Inzidenz von ventrikulären Arrhythmien bei Patienten mit
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Diplomarbeit Inzidenz von ventrikulären Arrhythmien bei Patienten mit implantiertem CardioverterDefibrillator Wie viele Patienten sind für eine Katheterablation geeignet? eingereicht von Jana Mareike Nührich Mat.Nr.: 0533892 zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt an der Universitätsklinik für Kardiologie unter der Anleitung von OA Dr. Peter Lercher Prof. Dr. Burkert M. Pieske Graz, 28.02.2010 Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am 28.02.2010 Jana Nührich I Inhaltsverzeichnis ABKÜRZUNGEN UND GLOSSAR ABBILDUNGSVERZEICHNIS TABELLENVERZEICHNIS ZUSAMMENFASSUNG ABSTRACT 1 EINFÜHRUNG 1.1 Sudden Cardiac Death IV VIII IX X XI 1 1 1.1.1 Ätiologie 1 1.1.2 Therapie 2 1.2 Implantierbarer Cardioverter-Defibrillator 2 1.2.1 Aggregate 3 1.2.2 Funktion 3 1.2.3 ICD als Sekundärprophylaxe 7 1.2.4 ICD als Primärprophylaxe 8 1.2.5 Problematik 11 1.2.6 Indikationen zur ICD-Implantation 12 1.3 Pathophysiologie Ventrikulärer Tachykardien 13 1.3.1 Getriggerte Aktivität und Fokale Automatie 14 1.3.2 Reentry 15 1.3.3 Zusammenhang von Pathophysiologie und Therapie Ventrikulärer Tachykardien 17 1.4 Ablation monomorpher Ventrikulärer Tachykardien 18 1.4.1 Risiken der Katheterablation 24 1.4.2 VT-Ablation bei ICM 26 1.4.3 VT-Ablation bei DCM 27 1.4.4 Prophylaktische VT-Ablation 28 1.4.5 Indikationen zur VT-Ablation 30 1.5 Studie 1.5.1 Fragestellung und Zielsetzung 31 31 II 2 METHODIK 32 2.1 Patientenkollektiv/Studiendesign 32 2.2 Datenerhebung 32 2.2.1 Demographische Daten 32 2.2.2 Arrhythmie-Episoden 33 2.3 3 Statistik ERGEBNISSE 34 35 3.1 Demographische Daten 35 3.2 Inzidenz und Charakteristik der Episoden 36 3.3 Patienten ohne Arrhythmien 37 3.4 Patienten mit mindestens vier Arrhythmieepisoden pro Jahr 40 3.4.1 Episoden 43 3.4.2 Therapie 44 3.5 4 Vergleich von arrhythmiefreien Patienten mit Patienten mit häufigen Episoden 47 DISKUSSION 50 4.1 Wesentliche Ergebnisse 50 4.2 Vergleich mit anderen Studien 54 4.3 Limitationen 58 4.4 Fazit/Ausblick 59 5 LITERATURVERZEICHNIS 60 6 DANKSAGUNGEN 71 7 CURRICULUM VITAE 72 III Abkürzungen und Glossar AA Antiarrhythmika ACC American College of Cardiology ACE-Hemmer Angiotensin-Converting-Enzyme-Hemmer AF Atrial Fibrillation (Vorhofflimmern) AHA American Heart Association AMIOVIRT Amiodaron Versus Implantable Cardioverter Defibrillator: Randomized Trial ARVD Arrhythmogene Rechtsventrikuläre Dysplasie/Kardiomyopathie ASS Acetyl-Salicylsäure AT1-Blocker Angiotensin-Rezeptor-1-Blocker ATP Antitachykardes Pacing AVID The Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators Study BBRT Bundle-Branch-Reentry-Tachykardie (Faszikel-Reentry) BMI Body-Mass-Index CABG Coronary-Artery-Bypass-Graft Ca++ Calcium cAMP cyclic Adenosine-Monophosphate (zyklisches AdenosinMonophosphat) CASH Cardiac Arrest Study Hamburg CAT The Cardiomyopathy Trial CIDS Canadian Implantable Defibrillator Study CL Cycle Length (Zykluslänge) cm Zentimeter COMPANION Comparison Of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Chronisch Obstruktive Lungenerkrankung) IV CRT Cardiac Resynchronisation Therapy (kardiale Resynchronisationstherapie) CS Coronary Sinus (Koronarvenensinus) DCM Dilatative Kardiomyopathie DEFINITE Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation DGK Deutsche Gesellschaft für Kardiologie DINAMIT The Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial dl Deziliter EGM Intrakardiales Elektrogramm EHRA European Heart Rhythm Association EKG Elektrokardiographie EPU Elektrophysiologische Untersuchung et al. et alii/et aliae (und andere) FU Follow-Up (Nachsorge) HHK Hypertensive Herzkrankheit HOCM Hypertrophe Obstruktive Kardiomyopathie HR Heart-Rate (Herzfrequenz) HRA High Right Atrium (Hoher Rechter Vorhof) HRS Heart Rhythm Society HRV Heart-Rate-Variability (Herzfrequenzvariabilität) HTX Herz-Transplantation ICD Implantierbarer Cardioverter-Defibrillator ICM Ischämische Kardiomyopathie KAGes Krankenanstaltengesellschaft kg Kilogramm LQTS Long-QT-Syndrom LSB Linksschenkelblock LV Linker Ventrikel LVEDD Linksventrikulärer enddiastolischer Durchmesser LVEF Linksventrikuläre Ejektionsfraktion MADIT Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial mg Milligramm V MI Myokardinfarkt ml Milliliter ms Millisekunde MUSTT Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Na+ Natrium NEJM New England Journal of Medicine n.s. Nicht signifikant NSTEMI Non-ST-Elevation-MI (Nicht-ST-HebungsMyokardinfarkt) NSVT Non-sustained Ventricular Tachycardia (nicht anhaltende Ventrikuläre Tachykardie) NT-proBNP N-terminal pro brain natriuretic peptide NYHA New York Heart Association PAVK Periphere Arterielle Verschlusskrankheit pg Picogramm PM Pacemaker (Schrittmacher) PCI Perkutane Koronare Intervention PVC Premature Ventricular Contraction (Ventrikuläre Extrasystole) PVS Programmierte Ventrikelstimulation RRR Relative-Risiko-Reduktion RSB Rechtsschenkelblock RV Rechter Ventrikel RVA Right Ventricular Apex (Rechtsventrikuläre Spitze) RVOT Right Ventricular Outflow Tract (Rechtsventrikulärer Ausflusstrakt) SCD Sudden Cardiac Death (plötzlicher Herztod) SCD-HeFT Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial SMASH-VT Substrate Mapping and Ablation in Sinusrhythm to Halt Ventricular Tachycardia SMVT Sustained Monomorphic Ventricular Tachycardia (anhaltende monomorphe Ventrikuläre Tachykardie) SQTS Short-QT-Syndrom VI SR Sinusrhythmus STEMI ST-Elevation-MI (ST-Hebungs-Myokardinfarkt) St.p. Status post (Zustand nach) SVT Supraventrikuläre Tachykardie/n TdP Torsade de Pointes TIA Transitorische Ischämische Attacke VA Ventrikuläre Arrhyhtmien VF Ventricular Fibrillation (Kammerflimmern) VT Ventrikuläre Tachykardie/n Empfehlungsgrade I Evidenz und/oder allgemeine Übereinkunft, dass eine Therapieform oder eine diagnostische Maßnahme effektiv, nützlich oder heilsam ist II Widersprüchliche Evidenz und/oder unterschiedliche Meinungen über den Nutzen/die Effektivität einer Therapieform oder einer diagnostischen Maßnahme IIa Evidenzen/Meinungen favorisieren den Nutzen bzw. die Effektivität einer Maßnahme IIb Nutzen/Effektivität einer Maßnahme ist weniger gut durch Evidenzen/Meinungen belegt III Evidenz und/oder allgemeine Übereinkunft, dass eine Therapieform oder eine diagnostische Maßnahme nicht effektiv, nicht möglich oder nicht heilsam und im Einzelfall schädlich ist Evidenzniveaus A Daten aus mehreren ausreichend großen, randomisierten Studien oder Meta-Analysen B Daten aus einer randomisierten Studie oder mehreren nicht randomisierten Studien C Konsensus-Meinung von Experten basierend auf Studien und klinischer Erfahrung VII Abbildungsverzeichnis Abbildung 1.1 Effektive ATP-Therapie 5 Abbildung 1.2 Ineffektive ATP-Therapie mit Akzeleration 6 Abbildung 1.3 Kammerflimmern mit konsekutiver Schockabgabe 7 Abbildung 1.4 VT-Klassifizierung 13 Abbildung 1.5 Reentry-Mechanismus 15 Abbildung 1.6 Narbenassoziierter Reentry 16 Abbildung 1.7 Activation Mapping 20 Abbildung 1.8 Pace Mapping 21 Abbildung 1.9 Entrainment Mapping bei intraatrialem Reentry 22 Abbildung 1.10 Substrate Mapping bei multiplen VT 23 Abbildung 3.1 Indikation Gesamtkollektiv 35 Abbildung 3.2 Ätiologie Gesamtkollektiv 36 Abbildung 3.3 Inzidenz Arrhythmien 36 Abbildung 3.4 Episoden pro Jahr 37 Abbildung 3.5 Ätiologie und Indikation arrhythmiefreie Patienten 39 Abbildung 3.6 Medikation arrhythmiefreie Patienten 39 Abbildung 3.7 Inzidenz häufige Arrhythmien 40 Abbildung 3.8 Ätiologie und Indikation Patienten mit häufigen Episoden 41 Abbildung 3.9 Medikation Patienten mit häufigen Episoden 42 Abbildung 3.10 Anteil Schockabgaben und Schockabgaben bei VT 44 Abbildung 3.11 Anteil Schockabgaben nach Ätiologie 45 Abbildung 3.12 Anteil Schockabgaben nach Indikation 45 Abbildung 3.13 Anteil Schockabgaben nach Aggregat 46 Abbildung 3.14 Anteil Akzeleration 46 Abbildung 3.15 Anteil Akzeleration nach Ätiologie, Indikation und Aggregat 47 Abbildung 3.16 Arrhythmiefreie Patienten vs. Patienten mit häufigen Episoden 48 VIII Tabellenverzeichnis Tabelle 1.1 Studien zur sekundärprophylaktischen ICD-Implantation 8 Tabelle 1.2 Studien zur primärprophylaktischen ICD-Implantation 10 Tabelle 1.3 EHRA/HRS Guidelines 2008: Indikationen zur ICD-Implantation 12 Tabelle 1.4 Studien VT-Ablation bei ICM 27 Tabelle 1.5 Studien VT-Ablation bei DCM 28 Tabelle 1.6 Ergebnisse SMASH-VT Study 29 Tabelle 1.7 ACC/AHA/HRS Guidelines 2009: Indikationen zur VT-Ablation 30 Tabelle 3.1 Demographische Charakteristika arrhythmiefreier Patienten 38 Tabelle 3.2 Demographische Charakteristika Patienten mit häufigen Episoden 40 Tabelle 3.3 VT-Anzahl nach Ätiologie 41 Tabelle 3.4 Untersuchungsergebnisse Beginn vs. letztes FU 43 Tabelle 3.5 Untersuchungsergebnisse arrhythmiefreie Patienten vs. Patienten mit häufigen Episoden 48 IX Zusammenfassung Einleitung: Die Inzidenz ventrikulärer Arrhythmien innerhalb 2 Jahren nach Implantation eines Cardioverter-Defibrillators (ICD) beträgt je nach Untersuchung und Indikation bis zu 50%. Hierdurch und durch die folgenden Schockabgaben verschlechtern sich Prognose und Lebensqualität der Patienten beträchtlich. Neueste Studien zeigen, dass eine prophylaktische Katheterablation Ventrikulärer Tachykardien (VT) die Schockrate reduziert und so die Lebensqualität verbessert. Ziel der Studie war die Beurteilung der Inzidenz und Charakteristik von VT sowie die Häufigkeit eines Antitachykarden Pacings (ATP) und einer Schocktherapie bei ICD-Patienten im Hinblick auf eine mögliche ablative Therapie. Methoden: Für diese retrospektive Single-Center-Studie wurden alle Patienten, denen im Zeitraum 2003 bis 2008 an der Medizinischen Universitätsklinik Graz ein ICD (primär- oder sekundärprophylaktisch) implantiert wurde, herangezogen. Anhand des intrakardialen EKG wurden die Arrhythmieepisoden als mono- oder polymorphe VT oder als Kammerflimmern (VF) klassifiziert und bezüglich der Therapie (ATP/Schock) und deren Effektivität sowie einer Akzeleration beurteilt. Ergebnisse: Insgesamt wurden 448 ICD-Implantationen durchgeführt, die Follow-Up-Dauer betrug im Mittel 32,0 Monate (6-77,7). 52 Patienten verstarben während der Nachbeobachtungszeit. Von den übrigen hatten 41,8% (160) Arrhythmieepisoden, davon 35,0% auch VF. Bei 66 Patienten traten mindestens 4 Arrhythmie-Episoden pro Jahr auf. Ätiologisch lag bei 31 dieser Patienten eine ischämische Kardiomypathie, bei 23 eine dilatative Kardiomyopathie (DCM) vor. In 72,7% war die Implantation zur Sekundärprophylaxe erfolgt. Im Mittel hatten diese Patienten 145,5 (4-3800; Median:11,2) Episoden, bei 10 Patienten traten über 100 Episoden auf. Die mittlere Tachykardie-Zykluslänge betrug 326,6ms (250-400). 59,1% (37) der Patienten erhielten mindestens einen Schock und bei 47,0% erforderte mindestens eine VT eine Schockabgabe zur Terminierung. Schlussfolgerungen: Im untersuchten Kollektiv hatten 17,2% der ICD-Patienten mindestens 4 Arrhythmie-Episoden pro Jahr. Bei 34,8% lag eine DCM als Grunderkrankung vor und 27,3% erhielten den ICD als Primärprophylaxe. Durch eine zusätzliche ablative Therapie könnte bei diesen Patienten der VT-Burden reduziert und somit Lebensqualität und Prognose verbessert werden. X Abstract Introduction: Within the 2 years following implantation of a cardioverterdefibrillator (ICD), up to 50% of patients develop ventricular arrhythmias. These arrhythmias and the associated delivered shocks result in both decreased quality of life and decreased survival. Recent studies have shown a reduction in shocktherapy through prophylactic catheter-ablation of ventricular tachycardia (VT) which leads to an improvement in quality of life. With regard to a possible prophylactic ablative therapy, the goal of this study is to assess both incidence and characteristics of ventricular arrhythmias and the frequency of antitachycardia pacing (ATP) and shock-therapy in ICD-patients. Methods: In this single-center-study all patients who received an ICD (primaryand secondary-prophylactic) at the Medical University of Graz from 2003 through 2008 were included. Arrhythmias were analysed based on intracardiac electrograms and classified as monomorphic VT, polymorphic VT or ventricular fibrillation (VF). The delivered therapy (ATP/shock) was also assessed and classified by efficiency, inefficiency or acceleration. Results: In total 448 ICD were implanted. Mean follow-up was 32,0 months (677,7), 52 patients died during follow-up. Of the remaining patients, 41,8% (160) experienced ventricular arrhythmias, of which 35,0% also had VF. 66 patients had at least 4 arrhythmic episodes per year. The underlying heart disease was ischemic cardiomyopathy in 31 and dilated cardiomyopathy (DCM) in 23 cases. An ICD was implanted for secondary prophylaxis in 72,7%. Mean number of VTepisodes per year was 145,5 (4-3800; median 11,2), 10 patients had over 100 arrhythmias. Tachycardia cycle-length was average 326,6ms (250-400ms). 59,1% (37) of the patients received at least one shock and in 47,0% of the patients at least one VT had to be terminated by shockdelivery. Conclusion: 17,2% of the patients experienced at least 4 episodes of ventricular arrhythmia per year. In 34,8% of patients DCM was the underlying heart-disease and 27,3% of patients had received an ICD prophylactically as an primary indication. Catheter ablation performed as an adjuvant to ICD implantation could reduce VT burden and improve the quality of life and survival of these patients. XI 1 Einführung 1.1 Sudden Cardiac Death Kardiovaskuläre Erkrankungen bleiben trotz großer Fortschritte in der Therapie die häufigste Todesursache in der westlichen Welt. 50% der aus ihnen resultierenden Todesfälle sind durch den plötzlichen Herztod (Sudden Cardiac Death, SCD) bedingt.1,2 Patienten, die einen SCD überlebt haben, tragen ein sehr großes Risiko, erneut lebensbedrohliche Arrhythmien zu erleiden.3,4 Als wirksame Prophylaxe hat sich der Implantierbare Cardioverter-Defibrillator etabliert, dessen Überlegenheit zur medikamentösen antiarrhythmischen Therapie in mehreren großen randomisierten Studien belegt wurde.4-6 Trotz der zuverlässigen Reduktion der SCD-bedingten Todesfälle und der Gesamtmortalität durch den ICD bleibt neben häufigen inadäquaten Schockabgaben die Problematik bestehen, dass sich durch häufig rezidivierende Arrhythmien und vor allem durch die daraus resultierenden Schockabgaben sowohl die Lebensqualität als auch die Prognose der ICD-Patienten verschlechtern.7-13 1.1.1 Ätiologie Die häufigste zugrunde liegende Erkrankung beim SCD ist mit etwa 62% die ischämische Kardiomypathie (ICM), weitere 10% sind durch eine dilatative Kardiomyopathie (DCM) bedingt.2,14 Zu den selteneren Ätiologien des SCD zählen andere Kardiomyopathien wie die hypertrophe obstruktive/nicht-obstruktive Kardiomyopathie (HOCM) und die arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie (ARVD), die hypertensive Herzkrankheit (HHK), primär elektrische Erkrankungen wie Long-QT-Syndrom (LQTS), Short-QT-Syndrom (SQTS) und Brugada-Syndrom sowie valvuläre Erkrankungen. In 8,4% sind Ventrikuläre Tachykardien (VT) und in 62,4% primäres Kammerflimmern (VF) oder VT, die in VF degenerieren, die ursächliche Arrhythmie vor einem SCD, wohingegen Bradyarrhythmien/Asystolien in nur 16,5% und Torsade de Pointes in 12,5% die Auslöser sind.15 1 1.1.2 Therapie Auf drei Säulen, die medikamentöse antiarrhythmische Therapie, die ICD-Therapie und die interventionelle Kathetherablation, stützt sich die Therapie von ventrikulären Arrhythmien und damit die Prophylaxe des SCD. Alle drei müssen in einem komplementären Ansatz und nicht als konkurrierende Methoden gesehen werden. Bei jedem Patienten muss individuell, unter Berücksichtigung der Art der ventrikulären Arrhythmie, der Symptomatik, der zugrundeliegenden kardialen Erkrankung, der Begleiterkrankungen und der Prognose des Patienten, das jeweils beste Therapiekonzept gefunden werden. In der Sekundärprophylaxe nach überlebtem SCD oder anhaltenden VT ist der ICD die einzige evidence-based Therapie und unabhängig von der zugrundeliegenden Ätiologie indiziert, wenn temporäre und kausal behandelbare Ursachen wie etwa Myokardischämie, ausgeprägte Hyperkaliämie oder eindeutige Induktion durch Antiarrhythmika ausgeschlossen sind.2,16,17 Die medikamentöse antiarrhythmische Therapie spielt in der Sekundärprophylaxe nur unter Absicherung durch den ICD als adjuvante Therapie zur Reduktion häufig auftretender Episoden eine Rolle.1 Auch die Katheterablation ist nach überlebtem SCD oder anhaltenden VT (ausgenommen idiopathische VT) derzeit ausschließlich unter dem Schutz des ICD als zusätzliche Therapiemöglichkeit zur Inzidenzreduktion zu sehen.18-22 Der Stellenwert der ICD-Therapie in der Primärprophylaxe des SCD innerhalb eines Hochrisikokollektivs wurde ebenfalls durch mehrere randomisierte Studien belegt.23-26 Antiarrhythmika sind auch bei diesen Patienten besonders wegen der potentiellen Nebenwirkungen und der zahlreichen Kontraindikationen meist nur ein zusätzlicher Therapieansatz.1 1.2 Implantierbarer Cardioverter-Defibrillator Das primäre Ziel der ICD-Therapie ist durch die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie als Lebensverlängerung durch eine Verhinderung des plötzlichen Herztodes definiert worden.27 Die Erhöhung der Lebensqualität sowie die Senkung des Morbiditätsrisikos sind laut DGK sekundäre Ziele der ICD-Therapie.27 2 1.2.1 Aggregate Der ICD besteht aus einem Aggregat, das dem Patienten subkutan implantiert wird und einer oder mehreren Sonden, die transvenös platziert werden. Es existieren Einkammer-Geräte mit nur einer Sonde sowohl zur Detektion als auch zur Therapie im rechtsventrikulären Apex (RVA). Solche werden gewöhnlich bei alleiniger ICD-Indikation implantiert.16 Weiterhin gibt es Zweikammer-Systeme, die über eine zusätzliche Sonde im rechten Vorhof verfügen. Diese zweite Sonde ermöglicht es dem ICD, einerseits das Herz als gewöhnlicher ZweikammerSchrittmacher zu stimulieren Detektionsmöglichkeiten supraventrikulären im und Atrium andererseits weitere sind durch Differenzierungen und ventrikulären Arrhythmien die zwischen möglich (vgl. Kap.1.2.2 Detektion). Eine Indikation für die Implantation eines Zweikammer-ICD ist vor allem bei Patienten mit zusätzlicher Indikation für einen Zweikammer- Schrittmacher und zur besseren Diskriminierung von supraventrikulären und ventrikulären Arrhythmien bei Patienten mit langsamen VT unter der ICDDetektionsgrenze gegeben.16 Eine dritte Möglichkeit des ICD-Aggregats stellt das CRT-D-System (Cardiale Resynchronisations-Therapie plus Defibrillationsfunktion) dar. Ein solches wird bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und hämodynamischer Beeinträchtigung durch diagnostizierte Ventrikelasynchronie implantiert. Die Resynchronisation der Ventrikelkontraktion führt zu einer Verbesserung der Pumpleistung und somit der klinischen Symptomatik. Hierzu wird neben den Sonden im rechten Vorhof und im rechten Ventrikel (RV) eine Sonde über den Koronarvenensinus (CS) epicardial des linken Ventrikels platziert. In mehreren Studien konnte zusätzlich eine Mortalitätsreduktion durch CRT-DGeräte aufgezeigt werden.25,28-30 1.2.2 Funktion Die Hauptaufgaben des ICD sind Detektion, Differenzierung und Terminierung von Arrhythmien. Zusätzlich verfügen heute alle Geräte ebenfalls über antibradykarde 3 Stimulationsmöglichkeiten. Weiterhin speichert der ICD die intrakardialen EKG der aufgetretenen Arrhythmieepisoden. Detektion und Differenzierung Die Detektion von Arrhythmien erfolgt über die Sonden des ICD, wobei atriale, ventrikuläre und ferner Störsignale unterschieden werden müssen. In den meisten Fällen werden drei Detektionszonen unterschiedlicher Frequenz ("VT", "fast VT" und "VF"), entweder entsprechend der klinischen VT, mit einer empirisch gewählten Zykluslänge (CL) oder aufgrund des Ergebnisses einer Elektrophysiologischen Untersuchung (EPU), programmiert.31 Für den Fall, dass zusätzlich auch langsame Kammertachykardien auftreten, kann eine zusätzliche Detektionszone ("slow VT") programmiert werden. Es gibt verschiedene Detektionsmöglichkeiten. Bei der ersten Möglichkeit beginnt der VT- bzw. VFZähler bei Unterschreiten der festgelegten CL zu zählen. Die Detektionskriterien sind entweder nach einer vorgegebenen Anzahl konsekutiver Schläge dieser hohen Frequenz oder nach einer gewählten Anzahl (bzw. einem gewählten Anteil) von Schlägen der entsprechenden Frequenz innerhalb eines vorgegebenen Wahrnehmungsfensters erfüllt und die programmierte Therapie wird eingeleitet.31 Eine zweite Möglichkeit der Detektion ist der Vergleich der RR-Intervalle. Hierbei wird das aktuelle RR-Intervall mit dem Durchschnittsintervall der drei vorangegangenen Zyklen verglichen und bei einem sprunghaften Unterschreiten beginnt der VT-/VF-Zähler zu zählen.31 Die Therapie wird bei dieser Methode ebenfalls nach einer programmierbaren Mindestanzahl von konsekutiven entsprechend kurzen RR-Intervallen eingeleitet. Im Unterschied zur VF-Detektion gibt es zur Erkennung einer VT, vor allem zur adäquaten Abgrenzung gegenüber einer supraventrikulären Tachykardie (SVT) und damit zur Vermeidung inadäquater Therapieabgaben, noch zusätzliche Diskriminierungsalgorithmen.31 Erstens erfolgt eine Beurteilung der RR-Variabilität. Eine große Variabilität der CL weist auf Vorhofflimmern hin und somit wird keine Therapie abgegeben. Zweitens wird der Tachykardiebeginn bewertet, wobei ein plötzliches Einsetzen für eine VT und eine sukzessive Verringerung der RRIntervalle für eine Sinustachykardie spricht. Schließlich wird die QRS-Morphologie zur Tachykardiebeurteilung herangezogen. Für die Klassifizierung als SVT muss 4 eine Mindestanzahl der QRS-Komplexe eine gleiche Morphologie wie diejenigen bei Sinusrhythmus aufweisen. Bei Zweikammersystemen liegen außerdem Informationen über atriale Signale vor und durch eine Analyse dieser und ihres Verhältnisses zu den ventrikulären Signalen stehen weitere, je nach Herstellerfirma unterschiedliche, Diskriminierungsalgorithmen zur Verfügung. Terminierung Mit dem Antitachykarden Pacing (ATP) und der Schockabgabe (Kardioversion/Defibrillation) verfügt ein ICD prinzipiell über zwei mögliche Therapieformen. Daraus werden bei der ICD-Programmierung für die verschiedenen Detektionszonen unterschiedliche Therapieschemata eingestellt. Das Prinzip des ATP besteht in einer Unterbrechung des Reentry-Kreises (vgl. Kap.1.3.2) durch Stimulation mit gering höherer Frequenz als die der Kammertachykardie. Durch die Impulse wird eine Refraktärperiode dieser Areale erreicht, so dass die kreisende Erregungsfront auf nicht erregbares Gewebe trifft und der Reentry-Kreis nicht aufrecht erhalten werden kann.31 Abbildung 1.1 Effektive ATP-Therapie VT gefolgt von 8 Schlägen ATP und daraus resultierendem Sinusrhythmus (TCL=630ms) Die Effektivität hängt hierbei vor allem von der Nähe des Stimulationsortes zum Reentry-Kreis sowie von der Tachykardie-CL ab und wird in verschiedenen Studien mit etwa 78-94% beschrieben.32-36 Es existieren unterschiedliche ATP-Formen: Burst-, Ramp- und Stimulationsimpulse Scan-Stimulation. in einem Bei Burst-Stimulation programmierbaren, werden festfrequenten die Intervall 5 abgegeben. Impulsanzahl sowie Stimulations- und Kopplungsintervall werden ebenfalls individuell programmiert. Die Programmierung bei Ramp-Stimulation umfasst die gleichen Parameter, zusätzlich wird eine zunehmende Verkürzung des Intervalls zwischen den Impulsabgaben eingestellt. Die Scan-Stimulation kann mit beiden zuerst genannten ATP-Formen kombiniert werden. Es wird hierbei das Intervall zwischen den einzelnen Therapieabgaben verkürzt. Die Möglichkeit einer Akzeleration der VT oder sogar der Degeneration in VF ist das größte Problem der ATP-Therapie. Das Risiko einer solchen Komplikation nimmt mit steigender Frequenz sowie mit Impulsanzahl und -frequenz zu und liegt ungefähr bei 2-4% aller ATP-Therapien.36 Ein großer Vorteil des ATP gegenüber der Schockabgabe besteht aber in der Schmerzlosigkeit. Die Painfree-Rx-II-Studie belegte sogar eine verbesserte Lebensqualität bei Therapie mittels ATP verglichen mit der mittels Schock.36 Abbildung 1.2 Ineffektive ATP-Therapie mit Akzeleration VT gefolgt von 8 Schlägen ATP und darauffolgender Akzeleration der VT auf TCL=290ms Die zweite Therapiemöglichkeit ist die Schockabgabe. Um zu vermeiden, dass diese in die vulnerable Phase (relative Refraktärzeit) fällt, kann sie einerseits RZacken getriggert erfolgen und wird dann Kardioversion genannt. Diese ist allerdings nur bei VT möglich, da bei VF keine R-Zacken mehr abgrenzbar sind. 6 Abbildung 1.3 Kammerflimmern mit konsekutiver Schockabgabe Kammerflimmern und Schockabgabe mit 35,1 Joule Die Defibrillation andererseits ist eine nichtgetriggerte Schockabgabe zu einer beliebigen Zeit des Herzzyklus, welche bei VF unvermeidbar ist. Durch einen gezielten elektrischen Schock wird in beiden Fällen das gesamte Myokard depolarisiert, so dass sich wieder Sinusrhythmus einstellen kann. Bei der Therapie mittels Schockabgabe hängt die Effektivität vor allem von der verwendeten Energie sowie der Elektrodenposition ab. Die Schockabgabe erfolgt mit einer festgelegten Energie, je nach Aggregat bis zu 41 Joule (J). Bei über 99% der Patienten führt aber schon ein 20J-Schock zur Tachykardieterminierung. 1.2.3 ICD als Sekundärprophylaxe Die Implantation eines ICD bei Patienten nach überlebtem SCD oder anhaltenden VT mit hämodynamischer Beeinträchtigung oder Synkope ist als Sekundärprophylaxe definiert.27 Als hämodynamische Beeinträchtigung gelten ein kardiogener Schock, ein Lungenödem oder eine Angina pectoris.27 Der ICD ist in diesem Patientenkollektiv die einzige evidence-based Therapie und unabhängig von der zugrundeliegenden Ätiologie indiziert.1,2,16 In jedem Fall müssen aber mögliche transiente und kausal therapierbare Auslöser für die Arrhythmien ausgeschlossen sein. So muss beispielsweise zuerst eine Revaskularisation durchgeführt werden, wenn hierdurch eine angemessene SCD-Risiko-Reduktion erreichbar scheint.1,16 Dies ist etwa bei ischämieinduziertem VF im Rahmen eines akuten Infarktes gegeben.1,16 Eine Beeinflussung von anhaltenden VT im 7 chronischen Stadium nach abgelaufenem Myokardinfarkt durch eine Revaskularisation ist jedoch unwahrscheinlich.1,16 Die Reduktion Gesamtmortalität sowohl der durch den arrhythmogenen ICD im Todesfälle Vergleich zu als auch der medikamentöser antiarrhythmischer Therapie ist durch drei große randomisiert-kontrollierte Studien (AVID, CASH, CIDS) belegt worden.3-6 Allerdings konnte nur AVID, die größte der genannten Studien, eine signifikante Mortalitätsreduktion zeigen.5 Eine Metaanalyse der erwähnten Studien von Connolly et al. jedoch belegte ebenfalls einen signifikanten Überlebensvorteil durch den ICD.3,27 Alle drei Studien wurden von Patienten mit ICM und DCM dominiert (zwischen 73% und 83%), die in der Metaanalyse gezeigte Mortalitätsreduktion aber war unabhängig von der zugrundeliegenden kardialen Erkrankung, der Indexarrhythmie oder dem Grad der Herzinsuffizienz.3,27 Tabelle 1.1 zeigt die Ergebnisse der drei Studien und deren Metaanalyse. Tabelle 1.1 Studien zur sekundärprophylaktischen ICD-Implantation3-6 Studie Patientenanzahl mittleres FU (Monate) Reduktion Gesamtsterblichkeit (%) Reduktion SCD AVID (1993-97) 1016 18,2 ±12,2 31 55 CASH (1986-1997) 191 57 ±34 23 (n.s.) 61 (n.s.) CIDS (1990-97) 659 35,4 19,7 (n.s.) 32,8 (n.s.) Metaanalyse (2000) 1866 27,96 ±22,68 28 50 (%) n.s. – nicht signifikant Die aktuellen Indikationen zur ICD-Implantation als Sekundärprophylaxe sind in Tabelle 1.3 aufgeführt. 1.2.4 ICD als Primärprophylaxe Primärprophylaxe bezieht sich auf Patienten, die ein hohes Risikopotential für maligne Arrhythmien besitzen, bei denen bisher aber noch keine solchen dokumentiert wurden.27 Besonders bei diesen Patienten ist eine optimierte medikamentöse Therapie der Grunderkrankung und eine Abschätzung der 8 Prognose von großer Bedeutung und damit vor Indikationsstellung absolut notwendig.16 Auch für diese Indikation wurde bei ICM und DCM die Überlegenheit des ICD in der SCD-Prävention in mehreren großen randomisierten Studien beschrieben, wenngleich aufgrund der unterschiedlichen Inklusionskriterien ebenfalls Studien ohne signifikante Risikoreduktion durch ICD existieren (vgl.Tabelle 1.2).23-26,37-43 Das größte Problem in der Primärprophylaxe bleibt die genaue Definition von Patientenkollektiven mit hohem SCD-Risiko.44 Die Einschlusskriterien und somit die unterschiedlichen Ansätze aller zehn existierenden randomisierten Studien zur primärprophylaktischen ICD-Implantation sind in Tabelle 1.2 zusammengefasst. Ebenso ist in dieser Tabelle die jeweilige relative Risikoreduktion der Gesamtsterblichkeit durch den ICD dargestellt. 9 Tabelle 1.2 Studien zur primärprophylaktischen ICD-Implantation23-26,37-43 Studie Einschlusskriterien Patienten Ätiologie (%) mittleres FU RRR Gesamtmortalität* (Monate) LVEF NYHA zusätzliche 35 I-III St.p. NSTEMI/ STEMI (>3w), dokumentierte NSVT, keine PCI-/CABGIndikation, induzierbare nicht durch Procainid terminierbare VT/VF 36 - MUSTT 40 MADIT II (%) ICM DCM 196 100 0 27 58 Positives SpätpotentialEKG, CABGIndikation, <80 Jahre 900 100 0 32 n.s. - ICM, asympt. anhaltende VT 704 100 0 39 51/58* 30 - St.p. MI (>1m) 1232 100 0 20 31 35 III-IV QRS >120ms, PR >150ms, SR, Hospitalisation aufgrund Herzinsuffizienz (letzte 12m) 1520 55 45 16 36 35 - St.p. MI (vor 640d), red. HRV/HR >80bpm (HolterEKG) 674 100 0 30 n.s. 35 II-III min. 18 Jahre 2521 52 48 45,5 23 30 II-III sympt. DCM (ED letzte 9m), 1870 Jahre 104 0 100 22,8 n.s. 35 I-III asympt. NSVT, 103 0 95 24 n.s. 36 I-III NSVT, sympt. Herzinsuffizienz, DCM 458 0 100 29 n.s. (%) MADIT I CABG-Patch COMPANION DINAMIT SCD-HeFT CAT AMIOVIRT DEFINITE 25 Metaanalyse (Nanthakumar) * gegenüber konventioneller Herzinsuffizienz-Therapie/gegenüber medikamentöser antiarrhythmischer Therapie RRR – relative Risikoreduktion, HRV – Herzfrequenzvariabilität, HR – Herzfrequenz, ED – Erstdiagnose, m – Monate, w – Wochen, n.s. – nicht signifikant Für die selteneren Ätiologien existieren lediglich Registerdaten und Fallbeschreibungen, aus denen sich die Implantationsindikationen ergeben. Alle primärprophylaktischen Indikationen zur ICD-Implantation zeigt Tabelle 1.3. 10 1.2.5 Problematik Trotz der hervorragenden Leistungen bezüglich Detektion und Terminierung von ventrikulären Arrhythmien bleibt das Problem, dass die ICD-Therapie weder eine kurative ist noch lebensbedrohliche Arrhythmien verhindern kann. Durch häufig rezidivierende maligne Arrhythmien verschlechtert sich aber die Prognose des Patienten und zusätzlich wird, besonders durch schmerzhafte Schockabgaben, die Lebensqualität beträchtlich reduziert.7-13 Bei bis zu 50% der ICD-Patienten liegen Verhaltensstörungen wie Angststörungen, Depressionen und sozialer Rückzug vor.19,45,46 Auch können Synkopen auftreten, bevor der ICD die Arrhythmie terminiert, woraus weitere Probleme wie etwa Unfälle resultieren können.19 Patienten, die unter häufigen Arrhythmieepisoden leiden, benötigen daher eine adjuvante antiarrhythmische Therapie, um die Inzidenz der Episoden zu reduzieren.17,47-49 Wiederholte ICD-Interventionen bedingen außerdem eine schnellere Batterieerschöpfung, welche einen frühzeitigen Aggregat-Wechsel notwendig macht. Dieser ist wiederum mit den Risiken und Komplikationen eines solchen Eingriffs verbunden und für den Patienten ebenfalls belastend. Weiterhin bietet selbst der ICD keinen vollständigen Schutz vor einem arrhythmogenen Tod. Die Rate an SCD, die nicht auf einen ICD ansprechen, beträgt bis zu 5%.50,51 Die häufigste unerwünschte Wirkung in der ICD-Therapie bleibt die fehlerhafte Detektion, vor allem von supraventrikulären Tachykardien, und die daraus resultierende inadäquate Therapie.20,36 Auch das Auftreten langsamer VT unter der ICD-Detektionsgrenze stellt hier ein Problem in der Differenzierung von Tachykardien dar. Aus dem Gesagten ergibt sich die Relevanz, die Inzidenz ventrikulärer Arrhythmien und ICD-Interventionen mithilfe adjuvanter Therapieansätze zu reduzieren, so dass der ICD allein als Absicherung gegen seltene lebensbedrohliche Arrhythmien dient. 11 1.2.6 Indikationen zur ICD-Implantation Tabelle 1.3 EHRA/HRS Guidelines 2008: Indikationen zur ICD-Implantation16 Empfehlungsgrad* I IIa IIb III Indikation Evidenzgrad* nach überlebtem SCD mit dokumentiertem VF oder hämodynamisch instabiler anhaltender VT und Ausschluss reversibler Ursachen A strukturelle Herzerkrankung und spontane anhaltende VT, unabhängig von hämodynamischer Wirksamkeit B Synkope unklarer Genese mit induzierbarer klinisch relevanter, hämodynamisch wirksamer anhaltender VT oder VF B LVEF≤35% aufgrund abgelaufenem MI (≥40d post-MI) und NYHA II-III A nicht-ischämische DCM mit LVEF ≤35% und NYHA II-III B LV-Dysfunktion aufgrund abgelaufenem MI (≥40d post-MI), LVEF <30% und NYHA I A NSVT aufgrund abgelaufenem MI, LVEF <40% und induzierbare anhaltenden VT oder VF B Synkope unklarer Genese, signifikante LV-Dysfunktion und nicht-ischämische DCM C anhaltende VT und normale/beinahe normale LV-Funktion C HOCM und mindestens ein schwerwiegender SCD-Risikofaktor** C ARVC und mindestens ein SCD-Risikofaktor*** C LQTS und Synkope und/oder VT unter Beta-Blocker-Therapie B bridging-to-transplant bei nicht hospitalisierten Patienten C Brugada-Syndrom und Synkope C Brugada-Syndrom und dokumentierter VT C Catecholaminerge polymorphe VT und Synkope und/oder dokumentierte anhaltende VT unter Beta-Blocker-Therapie C Kardiale Sarkoidose, Riesenzellmyokarditis oder Chagas-Disease C Nicht-ischämische CMP mit LVEF ≤35% und NYHA I C LQTS und SCD-Risikofaktoren B Synkope und fortgeschrittene strukturelle Herzerkrankung unklarer Ätiologie C familäre mit SCD assoziierte CMP C LV-Noncompaction C Lebenserwartung <1 Jahr C incessant VT/VF C Signifikante psychiatrische Erkrankung, die durch die Implantation verschlechtert werden könnte oder das FU beeinträchtigen könnte C NYHA IV mit therapierefraktärer Herzinsuffizienz ohne HTX- oder CRT-Indikation C Synkope unklarer Ursache ohne induzierbare VT und ohne strukturelle Herzerkrankung C chirurgisch oder interventionell kurativ behandelbare VT/VF C ventrikuläre Tachyarrhythmien aufgrund von vollständig reversibler Ursache B * siehe Glossar ** schwerwiegende SCD-Risikofaktoren bei HOCM: St.p. Herz-Kreislauf-Stillstand, spontane anhaltende VT, spontane NSVT, positive SCD-Familenanamnese, Synkope, LV-Hypertrophie ≥30mm, inadäquates Blutdruckverhalten unter Belastung *** SCD-Risikofaktoren bei ARVC: induzierbare VT, NSVT im Holter-EKG, männliches Geschlecht, starke RV-Dilatation, massive RV-Beteiligung, geringes Alter bei Diagnosestellung, LV-Beteiligung, St.p. Herz-Kreislauf-Stillstand, Synkope 12 1.3 Pathophysiologie Ventrikulärer Tachykardien Ventrikuläre Tachykardien werden nach ihrer Dauer in anhaltende (>30s) und nicht-anhaltende VT (mindestens 4 konsekutive ventrikuläre Komplexe, aber <30s) unterteilt.17 Eine Sonderform stellt die unaufhörliche Kammertachykardie ("incessant VT") dar, die auch nach Kardioversion mittels Schockabgabe oder Überstimulation immer wieder beginnt.17 Des Weiteren erfolgt eine Klassifizierung in monomorphe, polymorphe und pleomorphe VT (vgl. Abbildung 1.4). Abbildung 1.4 VT-Klassifizierung20 Charakterisiert wird eine VT nach der QRS-Morphologie in Ableitung V1 (linksbzw. rechtsschenkelblockartig deformiert) und nach der Lage der elektrischen Herzachse in den Extremitätenableitungen (vgl. Abbildung 1.8). Die hämodynamische Auswirkung der VT und das daraus resultierende klinische Bild des Patienten können von leichten Palpitationen bis hin zum SCD sehr stark variieren. Determinantien dieser unterschiedlichen hämodynamischen Beeinträchtigung sind unter anderem die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF), der Ausgangsblutdruck und die Gefäßreagibilität des Patienten.17 Die Entstehungsmechanismen von VT werden nachfolgend erklärt. 13 1.3.1 Getriggerte Aktivität und Fokale Automatie Kammertachykardien mit getriggerter Aktivität oder Automatie als Auslöser haben meist einen fokalen Ursprung. Idiopathische, nicht reentry-assoziierte VT haben diesen meist im rechtsventrikulären Ausflusstrakt (RVOT, 90%), seltener im linksventrikulären Ausflusstrakt (LVOT, 10%).20 Getriggerte Aktivität entsteht durch Oszillationen des Membranpotentials während (early afterdepolarisation, EAD) oder kurz nach (delayed afterdepolarisation, DAD) einem Aktionspotential.20 Sowohl EAD als auch DAD können antiarrhythmikainduziert vorkommen.52 Experimentelle Versuche weisen auf early afterdepolarisations als Ursache von VT bei Long-QT-Syndrom, bei welchem das Aktionspotential verlängert ist, hin.20 Zumeist entstehen EAD durch langsame Ca++-Ionenströme oder abgeschwächte Na+-vermittelte Ströme.52 Außerdem können Muskelfaserdehnung sowie Hypertrophie EAD auslösen.52 Delayed afterdepolarisations können durch intrazelluläre Calcium-Überladung bedingt sein. Hierdurch werden der Na+-Ca++-Austauscher und in weiterer Folge transiente Na+-Ströme aktiviert, was eine erneute Depolarisation bewirkt.20 Eine gesteigerte Herzfrequenz, beta-adrenerge Stimulation und Digitalis erhöhen beispielsweise die intrazelluläre Calcium-Konzentration. Die beta-adrenergen Effekte sind cAMP-vermittelt und können durch Adenosin, welches cAMP vermindert, antagonisiert werden.20 Mittels intravenöser Gabe von Adenosin bzw. von Calciumkanalblockern oder mittels Vagusmanöver können durch getriggerte Aktivität (delayed afterdepolarisations) bedingte VT daher in den meisten Fällen terminiert werden. Seltener ist eine fokale VT durch spontane Depolarisation von Zellen, die normalerweise keine Schrittmacherfunktion haben, was als abnorme Automatie bezeichnet wird.53 Adenosin kann diese VT im Gegensatz zur getriggerten nur vorübergehend unterdrücken, aber nicht terminieren.20 Obwohl fokale Automatie häufig bei idiopathischen VT ohne zugrundeliegende strukturelle Herzerkrankung eine Rolle spielt, kann sie auch bei Patienten mit kardialer Grunderkrankung vorkommen. Darüber hinaus können durch Automatie bedingte ventrikuläre Extrasystolen einen Reentry initiieren.20 14 Außerdem spielen afterdepolarisations und getriggerte Aktivität bzw. ektope Schläge aus den Purkinje-Fasern bei der Entstehung von polymorphen von anhaltenden Ventrikulären Tachykardien und VF wahrscheinlich eine Rolle.20 1.3.2 Reentry Narbenassoziierter Reentry ist die häufigste Ursache monomorphen VT bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung.17,18 Verzögerte Erregungsleitung in myokardialen Narben und deren Grenzbezirken sowie ein meist funktioneller, unidirektionaler Block sind die Voraussetzungen.17,18,20 Ätiologisch liegt in den meisten Fällen eine ICM vor, aber auch bei DCM, ARVC und anderen kardialen Erkrankungen kann narbenassoziierter Reentry auftreten.20 Der Reentry entsteht dadurch, dass die Erregung auf einen anatomischen oder einen funktionellen Block trifft und sich in zwei Fronten aufteilt. Die eine Erregungsfront wird in normaler Geschwindigkeit antegrad weitergeleitet und das von ihr durchlaufende Gewebe ist daraufhin refraktär. Die andere Erregungsfront läuft durch eine Zone verlangsamter Weiterleitung, den Isthmus, und wird nach Austritt einerseits antegrad weitergeleitet und erregt andererseits retrograd die nun nicht mehr refraktäre andere Bahn. Somit ist der Reentry-Kreis geschlossen und die Erregung hält sich selbstständig aufrecht. Abbildung 1.5 Reentry-Mechanismus 15 Der unidirektionale Block kann in dichten, nicht erregbaren Fibrosebezirken oder Klappenanuli fixiert sein und besteht dann sowohl während der Tachykardie als auch im Sinusrhythmus. Häufiger besteht ein funktionell bedingter Block, der nur während der Tachykardie auftritt, wenn entweder die Refraktärzeit die Tachykardie-CL überschreitet oder die Tachykardie durch das Aufeinandertreffen von Erregungsfronten aufrechterhalten wird.20 Die VT wird in diesem Fall durch Extrasystolen induziert, wodurch sich die reproduzierbare Auslösbarkeit und Terminierung durch programmierte Ventrikelstimulation (PVS) erklärt. Die Depolarisation der Bereiche verlangsamter Erregungsleitung umfasst nur einen kleinen Teil des Myokards und trägt daher nicht zur Entstehung des QRSKomplexes im Oberflächen-EKG bei, so dass die Erregung im Reentry-Ursprung während der EPU in der "elektrischen Diastole" zwischen zwei QRS-Komplexen registriert werden kann.20 Erst bei Austritt der Erregung aus dem Isthmus (Exit) beginnt der QRS-Komplex, weshalb die Lage des Austrittspunktes den Vektor und die Morphologie der VT bestimmt (vgl Abbildung 1.6).54 Abbildung 1.6 Narbenassoziierter Reentry18 Narbenassoziierter Reentry mit zwei äußeren Reentry-Kreisen (outer loops) und einem gemeinsamen Isthmus mit verlangsamter Erregungsleitung (CP = common pathway). Bys = bystander region, entrance = Eintritt in den Reentrykreis, QRS onset = Beginn des QRS-Komplexes Makro-Reentry-VT zeigen häufiger einen rechtsschenkelblockartig (Ursprungsort: linker Ventrikel) deformierten QRS-Komplex >140ms und einen normalen Lagetyp.55 Als Substrat für die Ablation sollten primär die Narbenbereiche sowie 16 die Grenzbezirke zum normalen Myokard in Betracht gezogen werden, um das verbliebene vitale Gewebe zu erhalten (vgl. Kap.1.4.1).18 Eine Sonderform der Reentry-VT ist die Bundle-Branch-Reentry-Tachykardie (BBRT). Hierbei liegt ein Makro-Reentry unter Einbeziehung der Faszikel, bei langsamer Leitung über das His-Purkinje-System, vor. Die BBRT stellt etwa 5-6% aller im EPU-Labor induzierbaren anhaltenden monomorphen VT dar und tritt meist bei linksvertrikulärer Dilatation und in-/komplettem Linksschenkelblock auf, am häufigsten bei DCM und valvulären Erkrankungen.17,18 Die Ablation dieser Entität wird durch einen iatrogen induzierten Schenkelblock erreicht und ist somit einfach durchführbar. Jedoch ist die BBRT nur selten die einzige induzierbare Tachykardie, es existieren meist noch weitere VT, die Mapping und Ablation erforderlich machen. Reentry-assoziierte polymorphe VT entstehen durch Driften des Reentry-Kreises, während VF multiple Reentry-Kreise zugrunde liegen. 1.3.3 Zusammenhang von Pathophysiologie Ventrikulärer Tachykardien und Therapie Der Mechanismus einer VT kann, wie erwähnt, Aufschluss über die Ätiologie oder zumindest Hinweise darauf geben, während aufgrund der Morphologie auf den Tachykardie-Ursprung geschlossen werden kann.20 So implizieren rechtsschenkelblockartig deformierte QRS-Komplexe eine VT aus dem LV, wohingegen bei linksschenkelblockartiger Morphologie zuerst im RV nach dem Ursprung gesucht werden sollte. Zusätzlich spielen der zugrundeliegende Mechanismus der VT sowie Morphologie und Tachykardie-CL eine Rolle in der Auswahl der Therapie bzw. in der Eignung der jeweiligen VT für bestimmte Therapieoptionen (vgl. Kap.1.4). So sind beispielweise monomorphe VT, die einen singulären Fokus oder ReentryKreis implizieren, am zugänglichsten für eine Katheterablation.20 Allerdings können monomorphe VT ebenfalls ein ausgedehntes, komplexes Substrat haben und dadurch das Mapping und die Ablation erschweren. Indessen stellt die Ablation sowohl von polymorphen VT als auch von VF eine sehr große Herausforderung dar 17 und ist nur bei Versagen einer antiarrhythmischen Therapie und bei Vorhandensein eines suspekten Triggers, der anvisiert werden kann, indiziert.20 Des Weiteren sind Tachykardien mit kurzer CL nicht nur für den ICD, sondern auch mittels Katheterablation potentiell am schwierigsten zu therapieren. Sie erfordern in den meisten Fällen eine Schockabgabe und sind aufgrund der häufigen hämodynamischen Instabilität der Patienten während der Tachykardie schwieriger zu mappen (vgl. Kap.1.4 Mapping). Die unterschiedliche Eignung von VT verschiedener Mechanismen zur Katheterablation erklärt sich ferner aus dem jeweils zugrundeliegenden Substrat. Bei einem fokalen Ursprung ist dieses gut definiert und damit einer Ablation leichter zugänglich. Ein Reentry-Kreis hingegen basiert auf einem komplexeren Substrat. Ausnahme ist hier, wie erwähnt, die BBRT. Deutlich wird die unterschiedliche Eignung ebenfalls in den variierenden Erfolgsraten (vgl. Tabelle 1.5). 1.4 Ablation monomorpher Ventrikulärer Tachykardien Die interventionelle Katheterablation ist die einzige potentiell kurative Therapiemöglichkeit bei VT, wenngleich sie insbesondere bei ICD-Patienten mit fortgeschrittener kardialer Erkrankung und häufigen Arrhythmieepisoden zumeist nur eine additive Maßnahme zur Inzidenzreduktion darstellt und nicht kurativ ist. Gegenüber der medikamentösen Therapie, die nie kurativ sein kann, bietet die Ablation den Vorteil, dass die zahlreichen Neben- und Wechselwirkungen der Antiarrhythmika ausbleiben. Selbst bei Patienten mit weit fortgeschrittener Grunderkrankung und dem vorausgegangenen Misserfolg einer zum ICD adjuvanten medikamentösen antiarrhythmischen Therapie ist die interventionsassoziierte Mortalität und Morbidität akzeptabel (vgl. Kap. 1.4.1).20 In der Vergangenheit ist die VT-Ablation nur in wenigen Situationen konstant eingesetzt worden, so zum Beispiel bei idiopathischen VT, bei therapierefraktären häufig rezidivierenden VT oder bei incessant VT.19 Die aktuellen Entwicklungen auf dem Gebiet der kardiologischen Elektrophysiologie und die Ergebnisse rezenter 18 Studien implizieren aber den konsequenteren und vor allem frühzeitigeren Einsatz.19,20 Vor einer geplanten Ablation muss in jedem Fall eine sorgfältige kardiovaskuläre Diagnostik mit Ausschluss bzw. Nachweis einer koronaren Herzerkrankung, der genauen Definition der zugrundeliegenden Ätiologie und des Ausmaßes der myokardialen Schädigung sowie eine Identifizierung und Quantifizierung der bestehenden Arten von Arrhythmien wie auch der resultierenden Belastungen erfolgen20. Ebenso muss die bestehende kardiale Grunderkrankung ausreichend therapiert sein und bei geplanter linksventrikulärer Intervention ist ein Ausschluss von intrakardialen Thromben mittels transösophagealer Echokardiographie notwendig. Die Katheter werden unter Durchleuchtung über die Vena/Venae femoralis sowie eventuell zusätzlich über die Vena/Venae subclavia im hohen rechten Vorhof, am His-Bündel, im CS und im RV platziert. Das übliche Stimulationsprotokoll der EPU bei einer VT beinhaltet die ventrikuläre Stimulation im RVA und RVOT mit zwei verschiedenen CL (z.B. 510ms und 640ms) und bis zu drei Extrastimuli, bis die effektive ventrikuläre Refraktärzeit oder ein Kopplungsintervall von 180ms erreicht ist sowie eine Burst-Stimulation.18 Eventuell wird zusätzlich im CS oder im linken Ventrikel stimuliert und anschließend zur Vervollständigung der EPU eine atriale Stimulation durchgeführt.18 Mapping Verschiedene Mapping-Techniken werden unterschieden, wobei der zugrundeliegende VT-Mechanismus entscheidet, welche angewandt wird. Bei fokalem Ursprung sind Activation- und Pace Mapping am hilfreichsten, wohingegen Entrainment- und Substrate Mapping bei Reentry-VT genutzt werden.20 Vielfach werden die unterschiedlichen Methoden kombiniert. Activation Mapping: Ziel dieser Methode ist die Identifizierung des Ortes der frühesten Erregung im Ventrikel während der laufenden VT.18 Dies geschieht mittels ElektrogrammAufzeichnung an unterschiedlichen Lokalisationen im Ventrikel. Der Ort der frühesten Erregung, an dem das intrakardiale Elektrogramm dem QRS-Komplex im Oberflächen-EKG vorausgeht, repräsentiert bei einer fokalen VT den Ursprung der 19 Tachykardie und ist somit Ziel der Ablation. Ein weiterer Hinweis auf den Tachykardie-Ursprung ist eine QS-Konfiguration bei Aufzeichnen eines unipolaren Signals, welche ein Ausbreiten der gesamten Erregung weg vom gemappten Ort belegt. Für Reentry-VT ist diese Mapping-Methode nur begrenzt nützlich, da in diesem Fall kein Ort der frühesten Erregung existiert. Allerdings entstehen Elektrogramme, die dem QRS-Komplex direkt vorausgehen, zumeist in ExitRegionen, wohingegen Signale in proximalen Reentry-Bezirken zwischen den QRSKomplexen liegen (vgl. Kap.1.3.2).20 Abbildung 1.7 Activation Mapping55 Activation Mapping bei idiopatischer VT mit Ursprung am apikalen intraventrikulären Septum: Das bipolare EGM beginnt etwa 20ms vor dem QRS-Komplex (Pfeil) und das unipolare EGM zeigt eine QS-Konfiguration. Pace Mapping: Hierbei wird die Morphologie der durch Stimulation an unterschiedlichen Lokalisationen induzierten VT mit der der (klinischen) VT im 12-KanalOberflächen-EKG verglichen. Der Ort, an dem beide in allen Ableitungen inklusive Knotungen und aller großen Ausschläge übereinstimmen, ist vermutlich nahe dem Tachykardie-Ursprung bei einer fokalen VT bzw. dem Exit bei einer Reentry-VT.20 Bei ICM kann der Bereich, in dem eine identische Morphologie gefunden wird, allerdings groß sein, wodurch diese Methode allein weniger genau als das Activation Mapping ist.54 20 Abbildung 1.8 Pace Mapping18 Ventrikuläre Tachykardie mit inferiorer Achse und LSB Pace Map aus RVOT mit identischer QRS-Morphologie in allen 12 EKG-Ableitungen Entrainment Mapping: Diese Form des Mappings ermöglicht die Identifizierung von Reentry-Kreisen und Bystander-Regions bei hämodynamisch stabiler VT.18 Entrainment, das sogenannte "Einfangen" der VT, wird durch Stimulation des Ventrikels mit einer Frequenz etwa 10% schneller als die der VT erreicht. Der zugrundeliegende Mechanismus ist, dass die an einem Ort des Reentry-Kreises induzierte Erregungsfront der VTKreiserregung folgt.54 Eine Akzeleration der VT auf die Stimulations-CL bei gleichbleibender Morphologie beweist ein Entrainment.18 Positives Entrainment belegt aber nicht, dass innerhalb des Reentry-Kreises stimuliert wurde, es kann auch in Bystander-Regions gelingen. Zur Differenzierung wird nach Beendigung der Stimulation die Dauer bis zur nächsten lokalen Aktivierung, das sogenannte Post-Pacing-Intervall, erfasst. Bei Stimulation in der richtigen Lokalisation ist dieses Intervall mit der Tachykardie-CL identisch.54 Eine zweite Differenzierungsmöglichkeit ist der Vergleich der Activation-Time mit der StimulusTime. Sind diese identisch, ist eine Lokalisation innerhalb des Reentry-Kreises ebenfalls wahrscheinlich.56 21 Abbildung 1.9 Entrainment Mapping bei intraatrialem Reentry18 Negatives entrainment: PPI (272ms) ist 24ms länger als TCL (248ms) Positives entrainment: PPI ist identisch mit TCL (246ms) 22 Substrate Mapping (Voltage Mapping): Als Grundlage des Substrate Mapping dient die Charakterisierung von Arealen, die wahrscheinlich Teil des Reentry-Kreises sind, mittels anatomischer und elektrophysiologischer Kriterien. Dies kann sowohl während Sinusrhythmus, bei laufender Tachykardie, als auch bei stimuliertem Rhythmus geschehen. Diese Methode ist daher ebenso bei multiplen, pleomorphen und nicht reproduzierbar auslösbaren VT ein möglicher Ansatz zum Mapping. Weiterhin kann sie bei VT, die wegen hämodynamischer Instabilität nicht mappbar sind, angewandt werden. Das Substrate Mapping wird ebenfalls bei hämodynamisch stabilen VT verwendet, um Activation oder Entrainment Mapping auf eine bestimmte Region zu limitieren.20 Unter Zuhilfenahme eines 3D-Mappingsystems wird mit einer Identifizierung der Narben- bzw. Fibroseareale begonnen. Definitionsgemäß unterscheidet man Narbenrandzonen mit einer gemessenen Amplitude von ≤1,5 mV und Narben selbst (<0,5 mV). Exit, Isthmus und der Bereich verzögerter Erregungsleitung, welche mittels Pace Mapping und durch Elektrogramm-Eigenschaften (späte Aktivierung im Sinusrhythmus, fraktionierte Elektrogramme) ermittelt wurden, stellen das Substrat der Ablation dar.20 Für den Fall, dass der Reentry-Kreis nicht ausreichend identifiziert werden konnte, wird meist die Ablation eines größeren Bereiches innerhalb der myokardialen Narbe durchgeführt.20 Abbildung 1.10 Substrate Mapping bei multiplen VT18 Voltage Map des linken Ventrikels (inferiore Blickrichtung) Ablationsziele sind komplexe, fraktionierte gelbe Punkte: beste Pace Maps der Exits von VT1-VT5 späte Elektrogramme niedriger Amplitude rote Punkte: Ablationslokalisationen 23 Ablation Für die Ablation wird üblicherweise Hochfrequenzstrom verwendet, für alternative Energiequellen existieren bisher nur begrenzte Erfahrungen.20 Am häufigsten wird die substratbasierte Ablation mittels linearer Konzepte durchgeführt, welche auch den Langzeiterfolg zu verbessern scheint.18,57,58 Es existieren unterschiedliche Ansätze, ihnen gemeinsam ist das Setzen linearer Läsionen innerhalb der Narbe bzw. ihrer Randzonen mit Fortführung bis zu einem anatomischen Hindernis (meist Mitralklappe).18 Der akute Erfolg wird anhand von programmierter Ventrikelstimulation (PVS) beurteilt, welche wie die präablative Stimulation durchgeführt werden sollte. Drei mögliche Endpunkte der Ablation sind evaluiert worden20. Als erstes ist die unmittelbare postinterventionelle Nicht-Induzierbarkeit der klinischen VT zu nennen, welche mindestens angestrebt werden sollte. Diese geht mit einem auf 37% reduzierten Rezidivrisiko einher, verglichen mit einem 80%-Risiko bei fortbestehender Induzierbarkeit der VT.20,59-63 Zusätzlich scheint die Auslösbarkeit "nicht-klinischer" VT bei Patienten mit lediglich einer dokumentierten VTMorphologie nur einen kleinen Einfluss auf das Wiederauftreten von VT zu haben.20,64 Zweiter potentieller Endpunkt ist die Modifikation der CL der klinischen VT mit Elimination aller VT gleicher oder längerer CL, wenngleich dieser nicht in allen Studien mit einem reduzierten Risiko erneuter VT einhergeht.20,59,61,62,64 Des Weiteren ist ein Auftreten einer induzierbaren schnelleren VT im FU nicht selten.20,22,61,62,65,66 Drittens wurde die Nicht-Induzierbarkeit jeglicher VT untersucht. Auch dieser Parameter ist mit einer Rezidivrisiko-Reduktion in den meisten, aber nicht in allen, Studien assoziiert.20-22,62,65,67 1.4.1 Risiken der Katheterablation Wie bei jeder anderen medizinischen Intervention gibt es auch bei der Katheterablation mögliche Komplikationen. Die häufigsten sind Gefäßverletzungen (Hämatome, Fisteln, Perikardtamponade, Pseudoaneurysmen), Verletzung von Thrombo- Klappen oder und Luftembolie, Koronargefäßen und Schädigung des Erregungsleitungssystems.20 Außerdem können induzierte VT Hypotension und Myokardischämie bewirken, so dass besonders bei 24 vorbestehender Herzinsuffizienz die Gefahr einer akuten kardialen Dekompensation bzw. eines kardiogenen Schocks besteht.20 In über einem Drittel der Todesfälle während des Follow-Up nach erfolgter Katheterablation bei ICM-Patienten ist eine Herzinsuffizienz die Ursache.20,21,60,66,68,69 Trotz potentiell möglicher Mechanismen scheint die Ablation allerdings keine allzu große Bedeutung als Auslöser einer solchen zu haben.20 Die Herzinsuffizienz ist in diesem Zusammenhang eher Ausdruck der Progression der bestehenden Grunderkrankung.20 Ebenso konnten Studien, die die LVEF vor und nach Ablation beurteilten, keinen negativen Effekt auf die linksventrikuläre Funktion feststellen.19,57,70 Vielmehr ist schon das Auftreten von ventrikulären Arrhythmien ein Marker für ein fortgeschrittenes Stadium der Herz- insuffizienz.7,9-11,71 Zur Vermeidung einer Herzinsuffizienz-Induktion durch Ablation wird diese auf Narbenareale und deren Randbezirke beschränkt und schließt vitales Myokard (Amplitude ≥1,5 mV) aus. Schließlich muss die Strahlenbelastung während der Durchleuchtung sowohl für die Patienten als auch für das Personal bedacht und möglichst reduziert werden. Ein möglicher Ansatz zur Reduktion ist der Einsatz von 3D-Mappingsystemen. Zusätzlich können während der EPU und der Katheterablation verschiedene Probleme auftreten, welche die erfolgreiche Intervention erschweren. Zum einen sind vielfach multiple VT auslösbar, wodurch die Prozedur beträchtlich verlängert und kompliziert werden kann. Machte die häufige hämodynamische Instabilität während der VT in der Vergangenheit ein Mapping oft unmöglich, so ist dies durch die Entwicklung neuer Mappingsysteme während Sinusrhythmus heute gut durchführbar.72 Ferner sind, besonders bei nicht-ischämischer Ätiologie, die relevanten VT nicht in allen Fällen induzierbar, aber auch hier sind die neueren Mapping-Verfahren hilfreich. Die Möglichkeit eines dreidimensionalen ReentryKreises muss ebenfalls in Erwägung gezogen werden und erfordert eventuell einen epikardialen Zugangsweg. Komplikationen, wie beispielsweise Perikardtamponade durch akzidentielle Punktion des RV, Leberpunktion und Perikarditis treten hierbei häufiger auf und sind meist gefährlicher als bei transvenösem Zugang. Ebenso erfordert ein solcher Zugangsweg besondere Beachtung der Koronargefäße, um sie zu schützen.54 25 Darüber hinaus müssen bei Patienten mit ICD eine Reihe weiterer Aspekte berücksichtigt werden. Erstens liegt als VT-Dokumentation meist nur das vom ICD gespeicherte intrakardiale EKG und kein 12-Kanal-EKG vor. Abgesehen von der Erfassung der CL können keine Rückschlüsse auf die Morphologie im OberflächenEKG gezogen werden, weshalb die Identifizierung der klinischen VT bei der EPU erschwert ist. Des Weiteren beeinflusst die Ablation das Arrhythmiesubstrat, die Tachykardie-CL wie auch die Wahrnehmungs- und Stimulationsfunktionen des ICD, so dass eine Reprogrammierung erforderlich werden kann.20 Abschließend muss Katheterablation bei fortgeschrittenen noch einmal darauf bestehender Stadium keine hingewiesen kardialer kurative, werden, Grunderkrankung sondern nur dass in eine die einem additive Therapieoption zur Arrhythmiereduktion darstellt. Die ICD-Indikation wird bei den allermeisten ICD-Patienten trotz erfolgreicher Ablation weiter bestehen.72 1.4.2 VT-Ablation bei ICM Bei der Patientengruppe mit ICM als zugrundeliegende kardiale Erkrankung ist zuerst die Reperfusion nach Ischämie wichtig. Doch auch nach erfolgreicher Revaskularisation bleibt ein erhebliches Risiko für das erneute Auftreten einer VT bestehen.20 Der zugrundeliegende Tachykardie-Mechanismus ist in den meisten Fällen Makro-Reentry, nur etwa 5-10% der Kammertachykardien sind durch fokale Mechanismen hervorgerufen.20 Gewöhnlicherweise findet der Reentry subendokardial statt, folglich lassen sich die Tachykardien in über 90% der Fälle durch PVS reproduzierbar induzieren und terminieren (vgl. Kap.1.3.2).20 Allerdings sind die Morphologien der klinischen und der induzierbaren VT nicht immer identisch, der Zusammenhang zwischen ihnen ist noch nicht vollständig erkannt worden.20 Die Auslösbarkeit von VT impliziert jedoch das Bestehen eines fixierten anatomischen Substrates, das mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für zukünftige Arrhythmieepisoden einhergeht.20 Nicht selten sind bei diesen Patienten aufgrund der Komplexität des zugrundeliegenden Substrates (separate ReentryKreise oder gemeinsamer Isthmus, aber unterschiedliche Exits) multiple VT induzierbar.18 26 Das Substrate Mapping ist bei narbenassoziiertem Makro-Reentry zumeist die Mappingmethode der Wahl. Genauso wird die Ablation zumeist substratbasiert durchgeführt18. Daten zu Erfolgsraten von VT-Ablationen bei ICM sind in Tabelle 1.4 dargestellt. Tabelle 1.4 Studien VT-Ablation bei ICM20,21,67,68 Studie EHRA/HRS* (2000-09) Multicenter Thermocool VT Ablation Trial Patienten (Zentren) akut erfolgreiche Ablation (%) FU-Dauer Rezidiv (%) Arrhythmiereduktion >75% (%) (Monate) alle induzierbaren VT*** mindestens eine VT 802 (19) 38-72 72-96 im Mittel 12 12-50** - 231 (18) 49 81 6 51 67**** 63 (8) 51 81 6 146 (18) 41 75***** 8 (1999-2003) Euro-VT-Study (2009) Calkins et al. (1995-1997) ICD-Tx von 60±70 auf 14±15 46 81 * Zusammenfassung von 13 single-centre-Studien 2000-2009 ** Fortführen der medikamentösen antiarrhythmischen Therapie in 30-100%(HRS), 100%, 26% red. (Thermocool) *** im Mittel 3 VT induzierbar **** mittlere Episodenanzahl bei den 142 Patienten mit ICD für mindestens 6 Monate vor Ablation sank von 11 auf 0 ***** Elimination aller mappbaren VT Die 1-Jahres-Mortalität bei VT-Ablation und ICM wird von EHRA/HRS mit 0-32% angegeben, wobei die interventionsassoziierte Mortalität 0,5% betrug.20 Im Multicenter Thermocool Ablation Trial lag die Mortalität bei 3%, nicht bedrohliche Komplikationen traten in 7% auf und die 1-Jahres-Mortalität betrug 15%.21 Bei der Euro-VT-Study gab es keine interventionsassoziierte Mortalität und in 5% traten Komplikationen auf.67 1.4.3 VT-Ablation bei DCM Im Allgemeinen wird die VT-Ablation bei DCM im Vergleich zu der bei ICM als komplizierter angesehen. Bei bestehender DCM sind auftretende anhaltende 27 monomorphe VT in 80% narbenassoziiert und die übrigen auf einen fokalen Ursprung oder Bundle-Branch-Reentry zurückzuführen.20 Die Narben sind in diesem Fall wahrscheinlich durch progressive Fibrose bedingt, oft an den Klappenanulus angrenzend lokalisiert und im Vergleich zu ICM handelt es sich meist um kleinere Areale.20 Zusätzlich handelt es sich oft um ein epikardiales Substrat, wodurch Typischerweise sich sind Mapping auch bei und Ablation DCM-Patienten gestalten.20 schwieriger multiple VT-Morphologien induzierbar. Nachdem eine mögliche BBRT ausgeschlossen bzw. abladiert wurde, wird wie beim Mapping und bei der Ablation von Reentry-VT bei ICM vorgegangen. Daten zur Erfolgsrate einer VT-Ablation liegen aus kleineren Single-Center-Studien vor. Die Ergebnisse zweier Studien sind in Tabelle 1.5 aufgeführt.73-75 Zu beachten ist, dass die Arbeitsgruppe Stevenson ein epikardiales Mapping durchführte, wenn ein endokardialer Versuch ohne erfolgreiche VT-Induktion blieb (8/28).74 Tabelle 1.5 Studien VT-Ablation bei DCM74,75 Studie Patienten akut erfolgreiche Ablation (%) Reentry-VT BBRT Fokale VT FU (Monate) Rezidiv (%) Delacratez et al. 26 9/16 (60) 5/5 (100) 6/7 (86) 15±2 23 Soejima et al. 28 12/20 (60) 2/2 (100) 4/4 (100) 11,1±9,3 36 (2000) (2004) 1.4.4 Prophylaktische VT-Ablation Schon 1993 wurden Studien zur Katheterablation als erfolgreiche adjuvante Therapie bei häufig rezidivierenden VT nach ICD-Implantation publiziert.76,77 Die erste Studie zum prophylaktischen Einsatz der Katheterablation bei VT ist 2007 von Reddy et al. im NEJM veröffentlicht worden.19 In die SMASH-VT-Studie wurden 128 Patienten mit vorausgegangenem Myokardinfarkt, anhaltenden VT bzw. VF und fehlender medikamentöser antiarrhythmischer Therapie eingeschlossen. Es erfolgte eine Randomisierung in zwei Gruppen: alleinige ICD- 28 Implantation oder ICD-Implantation plus zusätzliche substrat-basierte VT-Ablation. Primärer Endpunkt war das Überleben frei von jeglicher ICD-Therapie. Die Ergebnisse sind in Tabelle 1.6 aufgeführt. In dieser Studie wurde durch die prophylaktische Katheterablation die Inzidenz der ICD-Therapie bei Patienten mit Myokardinfarkt in der Anamnese und sekundärprophylaktischer ICD-Implantation signifikant um 65% reduziert.19 Die Mortalitätsrate in der Ablationsgruppe war nicht höher als bei alleiniger ICD-Implantation, es bestand sogar ein nichtsignifikanter Trend zu einer niedrigeren Mortalität.19 Tabelle 1.6 Ergebnisse SMASH-VT Study19 Ablationsgruppe Kontrollgruppe Hazard Ratio P Value ICD Interventionen* 12 33 0,35 0,007 ICD Schocks 9 31 0,27 0,003 ICD storms 6 19 0,30 0,06 Todesfälle 9 17 0,59 0,29 (%) (%) (95% CI) * - ATP/Schock 29 1.4.5 Indikationen zur VT-Ablation Tabelle 1.7 ACC/AHA/HRS Guidelines 2009: Indikationen zur VT-Ablation20 Katheterablation empfohlen Patienten mit struktureller Herzerkrankung Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung (idiopathische VT) symptomatische anhaltende monomorphe VT; inklusive vom ICD terminierte VT, die trotz AA wiederkehren oder bei Nicht-Vertragen bzw. Nicht-Erwünschen von AA* monomorphe VT mit schwerwiegender Symptomatik incessant VT oder VT-storm bei ausgeschlossener transienter reversibler Ursache monomorphe VT bei Ineffektivität oder NichtVertragen oder Nicht-Erwünschen von AA häufige PVCs, NSVT oder ventrikuläre Dysfunktion verursachende VT anhaltende polymorphe VT und VF (electrical storm) und Nicht-Ansprechen auf AA und Vorliegen eines vermuteten Triggers, der Ziel einer Ablation sein kann BBRT oder interfaszikuläre VT rezidivierende polymorphe VT/VF bei NichtAnsprechen auf AA und Vorliegen eines vermuteten Triggers, der Ziel einer Ablation sein kann bei Patienten mit ≥1 SMVT trotz AA* Katheterablation sollte in Erwägung gezogen werden bei Patienten mit rezidivierenden SMVT aufgrund abgelaufenem MI mit LVEF >30 und Überlebensprognose über 1 Jahr bei Patienten mit hämodynamisch stabilen SMVT aufgrund abgelaufenem MI mit erhaltender LVEF >35, auch ohne Fehlversuch mit AA* bei Vorliegen eines mobilen ventrikulären Thrombus (eine Ablation mit epikardialem Zugangsweg kann in Erwägung gezogen werden) Katheterablation ist kontraindiziert asymptomatische PVCs und/oder NSVT, die keine ventrikuläre Dysfunktion verursachen/verstärken VT aufgrund transienter, reversibler Ursachen wie akute Ischämie, Hyperkaliämie oder medikamenten-induziert *unabhängig von hämodynamischer Wirksamkeit und Vorliegen von multiplen VT AA – Medikamentöse antiarrhythmische Therapie PVC – Ventrikuläre Extrasystole SMVT – anhaltende monomorphe Ventrikuläre Tachykardie 30 1.5 Studie 1.5.1 Fragestellung und Zielsetzung Mit dem ICD verfügt die Medizin über eine hervorragende Therapiemöglichkeit, um lebensbedrohliche Arrhythmien zu terminieren und so den SCD zu verhindern. Aus einer alleinigen Therapie jedoch resultieren bei häufigen Arrhythmieepisoden und besonders bei wiederholten Schockabgaben eine beträchtliche Einschränkung der Lebensqualität der Patienten sowie eine Prognoseverschlechterung. Es ist hierbei also notwendig, eine adjuvante, eventuell sogar prophylaktische, Therapieform zur Arrhythmiereduktion einzusetzen. Die VT-Ablation eignet sich, da sie gegenüber der medikamentösen Therapie einige Vorteile bietet bzw. bei Nichtvertragen oder Nichtwirken angewandt werden kann. Je nach Studie beträgt die Inzidenz ventrikulärer Arrhythmien in den folgenden 2 Jahren nach Implantation bis zu 56,7%.78-90 Zumeist gehen diese Zahlen aus großen Studien mit engen Ein- und Ausschlusskriterien hervor und können eingeschränkt auf das gesamte Patientenkollektiv der daher nur klinischen Realität übertragen werden. Daten zum Anteil der Patienten, die aufgrund häufig rezidivierender Arrhythmien und wiederholter Schockabgaben für eine (prophylaktische) VT-Ablation geeignet wären, liegen hingegen wenig vor. Einzige Ausnahme sind Studien zur Inzidenz von "electrical storms". Daraus ergeben sich folgende Fragestellungen und Zielsetzungen für die vorliegende Studie: - Wie hoch ist die Inzidenz von ventrikulären Arrhythmien im ICD- Gesamtkollektiv eines Schwerpunkt-Zentrums in Österreich? Wie viele Patienten erleben häufig rezidivierende Episoden und wären somit potentielle Kandidaten einer (prophylaktischen) VT-Katheterablation? - Wie sind die Arrhythmien charakterisiert? Eignen sie sich zur Katheterablation? - Wie viele Patienten leiden unter wiederholten Schockabgaben? - Wie ist das Patientenkollektiv mit rezidivierenden Arrhythmien charakterisiert? Unterscheiden sich diese Patienten von jenen, die arrhythmiefrei blieben? 31 2 Methodik 2.1 Patientenkollektiv/Studiendesign Für diese retrospektive Single-Center-Studie sind alle Patienten, denen im Zeitraum vom 01.01.2003 bis 31.12.2008 an der Medizinischen Universitätsklinik Graz sowohl in primär- als auch in sekundärprophylaktischer Indikation ein ICD implantiert wurde, herangezogen worden. Eine Mindest-Follow-Up-Dauer nach Implantation wurde mit 6 Monaten festgelegt und nur vollständige Datensätze für die Auswertung herangezogen. 2.2 Datenerhebung 2.2.1 Demographische Daten Vom gesamten Patientenkollektiv sind Alter, Geschlecht sowie Daten zur Implantationsindikation und zur Ätiologie erfasst worden. Des Weiteren erfolgte eine Erfassung der Anzahl der abgelaufenen VT-/VF-Episoden und der mittleren CL. Von den dann Arrhythmieepisoden definierten = mindestens Subgruppen (Patienten vier in Monaten; 12 mit häufigen Patienten ohne Arrhythmieepisoden) wurden zusätzlich folgende Daten, soweit verfügbar, erhoben: kardiovaskuläre Risikofaktoren in der Anamnese NYHA-Klasse relevante Begleiterkrankungen kardiale Interventionen/Operationen in der Anamnese aktuelle Medikation Ergebnisse präoperativer diagnostischer Untersuchungen: EKG: Grundrhythmus, PQ-Dauer, QRS-Breite, Schenkelblockbild Echokardiographie: LVEF, LVEDD Ergometrie: max. erreichte Watt als % der Soll-Leistung Laboruntersuchungen: Kreatinin, Harnstoff, NT-proBNP 32 Weiterhin wurden von den Subgruppenpopulationen über die gesamte FU-Dauer Daten der ambulanten Kontrollen erfasst. Diese beinhalten die derzeitige NYHAKlasse, die aktuelle Medikation sowie Ergebnisse bei der Kontrolle durchgeführter Untersuchungen (EKG, Echokardiographie, Ergometrie). Alle Patienten waren in das an der Medizinischen Universitätsklinik Graz übliche FU-Schema aufgenommen. Nach Implantation stellten sie sich jeweils nach einem Monat, nach drei Monaten sowie anschließend alle 6 Monate und zusätzlich bei Schock- oder Signaltonabgabe des ICD zur Kontrolle in der kardiologischen Ambulanz vor. Patienten, die am telemedizinischen Nachsorgeprogramm teilnahmen, kamen nur alle 12 Monate zur ambulanten Kontrolle in die Klinik, telemedizinische Nachkontrollen erfolgten in dreimonatigen Abständen. Alle oben genannten Daten wurden aus Arztbriefen und Untersuchungsbefunden ermittelt, einerseits aus den schriftlichen ambulanten Krankenakten, andererseits aus medocs, der digitalen Datenbank der KAGes, und den ausgedruckten Ergebnissen der ICD-Abfragen. 2.2.2 Arrhythmie-Episoden In der Patientengruppe mit mindestens vier Arrhythmieepisoden pro Jahr wurden zusätzlich zur Episodenanzahl die Charakteristik, die Therapie sowie die Therapieeffektivität anhand des intrakardialen EKG im ICD-Speicher beurteilt und der Aggregat-Typ erfasst. Anhand des intrakardialen EKG erfolgte eine Reevaluierung der Arrhythmieepisoden durch einen Rhythmologen und eine Klassifizierung in monomorphe VT, polymorphe VT, VF und TdP. Die Therapieform wurde ebenfalls anhand des intrakardialen EKG ermittelt und als ATP oder Schock bezeichnet. Bei Tachykardie-Terminierung wurde sie als effektiv, andernfalls als ineffektiv bewertet und eine eventuelle Akzeleration erfasst. 33 2.3 Statistik Die statistische Auswertung wurde mithilfe des Programms Statistical Package for the Social Sciences durchgeführt (SPSS, Version 14.0). Es erfolgte eine deskriptive Statistik mit Erfassung von Häufigkeiten und Mittelwerten inklusive Standardabweichung. Zur Berechnung der p-Werte wurde bei Normalverteilung der t-Test, bei Abweichung von dieser der Mann-Whitney-U-Test angewandt. Ein p-Wert kleiner als 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen. 34 3 Ergebnisse 3.1 Demographische Daten Im Zeitraum vom 01.01.2003 bis 31.12.2008 wurde an der Medizinischen Universitätsklinik Graz bei insgesamt 448 Patienten ein ICD implantiert. Bei 3 Patienten war die Mindest-FU-Dauer von 6 Monaten nicht gegeben. In 46,7% der Fälle (207 Patienten) handelte es sich um eine sekundärprophylaktische Implantation nach überlebtem SCD (89 Patienten) oder anhaltenden VT (118 Patienten), davon lag ätiologisch bei 54,7% eine ICM, bei weiteren 24,4% eine DCM zugrunde. Bei 53,3% (236) der Patienten lag eine primärprophylaktische Indikation zur ICD-Implantation vor (53,8% ICM, 42,2% DCM). Abbildung 3.1 Indikation Gesamtkollektiv 47% 53% Primärprophylaxe Sekundärprophylaxe Die durchschnittliche FU-Länge des gesamten Patientenkollektives betrug 32,0 Monate (6,0-77,7). Im Verlauf des FU verstarben 52 Patienten. Bei 4 Patienten wurde im FU-Verlauf eine Herz-Transplantation durchgeführt. Beim größten Teil der Patienten lag als Grunderkrankung entweder eine ICM (53,7%, 238 Patienten) oder eine DCM (33,6%, 149 Patienten) vor. Die übrigen Patienten litten an seltenen Erkrankungen wie ARVD (7 Patienten), HOCM (9 Patienten), primär elektrische Erkrankungen (LQTS, SQTS, 7 Patienten) oder es lag eine andere, nicht-kardiale Erkrankung vor. 35 Abbildung 3.2 Ätiologie Gesamtkollektiv Patientenanzahl 250 200 150 100 50 0 ICM DCM HHK HOCM ARVD LQTS/SQTS andere Das mittlere Alter im gesamten untersuchten Patientenkollektiv betrug 65,4 Jahre (15-88). Deutlich mehr Patienten waren männlich (81,7%, 362), nur 18,3% (81) der Patienten weiblich. Von 60 Patienten konnten nur unvollständige Datensätze bezüglich der Arrhythmieepisoden erhoben werden, diese wurden in die weitere Analyse nicht miteinbezogen. 3.2 Inzidenz und Charakteristik der Episoden Insgesamt hatten 41,8% (160) des analysierten Patientenkollektivs (383) während des gesamten FU mindestens eine Arrhythmieepisode. Abbildung 3.3 Inzidenz Arrhythmien 42% 58% Arrhythmien keine Arrhythmien 36 Durchschnittlich hatten diese Patienten 61 Episoden (0,19-3800) pro Jahr. Der Median lag bei 2,8 Episoden pro Jahr. 10 Patienten hatten über 100 Episoden pro Jahr, 2 über 1000. 58,2% der Patienten blieben das gesamte FU über arrhythmiefrei. Abbildung 3.4 Episoden pro Jahr 60 Patientenanzahl 50 40 30 20 10 0 <1 <2 <3 <4 <10 <100 <1000 ≥1000 Episoden pro Jahr In der Patientengruppe mit ischämischer Genese betrug der Anteil der Patienten mit Arrhythmien 59,3% (121), unter den Patienten mit DCM 42,6% (55). Bei den übrigen Grunderkrankungen traten in 42,9% (21) Episoden auf. Hinsichtlich der Indikation war der Anteil mit Arrhythmien bei sekundärprophylaktischer Indikation mit 50,6% höher als bei Patienten mit primärprophylaktisch implantiertem ICD (34,1%). Beim größten Anteil (75,1%) der insgesamt 51193 aufgetretenen Episoden handelte es sich um monomorphe VT. Die mittlere CL betrug 326,3 ms (225-420). In 24,9% der Fälle trat VF auf. Es traten keine polymorphen VT auf und TdP wurden zu VF klassifiziert. 3.3 Patienten ohne Arrhythmien Die demographischen Charakteristika der 223 Patienten, die über die gesamte FUDauer keine Arrhythmieepisoden hatten, zeigt Tabelle 3.1. Die Ergebnisse 37 kardiologischer Untersuchungen zum Zeitpunkt der Implantation finden sich in Tabelle 3.5. Tabelle 3.1 Demographische Charakteristika arrhythmiefreier Patienten Charakteristikum Wert Patientenanzahl 223 Alter 65,6 Jahre (±12,6) Geschlecht männlich 178 (79,8%) Größe 173,6 cm (±8,4) Gewicht 81,4 kg (±16,5) FU-Dauer 27,8 Monate (±18,9) Kardiovaskuläre Risikofaktoren Arterielle Hypertonie 150 (67,2%) Nikotin in der Anamnese 83 (37,2%) Diabetes Mellitus 71 (31,8%) Hypercholesterinämie 121 (54,2%) BMI >30 47 (21,1%) Relevante Begleiterkrankungen St.p. Myokardinfarkt 94 (42,2%) St.p. PCI 74 (33,2%) St.p. CABG 44 (19,7%) Implantierter Schrittmacher 15 (6,7%) Niereninsuffizienz 59 (26,4%) COPD 23 (10,3%) PAVK 18 (8,1%) St.p. TIA/cerebraler Insult 21 (9,4%) Etwas über die Hälfte (54,2%) dieser Patienten wiesen ätiologisch eine ICM, ungefähr ein Drittel (33,2%) eine DCM auf. Die Grunderkrankungen der übrigen Patienten sind Abbildung 3.5 zu entnehmen. In 61,9% wurde der ICD in primärprophylaktischer Indikation implantiert, in 38,1% in sekundärprophylaktischer. 38 Abbildung 3.5 Ätiologie und Indikation arrhythmiefreie Patienten Patientenanzahl 140 120 100 38% 80 60 62% 40 20 0 ICM DCM HHK HOCM ARVD andere Primärprophylaxe Sekundärprophylaxe Das durchschnittliche FU betrug bei dieser Patientengruppe 27,8 Monate (6,077,5). Die Medikation zu Studienbeginn ist in Abbildung 3.6 dargestellt. Der Großteil der Patienten wurde mit einem ACE-Hemmer/AT1-Blocker (87,0%) und einem BetaBlocker (85,2%) behandelt. Ungefähr die Hälfte (56,6%) erhielt eine StatinTherapie und die Einnahme von Antiarrhythmika war in dieser Patientengruppe selten (9,8% Amiodaron, 0,4% Sotalol). Abbildung 3.6 Medikation arrhythmiefreie Patienten Patientenanzahl ACE-Hemmer/AT1-Blocker 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Betablocker Diuretikum Aldosteronantagonist Statin ASS/Clopidogrel Orale Antikoagulation Amiodaron Sotalol 39 3.4 Patienten mit mindestens vier Arrhythmieepisoden pro Jahr Bei 17,2% (66) der Patienten traten mindestens vier Arrhythmieepisoden pro Jahr auf. Abbildung 3.7 Inzidenz häufige Arrhythmien 17% Patienten mit mindestens 4 Arrhythmien pro Jahr Patienten mit unter 4 Arrhythmien pro Jahr 58% 25% Patienten ohne Arrhythmien Die demographischen Charakteristika dieser Patienten sind in Tabelle 3.2 aufgeführt. Tabelle 3.2 Demographische Charakteristika Patienten mit häufigen Episoden Charakteristikum Wert Patientenanzahl 66 Alter 64,0 Jahre (±14,7) Geschlecht männlich 55 (83,3%) Größe 173,5 cm (±8,3) Gewicht 81,1 kg (±14,1) FU-Dauer 46,1 Monate (±20,6) Kardiovaskuläre Risikofaktoren Arterielle Hypertonie 42 (63,6%) Nikotin in der Anamnese 21 (31,8%) Diabetes Mellitus 12 (18,2%) Hypercholesterinämie 37 (56,1%) BMI >30 15 (22,7%) Relevante Begleiterkrankungen St.p. Myokardinfarkt 22 (33,3%) St.p. PCI 23 (34,8%) St.p. CABG 7 (10,6%) Implantierter Schrittmacher 4 (6,1%) Niereninsuffizienz 16 (24,2%) COPD 6 (9,1%) PAVK 1 (1,5%) St.p. TIA/cerebraler Insult 7 (10,6%) 40 Bei knapp der Hälfte dieser Patientengruppe (47,0%) lag eine ICM als Grunderkrankung vor, etwa ein Drittel (34,8%) wies ursächlich eine DCM auf, die Ätiologie in den übrigen 12 Fällen ist in Abbildung 3.8 aufgeführt. In der Mehrzahl der Patienten (72,7%, 48) wurde der ICD sekundärprophylaktisch und in den übrigen 27,3% (18) primärprophylaktisch implantiert. Abbildung 3.8 Ätiologie und Indikation Patienten mit häufigen Episoden 27% Patientenanzahl 35 30 25 20 15 10 73% 5 0 ICM DCM HHK HOCM ARVD andere Primärprophylaxe Sekundärprophylaxe Zwischen den unterschiedlichen Ätiologien lag jedoch kein statistisch signifikanter Unterschied in der VT-Inzidenz vor. Die mittlere VT-Anzahl in Abhängigkeit von Ätiologie zeigt Tabelle 3.3. Tabelle 3.3 VT-Anzahl nach Ätiologie Ätiologie Mittlere VT-Anzahl pro Jahr ICM 792,6 DCM 572,0 HHK 18,5 HOCM 20,0 ARVD 146,5 andere 14,0 Bei 39,4% der Patienten wurde ein Einkammersystem und in 45,5% ein Zweikammer-ICD implantiert. 10 (15,2%) Patienten wurden mit einem CRT-DSystem versorgt. Die FU-Dauer betrug bei diesen Patienten im Mittel 46,1 Monate (7,1-76,8). Keiner dieser Patienten starb im FU-Verlauf, bei einem Patienten wurde eine HerzTransplantation durchgeführt. 41 Die Medikation der Patienten zum Ende der Studie im Vergleich zu Studienbeginn zeigt Abbildung 3.9. Beim letzten FU nahmen 81,3% Beta-Blocker ein, verglichen mit 83,1% zu Beginn der Untersuchung. 13,6% wurden zum Zeitpunkt der ICDImplantation mit anderen Antiarrhythmika therapiert (7 Amiodaron, 0 Klasse-IcAntiarrhythmika, 2 Sotalol), am Ende der Studie betrug dieser Anteil mit 28,8% mehr als doppelt so viel (15 Amiodaron, 1 Klasse-Ic-Antiarrhythmika, 3 Sotalol). Abbildung 3.9 Medikation Patienten mit häufigen Episoden 60 Baseline Patientenanzahl 50 letztes FU 40 30 20 10 So ss tal e-I ol c-A nti arr hy thm iku m iod aro n Am Be tab loc ke r on An tik oa gu lat i Kla Or ale Clo pid og rel tin AS S/ Sta Diu ret iku m Ald os ter on an tag on ist AC EHe m me r/ AT 1-B loc ke r 0 In Tabelle 3.4 sind die Ergebnisse der jeweils bei den FU-Kontrollen zuletzt durchgeführten Untersuchungen und die NYHA-Klasse im Vergleich zu den Untersuchungsergebnissen zu Beginn dargestellt. Der höhere Anteil an Patienten mit Schrittmacher-Stimulation beim letzten FU ist durch vorgenommene Aufrüstungen von Ein- oder Zweikammer-Aggregaten auf CRT-D-Systeme bei Ventrikelasynchronie zu erklären. 42 Tabelle 3.4 Untersuchungsergebnisse Beginn vs. letztes FU Untersuchung Beginn letztes FU Patientenanzahl 66 66 NYHA-Klasse II II-III AF 17 (25,8%) 15 (22,7%) PQ 189,3 ms (±32,8) 184,9 ms (±39,1) QRS 130,0 ms (±35,4) 144,3 ms (±42,0) Schenkelblock 11 (16,7%) LSB 8 (12,1%) LSB 12 (18,2%) RSB 6 (9,1%) RSB 4 (6,1%) PM-Stimulation 21 (31,8%) PM-Stimulation EKG Echokardiographie LVEF 39,5% (±17,3) 26,8% (±22,4) LVEDD 5,9 cm (±0,9) 6,0 cm (±0,8) PM-Stimulation – Schrittmacher-Stimulation 3.4.1 Episoden Im Mittel hatten die Patienten 145,5 Episoden (4,0-3800,0) pro Jahr. 53% von ihnen hatten über 10 Episoden pro Jahr, bei 15,1% traten mehr als 100 Episoden und bei 2 Patienten (3,0%) über 1000 Episoden pro Jahr auf. Der Median lag bei 11,2 Episoden pro Jahr. Bei den primärprophylaktisch implantierten Patienten fanden sich im Mittel 242,3 Episoden (4,0-3800; Median: 10,1) pro Jahr, im Gegensatz zu durchschnittlich 109,1 (4,4-2589,4; Median: 12,6) Arrhythmien bei sekundärprophylaktisch implantiertem ICD. Bezüglich der Grunderkrankung war die mittlere Episodenanzahl pro Jahr bei zugrundeliegender DCM mit 191,8 (Median: 14,5) am höchsten (ICM: 152,0; Median: 13,6). Insgesamt ließen sich 99,7% (37640) der 37735 Episoden als monomorphe VT und nur 0,3% (95) als VF klassifizieren. Polymorphe VT kamen nicht vor und TdP waren selten und wurden zu VF klassifiziert. 62,1% der Patienten erlebten ausschließlich VT, bei 37,9% (25 Patienten) traten im Verlauf sowohl VT als auch VF auf. VF trat am häufigsten bei Patienten mit ätiologisch zugrundeliegender ICM auf (42,9%), 39,1% der DCM-Patienten erlebten Kammerflimmern. Der Anteil der sekundärprophylaktisch mit ICD versorgten Patienten am Kollektiv mit erlebtem VF war mit 76,0% größer als der der primärprophylaktisch implantierten mit 24,0%. Ausschließlich monomorphe VT kamen am häufigsten (43,9%) bei Patienten mit 43 ischämischer Genese (34,1% DCM) und häufiger (70,7%) bei sekundärprophylaktischer Indikation vor. Die CL der monomorphen VT betrug im Mittel 326,6 ms (250-400). 3.4.2 Therapie Insgesamt 59,1% der Patienten erlebten während der gesamten FU-Dauer mindestens eine Schockabgabe des ICD, in 47,0% erforderte eine VT mindestens einmal eine Schockabgabe zur Terminierung. Abbildung 3.10 Anteil Schockabgaben und Schockabgaben bei VT 41% 47% 59% 53% Patienten mit Schockabgabe Patienten mit Schockabgabe bei VT Patienten ohne Schockabgabe Patienten ohne Schockabgabe bei VT Unter den Patienten mit ICM erlebten 19 Patienten (61,3%) einen Schock, bei DCM als Grunderkrankung betrug der Anteil 56,5% (13 Patienten). Eine VT musste bei 54,8% der Patienten mit ICM und bei 47,8% derer mit DCM mindestens einmal mittels Schock beendet werden. 44 Abbildung 3.11 Anteil Schockabgaben nach Ätiologie 70 60 50 Patientenanteil in 40 Prozent ICM DCM andere 30 20 10 0 Schockabgabe Schockabgabe bei VT Bei Patienten nach überlebtem SCD oder anamnestisch anhaltenden VT traten im FU-Verlauf insgesamt häufiger (56,3%) Schockabgaben durch den ICD auf als bei primärprophylaktisch implantierten (55,6%). 52,1% der sekundärprophylaktisch implantierten ICD benötigten mindestens einmal eine Schockabgabe zur Terminierung einer VT, bei Primärprophylaxe war dies nur in 33,3% notwendig. Abbildung 3.12 Anteil Schockabgaben nach Indikation 60 Patientenanteil in Prozent 40 20 Sekundärprophylaxe Primärprophylaxe Sc ho ck a Sc bg ho ab e ck a be bg iV ab T e 0 Patienten, die mit einem CRT-D-System versorgt wurden, erlebten mit 80,0% am häufigsten Schockabgaben, gefolgt von jenen mit Zweikammer-System (56,7%). Bei implantiertem Einkammer-ICD trat am seltensten (46,2%) eine Schockabgabe auf. Diese Reihenfolge bestand ebenfalls beim Anteil der Patienten, bei denen mindestens einmal eine VT durch Schock terminiert werden musste (50,0%, 46,7%, 34,6%). 45 Abbildung 3.13 Anteil Schockabgaben nach Aggregat 80 70 60 50 Einkammer-System Patientenanteil in 40 Prozent Zweikammer-System 30 CRT-D-System 20 10 0 Schockabgabe Schockabgabe bei VT Eine Akzeleration einer initial mit ATP therapierten VT-Episode trat bei 17 Patienten (25,8%) während der gesamten FU-Dauer mindestens einmal auf. Abbildung 3.14 Anteil Akzeleration 26% Patienten mit Akzeleration Patienten ohne Akzeleration 74% Bezüglich der Ätiologie erlebten Patienten mit ICM häufiger (35,5%) eine Akzeleration der Tachykardie durch den ICD als Patienten mit DCM (17,4%). Bei ICD-Implantation zur Sekundärprophylaxe kam es in 29,2% mindestens einmal zur Akzeleration, während dies nach primärprophylaktischer Implantation nur in 16,7% der Fall war. Hinsichtlich des Aggregats waren Akzelerationen bei Patienten mit CRT-D-System am häufigsten (50,0%), seltener bei Patienten mit Zweikammer-ICD (30,0%) und jenen mit Einkammer-Aggregat (11,5%). 46 Abbildung 3.15 Anteil Akzeleration nach Ätiologie, Indikation und Aggregat Patientenanteil in Prozent 100 80 60 40 20 0 Sekundärprophylaxe 40 Patientenanteil in Prozent ICM DCM andere 30 20 10 0 Akzeleration Primärprophylaxe Akzeleration Einkammer-ICD Zweikammer-ICD Patientenanteil in Prozent 50 CRT-D-System 40 30 20 10 0 Akzeleration Jedoch sind weder die Unterschiede in der Schock- noch die in der Akzelerationsinzidenz hinsichtlich Indikation, Ätiologie oder Aggregat statistisch signifikant. 3.5 Vergleich von arrhythmiefreien Patienten mit Patienten mit häufigen Episoden Unter den Patienten mit häufigen Arrhythmien war der Anteil sekundärprophylaktischer Implantationen deutlich höher als in der Gruppe der arrhythmiefreien Patienten, wie in Abbildung 3.16 dargestellt. Das Verhältnis der ICM- bzw. DCM-Anteile war ähnlich und ist ebenfalls in Abbildung 3.16 zu sehen. 47 Abbildung 3.16 Arrhythmiefreie Patienten vs. Patienten mit häufigen Episoden 80 70 60 50 Patientenanteil in Prozent 40 30 20 10 Se ku nd ä rp ro ph M D C IC M yl ax e 0 arrhythmiefreie Patienten Patienten mit häufigen Episoden Den Vergleich der Untersuchungsergebnisse der beiden ausführlicher untersuchten Patientengruppen zu Studienbeginn zeigt Abbildung 3.8. Tabelle 3.5 Untersuchungsergebnisse arrhythmiefreie Patienten vs. Patienten mit häufigen Episoden Untersuchung Patienten ohne Arrhythmien Patienten mit häufigen Episoden Signifikanz Patientenanzahl 223 66 NYHA-Klasse II-III II n.s. AF 44 (19,7%) 17 (25,8%) n.s. PQ (ms) 186,1 (±39,1) 189,3 (±32,8) n.s. QRS (ms) 133,5 (±37,8) 130,0 (±35,4) n.s. Schenkelblock 82 (36,8%) LSB 11 (16,7%) LSB n.s. 15 (6,7%) RSB 12 (18,2%) RSB n.s. 15 (6,7%) PM-Stimulation 4 (6,1%) PM-Stimulation n.s. EKG Echokardiographie LVEF 34,5% (±15,6) 39,5% (±17,3) n.s. LVEDD 6,2 cm (±1,4) 5,9 cm (±0,9) n.s. Kreatinin (mg/dl) 1,2 (±0,5) 1,2 (±0,4) n.s. Harnstoff (mg/dl) 49,2 (±24,3) 46,7 (±25,2) n.s. NT-proBNP (pg/ml) 2668,2 (±3259,2) 4469,7 (±6561,6) n.s. Labor PM-Stimulation – Schrittmacher-Stimulation 48 Hinsichtlich keinem der untersuchten Parameter unterschieden sich die beiden Patientenkollektive signifikant. Ebenso ließen sich auch bezüglich der erhobenen Begleiterkrankungen keine Unterschiede zwischen den Gruppen erkennen. 49 4 Diskussion 4.1 Wesentliche Ergebnisse Inzidenz von Patienten mit häufigen ventrikulären Arrhythmien In der durchgeführten Studie zeigte sich, dass mit 17,2% ein erheblicher Anteil der ICD-Patienten unter häufigen Arrhythmieepisoden leidet. Durch die ICDImplantation sind diese Patienten gut gegen einen plötzlichen Herztod abgesichert. Berücksichtigt man, dass sich durch häufig rezidivierende VT oder VF und besonders durch die konsekutiven Schockabgaben die Prognose der ICDPatienten verschlechtert und die Lebensqualität beträchtlich reduziert wird, zeigt dieses Resultat, dass prophylaktische VT-Ablationen zukünftig von beträchtlicher Relevanz sein könnten. Zur Erfolgsrate prophylaktischer VT-Ablationen liegen bisher aber nur wenige Daten vor und die Effektivität dieser Therapiemethode muss zuerst mit weiteren Studien belegt werden.19 Außerdem unterstreicht dieses Ergebnis, dass nach ICD-Implantation nicht selten eine adjuvante Therapie zur Arrhythmiereduktion nötig ist. Verglichen mit Untersuchungsbeginn stieg der Anteil an medikamentöser antiarrhythmischer Therapie bei Patienten mit häufigen Arrhythmien bis zum Studienende von 13,6% auf 28,8% an. Im Gegensatz zur medikamentösen antiarrhythmischen Therapie als adjuvantem Ansatz zum ICD kann die Katheterablation auch bei vielen Patienten mit fortgeschrittener kardialer Grunderkrankung und daraus resultierenden Kontraindikationen gegen Antiarrhythmika sowie bei häufig auftretender Ineffektivität oder unangenehmen Nebenwirkungen von Medikamenten in Betracht gezogen werden. Die Tatsache, dass zu Studienende 28,8% der Patienten mit häufigen Arrhythmieepisoden Amiodaron, Sotalol oder ein Klasse-Ic-Antiarrhythmikum einnahmen und trotzdem Rezidive entwickelten, zeigt, dass sich durch diese (allein) die Inzidenz der Arrhythmien oft nicht ausreichend senken lässt. Auch wenn durch die Ablation zukünftige VT nicht vollständig verhindert werden können, so ist zumindest eine Inzidenzreduktion zu erwarten und eventuell ein Absetzen der medikamentösen antiarrhythmischen Therapie möglich.21 50 Weiterhin stellt die Katheterablation eine kosteneffektive Alternative zu Antiarrhythmika dar. Die Kosten einer Ablation sind verglichen mit denen einer Amiodarontherapie, aufgrund der sich hierunter häufig entwickelnden therapiebedürftigen Nebenwirkungen und konsekutiven Therapiewechsel zur Katheterablation, im Verlauf geringer.91 Ein Vorteil dieser Studie ist, dass es sich um ein unselektioniertes Patientenkollektiv handelt, das daher vermutlich gut die gesamte klinische Realität darstellt und nicht durch viele Ausschlusskriterien verzerrt wurde. Charakteristik ventrikulärer Arrhythmien In 99,8% der Episoden des Kollektivs mit häufigen Arrhythmien handelte es sich um monomorphe VT. Auch wenn aus diesen nicht immer direkt auf das/die zugrundeliegende/n Substrat/e und somit auf die Erfolgschancen einer Ablation geschlossen werden kann, scheint der Großteil der Episoden aber für eine Therapie mittels Ablation primär geeignet zu sein (vgl. Kap. 1.3.3). Des Weiteren muss bedacht werden, dass bei erfolgreicher Ablation monomorpher VT möglicherweise auch zusätzlich aufgetretene polymorphe VT bzw. VF positiv beeinflusst werden, wenn deren Ursprung aus demselben anatomischen Zielgebiet ist. Therapie Bei über der Hälfte (59,1%) der Patienten mit häufigen Arrhythmien trat während des FU mindestens eine Schockabgabe des ICD auf. Berücksichtigt man, dass vor allem hierdurch und nicht durch die ATP-Therapie die Lebensqualität der Patienten reduziert und ihre Prognose verschlechtert wird, unterstreicht dieses Ergebnis erneut den Bedarf an adjuvanten Therapiemaßnahmen. Denn nicht jede mit Schock terminierte Arrhythmie wäre zwangsläufig lebensbedrohlich geworden, aber jede Schockabgabe ist für den Patienten schmerzhaft. Eine Arrhythmie-Terminierung mittels Schock war bei 47,0% der Patienten auch bei VT und nicht nur bei aufgetretenem VF notwendig. Bezüglich der durchgeführten Studie muss bedacht werden, dass es sich um Daten aus den Jahren 2003-2008 handelt und sowohl ATP-Therapie als auch ICD- Programmierung in diesem Zeitraum stetig weiterentwickelt und verbessert 51 wurden, wodurch sich die Schockinzidenz reduzieren lässt. Im Rahmen einer Studie aus dem Jahr 2004 konnten beispielsweise 81% der VT, inklusive schneller VT, mit ATP schmerzlos beendet werden.36 Schon durch eine entsprechende Programmierung, mit Bevorzugung von ATP auch bei schnellen VT, lässt sich möglicherweise eine beträchtliche Anzahl von Schockabgaben vermeiden. Patienten, die den ICD in sekundärprophylaktischer Indikation implantiert bekamen, erlebten sowohl insgesamt als auch bei VT häufiger Schocks, was der ebenfalls höheren Gesamtinzidenz von Arrhythmien entspricht. Jedoch ist dieser Unterschied in der Schockinzidenz statistisch nicht signifikant. Bezogen auf den Aggregat-Typ traten bei Patienten mit implantiertem CRT-DSystem die meisten Schockabgaben, sowohl insgesamt (80,0%) als auch zur VTTerminierung (50,0%), auf, gefolgt von jenen mit Zweikammer- (56,7%, 46,7%) und Einkammersystem (46,2%, 34,6%). Diese Zahlen spiegeln wider, dass Patienten mit einem CRT-D-System die Patientengruppe mit der höchsten Morbidität und Mortalität darstellen. Auch hier fehlt aber die statistische Signifikanz des Inzidenzunterschiedes. Bei nur 26,0% der Patienten mit häufigen Arrhythmien trat mindestens eine Akzeleration einer primär mit ATP therapierten VT auf. Dieses Ergebnis bestätigt die hohe Effektivität der ATP-Therapie, da zu berücksichtigen ist, dass es sich bereits um das Risikokollektiv der Patienten mit häufigen Arrhythmien handelt. Hinsichtlich der unterschiedlichen Ätiologien, Indikationen und Aggregattypen ist die Inzidenz einer Akzeleration vergleichbar mit der Inzidenz von Schockabgaben, was auf ähnliche Erklärungen zurückzuführen ist. Ätiologie bei häufigen Arrhythmien Überraschend ist, dass bei etwa einem Drittel (34,8%) der Patientengruppe mit häufig rezidivierenden Arrhythmien eine DCM als Grunderkrankung vorlag. Dieses Ergebnis ist insofern hinsichtlich einer möglichen VT-Ablation wichtig, als dass diese bei DCM im Allgemeinen als komplizierter gilt und eine niedrigere Erfolgsrate als bei ischämischer Grunderkrankung aufweist (vgl. Kap. 1.4.3).20 Der Erfolg einer Katheterablation hängt in jedem Fall beträchtlich von der Erfahrung und Expertise des Elektrophysiologen ab, der hohe Anteil an DCM-Patienten stellt darüber hinaus noch eine besondere Herausforderung dar. Die Ablation mittels epikardialem 52 Zugangsweg sollte in jedem Fall spezialisierten Zentren mit ausreichend elektrophysiologischer Erfahrung vorbehalten bleiben.54 Des Weiteren erscheint die genauere Kenntnis im Bereich der Katheterablation bei nicht-ischämischer Kardiomyopathie ein wichtiger Gegenstand zukünftiger wissenschaftlicher Arbeiten. Aufgrund der niedrigen Fallzahlen liegen derzeit nur vereinzelt Daten aus Single-Center-Studien vor (vgl. Kap. 1.4.3). Indikation bei häufigen Arrhythmien Auffallend ist, dass bei ungefähr einem Drittel (27,3%) des Kollektivs mit mindestens vier Episoden im Jahr der ICD als Primärprophylaxe implantiert wurde. Folglich hatten 18 Patienten vor der Implantation noch nie eine maligne Arrhythmie erlebt, danach trat bei ihnen im Durchschnitt aber mindestens eine therapiebedürftige Arrhythmie im Quartal auf. Unter allen Patienten mit primärprophylaktischer ICD-Implantation wurde bei insgesamt 34,1% mindestens eine Arrhythmieepisode dokumentiert. Dies unterstützt die aktuellen Indikationsstellungen für primärprophylaktische ICD-Implantationen und zeigt die Notwendigkeit der Anwendung nicht nur innerhalb eines selektionierten Studienkollektivs. Nichtsdestotrotz bleibt aber die Relevanz der genaueren Identifikation von Patienten innerhalb der "low-EF-Population", welche ein sehr hohes Risiko für lebensbedrohliche Arrhythmien tragen, bestehen, denn 65,9% der primärprophylaktischen Patienten waren während der gesamten Nachbeobachtungszeit arrhythmiefrei.44 Vergleich der demographischen Charakteristika Im Gegensatz zu anderen Studien ließen sich im Patientenkollektiv der vorliegenden Studie zwischen den Patienten mit häufigen Arrhythmien und denen ohne Episoden im FU keine signifikanten Unterschiede in den demographischen Daten finden. Sowohl das kardiovaskuläre Risikoprofil als auch die Ergebnisse relevanter kardiologischer präoperativer Untersuchungen, wie beispielsweise LVEF, QRS-Breite oder EKG-Grundrhythmus, wichen nicht signifikant voneinander ab. Selbst nach Aufteilung in Gruppen entsprechend primär- und sekundärprophylaktischer Implantation ähnelten die Patienten mit häufigen Episoden denen, die arrhythmiefrei blieben. Dies deutet auf die Bedeutung 53 zukünftiger Studien zur genaueren Identifikation von Prädiktoren für das Auftreten von (häufigen) Arrhythmien bei ICD-Patienten hin. Neben dem Nutzen zur Risikostratifizierung und Prognoseeinschätzung für Patienten mit ICD ist dies besonders für die Einführung einer prophylaktischen Katheterablation vor ICDImplantation notwendig. 4.2 Vergleich mit anderen Studien Inzidenz ventrikulärer Arrhythmien In verschiedenen Studien wurde über die Inzidenz von Ventrikulären Tachykardien nach ICD-Implantation berichtet.78-90 Diesbezüglich existieren Daten mit Schwerpunkt sowohl auf der zugrundeliegenden Erkrankung, der Indikation zur Implantation als auch auf den verwendeten Aggregaten. Je nach Studie erlebten zwischen 22,6% und 56,7% (im Mittel 34,8%) der ICD-Patienten nach Implantation therapiebedürftige Arrhythmie-Episoden. 78-90 Diese Zahlen sind mit dem Ergebnis (41,8%) der vorliegenden Studie vergleichbar. Auch wenn nicht jede vom ICD therapierte Episode zwangsläufig zum SCD geführt hätte, unterstreichen die Daten das hohe (Rezidiv-)Risiko, welches diese Patienten unabhängig von Indikation und Ätiologie tragen. Inzidenz häufiger ventrikulärer Arrhythmien Zur Inzidenz von häufig rezidivierenden Arrhythmie-Episoden und im Besonderen von monomorphen VT liegen wenige Studien vor. Hauptaugenmerk wurde auf das Auftreten von VT-Clustern oder electrical storms gelegt.78,80,90,92-97 Ermis et al.90 berechneten den VT-Burden (Anzahl der Episoden pro Patient und Monat), während bei Raitt et al.80 nur die mittlere Episodenanzahl angegeben wurde und Santini et al.82 berichteten lediglich von "mehreren" Patienten mit häufigen Arrhythmien. Aus allen Studien lässt sich das häufige Wiederkehren arrhythmischer Episoden bei einzelnen ICD-Patienten erkennen, eine genaue Inzidenz von Patienten mit häufigen VT, die primär zur Ablation geeignet sind, und die Anzahl der Episoden pro Patient wird aber nicht angegeben. Die meines Wissens einzige Studie mit Ergebnissen diesbezüglich wurde 2004 von Wolpert et 54 al. publiziert. Von 41 untersuchten Patienten erlebten 3 Patienten während des FU (im Mittel 30.2 Monate) >5 Arrhythmie-Episoden und würden damit das in dieser Studie definierte Kriterium für "häufig rezidivierende Arrhythmien" erfüllen 85. Der Anteil ist mit 7,3% niedriger als in der vorliegenden Studie, allerdings ist durch die sehr geringe Patientenanzahl die Aussagekraft eingeschränkt. Die zugrundeliegende Ätiologie, die Indikation oder das implantierte Aggregat sowie die demographischen Charakteristika zur klinischen Evaluation sind aus den publizierten Ergebnissen nicht ersichtlich. Zum Vergleich wird die Inzidenz von electrical storms, definiert als ≥3 VT-/VFEpisoden innerhalb von 24 Stunden, die zu einer ICD-Intervention führen, in einer Metaanalyse von Huang et al. mit 10-28% bei sekundärprophylaktischer Implantation angegeben.98 Zur Häufigkeit von electrical storms bei Primärprophylaxe existieren nur Daten aus einer Subanalyse von MADIT II, hier betrug diese 4% innerhalb des FU.93 Die meisten, aber nicht alle, Studien berichten von einem erhöhten Mortalitätsrisiko nach aufgetretenem electrical storm. Therapie der ersten Wahl sind Antiarrhythmika, bei fehlendem Ansprechen oder bei Patienten, die bereits Antiarrhythmika einnehmen, ist die Katheterablation mit einer Erfolgsrate von etwa 65% eine Alternative.98 Therapie Die Inzidenz der Schockabgaben ist mit 59,1% vergleichbar mit Ergebnissen ähnlicher Studien, genauso der Anteil der Patienten mit Schockterminierung von VT.88,89 Auch die häufigere Schockabgabe bei Patienten mit sekundärprophylaktisch implantiertem ICD ist bereits in früheren Studien beschrieben worden.86,89 Dieses Ergebnis bestätigt das höhere Risiko dieser Patientenpopulation in Bezug auf Arrhythmien wie auch auf Schockabgaben. Hinsichtlich der Ätiologie bei Patienten mit Schockabgaben konnte auch in einer anderen Untersuchung kein Unterschied festgestellt werden.86 55 Patienten mit häufigen Arrhythmien Ein Vergleich bezüglich der auslösenden Grunderkrankung sowie der Implantationsindikation bei Patienten mit häufigen Arrhythmie-Episoden ist am ehesten mit den 2005 von Stuber et al.89 publizierten Daten über die Inzidenz von VT-Clustern möglich. Bei 51 Patienten (24% des Gesamtkollektivs) mit VT-Clustern lag in nur 10% eine DCM und in nur 4% eine primärprophylaktische ICDImplantation vor. Diese Anteile sind deutlich geringer als die in der vorliegenden Studie, allerdings muss berücksichtigt werden, dass bei Stuber et al. nicht nach häufigen Episoden stratifiziert wurde, sondern Patienten nach dem Vorliegen von VT-Clustern, definiert als 3 oder mehr therapieauslösende VT-/VF-Episoden innerhalb von zwei Wochen, eingeteilt wurden. Somit sind die Ergebnisse nicht direkt vergleichbar, denn bei 26 Patienten trat lediglich ein VT-Cluster auf, wobei die weitere Episodenhäufigkeit nicht bekannt ist. Ebenso könnten auch unter den 163 Patienten ohne VT-Cluster solche sein, die nach der Definition dieser Untersuchung an "häufigen Arrhythmie-Episoden" leiden. Einzig bei den 25 Patienten (11,7% aller Patienten) mit multiplen VT-Clustern ist dies anzunehmen und somit insgesamt eine vergleichbare Inzidenz häufiger Episoden vermutbar. Eine Auflistung der zugrundeliegenden Ätiologie bzw. des DCM-Anteils und der Implantationsindikation dieser 25 Patienten wurde nicht vorgenommen. Zur genaueren Beurteilung der Anzahl von Patienten mit DCM, die eine prophylaktische oder adjuvante VT-Ablation benötigen bzw. die von einer solchen Therapie profitieren würden, sind jedoch prospektive Studien nötig. Vergleich der demographischen Charakteristika Zwischen Patienten mit häufigen und Patienten ohne Episoden im Follow-Up waren keine signifikanten Unterschiede in den demographischen Charakteristika und somit keine möglichen Prädiktoren häufiger Rezidive festzustellen. Auch hier ist nur ein indirekter Vergleich mit Studien möglich, die Patienten nach dem generellen Auftreten von Arrhythmien nach ICD-Implantation und nicht nach dem Vorliegen von häufigen Episoden stratifizierten. Verschiedene Studien wurden publiziert, die im Gegensatz zu den vorliegenden Ergebnissen signifikante Unterschiede bezüglich der demographischen Charakteristika von ICD-Patienten mit und solchen ohne Arrhythmien nach Implantation identifizieren konnten.86,99-101 Eine 56 LVEF <40%, permanentes AF und eine QRS-Breite ≥150ms waren beispielsweise bei Klein et al. unabhängige Prädiktoren des Auftretens einer Arrhythmie. 99 Aus diesen Parametern wurde dann ein Risk-Score gebildet, nach dem Patienten mit zwei oder mehr Risikofaktoren ein 100%-Risiko haben, innerhalb der folgenden 2 Jahre nach Implantation eine therapiebedürftige Arrhythmie zu entwickeln.99 Wendet man diesen auf die beiden Subgruppen der vorliegenden Studie an, fällt auf, dass bei 52 Patienten (23,3%) trotz eines Risk-Scores von 2 (5,8%: 3) keine Arrhythmien auftraten und weiterhin 31 Patienten (47,0%) mit häufigen Episoden einen Risk-Score von 0 oder 1 aufweisen. Bei Whang et al. unterschieden sich die ICD-Patienten mit Rezidiv signifikant in Bezug auf die NYHA-Klasse und LVEF von jenen, die über das gesamte FU arrhythmiefrei blieben.100 Demgegenüber existieren mehrere Studien, die in Bezug auf demographische Charakteristika bei ICD-Patienten mit Arrhythmien und solchen ohne Episoden ebenfalls keine oder nur einzelne signifikante Unterschiede evaluieren konnten.79,82,88,89 So zeigten bei Santini et al. beide Patientengruppen ähnliche QRS-Breiten und NYHA-Klassen, nur männliches Geschlecht und das Auftreten von NSVT waren hier prädiktiv.82 Stuber et al. konnten ebenfalls keine Unterschiede in Bezug auf NYHA-Klasse und LVEF ermitteln, einzige Prädiktoren in dieser Studie stellten VT als Indexarrhythmie, sekundärprophylaktische Indikation und die Einnahme von Antiarrhythmika dar.89 Schließlich ließen sich auch bei Boriani et al. keine unterschiedlichen Implantationsindikation, Ergebnisse EKG-Grundrhythmus von oder LVEF, QRS-Breite NYHA-Klasse, feststellen.79 Obwohl sich die angeführten Studien auf das Auftreten von jeglichen und nicht von häufigen Arrhythmien beziehen und somit nicht direkt vergleichbar sind, zeigen die Ergebnisse ebenso wie die fehlenden Unterschiede in der vorliegenden Studie deutlich, dass derzeit noch keine validen Prädiktoren von Arrhythmien bei ICD-Patienten existieren. 57 4.3 Limitationen Als relevanteste Limitation der Studie muss das retrospektive Design gesehen werden, das es teilweise schwierig gestaltet, Daten zu erheben. Besonders klinische Parameter wie das NYHA-Stadium sind retrospektiv häufig nicht eindeutig zu erfassen. Zusätzlich ist nicht von allen Arrhythmie-Episoden ein intrakardiales EKG verfügbar, da bei sehr häufigen Episoden innerhalb eines FU-Intervalls automatisch die ältesten aus dem ICD-Speicher gelöscht werden, um Platz für die aktuellsten zur Verfügung zu stellen. In diesen Fällen konnte nur aufgrund gleicher Tachykardie-CL auf die Art der Arrhythmie (monomorphe/polymorphe VT oder VF) geschlossen werden. Weiterhin handelt es sich um Daten ausschließlich aus einer Klinik, wodurch die Möglichkeit des Auftretens von bias durch institutionelle Standards besteht. Vorteil der durchgeführten Studie ist das unselektionierte Patientengut, das eher die Realität widerspiegelt und somit den Bezug zur tatsächlichen klinischen Situation herstellt als große Studien mit sehr eng gefassten Ein- und Ausschlusskriterien. 58 4.4 Fazit/Ausblick Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Inzidenz von ventrikulären Arrhythmien nach ICD-Implantation genau wie der Anteil an Patienten, die häufig rezidivierende Arrhythmie-Episoden sowie Schockabgaben erleben, beträchtlich ist. Bei diesen Patienten könnten durch eine adjuvante Katheterablation der VTBurden und die konsekutiven Schockabgaben reduziert und somit die Lebensqualität und die Prognose verbessert werden. Die überwiegend als monomorphe VT charakterisierten Episoden eignen sich primär gut zur Ablation, der hohe Anteil an Patienten mit Dilatativer Kardiomyopathie als Grunderkrankung im untersuchten Kollektiv stellt allerdings eine große Herausforderung dar. Der hohe Anteil primärprophylaktischer an Patienten mit ICD-Implantation häufigen unterstreicht Arrhythmien außerdem nach die Notwendigkeit einer solchen präventiven Therapie. Weiterhin zeigen die fehlenden signifikanten Unterschiede zwischen Patienten mit häufigen Arrhythmien im Vergleich zu denen ohne Episoden aber, dass weitere Untersuchungen nach validen Prädiktoren für rezidivierende VT-/VF-Episoden notwendig sind. Besonders ist dies für eine gezielte Identifizierung geeigneter Patienten für eine mögliche prophylaktische Ablation vor oder kurz nach ICDImplantation von Bedeutung. Denn trotz der erfolgversprechenden ersten Studie zur prophylaktischen VT-Ablation existiert hierfür derzeit noch keine eindeutige Indikation. 59 5 Literaturverzeichnis 1. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, et al. 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Bei dem übrigen Team der Klinik für Kardiologie an der Medizinischen Universität Graz, insbesondere der Rhythmologie, möchte ich mich ebenfalls für die freundliche Aufnahme und Hilfsbereitschaft bedanken. Besonders Herrn PD Dr. Frank Heinzel verdanke ich viele nützliche Anregungen und eine immer hilfsbereite Betreuung. Weiterhin danke ich Herrn Prof. Dr. Pieske für die Möglichkeit, diese Arbeit an seiner Klinik schreiben zu dürfen. Besonderer Dank gilt auch Herrn Dr. Roland Tilz aus Hamburg für das Korrekturlesen und die wertvollen Anmerkungen. Ganz besonderer Dank gilt meinen Eltern für ihre Unterstützung auf allen Ebenen und ihre Geduld. 71 7 Curriculum Vitae Persönliche Daten________________________________________________ Adresse Jana Mareike Nührich Rembrandtgasse 4a/3 A-8010 Graz +43 (0) 650 / 82 14 190 [email protected] Geburtsdatum 12.02.1986 Geburtsort Hannover Familienstand ledig Hochschulstudium________________________________________________ Seit Oktober 2005 Graz 28.09.2006 Studium der Humanmedizin, Medizinische Universität Graz 1. Diplomprüfung Famulaturen und Praktika__________________________________________ August/September 2005 Frankfurt Universitätsklinikum Frankfurt am Main, Pflegepraktikum August 2007 Hannover Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Hämatologie, Onkologie und Hämostaseologie März 2008 Gehrden Robert-Koch-Krankenhaus Gehrden, Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe September 2008 Hamburg Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Universitäres Herzzentrum, Klinik für Kardiologie August 2009 Hannover Kinderkrankenhaus auf der Bult, Klinik für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin September 2009 Hamburg Asklepios Klinik Hamburg-St. Georg, Klinik für Kardiologie Juli 2010 Hamilton (ON, Canada) Mc Master University Hamilton, Kardiologie (Stipendium der Medizinischen Universität Graz) Auslandsaufenthalte______________________________________________ Schuljahr 2002/2003 USA (Phoenix, Arizona) Dobson High School, Mesa 72 Präsentationen__________________________________________________ April 2009 Salzburg, ÖKG Jahrestagung "Best Abstracts" Inzidenz monomorpher Kammertachykardien bei Patienten mit implantiertem KardioverterDefibrillator – wie viele Patienten wären potentielle Kandidaten einer Katheterablation P. Lercher, J. Nührich, F. R. Heinzel, D. Scherr, B. Rotman, B. M. Pieske (Graz) Schulbildung____________________________________________________ August 1998 – Mai 2005 Barsinghausen Hannah-Arendt-Gymnasium Barsinghausen, Schulabschluss: Allgemeine Hochschulreife Fremdsprachen__________________________________________________ Englisch (fließend in Sprache und Schrift) Französisch (Grundkenntnisse) 73
