Kein Folientitel - Deutscher Krankenhaustag

Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Leistungen
DMP - Teil einer Ambulanzoffensive oder Profilierung
der Kernkompetenzen ?
Deutscher Krankenhaustag 20.11.2003
Dr. Matthias Geck
AOK Westfalen-Lippe
M.Geck 11/2003
0
DMP - Teil einer Ambulanzoffensive oder Profilierung
der Kernkompetenzen
1. Begrüßung und Einführung
2. DMP - Der Entwicklungsprozess
3. Kernziele der DMP
4. DMP - Akteure und ihre Rollen
5. DRG und DMP: Perspektiven
M.Geck 11/2003
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Experten haben Defizite bei der Versorgung
chronisch Kranker identifiziert
Ergebnisse des Gutachtens des Sachverständigenrates 2001(1)
Politische
Probleme
• Eine angemessene Versorgung chronisch Kranker ist die größte
Herausforderung für das Gesundheitssystem in modernen
Industrienationen.
Ökonomische
Probleme
• Chronisch Kranke verursachen überproportional hohe Kosten:
40 v.H. der Versicherten verursachen 75 v.H. der Kosten.
Medizinische
Probleme
• Es herrschen Über-, Unter- und Fehlversorgung
- Überflüssige Doppeluntersuchungen
- Unzureichende Grundversorgung
- Inadäquate medikamentöse Therapie
• Komplikationen und Begleiterkrankungen werden unzureichend
beachtet.
Die
Die Experten
Experten empfahlen
empfahlen daher
daher die
die Einführung
Einführung von
von Disease-ManagementDisease-ManagementProgrammen
Programmen
(1) www.svr-gesundheit.de
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Das BMGS hat rechtliche und institutionelle
Voraussetzungen für DMPe geschaffen
Reform
Reformdes
desRisikostrukturausgleichs
Risikostrukturausgleichs
Bundesversicherungsamt
Bundesversicherungsamt
• Förderung strukturierter Behandlungsprogramme für chronische Erkrankungen
- Das BVA hat die Aufgabe, die DMP der
• Vermeidung einer Benachteiligung von
Krankenkassen, die chronisch Kranke
betreuen, im RSA.
- Eine rechtssichere Umsetzung der DMP
Koordinierungsausschuss
Koordinierungsausschuss(KoA)
(KoA)
Aufgaben des KoA
• KoA empfiehlt dem BMGS Diagnosen für
DMPs
• KoA entwickelt Anforderungen an die
Ausgestaltung der Programme
Krankenkassen zu akkreditieren.
erfordert aus Sicht von BMGS und BVA
umfassende Detaillierungen und
Transparenz.
- Die Akkreditierungshürde kann nur überwunden werden, wenn bürokratischen
Anforderungen erfüllt werden.
- Das AOK-System setzt sich inzwischen
gemeinsam mit der KBV für eine
Entbürokratisierung ein.
Die
Die Einführung
Einführung von
von DMP
DMP ist
ist anfänglich
anfänglich mit
mit Bürokratie
Bürokratie verbunden.
verbunden. Die
Die Bürokratie
Bürokratie tritt
tritt
jedoch
jedoch in
in den
den Hintergrund,
Hintergrund, sobald
sobald die
die Prozesse
Prozesse eingespielt
eingespielt sind.
sind.
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Im Jahr 2002 wurde erstmalig ein aufwändiger Prozess
zur Konsentierung der DMP-Anforderungen etabliert
Bundesministerium
für Gesundheit und
soziale Sicherung
Einrichtung von
Fach-Sektionen
zur Formulierung
von Anforderungen
1-6
Sektion
Diabetes
Diabetes
Typ 1
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Koordinierungsausschuss
AA DMP
Sektion
KHK
Diabetes
Typ 2
RSAV
Sektion
Brustkrebs
...
Aggregation der
erzielten Ergebnisse
zur Formulierung
der RSAV
Sektion
Asthma/
COPD
RSAV
verabschiedet
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DMP - Teil einer Ambulanzoffensive oder Profilierung
der Kernkompetenzen
1. Begrüßung und Einführung
2. DMP - Der Entwicklungsprozess
3. Kernziele der DMP
4. DMP - Akteure und ihre Rollen
5. DRG und DMP: Perspektiven
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DMP - Der Entwicklungsprozess (1/3)
Bundesebene
01.01.2002
Inkrafttreten §§ 137 f und g SGB V
28.01.2002
Empfehlung Koordinierungsausschuss § 137 e SGB V für
zunächst 4 DMP-geeignete Diagnosen (Diabetes Typ 1 + 2,
Brustkrebs, KHK und Asthma/COPD)
07.02.2002
Festlegung des BMG der DMP-Diagnosen, für die der
Koordinierungsausschuss Anforderungen an die
Ausgestaltung der DMP zu benennen hat
29.06.2002
4. RSAV Änd. VO (vom 27.06.2002)
DMPe für Diabetes mellitus Typ 2 (Anlagen 1 und 2)
DMP Brustkrebs (Anlagen 3 und 4)
01.01.2003
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6. RSAV ÄndVO
Anpassung der Dateninhalte Anlage 2 b
Rostock/
BT-Wahl 09/02
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DMP - Der Entwicklungsprozess (2/3)
Beispiel Westfalen-Lippe
11.04.2003
- Vereinbarung zur strukturierten und qualitätsgesicherten ambulanten
Versorgung von Patienten mit Diabetes mellitus durch diabetologische
Schwerpunktpraxen in Westfalen-Lippe vom 31.03.2003
- DMP-Vereinbarung Diabetes mellitus Typ 2 vom 11.04.2003
- DMP-Vereinbarung Brustkrebs vom 11.04.2003
- Rahmenvereinbarung mit der KGNW über die Zusammenarbeit bei der
Umsetzung des DMP Brustkrebs vom 11.04.2003
- Vereinbarung über die Bildung einer DMP-Arbeitsgemeinschaft nach
§ 219 Abs. 2 SGB V vom 11.04.2003
- Vereinbarung über die Bildung einer Gemeinsamen Einrichtung nach
§ 28 f Abs. 2 Nr. 4 RSAV vom 11.04.2003
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DMP - Der Entwicklungsprozess (3/3)
Beispiel Westfalen-Lippe
26.05.2003
Datenstellenvertrag (Übergangs-Datenstelle)
16./17.06.2003
Zentrale Informationsveranstaltungen zum DMP Diabetes mellitus
Typ 2 für Vertragsärzte in Dortmund und Münster
25.06.2003
Akkreditierungsantrag DMP Diabetes mellitus Typ 2 der AOK WL
(AOK-Curaplan)
18.07.2003
Akkreditierungsantrag DMP Brustkrebs der AOK WL
(AOK-Curaplan)
22./28.07.2003
Zentrale Informationsveranstaltungen zum DMP Brustkrebs für
Gynäkologen in Dortmund und Münster
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DMP - Teil einer Ambulanzoffensive oder Profilierung
der Kernkompetenzen
1. Begrüßung und Einführung
2. DMP - Der Entwicklungsprozess
3. Kernziele der DMP
4. DMP - Akteure und ihre Rollen
5. DRG und DMP: Perspektiven
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Kernziele
• DMP gehen grundsätzlich vom Hausarzt als Lotsen des Patienten aus.
Der Hausarzt wird vom punktuellen Behandler zum systematischen
Disease-Manager.
• Die Qualität der Behandlung wird durch Ausrichtung an konsentierten
medizinischen Vorgaben (Anlagen RSAV) erhöht.
• Durch Dokumentation aller wesentlichen Diagnose- und Behandlungsparameter wird die Behandlung transparent; ihre Ergebnisse werden
erstmalig auswertbar (Gemeinsame Einrichtung).
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Evidenzbasierte Medizin erleichtert die Anwendung
gesicherter Informationen im konkreten Behandlungsfall
"Die Praxis der evidenzbasierten Medizin bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der
bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung"
Sackett (1998)
Informationen werden nach drei Aspekten bewertet
Aspekt
Beschreibung
Ergebnis
Stimmt die Information?
Validität
Wichtigkeit
• Beurteilung der Art der Fragestellung und
der Qualität der Methodik
• Einteilung der Informationen in
Evidenzgrade
Ist die Information von praktischer
klinischer Bedeutung?
• Übertragbarkeit in die medizinische
Praxis?
• Art der untersuchten Parameter
Ist die Information für den konkreten
Fall anwendbar?
Fallbezug
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• Gelten die Ergebnisse für diesen
konkreten Patienten?
• Wie groß sind möglicher Nutzen und
Schaden?
• Was sind die Präferenzen dieses
Patienten?
Die evidenzbasierte Medizin
• ist keine
"Kochbuchmedizin"
• berücksichtigt die
individuellen Bedürfnisse
und Besonderheiten des
Patienten
• schränkt die
Therapiefreiheit des
Arztes nicht ein
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Teilnahme als koordinierender DMP-Arzt (Bsp. WL)
Š Jede Krankenkasse muss ihr Disease-Management-Programm vom
Bundesversicherungsamt akkreditieren lassen.
Š Mit seiner Teilnahmeerklärung gegenüber der KVWL erklärt sich der
Vertragsarzt bereit, an den DMPen aller Krankenkassen teilzunehmen,
die hierüber eine Vereinbarung mit der KVWL geschlossen haben und
deren Programm akkreditiert worden ist.
AOK Westfalen-Lippe
Arzt
Bundesknappschaft
BKK
Ersatzkrankenkassen
IKK
Landwirtschaftl.
Krankenkasse
KVWL
Š Die Krankenkassen bestätigen dem koordinierenden Vertragsarzt seine
Teilnahme am kassenspezifischen Programm (z. B. AOK-Curaplan).
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Zentrale Aufgabe des Hausarztes ist die
Führung des Patienten durch das DMP
"Disease-Manager"
Information/Beratung des chronisch Kranken über DMP
Einschreibung in das Programm und Weiterleitung der
Teilnahme-/Einwilligungserklärung an die Datenstelle
Behandlung des Versicherten unter Berücksichtigung
der Anlage zur RSAV
Je nach Schweregrad der Erkrankung Überweisung
zum Facharzt/ggf. ins Krankenhaus
Erstellen der Erstdokumentationen und Versenden an die
externe DMP-Datenstelle
Ausfüllen von Patientenpässen
Kontinuierliche Begleitung des weiteren Behandlungsprozesses (Folgedokumentation)
Anmerkung: Prozesserleichterung durch elektronische Datenerfassung mittels Arzt-Praxis-Software geplant
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Patienten-Broschüren der Krankenkassen erklären das DMP
und die für die Einschreibung notwendigen Formulare
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DMP - Teil einer Ambulanzoffensive oder Profilierung
der Kernkompetenzen
1. Begrüßung und Einführung
2. DMP - Der Entwicklungsprozess
3. Kernziele der DMP DMP
4. DMP - Akteure und ihre Rollen
5. DRG und DMP: Perspektiven
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Akteure und ihre Rollen;
hier: DMP Diabetes mellitusTyp 2
Fachärzte
• Augenarzt
• Nephrologe
Krankenhaus
Hausarzt als
Koordinator
Diabetes
Kernkompetenz:
• Intervention bei
Diabetologen
schwerer Stoffwechsel-Entgleisung
• Notfallindikation
Andere LE
• (Schwere) Infektiöse
oder neuroosteopathische Fußkomplikation
Der Schwerpunkt des Behandlungsgeschehens liegt im ambulanten Bereich
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Akteure und ihre Rollen;
hier: DMP Brustkrebs
Andere LE
Gynäkologe als
Koordinator
Brustkrebs
Krankenhaus
Kernkompetenzen:
• Biopsie
• Operation
Brustkrebs häufigste
Diagnose bei Frauen
im Krankenhaus in
2000
(insgesamt Rang 4)
• ggf. Strahlentherapie
Fachärzte
• Onkologe
• Radiologe
Der Schwerpunkt des Behandlungsgeschehens liegt zunächst im stationären Bereich
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Akteure und ihre Rollen;
hier: DMP Koronare Herzerkrankungen
Andere LE
Hausarzt
als
Koordinator
DMP KHK
Krankenhaus
Kernkompetenzen:
• invasive Diagnostik (LHKM)
Chronische ischämische
Herzkrankheit häufigste
Diagnose im
Krankenhaus in 2000
• Operation
Fachärzte
• Kardiologe
• Radiologe
Der Anlass für eine DMP-Teilnahme wird primär durch eine
Krankenhausbehandlung gesetzt; Folgebehandlung vorrangig ambulant
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DMP - Teil einer Ambulanzoffensive oder Profilierung
der Kernkompetenzen
1. Begrüßung und Einführung
2. DMP - Der Entwicklungsprozess
3. Kernziele der DMP
4. DMP - Akteure und ihre Rollen
5. DRG und DMP: Perspektiven
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DRG - Verhaltensänderungen der Krankenhäuser im Fokus
erwünscht
unerwünscht
• Qualitätsorientierte Behandlung
• Experimentelle, nicht evidenzbasierte Behandlungsmethoden
• Optimierung des Ressourceneinsatzes (Personal-/Sachmittel)
• Einschränkung des notwendigen
Behandlungsumfangs („blutige
Entlassung“)
• Verkürzung einer medizinisch
nicht erforderlichen Verweildauer
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• Verlagerung von stationären
Leistungen auf andere Sektoren
(Rehabilitation, ambulante
Behandlung, wie AB, AM, HeM,
HiM, HKP)
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Elemente für eine Ambulanzoffensive nach dem GMG
• Trägerschaft eines medizinischen Versorgungszentrum nach § 95
(Zulassungsrecht)
• Ambulante Operationen nach § 115 b SGB V
• Ambulante Behandlung nach § 116 b SGB V
• Arzneimittelversorgung nach § 129 a SGB V
• Unzulässig: Privatrechtliche Kooperation zwischen Krankenhaus und
Vertragsärzten im Rahmen der vor-/nachstationären Behandlung) ohne
Beteiligung der Krankenkassen (Widerspruch zu den Vorgaben der
integrierten Versorgung nach § 140 a SGB V - „Zuweisungs-Deal“?).
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DMP - Die neue Option durch das GMG (§ 116 b SGB V)
• Soweit DMP-Verträge es erfordern, können die Krankenkassen oder ihre
Verbände mit Krankenhäusern, die an den DMP-Programmen teilnehmen,
Verträge über ambulante ärztliche Behandlungen schließen.
• Eine generelle Einbindung der Krankenhäuser in die ambulante
Leistungserbringung ist nicht vorgesehen. Der vorläufige Katalog nach § 116 b
Abs. 3 SGB V von
- hochspezialisierten Leistungen
- seltenen Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen
Krankheitsverläufen
sieht auch DMP-Erkrankungen (Brustkrebs als onkologische Erkrankungen,
schwere Herzinsuffizienz) vor.
• Die Kann-Regelung in den Absätzen 1 und 2 erfordert Einschätzungen,
welche Kernkompetenzen bei den DM-Programmen im Vordergrund stehen.
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Fazit
• Die stationäre Krankenhausbehandlung als Kernkompetenz der
Krankenhäuser hat in den Disease-Management-Programmen einen
unterschiedlich hohen Stellenwert.
• Die Teilnahme am DMP mit stationären Leistungen erfordert zusätzlich
Qualifikationen. Diese werden nicht alle potenziellen
Krankenhausabteilungen erfüllen (Beispiel: Brustzentren).
• Die Rolle des Disease-Managers soll vorrangig der Hausarzt
wahrnehmen; er soll (zunehmend) Anlaufstelle und Koordinator der
Gesundheitsversorgung werden (vgl. Praxisgebühr).
• Ambulante Behandlung von Krankenhäusern im Rahmen der DMP
stellen eine eher nachrangige Option dar.
• Die Krankenkassen werden am ehesten mit solchen Krankenhäusern
Verträge nach § 116 b Abs. 1 SGB V schließen, die sich
„versorgungsadäquat“ in die Behandlungsprozesse einbringen.
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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