Dreidimensionale, volumetrische Bestimmung von oralen

Diplomarbeit
Dreidimensionale, volumetrische Bestimmung von
oralen Plattenepithelkarzinomen mittels PET/CT
und deren Einfluss auf die Inzidenz von
Lymphknotenmetastasen
eingereicht von
Felix Bernauer
Mat.Nr.: 9710301
zur Erlangung des akademischen Grades
Doktor der Zahnheilkunde
(Dr. med. dent.)
an der
Medizinischen Universität Graz
ausgeführt an der
Universitätsklinik für Zahn-Mund- und Kieferheilkunde
Abteilung für Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie
unter der Anleitung von Betreuer
Univ.Prof. Dr. Hans Kärcher
Ort, Datum ………………………….. (Unterschrift)
Eidesstattliche Erklärung
Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne
fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen verwendet
habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen
Stellen kenntlich gemacht habe.
Graz am
Felix Bernauer
-1-
Danksagung:
Mein Dank gilt der klinischen Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
für die Unterstützung hinsichtlich der Erstellung dieser Arbeit. In besonderer
Hinsicht danke ich Herrn Priv. Doz. DDr. Matthias Feichtinger, der mir laufend
Anregungen für die Verfassung dieser Studie mitteilte.
Meinen Eltern, HR Dr. Maria und MR Dr. Peter Bernauer, danke ich für ihre
langjährige Unterstützung und den damit verbundenen Rückhalt, der mich so
manche
Hürde
leichter
nehmen
ließ.
Für
fachliche
Ratschläge
und
Hilfestellungen danke ich meinem Vater, der mir aufgrund seiner langjährigen
beruflichen Erfahrung jederzeit zur Seite stand.
Speziell danke ich Frau Fabienne-Isabel Andexlinger, ohne die all das nicht
möglich gewesen wäre.
-2-
Inhaltsverzeichnis:
1. Einleitung:........................................................................................................... 7
2. Grundlagen:........................................................................................................ 8
2. 1. Anatomie des Oropharynx: ......................................................................... 8
2. 1. 1. Anatomie der Zunge (Lingua):..................................................................... 8
2. 1. 2. Anatomie des Mundboden (Diaphragma oris):......................................... 9
2. 1. 3. Anatomie des Unterkiefer (Mandibula): ................................................... 10
2. 1. 4. Anatomie der Lymphabflusswege:............................................................ 11
2. 2. Ätiologie des Oropharynxkarzinomes: ...................................................... 14
2. 2. 1. Allgemeine Äthiologie: ................................................................................ 14
2. 2. 2. Diagnostik des Oropharynxkarzinoms: .................................................... 15
2. 2. 2. 1. Klinische Untersuchung: ............................................................ 15
2. 2. 2. 2. Bildgebende Diagnostik: ............................................................ 15
2. 2. 2. 3. Histomorphologie:...................................................................... 18
3. Material und Methode:...................................................................................... 23
3. 1. Patientengut:............................................................................................. 23
3. 2. Bildgebung:............................................................................................... 25
3. 3. Vermessung der Datensätze: ................................................................... 25
4. Ergebnisse: ...................................................................................................... 29
4.1. Resultate:................................................................................................... 29
4.2. Diskussion: ................................................................................................ 32
4. 3. Schlussfolgerung: ..................................................................................... 35
5. Abbildungsverzeichnis:..................................................................................... 36
6. Tabellenverzeichnis:......................................................................................... 37
7. Literaturverzeichnis .......................................................................................... 38
-3-
Zusammenfassung:
Hintergrund:
In der vorliegenden Arbeit soll die Inzidenz und Lokalisation von HalsLymphknotenmetastasen abhängig vom Volumen des Primärtumors eines oralen
Plattenepithelkarzinoms
(Lokalisationen:
Zunge,
Mundboden,
Unterkiefer)
aufgezeigt werden.
Patienten und Methodik:
Es
wurden
20
Patienten
mit
primär
diagnostiziertem,
unbehandeltem
Plattenepithelkarzinom des Oropharynx (6 weiblich; 14 männlich) in die
vorliegende Studie aufgenommen. Der Altersdurchschnitt betrug 61,7 Jahre
(min. 37 / max. 82 Jahre). Bei allen Patienten war im Rahmen des präoperativen
Screenings ein F18-FDG Ganzkörper PET/CT durchgeführt worden. Die
Datensätze
wurden
anschließend
als
DICOM
Datensatz
auf
das
Navigationssystem (StealthStationR TREON plus, Medtronic, Louisville, USA)
überspielt
und
überlagert.
Nach
dreidimensionaler
Rekonstruktion
der
überlagerten Datensätze wurde der F-18 FDG PET/CT Film vermessen und das
Tumorvolumen durch schichtweise Konturierung der einzelnen Schichten
berechnet. Die so erhobenen Werte wurden in Bezug zu den pathologischen
Befunden des Resektates gesetzt.
Ergebnisse:
Der statistisch errechnete Mittelwert für das mittlere Tumor-Volumen betrug
10,98 cm³ mit einer Schwankungsbreite von +/- 7,57 cm³.
Die Verteilung der N 1 Pathologien war homogen über das gesamte Spektrum
der Volumina ersichtlich. Bei Probanden mit dem Differenzierungsgrad G 3 litten
100 % der T 1 Tumorpatienten an einem N 1 Lymphknotenstatus. Patienten mit
einem Differenzierungsgrad G 2 zeigten zu 50 % einen N 1 Lymphknotenstatus.
Für die Betroffenen mit einem N 2 Lymphknotenstatus wurde jeweils ein
Tumorvolumen,
das
größer
war
als
der
Mittelwert,
ermittelt.
Dieser
Zusammenhang war unabhängig vom Differenzierungsgrad.
-4-
Schlussfolgerung:
Nach
den
vorliegenden
Daten
liegt
die
Wahrscheinlichkeit
an
einem
Lymphknotenstatus N 2 mit einem Tumorvolumen größer als 10, 98 cm³, zu
erkranken bei 66,67 %, unabhängig von jeweiligen Differenzierungsgrad.
Die Bedeutung des Differenzierungsgrades ist bei der Betrachtung der T 1
Befunde offenkundig. Beim Differenzierungsgrad G 3 konnte eine 100 %ige und
im Differenzierungsgrad G 2 eine 50 %ige Inzidenz von N 1 festgestellt werden.
Somit ergibt sich, dass die Metastasierung (N 1) bei „kleineren“ Tumoren (T 1)
vom Differenzierungsgrad abhängig ist.
Abstract:
Background:
This study indicates the correlation between the volume of the primary tumour of
an oral squamous cell carcinoma and the incidence of cervical lymph node
involvement.
Patients and method:
20 patients (6 female, 14 male) without any preoperative therapy treatment but
with PET/CT diagnostic, were selected for the evaluation. In average the age
was 61, 7 years, with maximum 82 and minimum 37 years. The PET/CT films
converted into DICOM format, sent and measured on the surgical navigation
system Stealth Station TREON®. The calculated volume was assessed with the
histological results.
Results:
The average tumour volume in all tumours was 10, 98 cm³ with a fluctuation of
+/- 7, 57 cm³. The N 1 results were distributed over the whole spectrum of the
examination. Patients with the type of distinction of G 3 with a T 1 tumour had in
100% and the group of G 2 distinction had in 50% of all cases a lymph node
result of N 1.
Every patient with a N 2 status had a tumour volume larger than the average; in
this fact the distinction had no relevance on this connection.
-5-
Conclusion:
Patients with a tumour volume larger than 10, 98 cm³ have the probability,
without any relevance of the distinction, of 66, 67% for a histological result of N
2. In the case of tumours with T 1 is the type of distinction relevant on the N 1
lymph node metastasis. In the group of G 3 had 100% N 1 nods and in G 2 50%
of the patients.
-6-
1. Einleitung:
Die TNM Klassifikation, als vorgeschlagene Stadieneinteilung von malignen
Tumoren der UICC (Union internationale contre le cancer) beschreibt neben dem
Auftreten von Lymphknoten- und Fernmetastasen vor allem die Größe oder
Ausdehnung des Primärtumors. Dazu wird im Kopf-Hals-Bereich in der Regel
der größte Tumor-Durchmesser in Zentimetern herangezogen. Die Therapie und
vor allem die Überlebenswahrscheinlichkeit von Patienten mit Kopf-HalsTumoren richten sich jedoch nicht nur nach der Tumorgröße sondern werden
entscheidend durch das Vorliegen von Lymphknotenmetastasen zum Zeitpunkt
der Diagnosestellung beeinflusst.
Mit
dem
mittlerweile
standardisiertem
Einsatz
von
dreidimensionalen
bildgebenden Verfahren in der Tumordiagnostik und dem Vorhandensein eines
zur Darstellung geeigneten 3D-Computersystems lassen sich Primärtumoren
und allfällige Lymphknotenmetastasen exakt präoperativ quantifizieren.
In der vorliegenden retrospektiven Studie soll der Einfluss des Tumorvolumens
von Plattenepithelkarzinomen des Oropharynx auf das Vorliegen von HalsLymphknotenmetastasen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung untersucht
werden.
Die gefundenen Ergebnisse wurden mit der Studie von Scheer et. al.; 2005
„Endosonographische
Plattenepithelkarzinomen
Darstellung
und
deren
der
Tumordicke
Einfluss
auf
die
von
Inzidenz
oralen
von
Lymphknotenmetastasen“ (15) verglichen.
-7-
2. Grundlagen:
2. 1. Anatomie des Oropharynx:
Der Mundrachenbereich beinhaltet neben dem Pharynx die Tonsillen, das
Gaumensegel, die Zunge, den Mundboden, Ober- und Unterkiefer mit je dem
Alveolarfortsatz
und
Zähnen,
sowie
die
Vestibula,
die
Wangen-
und
Lippeninnenseiten.
Durch Ihre anatomische Nähe und Ihren gemeinsamen Lymphabflussweg
wurden
die
Lokalisationen
Zunge,
Mundboden
und
Unterkiefer
der
Plattenepithelkarzinome für die Studie herangezogen.
2. 1. 1. Anatomie der Zunge (Lingua):
Die Zunge besteht aus 3 Teilen, einer Radix, dem Corpus und dem Apex
linguae, wobei der Zungenkörper zwischen Zungenspitze und Zungenwurzel
liegt.
Am Zungenkörper lassen sich das Dorsum und die Margines linguae
beschreiben. Der seitliche Zungenrand berührt die Zähne und der Zungenrücken
trägt die Papillae linguales, die sich in Papillae filiformes, conicae, fungiformes,
vallatae und lentiformes unterscheiden lassen.
Mit der Zungenwurzel ist die Zungen am Unterkiefer und dem Zungenbein
verankert.
Die Zunge selbst wird von mehreren Muskelzügen gebildet, den Mm
longitudinales inferior et superior als längsgerichtete Muskelbündel, dem M.
transversus linguae der zu den längs verlaufenden Fasern quer liegt, und dem
M. verticalis linguae der vertikale Fasern vom Dorsum zur Unterfläche der Zunge
beinhaltet. Zwischen den angeführten Muskeln und der Schleimhaut liegt derbes
Bindegewebe, die Aponeurosis linguae.
-8-
Für die Beweglichkeit und weitere Verankerung sind die aus der Umgebung
einstrahlenden Muskelzüge verantwortlich. Der M. genioglossus zieht die Zunge
kinnwärts, der M. hyoglossus und der M. chondroglossus bewegen den
Zungengrund nach hinten unten und der M. styloglossus zieht die Zunge nach
hinten oben.
Alle die Zunge betreffenden Muskelgruppen werden vom N. hypoglossus
innerviert. (Feneis 1998, Platzer 1999) (5,6)
Abbildung 1: Mund, Zunge gehoben nach Feneis 1998 „Anatomisches Bildwörterbuch“ 8. neu
strukturierte Auflage, Seite 113
2. 1. 2. Anatomie des Mundbodens (Diaphragma oris):
Der Mundboden wird vom M. mylohyoideus primär ausgespannt und knöchern
von der Mandibula begrenzt.
-9-
Das Frenulum linguae bildet der M. genioglossus, der an der Spina mentalis
mandibulae entspringt und fächerförmig in die Zunge einstrahlt. Der M.
mylohyoideus hat seinen Ursprung an der Linea mylohyoidea mandibulae und
setzt am Corpus ossis hyoideum an. Er bewegt das Os hyoideum nach vorne
oben und wird vom gleichnamigen Nerven, einem Ast des N. mandibularis,
innerviert. (Feneis 1998, Platzer 1999) (5,6)
2. 1. 3. Anatomie des Unterkiefers (Mandibula):
Die Mandibula besteht aus einem Corpus und den paarig aufsteigenden Ästen,
den Rami mandibulae.
Das Corpus geht am Angulus mandibulae in den Ramus mandibulae über, der in
2 Fortsätzen endet. Zum einen dient der Processus coronoideus als Ansatzpunkt
des M. temporalis und zum anderen trägt der Processus condylaris die
Gelenksfläche für das Kiefergelenk.
Beim bezahnten Menschen trägt das Corpus die Pars alveolaris, die den
knöchernen Anteil der Alveolen der Zähne bildet.
An der Außenfläche der Mandibula sind weiters zu beschreibende Strukturen,
die Protuberantia mentalis mit den paarigen Tubercula mentale. Beidseitig auf
Prämolarenhöhe angeordnet liegt das Foramen mentale, durch welches der N.
mentalis als sensibler Endast des N. alveolaris inferior tritt, und die Linea
obliqua, die vom Corpus zum Ramus zieht.
Auf der Innenseite des Corpus ist mittig die Spina mentalis angeordnet.
Beiderseits läuft die Linea mylohyoidea von ventrocaudal nach distocranial. Der
Ramus trägt auf seiner Innenfläche das Foramen mandibulae (Eingang in den
Canalis mandibulae in dem der N. alveolaris inferior mit seinen Begleitgefäßen
zieht), welches zum Teil von der zugehörigen Lingula bedeckt wird. (Feneis
1998, Platzer 1999) (5,6)
- 10 -
Abbildung 2: Unterkiefer nach Feneis 1998, "Anatomisches Bildwörterbuch" 8. neu strukturierte
Auflage, Seite 29
2. 1. 4. Anatomie der Lymphabflusswege:
Die Lymphknoten des Halses sind nach Ihrer Lage zu anderen anatomischen
Strukturen zu Gruppen zusammen gefasst. Die Zuflussregionen können mehrere
Gruppen betreffen.
Nodi lymphatici submentales:
Aufzufinden sind Sie zwischen den Venteri anteriores der Mm digastrici und
erhalten den Zufluss von der Zungenspitze, der Unterlippenmitte und dem
Mundboden.
Nodi lymphatici submandibulares:
Diese zwischen der Mandibula und der Glandula submandibularis gelegen
Gruppe sind erste und zweite Filterstation zugleich und haben daher einen
direkten und einen indirekten Zufluss.
Die indirekte Speisung, wobei Sie sekundäre Filterstation sind, erfolgt über die
oben erwähnten Nodi Lymphatici submentales und die Nodi lymphatici faciales,
- 11 -
deren Einzug sich vom Augenlied und Nase über Gesichtsanteile bis zur
Wangenschleimhaut erstreckt.
Den direkten Zufluss ,und somit als primäre Filterstation fungierend, erhalten die
Nodi lymphatici submandibulares vom inneren Augenwinkel, der Nasenflanke,
der Oberlippe, der seitlichen Anteile der Unterlippe, dem Zahnfleisch und vom
anterioren Zungenrand.
Abbildung 3: Oberflächliche Lymphknoten nach Feneis 1998 "Anatomisches Bilderlexikon", 8.
neu strukturierte Auflage, Seite 257
Der Abfluss der 3 oben beschriebenen Lymphknotengruppen erfolgt in die tiefen
zervikalen Lymphknoten, den Nodi lymphatici profundi superiores.
- 12 -
Nodi lymphatici profundi superiores:
Sie sind in der Regio sternocleidomastoidea, die das Trigonum caroticum und
die Regio cervicalis lateralis vereinigt, gelegen. Funktionell stellt diese Gruppe
die zweite Filterstation der gesamten Kopflymphe dar und erhält auch lokale
Zuflüsse.
Topografisch verteilen sie sich um die V. jugolaris interna, die A. carotis interna
und die A. carotis comunis. Je nach Verteilung kann man auch noch in Nodi
lymphatici laterales et anteriores unterscheiden.
Die hier gesammelte Lymphe fließt zum Truncus jugolaris, der im Venenwinkel
zwischen V jugolaris interna und V. cava superior mündet, ab. (Feneis 1998,
Platzer 1999) (5,6)
Abbildung 4: Tiefe Lymphknoten nach Feneis 1998, "Anatomisches Bildwörterbuch", 8. neu
strukturierte Auflage, Seite 257
- 13 -
2. 2. Ätiologie des Oropharynxkarzinoms:
Histologisch stellt das Plattenepthelkarzinom mit 95% aller malignen Tumoren im
Mund-Rachen-Bereich bei weitem den Großteil dar. Epidemiologisch beträgt
sein Anteil 3-4% aller Malignome in Europa und den USA. (Schroll, Watzek 3.
Band). (7)
2. 2. 1. Allgemeine Äthiologie:
Durch Einwirken von mutagenen Stoffen auf den Gewebsverband steigt die
Wahrscheinlichkeit für Entartungen von Zellen in der Basalschicht, die sich
klonal vermehren und die physiologische Zellpopulation ersetzen.
Dies erfolgt schrittweise in 5 Stufen vom normalen Gewebe bis hin zum
invasiven Karzinom. (siehe Abbildung 5) (2)
Abbildung 5: Plattenepithelmetaplasie nach Böcker Denk 2004, „Pathologie“ 3. völlig
überarbeitete Auflage, Seite 645
Mutagen können exogene Noxen, wie Strahlen oder chemische Substanzen und
endogene Ursachen, wie zum Beispiel Entzündungen, Viren und genetische
Faktoren, wirksam sein.
Die Faktoren haben eine potenzierende Wirkung auf einander. Bereits 1979
beschrieb Schottenfeld Alkohol als Kofaktor der Pathogenese. (20) Weiters
- 14 -
stellten Brugère J. et al 1986 in ihrer Studie die differenzierten Effekte von Tabak
und Alkohol als Mutagene fest. (17) Ähnliches postulierten Tuyns AJ. et al 1988
in der von ihnen erstellten Fall-Kontroll-Studie. (18)
Beispielsweise
hat
ein
Raucher
eine
doppelt
bis
4-fach
höhere
Wahrscheinlichkeit an einem oralen Plattenepithelkarzinom zu erkranken als ein
Nichtraucher. Eine weitere Steigerung auf eine Wahrscheinlichkeit von 6 bis 15fach höher ist gegeben, wenn der Raucher zusätzlich Alkoholmissbrauch
betreibt. (Böcker et al 2004) (2)
2. 2. 2. Diagnostik des Oropharynxkarzinoms:
Die moderne Tumordiagnostik beruht auf einer Kombination von klinischer
Untersuchung, bildgebenden Verfahren und Histomorphologie.
2. 2. 2. 1. Klinische Untersuchung:
Verdachtsmomente für das Bestehen eines Tumors im Oropharynx sind evident
bei Beschwerden, die über einen längeren Zeitraum anhalten. Zu erwähnen sind
vor allem Schwellungen mit einhergehendem Fremdkörpergefühl und/oder
Sprechbehinderungen,
Ulzerationen,
Foetor
ex
ore
und
indolente
Halslymphknotenschwellungen. (Schroll, Watzek 1998; Swoboda 1998) (7)
Durch eine orale Inspektion, eventuell mit Photodokumentation und mit Palpation
der
verdächtigen
Struktur
und
der
Halslymphknoten
kann
die
erste
Verdachtsdiagnose gestellt werden.
2. 2. 2. 2. Bildgebende Diagnostik:
In der präoperativen Diagnostik sind bildgebende Verfahren unverzichtbar.
Neben der konventionellen Röntgendiagnostik (Orthopantomogramm) sind vor
allem dreidimensionale bildgebende Verfahren (MRT; CT) zur Darstellung der
Tumordicke und Tumorinvasion in den letzten Jahrzehnten unumgänglich
geworden. Gerade in den letzten Jahren hat sich in zunehmendem Maße die
Positronen-Emissions-Tomographie (PET) sowohl in der Primär- als auch in der
- 15 -
Nachsorgediagnostik
von
Patienten
mit
Tumoren
im
Kopf-Hals-Bereich
etablieren können.
Magnetresonanz-Tomographie (MRT):
Die Magnetresonanz-Tomographie ist ein Schnittbildverfahren ohne Verwendung
von Röntgenstrahlung, deren Ebene im Raum frei wählbar ist.
Das Grundprinzip beruht auf der Messung von elektromagnetischen Wellen, die
vom zu untersuchenden Gewebe ausgesandt werden.
Die Wellen entstehen durch die Wiederausrichtung der im Gewebe befindlichen
Atomkerne (Protonen), nach Abschaltung des vorher angelegten Magnetfeldes.
Dieses Magnetfeld, wenn es angelegt wird,
verursacht eine spezifische
Ausrichtung der Protonen. Diese wird durch weitere Einstrahlung von
elektromagnetischen Wellen der gleichen Resonanz gestört. (Reiser et al 2006)
(4)
Sie ist gleich wie die Computer-Tomographie hervorragend zur Darstellung von
Tumoren und Lymphknotenmetastasen geeignet. (Youssefzadeh S. 1998)
Es eignet sich speziell zur Beurteilung von Infiltrationen des Tumors im
Weichgewebe, zur Darstellung der knöchernen Strukturen ist jedoch der
Computer-Tomographie der Vorrang zu geben.
Computer-Tomographie (CT):
Ende der 1960er Jahre entwickelte der englische Physiker Hounsfield das
Grundprinzip der CT. Es handelt sich um ein Röntgenschichtverfahren, das
mittels Computer zur dreidimensionalen Bildgebung herangezogen wird. Die
transversalen Schichtbilder ergeben eine überlagerungsfreie Darstellung der
anatomischen Gegebenheiten und die Schichtdicke trägt die 3. Dimension bei.
Jede so errechnete Volumseinheit (Voxel) hat einen charakteristischen
Intensitätswert, der direkten Bezug zum Schwächungskoefiziente (μ) zur
verwendeten Röntgenstrahlung hat.
Die Schichtdicke wird durch den Kollimator, einem Blendensystem das einen
schmalen fächerförmigen Röntgenstrahl aus dem Strahlenkegel ausblendet,
- 16 -
erzeugt. Umso dünner die Schichtdicke eingestellt wird umso homogener und
exakter ist ein Voxel definiert.
Knöcherne Strukturen lassen sich mittels CT hervorragend darstellen und
beurteilen. Organe werden zwar überlagerungsfrei dargestellt aber zur
Beurteilung von Weichgeweben ist das Magnetresonaztomogramm (MRT)
besser geeignet. (Kaufmann et al 2006, Reiser et al 2006) (3, 4)
Positronen-Emissions-Tomographie (PET):
Die physikalische Grundlage für diese Bildgebendenverfahren ist der ß+ Zerfall.
Beim ß+ Zerfall entstehen ein Elektron und ein Positron, die sofort nach ihrer
Entstehung unter Abgabe von Energie rekombinieren.
Die
abgegebene
Energie
bewegt
sich
in
Form
zweier
Photonen
(Vernichtungsstrahlung) in diametraler Richtung mit Lichtgeschwindigkeit vom
Entstehungsort weg.
Der geschlossene Detektorring im Tomographiegerät misst ein beinahe
zeitgleiches Auftreffen der 511 keV starken Photonen auf gegenüberliegenden
Detektoren. Durch die Koinzidenzschaltung der Detektoren, dem zeitgleichem
Auftreffen zweier Photonen auf einer 180 Grad Ebene, lässt sich auf den Ort des
β+ Zerfalls schließen.
Bei mehrfacher Wiederholung lässt sich computergestützt ein 3 dimensionales
Bild errechnen und in transversaler, saggitaler und frontaler Schnittebene
darstellen.
Durch die PET besteht weiters die Option biomechanische Prozesse und
Stoffwechselraten unter Anwendung von speziellen Algorithmen in der
Auswertung darzustellen und auszuwerten.
Durch die Gabe von radioaktivmarkiertem Zucker (an der Universitätsklinik für
Radiologie des LKH Graz ist F-18 Fluor-Desoxyglucose = F-18 FDG in
Verwendung) wird der β+ Strahler nicht invasiv in den Körper gebracht. Der
Tracer (F-18 FDG) hat eine Halbwertszeit von 109 bis 110 Minuten und wird
- 17 -
über den Harn wieder ausgeschieden. (Kaufmann et al 2006, Reiser et al 2006)
(3, 4)
Da Tumoren ihren Energiebedarf durch anaerobe Glücolyse decken und sich
daraus eine hohe Aufnahme des Tracers ergibt, ist das PET Verfahren in der
präoperativen Diagnostik speziell für die Lokalisierung des Primärtumors und
weiters
für
die
Begutachtung
des
Lymphknotenstatus
von
Bedeutung.
(Silbernagl/Lang 1998; Kau RJ et al 1999; McGuirt WF et al 1995) (16, 21, 22)
PET/CT:
Das PET/CT-Gerät, das die mechanische Verbindung von PET und CT ist, kann
im Regelfall jedes der beiden Bildgebendenverfahren einzeln durchführen. Durch
den Hybridscanner ist die zeitgleiche Aufnahme des PET- (Funktions-) und des
CT- (Morphologie-) Filmes möglich. Dadurch lässt sich die Detektion eines
pathlogischen Stoffwechsels (PET) mit der hohen räumlichen Auflösung der
anatomischen Strukturen (CT) exakt korrelieren. (Kaufmann et al 2006, Reiser et
al 2006; Koshy M et al 2005; Sironi S et al 2005) (3, 4, 23, 24).
Durch diese Fusion ist die Spezifität und Sensitivität in der präoperativen
Diagnostik gesteigert worden. (Rodel R et al 2004; Schoder H et al 2004) (25,
26)
Der simultanen Bildgebung ist der Vorzug, im Vergleich zur getrennten
Beurteilung der beiden Verfahren, zu geben da daraus eine erschwerte klinische
Entscheidungsfindung resultiert. (Goerres GW et al 2004; Wahl RL 2004; Yeung
HWD 2003) (27, 28, 29)
Die Kombination dieser beiden Verfahren ist zurzeit in der modernen
Tumordiagnostik als Goldstandard anzusehen.
2. 2. 2. 3. Histomorphologie:
Im Allgemeinen werden als Parameter für die Bestimmung des Tumors und die
Prognose im weiteren Verlauf, definiert die möglichst exakte Bestimmung des
- 18 -
Zelltypus (Phenotyp), der Ausdehnung des Primärtumors (Staging) und der
Differenzierung der Zellen (Grading).
Staging:
Es erfolgt anhand des TNM-Systems. T steht für die Größe des Primärtumors, N
für die metastatische Besiedelung der regionären Lymphknoten und M für das
Auftreten von Fernmetastasen, beispielsweise in anderen Organen.
Für jede anatomische Region und Organ ist ein eigenes TNM-Schema
beschrieben.
Präoperativ
wird
anhand
von
Bildgebendenverfahren
und
klinischen Befunden eingeteilt, postoperativ erstellt der Pathologe das pTNMStadium (p=posturical).
1987 gab die UICC (Union International Contre le Cancer) eine Empfehlung zur
Klassifikation von Karzinomen im Kopf-Hals-Bereich ab, die bis heute Ihre
Gültigkeit bewahrt hat. (siehe Tabelle 1)
Tabelle 1: TNM-Klassifikation der Karzinome nach Schroll, Watzek 1998, „Zahnärztlich Chirurgie“
Band 3, Seite 119
- 19 -
Weiters hat die UICC eine Stadieneinteilung der Karzinome im Kopf-Halsbereich
erstellt, die aus der oben angeführten Klassifikation resultiert. (siehe Tabelle 2)
(Schroll, Watzek 1998) (7)
Tabelle 2: Stadieneinteilung der Mundschleimhautkarzinome nach Schroll, Watzek 1998,
„Zahnärztlich Chirurgie“ Band 3, Seite 119
Grading:
Der Differenzierungsgrad gibt Auskunft über das biologische Verhalten von
Malignomen und lässt einen Rückschluss auf die Prognose zu.
Meist gilt je besser differenziert ein Tumor ist, je besser ist die Prognose und
umso günstiger der Verlauf.
Die Grading-Stufen wurden wie folgt definiert.
G1 = hoch differenziertes Tumorgewebe
G2 = mittel gradig differenziertes Tumorgewebe
G3 = gering gradig differenziertes Tumorgewebe
G4 = anaplastisches/undifferenziertes Tumorgewebe
Gx
=
Differenzierung
konnte
nicht
erfasst
werden,
auch
nicht
mit
Spezialmethoden
(Büttner und Thomas 2003) (1)
Phenotyp:
In der Gruppe der invasiven epithelialen Tumoren lassen sich mehrere Typen,
wie folgt, unterscheiden.
Das Plattenepithelkarzinom hat plattenepithelähnlich differenzierte Tumorzellen,
im Gegensatz dazu sind die Tumorzellen des Übergangsepithelkarzinoms
urothelähnlich. Weiters zeigt das Adenokarzinom drüsige Gewebsanteile im
Tumorgewebe und das anaplastische Karzinom hat keine Normalgewebsanteile
- 20 -
mehr und kann nur durch immunhistochemische Nachweismethoden zugeordnet
werden. Natürlich bilden sich auch Mischformen wie zum Beispiel das
Karzinosarkom, welches einen epithelialen und einen mesenchymalen Anteil hat.
In der verfassten Studie wurden ausschließlich Plattenepithelkarzinome
untersucht und daher muss es im Detail beschrieben werden.
Das Plattenepithelkarzinom (PEC):
Speziell das Plattenepithel als auch das Schleimhautepithel haben die Potenz
zur Plattenepithelmetaplasie. Makroskopisch lassen sich unterschiedliche
Wachstumsformen, wie exophytisch, endophytisch und ulcerös unterscheiden.
(siehe Abbildung 6)
Abbildung 6: Wachstumsformen von Plattenepithelkarzinomen nach Böcker Denk 2004
"Pathologie", 3. völlig überarbeitete Auflage, Seite 204
Die Mehrzahl wächst endophytisch knotig und hat oberflächliche Ulzerationen.
Verruköse PEC sind seltener, in der Regel hoch differenziert und wachsen
exophytisch papillär.
- 21 -
Mikroskopisch präsentieren sich die Tumorzellen groß, polygonal oder
spindelzellig mit Kernatypien und atypischen Mitosefiguren.
Es lassen sich histologisch ein verhornender (Einzelverhornungen und
konzentrisch angeordnete Hornperlen) und ein nicht verhornender Subtypus
unterscheiden. Durch die Differenzierung werden 3 bis 4 Malignitätsgrade
unterteilt.
Die häufigsten Lokalisationen von PEC im Mund-Bereich sind der Zungenrand
und der Mundboden. (Böcker et al 2004) (2)
- 22 -
3. Material und Methode:
3. 1. Patientengut:
Um für die Datengewinnung als Patient herangezogen zu werden mussten im
Vorfeld
einige
Kriterien
definiert
werden.
Als
Grundlage
diente
das
Vorhandensein eines prätherapeutischen F-18 FDG PET/CT des Patienten.
Die anatomische Lage des Primärtumors, die im direkten Zusammenhang mit
den
Lymphabflusswegen
steht,
war
als
erstes
Kriterium,
neben
dem
histologischen Befund eines Plattenepithelkarzinoms, von Bedeutung.
Um eine Verfälschung der Ergebnisse vorzubeugen, durfte bei keinem
Probanden
eine
Vorbehandlung
wie
präoperative
Chemotherapie
oder
Bestrahlung erfolgt sein. Als drittes Kriterium wurde festgelegt, dass keine
voroperierten Tumore oder Rezidive in die Studie mit einbezogen werden
durften.
Unter
diesen
Gesichtspunkten
wurden
20
Patienten
mit
einem
nicht
vorbehandelten Plattenepithelkarzinoms des Oropharynx aus dem Pool der
klinischen Abteilung der Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie ausgewählt.
Die Geschlechterverteilung lag bei 2,33 zu 1, oder wie aus der nachfolgenden
Grafik zu sehen sind unter den für die Studie herangezogenen Patienten 30%
Frauen und 70% Männer vertreten. (siehe Abbildung 7)
- 23 -
Geschlechterverteilung
30%
weiblich
männlich
70%
Abbildung 7: statistische Geschlechterverteilung der Probanden
Dies korreliert mit der Angabe laut Literatur, dass Männer 2-3-mal häufiger
erkranken als Frauen. (Böcker et al 2004) (2) Gleiches gilt für die Angabe der
Häufigkeit der Erkrankung im Bezug auf das Lebensalter, wo der Altersgipfel mit
der 6. bis 7. Lebensdekade beschrieben wird.
Patientenanzahl
Altersverteilung
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
8
5
4
0
0
0
(0 - 10
Jahre)
(11 - 20
Jahre)
(21 - 30
Jahre)
1
1
(31 - 40
Jahre)
(41 - 50
Jahre)
1
(51 - 60
Jahre)
(61 - 70
Jahre)
(71 - 80
Jahre)
(81 - 90
Jahre)
1.Dekade 2.Dekade 3.Dekade 4.Dekade 5.Dekade 6.Dekade 7.Dekade 8.Dekade 9.Dekade
Lebensdekaden
Abbildung 8: Altersverteilung der Probanden in Dekaden
Der Mittelwert des Alters der Betroffenen lag bei 61,7 +/- 10,5 Jahren, wobei der
älteste Proband 82 und der jüngste 37 Jahre alt war. (siehe Abbildung 8)
- 24 -
3. 2. Bildgebung:
Die CT-Aufnahme wurde mit einem Ultrafast CT-Scanner (Imatron Electron
Beam Tomography, Siemens, Froschheim, Germany) in axialer Schichtung mit
der Schichtstärke von 3mm durchgeführt.
Das PET wurde 60 Minuten nach der intravenösen Applikation des F-18 FDGTracers mit einem Ringscanner (ECAT-EXAT HR +, Siemens/CTI, Knoxville,
USA) am selben Tag aufgenommen.
Die Dateien wurden in das DICOM Format konvertiert um sie auf das
Navigationssystem zu übertragen und zu bearbeiten.
3. 3. Vermessung der Datensätze:
Das
zur
Erstellung
der
Studie
verwendete
Navigationssystem
ist
die
Workingstation „Stealth Station TREON® plus“ mit der Software Version „Stealth
Station Application Software®“ des Jahres 2006, beides Produkte der Firma
„Medtronics“ in Louisville USA. (siehe Abbildung 9)
Das genannte System hat zwei große Einsatzgebiete, zum einen in der
präoperativen Diagnostik und Operationsplanung und zum anderen während der
Operation selbst. Für Planung und den intraoperativen Einsatz haben die CToder MR-Filme mit dem Patienten referenziert zu werden um die exakte Position
des verwendeten Instrumentes (Endoskope und der gleichen) im Patienten
während der Operation online auf dem Bildschirm der Workingstation sichtbar zu
machen. Die Referenzierung erfolgt beispielsweise über elektromagnetische
oder optische Positionsgeber. (8)
Die orthogonale Darstellung der angefertigten CT-, MR- oder PET/CT-Filme
ermöglicht die Markierung definierter Strukturen und deren Volumesbestimmung.
Diese Funktion wurde zur Erstellung der vorliegenden Studie herangezogen.
- 25 -
Abbildung 9: Foto der StealthStationR TREONR von der HP des Produzenten MedtronicR
Um eine Vermessung im behandelten Bereich durch zu führen musste das Menü
„Cranial“ angewählt werden.
Zur Generierung der Arbeitseinstellung hatte man zuerst die CT Aufnahmen des
Probanden hoch zuladen. Entweder befanden sich die Datensätze auf der im
Gerät integrierten Festplatte und konnten aus der alphabetischen Auflistung, in
der das verwendeten bildgebende Verfahren und Datum der Untersuchung
angeführt waren, ausgewählt werden. Waren die Daten nicht in der Liste
enthalten so wurden sie per CD Rom eingespielt.
Im ersten Schritte wurde das CT hochgeladen und der Kontrast fein justiert,
wobei die Farbe mit „Grey“ voreingestellt ist. Darauf folgende wurde das PET
aus der vorher erwähnten Liste ausgewählt und ebenfalls hochgeladen.
In der Darstellung des PET-Filmes waren ebenfalls drei Farbmöglichkeiten
vorgegeben „Grey“, „Heat“ und „Rainbow“. Für die Vermessung stellte sich
- 26 -
„Rainbow“ als optimal heraus, da „Grey“ vom Erscheinungsbild gleich wie das
CT war und „Heat“ in der Farbdarstellung auch zu wenig differenziert war.
Nachdem die Farbdarstellung des PET fixiert wurde, wurden das CT und das
PET per „Automerge“ und nochmaliger Definition der zu überlagernden Filme
(das PET wird über das CT gelagert) überlagert.
Die nächste Ansicht zeigt den Patienten in verschiedenen Darstellungen, einem
coronalen, einem saggitalen, einem axialen Schnitt und in einem 3D Modell.
(siehe Abbildung 10)
Abbildung 10: Snapshot von der Vorbereitung zur Vermessung auf dem Navigationssystem mit
eingezeichneten Biopsienadeln
Mit den Optionen „Lower Trashhold“ und „Generell Blend“ wurde die Darstellung
für den Vermessungsvorgang abgestimmt. „Lower Trashhold“ dient der
Angleichung der PET Umrandung auf die Hautkonturen und „Generell Blend“ für
die Sichtbarkeit der mittels CT dargestellten anatomischen Strukturen.
- 27 -
Für die Vermessung und in Folge die Berechnung des Volumens des Tumors,
war als Körper „Tumor 1“ zu definieren. Im selben Schritt erfolgte ebenfalls die
Angabe über die Verwendung der „Drawing Tools“, die zur Konturierung
notwendig waren.
Zur Vermessung kamen zwei der „Drawing Tools“ zum Einsatz. Mit einem
wurden die Tumorgrenzen markiert und die Fläche, die mit dem Instrument
umrandet wurde, wurde rot eingefärbt. Das Zweite war zur Entfernung von
Markierungen, die man ebenfalls damit umrandete. So wurde der Tumor auf
jedem Bild in jeder Schnittebene markiert.
Abbildung 11: Snapshot nach abgeschlossener Vermessung mit angezeigtem Volumen und
eingezeichneten Biopsienadeln
Nach Abschluss der Markierungen wurde das 3D Untermenü angewählt. Hier
wurden zwei Volumina ausgewiesen. Zum einen „Skin“, das war das Volumen
des dargestellten Körperabschnittes, und zum anderen „Tumor 1“. Nach Anwahl
„Tumor 1“ wurde das Volumen des markierten Tumors in cm3 ausgewiesen.
- 28 -
4. Ergebnisse:
4.1. Resultate:
Nach erfolgter Vermessung wurde eine tabellarische Auflistung, mit den Spalten
Volumen, TNM-Stadium, Differenzierungsgrad, Geschlecht und Alter erstellt.
Aufgrund von datenrechtlichen Bestimmungen wurden die Namen der Patienten
durch laufende Nummern ersetzt.
Ergebnisse
laufende
Nummer
TNM
G
V (cm³)
Alter
Geschlecht
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
T1N1
T2N2
T1N1
T3N2
T4N1
T4N0
T4N0
T4N0
T4N1
T2N0
T1N1
T1N1
T1N0
T1N0
T1N1
T3N2
T1N1
T3N2
T2N2
T2N2
G2
G3
G2
G1
G2
G2
G3
G2
G2
G3
G3
G3
G2
G2
G3
G3
G3
G3
G1
G3
6,6
12,2
6,3
16,4
30,1
20,0
4,6
1,6
6,4
12,3
6,8
2,1
8,4
4,6
8,6
17,2
5,7
18,9
16,7
14,1
53
57
62
52
50
75
37
66
72
51
53
82
59
80
69
61
55
55
67
78
männlich
weiblich
männlich
weiblich
männlich
weiblich
männlich
männlich
männlich
weiblich
weiblich
männlich
männlich
weiblich
männlich
männlich
männlich
männlich
männlich
männlich
Tabelle 3: Probandendaten
- 29 -
Der
statistische
Mittelwert
der
Volumina
betrugt
10,98
cm3 mit
einer
Standardabweichung von +/- 7,57cm3. Innerhalb dieser Streubreite lagen 75%
aller vermessenen Volumina. Bei den 3 über der Standardabweichung gelegenen
Werten handelt es sich um zwei T4 und eine T3 Pathologie. Die beiden unterhalb
gelegenen Werte sind je ein T1und ein T4 Tumor-Stadium. (siehe Tabelle 3)
Die Verteilung der Tumorstadien, laut Befunden der Pathologie, sowie die Anzahl
der betroffenen Patienten bei denen Lymphknotenmetastasen postoperativ
diagnostiziert wurden, sieht wie folgt aus.
Lymphknotenstatus der untersuchten Patienten
Tumorstadium
N0
N1
N2
Gesamt
in %
T1
T2
T3
T4
2
1
0
3
6
0
0
2
0
3
3
0
8
4
3
5
40
20
15
25
Gesamt
in %
6
30
8
40
6
30
20
100
Tabelle 4: Verteilung der Probanden auf T und N Status
Wie aus der angeführten Tabelle ersichtlich, sind die Volumina, die für Tumoren
mit dem Lymphknotenbefund von N0 und N1 ermittelt wurden über das gesamte
Spektrum der Erhebung vertreten und lassen daher keinen Rückschluss auf die
Beziehung zwischen dem Volumen und einem Lymphknotenbefund von N1 zu.
Andererseits ist zu beobachten, dass bei den Betroffenen mit einem Volumen
oberhalb des Mittelwertes gehäuft ein Lymphknotenbefund von N2, also von
mindestens Metastasen solitär in ipsilateralen Lymphknoten mit der Größe von 3-6
cm, zu finden.
45% der vermessenen Volumina liegen oberhalb von 10,98 cm3. Bei 2/3 der
Probanden konnte die angeführte Pathologie von N2 festgestellt werden. Die
restlichen waren 2 T4 Tumoren und ein T2 Tumor ohne Metastasierung.
- 30 -
Aus dem Zusammenhang Tumorstadium und Differenzierungsgrad ergibt sich
folgende Übersicht.
Häufigkeit TNM im Differentierungsgrad
4
Patientenanzahl
4
3
2
2
1
1
2
2
2
1
2
2
1
1
0
T2 N2 T3 N2 T1 N0 T1 N1 T4 N0 T4 N1 T1 N1 T2 N0 T2 N2 T3 N2 T4 N0
G1
G2
G3
Differentierungsgrad - TNM
Abbildung 12: Bezug TNM Befund und Differenzierungsgrad
Die oben angeführten Daten in Relation zum vermessenen Volumen des
Primärtumors zeigt folgendes. Es sind in der Gruppe der G 1 Differenzierung nur
zwei Probanden vertreten, die beide den oben erwähnten Zusammenhang von
Volumen und Metastasen erfüllen. Es errechnet sich ein Mittelwert von 16,55 cm³,
der deutlich über dem Gesamtmittelwert von 10,98 cm³ liegt, und es weisen 100 %
den Befund von N 2 auf.
In der G 2 Gruppe weisen 50 % einen Lymphknoten positiven Befund auf und der
Mittelwert dieser Gruppe ist 10,5 cm³. Dieser Wert liegt somit leicht unter dem
Gesamtmittelwert und keiner der Untersuchten hatte einen Befund von N 2.
Die Hälfte der für die Studie herangezogenen Patienten fällt in die dritte Gruppe
mit niedrig – bis undifferenzierten Zelltypen (G 3). Hier beträgt der Anteil der N
positiven Befunde 80 %. Der Volumen Durchschnittswert beträgt 10,25 cm³, also
ebenfalls wie bei der G 2 Gruppe zutreffend unter dem Gesamtmittelwert. Von
diesen 80% hat die Hälfte der Probanden einen N 2 Lymphknotenbefund.
- 31 -
Auffällig ist, dass alle T 1 Tumorpatienten einen Lymphknotenbefund von N 1
haben, im Gegensatz dazu haben in der G 2 Gruppe 50 % der T 1 Betroffenen
einen N 1 und die übrigen 50 % einen N 0 Befund.
4.2. Diskussion:
Die 3 dimensionale Darstellung von oralen Plattenepithelkarzinomen, wie in der
vorliegenden
Arbeit
gezeigt,
ist
laut
Moore
C.
et
al
1986
um
eine
Reproduzierbarkeit in der präoperativen Diagnostik zu gewähr leisten, im
Gegensatz zur rein klinischen Befundung, von Nöten. (11) In der von Platz et al
1983 verfassten Beobachtungsstudie des DÖSAK glich die rein klinisch
erhobenen
Befunde
nicht
mit
einem
Bildgebendenverfahren
oder
mit
pathologischen Befunden ab, trotzdem wurde die definitive Relevanz der
Infiltrationstiefe des Primärtumors festgehalten. (12)
Die von Scheer et al 2005 verfasste Studie unterstreicht den Zusammenhang von
Tumordicke und Pathologie. Hier wurde der Primärtumor mittels Endosonographie
vermessen und mit dem histopathologischen Befund verknüpft. Scheer postulierte
dass dieses Verfahren eine gute Zusatzinformationsmöglichkeit darstelle nur mit
der Einschränkung der mangelnden Übersicht und der schlechten Zugänglichkeit
für die Darstellung des Tumors, abseits eines erfahrenen Befunders. (15)
Durch die exakte Darstellung des Gewebes mit pathologischem Stoffwechsel in
einer hoch auflösenden Darstellung der anatomischen Gegebenheiten, wie in der
vorliegenden Studie in Form des F-18 FDG PET/CT angewendet wurde, entfallen
diese Einschränkungen.
Als für die Prognose relevante Parameter eines Plattenepithelkarzinoms des
Oropharynx
gelten
die
Tumorgröße,
metastatische
Absiedelung
und
Differenzierungsgrad und wurden in diversen Erhebungen belegt.
Cerezo L. et al. 1992 und Cognetti F. et al. 1989 stellten in den von ihnen
verfassten Studien fest dass die Tumorgröße einen direkten Bezug, als
- 32 -
unabhängiger Faktor, zur Prognose hat und sie sich verschlechtert je größer ein
Tumor ist. (30, 31)
Bundgaard, T. et al 1996 bezifferten den Grenzwert von 25 mm Durchmesser für
eine schlechtere Prognose bei Karzinomen der Mundhöhle. (36)
1987
stellten
Urist,
M.M.
et
al.
In
ihren
Erhebungen
fest,
dass
Plattenepithelkarzinome der Wangenschleimhaut eine schlechtere Prognose
unabhängig von der TNM-Klassifikation aufweisen ab einer Tumordicke von 6 mm.
(37)
Als bedeutendsten Faktor der Prognose von Zungengrundkarzinomen tituliert
Mark Kregar, S. et al. 1992 die T-Klassifikation und das Stadium. (39)
Tytor, M. und J. Olofsson 1992 postulierten ebenfalls den Einfluss der
Tumorgröße auf die Prognose, weiters hielten sie das Vorhandensein von
Lymphknotenmetastasen als signifikante Beeinflussung der Überlebenschancen
fest. (33)
Zu einer ähnlichen Feststellung, dass das Vorliegen von Lymphknotenmetastasen
einen direkten Einfluss auf die Prognose hat, kamen Barona de Guzmman, R. et
al. 1993 und Beltrami, C.A. et al. 1992 in denen von ihnen verfassten Studien. (34)
Laut Pinsolle, J. et al. 1997 hat auch die Anzahl der befallenen Lymphknoten eine
signifikante Bedeutung in der Statistik der Prognose. (32)
Eine wesentliche Bedeutung misst Mark Kregar, S. et al. 1995 in seiner
landesweiten Studie der Niederlande dem Vorhandensein von Metastasen auf die
Prognose bei. (38)
In diversen Studien wie O´Brien et al 2003, Sheahan et al 2003 oder Scheer et al
2005, wurde die gemessene Tumordicke oder Tumordurchmesser in Bezug zu
den
aufgetretenen
Lymphknotenmetastasen
gesetzt
ohne
den
Differenzierungsgrad der Tumoren zu berücksichtigen. (13, 14, 15)
- 33 -
Bei den erhobenen Daten ergab sich ein sehr heterogenes Bild den
Zusammenhang
betreffend
zwischen
Tumorvolumen
und
Lymphknotenmetastasen. Ein auffälliger Zusammenhang war ersichtlich bei
Tumoren mit einem Volumen größer als der Mittelwert von 10,98 cm3 hatten ⅔
einen Lymphknotenstatus von N 2.
Umeda M. et al. kamen 1992 durch ihre Studie zum Ergebnis, dass ein
Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen bei Plattenepithelkarzinomen der
Mundhöhle nicht mit der Tumorgröße in Zusammenhang steht sondern mit dem
histologischen Differenzierungsgrad korreliert. (39)
Büttner und Thomas hielten in dem von Ihnen verfassten Lehrbuch im Jahre 2003
fest, dass je besser ein Tumor differenziert ist je besser die Prognose und der
Verlauf ist. (1)
Scheer et al. 2005 gaben nach ihren Erhebungen eine mittlere Tumordicke von 15
+/- 7 mm in der Metastasen positiven Gruppe und die mittlere Dicke in der N0
Gruppe betrug 12 +/- 6 mm. (15)
Weil ein Tumor ein komplexes dreidimensionales Gebilde ist, waren wir der
Ansicht die bloße Dicke gebe einen zu kleinen Rückschluss auf die tatsächliche
Größe. Daher stellt sich die volumetrische Vermessung als einzige Möglichkeit dar
präoperativ die effektive Tumorgröße festzustellen und eine vorläufige Prognose
abzuschätzen.
Nach den Daten der vorliegenden Studie zu schließen ist ein Zusammenhang
zwischen Differenzierungsgrad und dem Auftreten von Metastasen in den
lokoregionären Lymphknoten festzustellen. Die Relation zwischen histologischer
Entartung des Tumorgewebes und dem Auftreten von regionalen Metastasen
ergibt, je schlechter differenziert ein Tumor ist je eher treten Metastasen auf.
(siehe Resultate)
- 34 -
4. 3. Schlussfolgerung:
Das
angewandte
Vermessungsprozedere
ist
aufwendig
und
setzt
ein
Navigationssystem voraus. Die Vermessung der PET/CT-Filme über das
Navigationssystem ergab, dass die lineare Vermessung des Pathologen für die
Einteilung des T-Stadiums nicht die dreidimensionale Ausdehnung bzw. Größe im
Grenzbereich exakt wiedergeben kann. Rein rechnerisch ergebe ein T 1 Tumor in
kubischer Form mit Seitenlänge von 2 cm ein Volumen von 8 cm³. Bei den
vermessenen Tumoren mit T 1 Befund wurden teils Volumina von mehr als 8 cm³
errechnet.
Das statistische Ergebnis belegt mit einer Wahrscheinlichkeit von ⅔ ab einem
Volumen von rund 11 cm³ für einen Lymphknotenbefund von N 2 zu erkranken.
Laut den Erhebungen und der Beziehung zum pathologischen Befund ist der
Differenzierungsgrad auf jeden Fall neben der volumetrischen Ausdehnung für die
Inzidenz von Lymphknotenmetastasen zu berücksichtigen.
- 35 -
5. Abbildungsverzeichnis:
•
Abbildung 1: Mund, Zunge gehoben nach Feneis 1998 „Anatomisches
Bildwörterbuch“ 8. neu strukturierte Auflage, Seite 113 ................................... 9
•
Abbildung 2: Unterkiefer nach Feneis 1998, "Anatomisches Bildwörterbuch"
8. neu strukturierte Auflage, Seite 29 ................................................................ 11
•
Abbildung
3:
Oberflächliche
Lymphknoten
nach
Feneis
1998
"Anatomisches Bilderlexikon", 8. neu strukturierte Auflage, Seite 257 ........ 12
•
Abbildung 4: Tiefe Lymphknoten nach Feneis 1998, "Anatomisches
Bildwörterbuch", 8. neu strukturierte Auflage, Seite 257 ................................ 13
•
Abbildung
5:
Plattenepithelmetaplasie
nach
Böcker
Denk
2004,
„Pathologie“ 3. völlig überarbeitete Auflage, Seite 645 .................................. 14
•
Abbildung 6: Wachstumsformen von Plattenepithelkarzinomen nach Böcker
Denk 2004 "Pathologie", 3. völlig überarbeitete Auflage, Seite 204............. 21
•
Abbildung 7: statistische Geschlechterverteilung der Probanden ................ 24
•
Abbildung 8: Altersverteilung der Probanden in Dekaden ............................. 24
•
Abbildung 9: Foto der StealthStationR TREONR von der HP des
Produzenten MedtronicR ...................................................................................... 26
•
Abbildung 10: Snapshot von der Vorbereitung zur Vermessung auf dem
Navigationssystem mit eingezeichneten Biopsienadeln................................. 27
•
Abbildung
11:
Snapshot
nach
abgeschlossener
Vermessung
mit
angezeigtem Volumen und eingezeichneten Biopsienadeln ......................... 28
•
Abbildung 12: Bezug TNM Befund und Differenzierungsgrad ................... 31
- 36 -
6. Tabellenverzeichnis:
•
Tabelle 1: TNM-Klassifikation der Karzinome nach Schroll, Watzek 1998,
„Zahnärztlich Chirurgie“ Band 3, Seite 119 ...................................................... 19
•
Tabelle 2: Stadieneinteilung der Mundschleimhautkarzinome nach Schroll,
Watzek 1998, „Zahnärztlich Chirurgie“ Band 3, Seite 119............................. 20
•
Tabelle 3: Probandendaten................................................................................. 29
•
Tabelle 4: Verteilung der Probanden auf T und N Status .............................. 30
- 37 -
7. Literaturverzeichnis
1. „Allgemeine Pathologie“
3., erweiterte Auflage; 2003
R. Büttner und C. Thomas; Schattauer.
2. „Pathologie“
3., völlig überarbeitete Auflage; 2004
W. Böcker, H. Denk und Ph. U. Heitz; Urban&Fischer Verlag.
3. „Radiologie“
3., völlig überarbeitete Auflage; 2006
Kauffmann, Moser und Sauer; Urban&Fischer Verlag.
4. „Radiologie“
2., korrigierte Auflage; 2006
Maximilian Reiser, Fritz-Peter Kuhn, Jürgen Debus; Georg Thieme Verlag.
5. „Taschenatlas der Anatomie in 3 Bänden 1 Bewegungsapparat“
7. vollständig überarbeitete Auflage; 1999
Werner Platzer; Georg Thieme Verlag.
6. „Anatomisches Bildwörterbuch der internationalen Nomenklatur“
8. neu strukturierte Auflage, 1998
Heinz Feneis, fortgeführt von Wolfgang Dauber.
7. „Zahnärztliche Chirurgie“ Band 3; 1998
K. Schroll, G. Watzek; Verlag Wilhelm Maudrich.
8. Homepage der klinischen Abteilung für Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie
der Universitätsklinik für Zahn- Mund- und Kieferheilkunde (alte Version)
9. „Pschyrembl, klinisches Wörterbuch“
Auflage 2009.
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for oral cancer.
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12. Platz H, Fries R, Hudec M, Min Tjoa A, Wagner RR (1983) The prognostic
relevance of various factors at the time of the first admission of the patient.
Retrospective DOSAK study on carcinoma of the oral cavity.
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tumour thickness and other factors on the risk of regional disease and
treatment of the N0 neck in early oral squamous carcinoma.
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Endosonographische Darstellung der Tumordicke von oralen
Plattenepithelkarzinomen und deren Einfluss auf die Inzidenz von
Lymphknotenmetastasen.
16. „Taschenatlas der Pathophysiologie“, 1. Auflage, 1998
Stefan Silbernagl, Florian Lang; Georg Thieme Verlag.
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