apherese - Spektrum der Dialyse
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Vol 06, No 1, 2016 Spektrum DER DIALYSE & APHERESE Minijobs und Midijobs Mini- und Midijobber richtig anstellen Liberalisierung der Leistungserbringung Neue Regelungen zur Apherese Dialyse (der) Zukunft Mit Beratung zu langfristigem Erfolg Zytokine und das zelluläre Internet (Teil I) Dialyse A-Z Konzentratherstellung leicht gemacht Vollautomatischer Konzentratmischer für den Praxisalltag Vorstellung der Industriepartner Nipro Pure Water goes global Dialysefachpflege - hohe soziale Kompetenz Die Herausforderung der Individualität in der Dialysefachpflege 2 Spektrum der Dialyse & Apherese I Vol 06, No 1, 2016 Arzt oder Unternehmer? Das Spannungsfeld, Unternehmer und der Glaube, die beste Fachkraft im Unternehmen zu sein, zu meistern, ist für mich nach vielen Jahren als Unternehmer immer noch eine der größten Herausforderungen. Wie gerne beschäftigen wir uns mit unserem erlernten Fachgebiet und schieben wichtige Managementaufgaben vor uns her. Deshalb ist es mir ein Herzensanliegen, diesen Bereich im Spektrum weiter zu forcieren. Für die neue Sparte Recht & Steuern konnten wir den Medizinrechtler Prof. Dr. Wigge aus Münster, einen Spezialisten und profunden Kenner des Medizinmarktes, gewinnen. Den Bereich Steuern wird die ECOVIS Steuerberatungsgesellschaft betreuen, die mit mehr als 130 Büros in Deutschland zu den Top 10 der Branche gehört. In dieser Ausgabe beschäftigen sie sich mit der richtigen Anstellung von Mini- und Midijobbern (ab S. 6) und der Veränderung bei der Abrechnung von Aphereseleistungen (ab S. 8). Eine zentrale Säule der Unternehmensführung ist das Kostenmanagement. Säure-Konzentrat-Produktionsanlagen erleben zur Zeit eine Renaissance und versorgen bereits viele Zentren mit vor Ort hergestelltem Säurekonzentrat. Mit Herrn Schwepe, Fa. Nephtec, haben wir ein Interview geführt, um zu erfahren, wie die Eigenherstellung funktioniert und mit welchen Kosten man rechnen muss (ab S. 14). Jedes Unternehmen unterliegt Veränderungen und Restrukturierungen gehören zum Unternehmeralltag. Die Dialyse.Planungs.Gruppe hat spezielle Evaluierungsmodule entwickelt, die eine standardisierte Beantwortung der vielen Fragen ermöglicht, die vor einer Restrukturierung anstehen (ab S. 26). Management geht hin bis zu den wichtigen hygienischen Aspekten einer Dialyseeinrichtung. Regelmäßig erreichen die DGAHD Fragen aus der Praxis, diesmal FAQs zum Thema Küche und Verpflegung (ab S. 24). Wir freuen uns sehr, dass uns wieder ein Betrag aus Österreich erreicht hat. Frau Redl beschäftigt sich in ihrer Master Thesis mit der Herausforderung der Individualität in der Dialysefachpflege (S. 30). Wie das Nachrichtensystem in unserem Körper funktioniert, erläutert Prof. Dr. Vienken in seinem Beitrag über das zelluläre Internet (S. 18). Natürlich freuen wir uns, wenn Management funktioniert und es unseren Industriepartnern gut geht, wie die globale Entwicklung von Nipro Pure Water zeigt (ab S. 22). Verpassen Sie nicht, die Kongresstermine 2016 in Ihren Kalender zu übernehmen (S. 20). Auf eine wahre Erfolgsgeschichte kann die Dialysefachtagung in Erfurt zurückschauen, die dieses Jahr 25jähriges Jubiläum feiert. Als Medienpartner haben wir uns für das Jubiläum gemeinsam mit Prof. Haufe und der RRC Congress GmbH eine neue Attraktion überlegt. Wir laden Sie herzlich in das neue Lesecafé im 3. OG des Kaisersaals ein. Verweilen Sie in unserer Lounge und schmökern Sie in Fachbüchern und -zeitschriften. Ich würde mich freuen, Sie dort oder auf einer anderen Veranstaltung zu treffen! Herzliche Grüße Ihr Falk Sommer, Herausgeber Spektrum der Dialyse & Apherese 3 Editorial Board 4 Name Institution Fachgebiet Gerd Breuch Director of Renal Hardware Developement, Nipro Europe N V Vice President R&D, D_Med Consulting AG Wilhelmshofallee 79-81, D-47800 Krefeld Dialyse Technik Pflege Ursula Dietrich Vorsitzende der Interessensgruppe Nephrologische Krankenpflege der deutschen Schweiz c / o Inselspital Bern Freiburgstrasse 4, CH-3010 Bern Pflege IG-Nephrologie deutsche Schweiz Thomas Fernsebner Akademie nephrologischer Berufsgruppen e. K. Bürgerwaldstraße 1, D-83278 Traunstein Pflege EDTNA / ERCA Martha Girak Österreichische Arbeitsgemeinschaft für nephrologische Pflege und Dialysetechnik Stationsleitung, Chronische Hämodialyse AKH WIEN Währinger Gürtel 18-20, A-1090 Wien Pflege AKH Wien ÖANPT Prof. Dr. med. Matthias Girndt Direktor der Klinik für Innere Medizin II Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Ärztlicher Leiter des KfH Nierenzentrums Halle Ernst-Grube-Strasse 40, D-06120 Halle (Saale) Medizin Hygiene DGfN DGAHD RA Peter M. Kranzbühler Fachanwalt für Medizinrecht, Justiziar Verband Deutsche Nierenzentren (DN) e. V. Immermannstraße 65 A, D-40210 Düsseldorf Recht Management DN Prof. Dr. med. Andreas Kribben Direktor der Klinik für Nephrologie Universitätsklinikum Essen Hufelandstraße 55, D-45147 Essen Nephrologie DGfN Prof. Dr. med. Helmut Mann Interneph, Institut für angewandte Nephrologie e. V. Aachen Dialysezentrum Saarbrücken Trierer Str. 40, 66111 Saarbrücken Dialysetechnik Nebenwirkungen der Dialyse Kinetik Stoffaustausch Apherese DGfN, EDTA, ESAO, Societé Francophone de Dialyse Michael Reichardt Vorsitzender Fachverband nephrologischer Berufsgruppen e. V. Mitglied Bundesarbeitsgemeinschaft nephrologische Pflege (BANP) Pflegerischer Leiter Weiterbildungsstätte nephrologischer Zentren Rhein-Ruhr Alfried Krupp Str. 21, D-45117 Essen Pflege FnB Prof. Dr. Ing. Jörg Vienken Nephro Solutions AG Harvesterhuder Weg 49, D-20149 Hamburg Dialyse Technik Prof. Dr. sc. nat. Hartmut Wolf Biomedical Advisor Friedrichstraße 8, D-16556 Hohen Neuendorf Dialyse Biomaterialien Dipl.-Ing. (FH) Falk Sommer Spektrum der Dialyse & Apherese c / o Sprecht mit uns! GmbH Agentur für medizinische Kommunikation Zehntstr. 12, D-97486 Königsberg i. B. Herausgeber Spektrum der Dialyse & Apherese I Vol 06, No 1, 2016 Organisation D ialyse Nipro Pure Water goes global Vorstellung Industriepartner Nipro Pure Water GmbH 22 T echnik Vollautomatischer Konzentratmischer für den Praxisalltag Interview mit Holger Schwepe, Nephtec GmbH 14 M anagement Mini- und Midijobber richtig anstellen Rita Kuhn, ECOVIS BLB Steuerberatungsgesellschaft mbH 6 Neue Regelungen zur Apherese Prof. Dr. Peter Wigge, Lic. jur. can. Urs Fabian Frigger, RA Wigge 8 P flege Die Herausforderung der Individualität in der Dialysefachpflege MSc, Viktoria Redl, Dialysezentrum Donaustadt 30 P anorama Dialyse (der) Zukunft - Mit Beratung zu langfristigem Erfolg. Lasse Krause, Phoenix Projekt Bau GmbH 26 25. Dialysefachtagung Erfurt 12 Dialyse von A-Z, Zytokine und das zelluläre Internet (Teil I) 18 Kongresskalender 2016 20 DGAHD e. V. - FAQ 24 Stellenanzeige 28 Pressemitteilung der In!tiative Nierentransplantation 32 5 Minijobs und Midijobs Mini- und Midijobber richtig anstellen Rita Kuhn Steuerberaterin Leiterin der Niederlassung ECOVIS BLB Steuerberatungsgesellschaft mbH Niederlassung Schweinfurt Maibachstraße 44 97424 Schweinfurt [email protected] www.ecovis.com/schweinfurt www.ecovis.com/standorte Für die Durchführung des Melde- und Beitragswesens bei allen geringfügig entlohnten und kurzfristigen Beschäftigungen ist die Minijob-Zentrale bei der Deutschen Rentenversicherung KnappschaftBahn-See zuständig, bei Midijobs die zuständige Krankenkasse. Rund 7,5 Millionen Menschen arbeiten in Deutschland in einem Mini- oder Midijob. Auch wenn diese Arbeitsform in Arztpraxen und Privathaushalten an der Tagesordnung ist, zeigen sich bei der Handhabung doch Tücken und Fallstricke. Arbeitgeber müssen nämlich einige Regeln beachten, um rechtlich und steuerlich auf der sicheren Seite zu sein. Die Unterschiede zwischen Miniund Midijob Gehalt, Sozialversicherung und Lohnsteuer Bei einem Minijob – der sogenannten geringfügigen Beschäftigung – beträgt das Arbeitsentgelt regelmäßig im Monat nicht mehr als 450 Euro. Ein Midijobber arbeitet hingegen monatlich für einen Verdienst zwischen 450,01 Euro und maximal 850 Euro. Bei den Minijobbern muss der Arbeitgeber für die Sozialversicherungsbeiträge und eventuell auch für die Lohnsteuer nur eine Pauschale abführen. Für Midijobs gilt dies nicht, denn für den Arbeitgeber gibt es keine Unterschiede zu einem regulär Beschäftigten. Auch die Höhe der Lohnsteuer errechnet sich wie üblich individuell anhand der Kriterien der Lohnsteuerkarte und wird im Lohnsteuerabzugsverfahren abgeführt. Befreiung von der Sozialversicherung Minijobber können sich auf Antrag, der beim Arbeitgeber eingereicht werden muss, von der Rentenversicherungspflicht befreien lassen. Der Arbeitgeber bleibt aber unabhängig von der Befreiung des Arbeitnehmers zur Abführung der Rentenversicherungsbeiträge verpflichtet. Midijobber haben hingegen keine Möglichkeit, sich von der Sozialversicherung befreien zu lassen. Kündigungsfristen bei unbefristeten Verträgen Dem Mini- bzw. Midijobber kann grundsätzlich unter Wahrung einer Kündigungsfrist von mindestens vier Wochen zum 15. oder zum Letzten eines Monats gekündigt werden. Mit der Fortdauer des Arbeitsverhältnisses gelten längere Kündigungsfristen: Bei mindestens zwei Jahren Beschäftigung liegt diese bei einem Monat, bei mindestens fünf Jahren bei zwei Monaten. Die Kündigungsfristen erhöhen sich kontinuierlich mit zunehmender Beschäftigungsdauer. Ausnahme: Ein außerordentlicher Kündigungsgrund z. B. Diebstahl liegt vor. Urlaubsanspruch Auch wenn ein Mini- oder Midijobber nur wenige Stunden im Monat arbeitet steht ihm bezahlter Urlaub zu. Denn arbeitsrechtlich sind Mini- und Midijobs Teilzeitarbeitsverhältnisse und nach dem Teilzeit- und Befristungsgesetz dürfen Teilzeitbeschäftigte nicht aufgrund ihrer verkürzten Arbeitszeit benachteiligt werden. Der gesetzliche Urlaubsanspruch beträgt daher nach dem Bundesurlaubsgesetz mindestens 24 Tage bei einer 6-Tage-Woche. Sind weniger Arbeitstage wöchentlich vereinbart, dann wird der Mindesturlaub entsprechend reduziert. Dabei sind die Stunden pro Tag irrelevant, es zählt ausschließlich, an wie vielen Werktagen der Arbeitnehmer pro Woche arbeitet. Arbeitsvertrag für Mini- bzw. Midijobber Auch Mini- und Midijobber haben nach dem Nachweisgesetz das Recht bis zum Ende des ersten Beschäftigungsmonats einen schriftlichen Arbeitsvertrag zu erhalten. Der Vertragsinhalt: Namen und der Anschrift der Vertragsparteien, exakter Beginn des Arbeitsverhältnisses, bei befristeten Arbeitsverhältnissen, die Dauer der Befristung, Arbeitsort, kurze Charakterisierung der zu leistenden Tätigkeit, Regelungen über die Höhe des Arbeitsentgelts, Umfang der Arbeitszeit, Kündigungsfristen, Dauer des jährlichen Erholungsurlaubs. 6 Spektrum der Dialyse & Apherese I Vol 06, No 1, 2016 Lohnfortzahlungsanspruch im Krankheitsfall Da Mini- und Midijobber Vollzeitbeschäftigten gleichgestellt sind, haben sie Anspruch auf Lohnfortzahlung bis zu sechs Wochen. Das Entgelt ist für die Tage fortzuzahlen, an denen der Mitarbeiter eigentlich zur Arbeitsleistung verpflichtet wäre. Dieser Anspruch entsteht allerdings – wie bei allen Beschäftigten – erst nach vierwöchiger Dauer des Arbeitsverhältnisses. Die Auswirkung von Einmalzahlungen Einstellung von Familienangehörigen Einmalzahlungen sind auch bei geringfügig Beschäftigten möglich und ggf. sogar verpflichtend. Allerdings ist zu beachten, dass die Einkommensgrenze insgesamt auf keinen Fall überschritten wird. Einmalzahlungen, z. B. Weihnachts- oder Urlaubsgeld, können dazu führen, dass die 450-EuroGrenze im Jahresdurchschnitt überschritten wird. Die Jahresvergütung wäre dann allein aufgrund der Sonderzahlung höher als 5.400 Euro und damit würde das Beschäftigungsverhältnis versicherungspflichtig. Bei der Beschäftigung von Familienangehörigen müssen die abgeschlossenen Verträge dem Fremdvergleich standhalten. Das bedeutet, dass der vertragliche Inhalt dem entsprechen muss, der auch mit einem Fremden vereinbart worden wäre, und dass Vertrag auch tatsächlich umgesetzt wird. Es muss also sowohl der Arbeitsplatz überhaupt bestehen als auch die Lohnauszahlung in der üblichen Höhe und zum üblichen Zahlungszeitpunkt erfolgen. Zusammenfassung Mini- und Midijobber sind nach dem Teilzeit- und Befristungsgesetz (TzBfG) den Vollzeitbeschäftigten in einer ärztlichen Praxis oder in einem Unternehmen gleichgestellt. Das bedeutet, dass geringfügig Beschäftigten und Midijobbern ein Arbeitsvertrag zusteht, sie sich Urlaubsanspruch erwerben oder das Recht auf Gehaltsfortzahlung im Krankheitsfall haben. Um mögliche Unstimmigkeiten oder gar Klagen zu vermeiden, sollten Arbeitgeber unbedingt darauf achten, dass die rechtlichen, steuerlichen und sozialversicherungsrechtlichen Vorgaben eingehalten werden. Artikel Online Persönlich gut beraten ECOVIS BLB Steuerberatungsgesellschaft mbH, Niederlassung Schweinfurt · Rita Kuhn, Steuerberaterin Maibacher Str. 44 · 97424 Schweinfurt · Tel.: +49 9721 7141-72 · E-Mail: [email protected] Ecovis – das Unternehmen im Profil Ecovis ist ein Beratungsunternehmen für den Mittelstand und zählt in Deutschland zu den Top 10 der Branche. In den mehr als 130 Büros in Deutschland sowie den über 60 internationalen Partnerkanzleien arbeiten etwa 4.500 Mitarbeiter. Ecovis betreut und berät Familienunternehmen und inhabergeführte Betriebe ebenso wie Freiberufler und Privatpersonen. Ärzte, Gemeinschaftspraxen sowie Medizinische Versorgungszentren, Krankenhäuser, Pflegeheime und Apotheken sind unter den von Ecovis beratenen verschiedenen Branchen stark vertreten – über 2.000 Unternehmen aus dem Bereich Gesundheit/Medizin zählen zu den Mandanten von Ecovis. Wirtschaftsprüfung und Rechtsberatung über unsere Partner in der Ecovis-Gruppe. www.ecovis-gesundheit.de 7 Liberalisierung der Leistungserbringung Neue Regelungen zur Apherese Prof. Dr. iur. Peter Wigge Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat die Abrechnungsmöglichkeit von Aphereseleistungen geändert. Grund dafür war ein Urteil des Bundessozialgerichts aus dem Jahr 2014, in dem das Gericht klarstellte, dass die Leistungserbringung nicht allein auf Nephrologen beschränkt werden könne. 1 Der Beschluss des G-BA vom 18.12.2014 Apherese erhalten können. Daneben ist allerdings nun ergänzt worden, dass Lic. iur. can. Urs Fabian Frigger Rechtsanwälte Wigge Scharnhorststr. 40 48151 Münster [email protected] www.ra-wigge.de Der vom G-BA am 18.12.2014 getroffene Beschluss betrifft die Richtlinie „Methoden in der vertragsärztlichen Versorgung“ (MVV-RL). In der dazugehörigen Anlage I Nr. 1 ist die Erbringung von Aphereseleistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung geregelt. Die neuen Regelungen traten am 06.03.2015, einen Tag nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger (BAnz AT 05.03.2015 B3), in Kraft. Die Änderungen betreffen § 2 Anl. I Nr. 1 MVV-RL. Nach der früheren Regelung wurde die entsprechende Genehmigung seitens der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung erteilt, „wenn der Arzt die in Abschnitt I (Dialyse) § 4 (fachliche Befähigung) der Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung von Blutreinigungsverfahren festgelegten Anforderungen an die fachliche Befähigung erfüllt und nachweist“. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat zum 06.03.2015 die Abrechnungsmöglichkeiten von Aphereseleistungen geändert. Außerhalb – hier nicht behandelter – Fragen der Kinderheilkunde bedeutete dies nach § 4 Abs. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren, dass der Arzt zur Führung der Schwerpunktbezeichnung Nephrologie berechtigt sein musste. In der neuen Fassung entfällt zunächst der Verweis auf die Qualitätssicherungsvereinbarung. Stattdessen sind nun in § 2 der Anlage I Nr. 1 MVV-RL selbst die Qualifikationserfordernisse geregelt. Dort ist nun zunächst explizit aufgeführt, dass Fachärzte für Innere Medizin und Nephrologie sowie Fachärzte für Innere Medizin mit der Schwerpunktbezeichnung Nephrologie eine Genehmigung zur 8 Spektrum der Dialyse & Apherese I Vol 06, No 1, 2016 „Ärztinnen oder Ärzten, die anderen Fachgebieten zugehören, für die die (Muster-) Weiterbildungsordnung die Durchführung therapeutischer Apheresen vorsieht, […] die Genehmigung zu erteilen [ist], wenn sie durch geeignete Belege hinreichende Erfahrungen a) allgemein in der Durchführung von einer der in § 3 genannten therapeutischen Apheresen und der Behandlung von Apherese-typischen Komplikationen und b)indikationsspezifisch • für Indikationen nach § 3 Absatz 1 und 2: in der Diagnostik und Behandlung von Fettstoffwechselstörungen oder • für Indikationen nach § 3 Absatz 3: in der Diagnostik und Behandlung von rheumatoider Arthritis nachweisen. Die Genehmigung ist auf die Indikationen zu beschränken, für die die indikationsspezifischen Anforderungen nach Buchstabe b erfüllt sind.“ 2 Der Hintergrund: Rechtsprechung des BSG Wie oben bereits beschrieben, war der G-BA zu der Neuregelung durch die Rechtsprechung des BSG (Urt. v. 19.02.2014, Az.: B 6 KA 38/12) gezwungen worden. 2.1 Ausgangssituation In dem dort entschiedenen Revisionsverfahren hatte ein Facharzt für Transfusions- und für Laboratoriumsmedizin gegen die zuständige Kassenärztliche Vereinigung (KV) geklagt, eine Genehmigung für die Durchführung und Abrechnung der ärztliche Betreuung bei der LDL-Apherese (Ziff. 13620 EBM-Ä) sowie bei der Apherese bei rheumatoider Arthritis (Ziff. 13621 EBM-Ä) zu erhalten. Diese war ihm von der KV verweigert worden. Sie stützte sich auf § 2 S. 2 Anlage I Nr. 1 MVV-RL a. F. i. V. m. § 4 der Qualitätssicherungsvereinbarung. Zudem regelt Nr. 1 S. 2 der Präambel zu Abschnitt 13.3.6 des EBM-Ä, dass eine Genehmigung zur Apherese die Erfüllung der Kriterien nach der Qualitätsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren und / oder der Qualitätssicherungsvereinbarung zur ambulanten LDL-Elimination als extrakorporales Hämotherapieverfahren voraussetze. Dies nahmen auch die einzelnen Abrechnungsziffern im EBM-Ä in ihrem Wortlaut auf. 2.2 Verstoß gegen das Gebot der Normenklarheit Diese Regelungen im EBM-Ä verstoßen jedoch nach Ansicht des BSG gegen das verfassungsrechtliche Gebot der Normenklarheit. Die im EBM-Ä erwähnte Qualitätssicherungsvereinbarung zur ambulanten LDL-Elimination als extrakorporales Hämotherapieverfahren existiere nämlich nicht. Gleichwohl habe der Bewertungsausschuss die Leistungserbringung erkennbar nicht allein auf Ärzte beschränken wollen, die die Voraussetzungen der Qualitätssicherungsvereinbarung Blutreinigungsverfahren erfüllten. Es sei jedoch nicht durch Auslegung ermittelbar, „welche Anforderungen der Arzt speziell für die Erbringung von Aphereseleistungen zu erfüllen hat.“ Somit sei die Regelung des EBM-Ä „nicht umsetzbar.“ 2.3 Verstoß gegen den Gleichheitsgrundsatz Anders sei es mit den Qualifikationserfordernissen aus Anlage I Nr. 1 MVV-RL. Der G-BA sei durchaus berechtigt, hier entsprechende Regelungen zu treffen. Allerdings verstieße der Ausschluss von Transfusionsmedizinern von der Leistungserbringung in der Apherese gegen den Gleichheitsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG. Nach Ansicht des BSG sei „nicht erkennbar, dass den Zielen des § 135 Abs. 1 SGB V hinsichtlich der Qualität und Wirtschaftlichkeit (auch) bei der Erbringung von Apheresen nur dadurch Rechnung getragen werden kann, dass diese ausschließlich von Nephrologen angeboten werden dürfen.“ 2.3.1 Weiterbildung in Transfusionsmedizin umfasst auch Apheresen Qualifikationsvorgaben seien zwar möglich, solange Ärzte nicht vom Kernbereich ihres Fachgebietes ausgeschlossen würden. Berufsrechtlich sei jedoch auch Transfusionsmedizinern die Erbringung von Aphereseleistungen gestattet, da die Weiterbildung der Fachärzte für Transfusionsmedizin nach der Weiterbildungsordnung auch Apheresen umfasst. In der (Muster-)Weiterbildungsordnung (MWBO) ist geregelt, dass auch der Transfusionsmediziner Kenntnisse und Erfahrungen in extrakorporalen Eliminationsverfahren erwerben muss. Noch deutlicher ist die dazu erlassene Weiterbildungsrichtlinie: Danach muss ein Transfusionsmediziner vor seiner Facharztanerkennung 50 Apheresebehandlungen, davon mindestens zehn der streitgegenständlichen therapeutischen Apheresen, durchgeführt haben. Insbesondere bemerkt das BSG an dieser Stelle, dass die Durchführung therapeutischer Apheresen bei der Weiterbildung von Nephrologen nicht verlangt wird. Das BSG reißt daher auch die Frage an, ob Transfusionsmediziner ggf. sogar besser zur Erbringung therapeutischer Apheresen qualifiziert sind als Nephrologen. Da jedoch vorliegend therapeutische Apheresen weder zum Kerngebiet der Transfusionsmediziner noch dem der Nephrologen gehören, kann zumindest berufsrechtlich keine Differenzierung vorgenommen werden. Weiterhin hatte das BSG Bedenken gegen die frühere Regelung der Anlage I Nr. 1 MVV-RL, die auf die Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blut- 9 Liberalisierung der Leistungserbringung reinigungsverfahren verwies. Zunächst war nämlich auch die Aufstellung gesonderter Qualitätsvoraussetzungen für die Apherese geplant. Dies wurde jedoch nicht umgesetzt. Die Untergliederung der Vereinbarung in zwei Abschnitte vom 16.06.1997 wurde mit Wirkung zum 01.07.2009 (DÄBl. 2009, S. A-1479f.) aufgehoben. Gleichwohl wurden die Voraussetzungen für die Dialyse nicht auf die Apherese übertragen. Sachliche Gründe für eine solche Ungleichbehandlung seien jedoch vom G-BA nicht benannt worden. 2.3.2 Die Gegenargumentation des G-BA Der G-BA brachte im Verfahren zu seiner Sichtweise Erläuterungen dar, die den Vertragsarztsenat des BSG jedoch nicht überzeugten. Dem Argument, dass der Nephrologe qualifizierter sei, da er über spezielle Kenntnisse für die Indikationsstellung und -überwachung zu Erkrankungen des Fettstoffwechsels verfüge, hielt das Gericht entgegen, dass nach der Weiterbildungsordnung der Schwerpunkt der Nephrologie auf Nierenerkrankungen liege und nicht auf Behandlungen des Fettstoffwechsels. Zudem könne dies nicht begründen, warum die Beschränkung auch bei der Immunapherese bei rheumatoider Arthritis gelte. Die einzelnen Bestimmungen und Ziffern des EBM-Ä verweisen dabei nun nur noch auf die Anforderungen der Anlage I Nr. 1 MVV-RL und nicht mehr auf weitere Normen. Das BSG berücksichtigt, dass die Erfahrungen des Nephrologen aus dem Bereich der Dialyse auch bei der Apherese nützlich sind. Aber auf der anderen Seite habe auch der Transfusionsmediziner spezifische nützliche Erfahrungen, wie die Vorbereitung, Durchführung und Bewertung hämotherapeutischer Maßnahmen am Patienten oder auch die Bearbeitung von Blutkomponenten z. B. durch Separationstechnik. Auch diese besonderen Kenntnisse müssten berücksichtigt werden. Der G-BA müsse prüfen, „ob und ggf. welche über die Weiterbildung hinausgehenden Qualifikationsanforderungen Ärzte für Transfusionsmedizin erfüllen müssen, damit ihnen eine Genehmigung für die Durchführung und Abrechnung von Apheresen erteilt werden kann.“ Der Vertragsarztsenat nimmt aber auch den Bewertungsausschuss in die Pflicht. Dieser müsse gewährleisten, dass „Ärzte für Transfusionsmedizin, die über die erforderliche Genehmigung verfügen, von der Abrechnung der Leistungen nach Nrn. 13620 und 13621 EBM-Ä nicht dadurch ausgeschlossen werden, dass diese Leistungen dem Kapitel für internistische Leistungen zugeordnet sind.“ Im konkreten Fall gab das BSG dem klagenden Transfusionsmediziner dahingehend Recht, dass die KV zwar nicht zur sofortigen direkten Genehmigungserteilung, aber zu einer Neubescheidung unter Berücksichtigung der höchstrichterlichen Rechtsauffassung verpflichtet worden sei. 3 Korrespondierende Änderungen des EBM-Ä Durch den Beschluss des G-BA vom 18.12.2014 ist dieser den Anforderungen des BSG nachgekommen. Korrespondierend dazu hat auch der Bewertungsausschuss mit Beschluss vom 23.06.2015 mit Wirkung zum 01.07.2015 den EBM-Ä geändert. Explizit wurden die entsprechenden Leistungen in Nr. 6 der Präambel zu 12. 1 auch für Fachärzte für Transfusionsmedizin für berechnungsfähig erklärt, sofern sie die entsprechenden Qualifikationsvoraussetzungen aufweisen. 2.4 Forderungen des BSG Gleichwohl sieht das BSG § 2 Anlage I Nr. 1 MVVRL nicht als nichtig an, das dies bei Verstoßen gegen das Gleichheitsgebot nicht angemessen sei. Der Normgeber, also der G-BA müsse die Möglichkeit haben, eine verfassungsmäßige Regelung zu erlassen. 10 Spektrum der Dialyse & Apherese I Vol 06, No 1, 2016 Die einzelnen Bestimmungen und Ziffern des EBM-Ä verweisen dabei nun nur noch auf die Anforderungen der Anlage I Nr. 1 MVV-RL und nicht mehr auf weitere Normen. 4 Fazit Im Ergebnis ist die Erbringung von Aphereseleistungen damit liberalisiert worden. Der G-BA und der Bewertungsausschuss haben die Begründung des BSG aufgenommen. Die Argumente des Vertragsarztsenates sind dabei juristisch gut und sorgsam begründet; der Ausschluss der Transfusionsmediziner von der Aphereseleistung war angesichts der Sach- und Rechtslage nicht vertretbar. Der G-BA hat in seiner Umsetzung des BSG-Urteils allerdings Differenzierungen dahingehend vorgenommen, dass Transfusionsmediziner die entsprechenden Genehmigungen dann zu erteilen sind, wenn sie die entsprechenden Qualifikationsvoraussetzungen nachweisen. Diskussionswürdig bleibt die Frage, ob diese zusätzlichen Voraussetzungen für Transfusionsmediziner in § 2 Anlage I Nr. 1 MVV-RL nicht wiederum gegen Art. 3 Abs. 1 GG und die geäußerte Rechtsauffassung des BSG verstoßen. Hiergegen sprechen jedoch einige Argumente: Zunächst steht dem G-BA grundsätzlich das Recht zu, Qualifikationsvorgaben zu formulieren. Weiterhin war rechtshistorisch ohnehin immer angedacht, spezielle Qualifikationserfordernisse für die Erbringung von Aphereseleistungen zu formulieren. Schließlich hat das BSG ausdrücklich formuliert, dass der G-BA über die Frage des Ob und des Wie von über die Weiterbildung hinausgehender Qualifikationserfordernisse bei der Genehmigungserteilung entscheiden müsse. Mit Blick auf die Praxis dürfte die Erbringung der Qualifikationsnachweise für interessierte und spezialisierte Fachärzte für Transfusionsmedizin möglich sein. Zudem hat der G-BA – im Gegensatz zur Vergangenheit eine tragfähige Begründung gegeben, in dem er explizit darlegt, welche Kenntnisse aus seiner Sicht für die Erbringung von Apheresen unabdingbar sind, die Gegenstand des internistischen, aber nicht unbedingt des transfusionsmedizinischen Fachgebietes sind (Tragende Gründe zum Beschluss vom 18.12.2014, S. 2, 3). Artikel Online 11 25. Erfurter Dialysefachtagung Vorankündigung 28. - 29. April 2016 Donnerstag, 28. April und Freitag, 29. April 2016 Kaisersaal Futterstraße 15 / 16 99084 Erfurt Jubiläumsveranstaltung Einladung zur 25. Erfurter Dialysefachtagung Sehr geehrte, liebe Mitarbeiter in den nephrologischen Teams in Klinik und Praxis! Wissenschaftliche Leitung Colloquium nephrologicum Thüringen e. V. c / o Dr. med. Christoph C. Haufe HELIOS Klinikum Erfurt GmbH Nordhäuser Str. 74, 99089 Erfurt Telefon: 0361 / 781 5250 Fax: 0361 / 781 5249 www.colloquium-nephrologicum.de [email protected] Veranstalter / Organisation RRC-Congress GmbH Rolf Rossbach Französische Str. 14 10117 Berlin Telefon: 030 / 72 39 33 12 Fax: 030 / 72 39 33 22 www.rrc-congres.de [email protected] 12 Spektrum der Dialyse & Apherese I Vol 06, No 1, 2016 Die Erfurter Dialysefachtagung wird 25! Das vollendete Vierteljahrhundert ist Anlass zur Rückschau. Mit Freude darf man feststellen, dass die sich seit den Anfängen 1992 permanent verändernden Rahmenbedingungen für die Erfurter Dialysefachtagung in erster Linie eines sind: eine Herausforderung an die Organisatoren Ihnen alljährlich ein interessantes und lehrreiches Programm zu präsentieren, das vor allem an der Praxisrelevanz gemessen werden soll. Ihr reger Zuspruch ist die Basis für Kontinuität und Wachstum dieser zentralen Weiterbildungsveranstaltung für alle in der Nephrologie und Dialyse tätigen Berufsgruppen. Im Kaisersaal in der Erfurter Altstadt erwarten Sie 2016 im Hauptprogramm fachliche und berufspolitische Themen, die in gleicher Weise bislang nie vorgetragen wurden. Techniker-Nachmittag, Vorsymposien der Industrie, die medizintechnische und pharmazeutische Ausstellung sowie Workshops zu einzelnen Spezialthemen runden das Programm ab. Der Blick ins Ausland führt diesmal nach Tschechien. Demonstrationen klinischer Fälle, bei denen nicht nur die behandelnden Ärzte, sondern auch die Patienten selbst dem Auditorium Rede und Antwort stehen, sind ein besonderer Höhepunkt. Das 25 jährige Jubiläum der Erfurter Dialysefachtagung möchten wir gemeinsam mit Ihnen feiern und laden Sie recht herzlich zu unserer Abendveranstaltung am Donnerstag, den 28. April 2016, in die Räume des Kaisersaals ein. Wir hoffen, dass im Ende April 2016 recht viele von Ihnen zur Dialysefachtagung nach Erfurt kommen werden! In diesem Sinne lade ich Sie ein und grüße Sie sehr herzlich! Ihr Christoph C. Haufe Lesecafé Lesecafé 3. OG Lesecafé 3. OG 3. OG Lesecafé 3. OG Kaisersaal ...freut sich Sie anlässlich der 25. Dialysefachtagung Erfurt im neuen Lesecafé im 3. OG des Kaisersaals begrüßen zu dürfen. Verweilen Sie in unserer Lounge und schmökern Sie in Fachbüchern und Fachzeitschriften rund um die Dialyse. 3. OG APHERESE 3. OG Lesecafé 3. OG 3. OG & Kaisersaal DER DIALYSE 3. OG Spektrum 13 Konzentratherstellung leicht gemacht Spektrum DER DIALYSE & APHERESE Interview mit Holger Schwepe Vollautomatischer Konzentratmischer für den Praxisalltag Säure-Konzentrat-Produktionsanlagen erleben in der Dialyse sicher nicht zuletzt durch Absenkung der Sachkostenpauschale eine Renaissance. Moderne Systeme versorgen bereits viele Dialysezentren zuverlässig mit direkt vor Ort hergestelltem Säurekonzentrat. Die Vorteile liegen auf der Hand: Säurekonzentrat besteht zum größten Teil aus Wasser. Wird das Konzentrat direkt in der Dialyse hergestellt, schont das nicht nur den Geldbeutel, sondern auch die Umwelt. Es wird nur noch die Salzkartusche geliefert, die viel kleiner und leichter ist. Mit dem Geschäftsführer, Herrn Holger Schwepe von der Fa. Nephtec, haben wir ein Interview geführt, um zu erfahren, wie die Eigenherstellung von Säure-Konzentrat-Produktionsanlagen funktioniert. Wilhelm-Röntgen-Str. 10 63477 Maintal [email protected] www.nephtec.de Abb. 1: Die neuartige Verbindung NLock verhindert den Austritt von unangenehmen Essigsäuredämpfen beim Anschließen und stellt eine absolut sichere Verbindung zwischen ACIDMix® und ACIDCart dar. Spektrum: Herr Schwepe, welches ist die häufigste Frage, die Ihnen zur Eigenherstellung von Säurekonzetrat im Dialysezentrum gestellt wird? Spektrum: Welche baulichen Voraussetzungen und welcher Platzbedarf sind notwendig, um Säurekonzentrat mit einer Mischanlage selbst zu mischen? Hr. Schwepe: Es ist immer wieder verwunderlich, aber „Bin ich jetzt eigentlich verantwortlich?“ ist die Frage, die mir am häufigsten gestellt wird. Die Antwort ist unabhängig davon, ob der Betreiber flüssiges Konzentrat oder Konzentrat aus der Eigenherstellung nutzt. Die Verantwortung für die Zusammensetzung der am Dialysegerät hergestellten Dialysierflüssigkeit liegt schon immer beim Betreiber und auf diesen Prozess haben die Hersteller von flüssigem oder trockenem Konzentrat keinen Einfluss. Hr. Schwepe: Für die Eigenherstellung von Säurekonzentrat braucht man weniger Platz, als bei der Verwendung von Kanistern, und vergleichbaren Platz bei der Verwendung von Containern. Das Gebäude braucht statisch gesehen keine besonderen Vorkehrungen, wenn vorher Container genutzt wurden. Damit man eine Vorstellung bekommt: ein großer Container wiegt 1,15 Tonnen und muss mit Hubwagen bewegt werden. Zum einen braucht man dafür Lastenaufzüge, zum anderen werden oft Fußböden, Wände und Türen beim Transport beschädigt. Eine ACIDCart wiegt gefüllt nur 225 kg bei 58 cm Durchmesser. Sie hat Rollen, lässt sich leicht bewegen und passt in jeden Personenaufzug. Kein schweres Heben und umständliches Transportieren mehr! Für eine ACIDMix® Säure-Konzentrat-Produktionsanlage braucht man lediglich einen Stromanschluss, Permeatanschluss und einen Abfluss. Spektrum: Ist es überhaupt erlaubt das Säurekonzentrat in der Dialyse selbst herzustellen? Hr. Schwepe: Ja, die ACIDMix® Produktionsanlage ist ein Medizinprodukt der Klasse II b und damit vergleichbar mit einer Umkehrosmoseanlage oder einem Dialysegerät, d. h. genauso sicher! Die Eigenherstellung ist im MPG (Medizinproduktegesetz) verankert und erlaubt. 14 Spektrum der Dialyse & Apherese I Vol 06, No 1, 2016 Spektrum: Ist für die Eigenherstellung des Konzentrats eine spezielle Zusatzqualifikation erforderlich? Hr. Schwepe: Nein, dies verhält sich genauso wie bei einem Dialysegerät. Der Betreiber und die Bediener erhalten nach der Installation durch die Fachfirma eine ausführliche Einweisung, die im Gerätebuch protokolliert wird. Damit sind die wesentlichen Voraussetzungen erfüllt und der Betreiber kann mit der Produktion beginnen. Spektrum: Welche Arbeitsschritte werden benötigt, um Konzentrat selbst zu mischen? Hr. Schwepe: Das ist bei der ACIDMix® Produktionsanlage ganz einfach und kann mit „Lock - Scan - Mix“, in nur drei Schritten zum Säurekonzentrat, auf den Punkt gebracht werden. Der Bediener holt eine ACIDCart, die auf eigenen Rollen bewegt werden kann. ACIDMix® Produktionsanlage und ACIDCart werden durch die neuartige NLock-Kupplung miteinander verbunden. Die Kupplung wird lediglich aufgesteckt, wobei keine unangenehmen Essigsäuredämpfe entweichen können. In einem zweiten Schritt wird der Barcode, der sich auf der ACIDCart befindet und die Zusammensetzung sowie alle wichtigen Informationen beinhaltet, mit einem Scanner eingelesen und los geht es! Der gesamte Mischvorgang läuft ab jetzt vollautomatisch ab, der Bediener muss nicht mehr eingreifen. Spektrum: Kann es beim Befüllen der Mischanlage zu Störungen der Umkehrosmose kommen, z. B wegen Wassermangelalarm? Hr. Schwepe: Nein, bei der Installation wird die Produktionsanlage während der normalen Dialysezeit kalibriert. Dabei werden die individuellen Behandlungsparameter der Dialyse berücksichtigt. Die Anlage kann unterschiedlich schnell befüllt werden. Man stellt sie also so ein, dass nur das Permeat verwendet wird, was in der Dialyse gerade nicht benötigt wird. Damit schließt man Fehlalarme wegen Wassermangel aus. Spektrum: Wie hoch ist der Zeitaufwand für das Auslösen eines Produktionsvorgangs? Hr. Schwepe: In den Dialysen wird sehr routiniert gearbeitet. Das Personal weiß sehr schnell, wann welcher Ansatz benötigt wird. In diese Routine lässt sich die ACIDMix® Anlage hervorragend einbinden. Für den eigentlichen Startvorgang braucht der Anwender weniger als 5 Minuten. Spektrum: Wie wird gewährleistet das die Zusammensetzung der fertigen Mischung korrekt ist? Hr. Schwepe: Eine sehr wichtige Frage, zu deren Beantwortung man bei der ACIDCart Produktion beginnen muss. Die Produktion der ACIDCart wurde durch uns entwickelt und aufgebaut. Durch bestimmte Vorkehrungen, die wir getroffen haben, ist es ausgeschlossen, dass Rohstoffe vertauscht werden. Weiterhin findet eine präzise Einwaage der Rohstoffe statt. Die Prozesse werden mindestens doppelt kontrolliert. Im Grunde genommen wird die ACIDCart genauso ausgeliefert wie flüssiges Konzentrat z. B. im Kanister, nur eben ohne Wasser. Beim Start der Produktion in der Dialyse besteht 100 %ige Sicherheit durch den Barcode. Beim Einlesen über den Scanner kann es nicht zu Übertragungsfehler durch den Bediener kommen. Anschließend wird die notwendige Wassermenge über einen speziellen Flow-Sensor sehr genau zugeführt. Eine dritte Sicherheit bietet das neuartige Mischverfahren, welches sicherstellt, dass garantiert alle Salze aus der ACIDCart vollständig aufgelöst wurden. Dies wird durch die hochpräzise, automatische Dichtemessung überprüft. Der Dichtesensor „Rhotec“ von unserem Partner Centec, ermittelt kontinuierlich und hochgenau die Dichte von fließfähigen Medien auch unter extremen Prozessbedingungen. Spektrum: Wie wird die Herstellung dokumentiert und müssen die einzelnen „Ansätze“ vor dem Umfüllen freigegeben werden? Hr. Schwepe: Die Anlage protokolliert jeden Mischvorgang und gibt das Protokoll über eine Netzwerkschnittstelle aus. Da die ACIDMix® eine vollautomatische Anlage ist, wird das Säurekonzentrat nach erfolgreicher Kontrollmessung automatisch in die Tanks umgefüllt, ohne das der Bediener manuell eingreifen muss. Eine extra Laborkontrolle muss nicht stattfinden. 15 Konzentratherstellung leicht gemacht Spektrum: Wie viele Liter Konzentrat kann aus einer ACIDCart produziert werden? Und für wie viele Dialysen ist das daraus gemischte Säurekonzentrat ausreichend? Hr. Schwepe: Aus einer ACIDCart können ca. 750 l flüssiges Säurekonzentrat hergestellt werden. Als Vergleichsgröße rechnet man im Schnitt mit einer ACIDCart pro Patient und Jahr. Spektrum: Wo liegt das selbst hergestellte Konzentrat preislich im Vergleich zu gekauftem Konzentrat? Abb. 2: Eine ACIDCart wird vollautomatisch befüllt.. Spektrum: Wie viele verschiedene Konzentrate können eingesetzt werden? Hr. Schwepe: Mit der ACIDMix® kann jede gewünschte Rezeptur hergestellt werden, d. h. bis zu acht individuell festgelegte Rezepturen pro Anlage. Spektrum: Müssen die Lagertanks gereinigt werden? Hr. Schwepe: Nein, auch darauf haben wir bei der Entwicklung geachtet. Die ganze Anlage ist ein geschlossenes und eine Art steriles System. Zur Belüftung werden Sterilfilter eingesetzt. Die Befüllung erfolgt nur mit Säurekonzentraten, so dass eine Verunreinigung ausgeschlossen ist. Spektrum: Werden zusätzliche Konzentratkanister für den Notfall benötigt, z. B. wenn die Zentrale Konzentratversorgung ZKV ausfällt? Hr. Schwepe: Die Vorratstanks umfassen mindestens 850 l. Somit haben Sie immer noch eine Reserve und unsere Techniker sind rund um die Uhr erreichbar. Innerhalb kürzester Zeit wäre im Fall der Fälle jemand vor Ort, so dass die Konzentratversorgung gesichert ist. Beim Ausfall der ZKV können Kanister aus dem Lagertank im absoluten Notfall abgefüllt werden. Hr. Schwepe: Konzentrat aus dem Kanister kostet im Bundesdurchschnitt ca. 0,60 € / Liter. Etwas günstiger fällt der Liter aus dem Container mit ca. 0,50 € / Liter aus. Mit nur ca. 0,31 € / Liter ist das Konzentrat der ACIDMix® Anlage mit Abstand am günstigsten und dazu noch gut für die Umwelt und einfach herzustellen durch den Bediener. Spektrum: Welche laufenden Wartungskosten entstehen bei der ACIDMix® Produktionsanlage und ist der Betreiber von der Fa. Nephtec abhängig? Hr. Schwepe: Soviel vorab - der Betreiber macht sich nicht abhängig von der Fa. Nephtec. Wir haben ein faires Konzept entwickelt, welches alle Kosten transparent abbildet. Gerne stellen wir dieses Konzept in einem persönlichen, unverbindlichen Gespräch vor. Spektrum: Sehen Sie neue Entwicklungen im Konzentratbereich? Hr. Schwepe: Sicherlich gibt es neue Ansätze, z. B. die Citratdialyse und neue Erkenntnisse im Glukosebereich in Verbindung mit Diabetikern. Allerdings ist in den letzten Jahren Grundsätzliches in Vergessenheit geraten. Vieles hat sich zum Standard entwickelt. Selbstverständlich verkaufen wir nicht nur ein Konzentratproduktionsgerät, sondern stehen auch gerne für eine Beratung zur Verfügung. Fazit Artikel Online 16 Spektrum der Dialyse & Apherese I Vol 06, No 1, 2016 Die Säure-Konzentrat-Eigenherstellung ist einfach, umweltfreundlich und sicher. Sie kann in nahezu jeder Dialyse eingesetzt werden. Moderne Produktionsanlagen wie die ACIDMix® laufen vollautomatisch ab, vom Start bis zum umgefüllten Konzentrat im Vorratstank. Lassen Sie sich unverbindlich beraten und die neuen Konzepte erläutern. On Tour 2016 Fortbildungsveranstaltungen für das Apherese-Team Ratingen Modul 2 14. Juni 2016 von 14 – 18 Uhr Kaneka ist bereits seit über 25 Jahren weltweit einer der Pioniere in der Apherese-Therapie. Hamburg Modul 2 20. Sept. 2016 von 14 – 18 Uhr Berlin Modul 1 10. Mai 2016 von 14 – 18 Uhr Magdeburg Modul 2 5. April 2016 von 14 – 18 Uhr In 2016 bieten wir neue Fortbildungsseminare in 2 Modulen an: Modul 1: Grundlagen der Fettstoffwechselstörungen und praktische Tipps zur Apheresebehandlung. Modul 2: Folgeseminar mit ergänzenden Themen und interaktiver Gruppenarbeit. Würzburg Modul 1 08. Dez. 2016 von 14 – 18 Uhr Wir freuen uns über Ihr Interesse und Kommen! Gerne senden wir Ihnen den jeweilig aktuellen Programmflyer zu. Bitte per Mail anfordern unter: [email protected] Mannheim Modul 2 15. Nov. 2016 von 14 – 18 Uhr Zusmarshausen Modul 1 11. Okt. 2016 von 14 – 18 Uhr l1 Modu eminar lagens G r u nd l2 Modu inar em Folges YOUR LIFE SCIENCE COMPANY Kaneka Pharma Europe N.V. German Branch Frankfurter Straße 80 – 82 D-65760 Eschborn, Germany Phone: +49-6196-96797-0 Fax: +49-6196-96797-29 E-Mail: [email protected] www.kanekapharma.com 17 Zytokine und das zelluläre Internet (I) Mancher wird sich des Öfteren gefragt haben, warum unser Körper relativ schnell auf bakterielle Infektionen reagiert und wie die für die immunologische Abwehr verantwortlichen biologischen Zellen, wie Leukozyten und Makrophagen, alarmiert werden? Können wir vermuten, dass wie in Analogie zum elektronischen Internet, zu Facebook oder Twitter, bei dem Nachrichten schnell und mit weiter Verbreitung ausgetauscht werden können, es auch ein Kommunikationssystem zwischen den Abwehrzellen unseres Körpers gibt? Werden dann mit Hilfe eines solchen Kommunikationssystems Infektionen auf lokaler Ebene bekämpft, indem Abwehrzellen stimuliert werden? Was geschieht, wenn ein solches Kommunikationssystem versagt? Diesen Fragen soll in den kommenden Beiträgen zum ABC-Dialyse nachgegangen werden. In der Tat ist die Stimulation von Zellen zur Synthese von Zytokinen die Grundlage für ein hocheffizientes zelluläres Kommunikationssystem. Man kann also wirklich von einem „zellulären Internet“ sprechen. Nach einem entsprechenden Signal, z. B. die Gegenwart von Bakterien, Viren oder physikalischen Stresssituationen folgt die zügige Synthese von Botenstoffen und Stimulantien mit der die gesamte Bandbreite der weißen Blutzellen aktiviert werden kann, wobei der Typ der gebildeten Botenstoffe und die entsprechenden Rezeptoren für diese Botenstoffe die Art der Zellantwort bestimmt. Was sind Zytokine? Biologische Zellen tauschen Informationen mit Hilfe von Botenstoffe aus, zu denen Zytokine und Interleukine gehören. Der Begriff „Zytokin“ basiert auf den beiden griechischen Worten „κύτος (kýtos)“ für „Zelle“ und „κίνηση“ für „Bewegung“. Der Name „Interleukine“ weist auf Interaktionen zwischen (inter) den verschiedenen weißen Blutzellen (leukos) hin. Zur Zeit sind bereits 31 Interleukine in der wissenschaftlichen Literatur bekannt, die von IL-1 bis IL31 durchnummeriert werden. Zytokine sind Polypeptide mit Molekulargewichten zwischen 10.000 und 25.000. Sie treten meist als Monomere, aber auch als Dimere (z.B. IL-31, als Heterodimeres mit einem Molgewicht von 28.000) und Multimere auf. So ist besonders bei entzündlichen Prozessen der Tumor-Nekrosefaktor (TNFα) zu finden, der als Trimeres mit einem Molekulargewicht von 51.000 vorliegt. Zytokine haben eine hormonähnliche Wirkung und sind prinzipiell in zwei 18 Spektrum der Dialyse & Apherese I Vol 06, No 1, 2016 Gruppen zu unterscheiden: Wachstumsfaktoren (colony-stimu­lating factors), z. B. IL-2, IL-3 und IL-4, sowie pro-inflammatorische Zytokine, wie z.B. IL-1, IL-6 und TNFα. Zytokine und Dialyse Im Rahmen der Dialysetherapie kann es zur systemischen Generation von Zytokinen durch Leukozyten und nachfolgende Freisetzung kommen. Das geschieht immer dann, wenn ein geeignetes Signal vorliegt (Abbildung 1). Zielzellen Zytokin-Freisetzung IL-1, TNFα, IL-6 Leukozyt Synthese mRNA Zytokine Zellaktivierung Signal Abb. 1: Ein geeignetes Signal führt zur Generation und nachfolgender Freisetzung von Zytokinen aus weißen Blutzellen. Entsprechende Signale können durch die Gegenwart von Bakterien, Viren, Endotoxinen aber auch von Extrakten aus Kunststoffen ausgelöst werden. Wenn Sie mehr zum Thema wissen wollen: Literatur / Quellenangaben 1 P. Stenvinkel et al: IL-10, IL-6 and TNFα: central factors in the altered cytokine network of uremia - the good, the bad and the ugly. Kidney Int, 67:1216-1233 (2005) 2 C. Dinarello: Infection, fever and exogenous and endogenous pyrogens: some concepts have changed. J Endotox Res, 10:201-222 (2004) 3 C. Dinarello: Interleukin-1 in the pathogenesis and treatment of inflammatory diseases. Blood, 117:3720-3732 (2011) 4 M. Abe & K Kalantar-Zadeh: Haemodialysis-induced hypoglycemia and glycemic disarrays. NatRevNephrol, 11:302-313 (2015) Bakterielle Keime, Viren, Stoffwechselabbauprodukte, Extrakte aus Kunststoffen, aber auch Stresssituationen des Patienten oder außergewöhnliche Rahmenbedingungen, wie hohe Temperaturen oder exogene Gifte, sind Bei­spiele für diese Signale. Als Folge beobachten wir die Aktivierung von sekundären Mediatorsystemen, ein Versagen der Mikro- oder Makrozirkulation sowie Zell-, Gewebe- und Organschädigungen, wenn es sich um inflammatorische Zytokine handelt. Zytokine sind aber auch als Wachstumsfaktoren erforderlich, wenn es über die Regeneration von Gewebe, Haut oder Organen geht. Peter Stenvinkel schreibt daher über Zytokine in seiner Publikation in Kidney International von 2005 von „the good, the bad and the ugly!“1. Das zelluläre Internet Liegt ein entsprechendes Signal vor, kommt es zur Freisetzung von Zytokinen vorrangig durch Leukozyten und damit zur schnellen Aktivierung von immunkompetenten Zellen im Organismus. Abbildung 2 zeigt die intensive Signalübertragung auf verschiedene Blutzellen, die sich gegenseitig und äußerst effizient stimulieren (priming) und kaskadenartig aktivieren können. Untersuchungen zur Verbesserung der Dialysetherapie haben daher immer auch die Analyse von Zytokinen zum Ziel. IFNα, IFNß, TNFα IL-1, IL-12, IL-6, IL-15, IL-10, TNFα IL-10, TNFα, IL-12, TNFß Makrophage IL-1, IFNα, IFNß, TNFα, TNFß B-Zelle IL-1, IL-10, IFNα, IL-1, IL-8, IL-6, IL-12, IFNß, IL-1, IL-13, IFNγ, TNFα TNFα IL-8, IL-15, TNFα IL-6, IFNα, IFNß, IL-4, TNFß, IL-10 IL-12, IL-1, TNFα, Neutrophile IL-6, TNFC, IL-10, IFNα, IFNß TNFα IL-1, IL-10, IFNγ, IL-2, IL-13, IFNα, IL-4, IL-14, TNFß, IL-6 IL-10 IL-4 IL-2, IL-9, IL-4, IFNα, IL-6, IFNß, IL-8, IFNγ Abb. 2: Aus Leukozyten freigesetzte Zytokine (Interleukine) stimulieren kaskadenartig weitere Blutzellen, sodass hier von einem „zellulären Internet“ zur Informationsweitergabe gesprochen werden kann. (TNF-Tumor Nekrose Faktor, IFN - Interferon) T-Zelle IL-4 IL-1, IFNγ IL-3, TNFα, IL-4, TNFß, IL-8 IL-1, IL-8 IL-5 Eosinophile IL-4 Mast-Zelle Basophile IL-1 IL-3 IL-4 IL-8 IL-3 IL-4 IL-5 IL-4 IL-4 IL-5 IL-10 19 Kongresskalender Internationaler Kongresskalender 2016 für die Dialyse & Apherese Datum Ort Land Kongress Hier können Sie uns treffen 2016 20 Spektrum der Dialyse & Apherese I Vol 06, No 1, 2016 22. - 23.01. Würzburg Germany Symposium: Biomarker der kardiorenalen Achse www.synlab.com/cz/mensch/fortbildung 25. - 28.01. Dubai UAE 26. - 27.02. Ulm Germany Nephrologische Fachtagung Ulm 2016 www.nephro-ulm.de 10. - 12.03. Heidelberg Germany 40. Nephrologisches Seminar www.nephrologisches-seminar.de 17.-19.03. Dresden Germany 4th Dresden International Symposium on Therapeutic Apheresis www.apheresis2016.de 30.03. 02.04. Mannheim Germany 82. Jahrestagung der DGK www.dgk.org Arab Health Exhibition www.arabhealthonline.com 22. - 23.04. Mannheim Germany 7. Mannheimer Nieren und Hochdrucktage www.dgfn.eu 28. - 29.04. Erfurt Germany 25. Erfurter Dialysefachtagung www.erfurter-dialysefachtagung.de 21. - 24.05. Vienna Austria 53rd ERA-EDTA Congress www.era-edta2016.org 27.-28.05. Innsbruck Austria Lp(a) Satellite Meeting lpa.i-med.ac.at 25.06. Bad Berka Germany IAD Patientenfortbildung www.dialysezugang.de 27. - 31.08. Rome Italy 10. - 13.09. Berlin Germany 8. Jahrestagung der DGfN www.dgfn.eu 17. - 20.09. Valencia Spain 45th EDTNA / ERCA www.edtnaerca.org 15. - 20.11. San Diego U.S.A. ASN Kidney Week 2016 www.asn-online.org 17. - 19.11. Konstanz Germany 10. Dreiländer-Kongress Konstanz www.nephro-fachverband.de 09. - 10.12. Weimar Germany 4. Jahrestagung der IAD / 9. Symposium Dialyseshuntchirurgie www.dialysezugang.de P U R E WAT E R P U R E WAT E R P U R E WAT E R ESC Congress www.escardio.org P U R E WAT E R P U R E WAT E R 21 Vorstellung unserer Industriepartner Spektrum DER DIALYSE & APHERESE stellt vor Nipro Pure Water GmbH Werner-von-Siemens-Str. 2-6 76646 Bruchsal [email protected] www.nipropurewater.com Nipro Pure Water goes global Die Nipro Pure Water GmbH entwickelt sich sehr erfolgreich im internationalen Dialysemarkt als Teil der weltweit tätigen Nipro Medical Corporation. Immer mehr Wasseraufbereitungssysteme aus Bruchsal werden Jahr für Jahr in der ganzen Welt installiert. Das 2003 als Phoenix Pure Water gegründete Unternehmen hat in den letzten 13 Jahren eine enorme Entwicklung vollzogen. Gegründet als 2 Mann Firma arbeiten heute ca. 20 Mitarbeiter an der Entwicklung, Produktion und der Vermarktung der innovativen medizintechnischen Produkte. Die zuverlässigen Umkehrosmosen, vollautomatischen Heißreinigungsysteme, hygienischen Permeatringleitungssysteme aus dem hochreinen Kunststoff PVDF oder die individuellen Konzentratversorgungssysteme werden mittlerweile in über 250 Zentren weltweit geschätzt. Dabei spielt „Made in Germany“ eine sehr große Rolle. Aus diesem Grund und natürlich um von der Erfahrung der langjährigen Mitarbeiter zu profitieren, investierte die Nipro Corporation am Standort Bruchsal in eine neue, über 1.000 m2 große moderne Produktionsstätte für medizin-technische Anlagen. Die Arab Health, welche jährlich im Januar in Dubai stattfindet und die größte Medizintechnikausstellung im arabischen und asiatischen Raum ist, war auch 2016 für Nipro Pure Water wieder sehr erfolgreich. Unter anderem wirkte das innovative DialyseMedienversorgungssystem Phoenix MOVE® als absoluter Publikumsmagnet am Nipro Stand. Die erstmals 2007 in Deutschland installierte Erfindung hält den Boden im schwer zu reinigenden Bereich hinter den Dialysegeräten frei von Schläuchen und Kabeln. Weit über 1.000 installierte Phoenix MOVE® Systeme in Dialyseeinrichtungen unterstützen das Pflegepersonal dabei, den Boden leicht und schnell hygienisch sauber zu halten und den technischen Gesamteindruck der Dialyse zu verringern. Weiterhin tragen die Systeme zur Unfallverhütung bei, da keine Kabel oder Schläuche am Boden liegen in denen sich das Dialysegerät verfangen und im Extremfall umkippen kann. Natürlich wirken sich die Investitionen auch auf den Heimatmarkt Deutschland positiv aus. Durch den Ausbau der Produktionskapazitäten kann schneller auf die kundenspezifischen Anforderungen reagiert werden. Zur Sicherung der Kundenbetreuung wurde die Serviceorganisation ausgebaut und die technische Zusammenarbeit mit der deutschen Nipro D_med verstärkt. Auf die weitere positive Entwicklung von Nipro Pure Water darf man gespannt sein. Artikel Online Abb. 1 & 2: Nipro Pure Water auf der Arab Health 2016, Publikumsmagnet Medienversorgungssystem Phoenix Move® 22 Spektrum der Dialyse & Apherese I Vol 06, No 1, 2016 Trinidad, Nova Medical Center Trinidad, Technische Schulung Thailand, Artificial Kidney Unit 2 Thailand, Behandlungsraum Dialyse Länder mit installierten NIPRO PURE WATER Umkehrosmose Systemen Honduras, Technikerschulung Honduras, Technikraum Nicaragua, Hospital Salud Integral Nicaragua, Technikraum 23 DGAHD e. V. - FAQ Liebe Leserinnen und Leser des Spektrum der Dialyse & Apherese, DGAHD e.V. Mendelstr. 11 48149 Münster Geschäftssstelle Kirchweg 4b 06120 Halle / Saale [email protected] www.dgahd.de in der letzten Ausgabe des Spektrum der Dialyse & Apherese haben wir mit unserer Rubrik FAQs begonnen, die wir an dieser Stelle fortsetzen. Immer wieder gibt es Unklarheiten in Bezug auf die Trennung von Patienten- und Personalküche, Verwendung von Spülmaschinen und Geschirr in der Dialyse. Diesem wichtigen, aber nicht einfach zu beantwortenden Thema widmen wir uns in dieser Ausgabe. In der nächsten Ausgabe gehen wir auf Ihre Fragen aus der Praxis bzgl. Applikation von Arzneimitteln in die Dialyselösung am Beispiel der PD sowie der Vorbereitung von Antikoagulanzien ein. Herzlichst, Ihre DGAHD e. V. Informationen aus dem Internet Schauen Sie doch auch regelmäßig auf unsere Webseite vorbei! Dort veröffentlichen wir fortlaufend die FAQs, die Landeshygieneverordnungen, Sie finden Links zu wichtigen Gesetzen sowie Publikationen und Artikel zum Thema Hygiene in der Dialyse. www.dgahd.de Treten Sie mit uns in Kontakt Haben Sie Fragen rund um die DGAHD oder den Arbeitskreis Hygiene, zur 3. Auflage der Leitlinie für angewandte Hygiene oder zu weiteren speziellen Hygienefragen, die Dialyse betreffend? Schreiben Sie uns an! [email protected] Küchenbereiche in der Dialyse Praxisfrage: Müssen Patientenküche und Personalküche zwingend räumlich getrennt sein oder reicht die Zonierung eines ausreichend großen Raumes aus? Antwort der DGAHD: Rechtsgrundlage für die Anforderungen der Hygiene beim Umgang mit Lebensmitteln ist die „Verordnung über Anforderungen an die Hygiene beim Herstellen, Behandeln und Inverkehrbringen von Lebensmitteln (Lebensmittelhygiene-Verordnung - LMHV)“. In dieser Verordnung ist festgelegt, dass Lebensmittel nur so hergestellt, behandelt oder in den Verkehr gebracht werden dürfen, dass diese bei Beachtung der im Verkehr erforderlichen Sorgfalt der Gefahr einer nachteiligen Beeinflussung nicht ausgesetzt sind. Nachteilige Beeinflussung ist in der Verordnung wie folgt definiert: eine Ekel erregende oder sonstige Beeinträchtigung der einwandfreien hygienischen Beschaffenheit von Lebensmitteln, wie durch Mikroorganismen, Verunreinigungen, Witterungseinflüsse, Gerüche, Temperaturen, Gase, Dämpfe, Rauch, Aerosole, tierische Schädlinge, menschliche und tierische Ausscheidungen sowie durch Abfälle, Abwässer, Reinigungsmittel, Pflanzenschutzmittel, Tierarzneimittel, Biozid-Produkte oder ungeeignete Behandlungs- und Zubereitungsverfahren. Aus o. g. Forderung lassen sich die nachfolgenden Punkte ableiten: Sind Patientenküche und Personalküche bzw. Personalaufenthaltsraum nicht voneinander getrennt, führt dies zwangsweise dazu, dass viele Personen diesen hochsensiblen Bereich betreten müssen. Dadurch kann eine nachteilige Beeinflussung der Lebensmittel nicht ausgeschlossen werden. Unbefugte sollten keinen Zutritt zur Küche haben. Unbefugt ist jeder, der nicht unmittelbar mit der Speisenzubereitung betraut ist. Zu diesem Personenkreis gehören z. B. Patienten und Besucher sowie im weiteren Sinne 24 Spektrum der Dialyse & Apherese I Vol 06, No 1, 2016 DGAHD e. V. - FAQ auch medizinisches Personal, welches nicht zur Speisenzubereitung eingeteilt ist. Hier muss natürlich nach Versorgungssystem und den zu verwendeten Speisen differenziert werden. Werden in der Einrichtung lediglich vom Bäcker oder Caterer fertig belegte Brötchen oder Kaffeestückchen einzeln verpackt angeliefert und in der Küche bis zur Ausgabe im Kühlschrank gelagert, ist sicherlich keine separate Patientenküche erforderlich. Hier reicht ein separater Kühlschrank für die Speisen, die an die Patienten ausgegeben werden. Wird hingegen in der Einrichtung gekocht, werden Brötchen frisch belegt oder Tiefkühlmenüs portioniert u. ä., ist eine Patientenküche erforderlich. Auf jeden Fall muss sichergestellt sein, dass es während der Zubereitungszeiten nicht zu einer nachteiligen Beeinträchtigung der Lebensmittel kommen kann. Nach Rücksprache mit dem zuständigen Veterinäramt ist im Einzelfall vielleicht eine zeitlich-organisatorische Trennung möglich. D. h. während der Zubereitungszeiten wird die Küche nicht als Personalaufenthaltsraum genutzt. Praxisfrage: Benötigt die Dialyse getrennte Kühlschränke? Antwort der DGAHD: Die Antwort auf diese Frage folgt der Argumentation nach der räumlichen Trennung der Küchen. Speisen wie Wurst, Käse, Butter u. a die der Patientenversorgung dienen, sind getrennt von den vom Personal mitgebrachten Speisen zu lagern, um einer nachteiligen Beeinträchtigung vorzubeugen. Dies ist auch erforderlich, damit die Küche nicht von vielen Personen betreten werden muss. Praxisfrage: Muss für Patienten und Personal getrenntes Geschirr verwendet werden? Muss die Spülmaschine desinfizierend sein und darf ich diese dann auch für das Geschirr des Personals einsetzen? Antwort der DGAHD: Mit dem Geschirr ist es nicht ganz so einfach. Zur Aufbereitung von Geschirr ist ein Reinigungsprogramm von mindestens 65° C erforderlich. In Bereichen für besonders infektionsanfällige Patienten (z. B. Onkologie, Transplantations- und Verbrennungseinheiten) sollte ein Desinfektionseffekt gemäß DIN EN ISO 15 993-1 vorhanden sein, für die Praxis sollten hier also Temperaturen von mindestens 80° C einstellbar sein. Diese Temperatur wird von handelsüblichen Haushaltsspülmaschinen nicht erreicht. Ob es sich bei der jeweiligen Einrichtung um einen Bereich mit besonders infektionsanfälligen Patienten handelt, muss der Betreiber der Einrichtung festlegen. Viele Dialysen haben sich für Thermodesinfektoren entschieden, um eine desinfizierende Reinigung des Patientengeschirrs sicherzustellen. Werden diese eingesetzt, ist deren ordnungsgemäßer Betrieb mit geeigneten Methoden, z. B. mikrobiologische Wirksamkeitskontrollen oder Bestimmung des Temperatur-Zeitverlauf nachzuweisen. In einem solchen Thermodesinfektor kann auch das Personalgeschirr zusammen mit dem Patientengeschirr aufbereitet werden. Die Erfahrung zeigt jedoch, dass die Mitarbeiter/innen der Pflege die gemeinsame Aufbereitung des Geschirrs häufig ablehnen. Weiterhin würde die gemeinsame Nutzung eines Geschirrspülers wieder dazu führen, dass die Patientenküche zu einem häufig und durch viele Personen frequentierter Bereich wird. Für mehr Informationen bestellen Sie ihre Leitlinie für angewandte Hygiene in der Dialyse ganz einfach auf unserer Webseite! Literatur / Quellenangaben 1 „Lebensmittelhygiene-Verordnung LMHV vom 8. August 2007 (BGBl. I S. 1816, 1817), die zuletzt durch Artikel 1 der Ver ordnung vom 14. Juli 2010 (BGBl. I S. 929) geändert worden ist“ Stand: Zuletzt geändert durch Art. 1 V v. 14.7.2010 I 929. 2 „Hygieneanforderungen beim Umgang mit Lebensmitteln in Krankenhäusern, Pflege- und Rehabilitationseinrichtungen der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH)“, Sektion “Hygiene in der ambulanten und stationären Kranken- und Altenpflege/Rehabilitation“. 3 „Leitlinie für angewandte Hygiene in der Dialyse“, Hrsg. Deutsche Gesellschaft für angewandte Hygiene in der Dialyse e. V., 3. überarbeitete Auflage, Kapitel 13 „Verpflegung“, S. 222 ff, 2013. 25 Dialyse (der) Zukunft Mit Beratung zu langfristigem Erfolg. Lasse Krause Dialyse.Planungs.Gruppe Phoenix Projekt Bau GmbH Lorenzengasse 20 98631 Grabfeld [email protected] www.dialyseplanungsgruppe.de Die Dialyse.Planungs.Gruppe ist der Spezialist für die Planung und den Bau von Dialysezentren. Unser Angebot ist gestaffelt in die Bereiche Beratung, Planung und Bauen. Wie das Fundament bei einem Gebäude wird der Grundstein für den langfristigen und nachhaltigen Erfolg einer Dialyseeinrichtung bereits in der Beratungsphase gelegt. Durch unsere standardisierten Evaluierungsmodule, Modul Anamnese, Modul Bau und Modul Care, werden die entscheidenden Punkte für den langfristigen Erfolg identifiziert. Vor jeder Restrukturierung müssen viele und meist weitreichende Entscheidungen getroffen werden: Entsprechen meine Räumlichkeiten noch den heutigen Anforderungen an die Hygiene, die Arbeitssicherheit und den Brandschutz sowie den erhöhten Pflegeschlüssel? Könnten Arbeitsabläufe durch bauliche Maßnahmen optimiert werden? Macht es Sinn zu sanieren oder neu zu bauen? Ist mein Mietpreis angemessen? Auch wir haben keine Kristallkugel, um die Zukunft vorherzusagen. Die Evaluierungsmodule, Modul Anamnese, Modul Bau und Modul Care, ermöglichen die standardisierte und damit objektive Beantwortung der Fragen. Modul Anamnese - Evaluierung von bestehenden Dialyseeinrichtungen Abb. 1: Beispiel einer SWOT Analyse: vorhandene Stärken und Schwächen sowie Chancen und Risiken der neuen Struktur werden bei der Evaluierung erarbeitet Nachdem Veränderungsbedarf im Zentrum erkannt wurde, steht oft die Entscheidung an, ob die bestehende Immobilie für die weitere Entwicklung ausreicht, erweitert werden kann oder ein Umzug in Erwägung gezogen werden sollte. Weitreichende Entscheidungen, die eine stabile Grundlage benötigen. Anhand von 120 Kriterien bewerten wir objektiv, wo die Stärken und Schwächen der bestehenden Räumlichkeiten liegen. gutes Pflegekonzept vorhanden motiviertes Team qualifizierte Mitarbeiter guter Personalschlüssel Pflegeschlüssel passt nicht zum Raumkonzept Prozesse erschwert durch lange Wege und veraltetes Raumkonzept Zu den einzelnen Kriterien gehören beispielsweise die Beurteilung der Behandlungsräume, der Pflegearbeitsräume und der Medizintechnik. Aber auch die Erreichbarkeit des Gebäudes sowie die Parkplatzsituation für Patienten und Personal oder bauliche Kriterien wie das Alter des Gebäudes, Zeitpunkt der letzten Sanierung und Mietpreis fließen in die Beurteilung mit ein. Nach erfolgter Bestandsaufnahme und Auswertung werden die Ergebnisse ausführlich mit Ihnen besprochen. Im Rahmen dessen erhalten Sie eine Zusammenfassung sowie die grafisch aufbereiteten Ergebnisse, die Ihnen zeigen, in welchen Bereichen bauliche Veränderungen notwendig sind und wo das Bestehende erhalten werden kann. Das Exposé bildet eine objektive Basis für alle weiteren Überlegungen. Ist die bestehende Immobilie weiterhin ausreichend oder sollten räumliche Veränderungen angestrebt werden? Modul Bau - Evaluierung Immobilie zur Nutzung als Dialysezentrum Bauliche Anpassung der Räume an modernen Pflegeschlüssel Prozesse werden durch fachgerechte Planung optimiert höhere Arbeits(platz)zufriedenheit 26 Spektrum der Dialyse & Apherese I Vol 06, No 1, 2016 Umbau wird nicht als Chance gesehen, bestehende ineffektive Prozesse zu ändern Sollte eine Sanierung oder der Umbau des Zentrums nicht mehr wirtschaftlich oder aus anderen Gründen nicht möglich sein, machen wir uns für Sie auf die Suche nach neue Räumlichkeiten für den Dialysebetrieb. Mit dem Modul Bau werden potentielle Immobilien anhand festgelegter Kriterien, die für den Be- Allgemein Coporate Identity Behandlungsräume 100% Bauliche Struktur Pflegearbeitsräume Abb. 2: Netzdiagramm zur grafischen Darstellung des IST-Zustandes. Der übersichtliche Vergleich vorher / nachher, verschiedener Zentren oder auch ein Benchmark ist damit einfach möglich. 50% Umgebung und Infrastruktur Personalaufenthalt und -umkleide 0% Außenbereiche Patientenaufenthalt, Umkleide, Warten Technische Ausstattung Technikräume und Lager Sonstige Räume, Flure Ambulanzräume trieb eines Dialysezentrums wichtig sind, auf Eignung geprüft. Kriterien wie Größe, Erreichbarkeit, technische Ausstattung, Zugänglichkeit, Barrierefreiheit oder Alter der Mieteinheit sollten vor Abschluss eines Mietvertrages oder vor der Entscheidung für das jeweilige Objekt diskutiert werden. Wichtig ist, dass durch das Modul Bau ein objektiver Vergleich verschiedener Objekte möglich ist und die fachplanerische Beurteilung spätere unangenehme Überraschungen vermeidet. Modul Care - Evaluierung der Arbeitsabläufe Eine bauliche Veränderung bietet immer auch die Chance, die internen Abläufe neu zu strukturieren. Suboptimal funktionierende Arbeitsabläufe können modernisiert werden, fehlende Ressourcen erkannt Entsorgung Sanitärräume oder auch neue moderne Rahmenbedingungen geschaffen werden. Das Ziel dabei ist es, den Arbeitsaufwand zu senken und gleichzeitig die Arbeitszufriedenheit zu steigern. Im dritten Modul Care prüfen wir die bestehenden Arbeitsabläufe. Darüber hinaus beurteilen wir den Materialeinsatz und entwickeln konkrete Vorschläge zur Kostensenkung. Unsere Mitarbeiter verfügen hierfür über langjährige Erfahrung in allen Bereichen der Dialyse. Die Evaluierung der Arbeitsprozesse bietet weiterhin eine Chance für mehr Transparenz und Dialog im Team. Es ist notwendig, dass die gewonnenen Erkenntnisse offen diskutiert und „eingefahrene“ Arbeitsabläufe kritisch hinterfragt werden. Auf der Basis der ermittelten Ergebnisse kann gemeinsam und für alle transparent bilanziert werden, welche Arbeitsprozesse erfolgreich verlaufen und wo Verbesserungspotenzial besteht. Schlussfolgerung Jede infrastrukturelle Veränderung bietet ungeahntes Einsparungspotential und Verbesserung der Arbeitsabläufe. Jedoch bergen subjektive Entscheidungen ein erhebliches Fehlerpotential. Im Worst Case werden diese mit höheren laufenden Kosten „bestraft“. Deshalb empfehlen wir vor jeder baulichen Maßnahme eine Evaluierung, um auf gesicherter Basis zukunftsfähige Entscheidungen treffen zu können. Die Dialyse.Planungs.Gruppe bietet Ihnen den entscheidenden Vorteil: der objektive „Blick von außen“ durch unsere erfahrenen Dialysespezialisten. Artikel Online 27 Ihr Profil • Sie sind zertifizierte/r Gesundheits- und Krankenschwester/-pfleger und haben Ihren Abschluss in Deutschland erworben Ihre Aufgaben • Sie können mehrjährige Berufs- sowie Führungserfahrung in einem deutschen Dialysezentrum vorweisen • Sie sind die operative Leitung unserer neu errichteten Dialysezentren in China, welche nach deutschen Standards geführt werden • Sie haben fundierte Erfahrung im Bereich der Behandlungsdurchführung sowie Patientenversorgung mit Schwerpunkt Dialyse und arbeiten nach deutschen Qualitätsstandards • Sie sind erster Ansprechpartner für alle administrativen und personellen Angelegenheiten • Sie sind für die Mitarbeiterführung, für Recruiting-Aktivitäten und für die Leistungsbeurteilung zuständig • Sie schulen Mitarbeiter hinsichtlich deutscher Dialyse- und Hygienestandards sowie Qualitätsmanagementsysteme • Sie sind für die Einhaltung und Optimierung aller internen Abläufe verantwortlich, wie z.B. für Behandlungs- und Pflegestandards, für die Planung des Mitarbeitereinsatzes und für die Gewährung einer patientenorientierten Pflege • Sie berichten direkt an den Chief Operation Officer Bei uns arbeiten Sie in einem sympathischen Team in einem aufstrebenden, mittelständischen Unternehmen mit internationaler Ausprägung. Wir bieten Ihnen einen eigenen Verantwortungsbereich mit persönlichen Gestaltungs- und Entwicklungsmöglichkeiten und die Chance, etwas zu bewegen. Bewerbung an: [email protected] • Sie haben bereits Schulungen zum Thema Dialyse abgehalten Beteiligen Sie sich am Aufbau unseres Dialysezentrums in China und verstärken Sie unser Team Mitte 2016 als Operation Officer (m/w) Operative/r Leiter/in von Dialysezentren in China Die D.Med Healthcare Group hat sich auf Medizinprodukte und medizinische Dienstleistungen, insbesondere im Bereich der Nephrologie und Dialyse sowie der Diabetologie spezialisiert. Neben den Geschäftsbereichen Vertrieb sowie R&D betreiben wir seit 2008 eigene Dialysezentren. Unsere Zentren werden nach deutschen Standards und mit einem hohen Augenmerk auf individuelle Behandlungen in einer angenehmen Atmosphäre für Patienten und Personal geführt. Dank unseres motivierten Teams aus über 450 Mitarbeitern hat sich die D.Med Healthcare Group weltweit zu einem etablierten Partner in der klinischen Versorgung entwickelt. Hier könnte Ihre Stellenanzeige stehen! Sichern Sie sich Ihre Anzeige im nächsten Spektrum der Dialyse & Apherese! Redaktionsschluss01.04.2016 Erscheinungsdatum15.05.2016 [email protected] 28 Spektrum der Dialyse & Apherese I Vol 06, No 1, 2016 • Anwendungssichere Englischkenntnisse setzen wir voraus. Idealerweise, aber nicht zwingend, verfügen Sie über Kenntnisse der chinesischen Sprache • Sie sind aufgeschlossen, flexibel und verfügen über eine hohe Selbstmotivation • Interkulturelle Kompetenz und Kommunikationsfreude zeichnen Sie aus • Anwendungssichere Kenntnisse der Microsoft Office Programme runden Ihr Profil ab • Des Weiteren sammeln Sie gerne Erfahrungen im Ausland und freuen sich auf einen einjährigen Mindestaufenthalt in China D.Med Healthcare Germany AG Klaus-Bungert-Str. 3 40468 Düsseldorf Tel: +49 211 / 650 415 14 www.dmed-healthcare.com 29 Dialysefachpflege - hohe soziale Kompetenz Die Herausforderung der Individualität in der Dialysefachpflege Viktoria Redl MSc Dialysezentrum Donaustadt Kapellenweg 37 A-1220 Wien [email protected] www.dialysewien.at Ein Perspektivenwechsel hilft schwierige Situationen besser einzuschätzen und richtig zu handeln. 30 Spektrum der Dialyse & Apherese I Vol 06, No 1, 2016 Besonders in der Dialysefachpflege entwickeln sich zwischen chronischen PatientInnen und Pflegepersonen spezielle Beziehungen. Die kontinuierliche Bindung über mehrere Jahre sowie die Abhängigkeit des eigenen Lebens von einem Dialysegerät tragen unter anderem dazu bei. Die Pflege und Betreuung von DialysepatientInnen besteht nicht nur aus medizinischem, pflegerischem und technischem Fachwissen, sondern erfordert auch eine hohe soziale Kompetenz. Die „Beziehungspflege“ nimmt neben der medizinischen und pflegerischen Versorgung der PatientInnen einen erheblichen Teil des gesamten Pflegespektrums ein. Das Dialyseteam ist unausweichlich mit den persönlichen Problemen der PatientInnen und deren Folgen auf das Befinden konfrontiert. Die Versorgung chronisch Kranker zwingt Pflegepersonen zur individualisierenden Wahrnehmung der PatientInnen. Die Gewissheit auf ein chronisches Gesundheitsproblem hat in zyklischer Weise Auswirkungen auf soziale, psychische, physische und ökonomische Aspekte im Leben der Betroffenen. Der Umgang mit DialysepatientInnen erfordert für die Fachpflege einen Wechsel im Verständnis der traditionellen Berufsrolle der Betreuung akut Kranker. Prozessbegleitung, Auseinandersetzung mit Gefühlen, Weiterbildung in „sozialer Kompetenz“, Aushalten von „nichtverständlichen“ Entscheidungen der PatientInnen sowie selbstreflexives Berufshandeln sind wichtige Kompetenzen in der Dialysefachpflege. Empathie und Vertrauen sind wesentliche Qualitätsmerkmale in einer Beziehung zwischen DialysepatientInnen und Fachpflegepersonen. Die Fülle an Charakteren und unterschiedlichen Verhaltensweisen chronischer PatientInnen verwandelt jede Begegnung in eine Herausforderung. Dies schließt eine situationsunabhängige Standardisierung in der Dialyselandschaft aus. Mit dem jeweiligen Krankheitsverhalten bestimmt das Individuum seinen Gesundheitszustand sowie den Grad der Behandlungsbedürftigkeit. Es ist die Art und Weise wie PatientInnen Symptome wahrnehmen, beurteilen und damit umgehen. Ebenso haben soziokulturelle Faktoren Einfluss auf gesundheitsbezogene Überzeugungen und Krankheitsverhalten. Eine Heilung oder völlige Wiederherstellung stellt für Pflegende eine unterbewusste Motivation dar und macht die Arbeit lohnenswert. Doch für Dialysepa- tientInnen ist Heilung meist ein unerreichbares Ziel. Lediglich eine Stabilisierung des Gesundheitszustandes ist möglich. Pflegekräften muss es bewusst werden, dass bei Langzeitzielen der Schwerpunkt darauf liegt, das verbleibende funktionelle Potential zu maximieren und die Wahrscheinlichkeit einer Verschlechterung zu minimieren. Einige PatientInnen sind nicht in der Lage, die neue Lebenssituation anzunehmen. Manche von ihnen zeigen im Zentrumsalltag regressive, depressive oder sogar aggressive Verhaltensweisen. Jegliche Informationen wie Beratungen des Pflegeteams werden nicht angenommen und häufig kommt es zu selbstschädigendem Verhalten. Dies ist für das Team nur schwer zu verstehen und auszuhalten. In diesen Fällen ist es wichtig, dass die Pflegenden auf das Verhalten sowie die Begleitumstände der PatientInnen achten. Pflegepersonen müssen sich bewusst auf die momentane Situation einlassen, nur so können gemeinsame Handlungsstrategien entwickelt werden. Auch ein sogenannter Perspektivenwechsel hilft in gewissen Situationen richtig zu handeln. Durch das sich hineinversetzen in eine andere Person werden andere Sichtweisen wahrgenommen. Neue Bilder liefern ein erweitertes Situationsverstehen für Pflegepersonen. Das berufliche Selbstverständnis sowie das Selbstwertgefühl der einzelnen Pflegepersonen sind für die Gestaltung der Pflegebeziehung entscheidend. Die Bewertung der eigenen Fähigkeiten und Emotionen beeinflusst die Selbst- und Fremdwahrnehmung. Ein Prozess der „Ent-Selbstverständlichung“ tradierter Rollenmuster ist im Pflegeberuf notwendig. Alltägliche Routinen müssen immer wieder bewusst gemacht werden, um über den persönlichen Tellerrand blicken zu können. Das Verständnis von Pflege jeder einzelnen Pflegekraft ist individuell, wird von mehreren Faktoren beeinflusst und entwickelt sich mit jeder Erfahrung weiter. Durch das Verste- hen der PatientInnen, Empathie und Reflexion der Pflegeperson wird das subjektive Erleben der einzelnen PatientInnen anders wahrgenommen. Dies beeinflusst die pflegerischen Handlungen, den Umgang mit jeweiligen PatientInnen sowie die weiteren Denkprozesse in der alltäglichen Routinearbeit. Daher ist es von großer Wichtigkeit, dass Pflegende erkennen, welche Art von Pflegeverständnis einzelne PatientInnen benötigen. In der Pflege und Betreuung von DialysepatientInnen greifen mehr Formen der von Stemmer beschriebenen Pflegeverständnisse ineinander. Da das Pflegeteam einer Dialysestation deren PatientInnen und dessen Vorlieben sowie Eigenheiten sehr gut kennen und die Betreuung im Rahmen einer Gruppenpflege stattfindet, beschreibt das patientInnenorientiertganzheitliche Pflegeverständnis ganz gut die pflegerische Gestaltung eines Dialysealltags. Diese Art von Pflegeverständnis trifft aus Sicht der Pflegenden auf den größten Teil der PatientInnen zu. Pflegende zeigen Empathie und Zuwendung, aber fördern zugleich die Autonomie der PatientInnen. Ein weiterer Teil von DialysepatientInnen bedarf des patientInnenorientierten-partnerschaftlichen Pflegeverständnisses. Diese erhalten die Rolle aktiver Interaktionsteilnehmenden und werden in Entscheidungsprozesse einbezogen. Das ist allerdings nur möglich, wenn PatientInnen dies auch wünschen beziehungsweise zulassen, da es auch PatientInnen gibt, welche sich dadurch schnell unter Druck gesetzt fühlen und mit der Krankheitssituation überfordert sind. Des Weiteren gibt es PatientInnen, die sich selbst als KundInnen und das Betreuungsteam als DienstleisterInnen ansehen. Diese PatientInnen bringen oft Vorschläge ein und die Pflegehandlungen werden nach den „speziellen Wünschen“ der PatientInnen gerichtet. Pflegende sind in dieser Form des patientInnenorientiert-kundInnenbezogenen Pflegeverständnis gefordert, die Sicherung der Pflegequalität mit den Wünschen der PatientInnen abzuwägen und zu vermitteln. Je nachdem wie sich das Krankheitserleben der einzelnen PatientInnen individuell entwickelt, kann sich auch der Bedarf des jeweiligen Pflegeverständnisses ändern. Zusammenfassung Das Geheimnis des Pflegeverständnisses - egal in welchem Fachbereich, liegt darin, PatientInnen, KlientInnen, BewohnerInnen oder KundInnen als Menschen und in deren Ganzheit wahrzunehmen. Dies müssen sich Pflegende in deren beruflichen Alltagsroutine immer wieder vor Augen führen, um deren pflegerische Handlungen professionell und im ganzheitlichen Wohle des zu Pflegenden durchführen zu können. Ebenso reduziert das daraus entstehende bessere Verständnis von Pflegenden für deren PatientInnen die psychische Belastung des Betreuungsteams. Artikel Online Literatur / Quellenangaben: 1 Breuch G. (2008): Fachpflege für Nephrologie und Dialyse, 4. Auflage, Urban & Fischer Verlag, München. 2 Lubkin I. (2002): Chronisch Kranksein, Implikationen und Interventionen für Pflege- und Gesundheitsberufe, 1. Auflage der deutschsprachigen Ausgabe, Verlag Hans Huber, Bern. 3 Redl V. (2015): Die „guten“ und die „schlechten“ DialysepflegerInnen, Master Thesis, Department für Gesundheitswissenschaften und Biomedizin - Fachbereich Pflegewissenschaft, Universitätslehrgang Pflegemanagement, Donau-Universität Krems. 4 Schrems B. (2013): Fallarbeit in der Pflege, Grundlagen, Formen und Anwendungsbereiche, Facultas Verlag, Wien. 5 Sokol Ch., Hoppenworth U. (2006): Arbeiten mit Dialysepatienten, Praxisbuch für Fachpersonal, Springer Verlag, Heidelberg. 6 Stemmer R. (2001): Grenzkonflikte in der Pflege, Patientenorientierung zwischen Umsetzungs- und Legitimationsschwierigkeiten, Mabuse Verlag, Frankfurt. 31 Pressemitteilung In!tiative Nierentransplantation Bundesgesundheitsminister Gröhe sagt der „Initiative Nierentransplantation“ seine Unterstützung zu! v.l.n.r: Peter Gilmer (Bundesverband Niere e.V.), Bundesgesundheitsminister Herrman Gröhe, Prof. Dr. Jürgen Floege (Deutsche Gesellschaft für Nephrologie – DGfN); Foto: BMG/Schinkel Die Organspenderzahlen und damit die Anzahl der postmortal gespendeten Nieren sind seit 2010 signifikant zurückgegangen und Dialysepatienten warten viel zu lange auf ein neues Organ. Mit den Zielen, die Situation chronisch nierenkranker Patienten auf der Warteliste zu verbessern, die Öffentlichkeit aufzuklären und der Bevölkerung die Verunsicherung zu nehmen, hat sich die Initiative Nierentransplantation gegründet und einen 5-Punkte-Maßnahmenkatalog erarbeitet, den sie im Dezember Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe vorstellte und auf positive Resonanz stieß: Gröhe sagte der „Initiative Nierentransplantation“ seine Unterstützung zu und gab dieses unmittelbar nach dem Termin auch via Facebook bekannt. Mit den fünf Forderungen setzte die Initiative Nierentransplantation wichtige Akzente, die dadurch auch in den Fokus des Bundesgesundheitsministeriums gerückt wurden: 1 Aufnahme der Organspendeerklärung auf der elektronischen Gesundheitskarte Herr Minister Gröhe erklärte, dass ein solches Modell perspektivisch bereits vorgesehen ist. Er räumte allerdings ein, dass die Gesundheitskarte zunächst erfolgreich eingeführt werden und sich etablieren müsse. Dann könne auch die Erklärung zur Organspende auf der Karte erfasst werden. Seit 2012 stünden die gesetzlichen Krankenkassen sowie die privaten Krankenversicherungsunternehmen in der Pflicht, ihre Mitglieder alle zwei Jahre über die Möglichkeiten der Organspende zu informieren. 2 Aufbau eines umfassenden Transplantationsregisters mit Erfassung von Daten zur Lebensqualität Minister Gröhe bestätigte, dass parallel zum Gesetzgebungsverfahren zur Errichtung eines Transplantationsregisters eine Arbeitsgruppe unter Leitung des RKI und unter Beteiligung der maßgeblichen Akteure, u. a. der DTG, einen bundesweit einheitlichen Datensatz erarbeiten werde. Auch die Patientennachsorge werde dabei eine wichtige Rolle spielen. Minister Gröhe räumte ein, dass Lebensqualitätsparameter bis dato nicht vorgesehen seien. Doch angesichts des vorgesehenen stufenweisen Aufbaus des Registers sei es nicht ausgeschlossen, dass auch solche Daten in der Zukunft erfasst werden könnten. Die Initiative schlug zusätzlich vor, die Bearbeitung des Transplantationsregisters beim neuen IQTiG anzusiedeln und seine Erkenntnisse für die Forschung nutzbar zu machen. Der Gesetzentwurf sieht zudem vor, dass das Register mit einem Beirat ausgestattet, in dem auch Patienten vertreten sein werden. 3 Bessere Patientenaufklärung und Mittel zur Nachbeobachtung von Lebendspendern Die Lebendspende entspricht nicht dem ärztlichen Grundsatz „primum nihil nocere“, weshalb eine umfassende Patientenaufklärung umso wichtiger ist. Die Initiative Nierentransplantation schlägt Konzepte vor, die auch die Selbsthilfe in die Patientenaufklärung einbindet, zusätzlich zur ärztlichen Beratung, da das Kommunikationsverhältnis zwischen Arzt und Patienten häufig asymmetrisch ist. Herr Minister Gröhe zeigte sich sehr interessiert an innovativen Ansätzen zur Patientenaufklärung. 32 Spektrum der Dialyse & Apherese I Vol 06, No 1, 2016 Im Bereich der Nachbeobachtung von Lebendspendern besteht derzeit einen Lücke, auf die die Initiative Nierentransplantation hinwies: Zwar gibt es einen gesetzlichen Auftrag, die Lebendspender nachzubetreuen (lebenslanges Follow-up), aber derzeit ist zumindest in den Transplantationszentren (d. h. in der Regel Universitäten) keine hinlängliche Refinanzierung gesichert. Die Initiative bittet um Schließung dieser Lücke zwischen Versorgungsanspruch und -wirklichkeit. 4 Stärkung der Transplantationsbeauftragten und Refinanzierung aller Kosten, die bei einer Organentnahme entstehen Der Bundesgesundheitsminister teilte die Auffassung, dass die Transplantationsbeauftragten eine Schlüsselrolle im Prozess der Organspende haben und gestärkt werden müssen. Mit der Bereitstellung von finanziellen Mitteln wurden zwar die Transplantationsbeauftragten unterstützt, die Weiterentwicklung sei jedoch geboten. Die Initiative kritisierte, dass die Transplantationsbeauftragten deutschlandweit sehr heterogen aufgestellt sind, die Kompetenzen, Handlungsspielräume und Bezahlung sowohl je nach Bundesland als auch je nach Klinik stark variieren. Zu empfehlen wäre deshalb eine Übergabe der gesetzlichen Kompetenz von den Ländern an den Bund. Minister Gröhe verwies auf das Muster-Curriculum „Transplantationsbeauftragter Arzt“ der Bundesärztekammer, an dem sich in Zukunft die Länder überwiegend hinsichtlich der Ausgestaltung des jeweiligen Landesrechts in Bezug auf die Qualifikation von Transplantationsbeauftragten orientieren würden. So könnten bundesweit einheitliche Anforderungen an die Qualifikation der Transplantationsbeauftragten geschaffen werden. Die Initiative machte zudem auf ein weiteres Defizit im bestehenden System aufmerksam: Zusätzliche Intensiv-Belegungstage (zwischen Ableben des Spenders und möglicher Organentnahme) werden im System nicht refinanziert, was vor allem kleinere Häuser vor Probleme stellt (ungedeckte Vorhaltekosten Intensivmedizin). Minister Gröhe sah hier Prüfungsbedarf. 5 Gezielte Öffentlichkeitsarbeit Wie Bundesgesundheitsminister Gröhe ausführte, haben die Krankenkassen und die BZgA die neue Aufgabe, die Bevölkerung umfassend über die Organspende zu informieren, gerade erst angenommen. Die Initiative Nierentransplantation begrüßte die bessere finanzielle Ausstattung der BZgA für diese Aufgabe und lobte die bislang gute Arbeit, betonte aber, dass grundsätzlich eine gezieltere, konkretere Herangehensweise statt allgemein präventiver Botschaften wünschenswert wäre. Die Initiative wird konkrete Konzepte für eine gezieltere Ansprache erarbeiten und diese dem Ministerium / der BZgA vorlegen. Wer steht hinter der „Initiative Nierentransplantation“? Die Bundesarbeitsgemeinschaft Nephrologische Pflege (BANP), der Bundesverband Niere e. V., die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN), die Deutsche Nierenstiftung, die Gesellschaft für Pädiatrische Nephrologie, das KfH Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation e. V., die PHV – Der Dialysepartner Patienten-Heimversorgung Gemeinnützige Stiftung sowie der Verband Deutsche Nierenzentren (DN) e. V. haben sich in der „Initiative Nierentransplantation“ zusammengeschlossen. Die Initiative repräsentiert somit die gesamte Nephrologie in Deutschland. Weitere Informationen finden Sie unter www.die-nephrologen.de 33 Spektrum der Dialyse & Apherese - Das Praxisheft. Herausgeber Spektrum der Dialyse & Apherese c/o Falk Sommer I Zehntstraße 12 I 97486 Königsberg i.Bay. Redaktion Falk Sommer I [email protected] ISSN 2363-9776 Spektr Dial Apher 06 (1), 2016; Erscheinungsdatum 15.02.2016 Layout & Satz Sprecht mit uns! I Agentur für medizinische Kommunikation Königsberg Rechtliche Hinweise Haftungsausschluss: In Spektrum der Dialyse & Apherese veröffentlichte Beiträge externer Autoren wurden von den Herausgebern sorgfältig ausgewählt und evaluiert. Die Beiträge spiegeln die Meinung der Urheber wider und müssen sich nicht zwangsläufig mit der Meinung der Herausgeber decken. Auch gibt der Herausgeber keine Garantie für die Vollständigkeit, Genauigkeit und Richtigkeit der publizierten Beiträge. Die möglicherweise in klinischen Fallbeschreibungen gegebenen Informationen können nicht die medizinische Beurteilung in Einzelfall durch den entsprechend qualifizierten Spezialisten ersetzen. Eine mögliche Orientierung an Beiträgen, die in Spektrum der Dialyse & Apherese veröffentlicht wurden, erfolgt immer in der Verantwortung des jeweiligen fachlich qualifizierten Spezialisten. 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