Trauma und Persönlichkeitsentwicklung – Von der Reinszenierung
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Trauma und Persönlichkeitsentwicklung – Von der Reinszenierung zur Therapie Kinderpsychiatriekongress Innsbruck 27. und 28. Januar 2017 Prof. Dr. A. Streeck-Fischer Übersicht • Randomisierte kontrollierte Therapiestudie ‚Störungen des Sozialverhaltens und der Emotionen‘ • Trauma und Entwicklung: Entwicklungstrauma • Auswirkungen von Bindungstraumatisierungen: Wiederholungszwang ( Reinszenierung) • Therapie ( Vorbedingungen, Kunstfehler, Psychoanalytische interaktionelle Methode • Therapiephasen Therapiestudie: Stationäre Psychotherapie von Jugendlichen mit Störungen der Emotionen und des Sozialverhaltens F 92 History of traumatization No traumatization (CTQ) Emotional traumatization (CTQ) Complex traumatization (CTQ) Total sample (N=63) 23 (36,5%) 18 (28,6%) 22 (34,9%) BPD (N=37) 12 (32,4%) 9 (24,3%) 16 (43,2%) 4 (21,1%) 3 (15,8%) 12 (63,2%) PTSD (N=19) III. Stationäres Behandlungskonzept • 37 Jugendliche (59.1) von 63 erfüllten die Diagnose eine Borderline-Persönlichkeitsstörung • Davon waren – 9 emotional traumatisiert – 16 komplex traumatisiert – 12 zeigten kein Trauma Primäres Outcome-Maß: Remissionsrate (SKID, Disyps-KJ) Psychol. Med. S. Salzer, C. Cropp, U. Jaeger, O. Masuhr and A. Streeck-Fischer ( 2013) Diagnosekriterien erfüllt (%) 100 80 60 72% vs. 9% 40 20 0 Behandlungsgruppe Wartekontrollgruppe/TAU Wald Chi 2 = 15.65, p < 0.001**, OR = 26.41 (95% CI: 6.42-108.55) (Logistische Regressionsanalyse m it Med ikation (ja/ nein) als Kovariate) T1 T2 Geschätzter Verlauf der GSI-Werte während der stationären Behandlung Psychother Psych Med C. Cropp , J. Zimmermann , A. Streeck-Fischer ( 2013) 1,2 γ12* 1 γ11* γ02* γ20 γ01* 0,8 γ22** GSI (SCL-90-R) γ10 0,6 γ21* 0,4 γ00** kein Trauma 0,2 emot. Trauma komplex. Trauma 0 0 6 12 18 Behandlungswochen 24 30 Fallbeispiel: E. 18 Jahre Symptome Diagnosen SCID/Disyps-KJ Zustand nach Polytoxikomanie, Alkoholmissbrauch, Suizidalität, Essstörung, erhebliche Stimmungsschwankungen, generalisierte Angststörung, Stalking, SVV, fragliches Anfallsleiden, Unfallsneigung • oppositionelle Störung des Sozialverhaltens • rezidivierende. depressive Störung, • soziale Phobie, • generalisierte Angststörung • Borderlinepersönlichkeitsstörung • Keine ausreichenden Symptome für PTBS • Im CTQ lediglich Inkonsistenzerfahrungen bei Entlassung emotionaler Missbrauch, Vernachlässig-ung Trauma-Überlebensinszenierungen Falldarstellung E. 18 Jahre -> im CTQ kein Trauma 2.Aufnahme ??? Vernachlässigung, Gewalt Va. Alkoholproblematik Sexueller Missbrauch durch Vater und Bruder 10 j. 11 J. 13 J Drohbriefe Mit 11 Jahren nackt Stalking von an nachts auf Feld 20 jähriger Mitschüler gefunden von fremden Mann? Verfolgt Hund, der dabei war, starb am nächsten Tag Beginn SVV Misshandlungen durch Schüler Sexueller Kontakt zu minderbegabten Mann 16 j Im alkoholisierten Zustand von Jugendlichen vergewaltigt 18 J. Unter Lorazepamintoxikation vergewaltigt von Mann mit Bedro-hung durch Messer Auf Station ständige Unfalls-, Selbstgefährdungs- und SVVproduktionen Definition: Trauma in der Entwicklung • Ein psychisches Trauma ist ein Ereignis, das sowohl die psychischen als auch biologischen Bewältigungsmechanismen einer Person überfordert und das nicht durch die Unterstützung einer anderen Person, die die Unfähigkeit dieses Menschen bzw. Organismus ausgleichen könnte, kompensiert werden kann. • Ein Trauma ist damit kein objektives Ereignis, dessen Wirkungen für alle Menschen gleich sind, sondern eine Erfahrung, die aufgrund der persönlichen Interpretation des Opfers und seines Entwicklungsstandes, seiner Umgebung sowie seiner konstitutionellen Voraussetzungen überwältigend ist. • (Streeck-Fischer, van der Kolk 2000) Was bedeutet Traumatisierung in der Entwicklung Traumafolgen in der Entwicklung (Gordon, Wraight 1993) Kurzzeitantworten (posttraumatische Reaktionen, Angst, Entwicklungsstopp u.a.) Mittelfristige Antworten (PTSD, antisoziales, delinquentes Verhalten, Rückzug, Somatisierung, Entwicklungsstörung u.a.) Langfristige Antworten Persönlichkeitsveränderungen, schlechte körperliche Gesundheit Schulversagen u.a Unterschiede -> PTBS Entwicklungstrauma • Gordon: aus ‚states werden traites‘ -> Trauma ->Persönlichkeitsveränderungen -> Persönlichkeitsstörung • Mangelnde Selbstkohärenz • Das Trauma und seine Erinnerung wird in verschiedenen Selbstzuständen als ein Teil der Persönlichkeit verkörpert, jedoch nicht erinnert (Reenactment) • Störungen der Selbstregulation • Im Unterschied zu Traumatisierungen im Erwachsenenalter wird bislang oft nicht genügend beachtet. Die Tatsache, dass frühe Traumata die ganze Psyche des Kindes treffen, hat weitreichende Folgen. Sie verhindern die normale Entwicklung der Fähigkeit zu symbolisieren oder zerstören sie. Indem frühe Traumata die Grenze zwischen Ich und Nicht-Ich auflösen, kann auch zwischen Symbol und symbolisiertem Objekt nicht differenziert werden. • Versuche, frühe Traumatisierungen symbolisch zu fassen, in Wirklichkeit nachträgliche Überarbeitungen und der Gefahr der Psychologisierung ausgesetzt (Bonomi 2003, 2004). Entwicklungstrauma-Störung van der Kolk Praxis Kinderpsychol. 8/2009 1. Trauma-Exposition wiederholte, chronische Exposition gegenüber zwischenmenschlichen Traumatisierungen 2. Getriggerte Muster wiederholter Dysregulation In Bezug auf Affekte somatisch im Verhalten (Reinszenierung) kognitiv 3. 4. Anhaltend veränderte Attributionen und Erwartungen funktionelle Beeinträchtigungen Bildung Familie Gleichaltrige Reenactments • Das Problem der Reviktimisierungen im Kindes- und Jugendalter ist sehr entwicklungsbestimmend (Arata 2000, Desai et al 2002, Doli et al 2004, Noli 2005, Cuevas et al 2011) • Mindestens ein Viertel wiederholt ein- oder mehrfach. Zur Reinszenierungs-Problematik beim Bindungstrauma • Frühe prägende Beziehungsmuster, die vertraut sind und wiederholt werden • Keine Fähigkeit Gefahren zu erkennen oder Gefahrensuche ( Thrill) • Implizite Botschaften z. B. durch sexualisiertes Auftreten • Überwindung von Einsamkeits- und Leeregefühlen koste es was es wolle • Entsprechendes Umfeld • Folgeerscheinung bei Drogen und Alkohol • Selbstdestruktives Verhalten im Umkehrschluß – Trauma = Reinszenierung Wiederholungszwang • Freud meint, dass es bei traumatischen Neurosen zur Fixierung an den Moment des traumatischen Unfalls kommt: „Es ist so, als ob diese … (Personen; meine Ersetzung) … mit der traumatischen Situation nicht fertig geworden wären, als ob diese noch als unbezwungene Aufgabe vor ihnen stände.“ (Freud 1916/17/1978, S. 284) Wiederholungszwang • Diese Tendenz zur Wiederholung ist nicht eine konservative Eigenschaft der Triebe, insbesondere nicht vom Todestrieb bestimmt, sondern auf die konservative Natur mentaler Repräsentationen zurückzuführen. Das Ich wird „vertrieblicht“, insofern als es Wiederholungen gibt, die neuropsychobiologisch geprägt sind. Wilson und Malatesta (1989) haben die primäre von der symbolisch vermittelten Wiederholung unterschieden. Die primäre Wiederholung ist sprachlos, archaisch und operiert unterhalb der symbolischen Ebene. Wiederholungszwang • Sie wird von präverbalen und präsymbolischen Erfahrungen gespeist, ist aus dem Bewusstsein abgesprengt und entwickelt ein unterirdisches Eigenleben. Glasser (1992) spricht von einer Untergrundbewegung. Was nicht symbolisiert wird, muss wiederholt werden • Die chronischen Veränderungen im zentralen Neurotransmittersystem, den Gedächtnisspeichern, und die Ausschüttung endogener Opiate, die einen suchterzeugenden Effekt haben, fixieren an die traumatische Situation Von der psychotoxischen Bindung zur Wiederholungsinszenierung • Frühe Traumatisierungen aktivieren das Bindungssystem (in Panik sucht das Kind die Nähe der Pflegeperson) • Kommt es zur Traumatisierung innerhalb der Bindungsbeziehung wird einerseits Bindung gesucht, andererseits sich vor Traumatisierung zu schützen verunmöglicht-> Das Kind /der Jugendliche ist gefangen in einem Bindungstrauma aktivierenden Bindungssystem, das möglicherweise süchtige Züge aufweist (Fonagy 2008, Insel 2003) Zur Neurobiologie der Wiederholungsinszenierung • Frühe Bindungssuche und romantische Liebe führen zur Unterdrückung der Hirnregionen, die mit Mentalisierung einhergehen • Ein intensives Bindungszustand hemmt die Mentalisierung • Eine frühes sicheres Bindungsangebot fördert die Mentalisierung Verlust von Kohärenz, Mentalisierungsstörung und Reinszenierung Kippen in unterschiedliche TraumaHandeln Zustände reaktivierung Kindliches Selbst z.B Cheatham:et al 2010 misshandelte Kindern imitieren stärker Trauma Bindung zwischen Zärtlichkeitswunsch und Peinigung Vordergründige Dissoziation Anpassung, Pseudomentalisieren heimliche andere Zustände Milot et al 2011 Reenactment in Antwort auf chronischen Stress Mutter Frühe Entwicklung Sicher gebundene Kinder Gestörte Affektentwicklung, mangelnde Mentalisierung lernen, Gefühle und (z.B. Panksepp 1998, Krause 1997, Fonagy et al 2004) Affektprogramm Freude,Wut, Überraschung, Angst, Ekel,Trauer, Interesse Gedanken zu benutzen und lassen ihre Reaktionen davon bestimmen; sie können Gefühle benennen und haben Verständnis für innere ZuStände. Feinfühlige Abstimmung, Affektspiegelung, Markierung, Kontinuität, Vorhersehbarkeit IIM Psychoanalytisch InteraktionelleMethode mangelnde En- und Dekodierung, schmerzhafte Prozeduren, Bedrohung, Aktivierung von Verzweiflung, Panik und unerträglichen Spannungszuständen zunehmende Mentalisierung Mentalisierungsstörung Persistieren primärer Antwortmuster wie Kampf, Flucht, Erstarrung, Dissoziation – Verlust von Kohärenz. mangelnde Selbst-/Affektregulation Wege in Reaktion auf Bedrohung Schneller sensorischer Weg Langsamer Weg über Thalamus und Amygdala Primäre Reaktionen (somatopsychisch) = Selbstschützende vorbewußte Verhaltensweisen Anzünden/Imprimierung mangelnde Reizerfasssung undifferenzierte Antworten Amygdala Hippocampus Präfrontaler Cortex Komplexes Erfassen Kognitves Verarbeiten eines drohenden Reizes Komplexe Antworten Lernen Die sieben Kunstfehler • Besonders schwer gestörte Kinder und Jugendliche brauchen eine besonders intensive Beziehung • Identifikation mit den Omnipotenzzuschreibungen des Kindes/Jugendlichen • Kein klarer Eingangskontrakt • Unterwerfung unter díe Aggression des Kindes/jugendlichen Bindungstrauma anstatt Konfrontation • Vergangenheitsorientierung, Verleugnung der Realität • Abtreten der Beziehungskontrolle an das Kind/ den Jugendlichen • Verlust der Zeitperspektive Psychoanalytisch-interaktionelle Methode • Der Therapeut als realer und virtueller Interaktionspartner • Das Prinzip Antwort Psychoanalytisch interaktionelle Methode P Bisherige Beziehungserfahrungen werden reaktiviert (induziert) deutend, der Therapeut als anonymer Experte, wird Übertragungsfigur Therapeut zeigt bzw Exponent einer selektiv authentisch Unbeziehung Gefühle in Reaktion auf den Patienten Ist strukturbezogen anstelle von Abstinenz ein unterstützender, hilfreicher Begleiter, der als Experte anonym bleibt Th Neues Beziehungsangebot, negative Beziehungserfahrungen (Übertragungen) werden relativiert Therapieelemente der stationären Psychotherapie – 3x wöchentlich je 30 Minuten psychoanalytisch-interaktionelle Einzelpsychotherapie – 1x wöchentlich therapeutische Großgruppe – 1x pro Monat begleitende Bezugspersonengespräche – In Zweitsicht und Wiedervorstellung (alle 6 Wochen): Bilanzierung und weitere Planung des Gesamtbehandlungsplanes mit psychodynamischem Fokus – Klinikschule bzw. Außenschul- oder Arbeitsbelastungsversuche – Motopädie, Lerntraining, Ergotherapie, pädagogisch begleitete Alltagsstrukturierung – Behandlungsdauer: 6-9 Monate Von der Reinszenierung zur Therapie - oder vom Krisenmodus in den Behandlungsmodus Therapeut Beginn Phase 1 Phase 2 Phase 3 Von der Bedrohung … … zur Sicherheit im Rahmen … zur Sicherheit in der Beziehung … zur Triangulierung … zur Dezentrierung von der pathologischen Objektbeziehung Vom Erleben von Spannungszuständen … … zur Mitteilung in der Handlung … zur Gefühlswahrnehmung … zur Benennung … zur Symbolisierung in Sprache und Spiel Von Gut/BöseKonfusionen … … zur Aufspaltung in Gut und Böse …zur Objektverwendung … zur Objektkonstanz … zur (symbolischen) Objektvernichtung Von desorganisierten Zuständen der Erregung und mangelnden Impulssteuerung … … zur Erfahrung einer ongoing Regulation (bei ausreichender Sicherheit und Halt) …zur Reparatur der Unterbrechungen in der Regulation (mismatch reparation) … zur Fähigkeit die gesteigerten affektiven Momente zu regulieren … zur Entwicklung einer organisierenden Wirkung auf die Kognition und die Affekte Von der Realitäts- und Affektverleugnung … … zur Anerkennung der eigenen Sicht bzw. Affekte … zur Wahrnehmung der anderen als Begrenzung … zur Wahrnehmung von sich selbst und anderen Therapie Beginn Phase 1 Phase 2 Phase 3 Beginn: Von derBehandlungsvertrag, Bedrohung … … zur Sicherheit im … zur Sicherheit in … zur Triangulierung gemeinsame Ziele (J/ El)Rahmen der Beziehung … zur Dezentrierung Vorgehen: interaktiv, einfühlend, von der pathologischen Phase 1: vorhersehbar, entängstigend. Objektbeziehung Zunehmendes Bündnis auf Krisenmanagement Beziehungsebene. Vom Erleben von … zur Mitteilung in … zur Gefühls… zur Benennung Vorgehen selektive Spannungszuständen … der Handlung wahrnehmung … zur 2: Symbolisierung in Phase Antworten, begrenzen, Sprache und Spiel Zunehmende Abhängigkeit stützen, bestätigen vom… Therapeuten. Von Gut/Böse… zur Aufspaltung in …zur zur Objektkonstanz Übergangsobjekte und Konfusionen … Gut und Böse Objektverwendung … zur (symbolischen) -räume,Objektvernichtung Entwicklung von Sprache und Spiel Von desorganisierten … zur Erfahrung einer …zur Reparatur der … zur Fähigkeit die 3: Zuständen der Erregung ongoing Regulation Phase Unterbrechungen in gesteigerten affektiven Themen werden und mangelnden (bei ausreichender derzunehmend Regulation Momente zu regulieren ansprechbar, symbolisierbar Impulssteuerung … Sicherheit und Halt) (mismatch reparation) … zur Entwicklung einer organisierenden Wirkung auf die Ggf. Kognition Ziel:und die TraumaAffekte Sichere Bindung. therapie zunehmend Von der Realitäts- und … zur Anerkennung … zur Wahrnehmung Vorgehen … zur Wahrnehmung analytisch/tiefenpsychologisch Affektverleugnung … der eigenen Sicht der anderen als von sich selbst und Konflikt aufarbeitend bzw. Affekte Begrenzung anderen Beginn Phase 1 Phase 2 Phase 3 Von der Bedrohung … … zur Sicherheit im Rahmen … zur Sicherheit in der Beziehung … zur Triangulierung … zur Dezentrierung von der pathologischen Objektbeziehung Vom Erleben von Spannungszuständen … … zur Mitteilung in der Handlung … zur Gefühlswahrnehmung … zur Benennung … zur Symbolisierung in Sprache und Spiel Von Gut/BöseKonfusionen … … zur Aufspaltung in Gut und Böse …zur Objektverwendung … zur Objektkonstanz … zur (symbolischen) Objektvernichtung Von desorganisierten Zuständen der Erregung und mangelnden Impulssteuerung … … zur Erfahrung einer ongoing Regulation (bei ausreichender Sicherheit und Halt) …zur Reparatur der Unterbrechungen in der Regulation (mismatch reparation) … zur Fähigkeit die gesteigerten affektiven Momente zu regulieren … zur Entwicklung einer organisierenden Wirkung auf die Kognition und die Affekte Von der Realitäts- und Affektverleugnung … … zur Anerkennung der eigenen Sicht bzw. Affekte … zur Wahrnehmung der anderen als Begrenzung … zur Wahrnehmung von sich selbst und anderen Station Beginn Phase 1 Phase 2 Beginn: Krisenmanagement VonSuche der Bedrohung …Orten … zur SicherheitPhase im 1: … zur Sicherheit in der nach sicheren Rahmen Containment, Beziehung Vom Erleben von Spannungszuständen … Von Gut/BöseKonfusionen … Von desorganisierten Zuständen der Erregung und mangelnden Impulssteuerung … Von der Realitäts- und Affektverleugnung … erträgliche Räume, Tagesstruktur, Achtsamkeitsübungen, … zur Mitteilung in der … zur GefühlsNotfallkoffer Handlung wahrnehmung Phase 3 … zur Triangulierung … zur Dezentrierung von der pathologischen Objektbeziehung … 2: zur Benennung Phase Ressourcenaufbau, … zur Symbolisierung in Lerntraining, Sprache und Spiel Üben von Kontrolle und … zur Aufspaltung in …zur … zur Objektkonstanz Regulationsfähigkeiten Gut und Böse Objektverwendung … zur (symbolischen) Objektvernichtung Phase 3: Zunehmende Belastungen … zur Erfahrung einerund Konfrontation, …zur Reparatur der … zur Fähigkeit die Schule, ongoing Regulation Unterbrechungen in der gesteigerten affektiven Hobbys, (bei ausreichender Regulation (mismatch Momente zu regulieren Üben, zunehmende Sicherheit und Halt) reparation) Konsolidierung … zur Entwicklung einer Ziel: organisierenden Wirkung auf die Kognition und die Integration Affekte … zur Anerkennung der eigenen Sicht bzw. Affekte … zur Wahrnehmung der anderen als Begrenzung … zur Wahrnehmung von sich selbst und anderen Anwärmphase Stabilisierung S I C H E R E Psychoedukation Information darüber, was Traumatisierung macht – oder Du verhältst Dich wie ein Täterkontakt? Umfeld, soziale Traumatisierter außerhalb Beziehungen, Familie, Institutionen Retraumatisierungen Erkennen und Überwinden der traumatischen Paktabsprachen, Reenactments haltender Rahmen innerhalb Therapeut als verlässliches, berechenbares Objekt Sicherheitszonen, sichere Imaginative Orte Übungen O R T E Bei Bedarf Medikamente Traumamodul Ressourc en Alltag Schule Hobbies Leben im Hier und Jetzt Trauma arbeit Danke für die Aufmerksamkeit