Autismus

Vorlesung Psychiatrie
Sommersemester 2006
Autismus und andere tiefgreifende
Entwicklungsstörungen
Jörg M. Fegert
Ulm
Fallbeispiel
eines autistischen Jungen und seiner Familie
Vorstellung in der Klinik im Alter von knapp 5 Jahren
• Hübscher blonder Junge mit strahlend blauen Augen
• Monotone Stimme, selten eingesetzt
• Wenig Kontaktaufnahme
• Wenig bis keine Reaktion auf Ansprache
• Stereotypien
Familie
• Ersehntes Einzelkind, Mutter zu Hause, Vater beruflich sehr engagiert
• Vorwürfe an die Mutter von Seiten des Vaters und der Umgebung
•
•
Bisherige Diagnose: allg. Entwicklungsverzögerung (Kinderklinik)
Anfangs massive Abwehr gegen Diagnose „Autismus“
Fallbeipiel 2
• 10 jähriger Junge seit 4 Jahren in
sozialpädiatrischer Betreuung wegen
Hyperaktivität mit MPH behandelt
• Kein Ansprechen auf Psychotherapie
• Einzelgänger, keine Freunde
• Eltern besorgt da er immer gefährlichere
Stromexperimente unternimmt
• Hat schon Brunnen und Wasserlauf
betoniert
Leo Kanner 1896 – 1981
1943: „Autistische Störungen
des affektiven Kontakts“
Hans Asperger 1906 – 1980
1944: „Die autistischen
Psychopathen im Kindesalter“
andere tiefgreifende
Entwicklungsstörungen
• Atypischer Autismus
– Milder Phänotyp oder Autismusspektrumstörung
• Rett Syndrom
– Zunächst normale Entwicklung
– Abnahme des Kopfwachstums zwischen ½ Jahr und 4.
LJ; Verlust zielgerichteter Handbewegungen, Störung
sozialer Interaktion
• Gen am Ende des langen Arms des X Chromosoms (Xq28)
erklärt Verursachung von 80% der Rett Syndrome
• Desintegrative Störungen
• Überaktive Störung mit Intelligenzmiderung und
Bewegungsstereotypien
Epidemiologie
• Geschlechtsverhältnis 3:1 Jungen : Mädchen
• Häufigkeit
– Früher (härtere Definition) 4,5 – 12,6 auf 10000
– Gillberg 96 : 9 auf 10000 für Kanner Aut.
» 3,6 auf 1000 für Asperger Autismus
– Fombonne 16,8 auf 10000 frühkindlicher Aut. und
atypischer Autismus
» 8,4 auf 10000 für Asperger
• Intelligenzminderung bei mindestens 1/3
• Erhöhtes Risiko für Anfallsleiden
– EEG Auffälligkeiten in ca. 1/3
Symptomatik
• Tiefgreifende, meist wahrscheinlich
genetisch bedingte
Entwicklungsstörung
• Manifestation vor dem vollendeten 3.
Lebensjahr
• Persistiert während der gesamten
Lebenszeit
• Asperger-Syndrom / atypischer
Autismus:
– Teilaspekte des frühkindlichen Autismus
Diagnostische Kriterien des
frühkindlichen Autismus nach ICD-10 (F84.0)
Qualitative Auffälligkeiten der gegenseitigen sozialen
Interaktion
Qualitative Auffälligkeiten der Kommunikation (&
Sprache)
Begrenzte, repetitive und stereotype
Verhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten
Abnormale Entwicklung vor dem 3. Lebensjahr
Qualitative Auffälligkeiten der gegenseitigen
sozialen Interaktion
• Non-verbales Verhalten ↓
− Blickkontakt, soziales Lächeln, subtiles Minenspiel, mimischer
Ausdruck von Gefühlen; interaktionsbegleitendes Minenspiel
• Beziehung zu Gleichaltrigen ↓
− kaum Interesse an anderen Kindern und an Phantasiespielen mit
Gleichaltrigen
− fehlende Reaktion auf Annäherungsversuche anderer
− Unfähigkeit, Freundschaften einzugehen
• Geteilte Aufmerksamkeit oder Freude mit anderen ↓
− andere werden nicht auf Dinge gelenkt, um sie daran zu interessieren
• Sozio-emotionaler Gegenseitigkeit ↓
– Unangemessene Annäherungsversuche in sozialen Situationen
– kann nicht trösten
– andere Personen scheinen wie Gegenstände benutzt zu werden
Qualitative Auffälligkeiten der Kommunikation
und Sprache
• Die Hälfte der Kinder entwickeln keine oder eine
unverständliche Sprache
• Keine Kompensation der mangelnden
Sprachfähigkeiten durch Mimik oder Gestik
− kein spontanes Imitieren der Handlungen anderer (bes. <4 J.)
− später kein spontanes oder phantasievolles (Symbol-) Spielen
• Stereotype, repetitive oder idiosynkratische
sprachliche Äußerungen
– neologische Wortbildungen
– Vertauschung der Personalpronomina
– verzögerte Echolalie
– kein sprachlicher Austausch im Sinne einer informellen
Konversation
Repetitive, restriktive und stereotype
Verhaltensmuster
• Ausgedehnte Beschäftigung mit stereotypen,
ungewöhnlichen Handlungen und eng begrenzten
Spezialinteressen
− zwanghaftes Festhalten an nicht-funktionalen Handlungen
oder Ritualen
− extrem ängstliche oder beunruhigte Reaktion bei
Unterbrechen dieser Handlung
• Stereotype und repetitive motorische Manierismen
− Drehen oder Flackern der Finger vor den Augen, Schaukeln,
Auf- und Ab-Hüpfen
• Beschäftigung mit nicht-funktionellen Elementen von
Gegenständen
− ungewöhnliches Interesse an sensorischen Teilaspekten wie
am Anblick, Berühren, an Geräuschen, am Geschmack oder
Geruch von Dingen oder Menschen
Erste Hinweise auf die Möglichkeit, dass
autistische Verhaltensweisen bestehen:
•
•
•
•
Keine soziale Reaktion auf eigenen Namen
Keine geteilte Aufmerksamkeit
Kein sozial gerichtetes Deuten
Benutzt Körper eines anderen als Werkzeug
ohne vorher Blickkontakt aufzunehmen
• Mangel an:
–
–
–
–
–
„als-ob-Spiel“
sinnvollem Zeigen
sozialem Interesse
sozialem Spiel
zugewandtem Anschauen
Was Autismus nicht ist:
• Keine Verbindung mit schizophrener Psychose
• Keine „verdeckte“ Hochbegabung
• Keine strukturell sich verändernde Störung
Untersuchungsinstrumente
• ADI-R (Lord C, Rutter M, Le Couteur A., 1994)
– strukturiertes, semistandardisiertes,
untersuchergeleitetes Interview mit der
Bezugsperson (vorgegebene Kodierung von
117 items und 40, die die Diagnose
etablieren)
• ADOS-G (Lord, C.; Rutter, M.; DiLavore, P, 1996)
– strukturiertes Beobachtungsinstrument für
verschiedenes Sprachvermögen und Alter
Qualitative Auffälligkeiten der gegenseitigen
sozialen Interaktion
unauffällig
definitive
vage
Auffälligkeit
extreme
Auffälligkeit
Interesse an anderen
Kindern (4-5)
4%
12%
34%
50%
Bedürfnis Vergnügen
zu teilen (4-5)
8%
23%
47%
22%
Soziales Lächeln (4-5)
12%
21%
26%
41%
Direkter Blickkontakt (4-5)
19%
21%
35%
25%
Angemessenheit des
Gesichtsausdrucks (4-5)
16%
32%
35%
17%
Qualitative Auffälligkeiten der Sprache
(Nur für zum Zeitpunkt der Untersuchung sprechende Pbn; N=168)
unauffällig
definitive
vage
Auffälligkeit Auffälligkeit
extreme
Auffälligkeit
Stereotype Lautäußerungen
und verzögerte Echolalie
(jemals)
9%
19%
63%
9%
Umkehr von
Personalpronomina (jemals) 25%
28%
31%
16%
Unpassende Fragen oder
Feststellungen (jemals)
25%
33%
41%
1%
Neologismen
Ideosynkratische Sprache
(jemals)
37%
49%
15%
0%
Qualitative Auffälligkeiten der Kommunikation
unauffällig
definitive
Auffälligkeit Auffälligkeit
vage
extreme
Auffälligkeit Auffälligkeit
Phantasievolles Spiel (4-5)
4%
8%
20%
68%
Gestik (4-5)
4%
13%
31%
52%
Spontane Imitation (4-5)
8%
15%
10%
67%
Nicken (4-5)
16%
9%
74%
1%
Auf etwas zeigen (4-5)
16%
21%
13%
50%
Repetitives, restriktives und stereotypes Verhalten
unauffällig
definitive
vage
Auffälligkeit Auffälligkeit Auffälligkeit
extreme
Auffälligkeit
Hand- und Fingermanierismen
(jemals)
25%
19%
34%
22%
Repetitiver Gebrauch von
Objekten oder Interesse an
Details von Objekten (jemals)
26%
24%
19%
31%
Zwänge/Rituale (jemals)
32%
22%
35%
11%
Spezialinteressen (jemals)
58%
19%
17%
6%
Ungewöhnliches sensorisches
Interesse (jemals)
31%
57%
12%
0%
Komorbidität auf Achse I des MAS der ICD-10
unauffällig
definitive
Auffälligkeit
vage
Auffälligkeit
extreme
Auffälligkeit
Hyperaktivität (jemals)
24%
33%
37%
6%
Ängste* (jemals)
24%
39%
22%
3%
Autoaggression (jemals)
41%
42%
16%
1%
* ungewöhnlich angstfrei: 12%
Zwillingsuntersuchungen
Autoren
1. Folstein & Rutter 1977
2. Ritvo et al. 1985
3. Steffenburg et al. 1989
4. Bolton, Le Couteur et al. 1995
1. und 4.
für atypischen Autismus / geringeren
Schweregrad
Kogntive und soziale (autistiforme)
Abweichungen
RR bei Risiko für Geschwister (Durchschn.) 4,2
Prävalenz=0,02-0,05%
MZ
DZ
N (%)
11 (36)
23 (96)
11 (91)
14 (50)
(63)
(82)
N (%)
10 (0)
17 (24)
10 (0)
11 (0)
(0)
(10)
(92)
(10)
Autismus - eine genetische Störung
• Hoher Unterschied der Konkordanzraten zwischen MZ >
DZ in Zwillingsstudien
• Höhere Raten als erwartet unter 1.gradigen Verwandten
(Populationsrate: 2,5-8,6/10.000; Rate in Familien 3%)
• Heritabilität 91-93%
• Wahrscheinlich sind ~ 3-4 oder mehr Gene beteiligt
(aktiv während der frühen Entwicklung des Gehirns)
• Keine biologische Marker für genetische
Untersuchungen verfügbar
Behandlung
• „Gedanken lesen lernen“
• Verhaltenstherapeutischer
- Abbau von störendem Verhalten
- Aufbau von adäquatem Verhalten
• Pharmakotherapie bei Komorbiditäten
(Sekretin ist unwirksam)
• Gestütze Kommunikation wenig hilfreich
• Beratung und Unterstützung der Familie
Grundlegende Symptome des Autismus
Qualitative Auffälligkeiten in den Bereichen
1.
2.
gegenseitige soziale Interaktion
Kommunikation + Sprache
3.
Stereotypien
4.
Abnormale Entwicklung vor dem 3. Lebensjahr
Auseinandersetzung um die richtige
Behandlung
The RUPP Risperidone Study
• Largest medication trial
in youths with autism.
• 5-site RCT
• N=101 (8-week Double Blind)
• N=37 (6-month Open Label)
• Age: 8.8(2.7), range 5-17
• Dose: 1.8(0.7), range 0.5-3.5
• Most common adverse
event:
Appetite increase
THEMENHEFT
Risperidon (Risperdal®) in the treatment of
disruptive behavior
Baseline
0
week 1
week 2
week 3
week 4
week 5
week 6
endpoint
-5
-10
***
-15
***
Placebo
-20
Risperidone
**:p<0.01 vs placebo
***: p<0.001 vs placebo
***
***
***
**
***
RIS-CAN-19
Behandlungsstudie im RUPP
Netzwerk
z
Risperidone for Children with Autism and
Behavioral Disturbances
(N Engl J Med 2002)
z
z
z
z
z
z
N=101 children (5-17 years)
Diagnosis: autistic disorder + behavior
problems (self-injury, aggression,etc.)
Design: double-blind, 2parallel groups
Treatment groups: risperidone vs.
placebo
Duration: 8 weeks
5 recruiting sites: Yale, UCLA, Ohio
State U., Indiana U., Kennedy Krieger)
Rationale for the autism study
• Risperidone is commonly used to manage
•
•
severe behavioral symptoms (e.g., selfinjury, aggression, agitation) in the context
of autism
“Off label” use, without efficacy and safety
trials to back it
Little interest from industry in this type of
research
Risperidone in Children and Adolescents with Autism
Dose Schedule (by weight)
Maximum dose
Schedule
15 kg < 20 kg
start with 0.25 mg,
2.5 mg/day
then dose as 20 kg < 45 kg
20 kg < 45 kg
2.5 mg/day
start with 0.5 mg, increase to
0.5 mg am & 1.0 pm in week 1,
then increase by .5 mg/weekly
> 45 kg
3.5 mg/day
start with 0.5 mg, increase by
0.5 mg every four days
Based on weight but flexibly adjusted depending on response and tolerability.
Dose reductions were allowed at anytime to manage adverse effects. Dose increases
based on schedule and clinical response
No dose increases after Day 29
Benztropine can be used for dystonia
Primary Outcome:
ABC-I score x time x group
ABC Irritability (N=101)
ABC Irritability Total
30.0
25.0
20.0
Risperidone RR
Placebo RR
15.0
Risperidone Mean
Placebo Mean
10.0
5.0
0.0
0
2
4
Week
6
8
Improvement Rate (CGI-I)
Percentage of Subjects with CGII <3
Much Improved or Very Much Improved on CGI-I by
group
90
80
70
60
50
Risperidone
40
Placebo
30
20
10
0
0
1
2
3
4
Week
5
6
7
8
Other outcome measures
Effect size
P
Social withdrawal
0.4
0.03
Stereotypies
0.8
<0.001
Hyperactivity
1.0
<0.001
Inappropriate speech 0.3
0.03
Adverse events
risp.
Increased appetite 49%
Weight gain (kg)
2.7+2.9
Fatigue
59%
Drowsiness
49%
Tremor
14%
placebo
25%
0.8+2.2
12%
12%
2%
Blinded discontinuation after 6
months of risperidone
Relapsed
Switched to
placebo
N=16
Stayed on
risperidone
N=16
10 (62%)
2 (12%)
(P<0.011)
Study main limitations:
• Relatively short-term duration (6 months): cannot
inform on long-term effects on weight, glucose
tolerance, tardive dyskinesia, impact on social and
cognitive functioning
• Discontinuation trial has small N: cannot inform on
predictors of non-relapse upon discontinuation
Die Tomatis-Methode
(www.tomatis-group.com/allemand)
Hinführen zum aktiven Zuhören, um das Verlangen zu
wecken, wieder aktiv mit der Umwelt zu kommunizieren
Bei einer Tomatis-Hörkur wird das gesamte
Wahrnehmungssystem systematisch angeregt. Musik von
W. A. Mozart, spezielle Gregorianische Gesänge und eine
Stimmaufnahme der eigenen Mutter werden von dem von
Dr. Tomatis entwickelten Elektronischen Ohr den
individuellen Bedürfnissen angepasst und über spezielle
Kopfhörer übertragen.
Mit einer Tomatis-Hörkur kann die
Wahrnehmungsleistung des Ohres
entscheidend verbessert werden. Wird im
Laufe der Hörkur das Gefühl für das
Gleichgewicht sicherer sowie das Hören
differenzierter und präziser, stellt sich
eine größere Sicherheit und ein stabileres
Selbstbewusstsein ein. Das spiegelt sich
auch in einer besseren Konzentrationsund Lernfähigkeit wider.
Bewegungsabläufe werden harmonischer,
die Haltung sicherer. Es entsteht ein
Stressabbau, durch den sich
Kommunikationsfähigkeit und kreatives
Potential entfalten können.
Nach einem ausführlichen Vorgespräch und einem
Hörwahrnehmungstest wird ein individueller
Behandlungsplan erstellt. Die Hörkur findet über einen auf
der Basis des Befundes festgelegten Zeitraum täglich 2
Std. in einem Tomatis-Institut® statt. In dieser Zeit finden
die Kinder Spielmöglichkeiten in unseren Kinderzimmern
und werden von uns betreut. Ausführliche
Beratungsgespräche und Kontrolltests sind Teil der
Therapie. Eine Hörkur wird von fachlich geschultem
Personal begleitet.
Die Tomatis-Methode
(www.tomatis-group.com/allemand)
Drei Phasen charakterisieren die Arbeit unter dem Elektronischen Ohr :
•
Die Reaktivierung des intrauterinen Hörens in der
Flüssigkeitsumgebung soll den Wunsch des Individuums nach
Kommunikation wie beim Fötus wieder wecken und fördern.
•
Diese Reaktivierung des fötal-embryonalen Gedächtnisses wird
dann über eine genügend lange Zeit hinweg aufrechterhalten, bis
durch diese Stimulation, die ggf. mittels filtrierter Mutterstimme
oder filtrierter Musik durchgeführt wird, das Verlangen nach
Kommunikation wieder ausreichend stark ist.
•
Schließlich soll die schrittweise Rückkehr vom "Hören in der
Flüssigkeit" zum "Hören an der Luft" eine Neuorganisation der
Kommunikationsmechanismen einleiten, die wie eine Art
psychologischer Geburt empfunden werden kann und sich über die
audio-vokale Schleife absichert.
Sekretin
Letzten Herbst (1998) überraschte uns
dann eine Meldung aus den
Vereinigten Staaten, welche
hoffnungsvoll verkündete, dass ein
neues "Wundermittel" gegen
Autismus gefunden worden sei:
SEKRETIN.
(www.autismus-freiburg.de)
Parker Beck , the first autistic patient to be treated with secretin.
The benefits that are seen by using Secretin are many including eye contact, awareness, sociability,
speech, and so forth. Several children began sleeping the night through on the night of the first
treatment. Children who suffered from chronic diarrhea for many years have had theirs first
formed stool within a day or two after they began treatment. All facts point to achieving a
positive outcome by restoring the wholeness of child`s digestive, immune, and hormonal and
neurotransmitter functioning.
The use of Secretin appears to be the most promising treatment yet discovered for the treatment of
autism.
We anticipate close to 100% success rate with this marvelous treatment.
Yris Lara`s Therapy Center: 24 Pack Secretin 120cu/amp vials US$ 4,800.00
members.tripod.com/ hipodel/crd/secretin
Birger Sellin
ich dichte erst jetzt ein lied über die freude am sprechen
ein lied für stumme autisten zu singen in anstalten und irrenhäusern
nägel in astgabeln sind die instrumente
ich singe das lied aus der tiefe der hölle und rufe
alle stummen dieser welt
erklärt den gesang zu eurem lied
taut die eisigenmauern auf
und wehrt euch ausgestoßen zu werden
wir wollen eine neue generation der stummen sein
eine schar mit gesängen und neuen liedern
wie es die redenden noch nicht vernommen haben
unter allen dichtern fand ich keinen stummen
so wollen wir die ersten sein
und unüberhörbar ist unser gesang
ich dichte für meine stummen schwestern
für meine stummen brüder
uns soll man hören und einen platz geben wo wir unter euch allen wohnen
dürfen
in einem leben dieser gesellschaft
Bevor der stumme Autist Birger Sellin im August 1990 seine ersten Buchstaben
in den Computer tippte, war er vermutlich einer der unterschätztesten
Menschen der Welt und in einem Maße einsam, wie es für
Normalmenschen kaum vorstellbar ist.
Gestützte Kommunikation (FC)
Die Erfahrungen mit unterstützter
Kommunikation haben gezeigt, dass
es unter den Menschen mit der
Diagnose „geistige Behinderung“ viele
Personen gibt, die viel bessere
kognitive Fähigkeiten haben, als ihre
fehlende bzw. eingeschränkte
Sprache und ihr manchmal
schwieriges und „unangepasstes“
Verhalten es ahnen lassen.
nibis.ni.schule.de/.../ erfahrungsbericht.htm
Durch die Stützung von Hand, Unterarm oder später z.B der Schulter (Rücken ...) erreichen
manche Menschen erst das Mindestmaß an willentlicher Kontrolle der eigenen
Bewegungen, das sie benötigen, um auf einen Gegenstand, ein Bild, ein Symbol, einen
Buchstaben zeigen oder eine Tastatur antippen zu können
Gestützte Kommunikation (FC)
April / 2001
Stütze bahnt Sicherheit im namenlosen
und grenzenlosen Kampf gegen
Einsamkeit und Kummer der
Autistenwelt.
Durch Berührung verfeinert sich das
tunlichst visuelle Gefühl im Auge
mit jeglicher befreienden artigen
tänzerischen verbalen Sprache.
Ohne Stütze bin ich bäuchlings verloren
im oppositionellen innovativen
Autistenleben.
Manuel
Bei FC handelt es sich um eine nonverbale
Kommunikationsmethode für Menschen mit
schweren Kommunikationsstörungen.
FC ermöglicht es schwer
kommunikationsbeeinträchtigten Menschen
auf Objekte, Bilder, Symbole, Wörter oder
Buchstaben zu zeigen und sich auf diese Art
und Weise mitzuteilen.
Der Stützer gibt dem FC-Schreiber physische,
verbale und emotionale Unterstützung. Der
Stützer darf die Hand des FC-Schreiber
niemals führen?.
Der Stützer sollte beim schreiben absolut frei von
eigenen Gedanken sein, um einen Einfluss
auf das Geschriebene zu vermeiden.
An dieser Stelle muss natürlich auch erwähnt
werden, dass es vielfache Kritik dieser
Methode gegenüber gibt, da eine
Manipulation durch den Stützer durchaus
möglich ist. Diese Zweifel an FC sind nur zu
gut zu verstehen, da ein Außenstehender
nicht, oder nur schwer erkennen kann, ob der
Zeigeimpuls vom Stützer oder vom Schreiber
kommt.
www.kondert.net/fc.htm
Experiment zur Überprüfung der FC
Apfel
Unterstützte
Person
Birne
stützende
Person
Frage: Was schreibt die unterstützte Person?
Review zu kontrollierten Studien über FC
aus den Jahren 1990 – 1996 (Howlin, 1997)
Gesamtzahl an Studien
Unabhängige Kommunikation bestätigt (>10% der Patienten)
Keine Evidenz für unabhängige Kommunikation
45
8
37
Patientenzahl
Autismus/Tiefgreifende Entwicklungsstörung
Lernstörungen (moderat bis schwer)
Cerebral Palsy
Andere (Kopfverletzungen; unbekannt)
359
265
82
9
3
Anzahl an Patienten, für die eine unabhängige
Kommunikation bestätigt werden konnte*
Anzahl an Patienten, für die eine unabhängige
Kommunikation nicht bestätigt werden konnte
* Richtiges Benennen einzelner Worte incl. teilweise richtige Antworten
23
336
Delphin-Mensch-Therapie
Die Vereinigung Delphin-Therapie für behinderte Kinder
ist von Eltern behinderter Kinder gegründet worden,
welche hautnah miterleben konnten, was für enorme
Fortschritte durch die Delphin-Mensch-Therapie bei Dr.
Dave Nathanson erzielt worden sind.
Auf eine unerklärliche Weise strahlen die Delphine
durch Ultraschallwellen positive Energie aus, die den
Kindern hilft, rasante Fortschritte zu machen. Es sind
dies unglaubliche Steigerungen in der Sprache, Schule
und den konventionellen Therapien. Die Kinder sind
ruhiger, konzentrierter, entspannter und haben mehr
Selbstvertrauen.
Dr. Dave Nathanson befasst sich seit 20 Jahren mit den
Delphinen (auch "Angel of Sea" genannt) und ist
Gründer dieser Therapie. Weil er damit so viele Erfolge
erzielte, wurde daraus eine Studie gemacht. Man stellte
fest, dass der Delphin mit seinem Sonarorgan per
Ultraschall spüren kann, was den Kindern fehlt und so
seine Energien gezielt einsetzen kann.
Delphin-Mensch-Therapie
Vereinigung Delphin-Therapie für
behinderte Kinder
Vorteile:
•10-15 mal schnellere Fortschritte als mit
herkömmlichen Therapien.
•Hochqualifizierte Therapeuten mit grosser
Erfahrung mit verschiedensten Behinderungen
der Kinder.
•Seriös und kompetent geführte
Therapieformen, individuell auf jedes einzelne
Kind zugeschnitten.
•Die Erfolge, die während der Therapie erzielt
werden, bleiben auch bestehen.
Nachteile:
•Die Kosten von US$ 7.500 für die Therapie
werden von keiner Versicherung bezahlt.
• Die Nebenkosten für Anreise und Unterkunft
sind in diesem Preis noch nicht enthalten.
Irlen-Syndrom
Spezifische Wahrnehmungsstörung
soll verursachen:
- Lichtsensitivität
- schlechte Tiefenwahrnehmung
- Überanstrengung der Augen
- ADHS
- verminderte Aufmerksamkeitsspanne
- ineffizientes Lesen
- verzerrte Wahrnehmung
soll nicht durch übliche Brillengläser
korrigiert sein.
(www.irlen-center.de)
Irlen-Syndrom
Nach dieser Theorie führt die Fehlfunktion
eines Zapfensatzes zu
Lichtempfindlichkeit, bei Fehlfunktion
zweier Zapfensätze soll die
Lichtempfindlichkeit assoziiert sein mit
einem anderen pathologischen
Zustand (z.B. Migräne), Fehlfunktion
aller drei Sätze führt zu
Farbenblindheit.
Nach dieser Hypothese modifizieren
Irlen-Filter das sichtbare Licht so, dass
die funktionsfähigen Zapfen effektiv
arbeiten können und die geschädigten
unterdrückt werden.
Aussagen von Eltern (Howlin, 1997)
„We weren`t searching for a miracle… we were just looking for something
– anything – because to do nothing had become intolerable…each
time I hear of something new… a little spark inside my brain briefly
ignites and I wonder once again, what if…:?“
Nobody wants to give up without a good fight…
If you had a child like this you would try everything
(even putting your child into a tank with dolphins)“
Randomisierte klinische Studie
Diagnostik
T0 Baseline
Zufällige Zuteilung zu den
Versuchsbedingungen
Experimentalgruppe
Kontrollgruppe
T1 Prämessung
Therapie
andere Therapie
T2 Postmessung
Erfolgsmessung
Erfolgsmessung
T3 Follow-up
Katamnese
Katamnese
Evidenzgrade
I
II
III
IV
V
Harte Evidenz, systematisches Review, verschiedene
randomisierte Studien mit gutem Design
Harte Evidenz, mindestens eine randomisierte Studie
mit gutem Design
Evidenz beruhend auf nicht-randomisierten Studien mit
gutem Design
Evidenz beruhend auf nicht-experimentellen Studien mit
gutem Design, mehr als 1 Zentrum oder Forschergruppe
Meinung respektierter Experten, deskriptive Studien,
Berichte von Expertenkomitees
Grundsätzliche Vorgehensweisen
•
Aufklärung der Eltern über begrenzte Ziele der Behandlung (keine Heilung,
aber Verbesserung der Symptomatik erreichbar)
•
Kognitive Verhaltensmodifikation bei den begabteren autistischen
Patienten zur Verbesserung der Selbstkontrolle und der Kontaktfähigkeit
(z.B. Therapieprogramme, die auf den Abbau von "Theory of Mind"Defiziten abzielen) (IV)
•
Verhaltenstherapie und Aufbau sozialer Kompetenzen können die
Kommunikation verbessern und exzessives, störendes Verhalten abbauen
(z.B. Modifikationsprogramme nach Lovaas) (I)
•
Förderung der Selbständigkeit im lebenspraktischen Alltagsbereich, im
Spielverhalten unter Betonung von Interaktionselementen (z.B.
Instruktionssysteme wie TEACCH) (II)
•
Verbesserung der sozialen Fertigkeiten und der Kommunikationsfähigkeiten durch Aktivitäten mit "Peers" (Gleichaltrigen) (IV)
•
In der Behandlung sollen nicht mehr als ein oder zwei Ziele gleichzeitig
therapeutisch angegangen werden.
Verhaltenstherapeutische Programme
Applied Behavior Analysis:
systematischen Anwendung von lerntheoretisch basierten Konzepten
•
Intensive Frühförderung mit VT nach Lovaas
35-40h pro Woche über ca. 3 Jahre, Einzelbehandlung
Imitation, Befolgen von Instruktionen, Steigerung der Konzentrationsfähigkeit,
Sprachanbahnung, soziale Fertigkeiten,
Abbau von störenden Verhaltensweisen
•
TEACCH (Treatment + Education of Autistic and Related Communication
Handicapped Children)
ca. 25h pro Woche, vielfältige Umgebungen, verschiedene Personen
Förderung der Selbständigkeit im lebenspraktischen Alltagsbereich und im
Spielverhalten, Betonung von Interaktionselementen
•
Kognitive Verhaltensmodifikation
Abbau von "Theory of Mind"-Defiziten
Sprachaufbau
•
Sprachlicher Aufbau gemäß der Einsicht in die soziale
Bedeutung sprachlicher Elemente (Zerlegung in
Einzelelemente sozialer Handlung und sprachliches
Kommentieren für das Kind im sozialen Kontext) (IV)
•
Förderung des Sprachverständnisses wie auch aktives
Sprechen mit Aufforderungen an das autistische Kind,
Alltagsaufforderungen auch nachzukommen (IV)
•
Eine Sprachanbahnung nach dem 8. Lebensjahr zu
erreichen ist unwahrscheinlich, wenn bis zu diesem
Zeitraum keine sinnvollen Wortbildungen erfolgt sind.
Ergänzende Pharmakotherapie (I/II)
Behandlung mit Psychopharmaka richtet sich nach der Komorbidität:
•
Stimulantien (bei Hyperaktivität und Konzentrationsproblemen)
Ritalin®, Concerta®, Medikinet®, Equasym® u.a.
•
atypische Neuroleptika (zur Verminderung der Aggressivität)
Risperdal®, Zeldox®, Zyprexa® u.a.
•
SSRI (zur Verminderung der Impulsivität und von Ritualisierungen)
Fluctin®, Cipramil®, Tagonis®, Zoloft® u.a.
•
Lithium (zum Stimmungsausgleich/Verminderung von
Aggressionszuständen)
Hypnorex®, Quilonum® u.a.
•
Antiepileptika (bei Anfallsleiden)
Orfiril®, Timonil® u.a.
Ergänzende Maßnahmen bei
Komorbidität
• Krankengymnastik zur Behandlung motorischer Defizite (V)
• Sensorische, (auditive, visuelle) und motorische
Integrationsbehandlung zur Besserung der
Wahrnehmungsfähigkeit nur in Einzelfällen sinnvoll
(allerdings in enger Verbindung mit dem Aufbau von
Interaktionen).
• Bei exzessiven Auto- und Fremdaggressionen kann die
Festhaltetherapie in moderater Form sinnvoll sein zur
Unterbrechung aggressiven Verhaltens.
• Musiktherapie oder Reittherapie können zur weiteren
Kontaktaufnahme eingesetzt werden; sie verbessern die
Primärsymptomatik aber nicht.
Entbehrliche Therapiemaßnahmen
•
Kontraindiziert sind psychodynamische, aufdeckende
Vorgehensweisen (III).
•
Das Hörtraining nach Tomatis, Trainingsmethoden nach Delacato,
skotopisches Sensitivitätstraining, Haltetherapie, Tiertherapien
(Pferde, Delphine) entziehen sich bisher einer Validierung, die
Gestützte Kommunikation ist weitestgehend unwirksam (II). Einige
dieser Methoden können individuell motivierend wirken, ohne
verbessernden Einfluss auf die Kernsymptomatik zu nehmen.
•
Unwirksam sind ferner Therapien durch Gaben von Sekretin,
hochdosierte Vitamine (z.B. Megadosen von Vitamin B) oder
Spurenelemente.
•
Der Versuch einer Sprachanbahnung bei nichtsprechenden
autistischen Personen nach dem 8. Lebensjahr ist nicht sinnvoll, da
es unwahrscheinlich ist, dass Kinder, die bis dahin keine sinnvollen
Worte sprechen können, noch funktionale Sprache entwickeln (IV).
Skepsis gegenüber den Leitlinien
•
Sollen meinem Kind Hilfen vorenthalten werden?
•
Was im Allgemeinen gilt, muss im Einzelfall nicht zutreffen.
•
Wir wollen nichts unversucht lassen.
•
In meinem Kind steckt viel mehr als andere glauben.
•
Wenn die Schulmedizin kein Rezept weiß, suchen wir nach
Alternativen.
Zusammenfassung
• Die sichere Diagnostik des Autismus ist mit einigem
Aufwand sehr genau und sicher möglich
• Autismus ist eine polygenetisch bedingte Störung in der
frühen menschlichen Entwicklung
• Grundstörung ist die weitgehende Unfähigkeit sinnvolle
Zusammenhänge verknüpfen zu können
• „Neurobiologische Marker“ fehlen derzeit
• Ansätze zur Therapie liegen wahrscheinlich in einer
sicheren Früherfassung und stimulierenden Behandlung
„Gedanken lesen lernen“ und kompetentem
psychopharmakologischen Management