Das postthrombotische Syndrom – eine interdisziplinäre

BERICHT
Das postthrombotische Syndrom –
eine interdisziplinäre Herausforderung
Behandlungsempfehlungen müssen individuelle Situation berücksichtigen
15. Unionstagung der Schweizerischen
Gesellschaften für Gefässkrankheiten
Plenarsitzung SGP «Thrombose/postthrombotisches
Syndrom – eine interdisziplinäre Herausforderung»,
St. Gallen, 13. November 2014
Das postthrombotische Syndrom
stellt auch heute noch eine Herausforderung dar. Die eine oder andere
aktuelle Studie sorgte eher für
Verunsicherung als für Klarheit.
Für die optimale Versorgung ist
eine konsequente interdisziplinäre
Betreuung der Schlüssel, sodass
die 15. Unionstagung der Schweizerischen Gesellschaften für Gefässkrankheiten ein geeignetes Forum
für dieses Thema war. Behandlungsempfehlungen müssen sich
auf den einzelnen Patienten fokussieren.
ULRIKE NOVOTNY
Wann genau sprechen wir vom postthrombotischen Syndrom (PTS), was
bringt die Kompression, gibt es neue
Kriterien, mit denen sich das Risiko
eines PTS abschätzen lässt? Hierzu gab
PD Dr. med. Christina Jeanneret, Medizinische Universitätsklinik Kantonsspital Bruderholz, einen Überblick.
Die Definition des PTS ist unscharf.
Studien verwenden ganz unterschiedliche Scores (Villalta, dessen Abwandlung durch Prandoni, Brandjes, Venous
Clinical Severity Score VCSS, Ginsberg, Widmer), welche klinische Zeichen und Symptome jeweils anders gewichten. «Schon die Lesbarkeit einer
Pigmentierung am Bein ist schwierig,
hier gibt es nur 40 Prozent Unter-
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sucher-Übereinstimmung», betonte die
Referentin. Es gibt kaum Cut-offs,
keine Definition eines venösen Überdrucks, die Streubreite der Werte beträgt bis zu 80 mmHg. Entsprechend
wenig Übereinstimmung in der Aussagekraft für die Diagnose eines PTS
haben die Scores.
Kompression
Vier randomisierte kontrollierte Studien verglichen die Entwicklung eines
PTS nach tiefer Beinvenenthrombose
(TVT) in einem Arm mit Kompression
und einem Vergleichsarm (1–4). Die
grösste und aktuellste Studie (2) hatte
die kürzeste Nachbeobachtungsdauer.
Sie zeigte keinen Unterschied zwischen
Kompression und «Plazebo-Kompression». Aber: Die Intervention setzte erst
6 Monate nach Diagnose der symptomatischen TVT ein, und ein relevanter
Anteil der Patienten hatte schon bei
Einschluss ein postthrombotisches Syndrom. Die Referentin kritisierte weiterhin, dass der Plazebo-Strumpf einen
Druck von 5 mmHg ausübte, dass die
Compliance möglicherweise nicht geprüft wurde (die Strümpfe wurden per
Post versandt) und dass der Anteil der
Männer nicht klar sei. In ihrer eigenen
Studie (4) fand sich ein deutlicher
Unterschied zwischen Männern und
Frauen in der Wirkung der Kompression: Die Frauen entwickelten hochsignifikant weniger PTS. Auch die
weiteren Studien fanden ein höheres
Risiko bei Männern.
Um objektivierbarere Parameter zu
erhalten, prüfte die Arbeitsgruppe
um Dr. Jeanneret einen duplexsonografischen Reflux-Obstruktions-Score,
konnte daraus jedoch keine prädiktive
Aussage zur Entwicklung eines PTS
gewinnen (5).
Das Fazit der Referentin lautete: «Wir
können unverändert nicht voraussagen,
wer ein postthrombotisches Syndrom
entwickeln wird. Die tiefe Beinvenenthrombose ist bei Männern häufiger,
offenbar auch das postthrombotische
Syndrom und Rezidive. In der Akutphase nach einer tiefen Beinvenenthrombose ist auf jeden Fall immer eine
Kompression zu empfehlen, und auch
im Anschluss ist es sinnvoll, für eine
gute Compliance zu sorgen und ganz
besonders Männer zu ermuntern, die
mit der Compliance eher nachlässig
sind, aber das höhere Risiko tragen.»
Thrombektomie bei akuter TVT
Eine Therapieoption, die heute in Anbetracht der interventionellen Methoden sehr weit in den Hintergrund
gerückt sei, ist die interdisziplinäre
multimodale Thrombektomie. Dafür
plädierte Dr. med. Peter Looser, Leitender Arzt Chirurgie am Kantonsspital
Frauenfeld. Er ist davon überzeugt,
dass die Entfernung des Gefässinhalts
bei Verschluss ab der Femoralvene
(Etage 3 oder höher) – noch intakte
Venenklappen vorausgesetzt – die Restitutio ad integrum und den venösen
Abfluss des Beins am zuverlässigsten
sichert, auch langfristig.
Für die chirurgische Thrombektomie
ist das Alter der Thrombose entscheidend. Das Zeitfenster beträgt 10 bis
14 Tage, bei proximaler Thrombose
auch noch etwas mehr. Zwei weitere
Voraussetzungen sind essenziell: die
Möglichkeit der Bildgebung im OP und
die Gegenwart eines Interventionalisten. Die chirurgische Thrombektomie
mit einer echten lokalen Thrombolyse
ist verglichen zum rein interventionellen Eingriff sicher, schnell und kostengünstig und die einzige therapeutische
Lyse, bei der man auch den Unterschenkel behandeln kann. Operation
und Lyse lassen sich gegebenenfalls mit
einer Stenteinlage kombinieren.
BERICHT
Chirurgie, endoluminale Verfahren und Sklerotherapie – wie vorgehen bei Varikose?
Während die chirurgische Crossektomie mit Venenstripping derzeit
keine grosse Dynamik hat, befindet sich im Augenblick die EVTA
(endovenöse Thermoablation) für die Therapie der Varikosis auf der
Überholspur. In den USA hat sie die chirurgische Alternative schon
abgelöst. Viele Studien deuten darauf hin, dass in Bezug auf Kosteneffizienz, postoperative Schmerzen und frühe Rezidive die EVTA
und teils sogar die Schaumsklerotherapie überlegen sind. Dr. med.
Maurizio Camurati, Venenzentrum am See in Feldmeilen, sah dies
im Rahmen eines Workshops nicht ganz so einseitig. Es kommt bei
der Crossektomie auf eine gute Technik an, um Rezidive recht zuverlässig zu vermeiden. Wesentliche Aspekte sind eine saubere Crossektomie mit distaler Ligatur aller Nebenäste, eine bündige Ligatur der
V. saphena magna, ein trockener Operationssitus möglichst ohne
Hämatom sowie die Invertierung des Endothels und die Übernähung
des Stumpfes.
Um die Aussagekraft der Vergleichsstudien zu beurteilen, müssen
kritische Fragen erlaubt sein. Wie viele davon sind randomisiert und
kontrolliert? Welche Rolle spielt die Industrie bei der Durchführung?
Wie sind die Langzeitresultate? Mit der aktuellen Studienlage können
Crossektomie und Stripping noch nicht als obsolet betrachtet werden,
so der Referent. Langzeitergebnisse von Studien sind noch abzuwarten. Der Experte betonte, dass nach jedem Verfahren, ob interventionell oder chirurgisch, die konsequente Kompression wichtig sei und
einen grossen Stellenwert habe.
Die endoluminalen Verfahren haben Vorteile, die Prof. Dr. med. Markus
Enzler, Venenzentrum am See Feldmeilen, skizzierte. Die EVTA ist rein
ambulant durchführbar, ein Operationsraum wird nicht benötigt, auch
keine Voll- oder Spinalanästhesie. Sie ist kosteneffizienter, bei weniger
postoperativen Schmerzen, Fehltagen und frühen Rezidiven. Die EVTA
wird in Tumeszenzanästhesie vorgenommen, die nicht nur für
Schmerzfreiheit, sondern auch für die Hitzeisolation während der
Thermoablation sorgt.
Der Eingriff ist für einen ausgebildeten
Gefässchirurgen nicht sehr schwierig.
Looser wünscht sich, dass Kollegen
häufiger an diese Möglichkeit denken.
Eine sehr gute Indikation ist die deszendierende iliofemorale Thrombose,
denn hier sind die Klappen noch erhalten. Insgesamt handelt es sich immer
um Einzelfallentscheide, abhängig vom
Alter (jüngere Patienten sollten eher
operiert werden), vom Schweregrad
der Klinik und von der Höhe der
Thrombose (ab femoral), und es sollte
sich um ein erstes Ereignis handeln.
Die Patienten erhalten eine Kompressionsbehandlung und Frühmobilisation,
bei sekundärer Thrombose eine dreimonatige orale Antikoagulation (länger bei primärer Thrombose), mit Kontrolle der D-Dimere nach 4 Monaten.
Die EVLA (endovenöse Laserablasion) war in einer Studie von 2009
das überlegene Verfahren mit einer Erfolgsrate nach 3 Jahren von
93,3 Prozent (Chirurgie: 74,7%) (10). Eine Vergleichsstudie mit 4 Verfahren (Laser, Radiofrequenz, Schaumsklerosierung und Stripping) ging
in die Guidelines von SVS und AVG (2011) ein. Sie fassen zusammen:
Wegen der Minimalinvasivität und der besseren früh- und mittelfristigen Ergebnisse sind die endovenösen Thermalablationen der offenen Chirurgie als Ersttherapie variköser Venen mit axialem Reflux
vorzuziehen. Gleiches, mit Evidenzlevel A, Klasse 1, formuliert die
ESVS (European Society for Vascular Surgery). Das NICE empfiehlt an
erster Stelle die thermale Ablation, an zweiter die Schaumsklerotherapie und erst an dritter die chirurgische Ablation. Leider ist die
Erstattung durch die Grundversorgung noch nicht gegeben. Im Fall
eines Rezidivs und für kleinere Äste ist die Sklerotherapie empfehlenswert, eine Hakenphlebektomie für grössere Äste. Die besten
Resultate werden nicht selten durch eine Kombination erreicht.
Sklerotherapie
Auch die Sklerotherapie hat immer noch ihren guten Platz, so Dr. med.
Torsten Willenberg, Bern. Die ultraschallgesteuerte Schaumsklerotherapie ist eine der Hauptbehandlungsoptionen bei Varikosis, da sicher und wirksam, als eigenständige oder als Kombinationstherapie.
Die Behandlung der Wahl ist sie bei wiederauftretender Varikosis,
Ulzera, Fussvarizen und Kontraindikationen für die anderen Optionen.
Die Sklerotherapie und die ultraschallgesteuerte Schaumsklerotherapie sollten im Armamentarium keines Phlebologen fehlen. Eine
anschliessende Kompression empfiehlt der Referent hierbei (wie auch
nach chirurgischer Entfernung), auch wenn Evidenz hierzu nicht
vorliegt.
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Ulrike Novotny
Quelle: Workshop «Varikose: Chirurgie, endoluminale Verfahren und Sklerotherapie» mit
Unterstützung von Sigvaris im Rahmen der 15. Unionstagung der Schweizerischen Gesellschaften für Gefässkrankheiten
Eine Metaanalyse bestätigt die Durchgängigkeit der Beckenetage im 5-JahresFollow-up bei mindestens 77 Prozent
(Arbeiten ab 2007) bis 86 Prozent (6).
Interventionelle Optionen
bei proximaler Venenobstruktion
Dr. med. Torsten Willenberg, Berner
VenenZentrum, stellte Optionen zur
interventionellen Behandlung einer
proximalen Venenobstruktion vor, die
beiden pharmakomechanischen Möglichkeiten AngioJet und Trellis sowie
die ultraschallassistierte Thrombolyse. Vielfach setzt sich die akute proximale venöse Obstruktion auf chronische Veränderungen auf. Die genannten Verfahren kommen auch bei
chronischer Obstruktion in Betracht.
Sie vermindern Beschwerden bei venö-
ser Insuffizienz, senken das Risiko für
rezidivierende venöse Thromboembolien und den Bedarf einer zeitlich
ausgedehnten Antikoagulation.
Je nach Morphologie der Obstruktion sind gerade bei chronischen
Veränderungen häufig Stents sinnvoll, denn nach Lyse tritt häufig ein
deutlicher Recoil- (Schrumpfungs-)Effekt der chronisch veränderten
Gefässe ein. Stententwicklungen bieten für verschiedene anatomische
Segmente geeignete Stents an, vor
allem auch für Regionen, die sich
nicht einfach stenten lassen, wie die
mechanisch beanspruchte Leistenregion. Auch Willenberg hob die
Notwendigkeit hervor, die individuellen Fälle mit dem Chirurgen gemeinsam anzusehen.
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Konservatives Management der TVT
Nach der Intervention muss sich eine
Thromboembolieprophylaxe anschliessen. Prof. Dr. med. Marc Righini, Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG),
fasste Daten zu den direkten oralen
Antikoagulanzien (DOAC) zusammen.
Die heute so bezeichneten neueren oralen Antikoagulanzien wurden bereits
für die Nachbehandlung einer tiefen
Beinvenenthrombose und/oder Lungenembolie geprüft. Interessant sind sie
wegen des geringeren Blutungsrisikos
bei vergleichbarer Effektivität.
Schon die Kombination aus Antikoagulation mit Heparin/Warfarin plus
Kompression senkte in einer 30 Jahre
alten Studie das Dreimonatsrisiko für
eine Thromboembolie nach Unterschenkelvenenthrombose auf 0 Prozent,
gegenüber 29 Prozent bei alleiniger
Kompression. Die Thromboembolie ist
eine chronische Krankheit, bei der sich
drei Phasen abgrenzen lassen. Ohne
Thromboseprophylaxe innerhalb der
ersten 7 Tage nach TVT betrug historisch das Risiko für eine Embolie
20 Prozent innerhalb der ersten 3 Monate; findet in der Periode zwischen
7 Tagen und 3 Monaten keine Therapie
statt, ist bei 30 Prozent der Patienten im
Verlauf des ersten Jahres mit einer
Thromboembolie zu rechnen; bei Therapieverzicht nach den ersten 3 Monaten beläuft sich das Risiko für eine
venöse Thromboembolie auf 10 Prozent pro Jahr.
Deshalb wird heute in den ersten
7 Tagen eine intensive Therapie (parenterale Antikoagulation oder VitaminK-Antagonisten, DOAC) empfohlen,
in der Periode 7 Tage bis 3 Monate eine
volle Antikoagulation (Vitamin-K-Antagonist [VKA] mit INR zwischen 2 und
3, DOAC oder, bei Malignomen, niedermolekulares Heparin).
Dauer der Antikoagulation abhängig
vom Rezidivrisiko
Nach drei Monaten ist jedoch zu diskutieren, ob und wenn ja, in welcher
Dosis (volle oder reduzierte VKADosis, ASS oder DOAC) eine Therapie
notwendig ist. Für die Prophylaxe nach
TVT ist als DOAC Rivaroxaban (Xarelto®) zugelassen; Studien liegen auch
für Dabigatran, Apixaban (beide bislang in der Schweiz nur für andere
Indikationen zugelassen) und Edoxaban (noch nicht zugelassen) vor. In allen
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VTE- (venöse Thrombembolie-)Studien
wurde für die Effektivität Nichtinferiorität gegenüber Standardtherapie erreicht (bei Rivaroxaban z.B. Ereignisrate 2,1 vs. 3% bei Standardtherapie in
EINSTEIN-DVT und 2,1 vs. 1,8% in
EINSTEIN-PE), bei deutlich reduzierter Inzidenz an grösseren Blutungsereignissen (0,8 vs. 1,2% bzw. 1,1 vs.
2,2%) (7, 8).
Ältere Studien erbrachten recht hohe
VTE-Raten nach Absetzen der oralen
VKA (8,5% nach 6 Monaten, 17,5%
über 2 Jahre, 24,6% über 5 Jahre),
mit beträchtlichem Todesfallrisiko bei
Wiederauftreten einer VTE (19% über
ein Jahr, 25% über 2 Jahre, 30% über
5 Jahre). Bei proximaler tiefer Beinvenenthrombose ist dieses Rezidivrisiko für eine Embolie ähnlich hoch
wie nach einer bereits eingetretenen
Pulmonalembolie (PE). Bei sekundärer
VTE ist das Risiko deutlich geringer als
bei einer primären Form.
Studien lassen klar differenzieren
Die vorliegenden Studien erlauben
klare Aussagen: Wenn die Thrombose
eindeutig mit einem umschriebenen
Ereignis zusammenhängt (Operation,
Gipsverband, Immobilisierung > 3 Tage)
kann die Antikoagulation nach 3 Monaten beendet werden. Über längere
Zeit muss sie in folgenden Fällen klar
weitergeführt werden: bei weiterbestehender maligner Grundkrankheit, bei
rezidivierenden unprovozierten Thrombosen und bei Thrombophilie.
Im Einzelfall diskutiert werden sollte
die Langzeitantikoagulation bei unprovozierter proximaler TVT und oder PE,
bei geheiltem Malignom oder bei nur
schwach provozierter Venenthrombose
(Östrogene, Langzeitflüge, kleineres
Trauma, kürzere Immobilisation).
Man versucht, mit VTE-RecurrenceScores Patienten mit geringer Rezidivwahrscheinlichkeit zu identifizieren.
Intern validiert ist das aktualisierte
Vienna Prediction Model (Risikofaktoren: männliches Geschlecht, proximale
TVT, PE, multiple D-Dimer-Messungen nach VKA). Die HERDOO-Scale
nennt ein erhöhtes Risiko bei Hyperpigmentierung, Ödem und Rötung
des Beins, bei D-Dimeren > 250 µg/l
unter VKA, bei BMI > 30 und Alter >
65 Jahre.
Abhängig ist der Entscheid pro oder
kontra Antikoagulation auch vom Blu-
tungsrisiko. Bei Patienten mit erster
VTE als primäre proximale TVT eines
Beins mit geringem oder moderatem
Blutungsrisiko wird mit Evidenzgrad 2B
eine Antikoagulation über 3 Monate
empfohlen, bei hohem Blutungsrisiko
in gleicher Konstellation ebenfalls
(Grad 1B). Die Empfehlungen des
American College of Chest Physicians
(ACCP) raten bei akuter proximaler
TVT des Beins eher zur Antikoagulation als zur kathetergesteuerten oder
systemischen Thrombolyse (9). Die
Antikoagulation bleibt für die Mehrheit der Patienten die tragende Säule
der Therapie.
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Ulrike Novotny
Referenzen:
1. Brandjes DP et al.: Randomised trial of effect of
compression stockings in patients with symptomatic
proximal-vein thrombosis. Lancet 1997; 349 (9054):
759–762.
2. Kahn SR et al.: Compression stockings to prevent
post-thrombotic syndrome: a randomised placebocontrolled trial. Lancet 2014; 383 (9920): 880–888.
3. Prandoni P et al.: Below-knee elastic compression
stockings to prevent the post-thrombotic syndrome:
a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004;
141 (4): 249–256.
4. Aschwanden M, Jeanneret C et al.: Effect of prolonged
treatment with compression stockings to prevent
post-thrombotic sequelae: a randomized controlled
trial. J Vasc Surg 2008; 47 (5): 1015–1021.
5. Jeanneret C, Aschwanden M, Staub D: Compression to
prevent the postthrombotic syndrome. Phlebology
2014; 29 (1 Suppl): 71–77.
6. Mumme A, Hummel T: Die multimodale operative Therapie der tiefen Beinvenenthrombose. Gefässchirurgie
2013; 18: 695–703.
7. The EINSTEIN Investigators: Oral rivaroxaban for
symptomatic venous thromboembolism. N Engl J
Med 2010; 363: 2499–2510.
8. The EINSTEIN Investigators: Oral rivaroxaban for the
treatment of symptomatic pulmonary embolism.
N Engl J Med 2012; 366: 1287–1297.
9. Amer College Chest Physicians: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines. Chest 2011; 41 (2 Suppl): 1S.
10. Rasmussen H et al.: Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for
great saphenous varicose veins. Br J Surg 2011;
98 (8): 1079–1087.