DFP-Fortbildung

Wien. Klin. Wochenschr. Educ
DOI 10.1007/s11812-017-0084-6
© Der/die Autor(en) 2017 . Dieser Artikel ist
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Spondyloarthritis
Inhalt
Definition und Klassifikation der Spondlyoarthritis
Epidemiologie der SpA
Pathogenese und Pathomechanismus der SpA
Diagnose und Differenzialdiagnose der SpA
Therapie der AS/axiale SpA
Weblinks.
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M. Köller, Wien
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F. Thalhammer, Wien
M. Trauner, Wien
F. Weidinger, Wien
C. Wenisch, Wien
G. Zollner, Graz
J. Zwerina, Wien
Wien. Klin. Wochenschr. Educ
DFP
Definition und Klassifikation der Spondlyoarthritis
Spondylarthropathien (SpA): 5
verschiedene Krankheitsbilder
mit überlapendem klinischen
Erscheinungen.
Assessment of SpondyloArthritis
international Society (ASAS)
Kriterien teilen die Gruppe SpA
Anhand von Beteiligung in 2
Kategorien nämlich den axialen
und der peripherer SpA.
Eine weitere Klassifikationsmöglichkeit der axialen SpA vorgestellt,
die radiographische (r-axSpA)
und nicht-radiographische SpA
(nr-axSpA).
Unter dem Begriff seronegative Spondylarthritis oder Spondylarthropathien (SpA) werden unterschiedliche Krankheitsbilder zusammengefasst, die durch ähnliche klinische Erscheinungen
charakterisiert sind. Dazu zählen eine entzündliche Affektion der Wirbelsäule und der Iliosakralgelenke (ISG), die namensgebend für diese Gruppe an Krankheiten ist, eine periphere Arthritis,
vorwiegend vom oligoartikulären, asymmetrischen Typ und extraartikuläre Manifestationen im
Sinne einer Skleritis bzw. Episkleritis, Colitis, Psoriasis, Enthesitis. Typisch für diese Gruppe sind
eine Assoziation mit HLA-B27 sowie das Fehlen eines Rheumafaktors. Zu den SpA gehören
die ankylosierende Spondylitis (AS; Mb. Bechterew), die mit der Psoriasis assoziierte Psoriasisarthritis (PsA), die reaktive Arthritis (ReA), die Arthropathie bei chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen (CEDA) und die undifferenzierte Spondylarthritis (uSpA) (. Abb. 1).
Wie auch bei anderen rheumatischen Erkrankungen besteht faniliäre Häufung der SpA, wobei
innerhalb eine Familie verschiedene Formen der SpA vorkommen können. Ferner ist der Assoziation mit dem HLA-B27 Antigen das wichtigste Merkmal der Krankheitsgruppe, welches bei
PsA bei etwa 40–50 %, bei der ReA in bis zu 60–85 %, bei der CEDA in bis zu 50–75 % und bei
der AS in bis zu 88–95 % nachweisbar ist.
Seit den 1990 er Jahren wurden mehrere Klassifikationskriterien für das Vorliegen einer SpA
entwickelt [1]. Die ersten Kriterien waren die Amor-Kriterien, welche eine Vielzahl von SpA typischen Symptomen zusammengefasst haben. 1991 wurden von der European Spondylarthropathy
Study Group (ESSG) weiter gefasste Kriterien für das Bestehen einer SpA mit einer höheren Sensitivität erarbeitet, die das Vorliegen eines entzündlichen Rückenschmerzes oder einer Arthritis
gemeinsam mit einem anderen Merkmal aus dieser Krankheitsgruppe erforderten. Schließlich
wurden 2009 die heute gültigen ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) Kriterien etabliert die 2 Kategorien, nämlich die axiale SpA (Wirbelsäule und ISG) und die periphere
SpA (alle anderen Gelenke) umfassen. Die Kriterien können entweder durch den sogenannten
bildgebenden Arm oder durch den klinischen Arm erfüllt werden (. Abb. 2).
Von einer peripheren SpA laut ASAS Kriterien spricht man, wenn eine Daktylitis, Arthritis
oder Enthesitis festzustellen sind, und noch weitere klinische, bildgebende oder anamnestische
Merkmale vorhanden sind, wie in . Abb. 3 dargestellt.
Je nach dem Befund in der Bildgebung der Wirbelsäule unterscheidet man die radiographische
(r-axSpA) und nicht-radiographische SpA (nr-axSpA) (. Abb. 4; [2]). Im Gegensatz zu den eher
starren New York Kriterien, welche für die Diagnose einer axialen SpA das Vorhandensein von
deutlichen Veränderungen in den Iliosakralgelenken fordern, ermöglicht dieses neue Konzept der
nicht-radiographischen SpA die Klassifikation bei Nachweis einer Sakroiliitis in der Kernspintomographie (MRT). Dadurch wurde eine frühere Diagnose und Therapie bei diesen Patienten
ermöglich.
Die modifizierten New-York-Kriterien definieren eine etablierte und radiologisch manifestierte
AS (. Tab. 1; [3]).
Eine gesicherte Ankylosierende Spondylarthritis liegt vor, wenn das radiologische Kriterium
und mindestens ein klinisches Kriterium erfüllt sind.
Ein Verdacht auf Ankylosierende Spondylarthritis liegt vor, wenn drei klinische Kriterien erfüllt
sind oder wenn das radiologische Kriterium erfüllt ist, aber keines der klinischen Kriterien. In
diesem Fall sind andere Ursachen für die Sakroiliitis in Betracht zu ziehen.
Epidemiologie der SpA
Prävalenz der Spondylarthritis ist
abhängig von der Population ca.
0,01–2,5 %
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Die Prävalenz der Spondylarthritis ist – abhängig von der untersuchten Population – in der
Literatur sehr unterschiedlich (0,01–2,5 %) angegeben [4]. Die Prävalenz von SpA ist jener von
HLAB27 assoziiert, weswegen man die höchste Prävalenz der SpA in der Bevölkerungsgruppen
findet, die dieses Erbmerkmal trägt – nämlich bei den Haida-Indianern in Kanada (50 %) und
den Eskimos in Alaska (25–40 %). Dort findet sich die SpA mit einer Häufigkeit von mehr als
2,5 %. Die SpA sind damit eine der häufigsten entzündlich rheumatischen Erkrankungen weltweit.
Innerhalb dieser Gruppe ist die AS die häufigste Form. In der HLA-B27 positiven Bevölkerung
steigt die Prävalenz der AS bis auf 5 % und liegt bei HLAB27 positiven Kindern von HLAB27 positiven AS-Patienten zwischen 10–30 %. Die Häufigkeit der AS steigt auch bei eineiigen
DFP
Abb. 1 9 Die Gruppierung von
Spondylarthritis
Abb. 2 8 ASAS-Klassifikationskriterien für die axiale Spondyloarthritis; CRP: C-reaktives Protein; HLA-B27: Human
Leukocyte AntigenB27;MRT:Magnetresonanztomographie (Mod.übernommenaus ASAShttp://www.asas-group.
org/)
Zwillingen auf über 65 % an und liegt bei zweieiigen Zwillingen immer noch bei mehr als 20 %.
Einen weiteren Hinweis darauf, dass die AS genetisch determiniert ist, ist das neben HLA-B27,
die Präsenz des HLA-B60 Antigens, dessen Träger auch ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung
einer SpA aufweisen. Bei doppelt positiven Personen (HLA-B27 und HLA-B60) nimmt das Risiko
nochmal um das Dreifache zu.
Die Prävalenz der Psoriasis liegt zwischen 2 % und 3 %. Aus mehreren europäischen Studien
geht hervor, dass etwa 20–30 % der Patienten mit Psoriasis an einer PsA erkranken, weshalb die
Prävalenz der PsA auf etwa 0,3–1 % geschätzt werden kann [5].
Da Verlauf und Schweregrad der ReA sehr stark schwanken, ist eine Angabe über die Prävalenz
der ReA schwierig. Die Prävalenz der ReA ist von der Prävalenz des HLAB27 und auch von
der Häufigkeit der auslösenden Bakterien abhängig. Eine systematische Literaturanalyse ergab
eine Inzidenz von reaktiver Arthritis nach einer Infektion mit Campylobacter, Salmonellen und
Shigellen von 9, 12 und 12 pro 1000 Patienten und die Prävalenz wird geschätzt auf 30 bis
40 pro 100.000 Erwachsenen weltweit [6]. HLA-B27 scheint bei ReA vorwiegend ein Indikator
Die Prävalenz der ReA ist von der
Prävalenz des HLAB27 und auch
von der Häufigkeit der auslösenden
Bakterien abhängig.
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Abb. 3 8 ASAS-Klassifikationskriterien für peripherer Spondyloarthritis; HLA-B27: Human Leukocyte Antigen B27
(Mod. übernommen aus ASAS http://www.asas-group.org/)
Abb. 4 9 Möglicher Verlauf einer
nicht-radiographische SpA bis hin
zu einer Ankylosierende Spondylarthritis; Nr. Axialer SpA: nicht-radiographische SpA; NY: New York (Mod.
übernommen aus Leitpfaden axiale Spondyloarthritis der Austrian
Spondyloarthritis Task Force [ASPAT]
http://www.rheumatologie.at)
für einen chronischen Krankheitsverlauf mit extraartikulären Manifestationen zu sein. Wie bei
anderen Formen der SpA ist das männliche Geschlecht auch bei ReA häufiger betroffen (3:1) und
weibliche Patienten erkranken in der Regel weniger schwer. Bei einem Drittel der Patienten klingt
die Entzündung nach Wochen bis Monaten ab, bei einem weiteren Drittel kommt es zu einem
oder mehreren erneuten Erkrankungsschüben. Ein Drittel erleidet einen chronisch progressiven
Verlauf, zu einem destruktiven Verlauf kommt es jedoch nur bei wenigen Patienten.
Die enteropathische Arthropathie ist die seltenste Form der SpA. Nachdem die Prävalenz der
CED Morbus Crohn (MC) und Colitis ulcerosa (CU) bei etwa 0,1–0,2 % liegt und die Häufigkeit
rheumatischer Manifestationen in der Literatur mit 14–39 % beschrieben wird, kann von einer
Prävalenz der enteropathischen Arthropathie von etwa 0,02–0,08 % ausgegangen werden. Arthritis
kann häufiger in MC als in CU auftreten. Risikofaktoren für Arthritis sind eine aktive Erkrankung
oder Familiengeschichte von CED. Frauen weisen ein höheres Risiko für periphere Arthritis auf,
während Männer zu axialer Beteiligung neigen [7].
Pathogenese und Pathomechanismus der SpA
Eine Assoziation der SpAs mit dem
MHC-Antigen HLA-B27 ist seit mehr
als 30 Jahren bekannt.
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Obwohl die Ätiologie und Pathogenese der SpA letztlich unbekannt sind, spielen genetische
Faktoren, Infektionen und immunologische Veränderungen eine bedeutende Rolle.
Eine Assoziation der SpA mit dem MHC-Antigen HLA-B27 ist seit mehr als 30 Jahren bekannt.
Derzeit sind 105 Subtypen von HLA-B27 bekannt. HLA-B27-05 dürfte der Vorläufer aller durch
Mutation entstandenen weiteren Subtypen sein und ist auch der dominierende Subtyp, der mit
der AS assoziiert ist [8].
Es bestehen mehrere Theorien über den Pathomechanismus und die Rolle von HLA-B27. Einer
Theorie zufolge könnte HLA-B27 bestimmte (mikrobielle) arthritogene Peptide binden und diese
CD8+ T-Zellen präsentieren und aktivieren, wodurch eine Entzündungsreaktion begonnen wird.
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Durch molekulares Mimikry entsteht eine Autoimmunreaktion. Eine andere Theorie geht davon aus, dass
HLAB27-Moleküle sich nicht korrekt falten und so direkt eine Entzündungsreaktion in Gang setzen kann.
Trotz der seit langer Zeit bestehenden Vermutung, dass
die AS mit dem Vorhandensein bestimmter Bakterien und vor allem mit Darmkeimen assoziiert ist, gelang bislang keine entsprechende Keimisolierung aus
Eingeschränkte Beweglichdem Verdauungstrakt von erkrankten Personen. Dass
keit der Lendenwirbelsäule
nach vorne/hinten und seitdie Umwelt eine wichtige Rolle zu spielen scheint ist
wärts
unterstützt von Studien, die zeigen konnten, dass in
Eingeschränkte Atembreite
der natürlichen Umgebung, nicht jedoch bei keimim Vergleich zu Gesunden
frei aufgezogenen transgenen Ratten eine AS-ähnliche
gleichen Alters und GeErkrankung entsteht.
schlechts
Mikrobielle Erreger spielen eine Hauptrolle vor alRadiologiSakroiliitis (Entzündung der
lem
in der Pathogenese der ReA. Dabei gelten drei
sches Krite- Kreuz-Darmbein-Gelenke)
grundlegende Aspekte die berücksichtigt werden solrium
entweder beidseitig mindestens 2. Grads oder einseitig
len: 1) die Anwesenheit von Erregern oder von Bemindestens 3. Grads
standteilen von Erregern im Gelenk; 2) die Interaktion
zwischen Erreger und Patienten und 3) die lokale Immunantwort gegen diese Erreger. Bei der ReA wird
bei bis zu 60 % der Erkrankten eine vorangegangene bakterielle Infektion nachgewiesen. Die
wichtigsten auslösenden Bakterien sind Chlamydien, Shigellen, Salmonellen, Yersinien und Campylobacter. Antigen, DNA und/oder RNA von diesen Bakterien konnten in Synovialmembranen
von erkrankten Gelenken nachgewiesen werden [9]. Eine Ursache für die Persistenz von Chlamydien in der Synovialmembran könnte darin liegen, dass Chlamydien im Persistenzstadium
vermindert immunogene Oberflächenproteine und gleichzeitig vermehrt Hitzeschock-Proteine
produzieren. Chlamydien können zudem die MHC-Expression auf infizierten Zellen herunterregulieren, T-Zell-Apoptose induzieren und damit eine effektive Immunantwort verhindern.
Tumor-Nekrosis-Faktor alpha (TNFα) und Interferon gamma (IFNγ) sind potente antibakterielle
Zytokine. Es konnte gezeigt werden, dass Lymphozyten von HLA-B27 positiven AS-Patienten
eine signifikant niedrigere Menge an TNFα als auch an IFNγ produzieren, ein Umstand, der zu
einer intraartikulären Persistenz von Bakterien führen könnte.
Auch in der Pathogenese der PsA sind genetische Faktoren von großer Bedeutung. Unter
anderem wurden Assoziationen mit HLA-B/C, HLA-B, IL-12B und IL-23R beschrieben [10].
Mikroskopische Darmentzündungen finden sich bei etwa zwei Drittel der Patienten mit SpA.
Daten aus mehreren Ileokoloskopie Studien weisen darauf hin, dass in etwa 30 % der Patienten
mit SpA eine chronische Darmentzündung, wie ein frühes Stadium von MC, zu finden ist [11].
Die Entzündung von Sehnen, Band- oder Aponeurosisansätzen, Enthesitis genannt, ist eine
bedeutende pathologische Ausprägung der SpA. Mausmodelle unterstützen die Hypothese, dass
Autoimmunität gegenüber fibrocartilaginären Antigenen die Basis für Knochenerosionen und
Destruktionen im Rahmen der SpAs darstellen und das die Knochenneubildung erfolgt im Bereich
der Sehnen- und Bandansätze.
Tab. 1 Modifizierte New-York-Kriterien für die Ankylosierende Spondylarthritis
(Mod. übernommen aus [3])
Klinische
Tiefsitzende Kreuzschmerzen
Kriterien
und Steifigkeit über mehr
als 3 Monate, die sich durch
Bewegung bessern, aber
nicht durch Ruhe
Mikrobielle Erreger spielen eine
Hauptrolle in der Pathogenese der
ReA.
Mikroskopische Darmentzündungen finden sich bei etwa zwei
Drittel der Patienten mit SpA.
Diagnose und Differenzialdiagnose der SpA
Bildgebung ist eine Schlüsselkomponente der Klassifikationskriterien für SpA, primär wegen des
Fehlens spezifischer klinischer Symptome sowie der unterschiedliche Krankheitsaktivität im Laufe
der Zeit. Beispielsweise ist aus diesem Grund eine radiographisch dokumentierte Sakroiliitis der
wesentlichste Bestandteil der international akzeptierten modifizierten New-York-Kriterien für
AS [3]. Jedoch kann das herkömmliche Röntgen nur die strukturellen Folgen der Entzündung
visualisieren. In der letzten Dekade sind mehrere bildgebende Verfahren verfügbar geworden, die
sowohl bei der Diagnose und Verlaufskontrolle von axSpA und pSpA als auch bei der Vorhersage der
strukturellen Schäden und eventuell sogar bei der Vorhersage eines therapeutischen Ansprechens
helfen können. Frühe entzündliche Veränderungen können mittels MRT, oft über mehrere Jahre,
bevor das Auftreten von Sakroiliitis auf Röntgen festgestellt werden. Dementsprechend wurde
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Abb. 5 8 Bildgebende Verfahren in Spondylarthritis; a anteroposterioren Röntgenaufnahme des Beckens mit bilateraler Ankylose der Ilisosakralgelenke; b Enthesitis der Achilles-Sehne im Ultraschall mit Enthesophyten, Knochenerosionen, Bursitis und hypoechogene Sehnenstruktur; c sagittale Magnetresonanzbild mit STIR-Sequenz der
Brust- und Lendenwirbelsäule mit Syndesmophyten und glänzende Ecken
Bei Verdacht auf Wirbelfrakturen
bei axialer SpA wird das konventionelle Röntgen als initiales
Verfahren empfohlen.
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MRT in der ASAS Klassifikationskriterien für axSpA sowie für pSpA eingebaut [1]. Weiters kann
Ultraschall helfen, die klinisch schwer zu beurteilenden Enthesen zu untersuchen (. Abb. 5).
In der rezenten EULAR Empfehlungen zur Bildgebung bei SpA wurde das konventionelle
Röntgen des ISGs als erstes bildgebendes Verfahren zur Diagnose einer Sakroiliitis im Rahmen
der axialen SpA empfohlen [12]. Jedoch wird zugleich die Bedeutung der MRT als wichtiges
alternatives Verfahren in einigen Fällen, i. e. bei jungen Patienten mit sehr kurzer Krankheitsdauer,
hervorgehoben. Auch wenn die Diagnose der axSpA nicht anhand klinischer Merkmale und des
Röntgenbilds gesichert werden kann, sollte bei weiter bestehendem Verdacht ein MRT des ISG
angefertigt werden. Eine Computertomografie (CT) kann in Fällen ohne radiologischen Nachweis struktureller Veränderungen und der Unmöglichkeit eine MRT-Diagnostik durchzuführen,
alternativ eingesetzt werden. Szintigrafie und Ultraschall (US) sind nicht Bestandteil der ISGDiagnostik. Zur Erfassung und Verlaufsbeobachtung der Krankheitsaktivität wird ein MRT des
SIG und/oder der Wirbelsäule empfohlen, da die Entzündungsaktivität im MRT ein Prädiktor
für ein gutes klinisches Ansprechen bei axialer SpA ist. Der Langzeitverlauf von strukturellen
Schäden und die Knochenneubildung bei axialer SpA können mittels herkömmlichen Röntgens
der ISG und/oder der Wirbelsäule erfasst werden. MRT und/oder US können zusätzliche Informationen liefern. Zur Darstellung von Syndesmophyten wird eine Röntgenaufnahme der Lendenund Brustwirbelsäule (BWS/LWS) empfohlen, die ihrerseits prädiktiv für die Entwicklung neuer
Syndesmophyten sind. Auch das Vorhanden von vertebralen entzündlichen Läsionen im MRT
kann zur Prädiktion neuer radiologisch darstellbarer Syndesmophyten dienen.
Mit fortgeschrittener SpA ist häufige auch eine Osteoporose einhergehen. Jedoch erschweren
Syndesmophyten die Interpretation einer Osteodensitometrie (DXA) und führen zu falschen
Messergebnissen.
Bei peripherer SpA können Ultraschall und/oder MRT zur Bestimmung einer peripheren
Arthritis, Tenosynovitis, Bursitis und insbesondere peripheren Enthesitis genutzt und zur Sicherung der SpA-Diagnose eingesetzt werden. Für die Verlaufsbeobachtung der Krankheitsaktivität
der peripheren SpA, vor allem von Arthritis und Enthesitis, werden ebenfalls Ultraschall und
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Tab. 2 Der Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI)
1
Wie ausgeprägt war Ihre Müdigkeit und Erschöpfung in den vergangenen 7 Tagen insgesamt?
2
Wie ausgeprägt waren Ihre durch den Morbus Bechterew bedingten Nacken-, Rücken- oder Hüftschmerzen in den vergangenen 7 Tagen insgesamt?
3
Wie ausgeprägt waren Ihre Schmerzen/Schwellungen in anderen Gelenken in den vergangenen 7 Tagen insgesamt?
4
Wie ausgeprägt waren Ihre Beschwerden in den Bereichen, die bei Berührung oder Druck empfindlich
reagiert haben, in den vergangenen 7 Tagen insgesamt?
5
Wie ausgeprägt war die Morgensteifigkeit nach dem Aufwachen in den vergangenen 7 Tagen insgesamt?
6
Wie viele Stunden dauerte die Morgensteifigkeit nach dem Aufwachen in den vergangenen 7 Tagen im
Durchschnitt an?
MRT empfohlen. Auch hier ist die Frage nach Wiederholungsuntersuchungen individuell zu
beantworten. Der Einsatz von Ultraschallkontrastmittel ist nicht erforderlich [12].
Für eine chronisch verlaufende Erkrankung mit variablen Verläufen und rezidivierenden
Krankheitsschüben ist eine adäquate Messung der entzündlichen Aktivität unerlässlich, um den
zeitlichen Verlauf der Krankheitsaktivität einzuschätzen und den Therapieerfolg zu kontrollieren.
Die valide und zuverlässige Messung und Dokumentation der Krankheitsaktivität bei SpA ist
deshalb zur Optimierung der therapeutischen Maßnahmen wichtig. Historisch waren die ersten
entwickelten Indizes die Bath-Indizes, vor allem der Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity
Index (BASDAI), der die Krankheitsaktivität nach den subjektiven Angaben des Patienten bestimmt
(. Tab. 2; [13]).
Die Bewertung erfolgt auf einer Analogskala oder einer numerischen Skala mit Werten von
0 bis 10. Der Mittelwert der Fragen 5 und 6 wird zur Summe der anderen Werte hinzuaddiert,
bevor die Gesamtsumme durch 5 geteilt wird.
Der BASDAI ist ausreichend sensitiv gegenüber einer Änderung der Krankheitsaktivität, sodass
man den Erfolg oder Misserfolg einer Therapie daran gut ablesen kann. Ein Wert ≥4 steht für hohe
Krankheitsaktivität und wurde als Kriterium für die Einleitung einer Anti-TNF-Therapie benutzt.
Die physische Funktionsfähigkeit, ein wichtiger Faktor bei der Beurteilung der Wirksamkeit neuer
Therapieverfahren, kann mittels des Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) ermittelt
werden. Der BASFI umfasst 10 Fragen zur Bewältigung verschiedenen Tätigkeiten im Alltag. Der
Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI) beschreibt die Beweglichkeitseinschränkung der Patienten und umfasst fünf einfache klinische Untersuchungen, wie die Messungen
des Tragus-Wand-Abstandes und der Wirbelsäulen-Seitenneigung im Seitenvergleich, wobei der
Mittelwert in die BASMI-Tabelle eingetragen wird. Ebenso erfolgen die Untersuchungen der
Lendenwirbelsäule-Beugung, der Halswirbelsäule-Rotationsfähigkeit und des maximalen Intermalleolarabstandes. Der Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS) wurde von einer
Gruppe internationaler Experten auf dem Gebiet der ankylosierenden Spondylitis entwickelt. Ziel
war hier Einzelparameter wie Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), C-reaktive Protein (CRP) oder
allgemeine Patientenbewertung in einem zusammengesetzten Aktivitätsindex zu vereinen, um
die globale Krankheitsaktivität exakter darzustellen (. Tab. 3; [14]).
Darüber hinaus gehören die laborchemische Entzündungsparameter CRP und BSG sowie die
genetische Untersuchung des HLA-B27 unmittelbar zur Diagnostik der SpA. Die Bestimmung des
HLA-B27 kann einen bereits bestehenden Verdacht auf eine axiale Spondyloarthritis bekräftigen
und ist bei Vorliegen der Kriterien für den entzündlichen Rückenschmerz (Beginn unter 40 Jahren, schleichender Beginn, Dauer von mindestens 3 Monaten, Besserung bei Bewegung sowie
Morgensteifigkeit über 30 min) eine sinnvolle Untersuchung und Ergänzung der Diagnosefindung. Jedoch ist von einem HLA-B27-Screening deutlich abzuraten, da etwa 8 % der (gesunden)
Bevölkerung diesen HLA-Typus aufweisen.
Es bestehen jedoch im Formenkreis der SpA fließende Übergänge zwischen den Entitäten, so
kann z. B. bei einer PsA auch das Achsenskelett betroffen sein, genauso wie bei einer primär axialen
SpA auch eine Mitbeteiligung peripherer Gelenke auftreten kann. Es ist wichtig anzumerken,
dass, da diverse Organsysteme von der SpA häufig betroffen sind, die Diagnostik besonders bei
entsprechenden Beschwerden auch andere Untersuchungen beinhalten kann.
Es existieren zusammengesetzt,
komplexe Scores, die sowohl
patientenorientierte subjektive als
auch klinische und laborchemische
Parameter umfassen.
Da auch diverse Organsysteme
von der SpA häufig betroffen sind,
kann die Diagnostik besonders
bei entsprechenden Beschwerden
auch andere Untersuchungen
beinhalten.
Wien. Klin. Wochenschr. Educ
DFP
Wenn bei Urethritis eine ReA vermutet wird, ist eine
Urethraabstrich für Chlamydia sinnvoll. Stuhlkulturen
werden in der Regel nicht durchgeführt. Bei aktivem
Durchfall ist jedoch eine Stuhlkultur zur Detektion von
Salmonellen, Shigellen, Campylobacter und Yersinia.
Serologische Untersuchungen für Darmerreger sind
wegen der begrenzte Spezifizität generell nicht indiziert.
Eine ophthalmologische Untersuchung kann vor allem bei Verdacht auf Uveitis anterior, oder ein Keratoderma blenorrhagicum (bei ReA) sinnvoll sein. Eine
kardiologische Untersuchung kann verordnet werden
um Zeichen einer Aortitis oder von Klappenvitien zu
finden. Eine dermatologische Begutachtung kann der
Vorhandsein eine Hautpsoriasis bestätigen. Schließlich ist eine Koloskopie und Gastroskopie erforderlich,
wenn eine Arthropathie bei chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen vermutet wird.
Tab. 3 Der Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS)
Bewertung der Krankheitsaktivität durch
den Patienten (visuelle Analogskala)
Grad der Rückenschmerzen (BASDAI
Frage 2)
Periphere Gelenkschmerzen und Schwellungen (BASDAI Frage 3)
Dauer der Morgensteifigkeit (BASDAI
Frage 6)
C-reaktives Protein (mg/dl)
ASDAS ID (inactive disease, keine Krankheitsaktivität): entspricht einem Wert für ASDAS
von unter 1,3
ASDAS MI (major improvement, deutliche
Verbesserung) ist definiert als eine Verbesserung gegenüber dem Ausgangswert von
≥2
Therapie der AS/axiale SpA
Hemmung der Entzündung
Die Verwendung von systemischen Glukokortikoiden für axiale
Krankheit ist nicht durch Evidenz
gestützt.
Konventionalle DMARDs, mit Ausnahme eventuell von Sulfasalazin
sind bei axialer Krankheit nicht
wirksam.
Anti-TNF-Therapie sollte mit anhaltend hoher Krankheitsaktivität
trotz konventioneller Behandlung
verabreicht werden.
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Die Erstlinientherapie für axSpA hat sich im Zuge der neuen Klassifizierungskriterien nicht
wesentlich geändert; nach wie vor sind NSAR, inkl. Coxibe und physikalische Therapie empfohlen
(. Abb. 6; [15, 16]). Eine kontinuierliche Behandlung mit NSAR wird für Patienten mit aktiver
Erkrankung bevorzugt. Bei der Verschreibung von NSAR sollten mögliche Nebenwirkungen auf das
Herz-KreislaufSystem, denMagen-Darm Traktund die NierenRisikenbeachtetwerden. Analgetika
wie Paracetamol und Opioide können für allenfalls noch immer bestehende Schmerzen zusätzlich
zu NSAR in Betracht gezogen werden, nachdem zuvor empfohlenen Behandlungen versagt haben,
sind kontraindiziert und/oder schlecht vertragen. Lokale Kortikosteroid-Injektionen können
verabreicht werden. Die Verwendung von systemischen Glukokortikoiden für axiale Krankheit
ist nicht durch Evidenz gestützt. Konventionalle DMARDs (Disease Modifying Antirheumatic
Drugs) sind bei axialer Krankheit nicht wirksam. Als einziges konventionelles DMARD ist
Sulfasalazin jedoch nur bei axSpA Patienten mit eine peripherer Beteiligung effektiv.
Eine Anti-TNF-Therapie sollte mit anhaltend hoher Krankheitsaktivität trotz konventionellen
Behandlungen nach den ASAS Empfehlungen an Patienten verabreicht werden. Im Gegensatz zur
rheumatoiden Arthritis müssen TNF Inhibitoren nicht mit konventionellen DMARDs kombiniert
werden. Es gibt keinen Hinweis dafür, dass es einen Unterschied in der Wirksamkeit der verschiedenen TNF-Inhibitoren (Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Certolizumab pegol, Golimumab)
an den axialen und periphere Krankheitserscheinungen (Arthritis/Enthesitis) gibt, obwohl formal
vergleichende Studien fehlen. Jedoch müssen bei konkomitant auftretender IBD Unterschiede in
der Wirksamkeit im Magen-Darm-Trakt berücksichtigt werden, wo Etanercept erwiesenermassen
weniger wirksam ist als anedere TNF-Blocker. TNF-Blocker scheinen zumindest ähnlich wirksam
zu sein bei Patienten mit nicht-radiographische axSpA als bei Patienten mit eine etablierten AS.
Ein Therapiewechsel auf einen zweiten TNF-Inhibitor ist möglich, insbesondere bei Patienten
mit Verlust des Ansprechens. Andere Biologika, die erfolgreich für die Behandlung von aktiver
rheumatoider Arthritis verwendet werden, zeigen keine Wirksamkeit in axSpA.
Der Blockade von IL-17 dürfte eine Alternative zu TNF Blockade bei der Behandlung der
axSpA darstellen. Secukinumab, ein vollständig humaner Antikörper gegen IL-17A wurde in
einer Reihe von chronischen entzündlichen Erkrankungen untersucht und wurde für PsA und
AS zugelassen. Auch die Blockade von IL-12/IL-23 scheint in der Therapie der SpA wirksam zu
sein. Ein monoklonaler Antikörper gegen IL-12/IL-23 (Ustekinumab) wurde für die Behandlung
von PsA zugelassen und wird derzeit in der AS getestet.
DFP
Abb. 6 9 Therapie der SpA (Mod.
übernommen aus: Zochling J. et al.,
Ann Rheum Dis 2006; 65:442–452)
Hemmung der strukturellen ankylosierenden Veränderungen
Es wurde erst im Jahre 1976 beschrieben, dass eine kontinuierliche Therapie mit Phenylbutazon in
AS eine hemmende Wirkung auf die Progression der Ossifizierung der Wirbelsäule bei Patienten
haben könnte. Dies wurde in weiteren Studien auch mit anderen NSAR bestätigt. Trotz ihrer
stark entzündungshemmenden Wirksamkeit zeigten TNF-Blocker (Adalimumab, Etanercept,
Infliximab und Golimumab) in Studien keine Verzögerung auf die röntgenologische Progression
innerhalb von 2 Jahren (oder sogar innerhalb von 4 Jahren für Golimumab) bei Therapie der
fortgeschrittenen AS. Jedoch gibt es Daten, dass die Verknöcherung eventuell durch eine längere
Behandlung (über 6 bis 8 Jahre) gebremst werden kann, wie es vor kurzem in eine relativ kleinen
Langzeitstudie mit Infliximab gezeigt wurde. Ob eine frühere Behandlung mit TNF-Blockern
in der Lage ist, Knochenbildung in einem späteren Stadium zu verhindern, wurde noch nicht
bestimmt [17–19]. Zusammenfassend, scheint die Knochenneubildung derzeit am besten durch
NSAR, und nicht durch TNF-Blocker gehemmt zu werden, obwohl das in letzter Instanz noch
nicht geklärt ist.
Nicht-pharmakologische Maßnahmen/Physiotherapie
Im Extremfall können chirurgische Eingriffe (spinale Umstellungsosteotomie) bei Patienten mit
axialer Krankheit sowie mit schweren Deformitäten der Wirbelsäule (das heißt Ankylose mit
Hyperkyphose) mit ernsten Auswirkungen auf den funktionelle Status und die Lebensqualität
von Nutzen sein [16].
Es gibt moderate Beweis für den positiven Effekt von Bewegung auf körperliche Funktion,
Krankheitsaktivität und Brustexpansion bei Patienten mit axSpA. Ferner gibt es Hinweise für
einen Effekt der Bewegungstherapie auf Schmerzen, Steifigkeit und Beweglichkeit der Wirbelsäule
sowie auf die Herz-Lungen-Funktion, wobei betreute Gruppenübungen bessere Ergebnisse als
Einzelübungen zu Hause zeigen. Das effektivste Trainingsprotokoll bleibt nach wie vor unklar
[20].
Es gibt aktuelle Hinweise darauf,
dass therapeutische Bewegung
sind von Vorteil für Erwachsene mit
AS
Weblinks.
4 Assessment of SpondyloArthritis international Society (http://www.asas-group.org)
4 Spondyloarthritis Research and Treatment Network (http://www.spartangroup.org)
4 Austrian SpondyloArthritis Task force (ASPAT)-Gruppe (http://www.rheumatologie.at/
aerzteinformation/arbeitsbereiche/spondyloarthritis/)
Korrespondenzadresse
Dr. P. Mandl, MD, PhD
Klinische Abteilung für Rheumatologie, Klinik für Innere Medizin 3, Medizinische Universität Wien
18–20 Währinger Gürtel, 1090 Wien, Österreich
[email protected]
Open access funding provided by Medical University of Vienna.
Interessenkonflikt. P. Mandl gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Wien. Klin. Wochenschr. Educ
DFP
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Literatur
1. Rudwaleit M, van der Heijde D,
Landewé R, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society
classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and
final selection. Ann Rheum Dis.
2009;68:777–83.
2. Sieper J, van der Heijde D. Review:
Nonradiographic axial spondyloarthritis: new definition of an
old disease? Arthritis Rheum.
2013;65:543–51.
3. van der Linden S, Valkenburg HA,
Cats A. Evaluation of diagnostic
criteria for ankylosing spondylitis.
A proposal for modification of the
New York criteria. Arthritis Rheum.
1984;27:361–8.
4. Stolwijk C, Boonen A, van Tubergen
A, et al. Epidemiology of spondyloarthritis. Rheum Dis Clin North
Am. 2012;38:441–76.
5. Gladman DD, Antoni C, Mease P.
et al. Psoriatic arthritis: epidemiology, clinical features, course, and
outcome. Ann Rheum Dis 64:ii.
2005, S. 14–7.
6. Ajene AN, Fischer Walker CL, et
al. Enteric pathogens and reactive
arthritis: a systematic review
of Campylobacter, salmonella
and Shigella-associated reactive
arthritis. J Health Popul Nutr.
2013;31:299–307.
Wien. Klin. Wochenschr. Educ
7. ArvikarSL, FisherMC. Inflammatory
bowel disease associated arthropathy. Curr Rev Musculoskelet Med.
2011;4:123–31.
8. Reveille JD. HLA-B27 and the seronegative spondyloarthropathies.
Am J Med Sci. 1998;316:239–49.
9. Colmegna I, Cuchacovich R, Espinoza LR. HLA-B27-Associated
Reactive Arthritis: Pathogenetic
and Clinical Considerations. Clin
Microbiol Rev. 2004;17:348–69.
10. O’Rielly DD, Rahman P. Genetics of
psoriatic arthritis. Best Pract Res
Clin Rheumatol. 2014;28:673–85.
11. Peluso R, Di Minno MN, Iervolino
S, et al. Enteropathic spondyloarthritis: from diagnosis to
treatment. Clin Dev Immunol.
2013;2013:631408.
12. MandlP, Navarro-CompánV, Terslev
L, et al. EULAR recommendations
for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice. Ann
Rheum Dis. 2015;74:1327–39.
13. Brandt J, Westhoff G, Rudwaleit M,
et al. Adaption and validation of
the Bath Ankylosing Spondylitis
Disease Activity Index (BASDAI)
for use in Germany. Z Rheumatol.
2003;62:264–73.
14. van der Heijde D, Lie E, Kvien TK, et
al. ASDAS, a highly discriminatory
ASAS-endorsed disease activity
15.
16.
17.
18.
19.
20.
score in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis.
2009;68:1811–8.
Braun J, van den Berg R, Baraliakos X, et al. 2010 update of the
ASAS/EULAR recommendations
for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis.
2011;70:896–904.
Smolen JS, Braun J, Dougados M,
et al. Treating spondyloarthritis,
including ankylosing spondylitis
and psoriatic arthritis, to target:
recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis.
2014;73:6–16.
Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis: is there a treatment of
choice? Ther Adv Musculoskelet
Dis. 2013;5:45–54.
SieperJ.Developmentsintherapies
for spondyloarthritis. Nat Rev
Rheumatol. 2012;8:280–7.
Rios Rodriguez V, Poddubnyy D.
Old and new treatment targets in
axial spondyloarthritis. RMD Open.
2015;1:e000054.
O’Dwyer T, O’Shea F, Wilson F. Exercise therapy for spondyloarthritis:
a systematic review. Rheumatol Int.
2014;34:887–902.