Entwicklung eines Handbuchs und Formulars zum

Aus der Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau
Abteilung Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik
(Ärztlicher Direktor: Prof. J. R. Strub)
Entwicklung eines Handbuchs und Formulars
zum Zahnmedizinischen Assessment
INAUGURAL-DISSERTATION
zur
Erlangung des Zahnmedizinischen Doktorgrades
der Medizinischen Fakultät
der Albert-Ludwigs-Universität
Freiburg im Breisgau
Vorgelegt
2006
von
Annemarie Stolz
geboren in
Innsbruck/Österreich
Dekan
Prof. Dr. C. Peters
1. Gutachter
Prof. Dr. J. C. Türp
2. Gutachter
Prof. Dr. H. W. Heiß
Jahr der Promotion
2006
Die Dissertation widme ich
meinen Eltern
in Liebe und Dankbarkeit.
-I-
Inhaltsverzeichnis
Tabellenverzeichnis.............................................................................................................. VII
Abbildungsverzeichnis........................................................................................................... IX
Abkürzungen .......................................................................................................................... X
1
Einleitung
1
2
Literaturübersicht
3
2.1
2.1.1
2.1.2
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.3
2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.3.4
3
Der Begriff Lebensqualität...........................................................................................3
Geschichte ..................................................................................................................3
Lebensqualität in der Medizin......................................................................................3
2.1.2.1 Ursprung und Aufgabenfeld.........................................................................4
2.1.2.2 Erfassung des Konstruktes „Lebensqualität“...............................................5
2.1.2.3 Dimensionen der Lebensqualität .................................................................5
Zahnärztliche Qualitätssicherung ................................................................................6
Qualitätskreislauf als Aufgabe der Zahnmedizin .........................................................6
Ziel der Qualitätssicherung in der Zahnmedizin ..........................................................6
Solide Dokumentation .................................................................................................7
Assessment-Netzwerk ................................................................................................9
Ziele...........................................................................................................................10
Struktur......................................................................................................................10
Nutzen .......................................................................................................................11
Andere Berufsgruppen ..............................................................................................11
Material und Methode
12
3.1
3.1.1
3.2
3.3
Vorinformationen für das Zahnmedizinische Assessment (ZA) ................................12
Begriffserklärungen ...................................................................................................13
Methodik ...................................................................................................................13
Material......................................................................................................................14
3.4
3.4.1
Domäne: Zähne.........................................................................................................18
Item: Zahnzahl...........................................................................................................18
3.4.1.1
Zahnzahl-Einteilung, Variante 1...............................................................18
3.4.1.2
Zahnzahl-Einteilung, Variante 2 ..............................................................20
Item: Stützzone (Einteilung der Lückengebisse) .......................................................20
3.4.2.1
Lückengebiss-Einteilung nach Kennedy (1932).......................................20
3.4.2.2
Lückengebiss-Einteilung nach Wild (1950) ..............................................21
3.4.2.3
Lückengebiss-Einteilung nach Eichner (1955).........................................21
3.4.2.3.1
Modifizierte Lückengebiss-Einteilung nach Eichner ...........26
Item: Zahnhartsubstanz Ätiologie und Befunderhebung ...........................................26
3.4.3.1
DMF-Index (Klein 1938)...........................................................................27
3.4.3.2
D(1-4)MF-Index (Marthaler 1966) ............................................................28
3.4.3.2.1
Variante 1 ...........................................................................28
3.4.3.2.2
Variante 2 ...........................................................................29
3.4.3.2.3
Variante 3 ...........................................................................29
3.4.3.3
Einteilung der Karies-Grade nach DMS III (John et al. 1999)..................30
3.4.3.3.1
Modifizierte Einteilung der Karies-Grade DMS III ...............31
Item: Zahnbelag ........................................................................................................33
3.4.4.1
Plaque-Index (PI) (Silness und Löe 1964) ...............................................33
3.4.4.2
Plaque-Index nach Quigley und Hein (QHI) (Turesky et al. 1970)...........34
3.4.4.3
Plaque-Control-Report (PCR) (O'Leary et al. 1972) ................................35
3.4.4.4
Patient-Hygiene-Performance Hygiene-Index
3.4.2
3.4.3
3.4.4
- II -
3.4.5
3.4.6
3.4.7
3.5
3.5.1
3.5.2
3.5.3
3.6
3.6.1
3.6.2
3.6.3
(Podshadley und Haley 1968)..................................................................36
3.4.4.5
Approximalraum-Plaque-Index (API) (Lange et al. 1977) ........................36
Item: Zahnwurzel.......................................................................................................38
3.4.5.1
Root-Caries-Index (RCI) (Katz 1980).......................................................39
3.4.5.1.1
Modifizierter RCI .................................................................40
3.4.5.2
Wurzelkaries-Klassifikation inklusive Therapie
(Noack und Seemann 1997 .....................................................................41
3.4.5.3
Modifizierte Wurzelkaries-Klassifikation...................................................41
Item: Bi-/Trifurkation ..................................................................................................42
3.4.6.1
Schweregrade des Furkationsbefalls / horizontale Messung
(Hamp et al. 1975) ...................................................................................42
3.4.6.2
Subklassifikation des Furkationsbefalls / vertikale Messung
(Tarnow und Fletcher 1984).....................................................................43
3.4.6.3
Furkationsgrade (Lindhe 1983)................................................................44
3.4.6.4
Furkationseinteilung für das ZA ...............................................................45
Item: Schmerz ...........................................................................................................45
3.4.7.1
Klinische Schmerzmessung (Zenz et al. 1990)........................................45
3.4.7.1.1
Schmerzintensität ...............................................................45
3.4.7.1.2
Verbale Ratingskala (VRS).................................................46
3.4.7.1.3
Nummerische Ratingskala (NRS).......................................47
3.4.7.1.4
Visuelle Analogskala (VAS) ................................................48
3.4.7.1.5
Modifizierte Skala für Item „Schmerz, Halt und Aussehen" 49
Domäne: Zahnersatz.................................................................................................50
Item: Halt des Zahnersatzes .....................................................................................50
3.5.1.1
Die vier Aufgaben des prothetischen Zahnersatzes ................................50
3.5.1.2
Halt aus Patientensicht ............................................................................50
3.5.1.3
Halt aus Zahnarztsicht .............................................................................51
Item: Aussehen .........................................................................................................52
3.5.2.1
Ästhetik in der Zahnmedizin.....................................................................52
3.5.2.2
Ästhetik im Gesichtsbereich.....................................................................53
3.5.2.3
Dental Aesthetic Index (DAI) (Jenny et al. 1993).....................................53
3.5.2.4
Aussehen aus Patientensicht...................................................................54
3.5.2.5
Aussehen aus Zahnarztsicht....................................................................54
Item: Akzeptanz.........................................................................................................54
3.5.3.1
Akzeptanz der Zahnlosigkeit (Friedman et al. 1988) ...............................55
3.5.3.2
Modifizierte Einteilung der Akzeptanz der Zahnlosigkeit .........................55
Domäne: Zahnhalteapparat.......................................................................................56
Item: Gingiva .............................................................................................................56
3.6.1.1
Gingiva Index-simplified (GI-S) (Lindhe 1983).........................................56
3.6.1.2
Sulkus-Blutungs-Index (SBI) (Mühlemann und Son 1971) ......................57
3.6.1.3
Gingival-Index (GI) (Löe und Silness 1963) ............................................57
3.6.1.4
Gingival-Index (Löe 1967)........................................................................58
3.6.1.5
Papillenblutungsindex (PBI) (Saxer und Mühlemann 1975) ....................59
3.6.1.6
PMA-Index nach Massler (1949) .............................................................60
3.6.1.7
Gingiva-Index nach O´Leary, modifiziert nach Glickman (1964) .............61
3.6.1.8
Modifizierter Sulcus-Blutungsindex (SBI) (Lange et al. 1977) .................61
Item: Gingivarezessionen..........................................................................................63
3.6.2.1
Klassifikation der Rezessionen nach Miller (1985) ..................................64
3.6.2.1.1
Modifizierte Klassifikation der Rezession ...........................64
Item: Parodontium .....................................................................................................65
3.6.3.1
Periodontal-Index (PI) (Russel 1956).......................................................66
3.6.3.2
Periodontal Disease Index (PDI) (Ramfjord 1959)...................................67
3.6.3.3
Simplifizierter Mundhygiene Index (OHI-S) nach
- III Greene und Vermillion (1964)..................................................................69
Community Periodontal Index (CPI) (Ainamo et al. 1982) .......................70
Community Periodontal Index of Treatment Needs (CPITN)
(Ainamo et al. 1982).................................................................................70
3.6.3.6
Screening and Recording (Albers et al. 1994) .........................................72
3.6.3.7
Parodontale Primäruntersuchung (PPU) (Lange 1994) ...........................73
3.6.3.8
Parodontaler-Screening-Index (PSI) (AAP 1992) ....................................73
Item: Zahnbeweglichkeit............................................................................................75
3.6.4.1
Periotest (Schulte et al. 1983)..................................................................76
3.6.4.2
Zahnmobilität (Flemming 1993) ...............................................................76
3.6.4.3
Zahnmobilität (Lindhe 1986) ....................................................................76
3.6.4.4
Zahnbeweglichkeit (Erpenstein 1990)......................................................76
3.6.3.4
3.6.3.5
3.6.4
3.7
3.7.1
3.7.2
3.7.3
Domäne: Kieferbeweglichkeit....................................................................................78
Helkimo Index (Helkimo 1974) ..................................................................................78
Item: Kieferöffnung ....................................................................................................80
Exkursionsbewegung ................................................................................................82
3.7.3.1
Item: Vorschub.........................................................................................82
3.7.3.2
Item: Seitschub nach links und rechts .....................................................82
3.7.3.3
Item: Palpation der Kiefergelenke (Clark 1983) .......................................83
3.8
3.8.1
3.8.2
3.8.3
Domäne: Kau- und Geschmacksfähigkeit .................................................................84
Item: Zerkleinern fester Nahrung...............................................................................84
Item: Zerkleinern weicher Nahrung ...........................................................................85
Item: Geschmacksempfindung..................................................................................86
4
4.1
4.2
4.3
4.3.1
4.3.2
4.3.3
4.3.4
4.3.5
4.3.6
4.3.7
4.3.8
4.3.9
Ergebnis
88
Allgemeine Definition der Schweregrad-Kategorien..................................................88
Domänen und Items für das ZA ................................................................................89
Anleitung zum Erstellen eines ZAs............................................................................89
Patienten-Stammdaten..............................................................................................89
Diagnosen .................................................................................................................89
Ausgangslage seitens des Patienten und des Umfeldes ..........................................90
4.3.3.1 Berufliche Situation und Wohnsituation.....................................................90
4.3.3.2 Bisherige Hilfsmittel und Compliance ........................................................90
4.3.3.3 Krankengeschichte ....................................................................................90
Einholen der für die Beurteilung relevanten Informationen .......................................90
4.3.4.1 Patient und seine Angehörigen .................................................................90
4.3.4.2 Andere Rehabilitationspartner ...................................................................91
4.3.4.3 Eigene Quellen ..........................................................................................91
Diagnostik (Erstbeurteilung) ......................................................................................91
4.3.5.1 Eindeutigkeit ..............................................................................................92
4.3.5.2 Beurteilungspflicht und Ausnahmen ..........................................................92
4.3.5.3 Freitexteintrag............................................................................................92
Zielsetzung und Therapieplanung (nach Erstbeurteilung).........................................92
4.3.6.1 Ziele des Patienten....................................................................................92
4.3.6.2 Behandlungsmöglichkeiten........................................................................93
4.3.6.3 Zahnmedizinische Ziele (nach Erstbeurteilung) ........................................93
Verlaufsdokumentation..............................................................................................94
4.3.7.1 Zahnmedizinische Freitext-Dokumentation ...............................................94
4.3.7.2 Mehrfache punktuelle Statusbeurteilung mit Hilfe des ZAs .......................94
Evaluation (Zweitbeurteilung)....................................................................................95
Zusammenfassung....................................................................................................95
- IV 5
5.1
5.2
5.2.1
5.2.2
5.2.3
5.2.4
5.2.5
5.2.6
5.2.7
5.3
Diskussion
97
Zahngesundheit im Alter im internationalen Vergleich ..............................................97
Sechs verschiedene Instrumente zur Beschreibung der auf die
Mundgesundheit bezogenen Lebensqualität (Slade et al. 1998) ..............................98
Sociodental Scale (Cushing et al. 1986) ...................................................................99
Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI)
(Atchison und Dolan 1990)......................................................................................100
Dental Impact Profile (DIP) (Strauss und Hunt 1993) .............................................100
Dental Impact on Daily Living (DIDL) (Leao und Sheiham 1995)............................100
Oral Health-Related Quality of Life (Kressin 1996) .................................................101
Oral Health Impact Profile (OHIP) (Slade und Spencer 1994) ................................101
5.2.6.1 Verwendung ............................................................................................101
5.2.6.2 Entwicklung .............................................................................................102
Erläuterung zu den verschiedenen Instrumenten....................................................103
Grundprinzip des ZA für das Qualitätsmanagement ...............................................104
6
Zusammenfassung
105
7
Literaturverzeichnis
106
8
Danksagung
114
9
Curriculum vitae
115
-VANHANG (Handbuch und Formular zum ZA)
117
1
Spezifische Item-Informationen
118
1.1
1.1.1
1.1.2
1.1.3
Zähne ......................................................................................................................118
Zahnzahl..................................................................................................................118
Modifizierte Stützzone Einteilung nach Eichner (1955)...........................................119
Zahnhartsubstanz....................................................................................................123
1.1.3.1 Modifizierte Einteilung der Karies-Grade DMS III (John et al. 1977).......123
1.1.3.2 Formel zur Berechnung der Karies..........................................................123
Zahnbelag ...............................................................................................................124
1.1.4.1 Approximalraum-Plaque-Index (Lange 1977)..........................................124
1.1.4.2 Formel des API........................................................................................124
Zahnwurzel..............................................................................................................127
1.1.5.1 Modifizierte Wurzelkaries-Klassifikation ..................................................127
Bi- und Trifurkation .................................................................................................128
1.1.6.1 Furkationsgrade (Lindhe 1983) ...............................................................128
Schmerz ..................................................................................................................130
1.1.7.1 Visuelle Analogskala ...............................................................................130
1.1.4
1.1.5
1.1.6
1.1.7
1.2
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.2.4
1.3
1.3.1
1.3.2
1.3.3
1.3.4
1.3.5
1.4
1.4.1
1.4.2
Zahnersatz ..............................................................................................................131
Halt des Zahnersatzes ............................................................................................131
1.2.1.1 Halt aus Patientensicht............................................................................131
1.2.1.2 Halt aus Zahnarztsicht.............................................................................132
Aussehen ................................................................................................................133
1.2.2.1 Aussehen aus Patientensicht ..................................................................133
1.2.2.2 Aussehen aus Zahnarztsicht ...................................................................133
Akzeptanz................................................................................................................134
1.2.3.1 Modifizierte Akzeptanz des Zahnersatzes (Fröhlich 1988)......................134
Schmerz .................................................................................................................135
1.2.4.1 Visuelle Analogskala ..............................................................................135
Zahnhalteapparat ....................................................................................................136
Gingiva ....................................................................................................................136
1.3.1.1 Modifizierter Sulkus-Blutungs-Index (SBI) (Lange 1977) ........................136
1.3.1.2 Formel zur Berechnung des SBI .............................................................136
Gingivarezession.....................................................................................................138
1.3.2.1 Modifizierte Klassifikation der Rezessionen (Miller 1985) .......................138
Parodontium ............................................................................................................139
1.3.3.1 Modifizierter Parodontaler Screening-Index (PSI) (AAP 1992) ...............139
Zahnbeweglichkeit...................................................................................................141
1.3.4.1 Zahnbeweglichkeitsindex (Erpenstein 1990)...........................................141
Schmerz ..................................................................................................................142
1.3.5.1 Visuelle Analogskala ...............................................................................142
1.4.3
Kieferbeweglichkeit .................................................................................................143
Maximale Kieferöffnung...........................................................................................143
Exkursionsbewegung ..............................................................................................144
1.4.2.1 Maximaler Vorschub................................................................................144
1.4.2.2 Maximaler Seitschub nach rechts............................................................145
1.4.2.3 Maximaler Seitschub nach links ..............................................................146
Palpation der Kiefergelenke (Clark 1983) ...............................................................147
1.5
1.5.1
Kau- und Geschmacksfähigkeit...............................................................................148
Zerkleinern fester Nahrung......................................................................................148
- VI 1.5.2
1.5.3
Zerkleinern weicher Nahrung ..................................................................................149
Geschmacksempfindung.........................................................................................150
2
Formular für das Zahnmedizinische (ZA)
2.1
2.2
2.3
Patienten-Stammdaten............................................................................................151
Diagnosen (ICD/ICIDH)...........................................................................................151
Ausgangslage seitens des Patienten und seines Umfeldes....................................152
3
Zusammenfassung
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
Ziele des Patienten (nach Erstbeurteilung) .............................................................160
Abgestimmte zahnmedizinische Ziele (nach Erstbeurteilung).................................160
Ergebnis (nach Zweitbeurteilung.............................................................................160
Empfehlungen (nach Zweitbeurteilung)...................................................................160
Statistik....................................................................................................................160
4
Literaturverzeichnis
151
160
161
Abbildungsverzeichnis und Tabellen des Anhangs
Abb. 1
Abb. 2
Abb. 3
Abb. 4
Abb. 5
Abb. 6
Abb. 7
Eichner-Gruppe A: Antagonistischer Kontakt in allen vier Stützzonen ..............120
Eichner-Gruppe B: Antagonistischer Kontakt nicht in allen vier Stützzonen .....121
Eichner-Gruppe C: Kein antagonistischer Kontakt ............................................122
Befundbogen für API und SBI............................................................................126
Furkationsgrade modifiziert nach Lindhe...........................................................128
Rezessionsgrad-Einteilung modifiziert nach Miller ............................................138
WHO-Sonde ......................................................................................................139
Tab. 1
Tab. 2
Ablesetabelle des API in Prozenten ..................................................................125
Ablesetabelle des SBI in Prozenten ..................................................................137
- VII Tabellenverzeichnis
Tab. 1
Tab. 2
Tab. 3
Tab. 4
Tab. 5
Tab. 6
Tab. 7
Tab. 8-10
Tab. 11
Tab. 12
Tab. 13
Tab. 14
Tab. 15
Tab. 16
Tab. 17
Tab. 18
Tab. 19
Tab. 20
Tab. 21
Tab. 22
Tab. 23
Tab. 24
Tab. 25
Tab. 26
Tab. 27
Tab. 28
Tab. 29
Tab. 30
Tab. 31
Tab. 32
Tab. 33
Tab. 34
Tab. 35
Tab. 36
Tab. 37
Tab. 38
Tab. 39
Tab. 40
Tab. 41
Tab. 42
Tab. 43
Tab. 44
Tab. 45
Tab. 46
Tab. 47
Tab. 48
Tab. 49
Tab. 50
Tab. 51
Tab. 52
Tab. 53
Andere Assessments und ihre Domänen ....................................................... 11
Zusammenfassung aller Domänen sowie kurzer Kommentar ........................ 18
Zahnzahl-Einteilung, Variante 1...................................................................... 18
Zahnzahl-Einteilung, Variante 2...................................................................... 20
Lückengebiss-Einteilung nach Kennedy (1932) ............................................. 20
Lückengebiss-Einteilung nach Wild (1950)..................................................... 21
Modifizierte Lückengebiss-Einteilung nach Wild (1950) ................................. 21
Lückengebiss-Einteilung nach Eichner (1955) ...............................................23
Modifizierte Lückengebiss-Einteilung nach Eichner (1955) ............................ 26
D(1-4)MF-Index (Marthaler 1966)...................................................................28
Modifizierter D(1-4)MF-Index, abhängig von der Zahnzahl ............................28
Modifizierter D(1-4)MF-Index, unabhängig von der Zahnzahl ........................29
Radiologische Klassifizierung kariöser Dentinläsionen (Curilovic et al. 1983)29
Modifizierter D(1-4)MF-Index Variante 3, inklusive radiologische
Klassifizierung (Curilovic et al. 1983).............................................................. 29
Kariesgrad-Einteilung DMS-III-Studie (John et al. 1999)................................ 30
Modifizierter DMS-III-Index ............................................................................. 31
Plaque-Index nach Silness und Löe (1964).................................................... 33
Modifizierter Plaque Index nach Quigley und Hein (Turesky et al. 1970)....... 35
Plaque-Control-Record (O'Leary et al. 1972) ................................................. 35
Patient-Hygiene-Performance Index (Podshadley und Haley 1968) .............. 36
Approximalraum-Plaque-Index .......................................................................36
Ablesetabelle des API in Prozenten ............................................................... 37
Kriterien zur Klassifikation aktiver und inaktiver Wurzelkaries-Läsionen........ 39
Root Caries Index (Katz 1980) ....................................................................... 40
Modifizierter RCI-Index ................................................................................... 40
Wurzelkaries-Klassifikation inklusive Therapie (RD = Root decay) ................ 41
Therapie der modifizierten Wurzelkaries-Klassifikation .................................. 41
Modifizierte Wurzelkaries-Klassifikation für das ZA........................................ 41
Gradeinteilung der Furkationen nach Hamp (1975) ....................................... 43
Subklassifikation des Furkationsbefalls (Tarnow und Fletcher 1984).............43
Furkationsbefall nach Lindhe (1983) ..............................................................44
Furkationseinteilung für das ZA ......................................................................45
Visuelle Analogskala für das ZA .....................................................................48
Halt aus Patientensicht für das ZA .................................................................51
Verschiedene Faktoren für Halt der Prothese ................................................51
Halt aus Zahnarztsicht für das ZA ..................................................................52
Aussehen aus Patientensicht für das ZA........................................................54
Aussehen aus Zahnarztsicht für das ZA.........................................................54
Klasse 1-4 (Friedman et al. 1988) ..................................................................55
Modifizierte Akzeptanz des Zahnersatzes für das ZA ....................................55
Sulcus-Blutungs-Index....................................................................................57
Gingival-Index nach Löe und Silness (1963) ..................................................58
Gingival-Index (Löe 1967) ..............................................................................58
Papillenblutungsindex PBI ..............................................................................59
PMA Index (Massler und Schour 1949)..........................................................60
Gingiva-Index nach O´Leary, modifiziert nach Glickman (1964) ....................61
SBI in Prozenten.............................................................................................61
Ablesetabelle des SBI in Prozenten ...............................................................62
Modifizierter SBI für das ZA............................................................................62
Gingivarezessionen Klasse 1-4 nach Miller (1985) ........................................64
Modifizierte Klassifikation der Rezessionen für das ZA..................................64
- VIII Tab. 54
Tab. 55
Tab. 56
Tab. 57
Tab. 58
Tab. 59
Tab. 60
Tab. 61
Tab. 62
Tab. 63
Tab. 64
Tab. 65
Tab. 66
Tab. 67
Tab. 68
Tab. 69
Tab. 70
Tab. 71
Tab. 72
Tab. 73
Tab. 74
Tab. 75
Tab. 76
Tab. 77
Tab. 78
Tab. 79
Tab. 80
Tab. 81
Gradeinteilung nach PI ...................................................................................66
Gradeinteilung nach PDI.................................................................................68
Gradeinteilung des Mundhygiene Index OHI-S ..............................................69
Gradeinteilung nach CPI.................................................................................70
Gradeinteilung und Therapievorschalg des CPITN (Ainamo et al. 1982).......72
Gradeinteilung nach Albers (1994) .................................................................72
Codeeinteilung des PSI ..................................................................................74
Therapievorschlag des PSI.............................................................................74
Modifizierter PSI-Index für das ZA..................................................................75
Modifizierter Therapievorschlag des PSI-Index für das ZA ............................75
Periotestwert...................................................................................................76
Zahnmobilität nach Flemming (1993) .............................................................76
Zahnmobilität nach Lindhe (1986) ..................................................................76
Gradeinteilung der Zahnbeweglichkeit nach Erpenstein (1990) .....................76
Modifizierte Zahnbeweglichkeit nach Erpenstein (1990) für das ZA...............77
Kieferöffnung für das ZA................................................................................. 81
Vorschub des Unterkiefers für das ZA............................................................82
Seitschub des Unterkiefers links oder rechts..................................................83
Patientenreaktion nach Palpation der Kiefergelenke nach Clark (1983) ........84
Zerkleinern fester Nahrung .............................................................................85
Zerkleinern weicher Nahrung..........................................................................85
Einteilung der Geschmacksqualitäten für das ZA...........................................86
Substrate und Konzentrationen für Geschmackstest .....................................86
Legende der Schweregrad-Kategorie............................................................. 88
Domänen und Items ....................................................................................... 89
Domäne Zahnhalteapparat mit dazugehörigen Items..................................... 91
Beispiel eines Patienten; Domäne Zähne....................................................... 95
Verschiedene Instrumente zur Beschreibung der Mundgesundheit ...............99
- IX Abbildungsverzeichnis
Abb. 1
Abb. 2
Abb. 3
Abb. 4
Abb. 5
Abb. 6
Abb. 7
Abb. 8
Abb. 9
Abb. 10
Abb. 11
Abb. 12
Abb. 13
Abb. 14
Abb. 15
Abb. 16
Abb. 17
Abb. 18
Abb. 19
Abb. 20
Abb. 21
Abb. 22
Abb. 23
Abb. 24
Abb. 25
Abb. 26
Abb. 27
Qualität ist eine runde Sache..........................................................................6
Eichner Gruppe A: Antagonistischer Kontakt in allen vier Stützzonen ........... 23
Eichner Gruppe B: Antagonistischer Kontakt nicht in allen vier Stützzonen... 24
Eichner Gruppe C: Kein antagonistischer Kontakt ......................................... 25
Bildliche Darstellung der PI Gradeinteilung ....................................................34
Befundbogen für API und SBI.........................................................................37
Formel zur Berechnung des RCI ....................................................................40
Furkationsbefall Grad I-III ...............................................................................43
Nummerische Ratingskala..............................................................................47
Visuelle Analogskala.......................................................................................48
Modifizierte Skala für Item: Schmerz, Halt und Aussehen..............................49
Grafische Übersicht über den Schmerzverlauf ...............................................49
Abschnitte der Gingiva....................................................................................56
Formel zur Berechnung der Plaque................................................................56
Harald Löe ......................................................................................................57
Darstellung der Intensität der Blutung ............................................................59
Maury Massler ................................................................................................60
Gingivarezessionen nach Miller......................................................................64
Parodontium ...................................................................................................65
WHO-Parodontalsonde...................................................................................66
Sigurd Ramfjord..............................................................................................67
Darstellung der Messung bei CPI-TN .............................................................71
PSI-Einteilung in Sextanten ............................................................................73
PSI-Erhebungsschema für einen Erwachsenen .............................................73
Zahnbeweglichkeit .......................................................................................... 77
Geschmacksempfindung und sensible Versorgung .......................................86
Geschmacksnerven ........................................................................................87
-XAbkürzungen
AAP
Ai
API
ATL
CPI
CPITN
DAI
DGP
DIP
DIDL
DMF
DMF-S
DMF-T
D(1-4)MF
DMS III
EA
EbM-Splitter
EbD
EFQM
GI
GI-S
GOHAI
IATL
ICD
ICIDH
IDZ
LQ
KTQ
MH
MLQ
N
NRS
OHI-S
OHIP
PBI
PCR
PDI
PI
PMA
PPU
PSI
QHI
RD
RF
RCI
SBI
Tab
V
VAS
VRS
WHO
Z
ZA
ZAs
ZGGF
Z-PMS
zzq
American Academy of Periodontology
Anamnestischer Dysfunktions-Index
Approximalraum-Plaque-Index
Aktivitäten des täglichen Lebens
Community Periodontal Index
Community Periodontal Index of Treatment Need
Dental Aesthetic Index
Deutsche Gesellschaft für Parodontologie
Dental Impact Profile
Dental Impact on Daily Living
Decayed-Missing-Filled
Decayed-Missing-Filled-Surface
Decayed-Missing-Filled-Tooth
Decayed (1-4 Grade) Missing Filled
Dritte Deutsche Mundgesundheitsstudie
Ergotherapeutisches Assessment
Evidenzbasierte Medizin
Evidence-Based Dentistry
European Foundation for Quality Management
Gingiva Index
Gingiva Index Simplified
Geriatric Oral Health Assessment Index
Instrumentelle Aktivität des täglichen Lebens
International Classification of Diseases
International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps
Institut der Deutschen Zahnärzte
Lebensqualität
Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus
Mundhygiene
Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität
Nicht beurteilbar
Nummerische Ratingskala
Simplifizierter Mundhygiene Index
Oral Health Impact Profile
Papillenblutungsindex
Plaque-Control-Report
Periodontal Disease Index
Parodontal Index
Papillen, marginale Gingiva, und attached (angewachsene) Gingiva
Parodontale Primäruntersuchung
Parodontaler Screening Index
Plaque Index nach Quigley und Hein
Root Decay
Root Filled
Root Caries Index
Sulkus-Blutungs-Index
Tabelle
Veränderungen zwischen Erst- und Zweitbeurteilung
Visuelle Analogskala
Verbale Ratingskala
World Health Organisation
Zielbereiche der Behandlung das heißt bedeutsam für den Patienten und durch die
Zahnmedizin voraussichtlich positiv zu beeinflussen
das Zahnmedizinische Assessment
des Zahnmedizinischen Assessments
Zentrum für Geriatrie und Gerontologie Freiburg
Zahnärztliches-Praxismanagment System
Zahnärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung
-1-
1
Einleitung
Zahlreiche medizinische Untersuchungen und Behandlungen haben gezeigt, dass
die Mundgesundheit sowie die mit ihr in Zusammenhang stehenden Funktionen
(Kauen,
Schmecken,
Schlucken,
Phonetik,
Ästhetik)
wichtige
Beiträge
zur
Lebensqualität (LQ) leisten (Naert et al. 1991; Osterman et al. 1999).
Demgegenüber beschreibt die Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität (MLQ) das
subjektive Erleben der Mundgesundheit durch den Patienten1 selbst. MLQ ist der Teil
der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, der sich auf das stomatognathe System
bezieht. Sie liefert damit komplementäre Informationen zu klinisch-„objektiven“, d.h.
vom Behandler feststellbare Indikatoren oraler Erkrankungen (zum Beispiel Indizes
für Karies oder Parodontopathien). „Wesentliche Teilbereiche von MLQ sind:
1.
Funktionseinschränkungen des Kausystems
2.
Orofaziale Schmerzen
3.
Dentofaziale Ästhetik
4.
Psychosozialer Einfluss der Mundgesundheit
MLQ ist nicht direkt beobachtbar, sondern muss durch geeignete Indikatoren
erschlossen werden. Dazu dienen eigens entwickelte Fragebögen.“ (John 2005).
MLQ ist nicht identisch mit Patientenzufriedenheit (Heydecke 2002). Letztere kann
jedoch die Lebensqualität beeinflussen. „Im Gegensatz zur Zufriedenheit versucht
MLQ, den Einfluss einzelner oraler Faktoren auf die Hierarchie funktioneller,
psychischer und sozialer Parameter zu beschreiben“ (Allen et al. 1999, 2001).
Professor Hermann Wolfgang Heiß, Ärztlicher Leiter des Zentrums für Geriatrie und
Gerontologie des Universitätsklinikums Freiburg (ZGGF), machte mich im Frühjahr
2001 darauf aufmerksam, dass ähnlich wie das Ergotherapeutische Assessment
(Kiesinger und Voigt-Radloff 1996) auch in der Zahnmedizin ein Assessment2
notwendig sein könnte.
Das Zahnmedizinische Assessment (ZA)3 soll der standardisierten, umfassenden und
ganzheitlichen Diagnostik, Therapieplanung, -dokumentation und -beurteilung dienen
1
Die Bezeichnung „Patient“ schließt sowohl Patientinnen als auch Patienten ein. Das gleiche gilt für den Begriff „Zahnarzt“, der
ebenfalls die weibliche Form einschließt.
2
3
Beurteilung, Bewertung (Langenscheidt 1988)
Entwickelt in Zusammenarbeit mit dem Zentrum für Geriatrie und Gerontologie Freiburg (ZGGF) und der Klinik für
Rekonstruktive Zahnmedizin und Myoarthropathien, Universitätskliniken für Zahnmedizin der Universität Basel
-2-
(Voigt-Radloff und Heiß 2003). Die systematische und umfassende Darstellung der
Befunderhebung
soll
helfen,
Behandlungsziele
festzulegen
und
einen
Behandlungsplan zu erstellen.
Ziel dieser Arbeit ist es, ein Handbuch zur Anleitung für das ZA zu entwickeln, in dem
die wichtigsten zahnmedizinischen Parameter erhoben werden, indirekt soll mit dem
ZA eine Steigerung der MLQ erreicht werden.
-3-
2
Literaturübersicht
2.1
Der Begriff Lebensqualität
2.1.1
Geschichte
Der Begriff Lebensqualität (LQ) ist zu einem Schlagwort geworden, welches in
steigendem Umfang in Werbung, Politik und nicht zuletzt in der Medizin anzutreffen
ist. Eingeführt wurde der Begriff LQ wahrscheinlich im Jahre 1964 von dem
kanadischen Soziologen und Ökonomen John Kenneth Galbraith, der eine
Verbesserung
der
Bildung,
die
Abschaffung
von
Slums,
eine
bessere
Gesundheitsversorgung und die Entwicklung der Gleichheit, der verschiedenen
ethnischen
Gruppen,
als
eine
Steigerung
der
LQ
beschrieb.
Derartige
Entwicklungsziele sollten oberste wirtschaftspolitische Priorität haben (Galbraith
1964).
1968 wurde der Begriff auch von dem amerikanischen Systemanalytiker Jay W.
Forrester, einem Theoretiker des "Club of Rome"4, benutzt. Er definierte den
Indexwert der variablen LQ als das algebraische Produkt der Indexwerte
Nahrungsmittelangebot,
Lebensstandard,
Ballungsgrad
und
Verschmutzung
(Forrester 1971).
Der Begriff wurde dann von deutschen sozialdemokratischen Politikern wie Otto
Brenner und Erhard Eppler aufgenommen und als Kampfbegriff gegen die alleinige
Orientierung am Bruttosozialprodukt verwendet: "Während bisher Lebensqualität im
Guten wie im Bösen eine Funktion des Wachstums war, muss jetzt Wachstum zu
einer Funktion der Lebensqualität werden" (Eppler 1974).
2.1.2
Lebensqualität in der Medizin
Wird LQ im Bereich der Medizin betrachtet, schränkt sich der Fokus ein. Medizin ist
nicht – und kann nicht – verantwortlich für das Erlangen menschlicher Glückseligkeit
sein. Von der Medizin kann jedoch erwartet werden, dass Einschränkungen durch
Krankheiten und deren Behandlung nach den jeweiligen Möglichkeiten minimal
gehalten werden. LQ in der Medizin bedeutet in diesem Zusammenhang eine
Erweiterung der bisherigen Perspektiven im Sinne der Erschließung zusätzlicher
4
Lockere Verbindung von Wissenschaftlern und Industriellen, initiiert von dem italienischen FIAT-Manager Aurelio Peccei und
dem schottischen Wissenschaftler Alexander King. Das Ziel des Club of Rome ist ein ökologisches Verständnis der
Weltprobleme zu fördern.
-4-
Kriterien zur Beurteilung von Therapieeffekten. Therapievergleiche, die auch unter
Lebensqualitätsgesichtspunkten durchgeführt werden, ermöglichen die explizite und
quantitative Berücksichtigung psychosozialer Behandlungsauswirkungen.
Insgesamt lassen sich die Ziele in der medizinischen LQ-Forschung folgendermaßen
definieren (Bullinger und Pöppel 1988):
•
Dokumentation des Erfolgs einer Behandlung, d.h. Beurteilung der LQ der
Patienten vor, während und eventuell nach jeweiligen Therapien. Dies
beinhaltet die Identifikation eventuell prognostischer Faktoren für den
Therapieerfolg sowie die Aufdeckung von Ressourcen des Patienten bei der
Bewältigung seiner Krankheit.
•
Vergleich von Therapiealternativen hinsichtlich ihrer Effekte auf die LQ. Damit
ergeben sich Bewertungskriterien, anhand derer in ihrer Effizienz ähnliche
Therapien genauer unterschieden werden können.
•
Optimierung der Betreuung von Patienten bzw. Identifikation von Defiziten.
Das bedeutet die Einbeziehung von Erkenntnissen über therapiebedingte
Veränderungen der LQ in neue Konzepte der Patientenversorgung und in
Maßnahmen zur Qualitätssicherung.
2.1.2.1
Ursprung und Aufgabenfeld
Gesundheit wurde 1947 von der WHO nicht mehr nur als die Abwesenheit von
Krankheit, sondern als einen Zustand vollkommenen physischen, geistigen und
sozialen Wohlergehens definiert. Diese Definition enthält damit nicht nur einen
Ausschluss von Abweichungen vom Normalzustand, sondern bezieht ausdrücklich
mehrere Dimensionen von positivem Wohlbefinden ein (WHO 1947). Zwei Jahre
später
betonten
Karnowsky
und
Burchenal
(1949)
die
Notwendigkeit
der
Einbeziehung von Kriterien wie Stimmung, Wohlbefinden und Symptomreduktion bei
der Beurteilung von Krebsbehandlungs-Parametern, welche heute unter dem Begriff
LQ geführt werden.
Entsprechend dieser Forderungen wurden auch vor der Inanspruchnahme des
Begriffes „LQ“ versucht, die Auswirkungen von Krankheit und Therapie auf den
Patienten zu erfassen. Im Vordergrund stand dabei die Bestimmung der
Funktionsfähigkeit des Patienten.
Ausgehend von der Definition der WHO wurde dann seit Mitte der 1970er Jahre
-5-
versucht, neben Statistiken zu Mortalität und Morbidität LQ-Bewertungen in die
vergleichende Therapieforschung einzubeziehen. Neben der Ausweitung des
Gesundheitsbegriffs auf psychische und soziale Aspekte spielte eine Veränderung
des Gesundheits- und Krankheitsprofils der Bevölkerung eine Rolle: Chronische
Erkrankungen mit vorwiegend langfristiger und symptomorientierter Behandlung
haben in den letzten Jahrzehnten immer mehr zugenommen (Aaronson et al. 1988;
Bullinger und Pöppel 1988).
2.1.2.2
Erfassung des Konstruktes „Lebensqualität“
LQ lässt sich nicht allgemein verbindlich definieren und inhaltlich bestimmen; es ist
ein formaler, d.h. zunächst inhaltsleerer Begriff, ein "Konstrukt", das sich einer
unmittelbaren Beobachtung oder Bestimmung entzieht. Daraus folgt, dass sich die
LQ nur individuell mit Inhalt füllen lässt: LQ manifestiert sich ausschließlich als
erlebte Qualität des eigenen Lebens und stellt daher ein subjektives Phänomen dar.
Demzufolge vermag jeder Patient nur für sich selbst festzulegen, was LQ für ihn
bedeutet und welche Qualität sein Leben für ihn besitzt. Entscheidend bei der
Erfassung von LQ ist also nicht, wie der Untersucher den Begriff LQ definiert,
sondern was der Kranke selbst darunter versteht (Seifert et al. 1989). Dies schließt
jedoch nicht aus, LQ mittels messtheoretisch gut begründeter Verfahren zu
quantifizieren (Filipp 1991).
2.1.2.3
Dimensionen der Lebensqualität
Obgleich es keine allgemein gültige Definition des Begriffs "LQ" gibt, hat sich in den
vergangenen Jahren ein Konsens dahingehend gebildet, LQ multifaktoriell zu
umschreiben. Klinische Erfahrungen und die grundlegenden Ergebnisse zur
Validierung bestätigen folgende Dimensionen, die den Begriff "modular" aufbauen
(Aaronson et al. 1988):
•
Körperliche Verfassung (Gesundheitszustand, Beschwerden)
•
Funktions- und Leistungsfähigkeit (z.B. im Haushalt, Freizeit, Beruf)
•
Psychisches Befinden (z.B. Angst, Depressivität)
•
Anzahl und Güte sozialer Beziehungen (Familie, Freunde, Kollegen)
-6-
2.2
Zahnärztliche Qualitätssicherung
2.2.1
Qualitätskreislauf als Aufgabe der Zahnmedizin
Abb. 1: Qualität ist eine runde Sache. Quelle: Zahnärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung (zzq)
Die Zahnärzteschaft hat Ende 1990 Jahre das Thema Qualitätssicherung erneut
aktiv aufgegriffen und zunächst den Ausschuss Qualitätssicherung unter Leitung der
Bundeszahnärztekammer (Vorsitzender: Dr. Peter Boehme) reaktiviert, aus dem
heraus der Impuls für die Gründung einer eigenen Stelle für Qualitätssicherung in der
Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde entstanden ist. In gemeinsamer Trägerschaft von
Bundeszahnärztekammer und Kassenzahnärztlicher Bundesvereinigung wurde dann
zum 01.01.2000 die Zahnärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung (zzq) als
Stabsstelle im Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ) gegründet. Sie wird
zunehmend in Fragen der Qualitätssicherung in der Zahnmedizin angesprochen (IDZ
1999).
2.2.2
Ziel der Qualitätssicherung in der Zahnmedizin
Ziel von Qualitätssicherung in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde ist die Erhaltung
beziehungsweise Wiederherstellung oraler Strukturen unter Berücksichtigung der
Patientenerwartungen (Heners und Walther 1994). Qualitätssicherung wird erreicht
durch das Transparentmachen von Beschaffenheiten, Leistungen oder Abläufen,
durch Dokumentation, Beschreibung und Bewertung des Ist-Zustandes, Erzeugen
-7-
von Problembewusstsein, Vorschläge zur Intervention bei erkannten Mängeln sowie
Umsetzung der Lösungsvorschläge in die Praxis und die daraufhin erfolgende
Überprüfung erreichter Veränderungen. Die Schritte beziehungsweise Elemente
dieses "Qualitätskreislaufes" liegen jeder qualitätsfördernden Maßnahme zu Grunde
(Gerlach und Bahrs 1994). Qualitätssicherung ist ein neutraler Prozess der
Überprüfung und Dokumentation des eigenen Handelns nach zuvor gesetzten
Zielen, der aber häufig als moralischer Appell und Wertung, etwas besonders gut zu
machen, missverstanden wird. Daher stellen Heners und Walther (2000) fest:
"Qualitätssicherung bedeutet die Sicherung von Therapieverfahren, die für
Gesundheit und Wohlbefinden des Patienten wirksam und bedeutsam sind".
2.2.3
Solide Dokumentation
Zentrale Aufgabe der zzq ist die solide Dokumentation der wissenschaftlich
fachlichen
Grundlagen
der
Qualitätssicherung
maßnahmen, bezogen auf nationale
wie
und
der
internationale
QualitätssicherungsEntwicklungen
und
Aktivitäten. Gerade im internationalen Raum gewinnt Qualitätssicherung in Medizin
und Zahnmedizin immer noch an Bedeutung.
Die Veröffentlichungen zur
Qualitätssicherung, zu Leitlinien und evidenzbasierter Zahnmedizin nehmen ständig
zu (die Serie „EbM-Splitter“ in der Deutschen Zahnärztlichen Zeitschrift).
Es gibt derzeit vier Gründe, sich Gedanken darüber zu machen, evidenzbasierte
Leitlinien für die zahnärztliche Prothetik zu entwickeln und einzuführen (Böning
1999):
1.
Prothetische
Maßnahmen
haben
eine
wichtige
Bedeutung
für
die
Lebensqualität des Menschen.
2.
Zahnprothetik verursacht hohe Kosten im Gesundheitssystem.
3.
Es bestehen unangemessene Qualitäts- und Kostenunterschiede zwischen
möglichen Versorgungsalternativen.
4.
Eine Verbesserung der Versorgungsqualität erscheint sinnvoll.
Zusammen mit den Zahnärztekammern (Andreas Scholz, Zahnärztekammer
Bremen) wurde ein Konzept für ein Qualitätsmanagement-System abgestimmt, das
speziell auf die Belange und Strukturen der Zahnarztpraxis zugeschnitten ist. Die
vorhandenen Qualitätsmanagement-Systeme, zum Beispiel ISO 9000 Zertifizierung
(International Office of Standardisation), Kooperation für Transparenz und Qualität im
Krankenhaus (KTQ), European Foundation for Quality Management (EFQM) und
-8-
mehr, berücksichtigen zu wenig die besonderen Belange einer Zahnarztpraxis oder
sind sehr zeitaufwendig, verlangen hohen administrativen Aufwand und sind
kostenintensiv. Daher wurde ein eigenes Konzept entwickelt, das Zahnärztliche
Praxismanagement System (Z-PMS. Dabei handelt es sich um ein dreistufiges
System, bestehend aus:
•
Checklisten
und
Erläuterungen
zur
Umsetzung
der
rechtlichen
Rahmenbedingungen unter Berücksichtigung bestehender Praxishandbücher.
•
Hilfen zum Einstieg in die Dokumentation der Arbeitsabläufe einer Praxis,
auch durch Checklisten.
•
Bausteine
für
ein
individuelles,
umfassendes
und
systematisches
Praxismanagement.
Die zzq koordiniert die Erstellung von Leitlinien in der Zahn-, Mund- und
Kieferheilkunde
und
sorgt
für
deren
Veröffentlichung,
Verbreitung
und
Fortschreibung. Hierbei werden auch externe Leitlinien in ihrer Bedeutung für die
Entwicklung und Fortschreibung eigener Konzepte evaluiert und kritisch überprüft.
Zunächst wurde eine methodische Empfehlung für Leitlinien in der Zahn-, Mund- und
Kieferheilkunde, eine "Leitlinie für Leitlinien", erarbeitet, die allen Leitlinien, die in der
Zahnmedizin entwickelt werden, zu Grunde gelegt werden soll. Dies dient dazu, die
Qualität der Leitlinienentwicklung zu sichern. Ferner wurde ein Ablaufschema für die
Koordination bei der Erstellung von Leitlinien vereinbart. Die enge Kooperation mit
der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde wird hierbei
deutlich.
Eine wichtige Rolle im Prozess der Leitlinienentwicklung spielen auch die
Qualitätszirkel (Micheelis et al. 1998). Ihnen fällt die Aufgabe zu, von den
Fachgesellschaften
erarbeitete
und
im
Konsens
verabschiedete
erste
Leitlinienentwürfe auf ihre Anwendung und Relevanz in der Zahnarztpraxis zu
evaluieren.
Vier Pilotleitlinien wurden in Auftrag gegeben und zwar zu folgenden Themen:
•
Kariesprophylaxe mit Fluoriden
•
Prävention und Intervention an Fissuren und Grübchen
•
Versorgung des zahnlosen Kiefers
•
Prophylaktische Entfernung von Weisheitszähnen
-9-
Eine erste Konsensuskonferenz zur exemplarischen Leitlinienentwicklung am
Beispiel der "Therapie der retinierten Weisheitszähne" wurde durchgeführt. Die
bisher gemachte Erfahrung mit der Entwicklung von Leitlinien zeigt insgesamt, dass
es sich dabei um einen sehr arbeits- und zeitintensiven Prozess handelt. Im
Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung werden die Veröffentlichungen zur
evidenzbasierten
(Zahn-)Medizin beobachtet und ausgewertet (Walther und
Michaelis 2003).
Ein weiterer Arbeitsschwerpunkt der zzq ist die Bestandsaufnahme, Dokumentation
und Koordination im Bereich der zahnärztlichen Fortbildungen als wichtige
Maßnahme einer voraussetzungsorientierten Qualitätssicherung. Ein Glossar zu den
Begriffen in den Bereichen der Aus-, Fort- und Weiterbildung wurde erarbeitet
(Micheelis et al. 1998). Dies erscheint notwendig, um Klarheit zu schaffen, da die
manchmal kontroversen Diskussionen um die Entwicklung in der Fortbildung häufig
auf
unterschiedliche
Definitionen
zurückgehen.
Die
Umsetzung
der
Rahmenempfehlung der Bundeszahnärztekammer zur strukturierten Fortbildung wird
vom Beirat der zzq, die als Clearingstelle fungiert, begleitet und ausgewertet.
2.3
Assessment-Netzwerk
Zum Aufbau eines in sich kompatiblen Assessment-Netzwerkes (Heiß 2000) werden
unter Federführung des Zentrums für Geriatrie und Gerontologie (ZGGF) derzeit
parallel
zum
Ergotherapeutischen
Assessment
(EA)
die
Logopädie,
die
Physiotherapie und der Sozialdienst mit derselben Grundstruktur entwickelt. Das ZA
soll ebenfalls in das Assessment-Netzwerk eingebunden werden.
Wenn diese auf den gleichen Projektstatus wie das EA gebracht worden sind, soll die
Schnittstellen- und Abstimmungsproblematik zwischen den fünf Berufsgruppen
bezüglich Informationsorganisation per Assessment systematisch untersucht werden.
Bei Bedarf und Interesse kann das Assessment-Netzwerk auch auf andere
Professionen ausgeweitet werden. Durch den berufsgruppenspezifischen Ansatz soll
die kritische kontinuierliche Selbstevaluation gefördert und damit im Gegensatz zu
einer starren, externen Qualitätskontrolle eine stetige, intrinsische, motivierte und
zukunftsorientierte Qualitätsverbesserung unterstützt werden. Mit dem AssessmentNetzwerk soll ein Instrument zur Verfügung gestellt werden, das in einem
kontinuierlichen dynamischen Prozess die Erfahrungen und das Know How der
Behandler einbezieht, als Mindeststandard therapeutische Arbeit patienten-, ziel- und
- 10 -
ergebnisorientiert dokumentiert und evaluiert und darüber hinaus diagnostischen und
therapeutischen Spielraum lässt, der für eine individuelle Behandlung notwendig ist.
Das Konzept des Assessment-Netzwerkes ist ein teamorientierter Ansatz, der die
Arbeit der Diagnostik, Evaluation und insbesondere der Dokumentation auf mehrere
Schultern verteilt. Im optimierten Prozessablauf stellt der Arzt im Erstkontakt mit dem
Patienten die Indikation zur Therapie der einzelnen Professionen. Diese ergänzen für
ihren Arbeitsbereich die Diagnostik im Rahmen des Assessment-Netzwerkes. Mit
den
Assessmentdaten
und
den
daraus
generierten
professionsspezifischen
Therapiezielen wird der Therapieplan entweder in einer Teamkonferenz oder durch
einen koordinierenden Arzt erstellt (Voigt-Radloff und Heiß 2003).
2.3.1
Ziele des ZA
•
•
•
•
•
Strukturierte Diagnostik und Therapiezielfindung
Berufsgruppenspezifische Standards
Modular erweiterbar
Verbesserter Informationsfluss
Systematische Dokumentation
•
Qualitätsmanagement
2.3.2
Struktur des ZA
Vorinformationen im ZA ohne unmittelbare Auswirkung auf Therapie/Beratung,
aber wesentlich für ganzheitliche Beurteilung
• z.B. Personaldaten, ICD-10
• z.B. bisherige Hilfen, Hilfsmittel, Mobilität
• z.B. prothetische Versorgung
• Domänen
• Thematisch gruppierte Items5,
• Zwei Beurteilungsfelder: Beginn und Verlauf/Abschluss der Behandlung
• Schweregrad-Kategorien für alle Berufsgruppen
• Handbuch mit Definitionen und ausführlichen Erläuterungen sowie Feldern für
erläuternden Text
• Therapiezielfindung in Abstimmung mit Patient
• Zusammenfassung
• Deskriptiv
• Individuelle Besonderheiten
• Zielorientierte Ergebnisbeschreibung
• Weiteres Vorgehen
5
Unterpunkte der Domänen
- 11 -
2.3.3
•
•
•
•
•
•
•
2.3.4
Nutzen des ZA
Gezielte Planung nach gründlicher Diagnostik
Standardisierte
Verlaufsbeobachtung
durch
vordefinierte
Begrifflichkeiten
(Items/Kategorien)
Filterung und Komprimierung der Informationen
Evaluation
Leistungsnachweis durch Dokumentation
Sicherung und Nachweis der Prozess- und Ergebnisqualität durch Zielformulierung
nach der Erstbeurteilung und die Dokumentation des Grades der Zielerreichung im
Rahmen einer Zweitbeurteilung
Kosten-Nutzen-Analyse
Andere Berufsgruppen
Assessment
Ergotherapeutisches Assessment
Logopädisches Assessment
Physiotherapeutisches Assessment
Soziales Assessment
Domänen
Körperliche Selbstversorgung
Eigenständige Lebensführung
Alltagsrelevante Folgen sensomotorischer Funktionen
Alltagsrelevante Folgen neuropsychologischer Funktionen
Alltagsrelevante Folgen psychosozialer Funktionen
Aphasie
Sprechapraxie
Dysarthrie/Dysarthrophonie
Dysphagie
Umgang mit Behinderung
Psychomotorische und kognitive Funktionen
Körperliche Funktionsstörungen
Testverfahren für Handkraft und Mobilität
Lokomotion
Beweglichkeit
Muskelkraft
Sensibilität
Wohn- und Lebenssituation
Biographische Aspekte
Soziales Netz/Kontakte
Sozialrechtliche Aspekte
Entlassungsplanung/Weiterversorgung
Tab. 1: Andere Assessments und ihre Domänen
- 12 -
3
Material und Methode
3.1 Vorinformationen für das Zahnmedizinische Assessment (ZA)
Das
ZA
soll
isoliert
oder
im
Verbund
mit
anderen
berufsspezifischen
Beurteilungsverfahren im Rahmen eines so genannten Assessment-Netzwerkes
eingesetzt
werden
kann.
Das
ZA
soll
nicht
nur
der
standardisierten
Befunddokumentation, sondern auch der Abschätzung eines Behandlungserfolges
und des weiteren Verlaufes dienen.
Ein Behandlungsprozess stellt sich immer als ein mehrdimensionaler Kompromiss
aus Patientenwünschen, finanziellen Ressourcen und dem zahnärztlich Machbaren
dar. Um den Patientenzielen besonderes Gewicht zu verleihen und die Ziele dezidiert
im Blickfeld des Behandlers zu halten, werden diese im ZA explizit dokumentiert.
Die individuellen Veränderungen der Patienten werden auf ihre Bedürfnisse bezogen
und die Anforderungen des individuellen Umfeldes beurteilt (beispielsweise erlernt
ein alter Mensch viel schwieriger eine neue Zahnputztechnik als ein junger Mensch).
Im Grundsatz geht das ZA davon aus, dass eine Beurteilung durch qualifizierte
Zahnärzte der komplexen Situation von Patienten besser gerecht wird als die
alleinige Verrechnung verschiedener Indizes.
Das ZA gibt eine genaue Vorgehensweise und Verwendung spezifischer Indizes vor.
Durch den Vergleich zwischen Erst- und Zweitbeurteilung sowie eine Abschätzung
des erfolgten Therapieaufwands (Behandlungshäufigkeit und Behandlungszeit) kann
das
Therapieergebnis
unter
Berücksichtigung
externer
Einflussgrößen
(z.B.
Wohnsituation, chronische Erkrankungen) beurteilt werden. Behandlungsziele und
-planung ergeben sich nicht automatisch aus einem Muster der Erstbeurteilung,
sondern können nur Ergebnis des anschließenden Abwägungsprozesses durch
qualifizierte Zahnärzte in Abstimmung mit dem Patienten und den Angehörigen sein.
Der Checklistencharakter soll verhindern, dass wichtige Punkte übersehen werden.
Das ZA ist wie die anderen berufsspezifischen Assessments für alle Altersgruppen
erwachsener Patienten in Klinik und Praxis geeignet, nicht jedoch für Kinder und
Jugendliche. Das ZA versteht sich nicht als statisches Verfahren, das einmal
entwickelt für immer unverändert angewendet wird. Vielmehr unterliegt es einem
dynamischen Entwicklungsprozess, an dem auch die Anwender beteiligt werden
sollen. So ist es beispielsweise wünschenswert, dass die Anwender die in ihrer
- 13 -
Praxis üblichen Verfahren der Informationsgewinnung und Befundung (z.B. Tests,
Indizes) an die Entwickler des vorliegenden ZA rückmelden.
Ideen zur Entwicklung weiterer Module für andere zahnmedizinische Arbeitsbereiche
sowie Kritik und Verbesserungsvorschläge bezüglich der konkreten Anwendung des
ZAs werden als Anregung gerne aufgenommen.
Die Validität (Gültigkeit) und Reliabilität (Zuverlässigkeit) müssen in einer weiteren
Arbeit überprüft werden, wofür die Erstellung eines Handbuches mit genauer
Beschreibung der Items und der Abgrenzung der vier Kategorien innerhalb eines
Items Voraussetzung sind.
3.1.1
Begriffserklärungen
•
Domäne = Hauptpunkt, Arbeitsbereich
•
Item = Unterpunkt der Domäne
•
Kategorien = Klasse, Gattung, Begriffsform
Den Items sind 3 Bereiche zugeordnet:
•
Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL)
Zerkleinern von Nahrung, Kieferbeweglichkeit, Sprechen
•
Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens (IATL)
Zähneputzen, Verwendung von Zahnseide und/oder andere Hilfsmittel
•
Sensomotorik
Geschmacksfähigkeit, Schmerzen
3.2
Methodik
Da in der vorliegenden Arbeit Indizes aus verschiedenen Bereichen eine zentrale
Rolle spielen, wurde zunächst eine systemische Literatursuche durchgeführt.
Bei der Auswahl des für die klinische Erfassung der jeweiligen Items am besten
geeigneten Instruments, spielte deren Fähigkeit der Unterscheidbarkeit der vier
Schweregrad-Kategorien die entscheidende Rolle. Teilweise mussten existierende
Indizes modifiziert werden, um den vom Assessment-Netzwerk definierten
Schweregrad-Kategorien gerecht zu werden oder es wurden neue Einteilungen
erstellt, da in der Literatur keine passenden beschrieben waren. Zu Beginn jedes
Items wird kurz erklärt, warum dieses Item wichtig für das ZA ist. Abschließend wird
im Kommentar erklärt, warum dieser Index am besten für das ZA geeignet ist.
- 14 -
3.3
Material
Dies ist eine Zusammenfassung der gesamten Domänen und Items, die in dieser
Dissertation beschrieben worden sind. Ebenso wird das Instrument (Index) genannt
und die individuelle Eignung des jeweiligen Items angegeben. Die Kommentare
begründen das Für und Wider für den jeweiligen Index.
Eigentlich sollte die Rubrik „Eignung“ und „Kommentar“ in das Kapitel Ergebnis oder
Diskussion gegeben werden, jedoch ist dem Leser nicht ersichtlich, um welches
Domäne
Item
Instrument
ZÄHNE
Zahnzahl
Zahnzahl-Einteilung
Variante 1
Zahnzahl-Einteilung
Variante 2
Stützzone
+
Kommentar
Die Differenzierung innerhalb der
Kategorie II und III soll genauer getroffen
werden
Die Einteilung berücksichtig auch die
Kaufunktion.
Lückengebiss-Einteilung
(Wild 1950)
-
Nachteil: nur eine Kieferhälfte wird
beurteilt und nicht die Kiefer zueinander;
keine Aussage über
Okklusionsverhältnisse.
Auch bei Wild werden die Kiefer nicht zu
einander betrachtet.
Modifizierte LückengebissEinteilung (Wild 1950)
-
Wird in vier Kategorien eingeteilt.
Lückengebiss-Einteilung
(Eichner 1955)
0
Muss für das ZA noch in vier Kategorien
eingeteilt werden.
+
Am besten für das ZA geeignet, weil die
Kiefer zueinander betrachtet werden.
Nachteil: Es gibt keine Aussage über die
Zahl der vorhandenen Lücken.
Lückengebiss-Einteilung
(Kennedy 1932)
Modifizierte
Lückengebiss-Einteilung
nach Eichner
Zahnhartsubstanz
Eignung
+/0/-
Instrument es sich dann handelt.
-
Für das ZA nicht geeignet, da er zu
ungenau ist.
DMF-Index (Klein 1938)
-
DMF-T-Index
-
DMF-S-Index
0
D(3,4)MF-Index
-
Für das ZA nicht geeignet, da er zu
ungenau ist.
Dieser Index ist genauer, jedoch setzt
dieser Röntgenbilder voraus, zumal laut
Röntgenverordnung für jede
Röntgenaufnahme eine Indikation
vorhanden sein muss.
Der Index ist ungeeignet, da dieser nur
kariöse Defekte berücksichtigt.
dmf-Index
-
Er ist nur für Kinder geeignet.
D(1-4)MF-Index
(Marthaler 1966)
-
Modifizierter
D(1-4)MF-Index
-
Dies ist ein 8-gradiger Index, der erst
modifiziert werden musste, damit er
Alltagsrelevanz zeigt.
Der Index setzt ebenfalls Röntgenbilder
voraus und ist deshalb für das ZA
- 15 Variante 1
(abhängig von der
Zahnanzahl)
Modifizierter
D(1-4MF-Index
Variante 2
(unabhängig
von der Zahnanzahl)
Modifizierter
D(1-4)MF-Index
Variante 3
(inklusive radiologischer
Klassifizierung)
Kariesgrad-Einteilung DMS
III
(John et al. 1999)
Modifizierter DMS-Index
Variante 4
(ohne Bissflügelröntgen)
Zahnbelag
Bi-/ Trifurkation
0
0
-
Plaque-Control-Report
(PCR)
(O`Leary et al. 1972)
-
Schweregrade des
Furkationsbefalls/
horizontale Messung
(Hamp et al. 1975)
Subklassifikation des
Furkationsbefall /
vertikale Messung (Tarnow
und Flechter 1984)
Verbale Ratingskala (VRS)
Nur dann fürs ZA geeignet, wenn
Bissflügelröntgen (nicht älter als 6
Monate) vorhanden sind oder eine
Indikation besteht, neue anzufertigen.
Die Kariesgrad-Einteilung musste für das
Assessment modifiziert werden.
Siehe im Text detaillierte Klassifizierung
Plaque-Index nach Quickley
und Hein (QHI)
(Turesky et al. 1970)
Root Caries Index (RCI)
(Katz 1980)
Wurzelkaries-Klassifikation
inklusive Therapie
Modifizierte WurzelkariesKlassifikation
In das Zahnschema werden alle Befunde
eingetragen, jedoch nur der höchste ins
Assessment.
+
-
Furkationsgrad-Einteilung
(Lindhe 1983)
Schmerz
-
Plaque-Index (PI)
(Silness, Löe 1964)
Patient Hygiene
Performance Index
(Podshadley und Haley
1968)
Approximalraum-PlaqueIndex
(Lange et al. 1977)
Zahnwurzel
ungeeignet.
-
+
0
0
+
-
-
+
-
Nicht geeignet, da eine Indikator-Lösung
notwendig ist, um genaue Angaben zu
erhalten und die Anfärbung zu
zeitintensiv wäre.
Durch die vorgegebene Graduierung von
Grad 0 -5 ist auch dieser Index nicht für
das Assessment geeignet, weil es
schwierig wird, diesen Index in vier
Kategorien umzuformen.
Sehr ähnlich dem API (Lange et al.
1977), aber die approximal bewerteten
Beläge haben höhere Aussagekraft über
die Qualität der Mundhygiene.
Ebenso nicht für das Assessment
geeignet, da hier nicht alle Zähne
beurteilt werden.
Am besten für das Assessment geeignet,
weil er die Approximalräume bewertet.
Zu ungenau für das ZA.
Muss nur für das ZA modifiziert werden.
Mit genauer Anweisung für die Therapie
Der Index ist nicht besonderes günstig,
weil er die Zahnbreite nicht berücksichtig;
diese kann stark variieren.
Auch hier wird die Zahnbreite nicht
berücksichtigt.
Am besten für das Assessment geeignet.
Die Einteilung entspricht dem Index, nur
die Grad-Einteilungen wurden
abgeändert.
Es gibt bis heute keine evaluierte
deutsche verbale Ratingskala. Deshalb
für das ZA ungeeignet.
- 16 -
ZAHNERSATZ
Halt des
Zahnersatzes
Aussehen
Akzeptanz
ZAHNHALTEAPPARAT
Gingiva
Nummerische Ratingskala
(NRS)
-
Visuelle Analogskala
(VAS)
+
Halt aus Sicht des
Patienten
+
Halt aus Sicht des
Zahnarztes
+
Dental Aesthetic Index (DAI)
(Jenny et al. 1993)
Aussehen aus Sicht des
Patienten
+
Aussehen aus Sicht des
Zahnarztes
+
Akzeptanz der Zahnlosigkeit
(Friedman et al. 1988)
-
Modifizierte Einteilung der
Akzeptanz des
Zahnersatzes
+
Gingiva-Index-simplified
(GI-S)
(Lindhe 1983)
Sulkus-Blutungs-Index (SBI)
Mühlemann und Son 1971)
-
-
-
Gingiva-Index (GI)
(Löe und Silness 1963)
0
Gingiva-Index (Löe 1967)
0
Papillenblutungsindex (PBI) (Saxer und
Mühlemann 1975)
-
PMA-Index
(Massler und Schour 1949)
-
Gingiva-Index nach O´Leary
modifiziert nach
Glickmann et al. (1964)
Modifizierter SulcusBlutungsindex (SBI)
(Lange et al 1977)
Einfache Durchführung und Auswertung.
Nachteil: Dass nur ein Globalmaß erfasst
wird, das keine Aussagen über
Schmerzkomponenten und deren
Veränderungen zulässt.
Das Verfahren ist frei von sprachlichen
Interpretationen, einfach anwendbar und
kostengünstig. Diese Skala wird auch bei
den Domänen Zahnersatz und
Zahnhalteapparat verwendet.
Neuer Index:
Der Patient zeigt anhand der
modifizierten Analogskala wie er mit dem
Zahnersatz zurecht kommt.
Neuer Index:
Der Zahnarzt zeigt anhand der
modifizierten Analogskala wie er glaubt,
dass der Patient mit dem Zahnersatz
zurecht kommt.
Dieser Index ist zu umfangreich für das
Assessment.
Mit der Skala kann der Patient (subjektiv)
ein Urteil über das Aussehen der Zähne
abgeben.
Mit der Skala kann der Behandler
(objektiv) ein Urteil über das Aussehen
der Zähne abgeben.
In dieser Form nicht für das Assessment
geeignet, da nur zahnlose Patienten
berücksichtigt werden.
Hier können Patienten mit
herausnehmbarem u. festsitzendem
Zahnersatz befragt werden.
Dieser Index wird vor allem bei
restaurativen und
parodontaltherapeutischen Maßnahmen
verwendet.
Ist dem SBI nach Lange (1977) sehr
ähnlich, aber zeitaufwendiger.
Es ist nicht möglich einen sechsgradigen Index in vier Kategorien
umzuwandeln.
Dieser Index könnte für das Assessment
verwendet werden, weil vier Kategorien
vorhanden sind, jedoch ist er zu
deskriptiv.
Hier ist derselbe Nachteil wie bei dem GI
von Löe und Silness.
Nachteil: fünfgradiger Index in vier
Kategorien umzuwandeln.
Dieser Index ist viel zu zeitaufwendig.
-
+
Dieser Index ist zu ungenau für das
Assessment.
Dieser Index ist ideal für das
Assessment, da er dem API vom Aufbau
sehr ähnlich ist.
- 17 -
Gingivarezession
Parodontium
Klassifikation der Rezession
nach Miller (1985)
Modifizierte Klassifikation
der Gingivarezession
für das Assessment
+
Periodontal Index (PI)
(Russel 1967)
-
Periodontal Disease Index
(PDI) (Ramfjord 1959)
0
Mundhygiene Index (OHI-S)
nach Greene und Vermillion
(1964)
0
Community Periodontal
Index (CPI)
(Ainamo et al. 1982)
Zahn
beweglichkeit
Vorschub
In diesem Index wurden die
Klassifikationen 1 und 2 zur Kategorie II
zusammengefasst, weil bei beiden kein
Verlust von Alveolarknochen oder
interdentalem Weichgewebe besteht. Es
können jedoch Rezessionen bis zur
mukogingivalen Grenzlinie reichen.
Nicht geeignet.
-
Genaue Befundung an sechs definierten
Zähnen; geringer Zeitaufwand.
Die genaue Unterscheidung von 1/3 der
Zahnoberfläche könnte zu
Ungenauigkeiten führen.
Fünfgradige Einteilung, die sich nicht auf
vier Kategorien umformulieren lässt.
Gut, jedoch ist die modifizierte Form des
CPITN ideal für das ZA.
0
Screening und Recording
(Albers 1994)
-
Fünfgradige Einteilung; die sich nicht auf
vier Kategorien umformulieren lässt.
Parodontale Primäruntersuchung (PPU)
(Lange 1994)
-
Fünfgradige Einteilung; die sich nicht auf
vier Kategorien umformulieren lässt.
Parodontaler Screening
Index (PSI)
+
Zahnmobilität
(Lindhe 1986)
-
Periotest
(Schulte et al 1983)
+
Helkimo Index
(Helkimo 1974)
Kieferöffnung
Der Index muss für das Assessment
modifiziert werden.
Community Periodontal
Index of Treatment Needs
(CPITN)
(Ainamo et al. 1982)
Zahnmobilität
(Flemming 1993)
Zahnbeweglichkeit
(Erpenstein 1990)
KIEFERBEWEGLICHKEIT
0
Idealer Index für das ZA; informativ,
einfache Anwendung und rasche
Erhebung.
Zu ungenaue Definition.
+
0
Visuelles als auch akustisches
Messinstrument, teuer und nicht überall
vorhanden.
Zu ungenaue Definition.
Genaue Abgrenzung zwischen den
einzelnen Graden.
Der Index wurde für das ZA modifiziert,
damit vier Kategorien erreicht werden.
Modifizierter
UnterkieferMobilitätsindex
+
Im Original wird die Summe der vier
Messgrößen als UnterkieferMobilitätsindex gesehen. In der
modifizierten Variante sind die Items
einzeln zu sehen und zu bewerten.
Modifizierter
UnterkieferMobilitätsindex
+
Keine anderen Indizes in der Literatur
beschrieben.
- 18 -
KAU - &GESCHMACKS
FÄHIGKEIT
Seitschub
links und
rechts
Modifizierter
UnterkieferMobilitätsindex
Palpation
der Kiefergelenke
Patientenreaktion nach
Palpation der
Kiefergelenke
(Clark 1983)
+
Zerkleinern
fester
Nahrung
Zerkleinerungs-Einteilung
+
Zerkleinern
weicher
Nahrung
Zerkleinerungs-Einteilung
+
Geschmacksindex
+
Geschmacksempfindung
+
Keine anderen Indizes in der Literatur
beschrieben.
Einfach und schnell anwendbar.
Kein passender Index in der Literatur
vorhanden, der auch Alltagsrelevanz
zeigt.
Kein passender Index in der Literatur
vorhanden, der auch Alltagsrelevanz
zeigt.
Diese Einteilung hat Alltagsrelevanz, weil
einfach und schnell anwendbar ist.
Tab. 2: Zusammenfassung aller Domänen sowie kurzer Kommentar
3.4
Domäne: Zähne
3.4.1
Item: Zahnzahl
Die Zahnzahl umfasst alle Zähne, auch nicht erhaltungswürdige Zähne, die der
Patient exklusive Weisheitszähne besitzt. Implantate und Brückenglieder werden wie
eigene Zähne bewertet.
Der Verlust einzelner Zähne hat in vielen Fällen eine direkte Auswirkung auf die
Position der Nachbarzähne und Antagonisten. So können Nachbarzähne rotieren,
wandern und/oder kippen. Ehemals antagonistische Zähne können elongieren.
Diese Positionsänderungen schlagen sich in Veränderungen der statischen und
dynamischen Okklusion nieder.
3.4.1.1
Zahnzahl-Einteilung, Variante 1
I
Vollständige Zahnreihen (28 Zähne)
II
Mindestens die Hälfte der vollständigen Zahnreihe vorhanden (14-27 Zähne)
III
Weniger als die Hälfte der vollständigen Zahnreihe vorhanden (7-13 Zähne)
IV
Nur noch Restbezahnung bzw. unbezahnter Kiefer (0-6 Zähne)
Tab. 3: Zahnzahl-Einteilung, Variante 1
- 19 -
Kommentar
Die Differenzierung innerhalb der Kategorie II und III sollte noch genauer getroffen
werden.
Kategorie II
Die Zähne haben ihre volle Funktion, solange alle 4 Stützzonen vorhanden sind. Dies
ist auch noch bei 22 Zähnen möglich (Eichner 1955).
Eine
lückenlose
Bezahnung
bis
zum
ersten
Molaren
stellt
eine
volle
Funktionsfähigkeit des Kauorgans sicher, d.h. es reichen auch 20 Zähne aus (Käyser
1981).
Kategorie II gilt nur, wenn für 20 vorhandene Zähne eine lückenlose Bezahnung bis
zum zweiten Prämolaren besteht, ansonsten Kategorie III.
Kategorie III
Ab 19 Zähnen ist die volle Funktionsfähigkeit des Kauorgans nicht mehr gegeben.
Solange die Zähne bis zum ersten Prämolaren vorhanden sind (16 Zähne), haben
die meisten Patienten kein Problem, ihren Alltagsaktivitäten (sprechen, lachen,
essen) nachzugehen; deshalb werden sie in Kategorie III eingeteilt.
Bei 16 Zähnen hat der Patient, wenn er die Unterkiefer und Oberkiefer Frontzähne
besitzt, noch 4 Seitenzähne. Viele Patienten kommen damit wahrscheinlich besser
zurecht, als mit einem herausnehmbaren Zahnersatz.
Kategorie IV
Ab 13 Zähnen besitzt der Patient, wenn er alle Frontzähne besitzt, keine Stützzone
mehr. Der Patient kann aber genauso mit 13 Zähnen noch alle Stützzonen
aufweisen, jedoch hat er dann mehrere Lücken und kann seine starke
Einschränkung nicht mehr kompensieren.
- 20 -
3.4.1.2
Zahnzahl-Einteilung, Variante 2
I
28 Zähne
II
20–27 Zähne
III
16–19 Zähne
IV
0–15 Zähne
Tab. 4: Zahnzahl-Einteilung, Variante 2
Kommentar
Für das ZA wurde die Variante 2 gewählt, weil diese auch die Kaufunktion
berücksichtigt.
3.4.2 Item: Stützzone (Einteilung der Lückengebisse)
Prothetische Versorgungen kommen im Lückengebiss zur Anwendung, d.h. bei
verkürzten und/oder unterbrochenen Zahnbögen (Freiendsituationen, Schaltlücken,
Kombination aus beiden).
Es wurde errechnet, dass es theoretisch 268 Millionen verschiedene Möglichkeiten
eines unvollständig bezahnten Gebisses gibt (Körber 1985). Schon aus diesem
Grunde erscheint eine zweckmäßige Einteilung der Lückengebisssituationen sinnvoll
und erforderlich.
Von den vielen Vorschlägen, die in diesem Jahrhundert vorgestellt wurden, haben
heute eigentlich nur drei Klassifikationen eine gewisse Bedeutung behalten, nämlich
die Einteilung nach Kennedy (1932), Wild (1950) und Eichner (1955).
3.4.2.1
Lückengebiss-Einteilung nach Kennedy (1932)
Die Einteilung nach Kennedy ist die älteste topografische Klassifikation, dabei
werden die Lückengebisse in 4 Grundklassen (Hauptklassen) eingeteilt, die mit
römischen Zahlen angegeben werden.
Entsprechend unterscheidet man folgende Kennedy-Grundklassen:
Kennedy I
Beidseitig verkürzte Zahnreihe
Kennedy II
Einseitig verkürzte Zahnreihe
Kennedy III
Einseitig, doppelseitig oder mehrfach unterbrochene Zahnreihe
Kennedy IV
Über die Mittelinie reichende frontale bzw. frontolaterale Schaltlücke
Tab. 5: Lückengebiss-Einteilung nach Kennedy (1932)
- 21 -
Kommentar
Der Nachteil dieser Einteilung ist, dass nur eine Kieferhälfte beurteilt wird und nicht
die Kiefer zueinander. Sie sagt nichts über die Okklusionsverhältnisse aus.
3.4.2.2
Lückengebiss-Einteilung nach Wild (1950)
Hierbei handelt es sich um eine rein deskriptive Einteilung (verkürzt, unterbrochen
oder kombiniert verkürzt und unterbrochen).
Nach Wild fallen Lückengebisse in eine von 3 Kategorien:
Wild-Kategorie I
Verkürzte Zahnreihe (unilateral, bilateral)
Wild-Kategorie II
Unterbrochene
Zahnreihe
(unilateral,
bilateral,
frontal,
frontolateral, multiple Lücken)
Wild-Kategorie III Kombination von unterbrochener und verkürzter Zahnreihe
(z.B. bilaterale Verkürzung mit frontolateraler Unterbrechung,
unilaterale Verkürzung mit kontralateraler Unterbrechung)
Tab. 6: Lückengebiss-Einteilung nach Wild (1950)
I
Vollständige Zahnreihe
II
Verkürzte Zahnreihe (unilateral, bilateral).
III
Unterbrochene Zahnreihe (unilateral, bilateral, frontal, frontolateral, multiple Lücken).
IV
Kombination von unterbrochener und verkürzter Zahnreihe (z. B. bilaterale Verkürzung mit
frontolateraler Unterbrechung, unilaterale Verkürzung mit kontralateraler Unterbrechung).
Tab. 7: Modifizierte Lückengebiss-Einteilung nach Wild (1950)
Kommentar
Auch bei der Einteilung nach Wild werden nicht die Kiefer zu einander betrachtet.
3.4.2.3
Lückengebiss-Einteilung nach Eichner (1955)
Die Klassifikation nach Eichner (1955) fußt auf dem von Steinhardt (1951)
eingeführten Begriff der Stützzone. Man versteht darunter den antagonistischen
Kontakt
zwischen
Prämolaren
bzw.
Molaren.
Ein
vollständiges
Gebiss,
Normalbisslage vorausgesetzt, besteht aus vier Stützzonen, die durch den Kontakt
zwischen antagonistischen Prämolaren und Molaren gekennzeichnet sind.
- 22 -
1. Stützzone:
Prämolaren der linken Seite
2. Stützzone:
Prämolaren der rechten Seite
3. Stützzone:
Molaren der linken Seite
4. Stützzone:
Molaren der rechten Seite
Frontzähne bleiben bei der Stützzonenbetrachtung unberücksichtigt.
Drei Hauptgruppen werden unterschieden: Gruppe A, B, C
Eichner-Gruppe A: Antagonistischer Kontakt in allen vier Stützzonen.
A1
Beide Kiefer vollbezahnt, einzelne Zähne können geschädigt
sein, sind aber erhaltungswürdig.
A2
Ein Kiefer vollbezahnt, ein Kiefer mit zahnbegrenzten Lücken.
A3
Beide Kiefer mit Lücken, volle Abstützung in vier Stützzonen.
Eichner-Gruppe B: Antagonistischer Kontakt nicht in allen vier Stützzonen.
B1
Nur in drei Stützzonen antagonistischer Kontakt.
B2
Nur in zwei Stützzonen antagonistischer Kontakt.
B3
Nur in einer Stützzone antagonistischer Kontakt.
B4
Antagonistischer Kontakt nur außerhalb der Stützzonen
(im Frontzahnbereich).
Eichner-Gruppe C: Kein antagonistischer Kontakt.
C1
Restzähne in beiden Kiefern ohne antagonistischen Kontakt.
C2
Ein Kiefer unbezahnt, Restzähne im anderen Kiefer.
C3
Beide Kiefer unbezahnt.
Tab 8-10: Lückengebiss-Einteilung nach Eichner (1955)
- 23 -
Abb. 2: Eichner-Gruppe A: Antagonistischer Kontakt in allen vier Stützzonen (Aus: Curriculum
Prothetik III 1999, S. 910)
a) A1:
Beide Kiefer vollbezahnt; einzelne Zähne können geschädigt sein, aber
erhaltungswürdig.
b) A2:
Ein Kiefer vollbezahnt; ein Kiefer mit zahnbegrenzten Lücken.
c) A3:
Beide Kiefer mit Lücken; volle Abstützung in vier Stützzonen.
- 24 -
Abb. 3: Eichner-Gruppe B: Antagonistischer Kontakt nicht in allen vier Stützzonen (Aus: Curriculum
Prothetik III 1999, S. 911)
a) B1:
Nur in drei Stützzonen antagonistischer Kontakt
b) B2:
Nur in zwei Stützzonen antagonistischer Kontakt
c) B3:
Nur in einer Stützzone antagonistischer Kontakt
d) B4:
Antagonistischer Kontakt nur außerhalb der Stützzone (im Frontbereich)
- 25 -
Abb. 4: Eichner-Gruppe C: Kein antagonistischer Kontakt (Aus: Curriculum Prothetik III 1999, S. 912)
a) C1: Restzähne in beiden Kiefern ohne antagonistischen Kontakt
b) C2: Ein Kiefer unbezahnt; Restzähne im anderen Kiefer
c) C3: Beide Kiefer unbezahnt
- 26 -
3.4.2.3.1 Modifizierte Lückengebiss-Einteilung nach Eichner (1955)
I
Volle Abstützung in allen vier Stützzonen (Eichner-Gruppe A1, A2, A3)
II
Abstützung in drei Stützzonen (Eichner-Gruppe B1)
III
Abstützung in weniger als drei Stützzonen (Eichner-Gruppe B2, B3, B4)
IV
Kein antagonistischer Kontakt (Eichner-Gruppe: C1, C2, C3)
Tab. 11: Modifizierte Lückengebiss-Einteilung nach Eichner (1955)
Kommentar
Die Klassifikation nach Eichner (1955) ist am besten für das ZA geeignet, weil die
Kiefer zueinander betrachtet werden. Nachteil dieser Einteilung ist, dass keine
Aussage über die Anzahl der vorhandenen Lücken getroffen wird.
3.4.3
Item: Zahnhartsubstanz - Ätiologie und Befunderhebung
Die Aussagekraft von Untersuchungen über den Zahngesundheitszustand hängt
entscheidend von der Genauigkeit bei der Befunderhebung ab.
Hierzu sind optimale äußere Bedingungen notwendig,
•
einwandfreie Instrumente (stumpfe Sonde, Spiegel)
•
gute Beleuchtung
•
trockene Zähne (Luftbläser)
•
stets gleiche Sitzposition des zu Untersuchenden und des Untersuchers
(Ketterl 1955)
Zur einwandfreien Diagnostik der Approximalkaries gibt es keine vergleichbare
Alternative zur Röntgenuntersuchung. Bekanntlich wird ein erheblicher Prozentsatz
approximaler Kariesdefekte nur mit Hilfe des Röntgenbildes erkannt.
Die Anwendung von Diagnostiklampen und Kaltlichtsonden zur Durchleuchtung
(Diaphanoskopie)
der
Zähne
kann
hier
als
Kompromiss
gelten,
wenn
Röntgenaufnahmen aus Gründen der Strahlenbelastung nicht zur Verfügung stehen
(Patz und Naujoks 1967; Sonnabend und Meyer 1970).
- 27 -
3.4.3.1
DMF-Index (Klein 1938)
a) DMF-T-Index
Der DMF-T-Index bezeichnet die Summe der kariösen (D decayed), fehlenden (M
missing) und gefüllten (F filled) Zähne (T tooth) pro Person.
Maximum 28 Zähne als „Risikozähne“ („teeth at risk“)
Kommentar
Für das ZA nicht geeignet, da dieser Index zu ungenau ist.
b) DMF-S-Index
Der DMF-S-Index bezeichnet die Summe der kariösen (D decayed), fehlenden
(M missing) und gefüllten (F filled) Zahnflächen (S surface) pro Person.
Maximum: 128 Zahnflächen
Unterschiedliche Auffassungen bestehen über die Bewertung überkronter oder
extrahierter Zähne: Je nach Autor werden bei überkronten, extrahierten Molaren oder
Prämolaren 3 F-, 5 F- oder M-Flächen eingesetzt. Eine durchschnittliche DMF-Zahl
für eine untersuchte Gruppe ist wenig aussagekräftig, wenn nicht zusätzlich folgende
Informationen gegeben werden:
Alter, T oder S „at risk“, Definition von M bei Extraktion, Definition von F bei Kronen,
Definition von D (Flecken, Defekte), Untersuchungsbedingungen, Kombination mit
Röntgenbefunden.
Kommentar
Dieser Index ist genauer, jedoch setzt dieser Röntgenbilder voraus.
c) D(3,4)MF-Index
Berücksichtigt nur kariöse Defekte (Grade 3 und 4)
Kommentar
Dieser Index ist ungeeignet für das ZA, da er nur kariöse Läsionen beurteilt.
d) dmf-Index
Abgewandelter DMF-Index für das Milchgebiss
20 Risikozähne („teeth at risk“) bzw. 80 Risikoflächen (“surfaces at risk”)
Kommentar
Dieser Index ist nur für Kinder geeignet.
- 28 -
3.4.3.2
D(1-4)MF-Index (Marthaler 1966)
Der D(1-4)MF-Index unterteilt die D-Komponente des DMF-Index in 4 Grade, die den
Schweregrad der Karies bewerten sollen.
Zur Beurteilung der Approximalflächen sind Bissflügelaufnahmen erforderlich.
Die Befunde werden meist in einen Zahlencode verschlüsselt, wobei die
Untersuchungsreihenfolge je Zahn verläuft: oral, okklusal, fazial, distal, mesial.
Der Zahlencode bedeutet im Einzelnen:
Karies
Fissuren, Grübchen
Glattflächen, Approximalflächen
Grad 0
Gesund
Gesund
Grad 1
Dünne helle Linie, kreidiger Rand in
Fissur oder Grübchen
Kreidefleck in keiner Richtung größer als
2 mm
Grad 2
Dünne, braune bis schwarze Linie
Kreidefleck größer als 2 mm
Grad 3
Sicherer Defekt, in keiner Richtung größer
als 2 mm
Defekt kleiner als 2 mm
Grad 4
Sicherer Defekt, größer als 2 mm
Defekt größer als 2 mm
Grad 5
F, Füllung
F, Füllung
Grad 6
M, Extraktion
M, Extraktion
Grad 7
Nicht durchgebrochen
Nicht durchgebrochen
Tab. 12: D(1-4)MF-Index (Marthaler 1966)
3.4.3.2.1 Variante 1
I
Grad 0; kein Zahn hat Karies
II
Grad 1 und 2; ≤ 1/3 der vorhandenen Zähne sind betroffen
III
Grad 3; > 1/3 der vorhandenen Zähne bis ≤ 2/3 der vorhandenen Zähne
IV
Grad 4; ≥ 2/3 bis alle Zähne sind kariös
Tab. 13: Modifizierter D (1-4)MF-Index, abhängig von der Zahnzahl
Kommentar
Die Zahl der geschädigten Zähne ist für dieses ZA nicht relevant, wird jedoch im
Befundbogen notiert. Es reicht ein Zahn mit dem Schweregrad 4 aus, um das
gesamte Item in Kategorie 4 einzustufen.
Die Grade 5-7 wurden weggelassen, weil diese für die Befundung der
Zahnhartsubstanz
keine
Relevanz
haben.
Der
D(1-4)
MF-Index
setzt
Bissflügelröntgen voraus und ist deshalb für das ZA ungeeignet, zumal laut
Röntgenverordnung für jede Röntgenaufnahme eine Indikation vorhanden sein muss.
- 29 -
3.4.3.2.2 Variante 2
I
Grad 0
II
Grad 1 und 2
III
Grad 3
IV
Grad 4
Tab. 14: Modifizierter D(1-4)MF-Index,
unabhängig von der Zahnzahl
Kommentar
In das Zahnschema werden alle Befunde eingetragen, ins ZA jedoch nur der höchste
Wert.
Bissflügel-Röntgenaufnahmen werden im Rahmen der Kariestherapie angefertigt, um
den Zahnzustand im nicht einsehbaren Approximalraum zu untersuchen. Dabei wird
die Ausdehnung der Approximalkaries wie folgt beurteilt:
C0
Keine approximale Karies zu erkennen (es kann jedoch histologisch eine frühe initiale
Läsion vorliegen).
C1
Radioluzenz in der äußeren Schmelzhälfte (entspricht histologisch initialer, kariöser
Läsion).
C2
Radioluzenz bis zur inneren Schmelzhälfte (entspricht histologisch fortgeschrittener,
initialer Läsion, Schmelzoberfläche kann noch "intakt" sein).
C3
Radioluzenz bis zur äußeren Dentinhälfte.
C4
Radioluzenz bis zur inneren Dentinhälfte (entspricht histologisch einer Caries profunda).
Tab. 15: Radiologische Klassifizierung kariöser Dentinläsionen (Curilovic et al. 1983)
3.4.3.2.3 Variante 3
I
Grad 0, und 1 sowie C0 und C1
II
Grad 2, C2
III
Grad 3, C3
IV
Grad 4, C4
Tab. 16: Modifizierter D(1-4)MF-Index
inklusive radiologischer Klassifizierung (Curilovic et al. 1983)
Kommentar
Variante 3 kann nur für das ZA verwendet werden, wenn Bissflügelröntgen (nicht
älter als sechs Monate) vorhanden sind oder eine Indikation besteht, neue anfertigen
zu lassen, da laut Röntgenverordnung eine Indikation für Bissflügelröntgen vorliegen
muss.
- 30 -
Bei D(1-4) MF-Index nach Marthaler (1966) wurden in der Kategorie I Grad 0 und
Grad 1 einbezogen, weil bei Grad 1 nicht invasive Kariestherapie durchgeführt wird
und die allgemeine Definition der Schweregrad Einteilung von Kategorie I zutrifft. Es
handelt sich hierbei um eine reversible Erkrankung des Zahnes.
3.4.3.3
Kariesgrade
Kariesgrad-Einteilung DMS-III-Studie (John et al. 1999)
Definition
0
(D0) Intakte Zahnoberfläche. Keine Demineralisation, keine weißen Flecken, keine
braunen Flecken. Auch bei Farbstoffauflagerungen oder Mineralisationsstörungen
ist die Fläche kariesfrei
1+2
(D2) Hiermit werden zwei Defektausprägungen unterhalb der bis ins Dentin
reichenden Karies kodiert:
1 Initialläsion, weißer bis brauner Schmelzbereich. An den Glattflächen flächig, an
Fissuren und Grübchen auch eher punkt-/linienförmig. Dort von Farbstoffeinlagerungen abzugrenzen.
2 Geringe klinisch mit großer Wahrscheinlichkeit auf den Schmelz beschränkte
Kavitation, z.B. bei Fissuren/Grübchen als geringer „Einbruch“ der Fissur.
3
(D3) Kariöse Läsion mit Kavitation in das Dentin, die wahrscheinlich nicht bis zur
Pulpa reicht.
4
(D4) Fortgeschrittene kariöse Läsion mit Kavitation, die wahrscheinlich bis zur Pulpa
reicht.
S
Sekundärkaries, die Karies entspricht mindestens Grad 3 dieser Einteilung. Das
Füllungsmaterial wird hierbei nicht registriert.
N
Fläche nicht beurteilbar, z.B. wegen kieferorthopädischer Apparaturen.
Tab. 17: Kariesgrad-Einteilung DMS-III-Studie (John et al. 1999)
- 31 -
3.4.3.3.1 Modifizierte Einteilung der Karies-Grade DMS III
I
Intakte Zahnoberfläche, keine Demineralisation, keine weißen6 oder braunen7 Flecken.
Auch bei Farbstoffauflagerungen oder Mineralisationsstörungen ist die Fläche
kariesfrei.
II
Initialläsion, weißer bis brauner Schmelzbereich. An den Glattflächen flächig, an
Fissuren und Grübchen eher punkt-/linienförmig, von Farbstoffeinlagerungen
abzugrenzen. Geringe, klinisch mit großer Wahrscheinlichkeit auf den Schmelz
beschränkte Kavitation, z.B. bei Fissuren/Grübchen als geringer „Einbruch“ der Fissur.
III
Kariöse Läsion mit Kavitation in das Dentin, die wahrscheinlich nicht bis zur Pulpa
reicht.
IV
Fortgeschrittene kariöse Läsion mit Kavitation, die wahrscheinlich bis zur Pulpa reicht.
Tab. 18: Modifizierter DMS-III-Index
Kategorie I
Verfärbungen durch Tee, Kaffee, Wein Nikotin usw. (extrinsische Verfärbungen).
Kategorie II
Initialläsionen werden mit grünem Stift notiert und beobachtet, aber in der Einteilung
in Prozente nicht berücksichtigt.
Eine weitergehende Differenzierung innerhalb der Läsionen, welche das Dentin
klinisch wahrscheinlich nicht erreicht haben (initiale Läsion D1 oder auf den Schmelz
beschränkter Defekt D2), wurde nicht durchgeführt, da insbesondere Letztere
Kategorie klinisch schwer zu verifizieren ist. Zudem erfordern beide auf den Schmelz
beschränkten Defektausprägungen (D1 und D2) nach heutiger gültiger Meinung
weitgehend die gleichen Behandlungsmaßnahmen in Form intensiver Fluoridierung,
sodass aus einer differenzierenden Befunderhebung später keine unterschiedlichen
Schlussfolgerungen
abzuleiten
wären
(Staehle
1997).
Daher
wurde
hier
zusammenfassend eine Kategorie „Initial-/Schmelzkaries“ (D1+2) befundet. Auch auf
eine weitergehende Unterteilung der Initialläsion (aktiv/inaktiv) wurde verzichtet.
6
White spot (weiße Flecken): Bei lang andauernder oder/und heftiger Demineralisation und kurzer Remineralisationszeit
resultiert insgesamt ein Mineralverlust und damit eine klinisch sichtbare kariöse Initialläsion. Wird durch Einsetzen einer
optimalen Mundhygiene die Plaque beseitigt und durch Ernährungsumstellung nur noch wenig kariogenes Substrat zugeführt,
so schreitet die kariöse Läsion nicht weiter voran. Der Mineralverlust aus der Zahnoberfläche stagniert, und es können sich
sogar Mineralien aus dem Speichel, der mit Hydroxylapatit bzw. Fluorapatit gesättigt ist, einlagern (Remineralisation). Frühe
initiale Läsionen können sich so zurückentwickeln (caries reversal) und sogar klinisch verschwinden.
7
Brown spot (braune Flecken): Histologisch lassen sich mehr oder weniger starke poröse und entmineralisierte Bereiche
diagnostizieren. Tatsächlich handelt es sich um inaktive, partiell remineralisierte Läsionen (arrested lesion), die sich später
durch Einlagerung, exogener Farbstoffe (z.B. Lebensmittel, Tee, Teer usw.) braun verfärben können (brown spot).
- 32 -
Kategorie III
D3, eine Karies ohne Pulpabeteiligung, hat eine bessere Prognose als eine Karies
mit Pulpabeteiligung.
Sekundärkaries entspricht mindestens der Kategorie III dieser Einteilung.
Therapie: Das Entfernen der Karies und das Versorgen des Zahnes mit einem
dichten Füllungsmaterial.
Kategorie IV
Bei einer Einstufung von D4 ist die Wahrscheinlichkeit sehr hoch, an diesem Zahn
eine einer Wurzelkanalbehandlung durchführen zu müssen.
Therapie: Der Patient muss über die möglichen weiteren Behandlungsschritte
aufgeklärt
werden.
Ihm
muss
außerdem
mitgeteilt
werden,
dass
eine
Wurzelkanalbehandlung die letzte Möglichkeit ist, einen Zahn vor der Extraktion zu
bewahren.
Im besten Fall wird die Pulpa nur kleinflächig eröffnet, und der Zahn kann mit einer
direkten oder indirekten Überkappung versorgt werden.
Kommentar
Die modifizierte Karies Grad-Einteilung nach DMS III wird für das ZA verwendet,
wenn keine Röntgenbilder vorhanden sind.
- 33 -
3.4.4
Item: Zahnbelag
Mit Plaque-Indizes wird die Plaque quantitativ erfasst bzw. der durchschnittliche
Plaquebefall bestimmt. Dadurch geben sie einen Hinweis, ob und an welchen Stellen
die Zahnpflege zu verbessern ist. Sie dienen daher
•
als Kontrolle der häuslichen Zahnreinigung
•
als Motivationsstütze für den Patienten
•
als Verlaufskontrolle während einer Therapie
Hilfsmittel:
• Instrumente: Spiegel und stumpfe Sonde
• Gute Beleuchtung und Relevator zum Anfärben der Plaque
•
Objektive Beurteilung des Mundhygienezustandes
•
Dokumentation von Verlauf, Erfolg oder Misserfolg
•
Therapeutische Bemühungen (z.B. Motivation, Instruktion in Mundhygienemaßnahmen)
•
Kontrolle der Lokalisation der Plaque und Analyse
•
Korrektur bestimmter „Reinigungsmuster“ des Patienten
3.4.4.1
Plaque-Index-(PI) (Silness und Löe 1964)
Indikator-Lösung: Nein
Evaluierte Zähne: Alle vorhandenen Zähne
Evaluierte Zahnflächen: Zervikalregion aller Zahnflächen (ausstreichen des Sulkus bukkal,
distobukkal, mesiobukkal und lingual)
Graduierung: Vierstufig
Grad 0: Keine Plaque durch Inspektion und Sondierung nachweisbar
Grad 1: Hauchdünner Bakterienbelag, klinisch nicht sichtbar, aber nach Ausstreichen mit der Sonde
erkennbar
Grad 2: Weiche Zahnbeläge am Gingivalrand, klinisch gut erkennbar
Grad 3: Plaque in großen Mengen vorhanden: dicke Zahnbeläge am Gingivalrand, den
Interdentalraum ausfüllend.
Berechnung:
Plaqueindex
=
Anzahl der plaquebefallenen Zervikalregionen x 100
Anzahl aller bewerteten Zervikalregionen
Besonderheiten: Vor der Evaluation werden die Zähne mit dem Luftbläser getrocknet − sowohl das
Vorhandensein, als auch die Dicke der Sulkusplaque werden erfasst.
Tab. 19: Plaque-Index nach Silness und Löe (1964)
- 34 -
Kommentar
Dieser Index bewertet hauptsächlich die unmittelbar neben dem Zahnfleisch
lokalisierte Plaque. Er eignet sich gut zum Studium des Einflusses der Plaque auf
den Entzündungsgrad der Gingiva. Der Index liefert bei klinisch wissenschaftlichen
Untersuchungen zweifellos sehr genaue Beurteilungskriterien für die Erfassung des
Sulcusplaque. Er bewertet nicht nur den Sitz der Plaque, sondern auch deren Dicke
und Sichtung in den gingivalen Abschnitten. Er wird ohne Anfärbung benutzt und ist
auf Grund des großen Zeitaufwandes in einer zahnärztlichen Praxis nur selten
durchführbar. Ein zusätzlicher Motivationseffekt des Patienten durch die fehlende
Anfärbung der Plaque entfällt.
Dieser Index ist für das ZA nicht geeignet, da eine Indikator-Lösung notwendig ist,
um genaue Angaben zu erhalten.
3.4.4.2
Plaque-Index nach Quigley und Hein (QHI) (Turesky et al. 1970)
Der PI bewertet die flächenhafte Verteilung der Plaque auf der Zahnoberfläche. Vor
der Erhebung werden die Zähne mit einem Plaquerevelator angefärbt. Mit diesem
Index kann man den Effekt mundhygienischer Maßnahmen sowie die Effizienz der
mechanischen Plaqueentfernung testen. Größere Ungenauigkeiten ergeben sich bei
der Beurteilung der Sulcus- und Approximalraumplaque.
Abb. 5: Bildliche Darstellung der PI Gradeinteilung (Aus: Memorix Zahnmedizin 1999, S.82)
- 35 -
Indikator-Lösung: Ja (0,18%ige basische Fuchsin-Lösung)
Evaluierte Zähne: Alle vorhandenen Zähne ohne Restaurationen, außer Weisheitszähne
Evaluierte Zahnflächen: Vestibuläre und orale Zahnflächen
Graduierung: 6-stufige Einteilung
Grad 0: Keine Plaque
Grad 1: Separate Plaqueareale am Zahnhals
Grad 2: Dünne, aber kontinuierliche bis zu 1mm breite Plaquelinie am Zahnhals
Grad 3: Kontinuierliches Plaqueband mit mehr als 1 mm Breite, aber weniger als 1/3 der Zahnkrone
bedeckend
Grad 4: Mindestens 1/3, aber weniger als 2/3 der Zahnkrone ist von Plaque bedeckt
Grad 5: 2/3 oder mehr der Zahnkrone ist von Plaque bedeckt
Berechnung:
Plaqueindex
=
Anzahl der plaquebefallenen Zahnflächen x 100
Anzahl aller bewerteten Zahnflächen
Besonderheiten: keine
Tab. 20: Modifizierter Plaque-Index nach Quigley und Hein (Turesky et al. 1970)
Kommentar
Durch die schon vorgegebene Graduierung von Grad 0 - 5 ist auch dieser Index nicht
für das ZA geeignet, weil es dadurch schwierig wird, diesen Index in vier Kategorien
umzuformen.
3.4.4.3
Plaque-Control-Report (PCR) (O'Leary et al. 1972)
Indikator-Lösung: Ja (Bismark-Braun)
Evaluierte Zähne: Alle vorhandenen Zähne
Evaluierte Zahnflächen: Zahnfleischfurche (Sulcus gingvae) von jeweils 4 Zahnflächen (mesial,
distal, vestibulär, oral)
Graduierung: Zweistufige Einteilung (Ja/Nein-Entscheidung)
Berechnung:
Plaqueindex
=
Anzahl der plaquebefallenen Sulci x 100
Anzahl aller bewerteten Sulci
Besonderheiten:
Bewertet wird nur die Sulkusplaque. Nach (Lang 1998), (Roulet et al. 1999) sowie (Erpenstein 2000)
wird demgegenüber die Plaque der gesamten Zahnflächen (nicht ausschließlich die Sulkusplaque)
bewertet.
In Umkehrung der von (O'Leary et al. 1972) vorgeschlagenen Methoden wird nach (Rateischack et
al. 1989) ein „Hygiene-Index“ berechnet, bei welchem die Summe der plaquefreien Stellen durch die
Anzahl aller Messstellen geteilt und das Ergebnis mit 100 multipliziert wird. Auch hierbei werden die
Zahnflächen bewertet.
Bemerkung:
Der Index ist sehr aussagekräftig, da er alle 4 Zahnflächen beurteilt. Er ist einfach aufzunehmen und
gleichzeitig lehrreich für den Patienten. Er soll deshalb in der Praxis eine größere Verbreitung finden,
als dies zur Zeit der Fall ist (Erpenstein 2000).
Mit diesem Index wird die Mundhygiene mit wenig Aufwand recht genau charakterisiert. Werte unter
20% gelten als vertretbar.“ (Roulet et al. 1999).
Tab. 21: Plaque-Control-Record (O'Leary et al. 1972)
- 36 -
Kommentar
Sehr ähnlich dem API nach Lange (Hagenmaier 1977), aber die approximal
bewerteten Beläge haben eine höhere Aussagekraft über die Qualität der
Mundhygiene.
3.4.4.4
Patient-Hygiene-Performance-Index (Podshadley und Haley 1968)
Indikator-Lösung: Nein
Evaluierte Zähne: 16,11, 26, 36, 21 und 46
Evaluierte Zahnflächen: Bukkale Zahnflächen der Zähne 16 und 26; labiale Flächen der Zähne 11
und 31; linguale Flächen der Zähne 36 und 46. Jede Zahnfläche wird in neun Areale eingeteilt.
Graduierung: Zweistufige Einteilung (Ja/Nein-Entscheidung)
Berechnung:
Plaqueindex
=
Anzahl der plaquebefallenen Zahnflächen x 100
Anzahl aller bewerteten Zahnflächen
Besonderheiten: „This index was developed to evaluate patients´hygiene performance and the
ability to follow toothbrush instructions (Lang 1998).
Tab. 22: Patient Hygiene Performance Index (Podshadley und Haley 1968)
Kommentar
Ebenso nicht für das ZA geeignet, da hier nicht alle Zähne beurteilt werden.
3.4.4.5
Approximalraum-Plaque-Index (API) (Lange et al. 1977)
Indikator-Lösung: Ja; (Plaquerelevator wird im Orginalartikel nicht näher definiert)
Evaluierte Zähne: Alle vorhandenen Zähne
Evaluierte Zahnflächen: 1. und 3. Quadrant orale, 2. und 4. Quadrant vestibuläre Zahnflächen
Graduierung: Zweistufige Einteilung (Ja/Nein-Entscheidung)
Berechnung:
API
=
Summe der positiven Plaquemesspunkte x 100
Gesamtzahl aller bewerten Approximalraummesspunkte
Besonderheiten:
Ziel für die Patientenmotivation: Verringerung des API-Wertes auf <30% Restplaque nach der
täglichen Zahnreinigung durch den Patienten.
Tab. 23: Approximalraum-Plaque-Index
- 37 Anzahl Interdentale Plaque (Summe der gesamten positiven Plaquemessungen)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 100
2 50 100
3 33 67 100
Ablesetabelle:
4 25 50 75 100
Suchen Sie die Summe der positiven Plaquemessungen in
5 20 40 60 80 100
der Zeile "interdentale Plaque" (oben oder unten waagrecht).
6 16 33 50 67 84 100
Dann fixieren Sie die Messpunktzahl (links senkrecht). Im
Schnittkreuz beider Werte lesen Sie den Plaque Index in %
7 14 29 43 57 72 86 100
ab.
8 13 25 38 50 63 75 88 100
9 11 22 33 45 56 67 78 89 100
10 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
11 9 18 27 36 46 55 64 73 82 91 100
12 8 17 25 33 42 50 59 67 75 83 92 100
13 8 15 23 31 39 46 54 62 69 77 85 92 100
14 7 14 21 28 36 43 50 57 64 72 79 86 93 100
15 7 13 20 27 33 40 47 53 60 67 73 80 87 93 100
16 6 13 19 25 31 37 44 50 56 63 69 75 81 87 94 100
17 6 12 18 24 29 35 41 47 53 59 65 71 77 82 88 94 100
18 6 11 17 22 28 33 39 44 50 56 61 67 72 78 83 89 95 100
19 5 11 16 21 26 31 37 42 47 53 58 63 69 74 79 84 89 95 100
20 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 83 90 95 100
21 5 10 14 19 24 29 33 38 43 48 52 56 62 67 71 76 81 86 91 95 100
22 5 9 14 18 23 27 32 36 41 46 50 55 59 64 68 73 77 82 86 91 95 100
23 4 9 13 18 22 26 30 35 39 44 48 52 57 61 65 70 74 79 83 87 91 96 100
24 4 8 13 17 21 25 30 33 38 42 46 50 54 58 64 67 71 75 79 83 88 92 96 100
25 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100
26 4 8 12 15 19 23 27 31 35 39 42 46 50 53 58 62 66 69 73 77 81 85 88 92 96 100
27 4 7 11 15 19 22 26 30 33 38 41 45 48 52 56 59 63 67 70 74 78 82 85 89 93 96 100
28 4 7 11 14 18 21 25 29 32 36 39 43 46 50 54 57 61 64 68 72 75 77 82 86 89 93 97 100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Interdentale Plaque (Summe der gesamten positiven Plaquemessungen)
Tab. 24: Ablesetabelle des API in Prozenten
Abb. 6: Befundbogen für API und SBI
(Aus: Einführung in die Zahnerhaltung 1999, S. 334, modifizierte Variante)
- 38 -
Kommentar
Ein Vorteil bei diesem Plaque-Index ist, dass die eigentlichen Problemstellen beurteilt
werden. Bewertet wird nur die Approximalraumplaque. Im Approximalraum beginnt
die gingivale Entzündung. In diesem Gebiet sind die Zahnfleischfleischtaschen in der
Regel am tiefsten. Kariöse Prozesse im approximale Bereich beginnen versteckt und
werden somit meist verspätet entdeckt.
Patienten haben in der Regel große Schwierigkeiten, den Approximalraum plaquefrei
zu bekommen. Während die Glattflächen der Zähne in Abhängigkeit von der angesetzten Zeit plaquefrei werden, wird es im Approximalraum stets einer gewissen
Fertigkeit
von
Seiten
des
Patienten
bedürfen.
Die
Verminderung
der
Approximalraumplaque ist somit die allerbeste Erfolgskontrolle für die dem Patienten
gegebene Instruktion und dessen Motivation. Der API arbeitet mit Prozentwerten und
erlaubt hierdurch, dass der Patient seine Mundhygiene mitbeurteilen kann. In der
Regel liegen die Ausgangswerte bei der Plaquekontrolle oberhalb von 90% (König
1987).
Der API ist am besten für das ZA geeignet, weil er die Approximalräume bewertet.
3.4.5
Item: Zahnwurzel
Wurzelkaries, wurde bereits im letzten Jahrhundert beobachtet und beschrieben. Das
Thema Wurzelkaries rückte jedoch erst in de letzten Jahren in den Mittelpunkt des
Interesses.
Die Bevölkerung Europas und insbesondere Deutschlands altert demographisch
immer stärker. Während bereits 1990 in Deutschland 20% aller Patienten über 60
Jahre alt waren, wird in den nächsten 20 Jahren jeder 4 Patient über 60 Jahre alt
sein (Eurostat 1992)
Ab dem Jahr 2005 wird es in Europa mehr Patienten über 60 Jahre als Kinder und
Jugendliche unter 20 Jahren geben. (Hagenmaier 1977)
- 39 -
Klassifikation
aktiver
und
inaktiver
Wurzelkaries-Läsionen
(Nyvad
und
Fejerskov 1986)
Aktive Läsion
Inaktive Läsion
Gelb -hellbraun
Dunkelbraun-schwarz
Weiche, lederartige Oberfläche
Normalharte Oberfläche
Häufig mit Plaque bedeckt
Tab. 25: Kriterien zur Klassifikation aktiver und inaktiver Wurzelkaries-Läsion
3.4.5.1
Root Caries Index (RCI) (Katz 1980)
Die Wurzelbefunde werden nach dem RCI erhoben, sofern die Zahnwurzeln bei
fehlender Gingiva-Bedeckung zu erkennen sind (at risk-surface). Die Registrierung
erfolgt als Flächenbefund an jeweils maximal 4 Flächen pro Zahn. Es wird hierbei
eine einfache Differenzierung in kariesfreie, gefüllte bzw. kariöse Wurzelflächen
vorgenommen. Außerdem wird bei gefüllten Wurzelflächen das Füllungsmaterial
registriert.
In epidemiologischen Studien sollten zur Wurzelkariesprävalenz bzw. -inzidenz8
folgende Gesichtspunkte beachtet werden:
•
Unterscheidung in aktive und inaktive Wurzelkaries.
•
Die koronale Karies ist unbedingt gesondert zu erfassen.
•
Koronale Restaurationen, die in den Wurzelbereich extendieren, sind nur dann
als gefüllte Wurzeloberfläche zu erfassen, wenn sie die Schmelz-ZementGrenze mindestens 3 mm nach apikal überschreiten.
•
Kronen, die im Wurzelbereich enden, werden nicht als gefüllte Wurzelflächen
gezählt.
•
Eine Füllung im Wurzelbereich ist mehrflächig, wenn sie mindestens ein Drittel
von zwei aneinandergrenzenden Flächen einnimmt. Sekundärkaries an
Füllungs- und Kronenrändern wird gesondert erfasst. Sie wird nicht zur
Wurzeloberflächenkaries gezählt.
8
Inzidenz= Neuerkrankungsziffer; Häufigkeit des Neuauftretens einer bestimmten Krankheit in einer bestimmten Zeiteinheit.
Gezählt werden alle Fälle, die in dieser Zeiteinheit neu aufgetreten sind unabhängig davon, ob die Erkrankungen zum Ende der
Zeitperiode noch bestehen. Die Inzidenz ist definiert als Zahl neuer Fälle pro Zeiteinheit im Verhältnis zur Zahl exponierter
Personen. Als Maß für die Karies Inzidenz wird z.B. die Zahl der neu erkrankten Zahnflächen pro Zeiteinheit registriert –
Karieszuwachs (Hoffmann-Axthelm 1995).
- 40 -
Die so gewonnenen Daten beziehen sich auf die freiliegende Wurzeloberfläche, d.h.
Risikofläche. Der RCI drückt das Verhältnis von erkrankten oder sanierten Flächen
zur Anzahl freiliegender Flächen als Prozentwert aus.
Er errechnet sich nach folgender Formel
RD + RF
RCI =
x 100
RD + RF + RN
Abb. 7: Formel zur Berechnung des RCI
Grad
Definition
I R0N
keine freiliegende Wurzeloberfläche
II RN
gesunde freiliegende Wurzeloberfläche
III RF
gefüllte freiliegende Wurzeloberfläche
IV RD
kariöse freiliegende Wurzeloberfläche
2
Amalgam
3
Komposit (Kompomer)
4
Gold
5
Zement (GIZ)
6
Keramik
7
Provisorium (Phosphatzement)
Tab. 26: Root Caries Index (Katz 1980)
3.4.5.1.1 Modifizierter RCI
0% keine freiliegende Wurzeloberfläche
I
II
> 0%-30% gesunde freiliegende Wurzeloberfläche
III
> 30%-60% gefüllte freiliegende Wurzeloberfläche
IV
> 60%-100% kariöse freiliegende Wurzeloberfläche
Tab. 27: Modifizierter RCI
Kategorie II
Wenn der Patient eine Rezession aufweist, aber die Zähne kariesfrei sind.
Kategorie III
Bei gefüllter Wurzeloberfläche besteht ein erhöhtes Risiko, erneut einen Defekt zu
erhalten, weil das Füllungsmaterial (keine adhäsive Haftung) im Zahnwurzelbereich
noch nicht optimal ist, denn es gilt, auch im Dentinbereich eine Adhäsion
herzustellen.
- 41 -
Kommentar
Dieser Index ist zu ungenau für das Assessment.
3.4.5.2
Wurzelkaries-Klassifikation inklusive Therapie (Noack und Seemann
1997)
Zusammenfassend richtet sich die Vorgehensweise bei der Therapie nach dem
Erscheinungsbild und der Progression der Läsion. Basierend auf den Vorschlägen
von Billings et al. (1985), Emison et al. (1993), Johansen et al. (1987) sowie Nyvad
und Fejerskov (1986) wurde von Noack und Seemann folgende WurzelkariesKlassifikation mit darauf abgestütztem Therapieschema vorgeschlagen:
Läsionsgrad
Befund
Therapie
RD 0
Gesund
Bedarfsorientierte Individualprophylaxe
RD 1
Inaktive Läsion
Lokale Erhaltungsprophylaxe
RD 2
Aktive Läsion ohne Kavitation
-Zugängliche Läsion
-unzugängliche Läsion
RD 3
RD 4
Aktive Läsion mit Kavitation
Defekt bis Pulpenkavum
Konturieren, Glätten und lokale
Intensivprohylaxe
Vorher PAR-Chirurgie oder
Odontoplastik
Füllungstherapie, Teilkrone, Krone
Endodontie, PAR-Chirurgie, Teilkrone,
Krone Extraktion, Hemisektion
Tab. 28: Wurzelkaries-Klassifikation inklusive Therapie (RD = Root decay)
I
Prophylaxe
II
Konturieren, Glätten und lokale Prophylaxe(zugängliche Läsion)
III
Füllungstherapie, Teilkrone, Krone
IV
Endodontie, Teilkrone, Krone, Hemisektion, Parodontalchirurgie oder Odontoplastik
(unzugängliche Läsion), Extraktion
Tab. 29: Therapie der modifizierten Wurzelkaries-Klassifikation
3.4.5.3
Modifizierte Wurzelkaries-Klassifikation
I
RD 0 gesund und RD 1 inaktive Läsion
II
RD 2 aktive Läsion ohne Kavität
III
RD 3 aktive Läsion mit Kavität
IV
RD 4 Defekt bis Pulpenkavum
Tab. 30: Modifizierte Wurzelkaries-Klassifikation für das ZA
- 42 -
Kommentar
Basierend auf den Vorschlägen vieler Autoren, haben sich in der Praxis diese
Klassifikation und das daraus folgende Therapieschema bewährt.
3.4.6
Item: Bi-/Trifurkation
Markieren und Bestimmen des Ausmaßes von freiliegenden Bi- oder Trifurkationen.
In diesen Messungen werden alle zwei- oder dreiwurzeligen Zähne eingeschlossen,
also die oberen ersten Prämolaren sowie alle Molaren.
Plaqueretentionsstellen im Bereich freiliegender Furkationen führen in der Regel zu
einer Parodontitis und damit zur Gefährdung des Zahnes. Gerade unter dem Aspekt
der Wertigkeit als prothetischer Pfeiler sollte beim mehrwurzeligen Zahn jedes
parodontale Risiko ausgeschaltet sein. Eine frühzeitige Diagnostik und Therapie ist
daher unumgänglich. Die Diagnose kann mit Hilfe des Röntgenbildes gestellt
werden, wobei speziell für die palatinale Diagnostik der oberen Molaren gebogene
Furkationssonden eingesetzt werden sollten (Krekeler 2000).
Kommentar
Im ZA werden keine Röntgenbilder zur Diagnose eingesetzt, außer es sind aktuelle
Bilder (nicht älter als ein halbes Jahr) vorhanden, dann können diese zusätzlich
verwendet werden.
3.4.6.1
Schweregrade des Furkationsbefalls / horizontale Messung (Hamp et
al. 1975)
Die Sondierung von Furkationen erfolgt mit Furkationssonden (z. B. NabersSonde):
Unterkiefer-Molaren: von bukkal und lingual
1. oberen Prämolar: von palatinal mesial
Oberkiefer-Molaren:
•
von bukkal: zwischen mesio- und distobukkaler Wurzel,
•
von palatinal: zwischen mesiobukkaler und palatinaler Wurzel,
•
von palatinal und /oder bukkal: zwischen distobukkaler und palatinaler
Wurzel
- 43 -
Grad I
Grad II
Grad III
Spitze der
Furkationssonde
a) Einteilung des Furkationsbefalls Grad I-III dargestellt an einem unteren Molaren.
b) Verschiedene Möglichkeiten der Befundung zum Vorliegen eines Furkationsbefalls bei einem
oberen Molar.
Abb. 8: Furkationsbefall Grad I-III (Aus: Einführung in die Zahnerhaltung 1999, S. 332)
Grad 0
Keine Furkation
Grad I
Furkation bis zu 3 mm in horizontaler Richtung sondierbar
Grad II
Furkation ist über 3 mm tief in horizontaler Richtung sondierbar; interradikuläres
klinisches Attachment nicht vollständig verloren
Grad III
Furkation durchgängig; vollständiger Verlust des interradikulären klinischen Attachment
Tab. 31: Gradeinteilung der Furkationen nach Hamp (1975)
Kommentar
Die Einteilung nach Hamp ist deswegen nicht besonders günstig, weil die Zahnbreite
nicht berücksichtig wird. Diese kann stark variieren.
3.4.6.2
Subklassifikation des Furkationsbefalls / vertikale Messung (Tarnow
und Fletcher 1984)
Subklasse 0
0 mm
Subklasse A
1-3 mm
Subklasse B
4-6 mm
Subklasse C
> 6mm
Tab. 32: Subklassifikation des Furkationsbefall
(Tarnow und Fletcher 1984)
Kommentar
Auch diese Einteilung ist für das ZA ungeeignet, weil die Zahnbreite nicht
berücksichtig wird.
- 44 -
3.4.6.3
Furkationsgrade nach Lindhe (1983)
Grad 0
Keine Furkation
Grad I
Furkation bis ein Drittel der Klinischen Kronenbreite eröffnet
Grad II
Furkation über ein Drittel der klinischen Kronenbreite eröffnet
Grad III
Furkation durchgängig
Tab. 33: Furkationsbefall nach Lindhe (1983)
Bei
Wurzelengstand,
ungünstigen
Kronen-Wurzel-Verhältnissen
oder
durchgehenden Furkationen, wird man amputieren, resezieren oder extrahieren
müssen.
Bei Furkationsbefall des Grades I und II ist ein relativ sicheres Ergebnis
vorhersagbar, ob der Zahn erhalten werden kann.
Bei hemi- und trisezierten Zähnen besteht immer die Gefahr einer Spätkomplikation.
Bei Tunnelierung bleibt eine nichteinsehbare Plaqueakkumulationsstelle. Das
positive Ergebnis jeder aufwändigen operativen Parodontalbehandlung ist nur dann
auf Dauer zu halten, wenn der aktiven Phase eine permanente Nachkontrolle
angeschlossen wird.
Die unterstützende Parodontalbehandlung umfasst die Erhebung der zahnärztlichen
und
parodontalen
wichtigen
Befunden
und
die
routinemäßig
notwendigen
prophylaktischen Maßnahmen. Sie hilft dazu beizutragen, dass Rezidive rechtzeitig
erkannt und eliminiert werden. Sie festigt aber auch das Vertrauen des Patienten in
das Ergebnis der Behandlung. Darüber hinaus gibt sie dem behandelnden Zahnarzt
mehr Informationen über den individuellen Verlauf, sodass einem Rezidiv rechtzeitig
begegnet werden kann.
Die Nachsorgeintervalle werden individuell festgelegt. Bei normaler Mitarbeit haben
sich vierteljährliche Kontrollen des Patienten bewährt.
- 45 -
3.4.6.4
Furkationseinteilung für das ZA
I
Grad 0; Keine Furkation
II
Grad I; Furkation bis 1/3 der klinischen Kronenbreite eröffnet
III
Grad II; Furkation über ein 1/3 der klinischen Kronenbreite eröffnet
IV
Grad III; Furkation durchgängig
Tab. 34: Furkationseinteilung für das ZA
Kommentar
Die modifizierte Furkationseinteilung nach Lindhe ist am besten für das ZA geeignet.
Die Einteilung entspricht dem Index lediglich die Grad-Einteilungen wurden
abgeändert.
3.4.7
Item: Schmerz9
3.4.7.1
Klinische Schmerzmessung (Zenz et al. 1990)
Die klinische Schmerzmessung ist eine subjektive Schmerzbeurteilung durch den
Patienten, bei der Schmerzwahrnehmung und Schmerzerfahrung beschrieben
werden. Schmerzintensität, sensorische sowie affektive Schmerzkomponenten oder
Behinderung sind einzelne Teilaspekte, die vor Beginn einer Schmerztherapie im
Rahmen der Anamnese und als Verlaufskontrolle u.a. in Form von Fragebögen
erfasst werden müssen. Neben der Selbstauskunft durch den Patienten können
Angehörige oder Betreuer zur Fremdanamnese herangezogen werden. Durch
gezielte Beobachtung kann der Untersucher selbst zur Datenquelle werden.
Hier sollen vor allem Instrumente, d.h. Hilfsmittel in Form von Skalen und
Fragebögen, vorgestellt werden, bei denen der Patient selbst Auskunft über sein
Schmerzerleben gibt.
3.4.7.1.1 Schmerzintensität
Die subjektiv erlebte Schmerzintensität kann mit Hilfe so genannter "Single-ltemVerfahren" erfasst werden. Als Anforderung an diese Instrumente wurden folgende
Punkte formuliert, die idealerweise auch für die Erfassung der anderen Komponenten
gelten sollten:
9
„Schmerz ist eine unangenehme Sinnes- oder Gefühlsempfindung, die mit aktueller oder potentieller Gewebeschädigung
verknüpft ist oder mit den Begriffen einer solchen beschrieben wird“. (Definition des Schmerzes lt. IASP = International
Association fort he Study of Pain)
- 46 -
•
einfache Handhabung
•
korrekte Antworten
•
ausreichende Sensitivität und Veränderungssensitivität
•
mit standardisierter Erklärung gut zu verstehen
•
definierte Endpunkte
•
der Median der Antworten sollte in der Mitte der vorgelegten Skala liegen
•
gute Relation zwischen Schmerzempfindung und möglicher Antwort
Im Wesentlichen stehen hier drei Instrumente zur Verfügung: Verbale Ratingskala
(VRS), visuelle Analogskala (VAS) und nummerische Ratingskala (NRS). Die
Validierung10 dieser Instrumente erfolgte in experimentellen Situationen sowie im
Rahmen klinischer Verläufe von akuten und chronischen Schmerzerkrankungen. Für
alle Instrumente bestehen in Studien untereinander signifikante Korrelationen.
Trotzdem sind die Werte nicht von der einen auf die andere Skala übertragbar
(Jensen et al. 1986). Das bedeutet, dass man sich im klinischen Alltag für die
Verwendung eines Verfahrens entscheiden muss, mit dem dann die initiale
Schmerzeinschätzung und anschließend die Verlaufskontrolle erfolgt. Dasselbe gilt
für den interindividuellen Vergleich.
3.4.7.1.2 Verbale Ratingskala (VRS)
Dem Patienten werden zur Einschätzung der Schmerzstärke verschiedene Begriffe
vorgelegt.
kein - wenig - mittel - stark - sehr stark
kein - mäßig - stark - sehr stark
kein - gering - mäßig - mittel - stark - sehr stark
Bei den Begriffen muss darauf geachtet werden, dass sie sich nur auf die
Schmerzintensität beziehen und dass affektive (gefühlsbetonte) Komponenten
ausgeschlossen bleiben. So ist eine Vorgabe der Begriffe "kein - mäßiger - starker sehr
10
starker
Schmerz"
vorstellbar.
Affektive Begriffe wie "erträglich" oder
Beurteilung eines medizinischen Informationssystems in der Simulation mit echten Fällen, d.h. Nachweis der Funktionalität
Hoffmann-Axthelm (1995).
- 47 -
"unerträglich" müssen jedoch vermieden werden. Die VRS ist einfach anwendbar und
eignet sich vor allem für Patienten mit fehlendem Verständnis für visuelle oder
nummerische Skalen. Die Sensitivität ist aufgrund der Vorgaben von nur fünf
Begriffen jedoch geringer, als bei Skalen mit mehr Antwortmöglichkeiten.
Kommentar
Das Hauptproblem der verbalen Skala liegt im sprachlichen Verständnis. Die
einzelnen Begriffe werden unter Umständen von den Anwendern unterschiedlich
eingeordnet. Darüber hinaus besteht ein Problem für ausländische Mitbürger mit
fehlendem oder mangelhaftem Sprachverständnis für die Abstufung in dieser Skala.
Eine Evaluierung für eine deutsche verbale Ratingskala liegt bis heute nicht vor,
deshalb sind sie für das ZA nicht geeignet.
3.4.7.1.3 Nummerische Ratingskala (NRS)
Hier wird dem Patienten eine Zahlenreihe zur Auswahl angeboten. Der Wert "null"
bedeutet "kein Schmerz" und der angebotene Maximalwert wird wiederum dem
Begriff „maximal vorstellbarer Schmerz" gleichgesetzt. In der Regel wird die NRS von
0 bis 10 oder 0 bis 100 verwendet. Der Vorteil dieser Skala liegt darin, dass sie
universell und ohne Hilfsmittel einsetzbar ist. Die NRS ist auch für Patienten mit
motorischen Problemen bzw. für eine telefonische Kontrolle geeignet.
Abb. 9: Nummerische Ratingskala
Kommentar
Die Vorteile dieser Verfahren zur Erfassung der Schmerzintensität liegen in ihrer
einfachen Durchführung und Auswertung. Der gravierende Nachteil ist jedoch, dass
nur ein „Globalmaß“ erfasst wird, das keine Aussagen über die einzelnen
Schmerzkomponenten und deren Veränderungen zulässt.
- 48 -
3.4.7.1.4 Visuelle Analogskala (VAS)
Dieses Instrument ist zur Erfassung der Schmerzintensität am besten untersucht.
Etabliert ist eine 10 cm lange, horizontale Linie mit den Begrenzungen „kein
Schmerz“ und „maximaler vorstellbarer Schmerz“. Dem Patienten wird ein Kontinuum
zur Angabe seiner Schmerzen vorgelegt. Das Verfahren ist frei von sprachlichen
Interpretationen, einfach anwendbar und kostengünstig.
Kein Schmerz
maximal vorstellbarer Schmerz
Abb. 10: Visuelle Analogskala
Visuelle
Analogskala
(VAS)
zur
eindimensionalen
Dokumentation
der
Schmerzintensität: Der Patient markiert mit einem senkrechten Strich die
empfundene Schmerzstärke. Durch Ausmessen des Abstandes von keinem Schmerz
bis zur Markierung des Patienten wird ein nummerisches Äquivalent in Millimetern
angegeben.
I
0 mm; Kein Schmerz
II
> 0-40 mm; Geringer Schmerz
III
> 40-60 mm; Mittelstarker Schmerz
IV
> 60-100 mm; Starker Schmerz
Tab. 35: Visuelle Analogskala für das ZA
Kommentar
Nach Darstellung der verschiedenen Skalen erscheint die visuelle Analogskala ohne
Patiententagebuch mit dem Hilfsmittel eines Schmerzlineals als die beste Skala für
das ZA, weil dies einfach und schnell anzuwenden und frei von sprachlichen
Interpretationen ist. Die Millimeter-Einteilungen wurden mit Hilfe erfahrener Ärzten
getroffen.
Diese Schmerzskala werden in den Domäne 3.4 (Zähne) und 3.6 (Zahnhalteapparat)
verwendet, ferner in modifizierter Form für die Domäne 3.5 (Zahnersatz) im Item
„Halt und Aussehen des Zahnersatzes“.
- 49 -
3.4.7.1.5 Modifizierte Skala für Item „Schmerz, Halt und Aussehen“
Anwendung
Der Patient zieht einen Schieber so weit nach rechts, wie er seine Schmerzintensität,
den Halt oder das Aussehen des Zahnersatzes einschätzt (oben). Auf der Rückseite
kann der Untersucher sofort das Zahlenäquivalent ablesen (unten).
☺ Kein Schmerz
Kein Halt
Schlechtes Aussehen
Stärkster Schmerz
Sehr guter Halt ☺
Sehr gutes Aussehen ☺
Hier aktuellen Wert einstellen…
… und jetzt den Wert ablesen und eintragen
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Abb. 11: Modifizierte Skala für Item: Schmerz, Halt und Aussehen
Protokollieren Sie bitte im Tagesverlauf alle 2 Stunden die Intensität der Schmerzen.
Maximaler Schmerz
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Kein Schmerz
6
8
10 12 14 16 18
20 22
0
2
4
Abb. 12: Grafische Übersicht über den Schmerzverlauf
- 50 -
Zahlreiche Hilfsinstrumente in Form von „Schmerzschiebern“ (Abb. 11) oder
chromatischen Darstellungen wurden entwickelt, um die Anwendung für Patienten
mit motorischen Problemen oder Verständnisproblemen zu erleichtern.
Konzipiert man dieses Verfahren als Patiententagebuch, so erhält man mit einem
Blick eine grafische Übersicht über den Schmerzverlauf. Zusätzliche Eintragungen
lassen Rückschlüsse z. B. auf schmerzverstärkende Ereignisse oder mögliche Interventionen zu (Abb.12).
Kommentar
Der Nachteil ist, dass die Linie bei der "einfachen" Papierversion abgemessen
werden muss, um ein nummerisches Korrelat zu erhalten. Der Patient trägt seine
empfundene Schmerzintensität zunächst als geometrische Größe ein, die dann zur
Auswertung in ein nummerisches Äquivalent umgewandelt wird.
3.5
Domäne: Zahnersatz
3.5.1
Item: Halt des Zahnersatzes
3.5.1.1 Die vier Aufgaben des prothetischen Zahnersatzes (Wild 1950)
1.
Wiederherstellung
einer
(z.B.
durch
Zahnverlust)
eingeschränkten
Kaufähigkeit (mastikatorische bzw. kaufunktionelle Funktion).
2.
Wiederherstellung einer durch Zahnverlust (vor allem im Frontzahnbereich)
nachteilig veränderten Lautbildung (phonetische Funktion).
3.
Wiederherstellung einer (z.B. durch Zahnverlust bedingten) ästhetisch
negativen Veränderung im Gesichts- und Mundbereich (z. B. Bisssenkung
durch Verlust der Seitenzahnabstützung; Zahnlücken oder multiple verfärbte
Füllungen im sichtbaren Zahnbereich) (ästhetische Funktion).
4.
Verhütung weitergehender Destruktionen des stomatognathen Systems
(prophylaktische Funktion).
3.5.1.2
Halt aus Patientensicht
Kategorie II
• Kleine Druckstellen
• mit Haftcreme/Haftpulver guter Halt
- 51 -
Kategorie III
•
mit Haftcreme genauso schlechter Halt wie ohne Haftcreme
•
Sprechschwierigkeiten, nach drei Monaten keine Besserung
•
Schlotterkamm
Kategorie IV
•
Gewichtsverlust durch Zahnersatz
•
Knochenangebot zu gering für guten Halt
•
Bewegt sich beim Sprechen und/oder Kauen
95-100 mm; Der Patient ist sehr zufrieden mit dem Halt seines Zahnersatzes.
I
II
≥ 50 < 95 mm; Der Patient ist zufrieden mit seinem Zahnersatz.
III
≥ 20 < 50 mm; Der Patient ist unzufrieden mit dem Halt.
IV
> 0 < 20 mm; Der Patient ist sehr unzufrieden mit dem Halt.
Tab. 36: Halt aus Patientensicht für das ZA
Kommentar
Der Patient zeigt anhand der modifizierten Schmerzskala wie er mit dem Zahnersatz
zu Recht kommt.
3.5.1.3
Halt aus Zahnarztsicht
Anatomische Gestaltung des Prothesenlagers (Kieferkamm,
Schleimhaut)
Anatomische
Faktoren
Menge und Viskosität (Zähflüssigkeit) des Speichels
Anlagerung der akzessorischen Kaumuskulatur (Wangen,
Lippen, Zunge) an die möglichst muskelgriffig gestaltete
Prothese
Ausdehnung der Prothese bzw. der Prothesenbasis
Kongruenz zwischen Prothesenbasis und Prothesenlager
Prothetische
Faktoren
Gestaltung des Ventilrands
Aufstellung (Okklusion) der Ersatzzähne
Gestaltung der Prothesenaussenfläche
Dünner Speichelfilm, Ädhäsion der Prothesenbasis am
Physikalische Faktoren
Prothesenlager
Atmosphärischer Druck
Tab. 37: Verschiedene Faktoren für Halt der Prothese
- 52 -
I
95-100 mm; Die anatomischen, prothetischen und physikalischen Faktoren zum
optimalen Halt sind erfüllt.
II
≥ 50 < 95 mm; Es ist 1 Faktor für den optimalen Halt nicht erfüllt.
III
≥ 20 < 50 mm; Es sind 2 Faktoren für einen optimalen Halt nicht erfüllt.
IV
> 0 < 20 mm; Es ist kein Faktor für einen guten Halt erfüllt.
Tab. 38: Halt aus Zahnarztsicht für das ZA
3.5.2
Item: Aussehen
3.5.2.1 Ästhetik11 in der Zahnmedizin
Damit eine aus einzelnen Bestandteilen bestehende Komposition überhaupt als
„ästhetisch“ angesehen wird, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein.
Ein wichtiger Faktor ist das Vorhandensein von Symmetrie. Unter dem Begriff
„Symmetrie“ versteht man eine harmonische Anordnung mehrerer Elemente
zueinander. Symmetrie bedeutet die Eigenschaft von Figuren, Körpern oder
ähnlichem, die beiderseits einer gedachten Mittelachse ein jeweils spiegelgleiches
Bild ergeben. Im Gegensatz zu einer solch strengen, statischen Symmetrie steht die
dynamische Symmetrie, bei der sich zwei sehr ähnliche, aber nicht identische Hälften
gegenüberstehen (vergleiche z.B. die beiden Gesichtshälften) (Rufenacht 1990).
Die Tatsache, dass beim Menschen keine statische, sondern eine dynamische
Symmetrie vorhanden ist, hat auch für die Zahnmedizin Konsequenzen und sollte bei
der Herstellung von zahnärztlichen Restaurationen unbedingt Beachtung finden
(Lombardi 1974; Tripodakis 1987).
Weisen die rechte und linke Seite eines Zahnbogens deutliche Unterschiede auf, weil
analoge Zähne (bzw. Restaurationen) in Form oder Farbe voneinander abweichen,
dann liegt, wenn es die beim Sprechen oder Lachen sichtbaren Zähne betrifft, eine
weniger ästhetische dentale Komposition vor, die einem Betrachter sofort störend ins
Auge fällt und sich auch negativ auf die dentofaziale und in der Regel die faziale
Harmonie auswirkt.
Ist in einer Komposition demgegenüber eine symmetrische, gesetzmäßige
Anordnung vorhanden, dann herrscht Harmonie und visuelles Gleichgewicht. Auf das
11
Der aus dem Griechischen stammende Begriff Ästhetik (aisthesis = Wahrnehmung) lässt sich am besten als die „Lehre von
den wertenden, erlebnisbezogenen Sinnesempfindungen“ (Sütterlin 1993) definieren.
- 53 -
engste verknüpft mit „ Harmonie“ ist der Begriff „Proportion“, den man am besten mit
„Ebenmass, Gleichmass“ übersetzen kann.
„Weithin bekannt ist der den Pythagoreern, den Anhängern der Philosophie des
Pythagoras (um 570 bis um 480 v. Chr.), zugeschriebene Goldene Schnitt (sectio
aurea, stetige Teilung). Danach verhält sich der kleinere Teil (Minor) einer Strecke
zum größeren Teil (Major) wie der größere zur Gesamtstrecke“ (Hagenmaier 1977).
Im Zahnbereich soll die in der Frontalansicht sichtbare Breite zwischen mittlerem und
seitlichen
Schneidezahn
genau
den
Proportionen
des
Goldenen
Schnitts
entsprechen. Dieses Verhältnis soll jeweils für den seitlichen Schneidezahn zum
Eckzahn und dem Eckzahn zum ersten Prämolaren konstant bleiben (Levin 1978).
Im Frontzahnbereich ist der mittlere Schneidezahn der größte und damit der
dominierende Zahn. Die Mundpartie ist im Gesichtsbereich in der Regel die
dynamischste und damit die dominierende Struktur.
3.5.2.2
Ästhetik im Gesichtsbereich
Die prominentesten, horizontal verlaufenden Linien ziehen jeweils durch die
Augenbrauen, Pupillen (Bipupillarlinie), Höhe der Nasenlöcher sowie Mundspalte
bzw. Mundwinkel (Mundwinkelgerade). Diese gedachten Linien liegen normalerweise
parallel zueinander und suggestieren dem Betrachter faziale Harmonie (Schwarz
1958).
Die drei Gesichtsdrittel im Verhältnis 1:1:1:
•
Haarlinie – Glabella
•
Glabella – Subnasale
•
Subnasale – Menton
Unterteilung des unteren Gesichtsdrittel im Verhältnis 1:2:
•
Subnasale – Rima oris
•
Rima oris – Menton
3.5.2.3
Dental Aesthetic Index (DAI) (Jenny et al. 1993)
Der DAI ist ein kieferorthopädischer Index, der gesellschaftlich definierte ästhetische
Standards umfasst. Noch dazu umfasst dieser Index ein exaktes Maß für
psychologische und funktionelle Beeinträchtigungen.
- 54 -
Kommentar
Der DAI ist zu umfangreich für das ZA, deshalb entschied man sich für die
Verwendung der modifizierten Schmerzskala.
3.5.2.4
Aussehen aus Patientensicht
I
95-100 mm; der Patient ist mit dem Aussehen des Zahnersatzes sehr zufrieden.
II
≥ 50 < 95 mm; der Patient ist mit dem Aussehen des Zahnersatzes zufrieden.
III
≥ 20 < 50 mm; der Patient ist mit dem Aussehen seines Zahnersatzes unzufrieden.
IV
> 0 < 20 mm; der Patient fühlt sich sehr unwohl mit seinem Zahnersatz.
Tab. 39: Aussehen aus Patientensicht für das ZA
3.5.2.5
Aussehen aus Zahnarztsicht
I
95-100 mm; alle ästhetischen Kriterien sind aus zahnärztlicher Seite erfüllt.
II
≥50<95 mm; es ist eine Asymmetrie vorhanden, die jedoch nicht im sichtbaren Bereich
liegt.
III
≥20<50 mm; es ist eine Asymmetrie vorhanden, welche die faziale Harmonie im
Frontzahnbereich stört.
IV
>0<20 mm; das visuelle Gleichgewicht ist vollkommen gestört (Harmonie Proportion
Dominanz (Gleichgewicht, Form Farbe).
Tab. 40: Aussehen aus Zahnarztsicht für das ZA
Kommentar
Mit der Skala kann sowohl der Patient (subjektiv) als auch der Behandler (objektiv)
ein Urteil über das Aussehen der Zähne abgeben.
3.5.3 Item: Akzeptanz
Am Beispiel der schlimmsten Ausprägung des Zahnverlustes, der vollständigen
Zahnlosigkeit, nennt Friedman (1988) vier Möglichkeiten, wie Patienten auf diese
Situation und den Ersatz durch eine Totalprothese reagieren können. „Dabei spielt
die Frage eine wichtige Rolle, inwieweit ein Zahnersatz psychisch angenommen
wird: gelingt es, ein noch zuvor bestehendes Fremdkörpergefühl zu beseitigen bzw.
ist das Gefühl vorhanden, dass der vorhandene Defekt durch die Prothese funktionell
und ästhetisch beseitigt worden ist“ (Fröhlich 1969).
- 55 -
3.5.3.1
Akzeptanz der Zahnlosigkeit (Friedman et al. 1988)
Adaptation –
Klasse 1
Maladaptation –
Klasse 2
Die Zahnlosigkeit wird vom Patienten als Faktum akzeptiert und die
Vollprothesen werden ohne größere Probleme inkorporiert. Er kommt mit der
neuen Situation gut zurecht.
Der Zahnverlust wird als eine Verminderung der LQ angesehen. Die Prothesen
werden zwar physisch toleriert, auf psychischem – emotionalem Gebiet findet
aber eine Ablehnung statt.
Der Patient kann sich mit seiner Zahnlosigkeit und dem Ersatz der ehemals
Maladaptation –
Klasse 3
vorhandenen eigenen Zähne durch eine Totalprothese nicht abfinden. Der
Zahnersatz wird weder physisch noch psychisch akzeptiert. Die Patienten
erscheinen häufig mit Klagen beim Zahnarzt und erwarten übermäßig viel
Aufmerksamkeit.
Maladaptation –
Klasse 4
Der Patient trägt den Zahnersatz nicht und sucht den Zahnarzt nach der
Eingliederung der Prothesen nicht mehr auf. Stattdessen isoliert er sich immer
mehr vom gesellschaftlichen Leben und wird chronisch depressiv.
Tab. 41: Klasse 1-4 (Friedman et al. 1988)
3.5.3.2
Modifizierte Einteilung der Akzeptanz des Zahnersatzes
I
Der Zahnverlust wird vom Patienten als Faktum akzeptiert. Der Zahnersatz wird ohne
Probleme inkorporiert. Der Patient kommt mit der neuen Situation gut zurecht.
II
Der Zahnersatz wird zwar physisch toleriert, auf psychisch-emotionalem Gebiet findet
aber eine Ablehnung statt, die der Patient mit Hilfsmittel kompensiert.
III
Der Patient kann sich mit seinem Zahnverlust und dem Zahnersatz nicht abfinden. Der
Zahnersatz wird weder physisch noch psychisch akzeptiert. Der Patient erscheint
häufig mit Klagen beim Zahnarzt und erwartet übermäßig viel Aufmerksamkeit.
IV
Der Patient trägt bzw. toleriert den Zahnersatz nicht und sucht den Zahnarzt nach der
Eingliederung des Zahnersatzes nicht mehr auf.
Tab. 42: Modifizierte Klassifikation der Akzeptanz des Zahnersatzes für das ZA
Kommentar
Hier können Patienten mit herausnehmbaren und festsitzenden Zahnersatz befragt
werden.
- 56 -
3.6 Domäne: Zahnhalteapparat
3.6.1 Item: Gingiva
Abb. 13: Abschnitte der Gingiva (Aus: Einführung in die Zahnerhaltung 1999, S. 223)
Gingiva-Indizes sind dazu geeignet, das Vorhandensein und den Schweregrad von
Gingivitiden zu dokumentieren. Wie Plaque-Indizes dienen sie der Dokumentation,
Kontrolle und Motivation des Patienten. In der Regel wird die Entzündung aufgrund
von Schwellung, Rötung und Blutungsneigung nach Sondieren mit einer stumpfen
Parodontalsonde bewertet.
Die Wange wird mit dem Spiegel abgehalten. Wenn im Vestibulum viel Speichel
vorhanden ist, so wird der bukkale Zahnanteil von 16 bis 11 getrocknet. Das
Ausstreichen erfolgt mit einer Parodontalsonde, beginnt am Zahn 16 und wird
kontinuierlich bis zum Zahn 11 vestibulär durchgeführt. Dies soll ca. 15 Sekunden in
Anspruch nehmen. Danach werden die Blutungsgrade der Assistenz diktiert.
Entsprechend werden die Zähne 46 bis 41 ebenfalls vestibulär befundet. Diese
Vorgehensweise ist bei allen Indizes gleich und unterscheidet sich nur anhand der
Anzahl der Zähne und welche Zahnflächen befundet werden.
3.6.1.1
Gingiva-Index simplified (GI-S) (Lindhe 1986)
Synonym: „bleeding on probing“ (BOP).
Der (GI-S) erfasst Blutung auf Sondierung an vier Zahnflächen maximal an 128
Messpunkten.
Dichotomer Index (Ja/Nein-Entscheid)
GI-S (%)
=
Summe der positiven Plaquemessungen x 100
Gesamtzahl der vorhandenen Messpunkte (maximal 112)
Abb. 14: Formel zur Berechnung der Plaque
- 57 -
Kommentar
Dieser Index wird vor allem bei restaurativen und parodontaltherapeutischen
Maßnahmen verwendet; Recall-Kontrolle.
Er ist dem modifizierten SBI-Index nach Lange (1977) sehr ähnlich, jedoch
zeitaufwendiger und deshalb ungeeignet.
3.6.1.2
Sulkus-Blutungs-Index (SBI) (Mühlemann und Son 1971)
Die Beurteilung erfolgt ca. 30 Sekunden nach schonendem Ausstreichen des Sulkus
mit einer Parodontalsonde. Folgende Entzündungsgrade werden unterschieden:
0
Normal aussehende Gingiva; keine Blutung bei Sondierung.
1
Normal aussehende Gingiva; Blutung bei Sondierung.
2
Entzündliche Farbveränderung der Gingiva; Blutung bei Sondierung.
3
Wie Grad 2, zusätzlich leichte ödematöse Gingivaschwellung.
4
Wie Grad 3, zusätzlich schwere entzündliche Gingivaschwellung.
5
wie Grad 4, zusätzlich spontane Blutungen und evtl. Ulzerationen der Gingiva.
Tab. 43: Sulcus-Blutungs-Index
Kommentar
Für das ZA nicht geeignet, weil es schwierig ist, sechs Grade in vier Kategorien
umzuwandeln.
3.6.1.3
Gingival-Index (GI) (Löe und Silness 1963)
Abb. 15: Harald Löe (Aus: Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 1997, S. 223)
- 58 Evaluierte Zähne: Alle Parodontien; Einteilung in vier Abschnitte (mesial, vestibulär, distal, oral)
Graduierung: Vierstufige Einteilung:
Grad 0: Normale Gingiva, weder Entzündung, Farbveränderung, Blutung, noch Schwellung
Grad 1: Leichte Entzündungszeichen mit geringer Rötung der Gingiva, kein Bluten
auf Sondieren
Grad 2: Mittelschwere Entzündung mit ödematöser, geröteter Gingiva und Blutung
nach Sondierung
Grad 3: Schwere Entzündung mit Rötung, Schwellung, Ulzerationen und
spontaner Blutungsneigung
Berechnung:
Gingival-Index
=
Summe der Entzündungswerte x 100
Summe der bewerteten Parodontien
Besonderheiten:
In den meisten Studien werden lediglich 6 Parodontien (16, 21, 24, 36, 41, 44 „ Ramfjörd-Zähne“)
evaluiert.
Tab. 44: Gingival-Index nach Löe und Silness (1963)
Kommentar
Der Gingival-Index könnte für das ZA verwendet werden, weil 4 Kategorien
vorhanden sind, jedoch ist er zu deskriptiv.
3.6.1.4
Gingival-Index (Löe 1967)
Evaluierte Zähne: alle Parodontien; Einteilung in vier Abschnitte pro Parodontium (mesial, vertibulär,
distal, oral)
Graduierung: Vierstufige Einteilung:
Grad 1: physiologische Gingiva
Grad 2: leichte Entzündungszeichen (Rötung, Schwellung), kein Bluten auf Sondieren
Grad 3: moderate Entzündung (Rötung, Schwellung), Blutung nach Sondierung
Grad 4: schwere Entzündungszeichen, mit deutlich geröteter, ödematöse Gingiva, Ulzerationen
und Neigung zu Spontanblutungen
Berechnung:
Gingival-Index
=
Summe der Entzündungsgrade x 100
Summe der bewerteten Parodontien
Tab. 45: Gingival-Index (Löe 1967)
- 59 -
3.6.1.5
•
Papillenblutungsindex (PBI) (Saxer und Mühlemann 1975)
Erfasst die Intensität der Blutung aus den Interdentalräumen als Grad der
Entzündung
•
Gradueller Index, maximal 28 Messpunkte ⇒ geringer Zeitaufwand
•
Sondierung mit stumpfer Parodontalsonde, 20-30 Sekunden warten
Grad 1
Einzelner Blutpunkt-
Grad 2
Blutungslinie
Grad 3
Interdentales Dreieck
Grad 4
Profuse Blutung über
Zahn und Gingiva
Abb. 16: Darstellung der Intensität der Blutung (Aus: Memorix Zahnmedizin 1999, S. 85)
Beim PBI wird nur das Auftreten einer Blutung im Papillenbereich beurteilt. Mit Hilfe
des PBI kann der Verlauf einer entzündlichen Parodontalerkrankung auf einfache
Weise kontrolliert werden. Die Sondierung erfolgt wie bei SBI im 1. und 3.
Quadranten oral und im 2. und 4. Quadranten vestibulär. In jeder Sitzung wird die
Summe der Bewertungen für jeden Quadranten getrennt und für das Gesamtgebiss
notiert. Folgende Bewertungen werden unterschieden:
Grad 0
Keine Blutung
Grad 1
Auftreten eines Blutungspunktes
Grad 2
Auftreten mehrerer Blutungspunkte oder einer Blutlinie
Grad 3
Ausfüllen des interdentalen Dreiecks mit Blut
Grad 4
Starke Blutung nach der Sondierung; Blut fließt über Zahn oder Gingiva
Tab. 46: Papillenblutungsindex PBI
Kommentar
Bei diesem Index sind die fünfgradigen Einteilungen ein Nachteil, um diesen für das
ZA zu verwenden.
- 60 -
3.6.1.6
PMA-Index nach Massler (Massler und Schour 1949)
Abb. 17: Maury Massler (Aus: The Journal of Periodontology 1967, S 600)
Evaluierte Zähne: Vestibuläre Parodontien aller Zähne; Einteilung in papilläre, marginale und
angewachsene Gingiva mesial des Zahnes.
Graduierung: 16-stufige Einteilung:
Papilläre Gingiva Grad 0: Normal; keine Entzündungszeichen
Papilläre Gingiva Grad 1: Geringe Entzündungszeichen der Papille
Papilläre Gingiva Grad 2: Deutliche Entzündungszeichen der Papille; Blutung nach Sondierung
Papilläre Gingiva Grad 3: Deutliche Papillenentzündung mit Neigung zu Spontanblutungen
Papilläre Gingiva Grad 4: Nekrotische Papille
Papilläre Gingiva Grad 5: Atrophie und Verlust der Interdentalpapille
Marginale Gingiva Grad 0: Normale Gingiva; keine Entzündung sichtbar
Marginale Gingiva Grad 1: Geringe Entzündungszeichen ohne Blutung nach Sondierung
Marginale Gingiva Grad 2: Deutliche Entzündung mit Blutung nach Sondierung
Marginale Gingiva Grad 3: Ödematöse Gingivarand, spontane Blutungen, beginnende
Infiltration in die angewachsene Gingiva
Marginale Gingiva Grad 4: Nekrotische Gingivitis
Marginale Gingiva Grad 5: Rückgang der freien marginalen Gingiva unterhalb der
Schmelz-Zement-Grenze, bedingt durch die Entzündung
Angewachsene Gingiva Grad 0: Normale, blassrosa Gingiva mit Stippelung
Angewachsene Gingiva Grad 1: Geringe Entzündungszeichen mit Stippelungsverlust
Farbveränderung (nicht zwingend notwendig)
Angewachsene Gingiva Grad 2: Offensichtliche Entzündung der angewachsenen Gingiva mit
deutlicher Zunahme der Rötung
Angewachsene Gingiva Grad 3: Fortgeschrittene Parodontitis mit tiefer Taschenbildung
Berechnung:
Die
Grade
werden
entweder
getrennt
nach
papillärer,
marginaler
und
angewachsener Gingiva zusammengezählt oder gemeinsam addiert.
Kommentar: “The index was designed primarily for the examination of gingivitis in childern. It was
developed with the purpose of quantifying the number of gingival units affected in the mandibulär and
maxillary incisor areas” (Lang 1998).
Tab. 47: PMA-Index (Massler und Schour 1949)
Kommentar
Dieser Index ist für das ZA zu zeitaufwändig.
- 61 -
3.6.1.7
Gingiva-Index nach O´Leary, modifiziert nach (Glickman et al. 1964)
Evaluierte Zähne: Alle Parodontien
Graduierung: Vierstufige Einteilung:
Grad 1: Physiologisch geformte Papille von fester Konsistenz, dem Zahn straff anliegend
Grad 2: Leichte Entzündungszeichen erkennbar
Grad 3: Vestibulär und oral leichte Entzündungszeichen erkennbar
Grad 4: Schwere Entzündungszeichen, die ganze Interdentalpapille betreffend
Berechnung:
Gingivalindex
=
Summe der Entzündungsgrade x 100
Summe der bewerteten Parodontien
Besonderheiten: Von der Evaluation wird jeder Quadrant mit dem Luftbläser getrocknet und
jede Papille einzeln von vestibulär und oral bewertet.
Tab. 48: Gingiva-Index nach O´Leary, modifiziert nach Glickman (1964)
Kommentar
Dieser Index ist für das ZA zu ungenau.
3.6.1.8
Modifizierter Sulcus-Blutungsindex (SBI) (Lange et al. 1977)
Erfasst Blutung im Bereich der Interdentalräume (maximal 28 Messpunkte).
•
dichotomer Index (Ja/Nein-Entscheid)
•
Instrumente: Spiegel und Parodontalsonde
Grad 1
< 10 % = Klinische Normalität des Parodontiums
Grad 2
10-20 % = Schwächere Entzündung
Grad 3
21-50 % = Mittelschwere Entzündung
Grad 4
> 50 % = Starke und generalisierte Entzündung
Tab. 49: SBI in Prozenten
- 62 -
Anzahl Interdentale Blutungen (Summe der gesamten positiven Blutungen)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 100
2 50 100
3 33 67 100
Ablesetabelle
4 25 50 75 100
Suchen Sie die Summe der positiven Blutungen in
5 20 40 60 80 100
der Zeile "interdentale Blutungen" (oben oder unten waagrecht)
6 16 33 50 67 84 100
Dann fixieren Sie die Meßpunktzahl (links senkrecht). In
Schnittkreuz beider Werte lesen Sie den Blutungsindex in %
7 14 29 43 57 72 86 100
ab.
8 13 25 38 50 63 75 88 100
9 11 22 33 45 56 67 78 89 100
10 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
11 9 18 27 36 46 55 64 73 82 91 100
12 8 17 25 33 42 50 59 67 75 83 92 100
13 8 15 23 31 39 46 54 62 69 77 85 92 100
14 7 14 21 28 36 43 50 57 64 72 79 86 93 100
15 7 13 20 27 33 40 47 53 60 67 73 80 87 93 100
16 6 13 19 25 31 37 44 50 56 63 69 75 81 87 94 100
17 6 12 18 24 29 35 41 47 53 59 65 71 77 82 88 94 100
18 6 11 17 22 28 33 39 44 50 56 61 67 72 78 83 89 95 100
19 5 11 16 21 26 31 37 42 47 53 58 63 69 74 79 84 89 95 100
20 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 83 90 95 100
21 5 10 14 19 24 29 33 38 43 48 52 56 62 67 71 76 81 86 91 95 100
22 5 9 14 18 23 27 32 36 41 46 50 55 59 64 68 73 77 82 86 91 95 100
23 4 9 13 18 22 26 30 35 39 44 48 52 57 61 65 70 74 79 83 87 91 96 100
24 4 8 13 17 21 25 30 33 38 42 46 50 54 58 64 67 71 75 79 83 88 92 96 100
25 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100
26 4 8 12 15 19 23 27 31 35 39 42 46 50 53 58 62 66 69 73 77 81 85 88 92 96 100
27 4 7 11 15 19 22 26 30 33 38 41 45 48 52 56 59 63 67 70 74 78 82 85 89 93 96 100
28 4 7 11 14 18 21 25 29 32 36 39 43 46 50 54 57 61 64 68 72 75 77 82 86 89 93 97 100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Interdentale Blutungen (Summe der gesamten positiven Blutungen)
Tab. 50: Ablesetabelle des SBI in Prozenten
I
< 10 % = klinische Normalität des Parodontiums
II
> 10-20 % = Geringere Entzündung
III
> 20-50 % = Mittlere Entzündung
IV
> 50 % = Starke und generalisierte Entzündung
Tab. 51: Modifizierter SBI für das ZA
Kommentar
Dieser Index wird für das ZA verwendet, da er dem API sehr ähnlich ist.
- 63 -
3.6.2 Item: Gingivarezession
Über prominente Wurzeln werden häufig Rezessionen von schmalen Spalten bis hin
zu breiten Wurzelentblößungen beobachtet. Zurückweichen der Gingiva im Verlaufe
der involutiven Parodontopathien12 oder durch Verletzung der Gingiva an einzelnen
Zähnen, mit oder ohne marginal entzündliche Erscheinungen einhergehende,
zunehmende Entblößung der Zahnhälse, meist vestibulär, selten oral. Klinisch
identisch mit der Parodontitis marginalis rareficiens.
Ursache sind zum einen anatomische Besonderheiten und zum anderen lokale
Traumata.
Oft
sind
diese
Wurzeln
nur
von
einer
dünnen,
vestibulären
Knochenlamelle bedeckt. Nicht selten liegt bereits eine natürliche Fenestration der
alveolären Knochenbedeckung vor. Durch eine zusätzliche lokale Traumatisierung
wird diese Lamelle aufgebraucht, sodass die bedeckende Schleimhaut ihrer
Unterlage beraubt wird. Als Beispiele für solche Traumata gelten exzessives
Zähneputzen, massive parafunktionelle Kaubelastung oder hochansetzende Lippenoder Wangenbänder bzw. fehlende Gingiva propria. Entzündliche Komponenten sind
in der Regel nicht vorhanden. Rezessionen bewirken nur in seltenen Fällen eine
Lockerung des betroffenen Zahnes.
Der Patient klagt häufig über „empfindliche Zahnhälse“. Eine Gingivarezession ist
immer mit einer Alveolarknochendeshiszenz oder einem Alveolarknochenverlust
verbunden. Abhängig von den ätiologischen Faktoren ist die Progressivität der
Rezession gering. Sie wird normalerweise bei Erreichen einer ausreichend dicken
knöchernen Bedeckung gestoppt. Durch entsprechende mukogingivale Eingriffe
kann die Situation verbessert werden. Eine operative Korrektur empfiehlt sich bei
kurzer Lippe auch aus ästhetischen Gründen.
12
Klinisch mehr oder weniger entzündungsfrei ablaufende Rückbildung des Parodontiums, zunächst ohne Taschenbildung und
ohne auffallende Zahnlockerung (marginale Parodontopathien)
- 64 -
3.6.2.1
Klassifikation der Rezessionen nach Miller (1985)
Bezugspunkt ● Schmelz – Zement – Grenze
Klasse 1
Klasse 2
Klasse 3
Klasse 4
Abb. 18: Gingivarezessionen nach Miller (Aus: Internationales Journal für Parodontologie &
Restaurative Zahnheilkunde 1985, S. 9-12)
Klasse 1
Umfasst schmale, seichte und tiefe Rezessionen mit erhaltener Inderdentalstruktur. Die
mukogingivale Grenze ist noch nicht durchbrochen. Eine Wurzeldeckung ist problemlos
möglich.
Klasse 2
Beinhaltet tiefe schmale und tiefe weite Rezessionen, die bei erhaltener interdentaler
Struktur die mukogingivale Grenze durchbrechen. Auch hier sollte die plastische
Deckung keine Schwierigkeiten bereiten.
Klasse 3
Kombiniert eine Rezession der Klasse 1 oder 2 mit einem Verlust von interdentalen
Knochen, sodass die Interdentalpapille jetzt unter der Schmelz-Zement-Grenze zu
liegen kommt, aber oberhalb des tiefsten Punktes der marginalen Gingiva bleibt. Eine
völlige Deckung der Rezession ist nicht mehr möglich.
Klasse 4
Umfasst Fälle mit starker Resorption des interdentalen Knochens. Die Interdentalpapille
liegt jetzt in Höhe des tiefsten Punktes der marginalen Gingiva, eine Wurzeldeckung ist
in solchen Situationen ausgeschlossen.
Tab. 52: Gingivarezessionen Klasse 1-4 nach Miller (1985)
3.6.2.1.1 Modifizierte Klassifikation der Rezession
I
Keine Gingivarezessionen
II
Rezession der marginalen Gingiva, die und die nicht bis zur mukogingivalen Grenzlinie
reicht. Es besteht kein Verlust von Alveolarknochen oder interdentalem Weichgewebe.
III
Rezession reicht bis in den Bereich der mukogingivalen Grenzlinie oder darüber hinaus.
Interdental ist ein Verlust an Knochen und Weichgewebe eingetreten und es kann eine
Zahnfehlstellung bestehen.
IV
Rezession der marginalen Gingiva reicht bis in den Bereich der mukogingivalen
Grenzlinie oder darüber hinaus. Es besteht ein Verlust an Alveolarknochen und
interdentalem Weichgewebe, oder es liegt eine deutlich sichtbare Zahnfehlstellung vor.
Tab. 53: Modifizierte Klassifikation der Rezession für das ZA
- 65 -
Kommentar
In dieser Klassifikation haben wir Klasse 1 und Klasse 2 zu Kategorie II
zusammengefasst, weil bei beiden kein Verlust von Alveolarknochen oder
interdentalen Weichgewebe besteht. Es können jedoch Rezessionen bis zur
mukogingivalen Grenzlinie reichen. Kategorie I darf keine Einschränkung im
jeweiligen definierten Item aufweisen (siehe Allgemeine Definition der SchweregradKategorien Seite 88).
3.6.3 Item: Parodontium
= Zahnbett, Zahnhalteapparat
Zum Parodontium gehören:
1. Gingiva;
2. Desmodont (Ligamentum periodontale)
3. Wurzelzement (Cementum)
4. Alveolarfortsatz (Os alveolare)
Diese Anteile bilden eine genetische, morphologische
und funktionelle Einheit. Das Parodontium verbindet
den Zahn mit dem Kiefer (Articulatio dentoalveolaris).
Es hat mechanische, sensorische, nutritive und
formative Aufgaben sowie Abwehrfunktionen.
(Hoffmann-Axthelm 1995)
Abb. 19: Parodontium (Aus: Lexikon der Zahnmedizin 1995, S. 565)
Anhand von Parodontal-Indizes wird versucht, den Schweregrad einer parodontalen
Erkrankung einzuschätzen. Dabei wird neben dem Entzündungsausmaß auch der
Verlust von zahntragendem Gewebe (Attachment) erfasst.
Bei der Befundung mit der WHO-Sonde (siehe Abb. 20) soll mit geringem Druck
befundet werden. Ein praktischer Test für die Bestimmung dieses Druckes ist, die
WHO-Sonde unter den Fingernagel zu pressen, bis der Bereich hell wird. Um
subgingivalen Zahnstein festzustellen, soll der geringstmögliche Druck, der noch eine
Bewegung der Sonde entlang der Zahnoberfläche zulässt, Verwendung finden.
Das Einführen der Sonde nach subgingival muss den anatomischen Formen der
Wurzeloberfläche folgen. Wenn der Patient während der Befundung Schmerzen
spürt, ist dies normalerweise ein Hinweis auf einen starken Druck.
- 66 -
Die Sonde soll vorsichtig in den Sulkus oder die Tasche eingeführt und der gesamte
Umfang des Zahnes sondiert werden. Wird die Untersuchung beispielsweise am
zweiten Molar begonnen, so kann mit der Sondierung bukkal nahe den
Kontaktpunkten am Weisheitszahn begonnen werden. Die Sonde wird dann in
kleinen Auf-/Abbewegungen parallel zur Zahnachse bis nach mesial geführt. Dies
wird dann am ersten Molar weitergeführt. Ähnlich wird lingual verfahren.
Besonderheiten der WHO-Sonde:
Kugelförmiges Ende von 0,5 mm Durchmesser, schwarze Markierung zwischen 3,5
und 5,5 mm. Zusätzlich Kerbmarkierungen bei 8,5 mm und bei 11,5 mm.
Abb. 20: WHO-Parodontalsonde (Aus: Memorix Zahnmedizin 1999, S. 86)
3.6.3.1
Periodontal Index (PI) (Russel 1967)
Evaluierte Zähne: Alle vorhandenen Zähne werden evaluiert
Graduierung: Fünfstufige Einteilung:
Grad 0: Keine Veränderungen
Grad 1: Leichte Gingivitis, lokalisierte Entzündung der freien, marginalen Gingiva
Grad 2: Gingivitis; der gesamten Zahnfleischsaum ist entzündet, noch kein erkennbarer
Attachmentverlust.
Grad 3: Gingivitis mit Taschenbildung, Ablösung des epithelialen Attachments mit Taschenbildung;
der Zahn ist fest und funktionstüchtig; keine Interferenzen mit der normalen Mastikation
ersichtlich.
Grad 4: Fortgeschrittene Zerstörung mit Verlust der Kaufunktion; der Zahn ist gelockert und
Zahnwanderungen können stattgefunden haben; dumpfer Perkussionsklang bei axialer
Beweglichkeit.
Berechnung:
Periodontal
Index
=
Bewertungssumme der Zähne x 100
Anzahl aller bewerteten Zähne
Bewertungen:
Werte zwischen 0 und 0,2 = Minimale Gingivitis
Werte zwischen 0,3 und 0,9 = Einfache Gingivitis
Werte zwischen 1,0 und 1,9 = Beginnende Destruktion
Werte zwischen 2,0 und 5, 0 = Etablierte destruierende Parodontitis
Werte zwischen 5,1 und 8,0 = Endstadium
Tab. 54: Gradeinteilung nach PI
- 67 -
Kommentar
Der PI ist eine für die epidemiologische Beschreibung von parodontalen
Erkrankungen häufig genützte Methode. Er zeigt den Behandlungsbedarf auf und ist
bis heute aktuell, jedoch nicht für das ZA geeignet, da alle Zähne evaluiert werden
müssen und dies zu zeitintensiv ist.
3.6.3.2
Periodontal Disease Index (PDI) (Ramfjord 1959)
Im Gegensatz zum PI von Russel (1967), misst der PDI von Ramfjord (1959) anstelle
der Taschentiefe den Stützgewebsverlust. Der Hauptunterschied zwischen PI und
PDI besteht folglich darin, dass der PI den Behandlungsbedarf registriert, während
der PDI, die akkumulierten Folgen der Erkrankung misst.
Der PDI erfasst Veränderungen der Gingiva und das klinische Attachmentniveau an
sechs definierten Zähnen („sog. Ramfjord-Zähne“: 16, 21, 24, 36, 41, 44.
Der Attachmentverlust („loss of attachment“) Hauptsymptom und markantestes
Ereignis der Aktivitätsphase bei Parodontitiden, einhergehend mit dem Abbau
kollagener Fasern und des Knochens. Der klinisch erkennbare Attachmentverlust
lässt sich vereinfachend ermitteln aus einer Addition von Sondierungstiefe und
Gingivarezession
(Referenzpunkt:
Schmelz-Zement-Grenze)
oder
aus
der
Substraktion einer Gingiva Schwellung koronal der Schmelz-Zement-Grenze und der
Sondierungstiefe.
Der größte Attachmentverlust wird durch das Sondieren mit der WHO-Sonde (Abb.
20) an einer der vier Zahnflächen gemessen.
Abb. 21: Sigurd Ramfjord (Aus: the Journal of Periodontology 1967, S 602)
- 68 Indikator-Lösung: Ja (der Plaquerelevator wurde im Originalartikel nicht näher bestimmt)
Evaluierte Zähne: 16, 21, 24, 36, 41, 44
Evaluierte Zähnflächen: Alle
Graduierung: Erfolgt separat, nach oben genannten Zielgrößen
Plaque
P 0: Keine Plaque vorhanden
P 1: Vorhandensein von einzelnen interproximalen und gingivalen Plaquearealen
P 2: Vorhandensein von Plaque in weniger als der Hälfte der interproximalen und gingivalen Region
P 3: Plaque besiedelt mehr als die Hälfte des interproximalen Raumes
Berechnung:
Periodontal
Disease Index
=
Anzahl der betroffenen Zähne x 100
Anzahl aller nicht betroffenen Zähne
Besonderheiten:
Vor der Evaluation werden Zähnen und Zahnfleisch mit Watterollen getrocknet.
Gingivitis
G 0: Keine pathologischen Veränderungen der Gingiva
G 1: Leichte bis mittelschwere Gingivitis, die nicht das gesamte Parodontium erfasst
G 2: Leichte bis mittelschwere Gingivitis, die das gesamte Parodontium erfasst
G 3: Schwere Entzündung mit geröteter, ulzerierender Gingiva und spontaner Blutungsneigung
Zahnsteinbefall
C 0: Kein Zahnstein vorhanden
C 1: Supragingivaler Zahnstein, nicht mehr als 1 mm über den Magro gingivae reichend
C 2: Ausschließlich subgingivaler oder mittelschwerer supra- und subgingivaler Zahnsteinbefall
C 3: Übermäßiger supra-und subgingivaler Zahnsteinbefall
Attachmentverlust
Der Attachmentverlust richtet sich nach dem Gingivalverlauf in Bezug zur Schmelz-Zement-Grenze.
Der Attachmentverlust kann aus reiner Tasche, reiner Rezession oder aus einer Kombination von
beiden Parametern bestehen.
Attritionsgrad:
A 0: Keine Atttritionen vorhanden
A 1: Attritionen im Schmelzbereich; keine Exposition von Dentin
A 2: Attritionen im Bereich des Zahnschmelzes; geringe Exposition von Dentin inzisal und
auf okklusalen Höckern
A 3: Extreme Formen der Attrition mit völliger Dentinfreilegung auf den Kauflächen
Lockerungsgrad
M 0: Physiologische Mobilität; fester Zahn
M 1: Leichte Beweglichkeit des Zahnes
M 2: Mittelgradige bis beachtliche Lockerung, aber keine funktionellen Einschränkungen
M 3: Extreme Lockerung des Zahnes; keine normale Funktion mehr
Kontaktsituation zu den Nachbarzähnen
D 0: Normaler Kontaktpunkt, kein Diastema
D 1: Diastema < 1 mm
D 2: Diastema 1-3 mm
D 3: Diastema > 3 mm
Tab. 55: Gradeinteilung nach PDI
- 69 -
3.6.3.3
Simplifizierter
Mundhygiene
Index
(OHI-S)
nach
(Greene
und
Vermillion 1964)
Beurteilte Zielgrößen:
Zahnstein
Plaque
Indikator-Lösung: Nein
Evaluierte Zähne: 16, 11, 26, 31, 36, 46
Evaluierte Zahnflächen: 16 und 26 bukkal, 11 und 31 labial, 36 und 46 lingual
Graduierung: Vierstufige Einteilung je bewerteter Zielgröße
Plaque
Grad 0: Keine Plaque vorhanden
Grad 1: Maximal 1/3 der Zahnoberfläche ist mit Plaque bedeckt
Grad 2: 1/3 bis 2/3 der Zahnoberfläche ist mit Plaque bedeckt
Grad 3: Mehr als 2/3 der Zahnoberfläche ist mit Zahnstein bedeckt
Zahnstein
Grad 0: Kein Zahnstein vorhanden
Grad 1: Maximal 1/3 der Zahnoberfläche ist mit Zahnstein bedeckt
Grad 2: 1/3 bis 2/3 der Zahnoberfläche ist mit Zahnstein bedeckt
Grad 3: Mehr als 2/3 der Zahnoberfläche ist mit Zahnstein bedeckt
Berechnung:
OHI-S
=
Summe der sechs Flächenbefunde x 100
Anzahl der bewerteten Flächen
Besonderheiten:
Zuerst wird die akkumulierte Plaque bewertet, im Anschluss daran der Zahnsteinbefall.
Der ursprüngliche Mundhygiene-Index von Grenne und Vermillion (1960) bewertete 12 statt 6 Zähne.
Unterschiede zwischen beiden Indizes bestehen ferner hinsichtlich der evaluierten Flächen und der
Berechnung. Die Kriterien der Graduierung der Zahnflächen sind hingegen dieselben.
Kommentar:
“Furthermore, to give clinical relevance to the Index, oral cleanliness is considered. It is termed good
of the DI-S score is between 0,7 and poor when between 1,9 and 3,0. This relativeley simple
assessment ist fairly reproducible”. (Lang 1998) (p60)
Tab. 56: Gradeinteilung des Mundhygiene Index OHI-S
- 70 -
3.6.3.4
Der
CPI
Community Periodontal Index (CPI) (Ainamo et al. 1982)
dient
zur
Beurteilung
parodontaler
Erkrankung.
Er
entstand
in
Zusammenarbeit mit der Weltgesundheitsorganisation und wurde ursprünglich für
epidemiologische Untersuchungen entwickelt.
0
Gesundes Parodont, keine Krankheitssymptome.
1
Blutung auf Sondierung
2
Zahnstein sub- und supragingival, iatrogene marginale Reize (überhängende
Restaurationsränder) Sondierungstiefe bis 3 mm.
3
Taschensondierungstiefe bis 4 - 5 mm
4
Taschensondierungstiefen ≥ 6 mm
Tab. 57: Gradeinteilung nach CPI
Drei Symptome, die begleitend bei oder Hinweis auf Parodontalerkrankungen sind,
werden befundet. Gingivale Blutung, Zahnstein und Parodontaltaschen. Diese sind
korreliert mit Symptomen parodontaler Destruktionen (Holmgren und Corbet 1990).
Für die Befundung wird der Mund in Sextanten eingeteilt: 18-14, 13-23, 24-28, 38-34,
33-43, 44-48. Ein Sextant wird nur dann in die Befundung aufgenommen, wenn zwei
oder mehr Zähne vorhanden sind, die nicht für eine Extraktion vorgesehen sind. Bei
Erwachsenen unter 20 Jahren werden folgende Indexzähne untersucht. 16; 11; 26;
31; 36; 46. Diese Modifikation wird vorgenommen, um vertiefte Sulci, die beim
Durchbruch von Zähnen auftreten, nicht als Parodontaltaschen fehlzuinterpretieren.
Ebenso werden bei Kindern unter 15 Jahren keine Taschen, sondern nur Blutung
und Zahnstein befundet.
3.6.3.5
Community Periodontal Index of Treatment Needs (CPITN) (Ainamo et
al. 1982)
Er ist für epidemiologische Studien der heute am häufigsten angewandte Index:
Die Untersuchung erfolgt mit der standardisierten WHO-Sonde. Er unterscheidet sich
von anderen Indizes grundsätzlich dadurch, dass er nicht nur den Schweregrad von
Gingivitis und Parodontitis feststellt, sondern aus den eruierten Daten auch auf den
Umfang der notwendigen Behandlung schließt. Diese dient weniger der genauen
Messung der Sondierungstiefe in Millimetern als vielmehr der Feststellung, was
normal (gesund) und was krank ist.
- 71 -
Mit diesen erhobenen Werten wird dann jedem Sextanten eine entsprechende
Codenummer zugewiesen. Somit ist der CPITN in der Lage anzugeben, wie viel
Prozent einer Population Totalbehandlung, Zahnreinigung oder Mundhygiene
-Instruktion (MH-Instruktion) benötigen.
Der Index stützt sich auf behandelbare Befunde (Blutung, Zahnstein, Taschen) und
lässt Attachmentverlust oder erhöhte Zahnbeweglichkeit unberücksichtigt. (Der
Periodontal-Disease-Index PDI (Ramfjord 1959) berücksichtigt demgegenüber auch
den Attachmentverlust.)
Damit wird der Schweregrad der parodontalen Destruktion unterschätzt. Mit den
CPITN kann auch keine Aussage zur Progression getroffen werden.
Die
Bewertungskriterien
differenzieren
ferner
weder
aktive
noch
inaktive
Krankheitsphasen noch Probanden mit hohem bzw. niedrigerem Progressionsrisiko.
Außerdem
sind
Befunde
behandlungsbedürftig.
von
4
und
Deshalb
ist
der
5
mm
CPITN
(Code
3)
nicht
als
nicht
zwingend
Instrument
zur
Therapieplanung und spezifischen Betreuung von Patienten anzusehen.
Der CPITN-Index ist als Prüfverfahren zur Identifizierung der aktuellen und
potentiellen Probleme konzipiert, die durch parodontale Erkrankungen hervorgerufen
werden. Er dient folglich auch auf der Planung und Kontrolle.
Abb. 22: Darstellung der Messung bei CPI-TN (Aus: Memorix Zahnmedizin 1999, S87)
- 72 Evaluierte Zähne: alle vorhandenen Zähne, außer Weisheitszähne. Ein Gebiss wird dabei in
Sextanten unterteilt (17-14; 13-23; 14-27; 37-34; 33-43; und 44-47); ein Sextant wird nur dann
untersucht, wenn mindestens 2 Zähne vorhanden sind und diese nicht zur Extraktion aufgrund von
Karies vorgesehen sind. Ein Sextant mit nur einem oder keinem Zahn wird als zahnlos
eingetragen. Für jeden Sextanten wird nur ein Befund erhoben, d.h. es wird nur derjenige Zahn mit
der größten Taschentiefe pro Sextant vermerkt.
Graduierung: Fünfstufige Einteilung:
Grad 0: Keine Parodontalerkrankung
Grad 1: Sondierung führt zu einer Blutung
Grad 2: Supra- oder subgingivaler Zahnstein ist vorhanden
Grad 3: Taschentiefe 4 bis 5 mm
Grad 4: Taschentiefe ≥ 6 mm (Farbmarkierung der verwendeten WHO-Sonde ist nicht
mehr sichtbar)
Dazu wird die Notwendigkeit einer Behandlung (treatment need) abgeschätzt:
0: Keine Behandlung erforderlich (bei Grad 0)
1: Verbesserung der individuellen (persönlichen) Mundhygiene ( bei Erkrankungsgrad 1)
2: Verbesserung der individuellen (persönlichen) Mundhygiene plus Scaling
(bei Erkrankungsgrad 2 und 3)
3: Verbesserung der individuellen (persönlichen) Mundhygiene plus Scaling plus kombinierte
Parodontalbehandlung (bei Erkrankungsgrad 4)
Berechnung und Bewertung
Entfällt, da der Behandlungsbedarf bereits durch die Graduierung in Krankheitsgrade erhoben
wurde.
Tab. 58: Gradeinteilung und Therapievorschlag des CPITN (Ainamo et al. 1982)
3.6.3.6
•
Screening and Recording (Albers et al. 1994)
Sondierung mit der WHO-Parodontalsonde an sechs Stellen des Zahnes
(mesiobukkal, bukkal, distobukkal, mesiolingual, lingual, distolingual)
•
Sextantenweise Erhebung des Indizes analog CPI-TN
Grad
Definition
Behandlung
0
Farbige Markierung vollständig sichtbar;
kein Bluten auf Sondieren; kein
Zahnstein
Präventive Maßnahmen zur Beibehaltung
der guten Mundhygiene
1
Farbige Markierung vollständig sichtbar;
Blutung auf Sondierung; kein Zahnstein
MH-Instruktion; supra/-subgingivale
2
Farbige Markierung vollständig sichtbar;
Zahnstein und/oder iatrogene marginale
Irritation
MH-Instruktion; supra/-subgingivale
Zahnsteinentfernung; Korrektur
plaqueretentiver Irritationen
3
Farbige Markierung nur noch teilweise
sichtbar
(Sondierungstiefe 3,5 – 5,5 mm)
Ausführliche Befunderhebung;
Parodontitistherapie
4
Farbige Markierung nicht mehr sichtbar
(Sondierungstiefe 5,5 mm)
Ausführliche Befunderhebung;
Parodontitistherapie
Tab. 59: Gradeinteilung nach Albers (1994)
- 73 -
3.6.3.7
Parodontale Primäruntersuchung (PPU) (Lange 1994)
Entspricht im Wesentlichen dem Screening und Recording. Spezielle PPU-Sets
werden
kommerziell
angeboten
(Sonden
ohne
kugelförmige
Spitze,
PPU
Befundbogen)
3.6.3.8
Parodontaler Screening-Index (PSI) (AAP 1992)
PSI wurde 1992 in den USA von American Academy of Periodontology (AAP) und
American Dental Association (ADA) entwickelt und beruht auf einem modifizierten
CPITN.
Abb. 23: PSI-Einteilung in Sextanten (Aus: Fachreihe DGP 2002, S. 3)
Parodontaler Screening Index
(Erwachsene)
Datum
Code-Werte
S1
S2
S3
S4
S5
S6
Abb. 24: PSI-Erhebungsschema für einen Erwachsenen (Aus: Fachreihe DGP 2002, S.5)
- 74 -
Vorgehen
•
PGU: Sondieren des gesamten Sulcus (bis zu sechs Stellen pro Zahn) mit
WHO-Sonde
•
Ermittlung des höchsten Sondierungswertes pro Sextant
•
Ermittlung des entsprechenden Code-Wertes pro Sextant
•
Ableiten des entsprechenden Therapievorschlages
PGU = Parodontale Grunduntersuchung, alle Flächen messen mesiobukkal,
bukkal, distobukkal, diostooral, oral, mesiooral
Besonderheiten
Werden weitere klinische Abnormitäten festgestellt, wird der Sextant mit einem
Sternchen versehen. Dies trifft unter anderem für folgende Befunde zu:
•
Furkationsbefall
•
Zahnbeweglichkeit
•
Rezessionen von mehr als 3,5 mm
Codewerte
0
ST bis 3,5 mm, BOP −, kein Zahnstein keine defekten Restaurationsränder
1
ST bis 3,5 mm, BOP +, kein Zahnstein keine defekten Restaurationsränder
2
ST bis 3,5 mm, Beläge sub-/supragingival defekte Restaurationsränder
3
ST bis 5,5 mm
4
ST >5,5 mm
Tab. 60: Codeeinteilung des PSI
Therapievorschläge
0
Keine therapeutische Intervention
1
Reinigung Motivation/Instruktion, keine zusätzliche Diagnostik
2
Wie 1, zusätzlich gegebenenfalls subgingivale Reinigung / Rekonturierung
3
Ergänzende diagnostische Maßnahmen, systemische Parodontalbehandlung
4
Wie 3
Tab. 61: Therapievorschlag des PSI
ST:
Sondierungstiefe
BOP: Bleeding on probing
ZS:
Zahnsteinbefall
F:
Freistehende oder unsaubere Restaurationsränder
- 75 -
I
ST bis 3,5 mm, BOP −, kein Zahnstein keine defekten Restaurationsränder
II
ST bis 3,5 mm, BOP +, kein Zahnstein keine defekten Restaurationsränder
III
ST ≥ 3,5 - < 5,5 mm, Beläge sub-/supragingival defekte Restaurationsränder
IV
ST ≥ 5,5 mm
Tab. 62: Modifizierter PSI für das ZA
I
Keine Therapie notwendig, weitere präventive Betreuung
II
Reinigung Motivation/Instruktion, keine zusätzliche Diagnostik
III
Wie II, zusätzlich subgingivale Reinigung/Rekonturierung
IV
Ergänzende diagnostische Maßnahmen, systemische Parodontalbehandlung
Tab. 63: Modifizierter Therapievorschlag des PSI für das ZA
Kommentar
Dieser Index gibt erste Informationen über den Schweregrad der Erkrankung und
dem Behandlungsbedarf. Regelmäßig erhoben, bietet der modifizierte PSI sowohl
dem Zahnarzt als auch dem Patienten auf einfache Weise die Gewähr, dass
schwerwiegende parodontale Erkrankungen nicht übersehen werden und die
Patienten frühzeitig einer Parodontalbehandlung unterzogen werden können. Damit
ist das Indexsystem auch ein wertvolles Instrument zur Qualitätssicherung und
bestens geeignet für das ZA.
3.6.4 Item: Zahnbeweglichkeit
Die Zahnbeweglichkeit kann manuell oder mithilfe verschiedener Messapparaturen
ermittelt werden. Man unterscheidet zwischen
statischer
und
dynamischer
Zahnbeweglichkeit. Unter statischer Beweglichkeit wird die Auslenkung eines Zahnes
(in mm) nach Einwirkung einer Kraft bezeichnet; unter dynamischer Beweglichkeit
eines Zahnes versteht man hingegen die Fähigkeit des Parodonts, impulsartig
auftreffende Kräfte abzubremsen. Bei der manuellen Messung wird der Zahn mit
zwei stabilen Instrumentengriffen sowohl horizontal als auch vertikal bewegt. Die
Auslenkung wird dabei taktil und visuell beurteilt.
- 76 -
3.6.4.1
Periotest (Schulte et al. 1983)
Der Periotest ist eine andere Möglichkeit der Messung der Zahnbeweglichkeit. Sie
besteht darin, den Lockerungsgrad der betreffenden Zähne mit dem Periotestgerät
zu messen. Das „Periotest“ ist ein Messinstrument, das sowohl visuell als auch
akustisch den Lockerungsgrad angibt.
I
Lockerungswerte -8 bis +9
II
Lockerungswerte +10 bis +19
III
Lockerungswerte +20 bis +29
IV
Lockerungswerte +30 bis +50
Tab. 64: Periotestwert
3.6.4.2
Zahnmobilität (Flemming 1993)
Grad 0
Physiologische Mobilität
Grad I
Spürbare erhöhte horizontale Mobilität
Grad II
Sichtbare horizontale Mobilität
Grad III
Hohe horizontale Mobilität inklusiver vertikaler Mobilität
Tab. 65: Zahnmobilität nach Flemming (1993)
3.6.4.3
Zahnmobilität (Lindhe 1986)
Grad 0
Physiologische Mobilität
Grad I
Mobilität bis 1 mm in horizontaler Richtung
Grad II
Mobilität > 1 mm in horizontaler Richtung
Grad III
Zusätzliche Mobilität in vertikaler Richtung
Tab. 66: Zahnmobilität nach Lindhe (1986)
3.6.4.4
Zahnbeweglichkeit (Erpenstein 1990)
Die folgenden Grade werden entsprechend der Deutschen Gesellschaft für
Parodontologie unterschieden.
Grad 0
Physiologische, nicht erhöhte Zahnbeweglichkeit
Grad 1
Erhöhte Zahnbeweglichkeit spürbar oder sichtbar bis 1 mm horizontal
Grad 2
Erhöhte Zahnbeweglichkeit sichtbar über 1 mm horizontal
Grad 3
Erhöhte Zahnbeweglichkeit, beweglich auf Lippen- und Zungendruck und/oder in
axialer Richtung
Tab. 67: Gradeinteilung der Zahnbeweglichkeit nach Erpenstein (1990)
- 77 -
Bei Zahnbeweglichkeit in vertikaler Richtung liegt immer Lockerungsgrad 3 vor.
Abb. 25: Zahnbeweglichkeit (Aus: Memorix Zahnmedizin 1999; S. 270)
I
Physiologische, nicht erhöhte Zahnbeweglichkeit
II
Erhöhte Zahnbeweglichkeit spürbar oder sichtbar bis 1mm horizontal
III
Erhöhte Zahnbeweglichkeit sichtbar über 1mm horizontal
IV
Erhöhte Zahnbeweglichkeit, beweglich auf Lippen- und Zungendruck und/oder in
axialer Richtung
Tab. 68: Modifizierte Zahnbeweglichkeit nach Erpenstein (1990) für das ZA
Kommentar
Die
Zahnbeweglichkeit
spielt
bei
der
Prognose
eines
Zahnes
nur
eine
untergeordnete Rolle. Die Prognose eines gelockerten Zahnes wird vielmehr vom
Entzündungszustand des Parodonts, von der Mundhygiene des Patienten und von
der Akzeptanz des Patienten, lockere Zähne zu tolerieren, bestimmt. Bei einem
entzündungsfreien Parodont kann ein Zahn trotz erhöhter Lockerung und
vorliegendem Attachmentverlust über Jahre hinweg (eingeschränkt) funktionstüchtig
sein. Deshalb ist es für das ZA wichtig, wie viele Zähne von einem Lockerungsgrad
betroffen sind.
- 78 -
3.7
Domäne: Kieferbeweglichkeit
3.7.1 Helkimo-Index (Helkimo 1974)
Der Anamnestische Dysfunktions-Index (Ai) wird vielfach zur Bestimmung der
subjektiven Symptome von Personen und für epidemiologische Untersuchungen
verwendet.
Dieser Index besteht aus drei Graden:
Ai 0: Personen, die subjektiv frei von Dysfunktions-Symptomen im mastikatorischen
System sind.
Ai 1: Personen mit geringen Dysfunktions-Symptomen.
Eines
oder
mehrere
der
folgenden
Symptome
werden
angegeben:
Kiefergelenkgeräusche, Gefühl einer Kieferermüdung, Gefühl der Steifheit der Kiefer
beim Erwachen am Morgen oder bei Unterkieferbewegungen.
Ai 2: Personen mit schweren Dysfunktions-Symptomen.
Eines oder mehrere der folgenden Symptomen werden angegeben: Schwierigkeiten,
den Mund weit zu öffnen, Kiefersperre, Luxation des Unterkiefers, Schmerzen bei
Bewegungen des Unterkiefers, Schmerzen in der Kiefergelenkregion oder im Bereich
der Kaumuskeln (Wangenregion). Zahn-, Kopf-, Nacken- und Schulterschmerzen
werden im Ai nicht berücksichtigt.
Objektivierbare Krankheitszeichen werden in epidemiologischen sowie vielfach auch
in klinischen Studien häufig mit Hilfe des Klinischen Dysfunktions-Index (Di) nach
Helkimo (Helkimo 1974) bestimmt, der aufgrund seiner weiten Verbreitung in der
zahnmedizinischen Literatur im Folgenden beschrieben werden soll.
Bei diesem Index werden fünf Symptome (A bis E), die typischerweise bei
Funktionsstörungen vorhanden sind, überprüft und jeweils in Form einer dreigradigen
Skala beurteilt, wobei abhängig von der Schwere des Symptoms 0, 1 oder 5 IndexPunkte vergeben werden:
•
Kein Symptom = 0
•
Index-Punkte geringe Ausprägung = 1
•
Index-Punkt schwere Ausprägung = 5 Index-Punkte
- 79 -
Überprüft wird im Einzelnen:
•
eine verminderte Unterkieferbeweglichkeit (A)
•
eine eingeschränkte Kiefergelenksfunktion (B)
•
Schmerzen im Bereich der Kaumuskulatur (C)
•
Kiefergelenkschmerzen (D)
•
Schmerzen bei Unterkieferbewegungen (E)
A) Symptom: Verminderte Unterkieferbeweglichkeit
Kriterien:
•
Normaler Bewegungsumfang = 0 Index-Punkte
•
Leicht eingeschränkter Bewegungsumfang = 1 Index-Punkt
•
Deutlich eingeschränkter Bewegungsumfang = 5 Index-Punkte.
Zur Bestimmung, ob die Beweglichkeit des Unterkiefers eingeschränkt ist, wird der
sog. Unterkiefer-Mobilitäts-Index ermittelt.
Dafür werden bestimmt
a) Maximale Kieferöffnung
≥ 40 mm
0 Punkte
30 - 39 mm
1 Punkt
< 30 mm
5 Punkte
*Maximaler Abstand zwischen den Schneidekanten plus vertikaler Überbiss
b) Maximale Seitwärtsbewegung nach rechts
≥ 7 mm
0 Punkte
4 - 6 mm
1 Punkt
< 4 mm
5 Punkte
c) Maximale Seitwärtsbewegung nach links
≥ 7 mm
0 Punkte
4 - 6 mm
1 Punkt
< 4 mm
5 Punkte
- 80 -
d) Maximale Protrusion
≥ 7 mm
0 Punkte
4 - 6 mm
1 Punkt
< 4 mm
5 Punkte
Die Summe aus a), b), c) und d) ergibt den Unterkiefer-Mobilitäts-Index:
Kommentar
Der Helkimo-Index ist für das ZA modifiziert worden, damit vier Kategorien erreicht
werden.
3.7.2 Item: Kieferöffnung
Der Patient wird gebeten, ausgehend von einer entspannten Unterkieferposition und
leichtem Zahnkontakt den Unterkiefer dreimal maximal zu öffnen und wieder zu
schließen.
Mit einem Lineal mit Millimeterangabe, einem Zirkel oder einer Schublehre wird an
den gewählten Schneidezähnen der Abstand zwischen den Schneidekanten
gemessen.
Der Grund für ein mehr als einmaliges Messen der maximalen Kieferöffnung liegt
darin, dass die meisten Patienten bei wiederholtem Öffnen in der Lage sind, den
Unterkiefer um einige Millimeter weiter zu öffnen als beim ersten Versuch (Türp et
al. 1996). Der höchste Wert wird notiert. Liegt die gemessene maximale
Kieferöffnung zwischen zwei Millimeterwerten, so wird der geringere Wert notiert.
Das Ausmaß des vertikalen Überbisses wird anschließend zu der erhaltenen
maximalen Interinzisaldistanz addiert. Auf diese Weise erhält man den Wert der vom
Patienten ausführbaren maximalen Kieferöffnung (aktive Kieferöffnung). Lag ein
offener Biss vor, so wird der entsprechende Wert von der Schneidekantendistanz bei
maximaler Kieferöffnung abgezogen. Es wird ferner notiert, ob, wann und wo
Schmerzen bei der Kieferöffnung auftreten.
Eine aktive Kieferöffnung gilt bei Erwachsenen dann als eingeschränkt, wenn sie
weniger als 40 mm beträgt. Man muss sich allerdings vergegenwärtigen, dass es
sich hierbei lediglich um einen Richtwert handelt. So weist beispielsweise ein Patient,
der normalerweise eine aktive Kieferöffnung von 65 mm hat, eine eingeschränkte
Kieferöffnung auf, wenn diese 55 mm beträgt. Andererseits kann der Normalwert bei
kleinwüchsigen Personen durchaus auch geringer als 40 mm sein.
- 81 -
Ferner gilt es zu beachten, dass Kieferöffnungen von mehr als 40 mm bei Patienten
mit Funktionsstörungen keine Seltenheit sind. Gründe für eine eingeschränkte
Kieferöffnung
liegen
in
der
Regel
in
strukturellen
Veränderungen
im
Kiefergelenksbereich oder sind durch pathologische Veränderungen in der
Kiefermuskulatur bedingt.
Auf dem Befundbogen wird notiert, ob die vom Unterkiefer-Inzisalpunkt beschriebene
Bahn gerade verlief oder eine sichtbare Abweichung zur Seite (mehr als 2 mm)
zeigte. Ist diese Abweichung derart (häufig S-förmig), dass sich Ausgangs- und
Endstellung der Kieferöffnung in derselben vertikalen Linie befinden, so spricht man
von einer Deviation (passagere Abweichung). Wenn man den Patienten bittet, den
Kiefer mehrmals zu öffnen und zu schließen, kann man erkennen, ob die
Abweichung weitgehend reproduzierbar ist oder nicht. Darüber hinaus ist
abzuschätzen, ob die Öffnungsbewegung mit gleichmäßiger Geschwindigkeit erfolgt
oder nicht.
Ist ein Knacken zu hören oder zu palpieren, so sollte der Untersucher feststellen, ob
dieses:
•
nur
bei
Kieferöffnung,
nur
bei
Kieferschluss
oder
bei
beiden
Unterkieferbewegungen (so genanntes reziprokes Knacken) vorkommt;
•
reproduzierbar ist (bei dreimaligem Öffnen und Schließen mindestens
zweimaliges Vorkommen) oder nicht (nur einmaliges Auftreten);
•
jeweils initial (am Beginn), intermediär (dazwischenliegend) oder terminal (am
Ende) auftritt.
I
Keine Einschränkung bei KÖ ≥ 40 mm
II
Geringe Einschränkung bei KÖ > 30-40 mm
III
Mittlere Einschränkung bei KÖ > 20-30 mm
IV
Massive Einschränkung bei KÖ < 20 mm
Tab. 69: Kieferöffnung für das ZA
- 82 -
3.7.3 Exkursionsbewegung
3.7.3.1
Item: Vorschub13
Messen der maximalen Protrusion
Der Patient öffnet den Mund leicht und schiebt den Unterkiefer unter Zahnkontakt so
weit nach vorne wie möglich, auch wenn dies mit Schmerzen verbunden sein sollte.
Das Ausmaß der sagittalen Frontzahnstufe wird zu dem gemessenen Wert des
Abstands zwischen den oberen und unteren Labialflächen in sagittaler Richtung
addiert; im Falle eines umgekehrten Frontzahnüberbisses erfolgt eine Subtraktion
der beiden Werte. Die Protrusion gilt als eingeschränkt, wenn sie weniger als 7 mm
beträgt. Zusätzlich werden vorhandene Schmerzen und Geräusche mit ihrer
Lokalisation notiert. Es sollte darauf geachtet werden, ob es bei Protrusion zu einer
Deflexion (unkorrigierte Seitwärtsverschiebung) des Unterkiefers kommt. Ist dies der
Fall, so befinden sich in der vorgeschobenen Unterkieferposition die auf den
Schneidezähnen angebrachten senkrechten Markierungen nicht mehr untereinander,
sondern der untere Strich ist zur Seite verschoben.
I
Keine Einschränkung bei Protrusion ≥ 7 mm
II
Geringe Einschränkung bei Protrusion > 5-7 mm
III
Mittlere Einschränkung bei Protrusion > 3-5 mm
IV
Massive Einschränkung bei Protrusion 0-3 mm
Tab. 70: Vorschub des Unterkiefers für das ZA
3.7.3.2
Item: Seitschub nach links und rechts
Messen des maximalen Seitschubs nach rechts und links in der Frontalebene.
Der Patient öffnet den Mund leicht und schiebt den Unterkiefer unter Zahnkontakt
(bei vorhandener Eckzahnführung unter Eckzahnkontakt) so weit zur Seite wie
möglich, auch wenn dies mit Schmerzen verbunden sein sollte, dann wieder zurück
in die Ausgangsposition und dann nochmals nach rechts. Nun wird die Strecke, die
die korrigierte Unterkiefer-Zahnbogenmitte nach rechts ausgeführt hat, gemessen.
Der Seitschub gilt als eingeschränkt, wenn er weniger als 7 mm beträgt. Das
Ausmaß der Seitwärtsbewegung sollte für rechts und links ähnlich groß sein.
13
Eine exzentrische Bewegung, bei der sich beide Gelenkköpfe entlang der Kondylenbahn nach vorn bewegen. (HoffmannAxthelm 1995)
- 83 -
Vorhandene Schmerzen bzw. Geräusche und deren Lokalisation werden ebenfalls
notiert.
Erhöhte Werte für maximale Kieferöffnung sowie Protrusion und Seitschub können
Zeichen für eine Hypermobilität des Unterkiefers sein.
I
Keine Einschränkung bei Seitschub ≥ 7 mm
II
Geringe Einschränkung bei Seitschub > 5-7 mm
III
Mittlere Einschränkung bei Seitschub > 3-5 mm
IV
Massive Einschränkung bei Seitschub 0-3 mm
Tab. 71: Seitschub des Unterkiefers links oder rechts
3.7.3.3
Item: Palpation der Kiefergelenke (Clark 1983)
Über vorhandene Geräusche (Knack- oder Reibegeräusche) bei Kieferöffnung und schluss, Protrusion und/oder Seitschub wird häufig vom Patienten berichtet.
Reibegeräusche ziehen sich im Gegensatz zu Knackgeräuschen über eine längere
Strecke
einer
Unterkieferbewegung
hin.
Der
klinische
Wert
von
Kiefergelenkgeräuschen ohne weitere Symptome (Schmerzen) ist zweifelhaft
(Türp und Strub 1996).
Kiefergelenkpalpation
Bei der Palpation der Kiefergelenke ist folgendes zu beachten:
(Dworkin und LeResche 1992)
Die Kiefergelenke werden von lateral (präaurikulär) palpiert.
Die Palpation erfolgt entweder mit der Endphalanx des Zeigefingers oder mit den
Kuppen von Zeige- und Mittelfinger.
Es ist darauf zu achten, dass nicht aufgrund zu langer Fingernägel des Behandlers
ein falscher positiver Befund erhoben wird.
Der ausgeübte Druck sollte bei 0,5 kp (ca. 5 N) liegen.
Die Palpation sollte nicht auf beiden Seiten gleichzeitig erfolgen.
Im
Zuge
der
Kiefergelenkpalpation
können
Bewegungsasymmetrien
oder
Blockierungen im Gelenk ertastet werden.
Schmerzen bei Palpation der lateralen Gelenkanteile lassen auf eine Beteiligung der
Kiefergelenkkapsel schließen (Capsulitis).
Bezüglich
der
Patientenreaktion
nach
Palpation
der
Kiefergelenke
und
- 84 -
Kaumuskulatur schlägt Clark (1983) eine genauere Differenzierung vor als die reine
Ja/Nein-Antwort:
•
0 = Keine Empfindlichkeit
•
1 = Vom Patienten angegebene Empfindlichkeit
•
2 = Empfindlichkeit; Patient zeigt einen Augenbrauenreflex
•
3 = Empfindlichkeit; Patient zeigt eine Abwehrreaktion
I
Keine Empfindlichkeit
II
Vom Patienten angegebene Empfindlichkeit
III
Empfindlichkeit; Patient zeigt einen Augenbrauenreflex
IV
Empfindlichkeit; Patient zeigt eine Abwehrreaktion
Tab. 72: Patientenreaktion nach Palpation der Kiefergelenke nach Clark (1993 )
3.8
Domäne: Kau- und Geschmacksfähigkeit
3.8.1 Item: Zerkleinern fester Nahrung
Zerkleinern von Nahrung findet zwischen den Seitenzähnen auf einer Kieferseite
(Kau- oder Mastikationsseite) statt. Die Nahrung wird dabei eingespeichelt. Es
entsteht dabei der Bolus. Durch das Kauen wird die feste Nahrung durch
mechanische Zerkleinerung und Vermengung mit dem Speichel in eine breiige Form
überführt.
Während der Öffnungsbewegung befördert die Zunge den Bissen auf die Kausseite;
die Zunge lädt den Bolus auf die Kaufläche der unteren Zahnreihe auf und hält ihn
dort gemeinsam mit der Wange während der Schließ- und Artikulationsbewegungen
fest.
Die Okklusion wird gelöst; der Kiefer öffnet sich wieder so weit als notwendig. Nun
fließt der Speichel in die Spalte, die sich zwischen den Kronenfläche und der
Substanz des Bissens gebildet hat. Bei dem wiederholten Zusammennehmen,
Formen und Aufladen des Bissens durch die Zunge und beim Eindringen der Zähne
in denselben erfolgt seine Durchmischung mit dem Speichel. Diese Öffnungs- und
Schließbewegungen werden in einer vertikalen Richtung so oft wiederholt, bis der
- 85 -
Bissen genügend durchgekaut und mit Speichel durchmischt ist. Wenn es die
Konsistenz des Bissens erfordert, schließen sich einige Reibebewegungen an.
I
Zerkleinern von fester Nahrung problemlos möglich
II
Zerkleinern von fester Nahrung kompensierbar
III
Zerkleinern von fester Nahrung nur teilweise kompensierbar
IV
Zerkleinern von fester Nahrung nicht möglich
Tab. 73: Zerkleinern fester Nahrung
Kategorie I
Patient kann ohne Hilfsmittel feste Nahrung z.B. Fleisch, Nüsse, Karotten, Paprika,
Wurst, Apfel u.v.m. zu sich nehmen.
Kategorie II
Zerkleinern der Nahrung gut möglich, nur das Abbeißen muss durch Abbrechen oder
Abschneiden von mundgerechten Stücken kompensiert werden.
Kategorie III
Patient kocht die Nahrung weich, weicht sie auf oder schneidet sie zu
mundgerechten Stücken. Isst der Patient das Brot, wird die Kruste entfernt.
Kategorie IV
Patient kann keine feste Nahrung zu sich nehmen.
3.8.2 Item: Zerkleinern weicher Nahrung
I
Zerkleinern von weicher Nahrung problemlos möglich
II
Zerkleinern von weicher Nahrung kompensierbar
III
Zerkleinern von weicher Nahrung nur teilweise mit Hilfsmitteln kompensierbar
IV
Zerkleinern von weicher Nahrung nicht möglich
Tab. 74: Zerkleinern weicher Nahrung
Kategorie I
Patient kann ohne Hilfsmittel Kartoffeln, Nudelgerichte, Knödel, Reis, Bananen,
Tomaten zu sich nehmen.
- 86 -
Kategorie II
Patient kompensiert durch kleine Portionen und sehr langsames Essen.
Alle Speisen mit festen Bestandteilen werden in weicher Form gereicht.
Kategorie III
Patient passiert oder reibt weiche Nahrung auf. Er kann auch das Essen mit Soßen
verrühren. Alle Speisen in breiiger Form.
Kategorie IV
Patient kann nur noch über Magensonde ernährt werden.
Hilfsmittel: Aufweichen, Abbrechen, Strohhalm
3.8.3 Item: Geschmacksempfindung
I
Kein Verlust von Geschmacksqualitäten
II
Verlust von maximal 1 Geschmacksqualität
III
Verlust von 2 Geschmacksqualitäten
IV
Verlust von 3 und/oder 4 Geschmacksqualitäten
Tab. 75: Einteilung der Geschmacksqualitäten für das ZA
0,9 %
physiologische Natriumchloridlösung
Salzig
40 %
Glukose
Süß
2,5 %
Chinin
bitter
10 %
Zitronensäure
Sauer
Tab. 76: Substrate und Konzentrationen für Geschmackstest
Abb. 26: Geschmacksempfindung und sensible Versorgung der Zunge (Aus: Lexikon der Zahnmedizin
1995, S. 273)
- 87 -
Abb. 27: Geschmacksnerven (Aus: Lexikon der Zahnmedizin 1995, S. 273)
1 N. lingualis
2 Chorda tympani versorgt Papillae fungiformes
3 N. facialis
4 N. glossopharyngeus versorgt Papillae vallatae und foliatae
5 N. vagus (ohne Geschmacksempfindung)
- 88 -
4
Ergebnis
4.1
Allgemeine Definition der Schweregrad-Kategorien
Die jeweiligen Items jeder Domäne werden immer in vier Kategorien (I-IV) eingeteilt.
Diese müssen dann immer mit der allgemeinen Definition übereinstimmen. Ist eine
Funktion bei einem Patienten nicht beurteilbar, so wird dies in einer fünften Kategorie
(„N“) vermerkt.
I
Der Patient weist im jeweiligen definierten Item ohne Benutzung von Hilfsmitteln
keine Einschränkung auf
II
Der Patient kann seine leichte Einschränkung im jeweiligen definierten Item mit oder
ohne Hilfsmittel kompensieren
III
Der Patient kann seine mittlere Einschränkung mit oder ohne Hilfsmittel nur teilweise
kompensieren
IV
Der Patient kann seine starke Einschränkung im jeweiligen definierten Item auch mit
Hilfsmitteln nicht kompensieren
N
Nicht beurteilbar
Z
Zielbereiche der Behandlung, d.h. bedeutsam für den Patienten und durch die
Zahnmedizin voraussichtlich positiv zu beeinflussen
V
Veränderungen zwischen Erst- und Zweitbeurteilung
Tab. 77: Legende der Schweregrad-Kategorie
Das entstehende Muster gestattet in übersichtlicher Weise den funktionellen Status
des betreffenden Patienten zu erkennen, und erlaubt darüber hinaus, Veränderungen
zwischen den Kategorien leicht zu erfassen.
- 89 -
4.2
Domänen und Items für das ZAs
Sowohl die Domänen als auch die dazugehörigen Items wurden sorgfältig
ausgewählt und auf die am häufigsten vorkommenden Probleme ausgerichtet.
Domänen
Zähne
Zahnersatz
Zahnhalteapparat
Kieferbeweglichkeit
Kau- und
Geschmacksfähigkeit
Items
Zahnzahl
Stützzone
Zahnhartsubstanz
Zahnbelag
Zahnwurzel
Bi-/ Trifurkation
Schmerz
Halt aus Patientensicht
Halt aus Zahnarztsicht
Aussehen aus Patientensicht
Aussehen aus Zahnarztsicht
Akzeptanz
Schmerz
Gingiva
Gingivarezession
Parodontium
Zahnbeweglichkeit
Schmerz
Kieferöffnung
Vorschub
Seitschub rechts
Seitschub links
Palpation der Kiefergelenke
Zerkleinern fester Nahrung
Zerkleinern weicher Nahrung
Geschmacksempfindung
Tab. 78: Domänen und Items
4.3
4.3.1
Anleitung zum Erstellen eines ZAs
Patienten-Stammdaten
Hier werden die in Ihrer Einrichtung typischerweise erhobenen Patientenstammdaten eingetragen. Es können auch Aufkleber benutzt werden.
4.3.2
Diagnosen
Hier werden die ärztlichen Diagnosen nach der International Classification of
Impairments, Disabilities, and Handicaps (ICIDH) (WHO 1995) mit Datum, zuzüglich
relevanter Nebendiagnosen hierarchisiert und nach Schweregrad aufgeführt.
- 90 -
4.3.3
Ausgangslage seitens des Patienten und des Umfeldes
Die Informationen zu Punkten/Themen, die man als Zahnarzt nicht vordringlich
behandeln will bzw. kann, die aber doch einen wesentlichen Einfluss auf die
Behandlung haben, werden hier dokumentiert. Es werden keine Zielgrößen für die
Behandlung,
sondern
eher
die
patientenspezifischen
Grundlagen
und
Rahmenbedingungen für die Behandlung dokumentiert.
4.3.3.1
Berufliche Situation und Wohnsituation
Es gilt abzuklären, ob der Patient in einem Arbeitsverhältnis steht oder arbeitslos ist,
ob er sich noch in Ausbildung befindet, welchen Beruf er gegebenenfalls ausübt, wie
und wo er wohnt.
4.3.3.2
Bisherige Hilfsmittel und Compliance
Hier ist an folgende Punkte zu denken:
•
Welche Hilfsmittel verwenden Sie und wie oft?
•
Wie oft putzen Sie Ihre Zähne?
•
Wann war Ihr letzter Zahnarztbesuch?
4.3.3.3
Krankengeschichte
Eine Krankheit kann einen großen Einfluss auf die Belastbarkeit und Motivation des
Patienten haben.
•
Sind Sie in ärztlicher Behandlung und wenn ja, warum?
•
Nehmen Sie zurzeit Medikamente ein? Wenn ja, welche?
•
Haben Sie Allergien? Wenn ja welche?
•
Welche aktuellen Probleme haben Sie?
•
Welche Art von Zahnersatz tragen Sie und wie alt ist dieser?
•
Wie kommen Sie damit zurecht?
4.3.4
Einholen der für die Beurteilung relevanten Informationen
Zum Einholen für die Beurteilung sind verschiedene Informationsquellen möglich:
4.3.4.1
Patient und seine Angehörigen
Formale Personendaten und Autobiographisches, Krankheitsgeschichte, aktuelle
Beschwerden/Schmerzen, Wünsche und Ziele des Patienten für die Behandlung.
- 91 -
4.3.4.2
Andere Rehabilitationspartner
Behandelnder Arzt (Diagnosen, aktuelle körperliche und geistige Verfassung der
Patientin
bzw.
des
Patienten,
Prognosen,
Medikation),
Logopäde
(Kommunikationsfähigkeit, Schlucken), Pflege (Fähigkeiten oder deren Störung im
Alltag, Pflege- bzw. Selbsthilfestatus), oder Sozialdienst (soziale, finanzielle und
Verlege- oder Versorgungssituation), u. a.
4.3.4.3
Eigene Quellen
Testergebnisse, Beobachtungen in den ersten Behandlungsstunden.
Wann der Zahnarzt welche Informationsquelle nutzt, wird ihm vom ZA nicht
vorgeschrieben, sondern bleibt seine eigenverantwortliche qualifizierte Entscheidung.
Ziel im Entwicklungsprozess des ZA ist es, zu jedem ltem in einer Rubrik
"Empfehlungen zur Befundung" den jeweils aktuellen Stand des zahnmedizinischen
Wissens von möglichen Tests oder sonstigen Verfahren aufzuzeigen.
4.3.5
Diagnostik (Erstbeurteilung)
Nachdem mit dem Patienten gesprochen und er beobachtet oder getestet wurde
sowie gegebenenfalls weitere Information von Angehörigen und weiteren Personen
eingeholt wurden, werden unter Benutzung des Handbuchs die Fähigkeiten oder
Störungen des Patienten mit Hilfe des ZAs beurteilt.
Je nach Belastbarkeit des Patienten wird das ZA in einer, zwei oder drei Sitzungen
abgeschlossen. Der Patient muss sich in einem klinisch stabilen Zustand befinden.
Eine klinische Instabilität ist eine Kontraindikation für die Durchführung des ZA.
Z
Kommentare oder Begründung für NichtErstbeurteilung
Beurteilung des gesamten Bereiches
Item
I II III IV N
Kommentarfeld
Zweitbeurteilung
I II III IV N
1
Gingiva
2
Gingivarezession
3
Parodontium
Kommentare oder Begründung für NichtBeurteilung des gesamten Bereiches
V
Kommentarfeld
4 Zahnbeweglichkeit
5
Schmerz
Tab. 79: Domäne Zahnhalteapparat, mit den dazugehörigen Items
- 92 -
4.3.5.1
Eindeutigkeit
Beurteilungen, die zwischen zwei Kategorien14 liegen (z.B. II oder III), sind
unzulässig. Im Zweifelsfall wird der Patient der höheren Kategorie mit den stärkeren
Einschränkungen zugeordnet.
4.3.5.2
Beurteilungspflicht und Ausnahmen
Die Beurteilungen und Leistungen des Patienten sind durch den AssessmentProzess den verschiedenen Kategorien zuzuordnen, nicht jedoch aufgrund
anamnestischer Angaben der Patienten oder Hinweisen von Dritten.
In Ausnahmenfällen können − unter plausibler schriftlicher Begründung − einzelne
Bereiche (z.B. Zahnersatz, wenn keiner vorhanden ist) von der Beurteilung
ausgenommen werden. Wird eine Domäne in die Beurteilung aufgenommen, so
muss immer jedes ltem beurteilt werden. Bei Unklarheit ist „N“ für "nicht beurteilbar"
anzukreuzen.
Das Datum der Erstbeurteilung (1. Sitzung) und Zweitbeurteilung (letzte Sitzung) ist
immer einzutragen.
4.3.5.3
Freitexteintrag
In den Freitextfeldern zu jedem einzelnen Item können individuelle Kommentare
eingetragen werden (bitte nummerieren: „zu 1“, „zu 4“). Die Kommentarbeispiele aus
dem Handbuch "Spezifische Iteminformationen“ dienen als Formulierungsanregung
und zur Eingrenzung der Kategorie.
4.3.6
Zielsetzung und Therapieplanung (nach Erstbeurteilung)
4.3.6.1
Ziele des Patienten
•
Was ist Ihnen für die Behandlung wichtig?
•
Was möchten Sie gerne verändern?
•
Was soll besser werden?
Neben offenen Fragen bieten Selbsteinschätzungsbögen eine gute Möglichkeit, die
Anliegen und Wünsche des Patienten zu erfahren.
Für den Fall, dass die Wünsche und Anliegen der Patienten nicht zu ermitteln sind
(z.B. bei starken Störungen der Sprache, der Entscheidungsfähigkeit, der Vigilanz
14
Kategorie: Schweregrad-Einteilung von I bis IV, siehe genaue Definition Seite 13.
- 93 -
oder
der
Fähigkeit,
komplexe
Situationen
zu
überblicken),
wird
die
"Stellvertreterlösung" vorgeschlagen, die auch seitens der Medizinethik empfohlen
wird (Kielstein und Sass 1994). Dabei wird eine dem Patient nahe stehende
Bezugsperson gefragt, was nach ihrer Meinung der Patient in der konkret
vorliegenden Situation wollen würde ("mutmaßlicher" Wille der Patientin). Steht eine
solche Bezugsperson nicht zur Verfügung, so muss gefragt werden, was eine
"vernünftige Person" in dieser Situation wollen würde. Um den Gedanken der
Patientenautonomie verstärkt in Medizin und Rehabilitation einzubringen, sind
verschiedene Instrumente entwickelt worden, die versuchen, die Werte der Person
zu ermitteln und zu dokumentieren. Im Rahmen der Erstbeurteilung werden die Ziele
des Patienten explizit in der Zusammenfassung Rubrik „Ziele des Patienten“
dokumentiert.
4.3.6.2
Behandlungsmöglichkeiten
Welche der Störungen (Kategorien II-IV) des Patienten können mit denen zur
Verfügung stehenden Behandlungsverfahren positiv beeinflusst werden?
Beispiel: Die Schweregrad-Einteilung bei dem Item „Zahnhartsubstanz“ fällt in die
Kategorie III, dann muss die Karies des Zahnes durch invasives Vorgehen
(Entfernen der Karies) behandelt werden.
Welche Ressourcen des Patienten (Kategorie I) können dazu genutzt werden?
Beispiel: Der Patient weist eine gute Mundhygiene und eine geringe Kariesaktivität
auf; dadurch ist eine nicht- invasive Behandlungsform bei initialer Karies denkbar.
Nachdem die Patientenziele und die Behandlungsmöglichkeiten ermittelt worden
sind, dokumentiert man als weitere Eingrenzung zur Therapiezielfindung die
Zielbereiche der Behandlung.
4.3.6.3
Zahnmedizinische Ziele (nach Erstbeurteilung)
Die konkreten Ziele müssen im vorgegebenen Behandlungszeitraum erreichbar sein.
Ihr Erreichen muss überprüfbar sein. Es kann hilfreich sein, den folgenden Satz für
die jeweilige Situation mit konkreten Inhalten zu füllen:
„Der Patient soll bis zum soundsovielten dieses und jenes erreicht haben.
Ich erkenne, dass das Ziel erreicht ist daran, dass....“
- 94 -
Zur Auswahl der Ziele sollten folgende Faktoren berücksichtigt werden:
•
Wünsche und Ziele des Patienten und eventuell der Angehörigen
•
Bedeutsamkeit der Ziele für die Lebensqualität des Patienten in seinem
individuellen sozialen Umfeld
•
Wirksamkeit der zur Verfügung stehenden Behandlungsverfahren
•
Zur Verfügung stehende Zeit
•
Nachsorgekonzept (z.B. halbjährliche Kontrolle)
4.3.7
Verlaufsdokumentation
Für die Verlaufsdokumentation sind grundsätzlich zwei Optionen alternativ oder
parallel denkbar:
4.3.7.1
Zahnmedizinische Freitext-Dokumentation
Der Zahnarzt dokumentiert je nach Bedarf auf einem Extrablatt den Inhalt jeder
Behandlungseinheit oder nur sporadisch die wichtigsten Ereignisse und Ergebnisse.
4.3.7.2
Mehrfache punktuelle Statusbeurteilung mit Hilfe des ZA
Je nach Dauer der Behandlungsserie können mit Hilfe des ZA einer oder mehrere
Zwischenbefunde erstellt werden. Auch hier sind zwei Möglichkeiten denkbar:
1.
In
der
ausführlichen
Abschlussbeurteilung
Form
gleich,
d.h.
käme
er
der
würde
Zwischenbefund
auch
die
der
freitextliche
Ergebnisbeschreibung und die Dokumentation der statistischen Daten
enthalten. Im weiteren Vorgehen wird der Zwischenbefund als Erstbeurteilung
des nächsten ZA übertragen. Eventuell werden neue Ziele gesetzt. Auf diese
Weise kann man Langzeitpatienten in regelmäßigen Abständen beurteilen und
durch den Vergleich der ZAs zu verschiedenen Zeitpunkten den Krankheitsbzw. Therapieverlauf beurteilen.
2.
Zur Vereinfachung ist es möglich, nur die Veränderungen, die als Kategorieverschiebungen
sichtbar
werden,
zu
verschiedenen
Zeitpunkten
mit
verschiedenfarbigen Kreuzchen oder unterschiedlichen Symbolen in den
Spalten des Zweitbefundes einzutragen.
- 95 -
4.3.8
Evaluation (Zweitbeurteilung)
Am Ende der Behandlung werden mit Hilfe des Handbuchs erneut die Fähigkeiten
und Störungen des Patienten beurteilt und im ZA dokumentiert. In der Spalte V
(Veränderungen zwischen Erst- und Zweitbeurteilung) kann man zu jedem Item das
Maß der Veränderung im Vergleich zur Erstbeurteilung notieren. Verschlechterungsbzw. Verbesserungstendenzen werden mit einem Minus- bzw. Pluszeichen
dokumentiert,
Verschiebungen
in
den
Schweregrad-Kategorien
mit
den
entsprechenden Zahlen.
Z
Kommentare oder Begründung für NichtErstbeurteilung
Beurteilung des gesamten Bereiches
Item
I II III IV N
X
1
Zahnzahl
B1 (=3 Stützzonen)
X
2
Stützzone
3 Zahnhartsubstanz
X
50% API
X
A1
1 positive
+1
Kategorieverschiebung
X
gleichbleibend
X
X
Zahnwurzel
X
gleichbleibend
X
gleichbleibend
X
empfindliche Zahnhälse
bei Kälte
5
Grad I
X
6 Bi- und Trifuraktion
7
Schmerz
0
27% API
1 positive
+1
Kategorieverschiebung
Zahnbelag
X
X
V
Brücke 44-46
1 positive
+1
Kategorieverschiebung
X
4
RD 0 gesund und
RD 1 inaktive Läsion
Keine Schmerz
Kommentare oder Begründung für NichtBeurteilung des gesamten Bereiches
I II III IV N
27 Zähne
(Zahn 45 fehlt)
keine Karies
Zweitbeurteilung
0
0
-1
Tab. 80: Beispiel eines Patienten; Domäne Zähne
4.3.9
Zusammenfassung
Durch den Vergleich des Abschlussbefundes mit der Erstbeurteilung werden die
innerhalb des Behandlungszeitraums erreichten therapeutischen Veränderungen
ersichtlich. Kleinere Veränderungen, die nicht zu einer Verschiebung der Kategorie
- 96 -
führen, werden im Kommentarfeld (siehe Punkt 2.5.3) oder unter Zusammenfassung
Rubrik „6.2 Ergebnis (nach Zweitbeurteilung)" dokumentiert.
In der Rubrik „Ergebnis (nach Zweitbeurteilung)"wird des weiteren notiert, in wie weit
die Ziele des Zahnarztes und die des Patienten erreicht wurden und ob bzw. warum
im Laufe der Behandlung neue Ziele gesetzt wurden.
Aus den Ausführungen in der Rubrik "Empfehlungen (nach Zweitbeurteilung)" soll
hervorgehen, ob, wann, wie oft und welche Art der Behandlung weitergeführt werden
soll und welchen positiven Effekt die weitere Behandlung wahrscheinlich hat.
Die Behandlungshäufigkeit und die Behandlungszeit werden in den dafür
vorgesehenen Feldern der Rubrik „Statistik“ dokumentiert.
- 97 -
5
Diskussion
5.1
Zahngesundheit im Alter im internationalen Vergleich (Schiffner und
Reich 1999)
In fast allen industrialisierten Ländern ist ein Kariesrückgang zu beobachten;
trotzdem ist der aktuelle Stand sehr unterschiedlich. Dies liegt an mehreren Gründen:
•
Präventionsmaßnahmen zu verschiedenen Zeitpunkten gestartet;
•
unter differierenden Ausgangslagen gestartet;
•
unterschiedliche Ressourcen und Gesundheitssysteme der Länder.
Im
internationalen
Vergleich
wird
der
zahnärztliche
Versorgungsgrad
der
Bevölkerung in Deutschland insgesamt gesehen als hoch eingestuft.
Kronenkaries bei Senioren
Aus mehreren Gründen ist die Anzahl vergleichbarer Studien zur Kronenkaries bei
Senioren begrenzt.
•
häufig wurden verschiedene Altersgruppen untersucht
•
Studien wurden meist mit Bewohnern von Alten- oder Pflegeheimen
durchgeführt
In der DMS III (Dritte Deutsche Mundgesundheitsstudie) wurden nur selbständig
lebende Senioren zum Vergleich herangezogen. Auch hier liegt Deutschland im
europäischen Durchschnitt.
Wurzelkaries bei Senioren
Der länderübergreifende Vergleich von Daten zur Wurzelkaries bei Senioren zeigt
eine große Schwankungsbreite. Die in Deutschland gefundenen Werte sind deutlich
niedriger als die übrigen aufgeführten Werte. In Anbetracht der oben formulierten
Vorbehalte gegenüber kritiklosen Vergleichen kann hieraus jedoch nicht auf
besonders erfolgreiche Strategien zur Vermeidung von Wurzelkaries bei Senioren
geschlossen werden. Zukünftige Studien müssen hierüber genaueren Aufschluss
geben.
Parodontitis bei Senioren
Schwere Parodontopathien finden sich bei rund 14% der Erwachsenen und 24% der
Senioren.
Somit
sind
die
Prävention
und
Therapie
dieser
schweren
- 98 -
Parodontopathien, die letztendlich zu Zahnverlust führen, ein weiterer Schwerpunkt
gegenwärtiger und zukünftiger Versorgungsziele. Die Wichtigkeit der Bekämpfung
der Zahnbetterkrankungen wird umso deutlicher, wenn man sich die zunehmend in
der wissenschaftlichen Literatur diskutierten Wechselbeziehungen zwischen oralen
und systemischen Erkrankungen verdeutlicht. Stoffwechselstörungen, wie Diabetes
mellitus begünstigen die Entzündungsvorgänge im Parodont, wobei diese wiederum
ungünstige Bedingungen für die Einstellung eines Diabetespatienten besitzen. Die
Liste von weiteren Co-Faktoren ist erheblich und reicht von Zusammenhängen beim
Schlaganfall und Herzinfarkt über Lungenentzündung und die Erhöhung des Risikos
von Frühgeburten. Damit wird nicht nur die Bedeutung der Zahn-, Mund- und
Kieferheilkunde für die Gesamtgesundheit der Bevölkerung unterstreichen, sondern
auch das mögliche Präventionspotential (Österreich 2003).
Die DMS IV15 möchten durch die Untersuchung von mindestens 4.000 Bürgern einen
Überblick zur aktuellen Gesundheitssituation im Bereich Gesundheit der Zähne und
des Zahnfleisches erhalten, um Veränderungen erkennen zu können, die sich im
Lauf der letzten Jahre ergeben haben. Die gewonnenen Daten bilden dann die
Grundlage dafür, dass sich die Zahnmedizin in die Richtung weiterentwickelt, die
auch in Zukunft eine optimale Versorgung der Bürger gewährleistet.
Für Ende 2006 ist die Publikation der DMS IV geplant, nachdem die Feldarbeiten von
Februar bis September 2005 abgeschlossen wurden.
5.2
Sechs verschiedene Instrumente zur Beschreibung der MLQ
(Slade et al. 1998)
Im Folgenden wird eine Kurzbeschreibung von Instrumenten gegeben, die bei der
Erfassung von MLQ verbreitet sind und recht häufig zur Anwendung kommen.
Die unterschiedlichen Konzepte, wie MLQ zu verstehen ist und die verschiedenen
angesprochenen Zielgruppen, setzen der Vergleichbarkeit enge Grenzen.
15
Hinweise über die DMS IV auf der Internetseite: http://www.idz-koeln.de/dmsiv/dmsiv.htm
- 99 -
Autor
Instrument/
Anzahl der Items
Beispiele für die im Instrument
enthaltenen Items
Cushing (1986)
Sociodental Scale/14
Kauen, Sprechen, Lächeln,
Lachen Schmerz, Aussehen
Atchison und Dolan (1990)
Geriatric Oral Health
Assessment Index/12
Kauen, Essen, Sprache, soziale
Kontakte, Aussehen, Schmerz,
Sorgen, Selbstbewusstsein
Strauss und Hunt (1993)
Dental Impact Profile/25
Aussehen, Essen, Sprache,
Vertrauen, Fröhlichkeit, soziale
Kontakte Partnerbeziehungen
Leao und Sheiham (1995)
Dental Impact on Daily Living/36
Wohlbefinden, Aussehen,
Schmerz, tägliche Aktivitäten,
Essen
Kressin (1996)
Oral Health-Related
Quality of Life/3
tägliche Aktivitäten, soziale
Aktivitäten, Konversation
Oral Health Impact Profile/49
Funktion, Schmerz, physische
Beeinträchtigung, psychische
Beeinträchtigung, soziale
Beeinträchtigung
Slade und Spencer (1994)
Tab. 81: Verschiedene Instrumente zur Beschreibung der Mundgesundheit
5.2.1 Sociodental Scale (Cushing et al. 1986)
•
Das Instrument umfasst 14 Items, denen vier Kategorien zugeordnet werden.
•
Die funktionellen Aspekte werden vor allem als Probleme beim Essen und
Kauen beschrieben.
•
Die sozialen Kontakte umfassen Schwierigkeiten beim Sprechen, Lachen und
Lächeln.
•
Das Missbehagen kennzeichnet Zahnschmerzen und Probleme mit dem
Zahnersatz.
•
Das Selbstbild charakterisiert die Unzufriedenheit mit dem Aussehen der
Zähne und des Zahnersatzes.
Die positiven Antworten werden zu einem Gesamtwert addiert.
- 100 -
5.2.2 Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI) (Atchison und Dolan
1990)
Die 12 Fragen des GOHAI sind nicht zu bestimmten Kategorien zusammengefasst.
Ein Gesamtwert kann errechnet werden, der auch die Häufigkeit der erfragten
Probleme integriert, da die Fragen wie folgt gestellt werden: "Wie oft waren Ihre
Zähne oder das Zahnfleisch sensibel auf heiße, kalte oder süße Speisen?". Neben
der Erfassung funktioneller Probleme im Kausystem, Fragen zu Zahn- oder
Zahnfleischschmerzen, zum Aussehen der Zähne und zur Beeinträchtigung sozialer
Kontakte zu anderen wird auch nach der Häufigkeit der Medikamenteneinnahme zur
Linderung oraler Schmerzen oder Missempfindungen gefragt. Der GOHAI wurde in
mehreren bevölkerungsrepräsentativen Studien eingesetzt.
5.2.3 Dental Impact Profile (DIP) (Strauss und Hunt 1993)
Das 25 Items umfassende DIP erfragt den Effekt (positiv, negativ, neutral) von
Zähnen oder Zahnersatz auf unterschiedliche Dimensionen der LQ (Aussehen,
Essen, Sprache, Selbstvertrauen, Glück, gesellschaftliches Leben, Beziehungen).
Die Fragen sind in folgendem Format gestellt: "Denken Sie, dass Ihre Zähne oder Ihr
Zahnersatz einen guten Effekt, einen schlechten Effekt oder gar keinen Effekt auf Ihr
Lächeln oder Ihr Lachen haben?".
Das
vergleichsweise
einfache
Erhebungsinstrument
(DIP)
zeigt
durchaus
eindrucksvoll, wie stark Fragen der LQ mit Fragen des Kausystems psychologisch
verknüpft sind und mit höherem Lebensalter noch stärker ins Bewusstsein rücken.
5.2.4 Dental Impact on Daily Living (DIDL) (Leao und Sheiham 1995)
Die 36 Fragen werden fünf Bereichen zugeordnet.
•
Wohlergehen (7 Fragen) bezieht sich auf Beschwerden wie Zahnfleischbluten,
Mundgeruch oder sensible Zähne.
•
Aussehen (4 Fragen) spiegelt die Zufriedenheit mit dem Aussehen der Zähne
wider.
•
Schmerz (4 Fragen) umfasst Zahn- und Kiefergelenkschmerzen.
•
Ausdruck (15 Fragen) beschreibt, inwieweit tägliche Aktivitäten (Arbeit, Schlaf,
Kontakt zu anderen) durch Probleme im Mundbereich betroffen sind.
•
Einschränkungen beim Essen (6 Fragen) charakterisiert Schwierigkeiten beim
- 101 -
Kauen und Abbeißen.
Die Antworten werden mit +1 codiert, wenn ein positiver Einfluss vorliegt und mit -1,
wenn der Einfluss negativ ist 0 kennzeichnet einen fehlenden Effekt.
Die Items werden zuerst in der Skala ausgewertet, der sie zugehören. Nach einem
bestimmten Verrechnungsmodus, der eine Gewichtung beinhaltet, können dann die
Items zu einem Gesamtwert zusammengefasst werden.
5.2.5 Oral Health-Related Quality of Life (Kressin 1996)
Dieses Instrument umfasst lediglich drei Fragen:
1. Haben Probleme mit Ihren Zähnen oder dem Zahnfleisch ihre täglichen
Aktivitäten wie Arbeit oder Hobbies beeinträchtigt?
2. Haben Probleme mit Ihren Zähnen oder dem Zahnfleisch soziale Aktivitäten
mit der Familie, Freunden oder Arbeitskollegen beeinträchtigt?
3. Haben Probleme mit Ihren Zähnen oder dem Zahnfleisch und Ihr dadurch
beeinflusstes Aussehen zur Vermeidung von Gesprächen mit anderen
Personen geführt?
Antworten können entsprechend ihrer Häufigkeit auf einer Skala mit 6 Unterteilungen
von "immer" bis "nie" gegeben werden.
5.2.6 Oral Health Impact Profile (OHIP) (Slade und Spencer 1994)
Das OHIP ist das am weitesten verbreitete und wohl auch methodisch das
anspruchsvollste Instrument. Es zeichnet sich vor allem durch seine konzeptionelle
Anlehnung an Modelle der Mundgesundheit aus, welche orale Krankheiten in
unterschiedlichen Ebenen beschreiben (Locker 1988).
Der vom Patienten empfundene Schweregrad, die Auswirkung von oralen
Erkrankungen und die daraus entstehenden Funktionsstörungen und -einbußen,
Einschränkungen
Zusammenhang
des
Wohlbefindens
stehenden
sowie
physischen,
die
mit
dem
psychischen
Kausystem
und
im
sozialen
Beeinträchtigungen werden umfassend im OHIP-Konzept charakterisiert. Diese
Aspekte werden als negative Effekte durch Einzelfragen operationalisiert.
5.2.6.1
Verwendung
Das OHIP wurde primär für epidemiologische Untersuchungen konzipiert, um das
Ausmaß von oralen Erkrankungen, die daraus erwachsende Belastung des
- 102 -
Gesundheitssystems ("burden of illness") und die Effektivität von Interventionen in
der Bevölkerung zu beschreiben. Daher wird das OHIP mittlerweile auch vermehrt für
die
klinische
Forschung
eingesetzt,
um
zusätzlich
zu
den
klinischen
Mundgesundheitsindikatoren auch den subjektiv vom Patienten wahrgenommenen
Mundgesundheitszustand zu erheben.
5.2.6.2
Entwicklung
Das OHIP entstand in Australien, wobei man sich bei der Entwicklung an die
Methodik des Sickness Impact Profile anlehnte, einem in der Medizin weit
verbreiteten Fragebogen. Aus Interviews von Patienten mit unterschiedlichen Zahn-,
Mund- und Kieferkrankheiten wurden Aussagen über den daraus entstehenden
physischen, psychischen und sozialen Einfluss gesammelt. Diese Aussagen wurden
auf 46 Fragen reduziert (plus 3 Fragen wurden aus einem bestehenden
Instrumentarium übernommen) und dann 7 Subskalen zugeordnet, die gedanklich
aus dem biopsychosozialen Mundgesundheitsmodell abgeleitet wurden:
•
Funktionelle Einschränkungen (9 Items)
•
Schmerzen (9 Items)
•
Psychisches Unwohlsein/Unbehagen (5 Items)
•
Physische Beeinträchtigung (9 Items)
•
Psychische Beeinträchtigung (6 Items)
•
Soziale Beeinträchtigung (5 Items)
•
Benachteiligung/Behinderung (6 Items)
Alle 49 Fragen, die sich auf einen bestimmten Zeitraum (z. B. 12 Monate, 1 Monat)
beziehen, sind jeweils einer der 7 Skalen zugeordnet. Antwortmöglichkeiten zur
Häufigkeit eingeschränkter LQ können vom Patienten auf einer Mehrstufenskala
angegeben werden, die folgende Abstufungen umfasst:
•
nie = 0
•
kaum = 1
•
ab und zu = 2
•
oft = 3
•
sehr oft = 4
- 103 -
Zusätzlich kann eine Antwortmöglichkeit "weiß nicht" angeboten werden.
Den einzelnen Fragen ist ein Gewichtungsfaktor zugeordnet, der die relative
Bedeutung der einzelnen Frage gegenüber den anderen Items in der Subskala
wiedergibt. Die Auswertung erfolgt auf der jeweiligen Subskala.
Für den Gesamtwert des OHIP gibt es grundsätzlich zwei unterschiedliche
Berechnungsmodalitäten:
•
Addition der Anzahl der Items, die eine bestimmte Schwelle überschreiten, z.
B. nur Fragen, die mit "oft" oder "sehr oft" beantwortet werden;
•
Addition der entstehenden Werte aus den sieben standardisierten Subskalen.
Die psychometrischen Eigenschaften (Reliabilität, Validität) werden gegenüber den
anderen Instrumenten als überlegen eingeschätzt (Locker 1995). Neben der
Langform existiert auch eine Kurzform, die insgesamt 14 Fragen umfasst (Slade
1997).
Für den deutschsprachigen Raum wurden unabhängig voneinander zwei validierte
Versionen vorgestellt (John und Micheelis 2002).
5.2.7 Erläuterung zu den verschiedenen Instrumenten
Die Skizzierung der Instrumente macht die Vielfalt der auf die Mundgesundheit
bezogenen LQ deutlich. "Orale LQ" ist somit kein einheitliches Konstrukt, sondern
eher ein Oberbegriff für unterschiedliche Auswirkungen der Mundgesundheit.
Schwerpunkte, wie funktionelle Einschränkungen beim Kauen und Sprechen, Zahn-,
Mund- und Kieferschmerzen und Ästhetik, sind jedoch in fast allen Fragebögen
enthalten. Unterschiede zwischen den Instrumentarien existieren vor allem darin, in
welchem Ausmaß und in welcher Weise psychosoziale Auswirkungen von oralen
Erkrankungen erfasst werden. Wie das Instrument entstanden ist, d. h. ob Experten
aus ihrer Erfahrung heraus die Fragen formuliert haben oder ob die von Patienten in
Pilotversuchen erhobene Vielfalt von mundgesundheitsbezogenen Problemen in das
Instrument eingeflossen ist, bestimmt wesentlich die Gültigkeit. Die aufgezeigten
Unterschiede bestehen weiterhin darin, wie viele Fragen erhoben werden (die
dargestellten Fragebögen umfassen 3 bis 56 Items) und ob der Schweregrad oder
die Häufigkeit von Problemen erfasst werden kann. Von Bedeutung ist ferner, ob
lediglich negative Aspekte der Mundgesundheit erfragt werden (z. B. es vermeiden
zu lachen) oder ob auch positive Aspekte ermittelt werden können (z. B. "Seit ich
- 104 -
meinen neuen Zahnersatz habe, lache ich viel häufiger als früher").
Auch die Auswertungsmöglichkeiten differieren. Alle Instrumente können auf der
Itemebene analysiert werden, aber es sind auch Zusammenfassungen in Subskalen
möglich, die abgegrenzte Bereiche der LQ widerspiegeln sollen, und oft wird auch
ein Gesamtwert erhoben. Ein Grundproblem ist dabei, dass ein spezifisches
Problem, wie "auf Grund von Problemen mit dem Zahnersatz nicht gut Kauen
können", in unterschiedlichen Dimensionen der LQ widerspiegelt und dadurch eine
Gruppierung von Items zu Subskalen nicht einfach ist. Zwar ist die funktionelle
Komponente offensichtlich, aber auch Schmerz (Druckstellen durch Prothese) und
psychisches Unbehagen über die Situation (dass man nicht mehr so gut essen kann
wie gewohnt) sind damit verbunden. Bei der Konstruktion eines Gesamtwertes sollte
stets kritisch hinterfragt werden, inwieweit überhaupt unterschiedliche Einzelaspekte
der LQ sinnvoll zu einer Gesamteinschätzung kombiniert werden können. Ein
Gesamtwert kann somit identisch sein für zwei Personen, obwohl diese sehr
unterschiedliche Einzelprobleme aufweisen können.
5.3 Grundprinzip des ZAs für das Qualitätsmanagement
Das Grundprinzip des Qualitätsmangements und der Evaluation ist im ZA strukturell
verankert. Aus einer umfassenden Ist-Zustand-Analyse (Erstbeurteilung) wird ein
Soll-Zustand formuliert (Therapieziele) und eine Intervention geplant (Therapieplan)
und durchgeführt. In einer erneuten Ist-Zustand-Analyse (Zweitbeurteilung) wird die
Veränderung zur ersten Analyse dokumentiert und überprüft, inwieweit die
Interventionen den gewünschten Erfolg hatten (Grad der Zielerreichung in der
Ergebnisbeschreibung der Zusammenfassung). Der routinemäßige Einsatz des ZA
unterstützt motivierte Anwender in der Qualitätsentwicklung durch Evaluation.
Die Qualitätsverbesserung durch Prozessmanagement unterstützt das ZA, indem es
die Kernprozesse für die Zahnmedizin (Diagnostik, Zielfindung, Planung, Verlauf und
Evaluation) im Handbuch systematisch vorformuliert. Diese Beschreibungen können
auch als Vorarbeit für bestimmte Bereiche eines Qualitätsmanagement-Handbuchs
dienen.
Die vordefinierten Begriffe (Items und Schweregrad-Kategorien) beschleunigen und
präzisieren den Abstimmungsprozess zwischen den beteiligten Berufsgruppen und
verbessern somit den Informationsfluss. Die Informationen werden durch den
Assessmentprozess komprimiert, gefiltert und zielgerichtet.
- 105 -
6
Zusammenfassung
Einleitung:
Die Zahnmedizin soll wie in der Ergotherapie (www.ergoas.de) ein standardisiertes
Beurteilungsinstrument entwickeln, das entweder isoliert oder im Verbund mit
anderen berufspezifischen Beurteilungs-Verfahren im Rahmen eines so genannten
Assessment-Netzwerkes eingesetzt werden kann.
Ziel:
Ziel dieser Arbeit war es, ein Handbuch zur Anleitung für das Zahnmedizinische
Assessment (ZA) zu entwickeln, in dem die wichtigsten zahnmedizinischen
Parameter erhoben werden, um durch entsprechende Therapien eine Verbesserung
der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität (MLQ) zu erreichen.
Material und Methode:
Als Erstes wurden die Domänen (Hauptpunkte) und Items (Unterpunkte) nach
genauem Prüfen festgelegt. Im Rahmen der systemischen Literatursuche wurden 43
verschiedene Indizes geprüft, ob und in welchem Umfang diese für das ZA
verwendet werden können. Falls in der Literatur kein passender Index für das
jeweilige Item gefunden werden konnte, wurden nach genauem Prüfen und
Überlegen neue Indizes erstellt oder vorhandene modifiziert, um den vom
Assessment-Netzwerk definierten Schweregrad-Kategorien gerecht zu werden.
Ergebnis:
Es wurden ein Handbuch und ein Formular entwickelt, um bei Erwachsenen eine
strukturierte Befundung und Indikationsstellung zu ermöglichen und die Erstellung
eines Behandlungsplans zu erleichtern.
Schlussfolgerung:
Das entwickelte Formular und Handbuch zum ZA ermöglicht eine Befunderhebung,
in dem der Patient stark einbezogen wird.
In der weiteren Entwicklung soll das ZA einem dynamischen Entwicklungsprozess
unterliegen, an dem die Anwender beteiligt werden, Validität (Gültigkeit) und
Reliabilität (Zuverlässigkeit) der hier erarbeiteten Inhalte müssen in einer weiteren
Arbeit überprüft werden.
- 106 -
7
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- 114 -
8
Danksagung
Herrn Prof. J. C. Türp danke ich für seinen engagierten Einsatz, für seine Geduld und
für die Übernahme des Erstgutachtens.
Ein besonderer Dank geht an Herrn Prof. Dr. H. W. Heiß, der mir diese Doktorarbeit
ermöglichte und das Zweitgutachten übernahm.
Ein besonders lieber Dank gilt meiner lieben Schwester Doris, die mich mit vollem
Einsatz unterstützt hat und mir stets mit Rat und Tat zur Seite stand.
Tausend Dank an die liebe Sigrid, die immer versucht hat, mir soviel Arbeit wie
möglich abzunehmen, damit ich genügend Zeit für die Doktorarbeit fand.
Vielen Dank an Frau Feger für ihre Geduld und Güte während meiner stundenlangen
Durchstöberungen der Bibliothek.
Ebenso sei all denen ein Dankeschön ausgesprochen, die nicht namentlich
Erwähnung fanden, aber zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen haben.
Zum Schluss sei meinem Freund Bernd für die Geduld und Aufmunterung während
der „heißen Phase“ gedankt.
- 115 -
9
Curriculum vitae
Name:
Annemarie Martha Stolz
Adresse:
Bremgartenerstraße 1
79258 Hartheim/Feldkirch
Geburtsdatum:
31.10.1971
Geburtsort:
Innsbruck/Tirol
Staatsangehörigkeit:
österreichisch
Familienstand:
ledig
Studentische Ausbildung
2005
Assistenzzahnärztin Dr. Stephan Jeker, Laufen (Schweiz)
2004
Staatsexamen Zahnmedizin
2000 - 2004
Studium der Zahnmedizin (1.-5. klinische Semester), Albert-Ludwigs-Universität
Freiburg im Breisgau
2000
Zahnärztliche Vorprüfung, Universität Freiburg
2000
Anerkennung der ärztlichen Vorprüfung in Humanmedizin
1997 - 1999
Studium der Humanmedizin (1.-5. vorklinisches Semester), Leopold-FranzensUniversität Innsbruck
Schulische Ausbildung
1997
Abitur
1992 - 1997
Gymnasium für Berufstätige, Innsbruck
1986 - 1987
Höhere Bundeslehranstalt für wirtschaftliche Frauenberufe, Innsbruck
1986
3 Wochen Europäische Ferienschule, Hastings (England)
1982 - 1986
Realschule der Pädagogischen Akademie des Bundes in Tirol, Innsbruck
1978 - 1982
Grundschule Aldrans bei Innsbruck
- 116 Berufliche Ausbildung
2005
Assistenzzahnärztin bei Dr. Stephan Jeker, Laufen/Schweiz
2001 - 2004
Schwesternhelferin an der Universitätsklinik Freiburg (med. Intensivstation,
Heilmeyer 1)
1993 - 1995
Dentalassistentin: Dr. M. Schmid, Zahnärztin, Innsbruck
1990 - 1993
Dentalassistentin: Dr. G. Crepaz, Zahnarzt, Hall in Tirol
1989 - 1990
Dentalassistentin: Dr. M. Schindler, Zahnarzt, Salzburg
1988 - 1989
Dentalassistentin: Dr. H. Radl, Zahnarzt, Innsbruck
1987 - 1988
Ausbildung zur Dentalassistentin an der Universitätsklinik Innsbruck
Tätigkeiten als Dentalassistentin
2004 (SS-Ferien)
Dr. Strobl Verena, Kieferchirurgin, Innsbruck
2002 (SS-Ferien)
Dr. Kmet, Zahnarzt, Innsbruck
2001 (SS-Ferien)
Dr. Raffeiner, Zahnarzt, Innsbruck
2000
Famulatur an der Mund-, Kiefer und Gesichtschirurgie, Innsbruck
1999 (SS-Ferien)
Klinik Bad Trissl, Oberaudorf, Schwesternhelferin, Innere Medizin
1998 (SS-Ferien)
Klinik Bad Trissl, Oberaudorf, Schwesternhelferin, Innere Medizin
1997 (SS-Ferien)
Dr. Willinger, Zahnarzt, Innsbruck
Dr. Track, Zahnarzt, Innsbruck
1996 (SS-Ferien)
Dr. Ehrmann, Zahnarzt, Innsbruck
- 117 -
Anhang
Handbuch
und Formular
zum
Zahnmedizinischen Assessment (ZA)
Stand: Juli 2006
Prof. Dr. J. C. Türp
Universitätskliniken für Zahnmedizin der Universität Basel
Klinik für Rekonstruktive Zahnmedizin und Myoarthropathien
Hebelstrasse 3
Ch-4056 Basel
Prof. Dr. H. W. Heiß
Zentrum für Geriatrie und Gerontologie Freiburg (ZGGF)
Lehenerstraße 88
D-79106 Freiburg im Breisgau
Annemarie Stolz, Zahnärztin
Universitätsklinik für Zahn-, Mund und Kieferheilkunde Freiburg
Abteilung für Zahnärztliche Prothetik
Hugstetterstraße 55
D-79106 Freiburg im Breisgau
- 118 -
1
Spezifische Item-Informationen
1.1
Zähne
Zahnzahl
1.1.1
Umfasst
• Zahnzahl der Patienten exklusive der Weisheitszähne
• Hinweis: Implantate sowie Brückenglieder werden wie eigene Zähne bewertet
Beschreibung der Schweregrad-Kategorie
I
28 Zähne
II
20-27 Zähne
III
16-19 Zähne
IV
0-15 Zähne
N
Nicht beurteilbar
Kommentarbeispiele
I 28 Zähne exklusive Weisheitszähne und ohne Lücken
• Kategorie I gilt auch, wenn ein Weisheitszahn an der Stelle eines 2. Molaren liegt
(z.B. durch Zahnwanderung oder Nichtanlage).
II 20 bis 27 Zähne
• Hintergrund: Eine lückenlose Bezahnung bis zum zweiten Prämolaren stellt eine
volle Funktionsfähigkeit des Kauorgans sicher, d.h. mindestens 20 Zähne) (Käyser
1981).
• Kategorie II gilt nur, wenn für 20 vorhandene Zähne eine lückenlose Bezahnung bis
zum zweiten Prämolaren besteht, ansonsten Kategorie III.
III 16 bis 19 Zähne
• Ab 19 Zähnen ist die volle Funktionsfähigkeit nicht mehr gegeben (Käyser 1981).
IV 0 bis 15 Zähne
Empfehlungen zur Befunderhebung
- 119 -
1.1.2
Modifizierte Lückengebiss-Einteilung nach Eichner (1955)
Umfasst
• Antagonistischen Kontakt zwischen Prämolaren bzw. Molaren
• Hinweis: maximal 4 Stützzonen nach Eichner-Gruppe A, B und C
Beschreibung der Schweregrad-Kategorie
I
Volle Abstützung in allen vier Stützzonen (Eichner- Gruppe A1, A2, A3)
II
Abstützung in drei Stützzonen (Eichner-Gruppe B1)
III
Abstützung in weniger als drei Stützzonen (Eichner-Gruppe B2, B3, B4)
IV
Kein antagonistischer Kontakt (Eichner-Gruppe C1, C2, C3)
N
Nicht beurteilbar
Kommentarbeispiele
I Volle Abstützung in allen vier Stützzonen
•
•
•
A1: Beide Kiefer vollbezahnt, einzelne Zähne können geschädigt sein, sind aber
erhaltungswürdig.
A2: Ein Kiefer vollbezahnt, ein Kiefer mit zahnbegrenzten Lücken.
A3: Beide Kiefer mit Lücken, volle Abstützung in 4 Stützzonen.
II Abstützung in drei Stützzonen
• B1: In drei Stützzonen antagonistischer Kontakt.
III Abstützung in weniger als drei Stützzonen.
• B2: In zwei Stützzonen antagonistischer Kontakt.
• B3: In einer Stützzone antagonistischer Kontakt.
• B4: Antagonistischer Kontakt nur außerhalb der Stützzonen (im Frontzahnbereich).
IV Kein antagonistischer Kontakt
• C1: Restzähne in beiden Kiefern ohne antagonistischen Kontakt.
• C2: Ein Kiefer unbezahnt, Restzähne im anderen Kiefer.
• C3: Beide Kiefer unbezahnt.
Empfehlungen zur Befunderhebung
1. Stützzone: Prämolaren der linken Seite
2. Stützzone: Prämolaren der rechten Seite
3. Stützzone: Molaren der linken Seite
4. Stützzone: Molaren der rechten Seite
Hinweis: Frontzähne bleiben bei der Stützzonenbetrachtung unberücksichtigt.
- 120 -
Abb. 1: Eichner-Gruppe A: Antagonistischer Kontakt in allen vier Stützzonen
(Aus: Strub et al. Curriculum Prothetik III, Band 2, 1999, S. 910)
a) A1:
Beide Kiefer vollbezahnt, einzelne Zähne können geschädigt sein, sind
aber erhaltungswürdig. (Kategorie I)
b) A2:
Ein Kiefer vollbezahnt, ein Kiefer mit zahnbegrenzten Lücken. (Kategorie I)
c) A3:
Beide Kiefer mit Lücken, volle Abstützung in vier Stützzonen. (Kategorie I)
- 121 -
Abb. 2: Eichner-Gruppe B: Antagonistischer Kontakt nicht in allen vier Stützzonen
(Aus: Strub et al. Curriculum Prothetik III Band 2, 1999, S. 911)
a) B1: In drei Stützzonen antagonistischer Kontakt (Kategorie II)
b) B2: In zwei Stützzonen antagonistischer Kontakt (Kategorie III)
c) B3: In einer Stützzone antagonistischer Kontakt (Kategorie III)
d) B4: Antagonistischer Kontakt nur außerhalb der Stützzone im Frontzahnbereich (Kategorie III)
- 122 -
Abb. 3: Eichner-Gruppe C: Kein antagonistischer Kontakt
(Aus: Strub et al. Curriculum Prothetik III Band 2, 1999, S. 912)
a) C1: Restzähne in beiden Kiefern ohne antagonistischen Kontakt (Kategorie IV)
b) C2: Ein Kiefer unbezahnt, Restzähne im anderen Kiefer (Kategorie IV)
c) C3: Beide Kiefer unbezahnt (Kategorie IV)
- 123 -
1.1.3
Zahnhartsubstanz
1.1.3.1 Modifizierte Einteilung der Karies-Grade DMS III (John et al. 1999)
Umfasst
• Initiale Kariesläsionen, Schmelzkaries, Dentinkaries bis zur Pulpaschädigung
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
1.1.3.2 Formel zur Berechnung der Karies
Karies (%)
Summe der positiven Kariesflächen x 100
Gesamtzahl der vorhandenen Zahnflächen (max. 128)
=
Kategorie I und II
Kategorie III
Kategorie IV
0%
> 0-49 %
> 49-100 %
Beschreibung der Schweregrad-Kategorie
I
Intakte Zahnoberfläche, keine Demineralisation, keine weißen oder braune
Flecken, auch bei Farbstoffauflagerungen oder Mineralisationsstörungen ist die
Fläche kariesfrei.
II
Initialläsion, weiße bis braune Schmelzflecken, an den Glattflächen flächig, an
Fissuren und Grübchen eher punkt- /linienförmig, von Farbstoffeinlagerungen
abzugrenzen, geringe, klinisch mit großer Wahrscheinlichkeit auf den Schmelz
beschränkte Kavitation, z.B. bei Fissuren/Grübchen als geringer „Einbruch“ der
Fissur.
III
Kariöse Läsion mit Kavitation in das Dentin, die nicht bis zur Pulpa reicht.
IV
Fortgeschrittene kariöse Läsion mit Kavitation bis ins Dentin, die bis zur Pulpa
reicht.
N
Nicht beurteilbar
Kommentarbeispiele
•
•
Verfärbungen durch Tee, Kaffee, Wein, Nikotin usw. (Initialläsion mit grünem Stift
notieren, aber in der Einteilung in Prozente unberücksichtig belassen).
Sekundärkaries, entspricht mindestens der Kategorie III.
Das verwendete Füllungsmaterial nicht registrieren.
Empfehlungen zur Befunderhebung
•
•
•
•
Stumpfe Sonde (WHO-Sonde) und Spiegel
Gute Beleuchtung
Trockene Zähne (Luftbläser)
Stets gleiche Sitzposition des zu Untersuchenden und des Untersuchers
- 124 -
1.1.4
Zahnbelag
1.1.4.1 Approximalraum-Plaque-Index (Lange et al. 1977)
Umfasst
• Anfärben der Zahnbeläge mit Relevatoren, beurteilt wird die Plaque im Bereich der
Interdentalräume mit einem Ja/Nein- Entscheid (maximal 28 Messpunkte)
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
Beschreibung der Schweregrad-Kategorie
I
25 %: optimale Mundhygiene
II
> 25-35 %: befriedigende Mundhygiene
III
> 35-70 %: mäßige Mundhygiene
> 70 %: unzureichende Mundhygiene
IV
Nicht beurteilbar
N
Kommentarbeispiele
Empfehlungen zur Befunderhebung
•
•
•
Instrumente: Spiegel, Sonde und Relevatoren.
Dem Patienten wird anhand eines Handspiegels gezeigt, welche Zahnflächen sich
anfärben, damit er einen visuellen Eindruck über seiner Mundhygiene erhält.
Instruktion zur Zahnreinigung mit Zahnbürste und anderen eventuell notwendigen
Hilfsmitteln (Zahnseide, Interdentalbürstchen, medizinische Zahnhölzer, Superfloss®,
Dental-Tape, Fluoridgel).
1.1.4.2 Formel des API
API (%)
=
Summe der positiven Plaquemessungen x 100
Gesamtzahl der vorhandenen Approximalraummesspunkte
- 125 Anzahl Interdentale Plaque (Summe der gesamten positiven Plaquemessungen)
1
2
3
4
5
6
7
8
1
100
2
50 100
3
33 67 100
4
25 50 75 100
5
20 40 60 80 100
6
16 33 50 67 84 100
7
14 29 43 57 72 86 100
8
13 25 38 50 63 75 88 100
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Ablesetabelle:
Suchen Sie die Summe der positiven Plaquemessungen in
der Zeile "interdentale Plaque" (oben oder unten waagrecht).
Dann fixieren Sie die Messpunktzahl (links senkrecht). In
Schnittkreuz beider Werte lesen Sie den Plaque Index in %
ab.
9
11 22 33 45 56 67 78 89 100
10
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
11
9
18 27 36 46 55 64 73 82 91 100
12
8
17 25 33 42 50 59 67 75 83 92 100
13
8
15 23 31 39 46 54 62 69 77 85 92 100
14
7
14 21 28 36 43 50 57 64 72 79 86 93 100
15
7
13 20 27 33 40 47 53 60 67 73 80 87 93 100
16
6
13 19 25 31 37 44 50 56 63 69 75 81 87 94 100
17
6
12 18 24 29 35 41 47 53 59 65 71 77 82 88 94 100
18
6
11 17 22 28 33 39 44 50 56 61 67 72 78 83 89 95 100
19
5
11 16 21 26 31 37 42 47 53 58 63 69 74 79 84 89 95 100
20
5
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 83 90 95 100
21
5
10 14 19 24 29 33 38 43 48 52 56 62 67 71 76 81 86 91 95 100
22
5
9
14 18 23 27 32 36 41 46 50 55 59 64 68 73 77 82 86 91 95 100
23
4
9
13 18 22 26 30 35 39 44 48 52 57 61 65 70 74 79 83 87 91 96 100
24
4
8
13 17 21 25 30 33 38 42 46 50 54 58 64 67 71 75 79 83 88 92 96 100
25
4
8
12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100
26
4
8
12 15 19 23 27 31 35 39 42 46 50 53 58 62 66 69 73 77 81 85 88 92 96 100
27
4
7
11 15 19 22 26 30 33 38 41 45 48 52 56 59 63 67 70 74 78 82 85 89 93 96 100
28
4
7
11 14 18 21 25 29 32 36 39 43 46 50 54 57 61 64 68 72 75 77 82 86 89 93 97 100
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Interdentale Plaque (Summe der gesamten positiven Plaquemessungen)
Tab. 1: Ablesetabelle des API in Prozenten
- 126 -
Abb. 4: Befundbogen für API und SBI:
(Aus: Einführung in die Zahnerhaltung 1999, S. 334, modifizierte Variante)
- 127 -
1.1.5
Zahnwurzel
1.1.5.1 Modifizierte Wurzelkaries-Klassifikation (Noack und Seemann 1997)
Umfasst
• Aktive Wurzelkaries gelb-hellbraune, weiche lederartige Konsistenz
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
Beschreibung der Schweregrad-Kategorie
I
RD 0 gesund und RD 1 inaktive Läsion
II
RD 2 aktive Läsion ohne Kavität
III
RD 3 aktive Läsion mit Kavität
IV
RD 4 Defekt bis Pulpenkavum
N
Nicht beurteilbar
I
Prophylaxe
II
Konturieren, Glätten und lokale Prophylaxe(zugängliche Läsion)
III
Füllungstherapie, Teilkrone, Krone
IV
Endodontie, PAR-Chirurgie oder Odontoplastik (unzugängliche Läsion) , Teilkrone,
Krone, Extraktion, Hemisektion
Kommentarbeispiele
Empfehlungen zur Befunderhebung
•
•
•
Unterscheiden, ob die Wurzelkaries aktiv (Kategorie IV) oder ob die Karies zum Stoppen
gebracht werden konnte (Kategorie II).
Koronale Restaurationen, die in den Wurzelbereich ausdehnen, sind nur dann als
gefüllte Wurzeloberfläche zu erfassen, wenn sie die Schmelz- Zement- Grenze
mindestens 3 mm nach apikal überschreiten.
Kronen, die im Wurzelbereich enden, werden nicht als gefüllte Wurzelflächen gezählt.
Eine Füllung im Wurzelbereich ist mehrflächig, wenn sie mindestens ein Drittel von zwei
aneinandergrenzenden Flächen einnimmt.
- 128 -
1.1.6
Bi- und Trifurkation
1.1.6.1 Furkationsgrade (Lindhe 1983)
Umfasst
• Alle zwei und dreiwurzeligen Zähne (1. oberen Prämolaren sowie 1. und 2. Molaren)
• Es können maximal 10 Zähne betroffen sein
17
16
47
46
14
Kategorie II
24
Kategorie III
26
27
36
37
Kategorie IV
Spitze der
Furkationssonde
a)
Einteilung des Furkationsbefalls, Kategorie II–IV, dargestellt an einem unteren Molaren.
b)
Verschiedene Möglichkeiten der Befundung zum Vorliegen eines Furkationsbefalls bei einem
oberen Molaren.
Abb. 5: Furkationsgrade modifiziert nach Lindhe (Aus: Einführung in die Zahnerhaltung 1999, S. 332)
Beschreibung der Schweregrad-Kategorie
I
Keine Furkation
II
Furkation bis ein Drittel der klinischen Kronenbreite eröffnet
III
Furkation über ein Drittel der klinischen Kronenbreite eröffnet
IV
Furkation durchgängig
N
Nicht beurteilbar
Kommentarbeispiele
IV Wurzelengstand, ungünstiger Kronen- Wurzel- Verhältnisse oder durchgehende
Furkationen, in diesen Fällen wird man amputieren, resezieren oder extrahieren müssen.
- 129 -
Empfehlungen zur Befunderhebung
•
Die Sondierung von Furkationen erfolgt mit Furkationssonden (z. B. Nabers-Sonde).
•
Unterkiefer-Molaren: von bukkal und lingual.
•
•
Erste obere Prämolaren: von mesiopalatinal.
Oberkiefer-Molaren:
von bukkal: zwischen mesio- und distobukkaler Wurzel,
von palatinal: zwischen mesiobukkaler und palatinaler Wurzel,
von palatinal und /oder bukkal: zwischen distobukkaler und palatinaler Wurzel.
- 130 -
1.1.7
Schmerz
1.1.7.1 Visuelle Analogskala
Umfasst
• Pulpaschmerz
Beschreibung der Schweregrad-Kategorie
I
0 mm: kein Schmerz
II
> 0-40 mm: geringer Schmerz
III
> 40-60 mm: mittelstarker Schmerz
IV
> 60-100 mm: starker Schmerz
N
Nicht beurteilbar
Kommentarbeispiele
Empfehlungen zur Befunderhebung
- 131 -
Zahnersatz
Halt
1.2
1.2.1
Umfasst
• Halt des herausnehmbaren Zahnersatzes mit oder ohne Hilfsmittel (Haftcreme,
Haftpulver) aus Sicht des Patienten und des Zahnarztes
1.2.1.1
Halt aus Sicht des Patienten
Beschreibung der Schweregrad-Kategorie
I
95-100 mm: Patient ist sehr zufrieden mit dem Halt seines Zahnersatzes.
II
≥ 60 < 95 mm: Patient ist zufrieden mit dem Halt seines Zahnersatzes.
III
≥ 30 < 60 mm: Patient ist unzufrieden mit dem Halt seines Zahnersatzes.
IV
0 < 30 mm: Prothese wackelt, kein Halt des Zahnersatzes.
N
Nicht beurteilbar
Kommentarbeispiele
II
Kleine Druckstellen
Mit Haftcreme/Haftpulver guter Halt
III
Mit Haftcreme genauso schlechter Halt wie ohne Haftcreme
Sprechschwierigkeiten, nach drei Monaten keine Besserung
Schlotterkamm
IV
Gewichtsverlust durch Zahnersatz
Knochenangebot zu gering für guten Halt
Bewegt sich beim Sprechen und/oder Kauen
Empfehlungen zur Befunderhebung
Zur Erhebung der Einteilung wird ebenfalls die modifizierte Schmerzskala verwendet.
- 132 -
1.2.1.2
Halt aus Sicht des Zahnarztes
Beschreibung der Schweregrad-Kategorie
I
95-100 mm: Es sind alle Faktoren für optimalen Halt erfüllt
II
≥ 60 < 95 mm: Es ist 1 Faktor für einen optimalen Halt nicht erfüllt
III
≥ 30 < 60 mm: Es sind 2 Faktoren für einen optimalen Halt nicht erfüllt
IV
0 < 30 mm: Alle 3 Faktoren sind nicht erfüllt
N
Nicht beurteilbar
Kommentarbeispiele
Empfehlungen zur Befunderhebung
Auch hier kann der Zahnarzt die modifizierte Schmerzskala verwenden (siehe Tabelle oben),
jedoch unter Berücksichtigung der verschiedenen Faktoren.
Anatomische Faktoren:
y
Anatomische Gestaltung des Prothesenlagers (Kieferkamm, Schleimhaut)
y
Menge und Viskosität (Zähflüssigkeit) des Speichels
y
Anlagerung der akzessorischen Kaumuskulatur (Wangen, Lippen, Zunge) an die möglichst
muskelgriffig gestaltete Prothese
Prothetische Faktoren:
y
Ausdehnung der Prothese bzw. der Prothesenbasis
y
Kongruenz zwischen Prothesenbasis und Prothesenlager
y
Gestaltung des Ventilrands
y
Aufstellung (Okklusion) der Ersatzzähne
y
Gestaltung der Prothesenaußenfläche
Physikalische Faktoren:
y
Durch den möglichst dünnen Speichelfilm bedingte Ädhäsion der Prothesenbasis am
Prothesenlager
y
Atmosphärischer Druck
- 133 -
1.2.2
Aussehen
Umfasst
• Aussehen des Zahnersatzes aus Sicht des Patienten und des Zahnarztes
1.2.2.1
Aussehen aus Sicht des Patienten
Beschreibung der Schweregrad-Kategorie
95-100 mm: Der Patient ist mit dem Aussehen des Zahnersatzes sehr zufrieden
I
II
≥ 60 < 95 mm: Der Patient ist mit dem Aussehen des Zahnersatzes zufrieden
III
≥ 30 < 60 mm: Der Patient ist mit dem Aussehen seines Zahnersatzes unzufrieden
0 < 30 mm: Der Patient fühlt sich sehr unwohl mit seinem Zahnersatz
IV
Nicht beurteilbar
N
1.2.2.2
Aussehen aus Sicht des Zahnarztes
Beschreibung der Schweregrad-Kategorie
95-100 mm: Alle ästhetischen Kriterien sind aus zahnärztlicher Seite erfüllt
I
II
≥ 60 < 95 mm: Es ist eine Asymmetrie vorhanden, die jedoch nicht im sichtbaren
Bereich liegt
III
≥ 30 < 60 mm: Es ist eine Asymmetrie vorhanden, welche die faziale Harmonie im
Frontzahnbereich stört
IV
0 < 30 mm: Das visuelle Gleichgewicht ist vollkommen gestört (Harmonie, Proportion,
Dominanz (Größe, Form, Farbe)
N
Nicht beurteilbar
Kommentarbeispiele
•
•
Wie sind Sie mit dem Aussehen ihres Zahnersatzes zufrieden?
Was stört Sie?
Empfehlungen zur Befunderhebung
- 134 -
1.2.3
1.2.3.1
Akzeptanz
Modifizierte Akzeptanz des Zahnersatzes (Friedman et al. 1988)
Umfasst
• Akzeptanz des Zahnersatzes
Beschreibung der Schweregrad-Kategorie
I
Der Zahnverlust wird vom Patienten als Faktum akzeptiert; der Zahnersatz wird ohne
Probleme inkorporiert; der Patient kommt mit der neuen Situation gut zurecht.
II
Der Zahnersatz wird zwar physisch toleriert; auf psychisch- emotionalem Gebiet findet
aber eine Ablehnung statt; die der Patient mit Hilfsmitteln kompensiert.
III
Der Patient kann sich mit seinem Zahnverlust und dem Zahnersatz nicht abfinden; der
Zahnersatz wird weder physisch noch psychisch akzeptiert; der Patient erscheint häufig
mit Klagen beim Zahnarzt und erwartet übermäßig viel Aufmerksamkeit.
IV
Der Patient trägt den Zahnersatz nicht und sucht den Zahnarzt nach der Eingliederung
des Zahnersatzes nicht mehr auf.
N
Nicht beurteilbar
Kommentarbeispiele
III Zum Essen, in Gesellschaft, zum Einkaufen, zum Reden.
• Hilfsmittel (Haftcreme, Haftpulver, Nahrung in kleine Stücke schneiden, weiche Kost zu
sich nehmen.
Empfehlungen zur Befunderhebung
- 135 -
1.2.4
1.2.4.1
Schmerz
Visuelle Analogskala
Umfasst
• Schleimhaut-, mukogingivaler und oder muskulo- skelettaler Schmerz
Beschreibung der Schweregrad-Kategorie
I
0 mm: kein Schmerz
II
> 0-40 mm: geringer Schmerz
III
> 40-60 mm: mittelstarker Schmerz
IV
> 60-100 mm: starker Schmerz
N
Nicht beurteilbar
Kommentarbeispiele
Empfehlungen zur Befunderhebung
- 136 -
Zahnhalteapparat
1.3.1
Gingiva
1.3.1.1 Modifizierter Sulkus-Blutungs-Index (SBI) (Lange et al. 1977)
1.3
Umfasst
• Blutung im Bereich der Interdentalräume (maximal 28 Messpunkte)
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
1.3.1.2 Formel zur Berechnung des Sulkus-Blutungs-Index
SBI (%)
X
+
-
=
Summe der positiven Sulkusblutungspunkte im Papillenbereich x 100
Gesamtzahl der vorhandenen Messpunkte
fehlender Zahn
Blutung
keine Blutung
Beschreibung der Schweregrad-Kategorie
I
<10 %: klinisch normal
II
> 10-20 %: geringere Entzündung
III
> 20-50 %: mittlere Entzündung
IV
N
> 50 %: starke und generalisierte Entzündung
Nicht beurteilbar
Kommentarbeispiele
Empfehlungen zur Befunderhebung
Schonungsvolles Sondieren des gingivalen Sulkus mit einer stumpfen Sonde (WHO- Sonde)
durch den Behandler. Schon die leichteste Berührung der Parodontalsonde wird bei
entzündeter Gingiva spätestens nach 30 Sekunden ein mehr oder minder starkes
Sulkusbluten auslösen.
Wichtig ist bei der Sulkussondierung, dass die Parodontalsonde nur leicht durch den Sulkus
gezogen wird, um eine Gewebezerstörung zu vermeiden. Die Sonde soll parallel zur
Zahnoberfläche und senkrecht zum marginalen Saum bis jeweils in den Papillenbereich
eingeführt werden.
- 137 -
Anzahl Interdentale Blutungen (Summe der gesamten positiven Messungen)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 100
2 50 100
3 33 67 100
Ablesetabelle:
4 25 50 75 100
Suchen Sie die Summe der positiven Messungen in
5 20 40 60 80 100
der Zeile "interdentale Blutungen" (oben oder unten waagrecht).
6 16 33 50 67 84 100
Dann fixieren Sie die Messpunktzahl (links senkrecht). Im
Schnittkreuz beider Werte lesen Sie den Blutungsindex in %
7 14 29 43 57 72 86 100
ab.
8 13 25 38 50 63 75 88 100
11
22
33
45
56
67
78
89
100
9
10 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
11 9 18 27 36 46 55 64 73 82 91 100
12 8 17 25 33 42 50 59 67 75 83 92 100
13 8 15 23 31 39 46 54 62 69 77 85 92 100
14 7 14 21 28 36 43 50 57 64 72 79 86 93 100
15 7 13 20 27 33 40 47 53 60 67 73 80 87 93 100
16 6 13 19 25 31 37 44 50 56 63 69 75 81 87 94 100
17 6 12 18 24 29 35 41 47 53 59 65 71 77 82 88 94 100
18 6 11 17 22 28 33 39 44 50 56 61 67 72 78 83 89 95 100
19 5 11 16 21 26 31 37 42 47 53 58 63 69 74 79 84 89 95 100
20 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 83 90 95 100
21 5 10 14 19 24 29 33 38 43 48 52 56 62 67 71 76 81 86 91 95 100
22 5 9 14 18 23 27 32 36 41 46 50 55 59 64 68 73 77 82 86 91 95 100
23 4 9 13 18 22 26 30 35 39 44 48 52 57 61 65 70 74 79 83 87 91 96 100
24 4 8 13 17 21 25 30 33 38 42 46 50 54 58 64 67 71 75 79 83 88 92 96 100
25 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100
26 4 8 12 15 19 23 27 31 35 39 42 46 50 53 58 62 66 69 73 77 81 85 88 92 96 100
27 4 7 11 15 19 22 26 30 33 38 41 45 48 52 56 59 63 67 70 74 78 82 85 89 93 96 100
28 4 7 11 14 18 21 25 29 32 36 39 43 46 50 54 57 61 64 68 72 75 77 82 86 89 93 97 100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Interdentale Blutungen (Summe der gesamten positiven Messungen)
Tab. 2: Ablesetabelle des SBI in Prozenten
- 138 -
1.3.2
Gingivarezession
1.3.2.1 Modifizierte Klassifikation der Rezession (Miller 1985)
Umfasst
• Auf die orale oder/und faziale Wurzeloberfläche eines Zahnes begrenzte, klinisch
entzündungsfreie Rückbildung des Parodonts
Bezugspunkt: Schmelz – Zement – Grenze
Kategorie I
Kategorie II
Kategorie III
Kategorie IV
Abb. 6: Rezessionsgrad-Einteilung modifiziert nach Miller
(Aus: Internationales Journal für Parodontologie & Restaurative Zahnheilkunde 1985, S. 8-13)
Beschreibung der Schweregrad-Kategorie
I
Keine Gingivarezession.
II
Rezession der marginalen Gingiva, die und die nicht bis zur mukogingivalen Grenzlinie
reicht, es besteht kein Verlust von Alveolarknochen oder interdentalem Weichgewebe.
III
Rezession reicht bis in den Bereich der mukogingivalen Grenzlinie oder darüber
hinaus, interdental ist ein Verlust an Knochen und Weichgewebe eingetreten und kann
eine Zahnfehlstellung bestehen.
IV
Rezession der marginalen Gingiva reicht bis in den Bereich der mukogingivalen
Grenzlinie oder darüber hinaus, es besteht ein Verlust an Alveolarknochen und
interdentalem Weichgewebe, oder es liegt eine deutlich sichtbare Zahnfehlstellung vor.
N
Nicht beurteilbar.
Kommentarbeispiele
Empfehlungen zur Befunderhebung
- 139 -
1.3.3
Parodontium
1.3.3.1 Modifizierter Parodontaler Screening-Index (PSI) (AAP 1992)
Umfasst
• Parodontale Grunduntersuchung (PGU): Sondieren des gesamten Sulkus von
mesiobukkal, bukkal, distobukkal, distopalatinal, palatinal und mesiopalatinal mit der
WHO- Sonde
Abb. 7: WHO-Parodontalsonde (Aus: Memorix Zahnmedizin 1999, S. 86)
Parodontaler Screening- Index
Code- Werte
S1
S2
S3
S4
S5
S6
Ermittlung des höchsten Sondierungswertes pro Sextant S1 bis S6
Ermittlung des entsprechenden Grades pro Sextant S1 bis S6
Höchster Sondierungswert aller Sextanten wird als Kategoriewert genommen
ST:
Sondierungstiefe
BOP:
Bleeding on probing
ZS:
Zahnsteinbefall
Beschreibung der Schweregrad-Kategorie
I
ST bis 3,5 mm: BOP – Kein Zahnstein, keine defekten Restaurationsränder
II
ST bis 3,5 mm: BOP + Kein Zahnstein, keine defekten Restaurationsränder
III
ST ≥ 3,5-< 5,5 mm: Beläge sub- /supragingival, defekte Restaurationsränder
IV
ST ≥ 5,5 mm
N
Nicht beurteilbar
- 140 -
Therapievorschlag
I
Keine Therapie notwendig, weitere präventive Betreuung
II
Reinigung Motivation/Instruktion, keine zusätzliche Diagnostik
III
Wie II, zusätzlich subgingivale Reinigung/Rekonturierung
IV
Ergänzende diagnostische Maßnahmen, systemische Parodontalbehandlung
Kommentarbeispiele
Empfehlungen zur Befunderhebung
• Der höchste Sondierungswert von S1 bis S6, wird als Kategoriewert genommen.
• Das Vorkommen der Kategorie IV in einem Sextant reicht aus, um das gesamte Item
in Kategorie IV einzustufen.
• Es ist wichtig, auf Pseudotaschen zu achten.
- 141 -
1.3.4
Zahnbeweglichkeit
1.3.4.1 Zahnbeweglichkeitsindex (Erpenstein 1990)
Umfasst
• Die physiologische Eigenbeweglichkeit des Zahnes in der Alveole nach allen Richtungen in
Folge seiner syndesmotischen Verbindung mit dem Kieferknochen bis zur pathologischen
Zahnbeweglichkeit
Beschreibung der Schweregrad-Kategorie
I
Physiologische, nicht erhöhte Zahnbeweglichkeit
II
Erhöhte Zahnbeweglichkeit spürbar oder sichtbar bis 1mm horizontal
III
Erhöhte Zahnbeweglichkeit sichtbar über 1mm horizontal
IV
Erhöhte Zahnbeweglichkeit, beweglich auf Lippen- und Zungendruck und/oder in
axialer Richtung
N
Nicht beurteilbar
I
Keine Zahnbeweglichkeit
II
Weniger als die Hälfte der vorhandenen Zähne weisen eine Zahnbeweglichkeit auf
III
Mehr als die Hälfte der vorhandenen Zähne weisen eine Zahnbeweglichkeit auf
IV
Alle Zähne weisen eine Zahnbeweglichkeit auf
Kommentarbeispiele
IV bei vertikaler Zahnbeweglichkeit
Empfehlungen zur Befunderhebung
Ermittlung der Zahnbeweglichkeit:
Dazu werden die Griffenden zweier zahnärztlicher Instrumente (z. B. Spiegel, Sonde) jeweils
an die linguale und bukkale Fläche eines Zahnes gehalten und mit ihrer Hilfe in oraler und
vestibulärer Richtung gegen den Zahn gedrückt.
- 142 -
1.3.5
Schmerz
1.3.5.1 Visuelle Analogskala
Umfasst
• Desmodontalen Schmerz
Beschreibung der Schweregrad-Kategorie
I
0 mm: kein Schmerz
II
> 0-40 mm: geringer Schmerz
III
> 40-60 mm: mittelstarker Schmerz
IV
> 60-100 mm: starker Schmerz
N
Nicht beurteilbar
Kommentarbeispiele
Empfehlungen zur Befunderhebung
- 143 1.4
1.4.1
Kieferbeweglichkeit
Maximale Kieferöffnung
Umfasst
•
Maximale Interinzisaldistanz plus vertikaler Überbiss
•
Hinweis: Bei offenem Biss wird der entsprechende Wert von der maximalen
Schneidekantendistanz abgezogen
Beschreibung der Schweregrad-Kategorie
I
KÖ ≥ 40 mm: keine Einschränkung
II
KÖ > 30-40 mm: geringe Einschränkung
III
KÖ > 20-30 mm: mittlere Einschränkung
IV
N
KÖ < 20 mm: starke Einschränkung:
Nicht beurteilbar
Kommentarbeispiele
Empfehlungen zur Befunderhebung
Der Patient wird gebeten, ausgehend von einer entspannten Unterkieferposition und
leichtem Zahnkontakt den Unterkiefer maximal zu öffnen und wieder zu schließen.
Mit einem Lineal mit Millimeterangabe, einem Zirkel oder einer Schublehre wird an den
gewählten Schneidezähnen der Abstand zwischen den Schneidekanten gemessen.
Die Messung wird zweimal wiederholt. Der höchste Wert wird notiert und der
entsprechenden Kategorie zu geteilt. Der Grund für ein mehr als einmalige Messen der
maximalen Kieferöffnung liegt darin, dass die meisten Patienten bei wiederholtem Öffnen in
der Lage sind, den Unterkiefer um einige Millimeter weiter zu öffnen als beim ersten
Versuch. Liegt die gemessene maximale Kieferöffnung zwischen zwei Millimeterwerten, so
wird der geringere Wert notiert.
- 144 -
1.4.2
Exkursionsbewegung
1.4.2.1 Maximaler Vorschub
Umfasst
•
Eine exzentrische Bewegung, bei der sich beide Gelenkköpfe entlang der
Kondylenbahn nach vorne bewegen
Beschreibung der Schweregrad-Kategorie
I
≥7 mm
II
> 5-7 mm
III
> 3-5 mm
IV
0-3 mm
N
Nicht beurteilbar
Kommentarbeispiele
Empfehlungen zur Befunderhebung
I
II
Messung der sagittalen Frontzahnstufe
Messung des maximalen Vorschub (Abstand Labialfläche 21- 31)
Der Patient öffnet den Kiefer leicht und schiebt den Unterkiefer unter Zahnkontakt so weit
nach vorne wie möglich, auch wenn dies mit Schmerzen verbunden sein sollte. Das Ausmaß
der sagittalen Frontzahnstufe wird zu dem gemessenen Wert des Abstands zwischen den
oberen und unteren Labialflächen in sagittaler Richtung addiert; im Falle eines umgekehrten
Frontzahnüberbisses erfolgt eine Subtraktion der beiden Werte. Die Protrusion gilt als
eingeschränkt, wenn sie weniger als 7 mm beträgt. Die Messung wird mindestens zweimal
wiederholt. Liegt die Messung zwischen zwei Werten so wird der geringere Wert notiert.
- 145 -
1.4.2.2 Maximaler Seitschub nach rechts
Umfasst
•
Die Bewegung der Unterkieferseite, die sich bei der Lateralbewegung von der
Medianebene ausgehend nach rechts bewegt
Beschreibung der Schweregrad-Kategorie
I
≥ 7 mm
II
> 5-7 mm
III
> 3-5 mm
IV
0-3 mm
N
Nicht beurteilbar
Kommentarbeispiele
Empfehlungen zur Befunderhebung
1.Verlängern der dentalen OK- Mittellinie auf die UK Zähne
Der Patient öffnet den Kiefer leicht und schiebt den Unterkiefer unter Zahnkontakt (bei
vorhandener Eckzahnführung unter Eckzahnkontakt) so weit nach rechts wie möglich, auch
wenn dies mit Schmerzen verbunden sein sollte, dann wieder zurück in die Ausgangsposition
und dann nochmals nach rechts. Nun wird die Strecke, die die korrigierte UnterkieferZahnbogenmitte nach rechts ausgeführt hat, gemessen. Liegt die Messung zwischen 2
Werten wird der geringer Wert notiert.
Der Seitschub gilt als eingeschränkt, wenn er weniger als 7 mm beträgt. Das Ausmaß der
Seitwärtsbewegung sollte für rechts und links ähnlich groß sein. Mit leichten Differenzen im
Ausmaß des maximalen Seitschubs nach rechts und links muss selbst bei nicht
funktionsgestörten Patienten gerechnet werden.
- 146 -
1.4.2.3 Maximaler Seitschub nach links
Umfasst
•
Die Bewegung der Unterkieferseite, die sich bei der Lateralbewegung von der
Medianebene ausgehend nach links bewegt
Beschreibung der Schweregrad-Kategorie
I
≥7 mm
II
> 5-7 mm
III
> 3-5 mm
IV
0- 3 mm
N
Nicht beurteilbar
Kommentarbeispiele
Empfehlungen zur Befunderhebung
1.Verlängern der dentalen OK- Mittellinie auf die UK-Zähne
Der Patient öffnet den Kiefer leicht und schiebt den Unterkiefer unter Zahnkontakt (bei
vorhandener Eckzahnführung unter Eckzahnkontakt) so weit nach links wie möglich. Auch
wenn dies mit Schmerzen verbunden sein sollte, dann wieder zurück in die Ausgangsposition
und dann nochmals nach links. Nun wird die Strecke, die die korrigierte UnterkieferZahnbogenmitte nach links ausgeführt hat, gemessen.
Der Seitschub gilt als eingeschränkt, wenn er weniger als 7 mm beträgt. Das Ausmaß der
Seitwärtsbewegung sollte für rechts und links ähnlich groß sein. Mit leichten Differenzen im
Ausmaß des maximalen Seitschubs nach rechts und links muss selbst bei nicht
funktionsgestörten Patienten gerechnet werden.
- 147 -
1.4.3
Palpation der Kiefergelenke (Clark 1983)
Umfasst
• Reaktion der Kiefergelenke nach Palpation
Beschreibung der Schweregrad-Kategorie
I
Keine Empfindlichkeit
II
Vom Patienten angegebene Empfindlichkeit
III
Empfindlichkeit, Patient zeigt einen Augenbrauenreflex
IV
Empfindlichkeit, Patient zeigt eine Abwehrreaktion
N
Nicht beurteilbar
Kommentarbeispiele
Empfehlungen zur Befunderhebung
- 148 1.5
1.5.1
Kau- und Geschmacksfähigkeit
Zerkleinern fester Nahrung
Umfasst
• Die feste Nahrung wird durch das Kauen, durch die mechanische Zerkleinerung mit
den Seitenzähnen einer Kieferhälfte und durch Vermehrung mit dem Speichel in eine
breiige Form überführt
Beschreibung der Schweregrad-Kategorie
I
Zerkleinern von fester Nahrung problemlos möglich
II
Zerkleinern von fester Nahrung kompensierbar
III
Zerkleinern von fester Nahrung nur teilweise kompensierbar (mit Hilfsmittel)
IV
Zerkleinern von fester Nahrung nicht möglich
N
Nicht beurteilbar
Kommentarbeispiele
I Patient kann ohne Hilfsmittel Fleisch, Nüsse, Karotten, Paprika, Wurst, Apfel, Sellerie zu
sich nehmen.
II Patient schneidet die Nahrung in kleine Stücke und kaut lange.
III Patient kocht die Nahrung weich, weicht sie auf, oder er schneidet sie zu mundgerechten
Stücken. Isst der Patient ein Brot, wird die Kruste entfernt.
IV Patient kann keine feste Nahrung zu sich nehmen.
Empfehlungen zur Befunderhebung
- 149 -
1.5.2
Zerkleinern weicher Nahrung
Umfasst
• Die weiche Nahrung wird durch die mechanische Zerkleinerung mit den Seitenzähnen
einer Kieferhälfte und durch Vermehrung mit dem Speichel in eine breiige Form
überführt
Beschreibung der Schweregrad-Kategorie
I
Zerkleinern von weicher Nahrung problemlos möglich
II
Zerkleinern von weicher Nahrung kompensierbar
III
Zerkleinern von weicher Nahrung nur teilweise kompensierbar (mit Hilfsmittel)
IV
Zerkleinern von weicher Nahrung nicht möglich
N
Nicht beurteilbar
Kommentarbeispiele
I Patient kann ohne Hilfsmittel Kartoffel, Nudelgerichte, Knödel, Reis, Bananen, Tomaten zu
sich nehmen.
II Patient kompensiert durch kleine Portionen und sehr langsames Essen.
III Patient passiert oder reibt weiche Nahrung auf. Er kann auch das Essen mit Soßen
verrühren. Nur noch breiige oder flüssige Kost (Joghurt, Pudding) möglich.
IV Patient kann nur noch über Magensonde ernährt werden.
Empfehlungen zur Befunderhebung
Hilfsmittel: Strohhalm
- 150 -
1.5.3
Geschmacksempfindungen
Umfasst
• Die vier verschiedenen Qualitäten süß, sauer, bitter und salzig
Beschreibung der Schweregrad-Kategorie
I
Kein Verlust von Geschmacksqualitäten
II
Verlust von maximal 1 Geschmacksqualität
III
Verlust von 2 Geschmacksqualitäten
IV
Verlust von 3 und/oder 4 Geschmacksqualitäten
N
Nicht beurteilbar
Kommentarbeispiele
Empfehlungen zur Befunderhebung
Geschmacktest
salzig: 0,9 % physiologische Natriumchloridlösung
süß: 40 % Glukose
bitter: 2,5 % Chinin
sauer: 10 % Zitronensäure
- 151 -
2
Formular für das Zahnmedizinische Assessment16 (ZA)
2.1
Patienten-Stammdaten
________________________________________________________________________________________________
Name / Vorname
______________________________________________________
Geburtsdatum
___________________________________
Alter
________________________________________________________________________________________________
Adresse
________________________________________________________________________________________________
Land / PLZ / Ort
________________________________________________________________________________________________
Telefonnummer
________________________________________________________________________________________________
Krankenkasse
________________________________________________________________________________________________
Hauszahnarzt
2.2
Diagnosen (ICD/ICIDH)
ICD-10:
ICIDH:
16
Entwickelt in Zusammenarbeit mit dem Zentrum für Geriatrie und Gerontologie Freiburg (ZGGF) und
der Klinik für Rekonstruktive Zahnmedizin und Myoarthropathien, Universitätskliniken für Zahnmedizin
der Universität Basel
- 152 2.3
Ausgangslage seitens des Patienten und seines Umfeldes (Zutreffendes bitte ankreuzen)
Berufliche Situation:
beschäftigt
in Ausbildung
arbeitslos
Hausfrau/ Hausmann
Berufsbezeichnung
Wohnsituation
eigener Haushalt
betreutes Wohnen
Pflegeheim
Compliance:
Wann war Ihr letzter Zahnarztbesuch?
vor ½ Jahr
vor 1 Jahr
mehr als 1 Jahr
Welche Hilfsmittel verwenden Sie und wie oft?
Zahnseide
täglich
Superfloss®
täglich
Interdentalbürstchen
täglich
medizinische Zahnhölzer
täglich
Fluoridgel
täglich
3x/Woche
3x/Woche
3x/Woche
3x/Woche
3x/Woche
Wie oft putzen Sie Ihre Zähne?
1x täglich
2x täglich
3x täglich
Krankengeschichte
Sind Sie in ärztlicher Behandlung und wenn ja, warum?
Welche Art von Zahnersatz tragen Sie und wie alt ist dieser?
Wie kommen Sie damit zurecht?
Welche aktuellen Probleme haben Sie?
Haben Sie Allergien?
ja
Wenn ja, welche?
Nehmen Sie zurzeit Medikamente ein?
ja
Wenn ja, welche?
nein
nie
nie
nie
nie
nie
- 153 Datum der Erstbeurteilung ___.___._______
Datum der Zweitbeurteilung ___.___.______
Zähne
Z
Kommentare oder Begründung für NichtErstbeurteilung
Beurteilung des gesamten Bereiches
Item
Zweitbeurteilung
I II III IV N
I II III IV N
1
Zahnzahl
2
Stützzone
Kommentare oder Begründung für NichtBeurteilung des gesamten Bereiches
3 Zahnhartsubstanz
4
Zahnbelag
5
Zahnwurzel
6 Bi- und Trifuraktion
7
Schmerz
Item: 1. Zahnzahl
(Handbuch Anhang Seite 119)
Item: 2 Stützzone
(Handbuch Anhang Seite 120-123)
Item: 3. Zahnhartsubstanz
(Handbuch Anhang Seite 124)
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
Kategorie I und II
Kategorie III
Kategorie IV
X
1, 2, 3, 4, 5
Karies (%)
=
0%
> 0-49 %
> 49-100 %
Fehlender Zahn
Positive Kariesflächen
Summe der positiven Kariesflächen x 100
Gesamtzahl der vorhandenen Zahnflächen (max. 128)
Karies (%)
=
x 100
V
- 154 Item: 4. Zahnbelag
(Handbuch Anhang Seite 125-127)
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
X
1, 2, 3, 4
API (%)
Fehlender Zahn
Positive Plaqueflächen
Summe der positiven Plaquemessungen x 100
Gesamtzahl der vorhandenen Approximalraummesspunkte
=
I
25 %: optimale Mundhygiene
II
> 25-35 %: befriedigende Mundhygiene
III
> 35-70 %: mäßige Mundhygiene
> 70 %: unzureichende Mundhygiene
IV
Ablesetabelle für API Handbuch Anhang Seite 126
Item: 5 Zahnwurzel
(Handbuch Anhang Seite 128)
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
26
27
36
37
I
RD 0 gesund und RD 1 inaktive Läsion
II
RD 2 aktive Läsion ohne Kavität
III
RD 3 aktive Läsion mit Kavität
IV
RD 4 Defekt bis Pulpenkavum
Item: 6. Bi- und Trifurkationen
(Handbuch Anhang Seite 129)
17
16
47
46
14
24
I
Keine Furkation
II
Furkation bis ein Drittel der klinischen Kronenbreite eröffnet
III
Furkation über ein Drittel der klinischen Kronenbreite eröffnet
IV
Furkation durchgängig
- 155 Item: 7 Schmerz
I
0 mm: kein Schmerz
II
> 0-40 mm: geringer Schmerz
> 40-60 mm: mittelstarker Schmerz
III
IV
> 60-100 mm: starker Schmerz
Zahnersatz
Z
Kommentare oder Begründung für NichtErstbeurteilung
Beurteilung des gesamten Bereiches
Item
I II III IV N
Zweitbeurteilung
I II III IV N
1
Halt
(Patientensicht)
2
Halt
(Zahnarztsicht)
3
Aussehen
(Patientensicht)
4
Aussehen
(Zahnarztsicht)
5
Akzeptanz
6
Schmerz
Kommentare oder Begründung für NichtBeurteilung des gesamten Bereiches
Item 1-5
I
95-100 mm:
II
≥ 60 < 95 mm:
III
≥ 30 < 60 mm:
IV
0 < 30 mm:
Item 6
I
0 mm: kein Schmerz
II
> 0-40 mm: geringer Schmerz
III
IV
> 40-60 mm: mittelstarker Schmerz
> 60-100 mm: starker Schmerz
In Domäne Zahnersatz wird die modifizierte Schmerzskala mehrfach verwendet
V
- 156 Zahnhalteapparat
Z
Kommentare oder Begründung für NichtErstbeurteilung
Beurteilung des gesamten Bereiches
Item
Zweitbeurteilung
I II III IV N
Kommentare oder Begründung für NichtBeurteilung des gesamten Bereiches
I II III IV N
1
Gingiva
2
Gingivarezession
3
Parodontium
4 Zahnbeweglichkeit
5
Schmerz
Item: 1. Gingiva
(Handbuch Anhang Seite 137)
SBI (%)
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
=
Summe der positiven Sulkusblutungspunkte im Papillenbereich x 100
Gesamtzahl der vorhandenen Messpunkte
X
+
I
Fehlender Zahn
Blutung
Keine Blutung
<10 %: klinisch normal
II
> 10-20 %: geringere Entzündung
III
> 20-50 %: mittlere Entzündung
IV
> 50 %: starke und generalisierte Entzündung
Ablesetabelle für SBI Handbuch Anhang Seite 138
V
- 157 Item: 2. Gingivarezessionen
(Handbuch Anhang Seite 139)
I
Keine Gingivarezession.
II
Rezession der marginalen Gingiva, die und die nicht bis zur mukogingivalen Grenzlinie
reicht; es besteht kein Verlust von Alveolarknochen oder interdentalem Weichgewebe.
III
Rezession reicht bis in den Bereich der mukogingivalen Grenzlinie oder darüber
hinaus; interdental ist ein Verlust an Knochen und Weichgewebe eingetreten und kann
eine Zahnfehlstellung bestehen.
IV
Rezession der marginalen Gingiva reicht bis in den Bereich der mukogingivalen
Grenzlinie oder darüber hinaus; es besteht ein Verlust an Alveolarknochen und
interdentalem Weichgewebe, oder es liegt eine deutlich sichtbare Zahnfehlstellung vor.
Item: 3 Parodontium
(Handbuch Anhang S. 140)
Parodontaler Screening-Index
Code-Werte
S1
S2
S4
S5
S3
S6
I
ST bis 3,5 mm: BOP – Kein Zahnstein, keine defekten Restaurationsränder
II
ST bis 3,5 mm: BOP + Kein Zahnstein, keine defekten Restaurationsränder
III
ST ≥ 3,5-< 5,5 mm: Beläge sub-/supragingival, defekte Restaurationsränder
IV
ST ≥ 5,5 mm
Item: 4. Zahnbeweglichkeit
(Handbuch Anhang Seite 142)
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
X
Fehlender Zahn
I
Physiologische, nicht erhöhte Zahnbeweglichkeit
II
Erhöhte Zahnbeweglichkeit spürbar oder sichtbar bis 1mm horizontal
III
Erhöhte Zahnbeweglichkeit sichtbar über 1mm horizontal
IV
Erhöhte Zahnbeweglichkeit, beweglich auf Lippen- und Zungendruck und/oder
in axialer Richtung
- 158 -
I
Keine Zahnbeweglichkeit
II
Weniger als die Hälfte der vorhandenen Zähne weisen eine Zahnbeweglichkeit auf
III
Mehr als die Hälfte der vorhandenen Zähne weisen eine Zahnbeweglichkeit auf
IV
Alle Zähne weisen eine Zahnbeweglichkeit auf
Item: 5 Schmerz
I
0 mm: kein Schmerz
II
> 0-40 mm: geringer Schmerz
III
> 40-60 mm: mittelstarker Schmerz
IV
> 60-100 mm: starker Schmerz
Kieferbeweglichkeit
Z
Kommentare oder Begründung für NichtErstbeurteilung
Beurteilung des gesamten Bereiches
Item
I II III IV N
Zweitbeurteilung
Kommentare oder Begründung für NichtBeurteilung des gesamten Bereiches
I II III IV N
1
Kieferöffnung
2
Vorschub
3
Seitschub rechts
4
Seitschub links
5
Palpation der
Kiefergelenke
Items 1
(Handbuch Anhang Seite 144 )
I
KÖ ≥ 40 mm: keine Einschränkung
II
KÖ > 30-40 mm: geringe Einschränkung
III
KÖ > 20-30 mm: mittlere Einschränkung
KÖ < 20 mm: starke Einschränkung
IV
Item 2-4
(Handbuch Anhang Seite 145-147)
I
≥ 7 mm
II
> 5-7 mm
III
> 3-5 mm
IV
0- 3 mm
V
- 159 Item 5
(Handbuch Anhang Seite 148)
I
Keine Empfindlichkeit
II
Vom Patienten angegebene Empfindlichkeit
III
Empfindlichkeit, Patient zeigt einen Augenbrauenreflex
IV
Empfindlichkeit, Patient zeigt eine Abwehrreaktion
Kau- und Geschmacksfähigkeit
Z
Kommentare oder Begründung für NichtErstbeurteilung
Beurteilung des gesamten Bereiches
Item
I II III IV N
Zweitbeurteilung
I II III IV N
1
Kommentare oder Begründung für NichtBeurteilung des gesamten Bereiches
Zerkleinern fest
2 Zerkleinern weich
3
Geschmack
Item 1-3
(Handbuch Anhang Seite 149-151)
Situation zum Zeitpunkt der Zweitbeurteilung (zutreffendes bitte ankreuzen)
Welche Hilfsmittel verwenden Sie nun und wie oft?
Zahnseide
täglich
3x/Woche
Superfloss®
täglich
3x/Woche
Interdentalbürstchen täglich
3x/Woche
medizin. Zahnhölzer täglich
3x/Woche
Fluoridgel
täglich
3x/Woche
Wie oft putzen Sie nun Ihre Zähne?
1x täglich
2x täglich
3x täglich
nie
nie
nie
nie
nie
V
- 160 -
3
Zusammenfassung
3.1
Ziele der Patienten (nach Erstbeurteilung):
•
•
•
•
3.2
Was ist Ihnen für die Behandlung wichtig?
Was möchten Sie gerne verändern?
Was soll besser werden?
Stellvertreterlösung, falls die Ziele vom Patienten selbst nicht zu ermitteln sind.
Abgestimmte zahnmedizinische Ziele (nach Erstbeurteilung):
•
•
3.3
Abgestimmt mit Zahnarzt und Patientin bzw. Patienten und Angehörigen.
Die konkreten Ziele sollten im vorgegebenen Behandlungszeitraum erreichbar und ihr
Erreichen sollte überprüfbar sein.
Ergebnis (nach Zweitbeurteilung):
•
•
•
3.4
Kleine Veränderungen, die nicht zu einer Verschiebung der Kategorie führen, notieren Sie
bitte im Kommentarfeld oder hier.
Inwieweit sind Ihre Ziele und die der Patientin erreicht worden?
Wurden im Laufe der Behandlung neue Ziele gesetzt? Wenn ja, welche?
Empfehlung (nach Zweitbeurteilung):
•
•
Wann? Wie oft? Welche Art der Behandlung soll weitergeführt werden?
Welche positiven Effekte sind von der Behandlung zu erwarten?
____________________________
Unterschrift Patient
3.5
___________________________
Unterschrift Zahnarzt
Statistik
Behandlungshäufigkeit
5 Sitzungen
4 Sitzungen
3 Sitzungen
2 Sitzungen
1 Sitzung
Ergebnis
starke Verbesserung
leichte Verbesserung
kaum eine Verbesserung
Behandlungszeit pro Sitzung
60 min
45 min
30 min
20 min
- 161 -
4
Literaturverzeichnis
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neues parodontales Früherkennungssystem. J N J Dent Assoc 64: 7-9, 11
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