Die Expertenstandards des DNQP
Werbung
Qualitätsmanagement der Ernährung 26.03.2014 Anforderungen an Pflegeeinrichtungen - Expertenstandard des DNQP DNQP Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege Gründung 1992 Bundesweiter Zusammenschluss von Fachkräften aus Pflegepraxis, Pflegewissenschaft und kooperierenden Einrichtungen, die sich mit dem Thema Qualitätsentwicklung auseinandersetzen Zielsetzung: Förderung der Pflegequalität auf Basis von Praxis- und Expertenstandards in allen Einsatzfeldern der Pflege DNQP-Geschäftsstelle: Fachhochschule Osnabrück www.dnqp.de 3 Qualitätsmanagement J.K.03.14 DNQP-Expertenstandards Ziel: Qualitätssicherung in der Pflege auf Basis des aktuellen Stands der Wissenschaft (evidenzbasiert) Zielgruppe: Alle Pflegeberufe/Pflegefachkräfte, in der Krankenhausversorgung, stationären Altenhilfe und ambulanten Pflege „Von der Pflege für die Pflege“ Finanzielle Förderung: Bundesministerium für Gesundheit 4 Qualitätsmanagement J.K.03.14 Die Expertenstandards des DNQP 1. Dekubitusprophylaxe in der Pflege, 2000 2. Entlassungsmanagement in der Pflege, 2002 3. Schmerzmanagement in der Pflege, 2004 4. Sturzprophylaxe in der Pflege, 2005 5. Förderung der Harnkontinenz in der Pflege, 2006 6. Pflege von Menschen mit chronischen Wunden, 2008 7. Neuer Standard „Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege“ - Veröffentlichung des endgültigen Expertenstandards im Juni 2010 5 Qualitätsmanagement J.K.03.14 Expertenstandard – Vorbemerkung Eingrenzung Geltungsbereich: Ausschließlich orale Ernährung betreffend = flüssige und feste Nahrung Folgende Themen sind ausdrücklich nicht eingeschlossen: • Übergewicht • Enterale und parenterale Ernährung • Schluckstörungen • Ernährungsbezogene Erkrankungen (z.B. Diabetes m., Anorexia) • Kinder und Säuglinge Nur als Schnittstellenthemen angesprochen, eigene Standards wären notwendig. 6 Qualitätsmanagement J.K.03.14 Expertenstandard Ernährungsmanagement Zielsetzung: Bei jedem Patienten / Bewohner mit pflegerischem Unterstützungsbedarf oder einem Risiko / Anzeichen von Mangelernährung ist die orale Nahrungsaufnahme entsprechend seinen Bedürfnissen und seinem Bedarf sichergestellt. 7 Qualitätsmanagement J.K.03.14 Aufbau von Expertenstandards Struktur-Kriterien: Prozess-Kriterien: Ergebnis-Kriterien: Äußerer Rahmen, Grundvoraussetzungen Praktisches Handeln, um Qualitätsniveau zu erreichen Erwünschtes Resultat (Wissen, Hilfsmittel, Material) (Art und Weise des tägl. Handelns) (Ergebnis der Dienstleistung, Output) überprüfbare bzw. messbare Forderungen in mehreren Ebenen 8 Qualitätsmanagement J.K.03.14 Ebene 1 - Pflegediagnostik: Erfassung von Mangelernährung 9 Struktur S1a PFK verfügt über Kompetenzen zur Identifikation von Risikofaktoren und Anzeichen für eine Mangelernährung. Struktur S1b Geeignete Instrumente (Screening / Assessment) zur Einschätzung und Dokumentation stehen zur Verfügung. Prozess P1 PFK erfasst bei allen Pat./ Bew. in regelmäßigen Abständen Risikofaktoren einer Mangelernährung (Screening) und führt bei vorhandenen Anzeichen ein Assessment durch. Ergebnis E1 Für alle Pat./Bew. liegt ein aktuelles Screening- / bzw. AssessmentErgebnis vor. Qualitätsmanagement J.K.03.14 Zur Ebene 1: Screening und Assessment Screening Hinweise auf Mangelernährung? Erneutes Screening nach 12 Wochen Assessment JA NEIN Differenzierte Erfassung und Einschätzung einer gesundheitsbezogenen Situation (z. B. Ernährungssituation), woraus sich Maßnahmen ableiten und begründen lassen. 10 Qualitätsmanagement J.K.03.14 Ebene 2: Berufsgruppenübergreifende Planung (Schnittstellenmanagement) Struktur S2a PFK verfügt über Fachwissen zur Planung und Steuerung berufsgruppenübergreifender Maßnahmen zur Sicherstellung bedürfnisorientierten/bedarfsgerechten Ernährung. Struktur S2b Die Einrichtung verfügt über eine multiprofessionell geltende Verfahrensregelung zur berufsgruppenübergreifenden Zusammenarbeit beim Ernährungsmanagement. Prozess P2 PFK koordiniert auf Grundlage der Verfahrensanweisung in Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen Maßnahmen für eine individuell angepasste Ernährung. Ergebnis E2 Maßnahmen sind koordiniert/umgesetzt. 11 Qualitätsmanagement J.K.03.14 Zur Ebene 2: Berufsgruppenübergreifende Planung Berücksichtung der Biographie Einbindung der unterschiedlichen Berufsgruppen (Arzt, Diätassistent, Küche, Hauswirtschaft, Logopäde) Ernährungsteam Durchführung von Fallbesprechungen und Entscheidungsfindung bei ethischen Fragestellungen Schriftliche Verfahrensregelung und Schnittstellenmanagement Multiprofessioneller Austausch und Kooperation 12 Qualitätsmanagement J.K.03.14 Zur Ebene 2: Berufsgruppenübergreifende Planung Verfahrensregelung Wer übernimmt Screening / Assessment? Wer nimmt die Bedarfsberechnung vor? Wer ist an der Maßnahmenplanung beteiligt? Wer ist an der Beratung beteiligt? Wer ist für die Bestellung, Zubereitung, Verteilung, Vorbereitung und Verabreichung der Speisen zuständig? Was ist bei Schluckstörungen zu beachten? Welche Evaluationsvorgaben sind zu beachten? Wer ist für die Auswertung der Ernährungsprotokolle zuständig? Wer ist für die Kontrolle und Eichung der Waagen zuständig? 13 Qualitätsmanagement J.K.03.14 Ebene 3: Individuelle Planung (Maßnahmen- und Interaktionsgestaltung) Struktur S3a PFK verfügt über Kompetenzen zur Planung einer individuellen Mahlzeiten- und Interaktionsgestaltung. Struktur S3b Die Einrichtung verfügt über ein geeignetes Verpflegungskonzept. Prozess P3 PFK plant gemeinsam mit dem Pat./Bew. bzw. den Angehörigen Maßnahmen zur Unterstützung der Nahrungsaufnahme und zum geeignetem Essensangebot. Ergebnis E3 Ein individueller Maßnahmenplan zur Sicherstellung einer bedürfnisorientierten und bedarfsgerechten Ernährung liegt vor. 14 Qualitätsmanagement J.K.03.14 Zur Ebene 3: Individuelle Planung Vorhalten eines Verpflegungskonzepts (Kostformen, Verpflegungszeiten, Tisch- und Esskultur) Sicherstellen einer bedarfs- und bedürfnisorientierten Ernährung: - Ernährungsgewohnheiten - Umgebungsgestaltung - Einsatz von Hilfsmitteln Erstellung eines individuellen Maßnahmenplanes Gutes Übernahme- / Entlassungsmanagement bei Schnittstelle Krankenhaus 15 Qualitätsmanagement J.K.03.14 Ebene 4: Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme (Praktische Umsetzung) Struktur S4a Angemessene Personalausstattung/-planung, sowie räumliche Voraussetzungen zur Umsetzung der Maßnahmen sind gegeben Struktur S4b PFK verfügt über Kompetenzen zur Unterstützung der Nahrungsaufnahme, einschl. Risikosituationen/bei speziellen Beeinträchtigungen Prozess P4 PFK gewährleistet eine motivierende Interaktions- /Umgebungsgestaltung während der Mahlzeiten – auch bei spezifischen Gesundheitsproblemen Ergebnis E4 Der Pat./Bew. hat umfassende und fachgerechte Unterstützung zur Sicherung der bedürfnisorientierten/bedarfsgerechten Ernährung. Umgebung bei Mahlzeiten entspricht Bedürfnissen/Bedarf des Pat./Bew. 16 Qualitätsmanagement J.K.03.14 Zur Ebene 4: Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme Unterbrechung der Mahlzeiten vermeiden (z.B. durch Medikamentengabe) Platz für Gehhilfen, Vermeiden von Stolperfallen, gute Beleuchtung Einrichtung von Essstationen (Eat by walking) Dezentrale Speisenversorgung (Tablettsystem nicht empfohlen) Zu lange Mahlzeiten vermeiden (> als 40 min.) Berücksichtigung von Tischsitten/Ritualen 17 Qualitätsmanagement J.K.03.14 Ebene 5: Beratung (Information, Beratung, Anleitung) Struktur S5 Die PFK verfügt über Informations-/Beratungs- und Anleitungskompetenz zur Sicherstellung einer bedürfnisorientierten und bedarfsgerechten Ernährung. Prozess P5 Die PFK informiert und berät den Patienten/Bewohner und seine Angehörigen über die Gefahren einer Mangelernährung und Möglichkeiten einer angemessenen Ernährung und leitet gegebenenfalls zur Umsetzung von Maßnahmen an (z.B. im Umgang mit Hilfsmitteln) Ergebnis E5 Der Pat./Bew. und seine Angehörigen sind über Risken und Folgen einer Mangelernährung und über mögliche Maßnahmen informiert, beraten und ggf. angeleitet. 18 Qualitätsmanagement J.K.03.14 Zur Ebene 5: Beratung Informations- und Schulungsmaterialien für den Bewohner Information, Beratung und Anleitung von Bewohnern/Angehörigen über Risiken der Mangelernährung, angemessene Ernährung, praktische Umsetzung, Umgang mit Hilfsmitteln Hinweis zur Ergänzung der Nahrung mit Supplementen, z.B. Trinknahrung Umgang mit einfachen Verzehrprotokollen Räumliche Voraussetzungen für eine ungestörte Beratung schaffen 19 Qualitätsmanagement J.K.03.14 Ebene 6: Evaluation (Beurteilung und Überwachung) Struktur S6 PFK verfügt über die Kompetenz, Angemessenheit und Wirksamkeit der eingeleiteten Maßnahmen zu beurteilen. Prozess P6 PFK überprüft mit dem Patient/Bewohner und seinen Angehörigen in angemessenen Abständen den Erfolg und die Akzeptanz der Maßnahmen, nimmt ggf. eine neue Einschätzung vor und ändert ggf. in Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen den Maßnahmenplan. Ergebnis E6 Die orale Nahrungsaufnahme des Pat./Bew. ist entsprechend seinen Bedürfnissen und seinem Bedarf sichergestellt. 20 Qualitätsmanagement J.K.03.14 Zur Ebene 6: Evaluation (Beurteilung und Überwachung) Ergebniskriterien und Zeitintervalle der Überprüfung richten sich nach - den aufgedeckten Ernährungsproblemen - den eingeleiteten Interventionen - Art und Schwere der Beeinträchtigung - Ressourcen und Wünschen des Bewohners kurzfristige Ergebniskriterien: Steigerung der Verzehrsmenge, des Appetits mittel- bis langfristige Ergebniskriterien: Gewichtszunahme, gesteigerte körperliche Leistungsfähigkeit, bessere Mobilität, Vermeidung einer Verschlechterung des Ernährungszustandes 21 Qualitätsmanagement J.K.03.14 Zur Ebene 6: Evaluation (Beurteilung und Überwachung) Zufriedenheit des Bewohners ist ebenso ein wichtiger Teil der Evaluation! Veränderte Vorlieben und Abneigungen Veränderung des Geschmacksinns Zufriedenheit mit der Nahrung Zufriedenheit mit den Unterstützungsangeboten / Hilfsmitteln Pflegekraft muss auch die Grenzen der oralen Nahrungsaufnahme erkennen können! 22 Qualitätsmanagement J.K.03.14 Zur Ebene 6: Evaluation (Beurteilung und Überwachung) In der endgültigen Fassung des Expertenstandards (Mai 2010) ist als Audit-Instrument ein Fragebogen und ein entsprechendes Ergebnissprotokoll hinterlegt. Ziel des Audits: Herausfinden, ob jeder Patient / Bewohner, der mangelernährt oder von Mangelernährung bedroht ist, ein geeignetes Ernährungsmanagement erhält. Empfohlener Zeitrahmen: 4 Wochen 23 Qualitätsmanagement J.K.03.14 Grenzen der oralen Ernährung Im Expertenstandard wird explizit gesagt, dass die orale Ernährung nicht in jedem Fall ausreicht, um eine vollständige Ernährungsversorgung zu gewährleisten. Trinknahrung oder Ernährung über Sonde sollen bei nicht bedarfsdeckender oraler Ernährung frühzeitig in Betracht gezogen werden (z. B. bei neurologisch bedingten Schluckstörungen). „Durch ergänzende oder zeitweise vollständige künstliche Ernährung wird nicht nur eine Mangelernährung verhindert, sondern es kann damit auch ein Beitrag zur Verbesserung der Situation und Lebensqualität der Betroffenen geleistet werden.“ 24 Qualitätsmanagement J.K.03.14 Anforderungen und Aufgaben der Einrichtung Einrichtungen gewährleisten die Rahmenbedingungen: Bereitstellen geeigneter Instrumente für Screening und Assessment Erstellung von Verfahrensregeln zur berufsgruppenübergreifenden Zusammenarbeit im Ernährungsmanagement Bereitstellung eines geeigneten Verpflegungskonzepts und erforderlicher Hilfsmittel Angemessene Personalausstattung und –planung Erforderliche räumliche Voraussetzungen, an Bedürfnissen des Bewohners orientiert 25 Qualitätsmanagement J.K.03.14 Rechtliche Bedeutung der Expertenstandards Zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege wurde mit der Umsetzung des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes der Umgang mit Expertenstandards neu geregelt (§ 113a SGB XI). 26 – Übertragung der Entwicklung und Aktualisierung von Expertenstandards an die Vertragsparteien (Vertreter von Pflegeeinrichtungen und Pflegekassen) – Verbindlichkeit von Expertenstandards für alle Pflegeheime und ambulanten Pflegedienste, die nach neuer Verfahrensordnung zukünftig entwickelt werden Qualitätsmanagement J.K.03.14 Rechtliche Bedeutung der Expertenstandards Derzeitiger Stand für bereits bestehende DNQP-Standards: Einrichtungen sind nicht gesetzlich verpflichtet, diese Standards einzuführen. Allerdings stellt ein DNQP-Standard den aktuellen Stand der Wissenschaft dar und ist damit als eine Art Leitlinie zu betrachten. 27 Qualitätsmanagement J.K.03.14 Rechtliche Bedeutung der Expertenstandards Gerichte nutzen nationale Expertenstandards des DNQP, um aktuell fachgerechte Pflege aufzuzeigen, z.B. bei Pflegefehlern Expertenstandards als „vorweggenommene Sachverständigengutachten“ (bei juristischen Auseinandersetzungen Maßstab zur Beurteilung des aktuellen Standes der medizinischpflegewissenschaftlichen Erkenntnisse) Arbeiten Einrichtungen nicht mit dem Expertenstandard, tritt u.U. die Beweislastumkehr ein Einrichtung muss nachweisen, dass die Pflege dieselben Ziele/Qualität erreicht, wie in den Expertenstandards festgelegt 28 Qualitätsmanagement J.K.03.14 Implementierung des Expertenstandards Ernährungsmanagement Fazit für stationäre Altenhilfe: Hoher Fortbildungsbedarf Mehr Kooperation mit Hausärzten erforderlich Bewohner mit Gewichtsverlust profitieren vom individuellen Ernährungsmanagement Fazit für ambulante Pflegedienste: Ernährungsmanagement unterstützt Verbleib in der Häuslichkeit Standard ist gut anwendbar Problem: Screening / Assessment zeigen Handlungsbedarf auf – in über 90% der Fälle fehlt aber der Handlungsauftrag! 29 Qualitätsmanagement J.K.03.14 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Nationaler Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden herausgegeben vom DNQP Osnabrück, Juli 2009 Vortrag: Nadine Einbock © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 1 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Unser Thema heute Entwicklung des Expertenstandards (1) das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP): – Bundesweiter Zusammenschluss von Pflegefachleuten, die sich auf Praxis- und Wissenschaftsebene mit dem Thema Qualitätsentwicklung auseinandersetzen – Kern von verantwortlichen Akteuren wissenschaftliche Leitung des DNQP, wissenschaftl. Team der FH Osnabrück, Lenkungsausschuss zur inhaltlichen Steuerung © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Erarbeitung durch Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. Eva-Maria Panfil Wissenschaftlicher MA/Literaturanalyse: Frank Schümmelfeder Patientenvertreter: Rolf Dienst Experten aus der Pflegewissenschaft Katja Großmann, Thomas Rochus Neubert, Dr. Brigitte Osterbrink(†), Prof. Dr. Eva-Maria Panfil, Frank Schümmelfeder, Doris von Siebenthal, Dr. Andreas Uschok Experten aus der Pflegepraxis Gonda Bauernfeind, Katherina Berger, Nadine Einbock, Carsten Hampel- Kalthoff, Vlastimil Kozon, Gerhard Schröder, Kerstin Protz © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Expertenarbeitsgruppe © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Expertenarbeitsgruppe - PvMmcW Finanzierung durch die Förderung des Bundesministerium für Gesundheit (2000 – 2008) sowie Einnahmen aus den Verkaufserlösen der bisher veröffentlichten Standards Zusammenarbeit mit dem Deutschen Pflegerat Das qualitätsmethodische Vorgehen stützt sich auf international anerkannte Regeln und wird kontinuierlich aktualisiert © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Entwicklung des Expertenstandards (2) © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Entwicklung des Expertenstandards Beginn: Juni 2006 Fußball WM Sitzungen: in Frankfurt und Osnabrück Konsensuskonferenz: Oktober 2007 in Osnabrück © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Entwicklung des Standards Einarbeitung der Änderungsvorschläge bis Februar 2008 durch die Experten AG Modellhafte Implementierung Januar bis Juli 2008 (26 Pflegeeinrichtungen) 11. Netzwerk Workshop Charite Berlin 27.02.2009 2014 – Überarbeitung !!! © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Entwicklung des Standards © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 9 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. „Sollte der Standard wirklich umgesetzt werden?“ 2010 Jahr der abschließenden Veröffentlichung aktualisiert 2010 *Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege, Fachhochschule Osnabrück aktualisiert 2009 © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 10 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. 2009 Orales Ernährungsmanagement 2007 Pflege von Menschen mit chronischen Wunden 2006 Förderung der Harnkontinenz 2005 Sturzprophylaxe Entlassungsmanagement Dekubitusprophylaxe 2004 2004 Schmerzmanagement Expertenstandards des DNQP* Expertenstandard Sozialgesetzbuch XI (PFLEGE) § 72 SGB XI: … Versorgungsverträge nur noch mit Pflegeeinrichtungen, die sich u.a. verpflichten, alle Expertenstandards nach § 113 a SGB XI anzuwenden. (vgl. Absatz 3 Satz 1 Ziffer 4) Quelle: Absatz 3 Satz 1 Ziffer 4 … betrifft auch die Einrichtungen, die den Versorgungsvertrag vor dem 1. Juli 2008 abgeschlossen haben. © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 11 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Verbindlichkeit Expertenstandard Relevante Gesetzte SGB XI § 113 Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität § 113a Expertenstandards zur Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege „…(3) Die Expertenstandards sind im Bundesanzeiger zu veröffentlichen. Sie sind für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien unterstützen die Einführung der Expertenstandards in die Praxis.“ § 114 Qualitätsprüfungen (MDK Prüfungen auf Grundlage der Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR)) § 115 Ergebnisse von Qualitätsprüfungen, stationär und ambulant (PTV – Pflegetransparenz-Vereinbarung) „… (1a)… die erbrachten Leistungen und deren Qualität, insb. Hinsichtlich der Ergebnis- und Lebensqualität … verständlich, übersichtlich und vergleichbar sowohl im Internet als auch in anderer geeigneter Form kostenfrei veröffentlicht werden. … Die Kriterien der Veröffentlichung einschließlich der Bewertungssystematik sind … zu vereinbaren …“ © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 12 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Sozialgesetzbuch XI (PFLEGE) Angebot Fresenius Kabi Angebot © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 13 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Vergleich QPR und PTVS Expertenstandard Bedeutung Pflegeeinrichtung / Pflegedienst: Bei einem Schadensfall dienen die Inhalte des Standards als Sorgfaltsmaßstab, an dem sich ein rechtsprechender Richter orientieren kann. Wird vom Standard ohne begründete Dokumentation abgewichen oder ist der Standard nicht eingeführt, dann kann im Schadensfall, sofern Ursache und Wirkung eindeutig zu erheben sind, Schadensersatz und Schmerzensgeld die Folge sein. Für die Pflegefachkraft: Sie muss im Sinne der Durchführungsverantwortung wissen, worin ihr pflegefachprofessioneller Auftrag bzw. ihre Grenze liegt. Sie ist verpflichtet, im Bedarfsfall zu remonstrieren. DNQP 2009 S. 49 © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 14 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Vorweggenommenes Sachverständigengutachten Expertenstandard www. dnqp.de kostenlose, verkürzte Version als Download vollständige, abschließende Veröffentlichung Preis: 24.50 € Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) Fachhochschule Osnabrück Postfach 1940 49009 Osnabrück e-mail: [email protected] © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 15 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Bestellung Literaturstudie zum Expertenstandard Definition „chronische Wunden“ Ulcus cruris venosum (57 – 80%) Ulcus cruris arteriosum ( 4 – 30%) Ulcus cruris mixtum ( ~ 10%) Dekubitus Diabetisches Fußsyndrom Wunddauer: Wunde zeigt nach 4 bis 12 Wochen keine Heilungstendenzen trotz konsequenter fachgerechter Therapie Anzahl: ca. 3-4 Mio. chronische Wunden steigende Patienten- / Bewohnerfälle hohe Kosten komplexe Betreuung und Therapie DNQP 2009 S. 57 © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 16 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Wundarten: Versorgung von Patienten mit chronischen Wunden Grundlegende Erkenntnis: aktuelle Versorgungssituation entspricht nicht den wissenschaftlichen Erkenntnissen Probleme: kommunikative und kooperative Schwierigkeiten in der interprofessionellen Zusammenarbeit Versorgungsbrüche mangelndes Wissen fehlende Einbindung der Betroffenen / Angehörigen Ziele: Kooperation stärken Kommunikation sichern Versorgungsbrüche vermeiden Wissen erweitern Betroffene / Angehörige unterstützen durch anleiten, beraten, schulen, „da sein“ auf Basis Einzelliteraturstellen DNQP 2009 © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 17 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Ausgangssituation Wundanamnese fühlen sich häufig als Wunde objektiviert widersprüchliche Empfehlungen zu Behandlungen fehlende Schulung und Beratung Behandlungen werden nicht selten als Einschränkung wahrgenommen fehlen eines wertschätzenden, vertrauenswürdigen und kompetenten Umgangs Panfil E-M, Schröder G. Pflege von Menschen mit chronischen Wunden: Lehrbuch für Pflegende und Wundexperten 2010. Bern: Hans Huber Verlag Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP, Hrsg.): Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Fachhochschule Osnabrück, Selbstverlag, 2008 © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 27.02.20 14 / Folie 18 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Probleme aus Sicht der Betroffenen Expertenstandard Das Erleben der Versorgung ist bei vielen Patienten / Betroffenen geprägt durch die Reduktion auf die Wunde und mangelndes Verständnis für die Lebenssituation von Menschen mit chronischen Wunden. DNQP 2009 S. 85 Wundversorgung umfasst mehr, als nur den Blick auf die Wunde! Bewegungsförderung Mobilität Druckentlastung Maßnahmen zur Wundheilung Hautschutz Ernährung Schmerz Rezidivprophylaxe Wundversorgung Kompressionstherapie © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Wundgeruch/ -exsudat wund- und therapiebedingte Einschränkungen Möglichkeite n des Selbstmanagement von Patient / Angehörigen Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 19 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Die KERN-Botschaft JA !!!!! …..insbesondere zur Steigerung der Lebensqualität von Betroffenen ! © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 20 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. „Sollte der Standard wirklich umgesetzt werden?“ DNQP 2009: „Zur sprachlichen Vereinfachung und damit zur verbesserten Lesbarkeit wird im Text lediglich eine Geschlechtsform verwendet. Das jeweils andere Geschlecht ist ausdrücklich mit gemeint.“ © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 21 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. „Wie lauten die Inhalte des Standards?“ Pflege von Menschen mit chronischen Wunden INHALTE IN DER ÜBERSICHT © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 22 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Nationaler Expertenstandard ZIELSETZUNG BEGRÜNDUNG © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 23 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Der Expertenstandard Expertenstandard Zielaussage: Jede Patientin / Bewohnerin mit einer chronischen Wunde vom Typ Dekubitus, Ulcus cruris venosum/arteriosum/mixtum oder Diabetisches Fußsyndrom erhält eine pflegerische Versorgung, die ihre Lebensqualität fördert, die Wundheilung unterstützt und Rezidivbildung und eine Neuentstehung von Wunden vermeidet. Pflegerische Versorgung mit den Zielen Förderung der Lebensqualität Unterstützung der Wundheilung Vermeidung von Rezidiven Vermeidung der Neuentstehung von Wunden DNQP 2009 S. 29 © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 24 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Zielaussage aber: Risswunde Fokus DNQP: septische Wunde chronische Wunde Brandwunde © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH primär heilende Operationswunde Angebot 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 25 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. es gibt auch andere Wundarten Expertenstandard Chronische Wunden führen, insbesondere durch Schmerzen, Einschränkungen der Mobilität, Wundexsudat und –geruch, zu erheblichen Beeinträchtigungen der Lebensqualität. Durch Anleitung und Beratung der Patientin / Bewohnerin und ihrer Angehörigen zu alltagsorientierenden Maßnahmen im Umgang mit der Wunde und den wund- und therapiebedingten Auswirkungen können die Fähigkeiten zum gesundheitsbezogenen Selbstmanagement so verbessert werden, dass sich positive Effekte für die Wundheilung und Lebensqualität ergeben. Des Weiteren verbessern sachgerechte Beurteilung und phasengerechte Versorgung der Wunde sowie regelmäßige Dokumentation des Verlaufs die Heilungschancen. DNQP 2009 S. 29 © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 26 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Begründung Expertenstandard gültig für … Pflegefachkräfte in Einrichtungen der ambulanten Pflege, der Altenhilfe und der stationären Gesundheitsversorgung. d. h. für Pflegefachkräfte in Krankenhäusern in Rehabilitationskliniken ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen und Behinderteneinrichtungen DNQP 2009 S. 27 © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 27 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Geltungsbereich STRUKTUR PROZESS ERGEBNIS Was muss gegeben sein, um den Standard umzusetzen? Was muss getan werden, um das angestrebte Qualitätsniveau sicherzustellen? Woran kann erkannt werden, dass die angestrebte Qualität erreicht wurde? © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 28 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Der Expertenstandard Kriterienebene 1 Kriterienebene 2 Kriterienebene 3 Kriterienebene 4 Kriterienebene 5 © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 29 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Der Expertenstandard Kriterienebene 1 Fachwissen Pflegerische Wundanamnese Wundspezifisches Assessment inkl. ärztl. Diagnose Verfahrensregelung Pflegerische Fachexpertin Kriterienebene 2 aktuelles Wissen / fachliche Kompetenz Maßnahmenplan Kriterienebene 3 Umsetzung des Maßnahmenplans Hilfs- und Verbandmittel Materialien für den hygienischen Verbandwechsel Durchführungsverantwortung / Remonstrationspflicht Kriterienebene 4 Beratung, Schulung, Anleitung Kriterienebene 5 Evaluation © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 30 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Die Schwerpunkte der Kriterienebenen Der Expertenstandard Kriterienebene 1 © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 31 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Kriterienebene 1 S Die Pflegefachkraft Die Einrichtung S1a S1b Struktur verfügt über aktuelles Wissen und kommunikative Kompetenz, Menschen mit einer chronischen Wunde zu identifizieren und deren Einschränkungen und Selbstpflegefähigkeiten sensibel zu erkunden P Prozess E Ergebnis P 1a erfasst im Rahmen der pflegerischen Anamnese bei allen Patientinnen / Bewohnerinnen wund- und therapiebedingte Einschränkungen sowie Möglichkeiten des gesundheitsbezogenen Selbstmanagements E1 die Dokumentation enthält differenzierte Aussagen zu den Punkten: − Mobilitäts- und anderen Einschränkungen, Schmerzen, Wundgeruch, exsudat, Ernährungsstatus, psychische Verfassung − Wissen über Ursachen und Heilung der Wunde sowie gesundheits-bezogene Selbstmanagementkompetenzen − spezifische medizinische Wunddiagnose, Rezidivzahl, Wunddauer, -lokalisation, größe, -rand, -umgebung, -grund und Entzündungszeichen P 1b holt eine medizinische Diagnose ein für das wundspezifische Assessment zieht sie, insbesondere zur Ersteinschätzung und Dokumentation der Wunde, eine pflegerische Fachexpertin hinzu und bindet diese nach Bedarf in die weitere Versorgung ein verfügt über eine intraund interprofessionell geltende Verfahrensregelung zur Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden sie stellt sicher, dass eine pflegerische Fachexpertin zur Verfügung steht und hält erforderliche Materialien für Assessment und Dokumentation bereit © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 32 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Kriterienebene 1 … im Original Kriterienebene 1 … als Kurzübersicht PROZESS ERGEBNIS Pflegefachkraft Aktuelles fundiertes Fachwissen: − Pathophysiologie chr. Wunden & der zugrunde liegenden Erkrankungen − Auswirkungen der Wunde & Therapie auf die Bewältigung des individuellen Alltags & das Erleben der Erkrankung kommunikative Kompetenz Selbstmanagementfähigkeiten des Patienten fördern Pflegerische Wundanamnese: − 4 Kriterienblöcke (DNQP S. 34) o zur differenzierten & systematischen Erfassung der wund- & therapiebedingten Einschränkungen & Selbstmanagementkompetenzen von Patient / Angehörigen Eine differenzierte Dokumentation liegt vor! o zusätzlich Instrumente zur Selbsteinschätzung der Lebensqualität (Würzburger Wundscore) bzw. Selbstpflegefähigkeiten (Wittener Aktivitätenkatalog) Wundspezifisches Assessment & Einholung der ärztl. Diagnose − 12 Kriterien (DNQP S. 36) Einrichtung Verfahrensregelung Pflegerische Fachexpertin Materialien für wundspezifisches Assesssment und Dokumentation © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 33 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. STRUKTUR Wissen zur Identifikation von Menschen mit chronischen Wunden kommunikative Kompetenzen um die Einschränkungen und die Selbstmanagementfähigkeiten der Betroffenen sensibel zu erkunden Erhebung einer pflegerischen Wundanamnese Durchführung eines wundspezifischen Assessments, unter Einbezug einer pflegerischen Fachexpertin zur Ersteinschätzung Intra- und interprofesionelle Verfahrensregelung DNQP 2009 S. 30 ff. © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 34 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Kriterienebene 1 … Schwerpunkte PFLEGERISCHE WUNDANAMNESE © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 35 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Kriterienebene 1 Definition – Systematische Erfassung aller Aspekte, die für die Wundheilung aus medizinischer und pflegerischer Sicht relevant sind – beinhaltet das subjektive Erleben des Bewohners / Patienten mit seiner Wunde und deren Auswirkungen in seinem Alltag (Lebensqualität) 4 Kriterienblöcke – Kriterienliste von der Expertenarbeitsgruppe auf Grundlage der Literaturstudie zusammengestellt aus Mangel an standardisierten validen / reliablen Instrumenten – wichtige Grundlage für die Pflegeplanung / Maßnahmenplanung Ergänzung + Instrumente zur Selbsteinschätzung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität bzw. Selbstpflegefähigkeiten DNQP 2009 S. 33 - 35 © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 36 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Pflegerische Wundanamnese 4 Kriterienblöcke plus Pflegerische Wundnamnese Patienten/ 1 Angehörigenwissen Wund- und therapie- 2 bedingte Einschränkungen vorhandene wund3 bezogene Hilfsmittel gesundheitsbezogene 4 Selbstmanagementkompetenzen © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität Selbstpflegefähigkeiten und -defizite Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 37 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Pflegerische Wundanamnese Pflegerische Wundanamnese Beispiel: Wittener Aktivitätenkatalog der Selbstpflege bei venös bedingten offenen Beinen (WAS-VOB) – Erfassung gesundheitsbezogener Selbstpflegefähigkeiten und –defizite – Patient beantwortet (in 15–20 Min.) Fragen zu Maßnahmen des letzten Jahres, die zur Wundheilung oder zur Rezidivprophylaxe eingesetzt wurden – Pflegefachkraft bespricht Antworten mit Patient – Hilfreich zur Strukturierung von Beratungsgesprächen, lt. Expertenarbeitsgruppe zu umfangreich und zeitaufwändig für den routinemäßigen Einsatz AUSZUG AUS DEM KATALOG Maßnahmen im Umgang mit Wärme ja, stimmt genau eher ja eher nein nein, stimmt überhaupt nicht ja, stimmt genau eher ja eher nein nein, stimmt überhaupt nicht 32. Ich wasche die Beine mit sehr warmen Wasser. 33. Ich trage Strümpfe, in denen meine Füße schwitzen. Maßnahmen zur Verhinderung eines Hautdefektes 46. Ich achte darauf, mich nicht zu stoßen. 49. Ich untersuche meine Beine jeden Tag auf Hautschäden. DNQP 2009 S. 35, S. 231 © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 38 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Erfassung der Selbstpflegefähigkeit Pflegerische Wundanamnese Beispiel: Würzburger Wundscore (WWS) – Selbsteinschätzungsinstrument zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Patienten mit Diab. Fußsyndrom und Ulcus cruris – Erfassung der Auswirkungen der Wunde auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität – auch für Patienten mit Dekubitus einsetzbar, mit ergänzenden Fragen zu Einschränkungen durch druckentlastende Hilfsmittel (z. B. Matratzen) oder bewegungsfördernde Maßnahmen – Feststellung eines Verlaufs bei wiederholtem Einsatz AUSZUG AUS DEM WUNDSCORE: 1. Haben Sie Schmerzen im Bereich Ihrer Wunde ? nicht wenig mäßig ziemlich 1 2 3 4 sehr 5 2. Wie schmerzhaft ist der Verbandswechsel? nicht wenig mäßig ziemlich sehr 4 5 1 2 3 14. Sind Sie in letzter Zeit wegen Ihrer Wunde häufig depressiv? nicht wenig mäßig ziemlich 1 2 3 4 sehr 5 DNQP 2009 S. 35; S. 227 © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 39 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Erfassung der Lebensqualität WUNDSPEZIFISCHES ASSESSMENT © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 40 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Kriterienebene 1 Definition Qualifizierte Wundbeschreibung, –erfassung, – vermessung 12 Kriterien von Seiten der Expertenarbeitsgruppe – wegen der nur vereinzelt verfügbaren Studien – auf Grundlage internationaler Leitlinien zusammengestellt es wird beschrieben was zu sehen und zu riechen ist es wird nichts bewertet Voraussetzung: spezifisches Fachwissen und Erfahrung primäre Einschätzung und Dokumentation in Kooperation mit einer pflegerischen Fachexpertin DNQP 2009 S. 36 – 40 © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 41 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Wundspezifisches Assessment 1 Medizinische Wunddiagnose: Grunderkrankung, Wundart und Schweregradeinteilung, bisherige diagnostische und therapeutische Maßnahmen Ärztliche Diagnose 2 Wundlokalisation 3 Wunddauer 4 Rezidivbildung 5 Wundgröße 6 Wundgrund 7 Exsudat/Transudat 8 Wundgeruch 9 Wundrand 10 Wundumgebung 11 Infektionszeichen 12 Wund- bzw. wundnaher Schmerz Die Fotodokumentation ist kein Ersatz für die schriftliche Dokumentation! -> Dreidimensionalität, Unterminierungen und Farben werden nur mangelhaft dargestellt. DNQP 2009 S. 35 – 40 © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 42 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Wundspezifisches Assessment Wunddokumentation Darstellung der Ergebnisse der Diagnostik Nachweisbarkeit der Maßnahmen Sicherung einer adäquaten Versorgung Überprüfung des Behandlungserfolgs Qualitätssicherung rechtliche Absicherung Vereinfachung/ Vereinheitlichung des Dokumentationsverfahrens Reinboth C. Grundlagen der Wunddokumentation Wundeigenschaften, Wundfotografie und wesentliche Krankheitsbilder 2012. München: GRIN Verlag GmbH. Daumann S. Wundmanagement und Wunddokumentation 2009. Stuttgart: Kohlhammer Verlag. S3-Leitlinie Lokaltherapie chronischer Wunden bei den Risiken CVI, PAVK und Diabetes mellitus. Herausgeber: Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 43 Wundbehandlung e.V. (AWMF Leitlinien-Register27.02.20 091/001, Folie http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/091-001.html); Kapitel 4.4 Dokumentation 14 / Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Ziele Die Wunddokumentation umfasst das Erst-Assessment, den Heilungs- und den Therapieverlauf. Diese Ergebnisse sind schriftlich zu dokumentierten. S3-Leitlinie Lokaltherapie chronischer Wunden bei den Risiken CVI, PAVK und Diabetes mellitus. Herausgeber: Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V. (AWMF Leitlinien-Register 091/001, http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/091-001.html); Kapitel 4.4 Dokumentation Panfil E-M, Schröder G. Pflege von Menschen mit chronischen Wunden: Lehrbuch für Pflegende und Wundexperten 2010. Bern: Hans Huber Verlag. © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 27.02.20 14 / Folie 44 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Wunddokumentation Wunddokumentation Wundassessment, auch Wundanalyse genannt, ist die Beschreibung der lokalen Wundsituation anhand vorgegebener Parameter Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP, Hrsg.): Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Fachhochschule Osnabrück, Selbstverlag, 2008 © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 27.02.20 14 / Folie 45 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Wundassessment Wunddokumentation Fachlich korrekte verbale (z.B. medial, lateral, posterior) und grafische Dokumentation (z.B. anhand eines Körperschemas) der Wundlokalisation! © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 27.02.20 14 / Folie 46 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Wundassessment: Wundlokalisation Krankheitsbezogene Klassifikationen Klassifikation nach Widmer-Marshall Marshall M, Wüstenberg P. Klinik und Therapie der chronischen venösen Insuffizienz 1994. Karlsruhe: G Braun Fachverlage. AWMF Leitlinie 037/009 der DGP (08/2008) Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum (http://www.phlebology.de/leitlinien-der-dgp-mainmenu/171diagnostik-und-therapie-des-ulcus-cruris-venosum © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 27.02.20 14 / Folie 47 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Chronisch-venöse Insuffizienz (CVI) Krankheitsbezogene Klassifikationen Klassifikation nach Fontaine AWMF Leitlinie 065/003 der DGA (03/2009). Deutsche Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK). http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/065-003.html © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 27.02.20 14 / Folie 48 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) Krankheitsbezogene Klassifikationen Klassifikation nach Wagner / Armstrong Bsp.: DFS Grad 1A nach Wagner-Armstrong = oberflächliche Wunde ohne Infektion und Ischämie AWMF Leitlinie NVL 001/c der BÄK, KBV, AWMF (11/2006). Nationale Versorgungsleitlinie Typ-2-Diabetes: Präventions- und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/nvl-001c.html © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 27.02.20 14 / Folie 49 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Diabetisches Fußsyndrom Krankheitsbezogene Klassifikationen Klassifikation nach EPUAP/NPUAP 2009 European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: Quick Reference Guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009. © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 27.02.20 14 / Folie 50 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Dekubitus Kategorien 1 - 4 Wundassessment Erfassung der größten Länge / Breite: Perpendiculare Methode – Erfassung der größten Länge und Breite einer Wunde Messung nach der „Uhr“-Methode – Erfassung der größten Länge von 12-6 Uhr – Erfassung der größten Breite von 9-3 Uhr Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP, Hrsg.): Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Fachhochschule Osnabrück, Selbstverlag, 2008. © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 27.02.20 14 / Folie 51 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Wundgröße Wundassessment Erfassung der größten Länge / Breite: immer in derselben Position des Patienten messen (auch bei Wundtiefenmessung) – Elastizität des Gewebes – Wunde darf nicht zusammengedrückt sein – Wunde muss vollständig einsehbar sein Gamaschenulzerationen – Elipsenformel: π /4 x Länge x Breite Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP, Hrsg.): Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Fachhochschule Osnabrück, Selbstverlag, 2008. Panfil E-M, Schröder G. Pflege von Menschen mit chronischen Wunden: Lehrbuch für Pflegende und Wundexperten 2010. Bern: Hans Huber Verlag © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 27.02.20 14 / Folie 52 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Wundgröße Der Expertenstandard Kriterienebene 2 © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 53 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Kriterienebene 2 S Die Pflegefachkraft S2 Struktur verfügt über aktuelles Wissen zur Behandlung wundbedingter Einschränkungen, zu krankheitsspezifischen Maßnahmen je nach Wundart (z.B. Bewegungsförderung, Druckentlastung oder Kompression), zur Wundversorgung, zur Grunderkrankung und zur Rezidiv- und Infektionsprophylaxe, sowie zum Hautschutz Prozess P P2 plant unter Einbeziehung der beteiligten Berufsgruppen gemeinsam mit der Patientin / Bewohnerin und ihren Angehörigen Maßnahmen zu folgenden Bereichen − wund- und therapiebedingte Beeinträchtigungen − wundspezifische Erfordernisse − Grunderkrankung Rezidivprophylaxe − Vermeidung weiterer Schäden − Umsetzung medizinischer Verordnungen E E2 Ergebnis ein individueller, alltagsorientierter Maßnahmenplan, der die Selbstmanagementkompetenzen der Patientin / Bewohnerin und ihrer Angehörigen berücksichtigt, liegt vor DNQP 2009 S. 40 ff. © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 54 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Kriterienebene 2 … im Original Kriterienebene 2 … als Kurzübersicht PROZESS ERGEBNIS Pflegefachkraft aktuelles Wissen − zur Behandlung wundbedingter Einschränkungen − zu kranheitsspezifischen Maßnahmen je nach Wundart − zur Wundart − zur Grunderkrankung − zur Rezidiv-/ Infektionsprophylaxe & zum Hautschutz fachliche Kompetenz zur Förderung des gesundheitsbezogenen Selbstmanagements der Betroffenen − Verbesserung der Mobilität − Vermeidung von Schmerzen − Bekämpfung von Wundgeruch/ –exsudat exsudat Durchführungsverantwortung für − Infektionsprävention und –bekämpfung plant unter Einbeziehung der beteiligten Berufsgruppen mit Patientin / Angehörigen Maßnahmen Die wichtigste Interventionen − Maßnahmen zum Umgang und zur Vermeidung wund/therapiebedingte Beeinträchtigungen individueller, alltagsorientierter Maßnahmenplan, der die Selbstmanagementkompetenz von Patient / Angehörigen berücksichtigt, liegt vor − krankheits- und wundspezifische Maßnahmen zur Wundheilung − Kompressionstherapie (bei Ulcus cruris venosum & mixtum) − Ernährung − Wundversorgung − Rezidivprophylaxe − Hautschutz − Debridement (außer chirurgisch) − Wundreinigung − Anlage von Wundverbänden © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 55 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. STRUKTUR Wissen zur Behandlung wundbedingter Einschränkungen, zu krankheitsspezifischen Maßnahmen, zur Wundversorgung, zur Grunderkrankung und zur Rezidiv- und Infektionsprophylaxe sowie zum Hautschutz Planung der Maßnahmen berufsgruppenübergreifend unter Einbeziehung der Angehörigen und Betroffenen Erstellung eines individuellen, alltagsorientierten Maßnahmenplans © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 56 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Kriterienebene 2 … Schwerpunkte MAßNAHMENPLANUNG © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 57 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Kriterienebene 2 Definition – enthält differenzierte Angaben zu wund-, therapie- und alltagsbezogenen Belastungen und Einschränkungen sowie Angaben zur fachgerechten, kontinuierlichen Wundversorgung – orientiert sich an Selbstmanagementkompetenzen des Patienten / Bewohners – ist mit dem Patient / Bewohner abgestimmt – ist mit allen an der Versorgung Beteiligten abgestimmt DNQP 2009 S. 47 ff. © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 58 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Maßnahmenplan Maßnahmenplanung 1 Maßnahmen zum Umgang und zur Vermeidung von wund- und therapiebedingten Einschränkungen 2 krankheits- u. wundspezifische Maßnahmen zur Wundheilung 3 Kompressionstherapie bei Ulcus cruris venosum und mixtum 4 Ernährung 5 Wundversorgung 6 Rezidivprophylaxe 7 Hautschutz © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH DNQP 2009 S. 42 ff. 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 59 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. die wichtigsten Interventionen Angebot © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 60 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. … unsere Angebote: Dokumentation Der Expertenstandard Kriterienebene 3 © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 61 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Kriterienebene 3 S Struktur Die Pflegefachkraft S 3a verfügt über Steuerungsund Umsetzungskompetenzen bezogen auf die Pflege von Menschen mit chronischen Wunden Die Einrichtung S 3b stellt sicher, dass verordnete Hilfs- und Verbandsmittel unverzüglich bereitgestellt werden und Materialien für einen hygienischen Verbandwechsel zur Verfügung stehen sie sorgt für eine den komplexen Anforderungen angemessene Personalplanung Prozess P P3 koordiniert die inter- und intraprofessionelle Versorgung (z.B. durch Ärztinnen, pflegerische Fachexpertinnen, Physiotherapeutinnen, Podologinnen und Diabetesberaterinnen gewährleistet eine hygienische und fachgerechte Wundversorgung sowie eine kontinuierliche Umsetzung des Maßnahmenplans unter Einbeziehung der Patientin / Bewohnerin und ihrer Angehörigen E E3 Ergebnis die koordinierten und aufeinander abgestimmten Maßnahmen sind sachund fachgerecht umgesetzt ihre Durchführung und Wirkung sind fortlaufend dokumentiert die Patientin / Bewohnerin und ihre Angehörigen erleben die aktive Einbindung in die Versorgung positiv DNQP 2009 S. 48 ff. © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 62 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Kriterienebene 3 … im Original Kriterienebene 3 … in Kurzübersicht PROZESS ERGEBNIS Pflegefachkraft Steuerungs- und Umsetzungskompetenz Koordination der inter- und intraprofessionell abgestimmten Umsetzung der Maßnahmen, z.B: Verantwortung für die Koordination des Versorgungsprozesses − Planung von Therapiezeiten Sach- und fachgerechte Umsetzung der Maßnahmen sowie deren Durchführung und Wirkung sind dokumentiert − Abstimmung von Schmerzmittelgaben Patient / Angehörige sind aktiv eingebunden − alle Beteiligten haben Zugang zur Dokumentation Dokumentation enthält korrekte Anwendung der verordneten Verband- und Hilfsmittel hygienische und fachgerechte Wundversorgung Durchführungsverantwortung Remonstrationspflicht − Maßnahmen zur hygienischen Wundversorgung − Umgang mit individuellen wundund therapiebedingten Einschränkungen − Aussagen zu Selbstmanagementkompetenzen − Beteiligung Patienten / Angehörigen an der Umsetzung Einrichtung Bereitstellung der verordneten Hilfsund Verbandmittel (unverzüglich) Bereitstellung der Materialien für den hygienischen Verbandwechsel Angemessene Personalplanung © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 63 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. STRUKTUR Kompetenzen der Pflegefachkraft zur Steuerung und Umsetzung der inter- und intraprofessionellen Versorgung Bereitstellung von benötigten Heil- und Verbandmitteln Angemessene Personalplanung Dokumentation der Maßnahmen fortlaufend Aktive Einbindung der Betroffenen und Bezugspersonen DNQP 2009 S. 40 ff. © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 64 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Kriterienebene 3 … Schwerpunkte Schutzkleidung sterile Spülflüssigkeiten Einmalhandschuhe Non-Touch Technik sterile Wundauflagen sterile Instrumente Hygienische und fachgerechte Wundversorgung Personal Remonstrationspflicht Ablehnung der ärztl. Verordnung die nicht dem aktuellen Wissensstand entspricht z. B. unsterile Materialien Materialien für hygienischen Verband Bereitstellung der verordneten Materialien unverzüglich / zeitnah Einrichtung © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH Durchführungsverantwortung ARZT VERORDNUNG 06/2011 Pflegefachkraft Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 65 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Umsetzung der Wundversorgung Der Expertenstandard Kriterienebene 4 © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 66 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Kriterienebene 4 S Struktur Die Pflegefach kraft S 4a verfügt über aktuelles Wissen und Kompetenz zu Beratung, Schulung und Anleitung zum Selbstmanagement Die Einrichtung S 4b stellt zielgruppenspezifische Materialien für Beratung, Schulung und Anleitung zur Verfügung Prozess P P4 schult zu Wundursachen und fördert die Fähigkeiten der Patientin / Bewohnerin und ihre Angehörigen zur Wundversorgung sowie zum Umgang mit wund- und therapiebedingten Einschränkungen sie unterstützt die Kontaktaufnahme zu anderen Berufs-, Selbsthilfe- oder weiteren Gesundheitsgruppen (z.B. Raucherentwöhnung) E E4 Ergebnis die Patientin / Bewohnerin und ihre Angehörigen kennen die Ursache der Wunde sowie die Bedeutung der vereinbarten Maßnahmen und sind über weitere Unterstützungsmöglichkeiten informiert ihr Selbstmanagement ist entsprechend ihrer individuellen Möglichkeiten gefördert DNQP 2009 S. 50 ff. © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 67 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Kriterienebene 4 … im Original Kriterienebene 4 … als Kurzübersicht PROZESS ERGEBNIS Pflegefachkraft Aktuelles Wissen und Kompetenz zu Beratung, Schulung und Anleitung zum Selbstmanagement Schulung des Patienten / Angehörigen zu Wundursachen und Förderung der Fähigkeiten zur Wundversorgung und zum Umgang mit wund- und therapiebedingten Einschränkungen Kontaktaufnahme zu anderen Berufs-, Selbsthilfe- oder weiteren Gesundheitsgruppen Schulungs- und Beratungsinhalte − allgemeine − krankheitsspezifische − Vermittlung von Selbsthilfegruppen Patienten / Angehörige kennen die Wundursachen sowie die Bedeutung der vereinbarten Maßnahmen und weitere Unterstützungsmöglichkeiten ihr gesundheitsbezogenes Selbstmanagement ist entsprechend ihrer individuellen Möglichkeiten gefördert − Inhalte & Durchführung sind dokumentiert − Ergebnisse der Schulung & Beratung sowie Veränderungen der Selbstmanagementkompetenzen sind nachvollziehbar Einrichtung Bereitstellung zielgruppenspezifischer Materialien für Beratung, Schulung, Anleitung © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 68 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. STRUKTUR Wissen und Kompetenzen zur Beratung, Schulung und Anleitung zum Selbstmanagement Unterstützung von Kontaktaufnahmen zu Selbsthilfegruppen Materialien zur Schulung und Beratung sind zur Verfügung gestellt DNQP 2009 S. 50 ff. © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 69 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Kriterienebene 4 … die Schwerpunkte Beratung wird zu einem Faktor über den sich Pflege definiert Sie wird zu einem integralen Bestandteil des eigenen Wesens Vermittlung von Wissen und Kenntnissen durch die alltäglichen Verrichtungen während der Pflege (Sie antworten auf Fragen Ihres Patienten, Sie bereiten Ihn auf einen Wundverband vor oder erklären Ihm ein medizinisches Gerät) Wie verschafft man sich Zeit für Beratung? Indem man sie integriert statt separiert © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Beratung als Wesenszug der Pflege Durch Schulung, Anleitung und Beratung von Patienten und deren Angehörigen können Folgekosten verhindert werden es kommt seltener zu Wiederaufnahmen (mit gleicher Diagnose) ins Krankenhaus Es kommt seltener zu Rezidiven Es wird weniger Medikation gebraucht Krankenhausaufenthalte werden weniger © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Wirtschaftliche Aspekte Der Expertenstandard Kriterienebene 5 © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 72 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Kriterienebene 5 Die Pflegefachkraft S Struktur S5 verfügt über die Kompetenz, den Heilungsverlauf der Wunde und die Wirksamkeit der gesamten Maßnahmen zu beurteilen Prozess E Ergebnis beurteilt unter Beteiligung einer pflegerischen Fachexpertin in individuell festzulegenden Abständen innerhalb eines Zeitraums von ein bis zwei Wochen die lokale Wundsituation überprüft spätestens alle vier Wochen die Wirksamkeit der gesamten Maßnahmen und nimmt in Absprache mit allen an der Versorgung Beteiligten gegebenenfalls Änderungen daran vor E5 Anzeichen für eine Verbesserung der Wundsituation und der durch die Wunde hervorgerufenen Beeinträchtigungen der Lebensqualität liegen vor Änderungen im Maßnahmenplan sind dokumentiert P P 5a DNQP 2009 S. 52 ff. © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 73 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Kriterienebene 5 … im Original Kriterienebene 5 … als Kurzübersicht PROZESS ERGEBNIS Pflegefachkraft Kompetenz den Heilungsverlauf der Wunde und die Wirksamkeit der gesamten Maßnahmen zu beurteilen − Kenntnisse über Heilungsverläufe von chronischen Wunden − erkennen frühzeitiger Anzeichen für Verschlechterung oder Komplikationen − Erfahrungen im Umgang mit Einschätzungsinstrumenten zur systemischen Erfassung wundund therapiebedingter Einschränkungen, zur Lebensqualität, zu Formen des gesundheitsbezogenen Selbstmanagements © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH beurteilt die lokale Wundsituation unter Beteiligung einer pflegerischen Fachexpertin in individuell festzulegenden Abständen innerhalb eines Zeitraums von ein bis zwei Wochen überprüft die Wirksamkeit der gesamten Maßnahmen spätestens alle 4 Wochen und nimmt in Absprache mit allen an der Versorgung Beteiligten gegebenenfalls Änderungen daran vor 06/2011 Anzeichen für eine Verbesserung der Wundsituation und der durch die Wunde hervorgerufenen Beeinträchtigungen der Lebensqualität liegen vor Änderungen im Maßnahmenplan sind dokumentiert Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 74 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. STRUKTUR Kompetenzen zur Beurteilung des Heilungsverlaufs und zur Wirksamkeit der Maßnahmen bis zu zwei Wochen, bei Veränderungen und individuell: lokale Wundsituation spätestens alle vier Wochen: Wirksamkeit aller Maßnahmen Einbezug der pflegerischen Fachexpertin auf Vereinbarung Ersteinschätzung (siehe Kriterienebene 1) DNQP 2009 S. 52 ff. © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 75 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Kriterienebene 5 … die Schwerpunkte Dokumentation bei jedem Verbandwechsel – Zustand der Wunde – umgebende Haut – Heilungsverlauf Vollständiges wundspezifisches Assessment nach – – – – jeder wundbezogenen Intervention, z. B. Debridement bei Verschlechterung alle 1-2 Wochen in individuellen Abständen Überprüfung der Wirksamkeit der gesamten Maßnahmen – alle vier Wochen – Verbesserung der Wundsituation – Verbesserung der Lebenssituation Änderung des Maßnahmenplans – – – – Verschlechterung der Wundsituation Verschlechterung oder gleichbleiben der Patientensituation Patient unterstützt Maßnahmen nicht Behandlungsziele erreicht © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 76 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Überprüfungen der Maßnahmen zusammengefasst: Über welches Wissen / welche Kompetenz sollte die Pflegefachkraft verfügen? Wissen zum Thema chronische Wundversorgung Wissen zur Identifikation von Menschen mit chronischen Wunden, zu deren Einschränkungen und Selbstmanagementfähigkeiten im Rahmen der pflegerischen Anamnese und des wundspezifischen Assessment Kommunikative Kompetenzen Steuerungs- und Umsetzungskompetenzen Kompetenzen und Wissen zu Beratung, Schulung und Anleitung zum Selbstmanagement der Betroffenen und Angehörigen Kompetenzen zur Beurteilung des Heilungsverlaufs der Wunde und der gesamten Maßnahmen © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 77 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Empfehlungen für die Pflegefachkraft zusammengefasst: Was sollte die Einrichtung vorhalten? Verfahrensregelung Pflegerische Fachexpertin „zur Verfügung stellen“ Materialien für Assessment und Dokumentation Bereitstellung von Verbandmitteln und Hilfsmitteln Materialien für einen hygienischen Verbandwechsel Angemessene Personalplanung Materialien für Beratung, Schulung, Anleitung © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 78 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Empfehlungen für die Einrichtung Kriterienebene 2 aktuelles Wissen / fachliche Kompetenz Maßnahmenplan Kriterienebene 3 Umsetzung des Maßnahmenplans Hilfs- und Verbandmittel Materialien für den hygienischen Verbandwechsel Durchführungsverantwortung / Remonstrationspflicht Kriterienebene 4 Beratung, Schulung, Anleitung Kriterienebene 5 Evaluation © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 79 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Kriterienebene 1 Fachwissen Pflegerische Wundanamnese Wundspezifisches Assessment inkl. ärztl. Diagnose Verfahrensregelung Pflegerische Fachexpertin © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 80 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Stichwort: Verfahrensregelung Definition inter-/intraprofessionelle Verfahrensregelung – präzise Beschreibung der Steuerung und des Ablaufs des Versorgungsprozesses und der Zuständigkeiten der jeweiligen Berufsgruppe Wundversorgung ist eine multiprofessionelle Aufgabe: – Pflegefachkraft, Arzt, Ernährungsberater, Physiotherapeut, Lymphtherapeut, Diabetesberater, Podolge, Schuhmechaniker, Psychologe, Apotheker, spezialisierte externe Fachpersonen, usw. Bildung „interdisziplinärer Wundteams / Kerngruppe von Spezialisten > ökonomischere & effizientere Versorgung Voraussetzung für eine gute Zusammenarbeit – Klärung der berufsgruppeninternen und übergreifenden Zusammenarbeit – Zuständigkeit für die Diagnosestellung und Therapieentscheidung – Zuständigkeit für die Koordination des Versorgungsprozesses – Art und Einsatz von Verbandstoffen/Hilfsmitteln DNQP 2009 S. 31 © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 81 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Verfahrensregelung interprofessionell: berufsgruppenübergreifend intraprofessionell: berufsgruppenintern innerhalb der Berufsgruppe der Fachpflegekräfte © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 82 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Verfahrensregelung – ein Beispiel © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 83 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Stichwort: Pflegerische Fachexpertin Pflegerische Fachexpertin „Die pflegerische Fachexpertin übernimmt die fachliche Supervision der Pflegefachkräfte und wird von ihnen zu besonderen Aufgaben im Rahmen der Wundversorgung hinzugezogen. Dazu gehören vor allem die differenzierte Erfassung und Dokumentation der Wunde, die Klassifizierung eines Dekubitus und das Anlegen einer adäquaten Kompression.“ DNQP 2009 S. 31 „Die pflegerische Fachkraft bezieht die pflegerische Fachexpertin auf Basis Ihrer Einschätzung der Wundsituation nach Bedarf in die Wundversorgung ein. Es wird empfohlen, dieses Vorgehen bereits bei der Ersteinschätzung und Dokumentation der Wunde abzusprechen.“ DNQP 2009 S. 53 © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 84 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Aufgaben Pflegerische Fachexpertin „Die Einbeziehung der pflegerischen Fachexpertin kann auf unterschiedliche Art und Weise, z. B. durch Weitergabe der Einschätzungsergebnisse oder durch mündlichen Austausch geschehen.“ DNQP 2009 S. 53 „Eine regelmäßige, gemeinsame Begutachtung der Wunde durch die Pflegefachkraft und pflegerische Fachexpertin wird empfohlen. DNQP 2009 S. 53 © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 85 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Aufgaben Pflegerische Fachexpertin „Die Expertenarbeitsgruppe hat in Anlehnung an das Berufsbild von Pflegeexperten in der Schweiz eine Beschreibung der erforderlichen Kompetenzen zusammengestellt, […]“ s. Seite 32 DNQP ABER: „Derzeit gibt es noch kein Qualifizierungsprogramm, in dessen Rahmen diese Kompetenzen […] umfassend vermittelt werden.“ DNQP 2009 S. 32 „ … es [gibt] weder auf nationaler noch internationaler Ebene aussagekräftige Daten über die Effektivität derzeit angebotener Qualifikationsprogramme mit sehr unterschiedlichen Currricula. Daher ist es nicht möglich, Empfehlungen zu vorhandenen Programmen abzugeben.“ DNQP 2009 S. 31 © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 86 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Kompetenzen Bewegungsförderung Mobilität Druckentlastung Maßnahmen zur Wundheilung Hautschutz Ernährung Schmerz Rezidivprophylaxe Wundversorgung Kompressionstherapie © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Wundgeruch/ -exsudat wund- und therapiebedingte Einschränkungen Möglichkeite n des Selbstmanagement von Patient / Angehörigen Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 87 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Wundversorgung umfasst mehr, als nur den Blick auf die Wunde! © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 88 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Stichwort: Implementierung des Standards Vollständige Einführung Stationäre Pflegeeinrichtungen: – in Einrichtungen mit einem höheren Aufkommen an Bewohnern mit chronischen Wunden – in Einrichtungen mit einer langfristigen Betreuung im Bereich der Wunde, wenn auch nur geringe Bewohneranzahl Ambulante Pflegeeinrichtungen: – in Einrichtungen mit gezielt beworbenem Patientenklientel der chron. Wunde – in Einrichtungen mit einer langfristigen Betreuung im Bereich der Wunde, wenn auch nur geringe Patientenanzahl Begrenzte Einführung in Einrichtungen, in denen nur selten und vereinzelt Menschen mit chronischen Wunden betreut werden DNQP 2009 S. 208 © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 89 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Implementierung vollständige Einführung begrenzte Einführung Die vollständige Einführung ist nicht gefordert. Es reicht auch eine begrenzte Einführung DNQP 2009 S. 208ff. © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 90 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Grundaussage: Abgestuftes Vorgehen bei der Einführung empfohlen!* © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 91 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. „Wie kann mich Fresenius Kabi unterstützen?“ Kriterienebene 1 Fachwissen Pflegerische Wundanamnese Wundspezifisches Assessment inkl. ärztl. Diagnose Verfahrensregelung Pflegerische Fachexpertin Kriterienebene 2 aktuelles Wissen / fachliche Kompetenz Maßnahmenplan Kriterienebene 3 Umsetzung des Maßnahmenplans Hilfs- und Verbandmittel Materialien für den hygienischen Verbandwechsel Durchführungsverantwortung / Remonstrationspflicht Kriterienebene 4 Beratung, Schulung, Anleitung Kriterienebene 5 Evaluation © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 92 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Die Schwerpunkte des Expertenstandards Fresenius Kabi Deutschland GmbH Wir bieten Ihnen unsere Dienstleistungen und „H i l f e z u r S e l b s t h i l f e“ Wir wollen Sie unterstützen, dass Sie … … über Kompetenz und aktuelle Kenntnisse verfügen … die Wundversorgungsprodukte kennen und diese adäquat in der Praxis einsetzen … selbst aktiv sind im Bereich der Wundbeurteilung, -dokumentation und -versorgung und eigenverantwortlich handeln können … über Expertise für ein professionelles Wundmanagement verfügen … Therapieerfolge sich selbst zuschreiben können zur eigenen Motivation und Arbeitszufriedenheit … eine fachkompetente Position im Gespräch mit dem Hausarzt einnehmen … eine entsprechende Außenwirkung = Marketingfaktor besitzen … über Sicherheit bei MDK Prüfungen verfügen! Sie sind fachkompetent und können selbständig handeln! – Wir unterstützen Sie dabei! © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 93 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. … unsere Angebote Fresenius Kabi Deutschland GmbH Kundendokumentation Einrichtung Pflegerische Wundanamnese Wundspezifisches Assessment Fotodokumentation mit Patienteneinwilligung Dokumentation des Maßnahmenplans / der Maßnahmen Verlaufsdokumentation Ziel: Dokumentation zum sicheren Informationsaustausch und zur Reflektion des Wundverlaufs gemeinsam mit allen an der Wundversorgung beteiligten Berufsgruppen. „Die Wunddokumentation sollte einheitlich und kontinuierlich erfolgen.“ DNQP 2009 S. 53 © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 94 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. … unsere Angebote Unterlagen – „Arbeitshilfe“ zur Wunddokumentation: Poster und Kittelkarte – Glossar „Wundbeurteilung Dienstleistungsangebot – Überleitungs- / Schnittstellenmanagement – HCM / AWB / FMA Fachexperten – expertenstandardkonforme HCM / AWB / FMA Dokumentation – Paket zum Expertenstandard „Orales Ernährungsmanagement“ © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 95 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. … unsere Angebote zur UNTERSTÜTZUNG der Wundversorgung zeitnahe Bereitstellung der verordneten Produkte und der Produkte für eine hygienischen, sachgerechte Wundversorgung HCM / AWB / FMA Lager für Notfallversorgungen Produkte zur Modernen Wundversorgung Wundreinigung Hautschutz Spüllösung Exsudatmanagement Kompression zertifizierte „Wundbeauftragte“ im Sinne eines Fachexperten Bedside Training Fortbildung „Vorgehen zur hygienisch, fachgerechten Wundversorgung“ Info „Kosteneffizienz Moderner Wundversorgung“ Info „Remonstration / Durchführungsverantwortung“ © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 96 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. … unsere Angebote LOGISTIK und Unterstützung in der Wundversorgung Grundaussage: Die Verantwortung liegt bei der Einrichtung und der Pflegefachkraft ! Pflegefachkraft Einrichtung Fachexperte / Wundbeauftragter Spezialausbildung für: © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 60 Vertriebsmitarbeiter und 200 FMA / HV (bis Ende 2011) 06/2011 TAWcert zertifiziert Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 97 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. … unsere Angebote in der Unterstützung vor ORT FK D bietet eine einzigartige Kombination! zeitgemäße Wundversorgung Ernährungstherapie Kompressionstherapie Hautschutz Dienstleistungspakete zu den Expertenstandards „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ und „Orales Ernährungsmanagement“ Schnittstellenmanagement mit FresuCare Dienstleistungspakete: gwp & gnp Kooperation mit Handelskunden für weitere Materialien z. B. Anti-Dekubitusmatratzen © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 98 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. … unsere Angebote in Kombination Patientenbroschüren für Betroffene und Angehörige – Das offene Bein Ulcus cruris venosum – das venöse Unterschenkelgeschwür – Durchblutungsstörungen in den Beinen (pAVK) Ulcus cruris arteriosum – das arterielle Unterschenkelgeschwür Information „Kontaktadressen – Fachgesellschaften & Selbsthilfegruppen“ Angebot von Informationsveranstaltungen für Betroffene und Angehörige © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 99 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. … unsere Angebote für Betroffene © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 100 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. … unser Angebot im Überblick Bewegungsförderung Mobilität Druckentlastung Maßnahmen zur Wundheilung Hautschutz Ernährung Schmerz Rezidivprophylaxe Wundversorgung Kompressionstherapie © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Wundgeruch/ -exsudat wund- und therapiebedingte Einschränkungen Möglichkeite n des Selbstmanagement von Patient / Angehörigen Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 101 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Wundversorgung umfasst mehr, als nur den Blick auf die Wunde! © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 102 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Anhang Maßnahmen zum Umgang und zur Vermeidung von wund- und therapiebedingten Einschränkungen Schmerz: optimale Schmerzlinderung Beseitigung der Schmerzursachen Therapeutische Maßnahmen können schmerzhaft sein, z. B. Lagerung Präventive Schmerzmittelgabe vor z. B. Wundversorgung Mobilitätseinschränkung: Wundgeruch: ursächliche Behandlung, z. B. Schmerztherapie, Schuhwahl Maßnahmen zum Erhalt der Mobilisation, z. B. Orthesen ggf. mit der Therapie einhergehende Aktivitätseinschränkungen ursächliche Behandlung – Infektionsbekämpfung ggf. Steigerung der Häufigkeit des Verbandwechsel Geruchsbindung durch Aktivkohle wertschätzende (nonverbale Kommunikation) verstärktes Wundexsudat: ursächliche Behandlung, z. B. Infektionsbekämpfung stark absorbierendes Verbandmaterial Entstauungshilfsmittel, z.B. Kompression DNQP 2009 S. 117ff © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 103 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Die wichtigsten Interventionen Krankheits- und wundspezifische Maßnahmen zur Wundheilung Druckentlastung bei Pat. mit Dekubitus / Diabetisches Fußsyndrom Bewegungsförderung bei allen Patienten mit chronischen Wunden Kompressionstherapie bei Ulcus cruris venosum und mixtum Ernährung Optimale Ernährung unterstützt die Wundheilung, stärkt die Immunkompetenz und senkt dadurch das Infektionsrisiko! bei allen Patienten mit einer chronischen Wunde Erhebung des Ernährungszustandes im Rahmen der pflegerischen Anamnese Verweis auf den Expertenstandard „Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege“ Optimierung des BZ-Spiegel bei Patienten mit Diabetes mellitus Wundversorgung phasengerechte, feuchte Wundversorgung Berücksichtigung der Anforderungen an das Verbandmaterial für eine effektive Wundheilung ist die Kausaltherapie der Wunde wesentlicher als die Entscheidung zwischen adäquaten Wundauflagen DNQP 2009 S. 117ff © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 104 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Die wichtigsten Interventionen Rezidivprophylaxe Durchführung von Schulungsmaßnahmen im Standard nur auf Basis der Leitlinien diskutiert, nicht gezielt bearbeitet Empfehlungen zur Prophylaxe des Dekubitus: Druckentlastung, Bewegungsförderung, Mikrobewegungen, Einsatz druckreduzierender Hilfsmittel, Hautpflege, bedarfsgerechte Ernährung Empfehlungen zur Prophylaxe des DFS: sorgsame Schuhwahl und Tragekomfort, regelmäßige Schuh- und Fußinspektion, Fußpflege, Ernährtungsberatung Empfehlungen zur Prophylaxe des Ulcus cruris venosum: Kompressionstherapie, Hautpflege, Bewegungstraining, Gehübungen, Beine hochlegen Empfehlungen zur Prophylaxe des Ulcus cruris arteriosum: Raucherentwöhnung, Gewichtsreduktion, Ernährungsumstellung, Blutdruckoptimierung, Bewegungstraining, Medikamenteneinnahme Hautschutz unnötige Waschungen, Verbandwechsel vermeiden, atraumatische Verbandwechsel, adäquate Verbandmaterialien DNQP 2009 S. 117ff © Copyright Fresenius Kabi Deutschland GmbH 06/2011 Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Folie 105 Vervielfältigung und Weitergabe – auch auszugsweise – nur mir vorheriger schriftlicher Genehmigung zulässig. Die wichtigsten Interventionen 3.Kompetenztag Pflege 2014 Ernährung und Wundheilung Gibt es eine antientzündliche Ernährung? Einfluss und Wirkung Dipl.-Med. Ulrike Kerkhoff Fachärztin für Arbeits- und Allgemeinmedizin Klausenerstr. 35, 39112 Magdeburg www.ulrike-kerkhoff.de [email protected] „Deine Nahrungsmittel seien deine Heilmittel.“ Hippokrates, griechischer Arzt Gibt es eine antientzündliche Ernährung? Einfluss und Wirkung 1. Entzündung – Definition 2. Entzündung – Ursache 3. Entzündung – Ablauf 4. Entzündung – Mediatoren 5. Entzündung - Ernährung 1. Entzündung - Definition lateinisch: Inflammtio - - - Anzeichen einer Aktivierung des Immunsystems. Über eine Immunreaktion werden Krankheitserreger oder Giftstoffe aus den Gewebezellen entfernt. Entzündung ist ein natürlicher Abwehrmechanismus des Körpers auf Eindringlinge und Schadstoffe. Eine natürliche Antwort des Körpers auf Stress. Eine Entzündung ist eine Reaktion des Organismus und seiner Gewebe gegen verschiedenartige Reize. Hier unterscheiden wir: mechanische Reize, wie z.B. Reibung oder Druck chemische Reize, wie z.B. Säure, Ischämie, Hypoxie physikalische Reize, wie Hitze, Kälte, Strahlen Mikroorganismen, wie Pilze, Bakterien, Viren etc. Eine Entzündung ist gekennzeichnet durch folgende klassische Zeichen: Rubor Rötung Calor Überwärmung Dolor Schmerz Tumor Schwellung Functio laesa Funktionsstörung Entzündung – Gestörte Immuntoleranz Pathogenese der gestörten Immuntoleranz. Verschiedene Triggerfaktoren bedingen eine chronische Immunaktivierung, deren Folge eine gestörte Immuntoleranz, nitrosativer und oxidativer Stress sowie chronische Entzündung ist. Die Folge der gestörten Immuntoleranz können Allergien, Autoimmunerkrankungen und chronische Entzündungen sein. 1. Entzündung - Definition - - Bei einer Entzündung kommt es durch vermehrte Zellwasseransammlung im Wundbereich zu einer Schwellung des Gewebes. Dadurch steigt der Druck auf die darunter liegenden Nervenenden an und die Wunde beginnt zu schmerzen. Jede Entzündung führt im Körper zu einer erheblichen Abwehrreaktion über das Immunsystem. Die verstärkte Durchblutung des Gewebes bewirkt, dass vermehrt Leukozyten in das Wundgebiet wandern. Sie werden über Botenstoffe angelockt und beginnen umgehend mit der Vernichtung von eingedrungenen Fremdkörpern und zerstörtem Zellgewebe. 2. Entzündung – Ursache - - Bei Entzündungsprozessen werden vom Körper vermehrt freie Radikale aktiviert, freigesetzt. Freie Radikale sind hochaktive Teilchen, die der Körper im Kampf gegen eindringende Krankheitserreger selbst herstellt, damit sie Bakterien und andere Keime abtöten. Freie Radikale arbeiten demnach sinnvoll in der Abwehrreaktion unseres Körpers. Gefährlich werden sie erst, wenn sie im Übermaß entstehen. Sie greifen dann nicht nur Krankheitskeime, sondern auch körpereigene Substanzen an. 3. Entzündung – Ablauf - - Schädigung Gefäßreaktion - Vasodilatation -> Rötung, Überwärmung. - Erhöhte Gefäßpermeabilität v.a. der postkapillären Venolen mit Austritt eiweißreicher Flüssigkeit - Exsudat -> Ödem - Schwellung. - Verlangsamung des Blutstroms - Hämostase -> Thrombosierung (Auskopplung vom Blutkreislauf). - Das Endothel exprimiert nach Aktivierung durch Entzündungsmediatoren, die von gewebsständigen Immunzellen gebildet werden vermehrt Selektine und Integrin-Rezeptoren -> gesteigerte Leukozytenadhäsion am Endothel (Rolling -> Bindung -> Diapedese). Granulo-monozytäre Reaktion - meist wandern zuerst kurzlebige neutrophile Granulozyten ein (neutrophiles Infiltrat) - nach einigen Stunden bis Tagen zunehmend Monozyten, die sich im Gewebe zu Makrophagen differenzieren und untergegangene Granulozyten und sonstige Debris abräumen. Granulozyten sprechen für eine aktive bzw. floride Entzündung und ätiologisch eher für Bakterien als Viren. 3. Entzündung – Ablauf - - Lympho-plasmazelluläre Reaktion (adaptive Immunabwehr). - Lymphozyten und Plasmazellen finden sich in der Spätphase einer abklingenden Entzündung und bei einer chronischen Entzündung sowie grundsätzlich bei viralen Entzündungen. In der Heilungsphase finden sich auch vermehrt eosinophile Granulozyten (die „Morgenröte“ der Wundheilung), allerdings sind Eos auch und besonders für allergische und parasitäre Entzündungen typisch. Besonders bei größeren Defekten oder chronischer Entzündung Bildung von Granulationsgewebe: Fibroblasteneinwanderung und Angioneogenese, Kollagenfaserbildung, Vernarbung, Architekturstörung. 4.Entzündung – Mediatoren - Chemotaxis - - Fieber Gewebsschädigung - - Permeabilitätserhöhung - - Schmerz Vasodilatation Vasokonstriktion - C5a, Leukotrien B4 (LTB4), Bakterienprodukte, Chemokine, IL-1, TNF IL-1, TNF, Prostaglandin E2 (PGE2) O2- und NO-Radikale, lysosomale Enzyme, Proteasen Histamin, C3a, C5a, Bradykinin, Leukotriene C4/D4/E4, PAF (platelet activating factor), Substanz P PG, Bradykinin Histamin, PG, NO Tromboxan A2 4. Entzündung – Mediatoren Endothelzellen, Fibroblasten und Gewebsmakrophagen im geschädigten Gewebe setzen Entzündungsmediatoren frei, z.B. IL 1, IL 6, TNF-α, Transforming Growth Factor-β (TGF-β), IF-γ, Epidermal Growth Factor (EGF), Leukozyten induzierender Faktor (LIF) u.a., die einerseits für lokalen Effekte verantwortlich sind und andererseits in Anwesenheit von Cortisol die Leber zur vermehrten Synthese der etwa 30 verschiedenen Akute-Phase-Proteine stimulieren, deren Konzentration innerhalb von 6-48 Stunden nach dem schädigenden Ereignis auf das zwei- bis ein tausendfache zunimmt. 4. Entzündung – Mediatoren Akute-Phase-Proteine - Bedeutung - Lokalisierung der Entzündung - Verhinderung der Ausbreitung - Unterstützung des Immunsystems bei der Sanierung des Entzündungsherdes Akute-Phase-Proteine: Fibrinogen -> lokale Thrombusbildung im Entzündungsgebiet -> Erreger werden nicht weiter in die Blutbahn ausgeschwemmt. α1-Antitrypsin und α-Antichymotrypsin -> reduzieren als Anti-Proteasen die Gewebsschädigung. C-reaktives-Protein (CRP) -> Opsonierung Saures Alpha1-Glykoprotein Haptoglobin Coeruloplasmin Komplement-C3 Plasminogen Transferrin 4. Entzündung – Mediatoren Stresshormone - Freisetzung von klassischen Stresshormone Adrenalin, Noradrenalin Cortisol, - sowie weitere Hormone ADH Aldosteron - mit der Aufgabe: Kreislaufstabilisierung durch Vasokonstriktion, Natrium- und Wasserretention (ggf. Zentralisation) Energiebereitstellung (Lipolyse, Glykogenolyse, Glukoneogenese). 5. Entzündung – Ernährung Erinnerung Entzündung als Anzeichen einer Aktivierung des Immunsystems. Gemüse Früchte Nüsse Fermentierte Lebensmittel Gewürze Fisch Heilpflanzen Vitalstoffe 5. Entzündung – Ernährung Gemüse rote, gelbe, orangefarbene und tiefgrüne Gemüse reichlich Beta-Carotin (die Vorstufe von Vitamin A) Vitamin C, Calcium, sekundäre Pflanzenstoffe Anregung der Produktion von Leukozyten Kohlgemüse reich an sekundären Pflanzenstoffen aus der Gruppe der Isothiocyanate (u.a. auch Sulphoraphan) Sulforaphan steigert die Produktion von Interleukin-2 und Gamma-Interferon.(Interleukin-2 ist ein Botenstoff, dessen Anwesenheit die Teilung und Vermehrung von Abwehrzellen fördert. Gamma-Interferon hingegen aktiviert Makrophagen, also die „Fresszellen“ des Immunsystems. Grünkohl, Karotten, Tomaten, Kohl, Knoblauch, Pilze, Spinat, Chicorée, Brokkoli, Weißkohl, Rettich 5. Entzündung – Ernährung Früchte - reich an Antioxidantien wie Vitamin C zur Neutralisierung von freien Radikalen - enthält besonders viele sog. sekundäre Pflanzenstoffe wie Flavenoide (Quercetin, Resveratrol) sowie den natürlichen Radikalfänger Pycnogenol und OPC ( Oligomeren Proanthocyanidine) aus der Gruppe der Polyphenole - OPC hat eine höhere antioxidative Wirkung als Vitamin C (20x) Vitamin E (50x) Zitronen, Grapefruit, Guaven, Orangen, Bananen und dunkle Früchte wie Blaubeeren, Kirschen, Heidelbeeren, Brombeeren, schwarze Johannisbeeren und dunkle Weintrauben 5. Entzündung – Ernährung Nüsse - wirken wie Präbiotika, besonders die süße Mandel Präbiotika (oder Prebiotika) sind im Gegensatz zu Probiotika keine lebenden Mikroorganismen, sondern umfassen bestimmte Stoffe, die den Mikroorganismen bzw. positiven Darmbakterien einer gesunden Darmflora als Nahrung dienen. Präbiotika pflegen also ein gesundes Darmmilieu, indem sie den nützlichen Mikroorganismen ausreichend und ideale Nahrung zur Verfügung stellen. Inulin beispielsweise ist ein Präbiotikum. Es handelt sich um ein Kohlenhydrat, das natürlicherweise in Chicoree, Schwarzwurzeln,Topinamburund in vielen anderen Pflanzen und Gemüse vorhanden sind. Fermentierte Lebensmittel - Probiotika wie rohes Sauerkraut Gewürze -antioxidative Wirkung Ingwer, Zimt, Kümmel, Oregano und Cayennepfeffer 5. Entzündung – Ernährung Fisch - reich an Omega-3-Fettsäuren – Gegenspieler der Arachidonsäure Makrele, Lachs und Hering Heilpflanzen - Bildung von Leukozyten und Steigerung der Anzahl von Milzzellen Targant, Purpursonnenhut (Echinacea), Taigawurzel, Ginseng, Suma “Brasilianischer Ginseng“ 5. Entzündung – Ernährung Vitalstoffe - Vitamin C ist ein Immunverstärker, der die weissen Blutkörperchen effektiver arbeiten lässt. z. B. auf Basis der Acerolakirsche, Sanddorn oder Hagebutte - Vitamin E - Antioxidans Wallnussöl, Sojaöl, Rapsöl, Leinöl - Spurenelement Selen kann die Entwicklung und Bewegungsfähigkeit der weissen Blutkörperchen beschleunigen. Gemüse aus biologischem Anbau, Steinpilze und Nüsse 5. Entzündung – Ernährung Vitalstoffe - Spurenelement Zink Schützt als Antioxidans die Zellen vor Schädigungen durch freie Radikale und sogar vor Kupfer-, Cadmium- und Bleivergiftungen. - Beta-Glucan ist ein Stoff, der aus der Bäckerhefe gewonnen werden kann. Es aktiviert die wichtigsten Immunzellen unseres Körpers: die Makrophagen (Fresszellen). - Magnesium ein Mangel an Magnesium wird oft bei chronischer Entzündung festgestellt. Amaranth, Quinoa, Hirse, Vollkornreis, Kürbiskerne, Mohn, Sonnenblumenkerne, Mandeln, Meeresalgen, Mangold, Spinat, Brennessel, Portulak, Basilikum, Majoran, Salbei Der Hunger der Menschen in verschiedenen Teilen der Welt rührt daher, dass viele von uns viel zu viel mehr nehmen als sie brauchen. Mahatma Gandhi Vielen Dank! Dem Mangel begegnen. Mangelernährung Ernährungsscreening Abrechnungsrelevanz 3.Kompetenztag Pflege 2014 Pfeiffersche Stiftungen Magdeburg Silke Zur Ernährungsmanagement Mangelernährung ? Internationale einheitliche, standardisierte Definition liegt nicht vor. Kwashiorkor (Proteinmangel) Kachexie/Marasmus (Substratmangel) S. ZUR Normal-/Übergewichtige (Substratdefizite?) • laut WHO: „Malnutrition“ sowohl Über-, als auch Unterversorgung mit lebenswichtigen Nährstoffen • Laut MDS: „Mangelernährung“ „… der medizinische Befund eines Defizits an Energie, Eiweiß und anderen Nährstoffen, das messbare Folgen für den Betroffenen hat …“ S. ZUR Überflussgesellschaft / Mangelernährung ? Deutschland 3,67 Mio. Menschen unterernährt. 15% der zu Hause lebenden älteren Menschen weisen Zeichen von Mangelernährung auf. mind. 25 % aller Patienten waren bei Aufnahme mangelernährt höchste Prävalenz 56,2% - Geriatrie 37,6% - Onkologie 32,6% - Gastroenterologie Risikofaktoren: höheres Alter, Anzahl der Medikamente, und maligne Erkrankung (alle p<0,01). Folge: 43%igen Verlängerung der Krankenhausaufenthalte. S. ZUR Krankenhausaufenthalt - Verlauf - Probleme in Bezug auf den Ernährungsstatus 90% aller stationären Patienten fortschreitenden relevanten Gewichtsverlust ∅ - 5,4 % des Ausgangsgewichtes (MCWhirter u. Pennington 1994) Patienten mit gutem Ernährungszustand bei stat. Aufnahme Bei Entlassung: 30% eine moderate 10 % eine schwere Unter/Mangelernährung (Braunschweiger et al. 2000) Schlussfolgerung: Kritische Beobachtung auch der Patienten mit einem normalen Ernährungszustand S. ZUR Ursachen der Mangelernährung Anorexie Sozioökonomische Faktoren - Schmerzen durch Krankheit - Medikamente / Chemo-, Strahlentherapie - veränderter Geschmacks- und Geruchssinn - Depression, Angst - Trauer, Einsamkeit - Armut Resorptionsstörung Hospitalisation - Diarrhoe - Darmresektion - entzündliche Darmerkrankung - Infektion - Medikamente - Nahrungskarenz - Krankenhauskost Mechanische Ursachen - Kau- und Schluckstörung - Zahnprobleme - Stenosen Metabolische Ursachen - Kachexie bei Tumor, Herzinsuffizienz - Hypermetabolismus nach Trauma, OP S. ZUR Zusätzliche Kosten durch krankheitsbedingte Mangelernährung in Deutschland Mit 8 % zusätzlichen Kosten für Anteil an den Gesamtbehandlungskosten Der stationäre Bereich macht mehr als die Hälfte der Kosten aus Bis 2020 deutlichen ist mit einem Anstieg Kosten der durch Mangelernährung auf 11 Mrd. € zu rechnen Den größten Anstieg verzeichnet die Pflege Im Vergleich zu den Kosteneinsparpotenzialen sind S. ZUR die Kosten für Ernährungstherapie gering 8 Mangelernährung - Anzeichen zunächst unspezifisch Müdigkeit, Kopfschmerzen, körperliche Schwäche Körper baut seine „Reserven“ ab Beispiel: Eiweiß Abbau von Funktionseiweißen (Transport, Immunsystem, Enzyme) Funktionseinbußen (unsichtbar) Abbau von Muskelprotein sichtbarer Abbau von Muskulatur S. ZUR Konsequenzen der Mangelernährung • Auswirkung auf Organsysteme • Lebensqualität • Psychische Verfassung • Allgemeinbefinden • Prognose • Infektionsrate, -dauer, -schwere • Komplikationsrate • Mortalität • Kosten Modifiziert nach Löser, „Praxis der enteralen Ernährung“, Thieme Verlag 2001 S. ZUR Auswirkungen auf Organsysteme Skelettmuskulatur: Herzmuskel: Atrophie, Verlust der Muskelkraft, erhöhtes Sturz- und Frakturrisiko Verringerung der Herzmuskelmasse Lunge: Abnahme der Atemmuskulatur (Zwerchfell), Einschränkung der pulmonalen Abwehr Immunsystem: Schwächung des Immunsystems, erhöhte Infektanfälligkeit, verzögerte Genesung Gastrointestinaltrakt: Atrophie der Darmmukosa, unzureichende Enzymproduktion Wundheilung: Störung und Verzögerung der Gewebeneubildung Gehirn: neurologische und kognitive Störungen S. ZUR Ursachen und Auswirkungen von Mangelernährung ausgewählter Medikamente, die die Nahrungszufuhr verringern können. Nach: Pirlich M, Norman K ”Ursachen“, in Löser Chr. Unter- und Mangelernährung 2011 S. ZUR Diagnostik • Allgemeine Anamnese • Größe, Gewicht ( BMI) • Ernährungsscore • Ernährungsanamnese • Bioelektrische Impedanzanalyse (BIA) • Labor (z.B. Albumin, Präalbumin, Transferrin) S. ZUR Allgemeine Anamnese Körperliches Bild - Schlaffe Hautfalten an Gesäß und Abdomen? S. ZUR Allgemeine Anamnese Körperliches Bild - Verlust von Unterhautfettgewebe und Muskelmasse? - Markant hervorstehende Knochen? S. ZUR Klinische Symptome spezifischer Nährstoffmangel Pirlich et al. Ernährungsstatus -2003 S. ZUR Diagnostik der Mangelernährung S. ZUR Diagnostik der Mangelernährung Körpergröße, Gewicht, BMI Körpergewicht Sitzwaage, Bettwaage, Waage Körpergröße Messlatte, Metermaß Berechnung aus der Kniehöhe Body Mass Index (BMI) S. ZUR Körpergröße Berechnung aus der Kniehöhe ca. 90° gebeugtem Knie Abstandsmessung zwischen Ferse und Knie. 60-90 jährigen (Chumlea WC, at. al ,Roche AF. Assesment of the nutricional status of healthy and handicapped adults) Männer: 64,19 - (0,04 x Alter)+(2,2 x Kniehöhe) Frauen: 84,88 - (0,24 x Alter)+(1,83 x Kniehöhe) 18-60 Jährigen (Chumlea WC et al. J AM Diet Assoc 1994;) Männer: 71,85 + (1,88 x Kniehöhe) Frauen: 70,25 + (1,87 x Kniehöhe) - (0,06 x Alter) S. ZUR Body-Mass-Index BMI-Bereich Beschreibung < 18,5 kg / m² schweres Untergewicht 18,5 – 20,5 kg/m² Untergewicht 20,5 – 25 kg / m² Normalgewicht > 25 kg/m² Übergewicht Klassifikation WHO (Weltgesundheitsorganisation) und ESPEN (European Society for Nutrition and Metabolism) S. ZUR Body-Mass-Index mit steigendem Lebensalter Altersspezifischer BMI mit der geringsten Mortalität Alter BMI 19 – 24 Jahre 19 – 24 kg / m2 25 – 34 Jahre 20 – 25 kg / m2 35 – 44 Jahre 21 – 26 kg / m2 45 – 54 Jahre 22 – 27 kg / m2 55 – 64 Jahre 23 – 28 kg / m2 > 65 Jahre 24 – 29 kg / m2 S. ZUR etablierte Screeningtools: • Nutritional Risk Screening (NRS 2002) • SGA (Subjective Global Assessment) • stationärer Bereich • MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) • ambulanter Bereich • MNA (Minimal Nutritional Assessment • geriatrischer Bereich 22 Nutritional Risk Screening (NRS) Kondrup et al 2003 S. ZUR NRS Screening nach Kondrup et al 2003 ja ist der BMI < 20,5 Hat die Energieaufnahme in den letzten Wochen abgenommen? Kam es in letzter Zeit zu einem Gewichtsverlust Ist der Patient ernsthaft krank wird eine der Fragen mit „ja“ beantwortet, muss das ausführliche Screening erfolgen S. ZUR nein ja Ermittlung des Ernährungszustandes Schweregrad der Erkrankung Alter Kein oder geringer Gewichtsverlust in den letzten 3 Monaten 0 Punkte Gewichtsverlust < 5% in den letzten 3 Monaten oder Kostaufnahme 50 bis 75 % der gewohnten Menge während der letzten Woche 1 Punkt Gewichtsverlust > 5% in den letzten 2 Monaten oder BMI = 18,5 bis 20,5 + beeinträchtigter Allgemeinzustand oder Kostaufnahme 25 bis 50% der gewohnten Menge während der letzten Woche 2 Punkte Gewichtsverlust > 5% in einem Monat oder BMI < 18,5 + beeinträchtigter Allgemeinzustand oder Kostaufnahme weniger als 25% der gewohnten Menge während der letzten Woche 3 Punkte keine Stoffwechselerkrankung 0 Punkte Chronische Erkrankungen z.B. Leberzirrhose, Diabetes) speziell mit akuten Komplikationen solide Tumore / Strahlentherapie Cholezystektomie Laparoskopische Chirurgie 1 Punkt Schlaganfall (akut) schwere entzündliche Darmerkrankungen hämatologische Erkrankungen Chemotherapie Hepatektomie Anastomosen-Insuffizienz Schwere Pneumonie Postoperatives Nierenversagen größere abdominelle Operationen Gastrektomie Ileus wiederholte chirurgische Eingriffe 2 Punkte Kopfverletzungen KM-Transplantationen Intensivpatienten größere Apoplexien schwere Infektionen Verbrennungen > 50% schwere akute Pankreatitis 3 Punkte Ist der Patient > / = 70 Jahre 1 Punkt gesamt: S. ZUR NRS Screening Kondrup et al 2003 0 Punkte = geringes Risiko 1 – 2 Punkte = mittleres Risiko 3 bis 7 Punkte = hohes Risiko regelmäßige Wiederholung des Screenings bei Veränderungen des Gesundheitszustandes und / oder der Verzehrgewohnheiten wöchentliche Wiederholung des Screenings sofortiger Beginn einer Ernährungstherapie Information Ernährungsteam S. ZUR Ernährungsanamnese • Übelkeit / Durchfall / Erbrechen • Kau - und / oder Schluckstörungen • verzehrte Nahrungs- und Flüssigkeitsmenge - Wie viel wird von den angebotenen Speisen gegessen? • • • • Funktionsstörungen Kraftlosigkeit zunehmende Immobilität Apathie S. ZUR Ernährungsanamnese • • • • • • • • • Grunderkrankung Stoffwechselerkrankungen aktuelle / geplante Therapien Situation des Verdauungstraktes aktuelles Befinden Möglichkeiten der oralen Nahrungsaufnahme bereits vorhandene Sonden / venöse Zugänge Mobilität Prognose Essprotokoll S. ZUR Bioelektrische Impedanzanalyse Bestimmung der Körperzusammensetzung • Therapieverlaufskontrollen – bei Gewichtsreduktionsprogrammen – bei mangelernährten Patienten (z.B. Onkologie) – zur Erfassung des Hydratationszustandes • einmalige Messung macht wenig Sinn! S. ZUR Diagnostik der Mangelernährung BIA – Bioelektrische Impedanz Analyse Laborparameter Parameter Grad der Mangelernährung Normalwert Albumin (g/L) Präalbumin (mg/L) Transferrin (g/L) 35-45 150-300 mild mäßig schwer 32-35 28-32 < 28 120-150 100-120 < 100 1,5-1,8 < 1,5 2,5-3,0 1,8-2,5 Lymphozyten (mm3) 1800-5000 1500-1800 900-1500 < 900 Serum-Zink (µmol/L) 10,7-22,9 9,0-10,6 7,0-8,9 < 7,0 Krause: Ern. Umsch. 2000; 47: 395-97 S. ZUR Ernährungsmedizinische Behandlungsstrategien Stufe VI: supportive künstliche parenterale Ernährung Stufe V: supportive künstliche enterale Ernährung PEG/PEJSonde Stufe IV: Trinknahrungssupplemente Stufe III: Anreicherung der Nahrung (z.B. Maltodextrin, Eiweißkonzentrate) Stufe II: Ernährungsmodifikation, Ernährungsberatung, intensivierte Betreuung, individuelle Wunschkost, Einsatz v. Hilfsmitteln Stufe I: Evaluation und konsequente Therapie der individuellen Ursachen S. ZUR Ernährungstherapie aus (pflegerischer) Sicht • Angenehme Atmosphäre beim Essen • Zuwendung beim Essen • Aufrechte Sitzhaltung • Speisen und Getränke anreichen • Einsatz geeigneter Hilfsmittel • Genaue Beobachtung des Essverhaltens • Identifikation von Problemen • Dokumentation der Nahrungsaufnahme: • - Ess- und Trinkprotokolle • Regelmäßige Gewichtskontrolle S. ZUR Energiebedarf - Gesamtenergie Gesamtenergiebedarf = GU x AF (PAL) oder SF (TF) • Schätzformeln zur Berechnung des Energiebedarfs (DGEM) stoffwechselstabiler mobiler Patient KG / Tag stoffwechselstabiler immobiler Patient 25 – 35 kcal / kg 20 – 25 kcal / kg KG / Tag Intensivpatient akute Phase KG / Tag Intensivpatient anabole Phase 20 – 25 kcal / kg 25 – 30 kcal / kg KG / Tag Dekubitus 30 - 35 kcal / kg KG / Tag onkologischer Patient 25 – 30 kcal / kg KG / Tag der tatsächliche Bedarf bei onkologischen Erkrankungen kann in Abhängigkeit v. Tumor deutlich erhöht sein S. ZUR 35 Berechnung der Flüssigkeit Körpergewicht – 20 x 15 + 1500 = Flüssigkeitsbedarf (in ml) Beispiel: 65 kg – 20 = 45 kg 45 kg x 15 = 675 675 + 1500 = 2175 ml Erhöhter Flüssigkeitsbedarf: bei Fieber (2 – 2,5 ml/kg KG/d pro 1° über 37 °C), Erbrechen, Diarrhoe, schweren Verbrennungen, starkem Schwitzen, Flüssigkeitsverlust über Drainagen, Fisteln o.a. Eingeschränkte Flüssigkeitszufuhr: bei Ödemen (kardialer, hepatogener, renaler Pathogenese), Aszites, terminaler Niereninsuffizienz (mit Oligurie, Anurie), Dialysebehandlung S. ZUR 36 Bestimmung des Ernährungsziels • Gewicht halten: Grundlage der Berechnung ist das Ist-Gewicht • Gewicht steigern: Berechnung des Energiebedarfs mit dem Ist-Gewicht + 10 bis 20% (langsame Steigerung) • Gewicht reduzieren: Berechnung des Energiebedarfs mit dem IstGewicht - 10 bis 20% (außer bei sehr starker Adipositas) S. ZUR 37 Ernährungstherapie aus diätetischer Sicht • Ausgewogene Mischkost bzw. Wunschkost, ggf. Anreicherung durch Eiweißprodukte oder Maltodextrin • Mehrere Zwischenmahlzeiten (Fingerfood) • Spezielle Nahrungszubereitung bei Kau- und Schluckstörungen • Adäquate Getränkeauswahl (Trink-Stationen/ Rituale) • Anpassung des Nahrungsangebotes an spezielle Bedürfnisse • Einsatz von Zusatznahrungen • Ernährungsberatungsangebot für die Häuslichkeit /Heim in Anspruch nehmen S. ZUR DGEM-Leitlinie Bei Patienten zeigt sich, dass eine Trinkoder Sondennahrung im Vergleich zu normaler Nahrung: den Gewichtsverlust signifikant reduziert die Lebensqualität des Patienten erhält Therapieunterbrechungen vermeidet den Krankenhausaufenthalt verkürzt S. ZUR Trinknahrung Beispiele S. ZUR Mangelernährung Sonden zur enteralen Ernährung Kurzfristige Sondenernährung Längerfristige Sondenernährung S. ZUR enterale Substrate/ Sondenkost hochmolekular niedermolekular nährstoffdefiniert (NDD) chemisch definiert (CDD) in ursprünglicher Form Nährstoffe abgebaut (Peptide; MCT-Fette) langes Darmsegment Resorption erfolgt über kurzes intaktes Segment mit oder ohne Ballaststoffe immer ohne weitgehend normal Stuhlmenge und -frequenz reduziert für Patienten mit weitgehend intakter Verdauungs- und Resorptionsleistung für Patienten mit stark eingeschränkter Verdauungsund Resorptionsleistung S. ZUR . S. ZUR Flüssigkeitszufuhr stilles Mineralwasser keinen Tee verwenden CAVE: Hygiene Elektrolytentzug Früchtetee – Ausflocken d. Sondennahrung Schwarztee – Verfärbungen BEACHTE: Sondennahrung enthält ca. 80% Flüssigkeit (100ml Sondennahrung ca. 80ml Flüssigkeit) S. ZUR S. ZUR Parenterale Ernährung Zugangswege • Peripher • Zentralvenös (ZVK, PORT-System) S. ZUR Quintonkatheder Zugangswege Peripher Zentralvenös (ZVK, PORT-System) Quintonkatheder S. ZUR Parenterale Ernährung z. B.Olimel im Überblick S. ZUR Parenterale Ernährung Besonderheiten der Mikronährstoffe Elektrolyte • Standarddosierungen unter regelmäßigen Kontrollen • In 3-Kammerbeuteln bereits enthalten Vitamine, Spurenelemente • Standarddosierungen unter regelmäßigen Kontrollen (erhöht bei Trauma, Sepsis, Verbrennungen, term. Niereninsuffizienz, Wernecke Enzephalopathie, Lebererkrankungen) • 1 Ampulle Addel (Spurenelemente) • 1 Ampulle Cernevit (Vitamine) • 1 x wöchentlich/monatlich 1 Ampulle Konakion S. ZUR Einführung eines Ernährungsmanagements Start: Juli 2013/ Dezember 2013 Ziele Kurz- bis mittelfristig: •Screenen, d. h. Erkennen der Mangelernährung √ •Diagnostik und Therapie der Mangelernährung √ •Steigerung der Erlöse durch korrekte Kodierung √ Langfristig: •Komplikationsrate senken •Verweildauer senken •Rehospitalisierungsrate senken S. ZUR Einführung eines Ernährungsmanagements Ziele: •Steigerung der Erlöse durch korrekte Kodierung Diagnosecodes (Auszug) Code Diagnose • • • E 40 E 41 E 42 Kwashiorkor Alimentärer Marasmus Kwashiorkor-Marasmus • • • E 43 E 44.0 E 44.1 n. n. bez. erhebliche Energie- und Eiweißmangelernährung Mäßige Energie- und Eiweißmangelernährung Leichte Energie- und Eiweißmangelernährung • • E 45 Entwicklungsverzögerung durch Energie- und Eiweißmangelernährung E 53.8 Mangel an sonstigen n. bez. Vitaminen der Vit. B- Komplexes • • R 63.3 R 64 Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung Kachexie S. ZUR Einführung eines Ernährungsmanagements Ernährungsrelevanter Nebendiagnosen können den PCCL und damit den Erlös für die Klinik teilweise erhöhen. Voraussetzung: • Dokumentation in der Patientenakte • NRS-Screening • Eintrag des Punktwertes • Ernährungassessment / Empfehlungen • Anordnung des Arztes • Maßnahmenumsetzung S. ZUR Beispiele, aktuell Februar 2014 Patientin – Hauptdiagnose Pleura Metastasen, Pleura Erguss, bösartige Neubildungen- palliative Komplexbehandlung E 71b Erlös: 2238 € Nebendiagnose E 44.1 E71a Erlös: 4274 € + 2036 € Patientin - Hauptdiagnose Tuberkulose, OP-Thorax Chirurgie E 76a Erlös: 9909,55 € Nebendiagnose E 43, R64 E05a Erlös: 15.378 € S. ZUR + 5468,45 € Einführung eines Ernährungsmanagements Schlussfolgerung / Zusammenfassung • • • • • • • Ernährungstherapie ist ein Qualitätsmerkmal für Patienten und Klinik! Mangelernährung verursacht direkt und indirekt hohe Kosten rechtzeitig dem Mangel begegnen und reagieren! Ernährungsteams unterstützen maßgeblich dabei Akzeptanz, Effektivität und Qualität der Patientenversorgung wird dadurch verbessert Etablierung eines konsequenten Ernährungsmanagements ist dafür notwendig (Dokumentation!) Kodierung der Mangelernährung als Nebendiagnose ist erlösrelevant, kann Mehrerlöse erzielen und ist wichtig für die adäquate Abbildung im G-DRG-System S. ZUR • Ergänzungen • Anmerkungen • Fragen ? Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit S. ZUR 3. Kompetenztag Pflege Thema: Ernährung und Wunde PEG: Indikationen, Durchführung und Komplikationen 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen 1. Einleitung 2. Indikationen 3. Kontraindikationen 4. Vorbereitung 5. Sondenformen und Anlagetechniken PEG, EPJ - Fadendurchzugsmethode, Direktpunktionsverfahren JET PEG 6. Nachsorge 7. Austauschsysteme 8. kleinere Probleme, buried bumper – endoskopische Therapie 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Einleitung Perkutane Endoskopische Gastrostomie - 1980 Erstbeschreibung durch Gauderer und Ponsky - 1986 1. PEG in Deutschland - inzwischen weltweit eingesetztes Standardverfahren 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Einleitung Ziel: Vermeidung oder Beheben einer katabolen Stoffwechsellage 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Einleitung Vorteile Magen-Darmtrakt wird genutzt Schleimhautatrophie, Einschränkung der Darmbeweglichkeit mit Gefahr der Überwanderung von Erregern wird verhindert komplikationsärmer, weniger Stoffwechselwirkungen, wirtschaftlicher, einfacher als parenterale Ernährung 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Einleitung Vorteile gegenüber nasalen Ernährungssonden kaum Fremdkörpergefühl, bessere Verträglichkeit und Akzeptanz geringere Komplikations – u. Verschlussrate nicht befristet Schlucktherapie möglich 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Einleitung Nachteile Risiken bei Anlage (Perforation, Infektion, Blutung, Sedierungsrisiken) Spätkomplikationen (Infektionen, überwachsene Halteplatte) 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Indikation - für länger als 2 - 3 Wochen eingeschränkte orale Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme - Medikamentengabe erforderlich - Druck-/Volumenentlastung 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Indikationen Schluckstörungen (Schlaganfall, Multiple Sklerose, Hirntumoren, Schädel-Hirn-Trauma, Bewusstlosigkeit) Engstellen durch Tumoren (Rachen, Kehlkopf, Speiseröhre, Mageneingang) geplante Bestrahlung 15 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Indikationen Schluckstörungen (Schlaganfall, Multiple Sklerose, Hirntumoren, Schädel-Hirn-Trauma, Bewusstlosigkeit) Engstellen durch Tumoren (Rachen, Kehlkopf, Speiseröhre, Mageneingang) geplante Bestrahlung Gewichtsabnahme durch Tumor/ inadäquate Nahrungsaufnahme 16 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Indikationen Schluckstörungen (Schlaganfall, Multiple Sklerose, Hirntumoren, Schädel-Hirn-Trauma, Bewusstlosigkeit) Engstellen durch Tumoren (Rachen, Kehlkopf, Speiseröhre, Mageneingang) geplante Bestrahlung Gewichtsabnahme durch Tumor/ inadäquate Nahrungsaufnahme körperliche und geistige Behinderung /Missbildungen palliative Dekompression 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Kontraindikationen absolute KI schwere Gerinnungsstörung (INR > 1,5; Quick < 50 %, PTT > 40 s, Thrombo < 30 Gpt/l) akuter Bauch (intraabdominelle Infektionen, Peritonitis, Pankreatitis) Lokalbefund (Tumorinfiltration, Ulcera, schwere Gastritis) 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Kontraindikationen relative KI fehlende Diaphanie M.Crohn/ Fisteln Aszites Peritonealdialyse Pfortaderhochdruck cerebro-peritoenaler shunt Sepsis infauste Prognose Ileus, intestinale Obstruktion Peritonealkarzinose Psychose, Anorexia nervosa Wundheilungsstörungen Demenz !!? 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Vorbereitung - Station Indikationsprüfung Aufklärung / Einverständniserklärung aktueller Gerinnungsstatus OAKs, NOAKs, duale Plättchenhemmung mindestens 8 Stunden Nahrungskarenz 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Vorbereitung - Station Mund- und Rachenhygiene, Zahnpflege z.B. Betaisodona, Hexetidin Bauchreinigung kontrollieren/ bei starker Behaarung ggf. rasieren suffizienter venöser Zugang Antibiotikaprophylaxe nach Absprache z.B. bei Immunsuppression, geschwächte Abwehrlage, erhöhten Entzündungsparametern z.B. Single-Shot z.B. Ceftriaxon 2 g i.v. bei Abruf 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Vorbereitung - Endoskopie Überprüfung von Indikation Aufklärung Gerinnung (aktuell??) Medikamente (NOAK / Thrombozytenaggregationshemmer) Sedierung /Überwachung O2 / Pulssensor, ggf. EKG 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Vorbereitung - Endoskopie steriler Tisch - Desinfektion/Abdeckung Klemme, Tupfer zur Desinfektion, 10 ml Spritze mit Lokalanästhetikum (+ Adrenalin 1:100000), 1 Stichkanüle 1 x 70 mm, Lochtuch, - PEG Set erst nach Diaphanie öffnen 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Sondenformen / Anlagetechniken PEG /EPJ Fadendurchzugsmethode 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Fadendurchzugsmethode Einführen des Gastroskops in den Magen /das Jejunum Luftinsufflation -- Diaphanoskopie 6 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Fadendurchzugsmethode Punktionsstelle festlegen chirurgische Hautdesinfektion Lokalanästhesie aller Wandschichten Fixierung der LA Nadel im Jejunum mit der Zange (bei problematischen Fällen auch im Magen) 6,7 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Fadendurchzugsmethode Stichinzision mit Skalpell Punktionskanüle entlang Anästhesienadel vorschieben Entfernung der Stahlmandrins ggf. umfassen der Flexüle mit der Zange Entfernung der Anästhesienadel Einführen des Fadens Faden mit der Zange fassen 7 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Fadendurchzugsmethode Rückzug von Zange und Faden in den Arbeitskanal Entfernung des Endoskops Freisetzung des Fadens Fixierung der Schlaufe des Fadens mit der Sonde 6 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Fadendurchzugsmethode langsamer Rückzug des Fadens Schutz des Zungengrundes mit dem Finger bei leichtem Widerstand (Konus in Punktionskanüle) weiterer Rückzug mit der Hülse der Punktionskanüle bis die innere Halteplatte an der Mageninnenwand liegt 6,7 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Fadendurchzugsmethode Sonde unter leichtem Zug halten Reinigung und Desinfektion 1-2 Schlitzkompresse anlegen äußere Halteplatte unter leichtem Zug fixieren Klemme fixieren jetzt Konus abschneiden Ansatz konnektieren Halteplatte mit Kompresse abdecken, mit Pflaster fixieren Fixierung über 24 h belassen 6,7 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Fadendurchzugsmethode Besonderheiten bei EPJ - Raum vollständig abdunkeln - unmittelbar vor Punktion Spasmolyticum i.v. (N-Butyl-Skopolamin, Glukagon bei Glaukom) - präzise, rasche Punktion (Vermeidung eines Zeltphänomens) - Fixierung der Anästhesienadel, dann Trokarhülse ist hier obligat !!! - vorsichtiger Fadenaus – und Sondendurchzug 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Sondenformen / Anlagetechniken Direktpunktionsmethode / Push Technik 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Direktpunktionsmethode / Push Technik Indikationen: - hochgradige Stenosen im oberen Gastrointestinaltrakt (v.a. maligne Tumoren der Speiseröhre, des Rachens, des Kehlkopfs und des Mageneingangsbereichs - nur noch nasale Endoskopie möglich (z.B. Kieferklemme, nach Kiefer-Gesichts-Rachen Operationen) 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Direktpunktionsmethode / Push Technik Indikationen: - Vermeidung der Tumorzellverschleppung vor kurativ geplanter Therapie - geplant zeitlich befristete PEG Anlage (< 4-6 Wochen) (postoperative Sondenernährung, Vorteil: Entfernung ohne Endoskopie möglich - MRSA Patienten mit Besiedelung des Rachens (Keimverschleppung) 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Direktpunktionsmethode / Push Technik Voraussetzung : sichere Fixierung des Magens an der Bauchwand ---Gastropexie !! - Pexact System - Ankersysteme 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Direktpunktionsmethode / Push Technik Ablauf bis zur Diaphanoskopie und Markierung der Punktionsstelle identisch zur Fadendurchzugsmethode 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Pexact System Fresenius 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Pexact System 1. Punktion mit der Doppelnadel -beide Hohlnadeln müssen im Magen liegen 2. Vorschub des blauen Mandrins – Halteschlaufe öffnet sich 3. Gastropexiefaden in der zweiten Hohlnadel vorschieben, bis er sicher in der Halteschlaufe liegt 4. Fixierung des Fadens durch Rückzug des blauen Mandrins 6,7 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Pexact System 5. Doppelnadel entfernen, knoten 6. 2 weitere Gastropexienähte im Abstand von 2-4 cm 7 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Ankersysteme z.B. Kimberley-Clark MIC Key 10 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen 11 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen 11 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen 11 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen 11 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen 11 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen 11 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen 11 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen 11 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Direktpunktionsmethode / Push Technik Ablauf nach Gastropexie bei allen Systemen in etwa gleich 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Direktpunktionsmethode / Push Technik Stichinzision im Zentrum der Fixiernähte Trokareinstich unter endoskopischer Sicht (reichlich Luft im Magen, Zug an den Gastropexiefäden) 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen 9 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Direktpunktionsmethode / Push Technik bei sicherer Lage im Magen Trokar entfernen Ballonkatheter durch die Hülse platzieren Ballon unter Sicht im Magen blocken peel away Hülse abziehen Fixierung der äußeren Halteplatte und Verband analog Fadendurchzug 9 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Sondenformen / Anlagetechniken Dünndarmernährungssonde über PEG JET - PEG (jejunal tube through PEG) 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen JET – PEG Indikationen: - rezidivierende Aspirationen bei Applikation von Sondenkost über die PEG - Notwendigkeit einer Entlastung (Druck, Flüssigkeit) des Magens bei gleichzeitiger Ernährung über den Dünndarm (postoperative Atonie) - Magenausgangsstenose - neuropathische Gastroparese (z.B. Diabetes mellitus) - kontinuierliche Medikamentengabe (z.B. Dopaminpumpe bei Patienten mit M. Parkinson Voraussetzung: liegende PEG (Halteplatte) 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen JET – PEG Anlagetechnik - Ansatz auf liegender PEG gegen Y Adapter austauschen - intestinalen Sonde mit Öl spülen - intestinale Sonde über geraden Schenkel des Y Adapters einführen 6 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen JET – PEG Sonde mit der Greifzange fassen und unter vorsichtigem Nachschub der Sonde diese weit in den Dünndarm vorschieben Endoskop zurückziehen, dabei Sonde durch Greifzange in Position halten, ggf. Nachfassen und weiterer Vorschub der Sonde Führungsdraht entfernen 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Idealfall: knickfreier Krückstock Alternative Bengmark Sonde Nutricia 9,13 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen JET – PEG - Sonde einkürzen - Click – Adapter auf der Sonde platzieren - Sondenschlauch auf Metallröhrchen des Endstücks stecken 6 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen JET – PEG - Click Adapter auf Endstück aufdrehen (nicht umgekehrt – Torsion der Sonde – Dislokationsgefahr) - Click Adapter arretieren 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen JET – PEG Probleme: häufig langdauernde Prozedur Zurückrutschen der Dünndarmsonde mit dann erneut endoskopischer Lagekorrektur Sondenverschluss (z.B. bei unzureichendem Sondendurchmesser, festen Medikamenten über Sonde, fehlender Spülung nach Gabe von Ernährungslösung) 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Nachsorge täglicher Verbandwechsel für 7 – 10 Tage (steril, trocken) danach 2-3 x wöchentlich nach 24 h erstmals äußere Halteplatte lösen, ca. 3-4 cm in den Kanal vorschieben, bei Lage im Magen Drehung um 360 ° (nicht im Dünndarm) erneut unter leichtem Zug fixieren bei zu festem Zug resultieren Durchblutungsstörungen, Infektionen und überwachsene Halteplatte bei zu geringem Zug Reizungen, Entzündungen, Lecks 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Nachsorge Kostaufbau: - nach problemloser Anlage und bei fehlendem Risiko nach 2 h - komplizierte Anlage oder bei mittlerem Risiko (z.B. Kachexie, konsumierende Erkrankungen) > 12 h - bei hohem Risiko (z.B. Aszites, Peritonealkarzinose, Immunsuppression) > 24 h 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Nachsorge Fäden entfernen (DP): nach 10 Tagen Wechsel auf Austauschsysteme nach 30 Tagen 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Austauschsysteme Button Gastrotube 14 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Indikationen für Austauschsysteme Gastrotube: PEG Komplikationen, Defekte oder Verlust Button: zusätzlich bei mobilen Patienten (Kosmetik, geringere Stigmatisierung) und bei unkooperativen, agilen Patienten, die sich ggf. Sonden entfernen 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Austauschsysteme Vorteile: leicht zu platzieren Nachteil: eingeschränkte Haltbarkeit/ regelmäßige Wechsel Risiko des Verrutschens oder der unabsichtlichen Entfernung bei Manipulationen nicht für Lage im Jejunum geeignet 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Anlage eines Button Seldinger Technik PEG vorschieben, mit Schlinge fassen, zurückziehen, über der Bauchdecke abschneiden Draht über Sonde in den Magen schieben, innere Halteplatte mit Endoskop bergen, Endoskop erneut einführen benötigte Stomalänge mit Längenmesser über Draht bestimmen 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen 6 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen 6 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen 6 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen 6 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Anlage eines Button Ballondichtigkeit kontrollieren (mit NaCl füllen) und wieder komplett absaugen Ballon mit Mandrin unter Drehbewegungen über liegenden Draht durch das Stoma in den Magen schieben Ballon bei Lage im Magen mit 6 ml NaCl blocken Mandrin und Draht entfernen 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen 6 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen 6 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen 6 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen 6 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Nachsorge Button tgl. Reinigung von Button und Hautpartien, trocknen Button um 360 ° drehen vor und nach der Nahrungs- /Medikamentenapplikation mit Wasser spülen - Nahrungsapplikation sofort möglich - Körperpflege ohne Einschränkungen - duschen, baden, Sport möglich 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Gastrotube -- analog zum Button 6 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen Nachsorge Gastrotube äußere Halteplatte tgl. lösen, Haut und Halteplatte reinigen, trocknen lassen Gastrotube täglich um 360 ° drehen unter leichtem Zug fixieren ggf. Schlitzkompress unterlegen - Nahrungsapplikation sofort möglich 6 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen häufige kleinere Probleme Schmerzen postinterventionell Analgesie erhöhte Temperatur/Leukozytose häufig, banal Pneumoperitoneum ohne Peritonitiszeichen keine Konsequenzen Dislokation JET PEG endoskopische Korrektur/Neuanlage Granulationsgewebe Silbernitrat Ätzstift Sondenverschluss Freispülen (Cola !) 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen überwachsene Halteplatte - buried bumper Ursachen: zu starker Zug auf interne Halteplatte unzureichende Mobilisation der PEG (Vorschub, Drehung) Folge: Halteplatte „gräbt“ sich unter die Mucosa in die Magenwand 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen 15 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen endoskopische Therapie buried bumper Lokalisierung des inneren Ostiums durch Einführen eines Drahtes Kürzung des äußeren PEG Schlauchs 15 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen endoskopische Therapie buried bumper Schnitte mit dem Nadelmesser zum Zentrum alternativ Papillotom über Draht und PEG einführen, spannen und schneiden 15 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen endoskopische Therapie buried bumper - durch Druck mittels Bougie und Zug von Innen Mobilisation der PEG - Entfernung der alten PEG, je nach Lokalbefund Anlage einer neuen PEG/ Austauschsystems in den vorhandenen Kanal oder Neuanlage 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen 1 2 3 4 5 6 7 Ponsky JL The Development of PEG, J Interv Gastrenterol. 2011 Apr-Jun; 1(2): 88- 89 Löser Chr. Perkutane endoskopische Gastrostomie, Leitlinien der DGVS, Richtlinien und Empfehlungen der Sektion Endoskopie, V. Besondere Verfahren, www.dgvs.de Grund KE. Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG): Indikationen, Technik, Komplikationen. Schweiz Rundsch Med Prax 2002; 91; 892 – 900 Riemann JF, Fischbach W, Galle PR, Mössner J Gastroenterologie, Georg Thieme Verlag KG 2010, 975 – 984 Grund KE, Zipfel A Permanente Sonden in Kahl S, Kähler G, Dormann A, Interventionelle Endoskopie Lehrbuch und Atlas, Elsevier Urban und Fischer Verlag 2007, 355 – 379 Grund KE (wissenschaftliche Beratung) Pflegeleitfaden Perkutane Sonden, Anlagetechniken Pflege Komplikationen, Fresenius Kabi Deutschland 2004 Grund KE et al. Endoskopisch gelegte Ernährungssonden. Endo heute 2006; 19: 98 – 105 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Indikationen, Durchführung und Komplikationen 8 9 9 10 11 12 13 14 15 16 http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/2a/PEG_02.jpg Grund KE et al Endoskopisch gelegte Ernährungssonden. Endo heute 2006; 19; 158 – 164 http://www.kchealthcare.de/media/2769139/ir_introducer_kit.jpg http://www.kchealthcare.de/produkte/enterale-ernaehrung/gastrischeernaehrungssonden---einfuehrsets.aspx http://www.opti-med.de/uploads/tx_vaproducts/T_Pex_AnkerSet_L.jpg http://www.schaedel-hirnpatienten.de/informieren/medizinische-versorgung/ ernaehrung-durch-eine-magensonde/seite03.html http://stiftungnoah.de/magensonden/reportagen/sondenarten/ Grund KE et al. Endoskopisch gelegte Ernährungssonden. Endo heute 2007; 20:28-32 http://www.elarning-chirurgie.de/wp-content/uploads/2011/08/ plattenepithel_ca_oesophagus.jpg Gruber/Hansch: Die interaktive Blickdiagnostik in der Inneren Medizin. Urban & Fischer, 2000,CD-ROM 26.03.2014 Dipl.-Med.H.Weigel PEG Komplikationen und Alternativen Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie PEG – Komplikationen Was haben wir gemacht? ↓ - Wunde - Gastroathmosphärische Fistel 1. Minorkomplikationen 2. Majorkomplikationen 3. Chirurgische Alternativen Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 1. Minorkomplikationen - Verlust von Magensaft - kleinere parastomale Infektionen - ungewollter Sondenverlust - Hauterythem - Buried-Bumper-Syndrom - kleinere Blutungen ohne nachfolgende Intervention - lokaler Schmerz Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 1. Minorkomplikationen Parastomale Infektionen Mechanismen der Wundheilung - Regeneration - Reparation Formen der Wundheilung - epitheliale Wundheilung - primäre Wundheilung - sekundäre Wundheilung ↓ 3 Komponenten Granulationsgewebsbildung ++ Wundkontraktion +++ Epithelisation + (Wundatlas, Kompendium der komplexen Wundbehandlung, Hans Lippert 2012, S. 47,S. 51) Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 1. Minorkomplikationen Parastomale Infektionen Störfaktoren der Wundheilung Kategorie Störfaktor allgemein Grund-, Begleit, Stoffwechselerkankungen Diabetes mellitus Hyperbilirubinämie Leberzirrhose Malignom Anämie Urämie Bindegewebserkrankungen hämatologische Erkrankungen Defizit an Gerinnungsfaktoren Ernährungszustand Eiweißmangel Vitaminmangel Mangel an Spurenelementen Mangelernährung Adipositas Kachexie Immunstatus / Infektionserkrankungen Tuberkulose / Syphilis Immunsuppression HIV-Infektion Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 1. Minorkomplikationen Parastomale Infektionen Störfaktoren der Wundheilung Kategorie Störfaktor allgemein Hormonstatus Pharmaka Kortikoide Zytostatika Psychopharmaka Antikoagulantien Gefäßerkrankungen arterielle Durchblutungsstörung venöse Abflussstörung Lymphgefäßerkrankungen Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 1. Minorkomplikationen Parastomale Infektionen Störfaktoren der Wundheilung Kategorie Störfaktor lokal morphologische Besonderheiten Lokalisation Art / Entstehungsmechanismus Begleitverletzungen Fremdkörper OP-Technik Naht unter Spannung Elektrokoagulation Nahtmaterial Fibrinpersistenz Migrationsdefekt der Epithelien, Zytokinmangel Gewebeischämie / Nekrose Lokale Infektion Lokaltherapeutika Denervation Strahlung artifizielle Störungen seitens des Patienten (Wundatlas, Kompendium der komplexen Wundbehandlung, Hans Lippert 2012, S. 51) Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 1. Minorkomplikationen Parastomale Infektionen Alter (über 60) 3 x häufigere Wundheilungsstörungsrate Diabetiker 5 x höhere Wundheilungsstörungsrate Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 1. Minorkomplikationen Parastomale Infektionen Bakterielle Infektionen Definition Rötung, Überwärmung der Haut Schmerzen, Fieber Sekretion Ursachen Bakterielle Infektionen (Bilder: Charité - Universitätsmedizin Berlin) Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 1. Minorkomplikationen Parastomale Infektionen Therapie bakterieller Infektionen - individuelle Wundtherapie - Wundkontrolle - mehrmals täglich Verbandswechsel - Sondenmaterial reinigen ggf. erneuern - Wundabstrich Antibiogramm - selten chirurgische Intervention mit Neuanlage Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 1. Minorkomplikationen Lokalinfektionen nach PEG-Anlage Perioperative Antibiotikaprophylaxe 1 x 1 g Cetftrixacon i. v. 30 min vor Intervention (Infektionsmedizin in Gastroenterologie und Viszeralchirurgie, H. Huchzermeyer / H. Lippert, (2000) , S. 70 – 71) Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 1. Minorkomplikationen Parastomale Infektionen Mykosen ↓ Opportunistische Infektionen (nutzen die Gelegenheit) Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 1. Minorkomplikationen Parastomale Infektionen Mykosen - entzündliche juckende Hautveränderungen schuppige weißliche Beläge - feuchtes Milieu Therapie - Kontrolle der Wundverhältnisse (mindestens 1 x täglich) - Abstriche - lokale Therapie mit Clotrimazol (Canesten) Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 1. Minorkomplikationen Hypergranulationen Definition Gutartige Gewebsneubildung am Stomakanal Ursachen nicht bekannt Therapie Abätzen mit Silbernitratstift Chir. Abtragen mit Schere Argonbeamer (Bilder: Charité - Universitätsmedizin Berlin) Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 1. Minorkomplikationen Paravasat Definition Austritt von gastralem/intestinalem Sekret aus dem Stomakanal Ursache Geweiteter Stomakanal Entzündungen (Bild: Charité - Universitätsmedizin Berlin) Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 1. Minorkomplikationen Paravasat Therapie - ggf. Sonde 1 - 3 die fester Konnektieren - Ballonblockung - Pat. nüchtern lassen - mehrfach täglich Verbandswechsel - Hautschutz - moderne Wundversorgung Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 1. Minorkomplikationen Buried Bumper Syndrom = eingewachsene (begrabene) Halteplatte Ursache Pflegefehler keine regelmäßige Mobilisation Symptome Sonde nicht beweglich Sondenkost nicht applizierbar Therapie Endoskopisches Lösen Chirurgisches Entfernen (Bild: Charité - Universitätsmedizin Berlin) Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 2. Majorkomplikationen - letale Bedrohung des Patienten - selten - Bild eines akuten Abdomens Alles „Denkbare“ aber auch „Undenkbare“ ist möglich. Fallbeispiele früh (eigene Klinik) spät (Literatur) Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 2. Majorkomplikationen (früh) Blutung - 36 jähriger Patient - ALS-Syndrom - intraabdominelle Blutung 1,5 l Blut Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 2. Majorkomplikationen (früh) Peritonitis - 73-jähriger Patient - frühkindlicher Hirnschaden - Z. n. Aspirationspneumonomie - 8 die nach PEG „akutes Abdomen“ CT - freie Luft ↓ Notoperation (Magenvorderwand lag nicht dem parietalen Peritoneum an) diffuse Oberbauchperitonitis ↓ Entfernung PEG, Lavage, Witzelfistel ↓ Wundheilungsstörung, 2 x Relaparotomie Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 2. Majorkomplikationen (früh) Diffuse Peritonitis und subphrenischer Abszess - 32-jährige Patientin - frühkindlicher Hirnschaden - Dystonien, Paraspastik - rezidivierende Aspirationspneumomie PEG-Neuanlage 1 die später „Akutes Abdomen“ ↓ CT (freie Luft, fraglicher Abszess im kleinen Becken) ↓ Notlaparotomie (Übernähung des Magens, Witzelfistel, Lavage) ↓ 3 Wochen p.o. CT (Drainage eines subphrenischen Abszesses) Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 2. Majorkomplikationen (früh) Peritonitis Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 2. Majorkomplikationen (spät) Ileus - 83 jähriger Patient - Morbus Alzheimer - PEG vor 1 Jahr - akutes Abdomen Ursache: PEG Fehllage Fixierung des Dünndarmmesos an der Bauchdecke Exitus letalis 5. p. o. Tag (Chirurgische Praxis 75 (2012), S. 189-194) Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 2. Majorkomplikationen (spät) Ileus (Chirurgische Praxis 75 (2012), S. 189-194) Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 2. Majorkomplikationen (spät) Gastrokolische Fistel - 86 jähriger Patient - Demenz - diskreter Druckschmerz Kachexie ↓ CT PEG-Sonde im Colon sigmoideum Sigma elongatum zwischen Magen und Bauchdecke ↓ Fistel zwischen Magen und Sigma ↓ Mangelernährung und Diarrhoe ↓ Wedgresektion des Magens mit Sigmaresektion ↓ Platzbauch und Revision ↓ Exitus letalis (Chirurgische Praxis 75 (2012), S. 190-194) Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 2. Majorkomplikationen (spät) Gastrokolische Fistel (Chirurgische Praxis 75 (2012), S. 190-194) Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 2. Majorkomplikationen (spät) Problem: - Patienten können sich oft nicht mitteilen - klinische Diagnostik erschwert - schwere, manchmal sogar letale Verläufe - „daran denken“! Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 3. Chirurgische Alternativen Rendezvous - Technik Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 3. Chirurgische Alternativen Witzel Fistel des Magens (Kompaktatlas Chirurgie S. 178 Reymond et al (2003)) Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 3. Chirurgische Alternativen Kader Fistel (Kompaktatlas Chirurgie S. 178 Reymond et al (2003)) Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 3. Chirurgische Alternativen Jejunum Ernährungssonde oder Ausgeschaltete Jejunalschlinge (Kompaktatlas Chirurgie S. 178 Reymond et al (2003)) Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Literaturverzeichnis: Chirurgische Praxis Band 75, Heft 2, (2012) S. Bortscher et al., S. 189 - 194 Fremd-Fotomaterial: Charité, Universitätsmedizin Berlin (4/2013) Infektionsmedizin in Gastroenterologie und Viszeralchirurgie, H. Huchzermeyer / H. Lippert, (2000) S. 70 - 74 Kompaktatlas Chirurgie, Operationstechniken, Reymond et al. (2003), S. 178 - 179, S. 276 Wundatlas, Kompendium der komplexen Wundbehandlung, H. Lippert (2012) , S. 47, S. 51 Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! Dr. med. T. Pohle 2014 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Ernährungssonden: Praktisches Vorgehen im Pflegealltag Freka-PEG PEG-Perkutane endoskopisch kontrollierte Gastrostomie Anwendungsgebiete • Zur intragastralen Langzeiternährung für Patienten ohne gastrale Funktionsstörungen und ohne Aspirationsgefahr • z. B. bei onkologischen Erkrankungen (Tumore im OGIT, strahlenbedingte Schäden etc.), neurologischen und geriatrischen Erkrankungen (neurogene Schluckstörungen, insbesondere nach Insult und bei degenerativen neuromuskulären Krankheiten Häufigkeit des Verbandswechsels • Erster Verbandwechsel am Folgetag der PEG-Anlage. • In der Wundheilungsphase (die ersten 7-10 Tage) täglich ein steriler Verbandwechsel oder immer dann, wenn der Verband durchfeuchtet ist, z.B. durch Sekret oder nach Körperpflege • nach 10 Tagen und bei reizlosen Wundverhältnissen reicht in der Regel ein Verbandwechsel jeden 2. oder 3. Tag. • Bei entzündetem Stoma ist primär ein steriler und trockener Verband erforderlich und ärztlicher Rat einzuholen. • Bei reizlosem Stoma kann eine tägliche Desinfektion zu Hautirritationen führen Verbandswechsel • Nach Entfernung des Verbandsmaterials – Lösen der Halteplatte • Reinigung des Stomas mit Kompressen und Hautdesinfektion von innen nach außen reinigen (bei reizlosem Stoma) • Keine Wundbenzine bzw. Acetate verwenden,da dadurch Sondenmaterial angegriffen wird. • Ist die Einstichstelle gerötet und wird eitriges Sekret sichtbar, wird ausnahmsweise von außen nach innen gereinigt, damit nicht durch infiziertes Sekret die Wunde vergrößert wird. • Sonde 3 – 4 cm in den Stomakanal schieben und gegebenenfalls bei gastraler PEG-Sonde um 360° drehen. • Anschließend die Sonde bis zum spürbaren Widerstand leicht zurückziehen. Die Mobilisation verhindert das Einwachsen der inneren Halteplatte in der Mageninnenwand (Buried-Bumper Syndrom). • Körperpflege kann wie gewohnt vorgenommen werden. • Nach kompletter Wundheilung und reizlosem Stoma ist duschen nach einer Woche und baden nach zwei Wochen erlaubt. Hierzu immer den alten Verband entfernen und vor Neuanlage Stoma, Haut und Sonde gut trocknen. • Möglichst keine Salben anwenden, um Materialschäden zu vermeiden • Sondenansätze, Schlauchklemme und äußere Halteplatte können bei Materialdefekten oder Verschmutzungen gewechselt werden. Es gibt Reparatursets für alle PEG-Varianten. Um die Dichtigkeit des Systems zu gewährleisten, sind stets alle Ansatzteile komplett auszutauschen. • Mit der Nahrungszufuhr kann ca. 1–2 Stunden nach Anlage begonnen werden. Freka Pexact Gastrale Direktpunktion nach Gastropexie unter endoskopischer Kontrolle Anwendungsgebiete: • Zur intragastralen Langzeiternährung, insbesondere für Patienten, bei denen keine PEG nach der Fadendurchzugsmethode gelegt werden kann • z. B. bei Passageproblemen im OGIT (Stenosen, Varizen, Verätzungen etc.), bei HNO-Tumoren oder nach kieferchirurgischen Eingriffen (z. B. nach Kieferverdrahtung, wenn nur eine nasale Endoskopie möglich ist) Sondenpflege • Die Ballon-Sonde muss vor und nach jeder Nahrungsund Medikamentenapplikation und mindestens ein Mal täglich mit 20 ml lauwarmem Wasser durchgespült werden • In Verbindung mit Sondennahrung dürfen keine säurehaltigen Flüssigkeiten, insbesondere Früchtetees oder Obstsäfte appliziert werden, da sonst die Nahrung ausflockt und Sondenverstopfungen die Folge sein können. • Sollte die Ballon-Sonde trotz aller Spülmaßnahmen verstopft sein, muss sie ausgewechselt werden. • Das Lumen darf unter keinen Umständen unter hohem Druck oder mit einem Draht, Mandrin oder ähnlichem wieder durchgängig gemacht werden. • Überprüfen Sie vor jedem Befahren der Sonde die korrekte Lage des Ballons durch sanften (!) Zug an der Sonde bis zum Anliegen des Ballons an der Magenwand. • Achtung: Hat sich die Ballon-Sonde im Stoma merklich „gelockert“, sollte der Füllungszustand des Ballons überprüft werden Prüfen des Füllungszustandes • Die Ballon-Sonde leicht in das Stoma hineinschieben • 5-ml-Luer-Spritze in das seitliche Ventil einstecken und die Flüssigkeit aus dem Ballon aufziehen. • Die ursprüngliche Füllmenge des Ballons von 5 ml sollte bei jeder Volumenkontrolle aspirierbar sein. • Den Ballon mit 5 ml frischem sterilem Wasser (im ambulanten Bereich ggf. auch mit frisch abgekochtem und abgekühltem Wasser) wieder befüllen. Entfernen/Wechsel der Ballon-Sonde • Die Ballon-Sonde darf nur nach vollständiger Ausheilung des Stomakanals gewechselt werden, da sonst die Gefahr von Komplikationen besteht. An der Sonde auf keinen Fall mit Gewalt manipulieren • Die äußere Halteplatte zurückziehen. • Eine 5-ml-Luer-Spritze an das seitliche Ventil der BallonSonde anschließen und den Ballon durch Aufziehen der Flüssigkeit vollständig entleeren. • Die Ballon-Sonde vorsichtig aus dem Stoma ziehen. Dabei mit der anderen Hand an der Bauchdecke gegenhalten. • Bei geplantem Sondenwechsel: • Austauschsonde vorsichtig einführen • Die korrekte Lage der Austauschsonde sollte endoskopisch oder röntgenologisch sichergestellt werden. • Bei geplanter Sondenentfernung: • Nach dem Ziehen der Sonde einen Pflasterverband anlegen und möglichst eine 12-stündige Nahrungskarenz einhalten. In dieser Zeit verschließt sich das Stoma in der Regel vollständig. • Eine ärztliche Kontrolle bis zum vollständigen Verschluss des Stomas wird empfohlen • Die Ballon-Sonde ist für einen Einsatz bis maximal 29 Tage vorgesehen. Spätestens dann muss die Sonde durch eine neue Ballon-Sonde (z. B. Freka® GastroTube oder Freka® Button) ersetzt werden. Versorgung der Punktionsstelle • Erster Verbandswechsel am Tag nach der Anlage • In der Wundheilungsphase (die ersten 10–12 Tage bis zum Ziehen der Fäden) täglich Punktionsstelle und Fixationsnähte kontrollieren und einen sterilen Verbandwechsel anlegen oder immer dann, wenn der Verband durchfeuchtet ist, z. B. durch Sekret oder nach der Körperpflege • Nach vollständiger Ausheilung des Stomakanals und Entfernung der Gastropexiefäden sowie bei reizlosen Wundverhältnissen reicht in der Regel ein Verbandswechsel jeden 2. oder 3. Tag. • Fadenentfernung erst nach vollständiger Ausheilung des Stomakanals und frühestens 10 Tage nach der Anlage! Im Einzelfall können die Fäden problemlos 3 – 4 Wochen liegen bleiben. • Der VW ist wie bei einer PEG durchzuführen Intestinale Sonde Anwendungsgebiete • Zur intestinalen Ernährung und gastralen Dekompression für Patienten mit Aspirationsgefahr und gastralen Funktionsstörungen • z. B. bei neurogenen Schluckstörungen mit Aspirationsgefahr, Magenausgangsstenosen, Störungen der Magenentleerung, Bewusstseinsstörungen und Bewusstlosigkeit Was ist zu beachten: • Bei der JET-PEG wird zuerst eine gastrale PEG mit einem Y-Ansatz gelegt. Über diesen Ansatz wird dann eine intestinale Sonde platziert. • Mit einer JET-PEG kann intestinal ernährt und gastral Magensekret abgeleitet werden. • Damit die Ansätze richtig genutzt werden, ist der YAnsatz mit „i“ für intestinaler und ein „g“ für gastraler Zugang erhaben gekennzeichnet • Unterschiede zur gastralen Standard-PEG: • Mobilisation – Sonde nur vor- und zurückschieben, aber nicht drehen, ansonsten Pflege wie bei Freka PEG • Nahrungszufuhr – kontinuierliche Applikation von max. 150 ml/Std. per Ernährungspumpe Freka Button Anwendungsgebiete: • • • • • • Patient mittelfristig nicht mehr endoskopierbar PEG-Wechsel erforderlich Bei schlecht heilenden Stomata, Ekzemen und Allergien Bei starker Eigenmanipulationsgefahr des Patienten Als Platzhalter in der Remissionsphase Für mehr Lebensqualität bei mobilen Patienten Was ist zu beachten: • Der Button ist ein Austausch- oder Zweitsystem, auf das bei reizlosem Stoma frühestens 4 Wochen nach gastraler PEG-Anlage gewechselt werden kann. Anlage bzw. Wechsel sind ärztliche Tätigkeiten. • Das seitliche Ventil darf nur zur Ballonfüllung - und kontrolle verwendet werden. • Die Nahrungs- und Medikamentenzufuhr erfolgt immer mittels Winkeladapter und Überleitgerät oder Sondenverlängerung über die zentrale Öffnung. Diese ist mit einem Rückschlagventil ausgestattet, damit bei nichtfixierten Winkeladapter kein Mageninhalt auslaufen kann. • Blockung des Ballons erfolgt mit 5ml bis 7,5ml sterilem Wasser oder isotonischer Kochsalzlösung • Kontrolle der Blockung und ggf. Austausch der Blockungsflüssigkeit erfolgt alle 4 Wochen oder bei Bedarf • Austausch der Ballonsonde erfolgt nach ca. 6 Monaten oder bei Bedarf • Sonstige Pflege wie bei Freka PEG • Mit Button ist duschen, baden, schwimmen und Sport treiben problemlos möglich • Kein Verband erforderlich Freka Gastrotube Anwendungsgebiete • • • • Patient mittelfristig nicht mehr endoskopierbar PEG-Wechsel erforderlich Als Platzhalter in der Remissionsphase Bei schlecht heilendem Stomata, Ekzemen und Allergien Was ist zu beachten: • Gastrales Austauschsystem einsetzbar bei vollständig ausgebildetem und abgeheiltem Stoma. • Erstanlage der PEG vor 4 Wochen • Pflege erfolgt wie bei Freka PEG • Austausch erfolgt wie bei Freka Button • Gastrotube ab CH 16 wird mit 20ml sterilem Wasser oder isotonischer Kochsalzlösung geblockt Medikamentengabe • Jede Bearbeitung eines Medikaments, etwa die Zermörserung oder die Auflösung, wird immer auch die Wirkungsweise beeinflussen. • Anzahl der Medis sollte so gering wie möglich gehalten werden. • Flüssige Medis bevorzugen • Kein Mischen mit Sondenkost • Keine Gabe von Sublingualtabletten über PEG • Medis mörsern, besser noch auflösen • Weichgelantinekapseln anstechen und Inhalt aufziehen • Hartgelantinekapseln nur öffnen und verabreichen, wenn die kleinen Kügelchen nochmal überzogen sind • Brausetabletten min. in 50ml Wasser auflösen • Jedes Medikament wird einzeln mit min. 30ml Wasser verabreicht • Zwischen den einzelnen Medis wird mit 5ml bis 10ml Wasser gespült • Vor und nach Medigabe PEG mit 30ml bis 60ml Wasser spülen Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit