Therapie - Patientenschulungsprogramme
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Therapie- und Schulungsprogramm für konventionelle Insulinbehandlung Samstag, 9 bis 17 Uhr: für Ärzte und Praxispersonal ! !Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Mittwoch, 14 bis 18 Uhr: für Praxispersonal Lehrverhaltenstraining Donnerstag, 9 bis 17 Uhr: für Praxispersonal Lehrverhaltenstraining Die Formen des Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 2 zur Ketose neigend nicht zur Ketose neigend meist jung meist älter meist schlank meist übergewichtig insulinbedürftig primär nicht insulinbedürftig Diabetesprävalenz steigt mit dem Alter % der Bevölkerung 25 20 15 10 5 0 20-­‐29 30-­‐39 40-­‐49 50-­‐59 60-­‐69 70-­‐79 80-­‐89 Altersgruppen (Jahre) Ratzmann, Akt Endokr Stoffw 12 (1991) Altersabhängige Therapieziele Prävention von Folgeschäden der Hyperglykämie durch nahe-normoglykämische Stoffwechseleinstellung Symptomfreiheit, Prävention von Koma und Fußkomplikationen Therapie Psycho-soziale Erwägungen Risiken im Zusammenhang mit Hypoglykämien und anderen Nebenwirkungen Bekannte Diabetesdauer Lebenserwartung weniger konsequent sehr konsequent Hoch motiviert, gute Fähigkeit zur Selbstbehandlung Weniger motiviert, geringe Fähigkeit zur Selbstbehandlung niedrig hoch neu diagnostiziert lange bestehend lang kurz Begleiterkrankungen fehlend wenige/gering ausgeprägt schwerwiegend Bekannte GefäßKomplikationen fehlend wenige/gering ausgeprägt schwerwiegend Finanzielle Resourcen verfügbar begrenzt NVL Therapie des Typ-2-Diabetes, 13.3.13 Humaninsulin Normalinsulin: Actrapid Novo Nordisk Berlinsulin H normal Berlin-Chemie Huminsulin Normal Lilly Insuman Rapid NPH-Verzögerungsinsulin: Berlinsulin H basal Berlin-Chemie Huminsulin Basal Lilly Insuman Basal Protaphane Novo Nordisk Humaninsulin Kombinationsinsuline (% Normal- und Verzögerungsinsulin) Actraphane Berlinsulin H 30/70 Huminsulin Profil III Insuman Comb 25 Insulin Comb 30/70 (30 % / 70 %) (30 % / 70 %) (30 % / 70 %) (25 % / 75 %) (30 % / 70 %) Insulin im Blut Analoga sehr kurzwirkend langwirkend ca. 18 Stunden sehr langwirkend ca. 24 Stunden sehr kurzwirkend lang- bis sehr langwirkend Apidra® Humalog® Liprolog® NovoRapid® Levemir® meist zweimal täglich Lantus® ein- bis zweimal täglich Blutglukosespiegel und Insulinsekretion beim Nichtdiabetiker Blutglukosespiegel Physiologische Insulinsekretion Therapiestrategien Präprandiale Insulintherapie selbstgebildetes Insulin morgens Normalinsulin mittags Normalinsulin abends Normalinsulin Intensivierte Insulintherapie morgens mittags Normalinsulin Normalinsulin Verzögerungsinsulin spät abends Normalinsulin Verzögerungsinsulin Konventionelle Insulintherapie morgens Kombinationsinsulin abends Kombinationsinsulin Fehler bei der NPH-Insulin-Dosierung durch unzureichendes Durchmischen des Pens optische Messung des NPH-Insulingehalts aus Penampullen von 109 Patienten nach dem Durchmischen nur 9 % der Patienten kippten oder rollten den Pen mehr als zehnmal bei 71 % der Patienten variierte der Gehalt an NPH-Insulin in den Ampullen um 20 % (Spannweite 5 - 214 % NPH-Insulingehalt) NPH-Insulin 20mal durchmischen! Jehle et al., The Lancet (1999) 354, 1604-1607 Beispiel 1 Anamnese: 77 Jahre alter Patient, Diabetes mellitus seit 10 Jahren, Normalgewicht, Blutglukose nüchtern 280 mg/dl (15,6 mmol/l), Symptome: Nykturie, Polyurie, Antidiabetika seit 3 Jahren, keine Begleiterkrankungen. Therapieziel? Therapie? Ambulanter Beginn der konventionellen Insulintherapie Einverständnis des Patienten vorausgesetzt Beginn der Insulintherapie morgens . Kombinationsinsulin . Start mit wenigen Einheiten (< 20 E) . Präprandiale Glykämiekontrollen Bei hoher Glykämie nachts und frühmorgens, aber normalen Werten tagsüber . Einführen einer abendlichen Dosis . Start mit wenigen Einheiten (ca. 8 E) Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die Insulin spritzen Schulungsinhalte: verteilt auf fünf Unterrichtseinheiten von jeweils 90 bis 120 Minuten, erste und zweite Unterrichtseinheit an aufeinander folgenden Tagen, die übrigen im Wochenabstand Teilnehmer: bis zu vier Personen, interaktive Gruppenarbeit Unterrichtende: Schulungskraft und Arzt Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die Insulin spritzen Schwerpunkte der fünf Unterrichtseinheiten . Insuline, . Technik Insulinwirkung, Injektion der präprandialen Blutglukoseselbstkontrolle . Quantifizierung . Ursache, blutglukosewirksamer Kohlenhydrate Therapie und Prävention von Hypoglykämien; Bewegung . Folgeschäden, Fußpflege, Kontrolluntersuchungen Ernährung bei konventioneller Insulintherapie Verteilung der blutglukosewirksamen Kohlenhydrate Wirkungsablauf und Kost Zusätzlich blutglukosewirksame Kohlenhydrate vor außergewöhnlicher körperlicher Bewegung Blutglukosewirksamkeit einiger Nahrungsmittel Glykämischer Index Wirksamkeit reiner Glukose auf den Blutzuckerspiegel = 100% über einen Zeitraum von 3 Stunden gemessen 90 - 100% 50 - 90% 30 - 50% Malzzucker; Instantpüree, gebackene Kartoffeln, Honig, Puffreis, Cornflakes Weißbrot, Graubrot, Knäckebrot, Kräcker, Fertigmüsli, Milchreis, Biskuit, Plätzchen, Sandkuchen, Bier, Haferflocken, Bananen, Süßmais, Salzkartoffeln, Haushaltszucker, Vollkornbrot, ungesüßte Obstsäfte Milch, Joghurt, Obst, Spaghetti, Eiscreme Stellungnahme zum praktischen Umgang mit Kohlenhydrat-Austauscheinheiten Die Austauscheinheiten BE, KHE und KE sind Schätzeinheiten zur praktischen Orientierung für insulinbehandelte Patienten. Portionen, die zehn bis zwölf Gramm verwertbare Kohlenhydrate enthalten, können gegeneinander ausgetauscht werden. Das Einschätzen der Portionen kann orientiert an Küchenmaßen erfolgen. Ausschuss Ernährung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft Adaption der Ernährung an die Bedürfnisse des Patienten 1. Anamnese Uhrzeit Mahlzeit Menge KE 07:00 Uhr Frühstück 2 Brötchen 4 12:00 Uhr Mittag 3 Kartoffeln 3 18:00 Uhr Abendessen 1 Brötchen 3 1 Apfel Adaption der Ernährung an die Bedürfnisse des Patienten 2. Verordnung des neuen KE-Plans Uhrzeit KE z. B. z. B. 07:00 Uhr 2 1 Scheibe Brot 1 Brötchen 09:30 Uhr 1 1 Glas Milch 1 Apfel 12:00 Uhr 3 6 EL Reis gekocht 3 Kartoffeln 15:00 Uhr 1 1/2 Banane 1 Apfelsine 18:00 Uhr 2 2 Kartoffeln 1 Scheibe Brot 21:00 Uhr 1 1/2 Brötchen 1 Scheibe Toast Beispiel 2 Anamnese: 55 Jahre alte Patientin, Diabetes mellitus seit 10 Jahren, seit 5 Jahren 40 Einheiten Kombinationsinsulin morgens. Patientin erlernte die Blutglukoseselbstkontrolle im Therapie-Programm in Ihrer Praxis. Sie zeigt Ihnen ihr Diabetes-Tagebuch: Beispiel 2.1 in mg/dl Insulin S elbstkontrolle B emerkungen (Blut-­‐ oder U rinzucker) Morgens Morgens Mittags Abends Mo 2 8 0 1 0 0 1 3 0 4 0 D i 2 4 0 9 0 1 2 0 4 0 Mi 2 2 0 8 0 1 5 0 4 0 D o 2 7 0 1 2 0 1 8 0 4 0 Fr 2 5 0 8 0 9 0 4 0 Sa 2 8 0 1 1 0 1 2 0 4 0 So 2 2 0 6 0 2 1 0 4 0 z. B. U nterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche A nstrengung, Krankheit, F eier usw. Abends D atum Beispiel 2.2 in mg/dl Insulin S elbstkontrolle B emerkungen (Blut-­‐ oder U rinzucker) Abends 4 0 2 0 0 2 8 8 1 0 0 1 5 0 2 8 8 2 0 0 1 2 0 1 7 0 1 8 0 2 8 8 2 0 0 1 0 0 1 6 0 1 4 0 2 8 8 Morgens Mittags Abends Mo 2 7 0 1 1 0 1 4 0 D i 2 4 0 1 4 0 Mi 1 8 0 D o Fr Morgens D atum 2:00 Uhr 2:00 Uhr Sa 1 4 0 9 0 1 4 0 2 8 8 So 1 1 0 8 0 1 3 0 1 4 0 2 8 8 1:00 Uhr z. B. U nterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche A nstrengung, Krankheit, F eier usw. Beispiel 2.1 in mmol/l Insulin S elbstkontrolle (Blut-­‐ oder U rinzucker) Morgens Morgens Mittags Abends Mo 1 5 ,6 5 ,6 7 ,2 4 0 D i 1 3 ,3 5 ,0 6 ,7 40 Mi 1 2 ,2 4 ,4 8 ,3 40 D o 1 5 ,0 6 ,7 1 0 ,0 40 Fr 1 3 ,9 4 ,4 5 ,0 40 Sa 1 5 ,6 6 ,1 6 ,7 40 So 1 2 ,2 3 ,3 1 1 ,7 40 z. B. U nterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche A nstrengung, Krankheit, F eier usw. Abends D atum B emerkungen Beispiel 2.2 in mmol/l Insulin S elbstkontrolle B emerkungen (Blut-­‐ oder U rinzucker) Morgens Abends 4 0 1 1 ,1 2 8 8 5 ,6 8 ,3 2 8 8 6 ,7 9 ,4 1 0 ,0 2 8 8 2 8 8 D atum Morgens Mittags Abends Mo 1 5 ,0 6 ,1 7 ,8 D i 1 3 ,3 7 ,8 Mi 1 0 ,0 D o 1 1 ,1 2:00 Uhr Fr 1 1 ,1 5 ,6 8 ,9 7 ,8 2:00 Uhr Sa 7 ,8 5 ,0 7 ,8 2 8 8 So 6 ,1 4 ,4 7 ,2 7 ,8 2 8 8 1:00 Uhr z. B. U nterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche A nstrengung, Krankheit, F eier usw. Beispiel 3 Anamnese: Normalgewichtige Patientin (77 Jahre), seit einem Monat mit Kombinationsinsulin behandelt. Blutglukose wird von der Tochter gemessen, die ebenfalls am Therapieprogramm teilgenommen hat. Diabetesbedingte Symptome: derzeit keine. Was halten Sie von den gemessenen Blutzuckerwerten? Beispiel 3.1 in mg/dl S elbstkontrolle Insulin (Blut-­‐ oder U rinzucker) Morgens Abends 9 0 2 8 1 4 1 8 0 2 8 1 4 1 2 0 1 5 0 2 8 1 4 1 6 0 1 3 0 1 4 0 2 8 1 4 Fr Sa So D atum Morgens Mittags Abends Mo 1 2 0 1 1 0 1 6 0 D i 8 0 1 9 0 Mi 1 0 0 D o 23:30 Uhr B emerkungen z. B. U nterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche A nstrengung, Krankheit, F eier usw. Beispiel 3.2 in mg/dl S elbstkontrolle Insulin (Blut-­‐ oder U rinzucker) Morgens Abends 9 0 2 8 1 4 1 8 0 2 8 1 4 1 2 0 1 5 0 2 8 1 4 1 6 0 1 3 0 1 4 0 2 8 1 0 Fr 1 3 0 2 8 Sa So D atum Morgens Mittags Abends Mo 1 2 0 1 1 0 1 6 0 D i 8 0 1 9 0 Mi 1 0 0 D o 23:30 Uhr B emerkungen z. B. U nterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche A nstrengung, Krankheit, F eier usw. Beispiel 3.1 in mmol/l Insulin S elbstkontrolle B emerkungen (Blut-­‐ oder U rinzucker) D atum Morgens Mittags Abends Mo 6 ,7 6 ,1 8 ,9 Morgens Abends 5 ,0 2 8 1 4 2 8 1 4 23:30 Uhr D i 4 ,4 Mi 5 ,6 6 ,7 8 ,3 2 8 1 4 D o 8 ,9 7 ,2 7 ,8 2 8 1 4 Fr Sa So 1 0 ,6 1 0 ,0 z. B. U nterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche A nstrengung, Krankheit, F eier usw. Beispiel 3.2 in mmol/l Insulin S elbstkontrolle (Blut-­‐ oder U rinzucker) D atum Morgens Mittags Abends Mo 6 ,7 6 ,1 8 ,9 Morgens Abends 5 ,0 2 8 1 4 2 8 1 4 23:30 Uhr D i 4 ,4 Mi 5 ,6 6 ,7 8 ,3 2 8 1 4 D o 8 ,9 7 ,2 7 ,8 2 8 1 0 Fr 7 ,2 2 8 Sa So 1 0 ,6 1 0 ,0 B emerkungen z. B. U nterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche A nstrengung, Krankheit, F eier usw. Photokoagulation – weniger Erblindungen 107 Patienten; Diabetesdauer im Mittel 16,4 ± 1,1 Jahre; Alter 42,4 ± 1,3 Jahre; 83 Patienten mit Insulintherapie Proliferative Retinopathie gleichen Schweregrads beider Augen Therapie: Photokoagulation eines Auges (Intervention); das andere Auge dient als Kontrolle Nachuntersuchung nach bis zu sieben Jahren British Multicenter Study Group Ergebnisse der Photokoagulation bei proliferativer Retinopathie b esse r S e h k r aft behandelt unbehandelt sc h lec h ter 0 1 2 3 Jah r e 4 5 6 7 Kohner, Diabetologia (1984) Überweisung zum Ophthalmologen . Nach Diagnosestellung, später einmal pro Jahr . Bei Veränderungen häufiger, in Absprache mit dem Ophthalmologen . Gespräche mit dem Patienten über die Notwendigkeit der Laserprophylaxe, wenn Indikation vom Ophthalmologen gestellt Diagnostik diabetesbedingter Fußkomplikationen Neuropathischer Fuß Lange D iabetesdauer Fuß bei AVK* Fuß w arm, rosig Raucher, H ypertonie koronare H erzkrankheit schmerzhafte L äsion C laudicatio intermittens Fuß kalt, livide Pulse positiv Pulse negativ Sensibilität vermindert Sensibilität erhalten Plantar-­‐Ulcus, Schwielen Lokales Ö dem, Begleitinfektion akrale N ekrose schmerzlose L äsion * AVK = periphere arterielle Verschlußkrankheit Therapie diabetesbedingter Fußkomplikationen Neuropathischer Fuß Fuß bei AVK* D ruckentlastung Infektkontrolle Wundreinigung D rainage Antibiotikatherapie Revaskularisation Sequesterentfernung Minor-­‐Amputation Grenzzonenamputation * AVK = periphere arterielle Verschlußkrankheit Weniger diabetesbezogene Komplikationen in USA Ereignisse pro 10.000 Erwachsene mit diagnostiziertem Diabetes Akuter Myokardinfarkt (- 67.8%) 150 125 Zerebraler Insult (−52.7%) 100 75 50 Amputation (−51.4%) Niereninsuffizienz (−28.3%) 25 Komata (−64.4%) 4 2 0 1990 1995 2000 2005 2010 Gregg et al. N Engl J Med 2014; 370:1514-23 Stoffwechseluntersuchungen Blutdruckmessung bei jedem Besuch in der Praxis Körpergewicht bei jedem Besuch in der Praxis Blutglukose je nach Therapieziel und Fragestellung HbA1c einmal pro Quartal Serumlipide je nach Therapieziel und Stoffwechsellage Ketonkörper nur bei schlechter Stoffwechsellage nötig Kontrolluntersuchungen Einmal jährlich . Ophthalmologische Kontrolle incl. Fundusspiegelung . Urinstatus (ggf. Erregernachweis und Resistenz) . Albuminurie . Kreatinin-Clearance . Neurologische Untersuchungen incl. Pallästhesieprüfung . Fußinspektion . Gefäßstatus UKPDS Hypertonie bei Typ-2-Diabetes . Von 4054 Patienten der UKPDS hatten 1544 (38 %) Hypertonie. . Mittel von drei Messungen: 727 nicht medikamentös behandelt RR >160/90 mmHg 421 medikamentös behandelt RR >150/85 mmHg . . 252 ausgeschlossen wegen Kontraindikationen 144 nahmen aus anderen Gründen nicht teil . Für die Studie verblieben 1148 Patienten UKPDS, Turner et al., BMJ (1998) UKPDS Hypertonie bei Typ-2-Diabetes . 1148 Patienten (42 % Frauen, mittleres Alter 56,4 Jahre) . Zufallsmäßige Zuteilung: 758 Patienten: intensive Blutdrucksenkung mit Atenolol - 358 Patienten Captopril - 400 Patienten 390 Patienten: weniger intensive Blutdruckeinstellung UKPDS, Turner et al., BMJ (1998) UKPDS Hypertonie bei Typ-2-Diabetes . . Erreichte Blutdruckwerte: (bei 453 Patienten, die über 9 Jahre verfolgt wurden) . Bessere Blutdruckeinstellung 144/82 mmHg, 56 % < 150/85 Schlechtere Blutdruckeinstellung 154/87 mmHg, 37 % < 150/85 . Differenz: 10/5 mmHg . Nach 9 Jahren bekamen 29 % in der besser eingestellten Gruppe drei oder mehr verschiedene Antihypertensiva . UKPDS, Turner et al., BMJ (1998) UKPDS Hypertonie bei Typ-2-Diabetes Ergebnisse 24 % 44 % 37 % 56 % 34 % 47 % weniger Todesfälle durch Diabetes weniger Schlaganfälle weniger diabetestypische Folgeschäden (u. a. Augen) weniger Herzversagen seltener Verschlechterung der Augenschäden seltener Verschlechterung der Sehkraft UKPDS, Turner et al., BMJ (1998) UKPDS - Glukose / Hypertonie Zahl der Patienten, die behandelt werden müssen, um einen Endpunkt zu vermeiden = Numbers needed to treat Intensive Gruppe: HbA1c 7,0 % Konventionelle Gruppe: HbA1c 7,9 % B lutglukosestudie B lutdruckstudie T od durch D iabetes 91 (n.s.) 15,2 T od alle U rsachen 100 (n.s.) 20,8 (n.s) alle E ndpunkte D iabetes 19,6 6 "mikrovaskuläre" E reignisse 35,7 13,9 UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
