Diabetisches Fußsyndrom
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Besondere ambulante ärztliche Versorgung Behandlung von Patienten mit Diabetischem Fußsyndrom Versicherteninformation Sehr geehrte Versicherte, sehr geehrter Versicherter, wir freuen uns über Ihr Interesse, an unserem Versorgungsvertrag über die besondere ambulante ärztliche Versorgung von Patienten mit Diabetischem Fußsyndrom teilzunehmen. Hiermit möchten wir Sie über wichtige Punkte dieses Versorgungsvertrages informieren: Inhalte und Ziele dieses Versorgungsvertrages Die Partner dieser Vereinbarung sind davon überzeugt, dass die Qualität dieser besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung von Patienten mit Diabetischem Fußsyndrom durch verbindlich festgelegte Behandlungspfade und die Förderung einer intensiveren Kooperation zwischen Hausärzten und zertifizierten ambulanten Fußbehandlungseinrichtungen (ZAFE), aufsetzend auf bestehende Strukturen der DiseaseManagement-Programme, weiter gesteigert werden kann. Durch eine zielgerichtete und qualifizierte Behandlung lassen sich zudem ungünstige Krankheitsverläufe bis zu Amputationen vermeiden oder zumindest deutlich zeitlich verzögern. Die Ziele dieser Vereinbarung sind insbesondere: - Die Sicherung einer hohen Behandlungsqualität durch zeitgerechten Behandlungsbeginn, konsequente Umsetzung der Behandlungsabläufe und Einbeziehung ausschließlich besonders qualifizierter Leistungserbringer, Reduzierung der Wundbehandlungszeit durch effiziente, stadienadaptierte Wundbehandlung, Erhaltung/Verlängerung der Mobilität, deutliche Verringerung der Rezidivquote bereits im Folgejahr, Vermeidung von Krankenhauseinweisungen, Sie profitieren von einer qualitätsgesicherten fachübergreifenden Versorgung. Die medizinischen Behandlungsschritte sind miteinander vernetzt. Sie erhalten eine abgestimmte, koordinierte Behandlung. Datenverarbeitung Bei der Behandlung erheben die Ärzte einige Daten von Ihnen. Diese Daten gehören zur medizinischen Dokumentation und dienen dazu, die Qualität der Therapie zu sichern. Alle beteiligten Behandler können Ihre Daten abrufen und sich somit gut und schnell untereinander abstimmen. Sie unterliegen dabei der beruflichen Schweigepflicht und dem gesetzlichen Datenschutz. Für Sie entfallen durch die Abstimmung lästige und zeitaufwändige Doppeluntersuchungen. Notwendige Maßnahmen können schneller durchgeführt werden. Ihre Daten sind gut geschützt. Sie werden selbstverständlich vertraulich behandelt und ausschließlich zum Zweck der Behandlung genutzt. Die erhobenen und gespeicherten Daten werden bei Ihrem Ausscheiden aus dem Vertrag gelöscht, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden, jedoch spätestens 10 Jahre nach Ende der Teilnahme. Teilnahme/Widerruf Ihre Teilnahme an dieser besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung ist freiwillig. Wenn Sie diese besondere ärztliche Versorgung nutzen möchten, unterschreiben Sie bitte die Ihnen ausgehändigte Teilnahmeerklärung. Ihre aktive Mitwirkung ist von großer Bedeutung, um ein für Sie optimales Ergebnis zu erreichen. Leistungen können ggf. versagt werden, sofern Sie Ihrer Mitwirkungspflicht nicht aktiv nachkommen. Sie können Ihre Teilnahme ohne Angabe von Gründen innerhalb von zwei Wochen nach Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung gegenüber Ihrer Krankenkasse in Textform oder zur Niederschrift widerrufen. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs an Ihre zuständige Betriebskrankenkasse. Auch später können Sie Ihre Teilnahme jederzeit schriftlich oder mündlich gegenüber Ihrer Krankenkasse kündigen. Haben Sie noch Fragen? Ihre zuständige Betriebskrankenkasse hilft Ihnen gern weiter. Erklärung zur Teilnahme an der Vereinbarung gemäß § 140a SGB V über die besondere ambulante ärztliche Versorgung von Patienten mit Diabetischem Fußsyndrom - Diabetisches Fußsyndrom - teilnehmende BKKn - 1. Teilnahmeerklärung: Hiermit erkläre ich, dass ich mich über den angegebenen Arzt in den Vertrag gemäß § 140a SGB V über die besondere ambulante ärztliche Versorgung von Patienten mit Diabetischem Fußsyndrom einschreibe. dass mich mein Arzt in einem persönlichen Gespräch ausführlich über die Inhalte und umfassend über die Möglichkeiten und Voraussetzungen einer Inanspruchnahme der von dem Vertrag umfassten Leistungen informiert hat. Eine Versicherteninformation wurde mir ausgehändigt. dass mir bekannt ist, dass ich für die Dauer der Behandlung im Rahmen dieser besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung an diesen Vertrag gebunden bin und verpflichte mich, für den Zeitraum der Teilnahme nur die vertraglich gebundenen Leistungserbringer in Anspruch zu nehmen. dass ich darüber informiert wurde, dass bei Inanspruchnahme eines nicht am Vertrag teilnehmenden Arztes, die Krankenkasse über die Beendigung der Teilnahme entscheiden kann. dass ich freiwillig und kostenfrei an dem Vertrag teilnehme und jederzeit ohne Angabe von Gründen die Teilnahme an der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung bei meiner Krankenkasse schriftlich kündigen kann - mit dem Tag der Unterzeichnung dieser Teilnahme- und Einwilligungserklärung beginnt die Teilnahme. dass ich nur dann einen Anspruch auf Leistungen aus dieser besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung habe, wenn ich bei einer am Vertrag teilnehmenden Krankenkasse versichert bin. dass mir bekannt ist, dass meine Teilnahme am Vertrag mit der Beendigung des Vertrages mit dem Ende der Mitgliedschaft bei meiner Krankenkasse mit einem Wechsel zu einem nicht beteiligten Kostenträger bei Eingang einer Kündigung bei meiner Krankenkasse mit Tag des Kündigungsschreibens bzw. zudem von mir ggf. zu einem späteren Zeitpunkt festgesetzten Kündigungstermins endet. Zu 1.: Ja, ich möchte gemäß den Ausführungen an der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung von Patienten mit Diabetischem Fußsyndrom teilnehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift. Belehrung über Ihr Widerrufsrecht. Sie können Ihre Teilnahmeerklärung innerhalb von 2 Wochen in Textform oder zur Niederschrift bei Ihrer Krankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen. Zur Fristwahrung reicht die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die Krankenkasse. Die Widerrufsfrist beginnt, wenn Ihnen Ihre Krankenkasse eine Belehrung über Ihr Widerrufsrecht in Textform mitgeteilt hat, frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung. Erfolgt die Belehrung erst nach Abgabe der Teilnahmeerklärung, beginnt die Widerrufsfrist mit dem Eingang der vollständigen Widerrufsbelehrung bei Ihnen. 2. Einwilligungserklärung: Diese Teilnahmeerklärung wird der zuständigen Krankenkasse übermittelt. Ich willige in die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten zum Zwecke der Vertragsumsetzung, Leistungsabrechnung, Abrechnungsprüfung ein. Die für den Vertrag auf der Grundlage der gesetzlichen Anforderungen (§ 304 SGB V i.V. mit § 84 SGB X) erhobenen und gespeicherten Daten werden bei Ausscheiden aus dem Vertrag gelöscht, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden, jedoch spätestens 10 Jahre nach Ende der Teilnahme. Zu 2. Ja, ich bin mit der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten einverstanden und bestätige dies mit meiner Unterschrift. 2 0 T T M M J J J J _____________________________________________ Unterschrift des Versicherten bzw. seines gesetzlichen Vertreters Bitte das heutige Datum eintragen. _____________________________________________ - Vom behandelnden Arzt auszufüllen - gesetzlichen Vertreters Unterschrift des Versicherten bzw. seines Ich bestätige die Einschreibung dieses Patienten in den Vertrag gemäß § 140a SGB V über die besondere ambulante ärztliche Versorgung von Patienten mit Diabetischem Fußsyndrom 2 0 T T M M J J J J _____________________________________________ Unterschrift des Arztes/Vertragsarztstempel ___________________________________________________________________________ Telefax-Nr.: 0231/9432-87035