Das Kriterium der Morphologie in implantierbaren Einkammer
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Aus der Medizinischen Klinik II - Kardiologie und Angiologie des Marienhospital Herne - Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. H.-J. Trappe _________________________________________ Das Kriterium der Morphologie in implantierbaren Einkammer Defibrillatoren - eine retrospektive Analyse Inaugural - Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Neslihan Dirlich aus Duisburg 2007 Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Prof. Dr. med. H.-J. Trappe Koreferent: Prof. Dr. med. B. A. Lemke Tag der mündlichen Prüfung: 21. Oktober 2008 Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis .................................................................................. IV 1. Einleitung...................................................................................................... 1 1.1. Der plötzliche Herztod.............................................................................. 1 1.2. Lebensbedrohliche Arrhythmien und ihre Therapieoptionen.................... 1 2. ICD-Therapie................................................................................................. 4 2.1. Defibrillatoren der ersten Generation ....................................................... 4 2.2. Defibrillatoren der folgenden Generationen.............................................. 4 2.3. Epidemiologie........................................................................................... 8 2.4. Indikationen zur ICD Implantation ............................................................ 8 2.5. Ziele der ICD Therapie........................................................................... 10 2.6. Fragestellung ......................................................................................... 11 3. Methodik ..................................................................................................... 12 3.1. Patientendaten ....................................................................................... 12 3.1.1. Soziodemographische Merkmale ..................................................... 12 3.1.2. Kardiale Risikofaktoren und Grunderkrankungen............................. 12 3.1.3. Diagnostische Voruntersuchungen vor der Implantation .................. 13 3.1.4. Kardiale Symptomatik und Arrhythmieanamnese ............................ 15 3.1.5. Indikationen zur ICD Implantation .................................................... 17 3.1.6. Kardiale Medikation.......................................................................... 17 3.2. Implantationsdaten................................................................................. 18 3.2.1. Aggregate und Elektroden................................................................ 18 3.2.2. Intraoperative Messungen................................................................ 19 3.2.3. Zonen-Programmierung ................................................................... 20 3.3. Funktionsweise der Defibrillatoren ......................................................... 21 3.3.1. Arrhythmiediagnostik........................................................................ 21 3.3.2. Intrakardiale Elektrogramme ............................................................ 22 3.3.3. Diskriminationskriterien .................................................................... 25 3.3.3.1. Sudden Onset ............................................................................ 25 3.3.3.2. Intervallstabilität.......................................................................... 27 3.3.3.3. Morphologie ............................................................................... 31 3.3.4. Einstellung und Kombination der Kriterien ....................................... 33 3.3.5. Das Zeitlimit - Extended High Rate (EHR) ....................................... 33 3.3.6. Therapieoptionen ............................................................................. 34 3.4. Postoperativer Verlauf............................................................................ 36 3.4.1. Kontrollen nach der Implantation...................................................... 36 3.4.2. Klassifizierung der Episoden ............................................................ 36 3.5. Statistik................................................................................................... 37 I 4. Ergebnisse.................................................................................................. 38 4.1. Ergebnisse der ICD-Therapie................................................................. 38 4.1.1. Intraoperative Messungen................................................................ 38 4.1.2. ICD-Programmierung ....................................................................... 39 4.1.2.1. Zoneneinstellung ........................................................................ 39 4.1.2.2. Programmierung der Diskriminatoren und Therapieoptionen..... 39 4.1.3. Arrhythmieereignisse in der Nachbeobachtungszeit ........................ 40 4.1.3.1. Umprogrammierung im Verlauf der Nachkontrollen ................... 44 4.1.3.2. Das Morphologie-Kriterium......................................................... 45 4.1.3.3. Das Sudden Onset-Kriterium ..................................................... 47 4.1.3.4. Das Stabilitätskriterium............................................................... 48 4.1.3.5. Der EHR-Timer........................................................................... 50 4.1.3.6. Sensitivitäten und Spezifitäten bei kombinierter SVT / VTDiskrimination.......................................................................................... 51 4.1.4. Kriterienverknüpfung mit Bezug auf dokumentierte Episoden.......... 52 4.2. Einfluss der ICD-Indikation auf Tachyarrhythmie-Episoden im Follow-up ...................................................................................................................... 56 4.2.1. Episodenhäufigkeit bei Patienten mit und ohne anamnestische Angaben einer Reanimation (REA) ............................................................ 56 4.2.2. Episodenhäufigkeit bei Patienten mit und ohne vorherige ventrikuläre Tachykardie................................................................................................ 57 4.2.3. Episodenhäufigkeit bei Patienten mit und ohne anamnestische Synkope ..................................................................................................... 59 4.2.4. Voraussagewert des Langzeit-EKG ................................................. 60 4.2.5. Voraussagewert der elektrophysiologischen Untersuchung (EPU) .. 63 4.3. Einfluss der kardialen Grunderkrankungen und kardialer Parameter auf Tachykardie-Episoden .................................................................................. 66 4.3.1. Episoden bei Patienten mit und ohne KHK ...................................... 66 4.3.2. Episoden bei Patienten ohne Myokardinfarkt ................................... 68 4.3.3. Episoden der Patienten mit einer Kardiomyopathie und rechtsventrikulärer Dysplasie ..................................................................... 69 4.3.4. Kardiale Auswurffraktion (EF) .......................................................... 70 4.3.5. NYHA-Stadien.................................................................................. 72 4.3.6. Das Elektrokardiogramm.................................................................. 74 4.3.7. Kardiale Medikation.......................................................................... 77 4.4. Therapie................................................................................................. 80 4.4.1. Zeitpunkt der ersten adäquaten Therapie ........................................ 80 4.4.2. Therapie der VT- und VF-Episoden im Follow-up ............................ 81 4.4.3. Therapieabgabe bei Sinustachykardien (ST) und absoluter Tachyarrhythmie (TAA) im Follow-up......................................................... 83 4.4.4. Therapie der Oversensing-Episoden im Follow-up .......................... 85 4.4.5. Todesfälle im MD-Kollektiv............................................................... 85 5. Diskussion.................................................................................................. 86 5.1. Die ICD-Therapie ................................................................................... 86 5.2. Ergebnisse und Programmierempfehlungen der Diskriminatoren .......... 86 5.2.1. Diskriminationskriterien .................................................................... 87 II 5.2.2. Kombinierte Anwendung der Diskriminatoren .................................. 88 5.2.3. Empfehlung zur Programmierung der Diskriminatoren..................... 88 5.2.4. Fehlerquellen bei der Programmierung der Diskriminatoren ............ 90 5.3. Vergleich von Einkammer- und Zweikammer-Defibrillatoren.................. 92 5.4. Therapieoption der kardialen Resynchronisation ................................... 93 5.5. Risikostratifizierung für den plötzlichen Herztod..................................... 94 5.5.1. Prädiktive Faktoren für das Auftreten von Arrhythmien .................... 95 5.5.2. Nutzen des Defibrillators bei Patienten mit Grunderkrankungen...... 97 5.5.3. Prognoseeinschätzung in Abhängigkeit von kardialen Parametern.. 97 5.5.4. Einfluss antiarrhythmischer Medikation auf das Auftreten und die Therapie von Rhythmusstörungen ............................................................. 99 5.6. Beurteilung der Therapie...................................................................... 100 5.6.1. Therapie der Episoden in der VF-Zone .......................................... 101 5.6.2. Therapie in der VT-Zone ................................................................ 102 5.6.3. Programierempfehlungen der Therapieoptionen............................ 102 6. Schlussfolgerungen................................................................................. 104 6.1. Auswahl der jeweiligen Detektionskriterien .......................................... 104 6.2. Auswahl der Detektionskriterien in Abhängigkeit klinischer Parameter und Grunderkrankungen .................................................................................... 104 6.3. Therapeutisches Vorgehen .................................................................. 105 7. Literaturverzeichnis ................................................................................. 106 Lebenslauf .................................................................................................... 118 III Abkürzungsverzeichnis AA Antiarrhythmika Abb. Abbildung Ao-Insuff. Aortenklappeninsuffizienz ATP Antitachykardes Pacing / Stimulation AVID Antiarrhythmics versus implantable defibrillators AVNRT AV-Knoten Reentry Tachykardie BCL Burst Zykluslänge CAST-Studie Cardiac arrhythmia suppression Trial CARE-HF Cardiac Resynchronisation in Heart Failure Study CL Zykluslänge COMPANION Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation In Heart Failure CRT Kardiale Resynchronisationstherapie DCM Dilatative Kardiomyopathie DDD Stimulation und Wahrnehmung im Vorhof und Ventrikel, Betriebsart: Inhibierung und Triggerung DFT Defibrillation Threshold, Defibrillationsreizschwelle dSO Schwellenwert Delta des Sudden Onset Kriteriums dStB Schwellenwert Delta des Stabilitätskriteriums EF Kardiale Auswurfleistung (%) EHR Extended High Rate - Zeitlimit EKG Elektrokardiogramm EPU Elektrophysiologische Untersuchung HCM Hypertrophe Kardiomyopathie HV-Impedanz High Voltage Impedanz (Elektrodenwiderstand bei ICD-Entladung) IV ICD Implantierbarer Kardioverter Defibrillator KHK Koronare Herzkrankheit LSB Linksschenkelblock LV-EF Linksventrikuläre Ejektionsfraktion / kardiale Auswurfleistung MADIT Multicenter Automatic Defibrillator Implantatin Trial (Studie) max Maximum MD Detektionskriterium Morphologie min Minimum Mi-Insuff. Mitralklappeninsuffizienz MIRACLE Multicenter InSync ICD Randomized Clinical Evaluation MO Morphologie MUSTIC Multisite Stimulation in Cardiomyopathies MUSTT Multicenter Unsustained Tachykardia Trial (Studie) nsVT Nicht anhaltende (non sustained) ventrikuläre Tachykardie (Dauer <30 Sekunden) NYHA New York Heart Association / Stadien der Herzinsuffizienz Pat. Patient PDF-Kriterium Probability-Density-Function / Wahrscheinlichkeits-DichteFunktion Prozent-Match Ähnlichkeitswert des Morphologie-Kriteriums % min Match Der kleinste errechnete Wert oberhalb der festgelegten Grenze % max Match Der größte ermittelte Wert unterhalb der Grenze (Morphologie) RCA Rechte Koronararterie RCX Ramus circumflexus REA Reanimation RIVA Ramus interventrikularis anterior RSB Rechtsschenkelblock V RV Dysplasie Rechtsventrikuläre Dysplasie sec. Sekunde SIH-Zähler Sinus Intervall History / Stabilität der Intervalle im zeitlichen Verlauf SO Detektionskriterium Sudden Onset ST Sinustachykardie StB Detektionskriterium der Stabilität sVT Anhaltende (sustained) ventrikuläre Tachykardie SVT Supraventrikuläre Tachykardie TAA Absolute Tachyarrhythmie Tab. Tabelle VF Ventricular Fibrillation / Kammerflimmern VF-Zone Kammerflimmer-Zone VT Ventrikuläre Tachykardie VT-Zone Kammertachykardie-Zone VVI Ventrikuläre Stimulation, ventrikuläre Wahrnehmung, Betriebsart: Inhibierung VI 1. Einleitung 1.1. Der plötzliche Herztod Der plötzliche Herztod ist definiert als ein unerwarteter Tod mit einer kardialen Ursache bei geringer oder fehlender prodromaler Symptomatik. Es wird für Deutschland eine Inzidenz von etwa 90.000 Fällen pro Jahr geschätzt (Gonska 2000). Der plötzliche Herztod wird vor allem durch rezidivierende Kammertachykardien, aber auch durch Bradykardien verursacht. Am häufigsten beruht er auf dem Auftreten von Kammerflimmern und ereignet sich ohne jegliche Symptomatik (Maloney et al., 1991). Sekundär kann das Kammerflimmern bedingt sein durch ischämische Zustände des Herzens, welche die Arrhythmieneigung erhöhen. In etwa 80 % der Fälle sind strukturelle Veränderungen am Herzen oder an den Koronararterien Ursache für tödliche Arrhythmien (Huikuri et al., 2001). Vom plötzlichen Herztod bedroht sind ebenso Patienten mit Herzerkrankungen wie z.B. der dilatativen oder hypertrophischen Kardiomyopathie und der rechtsventrikulären Dysplasie. Auch können angeborene Ursachen vorliegen, welche die Erregungsleitung des Herzens durch Veränderungen an Ionenkanälen beeinflussen können. 1.2. Lebensbedrohliche Arrhythmien und ihre Therapieoptionen Bei hämodynamisch stabilen Patienten kann eine Pharmakotherapie mit BetaSympatholytika und / oder dem Antiarrhythmikum Amiodaron sinnvoll sein. Nach den Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Kardiologie ist die ICDTherapie bei Patienten mit Kammerflimmern oder anhaltenden symptomatischen Kammertachykardien Therapie der Wahl. Eine prophylaktische ICDImplantation zur Verhinderung des plötzlichen Herztodes bei Hoch- risikopatienten empfiehlt sich aus den Studien MADIT (Muticenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) und MADIT-II (s. Kap 2.4). Diese Studien belegen eine Senkung der Gesamtmortalität durch eine ICD-Therapie gegenüber einer medikamentösen Behandlung (Moss et al., 1996; Moss et al., 2002). Liegt eine hämodynamische Instabilität mit einer Auswurfleistung des Herzens von <35 % (MADIT) vor, dann sollte präventiv ein Defibrillator implantiert werden. Die MADIT-II Studie zeigt eine Mortalitätssenkung um 31 % 1 durch die ICD-Therapie bei Patienten mit einem durchgemachten Herzinfarkt und einer linksventrikulären Leistung <30 % (Moss et al., 2002). Die Prognose rezidivierender ventrikulärer Tachyarrhythmien (bzw. anderer lebensbedrohlicher Herzrhythmusstörungen), insbesondere bei vorliegenden kardialen Grunderkrankungen wie z.B. der koronaren Herzkrankheit, welche ohne therapeutisches Einschreiten zum plötzlichen Herztod geführt hätte, ist durch die Anwendung des implantierbaren Kardioverter Defibrillators (ICD) deutlich gebessert (Powell et al., 1993; Trappe et al., 1988). Der ICD erkennt lebensbedrohliche Tachyarrhythmien und therapiert diese mittels anti- tachykarder Stimulation und Defibrillation. Die entstandene Herzrhythmusstörung kann dadurch nicht verhindert, aber sie kann schnellstmöglich terminiert werden. Bei tachykarden Herzrhythmusstörungen liegen Herzfrequenzen über 100 Schlägen pro Minute bzw. Störungen der Regelmäßigkeit des Herzschlages vor. Es wird zwischen supraventrikulären und ventrikulären Formen unterschieden. Zu den ventrikulären Formen werden das Kammerflimmern, das Kammerflattern, die Torsade de Pointe Tachykardien, mono- und polymorphe ventrikuläre Tachykardien gezählt. Den supraventrikulären Tachykardien sind die Sinustachykardien, AV-Knoten Reentry-Tachykardien, ektope Vorhoftachykardien, Präexzitationssyndrome, das Vorhofflattern und das Vorhofflimmern zuzuordnen. Die hohen Herzfrequenzen sind auf eine gesteigerte Erregungsbildung (gesteigerte Automatie) oder auf kreisende Erregungen (Reentry Tachykardie) zurückzuführen. Das Kammerflimmern beschreibt eine chaotische elektrische Aktivität der Ventrikel, die auf Mikroreentry-Kreise und schnellen Entladungen bei Herzfrequenzen über 350 Schlägen pro Minute beruhen. Es kommt zu einer chaotischen bzw. unregelmäßigen Kammeraktivität, in dem einzelne Kammerkomplexe nicht mehr zu erkennen sind. Dies hat die Folge einer ungeregelten Herzkontraktion und damit eines Ausfalls der Auswurfleistung des Herzens. Der Patient erleidet einen Kreislaufstillstand. Hier gilt es das Kammerflimmern durch eine Defibrillation zu terminieren, um wieder eine normale Herzfunktion zu gewährleisten. Das Kammerflattern zeigt im EKG regelmäßige schnelle Kammerkomplexe 2 und kann häufig in ein Kammerflimmern übergehen. Die Herzfrequenzen liegen zwischen 250 und 350 Schlägen pro Minute. Bei den ventrikulären Tachykardien (VT) werden anhaltende Tachykardien (Dauer länger als 30 Sekunden: „sustained VT“) von nicht anhaltenden (Dauer <30 Sekunden: regelmäßige „non-sustained breite VT“) QRS-Komplexe unterschieden. mit identischer Weiterhin können Morphologie, also monomorphe, oder aber auch Kammertachykardien mit unterschiedlicher Morphologie (polymorphe) vorliegen. Ventrikuläre Tachykardien bergen die Gefahr der Akzeleration und somit auch der Degeneration in ein Kammerflimmern. Patienten mit rezidivierenden ventrikulären Tachykardien bzw. Kammerflimmern sind besonders vom plötzlichen Herztod bedroht und könnten von implantierbaren Kardioverter Defibrillatoren (ICD) profitieren. Das Hauptproblem der ICD-Therapie ist die inadäquate Entladung bei schnellen Rhythmen aus dem Vorhof, d.h. eine Therapieabgabe trotz fehlender ventrikulärer Tachyarrhythmie (Trappe et al., 1993; Schmitt et al., 1994). Es sind vor allem schnell auf die Kammern übergeleitetes Vorhofflimmern (Tachykardie bei zahlreichen Mikroreentries) und Sinustachykardien (z.B. durch eine physische bzw. psychische Belastung gesteigerte Sinusautomatie), die eine unnötige Therapieabgabe des Defibrillators bedingen (Kelly et al., 1995). Auch Fehlwahrnehmungen (Oversensing, elektromagnetische Interferenzen) und Elektrodendefekte können zu inadäquaten ICD-Therapien führen (Maloney et al., 1991). Inadäquate Entladungen führen bei den Patienten zum einen zu subjektiven Missempfindungen und in seltenen Fällen zur Induktion eines Kammerflimmerns. Um diese Gefahr zu minimieren Algorithmen zur Diskriminierung im ICD integriert. 3 sind zusätzliche 2. ICD-Therapie 2.1. Defibrillatoren der ersten Generation Die Entwicklung von Defibrillatoren ist M. Mirowski und seinen Mitarbeitern zu verdanken. Mirowski entwickelte zunächst einen externen Defibrillator, den er bei einem Hund einsetzte (Mirowski et al., 1970). Tierexperimentell konnte 1977 eine Anwendung von implantierbaren Defibrillatoren bei Hunden untersucht werden (Mirowski et al., 1978). Die erste Implantation eines automatischen Defibrillators beim Menschen wurde 1980 bei einer 57 Jahre alten Frau in der Klinik Johns Hopkins in Baltimore, USA, erfolgreich durchgeführt (Mirowski et al., 1980). Zur Unterscheidung zwischen Kammerflimmern und dem Sinusrhythmus diente die Wahrscheinlichkeits-Dichte-Funktion („Probability-Density-Funktion“, PDF-Kriterium). Dabei wird die Zeit gemessen, in der die elektrische Aktivität des Herzens im Bereich von null liegt, und mit der Zeit verglichen, in der sie nicht null ist. Die Grundidee lag in der Ansicht, dass die elektrische Aktivität im Sinusrhythmus bei einer Messung im Ventrikel meist isoelektrisch ist, was für das Kammerflimmern nicht zutrifft. Da sich das PDF-Kriterium bei der Erkennung von Kammertachykardien eher als unzuverlässig erwies, mussten weitere Kriterien zur Erkennung von Arrhythmien gefunden werden. Erst die Entwicklung des zusätzlichen Kriteriums der Frequenzerkennung ermöglichte durch die Einstellung verschiedener Frequenzen eine verbesserte Arrhythmiedetektion. 2.2. Defibrillatoren der folgenden Generationen Die Implantationsindikation konnte mit Hilfe der Defibrillatoren der zweiten Generation erweitert werden. Ihre Besonderheit lag in der Programmierungsmöglichkeit. Bei diesen Geräten waren die Detektionsfrequenz, eine Verzögerung bis zur ersten Schockabgabe, die Schockenergie und das PDFKriterium programmierbar. Ein Jahr später, 1989, wurden Implantationen multiprogrammierbarer Defibrillatoren der dritten Generation eingeführt. Zusätzlich zur Kardioversion und Defibrillation erlaubten diese Geräte eine antibradykarde und anti-tachykarde Stimulation als weitere Therapie- möglichkeiten, sowie die Aufzeichnung von R-R-Intervallen vor und nach der 4 Therapieabgabe (Holter-Funktion), so dass überprüft werden konnte, ob diese zurecht erfolgt ist (Winkle et al., 1989). Seit 1995 sind Defibrillatoren erhältlich, welche über verschiedene frequenzprogrammierbare Therapiezonen verfügen. In der Kammer-Tachykardie-Zone (VT-Zone) kommt es je nach Programmierung bei Herzfrequenzen ab 160 bis 220 Schlägen pro Minute zunächst zu einer Überstimulationstherapie (Burst) und bei Persistenz oder Zunahme der Frequenz zu einer Defibrillation, um die Tachykardie zu beenden (Trappe et al., 1995). Ventrikuläre Tachyarrhythmien in der Kammer-Flimmer-Zone (VF-Zone) bei Frequenzen über 220 Schlägen in der Minute werden mit einer Schockabgabe terminiert. Die Idee dieser Zonenprogrammierung ist es, eine Therapie abzugeben, die den Patienten so wenig wie möglich belastet und dabei trotzdem die aufgetretene Arrhythmie erfolgreich beendet. Mit Hilfe von Defibrillatoren soll die richtige Unterscheidung zwischen supraventrikulären und ventrikulären Tachykardien erfolgen. Es geht insbesondere darum, die Komplikation der Falscherkennung zu minimieren und inadäquate Therapien von supraventrikulären Tachykardien innerhalb der VTZone zu verhindern. Ziel ist es, eine hohe Sensitivität bei der Erkennung und Beendigung von ventrikulären Rhythmusstörungen zu erreichen und die Arrhythmie richtig zu klassifizieren, so dass eine Therapieabgabe bei Auftreten supraventrikulärer Rhythmusstörungen verhindert wird (hohe Spezifität). Ventrikuläre Tachykardien zeichnen sich aus durch einen plötzlichen Frequenzsprung (Sudden Onset) und durch eine stabile, regelmäßige Zykluslänge (Stabilität). Zu dem Zweck der richtigen Erkennung einer Kammertachykardie sind folgende Detektionsalgorithmen entwickelt worden. Das Stabilitätskriterium (R-R-Intervall-Regelmäßigkeit) berücksichtigt die Variation der Zykluslängen benachbarter Schläge und kann somit vor allem eine absolute Tachyarrhythmie (TAA) erkennen (Wietholt et al., 1993). Bei Anwesenheit antiarrhythmischer Medikamente und bei schnellen Frequenzen (>170/min) erfolgt jedoch die Diskriminierung des Stabilitätskriteriums nicht mehr zuverlässig, da die R-R-Intervalle des Vorhofflimmerns dadurch pseudoregelmäßig werden (Swerdlow et al., 1994). Das Kriterium des plötzlichen Frequenzsprunges (Sudden Onset) basiert auf der Feststellung, dass sich Kammertachykardien plötzlich aus dem Sinus5 rhythmus entwickeln, während schnelle Sinusrhythmen langsam ansteigen (slow Onset). Aber auch hier kann es zu Detektionsfehlern kommen. Beispielsweise weist eine ventrikuläre Tachykardie, die in eine supraventrikulären Arrhythmieepisode fällt, keinen plötzlichen Sprung in der Frequenz auf (Swerdlow et al., 1994). Außerdem gibt es auch supraventrikuläre Tachykardien mit plötzlichen Frequenzsprüngen, wie es z.B. beim Vorhofflattern oder bei einer AV-Knoten Reentry Tachykardie (AVNRT) der Fall sein kann. Diese Kriterien sollen dabei helfen, eine hohe Sensitivität der Arrhythmieerkennung von bis zu 100 % zu erreichen und dabei die Spezifität der Richtigerkennung von Arrhythmien zu einem möglichst hohen Prozentsatz, bei etwa >70 % zu erhalten. Das Zeitlimit („Extended High Rate“; EHR-Timer) ist ein Algorithmus zur Beendigung von lang anhaltenden Tachykardien, welches eine Sicherheit bei erfolgloser Minimaltherapie (antitachykarde Stimulation) oder fehlender Therapieabgabe bei fehlerhafter Inhibierung darstellt. Es kann dadurch zwar zu einer Verminderung der Spezifität führen, d.h. eine Arrhythmie richtig zu klassifizieren, sichert aber auch in einigen Fällen eine adäquate Therapie von anhaltenden fehlklassifizierten ventrikulären Tachykardien und gewährleistet somit eine Sensitivität von 100 %. Diese Algorithmen sind in Einkammer- und in Zweikammer-ICD-Systemen integriert. Die Zweikammer Defibrillatoren ermöglichen eine zusätzliche Arrhythmiedetektion aus dem Vorhof bzw. den Vergleich der atrialen und ventrikulären Frequenzen. Ist die ventrikuläre Frequenz größer als die atriale, so ist der Ursprung der Tachykardie ventrikulärer Genese und kann sofort therapiert werden, eine weitere Diskriminierung ist nicht mehr notwendig. Dies trifft für etwa 85-90 % der ventrikulären Tachykardien zu. Zusätzliche Detektionskriterien kommen erst dann zum Einsatz, wenn die atriale Frequenz größer oder gleich der ventrikulären Frequenz ist, also nur bei etwa 10-15 % der ventrikulären Tachykardien. Zweikammer-Aggregate können möglicherweise die Fehlerquellen der Einkammer-Diskriminatoren minimieren, bringen aber andere Schwierigkeiten mit sich. Problematisch wird die Erkennung bei Tachykardien mit einer 1:1 Überleitung und bei „dualen“ Tachykardien, d.h. ventrikulären Tachykardien, die während einer atrialen Tachyarrhythmieepisode auftreten (Swerdlow 2001). 6 Ein weiteres Erkennungskriterium beider Systeme stellt das MorphologieKriterium (MD) des intrakardialen „QRS-Komplexes“ dar. Das MorphologieKriterium beruht auf der Analyse morphologischer Unterschiede der ventrikulären Depolarisation zwischen endokardialen Signalen während einer Tachykardie mit einer zuvor aufgezeichneten Sinusmorphologie. Gleicht die aufgetretene Tachykardie der Sinusmorphologie, dann handelt es sich aller Wahrscheinlichkeit nach um eine supraventrikuläre Tachykardie, so dass zunächst die Therapie inhibiert wird. Dieser Diskriminator hat die Fähigkeit, ventrikuläre Tachykardien von supraventrikulären Tachykardien mit schmalen QRS-Komplexen zu unterscheiden. Die oben erwähnten Fehlerquellen der Stabilität und des Sudden Onset treffen für das Morphologie-Kriterium nicht zu (Duru et al., 2000). Insuffizient arbeitet der Algorithmus bei frequenzabhängigem Schenkelblock oder wenn supraventrikuläre Tachykardien aberrant übergeleitet werden und somit eine schenkelblockartige Deformierung erfahren. Ein weiteres Kriterium, das sich ebenfalls mit morphologischen Veränderungen beschäftigt, ist das Elektrogramm-Breite Kriterium. Hier kommt es zur Messung und Klassifizierung intrakardialer Signale anhand der Breite des QRSKomplexes. Breite Komplexe werden zu den ventrikulären Arrhythmien und schmale zu supraventrikulären gezählt (Barold et al., 1998; Duru et al., 1999). Gegenwärtig ist die Therapieoption der ``kardialen Resynchronisation`` als Schrittmacher-Stimulationsform mit integriertem ICD von Bedeutung. Hierzu wird ein biventrikulär stimulierender Herzschrittmacher eingesetzt. Durch die Abgabe schwacher elektrischer Impulse an den Herzmuskeln wird die Erregungsleitung der Ventrikel koordiniert und die Kontraktion beider Herzkammern resynchronisiert. Dadurch kann das Blut bei herzinsuffizienten Patienten effektiver gepumpt und die Auswurfleistung gesteigert werden. In den Studien MUSTIC (Multisite Stimulation in Cardiomyopathies) und MIRACLE (Multicenter InSync ICD Randomized Clinical Evaluation) konnte der Benefit der alleinigen biventrikulären Stimulation ohne Defibrillatorfunktion auf die Hämodynamik mit signifikanter Besserung der kardiopulmonalen Belastbarkeit gezeigt werden (Cazeau et al., 2001; Abraham et al., 2002). Hier wurden Patienten der NYHA-Klassen III und IV mit niedrigem EF und verbreiterten QRS-Komplexen untersucht. Die 2004 veröffentlichte COMPANION-Studie (Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation In Heart Failure) 7 zeigte eine signifikante Reduktion des kombinierten Endpunktes Gesamtmortalität oder Klinikeinweisung durch die Resynchronisationstherapie im Vergleich zur medikamentösen Therapie. Die Abnahme der Sterblichkeit alleine scheiterte an der Signifikanzschranke. Eine signifikante Senkung der Mortalität konnte unter Hinzunahme eines Defibrillators erreicht werden (Bristow et al., 2004). 2.3. Epidemiologie Zur Behandlung von Arrhythmien hat die Möglichkeit der ICD-Implantation ein neues Zeitalter in der Medizin eingeleitet. Der Erfolg dieser Therapiemethode spiegelt sich in der steigenden Anzahl der Defibrillatorträger seit seiner Entwicklung wider. Die Erfolge der Defibrillatortherapie stehen im Vergleich zur konservativen Therapie bei tachykarden Rhythmusstörungen außer Zweifel (Sobera et al., 2002). Dies zeigt der Anstieg der durchschnittlichen Überlebensdauer von ICD-Patienten (Botto et al., 2005). Diese sind nicht mehr aufgrund rezidivierender Rhythmusstörungen ständig vom plötzlichen Herztod bedroht. 2.4. Indikationen zur ICD Implantation Die deutsche Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung hat im Jahr 2006 Leitlinien zur Implantation von Defibrillatoren veröffentlicht. Die Empfehlungen basieren auf randomisierten Studien und auf der Meinung von Experten. Eine ICD-Behandlung sollte vor allem erfolgen, wenn alternative Therapien nicht ausreichen und der Patient vom ICD profitiert. Ihre Notwendigkeit muss für jeden Patienten individuell ermittelt werden. Insbesondere die Grundkrankheit, linksventrikuläre Auswurffraktion (EF) und Art der Tachyarrhythmie spielen bei der Entscheidung für eine ICD Therapie eine bedeutende Rolle. Zudem sollte eine anzunehmende hohe Lebenserwartung des Patienten vorliegen. Von einer primär prophylaktischen ICD-Indikation spricht man, wenn der Patient vor der Implantation keine ventrikuläre Tachykardie erfahren hatte, diese aber aufgrund bestimmter Vorerkrankungen erwartet wird. Die „Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial”-Studie (MADIT) hat eine Prognoseverbesserung von Postinfarkt-Patienten mit nicht anhaltenden 8 ventrikulären Tachykardien durch eine prophylaktische ICD Implantation nachgewiesen. Zunächst wurden Patienten mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von unter 35 % und ventrikulären Salven im Langzeit-EKG ausgewählt. In die Studie aufgenommen wurden diejenigen, bei denen elektrophysiologisch eine Kammertachykardie auslösbar war, die durch das Antiarrhythmikum Procainamid nicht supprimiert werden konnte. Diese Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen aufgeteilt. Die eine wurde mit einem ICD versorgt und die andere medikamentös, vor allem mit dem Antiarrhythmikum Amiodaron therapiert. Die Mortalität in der DefibrillatorGruppe lag nach 27 Monaten bei 16 %, wobei sie in der Vergleichsgruppe 39 % betrug. Die Auswahlkriterien der MADIT Studie stellen gesicherte prophylaktische Indikationen zur Implantation eines Defibrillators dar (ACC / AHAGuidelines 2002). Die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LV-EF) spielt bei Patienten mit KHK und Z.n. Myokardinfarkt eine wesentliche Rolle für die Risikostratifizierung ventrikulärer Tachyarrhythmien. Die MADIT-II Studie zeigte, dass unabhängig von der Arrhythmieanamnese bei Patienten mit KHK und EFWerten unter 30 % die Mortalität signifikant durch die ICD-Therapie gesenkt werden kann (Moss et al., 2002). In die COMPANION-Studie wurden 1520 Patienten mit ischämischer und nicht ischämischer Kardiomyopathie einbezogen. Einschlusskriterien waren zudem eine QRS-Breite über 120 ms, eine NYHA-Klassifizierung von III und IV, sowie ein EF-Wert <35 %. Hier galt es die biventrikuläre Schrittmacher-Stimulation mit oder ohne ICD im Vergleich zur optimalen Pharmakotherapie bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz zu testen. Unter den Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie konnte eine vergleichbare Mortalitätsreduktion wie in der MADIT-II Studie gezeigt werden. Auch Patienten mit nicht ischämischer Kardiomyopathie profitieren durch eine Mortalitätsreduktion von der zusätzlichen Therapieform der kardialen Resynchronisation (Bristow et al., 2004). Die Gesamtmortalität konnte unter Berücksichtigung der Patienten mit und ohne ischämische Kardiomyopathie bei zusätzlicher Defibrillatortherapie signifikant um 36 % gesenkt werden. Liegen anamnestisch anhaltende ventrikuläre Tachyarrhythmien vor, dann ist der Eingriff nicht mehr als primäre, sondern als sekundäre Indikation zu werten. Eine Indikation zur Implantation besteht bei Patienten mit einem Herz9 Kreislaufstillstand durch eine dokumentierte ventrikuläre Tachyarrhythmie, die überlebt wurde. Im Fall einer nicht dokumentierten Tachykardie sollte entweder eine Defibrillation Erfolg gebracht haben oder elektrophysiologisch eine Kammerarrhythmie induzierbar gewesen sein. Eine weitere Indikation stellen ventrikuläre Tachykardien dar, die mit Synkopen oder hämodynamischer Instabilität einhergehen oder die keine Synkopen, aber eine eingeschränkte Ejektionsfraktion (35-40 %) vorweisen. Liegen Synkopen ohne dokumentierte ventrikuläre Tachyarrhythmien vor, dann ist die Indikation nach mehreren kontrollierten Studien gestellt, falls bei einer Auswurffraktion des Herzens von <40 % eine Arrhythmie elektrophysiologisch auslösbar ist. Nach Meinung von Experten ist sie auch dann möglich, wenn bei wiederholten klinischen Ereignissen keine Arrhythmie in der EPU induzierbar ist und die Auswurfleistung unter 40 % liegt. Eine Senkung der Gesamtmortalität um 30 % bei ICD-Patienten mit EF-Werten unter 40 % und stattgehabter Reanimation im Vergleich zur medikamentösen Therapie zeigte die AVID-Studie (Antiarrhythmics versus implantable Defribillator). Diese Indikationen setzen voraus, dass die Rhythmusstörung nicht im Zusammenhang mit einem akuten Myokardinfarkt oder einer zuvor geänderten medikamentösen Therapie entstanden ist. Asymptomatische Patienten sollen nur dann einen ICD erhalten können, wenn eine Familienanamnese mit plötzlichem Herztod und zusätzlich das Herz betreffende genetische Krankheitsbilder bestimmter Vorerkrankungen (z.B. ein vorliegen. Ist Tumorleiden) jedoch aufgrund eine geringere Lebenserwartung als sechs Monate zu befürchten, dann wird eine ICDTherapie nicht mehr empfohlen. Auch im Falle einer schweren Herzinsuffizienz (NYHA IV) besteht keine Indikation, da sich trotz einer ICD-Therapie eine hohe Letalität durch den myokardialen Herztod gezeigt hat. 2.5. Ziele der ICD Therapie Vorrangig für die Defibrillatortherapie ist die Terminierung von Kammerflimmern. Der plötzliche Herztod soll durch eine frühe Erkennung und Terminierung von ventrikulären Arrhythmien verhindert werden. Ebenfalls sollen die Therapien supraventrikulärer Tachykardien inhibiert werden. 10 Weiterhin ist es wichtig durch die Abgabe der minimal nötigen Therapie schmerzhafte Schockabgaben zu vermeiden. Eine antitachykarde Stimulation (Überstimulation), die zuverlässig bei einer Kammertachykardie abgegeben werden kann, ist eine Therapieform die meist vom Patienten nicht bemerkt wird. 2.6. Fragestellung Ziel dieser Arbeit war es, die Spezifität und Sensitivität in der Detektion von ventrikulären Tachyarrhythmien in Einkammer-ICD-Systemen für die einzelnen Detektionskriterien (Morphologie, Stabilität und Sudden Onset) und in ihrer Kombination miteinander zu ermitteln. Weiterhin war zu klären, ob zwischen verschiedenen postoperativ aufgetretenen Rhythmusstörungen (VT / SVT) und den klinischen Parametern aus Voruntersuchungen Korrelationen bestehen (z.B. Auswurfleistung, QRSBreite, NYHA-Stadieneinteilung). Insbesondere ging es hierbei um die Möglichkeit eine Aussage über die Auftretenswahrscheinlichkeit von ventrikulären Rhythmusstörungen und somit über die Indikation von ICD-Systemen bei Vorliegen bestimmter Vorerkrankungen machen zu können. Bezüglich der Therapie war es interessant, die Entscheidung des ICD über die abzugebende Therapie (ATP / Schock) in Abhängigkeit der ermittelten Herzfrequenz zu untersuchen. Weiterhin stellte sich die Frage nach dem Erfolg der ersten abgegebenen Therapie und nach der Häufigkeit inadäquater Therapieabgaben. Außerdem sollte ermittelt werden, ob sich aus der Studie individuelle Programmierempfehlungen (Änderung der Detektionszonen- und Diskriminatoreinstellung) ergeben, welche eine gezieltere Therapieabgabe ermöglichen. Als letzter Punkt sollte der Einfluss der Antiarrhythmika auf die Häufigkeit von ventrikulären Tachykardien bzw. Kammerflimmern untersucht werden. 11 3. Methodik 3.1. Patientendaten 3.1.1. Soziodemographische Merkmale Es wurden 286 Patienten erfasst, die mit einem ICD versorgt und / oder in der Arrhythmiesprechstunde nachuntersucht wurden. Von 28 Patienten lagen im Verlauf keine Daten vor, da zum Teil kein Patientenkontakt hergestellt werden konnte oder die Daten der Nachkontrollen nicht zur Einsicht zur Verfügung gestellt wurden. Diese Patienten wurden ausgeschlossen. Der Altersdurchschnitt lag vor dem Eingriff bei 63±11 Jahren (17 bis 83 Jahre). Darunter waren 49 Frauen mit einem durchschnittlichen Alter von 64±13 Jahren (min 17 Jahre, max 83 Jahre) und 237 Männer mit im Mittel 63±10 Jahren (min 27 Jahre, max 80 Jahre). 73 dieser 286 Patienten hatten einen Einkammer-ICD mit der Programmierungsmöglichkeit des Morphologie-Kriteriums (MD-Kollektiv). Zum Zeitpunkt der ersten ICD Implantation betrug das Durchschnittsalter dieser Patienten 63±10 Jahre. Der jüngste Patient war 31 Jahre alt, der älteste 81 Jahre. Von den 73 Patienten waren neun weiblichen und 64 männlichen Geschlechts. Das Durchschnittsalter lag bei den Frauen mit 63±11 Jahren (min 43, max 81 Jahre) in etwa gleich dem Durchschnittsalter der Männer mit 63±10 Jahren (min 31, max 77 Jahre). 3.1.2. Kardiale Risikofaktoren und Grunderkrankungen Bei allen Patienten lagen anamnestisch vor der ICD-Implantation eine oder mehrere kardiale Erkrankungen vor. Zu den Diagnosen im Gesamtkollektiv gehörten vor allem die koronare Herzkrankheit (KHK) mit 78 %, der Hypertonus mit 40 %, eine dilatative Herzerkrankung (DCM) mit 11 %, eine hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) mit 2 %, Klappenvitien mit 39 % und eine rechts-ventrikuläre Dysplasie mit 3 %. Im Vergleich dazu lagen die Prozentwerte im MD-Kollektiv für die KHK bei 78 %, für den Hypertonus bei 22 %, für die DCM bei 22 %, für die HCM und rechtsventrikuläre Dysplasie je bei 3 % und für Klappenvitien bei 33 %. Bei den Klappenvitien handelte es sich vor allem um eine Insuffizienz der Aorten- und der Mitralklappen. 12 Tabelle 1: Grunderkrankungen (Mehrfachnennung möglich) Grunderkrankungen KHK Hypertonus DCM HCM RV-Dysplasie Patienten mit Klappenvitien Aortenstenose Aorteninsuffizienz Mitralstenose Mitralinsuffizienz Klappenvitien (kombinierte Ao+Mi-Insuffizienz) Anzahl der Erkrankten im Gesamtkollektiv 223 (78 %) 113 (40 %) 31 (11 %) 6 (2 %) 9 (3 %) 112 (39 %) 3 (1 %) 36 (13 %) 2 (0,7 %) 102 (36 %) 31 (11 %) Anzahl der Erkrankten im MD-Kollektiv 57 (78 %) 16 (22 %) 16 (22 %) 2 (3 %) 2 (3 %) 24 (33 %) 2 (3 %) 12 (16 %) 1 (1,4 %) 18 (25 %) 9 (12 %) Bezüglich kardialer Risikofaktoren wurden im Gesamtkollektiv 84 als adipös, 166 als Raucher, 66 als Diabeteskrank und 194 mit Fettstoffwechselstörungen klassifiziert. Von den Patienten im MD-Kollektiv waren 48 adipös, 43 zählten zu den Rauchern, 16 zu den Diabeteskranken und 49 zu den Patienten mit Fettstoffwechselstörungen. Tabelle 2: Kardiale Risikofaktoren (Mehrfachnennung möglich) Risikofaktoren Adipositas Diabetes Fettstoffwechselstörungen Nikotinkonsum Hypertonus Geschlecht männlich Geschlecht weiblich Gesamtkollektiv 84 (29 %) 66 (23 %) 194 (68 %) 166 (58 %) 113 (40 %) 237 (83 %) 49 (17 %) MD-Kollektiv 48 (66%) 16 (22 %) 49 (67 %) 43 (59 %) 16 (22 %) 64 (88 %) 9 (12 %) 3.1.3. Diagnostische Voruntersuchungen vor der Implantation Bei den meisten Patienten wurde neben einer klinischen Untersuchung vor der ICD-Implantation eine angemessene kardiale Diagnostik über den hämodynamischen Status, den Zustand der Koronargefäße und die elektrophysiologischen Befunde vorgenommen. Die Leistungsfähigkeit des Herzens, ausgedrückt in der linksventrikulären Auswurffraktion (EF), ist bei einem Großteil der Patienten mit Hilfe einer Echokardiographie und / oder einer Herzkatheteruntersuchung ermittelt worden. Für das Gesamtkollektiv betrug sie im Mittel 44 %, bei einem Minimalwert von 13 7 % und einem Maximalwert von 92 %. Im MD-Kollektiv lag der Mittelwert bei 41 % (min 12, max 85%). Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist, eine häufige Vorerkrankung beider Patientengruppen. Im Rahmen einer präoperativen Herzkatheter-Untersuchung des Gesamtkollektivs konnten in 103 Fällen Stenosen der rechten Koronararterie (RCA), in 83 Fällen des Ramus interventrikularis anterior (RIVA), in 85 Fällen des Ramus circumflexus (RCX) und in 15 Fällen eine Hauptstammstenose ermittelt werden. Bei 74 Patienten wurde eine EinGefäßerkrankung, bei 48 eine Zwei-Gefäßerkrankung und bei 37 eine DreiGefäßerkrankung festgestellt. Im MD-Kollektiv waren in 31 Fällen die RCA, in 19 Fällen der RIVA, in 17 Fällen der RCX und in drei Fällen der Hauptstamm betroffen. Es handelte sich bei 21 Patienten um eine Ein-Gefäßerkrankung, bei 16 Patienten um eine Zwei-Gefäßerkrankung und bei sechs Patienten um eine Drei-Gefäßerkrankung. In der Vorgeschichte der 286 Patienten ließ sich bei 184 Patienten (64 %) ein Herzinfarkt eruieren, von denen 63 (22 %) mehr als einen Infarkt erlitten. Im MD-Kollektiv zeigten 42 % einen einmaligen und 27 % einen mehrmaligen Myokardinfarkt. Mit Hilfe der Elektrokardiographie wurde außerdem das Vorliegen von Blockbildern und Rhythmusstörungen dokumentiert. Im Gesamtkollektiv konnten 251 Patienten einen Sinusrhythmus vorweisen. Die verbleibenden 35 Patienten zeigten andere Rhythmen; darunter 30 Patienten Vorhofflimmern, ein Patient Vorhofflattern und vier Patienten einen Schrittmacherrhythmus. Einen Sinusrhythmus konnte man im MD-Kollektiv bei 63 Patienten feststellen. Bei den übrigen neun Patienten lag ein Vorhofflimmern vor und ein Patient unterlag einem Schrittmacherrhythmus. Anhand der Elektrokardiographie konnten auch die QRS-Breiten ermittelt werden. Sie lagen im Gesamtkollektiv bei einem Mittelwert von 121 ms und im MD-Kollektiv bei 124 ms. Es ergab sich folgende Verteilung der Schenkelblockbilder in den Gruppen: im Gesamtkollektiv lag bei 26 % ein Links- (LSB) und bei 13 % ein Rechtsschenkelblock (RSB) vor, wobei die Werte für den LSB im MD-Kollektiv bei 27 % und für den RSB bei 16 % lagen. Sie sind in der folgenden Tabelle aufgeführt und haben Ihre Bedeutung im Hinblick auf das Morphologie-Kriterium des Defibrillators. 14 Tabelle 3: EKG Auswertung EKG QRS-Breite—min (ms) QRS-Breite—max (ms) QRS Mittelwert (ms) QRS Standardabweichung (ms) LSB RSB Gesamtkollektiv 60 230 121 39 75 (26 %) 37 (13 %) MD-Kollektiv 80 230 124 35 20 (27 %) 12 (16 %) Um die Notwendigkeit einer ICD-Implantation zu stützen, ist im Gesamtkollektiv an 220 Patienten (77 %) bzw. im MD-Kollektiv bei 58 Patienten (79 %) eine zusätzliche elektrophysiologische Untersuchung erfolgt. Insgesamt konnten im Gesamtkollektiv in 56 % eine ventrikuläre Tachykardie, in 22 % ein Kammerflimmern und in 13 % keine Rhythmusstörung ausgelöst werden. Im MD-Kollektiv konnte in 67 % eine ventrikuläre Tachykardie, in 26 % ein Kammerflimmern und in sieben Prozent keine Arrhythmie ausgelöst werden. Tabelle 4: EPU-Ergebnisse EPU-Untersuchung EPU erfolgt EPU-VF induziert EPU-VT induziert EPU- keine Arrhythmie induzierbar Gesamtkollektiv 220 (77 %) 49 (22 %) 124 (56 %) 29 (13 %) MD-Kollektiv 58 (79 %) 15 (26 %) 39 (67 %) 4 (7 %) 3.1.4. Kardiale Symptomatik und Arrhythmieanamnese Herzrhythmusstörungen in Form von Kammertachykardien wurden von 93 Patienten (33 %) im Gesamtkollektiv und von 29 Patienten (40 %) im MDKollektiv in Ihrer Vorgeschichte beschrieben. Von den 93 Patienten wurden 44 während der Tachykardie synkopal. Eine Synkope ohne dokumentierte Kammertachykardie kam bei 22 Patienten zustande. Die 29 Patienten des MDKollektivs mit einer dokumentierten Tachykardieepisode zeigten in zwölf Fällen eine Synkope. Bei fünf Patienten trat die Synkope ohne eine dokumentierte Kammertachykardie auf. 15 Tabelle 5: Arrhythmieanamnese Arrhythmieanamnese Synkope ohne dokumentierte VT Dokumentierte VT (mit und ohne Synkope) VT ohne Synkope VT mit Synkope Reanimation als Arrhythmiefolge ICD-Indikation Gesamtkollektiv (286 Patienten) 22 MD-Kollektiv (73 Patienten) 5 Primär- / Sekundärprävention 93 29 Primärprävention Sekundärprävention Sekundärprävention 49 44 103 17 12 27 Primärprävention Die Arrhythmien führten bei 103 Patienten des Gesamtkollektivs und bei 27 Patienten des MD-Kollektivs zu mindestens einer Reanimationsmaßnahme. Im Gesamtkollektiv musste 26 mal bei einer Kammertachykardie und 100 mal bei einem Kammerflimmern wiederbelebt werden. Eine Reanimation wurde für 27 Patienten des MD-Kollektivs nötig, von denen sechs bei einer ventrikulären Tachykardie und 18 bei einem Kammerflimmern erfolgten. Bei drei Patienten konnte die zugrunde liegende Ursache nicht klar definiert werden. Das Langzeit-EKG wurde für 205 Patienten des Gesamtkollektivs aufgezeichnet. Dabei kam es in 77 Fällen zu einer nicht anhaltenden und in 18 Fällen zu einer anhaltenden Kammertachykardie. Im MD-Kollektiv wurde für 51 Patienten ein Langzeit-EKG erstellt, von denen 27 eine nicht anhaltende und vier eine anhaltende ventrikuläre Tachykardie zeigten. Zu den asymptomatischen Patienten gehören 50 aus dem Gesamt- und 17 aus dem MD-Kollektiv. Anhand der Krankenakten konnte das präoperative Stadium der Herzinsuffizienz (NYHA-Stadien-Einteilung nach der New York Heart Association) folgendermaßen beschrieben werden: im Gesamtkollektiv waren 59 Patienten (21 %) dem Stadium I, 178 Patienten (62 %) dem Stadium II und 49 Patienten (17 %) dem Stadium III zuzuordnen. Im MD-Kollektiv waren sieben Prozent im Stadium I (fünf Patienten), 83 % im Stadium II (61 Patienten) und zehn Prozent im Stadium III (sieben Patienten) einzuteilen. Es lagen keine Patienten im Stadium IV vor. 16 3.1.5. Indikationen zur ICD Implantation Eine primär prophylaktische Indikation zur ICD Implantation ist für drei Patienten des Gesamtkollektivs gestellt worden. Diese erfüllen die Kriterien der MADIT-Indikation (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial). Es sind diejenigen mit einem Infarkt, einer EF unter 35 %, einer nicht anhaltenden Tachykardie und einer induzierbaren Arrhythmie. Im Mittel liegt die Auswurffraktion (EF) dieser drei Patienten bei 30±1 % (min 29, max 30). Das gleiche gilt für das MD-Kollektiv, da diese drei Patienten des Gesamtkollektivs auch in das MD-Kollektiv eingeschlossen sind. Für sekundär prophylaktische Indikationen spielen die Faktoren anhaltende ventrikuläre Tachyarrhythmie, elektrophysiologisch auslösbare Kammer- arrhythmie und die Reanimation bei ventrikulären Tachyarrhythmien eine entscheidende Rolle. Im Gesamtkollektiv hatten 15 Patienten und im MDKollektiv zehn Patienten anhaltende ventrikuläre Tachykardien ohne eine Reanimationsmaßnahme in ihrer Anamnese. Eine elektrophysiologisch auslösbare VT ist bei 129 Patienten und eine VF bei 49 Patienten des Gesamtkollektivs induziert worden. Im MD-Kollektiv hatten 39 Patienten eine induzierte VT und 15 Patienten eine VF. Reanimationen bei Kammerflimmern sind in 100 Fällen im Gesamt- und in 18 Fällen im MD-Kollektiv durchgeführt worden. 3.1.6. Kardiale Medikation Ein weiterer Punkt der Anamneseerhebung vor der Implantation des ICD ist die Frage nach der antiarrhythmischen Therapie und anderen kardial wirksamen Medikamenten. Vor der Erstimplantation waren Therapieversuche mit folgenden Medikamenten unternommen worden (vergl. Tab. 6). Im Gesamtkollektiv wurden 40 % mit Digitalis, 50 % mit Diuretika, 65 % mit Angiotensin-ConvertingEnzym-Hemmern (ACE-Hemmer), 12 % mit Calcium-Antagonisten, 41 % mit Nitraten, 2 % mit Antiarrhythmika der Klasse Ia (Ajmalin), 77 % der Klasse II (Beta-Blocker) und 19 % der Klasse III (Amiodaron und Sotalol) behandelt worden; im MD-Kollektiv wurden 42 % mit Digitalis, 51 % mit Diuretika, 66 % mit ACE-Hemmern, 10 % mit Calcium-Antagonisten, 38 % mit Nitraten, 5 % mit Klasse Ia, 56 % mit Klasse II und 20 % mit Klasse III Antiarrhythmika therapiert. 17 Tabelle 6: Kardiale Medikation vor dem ICD-Eingriff Medikation Digitalis Diuretika ACE-Hemmer Calcium-Antagonist Nitrate Ajmalin Beta-Blocker Amiodaron Sotalol Keine Antiarrhythmika Gesamtkollektiv Einschluss 114 (40 %) 143 (50 %) 186 (65 %) 35 (12 %) 116 (41 %) 6 (2 %) 220 (77 %) 20 (7 %) 34 (12 %) 105 (36 %) MD-Kollektiv Einschluss 31 37 48 7 28 4 41 6 9 18 (42 %) (51 %) (66 %) (10 %) (38 %) (5 %) (56 %) (8 %) (12 %) (25 %) 3.2. Implantationsdaten 3.2.1. Aggregate und Elektroden Die implantierten Defibrillatoren des Gesamtkollektivs sind in der folgenden Tabelle zusammengefasst. Tabelle 7: Verteilung der ICD Generatoren im Gesamtkollektiv bei der Erstimplantation ICD Firmen St. Jude Medical Anzahl der ICD-Patienten 163 (57 %) CPI / Guidant (Ventak+Contak) 86 (30 %) Medtronic 25 (9 %) Demnach erhielten 57 % der Patienten im Gesamtkollektiv ein ICD der Firma St. Jude Medical, 30 % einen Defibrillator der Firma CPI bzw. Guidant und 9 % ein Generator der Firma Medtronic. Da einige Patienten bereits vorher extern versorgt wurden, konnte für zwölf Patienten (4%) keine genaue Firmenangabe gemacht werden. Die oben genannten Generatoren waren bei 243 Patienten (26 nach ICD-Wechsel) auf die Stimulationsart VVI (ventrikuläre Stimulation, ventrikuläre Wahrnehmung, Betriebsart: Inhibierung), bei 40 Patienten (einmal nach Wechsel) auf DDD (Stimulation und Wahrnehmung im Vorhof und Ventrikel, Betriebsart: Inhibierung und Triggerung) und bei drei Patienten auf biventrikulär eingestellt. Das MD-Kollektiv setzt sich aus Patienten mit ICD-Systemen und Generatoren der Firma St. Jude Medical und integriertem Kriterium zur Diskriminierung der Morphologie (MD-Kriterium) zusammen. Sie verfügen auch über ein Stabilitäts18 und Sudden Onset Kriterium. Alle Defibrillatoren der 73 untersuchten Patienten sind auf die Stimulationsart VVI (ventrikuläre Stimulation, ventrikuläre Wahrnehmung, Inhibierung) eingestellt. Zur Wahrnehmung der Herzaktionen (Sensing) und zur Abgabe einer Therapie sind die Patienten des MD-Kollektivs mit zwei verschiedenen Defibrillationselektrodensystemen (SPL-, TVL-Pace-Sence Systeme) versorgt worden. Die Verteilung der implantierten ICD-Generatoren im MD-Kollektiv ergibt sich für den Zeitpunkt der Erstimplantation wie folgt (vergl. Tab. 8): 23 Patienten erhielten ein ICD vom Typ Contour MD V-175; 15 Patienten einen ICD vom Typ Profile MD V-186; 35 Patienten einen ICD vom Typ Angstrom MD V-190. Tabelle 8: ICD-Generatoren und Elektrodensysteme im MD-Kollektiv Defibrillatoren Elektrodensysteme V-175 (Contour MD) ICD V-186 (Profile MD) ICD V-190 (Angstrom MD) ICD TVL (transvenöse Elektr.) SPL Pace-Sence-Elektrode Anzahl der Patienten 23 (31 %) 15 (21 %) 35 (48 %) 43 29 1 3.2.2. Intraoperative Messungen Nach Platzierung der Elektrodensysteme erfolgt intraoperativ die Funktionstestung der Elektroden. Hierzu gehört die Bestimmung der Reizschwelle. Bei einer Impulsbreite von 0,5 ms sollte diese unter ein Volt liegen. Sie misst die zur Stimulation des Myokards erforderliche geringste Amplitude. Außerdem werden die Stimulationsimpedanz und die R-Wellenamplitude ermittelt. Die Impedanz gibt den Elektrodenwiderstand an und definiert den notwendigen Stromanteil für die Defibrillation. Sie sollte zwischen 200 und 800 Ohm liegen. Die R-WellenAmplitude beschreibt die wahrgenommene Amplitude des QRS-Komplexes und liegt in der Regel bei über fünf Millivolt. Diese Parameter liefern Hinweise über die Wahrnehmung des Elektrodensystems. Ferner wird die minimale Schockenergie („Defibrillationsschwelle“, „DFT“) zur Terminierung von Kammerflimmern ausgetestet. Sie wird in Joule angegeben und beschreibt die niedrigste Energie, die ein zuvor induziertes Kammerflimmern erfolgreich terminiert. Im allgemeinen wird der erste Schock mit 19 20 Joule begonnen und bei erfolgreicher Terminierung um jeweils fünf Joule gesenkt. Diese Testung kann nur in einer begrenzten Anzahl erfolgen, um den Patienten nicht unnötig zu belasten. Die endgültige Energie sollte bei zehn Joule unter der maximal verfügbaren Energie (34 Joule) liegen. Der bei der ICD-Entladung gemessene Elektrodenwiderstand ist die sogenannte „High-Voltage-Impedanz“ (HV-Impedanz) und liegt in der Regel zwischen 20 und 100 Ohm. 3.2.3. Zonen-Programmierung Alle drei ICD-Generatoren programmierbare Systeme der Firma St. Jude Medical sind multi- mit verschiedenen frequenzprogrammierbaren Therapiezonen und einer vorwählbaren Schockenergie in einem Bereich von 100 bis 800 Volt. Jede Zone wird je nach Frequenz definiert (VT Zone für eine Kammertachykardie oder VF Zone für das Kammerflimmern) und erhält einen entsprechenden Frequenzschwellenwert (hier angegeben als Zykluslänge in Millisekunden). Fällt die Zykluslänge der Arrhythmie in eine dieser programmierten Zonen, dann werden eine Mindestanzahl von R-R Intervallen und der entsprechende Intervallmittelwert überprüft (Detektionsfenster). Diese werden alle mit dem programmierten Schwellenwert verglichen und als oberhalb oder unterhalb klassifiziert. Das Detektionsfenster für das Kammerflimmern ist erfüllt, wenn je nach Einstellung acht, 12 oder 16 Intervalle unterhalb des Detektionsintervalls liegen. Nach einer Therapieabgabe ist eine programmierbare Mindestanzahl an Intervallen nötig, um erneut ein Kammerflimmern zu detektieren und gegebenenfalls wieder eine Therapie abzugeben. Das gleiche gilt für die Detektion einer Kammertachykardie. Die Anzahl der erforderlichen Intervalle in der VT-Zone kann je nach Patient zwischen acht und 24 eingestellt werden. Sie kann genauso wie in der VFZone, aber auch anders programmiert werden. Folgende Schwellenwerteinstellungen sind bei MD Geräten möglich: 240 bis 590 ms in der VT-Zone und 240 bis 430 ms in der VF-Zone. Die Dauer einer Arrhythmie wird erst gemessen, wenn das Detektionsfenster der Zone erfüllt ist. Falls die Intervalle weiterhin innerhalb des Fensters bleiben, werden je nach Programmierung am Ende der Dauer erweiterte Detektionskriterien überprüft und gegebenenfalls eine Therapie abgegeben. Bleiben die Intervalle nicht im 20 Fenster, dann muss das Detektionsfenster erneut erfüllt werden, damit die Dauer wieder beginnen kann. 3.3. Funktionsweise der Defibrillatoren 3.3.1. Arrhythmiediagnostik Für eine Übersicht über die initiale Diagnostik und Therapie sorgt ein Verzeichnisbaum (Abb. 1) der bei neu aufgetretenen Episoden angezeigt wird. Dieser gibt die Gesamtzahl und die Therapien der Episoden an, die seit der letzten Kontrolluntersuchung aufgetreten sind. Ein Beispiel für den Bericht einer detektierten Kammertachykardie, welche zunächst drei erfolglose ATPTherapien erhielt, dann in ein Kammerflimmern akzelerierte und schließlich ein Schock die Episode beenden musste, ist in Abbildung 2 dargestellt. Aufgeführt sind: Episodennummer, Art der initial diagnostizierten Arrhythmie mit Angabe der initialen Zykluslänge, Informationen über Diskriminatoren, Angaben über die Schockenergie, Abgegebene Therapie und Ergebnis der Intervention. Abbildung 1: Verzeichnisbaum 21 Episode 1 of 1 (EGM 11) Initial Diag.: Tach (CL 325 ms) Diag. Time 3,75 sec Therapy Result ATP x 3 Accelerated to Fib Defib 600V Below Rate Detection (CL 495 ms) Episode Duration 34 sec Last H.V. Change Time: 6,7 sec Last H.V. Lead Impedance: 49 ohms Last H.V. Delivered Energy: 17,7 J Successful BCL: N/A Burst 1: 265, 255, 245, 235, 225 ms Burst 2: 255, 245, 235, 225, 215 ms Burst 3: 245, 235, 225, 215, 205 ms SVT Discriminator Diagnostics At Initial Detection During the Episode SVT Discriminators did not inhibit Diagnoses Inhibited: 0 diagnosis Sudden Onset: Monitor Max. Delta: 195 ms (VT indicated) Interval Stability: Monitor Delta: 10 ms SIH Count: 0 (VT indicated) Morphology: Monitor Min. Match Score: N/A Max. Non-Match Score: <30 % No. Template Matches: 0 of 8 (VT Indicated) Abbildung 2: Diagnostik Bericht für eine VT–Episode mit Akzeleration in VF 3.3.2. Intrakardiale Elektrogramme Ergänzend zu der Speicherung therapierter Arrhythmieepisoden, verfügen diese ICD-Generatoren über die Speicherfähigkeit der zugehörigen intrakardialen Elektrogramme der jeweiligen Episoden. Die Zahl und Dauer der aufgezeichneten Elektrogramme kann vorgewählt werden. Das Speicherelektrogramm besteht aus mehreren Abschnitten mit bis zu mehreren Minuten Aufzeichnungsdauer. Der erste Abschnitt zeigt das intrakardiale Elektrogramm vor Beginn der Arrhythmie, die anderen die Signale vor und nach den jeweiligen Therapieabgaben. In Abbildung 3 ist die zugehörige Aufzeichnung des Elektrogramms zu dem in Abbildung 2 dargestellten Diagnostik Berichtes aufgeführt. Die Intervalle werden 22 am unteren Bildrand einzeln klassifiziert. Die Abbildung 3 zeigt ein Beispiel für ein Elektrogramm mit spontaner ventrikulärer Tachykardie (Markierung Nr. 21), die mit drei antitachykarden Stimulationen (Markierung Nr. 26, 33, 40) behandelt wurde, in ein Kammerflimmern akzelerierte (Markierung Nr. 41) und durch ein Schock beendet werden musste (Markierung Nr. 52). Die ATPAbgaben führen zu einer kurzzeitig veränderten Morphologie (Markierung Nr. 28, 35, 41). Der Schock ist durch ein Balken gekennzeichnet, dem zunächst eine Phase fehlender Herzaktionen und schließlich der Sinusrhythmus (Markierung Nr. 54) folgt. Nach der Therapieabgabe muss eine bestimmte Anzahl an Sinusintervallen (zwischen drei und sieben) vorliegen, damit die Arrhythmie als terminiert betrachtet werden kann. Das Pfeilsymbol kennzeichnet die Wiedererkennung des Sinusrhythmus. Bei den ICD-Abfragen erhält man auch Informationen zu den Echtzeitwerten. Diese sind die Batteriespannung, die Impedanz der Stimulationselektrode, die Stimulationsreizschwelle und die R-Wellenamplitude. Die unbelastete Batteriespannung eines neuen Gerätes beträgt >3,2 V. Ein Austausch sollte bei 2,55 V stattfinden. 23 Abbildung 3: Intrakardiales Elektrogramm einer VT-Episode 24 3.3.3. Diskriminationskriterien Im Folgenden werden die diagnostischen Möglichkeiten der Defibrillatoren dargestellt. Zur Verbesserung der Spezifität kann man Erkennungskriterien einstellen, die eine weitere Überprüfung der Arrhythmie vornehmen und gegebenenfalls die Abgabe einer Therapie inhibieren. Dazu gehören die Kriterien Morphologie, die Stabilität und der Sudden Onset. Ihre Programmierung erfolgt für Defibrillatoren der Firma St. Jude Medical (MD-Kollektiv) nur in der Kammertachykardie-Zone (VT-Zone). Eine Analyse gespeicherter Arrhythmieereignisse, die Holter Funktion eines eingebauten Speichers und die Telemetrieabfrage liefern die Informationen darüber. In der Kammerflimmer-Zone (VF-Zone) erfolgt keine Diskriminierung, sondern eine sofortige Abgabe der programmierten Therapie. Im Folgenden wird die Tachyarrhythmiedetektion näher beschrieben: 3.3.3.1. Sudden Onset Das gespeicherte intrakardiale Elektrogramm zeichnet den Rhythmus vor Beginn der Arrhythmie auf und erlaubt Aussagen über die plötzliche oder langsame Verkürzung der R-R Intervalle („Sudden Onset“ = Steilheit des Einsetzens), um ventrikuläre Tachykardien von z.B. Sinustachykardien, die typischerweise eine langsame Verkürzung konsekutiver R-R Intervalle aufweisen, zu unterscheiden. Bei der Entstehung ventrikulärer Tachykardien kommt es in der Regel zu einem plötzlichen Frequenzsprung mit einem schnellen Übergang von breiten R-R Intervallen in kurze R-R Intervalle. Die Spezifität wird gesteigert durch den Vergleich mittlerer R-R Intervalle mit mehreren aufeinanderfolgenden Zyklen. Das Kriterium des plötzlichen Beginns einer Tachykardie ist immer dann erfüllt, wenn die mittlere Zykluslänge der schnellen Intervalle einen programmierten Schwellenwert „Delta“ in Millisekunden (50-150 ms) überschreitet. Der gemessene Wert für Sudden Onset Delta ist die Differenz zwischen dem aktuellen Durchschnittsintervall und den vorherigen Durchschnittsintervallen. Fällt der erhaltene Sudden Onset Wert oberhalb dieses Grenzwertes, dann wird die Tachykardie als ventrikulär, fällt er darunter, so wird sie als supraventrikulär klassifiziert. Das Elektrogramm unter Abbildung 4 zeigt eine ventrikuläre Tachykardie, die zunächst unterhalb der 25 Detektionszone liegt, dann aber durch eine leichte Erhöhung der Frequenz doch noch in die VT-Zone fällt. Somit liegt hier eine Fehleinschätzung des Onset vor, da diese Arrhythmie zwar nicht plötzlich aber dennoch ventrikulären Ursprungs ist. Abbildung 4: Beispiel einer VT-Episode - Vom Sudden Onset als SVT klassifiziert 26 Episode 1 of 1 (EGM 11) Initial Diag.: Tach (CL 325 ms) Therapy ATP x 1 Episode Duration 17 sec Successful BCL: 265 ms Burst 1: 265, 255, 245, 235, 225 ms SVT Discriminator Diagnostics At Initial Detection SVT Discriminators did not inhibit diagnosis Sudden Onset: Monitor Max. Delta: 15 ms (SVT indicated) Diag. Time 4,25 sec Result Below Rate Detection (CL 385 ms) During the Episode Diagnoses Inhibited: 0 Qualifiers indicatine SVT: Sudden Onset Interval Stability: On wSIH Delta: 15 ms SIH Count: 1 (VT indicated) Morphology: Monitor Min. Mathch Score: N/A Max. Non-Match Score: < 30 % No. Template Matches: 0 of 8 (VT Indicated) Abbildung 5: Diagnostik Bericht der VT-Episode in Abbildung 4 3.3.3.2. Intervallstabilität Die Ermittlung der Variabilität konsekutiver R-R Intervalle soll Rhythmen mit wechselnden R-R Intervallen, wie z.B. bei Vorhofflimmern von Arrhythmien mit regelmäßigen R-R Intervallen, wie bei ventrikulären Tachykardien differenzieren. Das Kriterium der Stabilität dient insbesondere der Unterscheidung ventrikulärer Tachykardien von absoluten Arrhythmien wie dem Vorhofflimmern. Tachykardien Eine und zuverlässige Diskriminierung Sinustachykardien ist durch von dieses ventrikulären Kriterium nicht gewährleistet, da diese regelmäßige Intervalle aufweisen. Der gemessene Wert für die Stabilität ist die Differenz zwischen dem zweit längsten und dem zweit kürzesten Intervall der aktuellen Intervallgruppe, die durch den Parameter „window size“ (Fenstergröße) definiert wird. Die Fenstergröße unserer Patienten liegt bei zwölf. Das Stabilitätskriterium bei den Defibrillatoren der Firma St. Jude Medical spricht je nach Einstellung für eine supraventrikuläre Tachykardie, falls ein 27 programmierter Wert (Delta) zwischen 30 und 500 ms überschritten wird. Alle Werte oberhalb dieses Grenzwertes weisen auf eine instabile Episode und werden somit vom Defibrillator als eine supraventrikuläre Tachykardie klassifiziert. In dem Beispiel der Abbildung 5 (s. unter Sudden Onset) liegt der ermittelte Wert für Delta bei 15 ms und zeigt eine ventrikuläre Tachykardie an. Im Elektrogramm sind die regelmäßigen R-R Intervalle deutlich zu erkennen. Die Spezifität des Stabilitätskriteriums kann noch weiter erhöht werden. Dazu dient der SIH Zähler (Sinus-Interval-History) als Maß für die Stabilität eines Rhythmus im zeitlichen Verlauf. Die Programmierung dieses Wertes kann zwischen eins und acht Intervallen liegen. Sind innerhalb des Detektionsfensters weniger als die programmierte Anzahl an R-R Intervallen oberhalb der Tachykardie-Zone, dann handelt es sich um eine ventrikuläre Tachykardie. Werte die größer sind als die eingestellte Intervallzahl (zu viele lange Intervalle) klassifizieren den Rhythmus als supraventrikulär. Das folgende Elektrogramm (Abb. 7) zeigt eine Tachyarrhythmie mit unregelmäßigen R-R Intervallen. Hier liegt der ermittelte Delta Wert bei 105 ms (Abb. 6) und spricht für eine supraventrikuläre Tachykardie. 28 Episode 2 of 10 (EGM 11) Initial Diag.: Tach (CL 370 ms) Therapy ATP x 1 Episode Duration 17 sec Successful BCL: 300 ms Burst 1: 300, 290, 280, 270, 260 ms SVT Discriminator Diagnostics At Initial Detection SVT Discriminators did not inhibit diagnosis Sudden Onset: Monitor Max. Delta: 140 ms (VT indicated) Diag. Time 13,25 sec Result Below Rate Detection (CL 405 ms) During the Episode Diagnoses Inhibited: 0 Qualifiers indicatine SVT: Interval Stability Morphology Interval Stability: Monitor Delta: 105 ms (SVT indicated) Morphology: Monitor Min. Mathch Score: 87 % Max. Non-Match Score: 43 % No. Template Matches: 7 of 8 (SVT Indicated) Abbildung 6: Diagnostik Bericht bei einem Vorhofflimmern - Von der Stabiliät als SVT klassifiziert 29 Abbildung 7: Beispiel eines Vorhofflimmerns - Von der Stabiliät als SVT klassifiziert 30 3.3.3.3. Morphologie Die korrekte Differenzierung einer Tachykardie aus dem Vorhof (Sinustachykardie, Vorhofflimmern) gegenüber der aus dem Ventrikel ist vor allem bei Abwesenheit von Blockbildern durch ein Morphologie-Kriterium möglich. Supraventrikuläre Tachykardien weisen bei fehlendem Schenkelblock schmale QRS-Komplexe auf. Hingegen haben Kammertachykardien in der Regel immer breite QRS-Komplexe. Im Defibrillator werden zunächst mehrere Muster der QRS-Komplexe während des Sinusrhythmus der Patienten festgehalten, gemittelt und gespeichert (Referenzkomplex / Templatekomplex). Diese Aufnahme erfolgt mit Hilfe des bipolaren ventrikulären Elektrogrammes in der ICD-Elektrode („near field“). Der Templatekomplex sollte zu mindestens 90 % mit dem Sinuskomplex übereinstimmen. Ist nun die Morphologie auf „Monitor“ oder „On“ eingestellt, dann erscheint auf dem Elektrogramm unter jedem Komplex bei einer Übereinstimmung mit dem Referenzkomplex ein Haken, und bei fehlender Übereinstimmung ein „x“. Der Grenzwert ist frei Programmierbar und liegt in der Regel bei 60 %. Kommt es zu einer Tachykardiedetektion in der VT-Zone, dann werden alle aktuell ermittelten Komplexe mit dem Templatekomplex verglichen und die morphologischen Unterschiede zwischen den korrespondierenden Detektionen des aktuellen und gespeicherten Komplexes quantifiziert. Dabei werden die Amplituden der Zacken, ihre Polarität und Anordnung zueinander beurteilt. Wenn man die Template Aufzeichnung im Sinusrhythmus mit der aktuell gemessenen Tachykardie vergleicht, fallen morphologische Veränderungen auf. Liefert die Berechnung eine Übereinstimmung beider Komplexe von weniger als 30 %, so induziert das Kriterium der Morphologie eine VT-Therapie. 31 Abbildung 8: Vergleich der Template Aufzeichnung im Sinusrhythmus mit einer aktuell gemessenen Tachykardie Die Unterschiede jedes aktuell gemessenen Komplexes zu dem gespeichertem Sinus-QRS-Komplex werden berechnet und in ein Ähnlichkeitswert (Prozent Match) übersetzt. Der Prozent Match gibt die prozentuale Übereinstimmung der beiden QRS-Komplexe wieder. Dieser Wert ist frei programmierbar. Dabei deuten Angaben, die größer sind als der Prozent Match Wert, auf das Vorliegen einer supraventrikulären Tachykardie. Sie muss für eine bestimmte Anzahl von Komplexen mit dem Template des Morphologie-Diskriminators übereinstimmen (No. Template Match), z.B. fünf von acht, damit die SVT-Diagnose gestellt werden kann. Bei einer detektierten Tachykardie erhält man einen „Minimum Match“ Wert (30 bis 100 %), der dem kleinsten errechneten Wert oberhalb der festgelegten Grenze entspricht und einen „Maximum Non Match“ (<30 %) der den größten ermittelten Wert unterhalb der Grenze darstellt. 32 Formel: Prozent Match (%) = 1 / ((Fläche A –Fläche A`) + (Fläche B – Fläche B`) + (Fläche C – Fläche C`)) Abbildung 9: Beispiel für eine Quantifizierung des Unterschiedes zwischen Test- und Template-Komplex 3.3.4. Einstellung und Kombination der Kriterien Die jeweiligen Detektionskriterien können in der Tachykardie-Zone auf drei verschiedene Betriebsarten programmiert werden: Off, Monitor (nur Überwachung) und On (Überwachung und Therapieabgabe). Falls die Einstellung eines Diskriminators auf „Monitor“ liegt, dann wird der entsprechende Parameter berechnet, hat aber keinen Einfluss auf die Arrhythmietherapie (Spezifität = 0 %). Man kann die Bedingung stellen, dass nur mindestens ein, zwei oder alle drei Kriterien erfüllt sein müssen, damit eine Therapie abgegeben werden kann. Dies setzt voraus, dass mehrere Kriterien auf „On“ eingestellt sind. 3.3.5. Das Zeitlimit - Extended High Rate (EHR) Der EHR-Timer stellt einen Sicherheitsfaktor dar, um bei anhaltend hohen Frequenzen eine Therapie abzugeben, auch wenn die aktivierten Diskriminatoren die Tachyarrhythmie als supraventrikulär klassifizieren. Falls die hohe Tachykardiefrequenz innerhalb des EHR-Detektionsintervalles über einen längeren Zeitraum anhält bzw. die programmierte Detektionszeit 33 erreicht, überstimmt der Extended High Rate (EHR) die drei vorher genannten Inhibitoren und gibt die Therapie ab. Der EHR-Timer dient der Behandlung einer eventuell nicht erkannten ventrikulären Tachykardie, welche durch die zusätzlichen Algorithmen fälschlicherweise verhindert wird. Das EHR- Detektionsintervall sollte zwischen dem Tachykardie- und dem Flimmerdetektionsintervall liegen. Die einstellbare Zeit des EHR-Timers kann in der Regel zwischen zehn Sekunden und fünf Minuten betragen. 3.3.6. Therapieoptionen Der ICD verwendet die oben genannten Detektionskriterien, um eine angemessene Therapie auszuwählen. Die Therapieoptionen sind das antitachykarde Pacing (ATP) in der VT-Zone und die Schockabgabe in der VT- und VF-Zone. Die antitachykarde Stimulation zur Unterbrechung einer Tachykardie erfolgt anhand mehrerer Stimulationsimpulse. Diese versuchen die elektrische Kreisbewegung zu unterbrechen. Bei aktiver Zoneneinstellung sind die möglichen ATP Schemata Burst, Scan, Ramp und Ramp + Scan Stimulationen. Während der Burst Stimulation bleiben die Kopplungsintervalle innerhalb des Bursts gleich lang (starre Frequenzen). Es kommt zu einer abnehmenden Verkürzung des Abstandes zwischen den Stimuli bei jeder neuen Sequenz. Die Länge des Burstzyklus wird von der programmierten Burst Zykluslänge (BCL 50 bis 97 %) bestimmt. Bei der Scan Einstellung verkürzt sich das Kopplungsintervall zwischen den aufeinanderfolgenden Bursts in einem vor- programmierten Abstand von 0 - 30 ms und beim „Ramp Pacing“ werden die Abstände der Impulse innerhalb eines Bursts verkürzt (variable Frequenzen). Die Werte einer Ramp Abnahme reichen von 0 - 30 ms. 34 Abbildung 10: Burst / Scan und Ramp Schema Die Patienten werden durch eine antitachykarde Stimulation im Gegensatz zur Schockabgabe subjektiv kaum beeinträchtigt. Wenn die Kriterien für eine Schockabgabe erfüllt sind, lädt der Defibrillator den Kondensator, kontrolliert aber weiterhin die Arrhythmie, um gegebenenfalls die Therapie abzubrechen (non-committed Schock bzw. nicht verbindlicher Schock). In einer Episode können bis zu sechs Schockabgaben erfolgen. 35 Die Profile und Angstrom Defibrillatoren des MD-Kollektivs unterscheiden sich im Gegensatz zu den Contour Defibrillatoren in der Programmierung der gespeicherten Energie ihrer Therapien. Sie ist für Profile und Angstrom bei 30 Joule und für Contour bei 40 Joule gelegen. Der Therapieerfolg ist definiert als die Rückkehr in einen Sinusrhythmus. Das Ende der Episode liegt vor, wenn fünf aufeinanderfolgende Intervalle unter der VT-Detektionsgrenze liegen. 3.4. Postoperativer Verlauf 3.4.1. Kontrollen nach der Implantation Bei allen Patienten wurde postoperativ eine Funktionstestung des Defibrillators vor der Entlassung aus der Klinik durchgeführt. Dabei wurde Kammerflimmern unter Sedierung des Patienten ausgelöst und die Wahrnehmung der provozierten Arrhythmie bzw. die Effizienz der Schocktherapie überprüft (Predischarge Test). Zum Teil kam es hierbei zur Änderung der Interventionsfrequenz oder einer feineren Therapieeinstellung, wenn z.B. eine ventrikuläre Tachyarrhythmie nicht erkannt oder nicht erfolgreich (mit ausreichender Schockenergie) therapiert wurde. Routineuntersuchungen erfolgten in regelmäßigen dreimonatigen Abständen in der Arrhythmieambulanz. Hier kam es zu einer Anamneseerhebung mit einer körperlichen Untersuchung und zur Überprüfung der Defibrillatorfunktion. Dazu gehören z.B. die Messung der Batterie, der Impedanzen, der StimulationsReizschwelle, die Kontrolle des Ereigniszählers und der gespeicherten Elektrogramme. Bei Bedarf konnte der Defibrillator umprogrammiert oder die medikamentöse Therapie umgestellt werden. Patienten, die aufgetretene ICD-Abgaben oder eine generelle Verschlechterung bemerkten, hatten die Möglichkeit, sich jederzeit, auch vor dem vereinbarten Termin in der Ambulanz vorzustellen. In Einzelfällen war zusätzlich ein Langzeit-EKG, eine Echokardiographie, eine Herzkatheteruntersuchung oder eine nuklearmedizinische Untersuchung notwendig. 3.4.2. Klassifizierung der Episoden Während der Nachkontrollen wurden spontane Episoden analysiert und nach der vorliegenden Arrhythmie klassifiziert. Dabei konnten die gespeicherten Diagnoseberichte und die Echtzeitelektrogramme nach ihrer Richtigkeit 36 überprüft werden. Im Arztbericht wurden die ermittelten Ergebnisse vermerkt. Kamen bei der Datenbeurteilung Zweifel auf, dann wurden diese Episoden im Beisein eines Kardiologen in der Arrhythmieambulanz erneut nach Ihrer Richtigkeit kontrolliert. Zu den erhaltenen Rhythmen gehören die ventrikuläre Tachykardie, das Kammerflimmern, die Sinustachykardie, das Vorhofflimmern und das Vorhofflattern. Sie werden unter Berücksichtigung ihrer Zykluslänge, den Ergebnissen der Detektionskriterien und der Kontrolle des untersuchenden Arztes unterschieden. 3.5. Statistik Für quantitative Größen wurden die Mittelwerte, die Standardabweichungen und die Schwankungsbreiten errechnet. Qualitative Werte wurden durch ihre Häufigkeiten (%) erfasst. Zur Beurteilung der Diskriminationskriterien Morphologie, Sudden Onset und Stabilität wurden Ihre Sensitivitäten und Spezifitäten nach der folgenden Definition berechnet. Die Sensitivität ergab sich aus der Division der Anzahl vom ICD richtig erkannten VT-Episoden von der Gesamtzahl der Episoden die klinisch (vom Kardiologen) als VT erkannt wurden. Die Spezifität konnte durch die Teilung der SVT-Episoden die auch korrekt als SVT erkannt wurden durch die Gesamtzahl der klinisch als SVT klassifizierten Episoden berechnet werden. Zum statistischen Nachweis zur Beurteilung der Wahrscheinlichkeit eines gehäuften Auftretens bestimmter Rhythmusstörungen in Abhängigkeit bestimmter Grunderkrankungen wurde der exakte Fischer Test verwendet. Es wurde eine statistische Signifikanz bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit von kleiner als 5 % (p <0.05) zugrunde gelegt. Eine Kaplan Meier-Analyse zur Ermittlung der ersten adäquat erfolgten Therapie wurde ebenfalls durchgeführt. 37 4. Ergebnisse 4.1. Ergebnisse der ICD-Therapie 4.1.1. Intraoperative Messungen Die Implantation eines Defibrillators erfolgte insgesamt bei 286 Patienten (Gesamtkollektiv). 73 Patienten erhielten ein Einkammer-ICD mit zusätzlicher Diskriminierung der Morphologie (MD-Kollektiv). Die intraoperativ bestimmte Defibrillationsreizschwelle (DFT) bei der Erstimplantation des Gesamtkollektivs (n = 286) lag im Mittel bei 10±5 Joule (min 2, max 25 Joule). Die DFT des MDKollektivs betrug im Mittel 10±4 Joule (min 3; max 20 Joule). Die Schockimpedanzen lagen im Durchschnitt bei 51±17 Ohm (min 18, max 83 Ohm) im Gesamt- und bei 54±11 Ohm (min 33, max 83 Ohm) im MDKollektiv (vergl. Tab. 9). Der intraoperativ ermittelte Wert für die Stimulationsimpedanz der Defibrillatoren im Gesamtkollektiv war bei 591±270 Ohm (min 303, max 2000 Ohm) und im MD-Kollektiv bei 499±113 Ohm (min 303, max 745 Ohm) festzustellen. Weiterhin lag die R-Wellenamplitude im Gesamtkollektiv bei 13±5 mV und im MD-Kollektiv bei 12±5 mV. Die Reizschwelle betrug bei einer Impulsbreite von 0,5 ms 0,6±0,3 Volt im Gesamt- bzw. 0,5±0,2 Volt im MD-Kollektiv. Tabelle 9: Intraoperativ gemessene Daten bei der Erstimplantation Intraoperative Messung DFT (Joule) Gesamt-Kollektiv (n = 286) 10 ± 5 min 2; max 25 Schockimpedanz 51 ± 17 (Ohm) min 18; max 83 Stimulationsimpedanz 591 ± 270 (Ohm) min 303; max 2000 R-Wellenamplitude 13 ± 5 (mV) min 2; max 30 Reizschwelle (Volt) 0,6 ± 0,3 min 0,2; max 2,5 38 MD-Kollektiv (n = 73) 10 ± 4 min 3; max 20 54 ± 11 min 33; max 83 499 ± 113 min 303; max 745 12 ± 5 min 2; max 25 0,5 ± 0,2 min 0,2; max 1 p-Wert 0,6864 0,1245 1,57073E-06 0,3991 0,002182 4.1.2. ICD-Programmierung 4.1.2.1. Zoneneinstellung Die programmierten antitachykarden Interventionsfrequenzen (TachykardieZone, Flimmer-Zone) wurden im MD-Kollektiv als Zykluslänge ermittelt und betrugen im gesamten Zonenbereich zwischen 240 und 590 ms. Die Einstellung für die ventrikuläre Tachykardie Zone (VT-Zone) lag im Mittel bei 373±176 ms (min 315, max 590 ms) und für die Kammerflimmer-Zone (VFZone) bei 282±133 ms (min 240, max 370 ms) (vergl. Tab. 10). Bei 72 der 73 Patienten des MD-Kollektivs waren zwei Zonen (VT- und VF-Zone) programmiert. Ein Patient hatte nur eine VF-Zonenprogrammierung. Bei 72 Patienten konnte man für jede Tachykardie in der VT-Zone die Diskriminierungsparameter miteinander vergleichen. Die Zoneneinstellung für das Zeitlimit „Extended High Rate“ (EHR-Zone) lag bei einer Zykluslänge von 370±175 ms (min 270, max 590 ms) und bei einer Dauer von 20 - 120 sec.. Im Mittel war die EHR-Zeit auf 41±23 sec. programmiert. Tabelle 10: Zonenprogrammierung im MD-Kollektiv Zoneneinteilung VF-Zone VT-Zone Programmierte 282 ± 133 ms 373 ± 176 ms Mittelwerte min 240 ms, min 315 ms, max 370 ms max 590 ms EHR-Zone 370 ± 175 ms min 270 ms, max 590 ms EHR-Zeit 41 ± 23 sec. min 20 sec., max 120 sec. 4.1.2.2. Programmierung der Diskriminatoren und Therapieoptionen Für das Morphologie-Kriterium im MD-Kollektiv galt es, die prozentuale Übereinstimmung des aktuell gemessenen QRS-Komplexes mit dem zuvor im Sinusrhythmus aufgezeichneten Template-Komplex zu ermitteln (vergl. Kap. 3.3.3.). Dieser Prozent Match Wert war im MD-Kollektiv auf den kleinsten Wert mit 55 % und den größten Wert mit 85 % für fünf von acht Komplexe programmiert. Der Mittelwert lag bei 63 ±29 %. Die Einstellung der Zykluslängendifferenz (Delta-Schwellenwert) für das Stabilitätskriterium lag minimal bei 30 ms und maximal bei 80 ms (vergl. Kap. 3.3.3.). Der Mittelwert betrug 60±29 ms. Der programmierte Schwellenwert „Delta“ des Sudden Onset Kriteriums wurde minimal auf 40 ms und maximal auf 150 ms festgelegt (vergl. Kap. 3.3.3.); die Einstellung betrug im Mittel 100±47 ms. 39 Die postoperative Programmierung der antitachykarden Therapie (ATP) bzw. der ATP-Schemata betrug für die Anzahl der Bursts im Mittel 4,1±2,1 (min 2, max 6), für die Anzahl der Stimulationen pro Burst 6,4±3,2 (min 6, max 8), eine Burst Zykluslänge (BCL) von 81±41 % (min 81, max 82 %) und für den Scan eine Abnahme von 10±5 ms (min 5, max 10 ms). Die Programmierung eines Ramp-Schemas lag im MD-Kollektiv nicht vor (vergl. Kap. 3.3.6.). Im Verlauf der Nachkontrollen kam es bei drei Patienten zu einer Erhöhung der BCL und bei einem weiteren Patienten zu einer Umprogrammierung des ScanIntervalls. Die Schock-Therapie war für den ersten Schock bei im Mittel 603±303 Joule (min 450, max 750 Joule) und für den zweiten Schock bei 758±375 Joule (min 750, max 850 Joule) bei maximal sechs Schockabgaben eingestellt. Bei zwei Patienten wurden im weiteren Verlauf die Programmierungen der Therapie umgestellt. Eine dieser Patienten zeigte eine Energieerhöhung der ersten Schock-Therapie bei ausschließlichem Auftreten von Kammerflimmern und der andere Patient zeigte eine Erniedrigung der programmierten Energie nach Therapieabgaben in der VT-Zone. 4.1.3. Arrhythmieereignisse in der Nachbeobachtungszeit Während der Nachbeobachtungszeit wurden bei den 73 Patienten des MDKollektivs 321 Nachuntersuchungen durchgeführt. Bei insgesamt 107 Nachkontrollen konnten detektierte Arrhythmieepisoden abgefragt werden. In den übrigen 214 Fällen gab es keine dokumentierten Tachyarrhythmieereignisse. Die abgefragten und ausgedruckten Unter- suchungsprotokolle wurden von Kardiologen des Marien-Hospitals kontrolliert und auf die Richtigkeit bezüglich der Detektion und Therapie nach Ihrer Programmierung beurteilt. Die Anzahl der analysierten Episoden betrug 806. Diese waren bei 44 der 73 Patienten aufgetreten, die restlichen 29 Patienten hatten in dem beobachteten Zeitraum keine dokumentierten spontanen Arrhythmieepisoden. Die Verteilung der Episodenanzahl wird in der Abbildung 11 verdeutlicht. Bei 18 Patienten waren weniger als fünf Episoden in dem Nachbeobachtungszeitraum aufgetreten. Neun Patienten hatten zwischen fünf und zehn Episoden, sechs Patienten hatten 10 - 20 Episoden, drei Patienten hatten 20 - 30 Episoden, zwei 40 Patienten hatten 30 - 40, ebenfalls zwei 40 - 50, ein Patient 50 Episoden und drei Patienten >70 Episoden. Patienten mit Episoden n = 44 20 18 18 16 14 12 9 10 8 6 6 3 4 2 2 2 3 1 0 0 <5 5 - 10 10 - 20 20 - 30 30 - 40 40 - 50 50 - 60 60 - 70 > 70 Episodenanzahl n = 806 Abbildung 11: Verteilung der Gesamtzahl der Episoden auf die MD-Patienten Von den 806 spontanen Arrhythmieepisoden waren nach Überprüfung durch einen Kardiologen 55 (7 %) Kammerflimmern (VF), 507 (63 %) Kammertachykardien (VT), 123 (15 %) Sinustachykardien (ST), 116 (14 %) Vorhofflimmern (TAA) und fünf (0,7 %) einem Oversensing zuzuordnen. Die Bewertung der SVT / VT-Diskriminierung bezog sich auf die Tachyarrhythmieereignisse, die in der VT-Zone detektiert wurden. Die ventrikulären Kammertachykardien hatten eine Zykluslänge von im Mittel 319±49 ms (min 225, max 590 ms) (vergl. Tab. 11). Die Zykluslängen der supraventrikulären Tachyarrhythmien lagen für die Tachyarrhythmia absoluta (TAA) bei 319±27 ms (min 215, max 370 ms) und die der Sinustachykardien betrug 348±40 ms (min 275, max 550 ms). 41 Tabelle 11: Anzahl und Zykluslänge der Arrhythmieepisoden Arrhythmie Anzahl Zykluslänge (ms) Ventrikuläre Tachykardie 507 319 ± 49 (min 225, max 590) Absolute Tachyarrhythmie 116 319 ± 27 (min 215, max 370) Sinustachykardie 123 348 ± 40 (min 275, max 550) Kammerflimmern 55 Oversensing 5 Je nach Aktivierung der Erkennungskriterien wurden die Episoden zunächst nach ihren möglichen Ursprüngen überprüft. Die 55 Episoden mit Kammerflimmern und fünf Episoden mit Oversensing wurden nicht in die Evaluierung der Diskriminatoren eingeschlossen, da sie vom Defibrillator in der VF-Zone erkannt und sofort therapiert wurden. Von den 507 ventrikulären Tachykardien hat der Defibrillator 478 Episoden in der Tachykardie-Zone und 29 Episoden in der Flimmer-Zone detektiert. Diese 29 schnellen ventrikulären Tachykardien hatten im Mittel Zykluslängen von 265±24 ms (min 225 ms, max 310 ms). Von den 116 Episoden mit absoluter Tachyarrhythmie hat der Defibrillator 101 in der VT-Zone und 15 in der VF-Zone erkannt. Die mittlere Zykluslänge der TAA-Episoden in der VF-Zone betrug 266±24 ms (min 215 ms, max 320 ms). Die 123 Sinustachykardien hat der Defibrillator in 110 Fällen als ventrikulär und in 13 Fällen als supraventrikulär klassifiziert. Tabelle 12: Klassifizierung der Episoden Arzt versus Defibrillator (n = 806) Diagnose Arzt Diagnose ICD ICD-VF ICD-VT ICD-SVT Arzt (55) 55 - VF Arzt VT Arzt SVT- Arzt SVT- Arzt Over(507) TAA (116) ST (123) sensing (5) 29 478 - 15 100 1 110 13 5 - Für die als ventrikulär bestätigten Tachykardien (n = 507) hat das Kriterium der Morphologie in 462 Fällen eine Diagnose liefern können, da die SVTDiskriminierung bei einer Redetektion ausblieb oder eine schnelle VT in der Flimmer-Zone erfasst wurde. 42 Das Morphologie-Kriterium war in 428 von 462 Fällen auf „Monitor“ und in 34 von 462 Fällen auf „On“ programmiert. Die Kriterien Stabilität und Sudden Onset lieferten in 466 Fällen eine Diagnose. Dabei war die Stabilität in 387 Fällen auf „Monitor“ und in 79 Fällen auf „On“ programmiert und der Onset in 453 Fällen auf „Monitor“ und in 13 Fällen auf „On“ eingestellt (vergl. Tab. 13). Tabelle 13: Diskriminatoreinstellung bei den vom Arzt als VT erkannten Episoden Ergebnis des ICD für 507 VT Episoden Monitor On Off Morph. VT (351) Morph. SVT (111) Morph. insg.(462) Stabilität VT (435) Stabilität SVT (31) Stabilität insg.(466) Onset VT (453) Onset SVT (31) Onset insges. (466) 326 102 428 361 26 387 233 220 453 25 9 34 74 5 79 5 8 13 - Die Morphologie war in 87 der 101 diskriminierten TAA-Episoden im „Monitor“ und in 14 Fällen im aktivierten Modus („On“) (vergl. Tab. 14). Das Kriterium der Stabilität war in 98 Fällen im „Monitor“-Modus, in einem Fall aktiv und in zwei Fällen ausgestellt. Der Sudden Onset war in 99 Fällen auf „Monitor“ und in einem Fall auf aus programmiert. In einem weiteren Fall konnte die Einstellung aufgrund extern erhobener Daten nicht ermittelt werden. Tabelle 14: Einstellung der Diskriminatoren bei den TAA-Episoden (Diagnose Arzt) Ergebnis des ICD für 116 TAA Episoden Monitor On Off Morph. VT (30) Morph. SVT (71) Morph. insges.(101) Stabilität VT (21) Stabilität SVT (80) Stabilität insg.(101) Onset VT (58) Onset SVT (42) Onset insges. (100) 17 70 87 19 79 98 58 41 99 13 1 14 1 1 - 1 1 2 1 1 43 Im Fall der 123 Sinustachykardien war die Programmierung der Morphologie für 50 Episoden auf „Monitor“ und für 66 Episoden auf „On“ eingestellt. In sieben Fällen war das Kriterium der Morphologie zunächst aktiviert, wurde jedoch aufgrund unverwertbarer Template Aufzeichnungen im Verlauf der Nachkontrollen ausgestellt. Die Stabilität und der Onset lieferten in 123 Fällen eine Diagnose. Dabei war die Stabilität in 68 Fällen auf „Monitor“ und in 55 Fällen auf „On“ programmiert. Der Onset war in 82 Fällen im „Monitor“-Modus und in 41 Fällen auf „On“ eingestellt. Tabelle 15: Einstellung der Diskriminatoren bei den ST-Episoden (Diagnose Arzt) Ergebnis des ICD für Monitor 123 ST Episoden On Off Morph. VT (53) Morph. SVT (63) Morph. insges.(116) Stabilität VT (40) Stabilität SVT (83) Stabilität insg.(123) Onset VT (81) Onset SVT (42) Onset insges. (123) 42 24 66 23 32 55 30 11 41 - 24 26 50 17 51 68 51 31 82 4.1.3.1. Umprogrammierung im Verlauf der Nachkontrollen Bei 15 der 44 Patienten mit Episoden im MD-Kollektiv kam es im Verlauf der Nachkontrollen zu Änderungen der Programmierung. In acht Fällen wurde die Einstellung der Diskriminatoren verändert. Dabei wurden einmal das Kriterium der Stabilität und einmal alle Kriterien von „Monitor“ auf „On“ umgestellt. In einem Fall war zunächst nur das Onset-Kriterium aktiv, so dass auch die anderen Kriterien aktiviert und die Kriterienverknüpfung „if any“ (s. Kap. 3.3.4.) programmiert wurde. Bei vier weiteren Patienten kam es zur Aktivierung des Morphologie-Kriteriums im Verlauf der Nachkontrollen. In einem dieser vier Fälle wurden die übrigen Kriterien erst ausgestellt und später wieder auf „Überwachung“ programmiert. Bei einem weiteren Patienten aus diesen vier Fällen wurde das Morphologie-Kriterium erneut auf „Überwachung“ eingestellt, jedoch später wieder aktiviert. Dabei kam es auch zur Aktivierung der Stabilität. 44 Bei einem anderen Patienten wurde die Morphologie im Verlauf der Nachkontrollen aufgrund unbrauchbarer Template Aufzeichnung ausgestellt. Weitere Änderungen betrafen die Template Aufzeichnung. Es wurde bei sieben Patienten eine Aktualisierung des Templates und Umprogrammierungen des Ähnlichkeitswertes (Prozent Match) vom Morphologie-Kriterium durchgeführt. Dieser programmierbare Wert für die prozentuale Übereinstimmung der QRSKomplexe wurde in vier Fällen geändert. In einem Fall von 70 % auf 60 %, einmal von 70 % auf 85 %, in einem anderen Fall von 60 % auf 65 % und weiter auf 75 % und in einem weiteren Fall von 60 % auf 55 %. Diese Umprogrammierungen erfolgten bei Patienten, bei denen SVT-Episoden als VT bzw. VT-Episoden als SVT detektiert wurden. Außerdem gab es Umprogrammierungen der Therapiezoneneinstellung. Bei fünf Patienten mit VT- bzw. SVT-Episoden in der VF-Zone wurde die FlimmerZone von 270 ms auf 300 ms, von 260 ms auf 280 ms, von 290 ms auf 270 ms, von 330 ms auf 270 ms und von 330 ms auf 280 ms umprogrammiert. Es kam bei diesen fünf Patienten auch zur Änderung der Tachykardie-Zone: von 345 ms auf 335 ms, von 400 ms auf 360 ms und weiter auf 345 ms, von 430 ms auf 375 ms, von 430 ms auf 400 ms und weiter auf 435 ms und von 350 ms auf 430 ms. Weiterhin gab es Änderungen der Zeiteinstellung des EHR-Timers in fünf Fällen: von 22 sec. auf 20 sec. und dann auf 30 sec. bei einem Patienten, von 40 sec. auf 90 sec., von 40 sec. auf 60 sec., von 20 sec. auf 30 sec. und von 30 sec. auf 60 sec.. Diese Änderungen erfolgten bei Patienten mit ST- und TAA-Episoden in der VT-Zone und bei selbst limitierten VT- bzw. VF-Episoden in der VT- und VF-Zone. Auch gab es für drei Patienten Änderungen in der Flimmer-Therapie: hier kam es zur Erhöhung der Schockenergie von 550 Joule auf 750 Joule, von 700 Joule auf 750 Joule und von 640 Joule auf 745 Joule. 4.1.3.2. Das Morphologie-Kriterium Das Morphologie-Kriterium war in 81 der 107 Nachkontrollen mit detektierten Episoden passiv („Monitor“), in 20 Fällen aktiviert („On“) und in einem Fall nicht aktiv („Off“) programmiert. Bei den übrigen fünf Nachkontrollen konnte aufgrund zum Teil externer Datenerhebung keine Einstellung des Kriteriums ermittelt werden. Der Prozent Match Wert war im MD-Kollektiv auf minimal 55 % und maximal 85 % programmiert. Der Mittelwert lag bei 63±29 %. Das Morphologie45 Kriterium hat in 462 Fällen von den 507 ventrikulären Tachykardien, die durch die Kardiologen als VT bestätigt waren, eine Diagnose geliefert. Davon wurden vom Morphologie Diskriminator 351 Episoden ebenfalls als ventrikulär (VT) und 111 Episoden als supraventrikulär (SVT) klassifiziert (vergl. Tab. 18; Sensitivität von 76 %). Der „Minimum Match“ Wert, der dem kleinsten errechneten Wert oberhalb der festgelegten Grenze entspricht, betrug für die Erkennung einer VT durch das Morphologie-Kriterium im Mittel 75±35 % (min 55, max 100 %) und der „Maximum Non Match“, der den größten ermittelten Wert unterhalb der Grenze darstellt lag für die VT-Episoden im Mittel bei 37±19 % (min 30, max 83 %) (vergl. Tab. 17). In 239 Fällen hat der Arzt eine supraventrikuläre Tachykardie (SVT) diagnostiziert. Davon sind 116 Episoden als absolute Tachyarrhythmie (TAA) und 123 als Sinustachykardie (ST) klassifiziert worden. Der Morphologie Diskriminator hat 30 der TAA Episoden als ventrikulär und 71 als supraventrikulär eingestuft (vergl. Tab. 18; Spezifität 71 %). Die übrigen 15 Episoden fielen aufgrund ihrer Frequenz in die programmierte VF-Zone und sind daher nicht weiter analysiert worden. Dabei ergab sich für die Detektion einer absoluten Tachyarrhythmie durch das Morphologie Kriterium ein „Minimum Match“ Wert von im Mittel 77±38 % (min 60, max 100 %) und ein „Maximum Non Match“ Wert von 47±24 % (min 30, max 68 %) (vergl. Tab. 17). Von den 123 Sinustachykardien hat das Morphologie Kriterium 53 als ventrikulär und 63 als supraventrikulär klassifiziert (vergl. Tab. 18; Spezifität 54 %). In sieben Fällen war das Morphologie Kriterium zunächst aktiviert, wurde dann bei unverwertbaren Template Aufzeichnungen im Verlauf der Nachkontrollen ausgestellt. Im Mittel ergab sich für die Erkennung einer Sinustachykardie durch das Morphologie Kriterium ein „Minimum Match“ Wert von 75±38 % (min 56, max 100 %) und ein „Maximum Non Match“ Wert von 45±24 % (min 30, max 68 %) (vergl. Tab. 17). Der Prozent Match Wert war für das MD-Kollektiv so programmiert, dass bei jedem Patienten mindestens für fünf von acht Komplexen eine Übereinstimmung mit dem Template des Morphologie Diskriminators bestehen musste, damit die SVT-Diagnose gestellt werden konnte. Von den ärztlich bestätigten SVT-Episoden stimmten in 103 Fällen acht Komplexe, in 18 Fällen sieben Komplexe, in sieben Fällen sechs Komplexe, in zwei Fällen fünf 46 Komplexe und in 76 Fällen weniger als fünf Komplexe mit dem Template Komplex überein. In elf Fällen konnte keine Anzahl angegeben werden, da bei einer Redetektion keine SVT-Diskriminierung erfolgte. Folgende Übereinstimmung ergab sich somit für die ventrikulären Tachykardien: in 111 Fällen waren mehr als vier Komplexe, in 13 Fällen waren vier Komplexe, in acht Fällen drei Komplexe, in acht Fällen zwei Komplexe, in 15 Fällen ein Komplex und in 303 Fällen kein Komplex dem Template Komplex zu 55 bis 85 % ähnlich. In vier Fällen konnte keine Anzahl angegeben werden, da diese Episoden in der Flimmer-Zone lagen und somit nicht diskriminiert wurden. Tabelle 16: Anzahl der übereinstimmenden Komplexe mit der TemplateAufzeichnung Anzahl der Übereinstimmungen 0 Übereinstimmung bei VT (n=458) Übereinst. bei SVT (n=206) 1 303 15 2 8 3 8 4 13 5 6 6 8 7 9 8 88 58 5 5 2 2 7 18 103 6 Sensitivität und Spezifität des MD-Kriteriums Bei der Detektion einer ventrikulären Tachykardie durch die einzelnen Detektionskriterien unter Berücksichtigung aller Episoden ergab sich für das Kriterium der Morphologie eine Sensitivität von 76 % und eine Spezifität von 62 %. Nach einer Unterteilung der supraventrikulären Tachykardien in die Subgruppen absolute Tachyarrhythmie (TAA) und Sinustachykardie (ST), erhielt man einen geringeren Wert für die Berücksichtigung der Sinustachykardien von 54 % und einen höheren Wert bei Betrachtung der absoluten Tachyarrhythmie von 71 % für die Spezifitäten der SVT-Detektion (vergl. Tab. 18). 4.1.3.3. Das Sudden Onset-Kriterium Der programmierte Schwellenwert „Delta“ des Sudden Onset Kriteriums im MDKollektiv lag im Mittel bei 100±47 ms (min 40, max 150 ms). Bei Werten kleiner als der Delta Wert (dSO) wurde die Episode als supraventrikulär und größer als dSO als ventrikulär klassifiziert (s. Kapitel 3.3.3.). Das Onset Kriterium wurde bei 466 der 507 tatsächlichen (durch Kardiologen bestätigten) VT Episoden erfasst. Von den 466 Episoden wurden 453 durch das Sudden Onset Kriterium als ventrikulär und 13 Episoden als supraventrikulär klassifiziert (vergl. Tab. 18; 47 Sensitivität 97 %). Der „Delta“-Schwellenwert des Sudden Onset Kriteriums betrug für die vom Arzt als ventrikulär erkannten Episoden im Mittel 379±187 ms (min 5, max 890 ms) (vergl. Tab. 17). Von den als supraventrikulär bestätigten 224 Episoden wurden durch den Kardiologen 101 der absoluten Tachyarrhythmie und 123 der Sinustachykardie zugeordnet. Der Onset hatte 58 der TAA Episoden als ventrikuläre und 41 als supraventrikuläre Tachykardie erkannt (vergl. Tab. 18; Spezifität 42 %). In zwei Fällen war das Onset Kriterium im Verlauf der Nachkontrollen ausgestellt. Im Mittel war für den „Delta“-Schwellenwert der TAA-Erkennung ein Wert von 141±83 ms (min 30, max 450 ms) zu ermitteln (vergl. Tab. 17). Die Sinustachykardien hatte das Sudden Onset Kriterium in 42 Fällen als SVT und in 81 Fällen als VT klassifiziert (vergl. Tab. 18; Spezifität 34 %). Der „Delta“Schwellenwert für die Erkennung einer Sinustachykardie lag im Mittel bei 165±119 ms (min 5, max 570 ms) (vergl. Tab. 17). Der Sudden Onset war in 63 Fällen auf „Monitor“, in 33 Fällen auf „On“ und in fünf Fällen auf „Off“ eingestellt. Sensitivität und Spezifität des Sudden Onset Kriteriums Das Sudden Onset Kriterium lieferte für die Detektion einer ventrikulären Tachykardie unter Berücksichtigung aller Episoden eine Sensitivität von 97 % und eine Spezifität von 38 %. Eine Aufteilung der supraventrikulären Tachykardien in Sinustachykardien und absolute Tachyarrhythmien ergab einen geringen Wert bei der Berücksichtigung von Sinustachykardien von 34 % für die Spezifität, bei einem höheren Wert für die Spezifität unter Betrachtung der absoluten Tachyarrhythmien von 42 % (vergl. Tab. 18). 4.1.3.4. Das Stabilitätskriterium In dem MD-Kollektiv lag der Delta-Schwellenwert für das Stabilitätskriterium minimal bei 30 ms und maximal bei 80 ms. Der Mittelwert betrug 60±29 ms. Werte oberhalb dieses Grenzwertes deuteten hier auf eine absolute Tachyarrhythmie. Insgesamt hatte das Stabilitätskriterium von den 507 ventrikulären Tachykardien 466 klassifiziert, davon 30 als supraventrikuläre und 436 als ventrikuläre Tachykardien (vergl. Tab. 18; Sensitivität 94 %). Die übrigen 41 Klassifizierungen entfielen auch hier auf Grund fehlender Angaben bei 48 extern durchgeführten Nachuntersuchungen oder bei einer Redetektion sowie durch Detektion von schnellen VT-Episoden in der Flimmer-Zone. Der ermittelte „Delta“ Wert für die Erkennung als eine ventrikuläre Tachykardie durch das Stabilitätskriterium lag im Mittel bei 22±44 ms (min 0, max 430 ms) (vergl. Tab. 17). Die vom Arzt als supraventrikulär bestätigten 224 Episoden sind in 101 Fällen als absolute Tachyarrhythmie und in 123 Fällen als Sinustachykardie klassifiziert worden. Das Stabilitätskriterium hatte 21 der TAA Episoden als VT und 80 als SVT bestätigt (vergl. Tab. 18; Spezifität 79 %). Im Mittel lag der Delta Wert für die SVT-TAA Erkennung bei 77±74 ms (min 0, max 335 ms) (vergl. Tab. 17). Die 123 Sinustachykardie-Episoden wurden von der Stabilität in 83 Fällen als SVT und in 40 Fällen als VT eingestuft (vergl. Tab. 18; Spezifität 67 %). Der Mittelwert für den Delta Wert der ST-Erkennung betrug 56±48 ms (min 0, max 230 ms) (vergl. Tab. 17). Die Stabilität war in 76 Fällen auf „Monitor“, in 23 Fällen auf „On“ und in zwei Fällen auf „Off“ eingestellt. Der SIH-Zähler (s. Sinus Interval History, Kap. 3.3.3.) beschreibt die Stabilität der Intervalle im zeitlichen Verlauf. Der programmierte Wert lag bei zwei. Für die als VT erkannten Episoden ließ sich im Mittel ein Wert von 0,2±1 (min 0, max 13), für die als SVT-TAA erkannten Episoden ein Mittelwert von 4±3 (min 0, max 16) und für die als ST erkannten Episoden der Wert 3±3 (min 0, max 14) ermitteln (vergl. Tab. 17). Sensitivität und Spezifität des Stabilitätskriteriums Für das Kriterium Stabilität konnte unter Beachtung aller Episoden eine Sensitivität von 95 % bei einer Spezifität von 48 % bzw. für die Stabilität mit Berücksichtigung des SIH-Zählers eine vergleichbar hohe Sensitivität von 94 % bei einer höheren Spezifität von 73 % ermittelt werden. Durch eine Einteilung der supraventrikulären Tachykardien in die Subgruppen Sinustachykardie und absolute Tachyarrhythmie erhielt man für das Kriterium der Stabilität eine Reduktion der Spezifität für die SVT-Detektion von 48 % auf 45 % ohne SIH bzw. von 73 % auf 67 % mit SIH im Falle der Sinustachykardien. Eine Erhöhung der Spezifität lag im Falle der absoluten Tachyarrhythmien von 48 % auf 51 % ohne SIH und von 73 % auf 79 % mit SIH vor. Auch in der Subgruppenanalyse erhielt man höhere Spezifitäten im Falle 49 einer Berücksichtigung des SIH-Zählers. Sie stiegen für die Sinustachykardien von 45 % auf 67 % und für die absoluten Tachyarrhythmien von 51 % auf 79 % (vergl. Tab. 18). Tabelle 17: Programmierung und Ergebnisse (Mittelwerte) der vom Arzt bestätigten und vom ICD diskriminierten Episoden (Abkürzungen siehe Abkürzungsverzeichnis) Morphologie Mittelwerte Programmie % match 63 ± 29% rung VTmin match 75 ± 35% Episoden max non match 37±19% TAAmin match 77 ± 38% Episoden max non match 47 ± 24 % STmin match 75 ± 38% Episoden max non match 45 ±2 4% Sudden Onset Stabilität Stabilität mit SIH 2 dSO 100 ± 47 ms dSO 379 ± 187 ms dStB 60 ± 29 ms dStB 22 ± 44 ms dSO 141 ± 83 ms dStB 77 ± 74 ms 4±3 dSO 165 ± 119 ms dStB 56 ± 48 ms 3±3 0,2 ± 1 Tabelle 18: Sensitivitäten und Spezifitäten bei der Erkennung von VT-Episoden unter Berücksichtigung aller Episoden und der Subgruppen ST bzw. TAA Sensitivität / Spezifität Morphologie Sensitivität (alle Episoden) Spezifität (alle Episoden) Spezifität für die Subgruppe ST Spezifität für die Subgruppe TAA Stabilität 76 % Sudden Onset 97 % 95 % Stabilität +SIH 94 % 62 % 38 % 48 % 73 % 54 % 34 % 45 % 67 % 71 % 42 % 51 % 79 % 4.1.3.5. Der EHR-Timer Die Zeiten des EHR-Timers waren im Mittel auf 36±16 sec. (min 20, max 120 sec.) programmiert. In 38 Fällen gab es Schockabgaben nach Ablauf des EHR-Timers (s. Kap 3.3.5.). Die ermittelten Werte für die Dauer der 38 Episoden lieferten Zeiten von im Mittel 57±42 sec (min 31, max 252 sec). 50 Tabelle 19: Programmierung des EHR-Timers und Dauer der Episoden, die durch den EHR-Timer beendet wurden EHR-Timer Programmierung (sec) Dauer der Episoden (sec) min 20 31 max 120 252 Mittelwert Standardabw. 35,79 15,50 56,89 41,72 Sensitivitäten und Spezifitäten unter Programmierung des EHR-Timers Die Sensitivität für die Erkennung von ventrikulären Tachykardien ergab für den EHR-Timer 100 %. Die Spezifität lag bei vier Prozent. Von den 38 Episoden waren sechs Episoden ventrikulären Ursprungs. Die übrigen 32 Episoden erhielten inadäquate Schockabgaben nach lang anhaltenden supraventrikulären Arrhythmien. In den 32 Fällen handelte es sich 13 mal um eine TAA- und 19 mal um eine ST-Episode. Im Falle der TAA-Episoden kam es etwa im Mittel zu 2±2 Schockabgaben (min 1, max 6 Schocks). Bei den ST-Episoden erfolgte im Mittel eine Schockabgabe (Mittelwert 1,2; Standardabweichung 0,5; min 1, max 3 Schocks). 4.1.3.6. Sensitivitäten und Spezifitäten bei kombinierter SVT / VTDiskrimination Das Szenarium einer kombinierten Anwendung der Detektionskriterien ergab hohe Werte für Sensitivitäten bei niedrigen Werten für Spezifitäten von ventrikulären Tachykardien. Die Aktivierung der Kriterien Morphologie oder Sudden Onset ergab eine Sensitivität für die VT-Erkennung von 99 % und eine Spezifität von 28 %, mit der Aktivierung der Morphologie oder der Stabilität erhielt man 99 % für die Sensitivität und 27 % für die Spezifität und bei der Kombination von der Morphologie oder der Stabilität mit dem SIH-Zähler eine Sensitivität von 98 % bei einer Spezifität von 45 % (vergl. Tab. 20). Auch die Verknüpfung von Sudden Onset mit dem Kriterium der Stabilität lieferte mit 100 % einen hohen Wert für die Sensitivität und mit 17 % ein niedriges Ergebnis für die Spezifität. Unter Hinzunahme des SIH-Zählers erzielte man Werte von 99 % für die Sensitivität bzw. 29 % für die Spezifität. Eine „oder“Verknüpfung aller Detektionskriterien lieferte eine Sensitivität von 100 % und eine Spezifität von 20 %. Für das Szenarium einer Verknüpfung der Detektionskriterien mit der Bedingung „und“ kam man auf eine Sensitivität von 74 % und Spezifität von 51 72 % für die Bedingung, dass die Kriterien Morphologie und Sudden Onset eine VT / SVT erkennen (vergl. Tab. 21). Eine Sensitivität von 72 % und Spezifität von 83 % erhielt man für die Forderung, dass die Kriterien Morphologie und Stabilität die VT / SVT erkennen. Werte von 71 % und 90 % lieferte die Kombination der „Morphologie mit der Stabilität und dem SIH-Zähler“ und Ergebnisse von 93 % bzw. 68 % für die Forderung „Sudden Onset und die Stabilität erkennen VT / SVT“. Sensitivitäten von 91 % und Spezifitäten von 82 % ergab die Kombination von Sudden Onset und der Stabilität mit dem SIHZähler. Die „und“-Verknüpfung aller Detektionskriterien ergab eine Sensitivität von 69 % und eine Spezifität von 94 %. Tabelle 20: Sensitivität und Spezifität bei einer „oder“ Verknüpfung der Detektionskriterien bei den „Szenarien“ „oder“-Verknüpfung der Episoden Morphologie oder Sudden Onset Morphologie oder Stabilität ohne SIH Morphologie oder Stabilität mit SIH Onset oder Stabilität ohne SIH Onset oder Stabilität mit SIH Stabilität, Morphologie oder Onset Sensitivität 99 % 99 % 98 % 100 % 99 % 100 % Spezifität 28 % 27 % 45 % 17 % 29 % 20 % Tabelle 21: Sensitivität und Spezifität bei einer „und“ Verknüpfung der Detektionskriterien bei den „Szenarien“ „und“-Verknüpfung der Episoden Morphologie und Onset Morphologie und Stabilität ohne SIH Morphologie und Stabilität mit SIH Onset und Stabilität ohne SIH Onset und Stabilität mit SIH Stabilität, Morphologie und Onset Sensitivität 74 % 72 % 71 % 93 % 91 % 69 % Spezifität 72 % 83 % 90 % 68 % 82 % 94 % 4.1.4. Kriterienverknüpfung mit Bezug auf dokumentierte Episoden Im MD-Kollektiv konnte für die Kombination der einzelnen Kriterien miteinander folgende Werte ermittelt werden: von den insgesamt 806 aufgetretenen Episoden hatten 788 Episoden Angaben zu ihrer kombinierten Aktivierung; in 374 detektierten Fällen mit Episoden war kein Kriterium aktiv, bei 287 Arrhythmien waren ein Kriterium aktiv, in 88 Fällen waren zwei Kriterien aktiviert und in 39 Fällen waren alle drei Diskriminationskriterien (MO, StB, SO) aktiviert (vergl. 52 Tab. 22). Bei den übrigen 18 Episoden lagen keine Angaben zum Aktivierungsgrad vor, wobei es sich bei neun dieser Episoden um Tachykardien (acht VTEpisoden, eine TAA) in der Flimmer-Zone, bei zwei Episoden um ein Kammerflimmern und bei sieben Episoden um eine ventrikuläre Tachykardie handelte. Die TAA Episode wurde vom Defibrillator aufgrund der Programmierung regelrecht therapiert (gerätespezifisch adäquat), aber klinisch war diese Schocktherapie inadäquat, da sie bei einer supraventrikulären Rhythmusstörung erfolgte. Tabelle 22: Aktivierungsgrad der Detektionskriterien und ihre Verknüpfung Anzahl der aktiven Kriterien Episoden mit aktivem Kriterium („On“) Verknüpfung „if any” Verknüpfung „if any / all” Verknüpfung „if any” Von den 39 Episoden Kein Kriterium 374 1 2 3 nicht Kriterium Kriterien Kriterien bekannt 287 88 39 18 - für die eine 87 1 - 34 5 - Kriterienverknüpfung aller drei Diskriminatoren aktiviert war, galt für fünf Episoden die Bedingung „if 2 of 3“ („VT, wenn zwei von drei Diskriminatoren VT diagnostizieren“) und für die übrigen 34 Episoden „if any“ („VT, wenn eine von drei Diskriminatoren VT erkennen“). Im Fall der fünf Episoden wurden zwei absolute Tachyarrhythmien in der Flimmer-Zone erfasst und drei Sinustachykardien in der VT-Zone therapiert. Sie sind somit alle klinisch inadäquat therapiert worden, wobei die zwei TAA-Episoden aufgrund der Programmierung des ICD gerätespezifisch richtig behandelt wurden. Von den 34 Episoden mit der Bedingung „if any“ waren 13 eine VT-, 20 eine ST- und eine VF-Episode. Eine der Sinustachykardien wurde auch als solche erfasst, jedoch nach Ablauf der EHR-Zeit behandelt (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat). Die übrigen 19 der 20 ST-Episoden wurden als VT klassifiziert und inadäquat therapiert. Die Aktivierung von zwei Detektionskriterien traf für 88 Episoden zu. An eine dieser Episoden war die Forderung „if all“ („VT, wenn beide Kriterien VT diagnostizieren“) gestellt. Dabei handelte es sich um eine VT Episode, die auch als VT erkannt und therapiert wurde (adäquat). Die übrigen 87 Episoden sollten die Forderung „if any“ („VT, wenn eine der beiden aktiven Kriterien VT 53 diagnostiziert“) erfüllen. Dabei handelte es sich in 66 Fällen um eine VT, in 18 Fällen um eine ST und in drei Fällen um ein Kammerflimmern. Von den 18 ST-Episoden wurde auch hier eine Episode vom EHR-Timer (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat) und die übrigen 17 als VT-Episoden (klinisch und ICD-spezifisch inadäquat) therapiert. Die Bedingung, dass ein Kriterium aktiv sein soll traf auf 287 Episoden zu. Hiervon waren 185 VT-, 22 TAA-, 57 ST-, 18 VF- und fünf Oversensing-Episoden. Sieben der 22 TAAEpisoden wurden in der Flimmer-Zone erfasst (klinisch inadäquat, ICDspezifisch adäquat) und 15 in der Tachykardie-Zone, wobei eine Episode vom EHR-Timer (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat) behandelt wurde und die übrigen 14 in der VT-Zone eine inadäquate Therapie erhielten. Von den 57 Sinustachykardien wurde eine Episode durch den EHR-Timer (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat) therapiert und 56 als eine VT inadäquat behandelt. Die fünf Oversensing-Episoden wurden in der Flimmer-Zone detektiert und therapiert (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat). In 374 Fällen waren keine Kriterien aktiv. Darunter waren 227 VT-, 91 TAA-, 25 ST- und 31 VF-Episoden. Fünf der TAA-Episoden wurden in der FlimmerZone detektiert und therapiert (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat) und bei vier TAA-Episoden wurde die Therapie bei kurzer Episodendauer adäquat abgebrochen. Die übrigen TAA-Episoden lagen in der VT-Zone und erhielten eine klinisch und ICD-spezifisch inadäquate Therapie. Von den 25 ST-Episoden wurden 16 inadäquat therapiert und neun Therapien bei kurzer Episodendauer abgebrochen. 54 Tabelle 23: Aufschlüsselung der Episoden nach Aktivierung der Kriterien Episoden mit aktivem Kriterium Arzt: VT (507) ICD Arzt: TAA (116) ICD Kein Kriterium 227 221 VT 6 VF 91 86 VT 5 VF Arzt: ST (123) ICD 25 16 VT 9 SVT Arzt: VF (55) 31 ICD 31 VF Arzt: Oversensing (5) ICD 1 Kriterium 185 170 VT 15 VF 22 14 VT 1 SVT 7 VF 57 55 VT 2 SVT 18 18 VF 5 5 VF 2 Kriterien 67 67 VT 3 Kriterien 13 13 VT - 2 Nicht bekannt 15 7 VT 8 VF 1 2 VF 1 VF 23 22 VT 1 SVT 1 1 VF - - 18 17 VT 1 SVT 3 3 VF - 2 2VF - Sensitivitäten und Spezifitäten für die Verknüpfung der Kriterien Die klinische Sensitivität für die Bedingung, dass das aktivierte Kriterium eine VT erkennt (ein Detektionskriterium aktiv) lag bei 100 % und die Spezifität bei vier Prozent. Diese Bedingung traf für 278 Episoden zu. Bei der kombinierten Aktivierung von zwei Detektionskriterien („ein von zwei Kriterien erkennt die Episode als VT“), welche für 88 Episoden zutraf, erhielt man eine Sensitivität von 100 % und eine Spezifität von sechs Prozent. Die Forderung „if any“ für die Verknüpfung von drei Detektionskriterien („VT, wenn eines der Kriterien die Episode als VT identifiziert“) lieferte eine Sensitivität von 100 % bei einer Spezifität von vier Prozent. Bei passiver Einstellung der Diskriminatoren (inaktiv) erhielt man für die 374 Episoden eine Sensitivität von 100 % und eine Spezifität von acht Prozent. Sensitivitäten und Spezifitäten für die Möglichkeit der Aktivierung aller Kriterien Für die Voraussetzung, dass alle Kriterien aktiviert wurden, erhielt man bei der Bedingung „mindestens ein Kriterium erkennt die Episode als VT“ eine Sensitivität von 100 % und eine Spezifität von 20 %. Für die Forderung „mindestens zwei von drei Diskriminatoren identifizieren die Episode als VT“ erhielt man eine Sensitivität von 97 % mit einer höheren 55 Spezifität von 59 %. Unter der Bedingung „alle drei Kriterien erkennen VT“ erhielt man eine Sensitivität von 69 % bei einer Spezifität von 94 %. 4.2. Einfluss der ICD-Indikation auf Tachyarrhythmie-Episoden im Followup 4.2.1. Episodenhäufigkeit bei Patienten mit und ohne anamnestische Angaben einer Reanimation (REA) Von den 73 Patienten des MD-Kollektivs hatten 27 Patienten in ihrer Anamnese eine Reanimation angegeben. 20 wurden einmal reanimiert, fünf wurden mehr als einmal wiederbelebt und bei zwei Patienten blieb die Anzahl ihrer Reanimationen unbekannt. Bei 17 von den 27 Patienten traten in den Nachkontrollen insgesamt 165 Episoden auf. Die folgende Abbildung verdeutlicht die Verteilung der Episoden bei den Patienten mit und ohne vorangegangene Reanimation. Patienten m it REA n=17 Patienten ohne REA n=24 14 12 11 10 8 7 6 4 4 4 4 3 3 2 2 1 0 0 <5 5 - 10 10 - 20 20 - 30 1 0 30 - 40 1 0 40 - 50 > 60 Episodenanzahl n = 806 Abbildung 12: Episodenverteilung der Patienten mit und ohne Reanimation in der Anamnese Unter den Episoden der Patienten mit einer Reanimation waren 34 VF- (21 %), 43 VT- (26 %), 66 TAA- (40 %) und 22 ST-Episoden (13 %). 56 Bei 24 der übrigen 46 Patienten, die anamnestisch keine Reanimation angaben, hatten sich Episoden ereignet. Unter den insgesamt 641 Episoden bei den Patienten ohne vorangegangene Reanimation waren 21 VF- (3 %), 464 VT(72 %), 50 TAA- (8 %), 101 ST- (16 %) und fünf Oversensing-Episoden (1 %). Die 34 VF- und 43 VT-Episoden der Patienten mit einer vorangegangener Reanimation wurden alle adäquat therapiert. Von den 66 TAA-Episoden wurden in zwei Fällen die Therapien bei kurzer Episodendauer abgebrochen und in drei Fällen kam es zu einer Therapieabgabe bei Detektion in der VF-Zone (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat). Die übrigen 61 TAA-Episoden wurden inadäquat therapiert. Neun Therapien der 22 ST-Episoden wurden bei kurzer Episodendauer abgebrochen. Die übrigen 13 ST-Episoden erhielten eine Therapieabgabe (klinisch und ICD-spezifisch inadäquat). Auch die VF-Episoden der Patienten ohne vorangegangene Reanimationsmaßnahmen wurden adäquat behandelt. Von den 464 VTEpisoden kam es in fünf Fällen zu einem Therapieabbruch bei kurzer Episodendauer. Sieben der 50 TAA-Episoden wurden in der VF-Zone erfasst (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat) und bei drei weiteren aufgrund kurzer Episodendauer die Behandlung abgebrochen. Die übrigen 40 TAAEpisoden wurden inadäquat therapiert. Die 101 Sinustachykardien wurden alle inadäquat therapiert. Fünf Oversensing-Episoden wurden aufgrund mit hohen Frequenzen in der VF-Zone erfasst und daher ICD-spezifisch adäquat behandelt. VT-Episoden traten bei Patienten mit vorangegangener Reanimation (40,7 %) und ohne vorangegangene Reanimation (43,5 %) etwa gleich häufig auf (p = 1,000). Das gleiche gilt für das Auftreten von VF-Episoden (mit REA 25,9 %, ohne REA 23,9 %, p = 1,000) und für SVT-Episoden (mit REA 33,3 %, ohne REA 30,4 %, p = 0,800). 4.2.2. Episodenhäufigkeit bei Patienten mit und ohne vorherige ventrikuläre Tachykardie Neunundzwanzig der 73 Patienten des MD-Kollektivs hatten anamnestisch ventrikuläre Tachykardien angegeben. Im Nachbeobachtungszeitraum kam es bei 18 der 29 Patienten zu insgesamt 528 Episoden. Die Verteilung der Episodenzahl auf die 18 Patienten wird in der folgenden Abbildung verdeutlicht. 57 Patienten mit Episoden n=18 7 6 6 5 4 3 3 3 3 2 2 1 1 0 0 0 <5 5 - 10 10 - 20 20 - 30 30 - 40 40 - 50 50 - 60 > 60 Episodenanzahl n = 528 Abbildung 13: Episodenverteilung der Patienten mit ventrikulären Tachykardien in der Anamnese In 391 Fällen (74 %) handelte es sich um VT-, in 16 Fällen (3 %) um VF-, in 78 Fällen (15 %) um ST-, in 38 Fällen (7 %) um TAA- und in fünf Fällen (1 %) um Oversensing-Episoden. Die 16 VF- und 391 VT-Episoden der Patienten mit anamnestischen ventrikulären Tachykardien wurden alle adäquat therapiert (klinisch- und ICDspezifisch adäquat). Die Therapien von drei der 38 TAA-Episoden wurden bei kurzer Episodendauer abgebrochen. In sieben Fällen kam es zu einer Therapieabgabe bei Detektion in der VF-Zone (klinisch inadäquat, ICDspezifisch adäquat). Die übrigen 28 TAA-Episoden wurden als VT interpretiert und inadäquat therapiert. Weiterhin erhielten 78 Sinustachykardie-Episoden eine Therapieabgabe, darunter zwei nach Ablauf des EHR-Timers. Diese zwei Episoden sind klinisch inadäquat und ICD-spezifisch adäquat therapiert worden. Die übrigen 76 Episoden wurden unter beiden Aspekten inadäquat behandelt. 58 4.2.3. Episodenhäufigkeit bei Patienten mit und ohne anamnestische Synkope Im MD-Kollektiv lagen in 41 Fällen Synkopen in der Anamnese vor. Bei 25 dieser 41 Patienten ergaben sich im Nachbeobachtungszeitraum insgesamt 506 Episoden. Bei 32 Patienten lag anamnestisch keine Synkope vor. Hier ergaben sich bei 19 Patienten insgesamt 300 Episoden. Die Verteilung wird in der folgenden Abbildung verdeutlicht. Patienten mit Synkopen n=25 10 Patienten ohne Synkope n=19 9 9 8 7 7 6 5 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 2 2 1 1 1 0 1 0 0 <5 5 - 10 10 - 20 20 - 30 30 - 40 40 - 50 50 - 60 > 60 Episodenanzahl n = 806 Abbildung 14: Episodenverteilung der Patienten mit / ohne Synkopen in der Anamnese Unter den 506 Episoden der Patienten mit anamnestisch stattgehabter Synkope waren 275 VT- (54 %), 41 VF- (8 %), 100 ST- (20 %) und 90 TAA-Episoden (18 %). Bei den 300 Episoden der Patienten ohne eine Synkope handelte es sich in 232 Fällen um VT- (77 %), in 14 Fällen um VF- (5 %), in 23 Fällen um ST- (8 %), in 26 Fällen um TAA (9 %) und in fünf Fällen um OversensingEpisoden (1 %). Die 41 VF- und 275 VT-Episoden der Patienten mit Synkopen in der Anamnese wurden alle adäquat therapiert (klinisch- und ICD-spezifisch adäquat). Dabei wurden 26 der VT-Episoden aufgrund hoher Frequenzen in der VF-Zone erfasst, von denen 20 auch therapiert wurden. Sechs Episoden waren selbstlimitiert. 59 Die Therapien von neun der 100 ST-Episoden wurden nach Erkennen der Episoden als supraventrikuläre Tachykardie abgebrochen, zwei erhielten klinisch inadäquate aber ICD-spezifisch adäquate Therapieabgaben nach Ablauf des EHR-Timers. Die übrigen 89 Episoden wurden sowohl klinisch als auch ICD-spezifisch inadäquat therapiert. Von den 90 TAA-Episoden kam es in 13 Fällen zu einer Detektion in der VFZone, wobei neun therapiert wurden (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat) und bei vier Episoden ein Therapieabbruch bei kurzer Episodendauer erfolgte. Die übrigen 77 TAA-Episoden wurden als VT interpretiert und inadäquat therapiert. Bei den Patienten ohne Synkopen in der Anamnese sind die 14 VF- und 232 VT-Episoden adäquat therapiert worden. Von den 23 ST-Episoden wurden 22 inadäquat therapiert und eine Episode wurde erst nach Ablauf des EHRTimers, also klinisch inadäquat jedoch ICD-spezifisch adäquat behandelt. Unter den 26 TAA-Episoden lagen zwei in der VF-Zone. Eine Therapie wurde abgebrochen und die zweite klinisch inadäquat abgegeben. Eine weitere TAAEpisode wurde als SVT erkannt, jedoch nach Ablauf des EHR-Timers klinisch inadäquat aber ICD-spezifisch adäquat therapiert. Weiterhin kam es zu klinisch inadäquaten Therapieabgaben bei fünf Oversensing-Episoden. Der p-Wert für die Häufigkeit von Kammerflimmern in Bezug auf eine vorangegangene Synkope betrug 0.171 (mit Synkope 31,7 %, ohne Synkope 15,6 %). Für das häufige Auftreten von SVT-Episoden lag der p-Wert bei 0,321 (mit Synkope 36,6 %, ohne Synkope 25,0 %) und für die VT-Episoden bei 1,000 (mit Synkope 41,5 %, ohne Synkope 43,8 %). 4.2.4. Voraussagewert des Langzeit-EKG Eine Langzeit-EKG Untersuchung erfolgte bei 205 Patienten des Gesamtkollektivs von denen 77 eine nicht anhaltende (nsVT) und 18 eine anhaltende Kammertachykardie (sVT) zeigten. Im MD-Kollektiv kam es bei 51 Patienten zu einer Langzeit-EKG Aufzeichnung, von denen 27 eine nicht anhaltende, vier eine anhaltende ventrikuläre Tachykardie und 20 keine VT hatten. Von den 27 Patienten mit nicht anhaltenden Tachykardien sind bei 17 Patienten insgesamt 356 Episoden aufgetreten (vergl. Tab. 24). Darunter waren 221 VT-, 20 VF-, 82 ST-, 28 TAA- und fünf Oversensing-Episoden. Drei der vier 60 Patienten mit anhaltenden Tachykardien im Langzeit-EKG hatten insgesamt 52 Episoden. Darunter waren 35 VT-, drei VF-, acht ST-, eine TAA- und fünf Oversensing-Episoden. Die Episoden von zwei Patienten wurden in beiden Gruppen (nsVT und sVT) aufgeführt, da diese im Langzeit-EKG sowohl eine anhaltende wie auch eine nicht anhaltende Tachykardie zeigten. Unter den 20 Patienten ohne VT-Episoden im Langzeit-EKG kam es zu insgesamt 307 Episoden mit 224 VT-, 27 VF, 19 ST- und 37 TAA-Episoden. Die übrigen Episoden lagen bei den Patienten ohne Langzeit-EKG vor. Tabelle 24: Episoden der Patienten mit / ohne ventrikulären Tachykardien im Langzeit-EKG VT im Langzeit- Nicht anhaltende Anhaltende VT EKG VT (4 Patienten) Episoden in Nachkontrollen VT ST TAA VF Oversensing Epis. insgesamt Keine VT (20 Patienten) (27 Patienten) 221 82 28 20 5 356 (62 %) (23 %) (8 %) (6 %) (1 %) 35 8 1 3 5 52 (67 %) (15 %) (2 %) (6 %) (10 %) 224 19 37 27 307 (73 %) (6 %) (12 %) (9 %) Eine Übersicht über die Episodenverteilung wird in der nachfolgenden Abbildung gezeigt. 61 Patienten mit nsVT n=17 Patienten mit sVT n=3 Patienten ohne VT n=12 8 7 7 6 5 4 4 3 3 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 <5 5 - 10 0 0 0 0 0 0 0 40 - 50 50 - 60 0 10 - 20 20 - 30 30 - 40 > 60 Episodenanzahl n = 715 Abbildung 15: Episodenverteilung der Patienten mit anhaltenden, nicht anhaltenden und ohne ventrikuläre Tachykardien im Langzeit- Elektrokardiogramm Die 221 VT- und 20 VF-Episoden in der Gruppe mit nsVT-Episoden im Langzeit-EKG wurden alle adäquat therapiert. Von den 82 ST-Episoden konnten zwei als ICD-spezifisch adäquat klassifiziert werden, da diese nach Ablauf des EHR-Timers therapiert wurden. Ansonsten wurden die ST-Episoden inadäquat behandelt. Vier der 28 TAA-Episoden waren selbst limitiert und somit adäquat und sechs wurden klinisch inadäquat, aber ICD-spezifisch adäquat in der VF-Zone therapiert. Die übrigen TAA-Episoden wurden inadäquat behandelt. Auch die fünf Oversensing-Episoden wurden therapiert (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat). In der Gruppe mit anhaltenden VT-Episoden im Langzeit-EKG sind die 35 VTund drei VF-Episoden adäquat therapiert worden. Von den acht ST-Episoden waren alle klinisch inadäquat, sieben ICD-spezifisch inadäquat und eine ICDspezifisch adäquat (Therapie nach EHR) behandelt. Eine TAA-Episode war adäquat, da es zu keiner Therapieabgabe kam (selbst-limitiert). Die fünf Oversensing-Episoden der nsVT-Gruppe waren auch in der sVT-Gruppe 62 vertreten. Diese wurden klinisch inadäquat, aber ICD-spezifisch adäquat therapiert. In der Gruppe ohne VT-Episoden im Langzeit-EKG ergaben sich ebenfalls adäquate Therapien für die 224 VT- und 27 VF-Episoden. Unter den 19 STEpisoden waren nur inadäquate Therapien zu finden. Drei der 37 TAAEpisoden wurden ICD-spezifisch adäquat und klinisch inadäquat behandelt. Der p-Wert für die Häufigkeit von Kammerflimmern in Zusammenhang mit dem Auftreten von Tachykardien im Langzeit-EKG lag bei 1,000 (mit Tachykardie 25,8 %, ohne Tachykardie 25,0 %). Die p-Werte für VT- und SVT-Episoden lagen bei 0,565 (mit Tachykardie 35,5 %, ohne Tachykardie 45,0 %) und 0,767 (mit Tachykardie 35,5 %, ohne Tachykardie 30,0 %). 4.2.5. Voraussagewert der elektrophysiologischen Untersuchung (EPU) In beiden Kollektiven zeigte sich, dass es sich bei den meisten elektrophysiologisch induzierbaren Rhythmusstörungen um ventrikuläre Tachykardien handelte (56 % im Gesamt-, 67 % im MD-Kollektiv). Im MD-Kollektiv erhielten 58 von 73 Patienten vor der Implantation des Defibrillators eine elektrophysiologische Untersuchung. In den Nachuntersuchungen ergaben sich für 35 der 58 Patienten Arrhythmien. Die Verteilung der Episoden wird in der folgenden Abbildung verdeutlicht. 63 Patienten mit VT in EPU n=24 Patienten mit VF in EPU n=4 Patienten ohne Arrhythmie in EPU n=4 450 400 369 350 300 250 200 150 50 85 77 100 3 2 1 2 2 9 15 1 22 0 VT TAA SR VF Episodenanzahl n = 588 Abbildung 16: Episodenverteilung der Patienten mit einer elektrophysiologischen Untersuchung Bei 24 der 35 Patienten mit Arrhythmien konnte in der EPU eine anhaltende ventrikuläre Tachykardie, bei vier Patienten ein Kammerflimmern, bei drei Patienten sowohl eine VT als auch eine VF und bei vier Patienten keine Arrhythmie ausgelöst werden (vergl. Tab. 25). Insgesamt hatten die Patienten mit einer elektrophysiologisch auslösbaren VT (ohne VF) 546 Episoden. Darunter waren 15 VF-, 369 VT-, 77 TAA- und 85 ST-Episoden. Die VT- und VF-Episoden wurden alle adäquat therapiert. Von den 85 ST-Episoden wurden 67 inadäquat behandelt und in 18 Fällen kam es zu einer Therapieabgabe nach Ablauf des EHR-Timers (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat). Von den 77 TAA-Episoden wurden elf ebenfalls nach Ablauf des EHR-Timers behandelt (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat). Sechs TAA-Episoden erhielten Therapien in der Flimmer-Zone (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat) und bei vier TAA-Episoden wurde die Therapie bei zu kurzer Episodendauer abgebrochen. Die übrigen TAA-Episoden wurden inadäquat therapiert. Der p-Wert für die Häufigkeit von VF-Episoden bei Patienten mit elektrophysiologisch auslösbaren VT-Episoden lag bei 0,480 (mit VT in EPU 28,9 %, ohne VT in EPU 15,4 %). Die p-Werte für die Häufigkeit von VT- und 64 SVT-Episoden betrug 0,358 (mit VT in EPU 46,7 %, ohne VT in EPU 30,8 %) und 1,000 (mit VT in EPU 35,6 %, ohne VT in EPU 38,5 %). Die Patienten mit einer VF in der EPU hatten insgesamt sieben Episoden. Darunter waren drei VT-, eine TAA-, zwei ST- und eine VF-Episode. Dabei waren die ventrikulären Arrhythmien adäquat und die supraventrikulären inadäquat therapiert. Der p-Wert für die Häufigkeit von VF-Episoden bei vorangegangener VF in der EPU betrug 0,736 (mit VF in EPU 20,0 %, ohne VF in EPU 27,9 %). Die pWerte für die Häufigkeit von VT-Episoden und SVT-Episoden lagen bei 0,546 (mit VF in EPU 33,3 %, ohne VF in EPU 46,5 %) und 0,535 (mit VF in EPU 26,7 %, ohne VF in EPU 39,5 %). Bei den drei Patienten mit einer elektrophysiologisch induzierbaren VT+VF erhielt man insgesamt 75 Episoden. Diese waren 51 VT-, 15 ST-, vier VF- und fünf Oversensing-Episoden. Die VT- und VF-Episoden wurden adäquat die STEpisoden inadäquat behandelt. Die Oversensing-Episoden erhielten ebenfalls Therapien (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat). Die vier Patienten ohne eine auslösbare Arrhythmie in der EPU hatten 35 Episoden. Darunter zwei VT-, neun ST-, zwei TAA- und 22 VF-Episoden. Die VT- und VF- Episoden wurden alle adäquat behandelt. Bei den ST-Episoden wurden die Therapien abgebrochen. Von den zwei TAA-Episoden war eine ebenfalls abgebrochen, wobei die zweite in der VF-Zone therapiert wurde (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat). Tabelle 25: Vergleich der Arrhythmien in der elektrophysiologischen Untersuchung mit Ereignissen in den Kontrollen EPU Arrhythmie im Follow up VT TAA ST VF Oversensing Gesamt Keine Arrhythmie (n=4 Pat.) VT auslösbar VF auslösbar VT+VF (n=24 Pat.) (n=4 Pat.) auslösbar (n=3 Pat.) 2 2 9 22 35 369 77 85 15 546 (6 %) (6 %) (25 %) (63 %) (67 %) (14 %) (16 %) (3 %) 65 3 1 2 1 7 (43 %) (14 %) (29 %) (14 %) 51 15 4 5 75 (68 %) (20 %) (5 %) (7 %) Bei 15 Patienten wurde keine EPU durchgeführt. Neun dieser Patienten hatten insgesamt 143 Episoden in den Nachkontrollen. Darunter waren 82 adäquat therapierte VT- und 13 adäquate VF-Episoden. Drei ST-Episoden und 2 TAAEpisoden wurden nach Ablauf des EHR-Timers behandelt (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat). Die übrigen neun ST-Episoden wurden inadäquat als VT therapiert. Drei TAA-Episoden wurden in der Flimmer-Zone erfasst (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat) und die übrigen 31 TAA-Episoden wurden inadäquat als eine VT behandelt. 4.3. Einfluss der kardialen Grunderkrankungen und kardialer Parameter auf Tachykardie-Episoden 4.3.1. Episoden bei Patienten mit und ohne KHK Die Koronare Herzkrankheit (KHK) kam im MD-Kollektiv bei 57 von 73 Patienten vor (78 %). Von diesen 57 Patienten hatten 36 Patienten (63 %) Arrhythmien in der Nachbeobachtungszeit. Insgesamt waren bei den Patienten mit KHK 691 (86 %) von 806 Arrhythmieepisoden aufgetreten (vergl. Abbildung 17). Von den 16 Patienten ohne KHK hatten acht Patienten (50 %) insgesamt 115 Episoden (14 %). VT/VF Epis. bei KHK n=31 VT/VF Epis. ohne KHK n=7 SVT Epis. bei KHK n=18 SVT Epis. ohne KHK n=5 20 18 16 15 14 12 10 10 8 6 6 4 2 3 4 2 3 2 2 3 22 0 0 1 0 0 1 00 00 1 0 1 2 0 00 0 1 0 0 <5 5 - 10 10 - 20 20 - 30 30 - 40 40 - 50 50 - 60 > 60 Episodenanzahl n = 806 Abbildung 17: Verteilung der ventrikulären Tachykardieepisoden (VT / VF)versus supraventrikulären Tachykardieepisoden (SVT) der Patienten mit und ohne KHK 66 Unter den 691 Episoden der KHK-Patienten lagen nach ärztlicher Diagnose 435 VT- (63 %), 217 SVT- (30 %) und 39 VF-Episoden (6 %). Bei der Unterteilung der KHK Patienten in eine Gruppe ohne Infarkt in der Anamnese (fünf Patienten), mit einem Infarkt (19 Patienten) und mit mehr als ein anamnestischer Infarkt (12 Patienten) erhielt man insgesamt 59 Episoden (9 % Episoden bei Patienten ohne Infarkt) in der ersten, 304 Episoden (44 % Episoden bei Patienten mit einem Infarkt) in der zweiten und 328 Episoden (47 % Episoden bei Patienten mit mehr als einem Infarkt) in der dritten Gruppe. Bei den KHK-Patienten ohne einen bekannten Infarkt ließen sich 27 VT-, 23 VF-, acht ST- und eine TAA-Episode ermitteln. Hier lagen mehr ventrikuläre als supraventrikuläre Tachykardien vor. Die VT- und VF-Episoden wurden alle adäquat therapiert. Die neun SVT-Episoden erhielten alle eine inadäquate Therapie. Bei den KHK-Patienten mit einem Infarkt erhielt man 144 VT-, 93 ST-, 57 TAAund zehn VF-Episoden. Die VT- und VF-Episoden wurden alle adäquat behandelt. Neun der 93 ST-Episoden waren selbstlimitiert und erhielten keine Therapieabgabe. In 17 Fällen wurde die ST durch den EHR-Timer behandelt (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat). Die übrigen ST-Episoden wurden alle inadäquat therapiert. Von den 57 TAA-Episoden wurde eine Therapie bei kurzer Episodendauer abgebrochen. Acht TAA-Episoden wurden nach Ablauf des EHR-Timers therapiert und neun TAA-Episoden erhielten Schockabgaben in der Flimmer-Zone (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat). In der Gruppe mit „mehr als ein Infarkt“ kamen 264 VT-, drei ST-, 55 TAA- und sechs VF-Episoden vor. Auch die Gruppe der Patienten mit „mehr als ein Infarkt“ wies mehr ventrikuläre als supraventrikuläre Tachykardien auf. Die VTund VF-Episoden wurden alle adäquat therapiert. Von den drei ST-Episoden wurde eine inadäquat als VT behandelt und die übrigen zwei klinisch inadäquat aber ICD-spezifisch adäquat nach Ablauf des EHR-Timers therapiert. Bei vier der 55 TAA-Episoden wurde die Therapie abgebrochen (adäquat) und in fünf Fällen kam es zu einer Therapieabgabe nach Ablauf des EHR-Timers (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat). Die übrigen TAA-Episoden wurden alle inadäquat therapiert. Das Auftreten von Kammerflimmern war mit 39 % häufig in der Gruppe der KHK-Patienten ohne Infarkt vertreten. 67 Tabelle 26: Episoden bei KHK-Patienten ohne, mit einem oder mehr als einem Infarkt und bei Patienten ohne KHK Episoden KHK-Pat. ohne Infarkt (59 Episoden) KHK-Pat. mit 1 Infarkt (304 Episoden) KHK-Pat. mit >1 Infarkt (328 Episoden) Pat. ohne KHK (115 Episoden) VT 27 (46 %) TAA 1 (2 %) ST 8 (13 %) VF Oversens. 23 (39 %) - 144 (48 %) 57 (19 %) 93 (30 %) 10 (3 %) - 264 (80 %) 55 (17 %) 3 (1 %) - 72 (63 %) 3 (2 %) 6 (2 %) 19 (17 %) 16 (14 %) 5 (4 %) Der p-Wert für das Auftreten von VT-Episoden und VF-Episoden bei Patienten mit KHK lag bei 0,395 (mit KHK 45,6 %, ohne KHK 31,3 %) bzw. 0,521 (mit KHK 22,8 %, ohne KHK 31,3 %) und für SVT-Episoden bei 1,000 (mit KHK 31,6 %, ohne KHK 31,3 %). Unter den 115 Episoden der Patienten ohne KHK waren 72 VT- (63 %), drei TAA- (2 %), 19 ST- (17 %), 16 VF- (14 %) und fünf Oversensing-Episoden (4 %) (vergl. Tab. 26). Die VT- und VF-Episoden wurden alle adäquat therapiert. Eine TAA-Episode wurde in der Flimmer-Zone (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat) und zwei weitere Episoden in der VT-Zone (inadäquat) therapiert. Die 19 ST-Episoden wurden alle inadäquat behandelt. Auch in der Gruppe der Patienten ohne KHK lag der prozentuale Anteil der ventrikulären Episoden höher als der der supraventrikulären Episoden. 4.3.2. Episoden bei Patienten ohne Myokardinfarkt Von den insgesamt 22 Patienten des MD-Kollektivs ohne einen anamnestischen Myokardinfarkt hatten 14 Patienten Episoden in den Nachkontrollen. Die folgende Abbildung zeigt die Verteilung der insgesamt 174 Episoden. 68 VT/VF Episoden der Patienten ohne Infarkt n=11 SVT Episoden der Patienten ohne Infarkt n=7 5 4 4 4 3 2 2 2 2 2 1 1 1 0 0 20 - 30 30 - 40 0 <5 5 - 10 10 - 20 Episodenanzahl n = 174 Abbildung 18: Episoden der Patienten ohne Myokardinfarkt in der Anamnese Unter den 174 Episoden waren 114 VT- (66 %), 24 VF- (14 %), 27 ST- (15 %), vier TAA- (2 %) und fünf Oversensing-Episoden (3 %). Die VT- und VFEpisoden wurden alle adäquat therapiert. Die 27 ST-Episoden wurden alle inadäquat behandelt. Von den vier TAAEpisoden wurden drei inadäquat therapiert und eine in der Flimmer-Zone erfasst (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat). Die fünf OversensingEpisoden wurden ebenfalls in der Flimmer-Zone therapiert (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat). 4.3.3. Episoden der Patienten mit einer Kardiomyopathie und rechtsventrikulärer Dysplasie Im MD-Kollektiv hatten 16 Patienten eine dilatative (DCM) und zwei Patienten eine hypertrophe (HCM) Kardiomyopathie. Während zehn der 16 Patienten mit einer DCM insgesamt 76 Arrhythmieepisoden zeigten, hatten die Patienten mit der HCM keine Episoden. Bei fünf Patienten lagen weniger als fünf Episoden, bei drei Patienten fünf bis zehn Episoden und bei einem Patienten 30 Episoden vor. Darunter waren 42 adäquat therapierte VT- und 13 adäquate VF-Episoden. Zwölf ST- und zwei TAA-Episoden wurden inadäquat therapiert. Eine TAA- 69 Episode wurde in der Flimmer-Zone erfasst (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat) und eine weitere TAA-Episode wurde bei kurzer Episodendauer nicht therapiert. Fünf Oversensing-Episoden wurden klinisch inadäquat aber ICDspezifisch adäquat behandelt. Die rechtsventrikuläre Dysplasie kam bei zwei Patienten des MD-Kollektivs vor. Diese hatten auch beide Arrhythmieepisoden in den Nachkontrollen. Insgesamt waren es zwei adäquate VF- und sechs adäquate VT-Episoden. 4.3.4. Kardiale Auswurffraktion (EF) Die Auswurfleistung (EF) des Herzen lag im Gesamtkollektiv bei 44 % und im MD-Kollektiv bei 41 %. Es wurde die Beziehung der EF zu dem Auftreten von Arrhythmien in der Nachbeobachtungszeit untersucht. Mit Hilfe einer Herzkatheteruntersuchung ist bei 55 Patienten des MD-Kollektivs die EF bestimmt worden. Darunter waren 23 Patienten mit einer EF von <35 %. Bei 13 dieser 23 Patienten ist es zum Auftreten von insgesamt 197 Arrhythmieepisoden gekommen (s. Abbildungen 19 und 20). VT/VF bei Patienten mit EF <35% n=9 VT/VF bei Patienten mit EF 35-50% n=10 VT/VF bei Patienten mit EF >50% n=7 6 5 5 4 4 3 3 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 - 30 30 - 40 40 - 50 50 - 60 0 0 <5 5 - 10 10 - 20 > 60 Episodenanzahl n = 458 Abbildung 19: Ventrikuläre Tachykardieepisoden (VT / VF) der Patienten mit den Auswurfleistungen (EF) < 35 %, 35-50 % und >50 % 70 SVT bei Patienten mit EF <35% n=8 SVT bei Patienten mit EF 35-50% n=6 SVT bei Patienten mit EF >50% n=4 8 7 7 6 5 4 3 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 - 30 30 - 40 40 - 50 50 - 60 0 0 0 <5 5 - 10 10 - 20 > 60 Episodenanzahl n = 182 Abbildung 20: Supraventrikuläre Tachykardieepisoden (SVT) der Patienten mit den Auswurfleistungen (EF) <35 %, 35-50 % und >50 % Unter den 197 Arrhythmieepisoden waren adäquat therapierte 173 VT- und vier VF-Episoden. Eine der 17 TAA-Episoden wurde bei kurzer Episodendauer nicht therapiert. Eine TAA-Episode wurde in der Flimmer-Zone erfasst (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat) und 15 erhielten inadäquate Therapien. Von den drei Sinustachykardien (ST) erhielten zwei Therapien nach Ablauf des EHR-Timers (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat) und eine inadäquate Therapie in der VT-Zone. Eine EF zwischen 35 und 50 % zeigten 18 Patienten, von denen elf Patienten insgesamt 267 Episoden hatten. Es handelte sich bei den 267 Episoden um 206 VT-, 21 ST-, 25 TAA-, 10 VF- und fünf Oversensing-Episoden. Bei den verbleibenden 14 Patienten mit einer EF von >50 % hatten sieben Patienten Arrhythmieepisoden. Es waren insgesamt 176 Episoden aufgetreten, von denen 41 als VT-, 80 als ST-, 31 als TAA- und 24 als VF-Episoden klassifiziert werden konnte. Die VT- und VF-Episoden wurden alle adäquat therapiert. Von den 80 ST-Episoden waren neun Therapien abgebrochen, 15 Therapien erfolgten nach Ablauf des EHR-Timers (klinisch inadäquat, ICDspezifisch adäquat) und die übrigen 56 ST-Episoden erhielten inadäquate Therapien. Die 31 TAA-Episoden wurden in sieben Fällen nach Ablauf des 71 EHR-Timers behandelt und in sechs Fällen in der Flimmer-Zone therapiert (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat). Die übrigen 18 TAA-Episoden wurden inadäquat behandelt. Zu der Entstehung von Arrhythmien in der Nachbeobachtungszeit ergab sich für Patienten mit besseren Auswurfleistungen (EF >50 %) eine geringere Anzahl an aufgetretenen Episoden, aber eine hohe Zahl an fehlerhaft detektierten supraventrikulären Arrhythmien (vergl. Tab. 27). Der p-Wert für das Auftreten von VT / VF in Abhängigkeit der Auswurfleistung betrug 0,829 / 0,782 und lag bei 1,000 für SVT-Episoden. Für VT-Episoden betrugen die Häufigkeiten bei EF <35 = 34,8 %, EF 35-50 = 44,4 % und für EF >50 = 42,9 %. Die Verteilung für VF-Episoden war für EF <35 = 17,4 %, EF 35-50 = 27,8 % und für EF >50 = 21,4 %. Bei den SVT-Episoden lagen die Häufigkeiten bei EF <35 = 34,8 %, EF 35-50 = 33,3 % und für EF >50 = 28,6 %. Tabelle 27: Beziehung der kardialen Auswurfleistung (EF) zur Arrhythmiehäufigkeit Arrhythmie im Bezug auf die EF VT ST TAA VF Oversensing Arrhythmien insgesamt EF <35 % (13 Patienten) EF 35-50 % (11 Patienten) EF >50 % (7 Patienten) 173 3 17 4 197 206 21 25 10 5 267 41 80 31 24 176 (88 %) (1 %) (9 %) (2 %) (77 %) (8 %) (9 %) (4 %) (2 %) (23 %) (45 %) (18 %) (14 %) 4.3.5. NYHA-Stadien Im MD-Kollektiv befanden sich fünf Patienten im Stadium I, 61 Patienten im Stadium II und sieben Patienten im Stadium III der Herzinsuffizienz nach der NYHA Klassifikation. Von den fünf Patienten im Stadium I hatten vier Patienten Episoden (n = 34 Episoden; zwei Patienten hatten eine Episode, ein Patient hatte zwei Episoden und ein Patient hatte 30 Episoden) nach der Implantation eines Defibrillators. Darunter waren 17 adäquat therapierte VT- und vier VFEpisoden, sieben inadäquat therapierte ST- und fünf Oversensing-Episoden sowie eine ST-Episode, die vom EHR-Timer erfasst wurde (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat). 72 Von den 61 Patienten im NYHA Stadium II hatten 34 Patienten (n = 578 Episoden) 321 VT-, 110 ST-, 101 TAA- und 46 VF-Episoden. Die VT- und VFEpisoden wurden adäquat therapiert. Die Therapien von neun der 110 STEpisoden wurden abgebrochen und in weiteren 17 Fällen kam es zu einer Therapieabgabe nach Ablauf des EHR-Timers (klinisch inadäquat, ICDspezifisch adäquat). Die übrigen ST-Episoden wurden inadäquat behandelt. Von den 101 TAA-Episoden kam es in vier Fällen zu einem Therapieabbruch bei kurzer Therapiedauer. Zehn TAA-Episoden wurden in der Flimmer-Zone erfasst und zwölf wurden nach Ablauf des EHR-Timers therapiert (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat). Die übrigen Episoden erhielten inadäquate Therapien. Von den sieben Patienten im Stadium III hatten sechs Patienten Episoden (194 Episoden; ein Patient hatte vier, einer fünf, drei Patienten 10 - 20 und einer 147 Episoden), darunter 169 VT-, fünf ST-, 15 TAA- und fünf VF-Episoden. Die VT- und VF-Episoden wurden adäquat behandelt. In einem Fall kam es zum Therapieabbruch bei kurzer Dauer einer TAA-Episode. Eine TAA- und eine STEpisode wurden vom EHR-Timer erfasst (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat). Die übrigen SVT-Episoden wurden inadäquat therapiert. Tabelle 28: Anzahl der Episoden in den verschiedenen NYHA Gruppen Episoden in der VT ST TAA VF Oversens. NYHA - Gruppe NYHA I (n=34) 17 (50 %) 8 (23 %) - 4 (12 %) 5 (15 %) NYHA II (n=578) 321 (56 %) 110 (19 %) 101 (17 %) 46 (8 %) NYHA III (n=194) 169 (87 %) 5 (2 %) 15 (8 %) 5 (3 %) Der p-Wert für das Auftreten von VT-Episoden in Abhängigkeit des NYHAStadiums betrug 0,312 (NYHA I 40,0 %, NYHA II 39,3 %, NYHA III 71,4 %). Für VF-Episoden lag der p-Wert bei 0,045 mit 57,1 % VF-Anteil bei NYHA III Patienten, 19,7 % bei NYHA II und 40,0 % bei NYHA I. Der p-Wert für das häufige Auftreten von SVT-Episoden betrug 0,038 (NYHA I 40,0 %, NYHA II 26,2 %, NYHA III 71,4 %). 73 4.3.6. Das Elektrokardiogramm Von den 44 Patienten mit aufgetretenen Episoden hatten 25 Patienten eine normale QRS-Dauer im EKG, 13 Patienten hatten einen Linksschenkelblock (LSB) und sechs Patienten einen Rechtsschenkelblock (RSB). Die Episoden ließen sich folgendermaßen aufschlüsseln: die Patienten ohne ein Block in der Anamnese hatten 309 Episoden, diejenigen mit einem LSB 369 und mit einem RSB 128 Episoden. Eine Verteilung der Episoden wird in den folgenden Abbildungen verdeutlicht. VT/VF bei Patienten ohne Block n=21 VT/VF bei Patienten mit LSB n=11 VT/VF bei Patienten mit RSB n=6 10 9 9 8 7 6 5 4 5 4 4 3 2 4 2 2 2 1 1 0 0 <5 2 1 5 - 10 10 - 20 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 20 - 30 30 - 40 40 - 50 50 - 60 0 0 > 60 Episodenanzahl n = 562 Abbildung 21: Verteilung der ventrikulären Tachykardieepisoden (VT / VF) bei Patienten ohne Blockbild, mit Linksschenkel- (LSB) und Rechtsschenkelblock (RSB) 74 SVT bei Patienten ohne Block n=13 SVT bei Patienten mit LSB n=7 SVT bei Patienten mit RSB n=3 7 6 6 6 5 4 3 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 - 20 20 - 30 30 - 40 40 - 50 50 - 60 0 0 0 <5 5 - 10 > 60 Episodenanzahl n = 244 Abbildung 22: Verteilung der supraventrikulären Tachykardieepisoden (SVT) bei Patienten ohne Blockbild, mit Linksschenkel- (LSB) und Rechtsschenkelblock (RSB) Unter den 309 Episoden (Arrhythmien der Patienten ohne Blockbild) waren laut Arzt 49 VF-, 133 VT-, 82 TAA-, 40 ST- und fünf Oversensing-Episoden (vergl. Tab. 29). Die VT-, VF- und fünf der TAA-Episoden (Therapieabbruch bei kurzer Episodendauer) wurden adäquat behandelt. Zwei ST- und sechs TAA-Episoden wurden vom EHR-Timer erfasst und weitere drei TAA-Episoden erhielten Therapien in der Flimmer-Zone (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat). Die übrigen SVT-Episoden wurden alle inadäquat therapiert. Bei 89 der 309 Episoden lagen keine Diagnosen des Morphologie-Kriteriums vor. Davon wurden 70 in der Flimmer-Zone detektiert und therapiert und in 19 Fällen waren die Diskriminatoren ausgestellt. Die übrigen 220 Episoden lieferten für das Kriterium der Morphologie unter dem Aspekt der Beurteilung von Episoden der Patienten ohne Blockbild eine Sensitivität von 65 % und eine Spezifität von 90 % (vergl. Tab. 30). Für die 369 Episoden der Patienten mit einem LSB erbrachte das MorphologieKriterium eine Sensitivität von 80 % und eine Spezifität von 35 %. Dabei waren nach Angaben der Ärzte fünf Episoden als VF, 346 als VT, 15 als TAA und drei als ST eingestuft worden (vergl. Tab. 29). Insgesamt sind 27 Episoden in der 75 Flimmer-Zone erfasst worden und bei zwei Episoden war der MorphologieDiskriminator ausgestellt. Dabei sind die VT- und VF-Episoden adäquat therapiert worden. Drei der TAA- und zwei der ST-Episoden wurden nach dem EHR-Timer behandelt, eine TAA-Episode ist in der Flimmer-Zone therapiert worden (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat). Die übrigen SVTEpisoden erhielten inadäquate Therapien. Von den 128 Episoden der Patienten mit einem RSB hat das Kriterium der Morphologie in neun Fällen keine Diagnose erfasst. In sieben Fällen lag dies an der Detektion von sechs TAA-Episoden und einer VF-Episode in der FlimmerZone und in zwei Fällen war der Diskriminator ausgestellt. Diese sechs TAAEpisoden wurden klinisch inadäquat aber ICD-spezifisch adäquat behandelt. Nach ärztlichen Angaben handelte es sich in einem Fall um ein Kammerflimmern, bei 28 Episoden um eine VT, bei 19 Episoden um eine TAA und in 80 Fällen um eine ST (vergl. Tab. 29). Von den TAA-Episoden wurden vier und von den ST-Episoden 15 nach Ablauf des EHR-Timers therapiert (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat). Neun ST-Therapien wurden bei kurzer Episodendauer abgebrochen. Die übrigen supraventrikulären Episoden wurden alle inadäquat therapiert. Tabelle 29: Episodenklassifizierung vom Arzt der Patienten mit einem Links-, Rechtsschenkelblock und ohne Blockbild Anzahl der Episoden Epis. bei LSB Epis. bei RSB Epis. ohne Blockbild VF 5 1 49 VT 346 28 133 TAA 15 19 82 ST 3 80 40 Oversens. 5 Es ergab sich für die Detektion einer Arrhythmie durch das Kriterium der Morphologie bei den Patienten mit einem Rechtsschenkelblock eine Sensitivität von 81 % und eine Spezifität von 34 %. Für die Betrachtung der Episoden von Patienten mit Rechts- oder Linksschenkelblock ergaben sich Sensitivitäten von 80 % und Spezifitäten von 35 %. 76 Tabelle 30: Sensitivität / Spezifität bei der Erkennung von VT-Episoden durch das MD-Kriterium bei Episoden von Patienten mit / ohne Schenkelblockbild VT Erkennung der Morphologie Sensitivität Spezifität Episoden von Pat. ohne Block Episoden von Pat. mit LSB Episoden von Pat. mit RSB Pat. mit LSB oder RSB 64,60 % 89,72 % 79,57 % 35,29 % 80,77 % 34,41 % 79,66 % 34,55 % 4.3.7. Kardiale Medikation Insgesamt erhielten 55 Patienten aus dem MD-Kollektiv (n = 73) mindestens ein Antiarrhythmikum. Von den 55 Patienten hatten 33 Patienten Episoden in der Nachbeobachtungszeit. VT/VF bei Patienten mit AA n=30 VT/VF bei Patienten ohne AA n=8 14 12 12 10 8 6 6 5 5 4 3 2 2 2 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 <5 5 - 10 10 - 20 20 - 30 30 - 40 40 - 50 50 - 60 > 60 Episodenanzahl n = 562 Abbildung 23: Ventrikuläre Tachykardieepisoden (VT / VF) der Patienten mit und ohne antiarrhythmische Medikation Es ergaben sich 613 Episoden bei den Patienten mit zusätzlicher antiarrhythmischer Medikation. Darunter waren 473 VT- (77 %), 51 VF- (8 %), 36 ST- (6 %), 48 TAA- (8 %) und fünf Oversensing-Episoden (0,8 %). Von 33 Patienten erhielten 13 nur Beta-Blocker. Hierunter waren 106 VT-, sechs VF-, neun nicht therapierte ST- und fünf TAA-Episoden. Eine ST-Episode wurde nach Ablauf des EHR-Timers (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat) behandelt. Eine weitere ST- und vier weitere TAA-Episoden wurden inadäquat 77 therapiert. Zwölf Patienten mit antiarrhythmischer Medikation und Episoden erhielten Klasse III Antiarrhythmika (Amiodaron, Sotalol). Darunter waren adäquat therapierte VT- (143 VT) und VF-Episoden (31 VF), bzw. inadäquat behandelte TAA- (28 TAA) und ST-Episoden (neun ST). Sechs Patienten erhielten sowohl Klasse III Antiarrhythmika als auch Beta-Blocker. Die Episoden dieser sechs Patienten wurden bei der Berechnung der Episoden derjenigen Patienten mit Antiarrhythmika der Klasse III und / oder Beta-Blocker (vergl. Tab. 31) mitberücksichtigt. In der Tabelle nicht aufgeführt sind die Episoden von zwei Patienten, die eine Kombinationstherapie „Amiodaron+Ajmalin“ bzw. „Amiodaron + Mexitil“ erhielten. Bei dem ersten Patienten kam es zu neun adäquat therapierten VF-Episoden, bei dem zweiten Patienten wurden 146 VTEpisoden adäquat und eine ST-Episode inadäquat therapiert. Der p-Wert für das Auftreten von VT / VF-Episoden bei Patienten mit Klasse III Antiarrhythmika betrug 0,007 (mit AA III 75,0 %, ohne AA III 40,8 %). Für Patienten mit Beta-Blockern lag der Wert bei 0,482 (mit Beta-Blocker 47,5 %, ohne Beta-Blocker 57,6 %) und bei Medikamentenkombination bei 0,424 (mit Medikamentenkombination 55,6 %, ohne Medikamentenkombination 42,1 %). Für das Auftreten von SVT-Episoden bei Klasse III Medikation erhielt man einen p-Wert von 0,592 (mit AA III 37,5 %, ohne AA III 28,6 %), bei Beta-Blocker Medikation von 0,214 (mit Beta-Blocker 25,0 %, ohne Beta-Blocker 39,4 %) und bei kombinierter Medikation von 0,577 (mit Medikamentenkombination 29,6 %, ohne Medikamentenkombination 36,8 %). Unter den Patienten ohne vorherige antiarrhythmische Therapie (18 Patienten) hatten elf Patienten Episoden. Die Episodenverteilungen sind in den Abbildungen 23 und 24 miterfasst. 78 SVT bei Patienten mit AA n=16 10 SVT bei Patienten ohne AA n=7 9 9 8 7 6 5 4 4 4 3 2 2 1 1 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 <5 5 - 10 10 - 20 20 - 30 30 - 40 40 - 50 50 - 60 > 60 Episodenanzahl n = 244 Abbildung 24: Supraventrikuläre Tachykardieepisoden (SVT) der Patienten mit und ohne antiarrhythmische Medikation Es waren 193 Episoden in der Patientengruppe ohne Antiarrhythmika zu ermitteln. Dabei handelte es sich um 34 VT- (18 %), vier VF- (2 %), 87 ST(45 %) und 68 TAA-Episoden (35 %). Dabei wurden 17 ST-Episoden durch den EHR-Timer behandelt und neun TAA-Episoden in der Flimmer-Zone erfasst (klinisch inadäquat, ICD-spezifisch adäquat). Die übrigen supraventrikulären Episoden erhielten inadäquate Therapien. 79 Tabelle 31: Beziehung einer Antiarrhythmika-Medikation zur Episodenhäufigkeit im Follow-up Antiarrhythmika Episoden im Follow-up Ventrikuläre Tachykardie VT) Kammerflimmern (VF) Sinustachykardie (ST) Absolute Tachyarrhythmie (TAA) Oversensing Keine AATherapie BetaBlocker Therapie Ther. mit Kl. III AA und / oder Beta-Blocker 34 (18 %) Therapie mit Klasse III AA (Amiodaron / Sotalol) 106(80 %) 143 (68 %) 4 (2 %) 6 (5 %) 31 (15 %) 42 (9 %) 87 (45 %) 11 (8 %) 9 (4 %) 35 (8 %) 68 (35 %) 9 (7 %) 28 (13 %) 48 (11 %) - - - 5 (1 %) 326 (71 %) In der Gruppe der Patienten mit antiarrhythmischer Medikation kamen insgesamt zu 85 % ventrikuläre und zu 15 % supraventrikuläre Tachykardien vor. Im Vergleich dazu waren in der Gruppe der Patienten ohne Antiarrhythmika etwa 20 % der Tachykardien ventrikulären und 80 % supraventrikulären Ursprungs. 4.4. Therapie 4.4.1. Zeitpunkt der ersten adäquaten Therapie Im Laufe der Nachbeobachtungszeit blieben immer weniger Patienten arrhythmiefrei. Etwa nach sieben Monaten hatten ca. 50 % der Patienten mindestens eine adäquate Therapie. In dem Zeitraum von 694 Tagen kam es bei 34 der 73 Patienten des MD-Kollektivs zu einer erstmaligen adäquat therapierten Episode. Bei den übrigen 39 Patienten war in diesem Zeitraum entweder keine oder keine adäquat therapierte Episode aufgetreten. 80 100% Anteil ohne Ereignis (%) 75% 50% 25% 0 0 100 200 300 400 500 600 700 Tage Abbildung 25: Prozentualer Anteil der arrhythmiefreien Patienten im Verlauf der Nachbeobachtungszeit 4.4.2. Therapie der VT- und VF-Episoden im Follow-up Insgesamt kam es im MD-Kollektiv zu 507 ventrikulären Tachykardien. Davon wurden 478 VT-Episoden in der VT-Zone und 29 VT-Episoden in der VF-Zone erfasst. Von den 29 VT-Episoden wurden 22 in der VF-Zone mit einem Schock terminiert. Dabei lag die ventrikuläre Zykluslänge der 22 VT-Episoden bei 270±25 ms unter einer programmierten Flimmer-Zoneneinstellung von 310±25 ms. Ein Patient erhielt bei einer Episode (CL 230 ms, VF-Zone 330 ms) zwei Schockabgaben. Dieser war auch nur auf die VF-Zone programmiert. Die Therapien von sechs Episoden wurden bei kurzer Episodendauer abgebrochen. Hier betrug die Zykluslänge 260±20 ms bei einer programmierten VF-Zone von 310±20 ms. Die 29 Episoden sind bei insgesamt sechs Patienten aufgetreten. Dabei hatten vier Patienten weniger als fünf, einer acht und ein weiterer zwölf Episoden. In elf Fällen waren die VT-Episoden knapp in die VF-Zone akzeleriert (CL 270±20 ms, Programmierung 280±15 ms) und erhielten statt einer ATP-, eine Schock-Therapie. Diese Episoden lagen bis zu 20 ms oberhalb der Flimmerzonengrenze. Die übrigen 18 Episoden lagen deutlich in der VF-Zone (CL 81 265±25 ms, mittlere Programmierung 330 ms). Von den 478 VT-Episoden, die in der VT-Zone detektiert wurden, konnten 300 Episoden mit einem antitachykarden Pacing (ATP), 50 mit zwei ATP, 16 mit drei ATP und sieben mit vier ATP beendet werden (vergl. Tab. 32). Zu einer Akzeleration der Episode kam es in 38 Fällen nach einer ATP-Therapie, in je neun Fällen nach zwei und nach drei ATP-Abgaben und in fünf Fällen nach vier ATP-Therapien. Diese akzelerierten Episoden wurden dann in der Flimmer-Zone mit einer einmaligen Schockabgabe beendet. In 34 Fällen wurde nach frustraner ATP-Therapie, also bei den MD-Patienten nach vier erfolglosen ATP-Abgaben ein Schock abgegeben, welche die Episode auch terminierte. Sechs VT-Episoden wurden nach Ablauf des EHR-Timers erfolgreich therapiert und vier weitere Episoden erhielten keine Therapien bei kurzer Episodendauer. Tabelle 32: Therapie der VT-Episoden in der Tachykardie-Zone (VT-Zone) VT-Therapie Mit ATP terminierte Episoden Schock bei Akzeleration nach ATP-Therapie Schock nach frustraner ATP-Therapie Schock nach EHR Therapieabbruch vor ATP 1 ATP 300 (63 %) 2 ATP 50 (10 %) 3 ATP 16 (3 %) 4 ATP 7 (1 %) 38 (8 %) 9 (2 %) 9 (2 %) 5 (1 %) 34 (8 %) 1 (0,2 %) 5 (1 %) 4 (1 %) Die Gesamtzahl der VF-Episoden lag im MD-Kollektiv bei 55. Davon waren 26 Episoden selbstlimitiert und erhielten keine Therapie. Es wurden 27 Episoden mit einem und zwei Episoden mit zwei Schocks terminiert. Die VFEpisoden sind bei insgesamt 18 Patienten aufgetreten. Die Verteilung der Episoden auf die Anzahl der Patienten verdeutlicht die nachfolgende Abbildung. 82 Episoden der Patienten mit VT-Episoden n=31 Episoden der Patienten mit VF-Episoden n=18 20 18 16 14 12 16 14 10 8 6 4 6 5 2 1 2 0 <5 5 - 10 0 10 - 20 1 1 20 - 30 0 0 0 30 - 40 40 - 50 1 2 0 0 50 - 60 > 60 Episodenanzahl n = 562 Abbildung 26: Episodenverteilung der Patienten mit ventrikulären Tachykardien (VT) und Kammerflimmern (VF) 4.4.3. Therapieabgabe bei Sinustachykardien (ST) und absoluter Tachyarrhythmie (TAA) im Follow-up Insgesamt sind im MD-Kollektiv 123 ST-Episoden bei 13 Patienten aufgetreten (s. Abbildung 27). Von den 123 ST-Episoden die in der VT-Zone detektiert wurden kam es in 57 Fällen zu einer ATP-, in elf Fällen zu zwei ATP-, in sechs Fällen zu drei ATP- und in drei Fällen zu vier ATP-Abgaben (vergl. Tab. 33). Zu einer Überführung von ST-Episoden in eine ventrikuläre Tachykardie kam es in je zwei Fällen nach einer, nach zwei und nach drei ATP-Therapien. Diese wurden alle adäquat mit einem Schock terminiert. In zwölf Fällen wurde nach frustraner ATP-Therapie ein Schock abgegeben. Von den ST-Episoden erhielten 19 Schockabgaben nach Ablauf des EHRTimers und bei neun weiteren ST-Episoden kam es zum Therapieabbruch bei kurzer Episodendauer. Die Gesamtzahl der TAA-Episoden lag im MD-Kollektiv bei 116 (s. Abbildung 27). In die VT-Zone fielen 101 Episoden, welche bei elf Patienten aufgetreten sind. Hier kam es in 53 Fällen zu einer ATP-, in acht Fällen zu zwei ATP-, in vier Fällen zu drei ATP- und in acht Fällen zu vier ATP-Abgaben (vergl. Tab. 34). Zu einer Akzeleration der Episode kam es in zwei Fällen nach einer, in 83 einem Fall nach zwei und nach drei ATP-Therapien. Diese wurden nach Akzeleration alle mit einem Schock terminiert. In elf Fällen wurde nach frustraner ATP-Therapie ein Schock abgegeben. Bei 13 TAA-Episoden kam es zu Schockabgaben nach Ablauf des EHR-Timers. Von den 116 TAA-Episoden des MD-Kollektivs wurden 15 in der VF-Zone detektiert. Bei neun der 15 TAAEpisoden kam es zu einem Schock, in einem Fall zu zwei Schockabgaben und in fünf Fällen zu einem Abbruch der Therapie bei kurzer Episodendauer. Episoden der Patienten mit ST-Episoden n=13 Episoden der Patienten mit TAA-Episoden n=11 8 7 7 6 6 5 4 4 3 2 2 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 40 - 50 50 - 60 0 0 <5 5 - 10 10 - 20 20 - 30 30 - 40 > 60 Episodenanzahl n = 239 Abbildung 27: Episodenverteilung der Patienten mit Sinustachykardien (ST) und absoluten Tachyarrhythmien (TAA) Tabelle 33: Therapie der Sinustachykardien (ST) in der ventrikulären Tachykardie-Zone (VT-Zone) Anzahl der abgegebenen ATPs bei ST-Therapie ATP-Therapie Schock bei Akzeleration nach ATP Schock nach frustraner ATPTherapie Schock nach EHR Therapieabbruch vor ATP 1 ATP 2 ATP 3 ATP 4 ATP 57 (46 %) 11 (9 %) 6 (5 %) 3 (2 %) 2 (1,6 %) 2 (1,6 %) 2 (1,6 %) 1 (1 %) 11 (9 %) 19 (16%) 9 (7 %) 84 Tabelle 34: Therapie der absoluten Tachyarrhythmien (TAA) in der ventrikulären Tachykardie-Zone (VT-Zone) Anzahl der abgegebenen ATPs 1 ATP 2 ATP bei TAA-Therapie ATP-Therapie 53 (52 %) 8 (8 %) Schock bei Akzeleration nach ATP 2 (2 %) 1 (1 %) Schock nach frustraner ATPTherapie Schock nach EHR 3 ATP 4 ATP 4 (4 %) 1 (1 %) 8 (8 %) 11 (11 %) 13 (13 %) 4.4.4. Therapie der Oversensing-Episoden im Follow-up Die fünf Oversensing-Episoden wurden alle in der Flimmer-Zone detektiert und mit einem Schock therapiert. Sie sind alle bei einem Patienten aufgetreten. Zu einem Oversensing kam es durch die Wahrnehmung von Artefakten als zusätzliche Aktionen. 4.4.5. Todesfälle im MD-Kollektiv Im MD-Kollektiv kam es in vier Fällen zum Tod des Patienten. Zwei Patienten starben zwei Monate nach der Implantation und ein weiterer zweieinhalb Jahre nach dem Eingriff an einem nicht plötzlichen Herztod. Der vierte Patient verstarb ein Monat nach der Implantation während eines weiteren kardialen Eingriffes in einer Klinik. Bei dem Versuch eines Mitralklappenersatzes starb dieser perioperativ. Von zwei Patienten waren zuletzt keine Informationen über den Verbleib zu ermitteln. 85 5. Diskussion 5.1. Die ICD-Therapie Die sichere Verhinderung des plötzlichen Herztodes durch die Beendigung einer bedrohlichen Tachykardie mittels Schockabgabe ist der Hauptgedanke einer Therapie mit implantierbaren Defibrillatoren. Dabei ist für die Erkennung einer Tachykardie die Höhe der Herzfrequenz der wichtigste Parameter. Schwierig wird es bei einer Frequenzüberlappung der Tachykardien ventrikulären und supraventrikulären Ursprüngen (Nunain et al., 1995). Beispielsweise kann das Vorhofflimmern eine ähnlich hohe Frequenz haben wie VT-Episoden (Bardy et al., 1993). Das Hauptziel der ICD-Behandlung ist es, möglichst alle ventrikulären Tachykardien zu erkennen bzw. zu therapieren, d.h. eine hohe Sensitivität zu erreichen. Ebenfalls wichtig ist es, die Therapie supraventrikulärer Tachykardien zu verhindern, d.h. eine hohe Spezifität zu erlangen (Hook et al., 1993; Wood et al., 1994). Die häufigste Komplikation der ICD-Therapie betrifft inadäquate Therapieabgaben bei supraventrikulären Tachykardien, insbesondere bei Vorhofflimmern mit schneller ventrikulärer Überleitung (Grimm et al., 1992; Weber et al., 1999). Sie können zu einer starken Beeinträchtigung der Lebensqualität der Patienten führen (Schron et al., 2002). Gründe dafür sind neben einer hohen psychischen Belastung bei schmerzhaften Schockabgaben eine Zunahme von Krankenhausaufenthalten (Luderitz et al., 1993; Rosenqvist et al., 1998). Ebenso können inadäquate Therapien proarrhythmisch sein (Nunain et al., 1995; Germano et al., 2006). Die Mehrzahl der Patienten mit Defibrillatoren geben hingegen Verbesserungen der Lebensqualität an, da sie sich vor Herzrhythmusstörungen geschützt fühlen (Schöhl et al., 1994). 5.2. Ergebnisse und Programmierempfehlungen der Diskriminatoren Inadäquate Therapien können durch den Einsatz verschiedener Diskriminationskriterien (z.B. Morphologie, Stabilität, Sudden Onset) in Defibrillatoren vermindert werden (Brugada 1999; Weber et al., 1999). Dabei basieren die Kriterien „Stabilität“ und „Sudden Onset“ auf der Analyse der Herzfrequenzvariabilität. Das Kriterium „Morphologie“ (MD), die „Probability Density Function“ (PDF), das „QRS-Breite-Kriterium“, sowie die „Wavelet86 Transformation“ beruhen auf morphologischen Gesichtspunkten. Eine Flächenanalyse bzw. Berechnung des tachykarden QRS-Komplexes und ein nachfolgender Vergleich mit dem Komplex im Sinusrhythmus (Template) erfolgt bei den Kriterien MD und Wavelet-Transformation (Shieh et al., 1998; Boriani et al., 2001). Die vorliegenden Daten betreffen das Kriterium der Morphologie in Einkammer Defibrillatoren der Firma St. Jude Medical. Retrospektiv wird die Effektivität des Morphologie-Kriteriums bei der Unterscheidung von ventrikulären und supraventrikulären Tachykardien für die isolierte wie auch für eine kombinierte Aktivierung mit den Kriterien Stabilität und Sudden Onset untersucht. Diese Beurteilung beruht auf der Analyse von gespeicherten Arrhythmien in MDDefibrillatoren. Die Speicherfähigkeit der detektierten Ereignisse ermöglicht Analysen über die Erkennung und Therapie von Episoden (Marchlinski et al., 1995). 5.2.1. Diskriminationskriterien Die Untersuchung des Kriteriums Morphologie hat eine Sensitivität für die Detektion ventrikulärer Tachykardien von 76 % bei einer Spezifität von 62 % ergeben. Die hohe Spezifität des MD-Kriteriums im Vergleich zu anderen Diskriminatoren konnte von Duru und seinen Mitarbeitern bestätigt werden (Duru et al., 2000). In Ihrer Studie untersuchten diese die Morphologie bei 23 Patienten anhand spontaner und belastungsinduzierter Tachyarrhythmien. Die Analyse ergab, dass das Kriterium der Morphologie alle spontanen Tachyarrhythmien und 94 % der belastungsinduzierten Sinustachykardien richtig klassifiziert hat. Für das Diskriminationskriterium Sudden Onset erzielt die MD-Analyse eine bessere Sensitivität von 97 % bei einer niedrigeren Spezifität von 38 %. Hingegen liefert die Stabilität mit 94 % für die Sensitivität und 73 % für die Spezifität gute Ergebnisse. In einer Studie konnten Weber und seine Mitarbeiter eine signifikante Minderung inadäquater Therapien bei supraventrikulären Tachykardien durch die Kriterien Stabilität und Sudden Onset nachweisen (1999). 87 5.2.2. Kombinierte Anwendung der Diskriminatoren Die Simulation einer kombinierten Anwendung der Diskriminatoren mit einer „oder“-Verknüpfung bringt anhand der vorliegenden Daten des MD-Kollektivs in allen Fällen eine Erhöhung der Sensitivität auf 99 %. Die Spezifität beträgt bei der Betrachtung der Kriterien Morphologie „oder“ Stabilität 45 %, Morphologie „oder“ Sudden Onset 28 %, Sudden Onset „oder“ Stabilität 29 % und der „oder“Verküpfung aller drei Kriterien 20 %. Die „oder“-Verknüpfung zeigt, dass vor allem die Kombination der Kriterien Morphologie und Stabilität eine sinnvolle Option darstellt, da sich die Sensitivität deutlich verbessert und die Spezifität in einem akzeptablen Rahmen liegt. Die kombinierte Anwendung führt bei einer „und“-Verknüpfung der Kriterien Morphologie mit Sudden Onset bzw. mit Stabilität zu einer niedrigeren Sensitivität von 74 % bei einer hohen Spezifität von 72 % bzw. 90 %. Die Kombination der Kriterien Sudden Onset „und“ Stabilität liefert eine gute Sensitivität von 91 % bei einer Spezifität von 82 %. Für Patienten mit häufigen Sinustachykardien und Vorhofflimmern empfiehlt sich eine „und“-Verknüpfung dieser beiden Kriterien (Brugada et al., 1998; Barold et al., 1998). Barold und seine Mitarbeiter ermittelten für eine solche Verknüpfung eine Sensitivität und Spezifität von über 90 %. Die „und“-Analyse aller drei Diskriminatoren ergibt in der MD-Analyse eine niedrige Sensitivität von 69 % und eine hohe Spezifität von 94 %. Es stellt sich heraus, dass eine kombinierte Aktivierung mit einer „und“-Verknüpfung aller drei Kriterien zu einer deutlichen Verbesserung der Spezifität führt. 5.2.3. Empfehlung zur Programmierung der Diskriminatoren Um zu erfassen welche Programmierung für die besten Ergebnisse sorgt wurden weitere Simulationen durchgeführt. Dabei konnte ermittelt werden, dass die Programmierung der Morphologie auf 65 % und der Stabilität auf 40 ms zu einer Sensitivität von 100 % und einer Spezifität von 36 % führt, wenn ein Diskriminator die Kriterien für eine VT erfüllt. Die Sensitivität reduziert sich auf 93 %, wobei die Spezifität auf 88 % ansteigt, wenn beide Diskriminatoren (MO, StB) die Kriterien für eine VT erfüllen müssen. Eine Kombination der Kriterien Morphologie (65 %) mit einem programmierten Sudden Onset von 160 ms liefert bei einer „oder“-Verknüpfung eine Sensitivität von 52 % und eine 88 Spezifität von 100 %, aber führt bei einer „und“-Verknüpfung zu einer deutlich höheren Sensitivität von 90 % und einer hohen Spezifität von 93 %. Boriani und seine Mitarbeiter empfehlen eine Standardprogrammierung der Stabilität auf 50 ms, der Morphologie auf 60 % und des Sudden Onset auf 100 ms mit der Bedingung, dass zwei von drei Kriterien eine ventrikuläre Tachykardie erkennen müssen (2002). Hieraus ergibt sich nach Boriani eine Sensitivität von 96 % und Spezifität von 91 %. Nach Ermittlungen der MD Advanced Pilotstudie (2005) wird eine Programmierung der Stabilität auf 40 ms, der Morphologie auf 60 % mit der Option einer automatischen Aktualisierung des Referenzkomplexes (Template) und des Sudden Onset auf 20 % empfohlen. Auch wird die Bedingung gefordert, dass zwei von drei Kriterien eine ventrikuläre Tachykardie erkennen müssen. Hierzu wurden retrospektiv 819 Tachykardieepisoden von 17 Patienten untersucht. Die optimierte individuelle Programmierung der Diskriminatoren ergab eine Spezifität von 91 % und eine Sensitivität von 100 %. Hieraus ergibt sich die Forderung einer verstärkten individuellen Programmierung, um die SVT-Diskrimienierung zu verbessern. Durch die gleichzeitige Aktivierung der Diskriminatoren Morphologie (65%) mit Sudden Onset (160 ms) insbesondere bei der Unterscheidung von ventrikulären Tachykardien und Sinustachykardien ergibt die MD-Analyse eine Spezifität von 93 %. Die kombinierte Anwendung der Kriterien Morphologie (65 %) mit Stabilität (40 ms) liefert ähnlich hohe Ergebnisse (Spezifität von 88 %) für die Differenzierung von TAA / VT. Bei Sensitivitäten unter 100 % sollte ein Zeitlimit (EHR-Timer) für die maximale Dauer der Therapieinhibierung programmiert werden. Der EHR-Timer setzt sich nach Ablauf einer programmierten Zeit über die Diskriminatoren hinweg und sichert die Therapie anhaltender VT-Episoden mit der Folge einer verminderten Spezifität (Brugada et al., 1998). Die klinische Sensitivität der aktivierten Diskriminationskriterien liegt in der MDAnalyse bei 100 % und die Spezifität bei 4 %. Die hohe klinische Sensitivität verdeutlicht, dass alle ventrikulären Tachykardien tatsächlich therapiert wurden. Die niedrige Spezifität spiegelt die hohe Anzahl ebenfalls inadäquat therapierter supraventrikulärer Tachykardien wieder. Dies beruht darauf, dass die Kriterien in den meisten Fällen auf eine passive Diskriminierung programmiert waren und im Falle einer SVT nicht eingreifen konnten. Sinnvoll ist es, nach einer definierten Beobachtungszeit die Diskriminatoren individuell anzupassen. 89 5.2.4. Fehlerquellen bei der Programmierung der Diskriminatoren Bei Patienten mit häufigem Vorhofflimmern empfiehlt sich die Aktivierung des Stabilitätskriteriums, da das Vorhofflimmern eine höhere R-R-Variabilität aufweist als ventrikuläre Tachykardien. Dabei ist zu beachten, dass die R-RIntervalle bei Frequenzen über 170/min regelmäßiger werden und somit die Unterscheidung zwischen VT / TAA erschweren (Kettering et al., 2001; Kuhlkamp et al., 1998). Kettering konnte einen Abfall der Spezifität des Stabilitätskriteriums von über 90 % auf unter 60 % für schnelle Tachykardien nachweisen. Eine hohe Spezifität bei der Erkennung von Sinustachykardien liefert das Sudden Onset Kriterium (Swerdlow et al., 1994). Hier erfolgt die Unterscheidung, ob es bei Beginn der Tachykardie zu einem plötzlichen Frequenzsprung gekommen ist (VT) oder nicht (SVT) (Neuzner et al., 1995). Das Hauptproblem dieses Kriteriums ist eine fehlende VT-Detektion, wenn der Beginn der VT innerhalb einer vorliegenden Sinustachykardiephase liegt (Brugada et al., 1998). Das Kriterium der Morphologie ist im Gegensatz zu den zuvor genannten Diskriminatoren in der Lage auch bei regulären R-RIntervallen oder bei VT-Episoden, die in eine Sinustachykardiephase fallen, ventrikuläre von supraventrikulären Tachykardien zu unterscheiden und adäquat zu reagieren (Duru et al., 2000). Dieses erfolgt insbesondere durch die Identifizierung verschiedener Formen supraventrikulärer Tachykardien einschließlich des Vorhofflatterns und der Sinustachykardie (Theuns et al., 2006). Gemäß dieser Ergebnisse ist die kombinierte Aktivierung mit dem Kriterium der Morphologie sinnvoll zur Erhöhung der Sensitivität und Spezifität der VTErkennung und zur Minimierung von Fehlerquellen der anderen Diskriminatoren. Das Morphologie-Kritierium kann auch zu fehlerhaften Detektionen führen. Beispielsweise können MD-Defibrillatoren bei Patienten mit frequenzabhängigen Schenkelblockbildern durch veränderte Konfigurationen eine Fehldetektion hervorrufen (Swerdlow et al., 2000). Ebenso sind Änderungen in Elektrogrammen, die nur kurzfristig während der Template Aufzeichnung vorlagen und später mit dem Sinusrhythmus wenig übereinstimmen, möglich (Shieh et al., 1998). Um diese Fehlerquelle zu reduzieren ist in den letzten Jahren die Möglichkeit der automatischen Aktualisierung des Referenzkomplexes (Template) entwickelt worden. Diese ist 90 sinnvoll bei Patienten, die Änderungen der QRS-Morphologie im Sinusrhythmus haben. Eingeschränkt ist die Anwendung der automatischen Aktualisierung bei Patienten mit reproduzierbaren frequenzabhängigen Schenkelblöcken. Hier sollte die Aufzeichnung des Referenzkomplexes während einer schnellen Stimulationsphase des Vorhofes erfolgen, um die Speicherung eines langsamen Referenzkomplexes ohne Leitungsstörung zu verhindern (Swerdlow und Friedman, 2005). Eine manuelle Überarbeitung der Referenzkomplexe ist weiterhin möglich und sinnvoll. Duru und seine Mitarbeiter (2000) stellten Veränderungen der Morphologie nach Schocktherapie fest, welche bis zu einer Dauer von 90 Sekunden zu einer vorübergehenden Veränderung der Morphologie führen kann. Diese können inadäquate Redetektionen hervorrufen. Noch ein Grund für eine veränderte Form ist laut Duru der Wechsel antiarrhythmischer Medikation. In solchen Fällen regt er an, die Template Aufzeichnung bei geänderter Medikation zu aktualisieren. Er erkannte bei 30 % seiner Patienten eine veränderte Morphologie zu dem Zeitpunkt der ersten Nachuntersuchung. Die Kontrollen nach erneuerter Template Aufzeichnung erwiesen sich dann als stabil. Ähnlich sind laut Duru die Vor- und Nachteile für das QRS-Breitenkriterium der Firma Medtronic im Vergleich zu dem MD-Kriterium der Firma St. Jude Medical. Dieses Kriterium stützt sich nicht auf die Morphologie, sondern basiert auf der Klassifizierung der Arrhythmie als breite bzw. schmale Komplexe. Dabei werden während der Arrhythmie breite Komplexe als ventrikulär und schmale als supraventrikulär eingestuft (Barold et al., 1998). Das QRS-Breitenkriterium wurde in dieser Studie nicht untersucht. Die Wavelett Transformation wird als eine verbesserte Möglichkeit der Morphologieanalyse diskutiert. Swerdlow und seine Mitarbeiter (2002) berichten über eine Sensitivität von 100 % und eine Spezifität von 78 % bei einer Standard-Programmierung. Er vermutet eine weitere Erhöhung der Spezifität bei Programmieranpassungen. Hier kommt es ähnlich dem MD-Kriterium zu einem Vergleich der Sinusmorphologie mit der Morphologie der jeweiligen Tachykardie und der Berechnung korrespondierender Koeffizienten der „Wellen“ des QRS-Komplexes. 91 5.3. Vergleich von Einkammer- und Zweikammer-Defibrillatoren Weitere Studien befassen sich mit der Möglichkeit einer Implantation von Zweikammersystemen. Hierbei kommt es zu Vergleichen von ventrikulären mit atrialen Frequenzen, wobei eine AV-Dissoziation mit größeren ventrikulären Frequenzen eine VT-Therapie zur Folge hat (Wilkoff et al., 2001). Dadurch ist die Gefahr geringer eine ventrikuläre Tachykardie nicht zu detektieren. Die Sensitivität der Erkennung von VT-Episoden mit ventrikulären Frequenzen die höher sind als atriale Frequenzen liegt bei über 99 %. Eine vergleichbar hohe Sensitivität ist in Einkammer-Defibrillatoren durch kombinierte Anwendung von Diskriminatoren oder durch die Aktivierung des EHR-Timers möglich. Dieses hat aber eine Spezifitätsabnahme zur Folge (Brugada et al., 1998). Die verbleibenden 10 % der Episoden von Zweikammer Patienten, bei denen die ventrikuläre Frequenz kleiner oder gleich der atrialen Frequenz ist, sollten mit zusätzlicher Aktivierung von Detektionskriterien abgesichert werden (Revishvili 1999). In diesem Zusammenhang kann auf eine Studie verwiesen werden, in der das Morphologie-Kriterium in dem Zweikammer-Defibrillator Photon DR angewandt wurde (Heintze et al., 2002). Hier konnte eine hohe Effektivität des Morphologie Diskriminators im Zweikammer-ICD demonstriert werden. Dabei zeigte sich eine Sensitivität von 100 % bei einer hohen Spezifität von 72 %. Das Sudden Onset Kriterium ist hingegen in Zweikammer Defibrillatoren begrenzt anwendbar. Diese ist bei solchen Episoden sinnvoll, wo die atriale Frequenz gleich der ventrikulären ist (Revishvili 1999). Die Diskriminierung in Zweikammersystemen hat sich nicht als wesentlich vorteilhaft im Vergleich zu Einkammer-Defibrillatoren gezeigt und somit im klinischen Alltag nicht durchgesetzt (Bänsch et al., 2004). Nachteilig kann es Beispielsweise neben den höheren Kosten (Deisenhofer et al., 2001) ebenso wie bei Einkammer-Defibrillatoren zu Elektrodenkomplikationen, Sondendysfunktionen, Tascheninfektionen, Hämatomen und inadäquaten Therapieabgaben kommen (Trappe et al., 1995; Sticherling et al., 1999). Die zusätzliche atriale Sonde erhöht die Häufigkeit der Komplikationen. Mögliche Fehlerquellen bei der VT-Erkennung sind vor allem das atriale Over- / Undersensing und das ventrikuläre Undersensing (Böcker 2000). Israel und seine Mitarbeiter berichten über eine prospektive Studie in der es bei 4 % der 92 Episoden zu einer fehlerhaften Detektion durch Sensingprobleme in Zweikammer-Defibrillatoren gekommen ist (2001). Der gezielte Einsatz von Detektionsalgorithmen in Einkammer Defibrillatoren führt bei geringeren Kosten zu guten Ergebnissen. Zweikammer-Defibrillatoren sind weiterhin bei Patienten mit AV-Block und vermehrten supraventrikulären Tachykardien von Bedeutung. 5.4. Therapieoption der kardialen Resynchronisation Eine Verbesserung der Überlebensrate bei Herzinsuffizienz-Patienten kann erzielt werden durch die Therapieoption der kardialen Resynchronisation. Hier erfolgt eine biventrikuläre Schrittmacher-Stimulation, wodurch es zur Synchronisierung der Kontraktion beider Herzkammern kommt und die Pumpleistung effektiver wird. Die CARE-HF Studie (Cardiac Resynchronisation in Heart Failure Study) zeigte den Vorteil der alleinigen biventrikulären Stimulation ohne Defibrillatorfunktion auf die Hämodynamik mit signifikanter Besserung der kardiopulmonalen Belastbarkeit. Es konnte eine Abnahme der Anzahl von Krankenhausbehandlungen aufgrund von Herzinsuffizienz und eine Verbesserung der Lebensqualität erzielt werden. Die Studie ergab eine Senkung der Gesamtsterblichkeit um 36 % und eine Besserung hämodynamischer Parameter bei Patienten mit Herzinsuffizienz aus ischämischer oder anderer Ursache durch die Resynchronistionstherapie im Vergleich zur alleinigen Pharmakotherapie (Cleland et al., 2005). Hierzu wurden insgesamt 813 Patienten mit Herzinsuffizienz 29 Monate beobachtet. Einschlusskriterien waren QRS-Breiten >120 ms, eine EF <35 % sowie ein NYHA Stadium von III und IV. Die zuvor veröffentlichten Studien MUSTIC (Multisite Stimulation in Cardiomyopathies) und MIRACLE (Multicenter InSync ICD Randomized Clinical Evaluation) hatten bereits eine signifikante Besserung der kardiopulmonalen Belastbarkeit durch die Resynchronisationstherapie ohne Defibrillatorfunktion gezeigt (Cazeau et al., 2001; Abraham et al., 2002). Die Einschlusskriterien entsprachen denen der CARE-HF Studie, wobei der Beobachtungszeitraum mit drei und vier Monaten im Vergleich kurz war. Die MUSTIC-Sudie lieferte eine Zunahme der Leistungsfähigkeit um 23 % im 6-Minuten-Lauftest. In der MIRACLE-Studie kam es ebenfalls zu einer Verbesserung der Leistungs93 fähigkeit im 6-Minuten-Lauftest, sowie der Lebensqualität und zu einer Reduktion der Hospitalisationshäufigkeit (Young et al., 2003). In der COMPANION-Studie (Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation In Heart Failure) konnte eine signifikante Reduktion der Gesamtmortalität oder Klinikeinweisung als kombinierter Endpunkt der Resynchronisationstherapie im Vergleich zur Pharmakotherapie nachgewiesen werden (Bristow et al., 2004). Der zusätzliche Einsatz eines Defibrillators zur Resynchronisationstherapie führt nach Ermittlungen der COMPANION-Studie zur Reduktion der Todesfälle aufgrund eines plötzlichen Herztodes. Die Gesamtmortalität konnte bei zusätzlicher Defibrillatortherapie signifikant um 36 % gesenkt werden. Es scheint somit, dass die Mortalitätsreduktion vorwiegend auf den Einsatz eines ICD zurückzuführen ist. In dieser Studie wurden 1520 Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz mutlizentrisch untersucht. Einschlusskriterien waren eine QRS-Breite über 120 ms, eine NYHA-Klassifizierung von III und IV, sowie ein EF-Wert <35 %. In die Studie aufgenommen wurden sowohl Patienten mit ischämischer- als auch mit nicht ischämischer Kardiomyopathie. Auch bei Patienten mit nicht ischämischer Kardiomyopathie kam es durch gleichzeitige Resynchronisations- und Defibrillatortherapie zu einer Mortalitätsreduktion (Bristow et al., 2004). Die Nachteile der Resynchronisationstherapie sind Sondendislokationen, Tascheninfektionen und mögliche Komplikationen aufgrund der Invasivität (z.B. Koronarsinusperforation) sowie die Zwerchfellstimulation (Stockburger 2006). Die Anwendung der Resynchronisationstherapie ist abhängig von der Basisfrequenz des Patienten. Falls diese zu hoch ist, ist eine effektive biventrikuläre Stimulation nicht gewährleistet. 5.5. Risikostratifizierung für den plötzlichen Herztod Im weiteren wurde die Fragestellung untersucht, welche klinischen Gegebenheiten von prädiktivem Wert für den sinnvollen Einsatz des Defibrillators sind. Hierbei ging es vor allem darum, den Einfluss klinischer Parameter im Bezug auf die aufgetretenen Nachbeobachtungszeit einzuschätzen. 94 Arrhythmien in der 5.5.1. Prädiktive Faktoren für das Auftreten von Arrhythmien Die Reanimation und dokumentierte ventrikuläre Tachykardien bei niedrigen kardialen Auswurfleistungen (EF <40 %) sind gesicherte Indikationen für eine Therapie mit Defibrillatoren (Hohnloser et al., 2000). In der vorliegenden MDAnalyse stellte sich heraus, dass Patienten die zuvor reanimiert wurden in den Nachkontrollen eine deutlich höhere Tendenz zum Kammerflimmern (21 % VF, 26 % VT) und eine erhöhte Anzahl absoluter Tachyarrhythmieen (40 % TAA, 13 % ST) zeigten, als Patienten die noch nie zuvor reanimiert wurden (3 % VF, 72 % VT, 8 % TAA, 16 % ST). Weiterhin konnte ermittelt werden, dass Patienten ohne eine vorherige Reanimation insbesondere durch das Auftreten von ventrikulären Tachykardien gefährdet sind. Diese Patienten profitieren ganz besonders von dem Einsatz der Diskriminationskriterien, da sie die VT-Zone betreffen. Eine signifikante Abhängigkeit zwischen einer vorangegangenen Reanimation und dem Auftreten von SVT-Episoden (p = 0,800) oder Kammertachykardien (p = 1,000) besteht nicht. Die deskriptiv erkennbaren Abweichungen sind zufällig. Die MADIT-Studien (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial; Grimm 2000; Moss et al., 2002) bestätigen eine höhere Überlebensrate von Risikopatienten mit einer prophylaktischen ICD-Implantation im Vergleich zu denen mit medikamentöser Therapie. Sie folgern einen hohen Nutzen der ICDTherapie bei Postinfarktpatienten mit linksventrikulären Funktionsstörungen (MADIT: EF <35 %; MADIT-II: EF <30 %), klinisch nicht anhaltenden, aber elektrophysiologisch induzierbaren anhaltenden ventrikulären Tachykardien. In dem vorliegenden MD-Kollektiv kam es lediglich bei zwei Patienten mit primärpräventiv eingesetzten Defibrillatoren zu postoperativen Episoden. Häufig waren VT-Episoden, wobei einer dieser Patienten auch insgesamt vier VFEpisoden hatte, die auch sofort terminiert werden konnten. Ein Vergleich der MD-Analyse mit den Ergebnissen der MADIT-Studien ist aufgrund der zu geringen Fallzahl nicht sinnvoll. Weniger bedeutsam zur Prognoseabschätzung ist der alleinige Nachweis von ventrikulären Extrasystolen oder Salven im Langzeit-EKG (Schmitt 2000). Die Analyse der Langzeit-EKG-Untersuchung vor der ICD-Implantation ergibt anhand der MD-Daten sowohl für anhaltende, nicht anhaltende als auch für fehlende VT-Episoden gleich hohe Werte für das postoperative Auftreten von 95 VT / VF Episoden. Nach der p-Wert-Analyse ist ebenfalls kein signifikanter Zusammenhang zu erkennen. Es ist somit nicht möglich anhand dieser Daten festzustellen, dass Patienten ohne VT-Episoden im Langzeit-EKG auch später keine VT-Episoden aufweisen werden. Die elektrophysiologische Untersuchung (EPU) ermöglicht eine Bestimmung der Auslösbarkeit, der Klassifizierung und Terminierbarkeit einer Tachykardie (Trappe et al., 1996; Bänsch et al., 2005). Bänsch empfiehlt eine präoperative elektrophysiologische Untersuchung bei Patienten ohne nachweisbare strukturelle Herzerkrankung nach überlebtem Herzstillstand und zur Ermittlung von möglichen ventrikulären Tachyarrhythmien, die zuvor nicht dokumentiert waren. Nach Böcker und seinen Mitarbeitern (1997) dient eine EPUUntersuchung insbesondere zur Entscheidungsfindung zwischen den Therapieoptionen der medikamentösen Behandlung oder der ICD-Therapie bei Patienten mit ventrikulären Tachyarrhythmieen ohne vorangegangene Reanimation. Er kommt zu dem Schluss, dass es vor allem bei Patienten mit induzierbaren VT-Episoden in den Nachkontrollen zu Tachykardien ventrikulären Ursprungs gekommen ist. Auch die MD-Analyse zeigt erhöhte Zahlen ventrikulärer Tachykardien bei Patienten mit präoperativ induzierbaren VT-Episoden (67 % VT). Die p-Wert Analyse bezüglich dem häufigerem Auftreten von ventrikulären Tachykardien bei Patienten mit induzierbaren VTEpisoden in der EPU (p = 0,358) zeigt keine signifikante Abhängigkeit. Eine Induktion von Kammerflimmern in der EPU führt bei den Patienten des MDKollektivs nicht zur erhöhten Gefahr für postoperative VF-Episoden (14 %). Die p-Wert-Analyse verdeutlicht weder Tendenzen noch signifikante Abhängigkeiten (p = 0,480). Vor allem haben Patienten des MD-Kollektivs ohne auslösbare Arrhythmien in der EPU eine erhöhte Inzidenz für Kammerflimmern (63%), wobei hier die Grunderkrankung der Patienten maßgeblich für die aufgetretene Arrhythmie ist. Nicht nur zur Identifikation einer Auslösbarkeit von Kammerarrhythmien, sondern auch für eine genaue Ermittlung atrialer Signalmorphologien ist die EPU von Bedeutung. In einem Fallbericht informieren Hallett und seine Mitarbeiter (1997) über einen Patienten, der zahlreiche Schocks erhielt aufgrund einer Morphologie, die zwar nicht dem gespeicherten Sinusrhythmus entsprach, aber dennoch als eine supraventrikuläre Tachykardie mit einer 96 veränderten Morphologie klassifiziert werden konnte. Hallett fordert eine aggressivere elektrophysiologische Vorhofstimulation, um mit einer hohen Sicherheit verschiedene Möglichkeiten atrialer Morphologien erfassen und diese bei der ICD-Programmierung berücksichtigen zu können. Dieser Aspekt ist zur Besserung der Sensitivität und Spezifität des MD-Kriteriums von besonderer Bedeutung. Die automatische Aktualisierung des Referenzkomplexes der neueren ICD-Generationen wirkt dieser Fehlerquelle entgegen. 5.5.2. Nutzen des Defibrillators bei Patienten mit Grunderkrankungen Bekannt ist, dass insbesondere Patienten mit einem Myokardinfarkt von dem Einsatz eines Defibrillators profitieren (Powell et al., 1993). Dieser Einfluss bestätigt sich in der MD-Analyse, da die Mehrzahl der Arrhythmieepisoden bei Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit aufgetreten sind (86 %), von denen 91 % der Episoden Patienten mit mindestens einem Infarkt betreffen. Die dabei ermittelten Arrhythmien sind in den meisten Fällen ventrikulären Ursprungs (64 % VT, 6 % VF, 30 % SVT). Das häufigere Auftreten von VT-Episoden bei KHK-Patienten zeigt sich in der MD-Untersuchung lediglich als Tendenz (p-Wert 0,395), ist aber statistisch nicht signifikant. Weiterhin auffällig ist das häufigere Auftreten von SVT- und VF-Episoden bei Patienten mit anamnestischer Synkope (pSVT = 0,321; pVF = 0,171). Es besteht jedoch auch hier keine signifikante Abhängigkeit. 5.5.3. Prognoseeinschätzung in Abhängigkeit von kardialen Parametern Der Zusammenhang zwischen der Leistungsfähigkeit des Herzens mit dem postoperativen Auftreten von Rhythmusstörungen kann anhand der präoperativ ermittelten linksventrikulären Auswurffraktion (EF) beurteilt werden. Die EF wird in der Literatur als aussagekräftigster Parameter zur Abschätzung der Prognose einer Rhythmusstörung bei Patienten beschrieben (Kim et al., 1992). Sie liegt im MD-Kollektiv bei einem Mittelwert von 41 %. MD-Patienten mit EF-Werten unter 35 % haben 88 % VT-, 2 % VF- und 10 % SVT-Episoden. Ähnlich liegt die Verteilung mit 77 % VT-, 4 % VF- und 19 % SVT-Episoden für Patienten mit einer EF zwischen 35–50 %. Hingegen haben Patienten mit Auswurfleistungen über 50 % zwar eine geringere Anzahl an Episoden, aber dafür liegt die Zahl der supraventrikulären Tachykardien in einem hohen Bereich von 62 % und der 97 VT / VF-Episoden von 38 %. Diese Ergebnisse zeigen, dass Patienten mit niedrigeren Auswurfleistungen am meisten von der Implantation eines ICD profitieren, da diese häufiger ventrikuläre Tachykardien aufweisen als jene mit höheren EF-Werten. Dennoch ist anzumerken, dass kein signifikanter Zusammenhang zwischen präoperativen EF-Werten und dem häufigeren postoperativen Auftreten bestimmter Rhythmusstörungen ermittelt werden konnte (p-Werte >0,782). Bei einer kritischen Betrachtung der hohen Anzahl therapierter supraventrikulärer Tachykardien von Patienten mit EF-Werten über 50 % ergibt sich die Forderung nach einer „schärferen“ Programmierung der Diskriminatoren bei guten Auswurfleistungen und einer längeren Zeiteinstellung des EHR-Timers. Die Untersuchung der NYHA-Klassifikation lässt ebenfalls Zusammenhänge der NYHA-Stadien mit dem Auftreten und der Häufigkeit von Rhythmusstörungen erkennen. Vorerst ist zu bemerken, dass die deutsche Gesellschaft für Kardiologie die ICD-Implantation bei Patienten im Stadium IV aufgrund erhöhter kardialer Letalität abrät (Hohnloser et al., 2000). In der MD-Analyse liegt bei keinem Patienten ein Stadium IV vor. Im Stadium I befinden sich fünf Patienten (6,8 %) mit insgesamt 34 Episoden in der Nachbeobachtungszeit. Diese sind zu 62 % ventrikulären (50 % VT, 12 % VF) und zu 38 % supraventrikulären Ursprungs. Ähnliche Werte ergibt die Verteilung bei den 578 Episoden der Patienten im Stadium II (61 Patienten (bzw. 83,6 %); davon 34 mit Episoden). Hier sind 56 % der Episoden VT, 8 % VF und 36 % SVT. Hingegen liegt der Anteil ventrikulärer Arrhythmien mit 87 % VT-, 3 % VF- und 10 % SVT-Episoden im Stadium III am höchsten. Es fällt auf, dass Patienten im Stadium III vor allem VT-Episoden haben, wobei auch hier keine signifikante Abhängigkeit besteht. Hingegen zeigt sich eine signifikante Abhängigkeit zwischen dem erhöhten Auftreten von VF-Episoden (p = 0,045) und dem häufigeren Vorkommen von SVT-Episoden (p = 0,038) bei NYHA III Patienten im Vergleich zu NYHA I und II. In der Literatur wird über häufigere ICD-Entladungen und eine schlechtere Prognose bei Patienten mit der NYHA-Klasse III berichtet (Trappe et al., 2001). Es wird dazu angeregt, die ICD-Therapie als ergänzende Behandlung zu weiteren Interventionen zu betrachten. Hierzu zählt auch die kardiale Resynchonisationstherapie, um die Herzleistung Patienten zu verbessern und die Mortalität zu senken. 98 bei herzinsuffizienten Oft kann es bei der Differentialdiagnose von Tachykardien mit breiten QRSKomplexen zu einer Fehlklassifizierung einer SVT mit Schenkelblock als eine VT kommen (Griffith et al., 1994). Die EKG-Analyse im MD-Kollektiv erbringt im Bezug auf die Sensitivität des Morphologie-Kriteriums bei Patienten mit Schenkelblöcken höhere Ergebnisse von 80 % als bei Patienten ohne Blockbilder (65 %). Die Spezifität verhält sich umgekehrt. Es wird deutlich, dass das Kriterium Morphologie die Episoden der Patienten ohne einen Schenkelblock mit einer besseren Spezifität von 90 % behandelt als die Episoden bei Patienten mit einem RSB / LSB (34 %). Da es bei Patienten mit Blockbildern zu keiner sicheren Erkennung von supraventrikulären Tachykardien kommt und somit die Gefahr inadäquater ICD-Therapien erhöht ist, empfiehlt es sich, trotz akzeptabler Sensitivität, das Kriterium Morphologie nicht bei Patienten mit Schenkelblockbildern zu aktivieren (Swerdlow et al., 2000). Wichtig ist die elektrophysiologische Stimulation mit Dokumentation mehrerer Kammertachykardie-Morphologien und von Schenkelblockbildern, um eine patientenindividuelle Programmierung des Detektionskriteriums durchführen zu können (Sarter et al., 1996). 5.5.4. Einfluss antiarrhythmischer Medikation auf das Auftreten und die Therapie von Rhythmusstörungen Aufschlussreich ist die Analyse der Episoden von Patienten mit bzw. ohne antiarrhythmische Medikation. Auffallend ist das häufigere Vorkommen der Episoden bei denjenigen MD-Patienten, die Antiarrhythmika (ß-Blocker, Amiodaron, Sotalol) eingenommen haben (76 %). Eine frühere Studie über den Einfluss von Antiarrhythmika an der Universitätsklinik Marienhospital Herne ergab ebenfalls häufigere Therapieabgaben bei Patienten mit zusätzlicher antiarrhythmischer Medikation. Diese Studie kam zu der Forderung eines gezielteren und verminderten Einsatzes von Medikamenten bei ICD-Patienten. Die Kernaussage ist, dass Sotalol den geringsten Einfluss auf die Tachyarrhythmieentstehung hat (Trappe et al., 2000). Es ist zu bemerken, dass gerade MD-Patienten mit Antiarrhythmika häufig ventrikuläre Arrhythmien zeigen (77 % VT, 8 % VF, 14 % SVT). Insbesondere Patienten mit Klasse III Antiarrhythmika haben ein signifikant erhöhtes Auftreten von Arrhythmien ventrikulären Ursprungs (pVT / VF = 0,007). Eine proarrhythmische Wirkung der 99 Antiarrhythmika wird in früheren Studien bestätigt (Dhein et al., 1993). Diejenigen Patienten der MD-Analyse, die keine Antiarrhythmika eingenommen haben, können bei einem selteneren Auftreten von Episoden (24 %) zahlreiche supraventrikuläre Arrhythmien vorweisen (18 % VT, 2 % VF, 80 % SVT). Erkennbar ist eine unterstützende Minderung der Arrhythmieentstehung supraventrikulären Ursprungs bei Patienten mit zusätzlicher Behandlung durch Antiarrhythmika. Dennoch wird deutlich, dass Arrhythmien trotz Medikation nicht ausbleiben und ICD-Therapien insbesondere bei Patienten zur Sekundärprävention von Vorteil sind. Diese Meinung wurde bereits in verschiedenen Studien geäußert. So ergab die AVID-Studie (Antiarrhythmics versus implantable defibrillators 1997) eine mehr als 30 %ige Reduktion der Gesamtmortalität bei ICD-Patienten mit einer eingeschränkten EF unter 40 % und nach einer stattgehabten Reanimation bei VF oder schnellen VT-Episoden im Vergleich zur Therapie mit Amiodaron. Auch die CAST-Studie (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial 1991) konnte keinen Vorteil antiarrhythmischer Medikation für ein längeres Überleben von Patienten mit ventrikulären Arrhythmien nachweisen (Echt et al., 1991; Grimm et al., 1993). Hier wurden Postinfarktpatienten mit ventrikulären Arrhythmien und einer Therapie mit Kasse Ic Antiarrhythmika untersucht. Es zeigten sich proarrhythmische Effekte mit erhöhter Inzidenz ventrikulärer Tachykardien. Die Primärpräventionsstudie SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) zeigte, dass sich das Antiarrhythmikum Amiodaron so gut wie Plazebo erwies im Bezug auf die Mortalität bei Patienten mit Herzinsuffizienz NYHA II oder III und EF von 35 %. Hingegen konnte in der ICD-Gruppe eine relative Risikosenkung der Gesamtmortalität von 23 % erreicht werden (Bardy et al., 2005). Die Risikoreduktion ergab sich vor allem bei Patienten im NYHA II Stadium. Hieraus ergibt sich die Forderung der ICD-Therapie zur Primärprävention bei Patienten mit mittelschwerer Herzinsuffizienz und eingeschränkter Pumpleistung. 5.6. Beurteilung der Therapie Die erste adäquate Therapie ist bei der Hälfte der MD-Patienten bereits vor Ablauf des ersten Jahres erfolgt. Die Anzahl der Patienten welche frei von behandlungsbedürftigen Arrhythmien geblieben sind, nehmen mit Zunahme der 100 Nachuntersuchungen stetig ab. Zu arrhythmiebedingten Todesfällen ist es im MD-Kollektiv nicht gekommen. Im Folgenden werden die Therapieabgaben in der MD-Analyse anhand der aufgetretenen Arrhythmieart aufgeschlüsselt. 5.6.1. Therapie der Episoden in der VF-Zone Im Falle eines Kammerflimmerns ist es bei Einhaltung der geforderten Episodendauer zu einer Schockabgabe gekommen. Dieses ist in 29 Fällen aufgetreten, von denen auch 27 VF-Episoden bereits nach der ersten Therapieabgabe terminierten. Von den ventrikulären Tachykardien sind ebenfalls 29 als schnelle VT-Episoden in der Flimmer-Zone erfasst worden. Da elf dieser Episoden nur knapp in die VF-Zone akzeleriert sind (Zykluslänge 270±20 ms; Programmierung 280±15 ms) und statt einer moderaten ATPTherapie ein Schock erfolgt ist, stellt sich die Forderung einer zusätzlichen „Fast-VT-Zone“. Die Wahl zwischen zwei VT-Zonen mit der Einteilung in eine langsame VT-Zone zur Diskriminierung von VT / TAA / ST und in eine schnelle VT-Zone zur Unterscheidung von VT / TAA kann zum einen die Spezifität verbessern, da es durch eine Eingrenzung der Frequenzgrenzen zu einer vermindert fehlerhaft detektierten Sinustachykardie kommt. Zum anderen können schnelle VT-Episoden ohne einen Schock behandelt werden. In der PainFREE-II-Studie konnte nachgewiesen werden, dass 72 % der ventrikulären Tachykardien in der schnellen VT-Zone (188-250/Min) erfasst und mittels ATP-Therapie schmerzfrei beendet werden konnten (Wathen et al., 2004). Hierzu wurden 1837 Episoden untersucht. Durch die ATP-Therapie konnte eine Verbesserung der Lebensqualität erreicht werden. Die ATPTherapie führt im Vergleich zur Schockabgabe kaum zu einer Beeinträchtigung des Patienten (Wathen 2007). Wathen beschreibt jedoch eine niedrigere Effizienz der ATP-Therapie bei der Behandlung schneller ventrikulärer Tachykardien (Frequenzen >200/min) im Vergleich zu langsamen ventrikulären Tachykardien, sowie eine höhere Wahrscheinlichkeit der Akzeleration. In manchen Fällen können agressivere Therapien nicht verhindert werden, wie z.B. wenn die VT-Episoden deutlich in der VF-Zone liegen und lange genug andauern oder wenn sie durch ATP-Therapien akzelerieren. 101 5.6.2. Therapie in der VT-Zone Die in der VT-Zone detektierten VT-Episoden sind in der MD-Untersuchung in 63 % der Fälle durch ein ATP und in 15 % durch mehrere ATP-Abgaben terminiert worden. In 13 % ist es zu einer Schockabgabe bei Akzeleration und in 7 % nach frustraner ATP-Therapie gekommen. Bei den übrigen Episoden ist die Schockabgabe nach Ablauf des EHR-Timers erfolgt. Durch eine ATP-Therapie konnte somit in 78 % eine Schockabgabe verhindert werden. Fries und seine Mitarbeiter berichten über Erfolgsraten von 80 % bei der Therapie ventrikulärer Tachykardien mittels ATP (1997). Insbesondere zeigt sich nach Fries der erste ATP-Versuch mit 60 % ähnlich wie in der MD-Analyse am effektivsten. Die zweite ATP-Abgabe hat laut Fries Erfolgsraten von 30 % und die dritte von 24 %. Dies bedeutet für den jeweiligen Patienten Symptomlosigkeit bei sofortiger Beendigung der Mehrzahl Ihrer VT-Episoden. Neben des sinnvollen Einsatzes der antitachykarden Stimulation bei VT-Episoden ist auch der Nachteil anzuführen, dass es im Falle einer ATP-Therapieabgabe bei VT / SVTEpisoden zu einer Induktion von Kammerflimmern kommen kann (Schmitt et al., 1991). Fries beschreibt insbesondere für die Anzahl von vier konsekutiven ATPVersuchen eine Gefahr der Akzeleration. Er empfiehlt die Programmierung von vier und mehr ATP-Abgaben nur bei Patienten mit hämodynamisch stabilen VTEpisoden vorzunehmen. Ebenfalls ist zu erwähnen, dass es in der MD-Analyse in 64 % der SVTEpisoden (36 % ST, 28 % TAA) nach erfolgloser ATP-Abgabe zu einer Schocktherapie gekommen ist. Zusätzlich sind 15 der 116 TAA-Episoden in der VF-Zone erfasst worden, von denen auch zehn einen Schock erhalten haben. Hier wird noch einmal deutlich, wie wichtig es ist, Arrhythmien richtig zu klassifizieren, um unnötige Therapien zu vermeiden. 5.6.3. Programmierempfehlungen der Therapieoptionen Die Diskriminationskriterien der Einkammer Patienten an der Universitätsklinik Marienhospital Herne wurden bisher nominal auf Überwachung (Monitor) programmiert. Wichtig ist es, nach einer definierten Beobachtungsphase und individuell für jeden Patienten Detektionskriterien zu aktivieren bzw. zu kombinieren und eventuell diese nach weiteren engmaschigen Kontrollen umzuprogrammieren, um dabei mögliche Dysfunktionen beseitigen zu können. 102 Anhand dieser Untersuchungen wurden bei Patienten mit bekannten supraventrikulären Tachykardien oder mit langsamen ventrikulären Tachykardien zur Vermeidung inadäquater ICD-Therapien die Diskriminatoren aktiviert. Eine hundert prozentige Sensitivität („alle VT-Episoden müssen therapiert werden“) konnte durch den EHR-Timer erreicht werden. Grimm und seine Mitarbeiter berichten über ein vermindertes Wiederauftreten inadäquater Therapien bei frühzeitiger Umprogrammierung des Defibrillators (1992). In der Tachykardie-Zone ergeben sich bereits bei der Standardprogrammierung hohe Erfolge für die ATP-Therapie. Somit sind durch die patientenspezifische Umprogrammierung weitere Verbesserungen zu erwarten. Ferner ist es von Bedeutung, bei fehlerhaften Detektionen des MorphologieKriteriums die Template Aufzeichnung regelmäßig zu aktualisieren oder die Option der automatischen Aktualisierung des Referenzkoplexes zu aktivieren (Compton et al., 2006). Eine Modifizierung des EHR-Timers bei Patienten mit häufigen supraventrikulären Tachykardien oder bei selbstlimitierten VT / VFEpisoden erscheint auch sinnvoll. 5.7. Limitation Limitiert ist die vorliegende Analyse durch den retrospektiven Aufbau. Eine prospektive Untersuchung der Detektionskriterien mit individueller Programmierung der Kriterien zur Diskriminierung der Tachykardie kann die Ergebnisse der Sensitivitäten und Spezifitäten weiter erhöhen und sollte deshalb in weiteren Analysen überprüft werden. Die meisten MD-Patienten haben eine standardisierte Programmierung der Defibrillatoren die selten verändert worden sind. Weiterhin ist zu erwähnen, dass die Klassifizierung der Episoden von drei unabhängigen Prüfern erfolgt ist. Wichtig ist die Erfahrung dieser Prüfer, denn Fehlbeurteilungen der Episoden können zu enormer Beeinflussung der Endergebnisse führen. Technische Besserungen der letzten Jahre mit erweiterter Speicherkapazität der Defibrillatoren führen zu einer detaillierteren Analyse der Episoden über einen längeren Zeitraum. Dieser Fortschritt schafft eine bessere Beurteilung der Detektionskriterien und der abgegebenen Therapie in der Zukunft. Insbesondere bei Patienten mit mehr als 60 Episoden konnten Zykluslängenspeicher zwar alle dokumentiert Episoden werden, 103 aber der die MD-Patienten im Überprüfung der Elektrogramme war nicht in allen Fällen möglich. Die geringe Anzahl der Patienten mit Episoden limitiert ebenfalls die Aussagefähigkeit dieser Studie. 6. Schlussfolgerungen 6.1. Auswahl der jeweiligen Detektionskriterien Die Senkung inadäquater ICD-Therapien kann durch Programmierung von Detektionsalgorithmen erreicht werden. Das Morphologie-Kriterium erfüllt bei der Differenzierung von ventrikulären und supraventrikulären Tachykardien durch die Analyse morphologischer Unterschiede eine entscheidende Rolle. Die Aktivierung des Stabilitätskriteriums empfiehlt sich vor allem bei Patienten mit häufigem Vorhofflimmern. Das Sudden Onset Kriterium hat eine hohe Spezifität bei der Unterscheidung von Sinustachykardien und ventrikulären Tachykardien. Insbesondere durch eine kombinierte Aktivierung der Morphologie mit den Detektionsalgorithmen Stabilität oder Sudden Onset ist eine deutliche Verbesserung der Spezifität möglich. Hier empfiehlt sich aus der MD-Analyse die kombinierte Aktivierung und Programmierung der Morphologie auf 65 % und der Stabilität auf 40 ms, um eine Spezifität von 88 % zu erzielen. Weiterhin führt die Einstellung der Morphologie auf 65 % und des Sudden Onset auf 160 ms für die Unterscheidung von Sinustachykardien und ventrikulären Tachykardien nach unserer Untersuchung zu einer Spezifität von 93 %. Die Sensitivitäten liegen bei beiden Verknüpfungen um 90 %. Durch die kombinierte Anwendung nehmen Fehlerquellen der einzelnen Diskriminatoren ab. Sie führt zu einer Verminderung der Sensitivität, wobei eine Sensitivität von 100 % unter Hinzunahme des EHR-Timers nach dessen Ablauf gesichert ist. Die Einsetzbarkeit und optimale Programmierung bzw. Kombinierung der jeweiligen Kriterien sollte patientenspezifisch ermittelt werden. Dabei ist es sinnvoll bereits zu Beginn der ICD-Therapie die Detektionskriterien zu aktivieren und bei Bedarf nach einer definierten Beobachtungszeit individuell anzupassen, um inadäquate Therapien zu vermeiden. 6.2. Auswahl der Detektionskriterien in Abhängigkeit klinischer Parameter und Grunderkrankungen Es ist wichtig klinische Voraussetzungen bei dem Einsatz der Detektionskriterien zu berücksichtigen. Insbesondere das Vorkommen von 104 einem Schenkelblockbild im EKG grenzt den Einsatz des MorphologieKriteriums ein. Hier sollte über den Einsatz der kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) nachgedacht werden. Diese liefert bei herzinsuffizienten Patienten mit breiten QRS-Komplexen eine Verbesserung der Leistungsfähigkeit des Herzen. Der zusätzliche Einsatz eines Defibrillators zur Resynchronisationstherapie führt zu einer signifikanten Senkung der Mortalität. Das Stabilitätskriterium kann vor allem bei supraventrikulären Tachykardien und bei Vorhofflimmern mit Frequenzen >160/min an Effektivität verlieren. Der Sudden Onset kann zu einer Fehleinschätzung führen, wenn sich die ventrikuläre Tachykardie in einer Sinustachykardiephase ereignet. Hingegen profitieren Patienten mit schlechter kardialer Auswurfleistung und mit der NYHA Klasse III von einer Aktivierung der Detektionskriterien und von der Resynchronisationstherapie. Hier gilt es zu ermitteln, welche Therapieform und welches Kriterium für den jeweiligen Patienten Vorteile bringt. Die zusätzliche medikamentöse Therapie zur ICD-Therapie sollte zurückhaltend erfolgen. Bei Patienten mit antiarrhythmischer Medikation sind proarrhythmische Effekte mit erhöhter Inzidenz ventrikulärer Tachykardien möglich. 6.3. Therapeutisches Vorgehen Bei der Behandlung mit Defibrillatoren sollte die ATP-Therapie in jedem Fall der Schockabgabe vorgeschaltet sein, da sie in einem hohen Prozentsatz die Episoden beenden kann und somit schmerzhafte Schocks vermeidet. Hierdurch kann eine Verbesserung der Lebensqualität erreicht werden. Der Einsatz kann limitiert sein, bei Patienten mit häufigen Akzellerationen durch ATP-Therapie. Aber auch wenn es zu einer Akzelleration in die Kammerflimmer-Zone kommt, ist die Episode mit der effektiven Schocktherapie sicher zu beenden. Weiterhin von Bedeutung ist die Einrichtung einer langsamen und schnellen VT-Zone für die Detektion von ventrikulären Tachykardien. Die langsame VT-Zone filtert fehlerhaft detektierte Sinustachykardien. Tachykardien die in der schnellen VTZone detektiert werden erhalten zunächst einen moderaten Therapieversuch ohne sofortige Schockabgabe. 105 7. Literaturverzeichnis Abraham, W.T., Fisher, W.G., Smith, A.L., Delurgio, D.B., Leon, A.R., Loh, E., Kocovic, D.Z., Packer, M., Clavell, A.L., Hayes, D.L., Ellestad, M., Messenger, J. (2002) For the MIRACLE Study Group Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 346, 1845-1853 ACC / AHA / NASPE. (2002). Guideline update for Implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices. 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