Falkensteiner Tage 2006
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Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung e.V. (DGUV) Mittelstraße 51 10117 Berlin Telefon 030 288763-800 Fax 030 288763-808 Falkensteiner Tage 2006 Forum für ARBEITSMEDIZIN und REHABILITATION von BERUFSKRANKHEITEN Rehabilitation und Begutachtung von Berufskrankheiten der Atemwege Falkensteiner Tage 2006 Forum für ARBEITSMEDIZIN und REHABILITATION von BERUFSKRANKHEITEN Rehabilitation und Begutachtung von Berufskrankheiten der Atemwege 1 Redaktion: Dr. Heinz Otten Broschürenversand: [email protected] Herausgeber: Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) Mittelstraße 51, D – 10117 Berlin Telefon: 030 288763-800 Telefax: 030 288763-808 Internet: www.dguv.de – Dezember 2008 – Satz und Layout: Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) Druck: DCM – Druck Center Meckenheim ISBN: 978-3-88383-768-0 (ISBN online: 978-3-88383-769-7) 2 Kurzfassung Falkensteiner Tage 2006 Mit den Falkensteiner Tagen 2006 haben die Klinik für Berufskrankheiten Falkenstein und der Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften (HVBG) nunmehr seit 1998 zum fünften Mal nach Falkenstein zum Forum für Arbeitsmedizin und Rehabilitation von Berufskrankheiten eingeladen und eine breite Resonanz ausgelöst. Unter dem Rahmenthema „Rehabilitation und Begutachtung von Berufskrankheiten der Atemwege“ standen die durch Asbest verursachten Erkrankungen im Schwerpunkt des Interesses. Vorgestellt wurde ein Konzept der ambulanten Betreuung in der Rehabilitation von Berufskrankheiten der Atemwege sowie ein Forschungsansatz, mit dem die Effekte der stationären Rehabilitation in den Kliniken für Berufskrankheiten in den kommenden Jahren wissenschaftlich erfasst und bewertet werden sollen. In der Begutachtung der Krebserkrankungen wird die Frage der Überlebenszeit nach Therapie und ihre Bedeutung für die Kompensation in der Zukunft an Bedeutung gewinnen. Grundlegende wissenschaftliche Daten für die Beantwortung dieser Fragen wurden vorgestellt. Unter den Krebserkrankungen nach beruflicher Asbestexposition kommt dem Pleuramesotheliom eine besondere Bedeutung zu. Vertreter der Pneumologie, Thoraxchirurgie und Palliativmedizin bewerteten die Ansätze der multimodalen Therapie. Namhafte Experten aus Medizin und Recht, aus Wissenschaft und Praxis sowie der berufsgenossenschaftlichen Verwaltung behandelten die gesamte Thematik, die zu lebhaften Diskussionen anregten und somit den Charakter der Falkensteiner Tage als Forum in ausgezeichneter Weise erfüllten. Die vorliegende Broschüre enthält die Beiträge der Referenten und zentrale Diskussionsteile in überarbeiteter Form, womit allen Teilnehmern die Nachbereitung und allen Interessierten die Auseinandersetzung mit dem Thema ermöglicht wird. 3 Abstract Falkenstein Days 2006 With the Falkenstein Days 2006, the Falkenstein Clinic for Occupational Diseases and the Central Association of Commercial Employers’ Liability Insurers issued an invitation to Falkenstein to the Forum for Industrial Medicine and Rehabilitation of Occupational Diseases for the fifth time since 1998 and met with a good response. Illnesses caused by asbestos were the focus of interest under the general subject heading of “Rehabilitation and Assessment of Occupational Diseases of the Respiratory Tract”. A concept of outpatient care in the rehabilitation of occupational diseases of the respiratory tract was presented as well as an approach to research with which the effects of inpatient rehabilitation in hospitals for occupational diseases are to be recorded and assessed in the years ahead. When assessing cancers, the question of survival time after treatment and its importance for compensation in the future will gain in importance. Fundamental scientific data to answer these questions were presented. 4 Pleuramesothelioma is especially important among the cancers following exposure to asbestos at work. Representatives of pneumology, thoracic surgery and palliative medicine assess the approaches of multimodal therapy. Renowned experts from the worlds of medicine and the law, academia and practice as well as the employers’ liability insurance administration debated the subject as a whole, which led to lively discussions and thus complied with the character of the Falkenstein Days as a forum. This brochure contains the contributions from the speakers and central parts of the discussion in revised form, which means that all participants are given the opportunity to consolidate the issue and all interested parties can get to grips with it. Résumé Les Journées de Falkenstein 2006 Avec les « journées de Falkenstein 2006 », la clinique pour maladies professionnelles de Falkenstein et la Fédération des organismes d’assurance et de prévention des risques professionnels (HVBG) ont invité à Falkenstein, pour la cinquième fois depuis 1998, à un forum destiné à la médecine du travail et à la réadaptation de maladies professionnelles et ont ainsi suscité un grand écho. Sous le thème global de « réadaptation et expertise de maladies professionnelles des voies respiratoires », les maladies causées par l’amiante ont fait l’objet d’une attention particulière. Un projet de prise en charge ambulatoire dans la réadaptation de maladies professionnelles des voies respiratoires a été présenté ainsi qu’une approche permettant de saisir et d’évaluer scientifiquement les effets de la réadaptation stationnaire dans les cliniques de maladies professionnelles dans les prochaines années. Dans l’expertise de maladies cancéreuses, la question de temps de survie après une thérapie et son importance pour la compensation gagnera d’importance à l’avenir. Des données scientifiques de base ont été présentées pour répondre à cette question. Parmi les maladies cancéreuses survenues après une exposition professionnelle à l’amiante, une importance particulière est accordée au mésothéliome pleural. Des représentants de la pneumologie, de la chirurgie thoracique et de la médecine palliative évaluent les approches de thérapie multimodale. Des experts renommés de la médecine et du droit, de la science et de la pratique ainsi que de l’administration des organismes d’assurance et de prévention des risques professionnels ont traité de l’ensemble du sujet qui a suscité des discussions animées et ainsi parfaitement répondu au caractère de forum des journées de Falkenstein. La présente brochure comprend les exposés des intervenants et des séquences importantes de discussion dans une forme révisée, offrant ainsi à tous les participants la possibilité d’approfondir le sujet et à toutes les personnes intéressées de se pencher sur ce thème. 5 Resumen Jornadas de Falkenstein de 2006 Con las Jornadas de Falkenstein de 2006, la clínica para enfermedades profesionales de Falkenstein y la confederación de organismos de seguros y prevención de riesgos profesionales (HVBG) invitaron, ya por quinta vez desde 1998, al foro de medicina laboral y de rehabilitación de enfermedades profesionales de Falkenstein, que tuvo amplia resonancia. Bajo el tema marco «Rehabilitación y peritación de enfermedades profesionales de las vías respiratorias», las enfermedades causadas por el asbesto estuvieron en el centro del interés. Se presentó un plan para la asistencia ambulatoria en la rehabilitación de las enfermedades profesionales de las vías respiratorias, así como un planteamiento de investigación para el próximo año, destinado a registrar y evaluar científicamente los efectos de la rehabilitación hospitalaria en las clínicas para enfermedades profesionales. En la peritación de las enfermedades cancerosas, la cuestión del tiempo de supervivencia tras la terapia y su significado para la compensación cobrará importancia en el futuro. Se presentaron datos científicos fundamentales para responder a estas preguntas. 6 Entre las enfermedades cancerosas a consecuencia de una exposición ocupacional al asbesto, tiene especial relevancia el mesotelioma pleural. Representantes de la pneumología, cirugía torácica y medicina paliativa evaluaron los planteamientos de la terapia multimodal. Expertos de renombre de los campos de la medicina y el derecho, de las ciencias y de la práctica, así como de la administración de los organismos de seguros y prevención de riesgos profesionales trataron este complejo temático, lo que dio lugar a vivas discusiones que confirmaron de la mejor manera el carácter de foro de las Jornadas de Falkenstein. El presente folleto contiene las alocuciones de los conferenciantes y las partes centrales de las discusiones en forma revisada, permitiendo así a todos los participantes reenfocar el tema y a todos los interesados informarse sobre el mismo. Inhaltsverzeichnis Seite Begrüßung – Ulrich Reidt................................................................................................... 9 – Nicola Kotschy-Lang ...................................................................................... 13 Ambulante Rehabilitation bei Asbestose – Möglichkeiten und Grenzen ............... Karin Taube 17 Evaluation der stationären Rehabilitation von berufsbedingten Atemwegserkrankungen in den BG-Kliniken Falkenstein und Bad Reichenhall .......................................... Uta Ochmann, Dennis Nowak Zusammenfassung der Diskussion zum Thema „Ambulante und stationäre Rehabilitation“ ........................................................ Rehabilitation und Begutachtung der Asbestose Überlebenszeit nach Krebserkrankungen: Was lässt sich für die Genesungszeit und die Begutachtung daraus ableiten? ............................................................. Rudolf Maria Huber Zusammenfassung der Diskussion zum Thema „Genesungszeit“ ......................... 25 41 43 51 Mesotheliom – medizinische und ethische Aspekte multimodaler Therapieansätze – Die Sicht der Pneumologie ........................................................................... Helmut Teschler 53 – Die Sicht der Thoraxchirurgie........................................................................ Norbert Presselt, Thomas Kohl 55 – Die Sicht der Palliativmedizin ....................................................................... Thomas Jehser 63 7 Seite Zusammenfassung der Diskussion zum Thema „Mesotheliom – medizinische und ethische Aspekte multimodaler Therapieansätze“ ......................................................................... 67 Schlussworte ..................................................................................................... Theodor Bülhoff 69 Verzeichnis der Referenten, Vorsitzenden und Moderatoren ............................... 71 8 Begrüßung Ulrich Reidt Meine sehr verehrten Damen, sehr geehrte Herren, es ist mir eine Ehre und Freude, Sie heute im Namen des Vorstandes und der Geschäftsführung des Trägervereins für die Berufsgenossenschaftliche Klinik für Berufskrankheiten Falkenstein sehr herzlich in unserer Klinik zu den Falkensteiner Tagen 2006 begrüßen zu dürfen. Mit Ihrem zahlreichen Erscheinen dokumentieren Sie wiederum – und vielfach nunmehr zum fünften Mal – Ihr Interesse an unserem Forum für Arbeitsmedizin und Berufskrankheiten. Ohne Ihre von uns hoch geschätzte, kritische Aufmerksamkeit und ihre fachliche Begleitung könnte unsere Veranstaltungsreihe nicht bestehen. Im Spiegel Ihrer Resonanz haben die Falkensteiner Tage bisher Anerkennung und wirksamen Nachhall gefunden. Das gibt uns Mut und Antrieb, auch weiterhin den Dialog mit Ihnen zu suchen und unser Haus sozusagen als „Plattform“ für Impulse auf dem Gebiet der Arbeitsmedizin und der Behandlung von Berufskrankheiten erneut zur Verfügung zu stellen. Falkensteiner Tage, das bedeutet Vorträge und Diskussionen, aber auch – besonders erwünscht – persönliche Begegnung und kollegialer Austausch. Wir hoffen, dass der gestrige Abend Ihnen hinreichend Gelegenheit zu ersten guten Gesprächen gab und Sie einen angenehmen Eindruck von dem gast- freundlichen Stil unserer Klinik gewinnen konnten. Ob gestern schon oder erst heute eingetroffen: Seien Sie uns nun zum wissenschaftlichen Programm alle herzlich willkommen! Meine Damen und Herren: Vorschüsse auf Lob und Dank am Anfang einer Veranstaltung zu vergeben, ist sicher eine heikle Sache, denn man soll den Tag ja nicht vor dem Abend loben. In diesem Fall aber kann ich diese Sorgen getrost zurückstellen. Denn wir sind erneut dem Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften zu Lob und Dank verpflichtet. In bewährter Partnerschaft hat der Hauptverband mit uns diese Tagung fachlich kompetent vorbereitet und wird wie gewohnt dafür sorgen, dass die heute gewonnenen Erkenntnisse diesen Raum überwindend für alle interessierten Wissenschaftler, Ärzte und die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung zugänglich werden und so dem Wohl der Versicherten dienen können. Für ihre Mühe und ihr Engagement bei der Planung, Vorbereitung und Durchführung dieser Tagung sagen wir den beteiligten Damen und Herren aus Sankt Augustin ein herzliches Dankeschön! Der Dank an den Hauptverband führt mich zu einigen grundsätzlichen Bemerkungen: In diesen Tagen richten sich die Blicke der in der gesetzlichen Unfallversicherung Tätigen – ob ehrenamtlich oder hauptamtlich mit ihr verbunden – erwartungs- und vielleicht auch sorgenvoll nach Berlin und Sankt Augustin. Denn in dieser Zeit des schnellen Wandels steht nun auch die 9 gesetzliche Unfallversicherung in einem Prozess der Neuorientierung. Ich will mich an dieser Stelle nun aber nicht an den Diskussionen im Einzelnen beteiligen. Es sei mir jedoch gestattet, unsere Veranstaltung zum Anlass und zum Beispiel zu nehmen, um einige ausgewählte Werte in Erinnerung zu bringen, welche die gesetzliche Unfallversicherung über alle Krisenzeiten hin geprägt haben und die zu wahren alle Anstrengung wert ist. Es sind dies: Partnerschaftlichkeit – Kontinuität – Anpassungsfähigkeit. Gesetzliche Unfallversicherung ist im Kern Abgeltung eines Schadensersatzanspruchs eines Beschäftigten gegen seinen Arbeitgeber. Gerade im Bereich der Berufskrankheiten, mit denen wir uns heute beschäftigen, könnten Interessengegensätze, die ja aus zum Teil existenziellen Nöten herrühren, zu erheblichen Problemen und Störungen des betrieblichen, wirtschaftlichen und sozialen Friedens führen. Wenn sich jedoch Versicherte und Unternehmen zusammenfinden, um – wie zum Beispiel auch hier in Falkenstein – sich den berechtigten Anliegen gegenseitig zu öffnen und einen Ausgleich zu finden, entsteht ein partnerschaftliches Miteinander, das – so zeigt die gute Erfahrung – tragfähiger ist, als jeder gesetzliche Zwang oder die klassische behördliche Struktur. Die gemeinsame Überzeugung, dass bei Vorliegen oder Drohen einer Berufskrankheit wirklich alle geeigneten Mittel angewandt werden sollen, deren Eintritt zu verhindern oder wenigstens deren Folgen zu mildern, ist besonders mit den berufsgenossenschaftlichen Kliniken gegenständlich greifbar geworden. Bei allen sonst diskutierten Gegensätzen ist bemerkenswert, dass bisher Politik und Sozialpartner insbesondere den Bereich der Rehabilitation weitgehend unangetastet gelassen haben. Gerade der partnerschaft10 liche Umgang in diesem Bereich ist der Nährboden, auf dem medizinisch-wissenschaftlicher Fortschritt entstehen kann und konkrete Vorteile für die unmittelbar betroffenen Menschen erwachsen. Es darf hier einmal erwähnt werden: Hier werden dankenswerter Weise für die Erkrankten auch nennenswerte materielle Mittel aus partnerschaftlicher Überzeugung heraus eingesetzt. Es bleibt zu wünschen, dass der Gesetzgeber durch Fortführung und Stärkung der Selbstverwaltung die Nähe der Betroffenen beider Seiten zu den „Entscheidern“ erhält und es auch in Zukunft ermöglicht, flexibel und effizient auf neue Entwicklungen und Erkenntnisse, wie wir sie uns auch heute durch unsere Tagung erhoffen, zu reagieren. Ein weiteres wichtiges Element der berufsgenossenschaftlichen Arbeit ist gerade im Bereich der Berufskrankheiten durch die Einwirkung von Asbest von besonderer Bedeutung: Es ist dies die Kontinuität oder – um es mit einem alten Begriff aus der Forstwirtschaft einmal zu formulieren – die notwendige Nachhaltigkeit der Bemühungen. Ein besonders tückischer Umstand der asbestbedingten Berufskrankheiten ist die Tatsache, dass zwischen der Einwirkung von Asbest und deren zum Teil dramatischen gesundheitlichen Folgen Jahrzehnte vergehen. In einer solchen Situation bedarf es institutionell, wirtschaftlich und strukturell eines langen Atems. Wer sollte lange nach der Einstellung vieler Unternehmen, aus denen die Erkrankungen herrühren, noch die Kraft aufbringen, die notwendigen Leistungen zu erbringen, wenn nicht eine stabile und auch lange Zeiten überwindende Solidargemeinschaft? Die Betreuung der Versicherten entsprechend ihrer spezifischen, aus der Besonderheit ihrer Erkrankung herrührenden Bedürfnisse sollte nicht den Zufälligkeiten jeweiliger tagespolitischer Opportunität ausgesetzt werden, sondern in der Hand partnerschaftlich gelenkter Organisationsformen nachhaltig gesichert werden. 121 Jahre gesetzliche Unfallversicherung und Berufsgenossenschaften, 93 Jahre Recht der Berufskrankheiten, darin viele Jahrzehnte Engagement in berufsgenossenschaftlichen Kliniken für Berufskrankheiten, nach der Deutschen Einheit nun auch schon wieder ein Dutzend Jahre auch hier in Falkenstein – eine solche kontinuierliche und tragfähige Entwicklung muss fortgeführt werden, damit auch in Zukunft durch ihren Beruf erkrankte Menschen bestmögliche Hilfe erfahren! Unser Vorstand hier in Falkenstein – so bin ich überzeugt – will und wird dabei seinen Beitrag auch in Zukunft leisten! Doch bei allem bescheidenen Stolz: Ohne Anpassungsfähigkeit und steten Willen zur Weiterentwicklung auch in Zukunft wird es nicht gehen. Das gilt für die Sozialpolitik ebenso wie für die Medizin. Wir müssen uns mit unseren Strukturen und Leistungen immer wieder neu der Diskussion stellen und uns anhand der Ergebnisse messen lassen. Die Suche nach dem richtigen Weg wird nicht aufhören: Wir sehen dies gerade an den heutigen Themen: Wie stehen ambulante und stationäre Rehabilitation eigentlich zueinander? Wie greifen diese Therapiewege ineinander? Können wir Erfolge auch belegen? Gibt es neue Therapieansätze für eine besonders bedrückende Erkrankung wie das Mesotheliom und sind diese auch unter ethischen Aspekten tragbar? Es ist das Schicksal der Wissenschaft, dass sich mit jeder Erkenntnis und Antwort auch neue Fragen auftun. Bevor ich nun das Wort an Frau Dr. Kotschy-Lang als Hausherrin übergebe, wünsche ich dieser Tagung, dass an ihrem Ende möglichst doch die neuen Antworten und Erkenntnisse die neuen Fragen überwiegen. Ich möchte jedoch nicht schließen, ohne auch den Moderatoren der Tagung, Frau Direktorin Vestring und Herrn Professor Letzel, sehr herzlich für ihren Einsatz zu danken. Auch Sie versinnbildlichen einen guten Brauch: Bei uns gehen Verwaltung und Medizin Hand in Hand! Ich danke für Ihre Aufmerksamkeit! 11 Begrüßung Nicola Kotschy-Lang Sehr geehrte Damen und Herren, ich freue mich sehr, dass ich Sie heute zu unseren nunmehr 5. Falkensteiner Tagen in unserer Klinik begrüßen darf. Die Falkensteiner Tage haben in diesem Jahr die Rehabilitation und Begutachtung von Berufskrankheiten der Atemwege zum Thema. Der erste Teil des Vormittages widmet sich Brennpunkten der Diskussion in der Gesetzlichen Unfallversicherung über berufsbedingte Atemwegserkrankungen. Wir beginnen mit der Rehabilitation. Für wen ist eine Reha geeignet? Welche Form einer Rehabilitation – ambulant oder stationär – soll durchgeführt werden? Diese Fragen beschäftigen zurzeit die Gesetzliche Unfallversicherung. Die Berufsgenossenschaften führen schon seit Jahrzehnten Rehabilitationsmaßnahmen bei berufsbedingten Atemwegserkrankungen durch, vorzugsweise stationär in den beiden Berufskrankheiten-Kliniken Bad Reichenhall und Falkenstein. Es wurden in den vergangenen Jahren nun auch von anderen Trägern ambulante Rehabilitationszentren gegründet, so zum Beispiel in Hamburg, die jetzt Versicherte mit leichterer Ausprägung ihrer Lungenund Atemwegserkrankungen Block-Rehabilitationen über drei Wochen ambulant anbieten. Ich darf dazu sehr herzlich Frau Dr. Taube vom Atem-Rehazentrum in Hamburg begrüßen. Sie wird uns die Möglichkeiten und die Grenzen der ambulanten Rehabilitation aufzeigen. Als nächsten Referenten darf ich sehr herzlich Herrn Professor Dr. Nowak von der LMU München begrüßen, der uns über die Evaluation stationärer Rehabilitation bei beruflich verursachten Atemwegserkrankungen berichten wird. Auf Initiative des Verwaltungsausschusses „Berufskrankheiten“ der Hauptgeschäftsführerkonferenz wurden von beiden Kliniken für Berufskrankheiten in Zusammenarbeit mit Herrn Professor Dr. Nowak und Frau Dr. Ochmann von der LMU München das Forschungsvorhaben konzipiert. Es soll damit der wissenschaftliche Nachweis der Wirksamkeit der stationären Rehabilitation bei Berufskrankheiten der Atemwege erbracht werden. Im Brennpunkt steht weiter die Frage der Überlebens- und der Genesungszeit bei berufsbedingten Lungenkrebserkrankungen und die damit verbundene Einschätzung der MdE durch den medizinischen Gutachter. Das Bundessozialgericht hat in seiner Entscheidung vom 22. Mai 2004 ausgeführt, ich zitiere: „ Da es sich bei der MdE-Erhöhung im Unfallversicherungsrecht nicht um eine Heilungsbewährung im Sinne des sozialen Entschädigungsrechts oder Schwerbehindertenrecht handelt, sondern um eine Berücksichtigung besonderer Aspekte in der zum Teil sehr langen Genesungszeit bei zu Rezidiven neigenden Erkrankungen, ist kein Raum für eine schematische Übertragung der Grundsätze über die Heilungsbewäh13 rung. Dies bedeutet nicht, dass bestimmte, in den Anhaltspunkten niedergelegte Erkenntnisse über die Entwicklung der entsprechenden Erkrankungen und ihrer Begleitumstände nicht berücksichtigt werden dürften. Jedoch ist immer der oben dargelegte grundsätzliche Unterschied zur gesetzlichen Unfallversicherung zu beachten.“ Den medizinischen Gutachtern stellen sich nun die Fragen: Wie hoch ist die Überlebenszeit bei Patienten mit einem berufsbedingten Lungenkrebs? Bei welchem histologischen Typ des Karzinoms? In welchem TNM-Stadium des Erkrankungsbildes? Kann die MdE unter Berücksichtigung der besonderen Aspekte geändert werden? Wenn ja, nach welcher Zeit? Ist es möglich, im Sinne der Gleichbehandlung einheitliche Empfehlungen zu geben oder können Einzelentscheidungen gefällt werden? Zu diesem schwierigen Thema begrüße ich sehr herzlich Herrn Professor Dr. med. Huber von der Medizinischen Klinik der Innenstadt der LMU in München. Er wird uns über die medizinisch-wissenschaftlichen Aspekte der Genesungszeit bei diesen sehr schweren Erkrankungen berichten. Bei dieser Gelegenheit möchte ich mich noch einmal sehr herzlich bei Herrn Professor Huber und bei Herrn Professor Nowak bedanken, dass sie heute bei uns sind. Sie sind gestern den ganzen Abend quer durch die Bundesrepublik von Villingen-Schwenningen bis nach Falkenstein gereist, um hier referieren zu können. 14 Das zweite große Thema der heutigen Veranstaltung ist das Pleuramesotheliom. In der Statistik 2005 der gewerblichen Berufsgenossenschaften über die erstmals anerkannten Berufskrankheiten steht das Pleuramesotheliom, die Berufskrankheit 4105, an 4. Stelle mit 853 erstmals anerkannten Fällen. Diese Zahl ist in den letzten Jahren kontinuierlich gestiegen. So wurden 2001 erst 683 Fälle eines Pleuramesothelioms erstmals als Berufskrankheit anerkannt. Die Überlebenschancen der Patienten mit diesem Krankheitsbild sind nach wie vor schlecht. Die mittlere Überlebenszeit dieser Patienten beträgt neun bis zwölf Monate nach der Diagnosestellung. Gibt es jetzt neue multimodale Therapieansätze aus pneumologischer Sicht, die die Überlebenszeit dieser Patienten verlängert? Dazu darf ich sehr herzlich Herrn Professor Teschler, zukünftiger Präsident der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie, aus der Ruhrlandklinik Essen begrüßen, der uns die neuesten Therapieansätze aus pneumologischer Sicht mitgebracht hat. Herr Professor Presselt aus der Zentralklinik Bad Berka, den ich hiermit ebenfalls sehr herzlich begrüße, hat freundlicherweise die Vertretung des Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Thoraxchirurgie übernommen. Herr Professor Branscheid musste leider wegen einer dringenden Vorstandssitzung der Gesellschaft absagen. Herr Professor Presselt, herzlichen Dank für Ihr kurzfristiges Kommen. Sie werden uns über die Möglichkeiten und auch Grenzen der thoraxchirurgischen Eingriffe berichten, insbesondere auch über die erweiterte Pleuropneumektomie. Bei vielen der Pleuramesotheliom-Patienten kommen jedoch aufgrund ihres höheren Alters und auch der Co-Morbidität keine ausgedehnten thoraxchirurgischen Operationen mehr in Betracht und diese Patienten müssen palliativ-medizinisch behandelt werden. Dazu darf ich sehr herzlich Herrn Dr. Jehser von dem Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe aus Berlin begrüßen, der uns diese Methoden näher bringen wird. Sehr herzlich möchte ich Frau Vestring, Mitglied der Geschäftsführung der Berufsgenossenschaft der Bauwirtschaft in Berlin, und Herrn Professor Dr. Letzel, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin, begrüßen, die freundlicherweise die Moderation für dieses interessante wissenschaftliche Programm übernommen haben. Sie werden sie sicher lebhaft durch das Programm führen. Ich möchte mich bei allen Referenten, Moderatoren und Teilnehmern der Falkensteiner Tage für ihr Kommen sehr herzlich bedanken. Ein ganz besonderes Dankeschön gilt Herrn Dr. Otten vom HVBG, der diese Tagung wieder sehr tatkräftig mit organisiert hat. Ich wünsche Ihnen einen interessanten Vormittag und gebe an die Moderation weiter. Vielen Dank! 15 Ambulante Rehabilitation bei Asbestose – Möglichkeiten und Grenzen Karin Taube Symptome bei asbestinduzierten gutartigen Pleura- und Lungenerkrankungen Derzeit gibt es für die Asbestose keine anerkannten therapeutischen Verfahren, mit denen die Pleuraveränderungen oder die fibrosierenden Lungenprozesse ursächlich behandelt werden könnten. Vielmehr neigen die durch Asbest bedingten Veränderungen dazu, auch nach Ende der Exposition noch fortzuschreiten. Die fortschreitenden Pleura- und Lungenveränderungen sind assoziiert mit ventilatorischen Beeinträchtigungen und respiratorischen Symptomen [1]. Weitere Literaturrecherchen haben ergeben, dass Patienten mit asbestinduzierten Lungenveränderungen zu 78 % bis 95 % an Atemnot und 56 % bis 72 % an Husten leiden. Dabei kann es sich um unproduktiven, aber auch um produktiven Husten handeln [2]. Außerdem klagen Betroffene über thorakale Schmerzen und herabgesetzte Leistungsfähigkeit. Bei vielen besteht Angst und Unsicherheit in Bezug auf die Erkrankung sowie eine herabgesetzte Lebensqualität. Therapeutische Möglichkeiten Nach § 26 SGB VII haben die Versicherungsträger mit allen geeigneten Mitteln den Gesundheitsschaden zu beseitigen, zu bessern, seine Verschlimmerung zu verhüten und seine Folgen zu mindern, wobei Rehabilitationsleistungen vor Geldleistungen stehen sollen. Die Berufsgenossenschaften (BG) sind daher interessiert an der Frage, was zur Behandlung der Erkrankung und Linderung der Folgen möglich ist. Untersuchungen der letzten Jahre haben Effekte von nicht medikamentösen, rehabilitativen Maßnahmen, insbesondere der medizinischen Trainingstherapie bei Lungenerkrankungen bewiesen. Mit höchstem Evidenzgrad werden bei obstruktiven Atemwegserkrankungen durch Rehabilitation die körperliche Leistungsfähigkeit und die Lebensqualität verbessert sowie die Atemnot reduziert. Auch bei fibrosierenden Lungenerkrankungen mehren sich Hinweise, dass rehabilitative Maßnahmen geeignet sind, die Symptome zu bessern [3]. Es lag daher nahe zu überprüfen, ob auch die Symptome von asbestinduzierten Erkrankungen beeinflussbar sind und welche Rehabilitationssettings sich als effektiv erweisen würden. Rehabilitationsformen Medizinische Rehabilitation ist, historisch bedingt, in Deutschland noch bis vor einigen Jahren überwiegend in stationären Einrichtungen durchgeführt worden [4]. Wenn die Datenlage über die Ergebnisse auch spärlich ist, so liegen in Deutschland doch einige Untersuchungen über die Effektivität von stationären Heilverfahren bei unterschiedlichen Lungenerkrankungen vor [5]. Was die Auswirkungen der stationären Rehabilitation bei berufsbedingten Erkrankungen anbetrifft, so wurde eine Nachuntersuchung von 17 250 BK-4103-Fällen durchgeführt. Aus diesem Kollektiv hatten 33 Versicherte mit einer durch Asbest bedingten BK insgesamt 75 stationäre Heilverfahren durchgeführt. 69 dieser stationären Heilverfahren erfolgten wegen einer BK 4103. Da bei den Probanden mit Heilverfahren ein langsamerer Verlauf des Anstieges der MdE festgestellt wurde und höhere MdEWerte weniger häufig vertreten waren als bei den Probanden ohne Heilverfahren, wurde auf eine präventive Wirkung der Heilverfahren geschlossen [6]. Auch in einem Erfahrungsbericht der BG-Kliniken konnte gezeigt werden, dass bei den BK-Fällen derjenigen Berufsgenossenschaft, die am häufigsten stationäre Rehabilitationen in den BG-Kliniken durchführt, sich weniger MdE-Fälle entwickeln als bei den anderen Berufsgenossenschaften. Bezüglich der BK 4103 waren die Häufigkeitsunterschiede recht erheblich [7]. Allerdings wird schon in dieser Veröffentlichung ein abgestimmtes Konzept zwischen stationärer und ambulanter Rehabilitation für notwendig erachtet, um Nachhaltigkeit zu erreichen. Im Gegensatz zum deutschsprachigen Raum (Deutschland, Österreich und Schweiz) sind stationäre Rehabilitationsmaßnahmen im übrigen Europa und in Amerika selten. Dort wird Rehabilitation überwiegend in ambulanter Form durchgeführt [4]. In den letzten Jahren sind auch in Deutschland vermehrt ambulante Rehabilitationseinrichtungen entstanden, wie sie auch in der Gesundheitsgesetzgebung gefordert werden (SGB IX § 19). Für diese Einrichtungen gilt eine strenge Qualitätskontrolle entsprechend den Rahmenempfehlungen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR). Diese enthalten genaue Angaben zur Struktur- und Prozessqualität, welche die ambulanten Einrichtungen erfüllen müssen. Der Grund für die Förderung ambulanter Einrichtungen 18 ist der Wunsch nach Flexibilisierung der Rehabilitation. Weiterhin erwartet man durch die wohnortnahe Maßnahme Vorteile, da eine engere Zusammenarbeit mit Familie, betreuenden Ärzten, Selbsthilfegruppen, Betriebsmedizinern und Arbeitgebern möglich ist. Auch die Rehabilitationsnachsorge kann optimiert werden, was sich positiv auf den Erhalt des Rehabilitationserfolges auswirkt. Allerdings sollen auch Nachteile nicht unerwähnt bleiben wie lange Anfahrtswege und Belastungen des Rehabilitanden durch zusätzliche häusliche Pflichten. Mittlerweile ist jedoch gesichert, dass die ambulante ganztägige Rehabilitation als wertvolle Ergänzung eines umfassenden Therapiekonzeptes angesehen werden kann. Ihre Effektivität in Bezug auf muskulo-skelettale Erkrankungen [8] und Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems [9] sind durch Studien belegt worden. Im Bereich der Pneumologie war die ambulante Atem-Reha GmbH in Hamburg eine der ersten Einrichtungen. Inzwischen sind auch für die ambulante pneumologische Rehabilitation auf der Ebene der BAR Rahmenempfehlungen erarbeitet worden, die in Kürze verabschiedet werden. Weiterhin ist die Effektivität dieser Behandlungsform in Bezug auf verschiedene Lungenerkrankungen überprüft worden. Bei Patienten mit COPD erreicht die ambulante Rehabilitation eine signifikante Verbesserung der wichtigsten Symptome wie Beeinträchtigung der körperlichen Leistungsfähigkeit und der Lebensqualität sowie der Atemnot [10]. Pilotprojekt „Ambulantes Rehabilitationsmodell bei Asbestose“ Asbestbedingte Lungen- und Pleuraerkrankungen sind aufgrund ihrer Zunahme für die Berufsgenossenschaften ein wichtiges Problem. Zur Optimierung der Rehabilitation für diese Patientengruppe wurde auf Initiative der damaligen Norddeutschen Metall-Berufsgenossenschaft (NMBG) unter Federführung von Dr. U. Jeremie ein Pilotprojekt durchgeführt, das prüfen sollte, inwieweit die stationären Rehabilitationen durch ambulante Verfahren ergänzt werden können. Ambulante Rehabilitationseinrichtungen für Lungenerkrankungen waren und sind in Deutschland noch nicht flächendeckend. Asbesterkrankungen der NMBG sind in den Städten mit Werftindustrie bzw. ehemaliger Werftindustrie konzentriert. An einem dieser Standorte in Hamburg gab es ein ambulantes pneumologisches Rehabilitationszentrum, die Atem-Reha GmbH. Das vorhandene Rehabilitationskonzept hatte sich schon in Einzelfällen bei Asbestosen bewährt und diente als Grundlage des Pilotprojektes. An der Umsetzung waren weitere Rehabilitationseinrichtungen beteiligt, die Berufs- genossenschaftliche Unfallbehandlungsstelle Bremen und der niedergelassenen Lungenfacharzt Dr. Demedts, die Median Klinik Heiligendamm und das centro-vital in Berlin [11]. Primäre Endziele waren: Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit der Lebensqualität sowie Reduktion von Atemnot. Eine Verbesserung der durch die Asbesteinwirkung veränderten Lungenfunktion ist pathophysiologisch nicht zu erwarten. Die Teilnehmer wurden nach einem Indikationskatalog für die verschiedenen Rehabilitationsformen ausgewählt. Die Indikation wurde von qualifizierten Sachbearbeitern bei der Bearbeitung der laufenden BK-Fälle anhand der vorliegenden Liste (Tabelle 1) überprüft und dann vom jeweils zuständigen Lungenarzt bestätigt. Voraussetzung für eine Teilnahme an der Rehabilitation war eine maximale Wegzeit zwischen Wohnort des Versicherten und Rehabilitationseinrichtung von einer Stunde. Außerdem wurden die in Tabelle 2 (siehe Seite 20) aufgeführten Ausschlusskriterien definiert. Tabelle 1: Indikationsliste zur stationären und ambulanten Rehabilitation Stationär BK 4103 mit MdE und z Atemnot oder z häufige Infekte z chronischer Husten z reduzierte körperliche Belastbarkeit z Sauerstoffuntersättigung des Blutes Ambulant z BK 4103 mit MdE und Lungenfibrose oder Obstruktion, aber ohne Symptome z BK 4103 ohne MdE, aber mit Lungenfibrose oder Obstruktion z Nachsorge der stationären Rehabilitation z Anstelle eines stationären HV auf Wunsch des Versicherten 19 Tabelle 2: Ausschlusskriterien zur Einleitung von stationären oder ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen bei BK-4103 Fällen z gravierende Erkrankungen außerhalb der Lunge, z.B. Herz z wenn diese Erkrankungen eindeutig einen reduzierten Gesundheitszustand bestimmen bzw. einen erheblichen therapeutischen oder pflegerischen Aufwand erfordern, oder z wenn diese Erkrankungen die Teilnahme an den therapeutischen Maßnahmen verhindern Die Rehabilitation erfolgt nach einem gestuften Modell (Therapiestraße zur Sicherung von Langzeiteffekten, Tabelle 3). Entsprechend der tabellarischen Aufzählung werden die weiteren Therapiemaßnahmen angewandt. Die Blockrehabilitation beinhaltet die üblichen Komponenten einer pneumologischen Rehabilitation mit Schulung über das Krankheitsbild, Atemtherapie, körperlichem Training, Physiotherapie, Entspannungsverfahren (Progressive Muskelrelaxation nach Jakobsen), Qi Gong/ Tai Chi, Ernährungslehre und mit ggf. erforderlicher spezieller medizinischer Therapie. Jedem Raucher wird eine Entwöhnungstherapie auf der Grundlage des IFT (Institut für Therapieforschung München) und der BZgA (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung) angeboten. Die Ergebnisse dieses Modells wurden mit international üblichen rehabilitationsspezifischen Parametern überprüft. Messungen erfolgten vor und am Ende der Blockrehabilitation, am Ende der strukturierten Nachsorge und nach sechs sowie zwölf Monaten der Teilnahme am Lungensport. Neben biometrischen Daten und Lungenfunktionsdaten wurde die körperliche Leistungsfähigkeit unter anderem mit dem 6-Minuten-Gehtest [12] überprüft. Die durch Atemnot bedingte Einschränkung Tabelle 3: Aufbauhase „Blockrehabilitation“ Fünfmal wöchentlich über drei Wochen à fünf bis sechs Stunden abzüglich Pausen (Nettotherapiezeit vier Stunden) Stabilisierungsphase „strukturierte Nachsorge“ Einmal wöchentlich über drei Monate à drei bis vier Stunden Nettotherapiezeit (MTT, Physiotherapie, Physikalische Therapie, Fortsetzung der Raucherentwöhnung) Erhaltungsphase Teilnahme an Lungensport oder Gesundheitssportgruppen ein- bis zweimal pro Woche à 60 bis 90 Minuten, Training in Eigenverantwortung 20 der körperlichen Leistungsfähigkeit wurde mit dem Baseline-Dyspnoe-Index (BDI) bzw. bei den Nachuntersuchungen mit dem Transition-Dyspnoe-Index (TDI) erfasst [13]. Mit dem SF-36 [14] erfolgte die Überprüfung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Die Teilnehmer wurden während der Reha-Maßnahme von Mitarbeitern der BG betreut und über ihre Meinung zu und Zufriedenheit mit den angebotenen Rehabilitationsmaßnahmen befragt. Ergebnisse In allen Zentren wurden insgesamt 107 Patienten rekrutiert, deren Kostenträger die NMBG war. Die von der Arbeitsgruppe um Jeremie [11] veröffentlichten Daten zeigen, dass durch die Blockrehabilitation signifikante Verbesserungen der körperlichen Leistungsfähigkeit (z.B. im 6-Minuten-Gehtest) erreicht werden kann. Ebenso kommt es zur signifikanten Steigerung der generischen Lebensqualität (SF-36), die sich nahezu den Werten der altersbezogenen Normstichprobe annähert. Signifikant ist ebenfalls die Abnahme der durch Alltagsaktivitäten bedingten Atemnot (TDI). Durch die strukturierte Nachsorge können diese Verbesserungen aufrecht erhalten werden. Da die Anzahl der Teilnehmer am Lungensport zum Zeitpunkt der Erhebung noch sehr klein war, liegen noch keine definitiven Ergebnisse vor. Die Zufriedenheit der Teilnehmer wurde überprüft, wobei folgende Aspekte besonders positiv bewertet wurden: Die Erfahrung, zusammen mit gleichartig Erkrankten über einen längeren Zeitraum gesundheitsfördernde Maßnahmen durchzuführen, wird als Gruppenerlebnis hoch gewertet. Die umfangreichen Informationen über die Erkrankung werden mit großem Interesse aufgenommen. Die intensive Betreuung und die persönlichen Kontakte durch BG-Mitarbeiter werden sehr positiv bewertet. Da an diesem Pilotprojekt auch Versicherte anderer Berufsgenossenschaften teilgenommen haben, wurde sowohl in der Atem-Reha Hamburg als auch in der Berufsgenossenschaftlichen Behandlungsstelle Bremen [15] eine gesonderte Auswertung aller Teilnehmer durchgeführt. In der Atem-Reha erfolgte die Evaluation von über 120 Rehabilitanden mit einer Asbestose. Es handelt sich um 9 Frauen und 111 Männer mit den in Tabelle 4 (siehe Seite 22) aufgeführten biometrischen Daten. In diesem Patientenkollektiv haben, ebenso wie in dem von Jeremie et al. vorgestellten, noch nicht alle die gesamten Rehabilitationsphasen durchlaufen. Zurzeit liegen von acht Teilnehmern schon die Ergebnisse nach sechs Monaten Lungensport vor. 54 Rehabilitanden haben die strukturierte Nachsorge beendet. Die Blockrehabilitation einschließlich der kompletten Untersuchung haben 112 absolviert. Der Vergleich dieser Daten mit den Kollektiven der NMBG und aus Bremen ergibt ähnliche biometrische Werte. Auch die Ergebnisse unterscheiden sich nicht wesentlich. Es kommt zu einer signifikanten Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit z.B. im 6-Minuten-Gehtest (Abbildung 1, siehe Seite 22). Auch die gesundheitsbezogene Lebensqualität, gemessen mit dem SF-36, zeigt in allen Items eine signifikante Verbesserung, ebenso wie die durch Atemnot bedingte Einschränkung der Alltagsaktivitäten (TDI). 21 Tabelle 4: Alter 68,7 ± 0,6 Jahre BMI (Body Mass Index) 28,4 ± 0,6 kg/m² FEV1 2,06 ± 0,06 l, 69,2 ± 1,7 % des Solls VCin 3,04 ± 0,08 l, 75,2 ± 1,7 % des Solls BDI (Baseline Dyspnoe Index) 6,87 ± 0,23 (mittelgradige Einschränkung) Asbestose pleural 57 (47 %) Asbestose pleuropulmonal 52 (43 %) Asbestose pulmonal 11 (10 %) Abbildung 1: Signifikante Änderungen (p < 0.001) der Mittelwerte der 6-Minuten-Gehstrecke im Verlauf des Rehabilitationsmodells bei Asbestose Ergebnisse des 6-Minuten-Gehtests Mittelwerte ± Standardabweichung 3-Wochen-Reha (n = 112) Reha + strukt. Nachsorge (n = 54) Reha + Nachsorge + Reha-Sport (nach 6 Monaten) (n = 8) 520 510 511 ± 83 ** Gehstrecke [m] 500 508 ± 81 ** 505 ± 87 ** 490 460 503 ± 76 489 ± 74 480 470 ** p < 0.001 474 ± 90 477 ± 80 468 ± 87 463 ± 79 450 440 430 vor Reha 22 nach Reha nach strukturierter Nachsorge Reha-Sport Zusammenfassung In verschiedenen Patientenkollektiven (NMBG, Atem-Reha Hamburg GmbH, Berufsgenossenschaftliche Rehabilitation Bremen) konnten bisher positive Effekte des ambulanten Rehabilitationsmodells nachgewiesen werden. Durch eine Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und der Lebensqualität wird letztlich eine Minderung der Auswirkungen der Asbestose auf die Betroffenen erreicht. Wenn auch zurzeit die Datenlage, insbesondere in Bezug auf die strukturierte Nachsorge und den Lungensport noch nicht komplett ist, so zeichnet sich tendenziell ab, dass auch positive Auswirkungen auf die Nachhaltigkeit der Rehabilitationserfolge bestehen. Ambulante Maßnahmen erweisen sich schon jetzt als wertvolle Bausteine im Sinne der Flexibilisierung und Ergänzung der stationären Rehabilitation. Literatur [1] Rockoff, S.D.; Chu, J.; Rubin, L.J.: Special Report: Asbestos-Induced Pleural Plaques – A Disease-Process Associated With Ventilatory Impairment and Respiratory Symptoms. Clinical Pulmonary Medicine 2002; 9: 113-124 [2] Konietzko, N.; Teschler, H.: Asbest und Lunge. Darmstadt, Steinkopf Verlag, 1992 [3] Ries, A.L.; Bauldoff, G.S.; Carlin, B.W.; Casaburi, R., et al.: Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007; 131: 4S-41S [5] Schultz, K.; Bergmann, K.C.; Kenn, K., et al.: Effektivität der pneumologischen Anschluss-Rehabilitation (AHB): Ergebnisse einer multizentrischen prospektiven Beobachtungsstudie. Dtsch. Med. Wochenschr. 2006; 131: 1793-1798 [6] Kiesel, J.; Woitowitz, R.H.; Woitowitz, H.J.: Lässt sich die medizinische Rehabilitation bei Patienten mit Lungenoder Pleuraasbestose verbessern? Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für Arbeits- und Umweltmedizin 1998; 113-116 [7] Kotschy-Lang, N.; Raab, W.; Butz, M.; Drexel, G.; Eigenthaler, J.: Gemeinsamer Erfahrungsbericht der Kliniken für Berufskrankheiten Bad Reichenhall und Falkenstein. Die BG 2004; 190: 346-347 [8] Bürger, W.; Dietsche, S.; Morfeld, M.; Koch, U.: Ambulante und stationäre orthopädische Rehabilitation – Ergebnisse einer Studie zum Vergleich der Behandlungsergebnisse und Kosten. Die Rehabilitation 2002; 41: 92-102 [9] vom Orde, A.; Schott, T.; Iseringhausen, O.: Behandlungsergebnisse der kardiologischen Rehabilitation und Kosten-Wirksamkeitsrelationen – Ein Vergleich stationärer und ambulanter Versorgungsformen. Rehabilitation 2002; 41: 119-125 [10] von Leupoldt, A.; Hahn, E.; Taube, K., et al.: Effects of 3-week Outpatient Pulmonary Rehabilitation on Exercise Capacity, Dyspnoe and Quality of Life in COPD. Lung 2008; DOI 10.1007/s00408-008-9089-3 [4] Ochmann, U.; Nowak, D.: Langzeiteffekte der pneumologischen Rehabilitation bei COPD und interstitiellen Lungenerkrankungen. Synopsis der Datenlage seit 1990. Dtsch. Med. Wochenschr. 2007; 152: 627-632 23 [11] Jeremie, U.; Grützmacher, J.; Taube, K.; Demedts, A.; Dalichau, S.; Schütt, C.; Schulz, T.: Verbesserung der Rehabilitation von Asbestosen durch die Einführung eines ambulanten Rehabilitationsprogramms – Erste Ergebnisse. Arbeitsmed. Sozialmed. Umweltmed. 2006; 41: 416-423 [12] ATS Statement: Guidelines for the six minutes walk test. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 166: 111-117 [13] Mahler, D.; Weinberg, D.; Wells, C.; Feinstein, A.: The measurement of Dyspnoe. Chest 1984; 85: 751-758 24 [14] Bullinger, M.; Kirchberger, I.: SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand – Handanweisungen. Göttingen, Hofgrefe [15] Dalichau, S.; Ameling, H.; Münzner, L.; Oltsch, C.: Ambulante Rehabilitation bei restriktiven Atemwegserkrankungen unter besonderer Berücksichtigung der Asbestose. In: Dalichau, S.; Scheel, K. (Hrsg.): Prävention und Rehabilitation durch Sport. 3. Bremer Kongress für Sportmedizin. Butzbach: Afra Verlag, 2006; 115-134 Evaluation der stationären Rehabilitation von berufsbedingten Atemwegserkrankungen in den BG-Kliniken Falkenstein und Bad Reichenhall (in Anlehnung an die Veröffentlichung in der Dtsch. Med. Wochenschr. 2007; 132: 627-632) Uta Ochmann, Dennis Nowak Einleitung Die berufsgenossenschaftlichen Rehabilitationskliniken für Berufskrankheiten in Bad Reichenhall und Falkenstein führen hoch spezialisierte, moderne individuell zugeschnittene stationäre Heilverfahren bei Patienten mit anerkannten Berufskrankheiten, überwiegend Atemwege/Lungen, durch. Hierzu gehören die Listennummern BK 4101/4102 (Silikose), BK 4103 (Asbest-induzierte Erkrankungen), BK 4301/4302, BK 4111 (obstruktive Atemwegserkrankungen) und BK 1315 (Isocyanat-bedingte Erkrankungen). Diese BK-Gruppen haben versicherungsrechtlich eine hohe Relevanz. Sie stellen nach den anerkannten berufsbedingten Lärmschwerhörigkeiten, Hauterkrankungen und durch Asbest bedingten malignen Erkrankungen die zahlenmäßig nächstgroßen Gruppen. Ziel der von dem HVBG und beiden Kliniken geförderten und vom Institut für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin wissenschaftlich geleiteten Studie ist der Nachweis von gesicherten positiven Effekten von stationären Heilverfahren auf den spezifischen Krankheitsverlauf von Versicherten, die wegen ihrer Berufskrankheit eine MdE erhalten. Die Pathomechanismen betrachtend bilden die pneumologischen Berufserkrankungen eine sehr heterogene Gruppe. Während die Pneumokoniosen Asbestose (BK 4103) und Silikose (BK 4101) primär mit Veränderungen des Lungenparenchyms einhergehen, treten v.a. bei der Silikose sekundäre, mit einer COPD vergleichbare Veränderungen auf; Letztere findet sich als primäres Krankheitsbild bei der BK 4111. Den unter den BK-Nummern 1315, 4301 und 4302 zusammengefassten obstruktiven Atemwegserkrankungen liegt ein exogenallergisches oder ein irritativ-toxisches Asthma bronchiale zugrunde. Die Evaluation von Effekten in diesem Studienvorhaben ist somit komplex und nicht auf allen Ebenen mit bisherigen Ergebnissen von reinen COPD-Rehabilitationsstudien vergleichbar. Um sowohl Sofort- als auch Langzeiteffekte zu evaluieren, wurde das Studiendesign so gewählt, dass Datenerhebungen zu den Zeitpunkten erfolgen: 1. vor Reha: T1/T2 2. direkt nach Reha: T3 3. 3 Monate nach Reha: T4 4. 12 Monate nach Reha: T5 Bislang sind Evaluationen von Rehabilitationen bei pulmonalen Berufskrankheiten noch nicht systematisch erfolgt, von ersten Untersuchungen bei ambulanter und stationärer Rehabilitation von Asbestosepatienten abgesehen [24]. Alle Untersuchungen von T1 bis T5 finden immer in derselben Klinik statt, also entweder in Falkenstein oder in Bad Reichenhall, um die Vergleichbarkeit der Daten zu gewährleisten. 25 Geplant ist die Rekrutierung von insgesamt 320 Teilnehmern, wobei die Zielsetzung ist, eine gleichmäßige Verteilung auf die einzelnen Erkrankungsgruppen 1. BK 4101, 2. BK 4103, 3. BK 4111, 4. BK 4301, BK 4302, BK 1315 zu erreichen. Dies ermöglicht eine detaillierte Einzelauswertung nach Krankheitsbild. Unabhängig vom Berufskrankheitengeschehen ist die Hauptindikation für eine pneumologische Rehabilitationsmaßnahme die COPD, in großem Abstand gefolgt von Asthma bronchiale, interstitiellen Lungenerkrankungen sowie knöchernen oder muskulären Erkrankungen des Thorax. Obwohl allein die COPD in Deutschland eine Prävalenz von ca. 10 bis 15 % aufweist, lag im Jahr 2002 der Anteil der stationären pneumologischen Rehabilitationsmaßnahmen an den Gesamtausgaben für stationäre medizinische Rehabilitation von der deutschen Rentenversicherung bei 3 %. Hieraus wird ersichtlich, dass die pneumologische Rehabilitation derzeit in Deutschland noch unterrepräsentiert ist. Die Rehabilitation stellt bei chronischen Erkrankungen eine ergänzende Therapieform dar. Die Vorzüge liegen in einer multi- und interdisziplinären Behandlung, deren Zielsetzung nicht primär kurativ und auf den speziellen Gesundheitsschaden bezogen ist, sondern auf Aktivitäts- und Leistungssteigerung. Neben den gut zu evaluierenden harten Parametern wie Lebensqualität, körperliche Ausdauer 26 und Belastbarkeit bietet eine Rehabilitationsmaßnahme durch Optimierung der medikamentösen Therapie, verbessertes Krankheitsverständnis durch Patientenschulungen und intensive psychologische Zuwendung eine weitere Chance zur Steigerung der Aktivität und des Allgemeinbefindens und zur Reduktion von sekundären krankheitsbezogenen Problemen wie reaktive Depression, Angst und Selbstzweifel. Letztere sind als weiche Parameter einer direkten Erhebung kaum zugänglich, können sich aber indirekt in einer verbesserten Lebensqualität und auch in einer Verminderung von krankheitsbezogenen Arztbesuchen und Krankenhausaufenthalten niederschlagen. Die pneumologische Rehabilitation ist integraler Bestandteil der therapeutischen Maßnahmen bei chronischen Lungenerkrankungen und ihre unmittelbare Effizienz ist wissenschaftlich gut belegt. Die Ziele einer pneumologischen Rehabilitation stellen sich, nach Evidenzgrad geordnet, wie folgt dar [25]: z Evidenzgrad A (durch randomisierte Studien begründet): Steigerung von Ausdauer und Leistungsfähigkeit, Verbesserung der Lebensqualität z Evidenzgrad B (durch gut durchgeführte, aber nicht randomisierte Studien belegt): Reduktion der Anzahl und Dauer von Krankenhausaufenthalten z Evidenzgrad C (Berichte und Meinungen von Expertenkreisen, klinische Erfahrung): Reduktion der Mortalität Hierbei ist zu beachten, dass gerade die Parameter „Ausdauer“, „Leistungsfähigkeit“ und „Lebensqualität“ in den meisten Studien vor und nur direkt nach Rehabilitation evaluiert worden sind, um die direkten Rehabilitationserfolge zu belegen. In deutlich weniger Studien sind diese und weitere Parameter in Nachuntersuchungen erhoben worden, da dies ein wesentlich aufwendigeres Studiendesign benötigt. Für die Auswahl eines geeigneten Rehabilitationsprogramms haben mehrere Faktoren Bedeutung, darunter Alter und Berufstätigkeit, persönliche Umgebungsbedingungen, die Erkrankung und deren Schwere sowie Komorbidität. Auch praktische Erwägungen wie die Entfernung zum nächsten Rehabilitationszentrum beeinflussen die Entscheidung. Grundsätzlich stehen zwei Modelle zur Verfügung, die ambulante Rehabilitation über einen längeren Zeitraum von ca. zwei Monaten mit Aktivitäten ca. zweimal wöchentlich und die stationäre Rehabilitation mit kurzzeitiger intensiver Betreuung. Kombinationen wie zum Beispiel die teilstationäre Rehabilitation rücken zunehmend in den Fokus der Betrachtung [10, 46]. Auch länder- und gesundheitssystemspezifische Faktoren beeinflussen die Entscheidung für die Rehabilitationsform: Während im nordamerikanischen Raum ca. 98 % aller Rehabilitationsmaßnahmen ambulant erfolgen, werden in Europa immerhin 45 % als stationäre Rehabilitation durchgeführt [28]. Demzufolge dominieren in der internationalen Literatur Studien zur ambulanten Rehabilitation. In Vorbereitung der geplanten Studie zur Evaluation von der stationären Rehabilitation von berufsbedingten Atemwegserkrankungen wurde eine Literaturrecherche durchgeführt. Die Studiensuche erfolgte über „Medline“ unter den Kriterien outpatient/inpatient, pulmonary rehabilitation, long-term outcome/effects, effectiveness, COPD, restrictive/interstitial lung disease, occupational lung disease. Ausgewählt wurden die Studien aus dem Zeitraum 1990 bis 2006, in denen Nachuntersuchungen mit Evaluation von in den Evidenzgraden angegebenen Parametern mit einem zeitlichen Abstand von mindestens drei Monaten nach der Rehabilitation durchgeführt worden sind. Ambulante Rehabilitation bei COPD-Patienten In dem von uns gesichteten Zeitraum von 1990 bis 2006 finden sich 25 Studien, die den Langzeiterfolg einer pneumologischen Rehabilitation mit Nachuntersuchungen evaluiert haben. Elf Studien vergleichen mit Ausgangsergebnissen, zehn mit Kontroll-Gruppen ohne Intervention. In den übrigen vier Studien werden ein Vergleich zu Kontrollgruppen mit einem Teil-Rehabilitationsprogramm respektive eine zusätzliche häusliche Rehabilitation evaluiert, letztere haben wir aufgrund fehlender Vergleichsmöglichkeiten in unserer Auswertung nicht berücksichtigt. Tabelle 1 (siehe Seite 28 f.) zeigt eine Zusammenstellung der verbleibenden 21 Studien. 27 Tabelle 1: Überblick über die Studien der ambulanten Rehabilitation bei COPD Autor Gruppengröße Studienkollektiv Kontrolle/ Gruppengröße Kontrollkollektiv Vale, USA, 1993 [40] n = 51 gegen Ausgangswerte 6 Wochen 6 Wijkstra, Niederlande, 1995 [44] n = 23 n = 13 3 Monate 18 Strijbos, Niederlande, 1996 [38] n = 15 n = 15 12 Wochen 12 n = 29 Kontrolle/ Rehabilitation 3 Monate Rehabilitation 3 Monate Kontrolle 6 Rehabilitationsdauer Maximaler Nachuntersuchungszeitraum [Monate] Cambach, Niederlande, 1997 [6] n = 37 Rehabilitation/ Kontrolle Bendstrup, Dänemark, 1997 [1] n = 16 n = 16 3 Monate 3 White, UK, 1997 [43] n = 44 gegen Ausgangswerte 6 Wochen 6 Singh, UK, 1998 [36] n = 49 gegen Ausgangswerte 7 Wochen 12 Engström, Schweden, 1999 [11] n = 26 n = 24 12 Monate 6 Wochen intensiv 12 Grosbois, Frankreich, 1999 [17] n = 58 gegen Ausgangswerte 7 Wochen 18 Foglio, Italien, 1999 [14] n = 61 gegen Ausgangswerte 8 - 10 Wochen 12 Young, Neuseeland, 1999 [45] n = 51 gegen Ausgangswerte 1 Monat 6 Griffiths, UK, 2000 [16] n = 93 n = 89 6 Wochen 12 Güell, Spanien, 2000 [19] n = 30 n = 30 12 Monate, 6 Monate intensiv 12 Troosters, Belgien, 2000 [39] n = 26 n = 23 6 Monate 12 Connor, Irland 2001 [8] n = 78 gegen Ausgangswerte 8 Wochen 12 28 Autor Gruppengröße Studienkollektiv Kontrolle/ Gruppengröße Kontrollkollektiv Rehabilitationsdauer Maximaler Nachuntersuchungszeitraum [Monate] Finnerty, UK, 2001 [12] n = 23 n = 32 6 Wochen 6 Foglio, Italien, 2001 [13] n = 17 n = 19 2 Monate 12 Ong, Singapure, 2001 [33] n = 17 gegen Ausgangswerte 6 Wochen 3 Hui, Singapore, 2003 [21] n = 36 gegen Ausgangswerte Keine Angabe 12 Ries, USA, 2003 [35] n = 415 (multizentrische Studie) gegen Ausgangswerte 6 - 8 Wochen 18 n = 128 gegen Ausgangswerte 10 Therapieeinheiten 12 Raskin, USA, 2006 [34] Eine formal regelrechte Metaanalyse der Daten ist nicht möglich, da sich die Rehabilitationsprogramme in Inhalten und Dauer zu sehr unterscheiden: In einigen Studien wurden beispielsweise parallel zum körperlichen Training keine Schulungen durchgeführt, die Rehabilitationsdauer lag zwischen vier Wochen und sechs Monaten. Auch die Nachuntersuchungen erfolgten in unterschiedlichen Zeitabständen mit einem Minimum von nur drei Monaten in zwei Studien. In 14 Studien ist nach zwölf oder mehr (maximal 24) Monaten eine letzte Evaluation durchgeführt worden. In Abbildung 1 (siehe Seite 30) stellen wir die Häufigkeit der wichtigsten, in den 21 Studien nach drei bis sechs Monaten erhobenen Parameter dar, unterteilt in signifikante und nicht signifikante Ergebnisse. Abbildung 2 (siehe Seite 30) zeigt die gleiche Darstellung von Nachuntersuchungen nach zwölf Monaten in den noch verbleibenden 14 Studien. Ersichtlich wird, dass bei den Nachuntersuchungen jeweils immer nur einige der beschriebenen Parameter erhoben worden sind. Zusätzlich ist auch nicht in allen Studien nach drei bis sechs und zusätzlich nach zwölf Monaten evaluiert worden, sodass die Datenlage hierdurch weiter verringert wird. In neun bzw. acht Studien sind Lebensqualität (LQ) und 6-Minuten-Gehstrecke evaluiert worden. Für diese Parameter sind nach maximal sechs Monaten durchgehend signifikante 29 Abbildung 1: Häufigkeit und Signifi- Anzahl Studien p<0,05 kanz der evaluierten Parameter nach drei n.s. 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Ausgangsergebnissen no e W at tm ax . Ta ge im Kr h. Au sd au er Ex ac er ba t. mit Vergleich zu sp 21 „ambulanten“ Studien Dy LQ Ge hs tre ck e bis sechs Monaten in Parameter nach 3-6 Mon. follow-up oder mit Kontroll-Gruppe ohne Intervention Abbildung 2: Häufigkeit und Signifikanz der evaluierten Parameter nach Anzahl Studien p<0,05 n.s. 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 oder mit Kontroll-Gruppe ohne Intervention 30 Au sd au er Ex ac er ba t. Kr h. im tm ax . W at oe Dy sp n Ta ge Ausgangsergebnissen hs tre ck e mit Vergleich zu Ge 14 „ambulanten“ Studien LQ zwölf Monaten in Parameter nach 3-6 Mon. follow-up Verbesserungen festzuhalten, die auch nach zwölf Monaten weitgehend unverändert bestanden. Für die übrigen Parameter sind nach drei bis sechs Monaten nur in maximal drei Studien Daten erhoben worden. Allenfalls für den Parameter „Dyspnoe“ können bis zu diesem Zeitpunkt anhaltende Effekte vermutet werden. Ein Jahr nach Rehabilitation divergieren dann die Ergebnisse für Dyspnoe und auch für die maximale Leistungsfähigkeit sehr. Einzelne Parameter sind nicht mehr signifikant, wodurch auf einen doch eher limitierten Effekt der Rehabilitation geschlossen werden könnte. Der erst nach einem Jahr sinnvoll zu evaluierende Parameter „Tage und Dauer von Krankenhausaufenthalten durch die COPD“ lässt jedoch auch mittelbare Effekte der pneumologischen Rehabilitation möglich erscheinen. Stationäre Rehabilitation bei COPD Patienten Ambulante Rehabilitationsmöglichkeiten existieren in Deutschland erst in Anfängen und werden derzeit nur an wenigen Großstädten in der häuslichen Nachsorge und in einigen ambulanten Rehabilitationszentren, überleitend in Lungensportgruppen, eingesetzt. Die heute noch in Deutschland und Österreich typische Form der stationären medizinischen Rehabilitation begründet sich in der im 19. Jahrhundert entstandenen Kultur von Heil- und Bäderreisen bei chronischen Erkrankungen. Nach englischem Vorbild entstanden Seebadeorte wie Travemünde und auf der Insel Norderney. Durch die Sozialgesetzgebung von Bismarck wurde die Rehabilitation zur Wiedererlangung der Erwerbsfähigkeit gesetzlich verankert und Anfang des 20. Jahrhunderts gab es ca. 150 Heilanstalten, darunter auch Lungenheil- stätten für Tuberkulosekranke, als erste Anfänge der pneumologischen stationären Rehabilitation [29]. In dem Zeitraum von 1990 bis 2006 finden sich insgesamt 20 Studien zur Evaluation der stationären Rehabilitation bei COPD, darunter acht mit Nachuntersuchungen, diese sind in Tabelle 2 (siehe Seite 32) aufgeführt. Wie schon in Studien zur ambulanten Rehabilitation sind auch hier die Kollektivgrößen gering und die Rehabilitationsdauer sehr unterschiedlich. Die Nachuntersuchungen wurden zwischen sechs und zwölf Monaten durchgeführt, die wesentlichen Ergebnisse werden in Abbildung 3 (siehe Seite 32) gezeigt. Die Ergebnisse sind sehr inhomogen, das Spektrum reicht von kleineren Studien, die nur wenige Parameter, meist 6-MinutenGehstrecke und Lebensqualität, gemessen haben über eine sehr ausführliche Studie aus der Schweiz von Büchi [5] bis zu der neusten isländischen Studie von Gudjonsdottir [18]. Während letztere nur mittels Fragebögen evaluiert hat und nach zwölf Monaten keine signifikanten Effekte mehr beobachten konnte, zeigen andere Studien durchaus positive Ergebnisse bezüglich 6-Minuten-Gehstrecke, Dyspnoe und Lebensqualität. Diskrepant ist, dass die Studie [18] mit der längsten Dauer von sechs Wochen keine Langzeiterfolge zeigt, während zwei Studien [3, 26] mit einer Kurzzeitrehabilitation bis zwei Wochen gute Effekte dokumentieren. 31 Tabelle 2: Überblick über die Studien der stationären Rehabilitation bei COPD Autor Gruppengröße Studienkollektiv Kontrolle/ Gruppengröße Kontrollkollektiv Rehabilitationsdauer Maximaler Nachuntersuchungszeitraum [Monate] Büchi, Schweiz, 1995 [4] n = 32 n = 44 4 Wochen Ketelaars, NL, 1997 [27] n = 77 gegen Ausgangswerte 10 - 12 Wochen Inoue, Japan, 1998 [22] n = 12 gegen Ausgangswerte 6 Wochen 12 Bowen, USA, 1999 [3] n = 32 gegen Ausgangswerte 8 - 12 Tage 12 Büchi, Schweiz, 2000 [5] n = 39 gegen Ausgangswerte 3 Wochen 6 Stewart, USA, 2001 [37] n = 157 gegen Ausgangswerte 3 Wochen 12 Katsura, Japan, 2004 [26] n = 12 gegen Ausgangswerte 2 Wochen 12 Gudjonsdottir, Island, 2006 [18] n = 68 gegen Ausgangswerte 6 Wochen 12 Parameter nach sechs bis zwölf Monaten in acht „stationären“ Studien 32 Parameter nach 6-12 Mon. follow-up n pr es sio fikanz der evaluierten De Häufigkeit und Signi- n.s. An gs t Abbildung 3: 9 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 LQ Ge hs tre ck e Dy sp no e W at tm ax . Ta ge im Kr h. Anzahl Studien p<0,05 12 Rehabilitation bei interstitiellen Lungenerkrankungen Da nur ca. 10 % aller Patienten mit nichtobstruktiven Lungenerkrankungen einer Rehabilitation zugeführt werden, gibt es kaum Studien über Rehabilitationsmaßnahmen bei selteneren Lungenerkrankungen [9]. Von einer Studie aus dem Jahr 1990 abgesehen [15], wurde erst im Jahr 2006 die Rehabilitation bei interstitiellen Lungenerkrankungen mit vier Veröffentlichungen in die Diskussion gebracht [2, 23, 31, 41]. In Tabelle 3 (siehe Seite 34) sind insgesamt fünf Studien zur ambulanten oder stationären Rehabilitation bei Patienten mit Lungenfibrosen oder auch anderen, nicht COPD-bedingten Erkrankungen mit den jeweils wichtigsten Ergebnissen dargestellt. Die fett gedruckten Parameter sind diejenigen mit signifikanten Veränderungen. Zwei Studien weisen zusätzlich Evaluationen durch Nachuntersuchungen nach einem Jahr auf [31, 41]. Die Ergebnisse zeigen direkt nach Rehabilitation eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität in den drei Studien, in welchen diese evaluiert worden ist [23, 31, 41]. Die 6-Minuten-Gehstecke zeigte sich in drei von fünf Studien signifikant verlängert [2, 15, 23]. Nach einem Jahr konnten einzelne Effekte bei der Ausdauer und maximalen Leistungsfähigkeit nachgewiesen werden, sodass bei der Rehabilitation von interstitiellen Lungenerkrankungen von neben kurz bis mittelfristigen Erfolgen auch Langzeiteffekte möglich zu sein scheinen. Rehabilitation bei Asbestosen Bislang existiert nur eine prospektive Studie zum Thema pneumologische Rehabilitation bei berufsbedingten Lungenerkrankungen. Jeremie et al. [24] haben im August 2006 ihre ersten Ergebnisse zur Verbesserung der Rehabilitation von Asbestosen durch die Einführung eines ambulanten Rehabilitationsprogramms veröffentlicht. Tabelle 4 (siehe Seite 35) bietet eine Zusammenfassung der wichtigsten Angaben. Die in Bezug auf die Messwerte vor Rehabilitation signifikanten Parameter (p < 0,05) sind fettgedruckt. Ungefähr die Hälfte der Studienteilnehmer hat eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) unter 20 %, woraus zu schließen ist, dass diese ausschließlich asbestbedingte Pleuraveränderungen ohne lungenfunktionsanalytische Auswirkungen und keine fibrosierenden asbestbedingten Lungenparenchymveränderungen haben dürften. Dennoch konnten signifikante Verbesserungen der Lebensqualität und der körperlichen Leistungsfähigkeit dokumentiert werden, die auch nach drei Monaten noch nachweisbar waren. 33 Tabelle 3: Studien zur Rehabilitation bei interstitiellen Lungenerkrankungen Autor Gruppengröße Kontrolle/ Rehabili- Studien- Gruppen- tations- größe dauer kollektiv Ergebnisse direkt nach Nachunter- Rehabilitation Kontroll- suchung (nach 1 Jahr) kollektiv Foster, USA, n = 32 (nicht- gegen 4 Wochen Gehstrecke 1990 [15] COPD) Ausgangs- stationär VC: n.s. davon: n = 7 werte PEmax, PO2 (Fibrose) Naji, Irland, n = 19 gegen 8 Wochen Gehstrecke: n.s. Gehstrecke: n.s. 2006 [31] (Fibrose) Ausgangs- ambulant LQ LQ: n.s. n = 7 (Skelett- werte Dyspnoe Dyspnoe: n.s. Ausdauer Ausdauer Depression Depression: n.s. Angst: n.s. Angst: n.s. anomalien) nachuntersucht: n = 10 Respiratorisch (Fibrose) schlechte Tage n = 5 (Skelett) Wewel, n = 37 n = 40 Deutschland, 2006 [41] 6 Monate Watt max. Watt max. häuslich LQ LQ: n.s. nachunter- nachunter- Gehstrecke: n.s. Gehstrecke: n.s. sucht: n = 20 sucht: n = 22 Dyspnoe: n.s. Dyspnoe: n.s. Tage im Krh.: Tage im Krh.: n.s. n.s. Blaukovitsch, 58 Tage Gehstrecke Deutschland, n = 120 retrospektiv im Mittel VC: n.s. 2006 [2] stationär Dyspnoe: n.s. Diffusion gegen 4 Wochen LQ Polen, 2006 Ausgangs- stationär + Dyspnoe [23] werte 8 Wochen Gehstrecke häuslich Lungenfunktion: Jastrzebski, n = 32 n.s. Watt max = maximale Ergometerleistung in Watt; LQ = Lebensqualität; PEmax = maximaler statischer Exspirationsdruck; PO2 = Sauerstoffpartialdruck; VC = Vitalkapazität; Krh = Krankenhaus; n.s. = nicht signifikant 34 Tabelle 4: Studie zur ambulanten Rehabilitation bei Asbestosen Gruppengröße Studienkollektiv n = 107 (bei n = 52: Minderung der Erwerbsfähigkeit < 20 %) Rehabilitationsdauer Ergebnisse direkt nach Rehabilitation 3 Wochen ambulante Block-Reha (15 Tage) 3 Monate Trainingstherapie 1 x pro Woche 3 Monate ambulante Sportgruppe (geplant) FEV1: n.s. VC: n.s. Gehstrecke PWC 110 PO2 LQ nach 3 Monaten FEV1: n.s. VC: n.s. Gehstrecke PWC 110 PO2 LQ FEV1 = Einsekundenkapazität; PO2 = Sauerstoffpartialdruck; VC = Vitalkapazität; LQ = Lebensqualität; PWC 110 = Physical Work Capacity (Leistung) bei einer Herzfrequenz von 110/min Fazit und Ausblick Aufgrund der umfangreicheren Datenlage sind die oben dargestellten Langzeiterfolge einer ambulanten Rehabilitation besser dokumentiert, gerade bezüglich Lebensqualität und Leistungsfähigkeit sind die Aussagen eindeutig. Dennoch kann dies nicht eine nicht realisierbare Forderung nach Umstrukturierung der Rehabilitationsangebote in Deutschland zur Folge haben. Vielmehr sind weitere, gut angelegte Studien mit größeren Kollektiven notwendig, welche den nur schwer in einzelne Parameter zu teilenden Gesamteffekt der stationären Rehabilitation evaluieren. Die Entscheidung über die Form der Rehabilitationsmaßnahme, ambulant oder stationär, unterliegt praktischen Kriterien wie örtlichen Gegebenheiten und den persönlichen Lebensumständen. Deshalb sollten die beiden Formen nicht als konkurrierend, sondern als sinnvolle Ergänzung zueinander gesehen werden. Aufgrund der umfangreicheren Datenlage sind die oben dargestellten Langzeiterfolge einer ambulanten Rehabilitation besser dokumentiert, gerade bezüglich Lebensqualität und Leistungsfähigkeit sind die Aussagen eindeutiger. Es sind weitere, gut angelegte Studien mit größeren Kollektiven notwendig, welche den nur schwer in einzelne Parameter zu teilenden Gesamteffekt der pneumologischen Rehabilitation evaluieren können. Es ist gut denkbar, dass die stationäre Rehabilitation in Ballungsräumen durch ambulante Rehabilitationszentren ergänzt, respektive auch teilweise ersetzt werden kann. Für Bewohner in weniger dicht besiedelten Gebieten und für ältere, immobilere und schwerer kranke bzw. multimorbide Patienten in Ballungsräumen ist der Bedarf an stationären Maßnahmen aber weiterhin gegeben. 35 Da die Langzeiteffekte in den bislang evaluierten Studien nach zwölf Monaten nur noch einzelne Parameter signifikant beeinflussten und somit deutlich über diesen Zeitraum hinausgehende Effekte eher nicht zu erwarten sind, muss eine Einbettung der anfänglichen intensiveren ambulanten oder stationären Maßnahmen in ein umfassenderes Rehabilitationsprogramm mit effekterhaltenden Maßnahmen in der häuslichen Umgebung diskutiert werden. Möglich wäre ein Stufenplan wie in Abbildung 4 dargestellt. Im Anschluss an eine Rehabilitationsmaßnahme würde eine Teilnahme an einer Lungensportgruppe und eine regelmäßige telefonische Betreuung mit Kontrolle des körperlichen Trainings – diesbezüglich konnte ein positiver Einfluss von Wewel et al. [42] gezeigt werden – erfolgen und in größeren zeitlichen Abständen eine ambulante Kurzzeitrehabilitation im Rahmen einer Nachsorge. Abbildung 4: Stufenmodell für eine Integration verschiedener Rehabilitationsmaßnahmen in ein Gesamtsystem 1 Intensive stationäre/ambulante Reha Regelmäßige häusliche/telefonische Betreuung Ambulante Kurzreha 36 2 Zeit [Jahre] Literaturverzeichnis [1] Bendstrup, K.E.; Ingemann Jensen, J.; Holm, S., et al.: Out-patient rehabilitation improves activities of daily living, quality of life and exercise tolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 1997; 10: 2801-2806 [2] Blaukovitsch, M.; Martina, B.; Holle, D., et al.: Effects and possible predicting factors of exercise training in lung fibrosis. Eur. Respir. J. 2006; 28: Suppl. 50, 369s [3] Bowen, J.B.; Thrall, R.S.; ZuWallack, R.L., et al.: Long-term benefits of short-stay inpatient pulmonary rehabilitation in severe chronic obstructive pulmonary disease. Monaldi Arch. Chest Dis. 1999; 54: 189-192 [4] Büchi, S.; Wolf, C.; Schwarz, F., et al.: Sind Rehabilitationsbehandlungen bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenkrankheit (COLK) sinnvoll? Psychother. Psychosom. med. Psychol. 1995; 46: 423-429 [5] Büchi, S.; Brändli, O.; Klingler, K., et al.: Stationäre Rehabilitation bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenkrankheit (COLK): Effekte auf körperliche Leistungsfähigkeit, psychisches Wohlbefinden und Lebensqualität. Schweiz. Med. Wochenschr. 2000; 130: 135-142 [6] Cambach, W.; Chadwick-Straver, R.V.; Wagenaar, R.C., et al.: The effects of a community-based pulmonary rehabilitation programme on exercise tolerance and quality of life: a randomized controlled trial. Eur. Respir. J. 1997; 10: 104-113 [7] Cambach, W.; Wagenaar, R.C.; Koelman,T.W., et al.: The long-term effects of pulmonary rehabilitation in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease: a research synthesis. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1999; 80: 103-111 [8] Connor, M.C.; O’Shea, F.D.; O’Driscoll, M.F., et al.: Efficacy of pulmonary rehabilitation in an Irish population. Ir. Med. J. 2001; 94: 46-48 [9] Crouch, R.; MacIntyre, N.R.: Pulmonary rehabilitation of the patient with nonobstructive lung disease. Respir. Care Clin. N. Am. 1998; 4: 59-70 [10] Donner, C.F.; Muir, J.F.: Selection criteria and programmes for pulmonary rehabilitation in COPD patients. Rehabilitation and Chronic Care Scientific Group of the European Respiratory Society. Eur. Respir. J. 1997; 10: 744-757 [11] Engstrom, C.P.; Persson, L.O.; Larsson, S., et al.: Long-term effects of a pulmonary rehabilitation programme in outpatients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled study. Scand. J. Rehabil. Med. 1999; 31: 207-213 [12] Finnerty, J.P.; Keeping. I.; Bullough, I., et al.: The effectiveness of outpatient pulmonary rehabilitation in chronic lung disease: a randomized controlled trial. Chest 2001; 119: 1705-1710 [13] Foglio, K.; Bianchi, L.; Ambrosino, N.: Is it really useful to repeat outpatient pulmonary rehabilitation programs in patients with chronic airway obstruction? A 2-year controlled study. Chest 2001; 119: 1696-1704 37 [14] Foglio, K.; Bianchi, L.; Bruletti, G., et al.: Long-term effectiveness of pulmonary rehabilitation in patients with chronic airway obstruction. Eur. Respir. J. 1999; 13: 125-132 [15] Foster, S.; Thomas, H.M.3rd: Pulmonary rehabilitation in lung disease other than chronic obstructive pulmonary disease. Am. Rev. Respir. Dis. 1990; 141: 601-604 [16] Griffiths, T.L.: Burr, M.L.; Campbell, I.A., et al.: Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial. Lancet 2000; 355: 362-368 [17] Grosbois, J.M.; Lamblin, C.; Lemaire, B., et al.: Long-term benefits of exercise maintenance after outpatient rehabilitation program in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J. Cardiopulm. Rehabil. 1999; 19: 216-225 [18] Gudjonsdottir, M.; Ingolfsdottir, E; Petursdottir, G.: Effect of pulmonary rehabilitation on health status, depression and anxiety. Eur. Respir. J. 2006; 28: Suppl. 50, 769s [19] Guell, R.; Casan, P.; Belda, J., et al.: Long-term effects of outpatient rehabilitation of COPD: A randomized trial. Chest 2000; 117: 976-983 [20] Hill, N.S.: Pulmonary rehabilitation. Proc. Am. Thorac. Soc. 2006; 3: 66-74 [21] Hui, K.P.; Hewitt, A.B.: A simple pulmonary rehabilitation program improves health outcomes and reduces hospital utilization in patients with COPD. Chest 2003; 124: 94-97 38 [22] Inoue, M.; Ohtsu, I.; Tomioka, S., et al.: Abstract – Original in Japanisch: One year follow-up of pulmonary rehabilitation in patients with pulmonary emphysemaphysiological outcome. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 1998; 36: 756-762 [23] Jastrzebski, D.; Kozielski, J.; Gumola, A.: Clinical benefits of a combined hospital and home-based exercise programm in patients with interstitial lung disease. Eur. Respir. J. 2006; 28: Suppl. 50, 371s [24] Jeremie, U.; Grützmacher, J.; Taube, K., et al.: Verbesserung der Rehabilitation von Asbestosen durch die Einführung eines ambulanten Rehabilitationsprogramms – Erste Ergebnisse. Arbeitsm. Sozialm. Umweltmed. 2006; 41: 9 [25] Karrer, W.: Pulmonary rehabilitation in Switzerland. Swiss Med. Wkly. 2005; 135: 71-75 [26] Katsura, H.; Kanemaru, A.; Yamada, K., et al.: Long-term effectiveness of an inpatient pulmonary rehabilitation program for elderly COPD patients: comparison between young-elderly and oldelderly groups. Respirology 2004; 9: 230-236 [27] Ketelaars, C.A.; Abu-Saad, H.H.; Schlosser, M.A., et al.: Long-term outcome of pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest 1997; 112: 363-369 [28] Kida, K.; Jinno, S.; Nomura, K., et al.: Pulmonary rehabilitation program survey in North America, Europe, and Tokyo. J. Cardiopulm. Rehabil. 1998; 18: 301-308 [29] Kluge, K.: Patientenwünsche bezüglich ambulanter versus stationärer Rehabilitationskonzepte nach akutem Myokardinfarkt. Inaugural-Dissertation Medizinische Fakultät Universität zu Lübeck 2004 [30] Lacasse, Y.; Wong, E.; Guyatt, G.H., et al.: Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996; 348: 1115-1119 [31] Naji, N.A.; Connor, M.C.; Donnelly, S.C., et al.: Effectiveness of pulmonary rehabilitation in restrictive lung disease. J. Cardiopulm. Rehabil. 2006; 26: 237-243 [32] Nici, L.; Donner, C.; Wouters, E., et al.: American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006; 173: 1390-1413 [33] Ong, K.C.; Wong, W.P.; Jailani, A.R., et al.: Effects of a pulmonary rehabilitation programme on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic respiratory disorders. Ann. Acad. Med. Singapore 2001; 30: 15-21 [34] Raskin, J.; Spiegler, P.; McCusker, C., et al.: The effect of pulmonary rehabilitation on healthcare utilization in chronic obstructive pulmonary disease: The Northeast Pulmonary Rehabilitation Consortium. J. Cardiopulm. Rehabil. 2006; 26: 231-236 [35] Ries, A.L.; Kaplan, R.M.; Myers, R., et al.: Maintenance after pulmonary rehabilitation in chronic lung disease: a randomized trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003: 167: 880-888 [36] Singh, S.J.; Smith, D.L.; Hyland, M.E., et al.: A short outpatient pulmonary rehabilitation programme: immediate and longer-term effects on exercise performance and quality of life. Respir. Med. 1998; 92: 1146-1154 [37] Stewart, D.G.; Drake, D.F.; Robertson, C., et al.: Benefits of an inpatient pulmonary rehabilitation program: a prospective analysis. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2001; 82: 347-352 [38] Strijbos, J.H.; Postma, D.S.; van Altena, R., et al.: A comparison between an outpatient hospital-based pulmonary rehabilitation program and a home-care pulmonary rehabilitation program in patients with COPD. A followup of 18 months. Chest 1996; 109: 366-372 [39] Troosters, T.; Gosselink, R.; Decramer, M.: Short- and long-term effects of outpatient rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Am. J. Med. 2000; 109: 207-212 [40] Vale, F.; Reardon, J.Z.; ZuWallack, R.L.: The long-term benefits of outpatient pulmonary rehabilitation on exercise endurance and quality of life. Chest 1993; 103: 42-45 [41] Wewel, A.; Behnke, M.; Schwertfeger, I., et al.: home-based walking training with interstitial dieases. Eur. Respir. J. 2005; 28: Suppl. 49, 528s [42] Wewel, A.; Gellermann, I.; Schwertfeger, I., et al.: Home-based training mediated by phone calls raises daily activity in patients with severe COPD. Eur. Respir. J. 2005; 26: Suppl. 49, 71s [43] White, R.J.; Rudkin, S.T.; Ashley, J., et al.: Outpatient pulmonary rehabilitation in severe chronic obstructive pulmonary disease. J. R. Coll. Physicians Lond. 1997; 31: 541-545 39 [44] Wijkstra, P.J.; Ten Vergert, E.M.; van Altena, R., et al.: Long term benefits of rehabilitation at home on quality of life and exercise tolerance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1995; 50: 824-828 [45] Young, P.; Dewse, M.; Fergusson, W., et al.: Improvements in outcomes for chronic obstructive pulmonary disease (COPD) attributable to a hospital-based respiratory rehabilitation programme. Aust. N. Z. J. Med. 1999; 29: 59-65 40 [46] ZuWallack, R.L.: Selection criteria and outcome assessment in pulmonary rehabilitation. Monaldi Arch. Chest Dis. 1998; 53: 429-437 Zusammenfassung der Diskussion zum Thema „Ambulante und stationäre Rehabilitation“ Die sich an die Vorträge von Frau Dr. Taube und Herrn Professor Nowak anschließende Diskussion konzentrierte sich auf wissenschaftliche und auf praktische Aspekte der Rehabilitation. Behandelt wurde die Frage, wie sich die Effekte stationärer Rehabilitation unterscheiden lassen von den zwischen den Messzeitpunkten gegebenenfalls individuell sehr unterschiedlich erfolgenden Maßnahmen oder Aktivitäten des Versicherten. Dazu wurde deutlich gemacht, dass nur die Effekte am Ende der dreioder vierwöchigen Reha sowie nach drei und zwölf Monaten erfasst werden sollen und können und weitere Fragestellungen erst später anzugehen sind. Auch die Frage der hinreichenden Abgrenzung der medizinischen Bilder sowie das Ausmaß der funktionellen Einschränkung als Einstiegskriterium in die Studie zur stationären Rehabilitation wurden angesprochen. Die Notwendigkeit von Nachsorgeprogrammen zum Erhalt und zur weiteren Förderung der Rehabilitationseffekte wurde betont. Im Vergleich zu vielen anderen Staaten in Europa besteht in Deutschland durch die gesetzliche Festlegung des Rehabilitationssports zumindest eine Form der Nachsorgestruktur. Derzeit existieren rund 6 000 Herzsportgruppen und 500 Lungensportgruppen (www.lungensport.org), wobei für letztere noch mehr Bedarf besteht. Hingewiesen wurde darauf, dass in den Arbeitsausschüssen der gesetzlichen Unfallversicherung an Konzepten der Vernetzung der ambulanten und stationären Rehabilitation bei berufsbedingten Atemwegserkrankungen gearbeitet wird. Dabei wird zunehmend realistischer gesehen, dass nur durch eine lebenslange Betreuung der erkrankten Versicherten eine nachhaltige Rehabilitation erfolgen kann. Als Problem wird gesehen, dass eine flächendeckende ambulante Betreuung (neu: ambulante ganztägige Rehabilitation) noch nicht möglich ist, auch wenn aufgrund der entsprechenden Beschlüsse der Rentenversicherungsträger sich die Situation zunehmend verbessern wird. Gleichwohl besteht Einvernehmen, dass die Durchführung ambulanter Rehabilitation an Rahmendaten des Patientenaufkommens gebunden und somit auf Ballungsgebiete beschränkt sein wird. Betont wurde die Notwendigkeit, für Fragen der Evaluation die verschiedenen Formen der Rehabilitation (klinisch/ außerklinisch, stationär/ambulant) sowie die Art der Krankheitsbilder sauber voneinander abzugrenzen, auch wenn gerade psychische Faktoren bei Atemwegserkrankungen als Ansatzpunkte einheitlicher Vorgehensweisen gesehen werden. 41 Rehabilitation und Begutachtung der Asbestose Überlebenszeit nach Krebserkrankungen: Was lässt sich für die Genesungszeit und die Begutachtung daraus ableiten? Rudolf Maria Huber Intention dieses Beitrags ist, aus medizinischer Sicht zur Prognose von Lungenkarzinomen und Mesotheliomen Stellung zu nehmen. Die Bedeutung und Problematik des Lungenkarzinoms lässt sich unschwer aus den Daten der Europäischen Union zu Krebsinzidenz und -Mortalität erkennen. Im Jahr 2004 war das Lungenkarzinom in der Europäischen Union zwar bezüglich der Neuerkrankungen nur das dritthäufigste Karzinom, aber es war der Tumor mit der bei weitem höchsten Mortalität [1]. Inzidenz und Mortalität liegen sehr nahe beisammen. Das ist die Realität, über die wir beim Lungenkarzinom leider immer noch sprechen. Bei den malignen Mesotheliomen liegt die Inzidenz bei ca. 10 bis 15/100 000/Jahr, 2004 wurden im Deutschen Mesotheliomregister 780 Patienten registriert. Die Inzidenz nimmt noch zu. Das mediane Überleben beim malignen Mesotheliom beträgt in Abhängigkeit von verschiedenen Prognosefaktoren zwischen 5 und 18 Monaten, im Mittel liegt das Überleben unter einem Jahr, das 5-Jahres-Überleben liegt unter 5 %. Die Lungenkarzinome teilen wir ein in nicht kleinzellige Lungenkarzinome, die in Deutschland ca. 80 % betreffen, und kleinzellige Lungenkarzinome, die noch knapp 20 % ausmachen. Der relative Anteil der verschiedenen Histologien ist im Wandel. Während früher in Deutschland überwiegend Plattenepithelkarzinome vorkamen, steigt nun auch in Deutschland der Anteil der Adenokarzinome bei Abnahme der Platten- epithelkarzinome an und wir haben inzwischen weniger als 20 % kleinzellige Lungenkarzinome. Bei den kleinzelligen Lungenkarzinomen sind nur 20 % auf den Thorax beschränkt, d.h. limitierte Erkrankungen, bei den nicht kleinzelligen Lungenkarzinomen ist mindestens die Hälfte bei Diagnosestellung bereits metastasiert. Historisch war die Prognose der kleinzelligen Lungenkarzinome wesentlich schlechter als die der nicht kleinzelligen Lungenkarzinome. Das Plattenepithelkarzinom hatte die günstigste Prognose. Dies zeigen beispielsweise Daten aus 1974, wo die Therapie überwiegend aus operativer Therapie und Strahlentherapie bestand und wenige Optionen für eine Chemotherapie bestanden [2]. Diese Zahlen haben sich inzwischen bei Anwendung der verschiedenen Therapieoptionen nivelliert. Es gibt keinen klaren Unterschied mehr zwischen kleinzelligen und nicht kleinzelligen Lungenkarzinomen. In der Summe ist es allerdings dennoch so, dass nur 12 bis 13 % der Patienten mit Lungenkarzinomen fünf Jahre oder mehr überleben. Die Prognose des kleinzelligen Lungenkarzinoms hängt vom Ausbreitungsgrad bei Diagnosestellung ab und ist aufgrund der Aggressivität des Tumors ohne systemische Chemotherapie sehr schlecht. Wenn eine auf den Brustkorb beschränkte Erkrankung vorliegt und alles eingesetzt wird, außer Operation mit kurativem Ansatz oder Chemotherapie, d.h. palliative Bestrahlung, Antibiotika etc., wird nach Diagnosestellung die Überlebenszeit 43 ca. drei Monate betragen. Wenn eine metastasierte Erkrankung besteht, liegt die Überlebenszeit bei primär supportiver Therapie nur bei 1 ½ Monaten. Wenn wir eine Chemotherapie einsetzen, sind die Überlebenszeiten deutlich besser. Im metastasierten Stadium wird derzeit primär eine Kombination aus Chemotherapeutika eingesetzt. Wir erreichen damit eine mediane Überlebenszeit von 7 bis 11 Monaten, die 5-Jahres-Überlebenszeit liegt unter 1 %. Unser Maß für das Überleben ist hier deshalb das 2-Jahres-Überleben, auch hier liegen wir unter 5 %. Wenn wir auf den Thorax beschränkte Erkrankungen nehmen, ist unser Standard derzeit ebenfalls eine Polychemotherapie plus eine Strahlentherapie. Hiermit werden mediane Überlebenszeiten zwischen 12 und 16 Monaten und 5-Jahres-Überlebensraten von 6 bis 12 % erreicht; die 2-Jahres-Überlebensrate liegt zwischen 20 und 25 % (Tabelle 1). Beim kleinzelligen Lungenkarzinom bekommen wir zwar sehr wohl ein Ansprechen auf die systemische Chemotherapie, in der Regel auch ein gutes Ansprechen, aber es kommt rasch zum lokalen und systemischen Rezidiv, was wir inzwischen auch wieder behandeln werden. Die Überlebenszeit per se sagt also nicht unbedingt etwas über den Krankheitsverlauf und damit die Arbeitsfähigkeit aus. Das Ansprechen auf eine RezidivChemotherapie ist in der Regel schlechter als in der Primärtherapie. Der Effekt der Rezidivchemotherapie hängt unter anderem vom ursprünglichen Ausbreitungsstadium und Ansprechen auf die Chemotherapie und dem Abstand zur Primärtherapie ab. Die Effektivität einer Rezidivtherapie wurde nochmals in einer randomisierten Studie überprüft: Topotecan als Monotherapie wurde in einer Tabelle 1: Prognose des kleinzelligen Lungenkarzinoms in Abhängigkeit von dem Ausbreitungsgrad bei Diagnosestellung (LD: limited disease, auf den Thorax beschränkte Erkrankung; ED: extensive disease, darüber hinausgehendes Krankheitsstadium) und der Art der Therapie; das Überleben mit dem derzeitigen Standardvorgehen für das jeweilige Stadium ist fett gedruckt LD ED Best supportive care Medianes Überleben 3 Monate 1,5 Monate Mono-Chemotherapie Medianes Überleben 6 Monate 4 Monate 10 - 14 Monate 2-8% 7 - 11 Monate 0-1% <5% 12 - 16 Monate 6 - 12 % 20 - 25 % 7 - 11 Monate 0-1% Kombinationschemotherapie Medianes Überleben 5-Jahres-Überleben 2-Jahres-Überleben Chemoradiotherapie Medianes Überleben 5-Jahres-Überleben 2-Jahres-Überleben 44 doppelblinden Studie gegenüber BestSupportive-Care getestet. Das mediane Überleben mit Topotecan betrug nur 25,9 Wochen, war aber fast doppelt so lang wie unter Best-Supportive-Care (13,9 Wochen). Beim kleinzelligen Lungenkarzinom, das auf den Thorax beschränkt ist, setzen wir wegen der hohen Rate an Lokalrezidiven, die meist auch sehr rasch auftreten, zusätzlich und möglichst frühzeitig die thorakale Strahlentherapie ein, was auch zu einer Verbesserung des Überlebens geführt hat. In der größeren Gruppe, dem nicht kleinzelligen Lungenkarzinom, ist die Prognose stärker vom Stadium abhängig. Hier wird die Prognose in der Regel mit 5-JahresÜberlebensraten angegeben. Im chirurgisch festgestellten Stadium I A können die 5-Jahres-Überlebensraten nach Opera- tion bis zu 70 % erreichen. Dies sind dann aber natürlich Tumoren, die kleiner als 3 cm sind und keine Lymphknotenmetastasen aufweisen. Aber bereits im Stadium II A betragen die 5-Jahres-Überlebensraten nur noch ungefähr 50 %. In den darauf folgenden Stadien nehmen die Überlebensraten weiter sehr ab. Ein wichtiger Punkt dabei ist auch noch, dass diese Daten bei optimal untersuchten Patienten erhoben wurden. Stadium I A würde voraussetzen, dass u.a. wirklich eine radikale Lymphadenektomie, also eine radikale Untersuchung des Mediastinums, erfolgt, was nicht unbedingt Standard ist. Wenn Stadium I A angegeben wird, heißt das nicht unbedingt, dass es ein perfekt chirurgisch erhobenes Stadium I A ist. Die Überlebenszeiten der verschiedenen Stadien und die Unterschiede zwischen dem operativ oder klinisch festgestellten Stadium sind in Tabelle 2 zusammengefasst [3]. Tabelle 2: 5-Jahres-Überlebensraten in den verschiedenen Stadien und die Unterschiede im Überleben zwischen dem operativ oder klinisch festgestellten Stadium Stadium TNM Klinisches Stadium 5-JahresÜberlebensraten Chirurgisches Stadium 5-JahresÜberlebensraten IA T1N0M0 61 % 67 % IB T2N0M0 38 % 57 % IIA T1N1M0 34 % 55 % IIB T2N1M0 24 % 39 % T3N0M0 22 % 38 % T3N1M0 9% 25 % 13 % 23 % IIIA T1-3N2M0 45 Wie ist die reelle Verteilung der Tumorstadien bei Diagnosestellung? In der Regel wird leider in den USA nur ungefähr ein Viertel der Patienten, in Deutschland sogar eher weniger, im Stadium I bis II mit relativ günstiger Prognose entdeckt. Ein weiteres Viertel wird im lokal fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert und mindestens die Hälfte der Patienten ist bei Diagnosestellung metastasiert. Ein weiterer wichtiger Punkt, und ich denke auch für die Begutachtung wichtiger Punkt, ist, dass auch bei den sogenannten kurativ behandelten Patienten in ca. 50 % der Fälle ein Rezidiv auftritt. Bei den primär chemotherapierten Patienten tritt fast immer ein Rezidiv auf oder es besteht durchaus auch eine primäre Progression, d.h., dass die Chemotherapie nicht den Effekt erzielt, den wir uns wünschen. Für viele Fragen muss man hilfsweise auf Studien zurückgreifen, da es keine guten bevölkerungsbezogenen Daten gibt. Daten aus Studien sind allerdings fast immer besser als die Daten im Alltag, da diese Patienten immer besser untersucht und auch besser betreut sind. Für das metastasierte Stadium beziehe ich mich auf 1 200 Patienten in den USA, die mit vier verschiedenen Chemotherapieschemata (Cisplatin/Paclitaxel, Cisplatin/ Gemcitabin, Cisplatin/Docetaxel, Carboplatin/Paclitaxel) behandelt wurden, die nahezu identische Daten zeigen [4]. Ähnliche Daten wurden in einer weiteren Studie mit einer weiteren Kombination (Cisplatin/Vinorelbin) erhoben [5]. Das mediane Überleben liegt deutlich unter zehn Monaten. Das 1-Jahres-Überleben zeigt Raten unter 40 %, beim 2-JahresÜberleben kommen wir auf knapp 15 %. Das ist die Realität, wenn wir die Diagnose eines Lungenkarzinoms stellen. 46 Wir haben die Möglichkeit der Rezidivtherapie, die auch in Deutschland mit inzwischen drei Substanzen zugelassen ist. In den beiden vorher genannten Studien wurde auch häufig eine Rezidivtherapie eingesetzt, d.h., die Überlebenszeiten sind schon in Kombination aus verschiedenen Therapien zu sehen. Die in Deutschland zugelassenen Substanzen sind als erstes Docetaxel, dann Pemetrexed und Erlotinib, ein oraler Inhibitor des EGF-Rezeptors. Docetaxel und Erlotinib wurden gegenüber best supportive care getestet und zeigen dabei einen signifikanten Überlebensvorteil [6, 7]. Pemetrexed wurde gegenüber Docetaxel verglichen [8]. Wir haben damit durchaus die Option, für den Patienten ein individuelles Konzept zu erstellen und auch eine Drittlinientherapie durchzuführen. Ohne gezielte Selektion bei allerdings unterschiedlich eingeschlossenen Patientengruppen sind die Ergebnisse in den Studien ähnlich: das mediane Überleben beträgt um acht Monate und die 1-JahresÜberlebensrate um die 30 %. Bei der sogenannten biologischen Therapie, der Hemmung des EGF-Rezeptors, wurden auch Drittlinienpatienten eingeschlossen, also Patienten, die auch ihr zweites Rezidiv chemotherapiert bekommen haben. Dabei betrug das mediane Überleben 6,7 Monate versus 4,7 Monate bei best supportive care, die 1-Jahr-Überlebensrate liegt wieder um die 30 %. Was aber m.E. sehr wesentlich ist, ist die Tatsache, dass das individuelle Schicksal dieser Patienten nicht gut vorhergesagt werden kann. Wenn beispielsweise ein älterer Patient, dessen Tumor trotz zweier verschiedener Chemotherapieregime weitergewachsen ist, sich in reduziertem Allgemeinzustand befindet, ist die mediane Überlebenszeit statistisch mit ungefähr einem halben Jahr zu erwarten. Wir haben uns bei einem solchen Patienten dennoch entschlossen, die orale Therapie mit Erlotinib einzusetzen. Ein Monat später ist der Tumor eindeutig kleiner geworden. Der Tumor ist nicht verschwunden, aber der Patient lebt in gutem Allgemeinbefinden jetzt über zwei Jahre mit alleiniger Tablettentherapie. Für die lokal fortgeschrittenen Tumoren, die zwar auf den Thorax beschränkt, aber nicht mehr sinnvoll operabel sind, ist inzwischen Standard eine Radiochemotherapie, die ungefähr 80 % der Patienten bekommen sollten. Es gibt sehr wohl Patienten, die diese Kombination nicht vertragen und dann weiter eine alleinige Strahlentherapie bekommen. Mit der einfachsten Form, einer Induktionschemotherapie gefolgt von Strahlentherapie, erreichen wir ein medianes Überleben von ca. 14 Monaten. Wenn wir etwas aggressiver therapieren und nach der Induktionschemotherapie eine wöchentliche Chemotherapie während der Strahlentherapie dazu geben oder primär eine voll dosierte Chemotherapie simultan zur Strahlentherapie applizieren, können wir ein medianes Überleben von knapp 19 Monaten erreichen. Hier ist interessant, dass wir teilweise im progressionsfreien Überleben doch annähernd ein Plateau erreichen können [9]. Trotz einer intensiven Radiochemotherapie kommt es jedoch zu lokalen Rezidiven und zu einer wirklich hohen Rate an Fernmetastasierung, die wir oft wieder behandeln und deswegen die Überlebenszeit in der Summe auch etwas besser ist. Individuell ist wiederum die Prognose nicht vorhersagbar. Auch Patienten mit sehr gutem Allgemeinzustand und langem Exraucher-Status können unter einer intensiven Radiochemotherapie sehr leiden und trotz sehr gutem Ansprechen des Tumors innerhalb eines halben Jahres nach Diagnosestellung versterben. Dies ist der Fall, obwohl wir statistisch eine mediane Überlebenswahrscheinlichkeit von mindestens 19 Monaten erwarten können. Für die lokal begrenzten Tumoren ist die Operation die primäre Therapiestrategie. Die klinische Stadieneinteilung unterschätzt das Ausmaß der Tumorausbreitung, weshalb chirurgische Serien mit postoperativer Stadienteilung nicht mit nur klinisch stadiierten Patienten hinsichtlich ihrer Prognose vergleichbar sind. Von den operierten Patienten im chirurgischen Stadium I A leben nach 5 Jahren noch ca. 67 %, aber bereits im Stadium II B sind es nur noch ca. 40 % und im operierten Stadium III A um die 23 bis 25 %. Wesentlich dabei sind die systemischen Rezidive, die von 15 % im Stadium I A auf 60 % im Stadium III A steigen. Die lokalen Rezidive steigen nur wenig von 10 % im Stadium I A auf 15 % im Stadium III A an [10]. Im Stadium III A gibt es eine große prognostische Inhomogenität, abhängig vor allem vom Ausmaß der mediastinalen Lymphknotenmetastasierung [11]. Diese Unterschiede im Überleben beeinflussen die Prognose zum Teil stärker als Modifikationen der Therapie. Vor allem die hohe systemische Rezidivrate ist das Argument für eine zusätzliche Chemotherapie. Derzeit ist die Datenlage bezüglich der postoperativen, adjuvanten Chemotherapie am reifsten. In einer Metaanalyse 1995 fand sich im 5-Jahres-Überleben ein Unterschied von 5 %, der nicht signifikant war. Die daraufhin durchgeführten Studien haben inzwischen – stadienabhängig – signifikante Überlebensvorteile durch die adjuvante Chemotherapie gefunden. Am klarsten sind die Daten im Stadium II, wo durch die adjuvante Chemotherapie ein Überlebensvorteil nach 5 Jahren von bis zu 15 % erzielt werden kann [12]. Im Stadium III A ist ebenfalls ein statistisch 47 signifikanter, aber geringer Vorteil. Im Stadium I liegt bis jetzt kein klarer Vorteil vor. Beim Mesotheliom gibt es einige Patienten, die deutlich länger leben als das statistische Mittel. Es gibt natürlich Prognoseparameter wie die Histologie und das Stadium, die statistisch für Gruppen relevant sind, aber für den Einzelpatienten nicht gelten. Individuell ist die Prognose sehr schwer vorherzusagen. Die Chemotherapie hat einen gewissen Effekt und kann das Überleben signifikant verlängern, aber das mediane Überleben befindet sich immer noch im 1-Jahres-Bereich und die 1-Jahres-Überlebensrate ist um die 50 % [13]. Der Progress ist deutlich früher, d.h., ein Patient lebt zwar statistisch ein Jahr, ist aber nur ein halbes Jahr nicht im Progress und ist ungefähr drei Monate behandelt, d.h., er hat ungefähr drei Monate, wo er nicht behandelt wurde und keinen Progress hat. Zusammenfassend ist die Prognose der Tumorerkrankungen der Lunge oder der Pleura weiterhin wirklich schlecht. Wir bräuchten eine Frühdiagnostik, die aber nicht etabliert ist. Die Rezidive sind sehr häufig und bestimmen in der Regel die Prognose und Arbeitsfähigkeit. Deswegen wäre es m.E. für die Begutachtung günstiger, einen Parameter wie das progressionsfreie Überleben zu verwenden. Darüber hinaus machen die Therapien relevante Folgeschäden, z.B. Ösophagusstenosen nach Strahlentherapie und insbesondere Radiochemotherapie oder ein Postthorakotomiesyndrom, was nicht in der Lungenfunktion messbar ist, aber den Patienten dennoch erheblich beeinträchtigt. Durch die Chemotherapie können ebenfalls weitere relevante Schädigungen, z.B. der Nierenfunktion oder der Sensibilität, auftreten. Idealerweise sollten wir das Überleben adjustieren auf therapiefreie Zeit und Lebensqualität, aber solche Daten 48 fehlen uns noch. Vor allem aber ist die individuelle Prognose schlecht abschätzbar. Daraus folgt eine große Unsicherheit für den Patienten. Jeder Patient hat weiterhin individuelle Bedürfnisse: Für einige ist nach der Therapiezeit eine Rehabilitation eine Qual, sie wollen einfach nach Hause. Es gibt durchaus auch Patienten, die trotz erheblicher Einschränkung gerne arbeiten wollen und nicht dürfen. Weil für diese Patienten die Arbeit eine Form von Therapie ist, heißt dies nicht, dass sie generell arbeitsfähig sind. Das Essenzielle bei der Beurteilung der Arbeitsmöglichkeit und der Begutachtung wäre deshalb die wirklich gute Kommunikation bezüglich der individuellen Patienten zwischen Arzt, Kostenträger und den weiteren Beteiligten. Literatur [1] Boyle, P.; Ferlay, J.: Cancer incidence and mortality in Europe 2004. Annals of Oncology 16, 2005, 481-488 [2] Mountain, C.F.; Carr, D.T.; Anderson, W.A.D.: A System for the Clinical Staging of Lung Cancer. Am. J. Roentgenol. 120, 1974, 130-138 [3] Mountain, C.F.: Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997, 111: 1710-1717 [4] Schiller, J.H., et al.: Comparison of Four Chemotherapy Regimens for Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer. N. Engl. J. Med. 2002; 346: 92-98 [5] Kelly, K., et al.: Randomized phase III trial of paclitaxel plus carboplatin versus vinorelbine plus cisplatin in the treatment of patients with advanced non-small cell lung cancer: a Southwest Oncology Group Trial. J. Clin. Oncol. 2001; 19: 3210-3218 [6] Shepherd, F.A., et al.: Prospective Randomized Trial of Docetaxel Versus Best Supportive Care in Patients With NonSmall-Cell Lung Cancer Previously Treated With Platinum-Based Chemotherapy. J. Clin. Oncol. 2000; 18: 2095-2103 [7] Shepherd, F.A., et al.: Erlotinib in Previously Treated Non-Small-Cell Lung Cancer. N. Engl. J. Med., 2005; 353: 123-132 [8] Hanna, N., et al.: Randomized Phase III Trial of Pemetrexed Versus Docetaxel in Patients With Non-Small-Cell Lung Cancer Previously Treated With Chemotherapy. J. Clin. Oncol., 2004; 22: 1589-1597 [9] Huber, R.M., et al.: Simultaneous Chemoradiotherapy Compared With Radiotherapy Alone After Induction Chemotherapy in Inoperable Stage IIIA or IIIB Non-Small-Cell Lung Cancer: Study CTRT 99/97 by the Bronchial Carcinoma Therapy Group. J. Clin. Oncol., 2006; 24: 4397-4404 [10] Pisters, K.M.W.; Le Chevalier, T.: Adjuvant Chemotherapy in Completely Resected Non-Small-Cell Lung Cancer J. Clin. Oncol., 2005; 23: 3270-3278 [11] André, F., et al.: Survival of Patients With Resected N2 Non-Small-Cell Lung Cancer: Evidence for a Subclassification and Implications. J. Clin. Oncol., 2000; 18: 2981-2989 [12] Winton, T., et al.: Vinorelbine plus Cisplatin vs. Observation in Resected Non-Small-Cell Lung Cancer. N. Engl. J. Med., 2005; 352: 2589-2597 [13] Vogelzang, N., et al.: Phase III Study of Pemetrexed in Combination With Cisplatin Versus Cisplatin Alone in Patients With Malignant Pleural Mesothelioma. J. Clin. Oncol., 2003; 21: 2636-2644 49 Zusammenfassung der Diskussion zum Thema „Genesungszeit“ Behandelt wurden Fragen, welche Erkenntnisse vorliegen über die Rezidivhäufigkeit und funktionelle Auswirkungen des Bronchialkarzinoms sowie die Lebensqualität bei Patienten, die fünf Jahre der Erkrankung überlebt haben. Sowohl für Lungenkrebs, insbesondere aber für das Mesotheliom sind solche Daten bisher nur sehr begrenzt vorhanden, sodass man sich auch auf Erkenntnisse bei anderen Tumoren beziehen muss. Rezidive sind auch nach zehn Jahren denkbar, beim Lungenkrebs kommen jedoch eher sogenannte Zweit-Tumore vor. Bei so genannten „Langzeit-Überlebern“ sind funktionelle Schäden, vor allem aber psycho-soziale Komplikationen wie Depressionen und Problem der sozialen Integration nicht selten. Befragt zur Möglichkeit einer Reduzierung der MdE von 100 v.H. wird vom Referenten als frühester Zeitpunkt drei Jahre nach Erkrankungsbeginn genannt, sofern es sich um Patienten mit einer Diagnose im Tumor-Stadium I A und befundfreiem Mediastinum bei Komplikations- und Rezidiv-Freiheit von drei Jahren handelt. Hingewiesen wird darauf, dass diese Konstellationen jedoch nur bei sehr sehr wenigen Patienten zutreffen. 51 Mesotheliom – medizinische und ehtische Aspekte multimodaler Therapieansätze – Die Sicht der Pneumologie Helmut Teschler Auf den Abdruck musste verzichtet werden, da der Beitrag bis Redaktionsschluss nicht vorlag. 53 Mesotheliom – medizinische und ehtische Aspekte multimodaler Therapieansätze – Die Sicht der Thoraxchirurgie Norbert Presselt, Thomas Kohl Meine sehr verehrten Damen und Herren, ich danke Ihnen zunächst ganz herzlich für die Einladung, insbesondere auch im Namen meiner Fachgesellschaft, in diesem Kreis heute zum Thema Pleuramesotheliom sprechen zu können. Ich betrachte das als eine Chance, denn wie schon zuvor angeklungen ist, bedarf es der besonderen Aufmerksamkeit für den Schutz vor Lungenerkrankungen, insbesondere des Lungenkarzinoms und des Pleuramesothelioms. Ich bin Herrn Teschler – wir kennen uns schon einige Jahre, auch aus den Vorständen unserer Fachgesellschaften – außerordentlich dankbar für sein Plädoyer, Zentren zu gründen, die auch den Begriff des Zentrums für Lungenerkrankungen verdienen. Denn es ist schon erstaunlich, wie viele Kliniken derzeit thoraxchirurgische Eingriffe machen. Die aktuelle Situation zur Diagnostik und Therapie wird von ■ Hilflosigkeit, ■ Resignation, ■ gelegentlichem Kompetenzgerangel und ■ gesundheitspolitischer Naivität geprägt. In der von der Gesellschaft der epidemiol. Krebsregister in Deutschland e.V. und dem Robert-Koch-Institut herausgegebenen 5. aktualisierten Ausgabe „Krebs in Deutschland“ fehlt das Krankheitsbild MPM vollständig. 55 Zum Pleuramesotheliom ist aus Sicht der Thoraxchirurgie festzustellen: Thoraxchirurgie braucht in dieser Problemstellung den Partner Pneumologie dringend. Der Thoraxchirurg braucht einen kompetenten und onkologisch erfahrenen Pneumologen als Partner für einen angemessenen Umgang mit der Erkrankung Pleuramesotheliom. Wir stehen immer noch recht hilflos vor diesem Krankheitsbild, weil wir keine tragfähigen Konzepte haben. Wir haben zwar einige Vorstellungen, aber die Ergebnisse, die wir Ihnen hier präsentieren können, halten einer statistischen Überprüfung – geschweige denn einer Evaluierung – nicht wirklich stand. Zwischen den wissenschaftlichen Fachgesellschaften gibt es natürlich das eine oder andere Kompetenzgerangel über die Frage der „Zuständigkeit“ für die malignen Lungenerkrankungen. Aber Herr Teschler und ich halten dies für völlig nebensächlich. Die Frage lautet doch: Wo gehört ein Patient hin mit der Aussicht auf ein möglichst langes Überleben bei gleichzeitiger optimaler Lebensqualität? Darüber wird zu selten oder nie gesprochen. Es wird zuviel über Gesundheitspolitik, über Konditionen und Kosten und zu wenig über den Einzelfall gesprochen. Der Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften bemüht sich seit längerer Zeit um eine strukturierte Diagnostik und Therapie. Multimodale Therapie beim nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom im Stadium III ist in Studien (LUCAS) in Thüringen, Münster und Essen untersucht. Die Thoraxchirurgie hat Erfahrungen gesammelt und ist kompetenter Partner im multidisziplinären Konzept. 56 Wir haben vor zwei Monaten in den drei Bundesländern Thüringen, SachsenAnhalt und Sachsen eine multizentrische Studie zur multimodalen Therapie des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms im Stadium III abgeschlossen, die eine Laufzeit von fünf Jahren hatte. Noch sind die Auswertungen nicht abgeschlossen, aber schon heute kann ich Ihnen sagen, dass von zwei Dritteln der im Stadium III b operierten Patienten nach drei Jahren noch 40 % leben. Das ist für mich ein Quantensprung und dies ist nur erreichbar gewesen, indem man ein Konzept hat, dass alle am Organ Lunge und insbesondere am onkologisch erkrankten Organ Lunge zu Beteiligenden kompetent mitgearbeitet haben. Insofern glaube ich, dass wir unter anderem auch im Umgang mit einem radio-chemotherapeutisch vorbehandelten, dann operierten Patienten Erfahrungen gesammelt haben, die mich heute in die Lage versetzen, mit Komplikationen „perioperativ“ oder „postoperativ“ umzugehen. Ein Zentrum, das mit diesen Dingen umzugehen weiß, beherrscht diese Komplikationen. An dieser Stelle muss ich natürlich sagen: je größer und umfangreicher die Eingriffe werden, umso höher ist natürlich auch die Therapie-, also operations- Analyse der etablierten Diagnostik ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Schadstoff-Anamnese (klinische Zeichen) (Labor) Sonografie (Erguss) (Rö.-klassisch) Rö.-CT (Problem N-Staging) PET (löst Problem N-Staging) (Pleurapunktion) (Pleurabiopsie blind) Thorakoskopie (thoraxchirurg. mit standardisierter PE) Bronchoskopie (Mediastinoskopie) Histologie (kein Schnellschnitt) 57 bedingte Mortalität und auch Morbidität. Das dies natürlich seinen Niederschlag in der Überlebensstatistik eines Hauses hat, muss man einfach wissen. Erfahrungsund Qualitätsmängel eines Zentrums/einer Klinik drücken sich u.a in Überlebensraten aus. Wegen fehlender Beschränkung auf das gut Beherrschte kommt dann ggf. auch das eine oder andere Verfahren unnötig in Misskredit. Was braucht nun ein Operateur, der die Entscheidung zu einer OP bei einem Patienten mit Mesotheliom treffen muss, an Informationen? Unverzichtbar brauche ich – neben noch vielen anderen Erwägungen – natürlich eine Schadstoffanamnese. Das ist in den neuen Bundesländern manchmal sehr schwierig. Ich kann Ihnen auch heute nicht sagen, warum das Pleuramesotheliom in den neuen Bundesländern sehr viel seltener auftritt als in den alten Bundesländern. Ich habe mir sagen lassen, dass die DDR einen anderen Lieferanten für Asbest hatte als die Bundesrepublik und möglicherweise die unterschiedlichen Asbestarten unterschiedliches Risikopotenzial hatten. Wir haben in einer Reihe von Fällen natürlich Präparate zur Referenzhistologie zu Prof. Müller nach Bochum geschickt, der dann trotz Vorliegens eines Mesothelioms Asbest nicht nachweisen konnte. Die Sonografie ist ein Standard, den jede Klinik vorhalten kann. Natürlich muss eine Röntgen-Computertomografie (CT) verfügbar sein. Zur Positronen-EmissionsTomografie (PET) – vom Gemeinsamen Bundesausschuss Ende 2005 unter stationären Bedingungen als zugelassenes Verfahren beschrieben – ist zu sagen, dass natürlich Kostenaspekte eine Rolle spielen. Durch Rationierung oder Weglassen unnötiger anderer Behandlungsschritte könnte man meiner Meinung nach diese Aufwendungen „refinanzieren“. 58 Darüber muss man einfach dringend einmal sprechen. Dazu gehört auch, dass die Pleurapunktion an sich, was die Diagnostik betrifft, aus meiner Sicht verzichtbar ist, ebenso wie die blinde Pleurabiopsie als Stanze. Diese Verfahren bringen bestenfalls bei positivem Befund, nicht aber im falsch-negativen Bereich Erkenntnisse. Was man machen muss, ist eine Thorakoskopie und die denke ich – Herr Teschler wird mir da vielleicht zustimmen –, sollte eine operative Thorakoskopie sein mit einer ausgiebigen Biopsie nicht nur der Pleura parietalis sondern auch der Pleura visceralis. Wie soll sonst der Pathologe eine zutreffende Stadieneinteilung vornehmen? Diese ist ganz entscheidend für die Festlegung des weiteren Vorgehens. Eine Bronchoskopie braucht man immer. Es gibt die eine oder andere Veränderung im zentralen Bronchialsystem. Wenn man sie vor der Operation nicht kennt, kann das zur Katastrophe führen. Die Histologie im Schnellschnitt zu untersuchen, halte ich für absolut undenkbar. Hier brauche ich eine vernünftige Histologie, die dauert in aller Regel fünf Tage. Zum Stichwort Stadium ist zu sagen, dass es entscheidend ist, sich über die Stadien ein Bild zu machen, beim Pleuramesotheliom genau so wie beim Lungenkarzinom. Wir haben vorhin Daten zu den Überlebensraten gesehen. Diese kommen aus einer Zeit, in der es außer den Schnittbildverfahren, CT mit Kontrastmittel und Mediastinoskopie keine anderen Differenzierungsmöglichkeiten gab. Wir wissen heute, dass diese Daten eine Fehlerquote von 30 % haben. Jeder weiß, dass in der Medizin 30 % Fehler als Ausgangsbasis für Überlebensanalysen intolerabel sind. Probleme der Stadieneinteilung Stadieneinteilung präoperativ ■ T-Stadium für T3 und T4 nicht ausreichend über alleinige Bildgebung möglich (thorakale Fascie, Penetration Peritoneum, kontralat. Pleura) ■ N-Stadium (N1 spekulativ, N3 über PET und/oder Mediastinoskopie zu klären) ■ M-Stadium unsicher über Röntgen/CT Mit FDG-PET haben wir eine exzellente Methode, mit der bei nichtkleinzelligen Lungenkarzinomen – so unsere Studie eindeutig – die Fehlerquote von 30 % reduziert werden konnte auf 10 %. Deswegen appelliere ich auch an dieser Stelle an die Träger dieser beiden Kliniken. Hier könnte man die Datenlage zum Lungenkarzinom deutlich verbessern. Dies gilt wahrscheinlich aber gleichermaßen auch für das Pleuramesotheliom, wo FDG-PET zumindest in der Feststellung des Stadiums N hilfreich sein kann. Das entscheidende für die Prognose ist in der präoperativen Phase die Beurteilung der mediastinalen Lymphknoten. Auch die Beurteilung von Metastasen wäre möglich, die in der Mediastinoskopie nicht zuverlässig differenziert werden kann. Wir haben lange in unserer Fachgesellschaft diskutiert – und die Diskussion ist letztlich noch nicht abgeschlossen, weil es auch hier um Abrechnungsfragen geht –, dass die Mediastinoskopie auch für das nichtkleinzellige Bronchialkarzinom eigentlich seinen bisherigen Stellenwert verloren hat durch andere Verfahren. So haben wir in der Studie, die bei uns durchgeführt wurde, organferne Metastasen festgestellt, sodass wir in 15 % der Fälle zu einer Neoadjuvantes Konzept: ■ ■ Auf der Basis aktueller diagnostischer Möglichkeiten nicht erfolgversprechend. Eventl. Evaluierung PET unter prospekt. Randbedingungen Adjuvantes Konzept: ■ Aktuelle Datenlage zeigt einen Trend zur Verlängerung der Überlebenszeit von ~ 22 Monaten im selektionierten Pat.-gut von N0-MPM 59 geänderten Feststellung des Ausgangsstadiums kommen mussten. Was kann man nun beim Pleuramesotheliom machen? Möglich ist eine Vorbehandlung vor OP, aber auch eine Nachbehandlung nach OP oder beides miteinander kombiniert. Was Ihnen Herr Teschler vorgestellt hat, ist genau die Vorstellung, die wir auch haben. Wir müssen erreichen, dass entweder das Konzept aus Essen mit den Daten weiterer vergleichbar behandelter Fälle ergänzt wird oder man muss sich noch einmal zusammensetzen und eine Zwischenauswertung der bisherigen Ergebnisse aus Essen vornehmen, um eine Optimierung des Konzeptes zu erreichen, ohne den Fortgang der Datenströme nach Essen zu behindern. Letzteres wäre aus der Sicht meiner Fachgesellschaft etwas Sinnvolles. Das folgende Fallbeispiel soll Ihnen etwas mehr Einblick in Symptomatik und Situation geben: Fallbericht ■ 56-jährige Patn. ■ Pleuropneumonektomie am 20.01.2005 Histologie: Mesotheliom ■ 60 Das sind die klassischen Bilder, die man als Röntgenübersichtsaufnahme mit dem Patienten zusammen vorgestellt bekommt. Anhand dieser Materialien kann man überhaupt nichts entscheiden. Man sieht im Fallbeispiel einfach nur eine Verschattung auf der rechten Seite mit und ohne Erguss. Dazu gibt es die so genannten alten CT’s, zumeist angeboten als Hardcopy, mit der man keinerlei sekundäre Bildbearbeitung machen kann. In einem solchen Fall wird es notwendig, möglicherweise innerhalb von 14 Tagen eine neue CT zu machen. Das ist natürlich eine Katastrophe. Hier muss man darüber reden, wie qualifiziert eine ambulant durchgeführte CT-Untersuchung sein muss, wie qualifiziert der radiologische Kollege und die MRTA, die die Untersuchung durchführt, sein müssen. Im Falle der 56 Jahre alten Patientin ist vom Mesotheliomregister in Bochum das Pleuramesotheliom bestätigt. Im PET (PET ist ein Schnittbildverfahren, mit dem der im Tumor höhere Umsatz radioaktiver Glucose als im gesunden Gewebe sichtbar wird) gibt es einen Konzentrationsunterschied, der Erguss zeigt einen erhöhten Glucoseumsatz, d.h., hier wächst etwas und sehr viel schneller, nämlich maligner als ein gesundes Gewebe. Ich kann aus dieser Untersuchung entnehmen, dass Metastasen in den mediastinalen Lymphknoten sind. Und man sieht noch, dass kontralateral, also in einer N3-Position, auch Metastasen sind. Das heißt, dass hier ein fortgeschrittenes Stadium vorliegt. 61 Mit PET-CT, also der Kombination vom Schnittbildröntgenverfahren mit PET, kann man genau sagen, wo der Tumor beginnt und endet. Diese Daten lassen sich heutzutage auf eine CD brennen und sind Ausgangspunkt für eine geplante Radiotherapie. Man braucht keine neue Untersuchung, sondern kann diese Daten in eine entsprechende 3D-geplante Bestrahlungssituation einbringen. Eine P3D, d.h. Pleurektomie, Pneumonektomie, Perikardresektion, stellt insgesamt einen Eingriff dar, der für eine Klinik, die das als Gelegenheitschirurgie betreibt, mit Sicherheit ungeeignet ist. Hier braucht man Zentren, die eine OP-Frequenz an der Lunge – nicht unbedingt nur mit Pleuramesotheliomen, aber anatomiegerechte anspruchsvolle Lungenresektion – in der Größenordnung 200 aufwärts pro Jahr haben. Es gibt innerhalb meiner Fachgesellschaft erhebliche Diskussionen, ob diese Zahl sinnvoll ist. Ich meine, sie ist eine unverzichtbare Mindestmenge. Ich kann mir nicht vorstellen, dass unter 200 Lungen-OP‘s eine Klinik ausreichend Erfahrung insbesondere mit den postoperativen oder präoperativen Komplikationen sammeln kann, um vernünftige postoperative Ergebnisse zu bringen. Meine Fachgesellschaft hat vor, wahrscheinlich mit Beginn des nächsten Jahres, für thoraxchirurgische Zentren eine Zertifizierung vorzunehmen. Wir kommen nicht umhin, diesen Schritt zu gehen. Dazu gehören Vorgaben für Mindestmengen und die personelle Ausstattung. Sie wissen sicherlich, dass es um die Zahl von Chirurgen schlecht bestellt ist. Ich habe alleine in meiner Klinik seit drei Jahren drei Stellen nicht besetzt, weil es die Leute nicht gibt. Ein weiteres Problem ist, dass die personelle Situation so eng ist, dass die Leistungsmöglichkeiten des vorhandenen Personals ausgeschöpft sind.Natürlich muss eine Klinik gut laufen, sonst kann 62 man die Stellen für Mitarbeiter nicht finanzieren. Aber es muss auch genügend Zeit für die Vorbereitung und Betreuung der Patienten vorhanden sein. Deswegen bin ich auch an dieser Stelle sehr daran interessiert, ambulante Zentren mir vorzustellen oder interessiert an niedergelassenen Pneumologen, die bereit und kompetent sind, eine Woche vor stationärer Aufnahme zur Operation die Konditionierung der Patienten vorzunehmen. Es ist ein Unterschied, ob ich einen Patienten mit einer mehr oder weniger nicht deutlich gewordenen Bronchitis operiere, geschweige denn eine bronchoplastische oder Gefäß- oder kombinierte Plastik machen muss, der vorher nicht genau weiß, wie er richtig Luft zu holen hat, wie er schmerzarm tief durchatmen kann etc. Dazu haben die Kliniken derzeit weder Mitarbeiter noch die Zeit. Abschließend möchte ich noch einmal sagen, dass wir mit dem Mesotheliomregister, und der Dank gilt Prof. Müller in Bochum, eine großartige Einrichtung haben. Dieses muss fortgeführt werden, und wir sollten die Erfahrung nutzen, um auch ein Register für das Lungenkarzinom aufzustellen. Denn wir haben bisher zu wenig brauchbare Daten. Wie wollen wir zu Anwälten unserer Patienten werden, wenn wir die Datenlage so weiter fortführen wie bisher? Das reicht nicht aus. Meine Fachgesellschaft alleine wird es nicht schaffen, das muss man ganz klar sagen. Das Fachgebiet Thoraxchirurgie ist universitär sehr schwach vertreten, nach meiner Kenntnis gibt es nur zwei C4-Stellen für Thoraxchirurgie, die anderen sind Abteilungen, entweder in der Herzchirurgie oder in der allgemeinen und ViszeralChirurgie. Leisten Sie bitte Widerstand gegen den Abbau der Thoraxchirurgie. Sie wird für Ihre Fragen benötigt. Vielen Dank. Mesotheliom – medizinische und ethische Aspekte multimodaler Therapieansätze – Die Sicht der Palliativmedizin Thomas Jehser Das maligne Mesotheliom ist eine seltene Tumorentität des Brust- oder Bauchfells, die bei Diagnosestellung zumeist als inkurabel imponiert. Somit besteht die Behandlung primär in palliativen Maßnahmen mit dem Ziel der Stabilisierung von Funktionseinschränkungen, einer Expansion der krankheitsabhängig begrenzten Lebenszeit und der Kontrolle im Verlauf auftretender Symptome. Die palliativmedizinische Unterstützung ist vor allem auf Letzteres gerichtet, verschränkt sich aber in vielfacher Weise mit den spezifisch onkologischen Therapien und will eine der besonderen Lebenssituation angemessene Hilfe anbieten. Um dem gerecht zu werden betrachten wir beim Kennenlernen von Patienten diese besondere Bedrängnis in Form der Auswirkungen auf das subjektive Erleben. Im Vordergrund stehen dabei die Auseinandersetzung mit einer unumkehrbaren Veränderung und gehäuften Verlusterlebnissen, weshalb die Compliance häufig von einer ausgeprägten Ambivalenz bestimmt ist. Die WHO definiert dementsprechend die Palliativmedizin als therapeutischen Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und deren Angehörigen bei lebensbedrohlichen Erkrankungen mit der Fokussierung auf belastende Beschwerden körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art. Der in dieser Definition enthaltene Auftrag zur „einwandfreien Einschätzung“ auch von nicht messbaren Bereichen führt dabei zur Entwicklung einer spezifischen und in vielen medizinischen Fachbereichen wenig gepflegten Haltung, die durch die Suche nach interdisziplinärer und multiprofessioneller Gemeinsamkeit gekennzeichnet ist. Auch wenn die Beachtung der Lebensqualität des Patienten in den letzten zehn Jahren bei der Therapieplanung eine größere Rolle spielt als zuvor, ist die Behandlung und die Kommunikation mit den Betroffenen zumeist durch eine starre Abfolge von kurativen, dann palliativen und zuletzt supportiven Schritten geprägt. Bei der Auseinandersetzung mit der vom Patienten präsentierten Erwartung und Compliance ist die Balance zwischen Heilerwillen, medizinischer Indikation und Würdigung des Patienten eine täglich neue Herausforderung, da wir in einer von vielen Patienten nie gekannten und sehr individuell empfundenen Verunsicherung wirksam werden sollen. Angesichts der auch jeden von uns betreffenden Haltung gegenüber chronischer Krankheit und dem Alterungsprozess entstehen Fragen von sehr persönlicher Tragweite. Die Ärztinnen Cicely Saunders und Elisabeth Kübler-Ross haben seit den Siebziger Jahren diese nicht neue, aber sehr verdrängte Herausforderung für den medizinischen Bereich modern konkretisiert. 63 In der praktischen Palliativmedizin sind wir dem Gesagten zufolge mit körperlichen Beschwerden, aber auch den psychosozialen Problemen in einer Weise konfrontiert, dass, auch wenn wir dem allgemeinen Trend folgen, die Verweildauer deutlich über dem Wert von internistischonkologischen Stationen liegt. Die damit verbundenen ökonomischen Probleme veranlassen uns ganz im Sinne der o.g. Haltung dazu, die Entwicklung integrierter Versorgungsstrukturen für eine Betreuung zu Hause voranzutreiben. Für die vorrangige Betrachtung von aktuellen Beschwerden und einer an der Lebenswirklichkeit orientierten Pflegediagnose definieren wir für unsere Patienten ein Palliativstadium, das die grundsätzliche wie auch eine unmittelbare Entscheidung erleichtern hilft. Dabei unterscheiden mehrere Phasen: z In der Rehabilitationsphase ist der Patient für palliative Therapie zwecks Stabilisierung der Erkrankung und einer weiteren Teilnahme am Alltagsleben belastbar. Eine Pflegeabhängigkeit besteht nicht. In der Praeterminalphase zeigen sich deutliche Symptome der fortschreitenden Krankheit. Die Belastbarkeit für Diagnostik und Behandlung richtet sich nach dem klinischen und mentalen Zustand. Die Therapie ist symptomorientiert. Die Beachtung und womöglich Unterstützung der Krankheitsbewältigung gerät in den Vordergrund. z In der Terminalphase lebt der Patient an der „Grenze des Lebens“, zeigt Wesensveränderungen und zieht seine Aufmerksamkeit von der Welt und deren Alltag zurück. Wichtig sind hospizliche Pflege und Information der Angehörigen. 64 z Wenn wir von einer Finalphase sprechen, liegt der Patient „im Sterben“ – ist „am Ziel“. Spezifische Pflegeangebote, die Information der Angehörigen und ein weitgehender Therapierückzug bestimmen unser Handeln. Bei der gesamten palliativmedizinischen Betreuung der Patienten und ihrer Familien sind ethische Überlegungen von großem Gewicht. Als Stichworte seien hier die Frage von Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen, aber auch Therapiebegrenzung und der Umgang mit Suizidalität und mit Euthanasiewünschen unserer Patienten genannt. Die symptomorientierten Maßnahmen bei Patienten mit fortgeschrittenen Mesotheliomen richten sich zum einen nach der Manifestation (zumeist thorakopleural), darüber hinaus aber auch nach der Ausprägung allgemeiner Tumorsymptome wie der Minderung von Appetit und körperlicher Belastbarkeit sowie der Verunsicherung im Krankheitsverlauf. z Opiate haben sich in der Symptomkontrolle akuter und chronischer Dyspnoe bewährt. Ähnlich den guten Erfahrungen bei Schmerzzuständen, wo eine körperliche Gewöhnung in Form einer regelmäßigen Dosissteigung nicht beobachtet wird, ist die Wirkung auf die subjektive, aber auch z.T. die objektive Besserung der Atemfunktion durch Ökonomisierung des Atemantriebs bei entsprechender Dosierung reproduzierbar. z Eine palliative Ileusbehandlung (bei peritonealer Manifestation des Mesothelioms) zielt nach erfolglosem Einsatz chirurgischer Überlegungen und medikamentöser Stimulation zum Erhalt der gastrointestinalen Passage auf die Minderung von Übelkeit und die Senkung der Häufigkeit von Erbrechen, was für die betroffenen Patienten eine erhebliche Linderung bedeutet. z Die palliative Sedierung muss streng indiziert (refraktäre Dyspnoe, ängstlich-agitierte Unruhe), gut kommuniziert und regelmäßig bezüglich ihrer Notwendigkeit und ihrer Auswirkung überprüft werden. Oft ist sie nur intermittierend erforderlich. Insofern ist sie deutlich von „Abschalten“ von zumeist auf Helfer- oder Angehörigenseite als „unerträglich“ erlebtem Leid zu unterscheiden. Die Palliativmedizin ist in der modernen Medizin eine junge Disziplin und hat sich auch in Deutschland viel vorgenommen. Sie möchte die Hilfe für sterbenskranke Menschen durch Ergänzung etablierter Behandlungsverfahren und bestehender Betreuungsstrukturen verbessern und stärken. Die Aktivitäten zielen auf die Verbesserung einer flächendeckenden ambulanten und gut erreichbaren stationären Versorgung und die Stärkung von universitärer Forschung und Lehre in diesem Bereich. Wir plädieren dafür, die Aspekte palliativmedizinischer Betreuung frühzeitig in die Kommunikation mit Betroffenen aufzunehmen, auch um Befürchtungen zu lindern, und Beziehungsbrüche, die meist zu Lasten der Patienten gehen, zu vermeiden. Auf diese Weise können wir ärztlich, pflegerisch und gesamt-gesellschaftlich auf dem Weg zur Akzeptanz des SterbenMüssens, Sterben-Könnens und des Sterben-Lassens vorankommen, ohne in den Bemühungen für das Leben und die Gesundheit nachzulassen. 65 Zusammenfassung der Diskussion zum Thema „Mesotheliom – medizinische und ethische Aspekte multimodaler Therapieansätze“ Zur Frage der Therapieansätze beim malignen Pleuramesotheliom wurde um eine Einordnung der Hyperthermie gebeten, die von Prof. Teschler als wenig gesicherte Methode bezeichnet wurde. Vom Hauptverband wurde eine Studie zur Hyperthermie gefördert, die aber zu einem späteren Zeitpunkt abgebrochen werden musste, da aufgrund besonderer Einschlusskriterien ein Abschluss der Studie mit genügender Patientzahl nicht erwartet werden konnte. Bekannt sei, dass unter den verschiedenen Therapieformen durchaus auch im Einzelfall in Abhängigkeit von den verschiedenen histologischen Subtypen des Mesothelioms längere Überlebenszeiten von bis zu fünf Jahren vorkommen können. Die Frage, ob beim Mesotheliom eine untere Grenze der Exposition (unterhalb ubiquitärer Belastung) bestimmt werden könne, die eine Leistungspflicht des UVTrägers ausschließe, wird vom Referenten eindeutig als nicht relevant bezeichnet, auch wenn Pleura-Mesotheliome anderer Ursache in seltenen Fällen bekannt seien. Von einem Pneumologen wurde darauf hingewiesen, dass gerade in der schwierigen Situation des Mesothelioms von den Betroffenen nahezu jedweder TherapieWunsch geäußert wird, der einen Hoffnungsschimmer biete. Problematisch sei die fehlende gute fachliche Begleitung im Sinne einer Leitlinie der Fachgesellschaften. Prof. Teschler plädiert in diesem Zusammenhang für ein spezielles umfassendes Tumor-Register „Mesotheliom“ als Chance für die Gewinnung neuer Erkenntnisse über Therapie und Überlebenszeiten. Zur Frage der Frühdiagnostik durch zytologische und/oder zytometrische Verfahren äußert sich Prof. Teschler dahingehend, dass die Möglichkeiten dieser Methoden weiter beforscht werden sollten, aber auch die diagnostische Sicherheit bei der Mesotheliomdiagnostik von erheblicher Bedeutung sei, sodass eine Referenz-Zytologie für die Zukunft zu fordern sei. Prof. Nowak fordert ein Vorgehen mit Augenmaß, sodass im Falle der BK 4105 bei Vorliegen einer Arbeitsanamnese mit gesicherter Asbestexposition nicht wegen des Fehlens eines Nachweises von Asbestfasern im Gewebe „abgelehnt“ werden dürfe. Gefragt wird, ob der Aufbau einer Versorgungsstruktur für Mesotheliom unter Berücksichtigung von thorax-chirurgischer, pneumologischer und palliativ-medizinischer Kompetenz flächendeckend möglich ist. Prof. Teschler sieht dies als möglich an, wobei nach seiner Erfahrung im Hinblick auf die Art der Erkrankung die Betroffenen auch weite Wege für eine Beratung und oder Behandlung in Kauf nehmen. Dem Erfordernis der Errichtung von interdisziplinär arbeitenden Beratungszentren räumt er eine besondere Bedeutung ein, denen dann eine Steuerungsfunktion im Hinblick auf die Behandlung zukommen könnte. Eine Zertifizierung derartiger 67 Einrichtungen wird als unabdingbar gesehen. Gefragt wurde, inwieweit eine AsbestoseBetreuung mit ein bis zwei Kontakten zum Pneumologen pro Jahr ein besserer Einstieg für eine frühzeitige Erguss-Diagnostik sein könnte. Prof. Teschler sieht darin keinen wirklichen Fortschritt im Hinblick auf eine größere Zahl früh diagnostizierter Mesotheliome. Für wichtiger erachtet er den Ansatz, bei diesen Versicherten eine Optimierung durch Therapie der häufig parallel vorhandenen Atemwegserkrankung anzustreben, da viele Patienten nicht atemwegstherapeutisch vernünftig eingestellt sind. Prof. Presselt macht deutlich, dass aktuell noch zu viele Patienten mit Lungenkarzinom in Einrichtungen behandelt werden, in denen die Zahl der Eingriffe zu gering ist, als dass eine ausreichende Expertise vorhanden wäre. Thorax-Chirurgie oder Therapie von bösartigen Erkrankungen der 68 Lunge oder des Brustraumes sollte nach seiner Ansicht nicht den Kriterien einer flächendeckenden Versorgung genügen, sondern eine spezialisierte Versorgung sein, bei der neben Mindestmengen insbesondere die Interdisziplinarität der Einrichtung entscheidend sein wird. Zur Frage der Flächendeckung auch einer palliativen Versorgung sieht Dr. Jehser einen positiven Trend zu einer auch ambulanten Palliativ-Medizin, die von allgemeiner Bedeutung und nicht lungenkrebsoder mesotheliomspezifisch ist. Die besondere Bedeutung der Zuwendung zum Patienten, wie sie die PalliativMedizin realisiert, wird von Prof. Presselt herausgestellt und als ein wichtiger Schritt hin zu einer (wieder) ganzheitlichen Betrachtung des Patienten gesehen, durch die eine verbesserte Lebenssituation in der unheilbaren Erkrankung und „Sterbebegleitung“ bzw. „Begleitung aus dem Leben“ möglich wird. Schlussworte Theodor Bülhoff Meine sehr verehrten Damen und Herren, wir alle haben an diese Veranstaltung Erwartungen gehabt – Herr Reidt hat das zu Beginn sehr schön formuliert –, und ich glaube, sagen zu können, dass die Erwartungen erfüllt worden sind. Ich bedanke mich herzlich bei den beiden Moderatoren, Frau Vestring und Herrn Professor Letzel, dafür, dass Sie das Fachprogramm sehr zielgenau gesteuert haben. Ich bedanke mich bei den Referenten für die klaren Vorträge, auch für die klaren Forderungen, die hier – auch in den Nuancen – sehr deutlich geworden sind. Es ist natürlich für uns in der Unfallversicherung ein Wertungswiderspruch, wenn wir im Bereich der Unfälle ausgefeilteste Behandlungswege definiert haben und bei Pleuramesotheliomen, aber auch bei den anderen AsbestBerufskrankheiten bislang nicht wirklich in der Lage waren, Strukturen festzulegen. Jemand hat heute hier – ganz zu Beginn – nachdrücklich gesagt: „Das ist ein Skandal.“ Ich will das so stehen lassen, denn damit haben Sie sehr viel in Bewegung gebracht, was wir auch in unserem System benötigen. Den Referenten für diese in Gang gesetzte Bewegung noch einmal ein herzlicher Dank. Es sind weitere wichtige Punkte wie die Frage eines weltweiten Asbestverbotes angesprochen worden. Sie wissen vielleicht, dass wir über die ISSA ein solches weltweites Asbestverbot inzwischen fordern und dies auch in eine Deklaration eingebracht worden ist. Die ILO wird sich dieser Forderung anschließen. Wir wissen auch, dass einzelne Länder bereits damit angefangen haben, die Asbestproduktion zu stoppen. Natürlich diskutieren Länder wie China solche Fragen unter ganz anderen Vorzeichen. Aber schon von 2005 nach 2006 haben wir bei den entsprechenden Delegationen Entwicklungen wahrgenommen. Ihnen allen danke ich für Ihr Interesse, dafür, dass Sie hierhin gekommen sind, dass Sie diese Veranstaltung mir Ihren Fragen auch so nachhaltig bereichert haben. Ich danke den Organisatoren im Hause und dem Hauptverband, Herrn Dr. Otten und den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, dass Sie diese Veranstaltung so gut vorbereitet haben.Wir werden Ihnen wieder einen Tagungsband vorlegen, in dem die Forderungen des heutigen Tages formuliert sind. Es macht sicherlich Sinn, wenn wir uns in zwei Jahren bei den nächsten Falkensteiner Tagen – dann wird das Projekt von Professor Nowak, zumindest was den stationären Bereich angeht, bereits abgeschlossen sein – auch damit befassen, ob wir unseren Zielen, die wir heute formuliert haben, schon näher gekommen sind. 69 Ich wünsche Ihnen allen eine unfallfreie Heimfahrt und danke Ihnen für Ihr Kommen. Es ist nicht selbstverständlich, dass man an einem Samstagvormittag seine Familie alleine lässt und sich in Falkenstein mit den doch sehr wichtigen Themen 70 befasst. Ich lade Sie jetzt schon alle zu den nächsten Falkensteiner Tagen in zwei Jahren ein. Eine gute Heimfahrt und Glückauf! Verzeichnis der Referenten, Vorsitzenden und Moderatoren Huber, Rudolf Maria, Professor Dr. med. Medizinische Klinik Innenstadt, Klinikum der Universität München Ziemssenstr. 1, 80336 München Presselt, Norbert, Professor Dr. med. habil. Zentralklinik Bad Berka Klinik für Thorax- und Gefäßchirurgie Robert-Koch-Allee 9, 99437 Bad Berka Jehser, Thomas, Dr. med. Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe Kladower Damm 221, 14089 Berlin Taube, Karin, Dr. med. Atem-Reha GmbH – Reha-Klinik Jungestr. 10, 20535 Hamburg Letzel, Stefan, Professor Dr. med. Dipl.-Ing. Institut für Arbeits-, Sozialund Umweltmedizin Johannes-Gutenberg-Universität Oberer Zahlbacherstr. 67, 55131 Mainz Teschler, Helmut, Professor Dr. med. Ruhrlandklinik Tüschener Weg 40, 45239 Essen Nowak, Dennis, Professor Dr. med. Universität München Institut und Poliklinik für Arbeits- und Umweltmedizin Ziemssenstr. 1, 80336 München Vestring, Jutta, Ass. Berufsgenossenschaft der Bauwirtschaft Hedwigstr. 28/30, 10715 Berlin 71
