Die Beratungsqualität der Hamburger Zahnärzte

Hochschule für Angewandte Wissenschaften
Fakultät Life Sciences
Studiengang Gesundheitswissenschaften
Die Beratungsqualität der Hamburger Zahnärzte
vor dem Hintergrund ausgewählter gesetzlicher Veränderungen und
Untersuchungen zur Beratungs- und Behandlungsqualität in der Zahnmedizin
Bachelorarbeit
Vorgelegt von: Naomi Oevermann
Betreuende Prüferin: Frau Prof.in Dr.in Annette Seibt
Zweiter betreuender Prüfer: Herr Christoph Kranich, Dipl. Päd.
Tag der Abgabe: 05. April 2013
Inhaltsverzeichnis
Tabellenverzeichnis................................................................................................................................ 4
Abbildungsverzeichnis............................................................................................................................ 4
Abkürzungsverzeichnis........................................................................................................................... 5
1
2
3
Einleitung ...................................................................................................................................... 5
Die Verbraucherzentrale Hamburg und die Abteilung Gesundheit und Patientenschutz ............... 5
Hintergrund ................................................................................................................................... 7
3.1
Gesetzliche Grundlagen ........................................................................................................ 7
3.1.1
Bundeszahnärztekammer (BZÄK) ................................................................................ 7
3.1.2
Kassenzahnärztliche Vereinigung Hamburg (KZV Hamburg) ...................................... 7
3.1.3
Zahnärztekammer Hamburg (ZÄK Hamburg) .............................................................. 8
3.1.4
Einheitlicher Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) .................... 8
3.1.5
Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ........................................................................ 8
3.2
Die wichtigsten Mund- und Kiefererkrankungen .................................................................. 9
3.2.1
Karies ............................................................................................................................ 9
3.2.2
Gingivitis....................................................................................................................... 9
3.2.3
Parodontitis ................................................................................................................... 9
3.3
Zahnersatz – die gängigsten Methoden ................................................................................. 9
3.3.1
Implantate ..................................................................................................................... 9
3.3.2
Brücken ....................................................................................................................... 10
3.3.3
Kronen ........................................................................................................................ 11
3.3.4
Prothesen ..................................................................................................................... 11
3.4
Der Heil- und Kostenplan ................................................................................................... 12
3.5
Zahnärztliche Versorgung in Deutschland – Ansätze zur Qualitätsförderung ..................... 13
3.6
Bisherige Untersuchungen zur zahnärztlichen Beratungsqualität ........................................ 17
3.6.1
Institut für angewandte Verbraucherforschung (IFAV) und Wissenschaftliches Institut
der AOK (WIdO), 1999............................................................................................... 18
3.6.2
Öko-Test, 2004............................................................................................................ 18
3.6.3
Redaktion Marktcheck, 2012....................................................................................... 18
3.6.4
NDR, 2012 .................................................................................................................. 18
4
Methodisches Vorgehen bei der Untersuchung ........................................................................... 19
4.1
Die Auswahl der Zahnarztpraxen ........................................................................................ 19
4.2
Die Testperson .................................................................................................................... 21
4.3
Entwicklung der Bewertungskriterien ................................................................................. 22
4.3.1
Allgemeine Bewertungskriterien ................................................................................. 23
4.3.2
Bewertungskriterien bei Zahnersatzempfehlung ......................................................... 26
5
Ergebnisse der Untersuchung ...................................................................................................... 27
5.1
Ergebnisse Teil I: Erfüllung der Bewertungskriterien ......................................................... 27
5.1.1
Zusammenfassung – Das sagten die Zahnärzte über den Zustand der Zahnlücke und
den Mundgesundheitszustand der Testperson ............................................................. 29
5.1.2
Auffälligkeiten ............................................................................................................ 29
5.2
Ergebnisse Teil II: Die Referenzbefunde ............................................................................ 30
5.3
Ergebnisse Teil III: Zahnersatz – Die Kosten ...................................................................... 31
5.3.1
Kostenschätzungen ...................................................................................................... 31
5.3.2
Die Heil- und Kostenpläne .......................................................................................... 32
5.4
Ergebnisse Teil IV: Die Stadtteile ....................................................................................... 33
2
6
Diskussion................................................................................................................................... 34
6.1
Kritische Betrachtung der Heil- und Kostenpläne ............................................................... 35
6.2
Forderungen der Verbraucherzentrale Hamburg und der Autorin ....................................... 36
6.3
Reaktionen von Presse, Bevölkerung und Zahnärztekammer Hamburg/
Kassenzahnärztlicher Vereinigung ...................................................................................... 37
6.4
Limitationen ........................................................................................................................ 38
6.5
Abschließende Betrachtung und persönliches Fazit ............................................................ 39
7
Quellenverzeichnis ...................................................................................................................... 45
8
Anhang........................................................................................................................................ 49
8.1
Bewertungsbogen ................................................................................................................ 49
8.2
Erfüllung der Bewertungskriterien – Häufigkeit der einzelnen Kriterien je Stadtteil und
insgesamt (eigene Darstellung) ........................................................................................... 50
8.3
Abrechnungshilfe für Festzuschüsse 2013 .......................................................................... 51
8.4
Erfüllung der Bewertungskriterien – Erreichte Punkte in den Stadtteilen je Kriterium und
insgesamt (eigene Darstellung) ........................................................................................... 55
3
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Getestete Zahnärzte – Notenübersicht................................................................................. 27
Tabelle 2: Heil- und Kostenplanbeträge für Brücken........................................................................... 32
Tabelle 3: Heil- und Kostenplanbeträge für Implantate........................................................................ 32
Tabelle 4: Heil- und Kostenplanbeträge für Kronen............................................................................. 33
Tabelle 5: Stadtteile – Notenübersicht.................................................................................................. 34
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Heil- und Kostenplan...................................................................................................... 12
Abbildung 2: Das menschliche Gebiss - Oberkiefer (mit Lage der Zahnlücke)................................... 21
Abbildung 3: Gebissschema mit Bezifferung....................................................................................... 29
Abkürzungsverzeichnis
Abb.
BEMA
BZÄK
DAHZ
G-BA
GOZ
IFAV
HKP
KZV
KZBV
NA
NDR
PSI
PZR
SGB V
SWR
TV
WIdO
ZÄK
Abbildung
Einheitlicher Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen
Bundeszahnärztekammer
Deutscher Arbeitskreis für Hygiene in der Zahnmedizin
Gemeinsamer Bundesausschuss
Gebührenordnung für Zahnärzte
Institut für angewandte Verbraucherforschung
Heil- und Kostenplan
Kassenzahnärztliche Vereinigung
Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung
Nicht angegeben
Norddeutscher Rundfunk
Parodontaler Screening Index
Professionelle Zahnreinigung
Sozialgesetzbuch V
Südwest-Rundfunk
Television
Wissenschaftliches Institut der AOK
Zahnärztekammer
Erläuterung zu den Quellenangaben: Bezieht sich eine Quelle nur auf den vorhergegangenen Satz, ist
die Quellenangabe vor dem Satzzeichen gesetzt. Bezieht sich eine Quelle auf den gesamten
vorhergegangenen Absatz, ist die Quellenangabe hinter dem Satzzeichen gesetzt.
4
1
Einleitung
Die im folgende dargestellte Untersuchung zur Beratungsqualität der Hamburger Zahnärzte 1 wurde im
Rahmen
eines
Praktikums
bei
der
Verbraucherzentrale
Hamburg
durchgeführt.
Die
Untersuchungsergebnisse wurden im Januar 2013 auf der Seite der Verbraucherzentrale Hamburg
veröffentlicht [1].
Verschiedene Untersuchungen der letzten Jahre stellten erhebliche Mängel in der zahnärztlichen
Beratungsqualität fest. Da die Verbraucherzentrale eben solche Missstände zu bekämpfen sucht,
führte sie dazu eine eigene Untersuchung durch. Diese überprüfte zum einen den aktuellen Stand der
zahnärztlichen Beratungsqualität und in diesem Zusammenhang auch, inwieweit bisherige
Untersuchungen und Ansätze zur Qualitätsförderung und –sicherung wirksam werden konnten.
Weiterhin sollte die Untersuchung zeigen, ob sich die zahnärztliche Beratungsqualität in sozial
schwächeren Stadtteilen von der in sozial stärkeren Stadtteilen unterscheidet. Studien belegen, dass
der Mundgesundheitszustand u.a. in hohem Maße mit sozioökonomischen Faktoren wie
beispielsweise Einkommen und Bildungsstand verbunden ist [2]. Dieser Aspekt wurde bisher in
anderen Untersuchungen nicht berücksichtigt. Zum anderen sollten im Rahmen dieser Untersuchung
auch Forderungen an Zahnärzteschaft und Politik formuliert werden.
Die Durchführung der Untersuchung erfolgte durch die Autorin und unter Anleitung des Leiters der
Abteilung Gesundheit und Patientenschutz, Christoph Kranich. Zusätzliche Unterstützung erhielt die
Untersuchung durch drei Referenzzahnärzte: einem Privatzahnarzt aus Hamburg, einem
Kassenzahnarzt aus Celle und einem Zahnarzt im öffentlichen Dienst aus Heidelberg.
Da der NDR zu Beginn der hier dargestellten Untersuchung ebenfalls an einem weiteren Projekt zum
Thema Zahnärztliche Beratungsqualität (mit einem Fokus auf das Thema Zahnersatz) arbeitete,
wandte er sich auf der Suche nach Fallbeispielen an die Verbraucherzentrale. So ergab sich eine
Zusammenarbeit zwischen der Abteilung Gesundheit und Patientenschutz und dem NDR.
2
Die Verbraucherzentrale Hamburg und die Abteilung Gesundheit und
Patientenschutz
Die Verbraucherzentrale Hamburg ist ein eingetragener gemeinnütziger Verein, der 1957 als erste
Verbraucherzentrale Deutschlands gegründet wurde. Mitglieder sind 23 Verbände, die sich u.a. aus
Gewerkschaften, Frauen- und Wohlfahrtsverbänden zusammensetzen, sowie 11 Einzelpersonen. [3]
[4] Als Interessenvertretung der Verbraucher gegenüber Politik, Behörden und Wirtschaft ist der
Verbraucherzentrale daran gelegen, die Verbraucher bezüglich ihrer Rechte zu beraten und ihnen
durch Informationen zu gleichberechtigtem und informiertem Umgang mit Unternehmen und Politik
zu verhelfen. Im Vordergrund stehen dabei Wahlfreiheit, Gesundheit inklusive gesundem Lebensstil
sowie die Beseitigung von Benachteiligungen durch Bildungsunterschiede. Zur Umsetzung dieser
1
In diesem Text sind immer beide Geschlechter gemeint.
5
Ziele bietet die Verbraucherzentrale neben persönlicher Beratung auch Bildungsangebote (z.B.
Seminare zum richtigen Umgang mit Schulden) und Informationen in schriftlicher Form. Als
unabhängige Institution mit Standorten in ganz Deutschland 2 und dem Verbraucherzentrale
Bundesverband als Dachverband ist ein Netzwerk zur effektiven Interessenvertretung der Verbraucher
entstanden. Um die Unabhängigkeit des Vereins zu sichern, erfolgt die Finanzierung durch staatliche
Zuschüsse und Fördergelder sowie einige entgeltliche Beratungsangebote (z.B. Rechtsberatung). [5]
Die Vorsitzende der Verbraucherzentrale Hamburg ist Frau Prof.in Ulrike Arens – Azevedo, der
Geschäftsführer ist Herr Dr. Günter Hörmann. Zudem gibt es einen Betriebsrat und eine Abteilung für
Presse- und Öffentlichkeitsarbeit. [6] Der Großteil der Arbeit erfolgt über die Fachabteilungen und
das Infozentrum.
1) Die Abteilung für Recht und Finanzdienstleistungen betreibt Interessenvertretung für
Verbraucher gegenüber Firmen, unterstützt bei der Entwicklung von Gesetzen und setzt sich
ein im Kampf gegen unlautere Werbung und unseriöse Gesellschaften oder Personen am
Markt. [7]
2) In der Abteilung für Ernährung und Lebensmittel werden Informationen über den Kampf
gegen u.a. ungesunde Bestandteile in Lebensmitteln und irreführende Werbung an den
Verbraucher weitergegeben. [8]
3) Die Abteilung für Energie, Klima und Umwelt setzt sich für die Förderung gerechter Gasund Strompreise und umweltverträglicher Energieversorgung sowie für Umweltfreundlichkeit
von Produkten ein. Zudem kämpft sie gegen umweltschädliches Verhalten von Firmen. [9]
[10]
4) Die Abteilung Gesundheit und Patientenschutz setzt sich mit Fragen zu Qualität und Kosten
von gesundheitlichen und medizinischen Leistungen auseinander. Dabei geht es u.a. auch um
eine Erhöhung der Transparenz. Weiterhin hat sie das Ziel, patientenfreundlichere Strukturen
sowie Gesetze zum besseren Schutz von Patienten zu fördern und umzusetzen. In der
Beratung geht es in erster Linie um rechtliche Fragen wie beispielsweise individuelle
Patientenrechte, Recht auf freie Wahl einer gesundheitlichen Einrichtung und/oder
behandelnden oder beratenden Person, Beschwerdemöglichkeiten (insbesondere bei
Behandlungsfehlern) oder auch Leistungen der Krankenkassen, inklusive Abrechnungsfragen.
Zudem leistet die Abteilung Unterstützung im Umgang mit Institutionen und Individuen des
Gesundheitswesens, berät zu Fragen bezüglich Medikamenten und leitet Patienten bei Bedarf
an andere Stellen, wie Selbsthilfe- oder Beratungsgruppen, sowie weitere soziale
Einrichtungen
weiter.
[12]
Ein
großes
Projekt
der
Abteilung
war
2010
der
Schönheitschirurgen-Test. Bei der Testperson handelte es sich um eine Schauspielschülerin.
Sie besuchte zunächst elf Schönheitschirurgen und gab dort an, sich die Brüste vergrößern
2
Jedes der 16 Bundesländer hat eine eigene Verbraucherzentrale.
6
lassen zu wollen. Insbesondere da es sich hierbei um eine medizinisch nicht notwendige
Behandlung handelte, wurden von der Abteilung sehr strenge Kriterien, sowohl mit
rechtlichem Hintergrund, als auch auf der Basis von Empfehlungen durch Fachgesellschaften,
erstellt. Keiner der getesteten Chirurgen erfüllte alle Kriterien. Die Ergebnisse wiesen
insgesamt auf eine eher schlechte Beratung hin (eine Darstellung anhand des
Schulnotensystems zeigt, dass keiner der Chirurgen die Note 1 erreichte, nur einer erhielt die
Note 2), was 2011 durch eine Erweiterung des Projekts in Zusammenarbeit mit BILD der
Frau erneut bestätigt wurde. [13] Ein aktuelles Thema der Abteilung ist der Versuch,
Patienten nachträglich zur Zahlung einer vermeintlich vor drei Jahren nicht geleisteten
Praxisgebühr zu zwingen. Die Aufforderungen kamen von einer Stuttgarter Anwaltskanzlei.
Sie fragten nach Quittungen und forderten bei Fehlen dieser zehn Euro. Der Versuch,
Patienten durch Betrug und vermeintlich rechtskräftige Forderungen um ihr Geld zu bringen
ist ein durchgängig relevantes Thema der Abteilung. Auf der Internetseite der
Verbraucherzentrale finden sich zu bekannten Betrugsversuchen aufklärende und beratende
Artikel. [14]
5) Das Infozentrum stellt die erste Anlaufstelle für Verbraucher dar. Sie erhalten hier
Informationen in Form von Ratgebern, Broschüren, Flyern und Testberichten. Zudem erfolgt
hier die Anmeldung für Fachberatungen. [11]
3
Hintergrund
3.1 Gesetzliche Grundlagen
Die zahnärztliche Versorgung ist in Deutschland über die Bundeszahnärztekammer sowie die
Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung mit den einzelnen Kassenzahnärztlichen Vereinigungen der
Länder
(vertragszahnärztliche
Versorgung)
und
die
Zahnärztekammern
(privat-
und
vertragszahnärztliche Versorgung) organisiert.
3.1.1 Bundeszahnärztekammer (BZÄK)
Die Bundeszahnärztekammer übernimmt die Berufs- und Interessenvertretung aller deutschen
Zahnärzte auf Bundesebene. Zudem stellt sie Informationen für Patienten zur Verfügung. Mitglieder
sind die Zahnärztekammern der Bundesländer. [15]
3.1.2 Kassenzahnärztliche Vereinigung Hamburg (KZV Hamburg)
Die KZV Hamburg übernimmt als Körperschaft des öffentlichen Rechts die Vertretung aller
Vertragszahnärzte. Zu ihren Aufgaben gehört: „die Sicherstellung der zahnärztlichen Versorgung
der gesetzlich Krankenversicherten für Hamburg, regelmäßige Verhandlungen mit den
Krankenkassen über den Leistungsumfang und die Honorierung vertragszahnärztlicher
7
Behandlungen in Hamburg, die Abrechnung der zahnärztlichen Leistungen mit den
Krankenkassen, die Honorarverteilung an ihre Mitglieder, die Sicherstellung eines
ausreichenden zahnärztlichen Notdienstes, Ausbildungsstellen für angehende Zahnärzte
vorzuhalten, die GKV-Patienten behandeln wollen.“3 Zusammen mit der Zahnärztekammer
Hamburg übernimmt sie zudem die Patientenberatung.
3.1.3 Zahnärztekammer Hamburg (ZÄK Hamburg)
Die ZÄK Hamburg übernimmt die Vertretung aller Zahnärzte in Hamburg (über die Mitgliedschaft
bei der Bundeszahnärztekammer auch auf Bundes- und europäischer Ebene). Auch sie ist eine
Körperschaft des öffentlichen Rechts und stellt Materialien und Informationen zur Verfügung. [16]
3.1.4 Einheitlicher Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA)
Der BEMA ist Bestandteil der Bundesmantelverträge und wurde zwischen der Kassenzahnärztlichen
Bundesvereinigung (KZBV) und dem Spitzenverband der Krankenkassen vereinbart. Im SGB V ist
festgelegt, dass kassenzahnärztliche Leistungen nach dem BEMA abzurechnen sind. Somit ist er die
Abrechnungsgrundlage für die meisten von Kassenpatienten empfangenen Leistungen. Die letzte
Änderung erfolgte 2004. [17]
3.1.5 Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)
Die GOZ ist die Abrechnungsgrundlage für privatzahnärztliche Leistungen und regelt die Kosten für
Behandlungen von Privatpatienten sowie Kosten für Kassenpatienten, die für Behandlungen
außerhalb der Regelversorgung vom Patienten selbst zu entrichten sind. [17]
Die Novellierung der GOZ am 01.01.2012 gehört zu den aktuellsten gesetzlichen Änderungen in der
zahnmedizinischen Versorgung. Zuvor mussten Zahnärzte moderne Behandlungsmethoden, die in der
alten GOZ (1987) nicht vorkamen, mit ähnlichen Behandlungen beschreiben (Analog-Berechnung);
die neue GOZ ermöglicht nun eine genauere und damit transparentere Abrechnung, da Behandlungen
genau abgerechnet werden können.Insgesamt sollte die Novellierung zu einer größeren Transparenz
bei der Abrechnung für Patienten und Krankenkassen führen. [18]
Jedoch sind einige Leistungen auch aktuell noch analog zu berechnen. Vorschläge, für diese
Leistungen Gebührennummern zu vergeben, wurden im Juni 2012 von der BZÄK abgewehrt mit der
Begründung, die individuelle Zusammenstellung analog zu berechnender Leistungen werde durch
Gebührennummern eingeschränkt. Zudem engten Analoglisten „die notwendigen und von der GOZ
vorgegebenen Gestaltungsspielräume des Zahnarztes ein.“. 4
3
Kassenzahnärztliche Vereinigung Hamburg. Die Aufgaben der KZV Hamburg. (http://www.zahnaerztehh.de/wir-ueber-uns html 13.03.2013)
4
Bundeszahnärztekammer. Klartext 06/12. „Verzeichnisse von Analogen Bewertungen“ zur neuen
Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). (http://www.bzaek.de/presse/infodienstklartext/klartext/bzaek/27/06/2012/klartext-0612.html 13.03.2013)
8
Gerade diese Gestaltungsspielräume sind jedoch, wie bisherige Untersuchungen zeigten, als
problematisch einzuordnen. Inwieweit sie sich auf die Beratungsqualität auswirken und ob diese
Auswirkung negativ ist, sollte im Rahmen der hier beschriebenen Untersuchung festgestellt werden.
3.2 Die wichtigsten Mund- und Kiefererkrankungen
3.2.1 Karies
Bakterien bilden durch Stoffwechselprozesse eine „klebrige Substanz“. Diese setzt sich auf den
Zähnen fest (Belag/Plaque/Biofilm). Die Bakterien wandeln Zucker in Säure um, die den
Zahnschmelz entkalkt. Dieser wird mit der Zeit porös, was den Bakterien das Eindringen in den Zahn
ermöglicht. Von innen heraus zerstören sie diesen dann. Mineralstoffe im Speichel härten den
Zahnschmelz zwar, jedoch ist diese Funktion nicht in der Lage, bei regelmäßiger hoher Zuckerzufuhr
den Kariesbakterien entgegenzuwirken. [20]
3.2.2 Gingivitis
Bei der Gingivitis handelt es sich um eine durch Bakterien verursachte Zahnfleischentzündung. Das
Hauptsymptom ist Zahnfleischbluten. Bakterien bilden zunächst ein enges Netzwerk, den Biofilm.
Unbehandelt entsteht daraus nach kurzer Zeit eine Plaque. Aus dieser bildet sich durch
Mineralisierung Zahnstein. Die Zahnfleischentzündung stellt eine Abwehrreaktion auf die, sich auf
dem Zahnstein vermehrende, Plaque dar. Aus einer Gingivitis kann sich eine Parodontitis entwickeln.
[21]
3.2.3 Parodontitis
Die Parodontitis ist eine Erkrankung des Zahnhalteapparates mit Zahnlockerung und Zahnverlust
bzw. „[...] eine bakteriell bedingte Entzündung, bei der es bereits zu einer weitgehend irreversiblen
Zerstörung von Teilen des Zahnhalteapparates (Bindegewebe und Knochen) gekommen ist.“ 5 Da eine
Parodontitis nicht zwangsläufig mit Schmerzen verbunden ist, kann sie über lange Zeit hinweg
unbemerkt bleiben [22]. Dies ist insbesondere deshalb so gefährlich, da Parodontitis nachweislich das
Risiko für Herzerkrankungen und Diabetes erhöht. Die Behandlung reicht von der professionellen
Zahnreinigung bis hin zu chirurgischen Eingriffen. [23]
3.3 Zahnersatz – die gängigsten Methoden
Es gibt verschiedene Möglichkeiten, Zähne zu ersetzen. Diese sollen im Folgenden erläutert werden.
3.3.1 Implantate
Bei einem Implantat handelt es sich um eine künstliche, im Kiefer verankerte Zahnwurzel, an der der
eigentliche Zahnersatz befestigt wird [24]. Der Einsatz eines Implantats wird nur in zwingenden
5
Kassenzahnärztliche Vereinigung. Ursachen und Symptome einer Parodontitis. (http://www.kzbv.de/ursachenund-symptome-einer-parodontitis.95.de html 13.03.2013)
9
Ausnahmefällen von der GKV getragen 6 – in der Regel ist es eine Privatleistung (und somit nach der
GOZ abzurechnen), deren Kosten die Patienten selber tragen müssen. Zu beachten ist, dass beim
Einsatz eines Implantats im Unterkiefer die Gefahr der Verletzung von Nerven besteht. Bei einem
Implantateinsatz im Oberkiefer können Nasen- oder Kieferhöhlenboden verletzt werden. Zudem sind
Allgemeinerkrankungen, Mundhygienebedingungen und Lebensstil (z.B. Nikotinkonsum) zu
berücksichtigen. Vor der Behandlung sind Kieferknochen (Ermittlung der Qualität und Tiefe des
Knochens) und Mundschleimhaut zu beurteilen. Das Implantat, welches i.d.R. aus Titan besteht, da
dieses Material gut verträglich und belastbar ist, wird als künstliche Zahnwurzel in den Kieferknochen
eingebracht. Implantate werden angewandt, um das Anschleifen gesunder Zähne (notwendig bei
Zahnersatz durch eine Brücke) und die Herausnahme vorhandener Brücken/Füllungen zu vermeiden,
oder wenn Lage und Größe der Zahnlücke nur ein Implantat zulassen. Des Weiteren kann ein
Implantat aus ästhetischen Gründen (Zahnstellung) oder zur Vermeidung funktioneller Probleme mit
anderen Arten des Zahnersatzes gewählt werden. Nach der Einheilung des Implantats (welche i.d.R.
drei bis sechs Monate dauert) erfolgt der Einsatz der Suprakonstruktion (der im Mund sichtbare Teil
des Zahnersatzes). Unerlässlich sind nach der Behandlung sowohl die regelmäßige Kontrolle der
mundhygienischen Situation (alle 6 Monate) und des Implantatzustands, als auch genaue Kontrolle
bezüglich entzündlicher Knochenabbauvorgänge wie Periimplantitis7, welche durch die Nutzung von
Zahnseide und guter Mundhygiene im Allgemeinen vermeidbar ist. Wichtig ist die genaue
Informationsübermittlung von Seiten des Zahnarztes bezüglich angemessenen Verhaltens zum Erhalt
guter Mundhygiene sowie die regelmäßige Durchführung einer Professionellen Zahnreinigung (PZR).
[25]
3.3.2 Brücken
Bei einer Brücke handelt es sich um einen Ersatz für einen oder mehrere Zähne. Das Einsetzen einer
Brücke ist nur möglich bei stabilen Restzähnen oder dem vorherigem Einsatz eines Implantats. Zu
unterscheiden sind die „Endpfeilerbrücke“, welche eine Lücke zwischen zwei Zähnen schließt, indem
sie distal und mesial8 an diesen befestigt wird, sowie
die „Freiendbrücke“, welche i.d.R. für
Backenzähne genutzt werden. Hierbei wird die Brücke an zwei nebeneinander liegenden Zähnen auf
6
In der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und
wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung heißt es dazu auf Seite 11: „…besonders schwere Fälle fest, in
denen der Anspruch auf implantologische Leistungen einschließlich der Epithesen und/oder der
Suprakonstruktionen (implantatgetragener Zahnersatz) im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung
gemäß § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V als Sachleistung besteht. Der Bundesausschuss der Zahnärzte und
Krankenkassen folgt dabei den Intentionen des Gesetzgebers, dass Versicherte nur in zwingend notwendigen
Ausnahmefällen diese Leistungen erhalten.“ (http://www.g-ba.de/downloads/62-492-78/RLZ_Behandlung_2006-03-01.pdf 13.03.2013)
7
Periimplantitis: „[...] geht einher mit der Entzündung und dem Rückgang von Schleimhaut [...] und Knochen
[...] im Bereich eines oder mehrerer Implantate und führt unbehandelt unweigerlich zum Verlust des
Implantates.“ (http://www.zahngesundheit-online.com/Zahnerkrankungen/Periimplantitis/ 19.12.2012)
8
Distal = von der Zahnbogenmitte weg; Mesial = zur Zahnbogenmitte hin. Im Fall einer Endpfeilerbrücke wird
diese also an einem Nachbarzahn an der distalen Zahnfläche, am anderen Nachbarzahn an der mesialen
Zahnfläche befestigt. (http://www.zaehne-erhalten.de/mesial_distal html 30.03.2013)
10
einer Seite der Zahnlücke befestigt. [26] Alternativ gibt es „Klebebrücken“. Beim Einsatz dieser wird
ein künstlicher Zahn an den Innenseiten der Nachbarzähne festgeklebt. Zu letzteren gehört
beispielsweise die „Marylandbrücke“. [27]
Für den Einsatz einer Brücke müssen die Nachbarzähne beschliffen und mit Kronen versehen werden.
Alternativ kann bei „Inlay-Brücken“ eine Befestigung durch Füllungen in den stützenden Zähnen
vorgenommen werden [28].
3.3.3 Kronen
Eine Krone wird auf den beschädigten Zahn aufgesetzt. Sie kann Teil einer Brücke sein und besteht
entweder aus Metall, Keramik oder Kunststoff. Es sind Teil- oder Vollkronen möglich, je nachdem,
ob ein Zahn nur teilweise beschädigt ist oder ganz ersetzt werden muss. [29]
3.3.4 Prothesen
Eine Prothese stellt einen herausnehmbaren Zahnersatz aus Kunststoff oder Metall dar. Es gibt die
Möglichkeit einer Voll- oder Teilprothese. Letzteres (auch „Klammerprothese“) wird am natürlichen
Zahn oder Implantat befestigt, oder mit Hilfe von Metallklammern mit dem Restgebiss verhakt.
Alternativ kann eine Befestigung durch Doppelbrücken vorgenommen werden. [30]
11
3.4 Der Heil- und Kostenplan
Der Heil- und Kostenplan enthält die voraussichtlichen Kosten, die bei einer Behandlung zum
Zahnersatz entstehen. Dies beinhaltet sowohl die in der Regelversorgung enthaltenen, als auch die
vom Patienten selber zu tragenden, über die Regelversorgung hinausgehenden, Kosten. Der Plan
(dargestellt in Abbildung 1) besteht aus drei Teilen.
Teil I: Befundschema
Gebiss
Eintragungen
„TP“
im
Feld
weisen
auf
Therapiemaßnahmen
außerhalb
der
Regelversorgung hin. Im
Feld
„R“
werden die
Maßnahmen im Rahmen
der
Regelversorgung
eingetragen. Die aktuelle
Zahnsituation
wird
in
Feld „B“ eingetragen. Die
eingetragenen
Zähne
werden mit zweistelligen
Nummern dargestellt.
Teil II: Befundschema
Festzuschüsse
Der Befund wird durch
Kürzel, die betroffenen
Zähne
anhand
zweistelligen
ihrer
Nummern
eingetragen. Zudem wird
hier die Häufigkeit der
Maßnahmedurchführung
Abb. 1
eingetragen. Eventuell enthält dieser Teil zusätzliche Angaben über den Erhalt eines Bonus (enspricht
20 – 30% der Behandlungskosten), welcher Patienten u.U. durch das Bonusheft zusteht.
Teil III: Gesamtkosten (voraussichtliche)
Hier sind sowohl das zahnärztliche Honorar im Rahmen der Regelversorgung (BEMA) sowie das
privatärztliche Honorar für Maßnahmen, die nicht unter die Regelversorgung fallen (GOZ) enthalten.
Letzteres muss dem Patienten in einer separaten Kostenaufstellung (Kostenvoranschlag) vorgelegt
12
werden. Zudem enthält Teil III des Heil- und Kostenplans die voraussichtlichen Labor- und
Materialkosten. [31]
3.5 Zahnärztliche Versorgung in Deutschland – Ansätze zur
Qualitätsförderung
In der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und
wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung [32] (im Folgenden „Behandlungsrichtlinie“) heißt
es auf Seite 2:
Die vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen gemäß § 92 Abs. 1
SGB V beschlossenen Richtlinien sichern die Maßnahmen, die im Sinne der §§ 2, 12
Abs. 1 und 70 SGB V Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Behandlung der Versicherten bieten sowie eine dem allgemein anerkannten
Stand der medizinischen Erkenntnisse und dem medizinischen Fortschritt berücksichtigende Versorgung der Versicherten gewährleisten. Sie sind auf eine ursachengerechte, zahnsubstanzschonende und präventionsorientierte zahnärztliche Behandlung ausgerichtet [...].“
Zur zahnärztlichen Behandlung gehört auch eine umfassende Beratung der Patienten – von
Informationen zur richtigen Mundhygiene bis hin zu Alternativen des Zahnersatzes. Bereits 2001
bemängelte der Sachverständigenrat Gesundheit im Gutachten 2000/2001 – Band III – 14. Zahn-,
Mund- und Kiefererkrankungen (im Folgenden „Gutachten 2000/2001“) die häufig auftretende
Kombination aus notwendigen und nicht notwendigen Maßnahmen im Rahmen der zahnärztlichen
Behandlung sowie eine geringe Anwendung evidenz-basierter Maßnahmen [33]. Mangelnde oder
widersprüchliche Informationen erschweren es Patienten jedoch, sich ein umfassendes Bild zu
machen um nicht notwendige Behandlungen möglichst zu vermeiden. Somit muss ein starkes
Vertrauen in die Beratung des Zahnarztes gelegt werden.
2004 veröffentliche die Bundeszahnärztekammer (BZÄK) die „Mundgesundheitsziele 2020“. In
diesen wird die Wichtigkeit der Beteiligung der Betroffenen erwähnt, ebenso der Umstand, dass ohne
ihr Mitwirken langfristige Präventionsziele nicht erreicht werden können [34]. Als Ziel wurde zudem
die „Förderung der sozialen und berufsethischen Verantwortung des zahnärztlichen Berufsstandes.“ 9
genannt. Da die Mundgesundheit stark vom eigenen Verhalten abhängig ist [35], ist es umso
wichtiger, dass Zahnärzte sich Zeit für motivierende und vom Patienten durchführbare
Präventionsmaßnahmen nehmen und diese mit dem Patienten besprechen. Unter dem Punkt
„Ernährung“ wird in den Mundgesundheitszielen 2020 zudem auf eine verstärkte Beratungstätigkeit
von Seiten des Zahnarztes eingegangen, wobei dies auf die Beratung von Eltern beschränkt ist – das
konkrete Ziel ist hier die Vermeidung früh auftretender Karieserkrankungen durch übermäßigen
9
Mundgesundheitsziele 2020 – Bundeszahnärztekammer. Seite 1 (http://www kzbv.de/mundgesundheit-derdeutschen-bevoelkerung.8.de.html 29.11.12)
13
Zuckerkonsum [36]. Allerdings wird in Bezug auf Erwachsene ein verstärkter Fokus auf die
Vermeidung der schädigenden Effekte des Rauchens und anderer verhaltensbedingter Risikofaktoren
gelegt: „Reduzierung der Prävalenz schwerer parodontaler Erkrankungen, unter Berücksichtigung
der Risikofaktoren Rauchen, schlechte Mundhygiene, Stress und systemische Erkrankungen auf 10%
in der Altersgruppe der 35 bis 44- bzw. auf 20% in der Altersgruppe der 65 bis 74-Jährigen“.10 Unter
dem Punkt, „Gesundheitserziehung und Aufklärung“, wird auf die Zusammenarbeit deutscher
Zahnärzte mit wissenschaftlichen Fachgesellschaften zur Aufklärung der Bevölkerung über
Mundgesundheit hingewiesen [37]. In einer Zusammenfassung der Mundgesundheitsziele 2020 vom
November 2012 wurde nochmals konkretisiert, dass ein Fokus auf präventive Maßnahmen stattfinden
soll, der zu regelmäßigerem Zähneputzen (zweimal täglich) und Kontrollbesuchen mindestens einmal
jährlich führen soll [38]. Eine konkrete Formulierung der Vorgehensweisen zum Erreichen dieser
Ziele (Aufklärung und Einbindung der Bevölkerung in präventive Maßnahmen) findet sich jedoch
nicht.
Auch in der Ottawa Charta ist die Relevanz der Befähigung festgehalten – Menschen müssen
demnach in einem Maße über ihre Möglichkeiten aufgeklärt werden, welches sie befähigt, informierte
und
fundierte
Entscheidungen
bezüglich
ihrer
Gesundheit
zu
treffen
[39].
In
der
Behandlungsrichtlinie wird die Eigenbeteiligung und -verantwortung der Patienten schon eingangs
hervorgehoben: „Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mit verantwortlich; sie sollen durch eine
gesundheitsbewusste
Lebensführung,
durch
frühzeitige
Beteiligung
an
gesundheitlichen
Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an der Krankenbehandlung dazu beitragen, den
Eintritt von Krankheit zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden.“ 11 Zum Erreichen der sowohl in
der Ottawa Charta als auch in der Behandlungsrichtlinie und Mundgesundheitszielen 2020 gesetzten
Ziele, insbesondere im Hinblick auf präventive Maßnahmen, ist daher die ärztliche, in diesem Fall
zahnärztliche, Beratung ein bedeutender Faktor. Eine gute, qualitativ als hochwertig einzuschätzende
Beratung ist notwendig, um Angemessenheit, Gerechtigkeit und Fairness im Rahmen der Behandlung
sowie eine höchstmögliche Eigenbeteiligung von Seiten der Patienten zu gewährleisten.
Das Gutachten 2000/2001 stellte fest, dass, obwohl der zahnärztliche Versorgungsgrad in Deutschland
im internationalen Vergleich hoch lag, eine Unterversorgung in der Primär- und Sekundärprävention
zu vermuten sei. Besonders galt dies für Maßnahmen der Kariesprävention und „Risikoabschätzung
und Monitoring parodontaler Erkrankungen“12 im Erwachsenenalter. [33] Die zugrunde liegende
Problematik beinhaltete laut Gutachten das Fehlen spezialisierter Zahnärzte, u.a. im Bereich der
präventiven Zahnheilkunde.
10
Mundgesundheitsziele 2020 – Bundeszahnärztekammer. Seite 3 (http://www.kzbv.de/mundgesundheit-derdeutschen-bevoelkerung.8.de.html 29.11.12)
11
Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche
vertragszahnärztliche Versorgung. Seite 2. (http://www.g-ba.de/downloads/62-492-78/RL-Z_Behandlung_200603-01.pdf 30.03.2013)
12
Sachverständigenrat Gesundheit. Gutachten 2000/2001. Band III – 14. Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen
(http://www.svr-gesundheit.de/index.php?id=336 29.11.12)
14
Was fehlt ist also nicht der Fokus auf die Theorie präventiver und erhaltender Maßnahmen in der
zahnärztlichen Versorgung,
sondern
die
konkrete Handlungsbereitschaft von
Seiten der
Zahnärzteschaft, insbesondere was Aufklärung und Beratung der Patienten betrifft. Gerade diese
Maßnahmen sind jedoch ein Teil der Behandlung, der vergleichsweise viel Eigenbeteiligung von
Seiten der Patienten zulassen könnte. Die Behandlungsrichtlinie spezifiziert dies daher im
Zusammenhang mit der bereits genannten „entsprechenden Aufklärung“ folgendermaßen: „Ob die
Behandlung zum Erfolg führt, ist auch von der aktiven Mitwirkung des Patienten abhängig; deswegen
soll der Zahnarzt (Vertragszahnarzt) den Patienten auf die Notwendigkeit einer ausreichenden
Mundhygiene hinweisen.“13
Zur Bewertung der zahnärztlichen Beratungsqualität und erhaltener Heil- und Kostenpläne14 gibt es
zudem diverse Internet-Portale. Jedoch stellt das Gutachten 2000/2001 des Sachverständigenrates fest,
es gehe bei der Beseitigung von Qualitätsdefiziten um die „Verbesserung von Qualitätsdimensionen,
wie z. B. Zugang der Bevölkerung zur Versorgung, Angemessenheit der Behandlung, technische
Qualität und 'art of care' [...]. Die Messung der subjektiven Zufriedenheit der Patienten reicht in
diesem Kontext nicht aus.“15 Dazu äußerte sich 2012 auch die BZÄK in einer Stellungnahme zur
Patientenberatung. Konkret in Bezug auf Heil- und Kostenpläne, sei diese Form der Zweitmeinung
eine Verletzung der Regeln der zahnärztlichen Wissenschaft, da andere Zahnärzte durch Abgabe eines
günstigeren Angebotes im Internet Heil- und Kostenpläne von Patienten ersteigern könnten, die zuvor
nicht von ihnen untersucht worden seien und deren Vorgeschichte ihnen unbekannt sei. [40]
2001 stießen qualitätsfördernde Maßnahmen jedoch nicht nur innerhalb der zahnärztlichen
Versorgung an Grenzen. Auch bestehende Rahmenbedingungen verhinderten ihre Durchsetzung. Laut
dem Gutachten 2000/2001 schliesst eine Verbesserung dieser „[...] sowohl die zahnmedizinische Seite
im Sinne einer fachlichen Qualifikation und adäquater Leistungskataloge als auch die Patientenseite,
d. h. Gesundheitsbewusstsein, Beratung und Aufklärung sowie Verbraucherschutz, ein.“ 16 Die
Rahmenbedingungen müssen also zunächst angepasst werden, bevor es innerhalb der zahnärztlichen
Versorgung zu entsprechenden Veränderungen kommen kann. Auf Grundlage des Gutachtens
empfahl der Rat 2001 u.a.
„…die zahnmedizinische Versorgungsforschung auszubauen.
Systematische Auswertungen der Ergebnisse von Qualitätserfassungen können unter anderem als
Grundlage für die Optimierung von zahnärztlichem Qualitätsmanagement, Fortbildung und
13
Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche
vertragszahnärztliche Versorgung. Seite 2. (http://www.g-ba.de/downloads/62-492-78/RL-Z_Behandlung_200603-01.pdf 30.03.2013)
14
Patienten können ihren Heil- und Kostenplan einstellen, Zahnärzte können daraufhin anbieten, die genannten
Leistungen zu einem günstigeren Preis zu erbringen.
15
Sachverständigenrat Gesundheit. Gutachten 2000/2001. Band III – 14. Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen
(http://www.svr-gesundheit.de/index.php?id=336 29.11.12)
16
Sachverständigenrat Gesundheit. Gutachten 2000/2001. Band III – 14. Zahn-, Mund- und
Kiefererkrankungen. (http://www.svr-gesundheit.de/index.php?id=336 30.03.2013)
15
Aufklärung der Bevölkerung herangezogen werden [...]. Zur Objektivierung zahnärztlicher
Indikationsstellung ist es notwendig, 'Indices of treatment needs' weiterzuentwickeln, in der Praxis
anzuwenden
und
damit
befundorientierte
Indikationssysteme
zu
etablieren,
welche
die
Behandlungsnotwendigkeit sachgerechter als bisher definieren [...].“17
Neben einem Mangel an verbindlichen zahnärztlichen Beratungsmaßstäben wird Patienten die
Entscheidungsfindung durch eine Vielzahl an zusätzlichen Informationsquellen erschwert, da
insbesondere auch Dentalfirmen Informationen ins Netz stellen, die nicht als neutral zu betrachen
sind. Für sie stehen eher Vermarktungstechniken im Vordergrund, was auch Fehlinformationen über
die Verträglichkeit von in der Regelversorgung angebotenen Materialen beinhalten kann. Die
unterschiedlichen Informationen führen zu einer Verunsicherung der Patienten und erschweren die
Entscheidungsfindung. [33]
Eine Umsetzung der 2001 empfohlenen Maßnahmen und Ziele lässt sich nur schwer prüfen. Aktuell
gibt es kein Gutachten des Sachverständigenrats Gesundheit zu diesem Thema. Verschiedene Quellen
weisen auf unterschiedliche Entwicklungen hin, sowohl im Hinblick auf rechtliche Hintergründe und
Richtlinien, als auch auf die Patientenzufriedenheit. 2011 ergab ein vom Informationsdienst des
Instituts der Deutschen Zahnärzte durchgeführte Befragung, „dass die Zahnärzteschaft in der
Bevölkerung sowohl im Fernbild als auch im Nahbild insgesamt über ein sehr positives Ansehen
verfügt und auch die soziale Zahnarztbindung in allen Altersgruppen sehr hohe Werte erzielt.“ 18
Allerdings wurde auch hier das „Anbieten nicht notwendiger Behandlungen“ von über 40% der
Befragten als negativer Aspekt genannt (Fernbild).19 So scheinen die Patienten mit der zahnärztlichen
Versorgung und –betreuung zufrieden zu sein. Im Hinblick auf die Ergebnisse der Untersuchungen
der letzten Jahre, auf die im Folgenden eingegangen werden soll, scheint dies zunächst auf eine
mögliche Diskrepanz zwischen der Wahrnehmung durch die Bevölkerung (Vertrauen, positive
Wahrnehmung) und dem tatsächlichen Beratungsverhalten der Zahnärzte hinzuweisen.
Elf Jahre nach dem Gutachten des Sachverständigenrates für Gesundheit heißt es in der bereits
erwähnten Stellungnahme der BZÄK 2012 bezüglich der Entwicklung von Patientenbeteiligung und –
mitwirkung: „Begriffe wie Patientensouveränität, Patientenrechte, Patientencharta, „Empowerment“
bzw. „Ermündigung“ des Patienten sind Ausdruck dafür und kennzeichnen diese Entwicklung. Dabei
ist die stärkere Beteiligung von Patienten an medizinischen Entscheidungsprozessen sinnvoll und
notwendig (partizipative Entscheidungsfindung oder shared decision making) und wird im Übrigen
17
Sachverständigenrat Gesundheit. Gutachten 2000/2001. Band III – 14. Zahn-, Mund- und
Kiefererkrankungen. (http://www.svr-gesundheit.de/index.php?id=338 13.03.2013)
18
Informationsdienst des Instituts der Deutschen Zahnärzte: Einstellungen und Bewertungen der Bevölkerung
zur zahnärztlichen Versorgung in Deutschland – Ergebnisse einer bundesweiten Umfrage 2011 – Seite 1
(http://www3.idzkoeln.de/idzpubl3 nsf/30c7ccae1fb54ce8c12573380037acd9/5207e25693c6393ec125798e00326aa3/$FILE/IDZ
_0112_web.pdf 30.03.2013)
19
Zu beachten ist auch, dass die Meinung zur Beratungsqualität nicht direkt abgefragt wurde.
16
von der Zahnärzteschaft ausdrücklich begrüßt und gefördert. Sie ist wichtiger Bestandteil einer
souveränen Zahnarzt-/Patientenbeziehung [...].“20 Weiterhin wird auf die Wichtigkeit weiterer
Beratungs- und Zweitmeinungsstellen hingewiesen, die neben der Beratung durch den Zahnarzt dem
Patienten bei der informierten Entscheidungsfindung helfen sollen [41]. Die Stellungnahme beinhaltet
somit sowohl Hinweise auf positive Entwicklungen als auch auf den weiterhin bestehende
Handlungsbedarf im Bereich Patientenbeteiligung und Beratung.
Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung nennt als Kriterien für eine gute Zahnarztpraxis neben
guter Terminplanung unter Berücksichtigung der Möglichkeiten des Patienten, einem freundlichen,
organisierten Praxisteam, Diskretion und Hygiene (saubere Kleidung, sauberer Mundschutz, saubere
Umgebung) auch betreuungsrelevante Faktoren. Dazu gehören ein guter Umgang mit Ängsten und
Bedenken, Geduld mit Kindern sowie ein ausführliches Beratungsgespräch vor jeder größeren
Behandlung, bei dem die Alternativen diskutiert werden können. Der Zahnarzt sollte sich dafür
genügend Zeit nehmen und dem Patienten alle relevanten Informationen darlegen, inklusive der
Kosten. Zudem gilt, dass unvorhergesehene Mängel nach einer Behandlung kostenfrei überprüft und
behoben werden sollten. [42]
Gerade jedoch die Qualitätssicherung der Beratungsgespräche ist nicht durch gesetzliche Grundlagen
oder Richtlinien vorgegeben – Qualitätssicherungsmassnahmen durch einen Unterausschuss des
Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Qualitätssicherung werden bisher lediglich diskutiert.
Zwar ist seit 2007 eine Qualitätsmanagement-Richtlinie zur vertragszahnärztlichen Versorgung in
Kraft, die Vertragszahnärzte zur Einrichtung eines praxisinternen Qualitätsmanagements (QM)
verpflichtet. Es fehlt jedoch an Qualitätsindikatoren zur Überprüfung der Wirksamkeit des QM und an
genauen Vorgaben bezüglich sinnvoller Inhalte. Obwohl die Zahnärzte zu regelmäßiger
Berichterstattung verpflichtet sind, heißt es dazu in einem Schreiben der KZBV an den G-BA: „Die
im Berichtsbogen aufgeführten Instrumente des Qualitätsmanagements sind beispielhaft. Sie müssen
nicht alle nebeneinander angewendet werden.“21 Obwohl die Ausübung des Zahnarztberufes durch
Gesetze und Leitlinien geregelt ist, fehlt es also noch immer an maßgeblichen Qualitätsstandards, die
den Patienten eine qualitativ hochwertige Beratung garantieren.
3.6 Bisherige Untersuchungen zur zahnärztlichen Beratungsqualität
Im Folgenden sollen vier ausgewählte Untersuchungen aus dem Zeitraum 1999 – 2012 vorgestellt
werden.
20
Die Patientenberatung der Deutschen Zahnärzte. Stellungnahme der Bundeszahnärztekammer (2012). Seite 2
(http://www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/pati/patientenberatung_stellungnahme_bzaek.pdf 13.03.2013)
21
http://www.g-ba.de/downloads/40-268-2180/2013-01-17_%C3%84QM-RL_KZBV-Bericht-2011_Bericht.pdf
30.03.2013
17
3.6.1 Institut für angewandte Verbraucherforschung (IFAV) und
Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO), 1999
Das Institut für angewandte Verbraucherforschung (IFAV) und das Wissenschaftliche Institut der
AOK (WIdO) führten 1999 eine Untersuchung zum Thema Zahnersatz durch. Untersucht werden
sollte die Befunderhebung im Vorfeld der Zahnersatzplanung (Unterschiede, Qualität), wie
Behandlungs- und Therapiepläne aussehen, inwieweit sie sich in Leistung und Kosten unterscheiden
und wie transparent sie für den Patienten sind, sodass er eine gut informierte Entscheidung bezüglich
des für ihn besten Angebots treffen kann. In diesem Zusammenhang ging es auch um die Frage nach
Unterstützungs- und Beratungsbedarf. [43] Mit 20 Probanden wurden 199 Zahnärzte getestet. Die
Ergebnisse zeigten, dass sich sowohl die Befunderhebungsmethoden, die festgestellten Befunde und
vorgeschlagenen Therapiemaßnahmen sowie die Heil- und Kostenpläne stark unterschieden.
Insbesondere die Befunderhebungsqualität zeigte große Defizite und die Schätzungen der Materialund Laborkosten in den Heil- und Kostenplänen wiesen nur eine geringe Transparenz auf. [44]
Aufgrund der Ergebnisse sahen die Autoren Handlungsbedarf im Bereich der zahnärztlichen
Beratung, insbesondere zum Thema Zahnersatz.
3.6.2 Öko-Test, 2004
Im April 2004 veröffentlichte die Stiftung Öko-Test eine Untersuchung zur Beratungsqualität von
Zahnärzten, deren Ergebnisse auf einen weiterhin allzu großen Freiraum in der zahnärztlichen
Beratung und Behandlung deuten. So zeigten sich unnötige Behandlungen (z.B. immer wieder
durchgeführte Zahnsteinbehandlungen), wie bereits in der Untersuchung des IFAV und WIdO 1999
große Unterschiede in den Heil- und Kostenplänen (die Kostenvoranschläge reichten von €175,70 bis
zu €9131,09), ein Inkonsistenz bei Diagnose und Befunden (auch in diesem Bereich gab es Parallelen
zu der Untersuchung von 1999), sowie eine starke Abweichung vom Referenzbefund (er wurde im
Laufe der Untersuchung nicht repliziert). [45]
3.6.3 Redaktion Marktcheck, 2012
Die Redaktion Marktcheck des Südwest-Rundfunks (SWR) untersuchte im Frühjahr 2012 ebenfalls
die Qualität der Zahnvorsorge-Untersuchung. Der Besuch verschiedener Zahnart-Praxen zeigte auch
hier große Unterschiede in der Qualität der Untersuchungen. So beurteilte beispielsweise nur ein
Drittel der Zahnärzte das kariöse Gebiss richtig. [46]
3.6.4 NDR, 2012
Im September 2012 sendete der NDR einen Bericht, der unter anderem einen Test der zahnärztlichen
Beratung enthielt. Es stellte sich heraus, dass die Referenzbefunde bezüglich des Gebisszustandes der
jeweiligen Testperson zwar größtenteils bestätigt wurden, jedoch gerade bei den Heil- und
Kostenplänen, wie auch in den Untersuchungen des IFAV und WIdO sowie der Stiftung Öko-Test,
18
immense Unterschiede bestanden. Die Testperson erhielt Kostenvoranschläge von €0 bis €3400. [47]
Die BZÄK sah jedoch keinen Handlungsbedarf und verwies trotz der Ergebnisse auf ein hohes
Befundungsniveau. [48]
4
Methodisches Vorgehen bei der Untersuchung
Zur Erhebung der Daten besuchte die Testperson ausgewählte Zahnärzte als Neupatientin. Sie gab
sich als Angstpatientin aus, um in jedem Fall das Ablehnen vorgeschlagener Behandlungen
(insbesondere Zahnsteinentfernung, die Erstellung von Röntgenbildern und das Erneuern von
Füllungen) begründen zu können. Um möglichst vergleichbare Ergebnisse herzustellen, hielt sich die
Testperson für die Gespräche mit den Zahnärzten an einen gedanklichen Leitfaden. Dieser basierte
auf einem Bewertungsbogen (siehe Anhang), den sie im Anschluss an die Untersuchung und Beratung
ausfüllte. Dieser war für jeden Zahnarzt identisch. Zudem wurden die Testbefunde mit drei objektiven
Referenzbefunden verglichen. Die Kosten für die Zahnarztbesuche übernahm die Krankenkasse der
Testperson.
Ein Kamerateam des NDR begleitete die Testperson einige Male zwischen Zahnarztbesuchen und sie
wurde zu ihren Erfahrungen befragt. Zudem wurde sie zu zwei der drei Referenzzahnärzte und in die
Verbraucherzentrale begleitet, wo eine Besprechung der bisher erhobenen Daten mit dem Leiter der
Untersuchung gefilmt wurde. Die Aufnahmen sollen Anfang 2013 Teil einer Informationssendung
zum Thema Zahnersatz werden.
4.1 Die Auswahl der Zahnarztpraxen
Zahnärzte in allen 105 [49] Hamburger Stadtteilen zu testen wäre im Rahmen der Untersuchung aus
zeitlichen und logistischen Gründen nicht möglich gewesen. Für die Untersuchung wurden daher
zufällig 30 Zahnärzte ausgewählt. Wie auch in den vorherigen Untersuchungen sollten diese nach
festgelegten Kriterien bewertet werden. Als zusätzliche Methode wurden die Zahnärzte nur aus drei
Stadtteilen ausgewählt. Jeweils zehn in Poppenbüttel, Rotherbaum und Wilhelmsburg. Eine
Eingrenzung auf diese drei Stadtteile erfolgte anhand der Kriterien „Arbeitslosenanteil“ und
„Ausländeranteil“, was auch Rückschlüsse auf mögliche Unterschiede der Beratungsqualität in den
ausgewählten Stadtteilen zulassen sollte. So stellte sich die Frage, ob es eine Auswirkung auf die
Beratungsqualität hat, wenn der Patient sich in einer Zahnarztpraxis in einem sozial starken oder
sozial schwachen Stadtteil befindet und ob sich die empfohlenen Maßnahmen stark unterscheiden.
Mithilfe der Daten des Statistikamts Nord wurden die drei Stadtteile anhand ihrer unterschiedlichen
Ausprägung der Kriterien identifiziert.
19
Wilhelmsburg, mit einem hohen Arbeitslosen- (8,9%) und Ausländeranteil (33,5%).22 Die Einkünfte
je Steuerpflichtigen (Stand 2004) lagen bei €20.354 und somit unter dem Hamburger Durchschnitt
von €32.505. [50]
Poppenbüttel, mit einem niedrigen Arbeitslosen- (1,3%) und Ausländeranteil (5%). Die Einkünfte je
Steuerpflichtigen (Stand 2004) lagen bei €42.575 und somit über dem Hamburger Durchschnitt. [51]
Rotherbaum, mit einem niedrigen Arbeitslosen- (1,6%) und einem durchschnittlichen
Ausländeranteil (14,1%). Die Einkünfte je Steuerpflichtigen (Stand 2004) lagen bei €51.173 und
somit sowohl über dem Wilhelmsburger und Poppenbütteler, als auch dem Hamburger Durchschnitt.
[52]
Die Auswahl der 30 zu testenden Zahnärzte erfolgte zufällig. Für jeden Stadtteil wurden jeweils zehn
Zahnärzte identifiziert.23 Zum Zeitpunkt der Untersuchung gab es in Wilhelmsburg elf
Zahnarztpraxen [53] und 50.472 Einwohner [50], es kamen somit 4588 Einwohner auf einen
Zahnarzt. In Poppenbüttel gab es 27 Zahnarztpraxen [54] und 22.349 Einwohner [51], also 828
Einwohner pro Zahnarzt. In Rotherbaum gab es 30 Zahnarztpraxen [55] und 15.782 Einwohner [52],
was mit 526 Einwohnern pro Zahnarzt den geringsten Durchschnittswert ergibt. 24
22
Die Beurteilung der Arbeitslosen- und Ausländeranteile als niedrig und hoch erfolgte anhand des Hamburger
Mittelwertes von 3,95% (Arbeitslosenanteil) und 13,61% (Ausländeranteil).
23
Auf eine weitere Beschreibung der Zahnärzte nach soziodemographischen Charakteristika wird verzichtet, da
sie sonst identifiziert werden könnten. Dies sollte im Rahmen dieser Untersuchung vermieden werden.
24
Anhand der Zahlen lässt sich nichts darüber aussagen, wie viele Menschen aus anderen Stadtteilen zu
Zahnärzten in den drei gewählten Stadtteilen pendeln. Sie zeigen lediglich, dass es in Wilhelmsburg eine
deutlich höhere Einwohnerzahl pro Zahnarzt gibt als in Poppenbüttel und Rotherbaum.
20
4.2 Die Testperson
Da die Studie in einem kleinen Rahmen statt fand und bis zu ihrer Veröffentlichung geheim bleiben
sollte, handelt es sich bei der Autorin ebenfalls um die Testperson: Eine 27-jährige Frau mit einer
Zahnlücke im Oberkiefer rechts (Zahn 16). Abbildung 2 zeigt die Lage der Zahnlücke aus Sicht des
Zahnarztes.
Abb. 2
Daher konnte die Beratung zum Zahnersatz in den Test mit einbezogen werden. Da die Testperson
Raucherin ist, ist ihr Mund- und Rachenraum einer zusätzlichen Belastung ausgesetzt, was sich auf
den Zustand ihrer Zähne, ihres Zahnfleisches sowie ihres Zahnhalteapparates und ihrer Schleimhäute
auswirken kann [56]. Eine Einweisung war nicht notwendig, da die Testperson an der Entwicklung
der Bewertungskriterien beteiligt war und somit im Test ein Grundverständnis der zu untersuchenden
Aspekte gegeben war. Bei der Testperson bestanden zum Zeitpunkt des Tests keine Schmerzen.
Leichte Verspannungen im Kieferbereich und nächtliches Knirschen waren vorhanden, jedoch ohne
Schmerzempfinden oder sonstige Einschränkungen. Ein Jahr vor dem Test wurde der Zahn 16
entfernt, die Zahnlücke bereitete der Testperson keine Probleme.
21
4.3 Entwicklung der Bewertungskriterien
Im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen gemäß § 87 Abs. 2 und 2d SGB V
(BEMA) heißt zur eingehenden Untersuchung nach 01:
„Eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten
einschließlich Beratung“
1. Neben einer Leistung nach Nr. 01 kann für dieselbe Sitzung eine Beratungsgebühr nicht abgerechnet werden.
Für eine der nachfolgenden Sitzungen kann eine Leistung nach Nr. Ä 1 nur dann abgerechnet werden, wenn sie
als alleinige Leistung erbracht wird (s. Abrechnungsbestimmung Nr. 1 Satz 1 zu Nr. Ä 1).
2. Eine Leistung nach Nr. 01 kann je Kalenderhalbjahr einmal abgerechnet werden, frühestens nach Ablauf von
vier Monaten. Eine Leistung nach Nr. 01 kann neben der Leistung nach Nr. FU in demselben Kalenderhalbjahr
nicht abgerechnet werden. Im folgenden Kalenderhalbjahr kann eine Leistung nach Nr. 01 frühestens vier
Monate nach Erbringung der Nr. FU abgerechnet werden.
3. Die festgestellten Befunde sind fortlaufend mit folgenden Mindestangaben in der Karteikarte aufzuzeichnen:
kariöse Defekte = c;
fehlende Zähne = f;
zerstörte Zähne = z;
Zahnstein, Mundkrankheit, sonstiger Befund (z. B. Fistel)
4. Über die Nrn. Ä 1, 01k und 01 hinausgehende Möglichkeiten der Abrechnung einer Untersuchung bestehen
nicht.
5. Eine eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten stellt in einem
Behandlungsfall in der Regel die erste Maßnahme dar (Ausnahmen z. B. Schmerzfall).
6. Eine Leistung nach Nr. 01 kann nicht im Zusammenhang mit einer kieferorthopädischen Behandlung
abgerechnet werden. Sie ist jedoch dann während einer kieferorthopädischen Behandlung abrechnungsfähig,
wenn sie anderen als kieferorthopädischen Zwecken dient.25
Im BEMA findet sich also keine genaue Auflistung der einzelnen Elemente einer eingehenden
Untersuchung. Die einzelnen Schritte der Eingangsuntersuchung sind vielmehr in hohem Maße von
der individuellen Situation abhängig. Dementsprechend nennt die Fachliteratur verschiedene
Bestandteile der zahnärztlichen Befunderhebung, die jedoch nicht in jedem Fall relevant sind.26 „Das
Ausmaß der zahnärztlichen Befunderhebung richtet sich ähnlich der Anamnese nach dem
Hauptanliegen des Patienten“27 und ist somit auch abhängig von seinem Mundgesundheitszustand.
Bei der Befunderhebung findet eine „Abstufung“ der diagnostischen Schritte statt. Dies kann im
25
Einheitlicher Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen gemäß § 87 Abs. 2 und 2d SGB V. Stand
01.01.2004. (http://www.dguv.de/inhalt/rehabilitation/verguetung/documents/bema.pdf 06.12.12)
26
Der „Gesamtbefund“ kann unterteilt werden in den extraoralen Befund (Röntgenbefund, Funktionsbefund,
Zustand der Haut oder Augen und allgemeine medizinische Befunde) und den intraoralen Befund
(Mundhygienebefund, Parodontalbefund, endodontologischer Befund, Zahnbefund, Schleimhautbefund).
Weber, T. Memorix Zahnmedizin. 2010 Georg Thieme Verlag KG. Stuttgart. Seite 100.
27 Weber, T. Memorix Zahnmedizin. 2010. Georg Thieme Verlag KG. Stuttgart. Seite 100.
22
Idealfall helfen, willkürliche Therapiemaßnahmen zu vermeiden. Auch weist ein bestimmter Befund
nicht in jedem Fall auf eine Behandlungsbedürftigkeit hin. „Vielmehr müssen die einzelnen Daten
hinsichtlich ihrer Bedeutung oftmals unterschiedlich gewichtet werden.“ 28
In Zusammenarbeit mit drei Referenzzahnärzten wurde daher eine Liste der in diesem konkreten Fall
notwendigen und sinnvollen Bewertungskriterien erstellt, die in Aspekte zur
a) Anamnese-Erhebung,
b) Untersuchung und Kariesdiagnostik sowie
c) Beratung zum Thema Zahnersatz
unterteilt wurden. Berücksichtigt wurden neben medizinischen Aspekten – vor allem der deutlichen
Aufklärung über die Risiken jeder möglichen Behandlung – auch wirtschaftliche Aspekte sowie die
Frage nach der Materialwahl beim Zahnersatz und dem individuellen „Leidensfaktor“ (u.a. wie sehr
leidet die Patientin unter der Zahnlücke, wie schmerzempfindlich ist sie, welche Folgen wären nach
einem größeren Eingriff zu erwarten).
4.3.1 Allgemeine Bewertungskriterien
Für die folgenden Kriterien konnten alle 30 getesteten Zahnärzte 1 bis 4 Punkte erlangen, so dass hier
maximal 28 Punkte möglich waren (die einzelnen Punkte sind in Klammern hinter dem jeweiligen
Kriterium dargestellt).
Anamnese
Ein guter Zahnarzt sollte nach
- Allergien (2),
-
Vorerkrankungen (2),
-
Medikamenteinnahme (2),
-
der letzten Röntgenaufnahme (1) und
-
Gewohnheiten („Habits“) wie z.B. Knirschen fragen (1).
Durch die ersten drei Fragen in der Anamnese kann sichergestellt werden, dass bei Behandlungen
keine
Reaktionen
Vorerkrankungen
Wechselwirkungen
auf
oder
Medikamente
eingenommene
zwischen
auftreten,
Behandlungen
Medikamente
verschiedenen
nicht
beeinflusst
Medikamenten
auftreten.
durch
bestehende
werden
und
keine
Nach
der
letzten
Röntgenaufnahme zu fragen wäre im Hinblick auf die Vermeidung übermäßiger Strahlenbelastung
dann relevant, wenn der Zahnart weitere Röntgenaufnahmen im Rahmen der Untersuchung als
sinnvoll erachtet. Da dies nicht immer zutrifft (im Fall der Testperson jedoch schon, da nur so eine
28
Heidemann, D. (Hrsg.).Praxis der Zahnheilkunde. Bd. 1.Check-up und Prävention. 2005. Elsevier GmbH.
München. Seite 6.
23
vollständige Beurteilung des Zustands der Zahnlücke möglich wäre), wurde hierfür ein Punkt
vergeben. Gewohnheiten („Habits“) sind ebenfalls in bestimmten Fällen relevant. Bei starkem
Knirschen können sich bereits Abschliffspuren an den Zähnen zeigen, was bei der Untersuchung
festgestellt werden kann. Bei weniger starkem Knirschen kann die Frage danach dennoch relevant
sein, so auch bei der Testperson. Obwohl das Knirschverhalten noch keine starken Schäden an den
Zähnen zeigte, könnte es im Falle eines Implantats, insbesondere mit Keramikkrone, zu Problemen
führen.29
Eingehende Untersuchung
Diese sollte beinhalten:
- Inspektion der Zähne mit Spiegel und Sonde (2),
-
Inspektion des Zungengrundes und der Schleimhäute (1),
-
Erhebung des Parodontalen Screening Indexes (2) (Messen der Zahnfleischtaschentiefe) und
-
eine Bisskontrolle (2).
Die Kriterien orientieren sich an den Vorgaben des BEMA. Anhand der Inspektion von Zähnen,
Zungengrund und Schleimhäuten können pathologische Veränderungen erkannt werden, auf dem
oralen Gewebe finden sich u.U. auch Hinweise auf systemische Erkrankungen wie Leukämie oder
Geschlechtskrankheiten. Der Parodontale Screening Index kann in diesem Rahmen alle zwei Jahre
abgerechnet werden30 (BEMA Nr. 04). Eine Bisskontrolle mit Okklusionsprüffolie ist nicht immer
angezeigt, im Fall der Testperson wurde aufgrund ihrer Zahnlücke jedoch zumindest eine einfache
Kontrolle der Kontaktsituation der Zähne in der Schlussbisslage für sinnvoll befunden. So lässt sich
beispielsweise feststellen, ob der gegenüberliegende Zahn im Unterkiefer noch von den
Nachbarzähnen der Zahnlücke im Oberkiefer abgestützt wird, oder ob Gefahr besteht, dass er
elongiert31 (allgemein: Überprüfen der Stellung der Zähne zueinander und ggf. Erkennen von
Abweichungen vom Idealzustand) . Im Sinne der Richtlinien des G-BA fällt die Bisskontrolle somit
unter die ursachengerechte Versorgung.
Kariesdiagnose
-
Die von den drei Referenzzahnärzten festgestellte Karies an Zahn 26 sollte
diagnostiziert werden (2).
29
Teile der Keramikkrone können bei zu starkem Knirschen absplittern.
Da unsere Testperson in jedem Fall als Neupatientin auftrat, hätten alle Zahnärzte den PSI erheben sollen –
Schwierigkeiten im Bereich der Abrechnung gibt es dann i.d.R. nicht, da ein Zahnarzt bei Neupatienten nicht
verpflichtet ist, sich nach der letzten PSI – Erhebung zu erkundigen.
31
Durch den fehlenden Gegendruck wandert der Zahn nach oben und bewegt sich so aus seinem festen Halt
heraus.
30
24
Zahnersatz – Bei der Aufklärung sollte der Zahnarzt/die Zahnarzt
-
nach den Wünschen und Vorstellungen des Patienten fragen (2),
-
die Zahnersatzalternativen zunächst ohne Wertung beschreiben (4)32,
-
die Kosten offenlegen (1),
-
über mögliche Problematiken bei einer unbehandelten Zahnlücke aufklären (2) (die
Nachbarzähne können in die Lücke kippen und sich schließlich lockern und ausfallen, der
gegenüberliegende Zahn kann aufgrund mangelnden Widerstands nach oben wandern, was
u.a. Schwierigkeiten beim Kauen bewirken kann) und
-
auf den regelmäßigen Kontrollbedarf der Zahnlücke hinweisen (2).
„Vor der Umsetzung von Behandlungsplanungen jeglicher Art steht die objektive Information,
Beratung und Aufklärung des Patienten.“ 33 In diesem Zusammenhang galt als Kriterium für eine
qualitativ hochwertige Beratung, auf die Wünsche und Vorstellungen des Patienten einzugehen, unter
Berücksichtigung der Tatsache, dass der Patient der Endnutzer ist. Umso wichtiger ist daher eine
Aufklärung über alle in Frage kommenden Zahnersatzalternativen, so dass der Patient eine informierte
Entscheidung treffen kann.34 Dazu gehören auch erste Informationen über mögliche Kosten, da dies in
den meisten Fällen die Entscheidung beeinflusst (insbesondere, wenn nicht viel Geld für den
Zahnersatz zur Verfügung steht, wie auch im Fall der Testperson, die sich zum Zeitpunkt der
Untersuchung noch im Studium befand). Sollte die Zahnlücke zum Zeitpunkt der Untersuchung noch
nicht zwingend behandlungsbedürftig sein, ist es wichtig, über, möglicherweise zu einem späteren
Zeitpunkt auftretende, Probleme aufzuklären und darauf hinzuweisen, dass die Entscheidung gegen
einen Zahnersatz zwingend eine regelmäßige Kontrolle des Zustands der Zahnlücke erfordert. Anhand
der Kriterien soll die für den Patienten optimale Lösung gefunden werden.
Auf der Internetseite der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung heißt es dazu:
„Jeder Zahnarzt hat seinem Patienten gegenüber eine Aufklärungspflicht. Dazu gehören
Informationen über Befund, Diagnose sowie den erwartbaren Verlauf der Erkrankung. Außerdem
klärt er über mögliche Therapiealternativen auf, nennt die Risiken der jeweiligen Behandlung und
informiert auch über die entstehenden Kosten.“ 35
32
Laut den Empfehlungen der Landeszahnärztekammer Baden – Württemberg zur Patientenaufklärung gehört
zu einer vollständigen Aufklärung: „ggf. Darstellung und Erläuterung gleichwertiger Behandlungsalternativen
mit den jeweiligen Vor- und Nachteilen“. (LZK BW 01/2012. Aufklärung und Dokumentation). Die
Referenzbefunde bestätigten, dass es bei der Testperson drei realistische Optionen gab: Die Zahnlücke
unbehandelt lassen, Einsatz einer Brücke, Einsatz eines Implantats.
33
Heidemann, D. (Hrsg.). Praxis der Zahnheilkunde. Bd. 1. Check-up und Prävention. 2005. Elsevier GmbH.
München. Seite 7.
34
Dass eine vollständige Aufklärung durchgeführt wurde, muss später von dem/der PatientIn per Unterschrift
auf dem Heil-und Kostenplan bestätigt werden.
35
Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung. Wer leistet welche Beratung? (http://www.kzbv.de/wer-leistetwelche-beratung.44.de.html 07.12.12)
25
4.3.2 Bewertungskriterien bei Zahnersatzempfehlung
Wer einen Zahnersatz empfahl konnte maximal 45 Punkte erlangen. Zu erfüllen waren neben den
bereits genannten Kriterien:
-
Den Einsatz eines Implantats deutlich als chirurgischen, nicht minimal – invasiven Eingriff
beschreiben (2),
-
die Risiken beim Einsatz eines Implantats erklären (z.B. Verletzung der Kieferhöhle bei
Implantaten im Oberkiefer, Periimplantitis) (2),
-
weitere Risikofaktoren in der Einheilungszeit (z.B. Rauchen) benennen (2),
-
die Brücke als Regelversorgung beschreiben (2),
-
auf die Notwendigkeit des Beschleifens der Nachbarzähne bei Einsatz einer Brücke hinweisen
(2),
-
eine Brücke als gute Alternative bei Angst vor Operationen benennen (2),
-
nach den Vorstellungen und Präferenzen der Testperson bezüglich der verwendbaren
Materialen fragen (2),
-
über alle verwendbaren Materialen aufklären (2)36 und
-
bei der Verwendung von Keramikkronen auf die Gefahr des Absplitterns kleiner Teile durch
Knirschen hinweisen (1).
Da es den Zahnärztne offen steht, eine bestimmte Therapiemaßnahme zu empfehlen, wurden diese
zusätzlichen Kriterien für Zahnärzte aufgenommen, die sich für einen sofortigen oder baldigen
Zahnersatz aussprachen. Insbesondere bei der Empfehlung für ein Implantat muss auch darüber
aufgeklärt werden, dass es sich um einen chirurgischen Eingriff handelt, der gewisse Risiken mit sich
bringen kann. Den Hintergrund für dieses Kriterium stellte zum einen die fachliche Empfehlung der
Referenzzahnärzte, zum anderen die Erfolgsrate beim Einsatz von Implantaten. Diese liegt aktuell bei
75% – 90% und bezieht sich bisher nur auf die letzten zehn – 15 Jahre. Langzeitdaten lagen zum
Zeitpunkt der Untersuchung nicht vor. Risiken bestehen zum einen während der Operation (siehe
3.3.1) , zum anderen kann es bei einem Implantatverlust zu einem Kieferknochendefekt kommen [57].
Hinzu kommen verhaltensbedingte Risiken, wie z.B. Rauchen, was zu Wundheilungsstörungen führen
und eine Periimplantitis begünstigen kann. [58]
Laut einer Umfrage der Techniker Krankenkasse ist die Angst vor dem Zahnarztbesuch weit
verbreitet: 19% der Befragten gaben an, bei jedem Zahnarztbesuch Angst zu haben [59]. Unter
Berücksichtigung dieser Daten wurde das Kriterium entwickelt, bei einer Empfehlung für Zahnersatz
anzusprechen, dass bei großer Angst eine Brücke eventuell eine gute Alternative darstellen könnte.
36
In der Regelversorgung: Edelmetallfreie Legierungen, häufig eine Chrom – Kobalt – Molibdän – Legierung.
Darüber hinaus kann es auf Wunsch auch eine Goldlegierung geben. Kronen aus Nichtedel – Metallen können
auch eine keramische Verblendung bekommen, darüber hinaus gibt es Kronen aus Zirkonoxid (Keramik), die
zusätzlich keramisch verblendet werden.
26
Zwar müssen dafür die Nachbarzähne beschliffen werden, worauf der Patient auch hingewiesen
werden sollte, es handelt sich jedoch um einen weniger invasiven Eingriff.
Bezüglich der zu verwendenden Materialien sollte der Patient nach Vorstellungen oder Präferenzen
gefragt werden, da auch hier gilt, dass er der Endnutzer ist. Gleichzeitg ist es von Seiten des
Zahnarztes angebracht, unter Berücksichtigung möglicher Kostenunterschiede über alle verfügbaren
Materialien aufklären. Insbesondere bei der Verwendung von vollkeramischen Kronen sollte zudem
darauf hingewiesen werden, dass diese durch starkes Knirschen beschädigt werden könnten – auch
dieses Kriterium dient dazu, dem Patienten eine gut durchdachte und informierte Entscheidung zu
erleichtern.
5
Ergebnisse der Untersuchung
Die Ergebnisse sind in vier Teile aufgeteilt. Zunächst wird auf die Erfüllung der Bewertungskriterien
sowie die Einschätzung von Zahnlücke und Mundgesundheitszustand der Testperson durch die
Zahnärzte eingegangen. Dabei werden auch einige Auffälligkeiten benannt. Im zweiten Teil werden
die Referenzbefunde dargestellt. Teil drei enthält die Kostenschätzungen für Brücken und Implantate
sowie die Beträge aus den Heil- und Kostenplänen. Die Ergebnisse der Stadtteilvergleiche vor dem
Hintergrund der Kriterien „Arbeitslosenanteil“ und „Ausländeranteil“ werden in Teil vier
beschrieben.
5.1 Ergebnisse Teil I: Erfüllung der Bewertungskriterien
Die Bewertung der Zahnärzte erfolgte anhand des Schulnotensystems. In Tabelle 1 (eigene
Darstellung) sind die dadurch entstandenen Ergebnisse festgehalten.
Punktzahl
ohne Zusatzpunkte
(16 Zahnärzte)
Punktzahl
(bei Empfehlung
von Zahnersatz – 14
Zahnärzte)
Prozent
Note
Anzahl der
Zahnärzte
25– 28
40– 45
ab 87,5%
1
2 (6,6%)
21– 24
34– 39
ab 75%
2
2 (6,6%)
18–20
28– 33
ab 62,5%
3
7 (23,3%)
14– 17
23– 27
ab 50%
4
8 (26,6%)
1 – 13
1 – 22
unter 50%
5
11 (36,6%)
Tab. 1: Getestete Zahnärzte – Notenübersicht
16 Zahnärzte (53%) konnten, da sie keinen Zahnersatz empfahlen, maximal 28 Punkte erreichen, 14
Zahnärzte (47%) empfahlen Zahnersatz und konnten damit 45 Punkte erhalten.
6,6% (zwei Zahnärzte), erhielten die Note 1. In beiden Fällen wurde kein Zahnersatz empfohlen, von
der möglichen Gesamtpunktzahl (28) erreichten beide 26 Punkte. Ebenfalls 6,6% (zwei Zahnärzte)
27
erhielten die Note 2, 23,3% (sieben Zahnärzte) die Note 3. 26,6% (acht Zahnärzte) erhielten die Note
4. 36,6% (elf Zahnärzte) fielen mit der Note 5 durch.
Erfüllung der allgemeinen Kriterien
Eine Anamnese führten 28 (93%) der getesteten Zahnärzte durch, davon fragten 28 (93%) nach
Allergien und 28 (93%) nach Vorerkrankungen. Nach der Einnahme von Medikamenten fragten
ebenfalls 28 Zahnärzte (93%), nach der letzten Röntgenaufnahme fragten 19 (63%) und nach „Habits“
(z.B. Knirschen) erkundigten sich vier Zahnärzte (13%). Die Inspektion der Zähne mit Spiegel und
Sonde wurde von allen 30 Zahnärzten (100%) durchgeführt, die Inspektion des Zungengrundes und
der Schleimhäute von sechs Zahnärzten (20%). Der Parodontale Screening Index, der erhoben werden
sollte, wenn dies nicht bereits im Laufe der letzten zwei Jahre geschehen war, wurde von zwölf
Zahnärzten (40%) ermittelt. Eine Bisskontrolle führten 21 Zahnärzte (67%) durch. 19 Zahnärzte
(63%) bestätigten, dass bezüglich der Zahnlücke zum Untersuchungszeitpunkt kein akuter
Handlungsbedarf bestand.37 Ebenfalls 19 Zahnärzte (63%) beschrieben die Zahnersatz-Alternativen
zunächst ohne Wertung. 15 Zahnärzte (50%) klärten über die Kosten der Zahnersatz-Alternativen auf.
26
Zahnärzte (87%) beschrieben die möglichen Probleme, die bei einer unbehandelten Lücke
auftreten können (siehe „Bewertungskriterien“), und neun Zahnärzte (30%) wiesen auf einen
regelmäßigen Kontrollbedarf der Lücke hin. Fünf Zahnärzte (17%) fanden die Karies an Zahn 26,
davon rieten vier zu einer sofortigen Behandlung, einer riet zu einer etwas vorsichtigeren
Vorgehensweise: Die Füllung an Zahn 26 sollte zunächst etwas zu reduziert und geglättet werden, so
könne man besser feststellen, ob es sich bei dem schwarzen Punkt tatsächlich um Karies handelt).
Erfüllung der Kriterien, durch die 14 Zahnärzte, die Zahnersatz empfahlen
Sechs Zahnärzte erklärten, dass die Regelversorgung der Krankenkassen lediglich den Einsatz einer
Brücke vorsieht (43%). Keine Zahnarzt (0%) wies auf den Umstand hin, dass es sich beim Einsatz
eines Implantats um einen invasiven chirurgischen Eingriff handelt. Auf die Risiken eines solchen
Eingriffs (siehe „Bewertungskriterien“) wies ein Zahnarzt (7%) hin. Auf Risikofaktoren im
Heilungsprozess (z.B. Rauchen, starkes Knirschen) wurde von keinem Zahnarzt hingewiesen (0%).
Zwölf Zahnärzte (86%) klärten darüber auf, dass beim Einsatz einer Brücke die Nachbarzähne
beschliffen werden müssten. Zwei Zahnärzte (14%) nannten die Brücke als gute Alternative bei Angst
vor Operationen. Nach den Präferenzen der Testperson bezüglich der verwendbaren Materialen
erkundigten sich ebenfalls zwei Zahnärzte (14%). Vier Zahnärzte (29%) klärten über alle
verwendbaren Materialen auf. Auf die Gefahr des Bruches oder des Absplitterns kleiner Teile durch
Knirschen bei der Verwendung von Keramikkronen wurde in keiner der Untersuchungen hingewiesen
(0%).
37
Davon empfahlen drei Zahnärzte Zahnersatz in den nächsten Jahren. Sie wurden daher nach dem 45-PunkteSchema bewertet, da sie eine eindeutige Zahnersatzempfehlung ausgesprochen haben.
28
Eine detaillierte Übersicht über die Erfüllung der einzelnen Kriterien je Stadtteil und insgesamt findet
sich im Anhang.
5.1.1 Zusammenfassung – Das sagten die Zahnärzte über den Zustand der
Zahnlücke und den Mundgesundheitszustand der Testperson
16 Zahnärzte bestätigten die Präferenz der Testperson, die Zahnlücke könne vorläufig unbehandelt
bleiben. 14 Zahnärzte befanden, sie müsse sehr bald geschlossen werden, weil sonst die
Nachbarzähne hinein kippen oder der gegenüberliegende Zahn nach oben wandern werde – Brücke
oder Implantat seien möglich. Zwei Zahnärzte empfahlen ausschließlich ein Implantat, ohne auf die
Möglichkeit einer Brücke hinzuweisen. Ebenfalls zwei Zahnärzte bezeichneten die Setzung eines
Implantats als harmlosen bzw. kurzen und schmerzlosen Eingriff.
Abbildung 3 zeigt das Gebiss eines Erwachsenen aus Sicht des Zahnarztes. Die einzelnen Zähne sind
mit zweistelligen Nummern beziffert, die in Klammern
dargestellten Ziffern bezeichnen die Weisheitszähne. Ein
Zahnarzt
diagnostizierte
eine
noch
nicht
behandlungsbedürftige Karies an Zahn 47, ein weiterer
stellte eine Karies am Zahn 28 fest und empfahl, diesen
ziehen zu lassen. Ein weiterer Zahnarzt bemerkte einen
schwarzen Punkt an Zahn 26, befand diesen jedoch als nicht
behandlungsbedürftig, da es auch lediglich eine Verfärbung
sein könnte. Ein Zahnarzt empfahl, die Füllung an Zahn 46
erneuern zu lassen. Weiterhin wies ein Zahnarzt darauf hin,
dass die Zahnlücke (Zahn 16) eine schwierige Stelle für ein
Implantat sei. Ein Zahnarzt erklärte, dass sich die Lücke
auch auf natürliche Weise zumindest verkleinern könne,
indem die Nachbarzähne mehr zusammen rücken. Zwei
Zahnärzte tasteten die Kiefermuskulatur der Testperson ab
Abb. 3
und stellten ein leichtes Knacken auf der rechten Seite sowie leichte Verspannungen fest. Ein
Zahnarzt führte eine Vitalitätsprüfung aller Zähne durch.
5.1.2 Auffälligkeiten
Zwei Zahnärzte trugen bei der Untersuchung keine Handschuhe und hielten sich somit nicht an den
Hygieneleitfaden des Deutschen Arbeitskreises für Hygiene in der Zahnmedizin (DAHZ), in dem es
heißt: „Die wichtigsten "Instrumente" bei zahnärztlicher Behandlung sind die Hände des
Praxisteams. Deshalb kommt ihrer systematischen Reinigung, Desinfektion und Pflege im Sinne des
Infektions- und Hautschutzes eine besondere Bedeutung zu. Zu Handschuhen wird wegen ihrer
29
bedeutenden Schutzfunktion eine gesonderte Empfehlung gegeben.“ 38 Weiterhin heißt es:
„Handschuhe müssen getragen werden, wenn der Zahnarzt und seine Mitarbeiter mit Blut, anderen
Körperflüssigkeiten oder infektiösen Substanzen in Kontakt kommen können oder ein Infektionsrisiko
bekannt ist oder Verletzungen an den Händen vorliegen.“39 Ebenfalls zwei Zahnärzte führten weder
schriftlich noch mündlich eine Anamnese durch. Ein Zahnarzt fuhr den Behandlungsstuhl nicht
zurück, so dass die Testperson während der eingehenden Untersuchung, die ca. eine Minute dauerte
und nur die Inspektion des Mundraums mit einem Spiegel umfasste, aufrecht saß.
Alle Zahnärzte befanden den Mundgesundheitszustand der Testperson insgesamt jedoch für gut bis
sehr gut.
5.2 Ergebnisse Teil II: Die Referenzbefunde
Drei Referenzbefunde sollten eine objektive Beurteilung gewährleisten. Sie wurden bei einem
Kassenzahnarzt, einem Privatzahnarzt sowie einem Zahnarzt im öffentlichen Dienst erstellt.
Die Implantatempfehlungen wurden nicht bestätigt, sondern eher widerlegt – ein Implantat sei für die
Patientin eher die ungünstigste Methode und durchaus ein chirurgischer Eingriff, der nicht als
minimal-invasiv bezeichnet werden könne. Die Möglichkeit eines natürlichen Lückenschlusses durch
das Zusammenrücken der Nachbarzähne wurde von den Referenzzahnärzten bestätigt. Die Karies an
Zahn 47 und der kariöse Weisheitszahn (Zahn 28) konnten durch die Referenzbefunde nicht bestätigt
werden. Alle drei Referenzzahnärzte befanden den Mundgesundheitszustand der Testperson ebenfalls
als gut, diagnostizierten jedoch eine Karies an Zahn 26. Wie bereits einer der Zahnärzte im Test
empfahl der erste Referenzzahnarzt statt sofortiger Erneuerung der Füllung zunächst, diese wegen
Füllungsüberstand aufzupolieren, die Ränder bündig zu machen und dann zu entscheiden, ob sie
erneuert werden müsste – nach dieser Behandlung ließe sich auch besser erkennen, ob dort wirklich
eine Karies vorhanden sei. Es wurde keine weitere behandlungsbedürftige Karies an einem der
anderen Zähne diagnostiziert. Auf den Röntgenbildern und Fotos zeigte sich allerdings ein
Fremdkörper in der Zahnlücke und ein Hohlraum unter der Füllung in Zahn 46, welcher Karies sein
könnte. Die Füllung sei zudem alt und evtl. undicht, daher sollte sie erneuert werden. Weiterhin
zeigten die Röntgenbilder eine erneuerungsbedürftige Füllung in Zahn 36, der ebenfalls einen
Hohlraum unter der Füllung aufwies. Hier wurde eine vom Zahnzwischenraum ausgehende Karies
diagnostiziert.40 Es besteht jedoch bei weiterhin guter Mundhygiene (regelmäßiges Putzen, Einsatz
von Elmex Gelee und Zahnseide) kein unmittelbarer Handlungsbedarf, in sechs Monaten sollte der
Zustand auf einem neuen Röntgenbild überprüft werden.
38
Deutscher Arbeitskreis für Hygiene in der Zahmedizin. Hygieneleitfaden. 8. Ausgabe 2011. Seite 8
(http://www.drvoss.eu/DAHZ-Leitfaden.pdf 30.03.2013)
39
Deutscher Arbeitskreis für Hygiene in der Zahmedizin. Hygieneleitfaden. 8. Ausgabe 2011. Seite 10
(http://www.drvoss.eu/DAHZ-Leitfaden.pdf 30.03.2013)
40
Zu beachten ist, dass die Zahnärzte im Test kein Röntgenbild zur Verfügung hatten. Bewertet wurde daher
nur, ob sie die Karies an Zahn 26 fanden, die auch ohne Röntgenbild zu sehen war.
30
Alle drei Referenzzahnärzte waren sich einig, dass bezüglich der Zahnlücke kein dringender
Handlungsbedarf bestehe, bzw., dass der Verzicht auf Zahnersatz bei regelmäßiger Kontrolle eine
realistische Option darstelle. Alternativ zum Verzicht auf Zahnersatz kämen die Inkorporation eines
Lückenhalters als Kippmeider41 oder eine Marylandbrücke in Betracht, da hier kein Abschleifen der
Nachbarzähne notwendig wäre. Jedoch könnte eine Marylandbrücke zu Einengung des Zungen/Mundraumes und/oder dem Auftreten von Unverträglichkeiten führen und bringe zusätzlich die
Gefahr ästhetischer Mängel mit sich. Einer der Referenzzahnärzte wies auf die Problematik des
starken Rauchens und die verminderte Behandlungsbelastbarkeit durch eine geringe Schmerztoleranz
hin. Für zukünftige Behandlungen sollte daher der Einsatz von Medikamenten in Betracht gezogen
werden. Die Komplikationswahrscheinlichkeit im Rahmen invasiver Behandlungen sei erhöht, daher
wären defensivere und noninvasivere Behandlungen zu bevorzugen.
Bezüglich der Kiefergelenke der Testperson unterschieden sich die Referenzbefunde geringfügig. In
einem Fall wurde wegen vermutlicher Abnutzung der Kiefergelenke ein Besuch beim
Funktionsspezialisten empfohlen. Einer der anderen Referenzzahnärzte wies jedoch darauf hin, dass
i.d.R. erst ein Behandlungsbedarf beim Auftreten mehrerer Faktoren, insbesondere von Schmerzen,
besteht. Ein Referenzzahnarzt wies zusätzlich darauf hin, dass eine kurze funktionelle Untersuchung
bei der Planung von Zahnersatz empfehlenswert sei. Die Notwendigkeit einer Vitalitätsprüfung im
Rahmen der eingehenden Untersuchung konnte durch Referenzzahnärzte und Fachliteratur nicht
bestätigt werden.
5.3 Ergebnisse Teil III: Zahnersatz – Die Kosten
5.3.1 Kostenschätzungen
Auch ohne die Ausstellung eines Heil- und Kostenplanes informierten einige der Zahnärzte die
Testperson über die möglichen Kosten eines Zahnersatzes, wobei sie darauf hinwiesen, dass es sich
lediglich um Schätzungen handele, eine genauere Aussage bzw. die Erstellung eines Heil- und
Kostenplanes sei erst anhand eines Röntgenbildes möglich.
Die geschätzte Höhe der Eigenleistung für eine Brücke lag zwischen €0 42 und €2000. Als Faktoren,
die sich auf den Preis auswirken könnten, wurden genannt: Die Höhe des Zuschusses der
Krankenkasse (Übersicht über mögliche Festzuschüsse bei Zahnersatz im Anhang), woher die
Materialen bezogen werden (günstigere Materialien aus dem Ausland zu beziehen) und die Auswahl
der Materialien. Die Kosten steigen mit der Erhöhung des Keramikanteils in der Brücke –
teilkeramische Verblendung ist günstiger als vollkeramische Verblendung, am teuersten ist eine
Krone mit einem Kern aus Zirkonoxid (Keramik) und zusätzlicher vollkeramischer Verblendung.
41
Dieser soll vermeiden, dass die Nachbarzähne in die Zahnlücke kippen.
Eine komplette Kostenübernahme durch die Krankenkasse kann lediglich dann der Fall sein, wenn die
Regelversorgung (Brücke aus Metall, ohne Verblendung) gewählt wird und die Kriterien für einen Härtefall
zutreffen (Nettoeinkommen bis max. €1000 / Monat).
42
31
Die geschätzte Höhe der Eigenleistung für ein Implantat lag zwischen €800 und €2700, wobei nur in
einigen wenigen Fällen auf den Festzuschuss der Krankenkasse hingewiesen wurde (welcher in der
selben Höhe wie bei einer Brücke bewilligt wird – die genaue Höhe ergibt sich aus Befund,
Einkommen und der Vollständigkeit des Bonusheftes). Lediglich in einer Beratung wurde genauer
erklärt, ob die Kostenschätzung sich nur auf die Setzung des Implantats, oder auch auf die
Nachbehandlung und den Einsatz einer Krone auf dem Implantat bezog. Deutlicher wurde dies nur in
einigen Heil- und Kostenplänen.
5.3.2 Die Heil- und Kostenpläne
Insgesamt wurden neun Heil- und Kostenpläne von acht Zahnärzten ausgestellt.
Tabelle 2 (eigene Darstellung) zeigt die vorgeschlagenen Beträge für eine Brücke. Sie liegen
zwischen €903,72 für eine halbkeramische Brücke (keramische Verblendung der Krone und des
vorderen Nachbarzahns) und €1816,66 für eine vollkeramische Brücke (keramische Verblendung aller
Brückenglieder). Der Betrag für die günstigste vollkeramische Brücke liegt bei €1200,85. Es zeigt
sich hier also ein Kostenunterschied von €615,81.
Brücken
Honorarkosten €
1175,71
868,28
526,73
495,43
819,98
819,98
Geschätzte Laborkosten €
982,66
650,00
985,00
750,00
722,58
875,64
Voraussichtliche Gesamtkosten €
2158,37
1518,28
1510,79
1245,43
1542,56
1695,62
Abzüglich Festzuschüsse €
-341,71
-341,71
-341,71
-341,71
-341,71
-341.,71
Voraussichtlicher Eigenanteil €
1816,66
1176,57
1170,02
903,72
1200,85
1353,91
Tab. 2: Heil- und Kostenplanbeträge für Brücken
Tabelle 3 (eigene Darstellung) zeigt die vorgeschlagenen Beträge für Implantate (die Setzung eines
Implantats). Diese liegen zwischen €967,14 und €2019,89, sodass sich ein Unterschied von €1052,75
zwischen dem günstigsten und dem teuersten Heil- und Kostenplan ergibt. Zu sehen ist hier auch ein
großer Unterschied in den Honorarkosten (diese liegen im Bereich €567,33 bis €1533,79) und zum
Teil auch in den geschätzten Laborkosten (von €400 bis €660).
Implantate
Honorarkosten €
1533,79
*
567,33
1306,26
968,85
Geschätzte Laborkosten €
486,10
*
400,00
660,00
580,00
Voraussichtliche Gesamtkosten €
2019,89
1592,14
967,33
1966,26
1548,85
Voraussichtlicher Eigenanteil €
2019,89
1592,14
967,33
1966,26
1548,85
Tab. 3: Heil- und Kostenplanbeträge für Implantete (* = Vom Zahnarzt nicht angegeben)
Tabelle 4 (eigene Darstellung) zeigt die Kosten für die Nachbehandlung der Implantete, also den
Aufsatz von Kronen. Es handelt sich in allen Fällen um Keramikkronen. Mit €1378,42 liegt die
teuerste Krone €593,13 über dem günstigsten Angebot, welches bei €785,29 liegt. Auch hier
32
unterscheiden sich die Honorarkosten stark – sie liegen im Bereich €315,00 bis €845,13, was mehr als
doppelt so teuer ist.
Kronen (für Implantate)
Honorarkosten €
845,13
324,20
315,00
622,57
619,11
427,74
Geschätzte Laborkosten €
875,00
850,00
812,00
884,96
820,00
700,00
Voraussichtliche Gesamtkosten €
1720,13
1174,20
1127,00
1507,53
1439,11
1127,74
Abzüglich Festzuschüsse €
-341,71
-341,71
-341,71
-341,71
-410,05
-341,71
Voraussichtlicher Eigenanteil €
1378,42
832,49
785,29
1097,48
1097,40
786,03
Tab. 4: Heil- und Kostenplanbeträge für Kronen
5.4 Ergebnisse Teil IV: Die Stadtteile
Von den Zahnärzten, die nicht zu Zahnersatz rieten, wurden die besten Bewertungen in den
Stadtteilen Rotherbaum und Wilhelmsburg erzielt, dort erreichte je eine Zahnarzt 26 von 28 Punkten
(93%), beide erhielten somit die Note 1. Die schlechteste Bewertung mit neun von 28 Punkten (32%)
gab es in Wilhelmsburg, sie entsprach der Note 5. Von den Zahnärzten, die zu Zahnersatz rieten,
wurde die beste Bewertung mit 32 von 45 Punkten (71%) ebenfalls in Rotherbaum erzielt, was jedoch
nur der Note 3 entsprach. Die schlechteste Bewertung mit 14 von 45 Punkten (31%) gab es in
Poppenbüttel (Note 5).
Die meisten Befunde mit akutem Handlungsbedarf bezüglich der Zahnlücke erhielt die Testperson in
Poppenbüttel. Dort empfahlen acht der zehn Zahnärzte eindeutig, die Zahnlücke durch Brücke oder
Implantat zu schließen, in Wilhelmsburg und Rotherbaum dagegen akzeptierten sieben von zehn
Zahnärzten die Präferenz der Testperson, die Lücke zunächst so zu belassen, als realistische Option.
Insgesamt fuenf Zahnärzte (17%) fanden oder vermuteten die durch die Referenzbefunde bestätigte
behandlungsbedürftige Karies an Zahn 26 (zweiter Backenzahn oben links), davon vier in
Poppenbüttel und einer in Rotherbaum.
Zwei von drei Zahnärzten in Rotherbaum, die einen Zahnersatz empfahlen, stellten einen oder
mehrere Heil- und Kostenpläne aus. In Poppenbüttel taten dies fünf von acht Zahnärzten, in
Wilhelmsburg einer von dreien. Obwohl die besten Bewertungen von Zahnärzten in Rotherbaum
erzielt wurden, erhielt die Testperson dort für ein Implantat einen HKP, der mehr als 1000 Euro teurer
war als das günstigste vergleichbare Angebot, welches aus Poppenbüttel kam. Allerdings enthielt das
Angebot aus Rotherbaum einen Knochenaufbau (Augmentation) vor Einsatz des Implantats und die
Kosten
für
Implantation
und
Krone.
Das
Angebot
aus
Poppenbüttel
enthielt
keinen
Kostenvoranschlag für eine Augmentation, jedoch die Kosten für Implantation und Krone. Ebenso
verhielt es sich bei den HKP für Brücken: Den teuersten erhielt die Testperson in Rotherbaum. Er lag
knapp €650 über dem günstigsten vergleichbaren Angebot (Metallkern mit keramischer
Verblendung), das, wie auch bei den HKP für Implantete, aus Poppenbüttel kam.
33
Tabelle 5 (eigene Darstellung) zeigt die in den einzelnen Stadtteilen erreichten Gesamtpunktzahlen. 43
Rotherbaum erhielt die Note 3 und schnitt somit insgesamt am besten ab, während Wilhelmsburg mit
der Note 4 den Test noch bestand und Poppenbüttel mit der Note 5 durchfiel.
Stadtteil
Mögliche
Gesamtpunktzahl
Erreichte
Gesamtpunktzahl
Prozent
Note
Rotherbaum
331
217
65,5
3
Wilhelmsburg
331
172
51,9
4
Poppenbüttel
416
197
47,3
5
Tab. 5: Stadtteile – Notenübersicht
Die Wilhelmsburger Zahnärzte schnitten in der allgemeinen Beratung zum Zahnersatz etwas besser ab
als die Poppenbütteler Zahnärzte. Letztere erzielten jedoch in der Kariesdiagnostik bessere Ergebnisse
als die Zahnärzte in Rotherbaum und Wilhelmsburg und waren in der spezifischen Beratung bei
Zahnersatzempfehlung besser als die Wilhelmsburger Zahnärzte. Die Zahnärzte in Rotherbaum
sammelten vor allem durch eine gründliche Anamnese und Eingangsuntersuchung viele Punkte.
Zudem lagen sie in allen Bereichen vorne und erzielten dadurch das beste Gesamtergebnis (für eine
detaillierte Übersicht über die erreichte Punktzahl in den einzelnen Stadtteilen je Kriterium und
insgesamt siehe Anhang).
Zusammen erzielten die zehn Zahnärzte in Rotherbaum 217 von 331 möglichen Punkten (65,5%),
die zehn Wilhelmsburger Zahnärzte erzielten 172 von 331 möglichen Punkten (51,9%) und die
zehn Poppenbütteler Zahnärzte erzielten 197 von 416 möglichen Punkten (47,3%).
6
Diskussion
Im Folgenden werden die Ergebnisse diskutiert. Hierbei werden zunächst die Heil- und Kostenpläne
einer
kritischen
Betrachtung
unterzogen.
Anschließend
werden
auf
Grundlage
der
Untersuchungsergebnisse Forderungen formuliert, auf weitere Partner der Untersuchung eingegangen
sowie die Reaktionen auf die Veröffentlichung der Ergebnisse kurz dargestellt. Weiterhin wird auf die
Limitationen der Untersuchung eingegangen. In der Schlussbetrachtung werden Vermutungen und
sich abzeichnende Tendenzen dargelegt und diskutiert, sowie ein persönliches Fazit aus Sicht der
Autorin als Verbraucherin vorgestellt.
43
Die mögliche Gesamtpunktzahl unterscheidet sich, je nachdem ob die Zahnärzte Zahnersatz empfohlenhaben
(45 Punkte) oder nicht (28 Punkte).
34
6.1 Kritische Betrachtung der Heil- und Kostenpläne
Die Heil- und Kostenpläne (HKP) waren größtenteils nur schwer zu verstehen und enthielten oft
zunächst unnötig scheinende Leistungen. Zudem unterschieden sich nicht nur in der Gesamtsumme,
sondern vor allem auch in der Zusammenstellung der einzelnen Kostenanteile (Honorar, Materialien
und Laborkosten).
Schwer verständlich: Aus mehreren HKP verschiedener Zahnärzte ging nicht hervor, ob die
keramisch verblendete Krone für das Implantat aus Metall oder Zirkonoxid bestehen soll. Der Patient
weiß nicht unbedingt, dass es hier einen Unterschied gibt und eine Zirkonoxid-Krone teurer ist.
Unnötige Leistungen, Überversorgung: Knochenaufbau (Augmentation) zur Verbreiterung des
Knochens, in den das Implantat einzusetzen wäre, wurde in einigen HKP gleich mit berechnet,
obwohl seine Notwendigkeit ohne Röntgenbild kaum zu beurteilen ist. In einem HKP für eine
Implantation fand sich eine Position für die „Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen,
ggf. einschließlich Taschenspülung“, obwohl eine solche Erkrankung bei der Testperson nicht vorlag.
Im HKP für ein Implantat findet sich eine Position „Stillung einer Blutung“, deren Notwendigkeit
frühestens während der Behandlung festgestellt werden kann.
Große Kostenunterschiede: Die großen Kostenunterschiede (€1052,75 zwischen dem günstigsten und
dem teuersten HKP für den Einsatz eines Implantats) beruhen teilweise auf der stark
unterschiedlichen Einschätzung der Zahnärzte zur Notwendigkeit von Maßnahmen wie beispielsweise
einer Augmentation. In einem HKP sollte die Augmentation mehr als €800 kosten, in einem anderen
ca. €300 Euro. In den meisten HKP war keine Augmentation enthalten. Kostenunterschiede fanden
sich auch bei den Implantaten: Die Beträge für die Titanschraube reichten von €130 bis €490.
Unklare Kosten-Bestandteile: Die Berechnung für die Leistung „Vorbereitung der zerstörten
Nachbarzähne“ (der Zahnlücke) fand sich in einigen HKP im Privathonorarteil. Dies ist jedoch eine
Kassenleistung, für die der Zahnarzt nach der Abrechnung einen Betrag erstattet bekommt (in einem
HKP wurde dies auch korrekt aufgeführt – die Maßnahme war Teil der Privatleistungen, jedoch
wurde der von der Krankenkasse zu erstattende Betrag an späterer Stelle wieder abgezogen). Zudem
war eine solche Leistung bei der Testperson nicht notwendig (alle Zahnärzte bescheinigten gesunde
Nachbarzähne). Ein HKP enthielt keine getrennten Auflistungen der Zusammenstellung von Honorar
und Materialkosten, sondern nur eine Liste, an deren Ende der Gesamtbetrag unter „Honorar“
aufgeführt wurde. In dieser Form ist die Kostenzusammenstellung sehr schwer nachzuvollziehen. In
einigen HKP waren die Materialkosten kaum bis gar nicht nachvollziehbar. So gab es zwar eine
Auflistung der einzelnen Positionen, die zu einer Gesamtsumme für die Materialkosten führten. Diese
war jedoch in einem HKP knapp €80, in einem weiteren fast €350 geringer als die letztendlich
angegebene Gesamtsumme für Materialkosten. Auch die Steigerungsfaktoren44 unterschieden sich in
44
„Die private Gebührenordnung weist für jede Behandlung einen Basisbetrag zur Kalkulation des Honorars
aus, den Einfachsatz. Er liegt deutlich unter den Sätzen des BEMA. Die GOZ ermöglicht aber dem Zahnarzt,
den individuellen Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad einer Behandlung bei der Abrechnung zu
35
den verschiedenen HKP, selbst bei gleichen Positionen. So wurden in den meisten Fällen PanoramaRöntgenaufnahmen mit dem 1,8-fachen Faktor berechnet, was der Regel entspricht. In einem HKP
wurden Röntgenaufnahmen jedoch zweimal mit dem 2,5-fachen Faktor berechnet, was nicht
nachvollziehbar war. In einigen HKP findet sich auch ein erhöhter Steigerungsfaktor mit der
Begründung: „ungünstige Zahnbogen- und Kieferformen und/oder tief ansetzende Bänder“. Dies
wurde bei der Testperson durch keinen der Referenzbefunde bestätigt. Teilweise fehlt in den
Leistungsbeschreibungen der Steigerungsfaktor gänzlich, so dass die Beträge nicht nachvollziehbar
sind.
Abrechnung der Beratungsposition: In einem HKP wurde die Beratung zum Einsatz eines Implantats
über die Position Nr. 34 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet, die wie folgt definiert
wird:
„Erörterung (Dauer mindestens 20 Minuten) der Auswirkungen einer Krankheit auf die
Lebensgestaltung in unmittelbarem Zusammenhang mit der Feststellung oder erheblichen
Verschlimmerung einer nachhaltig lebensverändernden oder lebensbedrohenden Erkrankung
gegebenenfalls einschließlich Planung eines operativen Eingriffs und Abwägung seiner
Konsequenzen und Risiken, einschließlich Beratung gegebenenfalls unter Einbeziehung von
Bezugspersonen.“45
Zudem heißt es:
„… schließt die Leistung nach Nr. 34 die Planung eines operativen Eingriffs sowie die
Abwägung seiner Konsequenzen fakultativ ein. Die Nr. 34 ist daher auch berechnungsfähig für
das ausführliche Aufklärungsgespräch vor größeren operativen Eingriffen“. 46
Zwar darf ein Zahnarzt also prinzipiell nach dieser Position abrechnen, allerdings hatte er der
Testperson vor Ausstellung des HKP im Gespräch versichert, dass es sich bei der Setzung eines
Implantats um einen „schnellen und schmerzfreien“ Eingriff handele, was nach Meinung der Autorin
der Leistungsbeschreibung für die Position 34 der GOÄ widerspricht.
6.2 Forderungen der Verbraucherzentrale Hamburg und der Autorin
Auf der Basis der Testergebnisse formulierte die Autorin in Zusammenarbeit mit der
Verbraucherzentrale Hamburg Forderungen an Zahnärzteschaft und Politik.
1) Sinnvoll wären strengere Richtlinien bezüglich der Aufklärung zu Zahnersatz und anderen
Behandlungsvorschlägen wie z.B. dem Erneuern von Füllungen.
berücksichtigen. Dazu sind Steigerungsfaktoren angegeben, mit denen der Einfachsatz multipliziert wird. Für
eine Behandlung ohne Komplikationen gilt der Steigerungsfaktor 2,3 als Richtwert. Für schwierige
Behandlungen kann der Faktor bis zu 3,5 betragen, in Ausnahmefällen sogar darüber liegen.“
(http://www.kzbv.de/zahnarzthonorar.40.de html 21.03.2013)
45
Gebührenordnung für Ärzte (http://www.e-bis.de/goae/defaultFrame htm 21.02.2013)
46
Brück et al. (2003) (http://www.arzt-in-europa.de/pages/2004JB_Abrechnung.html 21.03.2013)
36
2) Die Zahnärzte sollten verpflichtet sein, alle Möglichkeiten gleichermaßen darzulegen, so dass
Patienten eine informierte Entscheidung treffen können. Dies betrifft insbesondere die
Aufklärung über die Regelversorgung bei Zahnersatz.
3) Eine genauere Definition der Erstuntersuchung wäre vor allem für Patienten hilfreich, da es
ihnen eine Einschätzung der Behandlungsqualität erleichtern würde.
4) Zudem wäre eine genauere Definition hilfreich bei der Findung von Qualitätsindikatoren im
Rahmen
von
Qualitätssicherungsmaßnahmen.
Wie
eingangs
erwähnt,
stellte
der
Sachverständigenrat Gesundheit bereits 2001 fest, dass u.a. eine Unterversorgung bei
Maßnahmen von sowohl Risikoabschätzung als auch Monitoring parodontaler Erkrankungen
im Erwachsenenalter vorliege [34]. Die Testergebnisse weisen auf eine weiterhin bestehende
Problematik in diesem Bereich hin. Daher könnte die Erhebung des PSI einen sinnvollen
Qualitätsindikator darstellen.
5) Eine übersichtlichere Gestaltung der Heil- und Kostenplan-Formulare sowie der separaten
Kostenvoranschläge (für Leistungen außerhalb der Regelversorgung) sollte in Betracht
gezogen werden.
6) Es sollte eine stärkere Berücksichtigung von Verhaltensweisen der Patienten Eingang in die
zahnärztliche Beratung finden – Knirschen, Rauchen, ungesunde Ernährung etc. sollten mehr
thematisiert werden, damit sich Patienten besser an Präventionsmaßnahmen beteiligen
können.
6.3 Reaktionen von Presse, Bevölkerung und Zahnärztekammer Hamburg/
Kassenzahnärztlicher Vereinigung
Im Anschluss an die Veröffentlichung des Berichts auf der Internetseite der Verbraucherzentrale
Hamburg gab die Pressestelle der Hamburger Zahnärzte47 eine eigene Presseerklärung heraus. In
dieser wehrte sie sich gegen den Vorwurf, die getesteten Zahnärzte hätten größtenteils schlecht
beraten und Qualitätssicherungsmaßnahmen seien dringend notwendig. Die Aussage basierte auf dem
Argument, die Studie sei u.a. durch die vermeintlich willkürliche Auswahl der Testzahnärzte
wissenschaftlich nicht haltbar und die aus den Ergebnissen gezogenen Schlüsse an den Haaren
herbeigezogen. Ähnliche Reaktionen gab es auch von einigen Zahnärzten. Die Hamburger
Morgenpost berichtete bereits am Tag nach der Veröffentlichung über die Untersuchung . Die
Darstellung favorisierte klar die Haltung der Verbraucherzentrale, mit lediglich einem kurzen Hinweis
darauf, dass die KZV anderer Meinung sei. Aus der Bevölkerung, aber auch aus der Presse, kamen
insbesondere Fragen zu den Namen der getesteten Zahnärzte. Die Entscheidung, diese nicht
preiszugeben, hängt eng mit den Limitationen der Studie zusammen.
47
Eine Gemeinschaftseinrichtung der Zahnärztekammer Hamburg und der Kassenzahnärztlichen Vereinigung
Hamburg
37
6.4 Limitationen
Es handelt sich bei der vorliegenden Untersuchung um eine explorative Studie. Die Kriterien der
Reliabilität und Objektivität, die für empirische Untersuchungen gelten, sind hier nicht gegeben (der
Test kann allerdings als valide betrachtet werden, da die Testkriterien spezifisch auf die Fragestellung
nach der zahnärztlichen Beratungsqualität zugeschnitten waren). Der Test könnte bereits aufgrund der
Tatsache, dass die Testperson in dem TV-Beitrag des NDR zu sehen und somit ihre Anonymität nicht
mehr gewährleistet sein wird, nicht in der selben Form wiederholt werden. Weiterhin wäre das in der
Untersuchung vorhandene Zahnproblem in einer Folgeuntersuchung nicht exakt wieder herstellbar, da
sich sowohl der Zustand der Zahnlücke als auch der Mundgesundheitszustand der Testperson mit der
Zeit verändern koennen und bei einer anderen Testperson nicht identisch wären. Hinzu kommt, dass
es sich bei der Testperson nicht um eine ausgebildete Schauspielerin handelt. Somit wurde ohne festes
Skript gearbeitet, um zu vermeiden, dass auswendig gelernte Fragen Verdacht erregten. Die
Testperson hielt sich für die Gespräche mit den Zahnärzten an einen gedanklichen Leitfaden auf der
Grundlage eines Bewertungsbogens, welcher nach jedem Zahnarztbesuch ausgefüllt wurde. Dies
sollte die Vergleichbarkeit der Ergebnisse gewährleisten. Aus dem selben Grund konnte nicht offen
mit einem Fragebogen gearbeitet werden. Der Nachteil an dieser Vorgehensweise liegt darin, dass
zwar immer die selben Fragen gestellt wurden, jedoch nicht zweifellos behauptet werden kann, sie
wären immer gleich formuliert gewesen und immer in der selben Reihenfolge (wie es beispielsweise
auf einem Fragebogen der Fall wäre). Die Reaktionen der Zahnärzte müssen daher nicht nur auf sie
selbst, sondern auch auf das Verhalten der Testperson zurückgeführt werden, was die Objektivität
einschränkt. Diese wird weiterhin limitiert durch den Umstand, dass die Testperson die Auswertung
und Berichterstattung durchführte.
Weiterhin handelt es sich um eine sehr kleine Stichprobe – 30 von 1.92448 Hamburger Zahnärzten
wurden getestet, die Ergebnisse können nicht auf statistische Signifikanz überprüft und nicht als
repräsentativ gesehen werden. So lässt sich lediglich sagen, dass aufgrund der Ergebnisse
Vermutungen zulässig sind, welche in einer umfangreicheren Untersuchung auf ihre Richtigkeit
überprüft werden sollten.
Auf die zusätzlichen Informationen sowohl der Referenzzahnärzte, als auch der Zahnärzte im Test,
konnte unter den Testbedingungen keine Rücksicht genommen werden. Somit wurden zusätzliche
Leistungen in der Beratung oder eingehenden Untersuchung weder positiv noch negativ gewertet.
Obwohl beispielsweise eine Vitalitätsprüfung grundsätzlich sinnvoll sein kann, insbesondere bei
Neupatienten und im Fall der Testperson auch hinsichtlich der Zahnlücke, wurde sie als zu
spezifisches Kriterium ausgeschlossen. Weiterhin eignen sich die Zusatzinformationen der
48
Zahnärztliche tätige Zahnärzte in Hamburg, Stand 2011 (http://www.gbe-bund.de/oowa921install/servlet/oowa/aw92/WS0100/_XWD_FORMPROC?TARGET=&PAGE=_XWD_2&OPINDEX=1&HA
NDLER=_XWD_CUBE.SETPGS&DATACUBE=_XWD_30&D.001=6&D.003=1000004&D.100=10102
31.03.2013)
38
Referenzzahnärzte nicht für einen Vergleich, da diese mit einem Röntgenbild arbeiteten, was in der
Untersuchung nicht gegeben war.
6.5 Abschließende Betrachtung und persönliches Fazit
Trotz der oben genannten Limitationen lässt sich sagen, dass ein starker Verdacht bezüglich der
niedrigen Beratungsqualität der Hamburger Zahnärzte zulässig ist. Vor allem hinsichtlich der großen
Unterschiede in Beratungsqualität und Behandlungsvorschlägen verschiedener Zahnärzte, erzielte
diese Untersuchung sehr ähnliche Ergebnisse wie die eingangs beschriebenen, anderen
Untersuchungen. Es lässt sich schwer abstreiten, dass schlechte Ergebnisse unterschiedlicher,
voneinander unabhängiger Untersuchungen im Laufe der letzten 14 Jahre ein schlechtes Licht auf die
Zahnärzteschaft werfen. Verstärkt wird dies durch das noch immer nicht behobene Fehlen
verbindlicher qualitätssichernder Maßnahmen in der zahnärztlichen Versorgung.
Die zunächst wichtigsten Mund- und Kiefererkrankungen – Karies, Gingivitis und Parodontitis –
werden also, trotz eindeutiger Zielsetzung, nicht ausreichend berücksichtigt.
„Der Patient bestimmt, was Qualität ist.“49
Die Bewertungskriterien dieser Untersuchung wurden keiner bestehenden Liste entnommen, sondern
mit einem Blick auf eine vollständige Untersuchung entwickelt. Diese orientiert sich nicht nur an
einem gesetzlichen Mindestmaß, sondern soll auch den Erwartungen der Patienten gerecht werden, da
„Mangelndes Vertrauen und eine aus Sicht der Patienten ungenügende Behandlungsqualität“50
häufige Gründe für den Wechsel der Zahnarztpraxis darstellen [60]. Wichtige Faktoren, wie die
Aufklärung über schädigende Effekte des Rauchens, konnten nicht in die Bewertung einbezogen
werden. Zwar gilt dies, wie eingangs erwähnt, als eines der Mundgesundheitsziele für 2020. Da es
jedoch weder verpflichtend ist, noch in der Fachliteratur als Teil der Eingangsuntersuchung
empfohlen wird, fehlte die Grundlage, um es als Kriterium zur Bewertung der Beratungsqualität
anzuwenden. Die Autorin hält dies jedoch für einen wichtigen Aspekt präventiv orientierter
Beratungstechniken und sieht in dem Fehlen verbindlicher Vorgaben für die Zahnärzte einen großen
Nachteil für Patienten. Auch die bereits im Gutachten 2001 genannten Empfehlungen, wie die
Weiterentwicklung von Behandlungsindizes, die die Objektivität der Behandlung verbessern sollen,
sind im Hinblick auf die Testergebnisse kaum umgesetzt worden.
33,3% der getesteten Zahnärzte erhielten die Note 5 und fielen somit durch. Die Auswertung zeigt
insbesondere beim Thema Zahnersatz deutliche Mängel in der Beratungsqualität. Dies ist auch an den
49
Kolling, P.; Muhle, G.Qualitätsmanagement in der Zahnarztpraxis, 2008. Schattaür Verlag. Stuttgart. Seite 20.
Böcken, J., Braun, B. Repschläger, U. (Hrsg.). Gesundheitsmonitor 2011. Bürgerorientierung im
Gesundheitswesen. Niekusch, U., Wagner, C. Zahnarztwechsler: Was zeichnet diese Gruppe aus? Seite 113.
50
39
Noten erkennbar: sieben von zehn durchgefallenen Zahnärzte empfahlen Zahnersatz und erreichten
vor allem deshalb nur eine geringe Punktzahl, weil sie nur sehr lückenhaft darüber aufklärten. „Wenn
sie Ihre Zahnlücke nicht behandeln lassen, fallen Ihnen in den nächsten zwei – drei Jahren die Zähne
neben der Zahnlücke aus, in zehn – 20 Jahren folgen dann alle weiteren Zähne“. Diese Warnung
erhielt die Testperson bei einer Untersuchung in Poppenbüttel. Die Begründung dafür war, dass
unweigerlich erst die Nachbarzähne in die Lücke kippen würden, später würde nach und nach das
Selbe mit allen anderen Zähnen geschehen. Dies kann durchaus in Einzelfällen vorkommen. Die
Referenzbefunde bestätigten jedoch, dass bei der Testperson zum Zeitpunkt der Untersuchung
keinerlei Hinweise für ein solches Geschehen zu finden waren.
Ein weiterer, in der Auslegung schwieriger, Faktor ist die Aufklärungspflicht. Neben verbindlichen
Richtlinien wird ein ausführliches Beratungsgespräch vor größeren Behandlungen auch von der
KZBV als Kriterium einer guten Zahnarztpraxis genannt. Da jedoch nicht festgelegt ist, wann genau
die Aufklärung zu erfolgen hat, gibt es keine rechtliche Grundlage für die Einbeziehung des
Kriteriums im Rahmen dieser Untersuchung. Doch aus Patientensicht ist es durchaus sinnvoll, wenn
die Beratung nicht erst vor dem eigentlichen Eingriff und somit nach der Entscheidungsfindung
erfolgt, da sie nach Meinung der Autorin ein wichtiger Bestandteil des Entscheidungsprozesses ist.
Obwohl die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), nach der Privatleistungen abgerechnet werden,
am 01.01.2012 novelliert wurde und seit dem den Anspruch einer größeren Kostentransparenz für
sowohl Krankenkassen als auch Patienten hat, erwiesen sich die Heil- und Kostenpläne noch immer
als sehr unterschiedlich und schwer durchschaubar. Wie in der Untersuchung des IFAV und WIdO
von 1999 waren auch hier die Material- und Laborkosten in einigen Fällen nicht nachvollziehbar.
Jedoch ist es seit der Novellierung für PatientInnen einfacher, in Heil- und Kostenplänen aufgeführte
Leistungen durch eigene Recherche nachzuvollziehen.
Dass nicht auf die Risiken beim Einsatz eines Implantats eingegangen wurde, hält die Autorin
insbesondere im Hinblick auf das bereits erwähnte Fehlen von Langzeitdaten für bedenklich. Von den
Zahnärzten, die Zahnersatz empfahlen, erwähnte lediglich einer das Risiko einer Periimplantits,
keiner der Zahnärzte warnte die Testperson, dass insbesondere Rauchen einen Risikofaktor darstellt.
Auch nach dem Knirschverhalten wurde nur in wenigen Fällen gefragt; folglich konnte in der
Kontrolluntersuchung und anschließenden Beratung auch nicht auf die Gefahren des Knirschens bei
einigen Zahnersatzoptionen eingegangen werden. Ebenso wenig konnten die Zahnärzte auf andere,
durch das Knirschen verursachte, Probleme eingehen (Kiefergelenksprobleme, Zahnabschliff etc.).
Diese hier vorgestellte Untersuchung zeigte ein insgesamt eher mittelmäßiges Ergebnis in der von den
Zahnärzten durchgeführten Eingangsuntersuchung. Oft wurden wichtige Schritte ausgelassen. In der
Kariesprävention zeigten sich große Defizite. So fanden lediglich 13,3% (vier Zahnärzte) die Karies
an Zahn 26 (bestätigt durch Referenzbefunde) – 86,6% (26 Zahnärzte) übersahen sie.
40
Gemeinsam ist allen Zahnärzte, die die Note 5 erhielten, dass sie nicht auf den regelmäßigen
Kontrollbedarf der Zahnlücke hinwiesen. Besonders bedenklich ist dies bei denen, die befanden, dass
kein Handlungsbedarf bezüglich der Zahnlücke bestehe. Wer einen Zahnersatz empfahl, hätte jedoch
dennoch alle drei, im Fall der Testperson möglichen, Alternativen (Zahnlücke unbehandelt lassen,
Brücke, Implantat) beschreiben und in diesem Zusammenhang auch auf den regelmäßigen
Kontrollbedarf der Zahnlücke eingehen müssen. Acht der neun durchgefallenen Zahnärzte erhoben
den PSI nicht. Dies betraf jedoch nicht nur die schlecht bewerteten Zahnärzte – insgesamt wurde er im
Test nur zwölfmal erhoben. Im Hinblick auf aktuelle Qualitätssicherungsmaßnahmen ist dies ein
interessanter Aspekt. Wie bereits eingangs erwähnt, sind Vertragszahnärzte laut §135a SGB V Absatz
2 dazu verpflichtet, einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln.
Der
Gemeinsame
Bundesausschuss
hat
hierzu
einen
Unterausschuss
zur
zahnärztlichen
Qualitätssicherung berufen, der für die Formulierung der Mindestanforderungen zuständig ist. Diese
sollen, sobald Qualitätsindikatoren feststehen, stichprobenartig überprüft werden. Da der PSI alle
zwei Jahre über den BEMA abrechenbar ist, sollte bei Neupatienten zumindest gefragt werden, ob sie
wissen, wann er zuletzt erhoben wurde. Wissen sie dies nicht, oder ist er in den letzten zwei Jahren
nicht erhoben worden, wäre es sinnvoll, dies in die eingehende Untersuchung einzubeziehen. Wie
bereits in den Forderungen formuliert, würde sich der PSI (bzw. die Frage nach der letzten Erhebung)
als Qualitätsindikator eignen (für den festen Patientenstamm ließe sich die letzte Erhebung des PSI
anhand der Karteikarten überprüfen).
Was zudem bei den schlecht bewerteten Zahnärzten, die Zahnersatz empfahlen, auffiel, war die
fehlende Aufklärung zu den verschiedenen verfügbaren (und unterschiedlich teuren) Materialen für
Implantatkronen und Brücken. Doch auch dies betraf nicht nur die Zahnärzte mit einer schlechten
Bewertung. Die Aufklärung zu den Materialien wurde von den 14 Zahnärzte, die Zahnersatz
empfahlen (und auf die das Kriterium angewendet wurde) insgesamt nur viermal durchgeführt.
Für eine genaue Aussage über die Notwendigkeit vieler der in den HKP aufgelisteten Maßnahmen
wäre ein Vergleich der Kostenvoranschläge mit den Endrechnungen sinnvoll, was im Rahmen dieser
Untersuchung nicht möglich war. So ließe sich beispielsweise die Notwendigkeit einer Augmentation
erst nach einer genaueren Untersuchung feststellen. Höhere Steigerungsfaktoren können, wie auch die
Einbeziehung von Maßnahmen, über deren Notwendigkeit im Vorfeld noch nichts gesagt werden
kann, durchaus auch als positiv gewertet werden. Denn dadurch besteht eher die Möglichkeit, dass der
Patient im Nachhinein keine noch höhere, sondern eine niedrigere Rechnung erhält.
Aufwendigere und teurere Behandlungsvorschläge sowie Heil- und Kostenpläne sollten dennoch
grundsätzlich einer Zweitmeinungsstelle vorgelegt werden. Sowohl was die verwendbaren Materialen
angeht, als auch bezüglich der Risiken bei Zahnersatz, sollte ausführlich beraten werden, denn die
Untersuchungsergebnissen zeigen, dass dies in der Zahnarztpraxis kaum geschieht.
41
Bezüglich
der
Unterschiede
aufgrund
sozio-ökonomischer
Faktoren
lassen
die
Untersuchungsergebnisse nur bedingt Vermutungen zu. Zu beachten ist, dass es sich hier um eine sehr
kleine Stichprobe und einen sehr speziellen Fall (guter Allgemeinzustand, Zahnlücke) handelt. Es
lässt sich jedoch nicht bestreiten, dass im Rahmen dieser Untersuchung die Zahnärzte im sozial
starken Stadtteil Poppenbüttel, mit niedrigem Arbeitslosenanteil, deutlich häufiger zu Behandlungen
rieten als die Zahnärzte im sozial schwächeren Stadtteil Wilhelmsburg, der eine hohe
Arbeitslosenquote aufweist. Dies könnte bedeuten, dass die Poppenbütteler Zahnärzte einen
zahlungskräftigeren Patientenstamm haben, der solche Vorschläge eher zulässt. Unterstützt wird dies
durch die bereits bestehende Vermutung, dass Patienten mit höherem Einkommen dementsprechend
höhere Erwartungen an das Leistungsspektrum ihrer Zahnarztpraxis stellen. Denn vor allem
Behandlungen, die aufgrund ästhetischer Vorteile teurer sind, könnten für Patienten mit hohem
Sozialstatus von Bedeutung sein. [61] In Wilhelmsburg, so die Vermutung, treffen die Zahnärzte eher
auf Patienten, für die eine mit relativ hohen Kosten verbundene Behandlung seltener in Frage kommt.
Hier stellt sich vor allem die Frage, für welchen Stadtteil dies mehr von Nachteil ist. Die bereits
erwähnten Untersuchungen lassen den Schluss zu, dass in der Zahnmedizin häufig unnötige
Behandlungsvorschläge gemacht werden. Auf dieser Basis lässt sich vermuten, dass die
Zahlungsfähigkeit der Poppenbütteler Patienten zu ihrem Nachteil wirkt. Doch auch „zu wenig“
Behandlung kann ein großer Nachteil sein. Keiner der Wilhelmsburger Zahnärzte entdeckte die
Karies der Testperson. Auch wenn die Referenzbefunde nicht einstimmig einen zwingenden
Behandlungsbedarf der Karies befanden, ist es für Patienten sicherlich eher ungünstig, wenn sie nicht
zumindest auf den Umstand hingewiesen werden, dass eine Karies vorliegt, die beobachtet werden
sollte. Zudem stellt sich die Frage, ob die Wilhelmsburger Zahnärzte in der Mehrzahl die Option des
Verzichts auf Zahnersatz für realistisch hielten, weil es sich nicht um eine zahlungskräftige Patientin
handelte, oder ob der Befund hier Schlüsse auf ein „allgemeines Beratungsverhalten“ zulässt, welches
sich durch den entsprechenden Patientenstamm herausgebildet hat. Zu dieser Frage sollten weitere
Untersuchungen stattfinden, denn dem Verdacht auf Unterschiede in der zahnärztlichen
Beratungsqualität aufgrund sozio-ökonomischer Faktoren sollte unbedingt nachgegangen werden.
Der Stadtteil Rotherbaum eignet sich eher weniger für Vermutungen in diese Richtung. Die Zahnärzte
verhielten sich in diesem, ebenfalls sozial starken Stadtteil, ähnlicher denen aus Wilhelmsburg, indem
sie ebenso selten zu Zahnersatz rieten. Die Vermutung, die Wilhelmsburger Zahnärzte berieten auf
der Basis eines zahlungsschwachen Patientenstammes wird hierdurch ins Wanken gebracht. Jedoch ist
auffällig, dass die teuersten Behandlungsvorschläge aus Rotherbaum kamen. Hier kann vermutet
werden, dass sich die Einkünfte pro Steuerpflichtigem widerspiegeln, welche auch auf den
Bildungsstand zurückgeführt werden können. 81% der dortigen, sich in der Sekundarstufe
befindlichen Schüler besucht ein Gymnasium. Geht man davon aus, dass auch die Generationen der
inzwischen erwachsenen Bewohner des Stadtteils größtenteils ein Gymnasium besucht haben, könnte
eine Verbindung zwischen Bildungsstand, Einkommen und zahnärztlicher Beratung hergestellt
42
werden, jedoch lediglich auf der Basis von Vermutungen. In Poppenbüttel sind es 67,4%, in
Wilhelmsburg nur 24,9%. Die Bereitschaft der Rotherbaumer Zahnärzte, trotz eines zahlungskräftigen
Patientenstammes einen Behandlungsverzicht anzubieten, könnte somit auf den relativ hohen
Bildungsstand der Patienten und einen damit einhergehenden kritischeren Umgang mit
Behandlungsvorschlägen zurückzuführen sein. In Poppenbüttel wäre die Schlussfolgerung
dementsprechend, dass von Patientenseite eine höhere Zahlungsbereitschaft und weniger kritischer
Umgang mit Behandlungsvorschlägen vorliegen. Es lässt sich also sagen, dass sich gewisse
Tendenzen abzeichnen, die jedoch in umfangreicheren und auch spezifischeren Untersuchungen
nachgegangen werden müsste, um eindeutigere Aussagen treffen zu können.
Inwieweit die relativ geringe Zahnarztdichte in Wilhelmsburg eine Auswirkung auf die
Beratungsqualität hat, lässt sich anhand der Ergebnisse dieser Untersuchung nicht sagen. Es ist jedoch
zu bemerken, dass die Wilhelmsburger Zahnärzte dennoch insgesamt besser abschnitten als die
Poppenbütteler Zahnärzte, obwohl Poppenbüttel die höchste Zahnarztdichte der ausgewählten
Stadtteile aufwies.
Abschließend lässt sich sagen, dass weder die gesetzlichen Veränderungen, noch bisherige
Untersuchungen zur zahnärztlichen Beratungsqualität zu einschneidenden Veränderungen geführt zu
haben scheinen. Die Testergebnisse ähneln denen der letzten 14 Jahre, so dass von einer Verbesserung
der Beratungsqualität kaum gesprochen werden kann. Da schlechte Testergebnisse demnach keinen
Effekt zu haben scheinen, ist wohl die wichtigste, von der Verbraucherzentrale bereits formulierte
Forderung, dass in der Politik ernsthaft über Veränderungen gesprochen wird, um die gesetzlichen
Rahmenbedingungen so zu gestalten, dass Patienten wieder Vertrauen in die Zahnärzteschaft
aufbauen können. Dies bedeutet stengeren Leitlinien zur Eingehenden Untersuchung und vor allem
zur Aufklärung. Zwar besteht bereits eine Aufklärungspflicht, doch bei dieser ist das vermutlich
größte Problem, dass sie nicht festlegt, wann die vollständige Aufklärung zu erfolgen hat. Eine
informierte Entscheidung, beispielsweise für oder gegen Zahnersatz, ist jedoch nur auf der Basis einer
vollständigen Aufklärung über alle Optionen möglich. Bekommt der Patient nur die Information, ein
Implantat sei empfehlenswert und dementsprechend werde dafür ein Heil- und Kostenplan ausgestellt,
ist scheinbar die Erwartung seitens des Zahnarztes, dass eine Entscheidung für das Implantat getroffen
wird, bevor über alle Optionen gesprochen wurde. Selbst wenn dann in einer ausführlicheren
Beratung alle Optionen genannt werden, ist der Patient bereits in eine Richtung gelenkt worden –
insbesondere, da die ausführliche Beratung zu einem Implantat häufig bereits mit vom Patienten zu
leistenden Beratungskosten verbunden ist.
43
Aus der Zahnärzteschaft gibt es jedoch auch Gegenstimmten. In einer Stellungnahme vom 16.12.2012
zur Qualität in der zahnärztlichen Versorgung äußerte sich der Vorsitzende der KZBV, Dr. Jürgen
Fedderwitz, zu aktuellen Qualitätssicherungsmaßnahmen des Gesetzgebers folgendermaßen:
„Es wäre also nicht das erste Mal, dass der Gesetzgeber in seiner Fürsorge dort schützende Decken
auflegen will, wo es ohnehin schon warm genug war. Kein Wunder, dass große Teile der berufspolitischen Zahnärzteschaft diese Form gesetzgeberischer Regulierung für überflüssig halten. Gleichwohl kommen die Praxen, kommen KZVen und KZBV ihren Verpflichtungen nach. Tue Gutes und
berichte darüber – auch über Qualität, auch über Selbstgänger.“ 51
Die vorliegenden Testergebnisse stellen die Selbstgänger-Theorie jedoch massiv in Frage.
Ziel der Untersuchung war es, einen Beitrag zur Verbesserung der Beratungsqualität der Zahnärzte zu
leisten. Weitere Untersuchungen zur zahnärztlichen Beratungsqualität sind dringend zu empfehlen,
denn auch wenn sie bisher wenig Wirkung gezeigt haben, sollte, nicht zuletzt zur Aufklärung der
Patienten, wiederholt auf die aktuellen Zustände in der zahnärztlichen Beratung hingewiesen werden.
Persönliches Fazit
Aus meiner Sicht als Verbraucherin sind die Ergebnisse schockierend. Dass zwei Zahnärzte keine
Handschuhe trugen und, dass ein Zahnarzt den Behandlungsstuhl nicht zurückfuhr und lediglich kurz
mit dem Spiegel meine Zähne begutachtete, waren für mich sehr unangenehme Erfahrungen. Die
Zahnärzte wirkten dadurch nicht sonderlich vertrauenserweckend. Zudem waren die vielen
verschiedenen Behandlungsvorschläge sehr verunsichernd und haben mein Vertrauen in die
Zahnärzteschaft insgesamt stark erschüttert. Selbst vor dem Hintergrund, dass Ärzte, und eben auch
Zahnärzte, nur Menschen sind und durchaus falsche oder ungünstige Vorschläge machen können,
übertraf die Vielzahl der schlichtweg irreführenden Aussagen meine Erwartungen. Somit lässt sich
einerseits sagen, dass eine Zweit- oder auch Drittmeinung ohne Zweifel sinnvoll ist. Andererseits läuft
man als Verbraucher Gefahr, durch die verschiedenen Aussagen verwirrt zu werden und letztendlich
trotzdem keine gut informiert Entscheidung treffen zu können. Strengere Richtlinien, die vor allem
auch für interessierte Verbraucher leicht einzusehen sind, wären daher aus meiner Sicht sehr
wünschenswert. Was man sich zudem als Verbraucher wünscht, sind mehr unabhängige
Beratungsstellen, die eben nicht mit der Zahnärzteschaft verbunden sind und in deren objektive und
ehrliche Beurteilungen von Behandlungsvorschlägen auch Vertrauen gesetzt werden kann.
51
zm. Zahnärztliche Mitteilungen. Heft 24/2012 Leitartikel. Selbstgänger-Qualität. (http://www.zmonline.de/hefte/Selbstgaenger-Qualitaet_76805 html 21.03.2013)
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Quellenverzeichnis
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(http://www.vzhh.de/gesundheit/293054/ein-drittel-durchgefallen.aspx 14.03.2013)
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7.(http://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GBE
DownloadsT/mundgesundheit.pdf?__blob=publicationFile 13.03.2013)
Verbraucherzentrale Hamburg. Personen und Organisation.
(http://www.vzhh.de/docs/26229/personen-und-organisation.aspx 08.01.2013)
Verbraucherzentrale Hamburg. Geschichte. (http://www.vzhh.de/docs/26215/gruendung-und
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Verbraucherzentrale Hamburg. Leitbild. (http://www.vzhh.de/vzhh/140048/Leitbild_2011.pdf
08.01.2013)
Verbraucherzentrale Hamburg. Organigramm.
(http://www.vzhh.de/vzhh/157291/Organigramm%20VZHH%20120701.pdf 08.01.2013)
Verbraucherzentrale Hamburg. Der Fachbereich Markt + Recht stellt sich vor.
(http://www.vzhh.de/recht/3428/der-fachbereich-markt-recht-stellt-sich-vor.aspx 08.01.2013)
Verbraucherzentrale Hamburg. Der Fachbereich Ernährung stellt sich vor.
(http://www.vzhh.de/ernaehrung/3470/der-fachbereich-ernaehrung-stellt-sich-vor.aspx
08.01.2013)
Verbraucherzentrale Hamburg. Der Fachbereich Energie + Bauen stellt sich vor.
(http://www.vzhh.de/energie/3476/der-fachbereich-energie-bauen-stellt-sich-vor.aspx
08.01.2013)
Verbraucherzentrale Hamburg. Der Fachbereich Umwelt stellt sich vor.
(http://www.vzhh.de/umwelt/3482/der-fachbereich-umwelt-stellt-sich-vor.aspx 08.01.2013)
Verbraucherzentrale Hamburg. Kontaktinfos.
(http://www.vzhh.de/docs/26162/kontaktinfos.aspx 08.01.2013)
Verbraucherzentrale Hamburg. Der Fachbereich Gesundheit stellt sich vor.
(http://www.vzhh.de/gesundheit/3464/der-fachbereich-gesundheit-stellt-sich-vor.aspx
08.01.2013)
Verbraucherzentrale Hamburg. Gesundheit + Patientenschutz. Aktuelles. Sie wollen groß? Sie
kriegen groß! (http://www.vzhh.de/gesundheit/126261/sie-wollen-gross-sie-kriegengross.aspx 13.03.2013)
Verbraucherzentrale Hamburg. Gesundheit + Patientenschutz. Aktuelles. Und das wegen 10
Euro? (http://www.vzhh.de/gesundheit/101622/praxisgebuehr.aspx 13.03.2013)
Die Bundeszahnärztekammer. (http://www.bzaek.de/ 13.03.2013)
Zahnärztekammer Hamburg. Die Aufgaben der ZÄK Hamburg. (http://www.zahnaerztehh.de/wir-ueber-uns.html 13.03.2013)
Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung. Geb ührenverzeichnisse.
(http://www.kzbv.de/gebuehrenverzeichnisse.334.de.html 13.03.2013)
Bundeszahnärztekammer. Position zur Novellierung der GOZ. September 2011.
(http://www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/goz/nov/110830_gebuehrenordnung_fuer_zahnaerzte_
vorteile_fuer_al.pdf 13.03.2013)
Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung. Medizinische Infos. Das Loch im Zahn – Bakterien
sind schuld. (http://www.kzbv.de/das-loch-im-zahn-bakterien-sind-schuld.188.de.html
13.03.2013)
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– die Gingivitis. (http://www.kzbv.de/warum-das-zahnfleisch-blutet-die-gingivitis.93.de.html
13.03.2013)
Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung. Medizinische Infos. PSI – Der Pardodontale
Screening Index. (http://www.kzbv.de/psi-der-parodontale-screening-index.99.de.html
13.03.2013)
Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung. Medizinische Infos. Die Behandlung der
Parodontitis. (http://www.kzbv.de/die-behandlung-der-parodontitis.97.de.html 13.03.2013)
Gesundheitsinformation.de. Auf einen Blick: Formen von Zahnersatz.
(http://www.gesundheitsinformation.de/auf-einen-blick-formen-von-zahnersatz.614.de.html
13.03.2013)
Bundeszahnärztekammer. Patienteninformation. Implantate.
(http://www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/pati/bzaekdgzmk/5_01_implantate.pdf 31.03.2013)
Arbeitsgemeinschaft Zahngesundheit. Brücken. .(http://www.agzrnk.de/agz/content/3/3_4/3_4_5/3_4_5_2/3_4_5_2_2/index.php 31.03.2013)
Doc Medicus. Klebebrücke (Adhäsivbrücke). (http://www.zahngesundheitonline.com/Zahnersatz-Prothetik-/Klebebruecke-Adhaesivbruecke/ 31.03.2013)
dentinfo.net. Zahnmedizin Infoportal. Inlaybrücke.
(http://www.dentinfo.net/bruecken/inlaybruecke.html 31.03.2013)
zahnwissen.de. Zahnersatz – Kronen.
(http://www.zahnwissen.de/frameset_behandlung.htm?~ZE-Krone.htm 31.03.2013)
Zahnarzt Institut Berlin für Zahnarzt Angst. Herausnehmbarer Zahnersatz.
(http://www.zahnarzt-angst.com/herausnehmbarer-zahnersatz/ 31.03.2013)
Kassenzahnärztliche Vereinigung Land Brandenburg. Patienteninformation. Heil- und
Kostenplan. (http://www.kzvlb.de/patienten/pdf/heil_und_kostenplan.pdf 31.03.2013)
Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und
wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinie). (http://www.gba.de/downloads/62-492-78/RL-Z_Behandlung_2006-03-01.pdf 31.03.2013)
Sachverständigenrat Gesundheit. Gutachten 2000/2001. Band III – 14. Zahn-, Mund- und
Kiefererkrankungen (http://www.svr-gesundheit.de/index.php?id=336 29.11.12)
Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung: Mundgesundheitsziele 2020 –
Bundeszahnärztekammer (http://www.kzbv.de/mundgesundheit-der-deutschenbevoelkerung.8.de.html 29.11.12)
Gesundheitsbereichterstattung des Bundes. Heft 47. Mundgesundheit.
(http://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GBEDo
wnloadsT/mundgesundheit.pdf?__blob=publicationFile 31.03.2013)
Bundeszahnärztekammer. Mundgesundheitsziele 2020. Seite 3.
(http://www.kzbv.de/mundgesundheit-der-deutschen-bevoelkerung.8.de.html 13.03.2013)
Bundeszahnärztekammer. Mundgesundheitsziele 2020. Seite 4.
(http://www.kzbv.de/mundgesundheit-der-deutschen-bevoelkerung.8.de.html 13.03.2013)
zm. Zahnärztliche Mitteilungen. zm 102, Nr. 21A, 1.11.2012, (2760). Mundgesundheitsziele
für Deutschland. Auf den Punkt gebracht.
(http://www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/b/mundgesundheitsziele_zm_21_12.pdf (29.01.13)
Fonds Gesundes Österreich. Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung.
(http://www.fgoe.org/hidden/downloads/Ottawa_Charta.pdf 31.03.2013)
Bundeszahnärztekammer. Pressemitteilungen. Patient wird zur Handelsware.
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31.03.2013)
Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung. Zahnarztsuche. Woran erkennen Sie einen guten
Zahnarzt? (http://www.kzbv.de/kriterien-fuer-einen-guten-zahnarzt.704.de.html 13.03.2013)
IFAV, WIdO (Hrsg.). Bauer/Huber. Markttransparenz beim Zahnersatz – Befunde,
Therapiepläne und Kostenschätzungen im Vergleich. Bonn 1999. Seite 11.
IFAV, WIdO (Hrsg.). Bauer/Huber. Markttransparenz beim Zahnersatz – Befunde,
Therapiepläne und Kostenschätzungen im Vergleich. Bonn 1999. Seite 214.
Öko-Test. Zahnärztliche Beratungsqualität. Januar 2004.
(http://www.oekotest.de/cgi/index.cgi?artnr=32058;bernr=06;co= 05.12.12)
SWR. Marktcheck. Zahnärzte im Test. Schlechte Vorsorge und teurer Zahnersatz.
(http://www.swr.de/marktcheck/essen/zahnarzttest//id=2248976/mpdid=9272912/nid=2248976/did=9272912/rbfu5b/index.html 9.1.2013)
NDR. Der große Zahnpflege-Check. 17.09.2012. 21.00 Uhr, NDR Fernsehen.
(http://www.ndr.de/unternehmen/presse/pressemitteilungen/pressemeldungndr10965.html
13.03.2013)
ndr.de. Fernsehen. Mediathek. Der große Zahnpflege-Check. Minute 12:15.
(http://www.ndr.de/fernsehen/media/markt7243.html 31.03.2013)
Hamburg Infoguide. Hamburg Stadtteile und Bezirke. (http://www.hamburginfoguide.de/informationen/hamburg-stadtteile-und-bezirke.htm 13.03.2013)
Statistikamt Nord. Hamburger Stadtteilprofile 2011. Seite 52. (http://www.statistiknord.de/uploads/tx_standocuments/NR11_Stadtteil-Profile_2011.pdf 31.03.2013)
Statistikamt Nord. Hamburger Stadtteilprofile 2011. Seite 158. (http://www.statistiknord.de/uploads/tx_standocuments/NR11_Stadtteil-Profile_2011.pdf 31.03.2013)
Statistikamt Nord. Hamburger Stadtteilprofile 2011. Seite 92. (http://www.statistiknord.de/uploads/tx_standocuments/NR11_Stadtteil-Profile_2011.pdf 31.03.2013)
Gelbe Seiten. (http://www.gelbeseiten.de/zahnarzt/hamburg,wilhelmsburg# 17.09.2012)
Gelbe Seiten. (http://www.gelbeseiten.de/zahnarzt/hamburg,poppenbuettel 17.09.2012)
Gelbe Seiten. (http://www.gelbeseiten.de/zahnarzt/hamburg,rotherbaum# 17.09.2012)
Bundeszahnärztekammer. Rauchen und Mundgesundheit.
(http://www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/presse/rauchen_mundgesundheit_faltblatt.pdf
31.03.2013)
Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung. Medizinische Infos. Risiken – Prognose.
(http://www.kzbv.de/risiken-prognose.133.de.html 09.12.12)
DI International. Dentale Implantologie und Parodontologie. Präimplantologische
Risikofaktoren und Implantatprophylaxe. (http://www.dimagazinaktuell.de/implantologie/implantatprophylaxe/story/praeimplantologische-risikofaktoren-undimplantatprophylaxe.html 09.12.12)
Statista. Infografik. Haben Sie Angst vor dem Zahnarzt?
(http://de.statista.com/statistik/daten/studie/36662/umfrage/angst-vor-dem-zahnarzt/ 09.12.12)
Böcken, J., Braun, B. Repschläger, U. (Hrsg.). Gesundheitsmonitor 2011. Bürgerorientierung
im Gesundheitswesen. Niekusch, U., Wagner, C. Zahnarztwechsler: Was zeichnet diese
Gruppe aus? Seite 113.
Böcken, J., Braun, B. Repschläger, U. (Hrsg.). Gesundheitsmonitor 2011. Bürgerorientierung
im Gesundheitswesen. Niekusch, U., Wagner, C. Zahnarztwechsler: Was zeichnet diese
Gruppe aus? Seite 114.
47
Abbildungen
Abbildung 1: Heil- und Kostenplan.
https://secure.central.de/internet/central/cen_media.nsf/vwFile/Zahnrechner/$File/HeilKosten
Plan.html (31.03.2013)
Abbildung 2: Das menschliche Gebiss – Oberkiefer. (Lage der Zahnlücke: Eigene
Darstellung). http://bildwoerterbuch.pons.eu/mensch/anatomie/zaehne/menschlichesgebiss.php (31.03.2013)
Abbildung 3: Gebissschema mit Bezifferung. http://www.code-knacker.de/gebissschema.htm
(30.03.2013)
48
8
Anhang
8.1 Bewertungsbogen
Bewertungsbogen Zahnärzte-Test
Zahnarztpraxis:
Kriterium (Punkte)
Anamnese
-
Allergien (2)
Vorerkrankungen (2)
Medikamenteneinnahme (2)
letzte Röntgenaufnahme (1)
„Habits“ (z.B. Knirschen) (1)
Eingangsuntersuchung
-
Inspektion der Zähne mit Spiegel und Sonde (2)
Untersuchung der Schleimhäute und des Zungengrundes (1)
PSI erheben (2)
Bisskontrolle (2)
Kariesdiagnose
- Karies an Zahn 26 diagnostizieren (2)
Zahnersatz – Allgemeine Aufklärung
-
Frage nach den Wünschen und Vorstellungen des Patienten (2)
Zahnersatzalternativen zunächst ohne Wertung beschreiben (4)
Kosten offenlegen (1)
über mögliche Problematiken bei einer unbehandelten Zahnlücke aufklären (2)
auf den regelmäßigen Kontrollbedarf der Zahnlücke hinweisen (2)
Zusätzliche Kriterien bei Zahnersatzempfehlung
- Den Einsatz eines Implantats deutlich als chirurgischen, nicht minimal – invasiven Eingriff
beschreiben, (2)
- die Risiken beim Einsatz eines Implantats erklären (2)
- weitere Risikofaktoren in der Einheilungszeit benennen (2)
- die Brücke als Regelversorgung beschreiben (2)
- auf die Notwendigkeit des Beschleifens der Nachbarzähne bei Einsatz einer Brücke
hinweisen (2)
- eine Brücke als gute Alternative bei Angst vor Operationen benennen (2)
- nach den Vorstellungen und Präferenzen der Testperson bezüglich der verwendbaren
Materialen fragen (2)
- über alle verwendbaren Materialen aufklären (2)
- bei der Verwendung von Keramikkronen auf die Gefahr des Absplitterns kleiner Teile
durch Knirschen hinweisen. (1)
Erreichte Punktzahl
49
8.2 Erfüllung der Bewertungskriterien – Häufigkeit der einzelnen Kriterien je
Stadtteil und insgesamt (eigene Darstellung)
Poppenbüttel
Wilhelmsburg
Rotherbaum
Häufigkeit der einzelnen
Kriterien
Allergien
10
8
10
28 (93,3%)
Vorerkrankungen
10
8
10
28 (93,3%)
Medikamente
10
8
10
28 (93,3%)
Letzte Röntgenaufnahme
7
4
8
19 (63,3%)
"Habits" (z.B. Knirschen)
0
1
3
4 (13,3%)
Inspektion der Zähne mit Spiegel und Sonde
10
10
10
30 (100%)
Inspektion des Zungengrundes und der Schleimhäute
1
1
4
6 (20%)
Parodontaler Screening Index (PSI)
1
3
8
12 (40%)
Bisskontrolle
4
7
10
21 (70%)
Zahnlücke kann (erstmal) so bleiben
3
7
9
19 (63,3%)
Zahnersatzalternativen zunächst als gleichwertig beschrieben
5
7
7
19 (63,3%)
Kosten offenlegen
Aufklärung über mögliche Problematiken bei unbehandelter
Zahnlücke
7
4
4
15 (50%)
10
7
9
26 (86,6%)
Hinweis auf regelmäßigen Kontrollbedarf der Zahnlücke
2
4
3
9 (30%)
Karies (Zahn 26 - zweiter Zahn oben links)
4
0
1
5 (35,7%)
Zusatzkriterien bei Zahnersatzempfehlung (14
ZahnärztInnen)
8 ZahnärztInnen
3 ZahnärztInnen
3 ZahnärztInnen
Implantat: Chirurgischer Eingriff, nicht minimal - invasiv
0
0
0
0
Implantat: Risiken
0
1
0
1 (7,1%)
Implantat: Risikofaktoren für Heilung (z.B. Rauchen)
0
0
0
0
Brücke: Regelversorgung
3
2
1
6 (42,8%)
Brücke: Beschleifen der Nachbarzähne nötig
8
2
2
12 (85,7%)
Brücke: Gute Alternative bei Angst vor Operationen
1
0
1
2 (14,2%)
Materialien: Frage nach Vorstellungen/Präferenzen
2
0
0
2 (14,2%)
Aufklärung über verwendete Materialen
Warnung bei Vollkeramik (Mögliche Beschädigung durch z.B.
Knirschen)
3
0
1
4 (28,5%)
0
0
0
0
Kriterien
Anamnese
Kontrolluntersuchung
Zahnersatz - Aufklärung
Kariesprävention
50
8.3 Abrechnungshilfe für Festzuschüsse 2013
51
52
53
http://www.kzbv.de/festzuschussbetraege-2013.662.de.html
(30.03.2013)
54
8.4
Erfüllung der Bewertungskriterien – Erreichte Punkte in den Stadtteilen je
Kriterium und insgesamt (eigene Darstellung)
Kriterien
Poppenbüttel
Wilhelmsburg
Rotherbaum
Allergien
20
16
20
Vorerkrankungen
20
16
20
Medikamente
20
16
20
Letzte Röntgenaufnahme
7
4
8
"Habits" (z.B. Knirschen)
0
1
3
67 von 80
53 von 80
71 von 80
83,7%
66,2%
88,7%
Inspektion der Zähne mit Spiegel und Sonde
20
20
20
Inspektion des Zungengrundes und der Schleimhäute
1
1
4
Parodontaler Screening Index (PSI)
2
6
16
Bisskontrolle
8
14
20
31 von 70
41 von 70
60 von 70
44,2%
58,5%
85,7%
Zahnlücke kann (erstmal) so bleiben
6
14
18
Zahnersatzalternativen zunächst als gleichwertig beschrieben
20
28
28
Kosten offenlegen
7
4
4
Aufklärung über mögliche Problematiken bei unbehandelter Zahnlücke
20
14
18
Hinweis auf regelmäßigen Kontrollbedarf der Zahnlücke
4
8
6
57 von 110
68 von 110
74 von 110
51,8%
61,8%
67,2%
8 ZahnärztInnen
3 ZahnärztInnen
3 ZahnärztInnen
Implantat: Chirurgischer Eingriff, nicht minimal - invasiv
0
0
0
Implantat: Risiken
0
2
0
Implantat: Risikofaktoren für Heilung (z.B. Rauchen)
0
0
0
Brücke: Regelversorgung
6
4
2
Brücke: Beschleifen der Nachbarzähne nötig
16
4
4
Brücke: Gute Alternative bei Angst vor Operationen
2
0
2
Materialien: Frage nach Vorstellungen/Präferenzen
4
0
0
Aufklärung über verwendete Materialen
6
0
2
Warnung bei Vollkeramik (Mögliche Beschädigung durch z.B. Knirschen)
0
0
0
34 von 136
10 von 51
10 von 51
25%
19,6%
19,6%
8
0
2
197 von 416
172 von 331
217 von 331
47.3%
51.9%
65.5%
Anamnese
Punkte:
Kontrolluntersuchung
Punkte:
Zahnersatz - Aufklärung
Punkte:
Zusatzkriterien bei Zahnersatzempfehlung (14 ZahnärztInnen)
Punkte:
Kariesprävention
Karies (Zahn 26 - zweiter Zahn oben links)
Gesamtpunktzahl:
Prozent:
55
56