Möglichkeiten der Endodontie

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BZB April 13
Wissenschaft und Fortbildung
Möglichkeiten der Endodontie
Die Zukunft ist fantastisch
E i n B e i t r a g v o n D r. B i j a n Va h e d i , A u g s b u r g
Der Titel dieses Artikels mag sich im ersten Moment
übertrieben anhören, jedoch haben die Entwicklungen der vergangenen Jahre, die vor uns liegenden
Möglichkeiten, aber auch die zahnmedizinischen
Rahmenbedingungen eine Situation geschaffen,
die eine weitere positive Entwicklung des Faches
Endodontie erwarten lässt. In den letzten zehn bis
15 Jahren haben technische Weiterentwicklungen
wie etwa rotierende Nickel-Titan-Feilen die endodontische Behandlung vereinfacht. Dadurch alleine
haben sich aber die Behandlungsergebnisse noch
nicht verbessert, weshalb sich im Laufe der Zeit
der Fokus von einer rein mechanischen wieder hin
zu einer diagnostischen und biologischen Problembetrachtung gewandt hat.
Der aktuelle Stand des Faches Endodontie
Das Interesse der Zahnärzte an der Endodontie
hat sich mit der Zunahme ihrer Möglichkeiten
im gleichen Zeitraum ebenfalls erhöht. Dies zeigt
sich an den wachsenden Mitgliederzahlen der
„Deutschen Gesellschaft für Endodontologie und
zahnärztliche Traumatologie“ und auch an den
stetig wachsenden Fortbildungsangeboten. Praxen mit endodontischen Tätigkeitsschwerpunkten werden zahlreicher und zunehmend denken
Kollegen über eine entsprechende Spezialisierung
nach. Somit steigt auch der Druck seitens der
Zahnärzteschaft auf die Berufspolitik, sich dieses
Themas anzunehmen.
Dabei muss festgestellt werden, dass die Rahmenbedingungen für eine echte Spezialisierung – trotz
aller Fortbildungsangebote und den Vorgaben der
GOZ 2012 – weiterhin schwierig sind. Anders ist die
Zahl von weniger als 15 nur auf Endodontie limitierten Praxen in Deutschland nicht zu erklären.
Die Möglichkeiten der Endodontologie beschränken sich nicht mehr nur auf die Wurzelkanalbehandlung, wie dies für lange Zeit der Fall war. Die
diagnostischen Möglichkeiten waren begrenzt und
in komplexen Schmerzfällen war eine klare Diagnosestellung schwierig. Klassisch standen und stehen uns diverse Sensibilitätstest (kalt, warm, elektrisch), Palpation und Perkussion sowie das zweidimensionale Röntgenbild zur Verfügung.
Abb. 1 und 2: Auf dem konventionellen Röntgenbild (links) ist die apikale Parodontitis
längst nicht so deutlich zu erkennen wie auf dem DVT desselben Zahnes (rechts).
Röntgendiagnostik
Gerade die Röntgendiagnostik hat durch die digitale Volumentomographie (DVT) in der Zahnheilkunde im Allgemeinen und in der Endodontie im
Speziellen an Bedeutung gewonnen. In diversen
Studien am Humanpräparat und in vivo konnte
gezeigt werden, dass osteolytische Prozesse durch
die DVT in deutlich mehr Fällen zu detektieren
sind als durch die konventionelle Röntgentechnik
(Tsai et al. 2012, Patel et al. 2011). In vielen Fällen
ist im zweidimensionalen Röntgenbild ein periapikaler osteolytischer Prozess erst dann zu erkennen, wenn der kortikale Knochenanteil bereits einen gewissen Zerstörungsgrad aufweist (Bender et
al. 1961) (Abb. 1 und 2).
Aber nicht nur zur besseren Darstellung einer apikalen Parodontitis ist der Einsatz der DVT in der
Endodontie sinnvoll. So ist es möglich zusätzliche
Wurzeln, nicht gefundene Kanäle, eine irreguläre
Anatomie des Endodonts, interne und externe Resorptionen, Perforationen sowie Kommunikationen
zwischen dem Endodont und dem Parodont zuverlässig sichtbar zu machen. Des Weiteren kann vor
endochirurgischen Eingriffen die Lage sensibler
anatomischer Strukturen klar eingeschätzt werden.
Aufgrund der erhöhten Strahlenexposition sollte
die digitale Volumentomographie aber nicht zur
Standarddiagnostik genutzt werden, sondern nur
im Sinne einer erweiterten Diagnostik, wenn ein
konventionelles Röntgenbild die für die Therapie
oder Prognoseeinschätzung erforderlichen Informa-
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Abb. 3: Pulpaeröffnung
Abb. 4: Entzündungsfreie Pulpa am Kanaleingang
tionen nicht liefert. Die digitale Volumentomographie nützt der Endodontie auch nur in denjenigen
Fällen, in denen sich eine endodontische Erkrankung bereits im fortgeschrittenen Stadium befindet
und eine radiologische Diagnostik erfordert.
Pulpadiagnostik
In Zukunft werden wir eventuell schon weit früher
die Möglichkeit haben, den Zustand der Pulpa zu
beurteilen. Beispielsweise haben wir im Falle einer
negativen Sensibilitätsprobe bei traumatisierten
Zähnen Probleme, die Vitalität der Pulpa einzuschätzen, um die Therapie klar festlegen zu können
(Emshoff et al. 2004). Durch die potenzielle Anwendung von Laser-Dopplertechniken, wie man
sie schon lange in der allgemeinen Medizin zur Bestimmung des Blutsauerstoffgehalts kennt, könnte
in diesen Fällen eine exaktere Aussage möglich sein.
Möglicherweise haben wir zukünftig im Praxisalltag auch die Chance, den Entzündungszustand der
Pulpa zu bestimmen, wenn entsprechende Verfahren den Weg in die Praxis finden sollten. In tiefen
Kavitäten könnte der aus angeschnittenen Odontoblastenfortsätzen austretende Dentinliquor mittels einer sterilen Papierspitze entnommen werden,
um darin Entzündungsparameter zu ermitteln. So
könnte die Notwendigkeit endodontischer Eingriffe
vor und während einer restaurativen Neuversorgung besser eingeschätzt werden.
Behandlung der eröffneten Pulpa
Schon seit Langem werden im Rahmen traumatischer oder kariöser Pulpeneröffnungen (Mejare et al.
1993) vitalerhaltende Maßnahmen mit unterschiedlichem Erfolg angewandt. Durch die Abdeckung der
eröffneten Pulpa mit neuen Materialien wie Mineral
Trioxide Aggregate (MTA) besteht die Möglichkeit,
dies mit deutlich besserer Prognose durchzuführen
(Bergenholtz 2005). Bei traumatischer Pulpeneröffnung ist die Aussicht auf eine Vitalerhaltung der
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Abb. 5: Abdeckung der Pulpa mit MTA
Pulpa sicherlich am besten, da noch keine penetrierende bakterielle Infektion vorliegt. Die Abdeckung
mit MTA oder auch eine minimale Pulpotomie, wie
bereits früher mit Kalziumhydroxid beschrieben
(Cvek at al. 1978), sind Therapie der Wahl. Aber
auch bei einer Caries penetrans kann unter gewissen Umständen eine vitalerhaltende Maßnahme
erfolgreich sein. Dafür ist es jedoch notwendig, eine
tiefer liegende Pulpotomie durchzuführen. Mittels
hoher Vergrößerung und guter Illumination kann
der Entzündungszustand der Pulpa anhand des klinischen Bildes nach der Entfernung der Kronenpulpa bewertet werden. Die Anwendung steriler,
diamantierter, schnell rotierender Instrumente unter Zuführung steriler Kochsalzlösung ist hier geboten. Die Abdeckung der Pulpa an den Kanaleingängen erfolgt mit MTA (Abb. 3 bis 6). Bei einer entzündungsfreien Pulpa kann an der Grenze zum MTA
ein komplettes Dentinbridging stattfinden (Min et
al. 2008) (Abb. 7). In Fällen eines nicht abgeschlossenen Wurzelwachstums besteht dann die Möglichkeit einer weiteren Dentinbildung in Wurzeldicke
und -länge mit abschließender Apexogenese.
Abb. 6: Röntgenkontrolle
Abb. 7: Zahn mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum; Abdeckung der
Pulpa mit MTA zur Vitalerhaltung der
Pulpa mit Dentinbridging
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Abb. 8 und 9: Verschiedene Stadien des Wurzelwachstums
Abb. 11: Die „Self Adjusting File“ (SAF) besteht aus einem Titangeflecht.
Therapieansatz bei Zähnen mit nicht
abgeschlossenem Wurzelwachstum
Ein gänzlich neuer Therapieansatz bei Zähnen mit
nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum und vorliegender Pulpanekrose ist die Induktion dentinbildender Strukturen im endodontischen Hohlraum
(Murray et al. 2007). Dieses Vorgehen basiert auf
den neuesten Möglichkeiten des Tissue Engineerings
und dem Wissen um Stammzelltherapien. Dabei ist
es interessant zu wissen, dass direkt periapikal der
nicht voll ausgebildeten Wurzelspitze eine sehr hohe Stammzellkonzentration vorliegt (Huang et al.
2008). Die Erfolgsaussicht bei Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum, ein weitergehendes Dentinwachstum in Länge und Breite zu erzielen, ist dabei sehr gut (Abb. 8 und 9).
Aufbereitung und Desinfektion des
Wurzelkanals
Seit Anfang der 90er-Jahre des letzten Jahrtausends
stehen zur Wurzelkanalpräparation rotierende Nickel-Titan-Instrumente zur Verfügung. Sie haben
die mechanische Aufbereitung deutlich vereinfacht.
Bei korrekter Anwendung besteht der Vorteil einer
Abb. 10: Reziprokierende Feilen
schnelleren Aufbereitung, die den anatomischen
Gegebenheiten besser gerecht wird. Jedoch ist bei
rotierenden Nickel-Titan-Feilen die Gefahr der Instrumentenfraktur höher als bei Feilen aus Stahl
(Sonntag et al. 2003). Seit zwei Jahren sind Instrumente mit einer reziproken Arbeitsweise erhältlich
(Abb. 10), was zu einem deutlich geringeren Risiko der Feilenfraktur führt. Weitere Vorteile liegen
sicherlich auch in der verbesserten Hygienesituation durch eine bereits sterile Verpackung und der
Beschränkung auf die einmalige Nutzung der Instrumente. Bei strukturierter Anwendung kann man
den Einsatz von Feilen für eine Wurzelkanalpräparation reduzieren. Als Nachteile können die erhöhte Bildung von Debris und der Verdacht auf
die Erzeugung vermehrter Dentinrisse angesehen
werden. Ob dies einen Einfluss auf das klinische
Ergebnis hat, kann bisher noch nicht eingeschätzt
werden.
Als neuer Ansatz bei der mechanischen Präparation kann die „Self Adjusting File“ (SAF) betrachtet werden (Abb. 11). Das Konzept beschränkt sich
nicht nur auf die Feile selbst. Durch eine Flüssigkeitspumpe, einen speziellen Motor und eine Zuleitung zu der aus einem Titangeflecht bestehenden
Feile wird nicht nur ein höherer Anteil der Wurzelkanaloberfläche erreicht (Metzger et al. 2010), sondern auch gleichzeitig kontinuierlich Spülflüssigkeit zugeführt. Die Vorteile liegen in einem größeren Anteil bearbeiteter Kanalwände, der fehlenden
Entstehung von Debris und einer deutlich erhöhten Umsatzrate des Spülmediums. Die SAF wird sicherlich nicht das einzige System bleiben, das die
verbesserte mikrobiologische Kontrolle in den Vordergrund stellt. Es bleibt festzuhalten, dass uns bisher als Spülmedium, das gleichzeitig Gewebe lösen
und desinfizieren kann, lediglich Natriumhypo-
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Abb. 12: Darstellung der Kanaleingänge bei einem oberen Molar
chlorit zur Verfügung steht. Auch wenn es diverse
weitere Desinfektionsmittel und Spüllösungen gibt,
wird Natriumhypochlorit aus diesem Grund auf
absehbare Zeit das entscheidende und hauptsächlich zu nutzende Mittel bleiben. Eine deutlich verbesserte Wirkung der Spül- und Desinfektionsleistung ergibt sich aus dem Einsatz ultraschallgetriebener Ansätze (van der Sluis et al. 2007). Auch
wenn es heute weit mehr Möglichkeiten zur Gewebeentfernung und Desinfektion gibt, wie zum
Beispiel der Einsatz von Lasern – sei es allein oder
in Form der photoaktivierten Desinfektion –, kann
festgestellt werden, dass ein klassisches antibakterielles Regime in Kombination mit Ultraschallaktivierung bisher die besten Erfolgsaussichten hat.
Obturation und Restauration des Zahnes
Nach mechanischer und chemischer Präparation
des Endodonts werden mittels der Obturation des
Wurzelkanals noch verbliebene planktonisch vorliegende Bakterien von der Substratzufuhr abgeschnitten. Daher ist die Dichtigkeit der Wurzelfüllung ein
entscheidender Faktor, um eine erneute Etablierung
eines bakteriologischen Biofilms zu verhindern und
so das endodontische Behandlungsergebnis zu sichern. Seit einiger Zeit werden unterschiedliche neue
Materialien zur Obturation auf den Markt gebracht.
Prinzipiell hat sich die Kombination von plastischen
Kernmaterialien in Verbindung mit Sealern als Standard etabliert. Auch wenn unterschiedliche Stoffgruppen – teilweise mit dem Versprechen einer adhäsiven Versiegelung des Kanalsystems – vorhanden sind, so hat sich heute der Einsatz von Guttapercha kombiniert mit Epoxidharzsealern bewährt.
Um bei der Obturation einen möglichst hohen Anteil an Kernmaterial zu erhalten, ist der Einsatz
thermoplastischer Fülltechniken sinnvoll.
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Abb. 13: Obturierte Wurzelkanäle
Ein wichtiger Aspekt zur Erhaltung des endodontischen Behandlungsergebnisses ist die zeitnahe definitive Restauration. Um eine Reinfektion zu verhindern, sind die sofortige adhäsive Versiegelung
des Kanalsystems und der Aufbau des Zahnes mit
Komposit entscheidend. Da meistens ein Verlust an
Zahnhartsubstanz zur endodontischen Erkrankung
führt, ist langfristig eine definitive, die Höcker fassende Restauration anzustreben, ohne dabei jedoch
unnötig weitere Zahnhartsubstanz zu opfern. Deshalb bietet sich häufig die Versorgung des endodontisch behandelten Zahnes mit einer Teilkrone an.
Optische Hilfsmittel
Natürlich beschränken sich heute die Möglichkeiten
und Fortschritte der Endodontie nicht nur auf die
Primärbehandlung. Komplizierte Revisionen und
gegebenenfalls auftretende Komplikationen können mit voraussagbarem Ergebnis behandelt werden. Sicherlich sind dafür Vergrößerungshilfen und
eine koaxiale Ausleuchtung des Arbeitsfeldes notwendig. In vielen Fällen benötigt man mindestens
eine Lupenbrille und eine gute Lampe. Manche Probleme lassen sich aber nur mithilfe eines dentalen
Operationsmikroskops lösen.
Wegen seiner sehr komplexen Struktur ist die visuelle Kontrolle mancher Bereiche des Endodonts
nicht immer einfach. Beispielsweise wird häufig direkt nach der Trepanation der „gefürchtete“ zweite Kanal in der mesio-bukkalen Wurzel des ersten oberen Molars nicht aufgefunden. Dennoch
ist er in über 90 Prozent aller Fälle vorhanden und
bei gezieltem Vorgehen auch klinisch darstellbar
(Stropko 1999) (Abb. 12 und 13). Auch der erfolgreiche Verschluss von Perforationen (Abb. 14 und
15), die Entfernung von Instrumentenfragmenten
(Abb. 16 und 17) und weitere iatrogene Komplika-
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Abb. 14: Perforation des Pulpabodens bei einem Molar
Abb. 15: Abdeckung der Perforation mit MTA
Abb. 17: Der frakturierte Lentulo
Abb. 16: Frakturiertes Teilstück eines Lentulos in der mesialen
Wurzel eines unteren Molars
tionen können oftmals mit guter Prognose gemeistert werden.
Erfolgserwartung
Abschließend kann festgehalten werden, dass wir
grundsätzlich eine gute Langzeitprognose für endodontisch behandelte Zähne haben. Allerdings muss
klargestellt werden, dass es in der wissenschaftlichen Literatur eine Unterscheidung zwischen „Überlebensrate“ und „Erfolgsrate“ gibt. In epidemiologischen Studien wird in Querschnittsuntersuchungen betrachtet, ob endodontisch behandelte Zähne noch funktionell in situ sind. Das entspricht der
Überlebensrate und ist in über 90 Prozent der Fall
(Salehrabi et al. 2004). Diese Überlebensraten kennt
man auch aus vielen implantologischen Studien,
die ebenfalls auf diese Werte kommen, wenn lediglich betrachtet wird, ob ein Implantat noch in
situ ist.
Werden bei epidemiologischen Studien jedoch striktere Kriterien angewandt, wie etwa der Erfolg einer
endodontischen Behandlung und nicht nur die Verweildauer des behandelten Zahnes im Mund, fallen die Ergebnisse schlechter aus. Für die Möglichkeiten endodontischer Behandlungsmaßnahmen
sind jedoch die Ergebnisse klinischer randomisierter Studien heranzuziehen und nicht diejenigen
epidemiologischer Studien. Für Revisionsbehandlungen und auch in Fällen von Komplikationen
kann festgestellt werden, dass bei einem erfahrenen und entsprechend ausgebildeten Behandler
mit einer angepassten technischen Ausstattung
die Möglichkeit eines langfristigen Zahnerhaltes
in den allermeisten Fällen gegeben ist.
Korrespondenzadresse:
Dr. Bijan Vahedi
Philippine-Welser-Straße 19
86150 Augsburg
[email protected]
www.vahedi.de
Literatur beim Verfasser