Ruhr-Universität Bochum PD Dr. med. Frank Rubenthaler Dienstort

Ruhr-Universität Bochum
PD Dr. med. Frank Rubenthaler
Dienstort: St. Marien Hospital Borken
Abteilung für Orthopädie
Die Epicondylopathia humeroradialis
Mittelfristige Ergebnisse nach Behandlung durch
die offene und endoskopische Operation
nach Hohmann
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Lars Christian Keller
aus Hattingen
2007
Dekan:
Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent:
PD Dr. med. F. Rubenthaler
Korreferent:
PD Dr. med. Christian W. Schinkel
Tag der Mündlichen Prüfung: 04.12.2007
Gewidmet meinen Eltern
Heinz und Martina Keller
und
meinem Bruder
Jan Philip Keller
Inhaltsverzeichnis
Seite
1.
Einleitung
1
1.1
Ätiologie
3
1.2
Pathologie
5
1.3
Histopathologie der Epicondylopathia humeroradialis
8
1.4
Anatomie
9
1.5
Differentialdiagnostik
15
1.6
Konservative Therapie
17
1.7
Operative Therapie
25
2.
Methodik
31
2.1
Patientenkollektiv
31
2.2
Untersuchungsmethoden
35
3.
Ergebnisse
42
3.1
Krankheitsgenese
42
3.2
Zeitdauer von Beschwerdebeginn
bis zum ersten Arztkontakt
43
3.3
Konservative Vorbehandlung
43
3.4
Begleiterkrankungen in Verbindung mit der
Epicondylopathia humeroradialis
46
3.5
Vorbehandlungszeitraum
47
3.6
Dauer der präoperativen Symptomatik
47
3.7
Häufigkeit und Lokalisation von präoperativer
Schmerzausstrahlung
48
3.8
Operation und Lokalisation
49
3.9
Dauer der Operation
49
3.10
Postoperative Nachbehandlung
50
3.11
Dauer des stationären Aufenthaltes
51
3.12
Arbeitsunfähigkeit der Patienten postoperativ
51
3.13
Schmerzen der Patienten postoperativ
52
3.14
Zeitraum zwischen Operation und Nachuntersuchung
53
3.15
Score nach Morrey et al. zur Beurteilung der EllenbogenI
funktion zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
55
3.16 Ergebnisse der funktionellen Nachuntersuchung
58
3.17 Störungen der Sensibilität
62
3.18 Bewertungskriterien der Operationsergebnisse
62
3.19 Bewertung des Therapieerfolges
mittels der Hohmann’schen Operationstechnik
63
3.20 Beurteilung des Operationsergebnisses in der Einteilung
nach Roles und Maudsley in Relation
zum Vorbehandlungszeitraum
65
3.21 Beurteilung des Operationsergebnisses in der Einteilung
nach Roles und Maudsley in Relation
zur durchschnittlichen Anzahl der Begleiterkrankungen
66
3.22 Beurteilung der Leistungsfähigkeit des operierten
Ellenbogens zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
3.23 Schmerzen zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
65
68
3.24 Korrelation der klinischen Tests mit der subjektiven
Beurteilung des Operationsergebnisses und den
Score-Ergebnissen n. Roles und Maudsley
70
4.
Diskussion
71
5.
Zusammenfassung
81
6.
Literatur
85
II
Abkürzungsverzeichnis
A.
Arteria
Art.
Articulatio
ESWT
Extrakorporale Stoßwellentherapie
Gy
Gray
HWS
Halswirbelsäule
Lig.
Ligamentum
LWS
Lendenwirbelsäule
M.
Musculus
Mm.
Musculi
N.
Nervus
NSAID
Non steroidal antiinflammatory drugs
R.
Ramus
Rr.
Rami
u. a.
unter anderem
z. B.
zum Beispiel
z. T.
zum Teil
III
1. Einleitung
Die Epicondylopathia humeroradialis wird zu den Insertionstendopathien gerechnet,
deren Entstehung man auf chronische Abnutzungs- und Irritationsvorgänge in
exponierten Sehnenansatzzonen zurückführt.
Zur klinischen Manifestation bedarf es anhaltender oder einmaliger starker
Überbelastung (im Beruf, z.B. Stenotypistinnen, oder beim Sport, vor allem bei
Tennisspielern) oder eines stumpfen Traumas (Stoß gegen Ellenbogen). Daher
bekam diese Erkrankung auch die Bezeichnungen „Tennisellenbogen“ oder
„Tennisarm“. Es wurde von Winckworth im Jahre 1882 der Begriff „lawn tennis
arm“ geprägt.
Bereits 1873 wurde dieses Krankheitsbild von Runge als „Schreibekrampf“
beschrieben.
Runge
selbst
glaubte
damals
schon,
dass
eine
gewisse
Überbeanspruchung und ein gleichzeitig bestehendes HWS-Syndrom in der
Entstehungsgeschichte dieser Erkrankung eine maßgebliche Rolle spielen. Er
behandelte die schmerzhafte Stelle mit Cauterium, welches eine ätzende Wirkung
besitzt. Diese Substanz sollte die Haut und das darunter liegende Gewebe an dieser
Stelle veröden. Nach 6 Wochen Ruhigstellung war der Patient geheilt. Es ist
erstaunlich, dass bereits Runge im Jahre 1873 ohne nähere klinische Kenntnis zu
dieser Erkrankung doch schon soviel wusste. Er hat den Arm ruhig gestellt und auch
seine
Versuche
das Gewebe
am Epicondylus
zu
veröden,
ähneln
den
Behandlungskonzepten der operativen Therapie.
Der Name „Epicondylitis“ stammt von Bernhardt, der sich 1896 mit dieser „wenig
bekannten Form der Beschäftigungsneuralgie“ befasste. Er beobachtete Patienten,
die unter lokalem Druckschmerz am Epicondylus lateralis klagten und in der
Mehrzahl der Fälle war eine Überbeanspruchung oder ein Trauma nachzuweisen.
Er stellte weiterhin fest, dass nicht nur die Extensorenmuskulatur der Hand, sondern
auch die Unterarmflexoren verantwortlich zu machen sind, da beim Anspannen der
Beuger die Strecker gegenhalten müssen. Weiterhin war er und eine Vielzahl von
Autoren Anfang des 20. Jahrhunderts der Meinung dass jede Epicondylitis einmal
beschwerdefrei sein werde, ob sie nun behandelt werde oder nicht.
Neuere Untersuchungen in letzter Zeit haben aber histologische Veränderungen im
Bereich der Sehnen mit entsprechender Sehnendegeneration und reparativen
1
Vorgängen gezeigt, welche sicherlich zu persistierenden Beschwerden durch
chronische Veränderungen der Extensorenplatte führen können.
Heutzutage ist man der Meinung, dass der Begriff „Epicondylitis“ etwas unglücklich
gewählt ist, denn nach heutigem Kenntnisstand handelt es sich bei dieser Erkrankung
nicht um eine Entzündung.
Die Epicondylopathia humeroradialis zeichnet sich durch eine lange Dauer und auch
Persistenz der Beschwerden aus. Dem gegenüber stehen etliche konservative und
operative Therapiemöglichkeiten, wobei sich in der medizinischen Literatur z. T.
gegensätzliche Meinungen zu Erfolgsquoten finden lassen.
Des Weiteren sind bis heute die ätiologischen und pathophysiologischen Aspekte
dieser Erkrankung noch nicht eindeutig geklärt, denn es bestehen auch hierzu die
unterschiedlichsten Interpretationen.
In der Orthopädischen Klinik des St. Josef-Hospitals Bochum wurden in der Zeit
zwischen 1992 und 1995 insgesamt 48 Patienten mit dem Verfahren nach Hohmann
in offener und in einer neu entwickelten endoskopischen Technik operiert.
Im Jahre 1993 beschrieb Krämer dieses minimalinvasive Therapieverfahren, welches
entsprechend der Technik nach Hohmann mit endoskopischer Inzision der
Extensionplatte eine Alternative zu den offenen Eingriffen anbietet.
Von den 48 Patienten wurden 6 Patienten am Epicondylus humeri medialis und 42
Patienten am Epicondylus humeri lateralis operiert.
Es konnten in den Jahren 2001 und 2002 71,4% der in den Jahren 1992 bis 1995 am
Epicondylus lateralis operierten Patienten zu einer Nachuntersuchung ihres
Ellenbogens eingeladen werden, wobei 10 Patienten nach der offenen und 20
Patienten nach der endoskopischen OP-Technik nach Hohmann am Epicondylus
lateralis operiert wurden.
Das Ziel dieser Arbeit war es, die Ergebnisse dieser Operationen und den damit
verbundenen mittelfristigen Erfolg darzustellen. Weiterhin sollte diese Arbeit die
Vor- und Nachteile gegenüber der offenen OP-Technik nach Hohmann ergründen.
2
1.1
Ätiologie
Bereits im Jahre 1873 beschrieb Runge in seiner Abhandlung „Zur Genese und
Behandlung des Schreibkrampfes“ zum ersten Mal das merkwürdige Krankheitsbild
am Ellenbogen eines Patienten. Dieser Kranke verspürte nach einer forcierten
Supination einen heftigen Schmerz in der Gegend des Ellenbogengelenks. Er schonte
sich und die Beschwerden schwanden allmählich, später trat dann aber ein
Schreibkrampf auf. Die Behandlung mit u. a. ruhig stellenden Verbänden war
erfolglos, und eine hochgradige Druckempfindlichkeit war am Epicondylus humeri
radialis eingetreten.
Im Jahre 1896 beschrieb Bernhardt im Neurologischen Zentralblatt einige fest
umgrenzte Krankheitsbilder, die meistens am Epicondylus externus des Oberarms
auftraten und die er als „eine wenig bekannte Form der Beschäftigungsneuralgie“
auffasste. Bernhardt beschreibt die Krankheit als eine spontan vorhandene, oft erst
durch Druck auftretende Schmerzhaftigkeit, die sich vorwiegend am rechten
Epicondylus lateralis manifestiert. Anzeichen für Entzündungsreaktionen mit
Schwellungen, Rötungen oder Temperatursteigerungen hatte er nie beobachtet. Die
Schmerzen strahlen in die Streckseite des Unterarms bis in das Handgelenk, ja oft bis
in die Finger aus, was sich beim Faustschluss zeigt. Bernhardt hat Fälle beobachtet,
bei denen das Schreiben mit einem Federhalter durch die Schmerzen in den Fingern
zur Qual wurde. Diese Schmerzen sind nur während der Arbeit vorhanden,
Ruhigstellung bringt sofortige Schmerzlosigkeit. Ein Gedanke Bernhardts ist
besonders hervorzuheben, nämlich dass nicht nur die Extensoren der Hand, sondern
auch die Flexoren für den pathogenetischen Mechanismus verantwortlich sind. Beim
Anspannen der Flexoren müssen nämlich die Extensoren gegenhalten.
Franke sah im Jahre 1910 das Leiden ausschließlich bei Frauen der nicht arbeitenden
Stände, meist mittleren bis höheren Alters und nahm an, dass es sich um eine
rheumatische Erkrankung des Epicondylus und der zugehörigen Nerven handle. Er
beobachtete diese Affektion fast ohne Ausnahme während oder nach einer Influenza.
„Wir haben es augenscheinlich zu tun mit einer eigentümlichen, rheumatischen, von
der Influenza abhängigen, eng umschriebenen Knochenentzündung bestimmter
Stellen ...“. Er sah diese Erkrankung bei völliger Bettruhe auftreten, dennoch lehnte
er in Bezug auf die Ätiologie das Trauma als Ursache nicht ab. Er bezeichnete
Trauma und Überbeanspruchung aber lediglich als Gelegenheitsursachen.
3
Hohmann greift 1933 Bernhardts Gedanken wieder auf. „Ohne Dorsalflexion der
Hand können sich die Fingerbeuger nicht zur Höchstleistung verkürzen“. Durch
diese Bewegung kommt es zu einem kräftigen Zug der Extensorensehnen am
Epicondylus humeri lateralis, was, wenn es nur oft genug geschieht, zu einer Reizung
des Periost an der Insertionsstelle führt. Hohmann zieht daraus den logischen
Schluss, dass eine Entlastung des Epicondylus humeri lateralis von dauerndem Zug
der Muskulatur zur Besserung führen müsste. So entwickelte er die nach ihm
benannte Operation, die bis heute mit kleinen Variationen zur Anwendung kommt.
Bosworth (1955), Meyer (1957) und auch Garden (1961) meinen, dass dem Lig.
anulare radii bei der Schmerzentstehung eine beachtliche Rolle zukommt. Besonders
bei Bosworth steht die Degeneration des Ringbandes im Vordergrund. Bosworth
berichtete, dass ca. 55% seiner Patienten ein Trauma als Ursache ihrer Schmerzen
angaben. Das Lig. anulare radii liegt topographisch in unmittelbarer Nachbarschaft
zu der Gelenkkapsel und dem kollateralen Ligament, über welches die Strecksehnen
hinweg ziehen und einen zusätzlichen Druck auf dieses Gebiet ausüben.
Kaplan fand 1959 bei Sektionen heraus, dass das Periost und die fibrösen Anteile des
lateralen distalen Humerusendes in erster Linie durch den N. radialis versorgt werden
und hält somit die Epicondylitis für ein durch Nervenaffektion ausgelöstes Leiden.
Der N. radialis werde in seinem
Aufzweigungsgebiet durch lokale Irritationen
gereizt und führe dadurch zu Schmerzzuständen im Bereich des Epicondylus humeri
radialis.
Schon 1922 sammelte Fischer Erfahrungen mit der Styloiditis radii. Er meinte, dass
es sich um eine Neuritis des Ramus superficialis n. radii handelt. Er verlegte diesen
operativ
von
seinem Verlauf
danebengelegene
subkutane
über
dem Processus
Fettgewebe
und
styloideus
erreichte
radii
dadurch
ins
eine
Beschwerdefreiheit bei seinen Patienten.
Roles und Maudsley (1972) begründeten die Beschwerden bei der Epicondylitis mit
einer Einklemmung des N. interosseus radialis brevis, welcher bei der Pronation des
Unterarms durch den Rand des M. extensor radialis brevis komprimiert werden kann.
Dazu kommt, dass sich hier oft eine Faszienverwachsung mit der tiefen Faszie der
Vorderarmbeuger findet, gelegentlich zusammenhängend mit der Oberfläche des M.
supinator. Bei Pronation drückt die angespannte Faszie auf den N. interosseus
posterior.
4
Weitere in der Literatur zu findende mögliche Ursachen einer Epicondylitis sind eine
relative Minderperfusion bei Hamann (1951), Herdinfektionen bei Schliephake
(1952), klimatische Einflüsse bei Scheller (1949) und ein Vitamin-B1-Mangel (Erb
1949).
Wilhelm (1962), Gunn und Milbrandt (1976), Tönnis (1977), Müller und Miehle
(1979) und auch schon Reischauer (1958) brachten die Epicondylitis in der einen
oder anderen Form mit dem HWS-Syndrom in Verbindung.
Während Wilhelm der Überbeanspruchung der Extensoren eine zusätzliche
pathogenetische
Bedeutung
zukommen
ließ,
begründete
Reischauer
die
epikondylopathischen Beschwerden mit neurovegetativen Störungen, resultierend
aus dem zervikalen Syndrom. Diese Störungen würden wiederum eine verminderte
Beanspruchung des paraartikulären Gewebes bedingen, was letztendlich eine
Epicondylitis zur Folge habe.
Epikondylitide Beschwerden hervorgerufen durch psychosomatische Affektionen
werden von Schürmann (1953) und Struppler (1975) diskutiert.
Zur Epicondylitis gibt es bis heute kein einheitliches Bild, was die Ätiologie und die
Pathogenese angeht. In der Literatur überwiegt aber die Auffassung, dass es sich bei
diesem Krankheitsbild um eine in der Hauptsache degenerative Erkrankung handelt.
1.2
Pathologie
Runge (1873) machte eine Reizung des Periost durch Muskelzug und direktes
Trauma im Bereich der Insertionsstelle der Radialextensoren für diese Erkrankung
verantwortlich. Seiner Meinung schlossen sich eine Reihe von Autoren an:
Bernhardt (1896), Momburg (1910), Cooke (1922), Fischer (1923), Ogilvie (1929),
Hohmann (1933) und weitere. Momburg (1910) postulierte ein direkt einwirkendes
Trauma als ätiologisches Moment, wobei die nachfolgende Reizung des Periost die
Beschwerden bereite.
1920 behandelte v. Goedel 22 Patienten mit Epicondylopathia humeroradialis, wobei
6 Patienten ein direktes Trauma als ursächlich angaben, aber die restlichen 16
Patienten sich keines Traumas bewusst waren. Mit diesen Patienten beschäftigte sich
v. Goeldel genauer und ließ bei der Operation entferntes Knochenmaterial
histologisch untersuchen. Es fand sich lamellärer Knochen mit metaplastischem
Umbau und außerdem teilweise verkalktes Knorpelgewebe mit periostaler
5
Knochenneubildung. Er vermutete daher einen Zusammenhang zwischen den
gefundenen degenerativen Veränderungen an Knochen und Knorpel und einer
systemischen Stoffwechselstörung.
Thomsen postulierte 1935, dass eine Entzündung der Extensorenmuskulatur
zugrunde liegt, welche sich auf das Periost ausdehnt und zu einer Irritation und
Neuritis führt.
1954 untersuchten Corrandi und Schneider Sehnenendstücke an Leichen und fanden
bei 78% eine Tendolipidose. Die Sehne ist ein bradytrophes Gewebe, in welchem
beim langsamen Durchtritt der fetten Lymphe leicht Lipidtröpfchen hängen bleiben
können. Dies erklärt auch den inselförmigen Charakter der Lipoidose, welche
Corrandi und Schneider fanden.
Die Entzündung eines nicht regelmäßig vorkommenden Gewebes, nämlich einer
Bursa des Radiohumeralgelenkes, machte 1922 Osgood, 1929 Dittrich und 1950
Hughes für die epikondylopathischen Beschwerden verantwortlich. Durch eine
Bursektomie konnte eine Beschwerdefreiheit bzw. -linderung erreicht werden.
Sowohl Trethowan (1929) als auch Bosworth (1955) berichteten von Synovialzotten,
welche sich durch die Einklemmung zwischen Radius und Humerus entzünden und
hyperämisch wurden. Sie empfahlen, genau wie später Moore (1953) die Entfernung
des entzündeten Gewebes.
Bosworth folgert weiterhin, dass dem Ringband bei der Schmerzentstehung eine
wesentliche Rolle zukommt. Dies kommt durch die besondere Osteologie des
Radiusköpfchens zustande. Das Radiusköpfchen ist nämlich nicht ganz rund, nicht
konzentrisch zum Radiusschaftquerschnitt, und an dem einen Rand höher als am
anderen. Weiterhin ist es verschieden breit am äußeren Rand und an der äußeren
Grenze nicht weich gerundet, sondern unregelmäßig in der Kontur. So drückt das
Ringband bei der Drehung des Radius um die Ulna (aus Supination und Pronation)
auf den Radiuskopf, der Radius vollführt eine exentrische Drehung. Auf diese Art
und Weise wird das Lig. anulare radii mit der Zeit geschädigt im Sinne einer
Drucknekrose.
Newmann und Goodfellow (1975) lenkten ihr Augenmerk auf die knorpelige
Umhüllung des Radiusköpfchens. Sie wiesen degenerative Veränderungen im
Radiusknorpel durch ein fibrillär verändertes Lig. anulare radii nach. Diese kommen
meist im posteromedialen Teil des Radiusköpfchens vor, das heißt der größte
Schmerz tritt bei Pronation und Palmarflexion des Handgelenkes auf, wenn nämlich
6
die Extensorenaponeurose auf den Knorpel drückt. Durch fortschreitende
Auffaserung des Radiusköpfchens kommt es bei der Drehung desselben zu
Reibungen im Ringband, welche für die epikondylopathischen Beschwerden
verantwortlich sind.
Roles
und
Maudsley
beschrieben
in
ihrer
Studie
von
1972
das
„Radialistunnelsyndrom“.
Ebenfalls Mittelbach (1972), Wilhelm (1976), v. Torklus (1977) und Thomas (1980)
glaubten, dass den Beschwerden eine Neuritis des N. radialis, hervorgerufen durch
eine Einklemmung desselben beim Durchgang durch den M. supinator, zugrunde
liegt.
Wie schon 1936 Cyriax postulierte, glaubten auch Coonrad und Hooper (1973), dass
es sich bei diesem „Syndrom“ um makroskopische und/oder mikroskopische Risse
der Extensorenaponeurose am Epicondylus humeri lateralis handelt. In histologische
Studien haben sie bei 28 von 39 operierten Patienten Risse der Sehnenränder
gefunden.
In Anlehnung an die Studien von Coonrad und Hooper sprechen Beenisch und
Wilhelm
(1985)
von
mikroskopischen
„Ermüdungsrupturen“
der
Extensorenaponeurose.
Briggs und Elliott (1985) verfolgten die Theorie, dass es sich bei der
Epicondylopathia humeroradialis um ein Impingementsyndrom handelt. Das
Radiusköpfchen würde durch Druck auf den M. extensor carpi radialis brevis und
longus bei Pronationsbewegungen die Schmerzsymptomatik auslösen.
Cantero (1987) vertrat die Meinung, dass durch den Zug des M. supinator am
Ringband eine Synovitis im Art. humeroradialis entsteht.
Neuere Untersuchungen von Oskarsson und Mitarbeitern (2006) zeigen das eine
herabgesetzte Mikrozirkulation und ein anaerober Metabolismus im M. extensor
carpi radialis brevis zu den Symptomen einer Epicondylopathia humeroradialis
beitragen. Sie konnten signifikante Unterschiede bezüglich der intramuskulären
Mkrozirkulation im betroffenen M. extensor carpi radialis brevis gegenüber der
gesunden Gegenseite bei gleicher Temperatur und Hautdurchblutung feststellen. Sie
postulierten, dass es eine positive Korrelation gibt zwischen der Dauer der
bestehenden
epikondylopathischen
Symptomatik
7
und
der
Differenz
der
intramuskulären Mikrozirkulation zwischen betroffenem Muskel und der gesunden
Gegenseite.
Zusammenfassend lässt sich jedoch sagen, dass, so vielseitig die unterschiedlichen
Erklärungsansätze zur Pathogenese der Epicondylopathia humeroradialis auch sind,
sich in der Literatur die meisten Autoren einig sind, dass es sich hierbei um ein
multifaktorielles Geschehen handelt.
1.3
Histopathologie der Epicondylopathia humeroradialis
Neuere Untersuchungen haben gezeigt, dass histologische Veränderungen im
Bereich der Sehnen mit entsprechender Sehnendegeneration und reparativen
Vorgängen in einem gewissen Prozentsatz der Fälle sicherlich auch zu
persistierenden Beschwerden durch chronische Veränderungen der Extensorenplatte
führen können.
Histologisch kommt es zunächst zu einer Zunahme der kollagenen Faserstruktur mit
Fragmentierung der elastischen Faseranteile. Eine Dehydratation der Grundsubstanz
sowie eine Abnahme der Bindegewebszellen werden beobachtet. Im weiteren
Verlauf kommt es dann zur Tendolipidose mit Einlagerung feinster Lipidtröpfchen,
die in eine allgemeine Verfettung der Sehnenanteile übergeht. Später sind
histologisch ödematöse Auflockerungen der Sehnenfasern und die Ausbildung von
Nekroseherden mit Hyalinablagerungen zu beobachten. Hier sind häufig lokal
reparative
Veränderungen
mit
Gefäßneubildungen,
Vermehrung
von
Mesenchymzellen und Fibroblasten mit der Ausbildung von Proliferationsgewebe,
welches dann in eine sehnenähnliche Narbe übergeht, zu sehen. Beim Fortschreiten
der Degeneration können histologisch nekrobiotische Kalkschollen im Bereich der
Sehnenbündel nachgewiesen werden, die bei entsprechender Größe auch ein
radiologisches Korrelat aufweisen. Im weiteren Verlauf kann es zu mikroskopisch
nachweisbaren Sehnenfaserrupturen kommen, die z. T. das Ausmaß makroskopischer
Sehneneinrisse annehmen können (Rubenthaler and Wittenberg 2001).
1979 konnten Nirschl und Pettrone konstant unreife, fibroblastische und vaskuläre
Strukturen in entnommenen Gewebsanteilen feststellen.
Parallel zu diesen Prozessen kommt es zu einer Invasion von Entzündungszellen,
wodurch zunächst angenommen wurde, dass es sich um eine entzündliche
8
Erkrankung handelt (Uhthoff and Sarkar 1980). Sautter-Bihl (1993) befand eine lokal
entstandene Azidose für entscheidend für die Entstehung der Schmerzsymptomatik.
Heute ist man aber der Meinung dass die entzündliche Komponente nur sekundären
Charakter besitzt und die mechanische Überbeanspruchung mit den daraus
resultierenden
mikroskopischen
und
makroskopischen
Veränderungen
der
maßgebliche ätiologische Faktor bei der Entstehung dieser Erkrankung ist.
Wadsworth (1987), Chard und Hazleman (1989) postulierten, dass es sich um eine
degenerative Erkrankung der Sehnen und ihrer Insertionsstelle handle, welche ein
erhöhtes Traumatisierungsrisiko mit sich bringt, da die Erkrankung gehäuft bei
Patienten zwischen dem 35 und 50. Lebensjahres auftritt.
1.4
Anatomie
Der Epicondylus humeri lateralis (äußerer Obergelenkknorren) bestimmt die laterale
Kontur des Ellenbogenbereichs. Zum distalen Gelenkende hin wird der Humerus
flacher und breiter. Die Knochenkante ist gut zu umgreifen.
Abbildung 1: Linkes Ellenbogengelenk von dorsal
(aus Sobotta „Atlas der Anatomie des Menschen“ von R. Putz und R. Pabst , 20.
Auflage, Band 1, Urban & Schwarzenberg Verlag, 1993)
9
Das Ellenbogengelenk (Articulatio cubiti) ist ein zusammengesetztes Gelenk mit 3
Gelenkkörpern innerhalb der Gelenkkapsel (siehe Abbildung 2). Es besteht aus 3
Gelenken, und zwar der Articulatio humeroulnaris, der Articulatio humeroradialis
und der Articulatio radioulnaris proximalis. Das Ellenbogengelenk ist knochen- und
bandgesichert. Die Knochensicherung ist durch die Trochlea humeri und die in diese
eingepasste Incisura trochlearis ulnae gegeben. Die Bandsicherung erfolgt durch das
Ringband und die Kollateralbänder. Zur Verhinderung von Einklemmungen der
Kapsel bei Bewegungen strahlen sogenannte Mm. articulares, Muskelfasern des M.
brachialis und des M. triceps brachii, in die Kapsel ein und spannen diese an.
Das radiale Kollateralband entspringt vom Epicondylus humeri lateralis und zieht in
das Ringband, über welches es in die Ulna einstrahlt. Die oberflächlichen Extensoren
sind mit diesem Kollateralband verwachsen.
Im Ellenbogengelenk sind folgende Bewegungen mit dem aufgeführten Ausmaß
nach der Neutral-Null-Methode möglich:
Flexion/Extension:
150°/0°/5-10°
Pronation/Supination:
80-90°/0°/80-90°
Der Epicondylus humeri lateralis ist für viele Unterarmmuskeln (oberflächliche
Extensoren) der Ursprung:
M. extensor digitorum
M. extensor digiti minimi
M. extensor carpi ulnaris (Caput humerale)
M. extensor carpi radialis longus
M. extensor carpi radialis brevis
Diese Muskeln besitzen eine gemeinsame Aponeurose am Epicondylus humeri
lateralis. Diese Stelle am Oberarmknochen besitzt kein Periost, sondern ist primär
knorpelig angelegt, sodass aufgrund einer geringeren Elastizität eine Prädisposition
für Verletzungen vorliegt (Münch 1993)
Die Bündelung der am Epicondylus humeri lateralis ansetzenden Muskeln, die mit
ihren Insertionssehnen in der Sehnenplatte des Epicondylus humeri lateralis
10
ansetzen, führt dazu, dass die Zusammendrängung der Sehnenfasern auf einen
schmalen Raum am Epicondylus humeri lateralis naturgemäß extremen Belastungen
ausgesetzt ist.
Die spezielle Zusammendrängung der Sehnenendfasern am Epicondylus humeri
lateralis ergibt eine Leistungsförderung.
Die Belastbarkeit der Extensoren am Epicondylus humeri lateralis ist geringer als die
der Flexoren am Epicondylus humeri medialis. Aufgrund der ungünstigeren
Arbeitsverhältnisse der Extensorengruppe am Epicondylus humeri lateralis, ergeben
sich Erkrankungen in Form der Epicondylitis humeri lateralis wesentlich häufiger als
Erkrankungen am Epicondylus humeri medialis.
Außerdem ist die vom Epicondylus lateralis abgehende Sehnenplatte vermehrt
Traumen ausgesetzt, da sie direkt unter der Haut und im Bereich des Epicondylus
humeri lateralis, welcher an der dem Körper abgewendeten Oberfläche des Armes,
liegt.
Es ist einleuchtend, dass es einem Menschen mit Epicondylitis humeri lateralis nicht
einmal mehr möglich ist einfache Gegenstände (Tasse,...) zu halten, da es keine
Fingerbewegungen gibt an denen die Extensorenmuskeln nicht beteiligt sind, da
selbst beim Beugen der Finger die Extensoren antagonistisch dagegen wirken.
Es besteht weiterhin eine enge topographische Beziehung zwischen der distalen
Gelenkkapsel, welche vom N. radialis versorgt wird, und der Aponeurose der
Extensorenmuskulatur. Der R. profundus des N. radialis tritt in den M. supinator ein
(siehe Abbildung 4), während sich der R. superficialis weiter nach dorsal zu den
Unterarmextensoren wendet (Thomas and Tillmann 1980, Ritts et al. 1987, Putz and
Müller-Gerbl 1988).
Aufgrund
der
engen
topographisch-anatomischen
Beziehung
wurde
das
Kompressionssyndrom des N. radialis in Verbindung zur Epicondylopathia humeri
lateralis gebracht bzw. wurde für diese verantwortlich gemacht, denn eine
Durchtrennung der sensorischen Fasern des N. radialis brachte Schmerzfreiheit
(Roles and Maudsley 1972, Totkas and Noack 1995).
11
Abbildung 2:
Muskeln des linken Unterarms, welcher sich in Mittelstellung zwischen Supination
und Pronation befindet, und des distalen Anteils des linken Oberarms von lateral.
(aus Sobotta „Atlas der Anatomie des Menschen“ von R. Putz und R. Pabst , 20.
Auflage, Band 1, Urban & Schwarzenberg Verlag, 1993)
12
Abbildung 3:
Muskeln des linken Unterarms von lateral hinten. Der Unterarm befindet sich in
Mittelstellung zwischen Supination und Pronation.
(aus Sobotta „Atlas der Anatomie des Menschen“ von R. Putz und R. Pabst , 20.
Auflage, Band 1, Urban & Schwarzenberg Verlag, 1993)
13
Abbildung 4:
Linkes
Bild/Rechtes
Bild:
Rechter
Unterarm
in
Supinationsstellung/Pronationsstellung. Die Pfeile geben die Zugrichtung der
wichtigsten Supinatoren/Pronatoren an.
(aus Sobotta „Atlas der Anatomie des Menschen“ von R. Putz und R. Pabst , 20.
Auflage, Band 1, Urban & Schwarzenberg Verlag, 1993)
14
1.5
Differentialdiagnostik
Es wurden von einer Vielzahl von Autoren verschiedenste pathoätiologische
Faktoren
aufgeführt,
die
zu
dem
Krankheitsbild
der
Epicondylopathia
humerolateralis führen können.
Die typische Schmerzsymptomatik bei der Epicondylopathia humeroradialis kann die
verschiedensten Ursachen haben:
Lig.-anulare-radii-Syndrom
Eine Degeneration des Ringbandes postulierte 1955 Bosworth. Durch die besondere
Osteologie des Radiusköpfchens und den damit verbundenen Druckentwicklungen
auf
das
Ringband
wird
dieses
bei
rezidivierenden
Supinations-
und
Pronationsbewegungen mit der Zeit geschädigt und degeneriert.
Kompressionssyndrom des N. radialis
Wie man in Abbildung 4 erkennen kann, verschwindet der N. radialis
beim
Durchtritt durch M. supinator in der Tiefe. Dort kann es zu einer Kompression des
Nerven kommen. Des Weiteren kann es zu Kompressionen des N. radialis durch
seinen unmittelbaren Kontakt zur Extensorenplatte in Höhe des Radiusköpfchens
kommen.
Weitere Ursachen, die eine epikondylopathische Symptomatik hervorrufen können:
regionaler Bereich
paraartikulär
artikulär
ossär
nicht regionaler Bereich
15
Tabelle 1: Differentialdiagnostische Ursachen für die klinische Symptomatik einer
Epicondylopathia humeroradialis
Paraartikuläre Ursachen
Radialis-Kompressionssyndrom
Lig.-anulare-radii-Syndrom
Subtendinöse Bursitis
Bänderläsionen/ -zerrungen
Lig.-orbiculare-Irritationen
Neuritiden Rr. n. radialis
Intraartikuläre Ursachen
Chondropathien
Osteochondritis dissecans
Humeroradiale Diskushypertrophie
Gicht
Arthritis
Arthrose
Ossäre Ursachen
Epiphysiolysis
Osteonekrosen
Radiusköpfchenanomalien
Tumore: Lipome, Osteome, ...
Nicht-regionale Differentialdiagnosen
Zervikobrachialsyndrom
Periarthritis humeroscapularis
Karpaltunnelsyndrom (CTS)
Ulnariskompressionssyndrom
Supinatorsyndrom
16
1.6
Konservative Therapie
Die Mehrzahl der Patienten wird konservativ behandelt.
Die Rate der erfolgreichen konservativen Therapie liegt zwischen 90 und 95%
(Zenker and Bruns 1978, Meine and Eicher 1981), daher sollte die primäre Therapie
konservativ sein.
Die konservativen Therapiemöglichkeiten bei der Epicondylopathia humeroradialis
sind sehr vielseitig und reichen von Salbenanwendungen und Ruhigstellungen bis hin
zu Injektionstherapien mit Glukokortikoiden.
Lokale NSAID (Salben)
Zu Beginn der Erkrankung wird oft eine eigenständige Anwendung von
Salbeneinreibungen, Packungen und Umschlägen von den Patienten durchgeführt. In
der Literatur finden sich einige Studien über die Wirksamkeit topisch angewendeter
NSAID gegenüber Placebosalben, bzw. Ergebnisse von Vergleichsuntersuchungen
mit und ohne topische NSAID (Burton 1988, Famaey et al. 1982).
Allen Studien gemein ist die Tatsache, dass kein signifikanter Vorteil für die topisch
angewendeten NSAID gefunden werden kann, jedoch wird durch die Behandlung
immer eine Verbesserung der Symptomatik erzielt.
Orale NSAID
Bei der oralen Einnahme Nicht-Steroidaler-Anti-Rheumatika (NSAID) zeigen die
vorliegenden Studien keinen eindeutigen Unterschied zwischen den verschiedenen
entzündungshemmenden Medikamenten.
Adelaay und Mitarbeiter (1987) verglichen Naproxen mit Diflunisal bei 18 Patienten,
Rosenthal (1984) stellte Piroxicam Flurbiprofen gegenüber (50 Patienten) und
Saartok und Mitarbeiter (1986) verglichen bei 21 Patienten Naproxen mit
Steroidinjektionen.
Einzig und allein die Studie von Rosenthal (1984) zeigte eine eindeutige Differenz
vor und nach der entzündungshemmenden Therapie.
Unter den hier genannten Studien gab es keine placebokontrollierte Studie,
weswegen auch der therapeutische Wert von NSAID auf den Krankheitsverlauf der
Epikondylopathie noch weitestgehend unklar ist.
17
Schonung und Entlastung
Runge schrieb 1873: „Ruhe ist ein Factor, welchen man bei der Heilung dieser
Affection nie entbehren kann.“ Nirschl (1986) begründet die Wichtigkeit der
Schonung mit der Induktion regenerativer Vorgänge im Sinne histologischer
Gewebsveränderungen, die bei andauernder Überbelastung des Gewebes durch keine
bekannte Therapiemaßnahme erreicht werden kann. Er betont jedoch ausdrücklich,
dass eine Entlastung der betroffenen Extremität nicht eine absolute Inaktivität
beinhaltet.
Ruhigstellung durch Gipsbehandlung
Gipsruhigstellungen gelten nicht mehr als Verfahren der Wahl. Zwangsläufig kommt
es hierdurch zu einer generellen muskulären Schwächung. Bei Wiederaufnahme der
Bewegung entsteht erneut eine Überlastungssituation mit einer dann zusätzlich
vorliegenden immobilisationsbedingten Koordinationsschwäche.
Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT)
Die klinische Wertigkeit der ESWT in der Weichteilbehandlung ist aufgrund der nur
spärlich vorliegenden Ergebnisse bislang noch nicht eindeutig geklärt.
Bei der Behandlung der Epikondylopathie mit der ESWT berichten Dahmen und
Mitarbeiter (1993) über schmerzfreie Phasen zwischen einem Tag und 6 Monaten.
In einer Untersuchung von Richter und Mitarbeiter (1995) wurde bei der ESWT nach
anfänglicher Beschwerdefreiheit erst mittelfristig eine analgetische Wirkung
beschrieben.
Vogt und Dubs (2001) sind der Auffassung, dass ESWT nur dann indiziert ist, wenn
die Diagnose Epicondylopathia humeroradialis gesichert, eine konservative Therapie
über einen Zeitraum von mindestens einem Jahr fehlgeschlagen ist und die einzige
Alternative die Operation darstellt.
Haake und Mitarbeiter (2002) führten eine randomisierte, placebo-kontrollierte,
Einfachblindstudie mit insgesamt 272 Patienten zur Überprüfung der Effektivität der
ESWT in Bezug auf die Epicondylopathia humeroradialis durch und stellten
geringgradige Unterschiede in der Besserung der Symptomatik zugunsten der aktiven
ESWT im Vergleich zur Placebo-ESWT fest. Abschließend bemerkten Haake und
Mitarbeiter, dass in 4 Fällen eine durch die ESWT getriggerte Migräne auftrat und in
18
3 Fällen es zu Synkopen nach der Behandlung mit ESWT kam. Diese Risiken sollten
in der Zukunft berücksichtigt werden.
Pettrone und Mitarbeiter (2005) behandelten insgesamt 114 Patienten mit
Epicondylopathia humeroradialis ohne Verwendung von lokaler Anästhesie. Es
wurden in diese Studie Patienten aufgenommen, welche mindestens 6 Monate unter
epikondylopathischen Beschwerden litten ohne das eine andere übliche konservative
Therapie
zum
Erfolg
geführt
hat.
Nach
erfolgter
Therapie
wurden
Nachuntersuchungen, welche eine körperliche Untersuchung, Provokationstests und
eine Dynamometrie beinhalteten, in Abständen von 1 Woche, 4 Wochen, 8 Wochen,
12 Wochen, 6 Monaten und 12 Monaten durchgeführt. Sie stellten eine signifikante
Schmerzreduktion in der nachuntersuchten Gruppe nach 12 Wochen von 50% auf der
visuellen Schmerzanalogskala gegenüber der Placebogruppe mit 29% fest.
Schlussendlich kamen Pettrone und Mitarbeiter zu dem Schluss, dass eine niedrig
dosierte extrakorporale Stoßwellentherapie ohne lokale Anästhesie eine sichere und
effektive Form der Therapie der Epicondylopathia humeroradialis ist.
Demgegenüber steht eine aktuelle Studie von Chung und Mitarbeitern (2005), in
welcher insgesamt 60 Patienten (37 Männer und 23 Frauen), welche vorher keine
konservative Therapie erhalten haben, mit extrakorporaler Stoßwellentherapie
behandelt worden sind. Es erfolgten Nachuntersuchungen unter Zuhilfenahme der
visuellen analogen Schmerzskala von 1-10 (1 = kein Schmerz, 10 = sehr starker
Schmerz) nach 4 Wochen, 8 Wochen, 3 Monaten, 6 Monaten, 9 Monaten und 12
Monaten. Insgesamt konnte kein signifikanter Unterschied im Vergleich zu einer
Placebogruppe in der Zeit bis zum Erreichen der Beschwerdefreiheit verzeichnet
werden.
Jedoch
zeigt
sich
eine
Tendenz
in
der
Geschwindigkeit
der
Beschwerdebesserung hinsichtlich, ob ein Patient vor oder erst nach 16 Wochen nach
Einsetzen der ersten Symptome mit dieser Therapie beginnt.
Ultraschalltherapie
Binder
und
Mitarbeiter
(1985)
konnten
als
Einzige
einen
signifikanten
therapeutischen Effekt von Ultraschall gegenüber Placebo-Ultraschall beschreiben.
Lundeberg und Mitarbeiter (1988) konnten demgegenüber keinen eindeutigen
Unterscheid zwischen Placebo-Ultraschall und Ultraschall finden, wobei sie jedoch
eine Überlegenheit des Ultraschalls gegenüber Ruhigstellung bestätigen konnten.
19
Ebenso konnten Stratfort und Mitarbeiter (1989) keine Differenz zwischen
Ultraschall mit Phonophorese und Placebo-Ultraschall feststellen.
Auch D`Vaz und Mitarbeiter (2006) konnten in einer aktuelleren Studie keinen
signifikanten Unterschied zwischen Therapie mit gepulstem Ultraschall gegenüber
einer Placebogruppe zeigen. Es wurden insgesamt 55 Patienten über einen Zeitraum
von 12 Wochen täglich über 20 Minuten mit Ultraschall behandelt. Der primäre
Endpunkt sollte eine mindestens 50%ige Verbesserung des Beschwerdebildes auf der
visuellen
Schmerzanalogskala
sein.
In
der
untersuchten
Gruppe
mit
Ultraschalltherapie konnte in 64% dieser Endpunkt nach 12 Wochen erreicht werden.
Jedoch konnte dieser Endpunkt auch in 57% der Fälle in der Placebogruppe erreicht
werden.
Bezogen auf die Ausgangswerte konnte in allen vorgestellten Studien eine
Verbesserung erzielt werden, wobei nur zur Diskussion gestellt werden kann, ob
diese Erfolge aufgrund des therapeutischen Effekts oder des Placebo-Effekts der
Ultraschallbehandlung erreicht wurden.
Physiotherapie
Die physiotherapeutischen Verfahren zur Behandlung der Epikondylopathie
umfassen passive und aktive Dehnungs- und Lockerungsübungen, indirekte und
direkte Muskelaufbauübungen, sowie Konditions- und Ganzkörpertraining. Passive
Dehnungsübungen werden vornehmlich im akut schmerzhaften Stadium der
Epikondylopathie angewandt (Althoff and Ferch 1991, Schettler and Ternig 1993).
Erst
nach
Abklingen
der
akuten
Symptomatik
sollte
mit
aktiven
Muskeldehnungsübungen, wie der postisometrischen Relaxation, begonnen werden
(Schettler et al. 1993). Die Wirkungen der Muskeldehnungs- und -aufbauübungen
bestehen in der Unterstützung und Stimulierung der Regenerationsvorgänge des
geschädigten Gewebes.
Bei Druckschmerzhaftigkeit der Sehnenansätze, was bei der Epikondylopathie, einer
Insertionstendopathie,
zu
erwarten
ist,
empfiehlt
sich
zur
lokalen
Durchblutungsförderung die sogenannte „deep friction“-Massage nach Cyriax.
Hierunter versteht man das Reiben auf der Sehne im Ursprungsgebiet quer zum
Faserverlauf mit einem Druck, der vom Patienten toleriert wird. Mit dieser speziellen
Massagetechnik sind gute Ergebnisse erzielt worden.
20
Akupunktur
Molsberger und Mitarbeiter (1996) erzielten eindeutig bessere Ergebnisse bei der
akupunktierten Gruppe gegenüber der Placebogruppe bei einer einmaligen,
nichtsegmentbezogenen Akupunktur bei 48 Patienten. Diese Patienten wurden den
chinesischen Akupunkturregeln entsprechend am homolateralen Bein akupunktiert.
In einer Doppelblindstudie ergründeten Fink und Mitarbeiter (2002) die
Langzeitwirkung der Akupunktur in Bezug auf die Epicondylopathia humeroradialis.
2 Wochen, 2 Monate und 1 Jahr nach Behandlung zeigten sich signifikante
Reduktionen aller Schmerzqualitäten in Bezug auf den Zeitpunkt vor der
Behandlung. Die so genannte wirkliche Akupunktur zeigte dabei bessere Ergebnisse
als die Akupunktur an, nach chinesischen Regeln, falschen Punkten.
Trinh und Mitarbeiter (2004) haben alle online verfügbaren Studien zu dem Thema
der Wirksamkeit der Akupunktur bei Epicondylopathia humeroradialis ausgewertet
und abschließend zeigte sich bei 5 von 6 recherchierten Studien eine eindeutige
Besserung des Beschwerdebildes unter Akupunktur.
Orthesenbehandlung
In Anlehnung an die „deep friction“-Massagetechnik nach Cyriax entwickelten
Gorschewsky und Wetz (1993) eine Friktions-Bandage, welche bei einer
Untersuchung von 26
Patienten
deutliche, empirische Beweise für eine
schmerzlindernde Wirkung zeigte. Dieser Effekt stellte sich kurzfristig ein und
verstärkte sich bei längerer Anwendung. Bei chronischen Fällen zeigte sich die
Bandage als nicht sehr effektiv.
Ebenfalls als hilfreich hat sich, laut Beckert und Mitarbeiter (1981), eine nach Maß
angefertigte,
entlastende
Ellenbogengelenksbandage
aus
Hart-PVC
mit
Klettverschluss erwiesen. Hierbei ist der Wirkungsmechanismus noch nicht
vollständig geklärt, scheint aber in einer Einschränkung der Extension der
Unterarmstreckmuskulatur durch Kompression begründet zu sein.
Röntgentiefbestrahlung
Die klinische Wirkung der ionisierenden Strahlen auf lebende Gewebe beruht auf der
Beseitigung der Begleitentzündung und der Linderung der dadurch hervorgerufenen
Schmerzen.
21
Kammerer und Mitarbeiter (1991) führten eine prospektive Studie mit insgesamt 299
Patienten zur Bewertung der Ergebnisse der Strahlentherapie in Bezug auf die
Epikondylopathie bei unterschiedlichen Dosierungen durch. Die Ergebnisse zeigten
mit 82,6% Besserung in der hochdosierten Bestrahlungsgruppe (Einzeldosis 1 Gy,
Gesamtdosis 4 Gy) und mit 75,4% Besserung in der Gruppe mit der niedrigen
Strahlendosis (Einzeldosis 0,3 Gy, Gesamtdosis 1,5 Gy) keine signifikanten
Unterschied.
Die Gefahren der Behandlung mit ionisierenden Strahlen in Form von somatischen
und genetischen Strahlenbelastungen und lokalen Strahlenschäden können auch mit
Kleinstdosierungen nicht beseitigt werden.
Iontophorese
In einer multizentrischen Studie fanden Famaey und Mitarbeiter (1982) signifikante
Unterschiede zugunsten der Diclofenac-Lösung im Vergleich zur Iontophorese mit
einer Placebo-Lösung.
Studien zeigen, dass die Iontophorese allein nur geringe therapeutische Effekte
aufweist, aber in Kombination mit NSAID durchaus wirksam bei der konservativen
Behandlung der Epikondylopathie ist.
Kryotherapie
Viele Autoren betonen die antiinflammatorische Wirkung der Kryotherapie und den
günstigen Therapieeinfluss der Kältewirkung insbesondere im Anfangsstadium der
Epikondylopathie (Prist et al. 1974, Beckert et al. 1981, Thiel and Wietfield 1983,
Nirschl 1986)
Elektrotherapie
Nebenwirkungen der Strombehandlung sind allgemein bei fachgerechter Anwendung
und individueller Dosierung der Elektrotherapie nicht zu erwarten. Es müssen jedoch
nach
Mollowitz
(1984)
einige
Kontraindikationen
beachtet
werden:
Herzschrittmacher, Gerinnungsstörungen, Blutungsneigungen, fieberhafte oder
hochentzündliche Erkrankungen und Schwangerschaft.
Bernau und Kruppka (1981) behandelten insgesamt 64 Patienten mit einer
Kombinationstherapie aus Reizstrom (Impulsstrom) und Ultraschall, von denen 70%
eine deutliche Besserung erfuhren.
22
Injektionstherapie mit Glukokortikoiden und Lokalanästhetikum
Bleibt der gewünschte Erfolg bei den bisher geschilderten Therapiemethoden aus,
wird die Behandlung oft mit der lokalen Applikation von Glukokortikoiden teils in
Kombination mit Lokalanästhetika fortgesetzt.
Dabei wird in unmittelbarer Nähe des Sehnenansatzes am Epicondylus humeri
radialis mit einer Kombination aus einem Lokalanästhetikum (z.B. Procain,
Mepivacain) und einem Steroid (z.B. Hydrokortison) oberflächlich infiltriert.
Aufgrund
von
Nebenwirkungen
(Gewebsnekrosen,
Hautatrophien,
Pigmentverschiebungen) sollten möglichst nicht mehr als 3, maximal 6 Injektionen
mit Kortikoidzusatz in nicht zu kurzen Zeitabständen appliziert werden.
Newcomer
und
Mitarbeiter
(2001)
stellten
keine
klinisch
signifikanten
Veränderungen im Ergebnis des Erkrankungsbildes nach Injektionen mit
Kortikosteroiden fest.
Smidt und Mitarbeiter (2002) führten eine randomisierte kontrollierte Studie durch,
in der sie die Effekte von Injektionen mit Kortikosteroiden mit denen der
Physiotherapie bei der Epicondylopathia humeroradialis verglichen. Nach 6 Wochen
Behandlung zeigten die Kortikoidinjektionen ein signifikant besseres Ergebnis (92%)
als die Physiotherapie (47%). Bei einer Nachuntersuchung nach einem Zeitraum von
52 Wochen zeigten sich aber signifikant bessere Ergebnisse bei der Physiotherapie
(91%) im Vergleich zu den Injektionen mit den Kortikosteroiden (69%).
Auch andere Studien kamen zu ähnlichen Schlussfolgerungen, wonach die
Behandlungen mit Kortikoidinjektionen einen Effekt aufwiesen, die Rezidivquote
jedoch hoch lag, wie zum Beispiel 6 Monate nach Behandlung bei 66% (Clarke und
Woodland 1975).
Injektionstherapie mit Eigenblut
Edwards und Calandruccio (2003) behandelten 28 Patienten mit Eigenblut, indem sie
dem Patienten 2 ml Eigenblut unter den M. extensor carpi radialis brevis injizierten.
Alle Patienten dieser Studie hatten zuvor erfolglos viele konservative Therapien wie
Physiotherapie, NSAID oder Kortikoidinjektionen versucht. Auf einer Schmerzskala
von 0-10 (0 = kein Schmerz – 10 = stärkste Schmerzen) sank der Score
durchschnittlich 9,5 Monate nach einmaliger Eigenblutinjektion von 7,8 auf 2,3. 9
Patienten benötigten eine zweite Injektion, woraufhin deren Score auf 0,9 sank. 2
23
Patienten, welche eine dritte Injektion benötigten, hatten danach einen Score von 0
und waren somit völlig schmerzfrei.
Insgesamt seien 22 der 28 Patienten (79%) trotz normaler Aktivität und ohne
Schonung durch diese Therapie völlig schmerzfrei geworden.
In einer weiteren Studie injizierten Connell und Mitarbeiter (2006) Eigenblut unter
sonographischer Kontrolle bei insgesamt 35 Patienten unter den betroffenen M.
extensor carpi radialis brevis. Es handelten sich um 23 Männer und 12 Frauen mit
einem
Durchschnittsalter
therapierefraktären
von
40,9
Jahren
Beschwerdedauer
von
und
13,8
einer
Monaten.
durchschnittlichen
Nach
erfolgter
Eigenblutinjektion wurde eine Nachuntersuchung nach 4 Wochen und nach 6
Monaten durchgeführt. Zur Überprüfung der Wirksamkeit wurde der Nirschl-Score
und die visuelle Schmerzanalogskala verwendet. Der Nirschl-Score betrug vor
Therapie 6 Punkte, nach 4 Wochen 4 Punkte und 6 Monaten 0 Punkte. Die visuelle
Schmerzanalogskala betrug zu Beginn der Therapie 9 Punkte, nach 4 Wochen 6
Punkte und 6 Monaten 0 Punkte. Des Weiteren konnte sonographisch nach 6
Monaten eine durchschnittliche Verringerung des Durchmessers der Sehne des M.
extensor carpi radialis brevis von anfangs 5,15 mm auf 4,82 mm gemessen werden.
Lokale Injektionen mit Botulinumtoxin A
Wong und Mitarbeiter (2005) behandelten im Zeitraum von September 2002 bis
Dezember 2004 60 Patienten mit der Diagnose Epicondylopathia humeroradialis mit
insgesamt einer Injektion mit 60 Units Botulinumtoxin Typ A. In der Placebogruppe
wurde
eine
physiologische
Kochsalzlösung
verwendet.
Es
erfolgten
Nachuntersuchungen nach 4 und 12 Wochen mit einer visuellen analogen
Schmerzskala (0mm = kein Schmerz – 100mm = sehr starker Schmerz). Zu Beginn
der Behandlung gaben die Patienten in der Botoxgruppe auf dieser Skala
durchschnittlich einen Wert von 65,5mm, nach 4 Wochen 25,3mm und nach 12
Wochen von 23,5mm an. In der Placebogruppe lag der durchschnittliche
Ausgangwert bei 66,2mm, nach 4 Wochen bei 50,5mm und nach 12 Wochen bei
43,5mm. Es zeigte sich somit ein signifikanter Unterschied zugunsten des
Botulinumtoxins bereits nach 4 Wochen. Jedoch zeigte sich auch bei 10 Patienten in
der Botoxgruppe und 6 Patienten in der Placebogruppe nach 4 Wochen eine
Schwäche der Fingerstreckung und in 4 Fällen in der Botoxgruppe eine leichte
Fingerstrecklähmung. Letztendlich postulierten Wang und Mitarbeiter, dass eine
24
Schwäche der Fingerstreckung mit der Injektion von Botulinumtoxin Typ A in die
Epikondylusregion assoziiert sein kann.
In einer prospektiven, kontrollierten und doppel-verblindeten Studie (Placzek et al.
2007) wurde an 16 Studieneinrichtungen insgesamt 130 Patienten, welche an einer
Epicondylopathia humeroradialis litten, einmalig Botulinumtoxin A in die
schmerzhafte
Ursprungsregion
der
Extensorenmuskulatur
am
Epicondylus
humeroradialis injiziert. Es wurden Nachuntersuchungen, in welcher u. a. die
Faustschlussprobe und der Mittelfingerstrecktest durchgeführt wurden, im Abstand
von 2, 6, 12 und 18 Wochen durchgeführt. Hier zeigte sich insgesamt ein
signifikanter Unterschied bezüglich der Besserung der epikondylopathischen
Beschwerden im Vergleich mit der Kontrollgruppe.
1.7
Operative Therapie
Die Indikation zur operativen Therapie ist bei Therapieresistenz unter intensiven
konservativen Maßnahmen über eine Dauer von mehr als 3 Monaten, zu stellen.
(Zenker and Bruns 1978, Beckert et al. 1981, Grifka 1995). Es muss aber eine
Besserung unter Infiltration mit Lokalanästhetika (Denervierungstest) eintreten,
ansonsten sollte die Diagnose noch einmal überdacht werden.
Runge (1873) verwendete einen Cauter und verbrannte die Haut über dem
Epicondylus humeri lateralis bis auf den Knochen und versuchte so eine
Schmerzlinderung zu erreichen.
Franke (1910) durchtrennte die Extensorenplatte, meißelte den Epicondylus humeri
lateralis ab und reinserierte die Sehnen wieder.
Diese OP-Technik wurde von Gardner 1970 wieder aufgegriffen.
V. Goedel (1920), Fischer (1923), Stark und Kudr (1962) operierten ähnlich bzw.
gleich und osteotomierten einen Teil bzw. den ganzen Epicondylus humeri lateralis.
Hagberg (1972) legte über dem Epicondylus humeri lateralis einen bogenförmigen
Schnitt. Er implantierte ein etwa 3 mal 3 cm großes Fettstück aus der Bauchhaut über
den Knochenvorsprung und verschloss die Wunde mit fortlaufender Naht. Die
Sehnenansätze blieben unangetastet. Der Sinn und Zweck dieser Methode besteht in
einer Abpolsterung gegenüber der verschieblichen Hautschicht.
25
Garden (1961) war der Meinung, dass es in Anlehnung an die Hohmann’sche
Operationstechnik ausreiche, allein die Sehne des M. extensor carpi radialis brevis zu
verlängern. Der Schnitt liegt unmittelbar oberhalb der Stelle, an der die Sehnen des
M. extensor pollicis brevis und des M. abductor pollicis longus den Radius kreuzen.
Zuerst wird die Sehne des M. extensor carpi radialis longus nach Spaltung der Faszie
sichtbar. Diese Sehne wird zurückgehalten. Die Sehne des M. extensor carpi radialis
brevis liegt unter der des langen radialen Handstreckers. Jene wird nun unter dem
Schutz von 2 Kochersonden Z-förmig plastisch verlängert. Die beiden Sehnenenden
werden mit Seiden- oder Catgutnähten wieder vereinigt. Er versuchte durch die
Ausschaltung dieses Muskels, der für die Zugkräfte am Epicondylus humeri lateralis
verantwortlich sei, Schmerzfreiheit zu erreichen. Dies gelang auch.
Osgood machte 1920 eine Bursa für die Beschwerden verantwortlich, weswegen er
diese bei seinen Patienten entfernte.
Diese Technik wurde 1950 von Stack übernommen, welche durch die Bursektomie
eine Schmerzfreiheit erreichten.
In abgewandelter Form gingen Trethowan (1929), Allen (1944) und Moore (1953)
vor, sie arthrotomierten das Radiohumeralgelenk und exzidierten eine Synovialzotte,
welche entzündet und hyperämisch war.
Newmann und Goodfellow (1975) inzidierten das Lig. anulare radii, inspizierten den
Gelenkknorpel von Radius und Humerus und räumten alle Stellen mit
„Fibrillationen“ und Chondromalazie aus. Wenn sie keine Knorpelveränderungen
fanden, operierten sie weiter nach Hohmann und kerbten die Extensorenplatte am
Ursprung ein. Bei 25 Arthrotomien, die sie durchführten, fanden sie 19mal eine
Fibrillation oder Chondromalazie des Radiusknorpels.
Kaplan (1959) führte die gezielte sensible Denervierung des Epicondylus humeri
lateralis durch. Er verfolgte in seiner Operation die Äste des N. radialis bis zu ihrem
Ende am Epicondylus humeri lateralis und am Radiohumeralgelenk und schnitt sie
dort ab.
Connrad und Hooper (1973) führten eine Exzision von degenerierten Sehnen im
Bereich der Insertion am Epicondylus humeri lateralis durch.
Trotz der verschiedensten pathoätiologischen Ansätze, die in der Literatur
beschrieben sind, haben sich unterschiedlichste Operationen entwickelt, welche nach
26
erfolgloser konservativer Behandlung zum Einsatz kommen. Zum Teil gehören diese
noch heute zum gängigen Operationsrepertoir.
Die gängigsten Operationstechniken sind hier aufgeführt:
Operation nach Hohmann (1933):
Nach Lokalanästhesierung der Epikondylusgegend werden von einem kleinen
Schnitt von etwa 3 cm Länge, der über den Epikondylus vorn verläuft, die
Muskelfasern hart am Knochen an der Vorderseite des Epicondylus humeri lateralis
eingekerbt. Dadurch wird eine gewisse Entspannung, weil Verlängerung, dieses
Muskels hergestellt. Es handelt sich hierbei vor allem um einen Teil des Ansatzes
des M. extensor carpi radialis brevis, des stärksten und vornehmlichen
Handstreckers. Dadurch wird die periostitische Stelle am Epikondylus von dem
dauernden Zug des immer tätigen Muskels soweit befreit, dass sie zur Ruhe kommen
und ausheilen kann. Der mögliche Einwand, dass hierdurch etwa eine Krafteinbuße
bei der Handstreckung zu befürchten wäre, ist unbegründet. Wenn man die viel
größere Fläche betrachtet, von der die gesamten Handstreckmuskeln entspringen; es
sind dies der M. extensor carpi radialis longus und brevis, der M. extensor digitorum
communis longus, M. extensor digiti V proprius, M. extensor carpi ulnaris, die, zu
einer Sehnenplatte vereinigt, hier ihren Ursprung nehmen, so versteht man, warum
der kleine Kerbschnitt nichts ausmachen kann. Man muss sich aber auf die nach
vorne gelegene Vorragung des Epikondylus und die sich lateral anschließende
seichte Grube oder Rille des Knochens beschränken und nur die hier entspringenden
Fasern einschneiden.
Diese Stelle ist die am meisten druckschmerzhafte, wovon man sich vor der
Operation, bzw. der Lokalanästhesie noch einmal palpierend überzeugt. Meist findet
man am Epikondylus keine besonderen Veränderungen; eine etwaige spornartige
Exostose, im Röntgenbild festgestellt, wird natürlich entfernt. Einen Schleimbeutel,
der von einzelnen Autoren als der Schuldige bezeichnet wurde, hat Hohmann
niemals gefunden. Vielleicht ist derselbe mehr lateral unter dem M. brachioradialis
gelegen, einem Muskel, der aber, wie gesagt, mit dem Leiden gar nichts zu tun hat.
Nach Angaben der Anatomen ist das Vorkommen eines Schleimbeutels an dieser
Stelle inkonstant; ein solcher soll sich nur bei jedem 60. Menschen finden. Nach der
Einkerbung schließt man die kleine Hautwunde mit 2-3 Nähten und legt eine den
gebeugten Ellenbogen umschließend Gipshülse für 8-10 Tage an.
27
Operation nach Bosworth (1955):
In den Jahren 1939-1964 führte Bosworth bei 62 Patienten 4 verschiedene
Operationen durch. Die erste (Bosworth 1) entspricht der Hohmann’schen Operation,
die zweite (Bosworth 2) besteht aus der Hohmann’schen Operation und der
zusätzlichen Entfernung der Synovialzotte zwischen Capitulum humeri und Radius.
Bei der dritten Operation (Bosworth 3) wird die Extensorenaponeurose quer
gespalten, die mittleren 3/5 des Ringbandes werden rundherum reseziert. Um nun den
Beweis zu liefern, dass allein das Lig. anulare radii der Urheber des Schmerzes ist,
führte
Bosworth
noch eine
vierte
Operation
(Bosworth
4)
durch: Die
Extensorenaponeurose wird längs gespalten, fast die Hälfte des Ringbandes wird
entfernt, und die Aponeurose wieder vernäht.
Es ergab sich, dass bei der Operation 4 die Rekonvaleszenzzeit länger war als bei der
Operation 3, was darauf hindeutet, dass die Spaltung der Extensorenplatte doch nicht
ganz unwichtig sein kann.
Operation nach Wilhelm (1962):
In Oberarmblutleere und Lokalanästhesie, falls erforderlich auch in Plexusanästhesie,
wird der radiale Epikondylus dorsal in 6 cm Länge bogenförmig umschnitten. Durch
epifasziales Abpräparieren des ventralen Hautsubkutislappens wird bereits der
schmerzleitende Ast des N. cutaneus antebrachii dorsalis durchtrennt.
Danach wird im proximalen Wundwinkel das Septum intermusculare radiale
dargestellt und der hier etwa 3 cm oberhalb des Epicondylus gelegenen und ohne
weiteres erkennbaren dorsalen Ast der A. collateralis radialis aufgesucht.
Hier
werden nun die Weichteile mit dem Elektrokauter bis auf den Knochen durchtrennt.
Hierdurch wird der das Gefäß begleitende Periostast des N. radialis zerstört. In
gleicher Höhe unterbricht das Ablösen des dorsalen Wundrandes eine tief reichende
Inzision der distalen Fasern des Caput ulnare mm. tricipitis auch die
schmerzleitenden Fasern des R. muscularis anconaei.
Hiernach verbleiben noch alle schmerzleitenden Fasern, die sich von ventralen
Gelenk- und Muskelästen des N. radialis ableiten. Ihre Unterbrechung ist ebenso
einfach und wird im wesentlichen durch eine Desinsertion der Mm. extensores carpi
radialis longus et brevis sowie extensor digitorum communis bewerkstelligt. Die
erforderliche Schnittführung beginnt da, wo der Begleitnerv der A. collateralis
radialis unterbrochen wurde, also mit der Ablösung des M. extensor carpi radialis
28
longus und wird am Vorderrand des Septum intermusculare radiale und knapp
ventral des Epikondylus nach distal bis über das Capitulum radii geführt; sie endet
hier in einem nach dorsal verlaufenden Bogen im Bereich des sehnigen Ursprungs
des M. extensor digitorum communis. Hierbei müssen vor allem die Ursprünge der
radialen Karpalextensoren vollkommen abgelöst werden, wogegen das Ligamentum
collaterale
radiale
im
Hinblick
auf
die
frühzeitig
durchzuführenden
Bewegungsübungen sorgfältig zu schonen ist. Eine Gefahr, den R. profundus n.
radialis zu verletzen, besteht hierbei nicht, wenn man sich bei der Schnittführung
genau an das Capitulum radii hält. Zur Sicherheit kann auch noch das Periost etwa 1
cm ventral der Epikondylenkante durchtrennt werden. Nach Öffnen der Blutleere und
sorgfältiger
Blutstillung
beendigen
einige
Muskelfasziennähte
sowie
eine
fortlaufende Hautnaht den Eingriff.
Operation nach Roles und Maudsley (1972):
Der 6 cm lange Schnitt beginnt an der Ellenbogenfalte und reicht bis über das
Radiusköpfchen. Die tiefe Faszie wird eingeschnitten und der M. brachioradialis
stumpf getrennt. Direkt darunter wird der R. superficialis des N. radialis sichtbar, der
gewöhnlich dem darunter liegenden Fett- und Fasziengewebe anhaftet. Den N.
interosseus findet man, wenn man den M. brachioradialis und den M. extensor carpi
radialis longus nach lateral wegzieht, seine weißen Fasern sieht man unter dem Rand
des M. extensor carpi radialis brevis liegen. Diesen Rand muss man sorgfältig vom
Nerv abheben, um so jede Kompression zu beseitigen. Jetzt wird der R. superficialis
des N. radialis in seinem weiteren Verlauf bis zum M. extensor carpi radilais brevis
verfolgt. Zum Schluss legt man den N. interosseus in der Tiefe frei, man sieht ihn
unter den fibrösen Rand des oberflächlichen Teiles des M. supinator verschwinden.
Dieser wird nun längs zerteilt und mit einem „Mc Donald-Dissektor“ geschützt.
Nach Blutstillung kann man die Wunde vernähen.
Endoskopische Hohmann-Operation nach Krämer (1993):
Die endoskopische Inzision der Extensorenplatte, dasselbe Prinzip wie bei offenem
Vorgehen, kann unter Allgemeinanästhesie, in Plexusnarkose oder in periphervenöser Technik durchgeführt werden. Ein lokalanästhetisches Vorgehen ist sicher
auch vorstellbar, wurde aber in unserer Klinik bisher nicht durchgeführt.
29
Es sollte für gute Sichtverhältnisse in Blutleere und mit einem 30°-Standardendoskop
gearbeitet werden.
Als Standardzugang wird ein proximaler Zugang für die Kameraoptik etwa 5 cm
oberhalb des Epicondylus humeri lateralis dorsolateral des Humerus gesetzt (siehe
Abbildung 5).
Abbildung
5:
Intraoperative
fotografische
Darstellung
des
proximalen
Standardzuganges bei der endoskopischen Hohmann-Operation n. Krämer
Mit einem stumpfen Trokar wird vom proximalen Arbeitszugang aus in Richtung des
Epicondylus humeri lateralis vorgeschoben. Hierbei ist der Kontakt zur
Extensorensehnenplatte bereits durch den stumpfen Trokar tastbar. Es wird im
Ellenbogengelenk auf etwa 70° gebeugt. Das Arthroskop wird in die vorbereitete
Region vorgeschoben, unter geringem Druck der Purisole-Lösung (60-80mmHg)
lässt sich hier bereits die Sehnenplatte darstellen.
Unter Diaphanoskopie kann der 2. Zugang etwa 3-4 cm distal des Epicondylus
humeri lateralis angelegt werden, wobei zunächst mit einer Punktionskanüle die Lage
der zu setzenden Inzision kontrolliert wird. Mit dem Tasthaken wird der Bereich über
der Extensorenplatte dargestellt. Hierbei werden anhängende Gewebeanteile
abgeschoben.
Zur Verifizierung der anatomischen Verhältnisse und Identifizierung der
maßgeblichen Anteile der Extensorenplatte können Bewegungen der Muskelansätze
bei Dorsal- und Palmarflexion im Handgelenk bei gleichzeitiger Fingerbeugung
beobachtet werden. Unter Zuhilfenahme eines Hochfrequenzelektrotomhakens wird
30
die Extensorenplatte in Analogie zum offenen Vorgehen, beginnend im proximalen
Anteil, über der Sehnenplatte inzidiert. Hierbei ist videoassistiert eine Dehiszenz der
Sehnenansätze zu beobachten. Besonders wichtig ist bei diesem Schritt die Inzision
der Ansätze des M. extensor carpi radialis brevis. Einzelne kleine Blutungen können
mit
dem
Elektrotom
direkt
versorgt
werden.
Zusätzlich
kann
eine
Elektrodenervierung durch zirkuläres Umfahren des Epicondylus humeri lateralis für
die oberflächlich verlaufenden Nerven durchgeführt werden.
2.
Methodik
2.1 Patientenkollektiv
In der Zeit zwischen 1992 und 1994 wurden an der Orthopädischen Klinik des St.
Josef-Hospitals Bochum insgesamt 42 Patienten nach der Hohmann’schen
Operationstechnik am Epicondylus humeri lateralis operiert.
Es konnten in den Jahren 2001 und 2002 71,4% der am Epicondylus lateralis
operierten Patienten zu einer Nachuntersuchung ihres Ellenbogens eingeladen
werden, wobei 10 Patienten nach der offenen und 20 Patienten nach der
endoskopischen OP-Technik am Epicondylus lateralis operiert wurden. Die übrigen
12 (29,6%) in diesem Zeitraum operierten Patienten konnten nicht nachuntersucht
werden, da sie erstens (n = 8) zum Teil trotz intensiver Nachfrage und Erläuterung
der Wichtigkeit dieser Nachuntersuchung für die Wissenschaft nicht zu dieser
Nachuntersuchung zu motivieren waren und zweitens (n = 4) zum Teil örtlich nicht
auffindbar waren aufgrund von mehrfachem Wohnortwechsels. Bei den 8 Patienten,
welche telefonisch bzw. schriftlich erreicht werden konnten, jedoch nicht an der
Nachuntersuchung teilnehmen wollten, waren insgesamt 2 Patienten, welche
angaben aufgrund mangelnder Zufriedenheit des postoperativen Ergebnisses nicht
teilnehmen zu wollen. Bei den übrigen 6 Patienten fehlte lediglich die Motivation an
der Nachuntersuchung teilzunehmen bzw. der Sinn dieser Veranstaltung wurde nicht
nachvollzogen.
Es wurde eine ausführliche Anamnese zum präoperativen, postoperativen und
aktuellen Zustand sowie der Score nach Roles und Maudsley (1972) und Morrey
(1985) erhoben. Des Weiteren wurden die Patienten in Hinblick auf Motorik,
Sensibilität,
Schmerzprovokation
und
31
Beweglichkeit
untersucht.
Zur
Schmerzprovokation wurden der Thomsen-Test, der Mittelfingerstrecktest und der
Chair-Test angewendet. Zur Prüfung der groben Kraft diente der Faustschluss und es
wurde die Druckschmerzhaftigkeit am Epicondylus lateralis überprüft.
Die Aufgliederung der Patienten nach Geschlecht, Alter und Art der Operation
erbrachte folgendes Bild:
Patientenkollektiv
12
10
8
Anzahl
6
Endoskopisch
4
Offen
Gesamt
2
0
0-20
21-30
31-40
41-50
51-60
Alter in Jahren
Abbildung 6: Patientenkollektiv, aufgegliedert nach Operationsmethode und Alter
Von den 30 zur Nachuntersuchung eingetroffenen Patienten waren 12 Frauen und 18
Männer. Das Durchschnittsalter betrug dabei 44.3 Jahre, wobei die jüngste Person 17
Jahre alt und der älteste Patient 59 Jahre alt war. Die Altersangaben beziehen sich
auf das jeweilige Alter der Patienten zum Zeitpunkt der vorgenannten Operation. Die
Patienten, die nach dem herkömmlichen offenen Verfahren nach Hohmann operiert
wurden waren im Mittel 39,6 Jahre alt (Median: 42,5) und die Patienten, die
endoskopisch operiert wurden 46,6 Jahre (Median: 45) zum Zeitpunkt der Operation
(p>0,05).
Es zeigt sich in der Altersgruppe der 31-40jährigen der höchste Frauen- (33.3%) und
in der Altergruppe der 41-50jährigen der höchste Männeranteil (44.4%). 93.3% der
nachuntersuchten Patienten sind zwischen 31 und 60 Jahre alt.
Jeweils eine Frau stammt aus der Altergruppe der 0-20jährigen und aus der
Altersgruppe der 21-30jährigen, wobei keine Männer in diesen Altersgruppen zu
32
finden waren. In die Gruppe der 31-40jährigen lassen sich 3 Frauen und 5 Männer
zuordnen. In der nächstfolgenden Gruppe sind 4 Frauen und 8 Männer. 3 Frauen und
5 Männer lassen sich in die Gruppe der 51-60 jährigen einordnen.
Verhältnis Männer zu Frauen in %
Frauen
40%
Männer
60%
Abbildung 7: Prozentuale Verteilung von aus diesem Kollektiv operierten Männern
und Frauen
Es wurden insgesamt 21mal der rechte und 9mal der linke Ellenbogen operiert. Die
dominante Seite war 21mal betroffen (70%), wovon 20mal bei Rechtshändern und
1mal bei Linkshändern die entsprechende Seite operiert wurde.
Seite der Operation
nicht-dominant
30%
dominant
70%
Abbildung 8: Graphische Darstellung der operierten Seite in Bezug auf deren
Dominanz
33
Es wurden 28 (93,3%) Rechtshänder und 2 Linkshänder operiert.
Unter den 2 Linkshändern war 1 Patient der am dominanten linken Arm operiert
wurde. Der andere Linkshänder wurde am rechten Arm operiert. Unter den 28
Rechtshändern wurden 20 Patienten am dominanten rechten Arm und 8 am linken
Arm operiert.
OP-Seite bei Linkshändern (n= 2 Patienten)
Links-OP
50%
Rechts-OP
50%
Abbildung 9: Graphische Darstellung der operierten Seite bei Linkshändern
OP-Seite bei Rechtshändern (n= 28 Patienten)
Links-OP
29%
Rechts-OP
71%
Abbildung 10: Graphische Darstellung der operierten Seite bei Rechtshändern
34
2.2 Untersuchungsmethoden
Bei Menschen, die an einer Epicondylopathia humeroradialis leiden, stehen
Schmerzen und schmerzabhängige Bewegungseinschränkungen im Vordergrund,
welche meist schon seit längerer Zeit bestehen.
Die Patienten bieten eine typische Anamnese, denn die meisten Patienten können
ihrer Erkrankung eine ursächliche Tätigkeit zuordnen. Diese Ursachen sind in den
meisten Fällen Überlastung oder Überbeanspruchung im beruflichen oder im
sportlichen Bereich. Ein einmaliges Trauma ist auch in der Lage die Symptomatik
dieser Erkrankung zu erzeugen.
Als Kardinalsymptom dieser Erkrankung ist eindeutig der lokale Druckschmerz am
Epicondylus humeri lateralis zu nennen. Beckert (1981) konnte bei allen seinen
Patienten einen lokalen Druckschmerz nachweisen. Dieser Schmerz kann in die
unterschiedlichsten Regionen wie z.B. Oberarm/Schulter ausstrahlen. Dieser
Schmerz ist in Verbindung mit positiven Ergebnissen bei den SchmerzProvokationstests beweisend für die Sicherung der Diagnose.
Bei der Inspektion der Ellenbogenregion ist nach Zenker und Bruns (1978) besonders
auf mögliche Depigmentierungen der Haut, Atrophien der Muskulatur und
Differenzen in den Armumfängen zu achten.
Des Weiteren sollte man sich bei der Inspektion immer an das Synonym
„Epicondylitis“ erinnern und damit auch nach möglichen Entzündungszeichen wie
einer Schwellung oder einer hyperämischen Rötung schauen.
35
Zur Diagnosestellung stehen einige Schmerz-Provokationstests zur Verfügung:
Prüfung der Druckschmerzhaftigkeit über dem Epicondylus humeri lateralis
Abbildung
11:
Fotographische
Darstellung
Druckschmerzhaftigkeit am lateralen Epikondylus
36
der
Überprüfung
auf
Prüfung der groben Kraft
Die grobe Kraft wurde mittels Faustschluss beim Händedruck geprüft und mit der
Gegenseite verglichen
Abbildung 12: Fotografische Darstellung der Überprüfung der groben Kraft mittels
Faustschlussprobe
37
Thomsen-Test
Versuch der Dorsalextension der Hand bei gebeugtem Handgelenk gegen Widerstand
Abbildung 13: Fotografische Darstellung des Thomsen-Tests
38
Chair-Test
In leichter Pronationsstellung des Unterarmes und gestrecktem Ellenbogengelenk
wird ein Stuhl senkrecht angehoben (Gewicht ca. 3,5 kg)
Je nach Ausprägung des Krankheitsbildes ist das Hochheben des Stuhles nur
ansatzweise unter starken Schmerzen oder gar nicht möglich
Abbildung 14a und 14b: Fotografische Darstellung der Durchführung des Chairtests
39
Mittelfingerstrecktest
Versuch der Dorsalextension des Mittelfingers bei gestrecktem Ellenbogengelenk
gegen Widerstand
Dieser Test bietet sich deshalb zur Diagnosefindung an, da am Mittelfinger der M.
extensor carpi radialis brevis ansetzt.
Abbildung
15:
Fotografische
Darstellung
Mittelfingerstrecktests
40
der
Durchführung
des
Die Prüfung des Ellenbogengelenks auf Beweglichkeit und auf deren Ausmaße ist
weniger aussagekräftig.
Genauso verhält es sich mit Befunden in Form von Par-, Hyp- oder Hyperästhesien
im Bereich des Epicondylus humeri lateralis und/oder im Unterarm- bzw.
Handbereich, denn z.B. Beckert (1981) fand nur bei ca. 6% seiner Patienten einen
solchen verwertbaren Befund.
Die radiologische Untersuchung der Ellenbogenregion in Form von Aufnahmen in 2
Ebenen wird zwar empfohlen, zeigt aber nur in wenigen Fällen einen
pathognomonischen Befund. In den Anfangsstadien der Erkrankung findet man meist
keine radiologischen Veränderungen.
Abbildung 16a und 16b: Röntgenologische Darstellung des Ellenbogengelenks
(aus Sobotta „Atlas der Anatomie des Menschen“ von R. Putz und R. Pabst , 20.
Auflage, Band 1, Urban & Schwarzenberg Verlag, 1993)
Neuere kernspintomographische Untersuchungen in einer Studie von Savnik und
Mitarbeitern (2004) zeigten in einem Patientenkollektiv von 30 Patienten, welche in
einer Gruppe von 16 Patienten mit Kotikoidinjektionen und einer zweiten Gruppe
41
von 14 Patienten mit einer Gelenkschiene behandelt worden, kurz vor Beginn dieser
Therapien und sechs Wochen danach chronische Veränderungen mit erhöhter Dichte
der Sehne des M. extensor carpi radialis brevis in T1-gewichteten Aufnahmen und
erhöhter Signalintensität in T2-gewichteten Aufnahmen. Diese Veränderungen
wurden als chronisch eingeordnet, da sie trotz Beschwerdebesserung durch die
verwendete oben beschriebene konservative Therapie persistierten.
3.
Ergebnisse
3.1 Krankheitsgenese
Zur Klärung der Krankheitsgenese wurden die nachuntersuchten Patienten nach der
möglichen Ursache ihrer Erkrankung am Ellenbogen gefragt.
Es ergaben sich folgende tabellarisch zusammengefasste anamnestisch erhobene
Ergebnisse:
Krankheitsgenese
70
60
50
40
Prozent
30
20
10
0
Beruf
Sport
Endoskopisch
Freizeit
Offen
Unbekannt
Gesamt
Abbildung 17: Graphische prozentuale Darstellung der anamnestisch erhobenen
Ursache der Epikondylopathie in diesem Kollektiv in Bezug auf die verwendete OPTechnik
Hervorstechend ist zu sagen, dass 57% der nachuntersuchten Personen ihrer
Krankheitsgeschichte eine berufliche Ursache zuordnen, damit ist der Beruf sowohl
bei den endoskopisch als auch bei den offen operierten Patienten die Hauptursache
für das Krankheitsbild der Epicondylopathia humeri radialis. Sportliche Ursachen
42
machten genauso wie Freizeitaktivitäten 13% der nachuntersuchten Patienten für die
Entstehung ihrer Erkrankung verantwortlich. Bemerkenswert ist die Tatsache, dass
unter den sportlichen Ursachen Tennis von allen dieser Gruppe (100%) als
krankheitsursächlich
angegeben
wurde.
In
83%
der
Fälle
wurde
eine
Überanstrengung des Armes nachgewiesen, sei es durch berufliche Tätigkeit oder
andere Betätigungen wie zum Beispiel Tennis oder Gartenarbeit. Der Begriff
„Tennisellenbogen“, den diese Erkrankung im Volksmund auch innehat, rührt
bestimmt aus der Tatsache, dass diese Erkrankung gehäuft bei Tennisspielern auftritt,
aber aus diesem Patientenkollektiv geht eindeutig hervor, dass die berufliche
Überanstrengung bzw. Überbeanspruchung als häufigste Ursache darzustellen ist.
17% der nachuntersuchten Personen konnten keine Angaben zur Entstehungsursache
ihrer Erkrankung machen.
3.2 Zeitdauer von Beschwerdebeginn bis zum ersten Arztkontakt
Im Mittel vergingen bei dem nachuntersuchten Patientenkollektiv 2,87 Monate
(Median:
3)
bis
zum
ersten
Aufsuchen
eines
Arztes
aufgrund
des
epikondylopathischen Beschwerdebildes. Bei den endoskopisch operierten Patienten
betrug diese Zeitdauer im Mittel 2,89 Monate (Median: 3) und bei den offen
Operierten 2,85 Monate (Median: 3).
3.3 Konservative Vorbehandlung
Es wurden 27 (90%) der 30 nachuntersuchten Patienten im Vorfeld konservativ
behandelt. Die Art der Vorbehandlung ist tabellarisch aufgeführt. Die übrigen 3
Patienten stellten sich mit persistierendem Beschwerdebild ohne vorherige
konservative Therapie direkt zur operativen Versorgung vor.
43
20
19
20
15
8
7
10
7
5
5
6
2
2
Akupunktur
Elektrotherpie
Rö.-Bestrahlung
ESWT
lokale
Wärmeapplikation
Ruhigstellung
Physiotherapie
Kortisoninjektione
n
0
lokale NSAID
Anzahl Patienten
Konservative Therapie
25
Abbildung 18: Graphische Darstellung der von dem nachuntersuchten Kollektiv
präoperativ angewandten konservativen Therapie
Es lässt sich feststellen, dass jeweils bei ca. 2/3 der Patienten eine Injektionstherapie
mit Kortison durchgeführt wurde und lokale NSAID verordnet bekommen haben.
Die Akupunktur als neuere Methode wurde nur von 2 Patienten (6,7%) in Anspruch
genommen. 1/6 der 30 Patienten erhielten eine extrakorporale Stoßwellentherapie
(ESWT).
Tabelle 2: Darstellung der von dem Kollektiv verwendeten Kombinationen von
konservativen Therapien
A – lokale NSAID, B – Kortisoninjektionen, C – Physiotherapie, D – Ruhigstellung,
E – lokale Wärmebehandlung, F – ESWT, G – Röntgen-Bestrahlung, H –
Elektrotherapie, I – Akupunktur
Behandlung
Anzahl Patienten
Patienten in %
1) A/B
4
14,8%
2) A/B/C
1
3,7%
3) A/B/C/E
3
11,1%
4) A/B/C/F/H
1
3,7%
5) A/B/D
4
14,8%
6) A/C/E/F
2
7,4%
7) A/B/F
2
7,4%
44
8) A/B/H
2
7,4%
9) B
1
3,7%
10) B/D
3
11,1%
11) B/H
2
7,4%
12) C/F
1
3,7%
13) D/E/G
1
3,7%
Durch die Krankengeschichte und durch die Befragung der Patienten kann man die
konservative Therapie in 13 Gruppen einteilen, wobei die ersten 8 Gruppen alle mit
lokalen NSAID behandelt wurden.
85,2% der vorbehandelten Patienten wurden in Kombination mit Kortisoninjektionen
oder nur mit Kortison (3,7%) therapiert.
Infiltrationstherapie
keine Infiltration
15%
Kortison
85%
Abbildung 19: Graphische prozentuale Darstellung der Häufigkeit der Verwendung
von infiltrativen Kortikosteroiden
In Gruppe 1 finden wir die Patienten, die neben einer lokalen Schmerzbehandlung
(NSAID) eine Injektionstherapie mit Glukokortikoiden erhalten haben (14,8%).
Diese Gruppe ist mit der Gruppe 5, in welcher noch eine Ruhigstellung dazukam, die
größte Gruppe. Gruppe 2 (3,7%) enthält diejenigen, die mit lokalen NSAID,
Kortisoninjektionen und Physiotherapie behandelt wurden. Einen Anteil von 11,1%
machten diejenigen aus, die zu den Anwendungen, die Gruppe 2 verordnet bekamen,
45
noch eine lokale Wärmeapplikation erhielten. In Gruppe 4 finden sich diejenigen, die
neben lokalen NSAID, Kortisoninjektionen und Physiotherapie noch eine ESWT und
eine Elektrotherapie bekamen. 11,1% der nachuntersuchten Patienten wurden im
Vorfeld mit Kortisoninjektionen und einer Ruhigstellung des Gelenkes versorgt.
70% der Patienten, die präoperativ eine konservative Behandlung bekamen, erhielten
eine lokale NSAID-Anwendung in Form von Salben.
63% der 27 vorbehandelten Patienten erhielten als Therapie sowohl lokale NSAID
als auch Kortisoninjektionen.
3.4 Begleiterkrankungen in Verbindung mit der Epicondylopathia humeroradialis
Bei 56,7% der nachuntersuchten Patienten
bestanden zum Zeitpunkt der
epikondylopathischen Erkrankung eine oder mehrer Begleiterkrankungen
des
Bewegungsapparates.
Ein HWS-Syndrom war bei 8 von den 30 nachuntersuchten Patienten bekannt. 36,7%
der Patienten hatten als Begleiterkrankung ein Schulter-Arm-Syndrom. 5 Patienten
(16,7%) litten unter beiden Syndromen zum Zeitpunkt der Epicondylopathia
humeroradialis.
13 der 30 (43,3%) der nachuntersuchten Patienten litten unter einem LWS-Syndrom,
wobei bei 5 von ihnen gleichzeitig ein Schulter-Arm-Syndrom bekannt war.
Gesamt
Endoskopisch
Offen
un
ge
n
t
ic
h
om
Be
gl
ei
t-
er
LW
S-
kr
a
Sy
nk
G
nd
r
nd
ro
Sy
H
W
S-
in
e
ke
Sc
hu
l
te
r
-A
rm
-S
yn
dr
o
m
m
Prozent
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Abbildung 20: Graphische Darstellung der Begleiterkrankungen in Verbindung mit
der Epikondylopathie in Bezug auf die verwendete OP-Technik
46
3.5 Vorbehandlungszeitraum
Die präoperative Behandlungsdauer betrug bei den 30 nachuntersuchten Patienten im
Mittel 7,45 Monate (Median: 3). Bei den endoskopisch operierten Patienten lag die
mittlere Dauer der konservativen Therapie bei 6,05 (Median: 3) und bei den offen
Operierten 9,3 Monate (Median: 6) (p>0,05).
Aus untenstehender Graphik kann man entnehmen, dass etwa 2/3 aller Patienten
einen Vorbehandlungszeitraum von einem bis hin zu 12 Monaten hatten. 3,3% aller
Nachuntersuchten hatten, bis sie zur Operation kamen, eine konservative Therapie
erfahren, die an die 2 Jahre heranreichte.
3 Patienten ließen sich nicht präoperativ konservativ behandeln, sondern entschieden
sich direkt für die Operation. Diese Patienten gehörten alle der Gruppe von Patienten
an, die endoskopisch operiert wurden.
Dauer der konservativen Vorbehandlung
Gesamt
Endoskopisch
Offen
50
40
30
Prozent
20
10
0
0
1->5
6->10
11->15 16->20 21->25
Monate
Abbildung 21: Graphische Darstellung der Dauer der konservativen Vorbehandlung
bei diesem Kollektiv in Bezug auf die verwendete OP-Technik
3.6 Dauer der präoperativen Symptomatik
Die präoperative Beschwerdezeit der Patienten aus diesem Kollektiv lag zwischen
minimal einem Monat und 27 Monaten.
47
Die durchschnittliche Beschwerdezeit bis zur Operation lag bei 10,56 Monaten
(Median: 7). Bei den endoskopisch operierten Patienten lag diese bei 9,2 Monaten
(Median: 7) und bei den offen Operierten bei 13,3 (Median: 9,5).
Dauer der präoperativen Symptomatik
Prozent
40
35
30
25
Gesamt
20
Endoskopisch
15
Offen
10
5
0
1->5
6->10
11->15 16->20 21->25 26->30
Monate
Abbildung 22: Graphische Darstellung der Dauer der präoperativen Symptomatik in
Bezug auf die verwendete OP-Technik
3.7 Häufigkeit und Lokalisation von präoperativer Schmerzaustrahlung
Die 30 zur Nachuntersuchung einbestellten Patienten wurden anamnestisch nach
präoperativen Schmerzausstrahlungen befragt. 2/3 der Patienten gaben
an,
Schmerzausstrahlungen gehabt zu haben, während 10 Patienten (1/3) auf den
Epicondylus humeri lateralis begrenzte lokale Schmerzen hatten.
Die Lokalisation dieser Schmerzausstrahlungen und die Verteilung zwischen
endoskopisch und offen Operierten ergeben sich aus den folgenden Graphiken.
48
Präoperative Schmerzausstrahlung
Gesamt
Endoskopisch
Offen
Lokalisation
keine Ausstrahlung
Schulter
Unterarm + Hand
Unterarm + Schulter
Unterarm
0
10
20
30
40
50
Patienten in %
Abbildung 23: Graphische Darstellung der präoperativen Schmerzausstrahlung in
Bezug auf die verwendete OP-Technik
90% der Patienten, die präoperativ eine Schmerzausstrahlung angegeben haben,
hatten eine Ausstrahlung in den Unterarm, welche allein dort oder in Kombination
mit einer anderen Lokalisation auftrat. 45% der Patienten hatten eine Ausstrahlung
über den Oberarm bis in die Schulter in Kombination mit einer Ausstrahlung in den
Unterarm oder nur in die Schulter.
In Bezug auf die Lokalisation der präoperativen Schmerzausstrahlung zeigten die
beiden Untergruppen (Endoskopisch + offen Operierte) keine wesentlichen
Unterschiede.
3.8 Operation und Lokalisation
Es wurden 21 rechte und 9 linke Ellenbogen operiert, wobei endoskopisch 15 rechte
und 5 linke Ellenbogen und nach dem offenen Verfahren 6 rechte und 4 linke
Ellenbogen operiert wurden.
3.9 Dauer der Operation
Bei allen nach Hohmann Operierten lag die durchschnittliche Zeit des Eingriffs bei
52,43 Minuten (Median: 50). Die geringste OP-Dauer betrug 33 Minuten und die
49
Längste lag bei 70 Minuten. Die durchschnittliche Zeit für die endoskopische
Hohmann-OP betrug 48,55 Minuten (Median: 49), während man für das offene
Vorgehen durchschnittlich etwa 60,2 Minuten (Median: 57,5) benötigte.
Bei 93,3% aller operierten Patienten ergaben sich unmittelbar postoperativ keine
Komplikationen. 3,3% wiesen eine stärkere Schwellung im Rahmen eines
Blutergusses auf und 3,3% (1 Patient) erlitten eine lokale Infektion der Wundränder.
Eine Revision war aber nicht erforderlich. Diese beiden Fälle betrafen jeweils die
endoskopisch operierten Patienten.
Alle Narben stellten sich zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung als reizlos dar.
In 93,3% der Fälle wurde eine Blutsperre am Oberarm angelegt. Die Dauer der
Blutsperre lag im Mittel bei 47,6 Minuten (Median: 48,5). Bei den endoskopisch
Operierten wurde die Blutsperre für im Mittel 46,6 Minuten (Median: 47,5) und bei
den offen operierten Patienten für 49,6 Minuten (Median: 54,5) aufrechterhalten.
Dauer der Operation
Endoskopisch
Offen
Gesamt
Anzahl Patienten
10
8
6
4
2
0
30->35 36->40 41->45 46->50 51->55 56->60 61->65 66->70
Minuten
Abbildung 24: Graphische Darstellung der OP-Dauer in Bezug auf die verwendete
OP-Technik
3.10 Postoperative Nachbehandlung
Alle operierten Patienten erfuhren eine Ruhigstellung des betroffenen Gelenkes für
maximal 14 Tage. 70% bekamen Krankengymnastik zur Wiederherstellung der
vollen Beweglichkeit und Förderung der Kraft verordnet und bei 20% wurde eine
Gipsschiene zur Ruhigstellung angelegt.
50
3.11 Dauer des stationären Aufenthaltes
Die Dauer des stationären Aufenthaltes in Tagen kann man der unten abgebildeten
Graphik (Abb. 25) entnehmen. Es ergibt sich eine durchschnittliche Aufenthaltsdauer
im Krankenhaus von 6,3 Tagen (Median: 7). Die endoskopisch Operierten lagen mit
im Mittel 6,2 Tagen (Median: 7) nicht wesentlich kürzer im Krankenhaus als die
offen operierten Patienten mit 6,4 Tagen (Median: 7) (p>0,05).
Dauer des stationären Aufenthaltes
Gesamt
Offen
2
2
11->15
Tage
Endoskopisch
8
6->10
2
1->5
0
9
17
9
5
11
10
15
20
Anzahl Patienten
Abbildung 25: Graphische Darstellung der Dauer des stationären Aufenthaltes in
Bezug auf die verwendete OP-Technik
Nur 2 Patienten mussten länger als 10 Tage stationär behandelt werden, da sie beide
an Begleiterkrankungen litten, welche einen verlängerten Aufenthalt erforderten. Bei
einem Patienten zeigte sich eine stärkere Schwellung der Ellenbogenregion und ein
Patient wies eine postoperative Wundheilungsstörung auf.
3.12 Arbeitsunfähigkeit der Patienten postoperativ
Die durchschnittliche postoperative Arbeitsunfähigkeit lag bei 3,2 Wochen. (Median:
2,5) Die endoskopisch Operierten waren im Mittel noch 3,25 Wochen (Median: 2,5),
während die offen Operierten noch 3 Wochen (Median: 2,5) arbeitsunfähig waren
(p>0,05). 26,7% der Patienten waren postoperativ nicht arbeitsunfähig. Die Gründe
dafür sind, dass ca. 72% dieser Patienten keiner geregelten Arbeit nachgingen bzw.
51
im heimischen Haushalt tätig waren und somit nicht unter die AU fallen. 40% der
Nachuntersuchten gingen nach spätestens 3 Wochen wieder ihrer Arbeit nach. 1
Patient war postoperativ noch für 12 Wochen arbeitsunfähig. Bei diesem Patienten
handelt es sich um den Fall, bei dem postoperativ eine Infektion des Operationsfeldes
auftrat.
Postoperative AU
Gesamt
Endoskopisch
Offen
40
35
30
25
Prozent 20
15
10
5
0
0
1->3
4->6
7->9
10->12
Wochen
Abbildung 26: Graphische Darstellung der postoperativen Arbeitsunfähigkeit in
Wochen in Bezug auf die verwendete OP-Technik
3.13 Schmerzen der Patienten postoperativ
Das nachuntersuchte Kollektiv von 30 Patienten wurde zum Zeitpunkt der
Nachuntersuchung zu ihren postoperativen Beschwerden befragt und aufgefordert
den damalig aufgetretenen Schmerzen auf der Skala von 1- 6 (1: keine Schmerzen –
6: unerträgliche Schmerzen) einen Wert zu geben.
52
Schmerzen postoperativ (gesamt)
Patientenanzahl
14
12
12
10
10
8
6
4
4
2
2
1
0
1
2
3
4
5
1
6
Skala 1-6 (1: keine Schmerzen - 6: unerträgliche
Schmerzen)
Abbildung 27: Graphische Darstellung der postoperativen Schmerzen des
Gesamtkollektivs unter Zuhilfenahme einer Skala von 1-6 (1: keine Schmerzen – 6:
unerträgliche Schmerzen)
Im Mittel hatten diese Patienten mit einem Wert von 2,57 (Median: 2) nur leichte
postoperative Beschwerden, wobei die endoskopisch Operierten auf einen Mittelwert
von 2,65 (Median: 2) und die offen operierten Patienten auf den Mittelwert von 2,4
(Median: 2,5) kamen.
3.14 Zeitraum zwischen Operation und Nachuntersuchung
Der Zeitraum zwischen Operation und Nachuntersuchung lag zwischen 117 Monaten
und minimal 71 Monaten. Im Durchschnitt fand die Nachuntersuchung 95,6 Monate
(7,96 Jahre) nach der Operation statt.
53
Zeitraum zwischen OP und Nachuntersuchung in
Monaten
111->120
Monate
20%
101->110
Monate
23%
70->80 Monate
20%
81->90 Monate
24%
91->100 Monate
13%
Abbildung 28: Graphische Darstellung des Zeitraumes zwischen OP und
Nachuntersuchung in Monaten und prozentualen Anteil
Die Aufteilung der Nachuntersuchungsintervalle in Bezug auf die jeweilig
durchgeführte Operation ist aus den folgenden Graphiken zu ersehen.
Zeitraum zwischen endoskopischer Operation und
Nachuntersuchung in Monaten
111->120
Monate
20%
70->80 Monate
15%
101->110
Monate
20%
81->90 Monate
35%
91->100 Monate
10%
Abbildung 29: Graphische Darstellung des Zeitraumes zwischen endoskopischer OP
und Nachuntersuchung in Monaten und prozentualen Anteil
54
Zeitraum zwischen offener Operation und
Nachuntersuchung in Monaten
111->120
Monate
20%
70->80 Monate
30%
81->90 Monate
0%
91->100
Monate
20%
101->110
Monate
30%
Abbildung 30: Graphische Darstellung des Zeitraumes zwischen offener OP und
Nachuntersuchung in Monaten und prozentualen Anteil
3.15 Score nach Morrey und Mitarbeitern zur Beurteilung der Ellenbogenfunktion
zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
Zur Beurteilung der Ellenbogenfunktion zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
wurde bei den Patienten dieses Kollektivs der Score n. Morrey verwendet. Dieser ist
ein Punktescore, welcher in nachfolgender Tabelle erläutert wird.
Tabelle 3: Punktescore n. Morrey zur Beurteilung der Ellenbogenfunktion
Schmerzen
Pkt.
Keine Schmerzen
30
Leichte – bei kontinuierlicher Aktivität, keine Medikation
25
Mäßige – bei gelegentlicher Aktivität, wenig Medikation
15
Mäßig schwere – viel Schmerz, regelmäßige Medikation
10
Schwere – konstanter Schmerz, deutlich verringerte Aktivität
5
Völlig bewegungsunfähig, keine Aktivität möglich
0
Kraft
Flexion
max.5
Extension
max.4
55
Pronation
max.3
Supination
max.3
Beweglichkeit
Extension
max.8
Flexion
max.17
Pronation
max.6
Supination
max.6
Stabilität
Anterior/Posterior
max.3
Medial/Lateral
max.3
Funktion
Funktionsprüfungen (ADL)
max.12
Es werden mit diesem Score die vorhandenen Schmerzen in der Ellenbogenregion,
die Kraft, die Beweglichkeit, die Instabilität und die Funktion des Ellenbogens
bestimmt. Insgesamt sind maximal 100 Punkte zu vergeben, was ein schmerzfreier
Ellenbogen mit voller Kraft, Beweglichkeit, Stabilität und Funktion bedeutet.
Die Punkteverteilung der 30 zur Nachuntersuchung erschienenden Patienten ergibt
sich aus der Abbildung 31.
Anzahl Patienten
Score n. Morrey et Al
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
16
9
5
0
< 50 schlecht
50-80
befriedigend
80-95 gut
Punkte und Bewertung
56
95-100 sehr gut
Abbildung 31: Graphische Darstellung der Ergebnisse des Score n. Morrey bezogen
auf das Gesamtkollektiv
Aus der Abbildung wird ersichtlich, dass es kein schlechtes Ergebnis gab und nur 1/6
der Patienten (n = 5) ein befriedigendes Ergebnis boten. Unter dieser
Patientengruppe konnten aber bei 2 Patienten lediglich Punktwerte zwischen 50 – 60
ermittelt werden und boten somit ein nicht zufrieden stellendes Ergebnis.
Im Durchschnitt ergibt sich ein Punktewert von 91,3 (Median: 97). Die Aufteilung in
die endoskopisch und die offen operierten Patienten verdeutlicht die nächste
Abbildung.
Score n. Morrey in der Verteilung:
Endoskopie + Offenes Verfahren
Endoskopisch
Offen
50
Punkte und
Bewertung
95-100 sehr gut
20
80-95 gut
50-80 befriedigend
55
35
30
10
< 50 schlecht
0
10
20
30
40
50
60
Prozent
Abbildung 32: Graphische Darstellung der Ergebnisse des Score n. Morrey in Bezug
auf die verwendete OP-Technik
55% der endoskopisch (n = 11) und 50% der offen Operierten (n = 5) zeigen bei der
Funktionsüberprüfung ihres operierten Ellenbogens durch den Score n. Morrey ein
„sehr gutes“ Ergebnis. Lediglich 10% der endoskopisch Operierten (n = 2) zeigen ein
„befriedigendes“ Ergebnis, aber bei den offen Operierten finden sich 30% der
Patienten (n = 3) mit einem „befriedigendem“ Ergebnis. Es lässt sich aber kein
signifikanter Unterschied erkennen (p > 0,05).
57
Bei den offen Operierten ergibt sich im Mittel ein Wert von 87,5 (Median: 96). Bei
den endoskopisch Operierten ergibt sich ein durchschnittlicher Wert von 93,2
(Median: 97,5).
3.16 Ergebnisse der funktionellen Nachuntersuchungen
Die folgenden bei der Nachuntersuchung vorgenommenen Tests wurden mit einer
Skalierung von 1-10 vorgenommen. (1 – keine Schmerzen → 10 – unerträgliche
Schmerzen)
Ergebnisse des Thomsen-Tests
Prozent
Endoskopisch
Offen
Gesamt
70
60
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Skala 1: keine Schmerzen - 10: unerträgliche Schmerzen
Abbildung 33: Graphische Darstellung der Untersuchungsergebnisse des ThomsenTests in Bezug auf die verwendete OP-Technik
Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung ergibt sich beim Thomsen-Test ein
Gesamtergebnis von 2,2 (Median: 1,0). Die endoskopisch Operierten kamen im
Durchschnitt auf einen Wert von 1,6 (Median: 1,0) und die offen Operierten auf den
Wert von 3,5 (Median: 3,0); (p>0,05). Bei 56,7% der nachuntersuchten Patienten war
der Test negativ und somit keinerlei Schmerzen nachzuweisen. Bei den offen
Operierten ließ sich deutlich öfter und eine stärkere Schmerzsymptomatik durch
diesen Test provozieren. Bei einem Patienten traten unter Anwendung dieses Tests
eine deutlich schwere Schmerzsymptomatik (9 Punkte auf der Schmerzskala) auf.
Dieser Patient wurde 101 Monate vor der Nachuntersuchung offen am Ellenbogen
operiert. Dieser Patient zeigte auch bei den folgenden Tests positive Ergebnisse in
58
Form von schwersten Schmerzen. Es war auch der einzige offen operierte Patient bei
dem eine Bewegungseinschränkung im Ellenbogengelenk (Flexion/Extension:
150°/0°/15°; Pronation/Supination: 75°/0°/70°) zu finden war. Es stellte sich erneut
die Diagnose: Epicondylopathia humeroradialis.
Es wurde eine wiederholte Vorstellung in der orthopädischen Ambulanz unserer
Klinik vorgeschlagen. Der Patient stellte sich bis heute aber nicht mehr in unserer
Ambulanz vor.
Die Provokation auf Druckschmerzhaftigkeit am Epicondylus humeri lateralis bei der
Nachuntersuchung ergab ein Gesamtergebnis von 2,67 (Median: 2). Bei den
endoskopisch operierten Patienten ergab sich ein Ergebnis im Mittel von 2,4
(Median: 1,5) und bei den offen Operierten von 3,2 (Median: 2,5); (p>0,05). Dieser
Test war bei 43,3% der Patienten negativ. Dies bedeutet, dass der Thomsen-Test bei
mehr Patienten eine Schmerzsymptomatik hervorgerufen hat und vermutlich
sensitiver ist als die Provokation auf Druckschmerzhaftigkeit am Epicondylus humeri
lateralis.
Druckschmerz am Epicondylus humeroradialis
Endoskopisch
Offen
Gesamt
60
Prozent
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Skala 1: keine Schmerzen - 10: unerträgliche Schmerzen
Abbildung
34:
Graphische
Darstellung
der
Untersuchungsergebnisse
der
Überprüfung auf lokale Druckschmerzhaftigkeit am lateralen Epikondylus in Bezug
auf die verwendete OP-Technik
59
Die Ergebnisse des Thomsen-Tests korrelieren mit den Ergebnissen auf
Druckschmerzhaftigkeit
am
Epikondylus
humeroradialis
mit
einem
Korrelationskoeffizienten r von 0,74. Für die endoskopisch Operierten beträgt r =
0,54 und für die offen Operierten r = 0,96.
Ergebnisse des Chair-Tests
Endoskopisch
Offen
Gesamt
90
80
70
60
50
Prozent 40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Skala 1: keine Schmerzen - 10: unerträgliche
Schmerzen
Abbildung 35: Graphische Darstellung der Untersuchungsergebnisse des Chairtests
in Bezug auf die verwendete OP-Technik
Der Chairtest ergab ein Gesamtergebnis von 2,0 (Median: 1). Bei den endoskopisch
operierten Patienten ergab sich ein Ergebnis im Mittel von 1,8 (Median: 1) und bei
den offen operierten Patienten ein Ergebnis von 2,4 (Median: 1); (p>0,05). Bei 80%
der insgesamt 30 nachuntersuchten Patienten war das Testergebnis negativ
(Punktzahl 1 – keine Schmerzen). Sowohl die Mehrheit der offen (70%) als auch die
der endoskopisch (85%) Operierten zeigten keine Beschwerden nach Provokation
durch den Chairtest. Gardner beschrieb 1970 in einem Artikel über den
Tennisellenbogen diesen Chairtest als die wichtigste und hilfreichste Untersuchung
zur Stellung der Diagnose.
Die Ergebnisse des Thomsen-Tests korrelieren mit den Ergebnissen des Chair-Tests
mit einem Wert von r = 0,6. Für die endoskopisch Operierten beträgt r = 0,33 und für
die offen Operierten r = 0,87.
60
Ergebnisse des Mittelfingerstrecktests
100
Prozent
80
60
40
20
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Skala: 1: keine Schmerzen - 10: unerträgliche Schmerzen
Endoskopisch
Abbildung
36:
Graphische
Offen
Darstellung
Gesamt
der
Untersuchungsergebnisse
des
Mittelfingerstrecktests in Bezug auf die verwendete OP-Technik
Der Mittelfingerstrecktest ergab ein Gesamtergebnis von 1,9 (Median: 1). Bein den
endoskopisch Operierten ergab sich im Mittel ein Wert von 1,8 (Median: 1) und bei
den offen Operierten ein Wert von 2,4 (Median: 1); (p>0,05). Genauso wie beim
Chairtest sind wiederum 80% der insgesamt 30 nachuntersuchten Patienten
schmerzfrei bei dieser Art der Schmerzprovokation. In der Aufteilung bedeutet dies,
dass 90% der endoskopisch und 60% der offen operierten Patienten bei diesem Test
schmerzfrei blieben. 1 Patient der Gruppe, der offen Operierten (10% dieser Gruppe)
gab unerträgliche Schmerzen (10 von 10 Punkten) an. Dieser Patient gab auch in
anderen der Provokationstests stärkere Schmerzen an und bot des Weiteren eine
Bewegungseinschränkung sowohl für die Flexion/Extension als auch für die
Supination/Pronation, sodass die erneute Diagnose einer Epicondylopathia
humerolateralis gestellt werden musste. Auch ein Patient der Gruppe der
endoskopisch Operierten (5% dieser Gruppe) gab starke Schmerzen während der
Provokation (8 von 10 Punkten) an.
Die Ergebnisse des Thomsen-Tests korrelieren mit den Ergebnissen des
Mittelfingerstrecktests mit einem Wert von r = 0,76. Für die endoskopisch Operierten
beträgt r = 0,33 und für die offen Operierten r = 0,89.
Die
Ergebnisse
des
Chair-Tests
korrelieren
mit
den
Ergebnissen
des
Mittelfingerstrecktests mit einem Wert von r = 0,85. Für die endoskopisch Operierten
beträgt r = 0,79 und für die offen Operierten r = 0,97.
61
3.17 Störungen der Sensibilität
Direkt nach der Operation hatten 40% der endoskopisch Operierten und 30% der
offen Operierten noch leichte Sensibilitätsstörungen im Aussstrahlungsgebiet des
Nervus
radialis.
Diese
Patienten
litten
auch
schon
präoperativ
an
Sensibilitätsstörungen in diesem Bereich bzw. über Schmerzausstrahlungen in diesen
Bereich. Präoperativ hatten 70% der endoskopisch Operierten und 60% der offen
Operierten Sensibilitätsstörungen und Ausstrahlungen in den Unterarm bzw. in die
Hand und Finger.
In Abhängigkeit vom Wetter gaben 13,3% (n = 4) der Patienten (10% der
endoskopisch Operierten (n = 2) und 20% der offen Operierten (n = 2)) präoperativ
eine Zunahme der Beschwerden an, während 86,7% keine Veränderungen
wahrnahmen. Nach der Operation beklagten 20% (15% der endoskopisch Operierten
und 30% der offen Operierten) eine Zunahme der Beschwerden bei bestimmten
Wetterlagen, wobei ausschließlich eine Wetterfühligkeit für Kälte angegeben wurde.
80% der insgesamt 30 nachuntersuchten Patienten hatten und haben keine
Beschwerden in der Hinsicht.
3.18 Bewertungskriterien der Operationsergebnisse
Die Bewertung des Therapieerfolges mittels der offenen bzw. der endoskopischen
Operation nach Hohmann wurde in Anlehnung an die Bewertung nach Roles und
Maudsley (1972) durch die Patienten gestaltet:
Sehr gut:
keine Schmerzen
freie Beweglichkeit
volle Aktivität
Gut:
gelegentliche leichte Schmerzen
freie Beweglichkeit
volle Aktivität
62
Zufrieden stellend:
Schmerzen bei starker Beanspruchung
leichter Druck- oder Fernschmerz
subjektiv besser als präoperativ
Schlecht:
Beschwerden unverändert
3.19 Bewertung des Therapieerfolges mittels der Hohmann’schen Operationstechnik
Tabelle 4 : Bewertung des Therapieerfolges der Hohmann’schen OP-Technik am
Gesamtkollektiv mittels des Score nach Roles und Maudsley
Sehr gut
17 Patienten
56,67%
Gut
4 Patienten
13,33%
Zufrieden stellend
7 Patienten
23,33%
Schlecht
2 Patienten
6,67%
In die Kategorie „Sehr gut“ der Einteilung nach Roles und Maudsley ließen sich
56,67% der insgesamt 30 nachuntersuchten Patienten einordnen. 13,33% aller
Nachuntersuchten fielen unter die Kategorie „gut“ und immerhin noch 23,33%
konnten unter der Kategorie „zufrieden stellend“ zugeordnet werden. Lediglich bei
6,67% hat die Zuordnung der Patienten in den Bereich „schlecht“ zu erfolgen. Bei
93,3% dieses Patientenkollektivs konnte ein „sehr gutes“ bis „zufrieden stellendes“
Ergebnis erzielt werden.
In den folgenden Tabellen und Abbildung werden die Operationsergebnisse nach der
Bewertung von Roles und Maudsley für die
beiden Operationsgruppen
(endoskopisch und offen) getrennt betrachtet:
Tabelle 5 : Bewertung des Therapieerfolges der Hohmann’schen OP-Technik am
endoskopisch operierten Kollektiv mittels des Score nach Roles und Maudsley
Sehr gut
12 Patienten
60%
Gut
3 Patienten
15%
63
Zufrieden stellend
4 Patienten
20%
Schlecht
1 Patient
5%
60% der endoskopisch operierten Patienten konnten zum Zeitpunkt der
Nachuntersuchung in die Kategorie „Sehr gut“ der Einteilung nach Roles und
Maudsley einordnen. 15% fielen unter die Kategorie „Gut“ und 20% unter die
Kategorie „Zufrieden stellend“. Somit kann man sagen, dass 95% der zur
Nachuntersuchung erschienenen endoskopisch operierten Patienten ein „sehr gutes“
bis „zufrieden stellendes“ Operationsergebnis zeigen. Lediglich 1 Patient (5%) bot
ein schlechtes Ergebnis und wurde erneut zur Abklärung in die orthopädische
Ambulanz des hiesigen Hauses einbestellt. Dieser Patient nahm dieses Angebot
jedoch nicht wahr.
Tabelle 6 : Bewertung des Therapieerfolges der Hohmann’schen OP-Technik am
offen operierten Kollektiv mittels des Score nach Roles und Maudsley
Sehr gut
5 Patienten
50%
Gut
1 Patient
10%
Zufrieden stellend
3 Patienten
30%
Schlecht
1 Patient
10%
50% der Patienten, die nach dem offenen herkömmlichen Verfahren nach Hohmann
operiert wurden, hatten ein „sehr gutes“ Operationsergebnis. In die Kategorie „Gut“
ließen sich 10% und in die Kategorie „Zufrieden stellend“ 30% dieser Patienten
einordnen. Lediglich 1 Patient (10%) bot ein schlechtes Ergebnis und wurde erneut
zur Abklärung in die orthopädische Ambulanz des hiesigen Hauses einbestellt. Somit
liegt auch hier die Zahl der Patienten, die ein „sehr gutes“ bis „zufrieden stellendes“
Operationsergebnis aufwiesen bei 90%.
Die folgende Abbildung 37 verdeutlicht aber, dass bei den offen operierten Patienten
im Gegensatz zu den endoskopisch operierten Patienten mehr „zufrieden stellende“
Ergebnis und bei den endoskopisch operierten Patienten mehr „sehr gute“ und „gute“
Ergebnisse gefunden werden konnten. Es handelt sich hierbei nicht um einen
signifikanten Unterschied, sondern nur um eine Tendenz. (p>0,05).
64
70
60
50
40
30
20
10
0
Endoskopisch
ht
hl
ec
st
.
sc
zu
se
fri
ed
en
gu
hr
gu
t
Offen
t
Prozent
Score n. Roles und Maudsley
Subjektive Bewertung
Abbildung 37: Subjektive Bewertung des OP-Ergebnisses mittels des Score nach
Roles und Maudsley in Bezug auf die verwendete OP-Technik
Die Ergebnisse des subjektiven Scores nach Roles und Maudsley zeigten sowohl in
der Gruppe der endoskopisch operierten als auch in der Gruppe der offen operierten
Patienten das Gesamtergebnis „gut“ – Mittelwert: 1,8 (Median: 1). (Endoskopisch:
1,7 (Median: 1); Offen: 2,0 (Median: 1,5); p>0,05).
3.20 Beurteilung des Operationsergebnisses in der Einteilung nach Roles und
Maudsley in Relation zum Vorbehandlungszeitraum
Tabelle 7: Beurteilung des Operationsergebnisses in der Einteilung nach Roles und
Maudsley in Relation zum Vorbehandlungszeitraum
Vorbehandlungszeitraum in
Sehr gut
Gut
Zufrieden
Monaten
Schlecht
stellend
0–6
50%
25%
25%
0%
(n = 16)
(n = 8)
(n = 4)
(n = 4)
(n = 0)
7 – 12
85%
0%
0%
15%
(n = 7)
(n = 6)
(n = 0)
(n = 0)
(n = 1)
13 – 24
43%
0%
43%
16%
(n = 7)
(n = 3)
(n = 0)
(n = 3)
(n = 1)
65
In obiger Tabelle sind alle Patienten eines Vorbehandlungszeitraumes gleich 100%
gesetzt worden. Eine eindeutige Aussage zugunsten eines schnellen operativen
Eingriffs ist aufgrund des gegebenen Zahlenmaterials allein nicht möglich, dennoch
ist festzuhalten, dass von den Patienten, die erst nach 13 Monaten operiert wurden,
nur 43% ein „sehr gutes“ bzw. „gutes“ Operationsergebnis in Anlehnung an die
Bewertung nach Roles und Maudsley zeigen.
3.21 Beurteilung des Operationsergebnisses in der Einteilung nach Roles und
Maudsley in Relation zur durchschnittlichen Anzahl der Begleiterkrankungen
Tabelle 8: Beurteilung des Operationsergebnisses in der Einteilung nach Roles und
Maudsley in Relation zur durchschnittlichen Anzahl der Begleiterkrankungen
sehr gut
gut
zufriedenstellend
schlecht
0,8
0,6
1,25
2,0
durchschnittl.
Begleiterkrankungen
Im Mittel hatte jeder der insgesamt 30 nachuntersuchten Patienten zum Zeitpunkt der
Operation
0,93
Begleiterkrankungen.
Zu
den
hier
mit
einbezogenen
Begleiterkrankungen zählen das Schulter-Arm-Syndrom, das HWS-Syndrom, das
LWS-Syndrom und die Gicht. Die Patienten der Einteilung „sehr gut“ hatten
durchschnittlich 0,8 Begleiterkrankungen, 0,6 wiesen die Patienten der Kategorie
„gut“ auf und im Mittel 1,25 Begleiterkrankungen die Patienten, deren
Nachuntersuchungsergebnis „befriedigend“ ausfiel. Die Patienten der Kategorie
„schlecht“ hatten durchschnittlich 2,0 Begleiterkrankungen. Es lässt sich bei diesen
Patienten
ein
Tendenz
Begleiterkrankungen
ein
erkennen,
dass
schlechteres
mit
vermehrtem
subjektives
Auftreten
Empfinden
von
des
Operationsergebnisses verbunden ist, aber ein Korrelation zwischen diesen beiden
Parametern lässt sich weder im positiven noch im negativen Sinn erkennen (r =
0,05).
66
3.22 Beurteilung der Leistungsfähigkeit des operierten Ellenbogens zum Zeitpunkt
der Nachuntersuchung
Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung wurden die Patienten bezüglich der Leistungsund Belastungsfähigkeit ihres operierten Ellenbogens befragt und gebeten dieser
einen Zahlenwert in einer Skala von 1 bis 6 zuzuordnen, wobei 1 eine volle Leistung
bedeutet und 6 eine völlige Belastungsunfähigkeit durch Bewegungsstörungen bzw.
stärkste Schmerzen.
Leistungsfähigkeit des operierten Ellenbogens zum
Zeitpunkt der NU
50
43
40
27
30
Prozent
17
20
10
10
3
0
0
1
2
3
4
5
6
Skala 1: keine Enschränkung, volle
Belastbarkeit - 6: Belastungsunfähigkeit
Abbildung 38: Graphische Darstellung der Leistungsfähigkeit des operierten
Ellenbogens zum Nachuntersuchungszeitpunkt in Form einer Skalierung von 1-6 (1:
keine Einschränkung – 6: Belastungsunfähigkeit)
Auf dieser subjektiven Bewertungsskala von 1-6 beurteilten die insgesamt 30
nachuntersuchten Patienten die Leistungs- und Belastungsfähigkeit ihres operierten
Ellenbogens zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung mit 2,06 (Median: 2), auf einer
Skala von 1-6 als „gut“. 70% dieses Patientenkollektivs waren mit einer Angabe von
1-2 auf einer Skala von 1-6 zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung “sehr zufrieden“
bis „zufrieden“ mit der Leistungs- und Belastungsfähigkeit ihres operierten
Ellenbogens. Der eine Patient (3%), welcher der Leistungsfähigkeit seines operierten
Ellenbogens auf der Skala von 1-6 eine 6 gegeben hat, ist derselbe Patient, der auch
in den diagnostischen Tests während der Nachuntersuchung an stärksten Schmerzen
litt. Dieser Patient wies zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung erneut eine
67
Epicondylopathia
humeroradialis
auf
und wurde
gebeten,
erneut in
der
orthopädischen Ambulanz des hiesigen Hauses zur Abklärung vorstellig zu werden.
Leistungs- und Belastungsfähigkeit des operierten
Ellenbogens bei der Nachuntersuchung
50
Prozent
40
30
Endoskopisch
20
Offen
10
0
1
2
3
4
5
6
Subjektive Bewertung (Skala: 1: sehr gut - 6:
ungenügend)
Abbildung 39: Graphische Darstellung der subjektiven Bewertung der Leistungsund Belastungsfähigkeit des operierten Ellenbogens bei der Nachuntersuchung in
Bezug auf die verwendete OP-Technik in Form einer Skalierung von 1-6 (1: sehr gut
– 6: ungenügend)
Im Mittel bewerteten die endoskopisch operierten Patienten die Leistungs- und
Belastungsfähigkeit ihres operierten Ellenbogens mit 1,85 (Median: 2) und die offen
Operierten mit 2,5 (Median: 2,5); (p>0,05).
3.23 Schmerzen zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
Das nachuntersuchte Kollektiv von 30 Patienten wurde zum Zeitpunkt der
Nachuntersuchung zu ihren aktuellen Beschwerden im Bereich des operierten
Ellenbogens befragt und aufgefordert den Schmerzen auf der Skala von 1- 6 (1: keine
Schmerzen – 6: unerträgliche Schmerzen) einen Wert zu geben:
68
Schmerzen zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
(gesamt)
Patientenanzahl
14
13
12
10
8
6
6
6
4
2
0
4
1
0
1
2
3
4
5
6
Skala 1-6 (1: keine Schmerzen - 6: unerträgliche Schmerzen)
Abbildung 40: Graphische Darstellung der subjektiven Schmerzempfindung des
Gesamtkollektivs am operierten Ellenbogen zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung in
Form einer Skalierung von 1-6 (1: keine Schmerzen – 6: unerträgliche Schmerzen)
Die 30 zur Nachuntersuchung erschienenen Patienten gaben im Mittel einen Wert
von 2,16 (Median: 2) und somit geringe Schmerzen im operierten Ellenbogen an.
Schmerzen zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
(endoskop. OP n. Hohmann)
Patientenanzahl
10
9
8
6
5
4
4
2
2
0
0
1
2
3
4
5
0
6
Skala 1-6 (1: keine Schmerzen - 6: unerträgliche
Schmerzen)
Abbildung 41: Graphische Darstellung der subjektiven Schmerzempfindung des
endoskopisch operierten Kollektivs am operierten Ellenbogen zum Zeitpunkt der
Nachuntersuchung in Form einer Skalierung von 1-6 (1: keine Schmerzen – 6:
unerträgliche Schmerzen)
69
Die endoskopisch operierten Patienten dieses Patientenkollektivs gaben als
Mittelwert ihrer aktuellen Schmerzsymptomatik im operierten Ellenbogen einen
Wert von 1,95 (Median: 2) und somit geringe Beschwerden an.
Schmerzen zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
(offenes Verfahren der OP n. Hohmann)
Patientenanzahl
5
4
4
3
2
2
1
2
1
1
0
0
1
2
3
4
5
6
Skala 1-6 (1: keine Schmerzen - 6: unerträgliche
Schmerzen)
Abbildung 42: Graphische Darstellung der subjektiven Schmerzempfindung des
Gesamtkollektivs am operierten Ellenbogen zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung in
Form einer Skalierung von 1-6 (1: keine Schmerzen – 6: unerträgliche Schmerzen)
Die offen operierten Patienten dieses Patientenkollektivs gaben als Mittelwert ihrer
aktuellen Schmerzsymptomatik im operierten Ellenbogen einen Wert von 2,6
(Median: 2,5) und somit leicht- bis mittelgradige Beschwerden an.
3.24 Korrelation der klinischen Tests und des Score n. Morrey et al. mit der
subjektiven Beurteilung des Operationsergebnisses durch den Score n. Roles und
Maudsley
Die untenstehende Tabelle zeigt, dass die klinischen Tests, welche zum Zeitpunkt der
Nachuntersuchung durchgeführt und der Score n. Morrey, der ebenfalls zum
Zeitpunkt der Nachuntersuchung erhoben wurde, mit dem subjektiven Befinden und
somit der Zufriedenheit mit dem Operationsergebnisses positiv korrelieren.
70
Tabelle 9: Korrelation der Ergebnisse der klinischen Tests mit der subjektiven
Beurteilung des Operationsergebnisses durch den Score n. Roles und Maudsley
Test
Score n. Roles und Maudsley
Prüfung auf Druckschmerzhaftigkeit
r = 0,85
Thomsen-Test
r = 0,75
Chair-Test
r = 0,72
Mittelfingerstrecktest
r = 0,70
Score n. Morrey Endergebnis NU
r = 0,92
4. Diskussion
Es ist in der Literatur oftmals der Versuch unternommen worden, die
Epicondylopathia humeroradialis einzelnen Ursachen zuzuordnen, welcher jedoch
genauso oft ergebnislos blieb. Viele Autoren sind der Meinung, dass die
Entstehungsgeschichte dieser Erkrankung multifaktoriell bedingt ist (Meine 1994,
Beckert et al. 1981).
Dieser Erklärungsansatz ist mit Sicherheit nicht als falsch abzutun, dennoch sollte
doch
die
größte
Aufmerksamkeit
den
lokal
stattfindenden
degenerativen
Veränderungen geschenkt werden, welche infolge monotoner manueller Tätigkeiten
oder ungewohnter Be- und damit Überlastungen auftreten. Diese Theorie wird auch
unter anderem dadurch gestützt, dass in 70% der Fälle der dominante Arm betroffen
ist.
Eine auf diesen Gewebstraumatisierungen beruhende Periostitis vermutete Hohmann
(1933) und empfahl eine Einkerbung des Extensorensehnenursprungs.
Dieser Meinung waren später u. a. Ziller (1975), Garden (1961) und Friedlander
(1967). Auch eine direkte Traumatisierung wurde von mehreren Autoren
pathogenetisch in Erwägung gezogen, besonders von Momburg (1910) und Vulliet
(1909).
Jedoch
tritt
diese
Möglichkeit
Überanstrengungstheorie in den Hintergrund.
71
hinsichtlich
der
Häufigkeit
der
Reischauer
(1958)
postulierte
ein
Zervikalsyndrom
als
Ursache
der
Epikondylopathie, was sich im Rahmen dieser vorliegenden Untersuchung in 26,7%
der Fälle bestätigt.
Für die Theorie v. Goedels (1920), wonach eine Stoffwechselstörung des gesamten
Organismus ausschlaggebend ist, wurde kein Anhalt gefunden. Anders verhält es
sich mit der Auffassung Schneiders (1954, 1959), der auch primär die starke
Beanspruchung der ansetzenden Sehnen und Muskeln anspricht. Deren histologische
Befunde des untersuchten Sehnenmaterials ergaben durchweg degenerative
Veränderungen.
Mit der Einklemmung eines Synovialrandes haben sich Trethowan (1929) und
Ogilvie (1929) als erste befasst. Dabei gehen sie davon aus, dass die zwischen
Radiusköpfchen und Humerus eingeklemmte Synovia Schmerzen und Entzündung
verursacht. Dieses wird von Stack (1946, 1949) und Moore (1952, 1953) bestätigt,
die eine Resektion dieses Synovialrandes für eine angemessene Behandlung halten.
Lokale Veränderungen, wie sie hier vorangehend beschrieben wurden, aber auch
Gelenkinkongruenzen (Preiser 1910) und degenerative Veränderungen am Ringband
(Bosworth 1955, 1965) werden heute nur noch von wenigen Autoren für die
Entstehung der Epikondylopathie verantwortlich gemacht.
Um effektiv therapieren zu können, ist eine sichere Diagnose unabdingbar.
Bei der Epikondylopathie besteht ein wesentlicher Teil der Diagnosefindung aus dem
klinischen Befund. Hilfe von Seiten der Radiologie ist nicht immer zu erwarten
(Zenker
and
Bruns
1978).
Beim
klinischen
Befund
imponieren
die
Druckschmerzhaftigkeit des lateralen Epikondylus, sowie die Haltungs- und
Bewegungsschmerzhaftigkeit der Hand und des Armes.
Hilfreich können bei der Diagnosefindung auch folgende Funktionstests sein, die in
der Regel positiv ausfallen. Dazu gehören der Thomsen-Test, der Chair-Test, der
Mittelfinger-Strecktest und die Unterarmwendung gegen Widerstand (Hohmann
1933, Beckert et al. 1981, Grifka 1995, Coenen 1986).
Eine Infiltration des betroffenen Epikondylusbereiches mit Lokalanästhetikum muss
bei richtiger Diagnosestellung Linderung verschaffen (Beckert et al. 1981, Grifka
1995, Rubenthaler and Wittenberg 2001).
72
Wichtig ist auch das Abklären der Differentialdiagnosen, wie zum Beispiel
Bursitiden, Chondropathien, Arthritiden, Arthrosen, Gicht, Schulter-Arm-Syndrom,
Osteonekrosen, Radialis-Kompressions-Syndrom, das, der Literatur zufolge, bis zu
20% aller Epikondylopathie-Fehldiagnosen ausmacht (Dubs 1917, Roles and
Maudsley 1972, Grifka 1995, Totkas and Noack 1995, Kaiser et al. 1982, Nirschl
1988, Werner 1979).
In erster Linie sollte, und dass geht auch aus einschlägiger Literatur hervor, eine
konservative Therapie verfolgt werden.
Die erste Maßnahme die bei entsprechender Symptomatik zu verfolgen ist, ist die
Entlastung des betroffenen Armes. Dies bedeutet, dass beruflich Belastete zunächst
als arbeitsunfähig bescheinigt werden und durch Sport Geschädigte einem strikten
Sportverbot nachgehen. Coonrad und Hooper (1973), sowie Müller und Miehle
(1979) postulierten zur Unterstützung der Entlastung und Ruhigstellung des Armes
bzw. des betroffenen Gelenks einen Unterarmgips bzw. funktionelle Verbände.
Die Ruhigstellung des Armes wird in der Regel heute nicht mehr angewandt. Dafür
sind verschiedene Bandagen, wie zum Beispiel die Friktions-Bandage zu empfehlen
(Beckert et al. 1981, Gorschewsky and Wetz 1993).
Es werden häufig zu Beginn der Erkrankung auch NSAID eingesetzt, wobei man
feststellt, dass es keine placebo-kontrollierte Studie zur Wirksamkeit von
entzündungshemmenden Medikamenten in Bezug auf die laterale Epikondylopathie
gibt. Lediglich Rosenthal (1984) beschrieb in seiner Studie eine eindeutige
Verbesserung der Symptomatik nach Einsatz von entzündungshemmenden
Medikamenten bei seinen Patienten mit lateraler Epikondylopathie.
Des Weiteren stehen für die konservative Therapie unter anderem Akupunktur,
Ultraschalltherapie und die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) zur
Verfügung (Dahmen et al. 1993, Loew and Jurgowski 1993, Loew et al. 1994,
Richter et al. 1995, Rompe et al. 1996, Binder et al. 1985, Lundeberg et al. 1988,
Stratford et al. 1989, Molsberger et al. 1996, Brattberg 1983, Trinh et al. 2004,
D`Vaz et al. 2006, Pettrone et al. 2005, Chung et al. 2005). Die Akupunktur als
neuere Methode wurde nur von 6,7% dieses Patientenkollektivs in Anspruch
genommen, dennoch zeigt dieser Therapieansatz gute Ergebnisse. Dies zeigt eine
Studie mit einer Placebogruppe von Molsberger (1996), in der sich ein analgetischer
Effekt bei einmaliger Akupunktur gegenüber der Placebogruppe einstellte. Ebenso
73
postulierte Trinh (2004), welcher alle online verfügbaren Studien zur Akupunktur
auswertete, dass bei 5 von 6 recherchierten Studien eine eindeutige Besserung des
Beschwerdebildes unter Akupunktur eintritt.
Die klinische Wertigkeit der extrakorporalen Stoßwellentherapie (ESWT) ist noch
recht unklar, da es nur wenige vorliegende Ergebnisse gibt. Dahmen (1993)
berichtete bei der Behandlung der Epicondylopathia humeroradialis mit ESWT über
schmerzfreie Phasen zwischen einem Tag und 6 Monaten.
In einer Studie von Richter (1995) nahmen 16 Personen teil. Er beschrieb nach
anfänglicher Beschwerdezunahme erst mittelfristig eine analgetische Wirkung.
Andererseits beobachtete er aber bei 14 der 16 Patienten eine erneute
Beschwerdezunahme nach 2-3 Monaten.
Rompe (1996) studierte den Effekt der extrakorporalen Stoßwellentherapie an 100
Patienten. 60% dieses Patientenkollektivs gab eine Schmerzreduktion an und nach 12
Monaten beurteilten 50% das Ergebnis als „gut“ bzw. „sehr gut“.
Pettrone und Mitarbeiter (2005) postulierten,
dass eine
niedrig dosierte
extrakorporale Stoßwellentherapie ohne lokale Anästhesie eine sichere und effektive
Form der Therapie der Epicondylopathia humeroradialis ist.
Demgegenüber stellten Chung und Mitarbeiter (2005) in ihrer Studie keinen
signifikanten Unterschied im Vergleich zu einer Placebogruppe in der Zeit bis zum
Erreichen der Beschwerdefreiheit fest.
Aufgrund der z. T. divergierenden Ergebnisse über die Behandlungserfolge der
ESWT ist der Stellenwert in der konservativen Therapie der Epicondylopathia
humeroradialis weiterhin noch nicht eindeutig geklärt.
Wenn diese ersten Maßnahmen nicht die gewünschte Besserung oder Beendigung
der Symptomatik bringen, ist an eine lokal-infiltrative Maßnahme der betroffenen
Region mit Kortikosteroiden zu denken. Coonrad und Hooper (1973) postulierten bei
sich stark verschlimmerten Symptomen die oberflächliche Infiltration von
Hydrocortisonacetat (100 mg/ml) und Xylocaine (1 ml einer 1%igen Lösung) in das
Gebiet über dem Streckmuskel oder dem Flexorursprung. 290 Patienten wurden
diese Injektionen verabreicht und die Anzahl der Injektionen variierte zwischen eins
und drei, der Durchschnitt betrug 2,8. Der Zeitraum zwischen den Injektionen lag
zwischen zwei Wochen und sechs Monaten.
74
Oftmals wurden die Kortikoide in Gemeinschaft mit Lokalanästhetika verabreicht
(Kaplan 1968, Nirschl 1973, Kohn 1984).
Durch eine konservative Therapie können entsprechend der nachfolgenden Angaben
95,8% (Boyd 1973), 82% (Coonrad and Hooper 1973) bzw. 93,2% der Patienten
(Nirschl et al. 1979) von ihren Beschwerden befreit werden. Der Mittelwert liegt bei
ca. 90%.
Boyd (1973) behandelte zwischen 1956 und 1972 871 Patienten mit Tennisarm. Alle
bis auf 37 wurden konservativ behandelt. Die 37 Patienten, die nicht auf die nichtoperative Behandlung ansprachen hatten gute Ergebnisse nach der Operation. 28 der
Patienten wurden nach einer modifizierten Bosworth III Prozedur behandelt, wobei
ein Teil der ringförmigen Sehne herausgeschnitten, der Ursprung der Streckmuskeln
freilegt und die Bursa und die synovialen Ränder entfernt wurden. Die Ergebnisse
der Prozedur seien gut gewesen.
Einen neuen Therapieansatz verfolgen Edwards und Calandruccio, welche in ihrer
Studie von 2003 28 Patienten mit Eigenblut-Infiltrationen unter den M. extensor
carpi radialis brevis behandelten. Die Patienten dieser Studie seien konservativ
austherapiert gewesen. Insgesamt seien durch die Eigenbluttherapie, bei einer
maximalen Anzahl von drei Injektionen zu je 2 ml, 22 der 28 Patienten (79%), trotz
normaler Aktivität und ohne Schonung völlig schmerzfrei geworden. Diese guten
Ergebnisse werden durch eine neuere Studie von Connell (2006) unterstützt.
Eine weitere neue konservative Therapieoption stellt die lokale Behandlung mit
Botulinumtoxin A dar, wo sich in Studien gute Ergebnisse zeigen (Wong et al. 2005,
Placzek et. al. 2007). Es muss jedoch erwähnt werden. Dass Wong und Mitarbeiter
(2005) postulierten, dass eine bei einigen Patienten ihrer Studie vorgekommene
Schwäche der Fingerstreckung mit der Injektion von Botulinumtoxin Typ A in die
Epikondylusregion assoziiert sein kann.
Auch hier müssen weitere Studien und mittel- bis langfristige Ergebnisse abgewartet
werden, um abschließend das Risiko-Nutzen-Verhältnis abzuwägen.
Die ca. 10% der Patienten, die durch eine konservative Behandlung nicht von ihren
Beschwerden befreit werden können, verbleiben für die operative Therapie. Die am
meisten verbreitete Methode ist die auf Hohmann (Hohmann 1933) zurückgehende
Einkerbung der Extensorensehnenplatte am Epicondylus humeri lateralis und ihre
75
Modifikationen (Nirschl and Pettrone 1979, Zenker and Bruns 1978, Daubinet and
Maillot 1993, Gardner (zitiert nach Zenker and Bruns 1978), Lange 1968, Wiesner
1952).
Alternative Techniken zur Entlastung des Sehnenursprungs beinhalten die proximale
oder distale Verlängerung der Sehne des M. extensor carpi radialis brevis unter
Benutzung einer Z-Plastik (Garden 1963, Beken 1983).
Die Rate guter Ergebnisse nach dieser Operationsmethode liegt zwischen 54% bei
einer Studie mit 168 Patienten (Nollen 1981) und 99% bei einer Studie mit 49
Patienten (Thörmer et al. 1957).
Garden (1963) berichtet über 100% gute Resultate bei 50 mit einer distalen Z-Plastik
des M. extensor carpi radialis brevis therapierten Patienten.
Jorgensen (1968) erhält mit derselben Methode nur bei 3 von 16 Patienten (19%)
gute Operationsergebnisse.
Coonrad und Hooper (1973), sowie Nirschl und Pettrone (1979) erzielten mit einer
OP-Technik, bei der an dem Extensorenursprung längs eine Exzision erfolgt und der
Defekt dann mittels einer Naht geschlossen wird, Erfolge zwischen 77% bei einer
Gruppe von 39 Patienten (Coonrad and Hooper 1973) und 85% bei einer Gruppe von
88 Patienten (Nirschl and Pettrone 1979).
Eine
weitere
Möglichkeit
der
operativen
Therapie
der
Epicondylopathia
humeroradialis umfasst die Denervierung des lateralen Epikondylus nach Kaplan
(1959) und Wilhelm und Gieseler (1962).
93% der 48 von Wanivenhaus und Mitarbeitern (1986) auf diese Weise operierten
Patienten sind mit dem Ergebnis zufrieden.
Bei vielen der hier genannten Operationsverfahren kann man in der Literatur
Erfolgsquoten von mehr als 80% finden, allerdings muss man aber auch immer die
Größe der jeweiligen Kollektive berücksichtigen, die von Studie zu Studie doch sehr
schwanken (n = 16 – 168).
In den Jahren 1992 bis 1994 unterzogen sich 42 Patienten mit der Diagnose der
Epicondylopathia humeroradialis in der orthopädischen Universitätsklinik des St.
Josef-Hospitals Bochum einer Operation nach Hohmann am Epicondylus humeri
76
radialis. 71,4% dieser Patienten (n = 30) konnten von August bis Dezember 2001
nachuntersucht
und
mittels
eines
standardisierten
Anamnesebogens
zum
präoperativen, postoperativen und aktuell zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
befindlichen
Zustandes
erfasst
werden.
Von
diesen
insgesamt
30
zur
Nachuntersuchung erschienenden Patienten wurden 10 nach dem herkömmlichen
offenen Verfahren nach Hohmann und 20 nach der von Krämer (1993) modifizierten
endoskopischen Variante der Hohmann’schen Operationstechnik operiert.
Einschränkend muss bei dieser Studie die geringe Anzahl an Patienten erwähnt
werden. Jedoch wurde die Hohmann`sche Operationstechnik der Epikodylopathia
humeroradialis hier erstmals in endoskopischer Weise durchgeführt. Als positiven
Aspekt ist das hohe Zeitintervall zwischen Operation und Nachuntersuchungstermin
von im Durchschnitt 7,96 Jahren zu nennen.
Mittels eines Fragebogens wird das präoperative mit dem postoperativen und dem
zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung erhobenen Beschwerdebild verglichen und
anschließend
eine
Bewegungs-
und
Funktionsprüfung
zur
postoperativen
Befundobjektivierung durchgeführt.
Diese Provokationstests beinhalten den Chair-Test, den Thomsen-Test, den
Mittelfinger-Strecktest und Tests zur Ermittlung der groben Kraft.
Von den 30 an der Nachuntersuchung teilnehmenden Patienten waren 12 Frauen und
18 Männer. Die Geschlechtsverteilung in der Literatur sieht ebenfalls einen leichten
Überhang auf Seiten der Männer, so bei Oerke (1977), Nirschl (1979), Nollen
(1981) und Ludolph (1983). Das Durchschnittsalter betrug dabei 44.3 Jahre, wobei
die jüngste Person 17 Jahre alt und der älteste Patient 59 Jahre alt war. Die
Altersangaben beziehen sich auf das jeweilige Alter der Patienten zum Zeitpunkt der
vorgenannten Operation. Die Alterverteilung entspricht der, in der Literatur
veröffentlichten.
Ein HWS-Syndrom war bei 8 von den 30 nachuntersuchten Patienten bekannt.
36,7% der Patienten hatten als Begleiterkrankung ein Schulter-Arm-Syndrom. 5
Patienten
(16,7%)
litten
unter
beiden
Syndromen
zum
Zeitpunkt
der
Epicondylopathia humeroradialis.
Bereits 1873 sah Runge eine Verbindung zwischen einem HWS-Syndrom und der
Entstehungsgeschichte der Epicondylopathia humeroradialis.
77
Es wurden 27 (90%) der 30 nachuntersuchten Patienten im Vorfeld konservativ
behandelt.
85,2% der vorbehandelten Patienten wurden in Kombination von lokalen
Kortisoninjektionen und anderen konservativen Therapiemaßnahmen oder nur mit
Kortison (3,7%) therapiert.
Die präoperative Vorbehandlungsdauer betrug bei den 30 nachuntersuchten Patienten
im Mittel 7,5 Monate. Bei den endoskopisch operierten Patienten lag die mittlere
Dauer der konservativen Therapie bei 6 und bei den offen Operierten 9,3 Monate
(p>0,05).
Im Sinne des Patienten bleibt zu fordern, dass überlange konservative
Therapieversuche unterbleiben sollten. Aus den zugrunde liegenden Ergebnissen
lässt sich allerdings keine Aussage zugunsten eines schnellen operativen Eingriffs
herleiten. Die durchschnittliche Behandlungsdauer sollte bei sechs Monaten liegen.
Eine eindeutige Aussage zugunsten eines schnellen operativen Eingriffs ist aufgrund
des gegebenen Zahlenmaterials allein nicht möglich, dennoch ist festzuhalten, dass
75% der Patienten, die sich innerhalb eines halben Jahres haben operieren lassen und
85% derer Patienten, die sich innerhalb eines Jahres haben operieren lassen ein „sehr
gutes“ bzw. „gutes“ Operationsergebnis in Anlehnung an die Bewertung nach Roles
und Maudsley zeigen.
Darüber hinaus sollte eine Kortikoidtherapie, die nach 3-5 Injektionen nicht den
gewünschten Erfolg gebracht hat, als misslungen betrachtet werden. Nirschl (1979)
kam bei Männern auf eine durchschnittliche Anzahl von 4,45 Injektionen, Frauen
erhielten im Mittel 5 Injektionen und Coonrad (1973) injizierte seinen Patienten im
Durchschnitt 6 mal Kortikoide.
In Anlehnung an die Bewertungsmaßstäbe von Roles und Maudsley (1972) werden
die Operationsergebnisse in 4 verschiedene Gruppen eingeteilt.
Völlige Beschwerdefreiheit findet sich bei 17 von 30 zu beurteilenden Patienten
(56,67%), wobei 12 endoskopisch und 5 offen operiert wurden, und somit wurde das
Operationsergebnis als sehr gut bezeichnet.
Die Ergebnisse des subjektiven Scores nach Roles und Maudsley zeigten sowohl in
der Gruppe der nach Hohmann endoskopisch operierten als auch in der Gruppe der
nach Hohmann offen operierten Patienten das Gesamtergebnis „gut“. (Endoskopisch:
1,7; Offen: 2,0; p>0,05).
78
Bei 4 Patienten (13,33%), wovon ¾ aus der Gruppe der endoskopisch operierten
Patienten stammen, ergeben sich gute Ergebnisse mit nur bei schwerer Belastung
leicht auftretender Schmerzsymptomatik und sonstiger Beschwerdefreiheit.
Ein zufrieden stellendes Operationsergebnis zeigte sich bei 7 Patienten (27,33%), 4
endoskopisch und 3 offen Operierte. Dies bedeutet zwar eine deutliche Besserung im
Vergleich zum präoperativen Status, aber die Patienten waren nicht ganz
schmerzfrei.
Als schlecht wird das Operationsergebnis bei 2 Patienten (6,67%), jeweils 1 Patient
endoskopisch und 1 Patient offen operiert, beurteilt. Diese Patienten verspüren keine
Beschwerdelinderung im Vergleich zum präoperativen Status.
Insgesamt kann in 93,3% der Fälle (28 Patienten) eine deutliche Besserung
gegenüber dem präoperativen Befund erzielt werden.
Diese Ergebnisse lassen sich durchaus mit den Ergebnissen von Nirschl
und
Pettrone (1979) und Daubinet und Maillet (1993) vergleichen, die sehr gute bis
zufrieden stellende Ergebnisse von über 95% haben.
In
der
Literatur
findet
sich
aber
eine
extrem
große
Spannbreite
an
Operationsergebnissen. Dies gilt selbst in den Fällen, in denen gleiche
Operationsverfahren angewendet wurden. So werden bei Operationen nach Hohmann
bei Köster und Mitarbeitern (1992) lediglich 8,1% der Patienten in die Kategorie
„sehr gut“ eingeordnet und 35,1% der Patienten in die Kategorie „schlecht“. Bengert
(1982) hingegen ordnet 79,4% der Patienten der Kategorie „sehr gut“ zu und nur
3,1% der Kategorie „schlecht“. Dabei stellt sich natürlich die Frage, wie derartig
große Unterschiede zustande kommen. Von einigen Autoren werden die
Operationsergebnisse in Zusammenhang gebracht mit der Geschlechterverteilung
und der Altersverteilung des Patientenkollektivs, der Krankengeschichte oder
beruflichen bzw. sportlichen Aktivitäten der Patienten (Kuhr and Arnold 1992).
Hieraus resultieren unterschiedliche Operationsergebnisse, wobei die Abweichungen
vom Mittelwert aber allenfalls wenige Prozentpunkte ausmachen. Es finden sich in
der Literatur aber keine konkreten Anhaltspunkte, die die extrem großen
Abweichungen bei den verschiedenen Autoren erklären könnten. Die Differenzen
lassen sich daher am ehesten darauf zurückführen, dass den Operationsergebnissen
stark unterschiedliche Bewertungskriterien zugrunde liegen.
79
Bei allen nach Hohmann Operierten in dem hier beschriebenen Patientenkollektiv lag
die durchschnittliche Zeit des Eingriffs bei 52 Minuten. Die geringste OP-Dauer
betrug 33 Minuten und die Längste lag bei 70 Minuten. Die durchschnittliche Zeit
für die endoskopische Hohmann-OP betrug 48 Minuten, während man für das offene
Vorgehen durchschnittlich etwa 60 Minuten brauchte. Obwohl die endoskopisch
modifizierte Hohmann-Operation nach Krämer (1993) ein neues Operationsverfahren
darstellt, lässt sich doch eine wenn auch geringe Verkürzung der Operationszeit in
Relation zu der etablierten offenen Hohmann-Operationstechnik erkennen.
Bei 93,3% aller operierten Patienten ergaben sich unmittelbar postoperativ keine
Komplikationen. 3,3% (1 Patient) wiesen eine stärkere Schwellung im Rahmen eines
Hämatoms auf und 3,3% (1 Patient) bekamen eine lokale Infektion. Diese beiden
Fälle betrafen jeweils die endoskopisch operierten Patienten.
Alle Narben stellten sich zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung als reizlos dar.
In 93,3% der Fälle wurde eine Blutsperre am Oberarm angelegt.
Die Nachbehandlung bestand in einer anfänglichen Ruhigstellung des betroffenen
Ellenbogengelenkes und im Anschluss daran eine Bewegungstherapie. Alle
operierten Patienten erfuhren eine Ruhigstellung des betroffenen Gelenkes für
maximal 14 Tage. 70% bekamen eine Physiotherapie und bei 20% wurde ein Gips
zur Ruhigstellung angelegt. Auf die Ruhigstellung im Gips wird heutzutage jedoch
verzichtet.
Es ergibt sich eine durchschnittliche Aufenthaltsdauer im Krankenhaus von 6,3
Tagen. Die endoskopisch Operierten lagen mit im Mittel 6,2 Tagen in diesem Fall
nicht wesentlich kürzer im Krankenhaus als die offen operierten Patienten mit 6,4
Tagen (p>0,05).
Abschließend sei noch einmal darauf hingewiesen, dass dem Patienten in jedem Fall
eine angemessene, kurze Therapiephase anzugedeihen ist, damit der Erkrankte seine
gewohnten Tätigkeiten schnell wieder aufnehmen kann. Das bedeutet, dass eine
konservative Therapie nicht länger als 6 Monate erfolglos durchgeführt werden
sollte, und den Veröffentlichungen folgend sollten lokale Kortikoidinjektionen auf 35 Applikationen beschränkt bleiben.
Die endoskopische Operation nach Hohmann zeichnet sich einerseits durch die
annähernd gleichen Ergebnisse gegenüber der offenen Methode, andererseits durch
80
die bekannten Vorteile der Endoskopie, wie geringe Gewebstraumatisierung,
schnellere
Mobilisationsmöglichkeit
und
gute
Anwendung
als
ambulantes
Therapieverfahren, aus.
Ein Nachteil dieser Studie ist die fehlende Randomisierung der behandelten
Patienten und eine prospektive randomisierte Vorgehensweise ist zu empfohlen, um
die beiden Verfahren exakt vergleichen zu können. Diese Studie zeigt, dass die
Ergebnisse beider Verfahren statistisch gleichwertig sind mit geringfügig besseren
Resultaten in der endoskopischen Gruppe hinsichtlich Score-Werten und klinischen
Gesichtspunkten.
5. Zusammenfassung
Bei
der
Epicondylopathia
humeroradialis,
die
auch
unter
dem
Begriff
„Tennisellenbogen“ bekannt ist, handelt es sich um eine schmerzhafte Erkrankung
im Bereich der Sehnenansatzzone der Unterarmstreckmuskulatur am lateralen
Epikondylus.
Über den genauen Pathomechanismus dieser Erkrankung ist man sich in der Literatur
nicht ganz einig. Während einige Autoren von einer neurogen bedingten Ursache
sprechen, ist man sich in der Mehrzahl der Veröffentlichungen darüber einig, dass
die Epikondylopathie ursächlich mit einer vor allem mechanisch bedingten,
degenerativen
Veränderung
der
Sehnenansatzzone
zusammenhängt.
Diese
Vermutung wird auch durch histopathologische und elektrophysiologische
Untersuchungen bestätigt.
Abgesehen davon kommen intraartikuläre und extraartikuläre Faktoren, wie zum
Beispiel pathologische Veränderungen am Ligamentum orbiculare, ursächlich in
Frage.
Der Altersgipfel liegt zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr, also in einem Abschnitt
mit nachweisbaren degenerativen Veränderungen und hohen beruflichen und
freizeitsportlichen Leistungsansprüchen.
Als Hinweis auf die Belastungsabhängigkeit dieser Erkrankung ist bei etwa 70% der
dominante Arm betroffen.
Die Diagnose einer Epicondylopathia humeroradialis wird vor allem klinisch gestellt,
wobei hier die Schmerzsymptomatik und Bewegungseinschränkung bei Funktionsund Provokationstests im Vordergrund stehen.
81
Radiologische und weitere technische Verfahren zur Diagnosesicherung stehen erst
in zweiter Reihe.
Wichtig ist bei der Diagnosestellung die exakte Abgrenzung der Epikondylopathie
gegenüber anderen Differentialdiagnosen, wie zum Beispiel dem HWS-Syndrom,
dem Zervikobrachialsyndrom und neuralen Kompressionssyndromen.
Primär wird die Epikondylopathie konservativ behandelt.
90-95% aller Erkrankten lassen sich mit Hilfe der konservativen Therapie wie
Krankengymnastik, Ultraschalltherapie, NSAID-Anwendung, Akupunktur, ESWT
bis hin zur Glukokortikoidinfiltration im Sehnenansatzbereich erfolgreich behandeln.
Nur ca. 5% aller Erkrankten erweisen sich als therapierefraktär und bedürfen somit
einer operativen Therapie.
Bei der klassischen Operation nach Hohmann wird von einem 5 cm langen Schnitt
am lateralen Epikondylusbereich die Sehnenplatte der am Epicondylus humeri
lateralis ansetzenden Unterarmstreckmuskeln, vor allem des M. extensor carpi
radialis brevis, eingekerbt.
Diese Operationstechnik wurde auf eine endoskopische Methode übertragen. Mittels
einer üblichen 30°-Optik, elektrolytfreier Lösung, Tasthäkchen und einem HFMesser ist dieses Verfahren sicher durchführbar.
Aufgrund der geringen Invasivität dieser Methode wird die Traumatisierung des
Gewebes auf ein Minimum reduziert, was sich nicht zuletzt in der geringen
Komplikationsrate ausdrückt.
In der hier vorgestellten Studie konnten von 42 Patienten, die im Zeitraum von 1992
und 1994 in der orthopädischen Klinik des St. Josef-Hospitals Bochum mittels der
Hohmann´schen
Operationstechnik
bei
vorliegender
Epicondylopathia
humeroradialis operiert wurden, 30 zu einer Nachuntersuchung im Jahr 2001
einbestellt werden. 2/3 dieser Patienten wurden nach der endoskopischen und 1/3
nach der klassischen Methode nach Hohmann operiert.
Die Nachuntersuchung gliedert sich in einen dreiteiligen Fragebogen und eine
körperliche Untersuchung. Der erste Teil des Fragebogens befasst sich u. a. mit der
präoperativen
Beschwerdesymptomatik,
der
Beschwerdeentstehung,
den
Vorerkrankungen und der Art der präoperativen konservativen Therapie und deren
Erfolge.
Im
zweiten
Teil
der
Befragung
wird
auf
den
postoperativen
Krankheitsverlauf, die postoperative Beschwerdesymptomatik sowie anschließende
82
Therapien eingegangen. In einem dritten Teil der Befragung geht es um das
Beschwerdebild zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung in Bezug auf den
mittelfristigen Erfolg der endoskopischen bzw. offenen Operation nach Hohmann.
Die
körperliche
Untersuchung
schließt
Palpation
und
Inspektion
im
Epikondylusbereich und dem gesamten betroffenen Arm, sowie Provokations- und
Funktionstests ein. Dabei sind vor allem der Thomsen-Test, der Chair-Test und der
Mittelfingerstrecktest zu nennen. Hierbei werden das subjektive Schmerzempfinden
und die Belastungsstärke festgehalten.
Dieses fließt in die Bewertung des Operationsergebnisses ein.
Bei den durchschnittlich nach 7,96 Jahren Nachuntersuchten zeigten sich in 17
Fällen (56,67%) sehr gute, in 4 Fällen (13,33%) gute und in 7 Fällen (23,33%)
zufrieden stellende Ergebnisse nach dem Bewertungsscore von Roles und Maudsley.
Den 93,3% erfolgreichen Operationsergebnissen stehen 2 Fälle (6,67%) mit einem
nicht verbesserten postoperativen Befund gegenüber.
95% (n = 19) der zur Nachuntersuchung erschienenen endoskopisch operierten
Patienten zeigten ein erfolgreiches Operationsergebnis.
Auch bei denn klassisch operierten Patienten zeigte ein Patient (10%) ein schlechtes
Ergebnis nach Roles und Maudsley.
Die Bewertungsmaßstäbe sind so gewählt, dass Patienten, bei denen ein sehr gutes
Operationsresultat erzielt werden konnte, über keinerlei Probleme mehr klagen und
keine Schmerzsensationen mehr haben. Als gute Ergebnisse werden solche
bezeichnet, die nur über gelegentliche leichte Schmerzen bei sehr starker und lang
anhaltender Belastung klagen.
Zufrieden mit dem Operationsergebnis sind die Patienten, die eine deutliche
Beschwerdebesserung bei nicht völliger Beschwerdefreiheit erlangt haben.
Als unbefriedigendes Resultat wird eine unveränderte Beschwerdepersistenz bzw.
Beschwerdeverschlimmerung angesehen.
Eindeutige prognostisch günstige bzw. ungünstige Faktoren, vor allem bei der
Differenzierung
zwischen
sehr
guten
und
zufrieden
stellenden
Operationsergebnissen, können im Zuge dieser Retrospektivstudie nicht benannt
werden.
83
Mit 95% erfolgreichen Operationsergebnissen steht die endoskopische Therapie der
Epicondylopathia humeroradialis den klassischen Operationsmethoden in nichts
nach.
Wegen ihrer guten ambulanten Durchführbarkeit, die eine frühzeitige Rehabilitation
der Patienten ermöglicht, ist die endoskopische Sehneneinkerbung gerade in der
heutigen Zeit der Kosteneinsparungen, u. a. durch Krankenhausliegezeitverkürzung,
bei entsprechend kompetenter Durchführung als Therapie der Wahl zu erwägen.
Weiteren Studien obliegt es die gefundenen Ergebnisse zu bestätigen und dieses
Patientenkollektiv bezüglich langfristiger Ergebnisse abermals zu befragen und zu
untersuchen.
84
6. Literaturhinweise
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Danksagung
An dieser Stelle möchte ich Herrn Privatdozent Dr. med. Frank Rubenthaler für die
wertvolle Unterstützung während der letzten Jahre und für die freundliche Anleitung
bezüglich des wissenschaftlichen Arbeitens danken.
Ebenso gilt mein Dank Herrn Dipl. math. Karsten Hinrichs für die ausgezeichnete
statistische Beratung und Unterstützung bei der Auswertung medizinischer Daten.
Ferner bedanke ich mich bei allen Patientinnen und Patienten, die meiner
Aufforderung nachkamen und zu einem der Nachuntersuchungstermine erschienen
sind. Ohne die freundliche Bereitschaft dieser Patienten an einer wissenschaftlichen
Studie teilzunehmen, wäre diese Arbeit nicht möglich gewesen.
Lebenslauf
Persönliche Daten
Name
Keller
Vorname
Lars Christian
Geburtsort
Hattingen/Deutschland
Geburtsdatum
22. März 1977
Eltern
Martina
Keller,
geb.
Keil,
Verwaltungsangestellte
Heinz Keller, Beamter
Konfession
evangelisch
Schulbildung
1983-1987
Grundschule Heggerfeld in Hattingen
1987-1991
Städt. Gymnasium in Schulzentrum Holthausen
1991-1993
Realschule Grünstraße in Hattingen
1993-1997
Städt. Gymnasium im Schulzentrum Holthausen
Studium
2000
Ärztliche Vorprüfung
2001
Erster Abschnitt der ärztlichen Prüfung
2003
Zweiter Abschnitt der ärztlichen Prüfung
2004
Dritter Abschnitt der ärztlichen Prüfung
Beruflicher Werdegang
2004
Approbation zum Arzt
Seit 2004
Arzt in Weiterbildung für Neurologie im St. Barbara
Hospital Gladbeck bei Dr. med. K.-H. Oelmann