Prothetikvertrag AOK

Prothetikvertrag
vom 18. Juni 1975
Zwischen
der Allgemeinen Ortkrankenkasse Berlin (AOK)
und
der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Berlin (KZVB)
wird hinsichtlich der Versorgung der Versicherten mit Zahnersatz und Zahnkronen nachstehendes vereinbart:
§1
Allgemeine Grundsätze
1)
Der Zahnersatz muß nach Maßgabe und unter Berücksichtigung der individuellen
Verhältnisse des Versicherten funktionell einwandfrei und zweckmäßig sein. Die Versorgung hat den jeweiligen Erkenntnissen der Zahnheilkunde zu entsprechen. Der zu
erzielende kosmetische Effekt wird in diesem Zusammenhang Teil der zahnärztlichen
Leistung.
2)
Die Berechnung der vertraglichen Gebühren setzt die Verwendung guter und erprobter Materialien unter Beachtung der Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen voraus.
3)
Zuschüsse werden nicht gezahlt bei Verwendung von unedlen oder nicht korrosionsbeständigen Legierungen. Die Verwendung von sogenannten Konfektionskronen ist
nicht statthaft. Die Eingliederung von Kunststoffbrücken, bei denen die Brückenpfeiler
ohne Metallunterbau und die Brückenglieder ohne Metallgerüst gearbeitet sind, und
skelettierte Kunststoffprothesen gehören nicht zu den unter Absatz 1 verstandenen
Vertragsleistungen.
4)
Der prothetischen Behandlung hat die notwendige chirurgische und konservierende
Behandlung des Restgebisses vorauszugehen. Avitale Zähne, die der Aufnahme von
festsitzendem Zahnersatz dienen sollen, sind vorher zu röntgen.
5)
Mit der endgültigen prothetischen Versorgung soll erst begonnen werden, wenn nach
Entfernung der Zähne und, falls erforderlich, Abtragung von Alveolarknochen und
Schleimhaut die Heilung eingetreten und mit wesentlichen Veränderungen der Kiefer
nicht mehr zu rechnen ist.
§2
Vordrucke
1)
Vor Beginn der prothetischen Behandlung hat der Zahnarzt dem Versicherten einen
Heil- und Kostenplan auszufertigen, danach ist die Zuschußbewilligung der AOK abzuwarten. Bei später erforderlich werdenden Abweichungen vom ursprünglich vorgesezhenen Behandlungsplan (I. des Heil- und Kostenplanes) ist dieser entsprechend
zu berichtigen und der AOK zur erneuten Festsetzung des Zuschusses rechtzeitig
vorzulegen.
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2)
Für die Versorgung von Einzelzähnen durch Kronen und die Wiederherstellung der
Funktion von Kronen, Brücken und Prothesen – einschließlich der Erweiterung solcher – ist der dafür vorgesehene besondere Vordruck zu verwenden.
3)
Der Heil- und Kostenplan sowie der Vordruck: Versorgung von Einzelzähnen durch
Kronen usw. sind in all ihren Teilen genau auszufüllen. Das gilt insbesondere hinsichtlich der Einzeichnung aller fehlender Zähne im Zahnschema, auch soweit sie
nicht ersetzt werden sollen.
4)
Sofern mit dem Versicherten eine Abdingung nach § 4 Abs. 5, Buchstabe b, des
BMV-Z vereinbart, ist die jeweilige Erklärung des Versicherten – Muster 1 bis 3 – dem
Heil- und Kostenplan oder dem Vordruck: Versorgung von Einzelzähnen durch Kronen usw. beizufügen.
§3
Gebühren
Für die Berechnung der Gebühren sowie der Material- und Laboratoriumskosten sind der
Bewertungsmaßstab für die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen und der jeweils
vereinbarte Punktwert zugrunde zu legen.
§4
Abrechnungsverfahren
1)
Der Zahnarzt darf den Zuschuß erst dann anfordern, wenn der Zahnersatz endgültig
eingegliedert ist. Mit der Unterschrift auf dem Heil- und Kostenplan bzw. dem Vordruck: Versorgung von Einzelzähnen durch Kronen usw. bestätigt der Zahnarzt die
Einhaltung aller vertraglichen Bestimmungen.
2)
Der Zahnarzt rechnet die entsprechenden Zuschüsse mit der AOK für das Jahr 1975
unmittelbar einmal im Monat ab. Andere bestehende Regelungen bleiben unberührt.
Die Zahlung an den Zahnarzt soll möglichst innerhalb von 8 Werktagen nach Rechnungseingang bargeldlos erfolgen. Barüberweisungen gehen zu Lasten des Zahnarztes. Der Zahnarzt darf Honorarforderungen aus prothetischen Leistungen nicht an
Dritte abtreten, ausgenommen an die KZVB für deren Forderungen an ihn.
3)
Zwischen den Partnern dieses Vertrages wird das Abrechnungsverfahren ab 1976
gemäß den Bestimmungen des Bundesmantelvertrages Zahnärzte § 26 Abs. 1 im
letzten Quartal des Jahres 1975 vereinbart.
§5
Prüfung der Abrechnungen
Die Aufgaben, die sich aus § 1 der Verfahrensordnung (Anlage 4 zum BMV-Z) für die Abrechnung prothetischer Leistungen ergeben, werden während der Übergangszeit von der
dafür zuständigen Abteilung der AOK übernommen.
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§6
Bundesmantelvertrag-Zahnärzte/Gesamtvertrag
Im übrigen gelten hinsichtlich der Beziehungen zu dem einzelnen Zahnarzt die Bestimmungen des Bundesmantelvertrages-Zahnärzte und der jeweilige Gesamtvertrag über die persönliche Tätigkeit, Bescheinigungen undn Auskünfte, Meldungen von Unfall-, Schädigungsfolgen usw. sowie Privathonorar für die vertraglich festgelegten Leistungen unter besonderer
Berücksichtigung des § 3 Abs. 4 (Abdingung).
§7
Gutachterverfahren
1)
Bis zu einer partnerschaftlichen Regelung über den Prothetik-Einigungsausschuß
gelten die bisherigen Bestimmungen über die Inanspruchnahme der Vertrauenszahnärztlichen Dienststelle in Berlin weiter.
2)
Die AOK kann in begründeten Fällen die Zuschußfähigkeit von prothetischen Leistungen durch Voruntersuchungen feststellen sowie die Beschaffenheit und Funktionsfähigkeit der Leistungen durch Nachuntersuchungen begutachten lassen.
3)
Besteht zwischen dem Kassenzahnarzt und der Vertrauenszahnärztlichen Dienststelle Meinungsverschiedenheit über das Ergebnis der Begutachtung von Zahnersatz
und Zahnkronen, so kann der Kassenzahnarzt ein Obergutachten durch eine Kommission verlangen. Diese besteht aus drei Zahnärzten. Je einer wird von der AOK
und der KZBV bestellt. Das Vorschlagsrecht für den dritten Zahnarzt, der den Vorsitz
führt, haben abwechselnd die KZVB und die AOK.
4)
Der Antrag auf Obergutachten muß mit Begründung innerhalb von 3 Wochen nach
Zustellung des Gutachtens bei der KZVB eingehen. Wurde dem Patienten von der
AOK aufgegeben, den Zahnarzt zur Mängelbeseitigung aufzusuchen, so beginnt die
Frist für die Beantragung des Obergutachtens erst dann zu laufen, wenn der Patient
den Zahnarzt aufgesucht hat. Das Obergutachten ist für die Beteiligten bindend.
5)
Die Kosten der Gutachten der Vertrauenszahnärztlichen Dienststelle trägt die AOK.
Die Kosten der Obergutachten trägt nach Feststellung der Obergutachterkommission
die unterliegende Partei; sie können von der Obergutachterkommission je nach dem
Ausgang des Obergutachtens auch anteilmäßig festgesetzt werden.
§8
Rückerstattung
Der Kassenzahnarzt hat der AOK den Zahnersatzzuschuß und dem Versicherten dessen
Kostenanteil zurückzuerstatten, wenn der Zahnersatz nicht den vertraglichen Anforderungen
entspricht, sofern ein dahingehendes Obergutachten vorliegt oder fristgemäß kein Antrag auf
Obergutachten gestellt wurde oder in späterer Zeit der Prothetik-Einigungsausschuß entschieden hat.
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§9
Inkrafttreten
1)
Dieser Vertrag tritt am 1. Mai 1975 in Kraft; er kann mit einer Frist von 3 Monaten zum
Schluß eines Kalendervierteljahres, erstmals zum 31. Dezember 1975, gekündigt
werden.
2)
Eine Kündigung hat schriftlich gegen Empfangsbekenntnis zu erfolgen.
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