Mittelstraße 27 - 32699 Extertal-Bösingfeld

Mittelstraße 27
32699 Extertal-Bösingfeld
Tel.-Nr.: 05262 - 99 599-61
Fax.-Nr.: 05262 - 99 599-62
Internet : www.zahnarzt-extertal.de
E-Mail : [email protected]
Kinder-Anamnesebogen
Liebe Eltern,
damit Ihr Kind eine möglichst angenehme Zahnbehandlung in unserer Praxis erfährt, benötigen wir für unsere
Vorbereitung einige Informationen. Gerne möchten wir uns auf Ihr Kind einstellen und bitten Sie deshalb, diesen
Fragebogen auszufüllen. Selbstverständlich werden Ihre Angaben vertraulich behandelt und dienen nur der ärztlichen Behandlung in unserer Praxis.
Name (Kind)
Vorname
Postleitzahl
Ort
Geburtsdatum
Straße/Nr.
Telefon
Über welche Person ist das Kind versichert?
Name
Vorname
Postleitzahl
Ort
Geburtsdatum
Straße/Nr.
Telefon
Mobil-Telefon
E-Mail-Adresse
Beruf
Arbeitgeber
F Gesetzliche Krankenkasse
F zusatzversichert
F Private Krankenkasse
F vollversichert
F Standardtarif (1,7fach)
F Anspruch auf Beihilfe
Ihr Kind geht in
F den Kindergarten
F die Schule
F eine andere Einrichtung, nämlich:
Lieblings-Beschäftigung Ihres Kindes
Lieblings-Essen Ihres Kindes
Grund des heutigen Zahnarztbesuches?
Hat Ihr Kind Angst vorm Zahnarzt?
F nein
F ja
Wenn ja, wovor hat Ihr Kind speziell beim Zahnarzt am meisten Angst?
Hat Ihr Kind schlechte Erfahrung beim Zahnarzt durch:
F Schmerz
F Festhalten
F Spritze
F Falsche Versprechungen
F Andere Vorkommnisse
Wenn ja, welche?
Praxis am Rathaus - Zahnärztin Kerstin Fleu - Mittelstraße 27 - 32699 Extertal-Bösingfeld
Trifft eine der nachfolgenden Krankheiten auf Ihr Kind zu?
F Asthma
F Zuckerkrankheit
F Hörstörungen
F Spastik
F Nierenerkrankung
F Lungenerkrankungen
F Tuberkulose
F Lebererkrankungen/Gelbsucht
F Nervenerkrankungen
F Magen-Darm-Erkrankung
F geistige Verzögerung
F geistige Behinderung
F
F
F
F
F
F
Anfallsleiden (z.B. Epilepsie)
Schilddrüsenerkrankung
Erkrankungen des Blutes
Rheuma/rheumatisches Fieber
Immunschwäche (AIDS)
Lernbehinderung
Hat oder hatte Ihr Kind eine Erkrankung des Herzens?
F nein F ja
F Herzoperationen
F angeborener oder erworbener Herzfehler
F Sonstiges?
F nein F ja
Bestehen sonstige Erkrankungen?
Wenn ja, welche?
F nein F ja
Hat Ihr Kind Allergien?
Wenn ja, worauf?
Nimmt Ihr Kind irgendwelche Medikamente ein?
F nein F ja
Wenn ja, welche?
Atmet Ihr Kind überwiegend durch den Mund?
F nein
F ja
Zahnpflege
Die Zähne werden geputzt:
F vom Kind selbst
F mit Hilfe der Eltern F von den Eltern
Wann werden die Zähne geputzt?
F vor dem Frühstück
F nach dem Frühstück F nach dem Mittagessen
F sofort nach dem Abendessen F vor dem Zu-Bett-Gehen
Womit werden die Zähne gereinigt? F Handzahnbürste
F Zahnseide
F elektr. Zahnbürste
F Munddusche
F Zahnhölzchen
F Zahn-Zwischenraum-Bürsten
Fluoridzufuhr
Werden oder wurden D-Fluoretten gegeben?
F nein F ja
Wird Fluorid-Gel (z.B. Elmex Gelee) angewendet?
F nein F ja
Wird zu Hause fluoridiertes Speisesalz genutzt?
F nein F ja
Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?
F Internet
F andere Quelle
F auf Empfehlung von
Kennen Sie unsere Praxis-Internetseiten unter www.zahn-hl.de?
Datum
F nein F ja
Unterschrift
Praxis am Rathaus - Zahnärztin Kerstin Fleu - Mittelstraße 27 - 32699 Extertal-Bösingfeld
Mittelstraße 27
32699 Extertal-Bösingfeld
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Fax.-Nr.: 05262 - 99 599-62
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Informationen zum Anamnese-Fragebogen
Liebe Patientin, lieber Patient,
mit Hilfe des Anamnese-Fragebogens kann Ihr behandelnder Zahnarzt gesundheitliche Risiken für Sie oder das Zahnarztteam erkennen und geeignete Gegenmaßnahmen treffen. Hierzu ist es allerdings notwendig, dass Sie den Bogen
vollständig und wahrheitsgemäß ausfüllen. Bitte beachten Sie, dass alle Angaben, die Sie machen, den strengen
Vorschriften des Datenschutzes unterliegen und unter die ärztliche Schweigepflicht fallen!
Wechselwirkungen von Medikamenten / akute Erkrankungen
Um unerwünschte und eventuell lebensbedrohliche Wechselwirkungen von Medikamenten ausschließen zu können, muss der Zahnarzt
über alle Medikamente, die der Patient zum Zeitpunkt der Behandlung einnimmt, und alle akuten Erkrankungen, unter denen der Patient während der Behandlung leidet, unterrichtet werden.
Allergien
Im Rahmen der Zahnbehandlung kommt der Patient unweigerlich mit zahlreichen Stoffen in Kontakt, auf die er allergisch reagieren
kann. Hierzu zählen neben Medikamenten beispielsweise auch Füllungsmaterialien, Latexhandschuhe oder andere Stoffe.
Für Allergiker besteht bei Kontakt mit diesen Medikamenten und Stoffen im Rahmen der Behandlung unter Umständen ein erhebliches
gesundheitliches Risiko bis hin zu einem anaphylaktischen Schock. Um diese Gefahren abzuwenden, ist eine umfassende Information
des Arztes notwendig. Der Patient sollte nach Möglichkeit seinen Allergikerpass zu den Behandlungen mitbringen.
Herz- und Kreislauferkrankungen
Bei diesen Erkrankungen kann es auf Grund von Durchblutungsstörungen zu Problemen bei der Wundheilung kommen, die eine Medikamentierung zwingend erforderlich machen. Zusätzlich kann es durch die Gabe von Betäubungsmitteln, die das Hormon Adrenalin
enthalten, zu akuten Herz- und Kreislaufproblemen kommen.
Bei nahezu allen zahnärztlichen Eingriffen, von der Zahnsteinentfernung bis zur Extraktionstherapie, können Bakterien in den Blutkreislauf gelangen und eine Herzentzündung mit tödlichem Ausgang bewirken. Um dies zu vermeiden, ist bei diesen Patienten vor der
Behandlung zur Vermeidung von Entzündungen unbedingt ein Antibiotikum zu verabreichen.
Viele Herz- Kreislaufpatienten bekommen ein blutgerinnungsverzögerndes Medikament (beispielsweise Marcumar). Hierdurch kann es
bei operativen Eingriffen im Mund zu Problemen durch eine zu geringe Blutgerinnung kommen.
Infektionskrankheiten
Zu den Infektionskrankheiten zählen beispielsweise HIV (Aids), Tuberkulose (TBC) und Gelbsucht (Hepatitis). Bei diesen Krankheiten
besteht grundsätzlich ein hohes Infektionsrisiko für den behandelnden Arzt, sein Team und eventuell nachfolgende Patienten. Aus
diesem Grunde müssen bei der Behandlung infizierter Patienten besondere Schutzmaßnahmen ergriffen werden und das Behandlungszimmer nach der Behandlung für mehrere Stunden gesperrt werden.
Auch kann die Behandlungsmethode in diesen Fällen von der Norm abweichen, da aufgrund eines geschwächten Immunsystems des
Patienten ein besonderes Risiko bezüglich eventueller Entzündungen und deren weiterem Verlauf besteht.
Leber- und Stoffwechselerkrankungen
Patienten, die unter Leber- und Stoffwechselerkrankung leiden, weisen oft auch Störungen der Blutgerinnung auf. Hier muss der Arzt
vor der Behandlung entscheiden, ob die Gabe gerinnungsunterstützender Medikamente notwendig ist. Auch bezüglich der Wundheilung ist diese Information von Bedeutung, da es hierbei zu Komplikationen kommen kann.
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Bluterkrankung
Schon bei einfachen zahnärztlichen Eingriffen (z.B. Zahnsteinentfernung) kann es schnell zu umfangreichen Blutungen kommen.
Diese Blutungen können für den Patienten gefährlich werden, aber auch für den Arzt, wenn das Blut mit Bakterien (z.B. Hepatitis) oder
mit Viren (z.B. HIV) infiziert ist. Eine erschwerte zahnärztliche Behandlung liegt auch bei Störungen der Blutgerinnung (Hämophilie),
verzögerter Blutgerinnung durch Medikamente (ASS, Marcumar) oder durch Lebererkrankungen vor.
Erkrankung des Nervensystems
Wenn nervliche Erkrankungen bestehen, führen klassische zahnärztliche Maßnahmen nicht immer zum Erfolg. Um dem Patienten
dennoch wirksam helfen zu können, benötigt der behandelnde Arzt Informationen, ob somatische (körperliche organische) Ursachen
vorliegen oder psycho-soziale Faktoren eine Rolle spielen.
Magen- Darmerkrankungen
Die Kenntnis des Behandlers über diese Erkrankungen des Patienten ist deshalb besonders wichtig, damit ausschließlich Medikamente
verwendet werden, die der Patient auch verträgt.
Nierenerkrankungen
Viele Medikamente werden über die Niere abgebaut. Ist dieses Organ erkrankt, kann es hierbei zu Problemen kommen. In diesen Fällen
werden regelmäßig Medikamente verabreicht, die über die Leber abgebaut werden können.
Tumorerkrankungen
Die im Rahmen einer Tumorerkrankung eingesetzte Strahlen- und Chemotherapie können großen Einfluss auf die zahnärztliche
Behandlung haben. Bei der Bestrahlung stehen im Vordergrund eine erhöhte Kariesanfälligkeit (Strahlenkaries), Knochendefekte
(Osteoradionekrose) und eine Überempfindlichkeit der Schleimhäute im Bestrahlungsgebiet. Die Chemotherapie hat einen Einfluss auf
das gesamte Immunsystem. Bei Einsatz von Bisposphonaten besteht die Gefahr, dass es bei zahnärztlich-chirurgischen Maßnahmen zu
ausgeprägten Auflösungen des Kieferknochens (Nekrose) kommt.
Schwangerschaft
Während der Schwangerschaft dürfen bestimmte Medikamente nicht oder nur in geringen Dosen eingenommen werden. Obwohl wir
modernste Röntgengeräte mit einer geringen Strahlenabgabe einsetzen, sollte in den ersten drei Monaten der Schwangerschaft überhaupt nicht und danach nur in ganz dringenden Fällen und unter besonderen Sicherheitsvorkehrungen geröntgt werden.
Drogen
Bei Patienten, die Drogen konsumieren, kann es vorkommen, dass die eingesetzten Betäubungsmittel nicht oder nur begrenzt wirken.
Da manche der eingesetzten Materialien und Spülungen als Lösungsmittel Alkohol enthalten, ist es wichtig, auch Angaben über zurückliegende Alkoholerkrankungen zu machen. In diesen Fällen können dann alkoholfreie Mittel eingesetzt werden. Nikotin ist ein Zellgift,
welches die Wundheilung stark verschlechtert. Auch eine Parodontitis lässt sich bei Rauchern nur bedingt behandeln.
Ess-Störungen
Bei einer Ess-Störung, die mit Erbrechen einhergeht, kommt es zu einem Aufweichen des Zahnschmelzes und damit zu einer Zerstörung
und Abtragung der Zahnhartsubstanz.
Röntgenbestrahlung
Um Doppelröntgen zu vermeiden, sollten der Patient angeben, wann und wo er das letzte mal geröntgt wurde. Unter Umständen besteht dann die Möglichkeit, diese Bilder anzufordern und eine erneute Röntgenaufnahme zu vermeiden.
Sofern der Patient einen Röntgenpass besitzt, sollte er diesen bitte mitbringen. Falls er noch keinen Röntgenpass hat, kann er sich in
unserer Praxis einen neuen Pass ausstellen lassen.
Ihr Praxisteam
D&Z. Zähne für das Leben.
Praxis am Rathaus - Zahnärztin Kerstin Fleu - Mittelstraße 27 - 32699 Extertal-Bösingfeld