DETECT: Eine bundesweite Studie in 3.500 Hausarztpraxen und

Diabetes in Deutschland
DETECT: Eine bundesweite Studie in 3.500
Hausarztpraxen
und 55.000 Patienten
Hans-Ulrich Wittchen und die DETECT Study Group,
Technische Universität Dresden
Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie
AG Epidemiologie und Gesundheitsberichterstattung
ECNP-Task Force Report 2005 : Size and burden of Mental Disorders in the EU
Diabetes mellitus - Was wir wissen ……
5-8% der deutschen Durchschnittsbevölkerung sind betroffen
Inzidenz und Prävalenz nimmt zu (immer früher – immer öfter)
Prävalenzzahlen zum Diabetes mellitus aus dem Bundesgesundheitssurvey
(N=7099, 18-79 Jährige, gewichtet nach Bevölkerungsstruktur 1998)
Männer
Frauen
30
30
Gesamt
West
Gesamt
Ost
West
Ost
25
25
25
22
20
15
13
13
11
19
20
Prozent
Prozent
20
11
18
15
15
11
10
10
8
10
7
5
1
1
1
7
7
5
1
10
4
5
5
3
1
1
0
0
6
1
3
3
3
5
2
1
0
18-39
40-49
50-59
60-69
70-79
Quelle: Thefeld, W., Gesundheitswesen 61, 1999, S85-89
gesamt
18-39
40-49
50-59
60-69
70-79
gesamt
Behandlungsformen des Diabetes mellitus aus dem Bundesgesundheitssurvey
(N=369, 18-79 Jährige, gewichtet nach Bevölkerungsstruktur 1998)
Männer
Frauen
60
60
Gesamt
50
West
46
Gesamt
Ost
43,4
41,6
40
Prozent
40
Prozent
Ost
48,7
50
47,9
41
31,5
30
West
24,5
21,8
30
25,9
20,7
20
16,6 17,4
12,9 12,9 13,1
20
10
0
0
orale Antidiabetika*
Diät
17,3 17,5 16,8
14,4
10
Insulin auch
kombiniert
24,6
keine
Behandlung
Insulin auch
kombiniert
orale Antidiabetika*
Diät
14,7 15
13,8
keine
Behandlung
* auch mit Diät
Quelle: Thefeld, W., Gesundheitswesen 61, 1999, S85-89
Diabetes mellitus - Was wir wissen ……
5-8% der deutschen Durchschnittsbevölkerung sind betroffen
Inzidenz und Prävalenz nimmt zu (immer früher – immer öfter)
Es gibt effektive und effiziente pharmakologische und nichtpharmakologische Interventionen (Prävention, Frühintervention, Therapie)
Umsetzung suboptimal - Versorgungssituation und –güte wird ebenso wie
die Datenlage als defizient beurteilt (KAG 2002)
Effekte struktureller und inhaltlicher sowie prozessuraler Verbessserungen
haben bislang äußerst begrenzte Effekte
Zunehmende Schlüsselrolle des primärärztlichen Sektors - Zunehmende
administrative und monetäre Regulierung
Es gibt keine einfachen Lösungen! (no superpill in sight!)
Was wir nicht wissen ……
Versorgungs- und Therapiesituation im primärärztlichen Sektor
Morbiditäts- und Problemsstruktur der Patienten
zeitliche Veränderungen der Morbiditäts- und Risikostrukturen im
primärärztlichen Sektor
Spezifische Therapie- und Versorgungsabläufe (Unter-, Fehl-,
Überversorgung) und Indikatoren der Versorgungsgüte
Wie eine flächendeckende Verbesserung erreicht werden kann
DETECT - Diabetes Cardiovascular Risk-Evaluation:
Targets and Essential Data for Commitment of Treatment
DETECT Studie: Studienärzte (N=3.188)
Allgemein- /Praktische Ärzte
(N=2.323)
Bayern
381 (16.4%)
Baden-Würtemberg 202 (8.7%)
Hessen
162 (7.0%)
Saarland
38 (1.6%)
Rheinland-Pfalz
115 (5.0%)
NRW
434 (18.7%)
Niedersachsen
232 (10%)
Schleswig-Holstein 43 (1.9%)
Bremen
12 (0.5%)
Hamburg
16 (0.7%)
Berlin
78 (3.4%)
Sachsen
205 (8.8%)
Sachsen-Anhalt
114 (4.9%)
Meckl.-Vorpommern 97 (4.3%)
Thüringen
91 (3.9%)
Brandenburg
103 (4.4%)
Internisten (N=865)
Bayern
128 (14.8%)
Baden-Würtemberg 71 (8.2%)
Hessen
55 (6.4%)
Saarland
16 (1.9%)
Rheinland-Pfalz
46 (5.3%)
NRW
205 (23.7%)
Niedersachsen
70 (8.1%)
Schleswig-Holstein 21 (2.4%)
Bremen
12 (1.4%)
Hamburg
8 (0.9%)
Berlin
65 (7.5%)
Sachsen
52 (6.0%)
Sachsen-Anhalt
23 (2.7%)
Meck-Vorpommern 24 (2.8%)
Thüringen
19 (2.2%)
Brandenburg
50 (5.8%)
DETECT Design
2003
64 (2%)
24 (0.8%)
Vorstudie (3.795 Ärzte)
121 (3.8%)
Hauptstudie
(55.518 Patienten)
24 (0.8%)
143 (4.5%)
Verlaufsmonitoring
137
(4.3%)
302 (9.5%)
153 (4.8%)
639 (20%)
110 (3.5%)
217 (6,8%)
2004
257 (8.1%)
12-Monats-Follow-up
(Labor- und Verlaufskohorte
7.500 Patienten)
Verlaufsmonitoring
161
(5.1%)
54 (1,7%)
273 (8.6%)
509 (16%)
2007
5-Jahres Follow-up
Arztinterview
Patientenfragebogen
Labor
DETECT: Die Situation in der primärärztlichen Versorgung
1. Hohe Prävalenz des Diabetes mellitus
2. Komplexe Risikofälle und Multimorbidität
sind der Regelfall!
ECNP-Task Force Report 2005 : Size and burden of Mental Disorders in the EU
Diabetes mellitus und Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Stichtagsprävalenz von Behandlungsdiagnosen (N=55.518 Patienten) in der
Hausarztpraxis
Hypertonie
Adipositas
Hyperlipidämie
keine Diagnosen
Schilddrüsenerkrankung
Vorsorgemaßnahmen
Depression
Magen-Darm-Erkrankung
Herzinsuffiziens
Polyarthritis/ Rheuma
Hyperurikämie
Linksherzhypertrophie
Nephropatie/ Blasen-/Nierenerkrankung
Angsterkrankung
Osteoporose
Lebererkrankung
Neuropathie
Vorhofflimmern
Krebserkrankung
PAVK (symptomatisch/
Sexuelle Dysfunktion
Retinopathie
TIA
Cerebraler Insult
Karotidenstenose
Diabetisches Fußsyndrom
Gliedmaßenamputation
35,5
33,1
29,5
25,5
10,9
10,3
10,2
8,9
8,4
7,8
6,8
5,6
5,6
5,6
5
3,7
3,6
3,4
3,3
3,3
2,3
2
1,9
1,7
1,4
1,4
0,3
0
Diagnose Diabetes mellitus bei
jedem 6. Patient – KHK bei jedem 8.!
Koronare
Herzkrankheit
(KHK)
12,4
Diabetes
mellitus
15,3
0
10
5
20
Häufigkeit (%) am Stichtag
10
30
15
20
40
DETECT- Stichtagsprävalenz des Diabetes mellitus (14,1%) in der Hausarztpraxis
Diabetes-Typ 1 (n=277)
Diabetes-Typ 2 (n=8188)
Prävalenz Typ 1 & Typ 2 in der Hausarztprxis
2,5
Typ 1
Prävalenz %
2
1,5
Männer (N = 137)
1
Frauen (N = 140)
0,5
0
18-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75+
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75+
35
Prävalenz %
30
25
Typ 2
20
Männer (N = 3.990)
15
Frauen (N = 4.198)
10
5
0
18-24
25-29
30-34
Alter
Diabetes mellitus und Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Hoher Anteil älterer (60+) Patienten - überwiegend komplexe Komorbiditätsmuster!
Keine Diagnose 4.836 (26,5%)
Diabetes
KHK
Anzahl und % der Hausarztpatienten
in der Altersgruppe…..
1.850 (10,1%)
1.018 ( 5,6%)
Zusätzl. Erkrankungen
eine
26,2%
zwei
18,7%
drei
12,2%
vier und mehr
16,5%
40-59 Jahre
n=18.237
33 %
Keine Diagnose 1.807 (7,4%)
60 Jahre und
älter
n=24.407
44 %
Keine Diagnose
Diabetes
KHK
7.491 (58,2%)
244 (1,9%)
83 (0,6%)
Zusätzl. Erkrankungen:
eine
27,1%
zwei
9,3%
drei
3,4%
vier und mehr
2,1%
18-39 Jahre
Diabetes
KHK
6.371 (26,1%)
5.794 (23,7%)
Zusätzl. Erkrankungen:
eine
14,1%
zwei
17,7%
drei
17,6%
vier und mehr
43,3%
n=12.874
23 %
Keine Diagnose: Beschwerden ohne Diagnose, akuter Anlässe (Verletzung,
Grippe) und Vorsorge-/ Routineuntersuchung
Diabetes mellitus und Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Komorbidität als erste Herausforderung: Komorbide Hypertonie, KHK und
Hyperlipidämie bei 8.465 unausgelesenen Diabetikern
Hypertonie
Hyperlipidämie
Hypertonie
Hyperlipidämie
29,0%
17,4%
24,3%
18,4%
22,9%
Hyperlipidämie
24,2%
10,2%
22,3%
7,0%
12,3%
2,4%
1,0%
Hypertonie
0,4%
18,9%
4,1%
1,8%
9,7%
0,7%
3,4%
1,7%
3,5%
KHK
KHK
KHK
% Patienten mit Komorbidität in den Altersgruppen:
<45 Jahre:
64%
45-64 Jahre:
81.9
65+ Jahre:
90%
Diabetes mellitus und Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Mikro-und makrovaskuläre Diabeteskomplikationen (N=8.465)
%
50
42,9
45
40
35
31,1
30
25,2
25,2
25
20
20,5
17,7
15
11,9
10
6,1
5
2,5
0
<45 Jahre
Mikrovaskuläre
45-64 Jahre
Makrovaskuläre
65+ Jahre
MIK + MAK
Mikrovaskuläre Komplikationen (MIK) = Vorliegen einer oder mehrerer der folgenden Arztdiagnosen: Retinopathie, Neuropathie, diabetischer Fuß,
Nephropathie
Makrovaskuläre Komplikationen (MAK) = Vorliegen einer oder mehrerer der folgenden Arztdiagnosen: Zerebrovaskuläre bzw. kardiovaskuläre Erkrankungen,
periphere Verschlusskrankheit
Diabetes mellitus und Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Hohe 12-Monats-Inzidenz diabetischer Folgeerkrankungen in der DETECT Studie
Cerebraler Insult
4,0
2
Herzinsuffizienz
1
Prävalenz Baseline
Inzidenz 12-Monats Follow-up
1
13
Angina pectoris
5
11
Myokardinfarkt
Diabetischer Fuß
9
1
10
pAVK
1
17
Neuropathie
Nephropathie
60% aller Diabetiker in der
DETECT-Studie haben
einen suboptimalen HbA1c
Wert von >6,5%
1
7
Verdächtig hohe Inzidenz
an Komplikationen!
2
2
1
Microalbuminurie
20
11
Retinopathie
Hypoglykämie
9
1
0
0
5
10
15
20
25
Prozent aller Diabetiker mit der Diagnose
30
35
Diabetes mellitus und Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Im Praxisalltag ist der Hausarzt überwiegend mit schwereren, bzw. chronischen
und komplikationsreichen Patienten konfrontiert – sog. „leichtere“ Fälle
machen weniger als 20% aus!
6 häufigsten Komorbiditäten
6 häufigsten Komorbiditäten
Adipositas
Hypertonie
Hyperlipidämie
Schilddrüsenerkrankung
Depression
Diabetes mellitus
33,7%
28,4%
26,0%
12,4%
11,4%
10,1%
40-59 Jahre
33 %
Hypertonie
Hyperlipidämie
Adipositas
Diabetes mellitus
KHK
Herzinsuffizienz
60 Jahre und
älter
44 %
6 häufigsten Komorbiditäten
Adipositas
Schilddrüsenerkrankung
Magen-Darm-Erkrankung
Depression
Hyperlipidämie
Hypertonie
18,2%
6,5%
6,3%
6,2%
5,8%
5,5%
18-39 Jahre
23 %
58,5%
43,8%
40.6%
26,1%
23,7%
16,9%
Diabetes mellitus und Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Die Risikokonstellationen sind besonders ausgeprägt bei Diabetes Patienten
68% aller Diabetes Patienten
BMI > 25 kg/m²
(29% bei den Nicht-Diabetikern)
weisen mehr als 4 der
typischen KHK Risikofaktoren
auf.
erhöhtes
Gesamtcholesterin
30
abdominelle
Fettleibigkeit
25
Hypertonie
20
wenig körperliche
Aktivität
15
10
erhöhtes LDL
Cholesterin
5
0
Raucher
keine 1
Nichtdiabetiker
Diabetiker
Myokardinfarkte in der
Familiengeschichte
HbA1c > 6.1%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
2
3
4
Anzahl
5
6
7+
DETECT: Die Situation in der primärärztlichen Versorgung
3. Behandlungssituation
ECNP-Task Force Report 2005 : Size and burden of Mental Disorders in the EU
Behandlungssituation von Diabetikern
-
7%
keine antidiabetische Therapie
-
14%
ausschließlich nicht-medikamentöse Therapie (Diät und
Bewegungstherapie)
-
48%
orale Antidiabetika
-
20%
Insulin (davon 34% intensiviert)
-
12%
Insulin in Kombination mit oralen Antibetika
Diabetes mellitus und Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Therapieart und –Intensität in der primärärztlichen Versorgung variiert in
Abhängigkeit von der Erkrankungsdauer
HbA1c MW
6,9
6,6
6,8
6,9
7,0
7,1
7,1
7,2
7,3
6,9
7,3
7,4
7,2
22 23
24 25+
100%
80%
60%
40%
20%
0%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 12
13 14
15
16 17
18
19 20
21
Diabetesdauer (in Jahren)
Keine Therapie
nur Diät & Bewegung
Orale Antidiabetika
Insulin + orale Antidiabetika
Insulin
Häufige Zweierkombinationen bei der Verordnung von Antidiabetika
Sulfonylharnstoff
Glinide
101
(1,3%)
197
(2,5%)
372
(4,8%)
AlphaGlucosidasehemmer
Glitazone
157
(2,0%)
182
106
204
(1,4%)
Es wird zu selten und
zu spät intensiviert
behandelt!
Pittrow et al 2005
1.081
(2,6%)
Insulin
(2,3%)
(13,9%)
614
(7,9%)
Metformin
Häufigkeit eines HbA1c ≥ 6,5% nach Alter, Geschlecht und Diabetesdauer
(N=6.804)
Alter in Jahren
Total
18-24
68,2
62,5
57,1
100,0
25-29
68
50,0
57,1
30-34
72,7
68,4
35-39
53,4
40-44
Männer
66,7
100,0
100,0
83,3
100,0 100,0
85,7
50,0
100,0
50,0
50,0
55,6
66,7
37,5
61,4
53,0
60,7
79,0
45-49
60,9
45,3
67,6
50-54
63,4
52,6
55-59
58,9
60-64
Frauen
100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
46,2
40,0
40,0
100,0
75,0
100,0
33,3
100,0
64,7
20,0
75,0
75,0
100,0 100,0
100,0
77,3
71,4
88,9
0,0
100,0
66,7
68,2
66,7
80,0
66,7
100,0
0,0
66,7
75,0
52,4
50,0
71,4
80,0
20,0
0,0
54,4
50,0
45,5
50,0
66,7
100,0
75,0
83,3
100,0
66,7
60,7
52,2
54,6
78,6
100,0 100,0
57,1
62,3
54,1
64,7
80,0
66,7
100,0
80,0
81,8
80,0
88,9
90,0
58,6
39,4
66,0
83,3
100,0 100,0
75,0
64,0
52,6
70,8
80,0
62,5
75,0
100,0
70,7
73,9
63,6
100,0
93,8
59,9
45,8
70,0
79,4
50,0
100,0 100,0
67,9
61,3
72,1
67,7
75,0
100,0
90,9
46,5
65,6
68,1
82,6
93,8
70,6
56,3
47,8
59,1
58,5
90,9
100,0
62,5
62,1
45,1
74,6
81,6
75,0
87,5
77,8
60,5
48,7
61,8
69,9
76,1
80,0
81,8
59,9
48,4
61,8
63,8
74,4
82,8
100,0
61,2
49,0
61,8
76,8
78,1
76,9
66,7
65-69
58,7
42,7
60,4
71,7
62,3
77,8
77,9
56,8
46,6
55,6
63,8
60,6
77,5
72,7
60,7
38,8
66,1
81,7
64,3
78,1
82,9
70-74
59
44,9
62,4
65,2
71,8
74,3
68,3
56,9
44,0
63,9
61,3
66,7
61,8
58,8
60,8
45,5
60,8
68,5
76,2
85,0
80,8
75+
59,7
46,3
57,6
64,3
72,7
75,7
76,4
58,3
43,4
62,0
66,4
59,3
87,0
68,4
60,6
48,3
54,5
63,3
80,4
72,6
82,4
Total
59,8
46,9
61,9
68,5
70,6
79,0
76,5
58,2
46,4
61,7
65,3
65,6
79,8
71,0
61,4
47,5
62,1
71,5
74,9
78,4
81,2
0-4
5-9
10-14 15-19 20-24
25+
0-4
5-9
10-14 15-19 20-24
25+
0-4
5-9
10-14 15-19 20-24
25+
100,0
Diabetesdauer in Jahren
0%
0.1% 9.9%
10.0% 19.9%
20.0% - 30.0% - 40.0% - 50.0% - 60.0% - 70.0% - 80.0% - 90.0% 29.9% 39.9% 49.9% 59.9% 69.9% 79.9% 89.9% 100%
50,0
Therapieerfolg: Kriterium HbA1c-Einstellung
Einstellung bei Teilgruppen suboptimal:
• 40% der Patienten übertreffen den HbA1c-Zielwert ≥ 7,0%
• 60% den Zielwert von ≥ 6,5%
• Jeder sechste Patient hat eine sehr schlechte Stoffwechseleinstellung
- HbA1c 8,0-8,9: 9,0%
- HbA1c 9,0-9,9: 4,0%
- HbA1c ≥10,0: 3,0%
Diabetes mellitus und Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Unbefriedigende Einstellung betrifft fast alle Gruppen
7%
keine antidiabetische Therapie
Alter (MW/SD): 68,5 +/- 11.1
Diabetesdauer (MW/SD): 5,7 +/- 5,7
Stoffwechseleinstellung HbA1c (MW/SD): 6,1 +/- 0,7
14%
ausschließlich nicht-medikamentöse Therapie (Diät
Alter (MW/SD): 66,1 +/- 10,7
Diabetesdauer (MW/SD): 4,7 +/- 4,7
Stoffwechseleinstellung HbA1c (MW/SD): 6,2 +/- 0,8
48%
orale Antidiabetika
Alter (MW/SD): 66,5 +/- 10,3
Diabetesdauer (MW/SD): 7,0 +/- 5,9
Stoffwechseleinstellung HbA1c (MW/SD): 6,9 +/- 1,1
20%
Insulin (davon 34% intensiviert)
Alter (MW/SD): 66,1 +/- 10,0
Diabetesdauer (MW/SD): 11,5 +/- 7,2
Stoffwechseleinstellung HbA1c (MW/SD): 7,5 +/- 1,3
12%
Insulin in Kombination mit oralen Antidiabetika
Alter (MW/SD): 65,7 +/- 10,6
Diabetesdauer (MW/SD): 12,1 +/- 8,1
Stoffwechseleinstellung HbA1c (MW/SD): 7,3 +/- 1,4
und Bewegungstherapie)
DETECT: Die Situation in der primärärztlichen Versorgung
3. Behandlungssituation
4. Warum ist die Einstellung oft ungenügend?
ECNP-Task Force Report 2005 : Size and burden of Mental Disorders in the EU
Diabetes mellitus und Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Problem 1: Im internationalen Vergleich – extrem erhöhte tägliche
Patientenlast von im Mittel nahezu 60 Patienten/Tag!
52,6
Brandenburg
51,2
Niedersachsen
Mittlere Zahl der Patienten/Tag:
NRW
49
Thüringen
46,8
Baden-Würtemberg
46,4
Sachsen-Anhalt
46,3
44,2
Sachsen
- Praktischer/Allgemeinarzt:
Großstadt Praxen: 53,0
Kleinstadt Praxen: 55,6
Ländliche Praxen: 59,6
58,4
Meck.-Vorpommern
42,6
RheinlandPfalz
42,4
Hessen
42,3
Schleswig-Holstein
41,9
Bayern
38
37,5
Hamburg
Anteil der Ärzte mit
mehr als 60 Patienten
pro Tag
34
Berlin
Bremen
33,3
Saarland
33,3
0
10
20
30
40
50
60
70
Diabetes mellitus und Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Zufriedenheit der Patienten mit ihren Ärzten
sehr zufrieden
zufrieden
mittel
unzufrieden
sehr unzufrieden
allgemeine Betreuung
Zeit für Beratung
Wartezeit in der Praxis
Umgang des Arztes mit
gesundheitlichen Problemen
Informationsvermittlung mit
dem Arzt
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Diabetes mellitus und Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Überdurchschnittlich hohe ärztliche Besuchsfrequenz
14
12
18-39 Jahre
40-59 Jahre
60+ Jahre
Allgemeinarzt/
Praktischer Arzt
18-39 Jahre
14
11
10,2
11,63
10,57
40-59 Jahre
12
60+ Jahre
10
10,11
10
MW
16
13,86
MW
16
Arztbesuche (letzte 12 Monate)
insgesamt
8
5,1
6
3,92
8
4
6,84 6,95 6,91
3,73
5,68
6,56
5,35
6,93
5,92
3,45
2
6
0
wenig Morbidität
4
18-39 Jahre
14
40-59 Jahre
12
0
hohe Morbidität
Facharzt
16
2
mittlere Morbidität
60+ Jahre
wenig Morbidität
mittlere
Morbidität
hohe Morbidität
MW
10
8
5,1
6
4
wenig Morbidität: maximal eine in DETECT erfasste Diagnose (außer KHK und Diabetes)
mittlere Morbidität: maximal zwei in DETECT erfasste Diagnosen (außer KHK)
hohe Morbidität: drei und mehr in DETECT erfasste Diagnosen + KHK Patienten
6,94
2,92
3,22
5,32
5,22
5,06
4,18
3,46
2
0
wenig Morbidität
mittlere Morbidität
hohe Morbidität
Diabetes mellitus und Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Problem 2: Nichtmedikamentöse Therapie, z.B. bei Diabetikern
Arzt
Patient
Wie sehr hat es dauerhaft geholfen?
gar nicht
Rauchentwöhnung 11,3
2,6
Raucherentwöhnung
Führe ich durch +
Überweisung
Bewegungsgruppen/
Sport
65,9
Bewegung/Sport 13,9
19
etwas
28,3
52,6
33,5
58
32,1
5,8
9,7
Ernährung 9,9
0%
Ernährungsberatung/
Schulung
66,1
20%
40%
60%
80%
28,0
teilgenommen
0
sehr
20
40
60
80 0
in Prozent der Patienten mit Indikation
10
20
30
40
Prozent
50
60
70
100%
Diabetes mellitus und Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Problem Patientenaufklärung: Patienten wissen manchmal nicht wegen welcher
Diagnose sie behandelt werden
Patient weiß die Behandlungsdiagnose
Patient weiß es nicht
Herzerkrankungen
67,9
32,1
Nichtwissen der Diagnose ist
assoziiert mit:
Diabetes
74,7
Bluthochdruck
25,3
69,9
0%
10%
20%
30%
40%
31,1
50%
60%
70%
80%
90% 100%
- Diagnosestellung <4 Jahre
- schlechtem Blutdruck (KHK)
- erhöhte Cholesterinwerte (KHK,DM)
- Adipositas (KHK)
- weniger Antidiabetika
- weniger Blutdrucksenker
- weniger KHK-Medikation
- höhere Anzahl Risikofaktoren
Diabetes mellitus und Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Medikamenteneinnahme
25
alle Patienten
Diabetiker
KHK Patienten
20
15
%
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
Anzahl der Medikamente
8
9
10+
Diabetes mellitus und Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Problem orale Antidiabetika-Therapie: Mangelnde Compliance
(nach Meinung des Arztes)
Wie häufig haben Sie Probleme
bei der Medikamenteneinnahme?
60
hoch
30
53,4
mittel
50
niedrig
40
25
36,2
20
30
15
20
10
24,6
selten
oft
immer
10,4
10
5
0
0
Compliance
Probleme bei der Medikamenteneinnahme
Diabetes mellitus und Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Zusammenfassung
Eine patienten- und krankheitsgerechte primärärztliche Versorgung ist angesichts
der hohen Prävalenz und der enormen Komplexität der Krankheitsbilder eine
erkennbar vielschichtige Herausforderung:
Strukturelle Merkmale - im internationalen Vergleich:
• sehr hohe Patientenzahlen (nahezu 60 Patienten/Tag)
• wenig Zeit –durchschnittlich 3 Minuten pro Patient für diagnostische,
therapeutische und labortechnische Aufgaben
• überdurchschnittlich häufige Arztbesuche (primärärztlich und spezialisiert)
• Regionale Variation – ungünstigere Zahlen in ländlichen Regionen
Diabetes mellitus und Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Können angesichts dieser „Belastungsindizes“„administrativ-bürokratisch“ aufwendige
Strukturierungsversuche zur Prozessqualität funktionieren?
?
Martin, S., & Landgraf, R. (2004)
Diabetes mellitus und Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Zusammenfassung II
Klinische- und Patientenmerkmale
• Nahezu jeder zweite Hausarztpatient ist älter als 60 Jahre
• Jeder 6. Patient hat Diabetes, jeder 8. eine KHK
• Der Regelfall ist der komorbide, bei Älteren der multimorbide Fall (z.B.
Diabetes mit mikro-/makrovaskulären Komplikationen)
• Der Regelfall ist der Hochrisikofall (Vorliegen mehrerer Risikofaktoren)
• Vorsorge-, Akut- und Bagatellfälle sind ein relativ seltenes (< 20%) Phänomen
• Die hohe Zahl von überwiegend älteren und zumeist bereits ko- und
multimorbiden Patienten in der DETECT-Studie verdeutlicht die immense
Routinebelastung und das komplexe Anforderungsprofil an Ärzte im
primären Versorgungssektor
Diabetes mellitus und Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Zusammenfassung III
•
DETECT deutet an: Therapie und Versorgungsqualität bleibt hinter dem
Möglichen zurück!
•
Diabetes Mellitus:
• Nur wenige Patienten weisen einen zufriedenstellenden HbA1c Wert auf
• hohes Ausmaß mikro- und makrovaskulärer Komplikationen
• Es wird möglicherweise zu spät intensiviert behandelt (Lehnert et al 2004, Pittrow et al in press)
• Verbesserungen seit 2002? (Pittrow et al in press)
•
Koronare Herzerkrankungen:
• Mängel in Diagnostik (z.B. Akutes Koronarsyndrom)
• Hinweise auf Untermedikation (Silber et al in press)
• Indizierte Medikamente werden zu selten verschrieben (Silber et al in press)
• Hinweise auf Mängel in Diagnostik und Therapie vor allem bei Frauen
Diabetes mellitus und Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Zusammenfassung IV
• Zu kurz kommen offensichtlich allgemein alle verhaltensmedizinischen
Maßnahmen mit dem Ziel einer Verhaltensmodifikation (Bewegung, Ernährung,
etc) sowohl in der Primär- wie auch Sekundärprävention
• Die spezielle Situation älterer Diabetespatienten wird in den bestehenden
Leitlinien nicht hinreichend berücksichtigt:
• Variabler Schweregrad des Diabetes, ausgeprägter Multimorbidität, altersspezifische
Verlaufs- und Komplikationsrisiken -> spezifische Interventionsbedürfnisse
• Angesichts der Komplexitätsmuster vieler Hausarztpatienten sowie den zeitlichen
Einschränkungen in der primärärztlichen Versorgung ist es fraglich, ob die
Einführung vielfältiger DMP’s alleine ein geeignetes Mittel zu einer
Verbesserung der Versorgungsqualität sein kann
• -> Vom Disease zum Patienten Management?
Diabetes mellitus und Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Danksagungen/Disclosures
DETECT-Study Group:
Prof. Dr. H.-U. Wittchen (Dresden, München; PI)
Prof. Dr. H. Lehnert (Magdeburg , Warwick)
Prof. Dr. G. Stalla (München)
Prof. Dr. M. A. Zeiher (Frankfurt)
Prof. Dr. W. März (Graz)
Prof. Dr. S. Silber (München)
PD Dr. D. Pittrow (Starnberg/Dresden), Prof. Dr. Dr. U. Koch (Hamburg), Dr. H. Schneider (Turin), Dr.
H. Glaesmer, E. Katze, Dipl.-Math. J. Klotsche, Dipl.-Psych. L. Pieper
Wir danken den niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten für die Ihre Unterstützung
und Mitarbeit
DETECT wird unterstützt durch einen unrestricted educational grant von Pfizer, Karlsruhe sowie
Forschungszuwendungen des National Institutes of Health (NIH)
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