76.1.15 Bariatrische Chir urgie
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die Zyto­statikalösung sowie mehrere Temperatursonden in den Bauchraum eingelegt. Die Herz-Lungen-Maschine wird normalerweise von einem Kardiotechniker bedient. Die gesamte Operationszeit beträgt oft 8–10 Stunden. Da die verwendeten Chemotherapeutika ex­trem toxisch sind, müssen alle im OP befindlichen Personen Mund- und Augenschutz tragen, und sämtliche Abfälle sind in spezielle Tonnen zu entsorgen. Als Anästhesieform bietet sich eine balancierte Anästhesie an. Zusätzlich ist präoperativ möglichst ein thorakaler Periduralkatheter (z. B. Th8/9; vgl. Tab. 16.10) zu platzieren. An zusätzlichem Monitoring sind blutige arterielle Druckmessung, 3-Lumen-ZVK, kontinuierliche Temperaturmessung und Blasen-Dauerkatheter wichtig. Außerdem sind eine Magensonde sowie mehrere großlumige peripher-venöse Kanülen zu platzieren. Auch eine Warmluftzirkulationsmatte (z. B. Warm-Touch; Fa. Covidien), ein Schnelltransfusionssystem mit suffizienter Anwärmefunktion (z. B. Level One; Fa. Smiths Medical) sind zu verwenden. Es sollten mindestens 6 Erythrozytenkonzentrate eingekreuzt sein. Falls eine Leberdekapsulation geplant ist, müssen zu gegebener Zeit 3 aufgetaute FFPs mit Transfusionsbesteck bereithängen, sodass sie (am Ende der Leberdekapsulation) auf Ansage des Operateurs zügig (innerhalb weniger Minuten) transfundiert werden können, wodurch die Blutung aus der Leberoberfläche meist sofort wieder gestoppt werden kann. Die in­traoperative Flüssigkeits- und Volumenzufuhr sollte eher zurückhaltend durchgeführt werden. Erst nach endgültiger Blutstillung sollte der PDK fraktioniert »hochgespritzt« werden (z. B. 0,2%iges Ropivacain plus 0,5 µg Sufentanil pro ml; vgl. Kap. 16.3.15, S. 474); anschließend sollten z. B. über eine Infusionspumpe ca. 8 ml/h verabreicht werden. Nach Durchführung der HIPEC wird der Bauchraum nochmals eröffnet, ausgiebig gespült, evtl. werden DarmAnastomosen angelegt, die Zu- und Abführschläuche werden entfernt und der endgültige Bauchverschluss wird vorgenommen. Der Patient kann am Ende der Operation meist extubiert auf die Intensivtherapiestation verlegt werden. Durch das verwendete Mitomycin C kann evtl. eine postoperative Knochenmarkdepression auftreten. Außerdem kann es zu Darmwandödem, Anastomoseninsuffizienz, paralytischem Ileus und Peritonitis kommen. 76.1.15 Bariatrische Chir­urgie Unter bariatrischer Chir­urgie (griech. báros = Schwere, Gewicht) werden Eingriffe verstanden, die zu einer verminderten Nahrungsaufnahme oder Nahrungsverwertung führen. Hierzu wird entweder das Magenvolumen 1507 verkleinert (restriktive Verfahren) und/oder die intestinale Resorptionsstrecke verkürzt (malabsorptive Verfahren). Mittels eines bariatrischen Eingriffs kann bei Patienten mit einem Body-Mass-Index ≥ 40 kg/m2 eine dauerhafte Gewichtsreduktion erzielt und damit die Prävalenz von Folgeerkrankungen des krankhaften Übergewichts (z. B. KHK, Diabetes mellitus, Tumorerkrankungen, Hypertension, obstruktive Schlafapnoe) sowie die 10-Jahres-Letalität signifikant reduziert werden. In Deutschland wurden 2008 ca. 2 300 bariatrische Eingriffe durchgeführt. Zurzeit werden vor allem folgende bariatrische Verfahren durchgeführt: Magenballon: Beim (analgo-)sedierten Patienten wird ein leerer Ballon in den Magen eingebracht und anschließend mit ca. 400–700 ml Kochsalzlösung gefüllt. Die Dehnung der Magenwand verursacht ein Sättigungsgefühl. Bei einem BMI > 60 kg/m2 wird oft erst ein Magenballon eingelegt und nach einer gewissen Gewichtsabnahme ein operatives Verfahren angeschlossen. Magenband: Hierbei wird ein befüllbares Silikonband um den Magenfundus gelegt, das über einen Katheter und einen subkutan implantierten Port aufgefüllt werden kann. Dadurch wird ein Sättigungsgefühl erzeugt und außerdem die Nahrungspassage verringert. Aufgrund einer relativ hohen Komplikationsrate wird dieses »gastric banding« zunehmend seltener durchgeführt. Schlauchmagenoperation: Hierbei wird laparoskopisch-endoskopisch eine subtotale Magenlängsresektion (Entfernung der großen Kurvatur; »gastric sleeve«) durchgeführt. Das Volumen des Restmagens beträgt nur noch 100–150 ml. Der Eingriff ist technisch relativ einfach. »Roux-en-Y gastric bypass«: Hierbei wird der Magen im Fundusbereich durchtrennt. Der verbleibende Teil des Magenfundus wird mit dem durchtrennten Jeju­num anastomosiert (Gastrojejunotomie). Der (verschlossene) Restmagen, das Duodenum mit einmündendem Gallenund Pankreasgang und das proximale Jejunum werden (über eine Fußpunktanastomose) an den Dünndarm angeschlossen. Diese laparoskopisch durchgeführte Roux-en-Y-gastric-bypass-Operation ist inzwischen die Standardoperation zur Gewichtsreduktion. Biliopankreatische Diversionsoperation: Hierbei wird der distale Magenanteil laparoskopisch reseziert, das Duodenum und der verbleibende, proximale Magenanteil werden an der Absetzungsstelle verschlossen. Der Dünndarm wird durchtrennt und das distale Dünn­ darm­ende mit dem Restmagen anastomosiert. Das Duodenum und der proximale Dünndarmanteil werden ca. 50–100 cm vor der Bauhin-Klappe wieder in den Dünndarm geleitet. Diese besonders effektiven Opera­ Anästhesie – spezieller Teil 76.1 In­traabdominale Eingriffe 1508 76 Anästhesie in der Allgemeinchirurgie tionen sind technisch relativ komplex und werden nur an wenigen Zentren durchgeführt. Für die Versorgung bariatrischer Patienten müssen entsprechende strukturelle Voraussetzungen gegeben sein, wie Schwerlastoperationstische und Hebevorrichtungen. Anästhesie – spezieller Teil Vorbereitungen: Vor einem bariatrischen Eingriff sollten EKG, Lungenfunktionstest, Thorax-Röntgenaufnahme, Gastroösophagoskopie mit manometrischer Überprüfung der Funktion des Ösophagussphinkters, Messung der puls­oxymetrischen Sauerstoffsättigung sowie eine Diabetesabklärung durchgeführt werden. Ein Belastungs-EKGs scheitert meist an Gelenkproblemen und an nicht ausreichender Tragfähigkeit der gängigen Fahrradergometer. Eine zuverlässige Echokardiographie scheitert meist an den schlechten Schallbedingungen. Auf Belastungs-EKG und Echokardiographie kann in den meisten Fällen auch verzichtet werden. Die für ein krankhaftes Übergewicht typischen Nebenerkrankungen und Besonderheiten (vgl. Kap. 54, S. 1067) müssen beachtet werden, dazu gehören z. B. meist KHK, obstruktives Schlafapnoesyndrom, Picknick-Syndrom, erhöhte Nüchternsekretion des Magens, gastroösophagealer Reflux mit erhöhter Aspirationsgefahr sowie erhöhter Sauerstoffbedarf und erhöhtes HMV. Liegt ein obstruktives Schlafapnoesyndrom oder eine puls­ oxymetrische Sauerstoffsättigung ≤ 95 % vor, empfiehlt es sich, präoperativ mit einer CPAP-Behandlung (z. B. Nasen-CPAP beim Schlafen) zu beginnen. Eine präoperative Gabe eines Antacidums scheint ratsam. Da sehr übergewichtige Patienten auf ein Benzodiazepin mit einer Verstärkung der obstruktiven Schlafapnoe reagieren, sollte auf eine Schlafmedikation für die präoperative Nacht verzichtet werden. Falls eine Prämedikation verabreicht werden soll, bietet sich Clonidin an. Narkoseeinleitung: Die Narkoseeinleitung sollte bei deutlich erhöhtem Oberkörper durchgeführt werden. Die Präoxygenierung sollte über mindestens 5 Minuten sowie mit festsitzender Maske und einem PEEP von 10 cm H2O (CPAP) durchgeführt werden. Bei einem gastroösophagealen Reflux oder einer Hiatushernie ist eine »rapid sequence induction« durchzuführen. Stets ist sorgfältig zu klären, ob mit schwierigen Intubationsbedingungen zu rechnen ist. Die Inzidenz einer schwierigen Intubation scheint nicht erhöht zu sein, im Falle einer Ventilationsoder Intubationsproblematik droht jedoch ein schneller Sättigungsabfall. Das Equipment für den »schwierigen Atemweg« muss bereitgestellt sein. Ob bei allen stark übergewichtigen Patienten routinemäßig eine »rapid sequence induction« durchgeführt werden sollte, wird kontrovers diskutiert. Die Indikation zur fiberoptischen Intuba­ tion beim spontan atmenden Patienten ist großzügig zu stellen. Anästhetika: Die meisten Anästhetika sind nach dem Soll- gewicht zu dosieren. Lediglich Succinylcholin und die Erhaltungsdosis von Propofol sollen nach dem tatsächlichen Körpergewicht dosiert werden. Als Opioid ist insbesondere Remifentanil sehr gut geeignet. Narkose: Als Narkoseform bietet sich v. a. eine balancierte Anästhesie mit Desfluran (oder Sevofluran) in Kombination mit Remifentanil an. Als Atemhubvolumen werden ca. 8–9 ml/kg Sollgewicht empfohlen. Es sollte ein PEEP von ca. 10–15 cm H2O eingestellt werden. Bei sehr adipösen Oberarmen ist u. U. eine nicht invasive Blutdruckmessung am Unterarm oder Unterschenkel notwendig. Die Indikation zur blutig-invasiven Blutdruckmessung ist sehr großzügig zu stellen. Auch die Indikation zur (ultraschallgesteuerten) Anlage eines zentralen Venenkatheters ist – bei meist schwierigen Venenverhältnissen – großzügig zu stellen. Ein postoperativer Relaxansüberhang ist unbedingt zu vermeiden und verlangt eine Relaxometrie und ggf. eine Reversierung (bzw. Antagonisierung). Da eine Antagonisierung zu einer unerwünschten bronchialen Hypersekretion und Obstruktion führen kann, sollte bei diesen pulmonalen Risikopatienten – wenn möglich – eine Reversierung durchgeführt werden. Da bariatrische Eingriffe in aller Regel laparoskopisch durchgeführt werden, sind die im Kapitel »Anästhesie bei laparoskopischen Operationen« beschriebenen Besonderheiten zu beachten (Kap. 75, S. 1469). Die Extubation sollte bei erhöhtem Oberkörper oder am sitzenden Patienten vorgenommen werden. Postoperative Überwachung: Zur Prophylaxe der nach bariatrischen Operationen oft auftretenden PONV sollte eine zwei- oder dreifache antiemetische Prophylaxe durchgeführt werden. Die Patienten sollten mehrere Stunden im Aufwachraum überwacht werden, bevor sie auf die Intermediate Care Station verlegt werden. Da die Patienten oft eine obstruktive Schlafapnoe aufweisen und besonders empfindlich auf sedierende Medikamente (auch auf Opioide) reagieren, ist die Indikation zur 24-stündigen Monitorüberwachung großzügig zu stellen. Die postoperative Durchführung einer Atemgymnastik mittels »incentive spirometry« ist sinnvoll. Ob zur Optimierung der postoperativen Schmerztherapie ein PDK gelegt werden soll, kann diskutiert werden. Der Nutzen einer Periduralanalgesie ist bei den laparoskopisch durchgeführten Operationen geringer als nach Laparotomien. Außerdem ist das erhöhte Risiko von Punktionskomplikationen bei sehr übergewichtigen Patienten zu beachten. Die i. v. PCA scheint bei Laparoskopien eine gleichwertige Alternative zu einem PDK bei diesen Patienten zu sein (Charghi et al. 2003). Zusätzlich ist ein »peripher« wirkendes Analgetikum im Rahmen einer balancierten Analgesie sinnvoll. Auf jeden Fall sollen die Trokar-Einstichstellen durch den Operateur mit Lokalanästhetika infiltriert werden.