Dissertation-D. Kopp

Psychische Erkrankungen bei Gefängnisinsassen
Inauguraldissertation
zur Erlangung des akademischen Grades eines
Doktors der Philosophie
der Philosophischen Fakultät
der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
verfasst an der
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
der Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt Universität Greifswald
(Direktor: Prof. Dr. H. J. Freyberger)
vorgelegt von
Daniel Kopp
geboren am 5. August 1980
in Nürtingen
Dekan:
Prof. Dr. Alexander Wöll
1. Gutachter:
Prof. Dr. Alfons Hamm
2. Gutachter:
PD Dr. Manuela Dudeck
Datum des Disputation:
06.08.2012
Bestandteil dieser kumulativen Dissertation sind die folgenden Artikel:
1. Dudeck, M., Kopp, D., Drenkhahn, K., Kuwert, P., Orlob, S., Lüth, H.J.,
Freyberger, H.J., Spitzer, C. (2009). Die Prävalenz psychischer Erkrankungen bei
Gefängnisinsassen mit Kurzzeitstrafe. Psychiatrische Praxis, 36, 1-6. [Artikel A]
2. Kopp, D., Spitzer, C., Kuwert, P., Barnow, S., Orlob, S., Lüth, H.J., Freyberger,
H.J., Dudeck, M. (2009). Psychische Störungen und Kindheitstraumata bei
deutschen Strafgefangenen mit antisozialer Persönlichkeitsstörung. Fortschritte
der Neurologie und Psychiatrie, 77, 152-159. [Artikel B]
3. Kopp, D., Drenkhahn, K., Dünkel, F., Freyberger, H.J., Spitzer, C., Dudeck, M.
(2011). Psychische Symptombelastung bei Kurz- und Langzeitstrafgefangenen in
Deutschland. Nervenarzt, 82, 880-885. [Artikel C]
4. Dudeck, M., Drenkhahn, K., Spitzer, C., Barnow, S., Kopp, D., Freyberger, H.J.,
Dünkel, F. (2011). Traumatization and mental distress in long-term prisoners in
Europe. Punishment & Society, 13(4), 403-423. [Artikel D]
Inhaltsverzeichnis
Zusammenfassung ................................................................................................................. 5 1. Einleitung......................................................................................................................... 7 2. Forschungsvorhaben und Fragestellungen ...................................................................... 9 3. Eigene Arbeiten: Methodik und Ergebnisse .................................................................. 11 3.1 Die Prävalenz psychischer Erkrankungen bei Gefängnisinsassen mit
Kurzzeitstrafe.................................................................................................... 12 3.2 Psychische Störungen und Kindheitstraumata bei deutschen Strafgefangenen
mit antisozialer Persönlichkeitsstörung ............................................................ 12 3.3 Psychische Symptombelastung bei Kurz- und Langzeitgefangenen in
Deutschland ...................................................................................................... 13 3.4 Traumatisierung und psychische Symptombelastung bei Langzeitgefangenen
in Europa........................................................................................................... 14 4. Diskussion...................................................................................................................... 14 5. Literaturverzeichnis ....................................................................................................... 25 Anhang: Artikel der kumulativen Dissertation.................................................................... 32 Artikel A..................................................................................................................... 32 Artikel B..................................................................................................................... 39 Artikel C..................................................................................................................... 48 Artikel D..................................................................................................................... 55 Eidesstattliche Versicherung und Erklärung ....................................................................... 77 Danksagung ......................................................................................................................... 78 Zusammenfassung
Studien belegen, dass Gefangene des regulären Strafvollzugs im Vergleich zur
Allgemeinbevölkerung in deutlich erhöhtem Ausmaß unter psychischen Erkrankungen
und traumatischen Erfahrungen leiden. Im deutschsprachigen Raum existieren dennoch
nur wenige Untersuchungen, welche sich evidenzbasiert mit der psychischen Gesundheit
der Gefangenen befassen. Auch die offizielle Datenlage zur Auftretenshäufigkeit
psychischer Erkrankungen sowie die psychiatrische Versorgung in den Gefängnissen
werden dieser Problematik nicht gerecht. Die vorliegende Arbeit liefert vor diesem
Hintergrund einen Beitrag zur Erfassung der Prävalenz psychischer Erkrankungen und
traumatischer Erfahrungen bei Gefangenen in Deutschland und Europa, verdeutlicht die
Folgen langfristiger Haftstrafen für die psychische Gesundheit und betont die
Notwendigkeit adäquater psychiatrischer Versorgungsstrukturen in den Gefängnissen.
In unseren Studien zeigten sich bei Gefangenen in Deutschland hohe
Auftretenshäufigkeiten von psychischen Erkrankungen, vor allem hinsichtlich der
substanzbezogenen Störungen und der antisozialen Persönlichkeitsstörung. Daneben
traten Suizidalität und selbstverletzendes Verhalten in erheblichem Ausmaß auf. Drei
Viertel der Gefangenen berichteten von traumatischen Erfahrungen in Kindheit und
Jugend. Die Untergruppe der Straftäter mit einer antisozialen Persönlichkeitsstörung wies
eine nochmals deutlich erhöhte psychische Belastung auf.
Eine vergleichende Gegenüberstellung der psychischen Symptombelastung bei
zwei Gefangenenstichproben in Deutschland mit unterschiedlich langen Freiheitsstrafen
bildete in beiden Gruppen einen hohen psychiatrischen Behandlungsbedarf sowie eine
signifikant erhöhte Belastung der längerfristig Inhaftierten ab. Der Vergleich ließ damit
Annahmen über die Ursachen der erhöhten psychischen Belastung bei langjährig
Inhaftierten zu.
Der hohe psychiatrische Behandlungsbedarf bestätigte sich auch bei Gefangenen
in 10 weiteren europäischen Ländern. Suizidales und selbstverletzendes Verhalten stellte
europaweit ein noch größeres Problem dar als in Deutschland. Zusätzlich gab jeder
europäische Gefangene durchschnittlich drei traumatische Erlebnisse an, bei ca. einem
Siebtel
der
Befragten
hatte
sich
aus
den
Posttraumatische Belastungsstörung entwickelt.
5
traumatischen
Erfahrungen
eine
Aus den Ergebnissen folgt die Forderung nach einer konsequenteren Erfassung
psychiatrischer Erkrankungen bei Gefangenen des regulären Strafvollzugs sowie einer
Verbesserung der Versorgungsbedingungen im Sinne einer Angleichung an die
allgemeine Psychiatrie.
6
1. Einleitung
In Deutschland wurden im März 2011 knapp 10 000 Personen aufgrund einer
psychiatrisch
relevanten
Störung
durch
eine
strafrichterliche
Anordnung
in
psychiatrischen Krankenhäusern und in Entziehungsanstalten (Maßregelvollzug)
behandelt (Statistisches Bundesamt, 2011a). Zur selben Zeit waren 71 200 Gefangene im
geschlossenen und offenen Strafvollzug untergebracht (Statistisches Bundesamt, 2011b).
Studien belegen, dass es sich auch bei der zweitgenannten Gruppe um eine Population
mit einer im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung deutlich erhöhten Prävalenz
psychischer Erkrankungen und erlebter Traumata handelt (z.B. Fazel & Danesh, 2002;
Goff, Rose, Rose & Purves, 2007; Schönfeld et al., 2006). Trotz dieser Befunde
existieren im deutschsprachigen Raum nur wenige Untersuchungen, welche sich mit der
psychischen Gesundheit der Gefangenen befassen.
Die
Ursachen
für
die
hohe
Prävalenz
psychischer
Störungsbilder
bei
Gefängnisinsassen des regulären Strafvollzugs sind vielfältig: Psychische Erkrankungen
und traumatische Erfahrungen können bereits vor Antritt der Haft vorhanden gewesen
sein und die Ausführung der Straftat begünstigt haben. Andererseits kann der
Freiheitsentzug
unter
möglicherweise
ungünstigen
Haftbedingungen
und
ohne
hinreichende psychiatrische Versorgung dazu beitragen, dass sich das psychische
Befinden auch während der Haft verschlechtert. Weiterhin besteht die Gefahr, dass
bestimmte Erlebnisse im Haftverlauf traumatisierenden Charakter haben.
Psychische Störungsbilder, welche nicht erkannt und behandelt werden, erhöhen
das individuelle Leid der Inhaftierten, führen zu interaktionellen Schwierigkeiten mit
dem Gefängnispersonal und anderen Gefangenen und stellen möglicherweise einen
Risikofaktor für weitere psychische Erkrankungen, selbstverletzendes oder suizidales
Verhalten dar. Es kann davon ausgegangen werden, dass psychische Erkrankungen eine
konstruktive Auseinandersetzung mit dem eigenen Delikt erschweren und somit nicht zu
einer Senkung des Rückfallrisikos beitragen. Nicht zuletzt mindert das Vorhandensein
psychischer Erkrankungen die Wahrscheinlichkeit der sozialen Reintegration. Damit ist
das Thema nicht nur von psychiatrischer, sondern auch von hoher volkswirtschaftlicher,
gesellschaftlicher und ethischer Relevanz.
Das Problem einer adäquaten psychiatrischen Behandlung im Strafvollzug ist eng
verknüpft mit der Frage nach der Unterbringung psychisch kranker oder suchtkranker
7
Straftäter. Das entscheidende Kriterium im deutschen Rechtssystem ist hierbei die
Schuldfähigkeit zum Tatzeitpunkt. Schuldunfähige Straftäter mit einer psychiatrisch
relevanten
Störung
werden
in
forensisch-psychiatrischen
Einrichtungen
(Maßregelvollzug, gemäß § 63 bzw. § 64 StGB) untergebracht, in welchen sie in erster
Linie als Patienten betrachtet werden. Es gilt hierbei der gesetzliche Auftrag der
„Besserung und Sicherung“. Schuldfähig verurteilte Straftäter sind hingegen reguläre
Insassen des Strafvollzugs. Auch sie können an psychischen Störungen leiden,
unterliegen jedoch der allgemeinen medizinischen Versorgung in den Gefängnissen. Dies
erschwert
die
Identifikation
psychischer
Erkrankungen
und
verringert
die
Wahrscheinlichkeit einer adäquaten Behandlung.
Diversionsmöglichkeiten aus dem System des Strafvollzugs bestehen nur im Falle
einer „Haftunfähigkeit“ durch eine „Geisteskrankheit“ (beispielsweise im Falle akuter
Psychosen oder organischer Verwirrtheitszustände), welche eine angemessene – auch
psychopharmakologische – Behandlung nicht mehr möglich erscheinen lässt (vgl.
Konrad, 2000). Es besteht damit die Gefahr, dass psychisch erkrankte Gefangene des
regulären Strafvollzugs keine der allgemeinen Psychiatrie vergleichbare Behandlung
erfahren, was einer Diskriminierung und Vernachlässigung der betroffenen Personen
gleichkommt.
Laut einer Empfehlung des Europarates an seine Mitgliedstaaten sollen daher für
psychisch
erkrankte
Gefängnisinsassen
des
regulären
Strafvollzugs
dieselben
Behandlungsstandards gelten wie für die Allgemeinbevölkerung. Bisherige Studien
belegen einen hohen psychiatrischen Behandlungsbedarf bei Gefängnisinsassen, weisen
jedoch darauf hin, dass diesem Bedarf hinsichtlich einer gleichwertigen Behandlung
häufig nicht oder nur in unzureichendem Ausmaß Rechnung getragen wird (z.B.
Exworthy, Wilson & Forrester, 2011; Schönfeld et al., 2006; Wilson, 2004).
Es ist davon auszugehen, dass im Strafvollzug nicht ausreichend Personal
vorhanden ist um ein adäquates Angebot zur Behandlung psychischer Erkrankungen
überhaupt bereitzustellen (Dünkel & Geng, 2007). Erschwerend hinzu kommt eine
lückenhafte Datenlage hinsichtlich der Prävalenz psychischer Erkrankungen im
Gegensatz zu klinischen Populationen und der Allgemeinbevölkerung. Diese Datenlücke
ist zum einen auf die hohen administrativen Hürden für externe Untersucher, zum
anderen auf die unzureichende oder fehlende psychiatrische Diagnostik innerhalb der
Strafanstalten zurückzuführen und erschwert die Ermittlung des potenziellen
8
psychiatrischen Behandlungsbedarfs in den Justizvollzugsanstalten. Zumindest in
Deutschland liegen keine offiziellen, zentral erhobenen Daten über die Prävalenz
psychischer Erkrankungen bei Gefängnisinsassen, gefängnisinterne und -externe
Behandlungskapazitäten oder die eigentliche psychiatrische Versorgung vor. Es fehlt
somit auch eine empirische Grundlage zur Beantwortung der Frage, ob es zu einer
Zunahme psychischer Störungen bei Inhaftierten gekommen ist (Konrad, 2003). Auch
auf europäischer Ebene wird die Häufigkeit psychiatrisch erkrankter Gefängnisinsassen
nur in einigen wenigen Ländern zentral erfasst (Salize, Dressing & Kief, 2007).
2. Forschungsvorhaben und Fragestellungen
Wie
bereits
dargelegt,
Gefängnisinsassen
des
liegt
die
regulären
Prävalenz
psychischer
Strafvollzugs
deutlich
Erkrankungen
höher
als
in
bei
der
Allgemeinbevölkerung. Vor dem Hintergrund einer psychiatrischen Mangelversorgung
in den Strafvollzugsanstalten wirkt sich dieser Umstand sowohl auf die psychische
Gesundheit, die Entwicklung weiterer psychischer Erkrankungen als auch auf das
Rückfallrisiko und die Resozialisierung der Inhaftierten negativ aus. Dennoch wird das
Problem in Deutschland und Europa weder durch die Datenlage noch durch die
psychiatrische Versorgung angemessen abgebildet (Salize & Dressing, 2008). Um das
Ausmaß psychischer Erkrankungen und den psychiatrischen Behandlungsbedarf in den
Strafvollzugsanstalten einschätzen zu können, ist man auf die Ergebnisse einer geringen
Anzahl nationaler und internationaler Studien angewiesen, deren Stichproben in der
Regel klein und nicht repräsentativ sind.
Um
zur
Schließung
dieser
Wissenslücke
beizutragen,
bestand
unser
Forschungsvorhaben erstens in einer Untersuchung der Prävalenz psychischer
Erkrankungen und traumatischer Erfahrungen bei Gefängnisinsassen und zweitens in
einer vergleichenden Gegenüberstellung der psychischen Symptombelastung bei
Gefängnisinsassen mit unterschiedlich langen Freiheitsstrafen. Die gewonnenen Befunde
sollten einerseits einer besseren Abschätzung der Auftretenshäufigkeit psychischer
Erkrankungen und des resultierenden psychiatrischen Behandlungsbedarfs dienen,
andererseits sollten sie helfen, die Auswirkungen der Haft auf die psychische Gesundheit
besser zu verstehen.
9
Die Umsetzung dieses Vorhabens erfolgte unter dem übergeordneten Thema
„Psychische Erkrankungen bei Gefängnisinsassen“ in den vier Studien dieser Arbeit
anhand folgender Fragestellungen:
Auf einer deskriptiven Ebene interessierte zunächst die psychische Belastung von
Kurzzeitgefangenen in Deutschland durch psychische Erkrankungen, selbstverletzendes
Verhalten und Suizidalität sowie biografisch frühe Traumatisierungen (Fragestellung
bearbeitet in den unter 3.1 und 3.2 beschriebenen Studien).
Die Untergruppe der Gefängnisinsassen mit antisozialer Persönlichkeitsstörung
(ASPS) zeigte hierbei eine auffällige Mehrbelastung durch psychische Störungen und
biografisch frühe Traumatisierungen. Dieser Befund wurde durch die vergleichende
Gegenüberstellung mit den Straftätern ohne Persönlichkeitsstörung bzw. mit der
Gesamtstichprobe genauer beleuchtet (Fragestellung bearbeitet in der unter 3.2
beschriebenen Studie).
Es stellte sich nachfolgend die Frage, ob sich psychische Belastungen im Vorfeld
der Inhaftierung auf ausgewählte Kriminalitätsvariablen auswirken. Um dieser Frage
nachzugehen, wurde der Einfluss der antisozialen Persönlichkeitsstörung und biografisch
früher Traumatisierungen auf die Gesamthaftdauer bzw. das Alter bei der ersten
Verurteilung untersucht (Fragestellung bearbeitet in der unter 3.2 beschriebenen Studie).
Die
Einbeziehung
eines
Datensatzes
von
Langzeitgefangenen
deutscher
Haftanstalten ermöglichte weiterhin einen Vergleich mit den Kurzzeitgefangenen
hinsichtlich der psychischen Symptombelastung und des daraus resultierenden
psychiatrischen Behandlungsbedarfs. Die Ergebnisse dieser Untersuchung ließen
Rückschlüsse über mögliche Auswirkungen des langjährigen Freiheitsentzuges auf die
psychische Gesundheit zu (Fragestellung bearbeitet in der unter 3.3 beschriebenen
Studie).
Die Daten der Gefängnisinsassen aus zehn weiteren europäischen Ländern
erlaubten
schließlich
Behandlungsbedarfs
eine
sowie
vergleichende
der
Prävalenz
Darstellung
traumatischer
des
psychiatrischen
Erlebnisse
und
der
Posttraumatischen Belastungsstörung über die Länder hinweg. Hierdurch gelang eine
internationale Einordnung der in Deutschland gewonnenen Ergebnisse vor dem
Hintergrund unterschiedlicher Strafgesetze und Behandlungskonzepte in den an der
10
Untersuchung beteiligten europäischen Ländern (Fragestellung bearbeitet in der unter 3.4
beschriebenen Studie).
Grundlage der Analysen waren die Datensätze zweier Forschungsprojekte. Die
Daten der Kurzzeitgefangenen entstammen einer Erhebung an 102 männlichen
Gefängnisinsassen, welche im Zeitraum von November 2006 bis Juni 2007 als
Querschnittsuntersuchung
in
der
Justizvollzugsanstalt
Stralsund
(Mecklenburg-
Vorpommern) durchgeführt wurde. Die Probanden mussten zwischen 18 und 65 Jahre alt
und rechtskräftig zu einer Freiheitsstrafe von höchstens drei Jahren verurteilt sein. Als
Ausschlusskriterien galten eine Intelligenzminderung sowie hirnorganische oder akut
psychotische Störungen.
Im Rahmen eines internationalen Projekts („Langstrafenvollzug und die Frage der
Menschenrechte in Staaten der Europäischen Union“) wurden im Zeitraum von Oktober
2007 bis Juli 2008 ebenfalls im Rahmen einer Querschnittsuntersuchung die Daten der
Langzeitgefangenen erhoben. Bei den Befragten handelte es sich um insgesamt 1055
männliche Gefängnisinsassen aus 11 europäischen Ländern (Deutschland, Belgien,
Kroatien, Dänemark, England, Finnland, Frankreich, Litauen, Polen, Spanien,
Schweden). Sie waren zu Freiheitsstrafen von mindestens fünf Jahren oder einer zeitlich
unbestimmten
Sanktion
wie
der
lebenslangen
Freiheitsstrafe
oder
der
Sicherungsverwahrung verurteilt. Die 98 deutschen Gefangenen dieses Datensatzes
wurden in den Justizvollzugsanstalten Celle, Luckau-Duben, Naumburg, Lübeck, Torgau
und Waldeck befragt. Da es sich unter anderem um eine Erhebung der
Lebensbedingungen und Menschenrechte handelte, wurden im Vorfeld keine
psychiatrischen
Ausschlusskriterien
festgelegt.
Die
Gefängnisinsassen
beider
Untersuchungen wurden über Zweck und Ablauf der jeweiligen Studie aufgeklärt und
nahmen freiwillig an den Erhebungen teil.
3. Eigene Arbeiten: Methodik und Ergebnisse
Die im vorherigen Abschnitt beschriebenen Fragestellungen wurden in den einzelnen
Studien dieser Arbeit in folgender Weise bearbeitet
11
3.1
Die Prävalenz psychischer Erkrankungen bei Gefängnisinsassen mit
Kurzzeitstrafe
Ziel dieser Studie war die Erfassung psychischer Erkrankungen bei Gefängnisinsassen in
Deutschland mit einer Freiheitsstrafe von bis zu drei Jahren. Die Kurzzeitgefangenen
wurden zudem soziodemografisch sowie hinsichtlich klinischer Merkmale einschließlich
selbstverletzendem
Verhalten
und
Suizidalität
charakterisiert.
Es
kamen
die
strukturierten klinischen Interviews für das DSM-IV (SKID I und SKID II; Wittchen,
Zaudig, & Fydrich, 1997) zur Erfassung der psychischen Störungen sowie ein
Fragebogen zur Erfassung der soziodemografischen und klinischen Merkmale zum
Einsatz.
Hinsichtlich
der
psychischen
Erkrankungen
zeigten
sich
hohe
Auftretenshäufigkeiten. Die Lebenszeitprävalenz für eine psychische Störung (Achse-I,
DSM-IV) lag bei 83%, den mit Abstand größten Anteil hieran hatten die
substanzbezogenen Störungen. Insgesamt wiesen 80% der Gefängnisinsassen mindestens
eine Persönlichkeitsstörung (Achse-II, DSM-IV) auf, den größten Anteil hieran hatte die
antisoziale Persönlichkeitsstörung. Daneben traten Suizidalität und selbstverletzendes
Verhalten in erheblichem Ausmaß auf (15% bzw. 14%).
3.2
Psychische Störungen und Kindheitstraumata bei deutschen Strafgefangenen
mit antisozialer Persönlichkeitsstörung
In dieser Studie erfolgte eine Gegenüberstellung der Prävalenz psychischer Störungen
und biografisch früher Traumatisierungen bei Straftätern mit einer antisozialen
Persönlichkeitsstörung im Vergleich zu Straftätern ohne Persönlichkeitsstörung und der
Gesamtstichprobe. Die Datengrundlage hierfür war erneut die Stichprobe deutscher
Gefängnisinsassen
mit
Kurzzeitstrafe.
Das
Ausmaß
biographisch
früher
Traumatisierungen wurde zudem für die gesamte Stichprobe erfasst. Weiterhin wurde
mithilfe einer Regressionsanalyse der Einfluss der antisozialen Persönlichkeitsstörung
und früher Traumatisierungen auf die Gesamthaftdauer bzw. das Alter bei der ersten
Verurteilung untersucht. Als Instrumente dienten die strukturierten klinischen Interviews
für das DSM-IV (SKID I und SKID II) zur Erfassung der psychischen Störungen sowie
die Kurzform des Childhood Trauma Questionnaire (CTQ, Bernstein et al., 2003) in der
12
deutschen Bearbeitung von Rodewald (2005) zur retrospektiven Erfassung von
Missbrauch und Vernachlässigung im Kindes- und Jugendalter.
Zusammenfassend zeigte sich bei den Straftätern mit einer antisozialen
Persönlichkeitsstörung eine signifikant erhöhte Prävalenz psychischer Erkrankungen
gegenüber den Straftätern ohne Persönlichkeitsstörung. Hinsichtlich der frühen
Traumatisierungen berichteten drei Viertel der Gefängnisinsassen von traumatischen
Erfahrungen in Kindheit und Jugend. Erlittener körperlicher Missbrauch stellte sich als
ein Prädiktor für eine längere Gesamthaftdauer dar, das Vorliegen einer antisozialen
Persönlichkeitsstörung war mit einer früheren Erstverurteilung signifikant korreliert.
3.3
Psychische Symptombelastung bei Kurz- und Langzeitgefangenen in
Deutschland
Die
Studie
stellt
eine
vergleichende
Gegenüberstellung
der
psychischen
Symptombelastung einschließlich der Suizidalität und des selbstverletzenden Verhaltens
sowie
des
resultierenden
psychiatrischen
Behandlungsbedarfs
bei
Kurz-
und
Langzeitgefangenen in Deutschland dar. Die psychische Symptombelastung wurde bei
den Langzeitgefangenen mithilfe des Brief Symptom Inventory (BSI), bei den
Kurzzeitgefangenen mithilfe der Symptom-Checkliste (SCL-90-R) erfasst. Das BSI ist
eine Kurzform der 90 Fragen umfassenden SCL-90-R und umfasst 18 Fragen. Zum
Vergleich der Datensätze wurden die BSI-Items aus der SCL-90-R extrahiert, so dass
eine Berechnung der BSI-Skalen aus den Daten der Kurzzeitgefangenen möglich wurde.
Angaben über Suizidversuche und selbstverletzendes Verhalten wurden mittels eines
Fragebogens erhoben und beruhen auf Selbstauskünften der Probanden.
Die Ergebnisse belegen eine im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung um mehr als
das Fünffache erhöhte psychische Symptombelastung der Gefängnisinsassen. Hierbei
zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen Langzeit- und Kurzzeitgefangenen,
wobei sich bei 65% der Langzeitgefangenen und bei 40% der Kurzzeitgefangenen eine
auffällige
psychische
Behandlungsbedarf
Symptombelastung
abbildeten.
Weiterhin
und
fand
damit
sich
in
ein
der
psychiatrischer
Gesamtstichprobe
anamnestisch eine hohe Prävalenz von Suizidversuchen (29,7%) und selbstverletzendem
Verhalten (43,2%, Tätowierungen eingeschlossen). Die Studie weist – insbesondere bei
den Langzeitgefangenen – auf einen hohen psychiatrischen Behandlungsbedarf hin.
13
3.4
Traumatisierung und psychische Symptombelastung bei Langzeitgefangenen
in Europa
Ziel dieser Untersuchung war die Erfassung der psychischen Symptombelastung
einschließlich
der
Suizidalität
und
des
selbstverletzenden
Verhaltens
bei
Gefängnisinsassen im internationalen Vergleich in insgesamt 11 europäischen Ländern.
Zusätzlich wurde die Prävalenz traumatischer Erlebnisse und der Posttraumatischen
Belastungsstörung erfasst. Die Erhebung der psychischen Symptombelastung erfolgte
mithilfe des Brief Symptom Inventory (BSI), die der Suizidversuche und des
selbstverletzenden Verhaltens mithilfe eines Fragebogens. Zur Ermittlung traumatischer
Erlebnisse und der Prävalenz der Posttraumatischen Belastungsstörung wurde die
Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS; Foa, Cashman, Jaycox & Perry, 1997)
herangezogen.
Zusammenfassend zeigte sich bei den Gefängnisinsassen aller untersuchten Länder
ein hoher psychiatrischer Behandlungsbedarf aufgrund der Belastung durch psychische
Symptome (je nach Land bei 57% - 86% der Probanden). Ein Drittel der befragten
Personen hatte vor oder während der Haft einen Suizidversuch unternommen, ebenso trat
bei einem Drittel der Gefängnisinsassen selbstverletzendes Verhalten auf. Jeder
Gefängnisinsasse berichtete durchschnittlich von drei traumatischen Erlebnissen, bei
14% der Befragten hatte sich aus den traumatischen Erfahrungen eine Posttraumatische
Belastungsstörung entwickelt.
4. Diskussion
Die Ergebnisse unserer Arbeiten bestätigen die Befunde bisheriger Studien, wonach es
sich bei Gefängnisinsassen im regulären Strafvollzug um eine durch psychische
Symptome
stark
belastete
Population
handelt.
Hinsichtlich
der
psychischen
Erkrankungen (Achse-I, DSM-IV) ergab sich bei den Kurzzeitgefangenen in Deutschland
eine
Lebenszeitprävalenz
von
83%.
Den
größten
Anteil
hatten
hieran
die
substanzbezogenen Störungen (Substanzabhängigkeit und –missbrauch, 75%), gefolgt
von den Angsterkrankungen (23%) und den affektiven Störungen (12%). Psychotische
Störungen wurden nicht gefunden, eine somatoforme Störung wurde lediglich bei einer
Person diagnostiziert. Zum Untersuchungszeitpunkt lag bei 52% der Gefängnisinsassen
eine psychische Störung vor.
14
Die hohe Prävalenz psychischer Erkrankungen (Achse-I, DSM-IV) steht
weitgehend in Übereinstimmung mit europäischen und internationalen Befunden bei
Gefängnisinsassen (Butler et al., 2006; Driessen, Schroeder, Widmann, von Schönfeld &
Schneider, 2006; Falissard et al., 2006; Fazel & Danesh, 2002; Fotiadou, Livaditis,
Manou, Kaniotou & Xenitidis, 2006; Missoni, Utting & Konrad, 2003). Auffällig ist
insbesondere die hohe Auftretenshäufigkeit substanzbezogener Störungen, welche auch
in einer anderen Untersuchung an Gefängnisinsassen berichtet wird (Fazel, Bains & Doll,
2006). Zum Vergleich wird in einer europaweit durchgeführten epidemiologischen
Studie
die
Lebenszeitprävalenz
für
eine
Alkoholerkrankung
in
der
Allgemeinbevölkerung lediglich mit 5,2% angegeben. Ebenfalls deutlich niedriger liegt
in der Allgemeinbevölkerung die Auftretenshäufigkeit der Angsterkrankungen (14%).
Die Auftretenshäufigkeit der affektiven Störungen weicht hingegen nicht deutlich von
den in unserer Arbeit gefundenen Prävalenzraten ab (Alonso et al., 2004).
Kein Proband unserer Studie erfüllte die Kriterien einer psychotischen Erkrankung
oder war im Vorfeld der Untersuchung aufgrund psychotischer Symptome auffällig
geworden. Hierfür sind mehrere Erklärungen vorstellbar: Möglicherweise führt die
Auffälligkeit psychotischer Erkrankungen bereits frühzeitig zu einer Behandlung in
psychiatrischen Einrichtungen, wodurch die Wahrscheinlichkeit einer Delinquenz
verringert wird. Im Falle krimineller Handlungen dürften die salienten Merkmale
psychotischer Erkrankungen hingegen häufiger ausschlaggebend zur Feststellung einer
Schuldunfähigkeit sein. Die erkrankten Personen würden folglich im Maßregelvollzug
untergebracht. Zudem begehen psychotisch Erkrankte bei einem deutlich erhöhten
Delinquenzrisiko
im
Vergleich
zur
Allgemeinbevölkerung
vielfach
schwere
Gewaltdelikte (Modestin & Ammann, 1996; Wessely, Castle, Douglas & Taylor, 1994).
Eine besondere Schwere der Tat hätte damit im Falle einer Schuldfähigkeit eine
Unterbringung im Langstrafenvollzug zur Folge. In Studien, welche bei Gefangenen
deutlich höhere Prävalenzraten psychotischer Störungen von bis zu 13% berichten, waren
entsprechend auch Gefangene mit langjährigen oder lebenslangen Haftstrafen
eingeschlossen (vgl. Fazel & Danesh, 2002; Schönfeld et al., 2006).
Nicht nur hinsichtlich der psychischen Erkrankungen nach Achse-I (DSM-IV),
sondern auch hinsichtlich der Persönlichkeitsstörungen nach Achse-II (DSM-IV) ergaben
sich hohe Prävalenzraten: Bei 80% der Kurzzeitgefangenen wurde mindestens eine
Persönlichkeitsstörung diagnostiziert. Der Anteil der antisozialen Persönlichkeitsstörung
15
betrug hierbei 73% (bei einer durchschnittlichen Anzahl von 1,8 Achse-II-Störungen).
Die zweithäufigste Achse-II-Störung war die Borderline-Persönlichkeitsstörung (16%).
Vergleichbare Studien berichten bei Gefängnisinsassen geringere Auftretenshäufigkeiten
von Persönlichkeitsstörungen, die antisoziale Persönlichkeitsstörung stellt jedoch stets
die mit Abstand häufigste Störung dar (Fazel & Danesh, 2002; Schönfeld et al., 2006).
Die Prävalenz der antisozialen Persönlichkeitsstörung ist damit angesichts des
vorauszusetzenden delinquenten Verhaltes der Gefängnisinsassen im Vergleich zur
Allgemeinbevölkerung und zu klinischen Stichproben erwartungsgemäß um ein
Vielfaches erhöht (Loranger et al., 1994; Samuels et al., 2002).
Gefängnisinsassen mit antisozialer Persönlichkeitsstörung wiesen in unserer
Untersuchung
signifikant
häufiger
einen
Substanzmissbrauch
oder
eine
Substanzabhängigkeit auf als solche ohne Persönlichkeitsstörung. Zwischen den hohen
Auftretenshäufigkeiten
der
antisozialen
Persönlichkeitsstörung
und
der
substanzbezogenen Störungen besteht mit hoher Wahrscheinlichkeit ein Zusammenhang.
Die antisoziale bzw. dissoziale Persönlichkeitsstörung ist laut DSM-IV (American
Psychiatric Association, 1996) bzw. ICD-10 (World Health Organization, 1994) unter
anderem gekennzeichnet durch Impulsivität, eine „sehr geringe Frustrationstoleranz“
sowie das „Versagen, vorausschauend zu planen“. Es ist anzunehmen, dass diese
Persönlichkeitsvariablen einen missbräuchlichen Substanzkonsum bis hin zu einer
Substanzabhängigkeit begünstigen. Umgekehrt senkt der Missbrauch von Alkohol und
illegalen Drogen die Schwelle für kriminelle Handlungen. Der Zusammenhang zwischen
antisozialer Persönlichkeitsstörung und substanzbezogenen Störungen ist dabei nicht auf
delinquente
Personen
beschränkt,
sondern
findet
sich
ebenso
in
der
Allgemeinbevölkerung und in klinischen Stichproben (Goodwin & Hamilton, 2003;
Preuss & Wong, 2007).
Die antisoziale Persönlichkeitsstörung und substanzbezogene Störungen stehen
jedoch nicht nur in einem gegenseitigen Bezug, sondern zählen überdies zu den
bedeutendsten Prädiktoren für delinquentes Verhalten und ein hohes Rückfallrisiko
(Gendreau, Littlea & Goggin, 1996; Lipsey & Derzon, 1998; Stadtland & Nedopil,
2005). In unserer Studie konnte das Vorliegen einer antisozialen Persönlichkeitsstörung
als Prädiktor für eine frühere Erstverurteilung identifiziert werden. Die Gefangenen mit
antisozialer Persönlichkeitsstörung zeigten gegenüber der Vergleichsgruppe ohne
Persönlichkeitsstörung außerdem mehr Gewaltdelikte, höhere Haftstrafen, eine höhere
16
Anzahl früherer Inhaftierungen sowie ein niedrigeres Alter bei der ersten Verurteilung
und der ersten Inhaftierung. Zudem litten sie in erhöhtem Maße unter weiteren
psychischen Erkrankungen sowie unter suizidalem und selbstverletzendem Verhalten. Im
Vorfeld der Inhaftierung hatten sie sich häufiger in stationärer psychiatrischer
Behandlung befunden. Alle berichteten Ergebnisse waren statistisch signifikant.
Zusätzlich zu den bereits genannten Mehrbelastungen berichteten die Gefangenen
mit antisozialer Persönlichkeitsstörung deutlich mehr traumatische Erfahrungen im
Kindes- und Jugendalter als solche ohne Persönlichkeitsstörung. Es ist ein in der
Literatur bekanntes Phänomen, dass Erlebnisse von Missbrauch und Vernachlässigung
im Kindes- und Jugendalter in der Entwicklung antisozialer Verhaltensweisen eine
wichtige Rolle spielen. Auch in bisherigen Studien berichten Personen mit antisozialen
Persönlichkeitszügen in verstärktem Ausmaß von Missbrauch und Vernachlässigung
(Cima, Smeets & Jelicic, 2008; Krischer & Sevecke, 2008; Smith, Ireland, Thornberry &
Elwyn, 2008; Sousa et al., 2011). Aus einer Längsschnittstudie geht hervor, dass in der
Kindheit und Jugend missbrauchte und vernachlässigte Personen früher straffällig
werden als solche ohne traumatische Erfahrungen (Widom, 1989a). Das Risiko, als
Jugendlicher bzw. Erwachsener inhaftiert zu werden, erhöht sich durch eine
Traumatisierung im Kindesalter um etwa 50% (Widom, 1989a).
In unserer Untersuchung an Kurzzeitgefangenen in Deutschland berichteten 73% der
Gesamtstichprobe, 79% der Untergruppe mit antisozialer Persönlichkeitsstörung sowie
53% der Untergruppe ohne Persönlichkeitsstörung von mindestens einem traumatischen
Erlebnis in Kindheit und Jugend. Körperlicher Missbrauch stellte sich dabei in der
Gesamtstichrobe als Prädiktor für eine längere Gesamthaftdauer heraus.
Die genannten Befunde weisen auf die Transmission der Opfer- in eine Täterrolle
hin, wie sie in der Literatur an vielen Stellen diskutiert wird (u.a. Curtis, 1963; Dudeck et
al., 2006; Neller, Denney, Pietz & Thomlinson, 2006; Widom, 1989b). Im Falle
straffällig gewordener Personen besteht Grund zur Annahme, dass traumatische
Erlebnisse - möglicherweise mittelbar über eine antisoziale Persönlichkeitsstörung –
einen Prädiktor für antisoziale Verhaltensweisen darstellen. Delinquenz und antisoziale
Persönlichkeitsstörung sind hierbei nicht eindeutig voneinander zu trennen, da
kriminelles Verhalten in der Definition der antisozialen Persönlichkeitsstörung bereits
enthalten ist. Es stellt sich zudem die Frage nach den beteiligten Wirkmechanismen
17
dieser Transmission bzw. weiteren Ursachen antisozialen Verhaltens. Eine Erörterung
dieser Fragen ginge jedoch über den Rahmen dieser Arbeit hinaus.
Es bleibt anzumerken, dass traumatische Erlebnisse keinesfalls nur in ihrer Rolle
als Prädiktor für delinquentes Verhalten von Bedeutung sind. Sie stellen vor allem auch
einen Risikofaktor für die Entwicklung psychischer Folgeerkrankungen wie z.B. der
Posttraumatischen
Belastungsstörung
oder
depressiver
Störungen
dar.
Diese
Erkrankungen können wiederum mit Suizidalität und selbstverletzendem Verhalten
einhergehen (Spataro, Mullen, Burgess, Wells & Moss, 2004; Spitzer et al., 2001).
Um das individuelle Leid der traumatisierten und psychisch erkrankten Häftlinge
zu lindern und die Rückfallgefahr zu verringern, bedarf es einer frühzeitigen Erkennung
und
Behandlung
traumatischer
Erfahrungen
sowie
der
antisozialen
Persönlichkeitsstörung. Die substanzbezogenen Erkrankungen erfordern hingegen gezielt
suchtspezifische Therapieangebote. Eine verstärkte psychotherapeutische Versorgung im
Allgemeinen ist nicht nur angesichts der hohen Prävalenzraten des suizidalen und
selbstverletzenden Verhaltens erforderlich.
Während der Einfluss traumatischer Erfahrungen auf späteres delinquentes
Verhalten häufig untersucht wurde, stellen die Auswirkungen der Haft auf die psychische
Gesundheit einen in der Literatur bislang vernachlässigten Aspekt dar. Die Einbeziehung
des Datensatzes der Langzeitgefangenen deutscher Haftanstalten ermöglichte uns einen
Vergleich mit der Stichprobe der Kurzzeitgefangenen hinsichtlich der psychischen
Symptombelastung sowie des resultierenden psychiatrischen Behandlungsbedarfs. Die
vergleichende Gegenüberstellung ließ somit Annahmen über Auswirkungen eines
längerfristigen Freiheitsentzuges zu.
Hierbei bildete sich bei 65% der Langzeitgefangenen und bei 40% der
Kurzzeitgefangenen ein psychiatrischer Behandlungsbedarf ab, womit das Vorliegen
einer auffälligen psychischen Gesamtbelastung bei den Langzeitgefangenen um mehr als
50% erhöht ist. Die Häufigkeit des psychiatrischen Behandlungsbedarfs entspricht
Befunden zweier weiterer Studien an Gefangenen in Deutschland (Blocher, Henkel,
Ziegler & Rösler, 2001; Köhler, Hinrichs, Otto & Huchzermeier, 2004), übertrifft den
Anteil psychisch auffälliger Personen einer männlichen Kontrollpopulation der
Allgemeinbevölkerung um mehr als das Fünffache und bedeutet eine klare Annäherung
an die Kennwerte klinischer Populationen (Franke, 1995).
18
Es ist anzumerken, dass das zur Erfassung der psychischen Symptombelastung
eingesetzte Brief Symptom Inventory (BSI) keinen psychopathologischen Befund oder
eine Diagnose im engeren Sinne erfasst. Als Selbstbeurteilungsinstrument und
Screening-Verfahren misst es die subjektiv empfundene Beeinträchtigung durch
körperliche und psychische Symptome in einem Zeitfenster von sieben Tagen. Oberhalb
eines T-Wertes von 60 ist von einem psychiatrischen Behandlungsbedarf auszugehen,
welcher eine weitere Diagnostik erforderlich macht.
Ursachen für den deutlich erhöhten psychiatrischen Behandlungsbedarf der
Langzeitgefangenen können sowohl in einer erhöhten Vulnerabilität dieser Population
bereits vor Haftantritt als auch in den Auswirkungen des längeren Freiheitsentzuges auf
die psychische Gesundheit begründet liegen. Im Zusammenhang mit der letztgenannten
Hypothese liegen Erklärungsansätze vor allem in krankheitsfördernden Folgen
ungünstiger Haftbedingungen (vgl. Drenkhahn & Dudeck, 2007) sowie in einer
unzureichenden psychiatrischen Versorgung im Sinne fehlender Diagnose- und
Behandlungsverfahren (vgl. Salize & Dressing, 2008).
Auffällig hohe Werte der Langzeitgefangenen unserer Erhebung auf den BSISkalen „Depressivität“, „Paranoides Denken“ und „Psychotizismus“ sind möglicherweise
Ausdruck einer langjährigen, von psychiatrischer Mangelversorgung und ungünstigen
Lebensbedingungen geprägten Haftrealität. Sie stellen überdies einen Risikofaktor für
weitere spezifische Haftreaktionen wie z.B. Suizidalität und selbstverletzendes Verhalten
oder die Entwicklung einer „Haftpsychose“ (Gößling & Konrad, 2004) dar.
Erklärungen für eine Zunahme von Suiziden und Suizidversuchen in
Haftanstalten diskutieren Frottier, Frühwald, Ritter und König (2001) unter der
Überschrift „Deprivation versus Importation“: Als Aspekte der Importation führen sie
eine – auf Schätzungen beruhende - generelle Zunahme psychisch erkrankter Gefangener
an, wodurch zahlreiche Personen aus den Suizidrisikogruppen unter Haftbedingungen
suizidal reagieren. Deprivationseffekte innerhalb der Gefängnisse ergeben sich den
Autoren zufolge sowohl durch den Verlust des vertrauten sozialen Gefüges und der
Autonomie als auch durch soziale Diskriminierung und die Hoffnungslosigkeit
angesichts einer ungewissen Zukunft. Vermehrt eingerichtete Einzelhafträume können zu
einer zunehmenden Isolation führen und die Durchführung suizidaler Handlungen
erleichtern. Alle Aspekte der Deprivation dürften im Zuge längerer Haftstrafen an
Bedeutung gewinnen.
19
In
unserer
Untersuchung
zeigte
sich
dementsprechend
bei
den
Langzeitgefangenen eine im Vergleich zu den Kurzzeitgefangenen signifikant erhöhte
Prävalenz von Suizidversuchen (45% vs. 14%). Jeder vierte Langzeitgefangene hatte
während der Haft einen Suizidversuch begangen, was für einen negativen Einflusses
langjähriger Haftstrafen auf die psychische Gesundheit spricht (vgl. hierzu Ivanoff &
Jang, 1991). Die Tatsache, dass jeder fünfte Langzeitgefangene mindestens einen der
Haft vorangegangenen Suizidversuch berichtete, weist jedoch ebenfalls auf eine erhöhte
psychische Belastung bereits vor Strafantritt hin (vgl. hierzu Ashraf, 1999).
Demgegenüber steht eine signifikant erhöhte Prävalenz des selbstverletzenden
Verhaltens bei den Kurzzeitgefangenen. Diese ist möglicherweise vor dem Hintergrund
der hohen Auftretenshäufigkeit der Borderline-Persönlichkeitsstörung innerhalb dieser
Population zu verstehen.
Die bisher diskutierten Befunde entstammen ausschließlich den Erhebungen an
Kurz- und Langzeitgefangenen in Deutschland. Durch die Auswertung der Daten von
Gefängnisinsassen aus zehn weiteren europäischen Ländern (Belgien, Dänemark,
England, Finnland, Frankreich, Kroatien, Litauen, Polen, Spanien, Schweden) konnte
schließlich eine internationale Einordnung der in Deutschland gewonnenen Ergebnisse
vorgenommen werden. Hierbei wurden die Prävalenz traumatischer Erlebnisse und der
Posttraumatischen
Belastungsstörung,
die
psychische
Symptombelastung
sowie
Suizidalität und selbstverletzendes Verhalten erfasst.
Ein Hauptbefund war eine durchschnittliche Anzahl von drei klinisch relevanten
Traumata je Gefangenem. Insgesamt gaben 88% der europäischen Gefangenen
mindestens ein traumatisches Erlebnis an, bei 14% der Befragten hatte sich aus den
traumatischen Erfahrungen zum Zeitpunkt der Erhebung eine Posttraumatische
Belastungsstörung entwickelt. In drei Ländern (Finnland, Kroatien und England) betrug
die Prävalenz der Posttraumatischen Belastungsstörung zum Teil deutlich über 20%, in
keinem Land lag sie unter 7%. Die Traumata wurden am häufigsten in den Kategorien
„Gewalttätiger Angriff durch eine fremde Person“ (49%), „Schwerer Unfall, Feuer oder
Explosion“ (49%), „Gefangenschaft“ (48%) sowie „Gewalttätiger Angriff durch
jemanden aus dem Familien- oder Bekanntenkreis“ (39%) angegeben. Sexuelle Angriffe
traten hingegen „nur“ bei 6% durch Fremde und bei 5% durch Personen aus dem
Freundes- oder Bekanntenkreis auf. Angesichts der hohen Anzahl berichteter
Traumatisierungen ist davon auszugehen, dass unser Ergebnis die tatsächliche Prävalenz
20
der Posttraumatischen Belastungsstörung noch unterschätzt. Da Vermeidung ein
zentrales Symptom der Posttraumatischen Belastungsstörung darstellt und die Teilnahme
an der Untersuchung auf freiwilliger Basis erfolgte, waren die am schwersten betroffenen
Personen der Untersuchung möglicherweise ferngeblieben.
Die in unserer Studie gefundene Auftretenshäufigkeit der Posttraumatischen
Belastungsstörung von 14% deckt sich mit den Ergebnissen einer international
durchgeführten Metaanalyse, welche bei Gefangenen Prävalenzraten von 4–21%
berichtet (Goff et al. 2007). Unter den deutschen Kurzzeitgefangenen unserer
Untersuchung wiesen zum Zeitpunkt der Befragung lediglich 2,9% eine solche
Traumafolgestörung auf, die Lebenszeitprävalenz betrug 5,9%. Von forensischen
Patienten werden deutlich höhere Prävalenzraten berichtet (Garieballa et al., 2006;
Spitzer et al., 2001). Die Auftretenshäufigkeit der Posttraumatischen Belastungsstörung
in der Allgemeinbevölkerung liegt in europäischen Studien deutlich unter 5% (Alonso et
al., 2004; Hapke, Schumann, Rumpf, John & Meyer, 2006; Maercker, Forstmeier,
Wagner, Brähler & Glaesmer, 2008), in nordamerikanischen Studien stets unter 10%
(Breslau et al., 1998; Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes & Nelson, 1995).
Die hohe Anzahl erlebter Traumata stützt – insbesondere vor dem Hintergrund der
hohen Prävalenz traumatischer Erlebnisse durch gewalttätige Angriffe - die Hypothese
des „Cycle of Violence“ (Widom, 1989b), wonach eine Viktimisierung im Kindes- oder
Jugendalter das Risiko einer späteren Delinquenz erhöht. Auch die Inhaftierung an sich
kann eine Traumatisierung darstellen bzw. ein Umfeld bieten, welches das Risiko
weiterer Traumatisierungen erhöht. In unserer internationalen Studie bezeichnete
durchschnittlich immerhin knapp die Hälfte der Befragten ihren Gefängnisaufenthalt als
traumatisches Ereignis. Die Unterscheidung, ob die angegebenen Traumata vorrangig vor
oder während der Haft erlitten wurden, wurde in unserer Studie nicht getroffen.
Bereits die Langzeitgefangenen in Deutschland waren durch eine hohe psychische
Symptombelastung aufgefallen. Bei 65% der Befragten ergab sich hieraus ein
psychiatrischer Behandlungsbedarf. Auch im internationalen Vergleich bestand ein
solcher Bedarf je nach Land bei 57% - 86% der Gefangenen. Analog zu den in
Deutschland gewonnenen Befunden bildeten sich die höchsten Belastungswerte
europaweit ebenfalls auf den BSI-Skalen „Depressivität“, „Paranoides Denken“ und
„Psychotizismus“ ab.
21
Die Annahme, dass der Freiheitsentzug per se, möglicherweise in Verbindung mit
ungünstigen Haftbedingungen und einer unzureichenden psychiatrischen Versorgung
sich in depressiven Symptomen niederschlägt, erfährt also auch in anderen europäischen
Ländern Bestätigung. Die hohe Ausprägung auf der Dimension „Paranoides Denken“
könnte auf das hohe Maß an Überwachung und Kontrolle im Strafvollzug
zurückzuführen sein. Ebenfalls denkbar ist die Angst vor sozialer Diskriminierung bzw.
körperlicher Gewalt in einer häufig von starken Hierarchien geprägten gefängnisinternen
Sozialstruktur. Sowohl depressive als auch paranoide und psychotische Symptome
erhöhen mit hoher Wahrscheinlichkeit das Risiko für suizidales und selbstverletzendes
Verhalten. Diese Hypothese wird durch unsere Ergebnisse bestätigt: Europaweit hatte ein
Drittel der Gefängnisinsassen vor oder während der Haft einen Suizidversuch
unternommen, ebenfalls ein Drittel berichtete von selbstverletzendem Verhalten. Nur ein
geringer Anteil der Häftlinge (4%) gab Suizidversuche sowohl vor als auch während der
Haft an. Die übrigen Prozentsätze verteilen sich zu etwa gleichen Teilen auf die
Zeiträume vor und nach der Inhaftierung, was sowohl die bereits erwähnten Theorien der
„Importation“ als auch der „Deprivation“ stützt (Frottier et al., 2001).
Abschließend ist zu konstatieren, dass auch die Gefangenen in anderen
europäischen Ländern in hohem Maße durch Traumata sowie psychische Symptome und
Störungen belastet sind. Die ausgeprägte psychische Belastung der Gefangenen in
Deutschland scheint damit nicht ausschließlich Folge landestypischer Gegebenheiten zu
sein. Vielmehr ist davon auszugehen, dass sich vor allem längerfristige Inhaftierungen moderiert jeweils durch die spezifischen Haftbedingungen sowie die psychiatrische
Versorgung in den Haftanstalten – im Allgemeinen negativ auf das psychische Befinden
auswirken. Die hohe Traumatisierungsrate der Gefangenen stellt dabei einen zusätzlichen
Belastungsfaktor dar, welcher mit hoher Wahrscheinlichkeit das Risiko psychischer
Folgerkrankungen und suizidaler Handlungen erhöht und die Bearbeitung des eigenen
delinquenten Verhaltens erschwert. Die Folgen sind eine erhöhte Rückfallgefahr in
kriminelles Verhalten sowie deutlich erschwerte Bedingungen für eine erfolgreiche
soziale Reintegration.
Die vorliegende Arbeit schließt vor diesem Hintergrund Lücken in der Datenlage
zu psychischen Belastungen bei Gefangenen in Deutschland und Europa, verdeutlicht die
Folgen der Haft für die psychische Gesundheit und betont die Notwendigkeit adäquater
psychiatrischer Versorgungsstrukturen. Diese sind in personeller, inhaltlicher und
22
organisatorischer Hinsicht den Behandlungsstandards der Allgemeinen Psychiatrie
außerhalb des Justizvollzugs anzugleichen. Andernfalls besteht die Gefahr einer
Diskriminierung und Vernachlässigung der psychisch kranken Gefangenen, was einem
Verstoß gegen das Strafvollzugsgesetz und die Menschenrechte gleichkommt. Es ist
daher zuallererst notwendig, die Prävalenz psychischer Erkrankungen und deren
tatsächliche Versorgung zentral zu erfassen. Hierzu wird ausreichend geschultes Personal
benötigt. Weiterhin sind fundierte diagnostische Verfahren erforderlich, um psychische
Erkrankungen frühzeitig erkennen und behandeln zu können. Die Behandlung sollte
sowohl auf psychopharmakologischer als auch psychotherapeutischer Ebene erfolgen
und - unseren Befunden zufolge - verstärkt auf Suchterkrankungen, Angst- und
Persönlichkeitsstörungen sowie die Suizidprophylaxe ausgerichtet sein.
Die Befunde über eine hohe Prävalenz psychischer Erkrankungen bei Gefangenen
geben neben den Überlegungen zu einer gefängnisinternen Verbesserung der
Versorgungsbedingungen
auch
Anlass,
über
die
bestehende
Verteilung
der
psychiatrischen Versorgung zwischen Strafvollzug, Maßregelvollzug („Forensik“) und
Allgemeinpsychiatrie nachzudenken. Wie bereits eingangs erwähnt, entscheidet die
Frage der Schuldfähigkeit zum Tatzeitpunkt darüber, ob Straftäter im Straf- oder
Maßregelvollzug untergebracht werden.
Für psychisch kranke Straftäter des regulären Strafvollzugs existiert in
Deutschland nur in sieben Bundesländern (Baden-Württemberg, Bayern, Berlin, Sachsen,
Nordrhein-Westfalen, Niedersachsen, Rheinland-Pfalz) eine justizeigene, also sich
innerhalb
der
Justizvollzugsanstalten
befindliche
psychiatrische
Abteilung.
In
Bundesländern ohne eigene Justizvollzugspsychiatrie erfolgt die ambulante und
stationäre psychiatrische Versorgung dagegen mit der Hilfe externer Institutionen (z.B.
der Allgemeinen Psychiatrie) oder konsiliarischen Fachkräften (Missoni & Rex, 1997).
In Europa setzen lediglich Belgien und Litauen vollständig auf eine gefängnisinterne
psychiatrische Versorgung; in England, Wales, Irland, Norwegen und Zypern erfolgt die
Versorgung ausschließlich durch Dienste der Allgemeinpsychiatrie. Die übrigen Staaten,
wie auch die meisten deutschen Bundesländer, praktizieren eine „Mischversorgung“, also
eine Behandlung psychisch kranker Straftäter sowohl durch interne Gefängnisdienste als
auch durch allgemeinpsychiatrische Einrichtungen (Salize & Dressing, 2008). Eine
genaue Erfassung der psychiatrischen Prävalenz und der erbrachten Leistungen wird
hierdurch zusätzlich erschwert. Zudem stößt die stationäre Behandlung psychisch
23
kranker
Straftäter
in
allgemeinpsychiatrischen
Einrichtungen
häufig
auf
Sicherheitsbedenken sowohl von Seiten der Vollzugsbehörden als auch der Allgemeinen
Psychiatrie. Kliniken lehnen die Behandlung Gefangener folglich entweder vollständig
ab oder genehmigen sie nur in seltenen Fällen. In der Praxis zeigt sich außerdem, dass
insbesondere chronisch psychisch Kranke sich im Alltagsbetrieb eines Gefängnisses
häufig nicht auffällig bemerkbar machen und somit selten einem internen oder externen
Psychiater vorgestellt werden. Die psychiatrische Versorgung von Gefangenen ist also
nicht nur von der Verfügbarkeit der Versorgung, sondern vor allem auch vom Grad der
Verhaltensauffälligkeit abhängig (Konrad, 2003). Dies hat zur Folge, dass die
Wahrscheinlichkeit einer adäquaten Behandlung weiter reduziert wird.
Die Frage, ob die Versorgung strafrechtlich verurteilter und psychisch erkrankter
Personen zwischen den Institutionen sinnvoller aufgeteilt werden kann, ist damit Inhalt
einer innerpsychiatrischen Debatte. Die Aufgabe zukünftiger Forschung besteht hingegen
weiterhin in einer Erfassung psychiatrischer Erkrankungen bei Gefangenen des regulären
Strafvollzugs,
einer
Gegenüberstellung
der
Befunde
mit
klinischen
und
allgemeinpsychiatrischen Stichproben sowie der Formulierung von Handlungsrichtlinien
hinsichtlich
einer
angemessenen,
der
allgemeinen
Psychiatrie
gleichgestellten
psychiatrischen Versorgung.
Abschließend sind die Limitationen der Arbeit zu erwähnen. Die Ergebnisse der
durchgeführten Querschnittstudien sind repräsentativ für die Populationen der an der
Erhebung beteiligten nationalen und internationalen Justizvollzugsanstalten. Eine
Generalisierbarkeit auf die Gesamtpopulation der Gefangenen ist nur eingeschränkt
möglich.
Zur
Erfassung
traumatischer
Erfahrungen
und
der
psychischen
Symptombelastung kamen Selbstbeurteilungsinstrumente zum Einsatz, die Angaben zu
Suizidalität und selbstverletzendem Verhalten entstammen Selbstauskünften. Die auf
diese
Weise
gewonnenen
Daten
können
damit
Erinnerungsfehlern,
Vermeidungstendenzen sowie Faktoren sozialer Erwünschtheit unterliegen.
24
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Anhang: Artikel der kumulativen Dissertation
Artikel A
Die Prävalenz psychischer Erkrankungen bei Gefängnisinsassen mit Kurzzeitstrafe
Manuela Dudeck, Daniel Kopp, Kirstin Drenkhahn, Philipp Kuwert, Stefan Orlob,
Johannes Holger Lüth, Harald J. Freyberger und Carsten Spitzer
Psychiatrische Praxis, 36, 1-6
2009
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38
Artikel B
Psychische Störungen und Kindheitstraumata bei deutschen Strafgefangenen mit
antisozialer Persönlichkeitsstörung
Daniel Kopp, Carsten Spitzer, Philipp Kuwert, Sven Barnow, Stefan Orlob, Johannes
Holger Lüth, Harald J. Freyberger und Manuela Dudeck
Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie, 77, 152-159
2009
39
152
Originalarbeit
Psychische Störungen und Kindheitstraumata bei Strafgefangenen mit antisozialer Persönlichkeitsstörung
Psychiatric Disorders and Childhood Trauma in Prisoners with Antisocial
Personality Disorder
Autoren
Institute
b
Schlüsselwörter
Sonderdruck für private Zwecke des Autors
▶ antisoziale
●
▶
●
▶
●
▶
●
Persönlichkeitsstörung
Traumata
Gefängnis
Kriminalität
Key words
▶ antisocial personality
●
disorder
▶ childhood trauma
●
▶ prison
●
▶ criminality
●
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0028-1109150
Fortschr Neurol Psychiat 2009;
77: 152 – 159 © Georg Thieme
Verlag KG Stuttgart ∙ New York ∙
ISSN 0720-4299
Korrespondenzadresse
Dipl.-Psych. Daniel Kopp
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der
Ernst-Moritz-Arndt Universität
Greifswald am Hanseklinikum
Stralsund
Rostocker Chaussee 70
18435 Stralsund
[email protected]
D. Kopp1, C. Spitzer2, P. Kuwert1, S. Barnow3, S. Orlob4, H. Lüth5, H. J. Freyberger1, M. Dudeck1
Die Institutsangaben sind am Ende des Beitrags gelistet.
Zusammenfassung
Abstract
!
!
Bisherige Studien belegen bei Gefängnisinsassen
hohe Prävalenzraten psychischer Störungen und
traumatischer Erlebnisse. Basierend auf einer
Stichprobe von 102 männlichen deutschen Strafgefangenen wurden die Komorbidität sowie
biografisch frühe Traumatisierungen von 72
Straftätern mit antisozialer Persönlichkeitsstörung (ASPS) erfasst. Weiterhin wurde der Einfluss der ASPS und früher Traumatisierungen
auf die Gesamthaftdauer bzw. das Alter bei der
ersten Verurteilung als Indikatoren für die Delinquenz untersucht. Es fanden sich hohe Komorbiditätsraten psychischer Störungen sowie eine
hohe Prävalenz von Kindheitstraumatisierungen.
Körperlicher Missbrauch stellte einen Prädiktor
für eine längere Gesamthaftdauer dar, das Vorliegen einer ASPS war mit früher Erstverurteilung
signifikant korreliert. Die Studienergebnisse bestätigen die Hypothese, wonach es sich bei Strafgefangenen mit ASPS um eine erheblich traumatisierte Population mit schwerwiegenden
psychischen Problemen handelt. Traumatische
Kindheitserlebnisse bzw. Antisozialität haben einen Einfluss auf Kriminalitätsvariablen. Die Studienergebnisse unterstreichen die Bedeutung
präventiver Maßnahmen sowie therapeutischer
Konsequenzen seitens der Strafvollzugsbehörden.
Previous studies indicate high prevalence rates
of mental disorders and trauma among prisoners. Based on a sample of 102 male German
prisoners, the comorbidity and childhood trauma experiences in 72 criminals with antisocial
personality disorder were investigated. Furthermore, associations of antisocial personality disorder and early traumatic experiences with the
age at first conviction and the lifetime months
of imprisonment were examined. Subjects had
high rates of comorbid lifetime and current disorders as well as childhood trauma experiences.
Physical abuse in childhood and adolescence
was identified as a predictor for lifetime months
of imprisonment, antisocial personality disorder
was found to be a predictor for the age at first
conviction. Our findings confirm the hypothesis
of prisoners with antisocial personality disorder
being a severely traumatized population with
serious mental disorders. Traumatic childhood
experiences and antisocial personality disorder
are associated with criminality variables. This
has important implications on preventive treatments as well as on how prison services are addressing these problems.
Einleitung
Bei Strafgefangenen deutscher Haftanstalten lagen die Auftretenshäufigkeiten psychiatrisch relevanter Diagnosen zwischen 40 % [11] und
81,6 % [10]. Den größten Anteil hieran hatten
in letztgenannter Studie die Suchterkrankungen
(67,1 %), gefolgt von Angsterkrankungen (36,8 %),
affektiven (19,7 %) und psychotischen Störungen
(13,2 %). Die häufigste Persönlichkeitsstörung
war die antisoziale Persönlichkeitsstörung
(32,9 %).
!
Laut Statistischem Bundesamt [1] befanden sich
im März 2007 in Deutschland 75 719 Personen
im geschlossenen oder offenen Justizvollzug.
Bisherige Studien belegen, dass es sich bei
Strafgefangenen und forensischen Patienten um
eine erheblich traumatisierte Population [2 – 8]
mit im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung
deutlich erhöhten Prävalenzraten psychischer
Störungen handelt [9 – 12].
Kopp D et al. Psychische Störungen und… Fortschr Neurol Psychiat 2009; 77: 152 – 159
40
Originalarbeit
2. Wie unterscheiden sich Strafgefangene mit ASPS hinsichtlich
Art und Schwere früher Traumatisierungen von Strafgefangenen ohne Persönlichkeitsstörung?
3. Welche Bedeutung haben antisoziale Persönlichkeitsstörung
und Traumata für die Gesamthaftdauer (frühere und aktuelle
Haftstrafen zusammengefasst)?
4. Welche Bedeutung haben antisoziale Persönlichkeitsstörung
und Traumata für das Alter bei der ersten Verurteilung?
b
Methode
!
Die vorliegende Untersuchung wurde mit Zustimmung der
Ethikkommission der Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommerns (Reg.-Nr.: III UV 58 /06) und des Justizministeriums in
der Justizvollzugsanstalt Stralsund (M-V) durchgeführt. Diese
Einrichtung hat eine Belegungsfähigkeit von 140 Haftplätzen
(20 für Untersuchungsgefangene und 120 für Strafgefangene)
und ist zuständig für männliche Erwachsene mit Haftstrafen
von bis zu 3 Jahren. Die aktuelle Haftstrafe lag daher bei allen
Teilnehmern unter dieser Grenze. Die Probanden mussten zwischen 18 und 65 Jahre alt sein und durften keine Intelligenzminderung aufweisen. Der Intelligenzquotient wurde mittels
MWT-B [21] bestimmt. Personen mit hirnorganischer oder
akuter psychotischer Störung wurden anhand der Gesundheitsakte identifiziert und ebenso wie Strafgefangene in Untersuchungshaft oder ohne Kenntnis der deutschen Sprache von
der Studie ausgeschlossen.
Die Erhebung der Daten an 102 männlichen, deutschen Strafgefangenen erfolgte als Querschnittsuntersuchung im Zeitraum
von November 2006 bis Juni 2007. Für jeden Probanden wurden 2 Testtermine im Abstand einer Woche angesetzt. Die beiden Untersuchungstermine dienten der Durchführung der Interviews, die Zwischenzeit war für die Bearbeitung der
Selbstbeurteilungsinstrumente vorgesehen. Alle Testsitzungen
wurden unter Ausschluss dritter Personen in abgeschlossenen
Besuchsräumen der JVA Stralsund durch geschulte Interviewer
des Forschungsprojekts durchgeführt. Die Probanden wurden
entweder vom Gefängnispersonal oder von Mitarbeitern der
Studie geworben und über Sinn und Ablauf der Untersuchung
aufgeklärt. Bereits im Erstkontakt wurde betont, dass die Untersuchung nicht mit der Möglichkeit therapeutischer Maßnahmen in Verbindung steht. Es erfolgte eine schriftliche Datenschutz- sowie Einverständniserklärung zur Teilnahme an
der Studie. Alle Probanden nahmen freiwillig an der Untersuchung teil. Als Aufwandsentschädigung erhielten die Probanden nach erfolgter Teilnahme 40 Gramm Tabak.
Insgesamt konnten 102 Personen in die Studie eingeschlossen
werden. Die Teilnehmer beteiligten sich vollzählig an dem zur
Erfassung der Achse-I-Störungen notwendigen Interview des
ersten Testtermins. Das Interview zur Erfassung der Persönlichkeitsstörungen während des zweiten Testtermins konnte
hingegen nur bei 99 Strafgefangenen durchgeführt werden, da
drei Probanden einen zweiten Termin ablehnten. Die Fragebogen, die zur Erfassung der Kindheitstraumata dienten, wurden
von 92 Strafgefangenen vollständig bearbeitet.
Die Diagnostik psychischer Störungen der DSM-IV-Achsen I
und II wurde mithilfe der strukturierten klinischen Interviews
für DSM-IV (SKID I und SKID II [22]) durchgeführt. Dem SKID II
Interview wurde konzeptionsgemäß ein Screening-Fragebogen
vorgeschaltet. Sowohl für das SKID I als auch für das SKID II
Kopp D et al. Psychische Störungen und… Fortschr Neurol Psychiat 2009; 77: 152 – 159
41
Sonderdruck für private Zwecke des Autors
Die Prävalenzraten traumatischer Erfahrungen bei Strafgefangenen sind ebenfalls durchgängig hoch und schwanken in internationalen Studien je nach eingesetztem Erfassungsinstrument
zwischen 41 % und 69,7 % [3 – 5]. In einer Untersuchung an deutschen Strafgefangenen [2] berichteten 50 % der männlichen Inhaftierten von emotionalem Missbrauch (z. B.: „Als ich aufwuchs,
sagten Personen aus meiner Familie verletzende oder beleidigende Dinge zu mir“ [13]), ebenfalls 50 % von körperlichem Missbrauch und 15,8 % von sexuellem Missbrauch in Kindheit oder
Jugend. Emotional vernachlässigt wurden 76,3 %, körperlich vernachlässigt 43,4 % der Befragten.
Strafgefangene mit ASPS stellen eine zahlenmäßig bedeutsame
Untergruppe der Gefangenenpopulation mit hoher Therapieresistenz und Rückfallquote dar. Es werden Prävalenzraten von
32,9– 47% berichtet [10, 12]. Untersuchungen zur Komorbidität der ASPS mit anderen psychischen Störungen bei Strafgefangenen bzw. zur Traumaprävalenz von Häftlingen mit ASPS
sind bislang nicht publiziert worden. Ebenso wenig wurde
nach unserem Kenntnisstand der Frage nachgegangen, ob sich
antisoziale Strafgefangene hinsichtlich ihrer traumatischen Erfahrungen, der Art und Häufigkeit ihrer psychischen Störungen
oder bestimmter Kriminalitätsvariablen von Strafgefangenen
ohne Persönlichkeitsstörung (PS-) unterscheiden.
Die ASPS ist sowohl über das Vorliegen bestimmter Persönlichkeitseigenschaften als auch über kriminelles Verhalten definiert [14]. In einer Studie an 472 Strafgefangenen [15] zeigten
Personen mit ASPS mehr und schwerwiegenderes kriminelles
Verhalten als solche ohne diese Diagnose. Es liegen jedoch
kaum Untersuchungen darüber vor, wie sich das Vorliegen
dieser Störung auf Delinquenzindikatoren, beispielsweise auf
die Haftdauer, die Schwere und Art des Delikts oder das Alter
bei der ersten Verurteilung auswirkt.
Einige Untersuchungen haben sich außerdem mit dem Zusammenhang zwischen traumatischen Erlebnissen im Kindesalter
und späterem delinquenten Verhalten befasst. Mögliche Variablen sind hierbei einerseits Art und Schwere der Traumatisierung, andererseits die Haftdauer, die Anzahl früherer Verurteilungen oder der Beginn der kriminellen Aktivität. In einer
Studie an deutschen Strafgefangenen [2] wurde keine Assoziation zwischen der Schwere der Traumatisierung und der Anzahl früherer Verurteilungen sowie der Dauer der Haftstrafe
gefunden. Ein signifikant negativer Zusammenhang bestand jedoch zwischen der Schwere der Traumatisierung und dem berichteten Alter bei der ersten Straftat. Auch aus einer prospektiven Studie [16] geht hervor, dass missbrauchte und
vernachlässigte Personen früher straffällig werden als solche
ohne traumatische Erfahrungen. Weiterhin erhöhte eine Traumatisierung im Kindesalter das Risiko, als Jugendlicher bzw.
Erwachsener inhaftiert zu werden, um etwa 50 %.
Aus dem deutschen Sprachraum liegen bislang einige Studien
zur Art und Schwere von Traumata und psychischen Erkrankungen bei Strafgefangenen und forensischen Patienten vor
[2, 10, 11, 17 – 19]. Ein Großteil der deutschen Strafgefangenen
(86 %) [20] verbüßt Haftstrafen mit einer Dauer unter 5 Jahren.
Keine uns bekannte Studie befasst sich explizit mit der Untersuchung dieser Population oder der Untersuchung von Strafgefangenen mit ASPS. Vor dem Hintergrund der genannten Befunde untersuchten wir ausschließlich Kurzzeitstrafgefangene
mit ASPS hinsichtlich folgender Fragestellungen:
1. Wie unterscheiden sich Strafgefangene mit ASPS hinsichtlich
Art und Häufigkeit psychiatrischer Erkrankungen von Strafgefangenen ohne Persönlichkeitsstörung?
153
Sonderdruck für private Zwecke des Autors
154
Originalarbeit
(bzw. seine Vorgängerversionen) kann von befriedigenden psychometrischen Befunden ausgegangen werden [23 – 27].
Zur Erfassung von Traumatisierungen im Kindes- und Jugendalter wurde die Kurzform des Childhood Trauma Questionnaire
[28] in der deutschen Bearbeitung von Rodewald [13] angewandt. Der CTQ ist ein Selbstbeurteilungsinstrument zur retrospektiven Erfassung von Missbrauch und Vernachlässigung im
Kindes- und Jugendalter. Die Skalen des CTQ umfassen Missbrauch (mit 3 Subskalen: emotional, körperlich und sexuell)
und Vernachlässigung (mit 2 Subskalen: emotional und körperlich). Die Subskalen bestehen aus jeweils 5 Items. Der Proband beurteilt das Auftreten traumatischer Erfahrungen auf einer 5-stufigen Likert-Skala, die von „gar nicht“ (1) bis „sehr
häufig“ (5) reicht. Der Score jeder Subskala reicht von 5 Punkten (kein Missbrauch oder Vernachlässigung in der Vergangenheit) bis zu 25 Punkten (extreme Erfahrungen von Missbrauch
oder Vernachlässigung). Anhand von Cut-off-Werten kann
zudem eine Schweregradbeurteilung der Traumatisierung vorgenommen werden. Hierbei wird zwischen 4 Kategorien („keine“, „leicht“, „mäßig“ und „schwer“) unterschieden. In bisherigen Untersuchungen zeichnet sich eine gute psychometrische
Qualität des Fragebogens ab [29 – 32].
Als Delinquenzindikatoren wurden die Gesamthaftdauer und
das Alter bei der ersten Verurteilung im Rahmen einer mündlichen Befragung anhand eines standardisierten Behandlerbogens erhoben und darüber hinaus nach Entbindung von der
Schweigepflicht mit den Auskünften des Bundeszentralregisters (BZR) abgeglichen. In der Gesamthaftdauer sind sowohl
die aktuelle Haftstrafe als auch alle in der Vergangenheit verbüßten Haftstrafen zusammengefasst.
Alle statistischen Auswertungen wurden mithilfe des Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS for Windows, Version
11,5) erstellt. Um Gruppenunterschiede bei kategorialen Daten
zu testen, wurde der Chi-Quadrat-Test angewandt. Waren die
Voraussetzungen für diesen Test bei einer Zellhäufigkeit kleiner als 5 nicht erfüllt, wurde Fishers exakter Test gerechnet.
Mittelwertsunterschiede zweier unabhängiger Stichproben
wurden mithilfe des t-Tests auf Signifikanz überprüft. Der Einfluss der Prädiktoren „Antisoziale Persönlichkeitsstörung“ und
„Kindheitstraumata“ (getrennt für 3 Arten des Missbrauchs
und 2 Arten der Vernachlässigung) auf das Kriterium „Gesamthaftdauer“ bzw. „Alter bei der ersten Verurteilung“ wurde mittels Regressionsanalyse bestimmt, wobei das aktuelle Alter
kontrolliert wurde. Um die kategoriale Variable „Antisozialität“
einführen zu können, wurde diese zunächst mittels einer
Dummy-Kodierung dichotomisiert. Als Verfahren kam die Methode „Einschluss“ zur Anwendung.
b
Ergebnisse
!
häufiger aufgrund von Gewaltdelikten inhaftiert (33,8 %) als die
Vergleichsgruppe ohne PS (5,3 %).
Die große Mehrheit der Strafgefangenen mit ASPS (95,8 %) hatte in ihrem bisherigen Leben irgendeine Achse-I-Störung, wobei sich die durchschnittliche Anzahl der Achse-I-Störungen
auf 1,3 (SD = 0,7), die der Achse-II-Störungen auf 2,2 (SD = 1,5)
▶ Tab. 2). Substanzabhängigkeiten stellten mit 76,4 %
belief (●
die häufigste Störungsgruppe dar, gefolgt von Angst- (26,4 %)
und affektiven Störungen (13,9 %).
▶ Tab. 3 hervorgeht, war die häufigste komorbide
Wie aus ●
Achse-II-Störung die Borderline-Persönlichkeitsstörung (19,4 %).
Im Vergleich zu Strafgefangenen ohne Persönlichkeitsstörung
wurde bei Probanden mit ASPS mehr als doppelt so häufig
eine Achse-I-Störung und fast 4-mal so häufig eine Substanzabhängigkeit diagnostiziert.
Zum Zeitpunkt der Untersuchung wiesen 61,1 % der Strafgefan▶ Tab. 4).
genen mit ASPS eine Achse-I-Störung auf (PS-: 30,0 % ●
Vorherrschend war auch bei den aktuellen Störungen die Substanzabhängigkeit (ASPS: 40,3 % vs. PS-: 20,0 %). Angststörungen
traten unter den antisozialen Strafgefangenen bei 20,8 % (PS-:
10,0 %) der Befragten auf, affektive Störungen bei 8,3 % (PS-:
5,0 %).
Annähernd drei Viertel der Strafgefangenen berichteten trau▶ Tab. 5).
matische Erfahrungen in Kindheit und Jugend (●
78,8 % der antisozialen Strafgefangenen gaben mindestens ein
Trauma an und unterschieden sich damit signifikant von den
Strafgefangenen ohne Persönlichkeitsstörung (52,6%). Unter
emotionalem Missbrauch litten 39,4 %, unter körperlichem
Missbrauch 34,9 %, unter sexuellem Missbrauch 15,8 %, unter
emotionaler Vernachlässigung 66,7 % und unter körperlicher
Vernachlässigung 48,5 % der antisozialen Strafgefangenen.
Hinsichtlich der Bedeutung der beiden unabhängigen Variablen ASPS und Traumata (einzelne Berücksichtigung der 5 verschiedenen Arten von Vernachlässigung und Missbrauch) für
die Gesamthaftdauer leisteten die Variablen körperlicher Missbrauch (β = 0,329; p = 0,048) und körperliche Vernachlässigung (β = –0,371; p = 0,015) einen signifikanten Beitrag zur
▶ Tab. 6). Insgesamt wurVorhersage der Kriteriumsvariablen (●
den 21 % der Varianz bezüglich der Gesamthaftdauer aufgeklärt. Zur Vorhersage des Alters bei der ersten Verurteilung
leistete nur die Variable ASPS (β = –2,249; p = 0,004) einen
▶ Tab. 7). Insgesamt wurden 50,1 % der
signifikanten Beitrag (●
Varianz bezüglich des Alters bei erster Verurteilung aufgeklärt.
Von den 102 untersuchten Studienteilnehmern wiesen 72 Probanden eine antisoziale (ASPS) und 20 Probanden keine Persönlichkeitsstörung (PS-) auf. Die antisozialen Strafgefangenen
waren signifikant jünger (28,7 ± 7,2 Jahre) als die Häftlinge
▶ Tab. 1).
ohne Persönlichkeitsstörung (38,2 ± 9,1 Jahre, ●
Probanden mit ASPS befanden sich in der Vergangenheit signifikant häufiger in stationärer psychiatrischer Behandlung (36,6
vs. 5,3 %), wiesen eine signifikant höhere aktuelle Haftstrafe
(21,6 vs. 11,2 Monate) und ein signifikant niedrigeres Alter
bei der ersten Verurteilung auf (17,7 vs. 25,8 Jahre) als Studienteilnehmer ohne PS. Außerdem waren sie aktuell signifikant
Diskussion
!
In der vorliegenden Studie wurden psychische Komorbidität
und biografisch frühe Traumatisierungen Kurzzeitstrafgefangener mit ASPS erfasst und mit denen der Strafgefangenen ohne
Persönlichkeitsstörung verglichen. Weiterhin überprüften wir
den Einfluss der ASPS und der Traumata auf die Gesamthaftdauer und das Alter bei der ersten Verurteilung als Indikatoren
für die Delinquenzschwere.
Als wesentlicher Befund ist die außerordentlich hohe Lebenszeitprävalenz komorbider Störungen bei Strafgefangenen mit
ASPS zu nennen: 95,8 % berichteten von mindestens einer Achse-I-Störung. In Übereinstimmung mit einer anderen Studie an
Strafgefangenen [10] machten Suchterkrankungen den größten
Anteil aus (76,4 %). Der Zusammenhang zwischen ASPS und
Substanzabhängigkeit beschränkt sich dabei nicht auf deliquente Personen, sondern findet sich auch in der Allgemeinbe-
Kopp D et al. Psychische Störungen und… Fortschr Neurol Psychiat 2009; 77: 152 – 159
42
Originalarbeit
155
Tab. 1 Demografische und Kriminalitätsvariablen.1
demografische Variablen
Alter
(MW, SA)
total
ASPS
PS-
(n = 102)
(n = 72)
(n = 20)
31,2
(9,0)
28,7
(7,2)
38,2
(9,1)
7,9
8,3
10,5
Familienstand (%)
verheiratet/mehr als ein Jahr zus.
getrennt lebend
4,0
1,4
10,5
geschieden
5,0
2,8
15,8
83,2
87,5
63,2
8,9
9,7
5,3
mindestens 8 Klassen
52,5
55,6
47,4
mindestens 10 Klassen
37,6
33,3
47,4
1,0
1,4
0
2,0
2,8
0
ledig
p
–4,176
0,000**
9,60
0,022*
b
höchster Schulabschluss (%)
Sonderschule oder weniger als 8 Kl.
Abitur
χ2 /t
1,61
Beruf (%)
in Ausbildung
Universität/Fachhochschule
0,658
13,83
0,008**
1,0
1,4
0
ungelernt
39,6
51,4
10,5
Arbeiter mit Lehre
53,5
41,7
89,5
4,0
2,8
0
früherer Aufenthalt in psych. Klinik
31,0a
36,6 c
5,3
7,02
0,008**
frühere ambulante psych. Behandl.
20,0 a
19,7 c
21,1
g
1,000
Selbstverletzung (Ritzen, Brandw.)
13,9
16,7
0
g
0,064
Suizidalität in der Anamnese
15,0 a
16,9 c
0
g
20,8 a
(18,5)
21,6 c
(17,9)
11,2
(10,0)
–2,43
0,017*
Gewaltdelikt
30,0 a
33,8 c
5,3
6,09
0,014*
Eigentumsdelikt
64,0 a
64,8 c
68,4
0,09
0,767
1,0 a
1,4 c
0
g
1,000
Angestellter
aktuelle Haftstrafe in Monaten
(MW, SA)
0,111
aktueller Inhaftierungsgrund (%)
Brandstiftung
6,0a
4,2 c
10,5
g
0,284
Verkehrsdelikt
23,0 a
25,4 c
21,1
g
1,000
Substanzeinfluss
22,0 a
21,1 c
15,8
g
0,754
Beschaffungskriminalität
12,0 a
16,9 c
0
g
0,064
Gesamtanzahl Verurteilungen
(MW, SA)
7,8 a
(4,7)
8,3 c
(4,9)
6,5
(3,4)
1,48
0,142
Alter bei 1. Verurteilung
(MW, SA)
19,9 a
(7,7)
17,7 d
(5,7)
25,8
(9,4)
–3,74
Anzahl früherer Inhaftierungen
(MW, SA)
2,1 a
(3,6)
2,1 c
(3,2)
1,6
(2,7)
0,64
0,526
Alter bei 1. Inhaftierung
(MW, SA)
23,7 b
(8,6)
21,7 e
(6,6)
31,0 f
(10,3)
–1,76
0,092
42,9 a
(35,6)
46,3 c
35,8)
30,1
(36,6)
1,75
0,084
Sexualdelikt
Gesamthaftstrafe in Monaten
(MW, SA)
1
0,001**
* p < 0,05; ** p < 0,01; an = 100; bn = 85; cn = 71; dn = 69; en = 64; fn = 16 (abweichende Fallzahlen aufgrund fehlender Daten); gExakter Test nach Fisher.
völkerung und in klinischen Stichproben [33 – 35]. In einer
amerikanischen Studie [36] erfüllten 28,6 % der Alkoholabhängigen aus der Allgemeinbevölkerung die Kriterien einer Persönlichkeitsstörung, wobei die Beziehung zwischen Alkoholabhängigkeit und ASPS mit 12,3 % am stärksten ausgeprägt war.
Aus klinischen Stichproben geben die Autoren zweier deutscher Studien die Prävalenz der ASPS bei alkoholabhängigen
Patienten mit 4,4 % [37] bzw. 19,1 % [38] an.
Ungefähr jeder vierte antisoziale Häftling hatte in seinem bisherigen Leben eine Angststörung, jeder siebte eine affektive
Störung. Die häufigste komorbide Achse-II-Störung stellte die
Borderline-Persönlichkeitsstörung dar. Die Befunde decken
sich weitgehend mit den Ergebnissen einer vergleichbaren Studie an deutschen Strafgefangenen [10]. Studien aus klinischen
Settings berichten hingegen deutlich höhere Prävalenzraten
komorbider Persönlichkeitstörungen der ASPS [39, 40]. Es
wird davon ausgegangen, dass antisoziale Personen in stationären Einrichtungen primär aufgrund anderer Störungen behandelt werden [39].
Zusammenfassend litten die antisozialen Strafgefangenen der
vorliegenden Stichprobe signifikant häufiger an psychischen
Achse-I-Erkrankungen und hatten durchschnittlich signifikant
mehr Achse-I-Störungen als Häftlinge ohne Persönlichkeitsstörung. Für die aktuellen psychischen Störungen ergab sich in
dieser Hinsicht ein ähnliches Bild, allerdings mit insgesamt
niedrigeren Auftretenshäufigkeiten der psychischen Störungen
in beiden Gruppen.
Die Erfassung früher Traumatisierungen bestätigte die hohen
Prävalenzraten einer früheren Studie an deutschen Strafgefangenen [2]. Knapp 4 von 5 Strafgefangenen mit ASPS litten in
ihrer Kindheit und Jugend unter mindestens einem traumatischen Erlebnis. Hinsichtlich der beiden untersuchten Gruppen
Kopp D et al. Psychische Störungen und… Fortschr Neurol Psychiat 2009; 77: 152 – 159
43
Sonderdruck für private Zwecke des Autors
psychiatrische Variablen (%)
156
Originalarbeit
Tab. 2 Prozentuale Häufigkeiten bzw. Mittelwerte der (komorbiden) Lifetime-Störungen (Achse-I) nach DSM-IV.1
psychische Achse-I-Störung gemäß DSM-IV (%)
PS-
(n = 102)
(n = 72)
(n = 20)
100
χ2 /t
p
0,000**
irgendeine psychische Störung
88,2
40,0
a
83,3
95,8
40,0
a
Anzahl Achse-I-Störungen
(MW, SA)
1,2
(0,8)
1,3
(0,7)
0,7
(0,9)
Bipolar-II-Störung
1,0
1,4
0
a
1,000
Major Depression
7,8
9,7
5,0
a
0,681
substanzinduzierte affekt. Störung
1,0
0
5,0
a
0,217
11,8
13,9
10,0
a
1,000
psychotische Störung NNB
1,0
1,4
0
a
1,000
irgendeine psychotische Störung
1,0
1,4
0
a
45,1
51,4
20,0
0,000**
3,11
0,005**
b
Alkoholabhängigkeit
1,000
6,24
0,021*
Alkoholmissbrauch
19,6
22,2
20,0
a
Substanzabh. (Alk. + Drogen)
63,7
76,4
20,0
21,64
0,000**
Substanzmissbr. (Alk. + Drogen)
10,8
9,7
15,0
a
0,449
1,000
Panikstörung
2,9
2,8
5,0
a
0,525
soziale Phobie
4,9
6,9
0
a
0,582
11,8
13,9
5,0
a
0,445
Zwangsstörung
2,9
2,8
5,0
a
0,525
PTBS
5,9
6,9
0
a
0,582
22,5
26,4
10,0
a
0,145
Bulimia Nervosa
1,0
1,4
0
a
1,000
Störung mit Essanfällen
1,0
1,4
0
a
1,000
irgendeine Essstörung
1,0
1,4
0
a
1,000
Anpassungsstörung
6,9
5,6
5,0
a
1,000
spezifische Phobie
irgendeine Angststörung
Sonderdruck für private Zwecke des Autors
ASPS
irgendeine Achse-I-Störung
irgendeine affektive Störung
1
total
Aufgeführt werden nur mindestens einmal diagnostizierte Störungen. a Exakter Test nach Fisher; * p < 0,05; ** p < 0,01.
Tab. 3 Prozentuale Häufigkeiten bzw. Mittelwerte der (komorbiden) LifetimeStörungen (Achse-II) nach DSM-IV.
psychische Achse-II-Störung gemäß DSM-IV
total
(%)
(n = 99)
ASPS
(n = 72)
Irgendeine Achse-II-Störung
79,8
100
Anzahl Achse-II-Störungen
(MW, SA)
1,8
(1,6)
2,2
(1,5)
selbstunsichere Persönlichkeitsstörung
9,1
11,1
dependente Persönlichkeitsstörung
5,1
5,6
zwanghafte Persönlichkeitsstörung
14,1
13,9
negativistische Persönlichkeitsstörung
10,1
13,9
depressive Persönlichkeitsstörung
5,1
6,9
paranoide Persönlichkeitsstörung
14,1
16,7
schizotypische Persönlichkeitsstörung
schizoide Persönlichkeitsstörung
3,0
2,8
12,1
13,9
histrionische Persönlichkeitsstörung
7,1
6,9
narzisstische Persönlichkeitsstörung
9,1
9,7
Borderline-Persönlichkeitsstörung
16,2
antisoziale Persönlichkeitsstörung
72,7
19,4
100
(ASPS vs. PS-) ließ sich ein Trend hin zu schwereren und häufigeren Traumatisierungen unter den antisozialen Häftlingen
ablesen (ausgenommen die Kategorie sexueller Missbrauch).
Befunden von Driessen und Mitarbeitern [2] zufolge gehen
schwerere Traumatisierungen mit höheren Prävalenzraten für
die antisoziale Persönlichkeitsstörung einher.
Interessanterweise leisteten nur die beiden CTQ-Kategorien
körperlicher Missbrauch und körperliche Vernachlässigung, jedoch nicht die Diagnose einer ASPS einen signifikanten Beitrag
zur Vorhersage der Gesamthaftdauer. Eine hohe Ausprägung
auf der Dimension körperlicher Missbrauch stellte hierbei einen Prädiktor für eine längere Gesamthaftdauer dar. Dies be-
stätigt die Hypothese des „Cycle of violence“ [16], wonach Opfer von Gewalt in ihrem späteren Leben selbst gewalttätig
werden, was für schwerere Straftaten und damit längere Haftstrafen sprechen könnte. Hingegen konnte die Arbeitsgruppe
um Driessen [2] keinen Zusammenhang zwischen der Schwere
der Traumatisierung und der Gesamthaftdauer finden, jedoch
einen Trend hin zu einer längeren Gesamthaftstrafe bei schwereren Traumatisierungen. Der Befund einer niedrigen Ausprägung körperlicher Vernachlässigung als Prädiktor einer längeren Gesamthaftdauer bedarf weiterer Untersuchungen.
Das Vorliegen einer ASPS war der einzige signifikante Prädiktor für ein früheres Alter bei der ersten Verurteilung. Dieses
Ergebnis ist vor allem vor dem Hintergrund des Diagnosekriteriums der antisozialen Persönlichkeitsstörung im DSM-IV [14]
plausibel, wonach ein tief greifendes Muster von Missachtung
und Verletzung der Rechte anderer seit dem 15. Lebensjahr
auftreten muss. Dies legt einen frühen Beginn delinquenten
Verhaltens nahe. Kein Zusammenhang konnte in der vorliegenden Studie zwischen Art und Schwere der Traumata und dem
Alter bei der ersten Verurteilung gefunden werden. Andere
Autoren postulieren hingegen einen negativen Zusammenhang
zwischen der Schwere der Traumata und dem Alter bei der
ersten Straftat [2] bzw. einen früheren Beginn des delinquenten Verhaltens bei traumatisierten im Vergleich zu nicht traumatisierten Personen [16].
Eine Stärke und gleichzeitige Begrenzung der Studie liegt in
der ausschließlichen Fokussierung auf Kurzzeitstrafgefangene,
die unseres Wissens bislang nicht untersucht worden sind.
Die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf Langzeitstrafgefangene
muss jedoch offen bleiben. Obwohl die Befunde für die JVA
Stralsund repräsentativ sind, schränkt die relativ geringe Stichprobengröße die Generalisierbarkeit auf andere Kurzzeitstrafgefangene ein. Hinsichtlich der Erfassung kindlicher Traumati-
Kopp D et al. Psychische Störungen und… Fortschr Neurol Psychiat 2009; 77: 152 – 159
44
Originalarbeit
157
Tab. 4 Prozentuale Häufigkeiten bzw. Mittelwert der (komorbiden) aktuellen Störungen nach DSM-IV.3
ASPS
PS-
(n = 102)
(n = 72)
(n = 20)
irgendeine Achse-I-Störung
52,0
61,1
30,0
6,12
0,013*
Anzahl Achse-I-Störungen
(MW, SA)
0,8
(0,8)
0,8
(0,8)
0,4
(0,8)
–1,99
0,050
Bipolar I-Störung
4,9
6,9
0
a
0,582
Major Depression
3,9
5,6
5,0
a
0,573
Depression NNB
1,0
0
5,0
a
0,217
irgendeine affektive Störung
6,9
8,3
5,0
a
1,000
Psychotische Störung NNB
1,0
1,4
0
a
1,000
Irgendeine psychotische Störung
1,0
1,4
0
a
1,000
Alkoholabhängigkeit
20,6
23,6
20,0
Substanzabh. (Alk. + Drogen)
34,3
40,3
20,0
Panikstörung
2,0
1,4
5,0
a
0,389
soziale Phobie
3,9
5,6
0
a
0,573
spezifische Phobie
7,8
9,7
5,0
a
0,681
Zwangsstörung
2,9
2,8
5,0
a
0,525
PTBS
2,9
4,2
0
a
1,000
16,7
20,8
10,0
a
0,346
Hypochondrie
1,0
1,4
0
a
1,000
irgendeine Somat.störung
1,0
1,4
0
a
1,000
Bulimia Nervosa
1,0
1,4
0
a
1,000
Störung mit Essanfällen
1,0
1,4
0
a
1,000
irgendeine Essstörung
1,0
1,4
0
a
1,000
Anpassungsstörung
6,9
5,6
5,0
a
1,000
p
b
irgendeine Angststörung
1
χ2 /t
total
a
1,000
2,80
0,094
Aufgeführt werden nur mindestens einmal diagnostizierte Störungen. a Exakter Test nach Fisher; * p < 0,05.
Tab. 5 Art und Schwere früher Traumatisierungen (gemessen mit dem CTQ).
total
ASPS
PS-
(n = 92)
(n = 66)
(n = 19)
Gesamtscore (MW, SA)
41,9 (16,5)
42,9 (16,6)
37,4 (16,1)
mind. ein traumat. Erlebnis (%)
72,8
78,8
52,6
64,1
16,3
9,8
9,8
60,6
18,2
10,6
10,6
73,7
10,5
5,3
10,5
69,6
5,4
12,0
13,0
65,2
7,6
15,2
12,1
84,2
0
5,3
10,5
87,0
3,3
6,5
3,3
90,9
4,5
4,5
0
78,9
0
10,5
10,5
42,4
30,4
8,7
18,5
33,3
37,9
7,6
21,2
78,9
5,3
10,5
5,3
53,3
18,5
14,1
14,1
51,5
19,7
15,2
13,6
57,9
15,8
15,8
10,5
emotionaler Missbrauch (%)
keiner
leicht
mäßig
schwer
körperlicher Missbrauch (%)
keiner
leicht
mäßig
schwer
sexueller Missbrauch (%)
keiner
leicht
mäßig
schwer
emotionale Vernachlässigung (%)
keine
leicht
mäßig
schwer
körperliche Vernachlässigung (%)
keine
leicht
mäßig
schwer
χ2 /t
p
–1,27
0,207
5,11
0,024*
1,37
0,713
3,36
0,340
8,95
0,030*
14,47
0,002**
0,35
0,951
* p < 0,05; ** p < 0,01.
Kopp D et al. Psychische Störungen und… Fortschr Neurol Psychiat 2009; 77: 152 – 159
45
Sonderdruck für private Zwecke des Autors
psychische Achse-I-Störung gemäß DSM-IV (%)
158
Originalarbeit
Tab. 6 Regressionsanalytische Ergebnisse bezüglich der Gesamthaftdauer als abhängige Variable (n = 90).
B
SE
37,246
28,668
Alter
0,716
0,472
ASPS
7,283
4,966
emotionaler Missbrauch
–1,141
körperlicher Missbrauch
(Konstante)
sexueller Missbrauch
T
β
p
1,299
0,198
0,177
1,515
0,134
0,181
1,466
0,146
1,411
–0,141
–0,808
0,421
2,539
1,265
0,329
2,007
0,048*
0,081
–3,864
2,185
–0,210
–1,768
emotionale Vernachlässigung
0,740
0,906
0,115
0,816
0,417
körperliche Vernachlässigung
–3,633
1,457
–0,371
–2,494
0,015*
b
* p < 0,05.
Tab. 7 Regressionsanalytische Ergebnisse bezüglich des Alters bei der ersten Verurteilung als abhängige Variable (n = 90).
B
SE
10,827
4,548
0,399
0,074
0,509
5,396
0,000**
–2,249
0,754
–0,293
–2,982
0,004**
emotionaler Missbrauch
0,147
0,214
0,097
0,689
körperlicher Missbrauch
–0,124
0,192
–0,084
–0,645
0,521
0,304
0,350
0,082
0,869
0,388
emotionale Vernachlässigung
–0,022
0,138
–0,019
–0,162
0,872
körperliche Vernachlässigung
–0,010
0,223
–0,005
–0,045
0,964
(Konstante)
Alter
ASPS
Sonderdruck für private Zwecke des Autors
sexueller Missbrauch
β
T
p
2,381
0,020
0,493
* p < 0,05; ** p < 0,01.
sierungen ist methodenkritisch zu berücksichtigen, dass alle
Daten auf Selbstauskünften (CTQ) beruhen. Vor allem bei
schambehafteten und emotional belastenden Themen wie sexuellem oder körperlichem Missbrauch kann jedoch davon
ausgegangen werden, dass Faktoren wie soziale Erwünschtheit
oder Externalisierungs- und Verleugnungstendenzen zu Verzerrungen führen. Zudem liegen die berichteten Ereignisse oft
viele Jahre zurück, womit die Angaben u. U. zusätzlich Erinnerungsfehlern unterliegen. Schließlich handelt es sich bei den
antisozialen Häftlingen um eine definitionsgemäß [14] zur
„Falschheit und zur Lüge“ neigende Untergruppe der Strafgefangenen. Die gemessene Belastung durch Kindheitstraumata
dürfte die tatsächliche Intensität und Häufigkeit dieser Erfahrungen daher noch unterschätzen.
Zusammenfassend belegt unsere Studie die außerordentlich
hohe psychische Belastung von Strafgefangenen mit ASPS. Damit verbunden ist eine deutlich erhöhte Rate an Gewaltdelikten, ein niedrigeres Alter zum Zeitpunkt der ersten Verurteilung sowie höhere Prävalenzraten psychischer Störungen und
früher Traumata. Die Dichotomie zwischen antisozialen Strafgefangenen und forensischen Patienten kann hiermit hinsichtlich der psychischen Erkrankungen infrage gestellt werden. Die
Befunde unterstützen weiterhin Forderungen nach einer frühzeitigen Erkennung und gezielten Behandlung der ASPS und
weisen auf die Bedeutsamkeit der Bearbeitung von traumatischen Kindheitserlebnissen hin. Das Training sozialer Kompetenzen [41], die dialektisch-behaviorale Therapie nach Linehan
[42], die „Multisystemic Therapy“ nach Henggeler et al. [43]
und das Empathietraining stellen in diesem Zusammenhang
mögliche Therapieformen dar. Die hohen Prävalenzraten der
Substanzabhängigkeiten erfordern suchtspezifische Therapieangebote bereits in Haft, beispielsweise mithilfe des „Motivational interviewing“ [44]. Die ASPD stellt die bis heute am
schlechtesten zu behandelnde Persönlichkeitsstörung dar. Deshalb muss offen bleiben, ob eine gezielte Traumabehandlung
emotionale Prozesse in Gang setzen kann, die den Weg für
weitere Therapieformen ebnen können. Ein Vergleich der genannten Therapieformen erfordert randomisierte Kontrollstudien, eine Ausweitung der Untersuchung auf weitere Kurzbzw. Langzeitstrafgefangene bleibt weiteren Studien vorbehalten.
Take Home Message
Die untersuchte Stichprobe Kurzzeitstrafgefangener mit ASPS
bewegt sich mit hohen Prävalenzraten psychischer Störungen
(v. a. Suchterkrankungen), einer hohen Rate erlittener Traumatisierungen und vielfachen Voraufenthalten in psychiatrischen Einrichtungen im Grenzbereich zwischen Gefängnis,
Psychiatrie und Forensik. Dies hat Behandlungsimplikationen
hinsichtlich der Traumata sowie der ASPS und deren komorbider Erkrankungen. Die vorliegenden Ergebnisse indizieren außerdem eine psychiatrische Begutachtung antisozialer Strafgefangener abhängig vom Schweregrad der psychischen
Erkrankung und nicht ausschließlich von der Schwere des Delikts.
Institute
1
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Ernst-MoritzArndt Universität Greifswald am Hanseklinikum Stralsund
2
Universitäre Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf und Klinikum Eilbeck (Schön Kliniken)
3
Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg, Psychologisches Institut
4
Praxis für forensisch-psychiatrische Begutachtung, Stralsund
5
Justizvollzugsanstalt Stralsund
Kopp D et al. Psychische Störungen und… Fortschr Neurol Psychiat 2009; 77: 152 – 159
46
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change London: Guilford Press, 2002
b
Kopp D et al. Psychische Störungen und… Fortschr Neurol Psychiat 2009; 77: 152 – 159
47
159
Sonderdruck für private Zwecke des Autors
Originalarbeit
Artikel C
Psychische Symptombelastung bei Kurz- und Langzeitstrafgefangenen in
Deutschland
Daniel Kopp, Kirstin Drenkhahn, Frieder Dünkel, Harald J. Freyberger, Carsten Spitzer
und Manuela Dudeck
Nervenarzt, 82, 880-885
2011
48
Originalien
Nervenarzt 2010
DOI 10.1007/s00115-010-3066-9
© Springer-Verlag 2010
D. Kopp1 · K. Drenkhahn2 · F. Dünkel2 · H.J. Freyberger1 · C. Spitzer3 · S. Barnow4 ·
M. Dudeck1
1 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Ernst-MoritzArndt-Universität Greifswald am Hanseklinikum Stralsund, Stralsund
2 Lehrstuhl für Kriminologie, Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald, Greifswald
3 Universitäre Klinik für Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf und
Klinikum Eilbeck (Schön Kliniken), Hamburg-Eppendorf
4 Psychologisches Institut, Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg, Heidelberg
Psychische Symptombelastung
bei Kurz- und Langzeitgefangenen
in Deutschland
Zahlreiche Studien belegen, dass es
sich bei Gefangenen um eine Population mit einer im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung deutlich erhöhten Prävalenz psychischer Störungen
handelt. Langzeitgefangene sind in
besonderem Maße den negativen
Wirkungen des Freiheitsentzugs ausgesetzt, was je nach individuellen
und institutionellen Voraussetzungen
zu erheblichen psychischen Beeinträchtigungen führen kann [18]. Die
Belastung durch psychische Symptome einschließlich Suizidalität und
selbstverletzendem Verhalten wurde
in diesem Zusammenhang nur in wenigen Studien untersucht. Vor diesem
Hintergrund stellt die vorliegende
Untersuchung eine vergleichende Gegenüberstellung der subjektiven Beeinträchtigung durch körperliche und
psychische Symptome bei Lang- und
Kurzzeitgefangenen dar.
Am 31.08.2009 befanden sich in Deutschland 72.043 Personen im geschlossenen
oder offenen Strafvollzug [22].
Für die Unterbringung psychisch kranker oder suchtkranker Straftäter ist der
rechtlich entscheidende Faktor im zweispurigen deutschen System aus Strafen (§§ 38 ff. Strafgesetzbuch, StGB) und
Maßregeln (§§ 61 ff. StGB) die Schuldfähigkeit bzw. ein Hang zu berauschenden
Mitteln.
Sofern die Schuldfähigkeit zum Tatzeitpunkt aufgrund einer seelischen Störung
erheblich vermindert oder aufgehoben
war bzw. der Täter einen Hang zu berauschenden Mitteln hat, die Tat aufgrund
dieses Hangs oder im Rausch begangen
wurde und aufgrund der seelischen Störung bzw. des Hangs weitere erhebliche
Straftaten zu erwarten sind, kann unter Berücksichtigung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes die Unterbringung
in einem psychiatrischen Krankenhaus
(§ 63 StGB) oder in einer Entziehungsanstalt (§ 64 StGB) angeordnet werden.
Für Straftäter mit einer psychiatrisch
relevanten Störung existiert demzufolge im Maßregelvollzug („Forensik“) ein
strafrechtliches Behandlungssystem, in
welchem sie in erster Linie als Patienten
betrachtet werden. Es gilt hierbei der gesetzliche Auftrag der „Besserung und Sicherung“. Im Fall verminderter Schuldfähigkeit ist ein „Neben-“ bzw. Nacheinander von Maßregel und Strafe möglich.
Psychisch kranke Straftäter, bei denen
die genannten Voraussetzungen im Strafverfahren nicht festgestellt werden, sind –
sofern sie zu einer Freiheitsstrafe verurteilt werden – reguläre Insassen des Strafvollzugs. Auch diese Personen können
bereits vor Haftantritt unter psychischen
Störungen leiden oder im Verlauf des Gefängnisaufenthaltes psychisch erkranken.
Die psychiatrische Versorgung dieser
Personen soll in Deutschland sowohl in-
tern über medizinische oder psychologische Gefängnisdienste und Vollzugskrankenhäuser als auch extern über allgemeinpsychiatrische Einrichtungen erfolgen. Zentral erhobene Daten liegen weder
über interne und externe Behandlungskapazitäten (z. B. Anzahl der Psychiater und
Psychologen im Strafvollzug oder psychiatrischen Betten) und die eigentliche psychiatrische Versorgung (z. B. Diagnoseund Behandlungsverfahren, Konsiliardienste externer Psychiater oder Psychologen, Anzahl der Überweisungen von
Gefangenen an psychiatrische Krankenhäuser) noch über die Prävalenz psychiatrischer Erkrankungen bei Gefängnisinsassen vor. Es ist davon auszugehen, dass
das Personal im Strafvollzug bei weitem
nicht ausreicht, um ein adäquates Angebot zur Behandlung psychiatrischer Erkrankungen bereitzustellen. So teilten sich
2006 (31.01.) im deutschen Jugendvollzug
durchschnittlich 67 Gefangene einen Psychologen, welcher dann vor allem Verwaltungsaufgaben wie die Entscheidung über
Lockerungen wahrnimmt [7]. Bei der Einschätzung der psychiatrischen Morbidität
ist man folglich auf Forschungsdaten angewiesen [17].
Bisherige Studien berichten in diesem
Zusammenhang im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung übereinstimmend
deutlich erhöhte Prävalenzraten psychiatrischer Erkrankungen bei Gefängnisinsassen [5, 6, 9, 14, 16, 19, 20]. In zwei UnterDer Nervenarzt 2010
49
| 1
Originalien
suchungen an deutschen Gefangenen lag
die Lebenszeitprävalenz psychiatrischer
Achse-I-Störungen bei männlichen Delinquenten zwischen 81,6% [19] und 83,3%
[5], die Auftretenshäufigkeit von Persönlichkeitsstörungen zwischen 43,4% [19]
und 79,8% [5]. Den größten Anteil hieran
hatten in zweitgenannter Studie die substanzbezogenen Störungen (63,7%), gefolgt von den Angsterkrankungen (22,5%)
und den affektiven Störungen (11,8%). Bei
72,7% aller Untersuchten wurde eine antisoziale Persönlichkeitsstörung diagnostiziert.
Die Messung der psychischen Symptombelastung mittels der Symptomcheckliste SCL-90-R [10] (Langform des Brief
Symptom Inventory, BSI [3]) ergab in einer
deutschen Studie [2] eine behandlungsbedürftige Belastung bei 54,9% der 239 untersuchten Gefangenen. Bei jugendlichen
und heranwachsenden Häftlingen (zu 86%
in Untersuchungshaft) zeigte sich in einer
weiteren deutschen Studie [12] eine psychische Gesamtbelastung, welche in ihrer
Ausprägung zwischen der Belastung Gefangener [2] und einer klinischen Gruppe
von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen [10] liegt und sich damit den Kennziffern klinischer Populationen annähert.
Vergleichende Untersuchungen zwischen
kurz- und längerfristig Inhaftierten, welche Rückschlüsse auf die Auswirkungen
der Haft zulassen, wurden unseres Wissens bislang nicht durchgeführt.
Die Ursachen für eine erhöhte Prävalenz psychischer Störungsbilder unter
Gefängnisinsassen des regulären Strafvollzugs sind vielfältig: Psychische Erkrankungen können einerseits bereits vor
Haftantritt bestehen und aufgrund mangelhafter Screening- und Diagnoseverfahren nicht diagnostiziert werden oder
zum Zeitpunkt der Inhaftierung remittiert sein. Insbesondere affektive Störungen, Angsterkrankungen und die unter Gefangenen hoch prävalenten Persönlichkeitsstörungen führen möglicherweise nicht oder nur in kumulativem Zusammenwirken zu einer Beeinträchtigung der
Schuldfähigkeit und damit nicht zu einer
Unterbringung im Maßregelvollzug. Andererseits ist davon auszugehen, dass Anpassungsstörungen als direkte Reaktion
auf die psychosoziale Belastungssituation
bei der Inhaftierung auftreten oder psy-
2 |
chische Störungen sich im Verlauf des Gefängnisaufenthaltes erst entwickeln. Ungünstige Haftbedingungen [8] und unzureichende psychiatrische Versorgungskapazitäten fördern die Entstehung psychischer Störungen, erhöhen die Wahrscheinlichkeit psychiatrischer Rückfälle
und verschärfen das Suizid- und Selbstverletzungsrisiko. Anpassungsstörungen werden bei Untersuchungsgefangenen deutlich häufiger beobachtet als bei
Strafgefangenen [1, 13]. Die längerfristigen Auswirkungen der Haft auf die Entwicklung psychopathologischer Symptome stellen jedoch einen in der psychiatrischen Literatur bisher vernachlässigten
Aspekt dar.
Untersuchungsziel. Die vorliegende
Studie untersuchte vor dem Hintergrund
der Mangelversorgung von Strafgefangenen mit psychischen Störungen die psychische Symptombelastung bei Langzeitgefangenen im Vergleich zu Kurzzeitgefangenen. Zusätzlich wurden Suizidversuche und selbstverletzendes Verhalten
erfasst. Vor dem Hintergrund der postulierten Mangelversorgung psychisch
Kranker im Strafvollzug [17] und erkrankungsförderlicher Haftbedingungen (z. B.
Isolation, fehlende Rückzugsmöglichkeiten, psychischer Druck durch Mitarbeiter oder Mithäftlinge) wurde bei Langzeitgefangenen sowohl von einer höheren
psychischen Belastung als auch einer höheren Suizidalität ausgegangen. In der
multizentrisch angelegten Studie werden
somit erstmals vergleichend Befunde zur
psychischen Symptombelastung und Suizidalität zwischen Langzeit- und Kurzzeitgefangenen dargestellt, sodass differenzielle Aussagen darüber möglich sind,
inwieweit Langzeitgefangene tatsächlich
eine höhere Belastung aufweisen.
Methode
Die der vorliegenden Untersuchung zugrunde liegenden Daten wurden im Rahmen zweier Forschungsprojekte erhoben.
Die Daten der Kurzzeitgefangenen entstammen einer Erhebung an 94 männlichen deutschen Gefangenen, welche
mit Zustimmung der Ethikkommission der Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommerns (Reg.-Nr.: III UV 58/06) und
Der Nervenarzt 2010
50
des Justizministeriums im Zeitraum von
November 2006 bis Juni 2007 als Querschnittsuntersuchung in der Justizvollzugsanstalt Stralsund (M-V) durchgeführt wurde. Diese Einrichtung hat eine Belegungsfähigkeit von 140 Haftplätzen und ist zuständig für männliche Erwachsene mit Haftstrafen von bis zu 3 Jahren. Die Probanden mussten zwischen 18
und 65 Jahre alt und rechtskräftig zu einer
Freiheitsstrafe von höchsten 3 Jahren verurteilt sein. Personen mit hirnorganischer
oder akuter psychotischer Störung wurden anhand der Gesundheitsakte identifiziert und ebenso wie Gefangene mit Intelligenzminderung von der Studie ausgeschlossen. Der Intelligenzquotient wurde
mithilfe des Mehrfach-Wortschatz-Intelligenztests [15] bestimmt. Die Teilnehmer
wurden über Ablauf und Zweck der Untersuchung aufgeklärt und nahmen freiwillig an der Erhebung teil.
Die Daten der Langzeitgefangenen
wurden im Rahmen des internationalen
Projekts „Langstrafenvollzug und die Frage der Menschenrechte in Staaten der Europäischen Union“ erhoben. Befragt wurden männliche Gefangene mit einer zeitigen Freiheitsstrafe von mindestens 5 Jahren oder einer zeitlich unbestimmten
Sanktion wie der lebenslangen Freiheitsstrafe oder der Sicherungsverwahrung.
Die Probanden wurden über Ablauf und
Zweck der Studie aufgeklärt und nahmen freiwillig an der Untersuchung teil.
Die hier analysierten Ergebnisse wurden
aus den Daten von 98 Gefangenen in 6
deutschen Justizvollzugsanstalten (Celle,
Luckau-Duben, Naumburg, Lübeck, Torgau und Waldeck) im Zeitraum von Oktober 2007 bis Juli 2008 gewonnen. Das
Alter der deutschen Probanden lag zwischen 23 und 71 Jahren. Da es sich vorrangig um eine Erhebung der Lebensbedingungen und Menschenrechte handelte,
wurden im Vorfeld keine psychiatrischen
Ausschlusskriterien festgelegt.
Die psychische Symptombelastung
wurde bei den Langzeitgefangenen mithilfe des Brief Symptom Inventory (BSI)
[3], bei den Kurzzeitgefangenen zugunsten einer ausführlicheren Erfassung der
psychischen Symptombelastung für weitere Fragestellungen mithilfe der Symptomcheckliste SCL-90-R [4] erfasst. Das
BSI ist eine Kurzform der 90 Fragen um-
Zusammenfassung · Summary
fassenden SCL-90-R, deren deutsches
Handbuch von Franke [10] publiziert
wurde. Zum Vergleich der Datensätze
wurden die BSI-Items aus der SCL-90-R
extrahiert, sodass eine Berechnung der
BSI-Skalen aus den Daten der Kurzzeitgefangenen möglich wurde. In der vorliegenden Studie wird nur auf die Ergebnisse
des BSI Bezug genommen.
Das BSI erfasst die subjektiv empfundene Beeinträchtigung durch körperliche
und psychische Symptome in einem Zeitfenster von 7 Tagen. Anhand von 53 Items
bietet es die Möglichkeit einer mehrdimensionalen Auswertung mit 9 Skalen
und 3 globalen Kennwerten. Insgesamt
kann für dieses Instrument von guten
psychometrischen Befunden ausgegangen werden [3].
Die Transformation der Rohwerte in TWerte ermöglicht die orientierende Einordnung der Stichprobe in Bezug auf eine Normstichprobe männlicher Erwachsener, deren Mittelwert auf 50 und Standardabweichung auf 10 festgesetzt ist. Bei
T-Werten, die zwischen 40 und 60 liegen, kann nicht von klinischer Auffälligkeit gesprochen werden, da sich in diesem Wertebereich zwei Drittel der Normgruppe befinden. Bei einem T-Wert von
60 befindet sich der Proband im 84. Zentil, bei einem T-Wert von 70 im 98. Zentil.
Die Auffälligkeit nimmt also mit der Höhe des T-Wertes zu. Das BSI ist als Screeninginstrument konzipiert. Hohe T-Werte weisen auf einen psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlungsbedarf
hin und verdeutlichen die Notwendigkeit einer weitergehenden differenzierten
psychiatrischen Diagnostik. Der Globale Kennwert (Global Severity Index, GSI)
misst die psychische Gesamtbelastung aus
den Unterskalen. Ein Proband gilt als psychisch auffällig belastet, wenn der T-Wert
des GSI größer oder gleich 63 ist [3].
Angaben über Suizidversuche und
selbstverletzendes Verhalten wurden mittels eines Fragebogens erhoben und beruhen auf Selbstauskünften der Probanden.
Im Falle der Langzeitgefangenen wurde
hinsichtlich der Suizidversuche zusätzlich
zwischen „vor der Haft“ und „während
der Haft“ unterschieden.
Alle statistischen Auswertungen wurden mithilfe des Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS for Windows, Versi-
Nervenarzt 2010 DOI 10.1007/s00115-010-3066-9
© Springer-Verlag 2010
D. Kopp · K. Drenkhahn · F. Dünkel · H.J. Freyberger · C. Spitzer · S. Barnow · M. Dudeck
Psychische Symptombelastung bei Kurz- und
Langzeitgefangenen in Deutschland
Zusammenfassung
Bisherige Studien belegen hohe Prävalenzraten psychischer Störungen bei Gefängnisinsassen. Basierend auf Stichproben von 94
männlichen deutschen Kurzzeitgefangenen
und 98 männlichen deutschen Langzeitgefangenen wurde mittels des Brief Symptom
Inventory (BSI) vergleichend die psychische
Symptombelastung erfasst. Die Studie belegt eine hohe psychische Gesamtbelastung,
vor allem im Hinblick auf die Langzeitgefangenen. Hierbei zeigte sich ein signifikanter
Unterschied zwischen Langzeit- und Kurzzeitgefangenen (p<0,01), wobei sich bei 65%
der Langzeitgefangenen und 40% der Kurzzeitgefangenen eine auffällige psychische
Gesamtbelastung abbildete. Weiterhin fand
sich in der Gesamtstichprobe anamnestisch
eine hohe Prävalenzrate von Suizidversuchen (29,7%) und selbstverletzendem Verhalten (43,2%). Aus der Studie leiten sich die folgenden klinischen Implikationen ab: Es besteht während der Haft eine generelle Behandlungsbedürftigkeit, speziell hinsichtlich
der Langzeitgefangenen. Die hohe Rate an
Suizidversuchen und selbstverletzendem Verhalten erfordert außerdem einen stärkeren
Fokus auf ein elaboriertes Krisenmanagement sowie eine bessere psychotherapeutische Behandlung dieser Personengruppe.
Schlüsselwörter
Strafvollzug · Gefangene · Psychische
Symptombelastung · Brief Symptom
Inventory · Symptomcheckliste SCL-90-R
Psychiatric symptoms in German short-term and long-term prisoners
Summary
Previous studies have indicated high prevalence rates of mental disorders among prisoners. Based on a sample of 98 male German long-term prisoners and 94 male German short-term prisoners, psychiatric symptoms were comparatively assessed by means
of the brief symptom inventory (BSI). The
study showed a considerable increased in
psychological stress, especially with regard to
long-term prisoners. In this context a significant difference (p<0.01) was found between
short-term and long-term prisoners where
65% of long-term prisoners and 40% of
short-term prisoners showed a noticeable increase in the amount of psychological stress.
Furthermore, high prevalence rates of a history of attempted suicide (29.7%) and self-injurious behavior (43.2%) were found. The following clinical implications are deduced from
this study: there is a general need for treatment during imprisonment, especially with
respect to long-term prisoners. In addition,
the high rates of attempted suicide and selfinjurious behavior require a focus on a more
elaborated crisis management as well as psychotherapeutic treatment for this population.
Keywords
Prison · Prisoners · Psychiatric symptoms ·
BSI · SCL-90-R
Der Nervenarzt 2010
51
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Tab. 1
Demographische und Kriminalitätsvariablen bei Kurz- und Langzeitgefangenen
Alter (Jahre)
MW (SD)
Familienstand (%)
Verheiratet/in fester Partnerschaft
Geschieden
Verwitwet
Ledig
Höchster Schulabschluss (%)
Kein Abschluss
Hauptschule
Realschule
Abitur
Berufsausbildung (%)
Aktuelle Haftstrafe (Monate)
MW (SD)
Verbüßte Haftstrafe (Monate)
MW (SD)
Anzahl früherer Inhaftierungen
MW (SD)
Aktueller Inhaftierungsgrund (%)
Gewaltdelikt
Eigentumsdelikt
Sexualdelikt
Verkehrsdelikt
Drogendelikt
Gesamt
(n=192)
36,6
(11,3)
KZG
(n=94)
31,1 (8,9)
LZG
(n=98)
41,8 (11,0)
χ2/F
(DF=1)
55,01
p
17,7
16,7
2,6
63,0
7,4
7,4
1,1
84,0
27,6
25,5
4,1
42,9
a
0,000**
0,001**
0,369
0,000**
27,1
50,0
18,8
4,2
64,1
51,9
(51,6)
44,5
(60,6)
2,5 (3,3)
48,9
51,1
0,0
0,0
59,6
20,6 (18,7)
6,1
49,0
36,7
8,2
68,4
107,3b (44,0)b
a
270,92
0,000**
0,885
0,000**
0,007**
0,230
0,000**
7,5 (10,3)
81,1 (67,1)
109,32
0,000**
2,3 (3,7)
2,9 (2,5)
1,32
0,253
52,1
38,3
16,0
12,2
14,9
30,1
63,4
6,5
22,6
22,6
73,7
31,6
25,3
2,1
7,4
a
0,000**
0,000**
0,001**
0,000**
0,004**
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
0,000**
KZG Kurzzeitgefangene, LZG Langzeitgefangene, MW Mittelwert, SD Standardabweichung. aExakter Test nach
Fisher, bohne lebenslange Freiheitsstrafe und Sicherungsverwahrung, *p<0,05, **p<0,01.
Tab. 2
Psychische Symptombelastung (BSI-Skalen) bei Kurz- und Langzeitgefangenen
BSI-Skalen (T-Werte)
Somatisierung
Zwanghaftigkeit
Unsicherheit im Sozialkontakt
Depressivität
Ängstlichkeit
Aggressivität/Feindseligkeit
Phobische Angst
Paranoides Denken
Psychotizismus
GSI (Gesamtwert)
Gesamt
(n=192)
56,2
53,8
59,0
63,8
58,7
58,0
56,1
63,0
62,5
62,8
KZG
(n=94)
54,1
51,6
56,2
61,0
57,3
55,3
53,0
59,2
57,7
58,3
LZG
(n=98)
58,3
55,8
61,8
66,6
60,1
60,7
59,0
66,6
67,0
67,1
F
(DF=1)
5,40
4,65
10,35
10,30
1,85
10,12
11,88
26,95
25,16
19,87
p
0,021*
0,032*
0,002**
0,002**
0,175
0,002**
0,001**
0,000**
0,000**
0,000**
BSI Brief Symptom Inventory, GSI Global Severity Index, KZG Kurzzeitgefangene, LZG Langzeitgefangene.
*p<0,05, **p<0,01.
on 17) erstellt. Um Gruppenunterschiede
bei kategorialen Daten zu testen, wurde
der χ2-Test angewandt. Waren die Voraussetzungen für diesen Test bei einer Zellhäufigkeit kleiner als 5 nicht erfüllt, wurde Fishers exakter Test gerechnet. Mittelwertsunterschiede zweier unabhängiger
Stichproben wurden mithilfe der Varianzanalyse auf Signifikanz geprüft.
4 |
Ergebnisse
Wie aus . Tab. 1 hervorgeht, waren Kurzzeitgefangene im Durchschnitt signifikant
jünger (31,1±8,9 Jahre vs. 41,8±11,0 Jahre), signifikant häufiger ledig (84,0% vs.
42,9%) und signifikant häufiger ohne
Schulabschluss (48,9% vs. 6,1%) als Langzeitgefangene. Diese befanden sich signi-
Der Nervenarzt 2010
52
fikant häufiger in festen Partnerschaften
(27,6% vs. 7,4%), waren signifikant häufiger geschieden (25,5% vs. 7,4%) und
konnten signifikant häufiger einen Realschulabschluss oder ein Abitur vorweisen
(36,7% vs. 0,0%/8,2% vs. 0,0%).
In Bezug auf die Kriminalitätsvariablen
waren die Langzeitgefangenen im Durchschnitt definitionsgemäß zu längeren
Haftstrafen verurteilt als Kurzzeitgefangene (107,3±44 Monate vs. 20,6±18,7 Monate) und hatten durchschnittlich bereits
81,1 Monate ihrer Strafe verbüßt (Kurzzeitgefangene: 7,5 Monate). Hinsichtlich der
Anzahl früherer Inhaftierungen zeigten
sich keine signifikanten Unterschiede.
Den Inhaftierungsgrund stellten bei den
Langzeitgefangenen signifikant häufiger
ein Gewalt- oder Sexualdelikt (73,7% vs.
30,1%/25,3% vs. 6,5%), bei den Kurzzeitgefangenen signifikant häufiger ein Eigentums-, Verkehrs- oder Drogendelikt dar
(63,4% vs. 31,6%/22,6% vs. 2,1%/22,6% vs.
7,4%).
Hinsichtlich der psychiatrischen Variablen (. Abb. 1) wiesen die Kurzzeitgefangenen in der Anamnese signifikant
häufiger Selbstverletzungen (53,2% vs.
33,7%), die Langzeitgefangenen signifikant häufiger Suizidversuche auf (44,9%
vs. 13,8%). In 24,5% der Fälle fand(en) der
bzw. die Suizidversuch(e) bei den Langzeitgefangenen dabei während der Haft,
in 20,4% der Fälle vor der Haft statt.
In . Tab. 2 sind die Unterschiede in
der psychischen Symptombelastung bei
Lang- und Kurzzeitgefangenen dargestellt. Mit Ausnahme der Skala „Ängstlichkeit“ wiesen die Langzeitgefangenen
sowohl hinsichtlich aller weiteren Unterskalen als auch in Bezug auf den Gesamtwert (GSI) signifikant höhere T-Werte auf. Die Langzeitgefangenen lagen mit
einem T-Wert des GSI von 67,1 oberhalb
des Grenzwertes für eine auffällige psychische Belastung.
Die prozentuale Verteilung Kurz- und
Langzeitgefangener auf die klinisch relevanten Wertebereiche zeigt . Abb. 2.
Hierbei wiesen 65,3% der Langzeitgefangenen und 40,4% der Kurzzeitgefangenen
eine auffällige psychische Gesamtbelastung mit einem T-Wert des GSI größer
als 63 auf.
60
40
50
30
Prozent
Prozent
40
30
20
10
20
Langzeitgefangene
Kurzzeitgefangene
Selbstverletzung
10
0
Suizidalität in der
Anamnese
Abb. 1 8 Suizidversuche und selbstverletzendes Verhalten bei Lang- und
Kurzzeitgefangenen
Diskussion
Die Ergebnisse der Untersuchung zeigen
bei Gefangenen eine erwartungsgemäß
hohe Belastung durch psychische Symptome. Insgesamt ergab sich bei 53% der
untersuchten Probanden eine auffällige
psychische Gesamtbelastung. Dies steht
in Übereinstimmung mit den Ergebnissen einer deutschen Studie [2] an 239 Gefangenen (54,9%), übertrifft den Anteil
behandlungsbedürftiger Personen einer
männlichen Kontrollpopulation der Allgemeinbevölkerung [10] um mehr als das
5fache und bedeutet eine klare Annäherung an die Kennwerte klinischer Populationen [10].
Die hohen Ausprägungen der beiden
untersuchten Stichproben auf der Skala „Depressivität“ können als Ausdruck
des Freiheitsentzugs und depressionsfördernder Haftbedingungen interpretiert
werden. Sie erhöhen mit großer Wahrscheinlichkeit das Suizid- und Selbstverletzungsrisiko.
Vor allem die Langzeitgefangenen weisen auffällig hohe Werte auf den Skalen
„paranoides Denken“ und „Psychotizismus“ auf. Dies kann einerseits als Ausdruck der Haftrealität ohne krankheitsspezifische Bedeutung interpretiert werden, andererseits sind hohe Psychotizismuswerte als Risikofaktor für die Ent-
60-69*
> 79
50-59
70-79
Psychische Belastung (GSI, T-Werte)
0
Langzeitgefangene Kurzzeitgefangene
< 50
Abb. 2 8 Kategorien psychischer Belastung bei Lang- und Kurzzeitgefangenen. GSI Global Severity Index, *„auffällige psychische Gesamtbelastung“
ab einem T-Wert ≥63
wicklung spezifischer Haftreaktionen
oder sogar einer „Haftpsychose“ [11] vorstellbar. Mögliche Erklärungsansätze für
die genannten Befunde sind sowohl in einer erhöhten psychischen Symptombelastung von Straftätern vor Haftantritt als
auch in den Auswirkungen der Haft auf
die psychische Gesundheit zu suchen.
Besondere Bedeutung kommt dem
Vergleich der psychischen Symptombelastung bei Kurz- und Langzeitgefangenen
zu. In diesem Zusammenhang wurde die
Hypothese überprüft, wonach Langzeitgefangene aufgrund der längeren Unterbringungsdauer mit möglicherweise ungünstigen Haftbedingungen und unzureichenden psychiatrischen Versorgungskapazitäten unter einer erhöhten Belastung
durch psychische Symptome leiden. Obwohl es sich nicht um eine Längsschnittuntersuchung handelt, sprechen die deutlichen Unterschiede bei Kurz- und Langzeitgefangenen für diese Hypothese.
Die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens
einer auffälligen psychischen Gesamtbelastung bei Langzeitgefangenen ist in unserer Untersuchung im Vergleich zu Kurzzeitgefangenen um mehr als 50% erhöht.
Inwieweit hierbei individuelle Merkmale
dieser besonderen Vollzugspopulation,
die Dauer des Freiheitsentzugs, ungünstige Haftbedingungen oder eine unzureichende psychiatrische Versorgung aus-
schlaggebend sind, bleibt weiteren Untersuchungen vorbehalten.
Hinsichtlich der Suizidalität bestätigte
sich unsere Hypothese, wonach Langzeitgefangene im Vergleich zu Kurzzeitgefangenen anamnestisch deutlich mehr
Suizidversuche aufweisen. Jeder 4. Langzeitgefangene führte einen Suizidversuch
während der Haft durch, was für einen
krankheitsfördernden Einfluss der Langzeitunterbringung spricht. Die Tatsache,
dass jeder 5. Langzeitgefangene mindestens einen der Haft vorangegangenen
Suizidversuch berichtete, weist zudem auf
eine erhöhte psychische Belastung dieser
Gruppe bereits vor Strafantritt hin. Die
hohe Rate selbstverletzenden Verhaltens
bei den Kurzzeitgefangenen deutet hingegen möglicherweise auf eine hohe Prävalenz der Borderline-Persönlichkeitsstörung in dieser Gruppe hin, kann aber im
Hinblick auf das Auftreten in frühen Phasen der Inhaftierung auch Folge schwerer
depressiver Episoden oder einer narzisstischen Kränkung sein.
Psychiatrische Patienten im Strafvollzug dürfen nach den Strafvollzugsgesetzen
im Hinblick auf die medizinische Versorgung nicht schlechter gestellt werden als
die Allgemeinbevölkerung. Die geringe
Aufmerksamkeit, die der Versorgung psychisch kranker Personen im Strafvollzug
beigemessen wird, erhöht jedoch das inDer Nervenarzt 2010
53
| 5
Originalien
dividuelle Leid der Betroffenen, belastet
deren Umfeld und erhöht möglicherweise das Suizid- und Selbstverletzungsrisiko. Eine deutsche Studie [21] berichtet bei
straffällig gewordenen psychisch Kranken
überdurchschnittlich häufige kriminelle
Rückfälle der Personen mit Suchterkrankungen und Persönlichkeitsstörungen. Eine adäquate Behandlung könnte hier zu
einer Senkung der kriminellen Rückfälligkeit beitragen.
Darüber hinaus beeinträchtigt eine mangelhafte Krankenversorgung im
Strafvollzug faktisch die (Grund-)Rechte (Art. 2 Abs. 2 Grundgesetz, Recht auf
körperliche Unversehrtheit). Eine Angleichung an die personellen, räumlichen
und organisatorischen Behandlungsstandards der allgemeinen Psychiatrie ist aus
diesem Grund dringend erforderlich.
Die Behandlung psychiatrischer Erkrankungen bei Straftätern senkt zwar nicht
per se das Rückfallrisiko, verbessert aber
die psychische Befindlichkeit und setzt
somit möglicherweise mehr Ressourcen
zur Deliktbearbeitung frei.
Zu berücksichtigen sind in der vorliegenden Untersuchung die folgenden inhaltlichen und methodischen Einschränkungen: Die untersuchte Stichprobe der
Langzeitgefangenen war signifikant älter als die Stichprobe der Kurzzeitgefangenen. Aus dieser deutlichen Altersdifferenz lassen sich möglicherweise die Unterschiede hinsichtlich der hohen Prävalenz suizidaler Handlungen bei Langzeitgefangenen erklären. Weiterhin ist anzumerken, dass das BSI keinen psychopathologischen Befund im engeren Sinne,
sondern als Selbstbeurteilungsinstrument die aktuelle, subjektiv empfundene
Beeinträchtigung durch körperliche und
psychische Symptome erfasst. Als Screeninginstrument weist es bei vergleichsweise geringer Spezifität eine hohe Sensitivität auf. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie sind repräsentativ für die
Populationen der an der Erhebung beteiligten Justizvollzugsanstalten, eine Generalisierbarkeit auf die Gesamtpopulation
der Kurz- und Langzeitgefangenen ist aufgrund der Stichprobengröße jedoch nur
eingeschränkt möglich.
Der Umfang der psychiatrischen Versorgung von Straftätern hängt in Deutschland erheblich von der Beurteilung der
6 |
Schuldfähigkeit ab. Zusammenfassend
stellt sich die Frage, ob die Trennung zwischen Straf- und Maßregelvollzug einer
adäquaten Versorgung der Gefangenen
im regulären Strafvollzug angesichts der
hohen psychischen Belastung dieser Population gerecht wird.
Fazit für die Praxis
Kurz- und Langzeitgefangene stellen eine durch psychische Symptome stark belastete Population dar. 65% der Langzeitgefangenen und 40% der Kurzzeitgefangenen weisen eine auffällige psychische
Gesamtbelastung auf, bei fast der Hälfte der Langzeitgefangenen fand sich ein
Suizidversuch in der Anamnese. Dies bedeutet eine klare Annäherung an die
Kennwerte klinischer Populationen.
Die Ergebnisse der vorliegenden Studie
sprechen für einen krankheitsfördernden
Einfluss der Langzeitunterbringung. Als
ursächliche Faktoren kommen hierfür
neben der Dauer des Freiheitsentzugs
mit möglicherweise ungünstigen Haftbedingungen vor allem unzureichende
psychiatrische Versorgungskapazitäten
in Frage.
Aus den Befunden folgt die Forderung
nach einer Angleichung der psychiatrischen Versorgung im Strafvollzug an
die Behandlungsstandards der allgemeinen Psychiatrie. Neben der Psychopharmakotherapie stehen ausreichend wirksame psychotherapeutische Behandlungsverfahren zur Verfügung, welche
sowohl gefängnisintern als auch -extern
durchgeführt werden können.
Korrespondenzadresse
Dipl. Psych. D. Kopp
Klinik und Poliklinik für
Psychiatrie und
Psychotherapie, Ernst-MoritzArndt-Universität Greifswald am
Hanseklinikum Stralsund
Rostocker Chaussee 70,
18437 Stralsund
[email protected]
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Der Nervenarzt 2010
54
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Artikel D
Traumatization and mental distress in long-term prisoners in Europe.
Manuela Dudeck, Kirstin Drenkhahn, Carsten Spitzer, Sven Barnow, Daniel Kopp,
Harald J. Freyberger und Frieder Dünkel
Punishment & Society, 13(4), 403-423
2011
55
Article
Traumatization and
mental distress in
long-term prisoners
in Europe
Punishment & Society
13(4) 403–423
! The Author(s) 2011
Reprints and permissions:
sagepub.co.uk/journalsPermissions.nav
DOI: 10.1177/1462474511414782
pun.sagepub.com
Manuela Dudeck
University of Greifswald, Germany
Kirstin Drenkhahn
Free University of Berlin, Germany
Carsten Spitzer
University Medical Centre Hamburg-Eppendorf, Germany
Sven Barnow
University of Heidelberg, Germany
Daniel Kopp
University of Greifswald, Germany
Philipp Kuwert
University of Greifswald, Germany
Harald J. Freyberger
University of Greifswald, Germany
Frieder Dünkel
University of Greifswald, Germany
Abstract
This article investigates the prevalence of traumatization and mental distress in a sample
of 1055 male European long-term prisoners as part of a wider study of the living
conditions of prisoners serving sentences of at least five years in Belgium, Croatia,
Denmark, England, Finland, France, Germany, Lithuania, Poland, Spain and Sweden.
Data were collected in a written survey using the Posttraumatic Diagnostic Scale
Corresponding author:
Manuela Dudeck, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Ernst-Moritz-Arndt-Universität
Greifswald am Hanseklinikum Stralsund, Rostocker Chaussee 70, 18435 Stralsund, Germany.
Email: [email protected]
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56
404
Punishment & Society 13(4)
(PDS), the Brief Symptom Inventory (BSI) as well as questions on attempted suicide and
auto-aggressive behaviour. Participants experienced a mean of three traumatic events,
with 14 per cent developing a Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) subsequently. In
each national sample, more than 50 per cent of the participants were in need of treatment because of psychological symptoms and nearly one-third had attempted suicide.
Keywords
long-term imprisonment, mental health, psychopathology, PTSD, suicide
Introduction
Traumatic experiences are a basic part of human life and have intensive effects. In
spite of the human ability to survive and to adapt, traumatic incidents may change
a person’s psychological, physiological and social balance to such a degree that the
memory of a particular event overshadows all other experiences and affects the
ability to cope with reality (Van Der Kolk et al., 2000).
The definition of ‘trauma’ is much debated in medical and legal literature. In the
diagnostic sense of the International Classification of Diseases (ICD-10; WHO,
2007), a trauma is an event or a situation of either brief or long duration and of
an exceptionally threatening or catastrophic nature that is likely to cause pervasive
distress in almost anyone (ICD-10, F43.1). These events include natural disasters,
physical or sexual abuse, war, imprisonment and life-threatening diseases. Thus,
‘trauma’ means a vital experience of discrepancy between threatening aspects of the
situation and the individual’s ability to cope (Fischer and Riedesser, 1998). This
differs from the meaning of ‘trauma’ or ‘traumatic’ in everyday language. The
derived concept of Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) as well as the reliability
and validity of its diagnostic criteria are still controversial. According to the ICD10, PTSD comprises a range of defined symptoms such as intrusions, avoidance
and numbing as well as a constant hyperarousal.
Findings from epidemiological research on traumatization and PTSD suggest
that PTSD is an important health problem. Nearly 95 per cent of all people experience a trauma at least once in their lifetime. In the general population, 2–14 per
cent develop a PTSD (Kessler et al., 1995; Maercker et al., 2008). The high prevalence of 14 per cent has been found in a representative survey in the USA where
many participants named regional natural catastrophes such as hurricanes in
Florida as well as serving in the armed forces deployed in an armed conflict as
a cause. However, Maercker et al. (2008) were able to show that the
prevalence of PTSD in a German population where those experiences are not relevant is considerably lower. Where prisoners are concerned, it is by now undisputed that their prevalence rates are distinctly higher at 4–21 per cent (Breslau
et al., 1998; Goff et al., 2007; Maercker et al., 2008). Beyond the development of
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57
Dudeck et al.
405
Table 1. Prevalence of mental disorders in prisoners in Europe
Mood
Substance Psychotic (affective) Anxiety
Personality
abuse
disorders disorders disorders disorders
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
Author
Country N
Andersen et al. (1996)
DK
228a 44
7
10
16
17
Birmingham et al. (1996)
GB
569a –
24
27
34
38
Brooke et al. (1996)
Carrá et al. (2004)
GB
IT
750a 38
990 47
5
1
22
5
18
2
11
4
Dudeck et al. (2009)
DE
102 64
0
12
22
80
Falissard et al. (2006)
FR
800 14
12
21
21
–
Farrell et al. (2002)
GB
503 29
10
–
–
–
Fotiadou et al. (2006)
GR
80a 53
11
28
38
38
–
Harsch et al. (2006)
DE
56 68
11
3
34
Joukamaa (1995)
FI
283 44
3
–
6
17
Konrad (2004)
DE
Langeveld and Melhus (2004) NO
100b 57
40 90
9
32
34
–
10
–
–
80
Missoni et al. (2003)
DE
108a 13
6
48
20
–
Von Schönfeld et al. (2006)
DE
76 64
4
12
17
43
33
33
21
6
7
26
Sørland and Kjelsberg (2009) NO
42c 74
Watzke et al. (2006)
366 60
DE
–
0.5
Note: aPre-trial detention; bImprisonment for fine defaulters; cPre-trial detainees younger than 20 years; – not
explored. Country abbreviations: DE: Germany, DK: Denmark, FI: Finland, FR: France, GB: Great Britain, GR:
Greece, IT: Italy, NO: Norway.
PTSD, traumatization is a risk factor for many mental disorders often connected with suicidality (Peleikis et al., 2005; Spataro et al., 2004; Spitzer et al.,
2008).
Previous surveys show a considerably increased prevalence of mental disorders
in prisoners as compared to the general population. Frequencies vary from 38 per
cent to 98 per cent (see Table 1). Irrespective of the research design (sample size,
methodology or instruments) the most frequent diagnoses are substance abuse and
personality disorders (antisocial and/or borderline). There is also a link to traumatization because persons with antisocial personality traits or even an antisocial
personality disorder report significantly more experience of neglect and abuse
(Cima et al., 2008; Krischer and Sevecke, 2008). Considering that antisocial behaviour, personality pattern and cognition and substance abuse have been identified as
among the most important risk factors for delinquent behaviour (Andrews et al.,
2006; Gendreau et al., 1996; Hanson and Morton-Bourgon, 2004; Lipsey and
Derzon, 1998), traumatization therefore adds to this risk. As neglect and abuse
would most probably have happened in the family or the immediate social environment, these psychiatric findings also reflect criminological findings on the
importance of caring and monitoring in the family.
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58
406
Punishment & Society 13(4)
While there are several studies on the prevalence of particular diagnoses, there is
little comparative research on the broader concept of the psychological well-being
of prisoners. Three German surveys found mental distress requiring treatment in
55–86 per cent of the participants. Suicidality was increased by a factor of 10
compared to the general population. Children were more stressed than adults
(Blocher et al., 2001; Köhler et al., 2004; Missoni and Konrad, 2008; for North
America see Brink et al., 2001; Hodgins and Cote, 1992; Powell et al., 1997; Teplin
et al., 1994).
Given that there are several studies where diagnostic criteria are unclear, samples are small and strongly selected or professional standards are not adhered to in
the diagnostic process, one might question some of the conclusions of these studies
(Drenkhahn and Dudeck, 2007; Konrad, 2000). In addition, there are no internationally comparative data on provisions for offender treatment in general and
mental health care in particular, or on the prevalence of specific mental disorders
in prisoners, even though European rules on imprisonment stipulate the same
standard of treatment for prisoners as for the general population.
Consequently, this study is the first to use self-report instruments to investigate
the prevalence of trauma and of PTSD as well as psychological problems of prisoners in 11 European countries. It is part of an international project on long-term
imprisonment and human rights in ten member states of the European Union
(Belgium, Denmark, Finland, France, Germany, Lithuania, Poland, Spain,
Sweden and the United Kingdom) and one candidate country (Croatia). The overall aim of this research is a description of living conditions of male long-term
prisoners and an analysis of whether or not these conditions are in accordance
with the European Convention on Human Rights and its accompanying recommendations for prisons and prisoners: that is, Rec(2006)2 on the European Prison
Rules (below: EPR) and Rec(2003)23 on the management by prison administrations of life sentence and other long-term prisoners (below: Recommendation on
long-term prisoners).
The data presented in this article are part of a data set derived from this
research.
European recommendations on health care in prison
With regard to mental health care, the EPR set explicit requirements in Part III on
health: according to Rule 42.3, the duties of the medical practitioner at the examination after admission cover the diagnosis and treatment of mental illness as well
as the identification of psychological or other stress caused by the deprivation of
liberty. The medical practitioner is responsible for ensuring that mental health care
meets the standards that apply in the community (Rule 43.1). Furthermore, the
importance of mental health care in prison is emphasized by Rule 47 of the EPR. It
states that prisoners with mental disorders or abnormalities shall be observed and
treated in specialized institutions under medical control and that special attention
shall be paid to suicide prevention.
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59
Dudeck et al.
407
In Section 27 of the Recommendation on long-term prisoners, there is an explicit
reference to the treatment of mentally disturbed prisoners. There should be provisions that allow for early and specialist diagnosis and adequate treatment of mental
distress. In addition, Section 24 of the same Recommendation points out the
importance of access to counselling in order to prevent suicide and to help counteract the adverse effects of long-term imprisonment.
Data collection and methodology
Data were gathered in a written survey conducted with male long-term prisoners
from Belgium, Croatia, Denmark, England, Finland, France, Germany, Lithuania,
Poland, Spain and Sweden. Prisoners were eligible to participate if they were serving one or more prison sentences totalling at least five years or a sentence of life
imprisonment (see the definition in Section 1 of the Recommendation on long-term
prisoners). This also included prisoners serving a custodial sanction for public
protection. The aim was to survey 100 prisoners per country and 1100 prisoners
in total.
Project partners in the participating countries were asked to identify prisons that
could be regarded as typical places of long-term imprisonment in their national
prison system. Considering that there are more than 190 prisons in Germany alone,
this pre-selection was necessary to maintain a feasible research design. All eligible
prisoners in the selected institutions were informed that there would be a survey
about their everyday life and well-being and were asked to participate. Thus, the
sample consists of all those who volunteered. The researchers would meet with a
group of prisoners, hand out the questionnaires and explain the survey to the
participants, and point out that they were not obliged to answer any of these
questions. As the researchers were present during the whole session, they were
able to help participants with literacy problems. In some prisons, officers were
present, but they did not see the answers. Participants were not promised any
kind of incentive. The groups of prisoners varied in size depending on the rooms
where the sessions were held. The data collection took place between October 2007
and February 2009 in two to six prisons per country. Altogether, 1101 prisoners in
36 prisons took part under the given conditions. The data of 1055 participants were
analysed for this article. Forty-six participants either reported sentences that were
too short to be eligible or did not complete the questionnaires on mental health.
There are limits to generalizability in a study like this because of the small
percentage of eligible prisoners from each country who participated. In this
sense, the study is exploratory and tentative. The findings need cautious interpretation in the light of national, regional and local particularities. On the other hand,
it provides a first systematic comparison of traumatization and distress in
European penal systems.
The Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS) and the Brief Symptom Inventory
(BSI) were included in the questionnaire. Both are self-report instruments that were
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60
408
Punishment & Society 13(4)
developed for and tested with psychiatric in-patients. To date, there are no
such instruments for the specific situation of forensic populations, especially
prisoners.
The PDS represents a 49-item self-report instrument for the assessment of PTSD
(Foa et al., 1997). Part 1 is a checklist of 12 stressful and ‘traumatic’ events (‘serious
accident, fire or explosion’; ‘natural disaster’; ‘non-sexual assault by a family
member or someone you know’; ‘non-sexual attack by a stranger’; ‘sexual assault
by a family member or someone you know’; ‘sexual assault by a stranger’; ‘military
combat or war zone’; ‘sexual contact when you were younger than 18 with someone
who was five or more years older than you’; ‘imprisonment’; ‘torture’; ‘lifethreatening illness’; ‘other traumatic event’). It asks about life-time incidence.
This questionnaire does not ask about the specific circumstances of the experience.
In case of more than one trauma, participants were asked to refer to the most
distressing event when completing the subsequent sections (five symptoms of reexperiencing the traumatic situation/intrusions, seven symptoms of avoidance and
five symptoms of arousal). The frequency of each of these 17 symptoms in the past
month was rated on a four-point scale (0 = not at all or only one time; 1 ¼ once a
week or less/once in a while; 2 ¼ two to four times a week/half the time; 3 ¼ five or
more times a week/almost always). The presence of two or more symptoms within
each of the PTSD criteria led to the self-rated diagnosis of PTSD. The duration of
the PTSD and subsequent impairment in different parts of life were then assessed.
Additionally, the scale allows quantification of symptom severity by summing the
participant’s responses corresponding to the PTSD symptom clusters of intrusions,
avoidance and arousal.
The BSI is a short version of the Symptom Checklist-90 (SCL-90) and identifies
clinically relevant psychological symptoms presented by adults during the previous
seven days. It consists of 53 items covering nine symptom dimensions: somatization; obsession-compulsion; interpersonal sensitivity; depression; anxiety; hostility;
phobic anxiety; paranoid ideation; and psychoticism. In addition, three global
indices of distress can be calculated. The psychometric properties are good
(Cronbach’s alpha .85, test–retest reliability .92; Derogatis, 1993). We used the
BSI because it is short, covers the same symptoms as the SCL-90 and is easy to
understand. A problem is that it comprises some items that do not make sense in a
custodial setting, especially in long-term imprisonment: feeling afraid to travel on
buses, subways or trains (item 28) and feeling uneasy in crowds, such as while
shopping or at the movies (item 43). Prisoners were asked to think of a comparable
situation or to leave out these items.
In addition, participants were asked about attempted suicide before and during
imprisonment (number of attempts and methods) as well as about auto-aggressive
behaviour. These questions specified typical behaviour patterns and also provided
an open category. Participants were asked to indicate how often they self-harmed.
Data were analysed using SPSS version 17.0. The results are presented as absolute numbers (N) and corresponding percentages (%), or as group means (M) and
standard deviations (SD).
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61
Dudeck et al.
409
Results
Socio-demographic and forensic characteristics of the sample
Socio-demographic and forensic characteristics are presented in Table 2. There are
significant differences for all variables. Concerning age, there is a wide range of
means from 35.5 years in the Lithuanian sample to 44.4 years in the English
sample. With an overall mean age of 40, this sample is relatively old – older, for
example, than the participants in our study of living conditions of adult prisoners
in prisons in countries around the Baltic Sea (Dünkel, 2009: 184).
For the variables on professional qualifications, we were not able to control
whether participants included any certificate that they had received while in
prison. That 100 per cent of the Croatian participants had achieved some sort of
graduation from school is probably due to the national education system where
there is traditionally a very high percentage of graduates.
The type of the current offence reflects only the most serious offence that participants indicated (homicide as the most serious, drug offence the least serious, see
Table 2). Not surprisingly – given the criteria for eligibility – homicide is the most
frequent offence in most national samples. As there are more persons sentenced for
drug offences than for those against the person in the small long-term prisoner
populations in Denmark and Sweden, drug offences are the predominant type of
offence in these national samples. The high percentage of sex offences in the English
sample (and the older average age) is due to the fact that one of the participating
English prisons was exclusively for sex offenders.
The percentages of prisoners serving indeterminate sentences varied greatly. In
four national samples there were no such prisoners and in three there were more
than 35 per cent. This reflects differences in the sanctioning systems and the selection of prisons. In Croatia and Spain, the penal system does not provide for indeterminate sanctions, such as life imprisonment or preventive detention. Although
the Polish and the Lithuanian systems have provisions for life imprisonment, this
sanction is rarely used. Therefore, there are very few lifers in these countries. In
England, Finland and Germany, however, indeterminate sentences are imposed
more frequently and the survey took place in institutions that specialized in prisoners serving such sentences.
Traumatization
The frequency of traumata in the whole sample and the national samples is
reported in Table 3. The most frequent is a non-sexual assault by a stranger
(49.4%), followed by serious accident, fire or explosion (49.3%) and imprisonment
(48.2%).
Almost a quarter of the participants stated that they had experienced sexual
contact when under 18 with a person at least five years older. Sexual assault by a
family member or by a stranger was reported by 5.4 per cent and 5.7 per cent
respectively. About one-fifth had experienced some life-threatening illness. Among
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62
42.0
5.0
47.9
9.2
6.7
0.8
105.0
(47.5)
3.4
(3.6)
60.2
3.5
(3.1)
10.0
38.7
13.7
19.4
79.2
55.7
67.2
38.6
17.0
25.0
86.9
57.5
52.8
36.4
9.1
4.5
9.1
14.8
48.9
108.2
(43.6)
123
44.4
(13.2)
89
37.2
(10.6)
33.7
7.6
18.5
91.0
76.1
56.2
45.4
11.3
17.5
94.8
69.1
58.3
92
98
46.2
41.8
(11.8) (11.1)
63
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38.5
5.2
(3.7)
16.3
3.2
(3.9)
45.4
2.9
(2.5)
71.2
53.6
47.4
7.7
10.7
21.1
3.8
21.8
25.3
23.1
10.7
22.1
13.5
15.5
13.7
32.7
4.8
7.4
114.2 243.0 107.3
(32.2) (92.0) (44.0)
39.2
15.7
11.8
96.2
57.7
57.1
52
37.5
(9.1)
0
2.6
(1.9)
34.6
21.5
5.7
15.1
24.9
7.8
99.9
(38.1)
32.4
21.4
31.9
88.8
75.3
53.4
212
35.5
(9.0)
51.3
16.7
24.4
92.2
47.3
56.4
78
41.1
(9.0)
0
2.6
(1.8)
0
3.4 (3.9)
38.7
38.0
43.4
31.6
4.8
16.5
24.5
7.6
33.0
17.7
2.8
22.8
156.4 211.9
(73.8) (83.6)
52.4
17.1
11.4
98.1
69.5
50.5
105
37.6
(11.2)
Belgium Croatia Denmark England Finland France Germany Lithuania Poland Spain
N
47
96
Age
39.8
41.8
(M/SD)
(13.0)
(9.9)
Marital status (%)
Single
43.9
30.5
Married
22.0
29.5
Relationship
17.1
14.7
Graduation (%)
82.9 100.0
Vocational training (%)
62.5
74.7
Children (%)
56.1
57.3
Type of current offence (%)
Homicide
52.5
63.7
Robbery
15.0
13.2
Sexual offence
7.5
11.0
Assault
15.0
3.7
Property crime
25.0
11.0
Drug offence
7.5
7.7
202.7 157.8
Length of current
(123.1) (64.2)
imprisonment,
months M ! SD
(range)
2.6
1.9
Number of
(2.2)
(0.9)
prior incarcerations
M ! SD (range)
Indeterminate
14.6
0
sanctions (%)
Country
Table 2. Socio-demographic and forensic characteristics
15.6
4.8 (5.5)
34.4
17.2
0
14.1
6.3
54.7
114.1
(46.3)
50.8
17.5
25.4
96.9
50.8
60.9
63
38.9
(9.8)
Sweden
17.2
3.1 (3.1)
44.2
18.7
14.5
13.9
17.4
15.1
142.4
(79.1)
40.1
17.4
21.2
91.2
59.5
56.6
1055
39.9
(12.9)
Total
.000
.000
.000
.000
.000
.000
.000
.004
.013
.001
.000
.000
.478
3.89 .000
48.98
82.60
145.35
35.09
47.27
230.22
48.22
25.61
24.50
29.28
49.21
41.93
9.58
10.98 .000
!2 / F p
410
Punishment & Society 13(4)
6.2
54.6
9.3
35.1
14.4
13.4
10.4
4.8
19.0
19.0
61.9
23.8
23.8
23.8
36.1
38.1
4.1
12.4
44.3
19.0
23.8
7.1
41.2
42.9
Serious accident,
fire or explosion
Natural disaster
Non-sexual assault –
family member
Non-sexual assault –
stranger
Sexual assault –
family member
Sexual assault –
stranger
Military combat or
war zone
Sexual contact under 18
Imprisonment
Torture
Life-threatening illness
Other traumatic event
Croatia
Belgium
Trauma
64
18.9
57.8
8.9
18.9
16.7
10.0
5.6
3.3
45.6
5.6
18.9
38.9
Denmark
Table 3. Prevalence of traumata in national samples (%)
27.4
60.5
7.3
21.8
21.8
7.3
5.6
8.9
62.1
16.9
50.8
56.5
England
26.6
29.1
32.9
29.1
30.4
11.4
5.1
6.3
53.2
17.7
45.6
49.4
Finland
22.8
42.4
13.0
22.8
13.0
15.2
7.6
10.9
37.0
22.8
29.3
46.7
France
38.8
54.1
14.3
27.6
16.3
12.2
13.3
7.1
62.2
9.2
49.0
59.2
Germany
21.1
39.2
30.2
17.0
1.4
9.4
5.6
4.2
54.9
3.3
45.1
44.6
Lithuania
30.5
43.8
13.3
24.8
5.7
3.8
1.9
1.9
43.8
20.0
37.1
59.0
Poland
17.3
73.1
23.1
23.1
26.9
3.8
1.9
1.9
55.8
1.9
50.0
48.1
Spain
4.8
61.9
17.5
12.7
23.8
9.5
1.6
3.2
36.5
7.9
17.5
55.6
Sweden
22.5
48.2
18.4
20.9
14.4
13.9
5.7
5.4
49.4
11.8
39.4
49.3
Total
Dudeck et al.
411
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412
Punishment & Society 13(4)
Figure 1. Trauma and PTSD in the whole sample.
the other traumatic events, we coded only the loss of caring others and the prisoner’s own offence. One out of six participants reported such an event.
Figure 1 shows the prevalence of traumata in the whole sample. Participants
indicated a mean of three traumata; four of them listed the maximum of ten traumata. Only 11.8 per cent did not report any trauma in the life course at all. Almost
one out of six participants had developed PTSD. The highest prevalence was found
in the Finnish sample with 27.8 per cent, the Croatian with 20.6 per cent and the
English with 20.2 per cent. Figure 2 shows the prevalence of PTSD in all national
samples.
Other psychological symptoms
The percentage of participants with psychological symptoms at a level that requires
treatment is presented in Figure 3 for the national samples. A total of 58–86 per
cent were in need of treatment. This means that they felt psychological strain with
regard to one or more symptoms. Thus, their needs did not differ fundamentally
from those of the general population. There are high scores for depressive symptoms as well as for paranoid ideation, anxiety and hostility in all national samples.
In the Polish sample, all nine symptom dimensions were at a level that required
treatment.
Suicidality and other auto-aggressive behaviour
Nearly one-third of the participants had attempted suicide (29.7%, see Table 4).
Most of them had done so either before or during imprisonment. There were few
(N ¼ 41) who had attempted suicide both before and during imprisonment. The
highest prevalence of suicide attempts was found in the Finnish sample (24.3%),
followed by the Lithuanian and German samples (18.7% and 17.2% respectively).
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65
Dudeck et al.
413
Figure 2. Prevalence of PTSD in national samples (%).
Figure 3. Need of treatment in the national samples (%).
About one-third of the whole sample reported self-harming. In the Lithuanian
and Finnish samples, we found auto-aggressive behaviour in about half of the
participants (54.1% and 48.6% respectively, see Table 5).
Discussion
In the present study, we examined the prevalence rates of traumata and PTSD
as well as psychological distress in long-term prisoners in European countries.
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66
414
Punishment & Society 13(4)
Table 4. Suicidality in the whole sample (%)
Attempted suicide
%
Before incarceration
During incarceration
Both before and during incarceration
12.1
13.4
4.2
Table 5. Auto-aggressive behaviour in the whole sample
Behaviour
Rarely, N (%)
Sometimes, N (%)
Often, N (%)
Cutting
Burning
Tattooing
Swallowing objects
92
40
60
39
44
20
42
6
22
7
31
5
(13.5)
(5.4)
(8.8)
(5.7)
(6.5)
(2.7)
(6.2)
(0.9)
(3.2)
(0.9)
(4.6)
(0.7)
In a separate project, we examined German male prisoners with a prison sentence
of up to three years using the same psychiatric instruments (survey of short-term
prisoners, Dudeck et al., 2009). These results are a useful comparator for interpreting the findings from the survey of long-term prisoners.
A key finding of the present study is that there is a mean of three relevant
traumata per long-term prisoner. It is uncontested that offenders experience significantly more frequent and more serious traumatizations than the general population (Breslau et al., 1998; Goff et al., 2007; Maercker et al., 2008). This is true even
when comparing with similar age groups (Maercker et al., 2008: 242 traumata in
1230 persons aged 30 to 59 years). But our findings show that the prevalence of
traumata in long-term prisoners is actually six times higher than in the general
population and that they undergo significantly more traumata than forensic psychiatric in-patients (Maercker et al., 2008; Spitzer et al., 2001) and than short-term
prisoners in our earlier study (Dudeck et al., 2009).
This means that long-term prisoners, like all traumatized persons but probably
more intensively, try to live down past victimizations by unconsciously re-enacting
them and that they persistently seek out similar situations in order to relive them
over and over again. In addition, long-term imprisonment probably provides a
traumatizing setting and increases the risk of new traumatizations. Neller et al.
(2006) found that 67 per cent of prisoners experience violence traumatically. The
participants in the current study are significantly older than Spitzer et al.’s (2001)
forensic psychiatric sample and the short-term prisoners in our earlier study
(Dudeck et al., 2009). The difference in age of about ten years might explain
some of the other differences.
An in-depth discussion of all findings of trauma experience and an analysis of all
differences between national samples would go beyond the scope of this article.
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67
Dudeck et al.
415
Thus, we limit this analysis to findings that strike us as particularly interesting. The
rates of imprisonment as a trauma are one such finding: 73 per cent of the Spanish
sample and 62 per cent of the Swedish and the Belgian samples indicated imprisonment as a trauma. We expected that many Croatian participants would indicate
detention as a prisoner of war as a trauma, but only relatively few, 35 per cent, did
so. Answers to questions about living conditions suggested that many Finnish
participants were in solitary confinement. Therefore, we expected a high percentage
of imprisonment as a trauma here as well, but only 29 per cent reported experiencing their detention as traumatic. These findings illustrate that the PDS does not
distinguish between current and past imprisonment. So far, there is no instrument
that does so.
Non-sexual assault has been indicated frequently in all national samples with
percentages ranging from 36 per cent (Croatia) to 62 per cent (Germany). Here
again, we expected a higher rate in Croatia, but it seems as if Croatian participants
either did not experience violence during the war as traumatic or perceived it as
‘normal’. Presumably, it is important if the war was felt to be ‘just’.
The item ‘other traumatic event’ provoked a wide range of answers of which we
have only included the minor stressor ‘loss of caring others’ and the prisoner’s own
offence. As many prisoners have experienced some sort of broken home in their
childhood (Enzmann and Greve 2001; Habermeyer et al., 2007; Von Schönfeld
et al., 2006), it might be assumed that this is true for our sample of long-term
prisoners as well. From a mental health perspective, the loss of a stabilizing person
is traumatic. Concerning the prisoner’s own offence, this might be experienced as
traumatic, like other serious incidents, generating feelings of loss of control of
reality and self-doubt about one’s sanity. In order to neutralize intolerable affects,
a PTSD might occur. In this context, one has to bear in mind that the construct of
PTSD was developed with veterans from the Vietnam War who could be described
as perpetrators, although their actions were justified by political authorities.
Almost one out of six long-term prisoners had developed a PTSD because of
their traumatic experiences. This is consistent with the findings of other authors
who report prevalences of 4–21 per cent (Breslau et al., 1998; Goff et al., 2007;
Maercker et al., 2008). These surveys used a variety of questionnaires and did not
consider different lengths of detention. The prevalence of 14 per cent of current
PTSD – at examination – in our sample was lower than in a sample of forensic inpatients (17%; Spitzer et al., 2001), but three times higher than in a short-term
sample (4%; Dudeck et al., 2009). Forensic in-patients by definition have a mental
illness and there is a high comorbidity of psychiatric diagnoses. This may explain
the more frequent diagnosis of PTSD in forensic patients. The short-term prisoners
were significantly younger and incarcerated for a shorter period for less serious
offences, both of which may be crucial in the development of PTSD.
Nevertheless, a prevalence of only 14 per cent in the whole sample is astonishing
when there is a mean of three traumata per participant and considering that prevalences of 2–14 per cent have been found in the general population (Kessler et al.,
1995; Maercker et al., 2008). Perhaps our findings underestimate the real
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68
416
Punishment & Society 13(4)
occurrence of PTSD. As avoidance is one of the basic symptoms of the PTSD,
seriously traumatized individuals are less likely to participate in studies such as this.
As participation was voluntary and there were no incentives, we may not have
persuaded those most affected to participate. The fact that participants had to be
literate might also have influenced the findings.
There are, however, other explanations for why only 26 per cent of those who
indicated a trauma developed a PTSD. Participants may be resilient when confronted with traumatic stress (Brewin et al., 2000). This means that they have the
capability – due to specific individual dispositions – to resist or overcome the
potential for impairment of diverse bio-psycho-social risk factors (Antonovsky,
1987; Morrison and Bennett, 2009). Another possible explanation is psychopathy/antisocial personality characteristics, although conclusions drawn from psychiatric research are ambiguous (Cima et al., 2008; Krischer and Sevecke, 2008).
Psychopathy is – in short – characterized by an arrogant style of interaction, affective deficits and impulsivity, and thus overlaps with the definition of antisocial
personality disorder. Forensic research indicates that traumatic childhood experiences correlate with antisocial and aggressive behaviour (Cima et al., 2008;
Poythress et al., 2006). In their study of female and male prisoners aged 14 to 19
Krischer and Sevecke (2008) found a correlation of emotional, physical or sexual
abuse and psychopathy among the males.
Concerning general psychopathology, an important finding is the high percentage of participants in need of treatment. Percentages in all national samples are
higher than 50 per cent. It should be noted that the BSI does not generate a psychopathological result or a sound diagnosis, but as a self-report instrument records
subjective feelings of distress by physical and mental symptoms during a short
period of seven days. As a screening instrument, it has a relatively low specificity
and a high sensitivity. Therefore, it does not allow for definite conclusions about
actual treatment needs because, from a psychiatric perspective, most symptoms
need only to be treated if the individual feels psychological distress.
However, the values found in our sample correspond with those of psychiatric
patients. Compared to our sample of short-term prisoners, the treatment needs of
long-term prisoners are increased by 50 per cent – not only for eight of the nine BSI
dimensions, but also for the global index. To what extent this is due to characteristics of this particular prison population, to the length of incarceration, to adverse
living conditions or to insufficient mental health care, is open to further investigation. Our findings do not support the hypothesis that symptoms will be reduced
when prisoners adapt to prison life and accept their sub-cultural roles (Kopp et al.,
2010).
The high values for the dimension ‘depression’ in all national samples may be
related to the deprivation of liberty and to living conditions that promote depressive symptoms. It is highly probable that high values for depression increase the
risk of suicide and self-harm.
Long-term prisoners presented high values on the dimensions ‘paranoid ideation’ and ‘psychoticism’. While the first would be expected, given the high level of
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Dudeck et al.
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surveillance and control in prison, and may not relate directly to mental illness,
high values of psychoticism might be a risk factor for specific reactions to the
deprivation of liberty and even for a ‘prison psychosis’ (Haftpsychose), a concept
that is discussed in the German literature (Gößling and Konrad, 2004). Probable
explanations for this are an increased occurrence of psychiatric symptoms in offenders before incarceration as well as the effects of imprisonment on mental health.
The findings for phobic anxiety probably underestimate the actual frequency. In
one of the French prisons, questions on this symptom were blocked by the prison
governor. Questions about being in a cinema or taking the bus were not customized
for long-term prisoners. Here again, it is evident that there is a need for further
research including the adaptation to prison populations of questionnaires that are
designed for the general population. In the daily routine of a psychiatric clinic, we
have met prisoners who have developed a phobic anxiety disorder (phobia related
to certain places or situations) in response to being imprisoned.
Nearly every third participant stated that he had attempted suicide at least once
in his life. Participants did this either before or during imprisonment. There was
only a small overlap (of 4%) of prisoners who did so both before and during
imprisonment. This is not consistent with the explanatory model of importation
of suicidality. The hypothesis of this model is that suicidal prisoners have already
had psychological problems or even mental disorders, such as substance abuse,
compulsive behaviour, major depression or schizophrenia, before incarceration.
These psychological problems that go along with a high risk of suicide are still
present after incarceration. The fact that one out of six participants attempted
suicide at least once during imprisonment corresponds with the model of deprivation according to which the loss of social structure and relations may lead to
isolation and suicidality (Ashraf, 1999; Backett, 1987; Frottier et al., 2001;
Ivanoff and Jang, 1991). There is clearly interaction of importation and deprivation
factors.
Auto-aggressive behaviour such as cutting and burning was found considerably
less often than in the sample of short-term prisoners. It might be that more shortterm prisoners had a borderline disorder – there are no such data for the sample of
long-term prisoners. But during long terms of imprisonment, self-harming may
escalate to suicidal behaviour – that has been suggested by those who self-harm
– which would correspond with the extent of depressive symptoms that we found in
our sample.
For this project, it was important to use well-established self-report instruments.
To the best of our knowledge, this is the first survey of psychiatric morbidity where
prisoners were not granted any incentives for their participation. The questionnaires were completed with researchers present.
Still, there are some critical matters that limit the validity of our findings. Selfreport instruments tend to overestimate the severity of symptoms and are prone to
intentional deceit. Items in self-report instruments are unidimensional, meaning
that high values reflect high degrees of symptom severity, and there is no liescale. Using retrospective self-reports of past traumata is another important
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limitation. Self-report instruments are vulnerable to defective memory, inaccuracy,
denial and inclination to externalize. Weeks and Widom (1998) pointed out that in
cases of serious traumata retrospective data collection is prone to social desirability
as well as to unconscious denial and thus to bias.
Furthermore, it has to be noted that only prisoners who understood the questions were eligible for participation. It may be assumed that a large proportion of
those who could not participate were also traumatized at least once in their life, but
we do not know whether they suffer the same amount of distress or more.
We collected data only at one point in time, so this study is cross-sectional.
Every participant had completed diverse prison terms and/or treatment measures.
Thus, it is not possible to draw firm conclusions from our data as to the chronological sequence or any changes of psychopathological phenomena. Nonetheless,
the levels of mental distress that we found are relatively high. Although the rate of
self-reported PTSD is low given the high rate of multiple trauma experience, this
finding still is alarming because trauma experience is also a risk factor for many
other mental disorders (Peleikis et al., 2005; Spataro et al., 2004; Spitzer et al.,
2008). In addition, prisoners reported high scores for psychological symptoms in
the BSI and a high rate of suicide attempts in prison. This suggests that the recommendations of the Council of Europe on mental health care in prison mentioned
above are not implemented well (Melzer et al., 2002; Singleton et al., 1999),
although the same therapeutic standards should apply for prisoners as for the
general population. In addition to psychopharmacotherapy, there are other effective forms of psychotherapeutic treatment that could be used (Salize and Dressing,
2008).
Acknowledgements
This research was supported by the European Commission (AGIS-Programme, grant no.
JSL/2006/AGIS/161), the Alfried Krupp von Bohlen und Halbach Stiftung and the
Friedrich Ebert Stiftung.
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Manuela Dudeck is a senior physician and psychiatrist at the Clinic for Psychiatry
and Psychotherapy of the University of Greifswald. She is interested in mental
disorders in persons detained in prison and psychiatric institutions.
Kirstin Drenkhahn is assistant professor for criminal law and criminology at the
Law School of the Free University of Berlin. Her research is focused on prison
issues and sentencing.
Carsten Spitzer is associate professor for psychiatry, psychotherapy and psychosomatic medicine at the Department of Psychosomatic Medicine and Psychotherapy,
University Medical Centre Hamburg-Eppendorf. He is interested in dissociation,
traumatic stress and psychotherapy research.
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Dudeck et al.
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Sven Barnow is Professor of Clinical Psychology and Psychotherapy, Head Section
Clinical Psychology, University of Heidelberg. Research interests include emotion
(dys)regulation, personality and personality disorders (borderline, in particular),
PTSD and psychotherapy.
Daniel Kopp is a psychologist at the Clinic for Psychiatry and Psychotherapy of the
University of Greifswald. He is doing empirical research in prison.
Philipp Kuwert is a senior psychiatrist at the Department of Psychiatry, University
of Greifswald. His main research interest is traumatization during war-time.
Harald J. Freyberger is Professor of Psychiatry, Psychotherapy and Psychosomatic
Medicine and Director of the Clinic for Psychiatry and Psychotherapy of the
University of Greifswald.
Frieder Dünkel is Professor of Criminology at the University of Greifswald. He has
been doing research on various aspects of imprisonment, recently with a focus on
human rights of prisoners.
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Eidesstattliche Versicherung und Erklärung
Eidesstattliche Versicherung
Hiermit erkläre ich, dass die Dissertation von mir selbstständig angefertigt wurde und
alle von mir genutzten Hilfsmittel angegeben wurden.
Ich erkläre, dass die wörtlichen oder dem Sinne nach anderen Veröffentlichungen
entnommenen Stellen von mir kenntlich gemacht wurden.
Greifswald, 07. Mai 2012
Daniel Kopp
Eidesstattliche Erklärung
Ich erkläre hiermit, dass ich mich bisher keiner weiteren Doktorprüfung unterzogen habe.
Ich habe die Dissertation in der gegenwärtigen oder einer anderen Fassung an keiner
anderen Fakultät eingereicht.
Greifswald, 07. Mai 2012
Daniel Kopp
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Danksagung
Diese Dissertation entstand im Rahmen der Forschungsprojekte „Die Prävalenz
psychischer Erkrankungen und der komplexen Posttraumatischen Belastungsstörung bei
Gefängnisinsassen“ sowie „Langstrafenvollzug und die Frage der Menschenrechte in
Staaten der Europäischen Union“. Ich möchte zunächst all denjenigen danken, die an
diesen Projekten beteiligt waren und zu ihrem Gelingen beigetragen haben.
Zu großem Dank verpflichtet bin ich Herrn Prof. Hamm für die Übernahme der
Betreuung dieser Arbeit. Herzlich danken möchte ich außerdem Herrn Prof. Freyberger
für die Unterstützung meiner wissenschaftlichen Arbeit in seiner Klinik und für sein
Vertrauen in meine klinische Tätigkeit. Mein ganz besonderer Dank gilt Frau PD Dr.
Manuela Dudeck, welche mir diese Arbeit ermöglichte und mich bis zu deren Abschluss
in ihrer ganz eigenen Weise mit unermüdlicher Motivation und großem Vertrauen
animiert und unterstützt hat. Nicht nur hierbei habe ich vieles lernen dürfen.
Ein weiterer Dank geht an Frau Prof. Kirstin Drenkhahn und an Herrn Prof. Dünkel für
die interdisziplinäre Zusammenarbeit im Rahmen des zweiten Forschungsprojektes. Frau
Prof. Kirstin Drenkhahn danke ich überdies für ihre Unterstützung in juristischen Fragen.
Danken will ich außerdem Herrn PD Dr. Georg Schomerus und Herrn Dr. Markus
Krüger für ihre hilfreichen Anmerkungen und Ratschläge.
Meinen Eltern, Silvia und Eliza danke ich für die Liebe und Unterstützung, die ich
erfahren durfte und erfahren darf.
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