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Facharztwissen Urologie
Differenzierte Diagnostik und Therapie
Bearbeitet von
H.U Schmelz, C Sparwasser, W Weidner
1. Auflage 2006. Buch. XXVI, 735 S. Hardcover
ISBN 978 3 540 20009 3
Format (B x L): 17 x 24,2 cm
Gewicht: 3640 g
Zu Inhaltsverzeichnis
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258
3
Kapitel 3 · Onkologie und Tumoren
Thompson IM, Goodman PJ et al. (2003) The influence of finasteride on the development of prostate cancer.
N Engl J Med 349:215–224
Van der Poel HG (2004) Smart drugs in prostate cancer. Eur Urol 45:1–17
Wawroschek F, Vogt H et al. (2001) Radioisotope guided pelvic lymph node dissection for prostate cancer.
J Urol 166:1715–1719
Wirth M (2001) Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms. In: Rübben H (Hrsg) Uroonkologie, 3. Aufl.
Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo
Wirth MP, Nippgen J (2003) Chemotherapie beim fortgeschrittenen Prostatakarzinom. Urologe (A) 42:1453–
1459
Wirth MP, Tyrell C et al. (2001) Bicalutamide (casodex) 150 mg as immediate therapy in patients with localized or
locally advanced prostate cancer significantly reduces the risk of disease progression. Urology 58:146–150
Zelefsky M, Leibel S et al. (1998) Dose escalation with three-dimensional conformal radiation therapy affects the
outcome in prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 41:491–500
Zietman AL, Chung CS et al. (2004) 10-year outcome for men with localized prostate cancer treated with
external radiation therapy: results of a cohort study. J Urol 171:210–214
3.10
Hodentumoren
H. U. Schmelz, P. Albers
Definition
Unter dem Begriff Hodentumoren werden zusammengefasst:
▬ Keimzelltumoren (KZT): 90%
▬ Seminome 40% aller KZT,
▬ nicht-seminomatöse KZT (»non-seminomatous germ cell tumors«/NSGCT): 60%
aller KZT,
▬ nichtgerminative Tumoren: 10%
▬ Leydig-Zell-Tumoren: 3% aller Hodentumoren (maligne und benigne),
▬ Sertoli-Zell-Tumoren: sehr selten,
▬ Granulosazelltumoren: sehr selten.
3.10.1 Maligne Keimzelltumoren des Hodens (KZT)
Epidemiologie, Ätiologie und Klassifikation
Epidemiologie
▬
▬
▬
▬
KZT: häufigste maligne Erkrankung junger Männer,
Inzidenz Deutschland: 9,78/100.000/Jahr (2001), 3.938 Erkrankungen,
weltweit: 0,5–9,9/100.000/Jahr,
geographische Unterschiede: höchste Inzidenz in Skandinavien, Deutschland und Neuseeland, mittlere Inzidenz in den USA, bei Schwarzafrikanern und Asiaten sehr selten, Inzidenz steigend; nur 1–2 % aller KZT treten bilateral auf,
▬ Altersgipfel: NSGCT: 25–35 Jahre, Seminome: zweigipflig: 25–35 Jahre und 40–50 Jahre,
▬ 10% aller Patienten sind jünger als 20 Jahre, 70% sind 20–40 Jahre alt und 20% sind älter
als 40 Jahre.
259
3.10 · Hodentumoren
Ätiologie
Bisher keine gesicherte Ursache der Hodentumoren bekannt; mehrere Risikofaktoren konnten
identifiziert werden:
▬ vorangegangener Hodentumor: gegenüber Normalbevölkerung 30fach erhöhtes Risiko
für kontralateralen Hodentumor,
▬ Maldescenus testis: 4- bis 8fach erhöhtes relatives Risiko gegenüber der Normalbevölkerung, an einem ispilateralen Hodentumor zu erkranken; 5–10% aller Patienten mit Kryptorchismus erleiden einen Hodentumor im kontralateralen Hoden, operative Korrektur
eines Leistenhodens reduziert das Entartungsrisiko nicht,
▬ positive Familienanamnese: für Brüder eines Hodentumorpatienten besteht ein 11faches,
für Söhne eines Hodentumorpatienten ein 2faches Erkrankungsrisiko,
▬ Infertilität (Inzidenz für Hodentumor: 1:200),
▬ Hodenatrophie,
▬ intersexuelle Fehlbildungen: Risiko für TIN bei testikulärer Feminisierung: 25%, Klinefelter-Syndrom: 25–40%,
▬ Trauma und Mumpsorchitis spielen keine Rolle bei der Entstehung eines Hodentumors.
Pathogenese
▬ TIN (= Testikuläre intraepitheliale Neoplasie, Carcinoma in situ) ist Vorläufer aller malig-
nen Hodentumoren mit Ausnahme des spermatozytären Seminoms,
▬ TIN-Zellen werden während des fetalen Lebens angelegt,
▬ bei Patienten mit einer TIN liegt die kumulative Wahrscheinlichkeit, einen Hodentumor
innerhalb von 7 Jahren zu entwickeln bei 70%.
Metastasierung
▬ Lymphogene Metastasierung: zunächst in ipsilaterale retroperitoneale Lymphknoten
in Höhe des Nierenstiels, im weiteren Verlauf beidseits retroperitoneal und supradiaphragmal,
▬ hämatogene Metastasierung: in der Regel erst nach Lymphknotenbefall, in 10% (besonders beim Chorionkarzinom) auch primär hämatogen, meistens pulmonal; Hirn- und
Knochenfiliae sind selten, aber prognostisch sehr ungünstig.
Klassifikation
Histologische Klassifikation:
WHO-Klassifikation ⊡ Tabelle 3.54
Klinische Klassifikation:
Derzeit sind 3 verschiedene Klassifikationen zur Einteilung primärer Hodentumoren gebräuchlich.
▬ TNM-Klassifikation (UICC 2002): Alle Patienten mit Hodentumor sollten nach der TNMKlassifikation der UICC in der Fassung von 2002 klassifiziert werden; durch Voranstellen
eines »c« (»clinical«) anstelle des »p« (»pathological«) wird darauf hingewiesen, dass die
Befunde nicht histologisch abgesichert sind (⊡ Tabelle 3.55),
3
260
Kapitel 3 · Onkologie und Tumoren
⊡ Tabelle 3.54. WHO-Klassifikation der malignen KZT von 1998 (modifiziert)
3
Tumoren von einem histologischen Typ
Anteil an allen KZT [%]
Seminom
40
Spermatozytäres Seminom
Embryonales Karzinom
Dottersacktumor
Polyembryom
Chorionkarzinom
1
11
0,7
<0,1
0,3
Teratom
reifes Teratom
1,6
unreifes Teratom
0,5
Teratom mit maligner Transformation
0,1
Tumoren von mehr als einem histologischen Typ
Embryonales Karzinom und Teratom
9
Chorionkarzinom mit anderem Tumor
8
Andere Tumorkombinationen
27
Als Seminome werden nur die reinen Seminome bezeichnet. Alle anderen Tumoren, auch Mischtumoren
mit Seminomanteilen, werden unter den nichtseminomatösen Hodentumoren (NSGCT) zusammengefasst.
⊡ Tabelle 3.55. TNM-Klassifikation der Hodentumoren. (UICC 2002)
pT – Primärtumor
pTx
Primärtumor kann nicht untersucht werden
pT0
Kein Hinweis auf Primärtumor (z. B. histologisch nur Narbe im Hoden bei »burned out
tumor«
pTis
Intratubuläre Keimzellneoplasie (CIS)
pT1
Tumor auf Hoden/Nebenhoden beschränkt ohne Lymph- oder Blutgefäßinvasion und
Tumor kann Tunica albuginea infiltrieren aber nicht Tunica vaginalis
pT2
Tumor auf Hoden/Nebenhoden beschränkt mit Lymph- oder Blutgefäßinvasion oder
Tumor infiltriert Tunica albuginea mit Einbeziehung der Tunica vaginalis
pT3
Tumor infiltriert Samenstrang mit oder ohne Lymph- oder Blutgefäßinvasion
pT4
Tumor infiltriert Skrotum mit oder ohne Lymph- oder Blutgefäßinvasion
261
3.10 · Hodentumoren
⊡ Tabelle 3.55 (Fortsetzung)
pN – regionale Lymphknoten
pNx
Regionale Lymhknoten können nicht beurteilt werden
pN0
Keine Metastasierung in regionale Lymphknoten
pN1
Maximal 5 Lymphknotenmetastasen alle mit einem Durchmesser ≤2 cm
pN2
Lymphknotenmetastasen mit einem Durchmesser >2 cm aber ≤ 5 cm oder mehr als
5 Lymphknotenmetastasen mit Durchmesser <2 cm oder Nachweis einer extranodalen
Tumorausbreitung
pN3
Lymphknotenmetastasen mit einem Durchmesser >5 cm
M – Fernmetastasen
MX
Fernmetastasen nicht beurteilbar
M0
keine Nachweis von Fernmetastasen
M1
Nachweis von Fernmetastasen
S – Serumtumormarker
Sx
Serumtumormarker nicht verfügbar oder nicht durchgeführt
S0
Serumtumormarker im Normbereich
LDH (IE/l)
β-HCG (mIE/ml)
AFP (ng/ml)
S1
<1,5fach der Norm
und
<5000
und
<1000
S2
1,5- bis 10fach der Norm
oder
5000–50.000
oder
1000–10.000
S3
>10fach der Norm
oder
>50.000
oder
>10.000
▬ Klassifikation nach Lugano (⊡ Tabelle 3.56):
▬ häufig gebrauchte Klassifikation in Deutschland, insbesondere zur Festlegung von
Therapiestrategien oder Prognoseeinschätzung,
▬ sinnvoll nur bis zum Stadium IIb,
▬ IGCCCG-Klassifikation: Alle metastasierten Hodentumoren werden gemäß dem Progno-
sesystem der International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG) klassifiziert
(⊡ Tabelle 3.57).
Klinik und Diagnostik
Klinik
Leitsymptome:
▬ 90–95 % der Patienten präsentieren sich mit primärem Hodentumor, 5–10% mit einem
primär extragonadalen Tumor, bzw. mit einem Primärtumor unbekannten Ursprungs,
▬ schmerzlose Größenzunahme des Hodens (70%),
▬ tastbare Induration innerhalb des Hodens oder an seiner Oberfläche,
3
262
Kapitel 3 · Onkologie und Tumoren
⊡ Tabelle 3.56. Klassifikation nach Lugano
Stadium
Klinisch
Pathologisch
I
Kein klinischer oder bildgebender
Metastasennachweis
Negative retroperitoneale Lymphknoten
IIA
Retroperitoneale Lymphknoten mit
einem Durchmesser <2 cm im transversalen Durchmesser
Nicht mehr als 5 Lymphknotenmetastasen,
keine >2 cm
IIB
Retroperitoneale Lymphknoten mit
einem Durchmesser von 2–5 cm im
transversalen Durchmesser
Mehr als 5 Lymphknotenmetastasen oder
Metastasen von 2–5 cm oder mikroskopische
Infiltration des extranodulären Gewebes
IIC
Retroperitoneale Lymphknoten mit
einem Durchmesser von >5 cm im
transversalen Durchmesser
Lymphknotenmetastasen >5 cm im größten
Durchmesser oder retroperitonealer Tumor
in benachbarte Strukturen eingebrochen
III
Supradiaphragmatische Lymphknotenmetastasen oder/und
hämatogene Aussaat
Supradiaphragmatische Lymphknotenmetastasen oder/und hämatogene Aussaat
3
Durch Voranstellen eines »c« (»clinical«) anstelle des »p« (»pathological«) wird darauf hingewiesen,
dass die Befunde nicht histologisch abgesichert sind. (»Clinical stage« = CS, »pathological stage« = PS,
z. B. CS IIB bei CT morpholgisch nachgewiesenen Metastasen der Größe 2–5 cm, z. B. PS I bei tumorfreien retroperitonealen Lymphknoten nach RLA und histologischer Aufarbeitung.)
▬ uncharakteristische Schmerzen in den Hoden (10–20%) durch intratumorale Hämor-
rhagien, cave: Fehldiagnose Epididymitis,
▬ Gynäkomastie (2–5%): β-HCG- oder Östrogenproduktion des Tumors,
▬ supraklavikuläre Metastasen (Palpation!).
Weitere Symptome:
▬ extratestikuläre Symptomatik (10%) durch Metastasen,
▬ Rückenschmerzen,
▬ Hämoptoe (Lungenfiliae),
▬ u. U. Begleithydrozele.
> Wichtig:
Wegen des geringen Informationsstandes der jungen Männer zum Thema Hodentumor werden 50% aller Hodentumoren erst innerhalb von 2 Monaten nach dem Beginn der Symptome diagnostiziert.
Diagnostik
Primärtumor:
▬ Körperliche Untersuchung,
▬ Sonographie mit 7,5 Mhz-Schallkopf: meist intratestikuläre hypoechogene Läsion; Sen-
sitivität: praktisch 100%; die seltenen »Burned-out-Tumoren« imponieren meistens als
kleine umschriebene Mikrokalzifizierung.
263
3.10 · Hodentumoren
⊡ Tabelle 3.57. Prognosesystem der IGCCCG für metastasierte Hodentumoren
NSGCT
Seminome
Good prognosis group
56% aller Fälle
5 Jahre progressfreies Überleben 89%
5 Jahre Überleben >90%
90 % aller Fälle
5 Jahre progressfreies Überleben 82%
5 Jahre Überleben 86%
Primärtumor in Hoden/Retroperitoneum
Alle Primärlokalisationen
Keine Fernmetastasen außer pulmonalen Filiae
Keine Fernmetastasen außer pulmonalen Filiae
Tumormarker (S1)
▬ AFP <1000 ng/ml und
▬ β-HCG <5000 mIE/l und
▬ LDH <1,5fach des Normwertes
Tumormarker
▬ Normales AFP
▬ Alle β-HCG
▬ Alle LDH
Intermediate prognosis group
28% aller Fälle
5 Jahre progressfreies Überleben 75%
5 Jahre Überleben 80%
10% aller Fälle
5 Jahre progressfreies Überleben 68%
5 Jahre Überleben 73%
Primärtumor in Hoden/Retroperitoneum
Alle Primärlokalisationen
Keine Fernmetastasen außer pulmonalen Filiae
Nichtpulmonale Fernmetastasen
Tumormarker (S2)
▬ AFP ≥1000 ng/ml und ≤10.000 ng/ml oder
▬ β-HCG ≥5.000 und ≤50.000 mIE/l oder
▬ LDH ≥1,5fach und ≤10fach des Normwertes
Tumormarker
▬ Normales AFP
▬ Alle β-HCG
▬ Alle LDH
Poor prognosis group
16% aller Fälle
5 Jahre progressfreies Überleben 41%
5 Jahre Überleben 50%
Mediastinaler Primärtumor
Nichtpulmonale Fernmetastasen
Tumormarker (S3)
▬ AFP >10.000 ng/ml oder
▬ β-HCG >50.000 mIE/l oder
▬ LDH >10fach des Normwertes
Gibt es beim Seminom nicht
3
264
Kapitel 3 · Onkologie und Tumoren
> Wichtig:
Sonographie des kontralateralen Hodens zum Ausschluss eines kontralateralen
Hodentumors, zur Volumetrie und Diagnostik einer kontralateralen testikulären
Mikrolithiasis.
3
▬ explorative Freilegung: im Zweifel ist die operative, inguinale Freilegung mit Schnell-
schnittdiagnostik obligat,
▬ MRT: keine Routinediagnostik, da sich meistens keine Änderungen des klinischen Proce-
dere ergeben.
Staging:
▬ 90% der Patienten präsentieren sich in frühen Tumorstadien (CS I, CS IIA, CS IIB), nur
10% in fortgeschrittenen Tumorstadien,
▬ Tumormarker: entscheidend ist die Berechnung der individuellen Halbwertszeit des
Tumormarkerabfalls nach Ablatio testis; Notwendig ist die Bestimmung vor der Ablatio
testis, 5–7 Tage nach Ablatio testis, vor und nach (>8 Tage) jeder weiterführenden Therapie
sowie im Rahmen der Nachsorge; 90% aller NSGCT präsentieren sich mit einer Erhöhung
eines Tumormarkers,
▬ AFP: HWZ 5–7 Tage; Norm: bis 10 ng/ml (erhöht bei 50–70% aller Patienten mit
NSGCT); wird hauptsächlich von Dottersackanteilen des Tumors und vom embryonalen Karzinom gebildet; kommt bei Seminom nicht vor; falsch-positiv bei Leberzellschaden (Zirrhose), hepatozellulärem Karzinom, Pankreas-, Kolon-, Magentumoren,
▬ β-HCG: HWZ: 1 Tag; Norm: <5 ng/ml (erhöht bei 40–60% aller Patienten mit NSGCT
und in 30% aller Patienten mit Seminom); wird hauptsächlich von synzytiotrophoblastähnlichen Zellen des Chorionkarzinoms (bei reinem Chorionkarzinom oft exzessive Werte), aber auch von den übrigen histologischen Formen (dann selten hohe
Werte) gebildet,
▬ LDH: erhöht bei 80% aller Patienten mit fortgeschrittenen Tumoren; unspezifischer
Marker, dessen Konzentration proportional zur Tumormasse ist; Bestimmung der
LDH-Isoenzyme bringt keine zusätzliche Information,
▬ PLAP (plazentare alkalische Phosphatase; optional): HWZ: 1 Tag; bei 50–65% aller
Seminompatienten erhöht; sehr eingeschränkte Spezifität, da bei Rauchern praktisch
immer erhöht.
Bildgebung:
1. Röntgenthorax in 2 Ebenen:
▬ Sensitivtät für intrapulmonale Raumforderungen ist zu gering,
▬ wird heute weitgehend durch Thorax-CT ersetzt; bei pathologischem Thorax-CT-
Befund kann ein Röntgenthorax als Ausgangsbefund für die Verlaufskontrolle durchgeführt werden.
2. Thorax-CT:
▬ obligat zum Staging bei Hodentumorpatienten, da bei 10% der Patienten kleine sub-
pleural gelegenen Metastasen vorhanden sind, die sich im konventionellen Röntgen
nicht darstellen lassen.
3. CT Abdomen/Becken:
▬ obligate Staging-Untersuchung bei allen Hodentumorpatienten (u. U. kann bei Kin-
dern darauf verzichtet werden),
▬ Applikation von oralem (Darmkontrastierung) und i. v.-Kontrastmittel obligat,
265
3.10 · Hodentumoren
▬ Sensitivität und Spezifität hängen wesentlich von dem Cut-off-Wert ab, ab dem Lymph-
knoten als pathologisch betrachtet werden, sowie von der Schichtdicke im Bereich des
Nierenhilus; Sensitivität bei üblichem Cut off von 0,5 cm: 70–80%.
4. Sonographie des Retroperitoneums:
▬ optionale zusätzliche Untersuchung zur Beurteilung retroperitonealer Lymphknoten
(>2 cm), ggf. Harnstauung, Gefäßimpressionen,
▬ Sonographie allein reicht zur Staging-Diagnostik nicht aus.
5. MRT Abdomen/Becken:
▬ alternativ zu CT Abdomen/Becken bei Kontrastmittelallergie (vergleichbare Sensiti-
vität und Spezifität).
6. Schädel-CT:
▬ nur bei entsprechender Symptomatik oder bei Patienten der »intermediate« oder »poor
prognosis group« (IGCCCG).
7. Knochenszintigraphie:
▬ nur bei entsprechender Symptomatik (Erhöhung der AP oder klinischer Symptomatik)
bei Patienten der »intermediate« oder »poor prognosis group« (IGCCCG).
8. PET:
▬ zur Detektion tumorbefallener retroperitonealer Lymphknoten: kein Routinever-
fahren, nur im Rahmen von Studien (falsch-negativ bei Teratomen, falsch-positiv bei
Entzündungen),
▬ mit einem FDG-PET-Scan kann bei Seminompatienten nach Chemotherapie zwischen
aktivem Tumorgewebe und Narbe in den retroperitonealen Lymphknoten unterschieden werden.
Sonderfall: retroperitoneale Raumforderung ohne primären Hodentumor
beim jungen Mann
▬ V. a. Hodentumor immer gegeben,
▬ diagnostisch-therapeutisches Vorgehen:
▬ Bestimmung der Hodentumormarker, eine Erhöhung von AFP oder β-HCG sichert die
Diagnose (keine Histologie erforderlich),
▬ Biopsie/Feinnadelaspirationszytologie des verdächtigen Befundes bei normalen Tumor-
markern; schlecht differenzierte Karzinome oder Adenokarzinome sind verdächtig auf
einen extragonadalen KZT,
▬ bei unklarem Biopsiebefund oder persistierendem Verdacht (selten): operative Freilegung.
Sonderfall: testikuläre Mikrolithiasis
▬ Bei 2% der Bevölkerung kann sonographisch eine testikuläre Mikrolithiasis (»Sternkarten-
muster«) gefunden werden,
▬ die testikuläre Mikrolithiasis ist überdurchschnittlich häufig vergesellschaftet mit TIN,
insbesondere bei Risikogruppen,
▬ bei sonographischem Nachweis wird die bilaterale Biopsie daher empfohlen bei:
▬ Maldescenus testis,
▬ verkleinertem Hodenvolumen (<12 ml),
▬ intersexuellen Fehlbildungen,
▬ Infertilität,
▬ kontralateralem Hodentumor.
3
266
Kapitel 3 · Onkologie und Tumoren
Fertilität von Hodentumorpatienten:
3
Aufgrund des jungen Prädilektionsalters und der sehr guten Heilungsrate, spielt die Fertilität
bei Hodentumorpatienten eine große Rolle.
▬ Bei allen Patienten sollte im Rahmen der Primärdiagnostik eine Basis-Fertilitätsdiagnostik durchgeführt werden; dazu gehören:
▬ Gesamttestosteron,
▬ LH, FSH,
▬ Spermiogramm,
▬ 70% aller Hodentumorpatienten haben bereits zum Zeitpunkt der Diagnose Defekte in der
Spermiogenese, 12% sind azoosperm,
▬ retrograde Ejakulation nach RLA (selten bei richtiger Operationstechnik) kann die Fertilität weiter beeinträchtigen,
▬ allen Hodentumorpatienten muss die Kryokonservierung von Spermien angeboten werden!
Die Kryokonservierung sollte nach Möglichkeit vor der Ablatio testis erfolgen,
▬ bei bilateralem Tumor oder kontralateraler TIN mit Oligo- oder Azoospermie sollte der
Patient über die Möglichkeiten einer testikulären Spermienextraktion (TESE) aufgeklärt
werden,
▬ obwohl bisher kein erhöhtes Missbildungsrisiko für Kinder von Patienten nach Chemotherapie beschrieben wurde, wird eine Kontrazeption für mindestens 6 Monate empfohlen.
Therapie
Hodentumoren wurden während der letzten beiden Dekaden zu einem Modell einer heilbaren Tumorerkrankung, möglich wurde dies durch die Einführung der Cisplatin-basierten
Chemotherapie, eine Vielzahl gut geplanter und gut durchgeführter Studien und ein konsequentes interdisziplinäres Therapiekonzept.
Die moderne Hodentumortherapie stützt sich daher auf eine breite Basis evidenzbasierter
Therapieempfehlungen, die mittlerweile auch in der Publikation einer S2-Leitlinie zur Therapie von Hodentumoren resultierte.
Wesentlicher Punkt bei der erfolgreichen Behandlung ist die Erfahrung des behandelnden
Zentrums (http://www.hodenkrebs.de).
> Wichtig:
Für alle Stadien sind mehrere unterschiedliche therapeutische Optionen möglich;
entscheidend ist daher ein fundiertes Gespräch zwischen Arzt und Patient, in dem
Vor- und Nachteile der verschiedenen Optionen ausführlich besprochen werden.
Therapie des Primärtumors
Unilateraler Tumor
▬ Ablatio testis von inguinalem Zugang, Absetzen des Samenstrangs auf Höhe des inneren
Leistenringes, ggf. intraoperative Schnellschnittdiagnostik,
▬ Ausnahme: ausgedehnte, vital bedrohliche Metastasierung, in diesem Fall: initiale Chemo-
therapie, Ablatio testis nach Abschluss der Chemotherapie.
Kontralaterale Biopsie bei Patienten mit primärem Hodentumor:
▬ Eine kontralaterale TIN liegt in 5% aller Fälle vor, sie kann mit einer offenen Biopsie in 99%
diagnostiziert werden, kontralaterale Biopsie umstritten,
267
3.10 · Hodentumoren
▬ Risiko für TIN bei 34% wenn: Volumen <12 ml und Alter <30 Jahre, hier wird immer eine
kontralaterale Probebiopsie empfohlen,
▬ Technik: transskrotale Freilegung, Entnahme von 2 kleinen Proben, Fixation in Bouin-
oder Stieve-Lösung, kein Formalin!
Hodenbiopsie bei Patienten mit primär extragonadalem Hodentumor:
▬ Etwa ein Drittel aller Patienten mit extragonadalem Hodentumor haben eine TIN in einem
oder beiden, sonographisch normal erscheinenden Hoden,
▬ Biopsie beider Hoden nach Möglichkeit vor Chemotherapie oder mindestens 6 Monate nach
Chemotherapie.
Sonderfall: bilateraler Tumor (synchron oder metachron)
▬ Organerhaltendes Vorgehen (wenn präoperatives Testosteron normal), um Hormon-
produktion potenziell zu erhalten,
▬ Probebiopsien vom Tumorgrund,
▬ postoperative Radiatio zur Eradikation der TIN immer erforderlich,
▬ Therapie nur in erfahrenen Zentren.
Therapie von TIN des Hodens:
TIN im kontralateralen Hoden bei Hodentumorpatienten bzw. im ipsilateralen Hoden
nach organerhaltender Chirurgie (fehlender kontralateraler Hoden):
▬ Prinzipiell sind bei TIN in einem Einzelhoden 3 Therapieoptionen möglich: Radiotherapie, Orchiektomie und Surveillance,
▬ lokale Radiatio: definitive Therapie, aber Verlust der Fertilität; Radiatio mit 20 Gy in
Fraktionen zu je 2 Gy innerhalb von 2 Wochen; regelmäßige Testosteronkontrollen
nach Radiatio, da die Leydig-Zell-Funktion beeinträchtigt werden kann,
▬ Orchiektomie: definitive Therapie, aber immer iatrogener Hypogonadismus mit möglichen Folgeerscheinungen; lebenslange Testosteronsubstitution erforderlich,
▬ Surveillance: gerechtfertigt bei Patienten mit Kinderwunsch, da die Zeitspanne zwischen TIN-Diagnose und Entstehung eines Hodentumors in der Regel lang ist; sonographische Kontrollen des Hodens spätestens alle 3 Monate.
TIN bei Hodentumorpatienten, bei denen eine Chemotherapie geplant ist:
▬ 6 Monate nach Chemotherapie Kontrollbiopsie, da TIN durch Chemotherapie vernichtet
sein kann (nicht muss, etwa 60%); bei persistierender TIN: lokale Radiatio.
TIN bei Patienten ohne Hodentumor:
▬ meistens bei infertilen Patienten oder bei Patienten mit Kryptorchismus,
▬ Ablatio testis: Therapie der Wahl, da hierdurch definitive Sanierung; bei diesen Patien-
ten droht kein iatrogener Hypogonadismus,
▬ Radiatio: weniger vorteilhaft; Gefahr der kontralateralen Hodenschädigung mit weiterer
Einschränkung der Fertilität durch Streustrahlung,
▬ Surveillance: möglich mit engmaschiger sonographischer Kontrolle.
Therapie nicht-seminomatöser KZT im CS I, CS IIA/B
Therapie nicht-seminomatöser KZT im CS I:
▬ Mit bildgebenden Verfahren kann eine okkulte retroperitoneale Metastasierung nicht
sicher ausgeschlossen werden, d.h. Patienten im CS I haben ein potenzielles Risiko, im
3
268
Kapitel 3 · Onkologie und Tumoren
Nicht-Seminom CS I
3
⊡ Abb. 3.4. Risikoadaptierte Therapie von NSGCT im CS I basierend auf der Gefäßinvasion im Primärtumor
Anschluss an die Therapie des Primärtumors (PTU) ein retroperitoneales Rezidiv zu erleiden,
▬ da die Heilungsrate der Patienten mit NSGCT im CS I 99% beträgt und diese Patienten
oftmals mit einem Minimum an Interventionen geheilt werden können, sind sie heute
hauptsächlich dem Risiko der Überhandlung ausgesetzt.
▬ im Anschluss an die Ablatio testis ist eine risikoadaptierte Therapie sinnvoll, die sich an
der Wahrscheinlichkeit einer retroperitonealen Metastasierung orientiert,
▬ bester Prognoseparameter für eine okkulte retroperitoneale Metastasierung: Tumorinvasion in Blut- oder Lymphgefäße (»vascular invasion«/VI) im Primärtumor (cave: bis
zu 30% Unterschiede zw. lokaler und Referenzpathologie im Festlegen der vaskulären
Invasion):
▬ CS I ohne VI im PTU (»low risk«): Risiko für die okkulte Metastasierung
14–22%,
▬ CS I mit VI im PTU (»high risk«): Risiko für okkulte Metastasierung 48%,
▬ Standardtherapie der NSGCT im CS I (⊡ Abb. 3.4) ist die risikoadaptierte Therapie basierend auf der Gefäßinvasion.
Weiterführende Therapie bei Low-risk-Patienten:
Therapieoptionen:
▬ empfohlene Therapie: Surveillance,
▬ alternative Therapie: adjuvante Chemotherapie (2 Zyklen PEB), (⊡ Tabelle 3.58).
269
3.10 · Hodentumoren
⊡ Tabelle 3.58. Chemotherapie bei malignen KZT, Therapieprotokolle
Standard Chemotherapieschema: PEB-Schema
Cisplatin (P)
20 mg/m2 KO/Tag i. v.
(20 min Infusion)
Tag 1–5
Nephrotoxisch
Ototoxisch
Polyneuropathie
Etoposid (E)
100 mg/m2 KO/Tag i. v.
Tag 1–5
Polyneuropathie
Bleomycin (B)
30 mg (Bolus)
Tag 1, 8,
15
Lungenfibrose (ab 250–350 mg;
insbes. nach Radiatio des Mediastinums)
Zyklusdauer: 21 Tage, Tag 22 = Tag 1 des nächsten Zyklus
Induktive Chemotherapie: 3–4 PEB-Zyklen
Adjuvante Chemotherapie: 2 PEB-Zyklen
PEI-Schema
Cisplatin (P)
20 mg/m2 KO/Tag i. v.
(20 min Infusion)
Tag 1–5
Nephrotoxisch
Ototoxisch
Polyneuropathie
Etoposid (E)
100 mg/m2 KO/Tag i. v.
Tag 1–5
Polyneuropathie
Tag 1–5
Hämorrhagische Zystitis
Ifosfamid (I)
2
1,2 g/m KO/Tag i. v.
(60 min Infusion)
Wiederholung alle drei Wochen
VeIP-Schema
Cisplatin (P)
20 mg/m2 KO/Tag i. v.
(20 min Infusion)
Tag 1–5
Nephrotoxisch
Ototoxisch
Polyneuropathie
Ifosfamid (I)
1,2 g/m2 KO/Tag i. v.
(60 min Infusion)
Tag 1–5
Hämorrhagische Zystitis
Vinblastin (Ve)
0,11 mg/kg KG i. v.
Tag 1+2
Polyneuropathie
Neurotoxizität wird verstärkt durch
Kombination mit Cisplatin
Cisplatin (P)
20 mg/m2 KO/Tag i. v.
(20 min Infusion)
Tag 1–5
Nephrotoxisch
Ototoxisch
Polyneuropathie
Etoposid (E)
100 mg/m2 KO/Tag i. v.
Tag 1–5
Polyneuropathie
Cisplatin/Etoposid
In der englischsprachigen Literatur wird mitunter auch das BEP-Schema erwähnt. Es entspricht im
Wesentlichen dem PEB-Schema. Etoposid wird in einer Dosis von 120 mg/m2 KO/Tag i. v. nur an den
Tagen 1, 3 und 5 appliziert. Bleomycin wird in diesem Schema an den Tagen 2, 9 und 16 gegeben.
3
270
3
Kapitel 3 · Onkologie und Tumoren
Vor- und Nachteile der Surveillance:
▬ Übertherapie in 78–86% der Fälle wird vermieden,
▬ im Falle eines Rezidivs können ≥99% aller Patienten mit 3 Zyklen PEB geheilt werden,
▬ Voraussetzung: hohes Maß an Compliance von Patient und Arzt,
▬ 5 Jahre engmaschiges Follow-up obligat,
▬ im Falle eines Rezidivs sind 3, statt 2 Zyklen PEB notwendig.
Vor- und Nachteile der adjuvanten Chemotherapie:
▬ Rezidivrisiko nur bei 3%,
▬ Übertherapie in 78–82%,
▬ Auftreten Chemotherapie-assoziierter Akuttoxitzitäten möglich,
▬ vorübergehende Beeinträchtigung der Fertilität,
▬ wahrscheinlich geringes Risiko für Chemotherapie-induzierte Zweittumoren,
▬ unbekannte Spättoxizitäten der Chemotherapie.
Weiterführende Therapie bei High-risk-Patienten:
Therapieoptionen
▬ empfohlene Therapie: adjuvante Chemotherapie (2 Zyklen PEB), (⊡ Tabelle 3.58),
▬ alternative Therapie: Surveillance oder nervenschonende, retroperitoneale
Lymphadenektomie (RLA).
Vor- und Nachteile der adjuvanten Chemotherapie:
▬ 97% der High-risk-Patienten bleiben rezidivfrei,
▬ Gesamtheilungsrate ≥99%,
▬ Übertherapie in 52%,
▬ Auftreten Chemotherapie-assoziierter Akuttoxitzitäten möglich,
▬ vorübergehende Beeinträchtigung der Fertilität,
▬ wahrscheinlich geringes Risiko für Chemotherapie-induzierte Zweittumoren,
▬ unbekannte Spättoxizitäten der Chemotherapie.
Vor- und Nachteile der Surveillance:
▬ keine Übertherapie in 48% der Fälle,
▬ Gefahr einer zu späten Diagnosestellung des Rezidivs mit erhöhtem Mortalitätsrisiko,
▬ erhöhte psychische Belastung aufgrund des 48%igen Rezidivrisikos.
Nervenschonende, retroperitoneale Lymphadenektomie (RLA):
▬ wird sowohl bei Low- als auch bei High-risk-Patienten nur noch empfohlen, wenn sich ein
Patient weder einer Surveillancestrategie noch einer adjuvanten Chemotherapie unterziehen möchte,
▬ Standard ist nervenerhaltende, modifizierte RLA (d. h. Ausräumung der Lymphknoten nur
der ipsilateralen Seite: innerhalb der Dissektionsgrenzen werden die aus den Grenzstrangganglien austretenden sympathischen Fasern geschont),
▬ im Falle positiver Lymphknoten in der Schnellschnittdiagnostik: Ausweitung auf eine
bilaterale nervenschonende Lymphadenektomie,
▬ Nachteile:
▬ Überbehandlung in 52–86% der Fälle,
▬ akute operative Morbidität 9%,
▬ postoperativer Ejakulationsverlust: 2% in Zentren,
▬ pulmonales Rezidivrisiko 8–10% trotz Operation,
271
3.10 · Hodentumoren
▬ Vorteile:
▬ histopathologische Sicherung des Tumorstadiums,
▬ Rezidivrisiko nur 8–10%, meistens pulmonal,
▬ Risiko für retroperitoneales Rezidiv auf 0–2% gesenkt,
▬ in etwa 70% keine weiterführende Chemotherapie notwendig.
Vorgehen bei fehlender Markernormalisierung bei NSGCT CS I:
▬ Fehlender Markerabfall innerhalb der HWZ oder Anstieg der Hodentumormarker nach
Ablatio testis im CS I weist auf eine okkulte Metastasierung hin,
▬ Therapie: Chemotherapie mit 3 Zyklen PEB (⊡ Tabelle 3.58),
▬ Fallen die Marker im Rahmen dieser Chemotherapie nicht zeitgerecht ab, sollte ein Alternativregime mit Cisplatin und Ifosfamid oder Vincristin oder Vinblastin angewandt
werden,
▬ wegen der schlechten Prognose: frühzeitige Überweisung an ein Zentrum mit Hodentumor-
erfahrung, ggf. Hochdosischemotherapie.
Therapie nicht-seminomatöser KZT im CS IIA/B:
Siehe ⊡ Abb. 3.5.
▬ Heilungsrate für Patienten mit nicht-seminomatösen Hodentumoren im CS IIA und
IIB: 98%,
▬ zu unterscheiden sind:
▬ Marker-positive Nicht-Seminome CS IIA bzw. IIB,
▬ Marker-negative Nicht-Seminome CS IIA,
▬ von einem Marker-positiven Tumor wird gesprochen, wenn zum Zeitpunkt der Diagnose
erhöhte Spiegel von AFP, β-HCG und/oder LDH vorliegen.
Therapie Marker positiver NSGCT CS IIA/B
▬ Marker-positive Nicht-Seminome CS IIA und IIB: werden nach den Kriterien der
IGCCCG für metastasierte Tumoren klassifiziert und therapiert ( unten).
Markerpositives
Nicht-Seminom
CS IIA, CS IIB
⊡ Abb. 3.5. Therapie von NSGCT im CS IIA/B
Markernegatives Nicht-Seminom
CS IIA
3
272
Kapitel 3 · Onkologie und Tumoren
Therapie Marker negativer NSGCT CS IIA
▬ stellen ein besonderes Problem dar; es ist unklar, ob es sich bei der retroperitonealen
Raumforderung um vitales Tumorgewebe oder um eine unspezifische Lymphknotenvergrößerung handelt.
3
Therapieoptionen:
▬ primär nervschonende, modifizierte RLA,
▬ engmaschige Surveillance (alle 6 Wochen).
Nervschonende RLA:
▬ sollte in nervenschonender, modifizierter Technik durchgeführt werden,
▬ Ausweitung auf bilaterale RLA bei positivem Metastasennachweis im Schnellschnitt,
▬ Procedere hängt von dem histologischen Ergebnis der retroperitonealen Lymphknoten ab,
▬ kein retroperitonealer Metastasenachweis:
▬ bei 12–13% der Patienten mit NSGCT im CS IIA werden in der histologischen Auf-
arbeitung keine Metastasen gefunden; bei diesen Patienten ist ein routinemäßiges
Follow-up ausreichend (ein Vorteil des primär operativen Vorgehens); Nachteile: akute
operative Morbidität 9%, möglicher postoperativer Ejakulationsverlust von 2% in
Zentren, bis zu 32% in unerfahrenen Kliniken,
▬ retroperitonealer Metastasenachweis:
▬ im PS IIA/B beträgt die Rezidivrate nach retroperitonealer, nervenschonender Lymph-
adenktomie 30% (PS IIA) bzw. 50% (PS IIB);
▬ Therapieoptionen: Surveillance; adjuvante Chemotherapie (2 Zyklen PEB), (⊡ Tabelle 3.58)
▬ Vor- und Nachteile der Surveillance:
– keine weiterführende Therapie für 70% der Patienten im PS IIA und 50% im PS IIB
notwendig,
– u. U. hohe psychische Belastung für den Patienten wegen relativ hohem Rezidivrisiko,
– hohe Compliance von Patient und Arzt erforderlich,
– bei Progress sind 3 statt 2 Zyklen PEB notwendig,
▬ Vor- und Nachteile einer adjuvanten Chemotherapie (2 Zyklen PEB):
–
–
–
–
–
–
Rezidivfreiheit in 93–100%,
Überbehandlung in 50–70%,
Auftreten Chemotherapie-assoziierter Akuttoxitzitäten möglich,
vorübergehende Beeinträchtigung der Fertilität,
wahrscheinlich geringes Risiko für Chemotherapie-induzierte Zweittumoren,
unbekannte Spättoxizitäten der Chemotherapie.
Surveillance:
▬ Alternativ zur nervschonenden RLA kommt bei Marker-negativen Patienten im CS IIA
auch ein engmaschiges Follow-up infrage,
▬ 6-wöchige Überwachung der Tumormarker und engmaschige CT-Kontrolle sind obligat,
▬ weiteres Procedere abhängig vom Nachsorgeergebnis,
▬ Tumorregression:
▬ keine weitere Therapie,
▬ engmaschiges Follow-up,
273
3.10 · Hodentumoren
▬ keine Veränderung des Befundes (»no change«):
▬ nervenschonende RLA oben,
▬ Fortführung des engmaschingen Follow-up: keine weiterführende Therapie für 12–13%
der Patienten notwendig; u. U. hohe psychische Belastung für den Patienten wegen
relativ hohem Rezidivrisiko; hohe Compliance von Patient und Arzt erforderlich,
▬ Progress ohne Markeranstieg:
▬ nervenschonende, retroperitoneale RLA: das weitere Vorgehen ist analog dem Vor-
gehen bei Marker-negativen NSGCT im CS IIA,
▬ Progress mit Markeranstieg:
▬ 3 Zyklen PEB-Chemotherapie analog den Richtlinien bei metastasierten Tumoren
(entspricht dem Vorgehen bei Marker-positiven NSGCT im CS IIA/B).
Therapie seminomatöser KZT im CS I, CS IIA/B
Therapie seminomatöser KZT im CS I:
▬ Risiko für okkulte Metastasierung bei seminomatösen Hodentumoren im CS I: 20%,
▬ Prognosefaktoren für das Seminom:
▬ low-risk: Tumorgröße <4 cm, keine Rete-testis-Infiltration: Rezidivrisiko: 12%,
▬ high-risk: Tumorgröße >4 cm, Rete-testis-Infiltration: Rezidivrisiko: 32%,
▬ Heilungsrate für Patienten mit Seminom CS I: annähernd 100%.
Therapieoptionen: (⊡ Abb. 3.6)
▬ Radiotherapie,
▬ Surveillance (mit Radiotherapie oder Chemotherapie im Falle eines Rezidivs),
▬ Chemotherapie mit 1 Zyklus Carboplatin mono,
▬ low-risk-Tumoren: präferierte Therapie: Surveillance, high-risk-Tumoren: Radio-
therapie oder Carboplatin-mono-Therapie.
Radiotherapie:
▬ Bestrahlung des Retroperitoneums mit 20 Gy, in Einzeldosen à 2 Gy 5-mal pro Woche,
▬ das Strahlenfeld schließt die infradiaphragmalen paraaortalen/parakavalen Lymphkno-
tenstationen mit ein,
▬ obere Begrenzung des Bestrahlungsfeldes: Oberrand von BWK 11, untere Begrenzung:
Unterrand von LWK 5,
▬ auch bei anamnestischem Maldescensus testis, inguinaler oder skrotaler Voroperation
oder pT3/4-Tumoren ist keine Erweiterung des Feldes auf die iliakalen Lymphknoten
indiziert,
Seminom CS I
Radiatio
Chemotherapie
20 Gy (5×2 Gy)
parakaval/paraaortal
Carboplatin mono
(1 Zyklus)
⊡ Abb. 3.6. Therapie seminomatöser KZT CS I
Surveillance
3
274
Kapitel 3 · Onkologie und Tumoren
▬ Vorteile:
▬ Rezidivrisiko: 3–4%, meistens außerhalb des bestrahlten Feldes,
▬ nur milde bis moderate Akutnebenwirkungen: moderate akute gastrointestinale NW:
60%, moderate chronische gastrointestinale NW: 5%, schwere Nebenwirkungen: <2%,
3
▬ Nachteile:
▬ Übertherapie in 80%,
▬ wahrscheinlich geringes Risiko für Zweittumoren induziert durch Radiotherapie,
▬ Einschränkung der Fertilität durch Radiotherapie wird kontrovers diskutiert.
Surveillance:
▬ Voraussetzung ist eine größtmögliche Compliance von Patient und Arzt,
▬ 20% der Patienten rezidivieren überwiegend (97%) in den retroperitonealen oder hohen
iliakalen Lymphknoten,
▬ Rezidive können 10 Jahre oder später nach Primärtherapie auftreten, sodass ein verlänger-
tes Follow-up notwendig ist,
▬ Vorteile:
▬ 80% der Patienten brauchen keine weitere Therapie,
▬ Gesamtüberlebensraten nach Surveillance in erfahrenen Zentren: 98–100%,
▬ Nachteile:
▬ Rezidivrate bis zu 20%,
▬ Spätrezidive ( oben),
▬ gute Compliance von Arzt und Patient ist unbedingte Voraussetzung.
Chemotherapie:
▬ Chemotherapie mit Carboplatin mono ist äquieffektiv wie Radiatio mit 20 Gy (1 Zyklus
wurde prospektiv randomisiert getestet: Rezidivrate 5%, 2 Zyklen (nicht prospektiv evaluiert): Rezidivrate 1,5%), Vorteil: bei Carboplatin mono praktisch kein Auftreten einer TIN.
Therapie seminomatöser KZT im CS IIA/B:
▬ 15–20% aller Seminompatienten präsentieren sich mit einer Erkrankung im klinischen
Stadium II,
▬ Gesamtüberlebensrate für Seminompatienten im CS IIA/B beträgt fast 100%.
Therapieoptionen: (⊡ Abb. 3.7)
▬ Standartherapie: Radiotherapie,
▬ alternative Therapie: Chemotherapie (3 Zyklen PEB) (⊡ Tabelle 3.58).
Seminom CS IIA/B
Radiatio
CS IIA
30 Gy (à 2 Gy)
parakaval/paraaortal/
ipsilateral iliacal
CS IIB
36 Gy (à 2 Gy)
parakaval/paraaortal/
ipsilateral iliacal
⊡ Abb. 3.7. Therapie seminomatöser KZT CS IIA/B
3 × PEB
275
3.10 · Hodentumoren
Radiotherapie:
▬ Stadium IIA: Sechsjahresrezidivrisiko 5%; retroperitoneale Bestrahlung mit 30 Gy in Ein-
zeldosen von 2 Gy 5-mal pro Woche unter Einbeziehung der ipsilateralen iliakalen Lymphknotenstation; obere Begrenzung des Bestrahlungsfeldes: Oberrand BWK 11, untere Begrenzung: Oberrand Acetabulum, laterale Begrenzung: Processus transversi der Lendenwirbelsäule,
▬ Stadium IIB: Rezidivrisiko 11%; retroperitoneale Bestrahlung mit 36 Gy in Einzeldosen
von 2 Gy 5-mal pro Woche unter Einbeziehung der ipsilateralen iliakalen Lymphknotenstation; obere Begrenzung des Bestrahlungsfeldes: Oberrand BWK 11; untere Begrenzung:
Oberrand Acetabulum, laterale Begrenzung: individuell abhängig von der Ausdehnung
der retroperitonealen Lymphome, Sicherheitsrand 1–1,5 cm,
▬ weder im CS IIA noch im CS IIB ist bei anamnestischem Maldescensus testis, inguinaler
oder skrotaler Voroperation oder pT3/4-Tumoren eine Erweiterung des Bestrahlungsfeldes auf die kontralaterale ilikale, inguinale oder skrotale Region indiziert.
Chemotherapie:
▬ alternativ bei Patienten, die sich keiner Radiotherapie unterziehen wollen (3 Zyklen
PEB),
▬ Carboplatin-Monotherapie ist mit einem höheren Rezidivrisiko verbunden und daher bei
Seminompatienten im CS IIA/B nicht indiziert.
Therapie fortgeschrittener maligner KZT
Therapie fortgeschrittener NSGCT:
Das therapeutische Vorgehen orientiert sich bei fortgeschrittenen Hodentumorstadien an der
IGCCCG-Klassifikation (⊡ Tabelle 3.57).
Therapie bei Good prognosis:
▬ Standardtherapie: induktive Chemotherapie mit 3 Zyklen PEB,
▬ bei Kontraindikationen gegen Bleomycin (z. B. Lungenerkrankungen) Behandlung mit
4 Zyklen Cisplatin/Etoposid (gleichwertig).
Therapie bei Intermediate prognosis:
▬ Standardtherapie: induktive Chemotherapie mit 4 Zyklen PEB,
▬ nach Möglichkeit Therapie nur in prospektiven Studien, wegen der schlechteren
Prognose.
Therapie bei Poor prognosis:
▬ Standardtherapie: induktive Chemotherapie mit 4 Zyklen PEB (alternativ: 3-mal BEP +
1-mal EP),
▬ 4 Zyklen PEI (Cisplatin, Etoposid, Ifosfamid) sind ebenso effizient wie 4 Zyklen PEB, aber
verursachen häufiger eine Myelotoxizität,
▬ bisher konnte keine Überlegenheit einer primären Hochdosischemotherapie bei Patienten
mit Poor prognosis nachgewiesen werden, sodass diese nicht außerhalb klinischer Studien
durchgeführt werden sollte; Patienten mit Poor prognosis sollten ohne Verzug an ein erfahrenes Zentrum weitergeleitet werden (http://www.hodenkrebs.de).
3
276
Kapitel 3 · Onkologie und Tumoren
Monitoring, Restaging und weitere Therapie bei fortgeschrittenen NSGCT
nach Primärtherapie (⊡ Abb. 3.8):
▬ Während der Chemotherapie standardisiertes Restaging erforderlich: Kontrolle der
3
radiologischen Markerläsion nach 2 Zyklen zum Ausschluss eines »Growing-teratomaSyndroms«; wöchentliche Kontrolle der Tumormarker (immer unmittelbar vor einem
Zyklus messen!),
▬ weiteres Procedere ist vom Restaging-Ergebnis abhängig (⊡ Abb. 3.8).
Vollremission:
▬ Surveillance,
Radiologische Partialremission (Residualtumor >1 cm) mit Markernormalisierung:
▬ Residualtumorresektion (weiteres Vorgehen abhängig von Histologie):
▬ Narbengewebe (40%): Surveillance,
▬ reifes Teratom (50%): Surveillance,
▬ vitales Tumorgewebe (10%): vitales Tumorgewebe oder unreifes Teratom und R0-Re-
sektion: Surveillance, da kein verbessertes Gesamtüberleben nach Konsolidierungschemotherapie nachgewiesen wurde; bei R1-Resektion Salvage-Chemotherapie (bei
Erreichen der maximalen kumulativen Bleomycin-Dosis als PEI),
▬ beste Prognose für Patienten: good prognosis; komplette Resektion des Residualtumors;
<10% vitales Tumorgewebe im Residualtumor,
▬ Vorhandensein mehrerer Residualtumoren: nach Möglichkeit Resektion aller Residualtumoren; bei multiplen Residualtumoren in unterschiedlichen Organen: individuelle
Entscheidung (bei Residualtumoren außerhalb der Lunge oder des Abdomens: Gefahr
Fortgeschrittene NSGCT
Procedere nach Restaging
Vollremission
Surveillance
radiologische
Partialremission
Marker negativ
Residualtumorresektion
▬ Narbe/reif. Teratom
▬ Surveillance
▬ vitaler Tumor:
▬ R0 Surveillance
▬ R1 Salvage Chemo
Markeranstieg
Salvage
Chemotherapie
radiologischer Progress
Marker negativ
Residualtumorresektion
▬ Narbe/reif. Teratom
▬ Surveillance
▬ vitaler Tumor:
▬ Salvage Chemo
Markerpersistenz
Residualtumorresektion
▬ Narbe/reif. Teratom
▬ Surveillance
▬ vitaler Tumor:
▬ Salvage Chemo
⊡ Abb. 3.8. Weitere Therapie bei fortgeschrittenen NSGCT nach Primärtherapie in Abhängigkeit des Ergebnisses des Restagings
277
3.10 · Hodentumoren
einer unterschiedlichen Histologie bei 35–50%); wenn die histologische Aufarbeitung
des ersten Residualtumors eine Nekrose ergibt, sind sowohl die Surveillance der restlichen Tumoren als auch deren Resektion eine gangbare Lösung; Residualtumorresektionen sollten wegen ihrer hohen operativen Morbidität nur an erfahrenen Zentren
durchgeführt werden.
Radiologische Partialremission und Markerpersistenz auf niedrigem Plateau:
▬ Residualtumorresektion und histologische Aufarbeitung:
▬ vitales Tumorgewebe oder unreifes Teratom: Konsolidierungschemotherapie,
▬ reifes Teratom oder Narbe: Surveillance.
Markeranstieg unter Chemotherapie:
▬ Salvage-Chemotherapie ( unten; auch bei fehlendem radiologischen Progress); Über-
weisung an Hodentumorzentrum.
Radiologischer Progress bei gleichzeitiger Markernormaliserung:
▬ am wahrscheinlichsten ist ein so genanntes »growing teratoma«, d. h. Wachstum eines
reifen Teratoms retroperitoneal,
▬ Therapie: Residualtumoresektion und histologische Untersuchung:
▬ reifes Teratom: Surveillance,
▬ vitales Tumorgewebe: Salvage-Chemotherapie.
Therapie von fortgeschrittenen Seminomen:
▬ 5% aller Seminompatienten präsentieren sich mit einer fortgeschrittenen Erkrankung,
▬ Vorgehen entsprechend NSGCT- und IGCCCG-Prognosegruppen ( oben),
▬ Vorgehen bei retroperitonealen Residualtumoren nach Chemotherapie:
▬ keine Residualtumorresektion notwendig, unabhängig von Größe des Residual-
tumors,
▬ engmaschige Kontrolle mittels CT, bei Größenzunahme: Salvage-Chemotherapie
nach histologischer oder zytologischer Sicherung,
▬ PET (Positronen Emissions Tomographie): bei Seminompatienten nach induktiver
Chemotherapie Unterscheidung zwischen einem vitalen Residualtumor und Narbengewebe; bei positivem PET-Scan und einem Residualtumor >3 cm in der CT sollte
zwingend eine histologische oder zytologische Sicherung erfolgen, ggf. Salvage Chemotherapie.
Therapie von Patienten mit Hirnmetastasen:
▬ Etwa 10% aller Patienten mit fortgeschrittenen Hodentumoren (1–2% aller Hodentumor-
patienten) präsentieren sich mit Hirnmetastasen,
▬ Prognose von Patienten mit Hirnmetastasen:
▬ bei initialer Diagnose: Langzeitüberlebensrate: 30–40%,
▬ bei Entwicklung von Hirnmetastasen unter »First-line-Therapie« oder im Rezidiv:
Fünfjahresüberlebensrate: 2–5%,
▬ Therapie von Patienten mit Hirnmetastasen:
▬ kurative induktive Chemotherapie gemäß »poor prognosis« (IGCCCG),
▬ die adjuvante Radiatio des gesamten Gehirns scheint die Prognose zu verbessern,
▬ ob die Resektion einer solitären Metastase nach Chemotherapie erforderlich ist, bleibt
unklar und sollte von der Resektabilität abhängig gemacht werden.
3
278
Kapitel 3 · Onkologie und Tumoren
Vorgehen bei Hodentumorrezidiv oder therapierefraktärer Erkrankung
3
Die Prognose von Patienten mit Hodentumorrezidiv nach First-line-Therapie oder therapierefraktärer Erkrankung hängt ab von:
▬ Lokalisation und Histologie des Primärtumors,
▬ Ansprechen auf First-line-Therapie,
▬ Dauer der vorangegangenen Remissionen,
▬ Tumormarkerspiegel AFP, β-HCG zum Zeitpunkt des Rezidivs oder des Progresses,
▬ alle Patienten mit Hodentumorrezidiv nach First-line-Therapie oder therapierefraktärer
Erkrankung sollten in einem erfahrenen Zentrum therapiert werden.
Salvage-Therapie bei seminomatösen KZT: (⊡ Abb. 3.9)
▬ Rezidiv nach Radiotherapie:
▬ Standardtherapie: Salvage-Chemotherapie mit 3-mal PEB (wie »good prognosis
group«), >90% Heilungsrate,
▬ Rezidiv nach 3 Zyklen PEB:
▬ Standardtherapie: Salvage-Chemotherapie mit 4-mal PEI (Cisplatin, Etoposid und
Ifosfamid) oder VeIP (Vinblastin, Etposid, Cisplatin), Langzeitremission bei bis zu 50%
der Patienten (⊡ Tabelle 3.58).
Salvage-Therapie bei NSGCT: (⊡ Abb. 3.10)
▬ Rezidiv nach First-line-Chemotherapie:
▬ Standardtherapie: Salvage-Chemotherapie mit 4-mal PEI (Cisplatin, Etoposid und
Ifosfamid) oder VeIP (Vinblastin, Etposid, Cisplatin), Langzeitremission bei bis zu
15–40% der Patienten; eine 4fach-Chemotherapie steigert die Toxizität, ohne die Wirksamkeit zu verbessern; da die Ergebnisse dieser Salvage-Chemotherapie nicht zufriedenstellend sind, sollten diese Patienten immer im Rahmen von mulitzentrischen
Studien an erfahrenen Zentren behandelt werden (⊡ Tabelle 3.58),
▬ Rezidiv nach operativer First-line-Therapie:
▬ Standardtherapie: Salvage-Chemotherapie mit 3-mal PEB (wie »good prognosis
group«), >90% Heilungsrate (⊡ Tabelle 3.58).
therapierefraktäre Erkrankung/Rezidiv
Seminom
Initialtherapie:
Radiotherapie
3 × PEB
Initialtherapie:
3 × PEB
Salvagechemotherapie
4 × PEI
4 × VeIP
⊡ Abb. 3.9. Salvage-Therapie bei therapierefraktären Seminomen
279
3.10 · Hodentumoren
therapierefraktäre Erkrankung/Rezidiv
NSGCT
Initialtherapie:
RLA
3 × PEB
Initialtherapie:
3 × PEB
Salvagechemotherapie
4 × PEI
4 × VeIP
⊡ Abb. 3.10. Salvage-Therapie bei therapiefraktären NSGCT oder beim Rezidiv eines NSGCT
Vorgehen bei Residualtumoren nach Salvage-Therapie:
▬ Normalisierung der Tumormarker oder Tumormarkerstabilisierung auf niedrigem
Niveau:
▬ Residualtumorresektion innerhalb von 6 Wochen nach Salvage-Chemotherapie.
▬ Tumormarkerprogress und fehlende chemotherapeutische Option:
▬ Residualtumorresektion, wenn:
– Entfernung aller Residualtumoren machbar,
– nur mäßig erhöhtes AFP,
– kein oder langsam ansteigendes β-HCG,
– lokalisierte Metastasen,
▬ in diesen Fällen Langzeitüberleben in bis zu 25%.
> Wichtig:
Bei schnell ansteigendendem β-HCG und schnell progredienter Erkrankung sollte
keine Salvage-Chirurgie mehr durchgeführt werden.
Vorgehen bei Spätrezidiven:
▬ Bei Patienten mit Spätrezidiven bringt eine Chemotherapie schlechte Ergebnisse; daher
sollten Spätrezidive immer, auch im Falle erhöhter Tumormarker, operativ entfernt
werden,
▬ bei Inoperabilität: histologische Sicherung und Salvage-Chemotherapie; bei Ansprechen
derselben: Resektion des Rezidivs.
Nachsorge und Prognose maligner KZT
Nachsorge
Die folgenden Vorschläge orientieren sich an der Empfehlungen der German Testicular
Cancer Study Group (GTCSG; ⊡ Tabelle 3.59).
▬ Untersuchungsintervalle im Rahmen der Hodentumornachsorge:
▬ Jahr 1+2: alle 3 Monate,
▬ Jahr 3:
alle 4 Monate,
▬ Jahr 4+5: alle 6 Monate,
▬ ab Jahr 6: alle 12 Monate,
3
280
Kapitel 3 · Onkologie und Tumoren
⊡ Tabelle 3.59. Empfehlungen der GTCSG zur Nachsorge bei Hodentumorpatienten
Stadium/Therapie
3
Klinische
Untersuchung/
Sono
Thorax
Abdomen
Rö
CT
Sono
CT
adjuvante
Radiotherapie
+
+
–
+
1-mal/Jahr
Surveillance
+
+
1-mal/
Jahr
Erst ab
3. Jahr
1. + 2. Jahr alle 3 Monate
Ab 3. Jahr 1-mal/Jahr
Radiotherapie
+
+
–
+
1-mal/Jahr
adjuvante
Chemotherapie
+
+
–
Wechselnd
Surveillance
(»low risk«)
+
+
1-mal/
Jahr
Erst ab
3. Jahr
adjuvante
Chemotherapie
+
+
–
Wechselnd
diagnostische RLA
+
+
–
+
RLA + adjuvante
CTX
+
+
–
+
1-mal/Jahr
RLA
+
+
–
+
1-mal/Jahr
primär CTX +/–
sekundär RLA
+
+
–
Wechselnd
Surveillance
6-wöchig
+
+
1-mal/
Jahr
Erst ab
3. Jahr
Seminom CS I
Seminom CS IIA/B
Nichtseminom CS I
1. + 2. Jahr alle 3 Monate
ab 3. Jahr 1-mal/Jahr
Nichtseminom CS II
1. + 2. Jahr alle 3 Monate
ab 3. Jahr 1-mal/Jahr
Fortgeschrittene Stadien
»good prognosis«
+
+
–
Wechselnd
»intermediate/poor
prognosis«
+
+
Bei
Mediastinalbefall
Erst ab
3. Jahr
1. + 2. Jahr alle 3 Monate
ab 3. Jahr 1-mal/Jahr
281
3.10 · Hodentumoren
▬ wegen der Möglichkeit von Spätrezidiven: lebenslang einmal jährlich Nachsorge,
▬ Nachsorgeuntersuchungen sollten immer enthalten:
▬ eine klinische Untersuchung (inklusive supraklavikuläre Lymphknoten) und
▬ eine Untersuchung der Tumormarker,
▬ Sonographie des kontralateralen Hodens sollte durchgeführt werden, wenn nicht mittels
Biopsie eine TIN ausgeschlossen wurde,
▬ FSH und Testosteron sollten ebenfalls regelmäßig untersucht werden.
Prognose
Zu den Gesamtüberlebensraten ⊡ Tabelle 3.60.
⊡ Tabelle 3.60. Gesamtüberlebensraten nach malignem Hodentumor
NSGCT
Seminom
Stadium I
98–100%
98–100%
Stadium IIA/B
>90%
>90%
Stadium IIC und III
Gesamtüberlebensrate ist abhängig von der IGCCCG Klassifizierung:
»good prognosis group«: 92%
»intermediate prognosis group«: 80%
»poor prognosis group«: 48%
Literatur
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cell tumors – Results of a prospective multicenter trial of the GTCSG. J Urol 167 (Suppl): 172 (abstract
690)
Albers P, Siener R, Kliesch S et al. (2003) Risk factors for relapse in clinical stage I nonseminomatous testicular germ
cell tumors: results of the German Testicular Cancer Study Group trial. J Clin Oncol 21: 1505–1512
Classen J, Schmidberger H, Meisner C et al. (2003) Radiotherapy for stages IIA/B testicular seminoma: final report
of a prospective multicenter clinical trial. J Clin Oncol 21: 1101–1106
Collette L, Sylvester RJ, Stenning SP et al. (1999) Impact of the treating institution on survival of patients with
»poor-prognosis« metastatic nonseminoma. European Organization for Research and Treatment of Cancer
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3.10.2
Nichtgerminative Hodentumore
Leydigzelltumore
Epidemiologie
▬ 1–3% aller Hodentumore,
▬ Altersgipfel: 5–10 Jahre und 30–35 Jahre,
▬ in 10% bilaterales Auftreten.
Ätiologie und Pathogenese
▬ Meistens benigner Tumor, in 10% jedoch maligner Verlauf, insbesondere im höheren Alter
(Medianes Alter bei malignem Verlauf: 60 Jahre),
▬ Klinikopathologische Faktoren, die prädiktiv für malignen Verlauf sind:
▬ ausgeprägter Pleomorphismus,
▬ hohe mitotische Aktivität,
▬ Gefäßinvasion,
▬ fehlende Zeichen einer hormonellen Aktivität (Gynäkomastie),
283
3.10 · Hodentumoren
▬ Keine Hinweise auf Entstehung aus einem Carzinoma in situ, vergleichbar den Keim-
zelltumoren,
▬ in 30% pathologische endokrinologische Befunde (Erhöhung von Testosteron, Östrogen
oder Kortikosteroiden).
Metastasierung
▬ retroperitoneale Lymphknoten 70%, Leber 45%, Lunge 40%, Knochen 25%,
▬ Risiko für Metastasierung: 100% der initial metastasierten Tumore waren DNA an-
euploid, im Gegensatz zu 39% der initial nicht metastasierten Tumore. Alle aneuplioden,
nicht metastasierten Tumoren entwickeln im weiteren Verlauf Metastasen (oft nach
Jahren), selbst wenn der Primärtumor keine pathomorphologischen malignen Zeichen
zeigte.
Klinik/Labor
▬ erstes Symptom meistens schmerzlose Vergrößerung des Hodens,
▬ andere, endokrinologische bedingte Symptome können einer testikulären Masse vorangehen
(insbesondere bei malignen Leydigzelltumoren):
▬ Androgen/Östradiolerhöhung,
▬ Kindesalter: Pubertas Präcox,
▬ Erwachsenenalter: Feminisierung und/oder Gynäkomastie.
Diagnostik
Primärtumor
▬ körperliche Untersuchung,
▬ Sonographie mit 7,5 Mhz Schallkopf: meist intratestikuläre hypoechogene Läsion. Sen-
sitivität: praktisch 100%. Die seltenen »burned out« Tumore imponieren meist als kleine
umschriebene Mikrokalzifizierung,
▬ explorative Freilegung: im Zweifel ist die operative, inguinale Freilegung mit Schnellschnittdiagnostik obligat.
Staging
1. CT Thorax kleine subpleural gelegenen Metastasen lassen sich u.U. im konventionellen
Röntgen nicht darstellen.
2. Röntgen Thorax in 2 Ebenen: Bei pathologischem CT Thorax Befund kann ein Röntgen
Thorax als Ausgangsbefund für die Verlaufskontrolle durchgeführt werden.
3. CT Abdomen/Becken: Die Applikation von oralem (Darmkontrastierung) und intrave-
nösem Kontrastmittel ist obligat. Sensitivität und Spezifität hängen wesentlich von dem
Cut Off Wert ab, ab dem Lmyphknoten als pathologisch betrachtet werden, sowie von der
Schichtdicke im Bereich des Nierenhilus. Sensitivität bei üblichem Cut off von 0,5 cm:
70–80%.
4. Sonographie des Retroperitoneums: Optionale zusätzliche Untersuchung zur Beurteilung retroperitonealer Lymphknoten (>2 cm), ggf. Harnstauung, Gefäßimpressionen. Die
Sonographie allein reicht zur Stagingdiagnostik nicht aus.
5. NMR Abdomen/Becken: alternativ zu CT Abdomen/Becken bei Kontrastmittelallergie
(gleiche Sensitivität und Spezifität).
3
284
Kapitel 3 · Onkologie und Tumoren
Therapie
Primärtumor
▬ im Kindesalter: meistens gutartiger Verlauf, jedoch wurden nach Tumorenukleation selbst
3
bei tumorfreien Absetzungsrändern Lokalrezidive gefunden, so dass die Ablatio testis die
Therapie der Wahl zu sein scheint,
▬ im Erwachsenenalter: Ablatio testis, die Tumorenukleation mit Biopsien vom Tumorgrund wird diskutiert.
Therapie bei metastasiertem Tumor
Es gibt keine Standardtherapie bei metastasierten Leydigzelltumoren.
▬ Leydigzelltumore sind strahlenresistent,
▬ Retroperitoneale Lymphadenektomie:
▬ häufig nicht resektable Tumore,
▬ Resektion retroperitonealer Tumore scheint Rezidivrate nicht zu senken,
▬ prophylaktische retroperitoneale Lymphadenektomie: Einzelfallbericht (Patient erlitt
nach 5 Jahren ein Leberrezidiv),
▬ Polychemotherapie: keine wirkungsvolle Chemotherapie bekannt,
▬ Mitotane: bei einigen Patienten wurden kurz- und mittelfristige Remissionen bei einer
täglichen Dosis zwischen 4 und 14 g/d beschrieben, alle Patienten verstarben an dem
malignen Leydigzelltumor.
Nachsorge
Auch bei nicht malignen Leydigzell Tumoren ist eine regelmäßige Nachsorge empfehlenswert,
da die Gefahr von Spätrezidiven besteht.
Untersuchungen:
▬ CT Thorax,
▬ CT Abdomen,
▬ Testosteron/Östradiol.
Die Nachsorgeintervalle bei Leydigzelltumore sollten denen bei malignen Keimzelltumoren
entsprechen. Es gibt allerdings keine standardisierten Nachsorgeempfehlungen.
Sertolizelltumore
Nach dem histologischen Bild und dem Alter des Patienten bei Intialdiagnose werden unterschieden:
▬ klassischer Sertolizelltumor (C-SCT),
▬ großzelliger kalzifizierender Sertolizelltumor (LCC-SCT),
▬ early onset LCC-SCT (Auftreten im mittleren Alter von 17 Jahren, häufig kombiniert
mit hereditären dysplastischen Syndromen: z. B. Carney Syndrom [kardiale oder
kutane Myxome, endokrin aktive Tumore der Hypophyse, Nebennieren- oder Hoden,
Pigmentierung der buccalen Schleimhaut oder der Gesichtshaut]),
▬ late onset LCC-SCT (Auftreten im mittleren Alter von 39 Jahren),
▬ sklerosierender Sertolizelltumor (S-SCT).
Epidemiologie
▬ 0,4 bis 1% aller Hodentumore.
285
3.10 · Hodentumoren
Charakteristika von Sertolizelltumoren ⊡ Tabelle 3.61
⊡ Tabelle 3.61. Charakteristika von Sertolizelltumoren
C-SCT
LCC-SCT
S-SCT
Fälle in der Literatur
>200
48
13
Mittleres Alter (Jahre)
45, nie präpuberal
30, selten präpuberal
35, nie präpuberal
bilateral
nein
43,5%
nein
multifokal
nein
28%
nein
genetische Disposition
nicht bekannt
möglich
nicht bekannt
hormonelle Aktivität
11–25%, meistens
Östrogenproduktion
möglich, meistens
Testosteronproduktion
nein
Assoziation mit dysplastischen Syndromen
nein
36% häufig mit
Carney Syndrom
nein
Ultraschallbefund
unspezifisch
runde hyperechogene
Fläche mit Schallschatten oder
hyperechogene Spots
unspezifisch
Tumormarker (AFP, βHCG,
PLAP, LDH)
negativ
negativ
negativ
Histologie
mittelgroße Zellen,
keine Kalzifizierungen
große eosinophile
Zellen, diffuse
Kalzifizierung
kleine Zellen mit
viel Bindegewebe
maligner Verlauf
10–20%
30% bei Erwachsenen
10% bei Jugendlichen
8/48 (16,7%)
5,5% bei early onset
23% bei late onset
0/13% (0%)
Diagnostik
▬ C-SCT, S-SCT, late-onset LCC-SCT: Diagnosestellung durch inguinale Freilegung und histo-
logische Untersuchung. Eine kontralaterale Biopsie zum Ausschluss eines Karzinoma in situ
ist nicht indiziert,
▬ early onset LCC-SCT: zusätzlich Ausschluss endokrin aktiver, zerebraler Tumore, sowie
von kardialen Myxomen. Im Falle eines dysplatischen Syndroms ist ein Familienscreening indiziert.
Staging
1. CT Thorax: kleine subpleural gelegenen Metastasen lassen sich u.U. im konventionellen
Röntgen nicht darstellen.
2. Röntgen Thorax in 2 Ebenen: Bei pathologischem CT Thorax Befund kann ein Röntgen
Thorax als Ausgangsbefund für die Verlaufskontrolle durchgeführt werden.
3. CT Abdomen/Becken: Die Applikation von oralem (Darmkontrastierung) und intravenö-
sem Kontrastmittel ist obligat. Sensitivität und Spezifität hängen wesentlich von dem Cut Off
Wert ab, ab dem Lmyphknoten als pathologisch betrachtet werden, sowie von der Schichtdicke im Bereich des Nierenhilus. Sensitivität bei üblichem Cut off von 0,5 cm: 70–80%.
3
286
Kapitel 3 · Onkologie und Tumoren
4. Sonographie des Retroperitoneums: Optionale zusätzliche Untersuchung zur Beurtei-
lung retroperitonealer Lymphknoten (>2 cm), ggf. Harnstauung, Gefäßimpressionen. Die
Sonographie allein reicht zur Stagingdiagnostik nicht aus.
5. NMR Abdomen/Becken: alternativ zu CT Abdomen/Becken bei Kontrastmittelallergie
(gleiche Sensitivität und Spezifität).
3
Therapie
▬ C-SCT: inguinale Ablatio testis,
▬ early-onset LCC-SCT: Tumorenukleation und Surveillance, wenn möglich. Bei bilateralem
Befall und präpuberalem Alter: wait-and-see Strategie bis zur Pubertät (Möglichkeit der
Kryokonservierung von Spermien), anschließend muss eine bilaterale inguinale Ablatio
testis diskutiert werden. Es existieren keine klaren Richtlinien für diesen Fall,
▬ late-onset LCC-SCT: inguinale Ablatio testis. Bei ungünstigen histopathologischen Faktoren (Tumor-Größe >4 cm, extratesikuläre Ausbreitung, schlechte Differenzierung, Gefäßinvasion oder Mitoserate >3 bei 10-facher Vergrößerung) muss aufgrund der schlechten therapeutischen Möglichkeiten bei metastasierten Tumoren, eine primäre nervenschonende retroperitoneale Lymphadenektomie diskutiert werden,
▬ S-SCT: Tumorenukleation (Problem: kann ein S-SCT im Schnellschnitt sicher als solches
erkannt werden?),
▬ Fortgeschrittene Tumore (CS II und CS III): Cisplatin basierte Chemotherapie zeigt nur
einen sehr begrenzten Erfolg. Auch die chirurgische Therapie bringt keine überzeugenden
Heilungsraten.
Prognose
Bei malignem Sertolizelltumor aufgrund frühzeitiger retroperitonealer, ossärer und pulmonaler Metastasierung und einer geringen Radio- und Chemosensitivität schlecht.
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3.11
Urologische Tumoren im Kindesalter
A. Heidenreich, E. Özgür
Definition
Unter den wichtigen urologischen Tumoren im Kindesalter werden folgende Neoplasien zusammengefasst:
▬ Neuroblastom,
▬ Wilms-Tumor,
▬ andere Nierentumoren:
▬ klarzelliges Sarkom,
▬ rhabdoide Tumoren,