Heimkinder mit ADHS – besondere Herausforderungen und

Heimkinder mit ADHS – besondere
Herausforderungen und Chancen
ADHS Gipfel Hamburg
6.- 8.Februar 2009
Marc Schmid
Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik
der
Universitären Psychiatrischen Kliniken (UPK)
Basel
Einleitung
„Hyperaktive Kinder verhalten sich nicht,
sie ereignen sich“
Reinhart Lempp
Gliederung
1.
Heimkinder als Hochrisikogruppe für psychische Störungen
und ADHS
2.
Prävalenz von ADHS in Heimen – 1. Ulmer
Heimkinderstudie
3.
Komorbidität und Differentialdiagnose bei Heimkindern
4.
Kinder- und jugendpsychiatrischer und pharmakologischer
Behandlungsstatus
5.
Verbesserung durch kinder- und jugendpsychiatrische
Liaison - 2. Ulmer Heimkinderstudie
6.
Potentielle Bedeutung der medikamentösen
Unterversorgung für diese Hochrisikogruppe
7.
Milieutherapeutische Chancen und Risiken
8.
Zusammenfassung und Diskussion
Warum Kooperation?
•
Diagnostik, Begutachtung und Beratung
•
Medikamentöse Therapie, Psychotherapie
•
Stationäre Krisenintervention
•
Rehabilitation nach einer stationären Behandlung - bei 11-25 %
der stationären KJPP Behandlungen (Presting et al., 1998;
Martin, 2002, Beck & Warnke, 2009)
•
Schutz vor psychosozialen Belastungen
•
Einige Störungsbilder sind nur langfristig im Rahmen eines
stabilen und strukturierten milieutherapeutischen Umfeldes zu
behandeln
•
Je psychisch belasteter die Jugendlichen sind, desto größer die
Gefahr für Abbrüche (insgesamt 20% Abbrüche; vgl. EVAS 2004,
Deutsches Bundesamt für Statistik, 2004)
•
Psychische Störungen sind die häufigste Ursache für
Frühberentungen (WHO, 1998; Riecher-Rössler, 2005)
Heimkinder als Hochrisikogruppe
–
–
–
–
–
–
–
–
Genetische und pränatale Risikofaktoren
Psychische Störung der Eltern (inkl. Suchterkrankungen)
Missbrauchs- und Misshandlungserfahrungen
Gewalt in der Familie
Vernachlässigung
Armut
Broken Home / wechselnde Bezugspersonen
Migration
Î Kinderdorf-Effekte-Studie: Durchschnitt der Neuaufnahmen hat 5
oder mehr psychosoziale Belastungsfaktoren auf Achse-V des MAS.
Î Die psychosoziale Belastung der Kinder in der stationären
Jugendhilfe steigt mit dem Ausbau der ambulanten Angebote.
Î Kaum kinder- und jugendpsychiatrische Forschung in diesem Bereich.
Häufigkeit von Traumata (Jaritz et al., 2008)
Art der Traumatisierung (N = 80)
Häufigkeit (%)
Vernachlässigung
72%
Vernachlässigung (Basics)
31%
Körperliche Misshandlung
35%
Emotionale Misshandlung
31%
Sexueller Missbrauch
15%
Zeuge von körperlicher oder sexueller Gewalt
50%
Schwere Unfälle
5%
Irgendein psychosoziales Trauma (nur Basics)
75%
ADHS – Kinder: spezielle Risikogruppe
• Ein Kind mit ADHS erhöht auch das Risiko für eine
Überforderung der Eltern (Misshandlungsrisiko, zu geringe
elterliche Aufsicht und Steuerung).
- 3-mal höheres Risiko als bei gematchten Kontrollgruppen
(Ouyang et al., 2008; Rutter et al.1993)
- Eltern häufiger selbst in psychosozialer Behandlung (Barklay, 1990)
• Höherer Bedarf für eine spezifische schulische und
sozialpädagogische Förderung (vgl. Murphy et al., 2002).
- 25% benötigten Sonderbeschulung (vs. 3% KG)
- Nur 7% erreichen Collegeabschluß (vs. 24% KG)
- 5% Pflegefamilien (vs. 0% in KG) (Barklay, 1990)
Schulwechsel von E-Schülern
Anzahl der Schulwechsel
33%
Angaben in Prozent
N = 573
9%
4%
3%
3%
22%
10%
18%
18
Keinen
Einen
Zwei
Drei
Vier
Fünf
Mehr als Fünf
Keine Angabe
34% haben drei oder mehr Schulwechsel !
Gliederung
1.
Heimkinder als Hochrisikogruppe für psychische Störungen
und ADHS
2.
Prävalenz von ADHS in Heimen – 1. Ulmer
Heimkinderstudie
3.
Komorbidität und Differentialdiagnose bei Heimkindern
4.
Kinder- und Jugendpsychiatrischer und pharmakologischer
Behandlungsstatus
5.
Verbesserung durch kinder- und jugendpsychiatrische
Liaison - 2. Ulmer Heimkinderstudie
6.
Potentielle Bedeutung der medikamentösen
Unterversorgung für diese Hochrisikogruppe
7.
Milieutherapeutische Chancen und Risiken
8.
Zusammenfassung und Diskussion
Altersverteilung der Teilstichprobe
120
N = 689
100
80
60
40
20
0
4
6
8
10
12
14
16
18
Alter in Jahren
Häufigkeit (Fälle)
Die Stichprobe besteht aus 209 Mädchen und 480 Jungen.
Das durchschnittliche Alter beträgt 14,4 Jahre (SD = 2,94).
Häufigkeiten Ergebnisse
CBCL-Global-Skala
Häufigkeiten (%)
25
Über 70% im klinisch auffälligen Bereich!
Über 30% im klinisch hoch auffälligen Bereich!
20
CBCL N = 667
15
Normpopulation
Heimkinder
10
5
T-Wertpunkte
0
-45
-50
-55
-60
-65 -70 -75 -80 >80
Ï Klinisch auffälliger Bereich
Prävalenz (DYSIPS-KJ + Enuresis, Tic,
Substanzmissbrauch, Enkopresis)
Gesamtstichprobe
N = 689
Ohne Einverständnis
Anonymes Fremdurteil
n = 123
9 CBCL & YSR Unauswertbar
Screening mit CBCL/YSR
n = 557
Auffällig:
T-Wert > 59
n = 452
β-Fehler !
Unauffällig:
T-Wert < 60
n = 105
Drop Out n = 93 (21 %)
Diagnostisches Interview
DISYPS-KJ
n = 359
ICD- 10 Diagnose
n = 265
+ 6 Geistig Behinderte
Untersuchung beendet
Rückmeldung der Ergebnisse
Keine Diagnose
n = 88
Punktprävalenz: 59,9 % ohne F 70 und 61,3 % mit F 70
Ergebnisse der Interviews
Anzahl der Jugendlichen mit ICD-10 Diagnose
59,9%
ICD-10 Diagnose
19,7 %
1,4%
19%
Screening auffällig
aber ohne Diagnose
Unauffällig im
Screening
F 70
Ergebnisse der Interviews
Prävalenz der Störungsgruppen
HKS (F 90.1)
SSV (F 91,F 92)
Angaben in Prozent
4
Angststörungen
10.4
26
Depression (F 32, F34)
2
ADHD (F 90.0)
6
8.8
1.8
22
1.8
Enuresis (F 98.0)
Substanzmissbrauch
(F 1.x1)
Enkopresis (F 98.1)
Tic
Gliederung
1.
Heimkinder als Hochrisikogruppe für psychische Störungen
und ADHS
2.
Prävalenz von ADHS in Heimen – 1. Ulmer
Heimkinderstudie
3.
Komorbidität und Differentialdiagnose bei Heimkindern
4.
Kinder- und Jugendpsychiatrischer und pharmakologischer
Behandlungsstatus
5.
Verbesserung durch kinder- und jugendpsychiatrische
Liaison - 2. Ulmer Heimkinderstudie
6.
Potentielle Bedeutung der medikamentösen
Unterversorgung für diese Hochrisikogruppe
7.
Milieutherapeutische Chancen und Risiken
8.
Zusammenfassung und Diskussion
Komorbidität
Anzahl der ICD-10 Diagnosen
68
107
Keine ICD-10 Diagnose
6
Eine ICD-10 Diagnose
Zwei ICD-10 Diagnosen
Drei oder mehr ICD-10
Diagnosen
F 70
90
193
F 90.1/ F 92 = 2 Diagnosen
Biologische
Faktoren
Genetik, prä- und perinatale
Traumafolgen
Soziale
Wahrnehmung
weniger
Soziale
Kompetenzen
PTSD:
Hyperarousal,
Intrusionen,
Vermeidung
Selbstwert
Ungünstige,
kognitive Schemata
Dissoziationsneigung
Störungen
der
Empathiefähigkeit
Mentalisierung
Bindungsstörung
Störungen der
Interaktion
Störung der
Impulskontrolle
Selbstregulation
Stresstoleranz
Invalidierende
vernachlässigende
Umgebung
Typ-II-Traumata
Störung der
Emotionsregulation
Störungen des
Körperselbst,
Körperwahrnehmung
Störung der
exekutiven,
kognitiven
Funktionen
(Schmid, 2008; Literatur zur komplexen PTSD vgl. Cook et al., 2003; van der Kolk, 2005)
(Beckett et al., 2007,
Rutter et al., 2007)
Behandlungsstatus
Kinder- und Jugendpsychiatrische /
Psychotherapeutische
Behandlung
Behandlung
n = 191
Keine
Behandlung
n = 269
ICD-10
Diagnose
+ F 70
n = 269
Keine ICD-10
Diagnose
n = 191
135
56
134
135
Nur 79 (11 %) Kinder und Jugendliche und nur ¼ der Kinder und Jugendlichen
mit ADHS werden medikamentös behandelt.
Verwendete Substanzen / Verschreibende Ärzte
Verwendete Substanzen
Verschreibende Ärzte
Methylphenidat
6
5
24
5
1
4 3
Methylphenidat
(Retard)
Pipamperon
6
10
KJP
Psychiater
Kinderarzt
Neurologe
Hausarzt
Amphet.
Atypische
Neuroleptika
Andere Neuroleptika
15
14
2
18
SSRI
54
Moodstabiliser
/Antiepileptika
Andere
Absolute Häufigkeiten
Absolute Häufigkeiten
Störungsspezifischer, medikamentöser
Behandlungsstatus
Behandlungsstatus von Jungen mit ADHS
in Familien vs. in Heimen
100
80
Häufigkeit in
Prozent
60
40
20
0
Familien*
Heime
Behandlungen von Jungen
mit Methylphenidat
*Hochrechnung aufgrund der Daten von Glaeske, Fegert et al., 2002
Mögliche Ursachen?
•
Symptome werden traditionell eher auf soziale
als auf biologische Ursachen zurückgeführt grundlegende Einstellungsunterschiede?
•
In der Ausbildung von Heimerziehern und
Sozial-Pädagogen werden kaum qualifizierte
Information über Psychopharmaka vermittelt.
•
Professionelles, gut strukturiertes,
milieutherapeutisches Setting kann vor allem
zu Beginn einer Maßnahme viel
kompensieren.
•
Teilweise wird ein Absetzen der Medikamente
als Erfolg, ein Ansetzen als Misserfolg
gesehen.
•
Relativ hochschwellige und zeitaufwendige
Kooperation mit Kinder- und
Jugendpsychiatrie.
•
Nur sehr selten überdauernde kinder- und
jugendpsychiatrische Begleitung mit
gemeinsamer Falldefinition.
•
Relativ geringe, sofort beobachtbare Wirkung
wegen hoher Komorbidität.
Gliederung
1.
Heimkinder als Hochrisikogruppe für psychische Störungen
und ADHS
2.
Prävalenz von ADHS in Heimen – 1. Ulmer
Heimkinderstudie
3.
Komorbidität und Differentialdiagnose bei Heimkindern
4.
Kinder- und Jugendpsychiatrischer und pharmakologischer
Behandlungsstatus
5.
Verbesserung durch kinder- und jugendpsychiatrische
Liaison - 2. Ulmer Heimkinderstudie
6.
Potentielle Bedeutung der medikamentösen
Unterversorgung für diese Hochrisikogruppe
7.
Milieutherapeutische Chancen und Risiken
8.
Zusammenfassung und Diskussion
Design: case-flow
TAU
n=336
n=781
Screening
eingeschlossen
F
O
L
L
O
W
6 Monate
n=624
Implementierung des
Liaison-Service
n=288
ausgeschlossen
=> n=157
U
P
1
Lost for
follow-up: n=178
TAU
n=231
6 Monate
Fortsetzung des
Liaison-Service
n=215
F
O
L
L
O
W
U
P
2
Lost for
follow-up: n=50
Stationäre Behandlungstage
2,75
45
2,47
2,5
40
2,25
35
2
30
1,75
25
1,5
1,3
39,48
27,63
20
1,25
15
1
10
0,75
5
0,5
mittlere Behandlungsdauer
pro Kopf
KG
IG
0
mittlere Behandlungsdauer
KG (n=21)
IG (n=21)
KJP-Versorgungsgrad
Häufigkeit der ambulanten KJP Behandlung in
der KG (T2)
Häufigkeit der ambulanten KJP Behandlung in
der IG (T2)
27%
34%
ja
nein
73%
ja
nein
66%
Gliederung
1.
Heimkinder als Hochrisikogruppe für psychische Störungen
und ADHS
2.
Prävalenz von ADHS in Heimen – 1. Ulmer
Heimkinderstudie
3.
Komorbidität und Differentialdiagnose bei Heimkindern
4.
Kinder- und Jugendpsychiatrischer und pharmakologischer
Behandlungsstatus
5.
Verbesserung durch kinder- und jugendpsychiatrische
Liaison - 2. Ulmer Heimkinderstudie
6.
Potentielle Bedeutung der medikamentösen
Unterversorgung für diese Hochrisikogruppe
7.
Milieutherapeutische Chancen und Risiken
8.
Zusammenfassung und Diskussion
Jugendstrafrecht
• 104 (37%) der 282 strafmündigen Jugendlichen
hatten bereits Kontakt mit dem Jugendstrafgericht.
• 70 Jugendliche hatten mehrere Kontakte mit dem
Jugendstrafgericht.
• Breite Palette an Straftaten;
hauptsächlich Eigentumsdelikte und leichte
Köperverletzungen.
Entwicklung dissozialen Verhaltens
Frühe Kindheit
Angst
Opposition.
Trotzverhalten
Hyperkinetische
Störung
Adoleszenz
Erwachsenenalter
Substanzmissbrauch
Depression
Störung des
Sozialverhaltens
SchulVersagen /
Selbstwert
Probleme mit
Gleichaltrigen/
ungünstige
Peergruppe
Antisoziale
Persönlichkeitsstörung
Callous,
unemotional
traits
(nach Loeber et al., 2000, 2002; vom Referent ergänzt)
Teufelskreis des aggressiven
Verhaltens
Zurückweisung durch
Gleichaltrige /
Bezugspersonen
Aggressives
Verhalten
Wichtige soziale Fertigkeiten konnten nicht entwickelt werden
Kaltherzige - unemotionale Verhaltenszüge
im Kindesalter (CU-traits)
• unbeeindruckt von Gefühlen anderer
• empfindet keine Reue oder Schuld
• hält keine Versprechen / permanentes
Lügen
• zeigt keine Gefühle
• Gleichgültigkeit bezüglich Schulaufgaben
• keine überdauernden Freundschaften /
Desinteresse an emotionalen
Verbindungen – Beziehungen werden
instrumentalisiert
ADHS, Callous unemotional Traits
und Milieutherapie
Verhaltensprobleme Lehrer- / Betreuerurteil
Rohwert
7
6
5
4
ADHD ohne CU
ADHD mit CU
3
2
1
0
VT
VT +
Methylphenidat
(0,3mg/kg)
VT +
Methylphenidat
(0,6mg/kg)
Waschbusch et al. (2007)
ADHS, Callous unemotional Traits
und Milieuherapie
Rohwert
Regelübertretung Lehrer- / Betreuerurteil
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ADHD ohne CU
ADHD mit CU
VT
VT +
Methylphenidat
(0,3mg/kg)
VT +
Methylphenidat
(0,6mg/kg)
Waschbusch et al. (2007)
Gliederung
1.
Heimkinder als Hochrisikogruppe für psychische Störungen
und ADHS
2.
Prävalenz von ADHS in Heimen – 1. Ulmer
Heimkinderstudie
3.
Komorbidität und Differentialdiagnose bei Heimkindern
4.
Kinder- und Jugendpsychiatrischer und pharmakologischer
Behandlungsstatus
5.
Verbesserung durch kinder- und jugendpsychiatrische
Liaison - 2. Ulmer Heimkinderstudie
6.
Potentielle Bedeutung der medikamentösen
Unterversorgung für diese Hochrisikogruppe
7.
Milieutherapeutische Chancen und Risiken
8.
Zusammenfassung und Diskussion
Kleine Hilfen im Alltag
• Reizarme WG-, Klassenräume und Arbeitsplätze - kein
Hochsicherheitstrakt - freundlich, hell, heil, „sicher“.
Rückzugsräume (bei altersheterogenen Gruppen teilweise von
Vorteil).
• Klare Verantwortlichkeiten für Hausaufgaben, Jobs auf den
Gruppen – Visualisierung von Wochenpläne – viel Zeit für
Vermittlung.
• Strukturierung des Tages – Zeit zum Runterkommen einplanen
– Ruhezeiten und viele Rituale.
• Übergänge im Alltag ankündigen und vorbereiten – Zeitdruck
in Verbindung mit den betroffenen Kindern vermeiden.
• Schwierige Situationen antizipieren – Reizüberflutung
vorbeugen – Handlungsaufträge zum Schutz.
• Wenige Regeln, die aber immer durchsetzbar sind, sind viel
besser als viele, die nicht 100 % zu kontrollieren sind.
• Kind nie vor anderen Mitbewohnern kritisieren.
Kleine Hilfen im Alltag
• Keine langen Diskussionen - Handeln statt Reden.
• Ein gutes Modell im Alltag sein - d.h. vom Kind nichts
verlangen, was man selbst nicht bereit ist zu tun – vom Kind
erwartetes Verhalten bewusst möglichst häufig selbst
anwenden.
• Fehlerkultur – Fehler müssen sowohl von den Kindern und
Jugendlichen als auch dem Team gleich repariert werden.
• Sport und kontrollierte Bewegungsabfuhr einplanen (z.B.
Judo, Fechten, Ausdauersport).
• Reizreduktion, weniger TV, PC, Musik, etc…
• Andere Hilfssysteme frühzeitig um Hilfe bitten.
Verstärkerbedingungen auf Wohngruppen
•
•
•
•
Problemverhalten wird auch in
stationären Settings oft durch
Aufmerksamkeit (Team, Mitpatienten)
verstärkt.
Der Umgang mit Symptomen muss
daher innerhalb des Teams festgelegt
werden.
Der Patient muss auf der Wohngruppe
bezüglich seines Symptomverhaltens
alternative Beziehungserfahrungen im
Vergleich zu seinem gewohnten Umfeld
machen.
Starre verhaltenstherapeutische
Verstärkerpläne für die ganze
Wohngruppe können bei traumatisierten
Heimkindern relativ schnell zur
Eskalationsspiralen führen oder scheitern
(Individualisierung dieser hochwirksamen
Intervention).
Wege aus der Verstärkerfalle
Î Konsequente Verstärkung von
positivem Verhalten.
Î Verhaltensanalysen von
Problemverhalten – auch Teams
sollten ihre Verstärkerbedingungen
ständig reflektieren.
Î Blick auf das positive - individuelle
Tagesreflektionen.
Î Soziales Problemlösen als
Grundhaltung.
Î Verhaltenstests und Aufgaben
vereinbaren (stationäre Settings
nutzen).
Î Ressourcenübergaben.
Ressourcenübergabe
•
•
•
•
•
•
Im Rahmen einer Teamübergabe
wird der Schwerpunkt auf die
positiven Verhaltensweisen
eines Kindes / Jugendlichen
gelegt.
Allgemeine Stärken des Kindes.
Verhaltensansätze, die helfen
die Symptomatik zu überwinden.
Das positive Sozialverhalten auf
der Wohngruppe wird reflektiert.
Besondere Aktivitäten mit
Bezugsbetreuern und dem Kind
werden geplant (Spiel & Spaß
Zeit).
Die Ressourcen im Umfeld des
Kindes werden besonders
beachtet und gestärkt.
Gliederung
1.
Heimkinder als Hochrisikogruppe für psychische Störungen
und ADHS
2.
Prävalenz von ADHS in Heimen – 1. Ulmer
Heimkinderstudie
3.
Komorbidität und Differentialdiagnose bei Heimkindern
4.
Kinder- und Jugendpsychiatrischer und pharmakologischer
Behandlungsstatus
5.
Verbesserung durch kinder- und jugendpsychiatrische
Liaison - 2. Ulmer Heimkinderstudie
6.
Potentielle Bedeutung der medikamentösen
Unterversorgung für diese Hochrisikogruppe
7.
Milieutherapeutische Chancen und Risiken
8.
Zusammenfassung und Diskussion
Zusammenfassung
•
Kinder und Jugendliche in der stationären Jugendhilfe sind psychisch
außergewöhnlich stark belastet und benötigen Erziehung und kinderund jugendpsychiatrische Behandlung - Psychische Störungen sind eher
die Regel als die Ausnahme - ADHS ist die häufigste Störung.
•
Bindungsstörungen und komplexe PTSD sind als Differentialdiagnosen
und wichtige Komorbidität bei Heimkinder besonders zu beachten.
•
Relativ zu ihrer Belastung ist diese Hochrisikogruppe massiv
unterversorgt.
•
Durch einen aufsuchenden Liasiondienst erreichen die kinder- und
jugendpsychiatrischen Behandlungsangebote wesentlich mehr (und
früher) psychisch auffällige Kinder und Jugendliche.
•
Durch eine konsequente Ausrichtung der Milieutherapie und Schule auf
die ADHS Symptomatik und die Beziehungsbedürfnissen der Kinder und
Jugendlichen kann eine stationäre Jugendhilfemaßnahme die
gesellschaftliche Teilhabe der Kinder wesentlich verbessern.
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
Michel wurde
Gemeinderatspräsident !!!
Kontakt - Literatur
Schmid M., Fegert J.M., Schmeck K., Kölch M. (2007).
Psychische Belastung von Kindern und Jugendlichen in Schulen für Erziehungshilfe.
Zeitschrift für Heilpädagogik. 58 (8). 282-290.
www.traumaundgewalt.de
Kontakt:
Marc Schmid
Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik der
Universitären Psychiatrischen Kliniken Basel
Schaffhauserrheinweg 55
Ch-4058 Basel
Tel. 0041-(0)61- 685 93-03
Fax.0041-(0)61- 685 93-09
[email protected]
Therapiespiel: die Ideenolympiade?
Sport als Hintergrundmetapher:
1. Hindernislauf:
- Generierung von Problemlösungen
2. Ideenrennen:
- Bewertung der Problemlösungen
- Antizipation der Folgen
3. Siegerehrung:
- Zusammenfassung
http://www.praxis-drkuhlmann.de/spiel.html