- Thieme Connect

Häufige postoperative Komplikationen – Teil 1
Management häufiger postoperativer
Probleme und Komplikationen
Teil 1
1
2
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
C. J. Krones 2, C. D. Klink 1, A. Lambertz 1
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum der RWTH Aachen
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Katholische Stiftung Marienhospital Aachen
In der postoperativen Phase können bei viszeralchirurgischen
Dieser Beitrag beschreibt 4 Kasuistiken, deren strukturierte
Patienten verschiedene Komplikationen auftreten, die sich
Bearbeitung nicht nur den Fall löst, sondern auch Prinzipien
schwerwiegend oder sogar lebensbedrohlich entwickeln,
aufzeigt, die sich generalisieren lassen. In einem zweiten
wenn man sie zu spät erkennt. Eine schnelle Diagnose und
Beitrag werden nach dem gleichen Prinzip einige weitere
die Durchführung der richtigen Erstmaßnahmen sind für die
Kasuistiken dargestellt.
Prognose der betroffenen Patienten dann entscheidend.
besser „Häufiges ist häufig und Seltenes selten“: banal
Einleitung
imponierende Prinzipien, die den Alltag aber erheblich
erleichtern. Die differenzialdiagnostischen Überlegungen
In Anbetracht der oftmals komplexen postoperativen Phy-
entwickeln, erhärten oder lösen sich dann im Prozess der
siologie viszeralchirurgischer Eingriffe und einer auch
Überprüfung der Verdachtsdiagnose. Am Ende steht fast
nicht zu unterschätzenden Breite an möglichen Differen-
immer die Lösung – nächtliche Notfälle sollten nicht in
zialdiagnosen entwickelt sich in der postoperativen Phase
den Tagdienst transportiert werden. Übrigens: Wenn
insbesondere für jüngere oder klinisch weniger erfahrene
man nach konzentrierter Bearbeitung trotzdem nicht
Kollegen manchmal eine sehr anspruchsvolle Herausfor-
weiter weiß, hilft das Telefon. Es gibt immer einen Ober-
derung. Kann man im Tagdienst in solchen Fällen noch
schnell kollegiale Hilfe anfordern, steigen Anspruch und
Gefahr im Nachtdienst nicht nur gefühlt fast exponentiell
Abkürzungen
an, denn es ist meist keine schnelle Unterstützung verfügbar. Hier Ruhe und Überblick zu bewahren, um die richti-
ABC‑Schema
Airways, Breathing, Circulation
gen Dinge in der richtigen Reihenfolge tun zu können, ist
BGA
Blutgasanalyse
die zentrale Herausforderung für die jungen Kollegen.
BMI
Body-Mass-Index
DGEM
Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin
Um diese Aufgabe zu bewältigen, muss man die Medizin
GI
gastrointestinal
jedoch nicht in jedem Dienst neu erfinden. Stattdessen
HBV
Hepatitis-B‑Virus
lassen sich zumeist einfache Raster anwenden.
HCV
Hepatitis-C‑Virus
HIV
humanes Immundefizienzvirus
HTR
hämolytische Transfusionsreaktion
zu nehmen. Kaum etwas ist gefährlicher als eine ernste
PDK
Periduralkatheter
klinische Bedrohung zu unterschätzen.
TACO
Transfusion associated circulatory Overload
TRALI
transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz
Aus der ersten Befunderhebung muss sich eine Arbeits-
TVT
tiefe Venenthrombose
hypothese entwickeln, die dann konsequent bestätigt
ZVD
zentraler Venendruck
▸
An erster Stelle steht, das Problem wahr- und ernst
oder abgelehnt wird. Hier gilt „first things first“ oder
Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 1
Œ2015 Œ19 – 35 ŒDOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1358088 ŒVNR 2760512015147124008
19
Perioperative Medizin
arzt, der auch von zu Hause aus bereit ist, dem unerfahreneren Kollegen mit Rat und Tat zur Seite zu stehen.
Luftnot und Thoraxschmerz:
Lungenembolie
Damit man jedoch nicht bei jeder unerwarteten Wendung auf noch nicht ganz sicherem Terrain zum Telefon
Hintergrund und Klinik
plarisch einige der häufigsten postoperativen Probleme
Das klinische Erscheinungsbild der Lungenembolie reicht
und Komplikationen dargestellt und analysiert. Dies ge-
in Abhängigkeit von den betroffenen Lungenarterien von
schieht natürlich ohne jeden Anspruch auf Vollständig-
asymptomatischen Fällen bis hin zu fulminanten Ver-
keit – in der Medizin ist nichts unmöglich und keine
läufen, die unmittelbar zum Tode des Patienten führen.
Konstellation unvorstellbar. Aber Notfallmanagement ist
Dementsprechend ist die Diagnose der Lungenembolie
auch in der durchaus anspruchsvollen viszeralchirurgi-
im klinischen Alltag häufig schwierig. In ca. 90 % der Fälle
schen Variante kein Buch mit sieben Siegeln.
liegen die Symptome Dyspnoe, Tachypnoe und Thoraxschmerzen entweder einzeln oder in Kombination vor.
Ganz am praktischen Alltag orientiert präsentieren wir in
Außerdem kann es zu Husten und Hämoptysen kommen.
diesem Teil 4 Beispiele, die dem Leser Handlungshilfen
In ausgeprägten Fällen findet man durch die Rechtsherz-
bieten sollen, um die nächste postoperative Komplikati-
belastung mit erhöhtem ZVD gestaute Halsvenen bis
on, mit der er konfrontiert ist, vielleicht noch frühzeitiger
hin zum Schock mit ausgeprägter Hypotonie und Tachy-
erkennen und behandeln zu können.
kardie (s. Checkliste).
Kasuistik
Fallbeispiel 1
Ein 64-jähriger Patient klagt bei der Nacht-
Drainage ohne jeden Druckschmerz. Die Pflas-
eine Laboruntersuchung in Auftrag gegeben.
schwester am 5. postoperativen Tag nach
ter sind trocken und die Wunden darunter
Ein Ultraschall des Abdomens fällt unauffällig
Kolonresektion bei Divertikulitis über eine
reizlos. Die Easy-Flow-Drainage fördert seröse
aus. Danach wird eine CT des Thorax durch-
neu aufgetretene Dyspnoe und beidseitige,
Flüssigkeit. Der Mann klagt über inspiratorische
geführt, die links zentral eine Lungenembolie
leichte Thoraxschmerzen. Der Mann ist der
Schmerzen im Brustkorb, obwohl er vor
nachweist. Die Radiologen stellen im direkten
diensthabenden Ärztin persönlich nicht
30 Minuten eine Metamizol-Infusion erhielt.
Anschluss sonografisch eine Thrombose in
bekannt. Er war auch nicht Thema der
Die Lunge ist auskultatorisch frei.
Leiste und Oberschenkel rechts dar.
Die Ärztin dehnt ihre Untersuchung kon-
Mittlerweile trifft das Ergebnis der Labor-
sequent aus. Das rechte Bein ist im Seitenver-
untersuchung ein: Die D‑Dimere sind erhöht,
gleich etwas geschwollen und dazu distal
was am 5. postoperativen Tag allerdings nur
überwärmt. Der Druck auf die Wade ist auf
begrenzt für die weiteren Entscheidungen
dieser Seite schmerzhaft, auch nachdem die
verwertbar ist. Der Kreislauf bleibt wie die
Übergabe im Rahmen der Nachmittagsbesprechung. Sie schätzt den Fall zunächst
unkompliziert ein – der PDK ist heute entfernt worden, vielleicht mangelt es an Analgesie –, bleibt aber aufmerksam. Die Nachtschwester informiert auf Nachfrage kurz
über die Nebenerkrankungen: anamnestisch
besteht eine koronare Herzerkrankung, ein
insulinpflichtiger Diabetes mellitus sowie
eine Adipositas mit einem BMI von 34. Bevor
sie sich auf den Weg zur Station macht, bittet die Ärztin, die Kreislaufwerte zu erheben.
Beim Eintreffen hat sich die Informationslage verbessert, die Situation aber auch
verschärft. Klinisch liegt inzwischen eine
Schocksituation vor: Der Patient ist mit einer
Herzfrequenz von 130/min tachykard und
etwas einschnürenden Unterschenkelkompres-
BGA (paO2 = 60 mmHg, paCO2 = 24 mmHg)
sionsstrümpfe abgelegt worden sind. Man
grenzwertig.
misst die Sauerstoffsättigung, die mit 79% eine
Hypoxämie aufweist. Der Mann erhält sofort
2 l Sauerstoff über eine Nasensonde.
Nach Rückkehr auf die Intensivstation zeigt
eine Echokardiografie eine deutliche Rechtsherzbelastung mit rechtsventrikulärer Dila-
Die Ärztin orientiert sich über die Zugänge,
tation und inverser Septumbewegung. Unter
legt einen zweiten Venenverweilkatheter und
diesen Bedingungen wird trotz des Nach-
begleitet den Patienten nach telefonischer An-
blutungsrisikos eine Lysetherapie eingeleitet.
kündigung unter dem Verdacht einer Lungen-
Die Situation des Patienten bessert sich zu-
embolie zur weiteren Diagnostik und Therapie
sehends.
sofort auf die Intensivstation.
Nach Verlassen der Intensivstation wird er
mit einem systolischen Blutdruck von
Hier werden ein arterieller und ein zentralve-
für die Dauer von 6 Monaten mit einem
90 mmHg hypoton. Das Abdomen ist weich
nöser Zugang gelegt und parallel der Kreislauf
Blutverdünnungspräparat eingestellt.
und mit Ausnahme der Austrittsstelle der
mittels Dobutamin-Perfusor stabilisiert sowie
20
Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 1
Œ2015 Œ19 – 35
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
greifen muss, kann man üben. Dazu werden hier exem-
Häufige postoperative Komplikationen – Teil 1
Tabelle 1
Checkliste
Dyspnoe
Tachypnoe
Differenzialdiagnose
Leitsymptome
Thoraxschmerz
Lungenembolie
n
Tachykardie
n
Tachypnoe
n
Blutdruckabfall
n
stärkster Schmerz
n
Brustkorbenge
n
Angst
n
Tachypnoe
n
Hautemphysem
n
kein Geräusch
n
Hustenreiz
n
Orthopnoe
n
Fieber
n
Auswurf
n
Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
Tachykardie
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Differenzialdiagnosen bei postoperativer Luftnot und Thoraxschmerz und weitere Leitsymptome, die in der Abgrenzung helfen können.
Klinik der Lungenembolie
Husten
akuter Myokardinfarkt
Synkope
Zeichen der TVT
Hämoptyse
Pneumothorax
Zyanose
Pleuraerguss
Risikofaktoren
Risikofaktoren für eine Lungenembolie
n
operatives Trauma
n
Immobilität
n
Malignom
n
frische Frakturen und Wirbelsäulenverletzungen
n
Thrombembolie in der Vorgeschichte
n
Übergewicht
n
orale Kontrazeptiva
Pneumonie
▸
Vor allem beim postoperativen Patienten muss man
bei akuten Beschwerden der Atemwege eine Lungenembolie erwägen!
Diagnostisches Vorgehen
Da die in der Checkliste genannten Symptome nicht spe-
Auch in der Notfallsituation darf die gezielte Anamnese
zifisch sind, kommt eine Reihe von Differenzialdiagnosen
und klinische Untersuchung des Patienten nicht ver-
wie Myokardinfarkt, Pneumonie, Pneumothorax, Pleura-
nachlässigt werden. Initial erfolgt die Einschätzung der
erguss und andere in Betracht (Tab. 1).
vitalen Bedrohung anhand der Vitalparameter (Blutdruck, Puls, O2-Sättigung, BGA, Labor, EKG) und des kli-
In 90% der Fälle kommt der Embolus aus dem Strom-
nischen Bildes (Tachypnoe? Kaltschweißigkeit? abdomi-
gebiet der V. cava inferior und hier meist aus den tiefen
neller Befund? Drainagen?). Erst danach ist bei stabiler
Beinvenen, sodass die klinische Untersuchung auch hier
Situation die weitere Diagnostik durchzuführen. Die
von entscheidender Bedeutung ist.
möglicherweise indizierte Verlegung des vital bedrohten
▸
Patienten auf die Intensivstation darf keinesfalls durch
Auch und gerade beim Notfall auf Station: Immer der
Blick unter die Bettdecke!
Obwohl die Lungenembolie in bis zu 20 % der Fälle primär
oder idiopathisch, also ohne erkennbares Risikoprofil
die Durchführung weiterführender diagnostischer Maßnahmen verzögert werden.
▸
Cave. Bei vital bedrohten Patienten keine weiterfüh-
rende Diagnostik auf der Normalstation, sondern erst
auftritt, gibt es in den meisten Fällen prädisponierende
Stabilisierung und Verlegung auf eine Überwachungs-
Faktoren, deren Vorliegen die Diagnosefindung erleich-
station!
tern kann (s. Infobox „Risikofaktoren“). Das Risikoprofil
des einzelnen Patienten kann mithilfe des Geneva-Scores
Es folgt die Durchführung einer Thoraxröntgenaufnahme,
abgeschätzt werden (Le et al. 2006; s. Infobox „Risiko-
um Differenzialdiagnosen wie Pneumothorax oder Pneu-
faktoren“).
monie auszuschließen. Erhärtet sich dann der Verdacht
Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 1
Œ2015 Œ19 – 35
21
Perioperative Medizin
einer Lungenembolie, stellt die Computertomografie des
Problemlösungen
Thorax mit Kontrastmittel das wichtigste diagnostische
Mittel dar. Die CT liefert eine schnelle Diagnose und ist
weise der Ventilations-Perfusions-Szintigrafie in der
n
Sauerstoffgabe über Maske oder Nasensonde
Notfallsituation klar überlegen.
n
Halbsitzende Lagerung und Immobilisation
n
Bei Schmerzen Analgesie, z. B. mit Pethidin
Nach großen viszeralchirurgischen Resektionen kann
n
ggf. Sedierung, z. B. mit Diazepam
erwogen werden, die CT‑Untersuchung des Brustkorbs
n
ggf. Beginn Heparingabe i. v.
direkt mit einer Darstellung des Abdomens zu kombinie-
n
je nach Blutdruck ggf. Schockbehandlung
ren. Dies trifft vor allem auf die Patienten zu, deren
Verlauf schon vorher nicht ganz unkompliziert ist. Hier
lautet die klinische Kette u. U.:
n
komplizierter Verlauf
n
längere Bettlägerigkeit
n
Thrombose
n
Lungenembolie
Eine laborchemische Erhöhung der D‑Dimere ist bei geringer Spezifität gerade beim früh postoperativen Patienten dagegen kaum aussagekräftig.
▸
Bei Verdacht auf Lungenembolie schnelle CT‑Diagnose
anstreben!
Therapeutisches Vorgehen und Prävention
Nach hämodynamischer und respiratorischer Stabilisierung des Patienten steht bei zentraler Lungenembolie die
Abb. 1 n Basismaßnahmen der postoperativen Thromboseprophylaxe beinhalten unter anderem die Verwendung von Kompressionsstrümpfen (Bild: tibanna79/Fotolia).
Lyse im Vordergrund. Beim früh postoperativen Patienten
muss unbedingt das Blutungsrisiko berücksichtigt werden. Hier ist eine klare Risiko-Nutzen-Abwägung erfor-
n
die frühzeitige Mobilisation,
derlich, die dem erfahrenen Arzt vorbehalten ist. In der
n
physikalische Maßnahmen wie das Tragen von
Kompressionsstrümpfen (Abb. 1) und
akut lebensbedrohlichen Situation ist das Blutungsrisiko
jedoch in der Regel nachrangig. Um einen optimalen Ef-
n
in medikamentöse Thromboseprophylaxe durch Antikoagulation.
fekt der Lyse zu erreichen, muss diese innerhalb von 48
Stunden nach dem Ereignis gestartet werden, was erneut
die Dringlichkeit der schnellen Diagnosefindung unter-
Tab. 2 zeigt die Maßnahmen nach Risikogruppen ge-
streicht.
gliedert (Torbicki et al. 2009).
Da es sich bei der Therapie der Lungenembolie um eine
Es ist zu beachten, dass es Kontraindikationen für die
internistische und intensivmedizinische Domäne han-
Anwendung von Thromboseprophylaxestrümpfen gibt:
delt, liegt die Aufgabe des Chirurgen zusammenfassend
n
n
der Prävention,
n
schwere Neuropathien,
n
der Durchführung der richtigen Akutmaßnahmen in
n
ausgeprägte periphere Ödeme,
der Notfallsituation und
n
lokale Infekte,
der frühzeitigen Diagnosestellung.
n
Nekrosen,
n
Verletzungen.
n
Die postoperative Thromboseprophylaxe gliedert sich
dabei je nach Risikogruppe (Tab. 2) in Basismaßnahmen
wie
22
kritische periphere arterielle Durchblutungsstörungen,
in
Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 1
Œ2015 Œ19 – 35
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Akutmaßnahmen bei V. a. Lungenembolie
bei zusätzlich hoher Spezifität und Sensitivität beispiels-
Häufige postoperative Komplikationen – Teil 1
Tabelle 2
Risiko für postoperative
Thrombembolien
Eingriff/Patientenspezifika
Thromboseprophylaxe
nach Risikogruppen
niedriges Risiko
n
kleine operative Eingriffe
n
Basismaßnahmen
n
Verletzung ohne oder mit geringem Weichteilschaden
n
Kompressionsstrümpfe
n
kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko
n
keine medikamentösen
Maßnahmen
n
länger dauernde Operationen
n
Basismaßnahmen
n
gelenkübergreifende Immobilisation der unteren Extremität im
Hartverband
n
n
arthroskopisch assistierte Gelenkchirurgie an der unteren Extremität
Kompressionsstrümpfe
(wenn keine Kontraindikation)
n
kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko
n
medikamentöse
Antikoagulation
n
größere Eingriffe in der Bauch- und Beckenregion bei malignen Tumoren
oder entzündlichen Erkrankungen
n
Polytrauma, schwerere Verletzungen der Wirbelsäule, des Beckens
und/oder der unteren Extremität
n
größere Eingriffe an Wirbelsäule, Becken, Hüft- oder Kniegelenk
n
größere operative Eingriffe in Körperhöhlen der Brust-, Bauchund/oder Beckenregion
mittleres Risiko
hohes Risiko
Delir und Aggressivität:
Alkoholentzug
Hintergrund und Klinik
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Risikogruppen für postoperative Thrombembolien und Thromboseprophylaxe
individuell ausgeprägt und übrigens nicht trainierbar.
Trainierbar ist nur der Umgang mit der Trunkenheit.
▸
Die Gewöhnung an Alkohol entsteht durch regel-
mäßigen Konsum auch kleiner Mengen.
Die Alkoholabhängigkeit ist eine häufig auftretende
Die frühen Entzugssymptome sind vielfältig. Die Spann-
Suchterkrankung, die im Krankenhaus ohne Zugang zu
breite reicht vom klassischen Tremor über Schweißaus-
Alkohol schnell zu Entzugserscheinungen führen kann.
brüche und die Agitation bis zu epileptischen Anfällen.
Nach aktuellen Schätzungen gibt es in Deutschland zwi-
Die Symptome können schon 12 – 24 Stunden nach der
schen 1,3 und 2,5 Millionen Alkoholabhängige, wobei zu
letzten Alkoholzufuhr einsetzen. Manchmal wird diese
ca. 70% Männer betroffen sind. Im Anamnesegespräch
Entwicklung durch die zwischen letztem Konsum und
geben die Patienten oft nicht an, dass sie regelmäßig
Erstsymptom liegende Narkose maskiert.
Alkohol trinken, oder sie verharmlosen ihren Konsum auf
ein gesellschaftlich akzeptables Maß. 9,5 Millionen Men-
Ohne Gegenmaßnahmen kommen in der nächsten Phase
schen in Deutschland konsumieren Alkohol in riskanter
Sinnestäuschungen, optische Halluzinationen, Erre-
Dosis, nehmen also mehr als 24 g (Männer) bzw. 12 g
gungszustände und eine vegetative Instabilität (Fluktua-
(Frauen) reinen Alkohol pro Tag zu sich.
tion der Vitalparameter) hinzu. Beim voll ausgeprägten
Eine körperliche Gewöhnung kann sich aber auch schon
vegetative Entgleisung über die Erhöhung von Puls, Blut-
bei geringerer Menge einstellen. Neben der Dosis/Menge
druck und Atemfrequenz unbehandelt letal verlaufen.
ist auch die Regelmäßigkeit für eine Suchtentwicklung
Auch eine protrahierte Atemdepression bis zur notfall-
entscheidend. Es reichen manchmal schon das Feier-
mäßigen Re-Intubation ist möglich.
Alkoholentzugsdelir (Delirium tremens) kann die massive
abendbier, das tägliche Glas Rotwein zum Fernsehen oder
das Tonikum zur Herz- und Kreislaufstärkung zur Sucht-
Gerade bei älteren oder multimorbiden Patienten ver-
entwicklung aus. Die Aktivität des einzigen alkohol-
schlechtert ein postoperatives Delir so die Prognose der
abbauenden Enzyms, der Alkoholdehydrogenase, ist
Grunderkrankung deutlich. Die unbehandelte Letalitäts-
Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 1
Œ2015 Œ19 – 35
23
Perioperative Medizin
Kasuistik
Fallbeispiel 2
Ein 54-jähriger Patient ist am 2. postopera-
ihrer kontroversen Diskussionshaltung verhar-
nächst auf den Verband, um nicht sofort
tiven Tag nach laparoskopischer Cholezyst-
ren, ist bald die halbe Station in Aufruhr.
wieder in einen Konflikt mit dem uneinsich-
Nachmittag unruhig und agitiert. Das Pflegepersonal ist besorgt, doch die Situation
beruhigt sich beim Eintreffen der Angehörigen zunächst wieder. Der Stationsarzt sieht
daraufhin keinen Grund einzugreifen.
Erst der durch den Lärm aufgeschreckte erfahrene Kollege aus der Inneren Medizin kann helfen. In einem behutsamen Gespräch schöpft
der Patient wieder so viel Vertrauen, dass er
sich untersuchen lässt. Die Vitalparameter zeigen eine Hypertonie von 170/90 mmHg und
tigen Patienten zu geraten. Mit etwas Überredungskunst lässt sich der Patient in einen
Überwachungsbereich bringen. Hier bessert
sich die Aggressivität unter der Gabe von
Haloperidol etwas. Der Patient ist nun
ruhiger und die optischen Halluzinationen
verschwinden.
In der Nacht wirkt der Mann aber erneut
eine Tachykardie von 120/min. Unverändert ist
verwirrt und schließlich sogar aggressiv. Die
der Kopf gerötet und die Stirn etwas schweißig.
Doch die vegetative Entgleisung besteht nach
Nachtschwester informiert daraufhin telefo-
Die Sauerstoffsättigung liegt bei 94%. Der
wie vor. Sie bessert sich erst unter Einsatz
nisch den jungen diensthabenden Arzt, der
Mann ist Raucher. Der Chirurg überprüft jetzt
von Clonidin als perfusorgesteuerte Infusion.
sich bei hoher Arbeitsbelastung in der Am-
auch den Bauch. Die Wunden sind reizlos. Der
Ab 3:15 Uhr schläft der Patient normoton
bulanz nur verzögert auf den Weg zur Sta-
Patient hatte sich die Pflaster wie auch den
und nur noch grenzwertig tachykard. Die
tion machen kann und dort ca. 45 Minuten
Zugang und die Drainage bereits selbst ent-
Situation ist wieder im Griff. Der Dienst-
nach der Meldung eintrifft.
fernt. Der Drainagebeutel liegt auf dem Boden,
habende verzichtet deshalb darauf, seinen
er ist gering blutig-serös gefüllt. Der Bauch ist
Hintergrund telefonisch über die Verlegung
weich und nur etwas meteoristisch gebläht.
auf die Intensivstation zu informieren. Auch
Die Auskultation der Lunge ist wegen der
das Angehörigentelefonat verschiebt er auf
Unruhe anspruchsvoll, orientierend aber un-
den kommenden Morgen.
Er trifft auf einen motorisch unruhigen,
schwitzenden Patienten mit hochrotem
Kopf. Der Mann nestelt mit einem feinschlägigen Tremor an Bettdecke und Schlafkleidung. Die Kontaktaufnahme ist schwierig –
auffällig.
Am nächsten Tag gibt die Ehefrau wertvolle
der Patient ist empört. Die Nachtschwester,
Bei Durchsicht der Patientenakte fällt eine
Hinweise auf ein seit Jahren bestehendes
die die Wartezeit bis zum Eintreffen des
Fluktuation bei Puls, Atmung und Körpertem-
Alkoholproblem, was der Patient bei der
Dienstarztes zwangsläufig überbrücken
peratur in den letzten 12 Stunden auf. Die
Aufnahme und in der Prämedikation ver-
musste, hat ihn in seinem Bewegungsdrang
Temperatur ist auch jetzt leicht erhöht. Das am
schwiegen hatte. Im Verlauf kann die be-
behindert. Das geschah natürlich zum
Morgen desselben Tages abgenommene post-
ruhigende Medikation zunächst auf eine
Schutz des Patienten, der die Notwendigkeit
operative Routinelabor zeigt keine Auffällig-
orale Gabe umgestellt und dann ausschlei-
dieser Maßnahme jedoch nicht einsieht.
keiten.
chend vermindert werden. Der Patient
Er wolle jetzt gehen, denn in diesem Haus
laufen überall kleine Tiere an den Zimmerwänden. Als der Dienstarzt diese halluzinatorische Wahrnehmung lächelnd, aber kon-
Es wird die Verdachtsdiagnose eines Entzugsdelirs gestellt. Der Internist bringt den diensthabenden Chirurgen auf die richtige Fährte.
sequent verneint, eskaliert die Situation:
Neue Pflaster werden von dem Patienten
Der Mann ruft laut und ausdauernd nach der
nicht akzeptiert. Der Dienstarzt setzt jetzt
Polizei. Da Schwester und Diensthabender in
aber die richtige Priorität und verzichtet zu-
bekommt zusätzlich ein Nikotinpflaster.
Die Ärzte empfehlen einvernehmlich die
Anbindung an die Suchtambulanz der nahe
gelegenen psychiatrischen Klinik.
rate von bis zu 25% kann aber durch eine rechtzeitige
Aber Vorsicht: Die häufigste Ursache für eine Pankreatitis
Diagnose und Therapie deutlich reduziert werden. Ins-
sind immer noch Gallensteine, und auch nicht jede
besondere muss man bei Patienten, die an einer Folge-
Leberzirrhose ist alkoholinduziert. Die Diagnose einer
erkrankung chronischen Alkoholkonsums wie der
Alkoholentzugskrankheit stellt sich damit oft nach dem
Pankreatitis, der Leberzirrhose oder einer Ösophagus-
Ausschlussprinzip.
varizenerkrankung behandelt werden, an die Möglichkeit
eines Alkoholentzugs denken.
▸
Nicht jede Pankreatitis und jede Leberzirrhose sind
alkoholinduziert!
24
Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 1
Œ2015 Œ19 – 35
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
ektomie bei akuter Cholezystitis am
Häufige postoperative Komplikationen – Teil 1
Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen
Tabelle 3
Da der Alkoholentzug mit dem beschriebenen hohen
Differenzialdiagnosen des postoperativen Delirs und
mögliches Check-Instrument.
Risiko für den Patienten assoziiert ist, sind die schnelle
Diagnose und die Therapie von großer Bedeutung. Ein
postoperatives Delir hat jedoch eine breite Differenzial-
Differenzialdiagnosen
des postoperativen Delirs
mögliches Check-Instrument
Narkotika oder
andere Medikamente
Pupillen?
Hypoxie
Pulsoxymetrie?
gestörtes
Elektrolytgleichgewicht
Labor?
Infektion
Fieber?
am Ende eine Ausschlussdiagnose (Tab. 3). Die sichere
Diagnose ergibt sich also erst nach kompletter körperlicher Untersuchung und gezielter Eigen- bzw. Fremd-
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
diagnose. Der Alkoholentzug ist nur eine Möglichkeit und
anamnese.
Im konkreten Fall muss der Stationsarzt schon im Tagdienst die Angaben des Pflegepersonals ernst nehmen.
Hier war die Situation noch kompensiert, eine gezielte
Befragung hätte vielleicht Aufschluss gebracht. In der
Hyponatriämie?
Labor?
Notsituation der Nacht kann man die Checkliste (s. Tab. 3)
Wunde?
dann strukturiert abarbeiten.
Urin?
Von ganz besonderer Bedeutung ist es, auf den Patienten
Lunge?
beruhigend einzuwirken. Kontroverse Diskussionen sind
völlig kontraproduktiv. Ein Blick in die Krankenunterla-
Flüssigkeitsmangel
gen gibt Aufschluss über die Medikamentengabe und die
Hautfalten?
Urinproduktion?
Laborergebnisse. Die Pupillen, die Oxymetrie und die
Zunge?
Temperatur sind leicht geprüft. Die nächtliche Anamnese
kennt die anwesende Nachtschwester. Ein Blick auf
Schlafentzug
Anamnese der letzten Nächte?
Wunde und OP‑Gebiet ist Pflicht. Danach muss man
eventuell noch die Laborparameter kontrollieren. Ist jetzt
das Vertrauen wiedergewonnen, kann man dazu direkt
einen Zugang legen und freie Flüssigkeit einlaufen lassen.
Der Zugang ist danach bei Bedarf auch der Weg in eine
▸
Beim frühen postoperativen Delir neben einem
Alkoholentzug immer auch an Nikotin denken!
angepasste Sedation. Da die Patienten häufig aggressiv
und teilweise psychotisch sind, werden als Basistherapeutika Diazepam oder Clomethiazol eingesetzt. Symptomorientiert kann beispielsweise Haloperidol bei Hallu-
Peranaler Blutabgang:
Nachblutung
zinationen oder Clonidin bei vegetativen Entgleisungen
gegeben werden. Zur Verhinderung von Entzugskrämp-
Hintergrund und Klinik
fen kann zusätzlich bei Bedarf Carbamazepin eingesetzt
werden. Unterstützend kann man versuchen, mit Thia-
Die postoperative Nachblutung ist vor allem deshalb eine
min (Vitamin B1) den Verwirrtheitszustand nicht durch
gefürchtete Komplikation, weil sie oft erst spät entdeckt
ein zusätzlich vorliegendes Wernicke-Syndrom (Vitamin-
wird und in der Menge lange nicht ausreichend sicher
B1-Mangel) zu aggravieren. Bei der Anwendung der ge-
einzuschätzen ist. Bei einer Anastomosenblutung kann
nannten Medikamente ist auf eine engmaschige Über-
zum Zeitpunkt der Entdeckung durch Entleerung schon
wachung der Vitalfunktionen zu achten, da sie häufig
der ganze Kolonrahmen gefüllt sein. Der Blutabgang re-
zusätzlich atemdepressive Wirkungen aufweisen.
präsentiert in einem solchen Fall nur einen geringen Teil
der tatsächlich verlorenen Blutmenge. Die Entleerung des
Beim Vollbild des Delirium tremens ist eine Behandlung
Blutes über den Anus läuft wie bei einer Diarrhö ab, die
auf der Intensivstation indiziert. Längerfristig sollten die
in der Konsistenz ja ähnlich ist, d. h. der Patient entleert
Patienten dann an professionelle Betreuung und Selbst-
flüssiges Material mit Druck, sodass häufig die ganze Toi-
hilfegruppen angebunden werden.
lettenschüssel bespritzt ist. In der Vermischung mit dem
Toilettenwasser bleibt jede Mengeneinschätzung dann
sehr vage. Es kann trotzdem hilfreich sein, die abgeführte
Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 1
Œ2015 Œ19 – 35
25
Perioperative Medizin
Kasuistik
Fallbeispiel 3
Ein 62-jähriger Mann fällt am 4. postopera-
ZVK versehentlich disloziert: Der Patient war
Die Arbeitshypothese ist eine Anastomosen-
tiven Tag nach laparoskopischer Rektosig-
aufgeregt und die Räumlichkeiten sind eng.
blutung.
moidresektion wegen Divertikulitis auf der
Der Mann ist zurzeit also ohne Zugang.
abgang beim Toilettengang auf. Der bisherige postoperative Verlauf war ansonsten
eigentlich komplikationslos. Als die diensthabende Ärztin die Meldung erhält, fragt sie
als erstes nach Schmerzen. Danach bittet sie
die Pflegekraft, den Mann ins Bett zu legen,
Blutdruck, Puls und Temperatur zu messen,
und begibt sich auf die Station. Als sie dort
eintrifft, ist die Menge des Blutverlustes
nach dem Toilettengang nicht mehr zu
quantifizieren. Der Patient berichtet, dass er
Der Transport verläuft unkompliziert. Auf
In Seitenlage ist das Gesäß noch etwas blut-
der Intensivstation lässt sich sofort eine Blut-
verschmiert. Die rektale Austastung ist nicht
gasanalyse durchführen. Der Hb liegt bei
schmerzhaft, fördert aber Koagel. Die Dienst-
8,7 mg% und weist damit einen Abfall von
ärztin erklärt dem Patienten mit kurzen, ruhi-
1,5 mg% gegenüber der Kontrolle von vor
gen Worten die Situation und signalisiert damit
2 Tagen auf. Das abgenommene Blut geht
vor allem Sicherheit. Zeitgleich legt sie dem
zur Laboruntersuchung – die Dienstärztin
Patienten zwei großlumige venöse Zugänge,
lässt zusätzlich 4 Blutkonserven einkreuzen.
um allen Eventualitäten begegnen zu können.
Eine Laborkontrolle wird dabei abgenommen.
Die letzte Gerinnungskontrolle vor 2 Tagen war
Die Chirurgin informiert den Endoskopierufdienst, der sofort ins Haus kommt, und
danach ihren Hintergrund, der sich ebenfalls
unauffällig.
ankündigt. Die Situation ist auf der Intensiv-
sich „explosionsartig“ entleert hätte. Die
Der Patient erhält Clexane 0,2 als Thrombose-
station jetzt entschärft. Bis zum Eintreffen
Toilettenschüssel sein dann ganz rot gewe-
prophylaxe 1× täglich als subkutane Injektion.
kann die Chirurgin deshalb ergänzend noch
sen, er habe sofort geschellt. Die Nacht-
Die Nachtschwester will ins Labor eilen, aber
eine Sonografie des Abdomens durchführen,
schwester hält die Menge für relevant, hat
die Dienstärztin hält sie zurück, um nicht mit
die einen unauffälligen Befund ergibt.
aber leider schon abgespült.
dem Patienten allein zu bleiben. Eigentlich soll
Der Patient ist besorgt, liegt aber schon
wieder im Bett. Bei einer Herzfrequenz von
100/min liegt der Blutdruck bei 110/
60 mmHg. Die Sauerstoffsättigung misst
98%. Der Mann ist schmerzfrei, der PDK
läuft noch. Das Abdomen ist weich und
ohne Abwehrspannung. Die Drainage fördert serös. Die Wunden sind alle unauffällig.
Beim Rücktransport von der Toilette ist der
die Nachtwache der Nachbarstation das Blut
ins Labor bringen. Da diese aber ebenfalls
gerade unabkömmlich ist, disponiert die
diensthabende Chirurgin um. Während die
Pflegekraft zur Stützung des intravasalen Volumens eine Infusion anhängt, kündigt die Chirurgin den Patienten auf der Intensivstation an.
Der Blutverlust ist nicht abschätzbar, es sind
Koagel abgegangen, und weitere stehen in der
n
und mit Clip versorgen lässt. Nach erfolgreicher Therapie informiert die Diensthabende
noch telefonisch die Ehefrau des Patienten.
Nach Volumengabe sinkt der Hämoglobingehalt auf minimal 7,5 mg%. Der Patient
erhält 2 Blutkonserven transfundiert. Er
Sie lässt die Schwester nicht sofort zum Labor gehen,
nen.
Meistens bleibt der erste Eindruck trotzdem unklar oder
▸
an der Anastomose, die sich unterspritzen
um den Patienten immer zu zweit betreuen zu kön-
wache war in dem oben geschilderten Fall damit falsch.
besser unzureichend.
startet, bestätigt sich eine arterielle Blutung
erholt sich anschließend zügig.
Ampulle.
Menge zu inspizieren. Das Abspülen durch die Nacht-
In der Endoskopie, die 15 Minuten später
n
Sie organisiert verschiedene Maßnahmen parallel,
um Zeitverluste zu minimieren.
Bis man die Blutung ausreichend einschätzen kann,
n
Sie wartet nicht auf der Station das Eintreffen der
sollte aus Gründen der Sicherheit die gefährlichste
Laborergebnisse ab, sondern transportiert den offen-
Differenzialdiagnose angenommen werden – hier eine
sichtlich blutenden Patienten direkt auf die Intensiv-
größere kreislaufrelevante Blutung.
station.
Unter dieser Strategie entscheidet sich die Dienstärztin
Diagnostische und therapeutische Maßnahmen parallel
klugerweise mehrfach für die jeweils vorsichtigere
laufen zu lassen, ist ein Prinzip in der Behandlung von
Variante:
Notfällen. Das darf natürlich nicht unstrukturiert enden,
und man muss manche Maßnahmen in ihrer Wirkung
zunächst abwarten, um sie bewerten zu können. Den-
26
Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 1
Œ2015 Œ19 – 35
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Normalstation durch einen peranalen Blut-
Häufige postoperative Komplikationen – Teil 1
Potenziell instabile Kreislaufverhältnisse
Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen
Die akute obere GI‑Blutung kann sich unterschiedlich
zeigen. Klassisch ist sicher der sogenannte Teerstuhl
Patienten, die potenziell instabile Kreislaufverhältnisse
(Meläna), dessen schwarze Färbung durch die Oxidation
entwickeln, sollte man immer zu zweit betreuen, um
des hämoglobingebundenen Eisens im Kontakt mit Ma-
bei einem Kollaps besser reagieren zu können. Allein das
gensäure entsteht. Sehr volumenstarke Blutungen im
Lagern eines kollabierten Menschen kann eine Einzelperson
Magen oder Duodenum können aber auch zu peranalem
an die Grenzen führen.
Abgang von Frischblut (Hämatochezie) führen. Die KonDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Prinzip
taktzeit hat dann einfach nicht ausgereicht, oder die
Menge war zu groß. Außerdem kann es auch zu Bluterbrechen kommen, denn Blut ist ein starkes Emetikum.
noch ist auch ein konsequentes Tempo gefragt. Bei
Laborbestimmungen muss man berücksichtigen, dass sie
Das Leitsymptom der unteren gastrointestinalen Blutung
den Status der Abnahme repräsentieren. Bei dyna-
ist dagegen immer die Entleerung von frischem Blut.
mischen Prozessen wie einer Blutung kann dieser natür-
Auch hier gibt es Farbunterschiede, denn bei längerem
lich bei Eintreffen längst überholt sein.
Verweilen im Darm finden auch hier eine Oxidation und
▸
vor allem eine Vermischung z. B. mit Gallesäften statt. Je
Cave. Der Hämoglobinwert bleibt bei der akuten
Blutung lange normal!
In der postoperativen Phase trennt man frühe von späten
Nachblutungen. Frühen Nachblutungen liegt oft ein Pro-
dunkler, umso älter ist die Blutung. Die Menge lässt sich
danach jedoch nicht abschätzen.
▸
Alle gastrointestinalen Blutungen können sich als
frischer peranaler Blutabgang manifestieren!
blem der Blutstillung zugrunde. Bei einer Darmanastomose kann z. B. die Klammernaht ein murales Gefäß nicht
Je nach klinischem Schweregrad ist – wie in jeder Not-
ausreichend sicher gefasst haben. Die Nachblutung kann
fallsituation – auch bei der postoperativen Blutung die
wie in diesem Fall auch dann auftreten, wenn die Anas-
Kontrolle der vitalen Funktionen vorrangig. Vereinfacht
tomose intraoperativ mittels Endoskop kontrolliert wur-
kann man hier immer nach dem ABC‑Schema vorgehen
de. Späte postoperative Blutungen sind häufig aber auch
(s. Checkliste).
ein Ausdruck eines Defizits in der Blutgerinnung. Dann
hat die Stabilisierung der Gerinnung Priorität.
Die Atmungssituation ist bereits aus einem gewissen
räumlichen Abstand – etwa von der Zimmertür aus – zu
Außerhalb der postoperativen Situation unterscheidet
beurteilen. Die Kreislaufparameter erhebt die Pflegekraft
man Blutungen im gastrointestinalen Bereich: Man
bereits nach Alarmierung. Ergänzend werden die Sauer-
unterscheidet nach Lokalisation in obere und untere
stoffsättigung z. B. über eine Pulsoxymetrie und eine
GI‑Blutungen. Dabei dient das Treitz-Band als Orientie-
Blutgasanalyse als schnellste Bestimmung des Hämoglo-
rungspunkt.
bingehalts erhoben. Nun kann man sehr zügig reagieren.
Die akute obere gastrointestinale Blutung hat in west-
Nach der Anlage von mindestens 2 großlumigen venösen
lichen Industrieländern eine Prävalenz von ca.
Zugängen erfolgt die Blutabnahme zur Laborkontrolle
50 – 150 Fällen/100 000 Einwohner. Die häufigsten
sowie von Kreuzblut für Erythrozytenkonzentrate und
Ursachen bleiben trotz rückläufiger Tendenz peptische
dann eine erste intravenöse Volumengabe. Das Kreuzblut
Magen- und Duodenalgeschwüre, die ca. ⅔ der nicht
varikösen oberen gastrointestinalen Blutungen auslösen.
Das Duodenalulkus überwiegt dabei gering die gastralen
Ulzera, was mit der unterschiedlichen Wandarchitektur
zusammenhängen könnte.
Checkliste
ABC‑Schema
Die massive untere gastrointestinale Blutung ist im kli-
Airways
nischen Alltag seltener. Die Divertikelblutung stellt mit
Breathing
20 – 40% sicher die häufigste Ursache. Seltener sind
Angiodysplasien, Entzündungen und Tumoren.
Circulation
Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 1
Œ2015 Œ19 – 35
27
Perioperative Medizin
kann immer noch verworfen werden, wenn es nicht ge-
skopie als auch die Koloskopie zum Einsatz. Die Gastro-
braucht wird. Eine Volumengabe schadet in der Kreis-
skopie geht dabei zumeist vor, da sie eines geringeren
laufdepression nie.
Aufwandes bedarf und schneller durchzuführen ist. Für
eine Koloskopie kann es auch sinnvoll sein, den Darm
Für alle weiteren Maßnahmen wählt man ein sicheres
zunächst zu spülen, da sonst die Blutungsquelle nicht zu
Umfeld – hier die Intensivstation. Bei unklarem Blutver-
identifizieren ist. In der postoperativen Situation rückt
lust kann eine Sonografie des Abdomens diagnostische
dagegen zunächst die Operationswunde – hier also die
Hinweise bieten. Allerdings ist die Abgrenzung zwischen
Anastomose – in den Vordergrund.
schall manchmal sehr anspruchsvoll. Auch einliegende
Endoskopien lassen sich am sichersten auf der Intensiv-
Drainagen können als Indikatoren für die Qualität der
station durchführen.
intraabdominellen Flüssigkeit dienen. Sie drainieren aber
gerade intraabdominell durch die postoperativen Substanzverschiebungen im Rahmen von Atmung und Be-
▸
Cave. Die Sedation einer Intervention verstärkt immer
die Kreislaufdepression!
wegung oft gar nicht den kritischen Bereich und wiegen
den Behandler dann in falscher Sicherheit.
▸
Die Substitution von Blut oder Blutprodukten muss differenziert erwogen und durchgeführt werden. Grundsätz-
Cave. Die Beurteilung von Drainagen aller Art bietet in
allen Lokalisationen nur eine sehr begrenzte Sicherheit!
lich ist man heutzutage mit der Gabe deutlich defensiver.
Das liegt einerseits an der Transfusionsgesetzgebung, die
auch aus infektiologischen Gründen eine sehr strenge In-
Bei Verdacht auf eine gastrointestinale Blutungsquelle ist
dikation verlangt (Abb. 2). Die Gabe von Fremdblut gilt aber
natürlich die Endoskopie das diagnostische und gleich-
auch als Risikofaktor für Komplikationen. Dahinter stehen
zeitig auch therapeutische Mittel der 1. Wahl. Da man vor
immunologische Implikationen. Außerdem gibt es selten
der Intervention die Lokalisation der Blutung oft nicht
schwerwiegende Komplikationen. Eine Übersicht über
sicher festlegen kann, kommen dann sowohl die Gastro-
Zahlen aus der Schweiz bietet Tab. 4.
Tabelle 4
Risiko für Komplikationen durch Fremdbluttransfusion.
Risiko
Häufigkeit
Volumenüberlastung (TACO)
1 : 14 000 Transfusionen1
Fehltransfusion
1 : 20 000 Transfusionen1
schwere allergische Transfusionsreaktion
1 : 20 000 Transfusionen1
hämolytische Transfusionsreaktion (HTR)
1 : 80 000 Transfusionen1
transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz (TRALI)
1 : 140 000 (2002 – 2007)2
1 : 400 000 (2008 – 2010)3
transfusionsassoziierte virale Infektionen
HBV
1 : 170 000 Spenden4
HCV
1 : 3 200 000 Spenden4
HIV
1 : 3 400 000 Spenden4
1
2
3
4
28
CH‑Haemovigilance Daten 2010.
CH‑Haemovigilance Daten 2002 2007.
CH‑Haemovigilance Daten 2008 – 2010.
Nationales Referenzzentrum für Infektionen durch Blut und Blutprodukte, 2010.
Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 1
Œ2015 Œ19 – 35
Abb. 2 n Ob ein hoher Blutverlust durch Transfusionen ausgeglichen
werden sollte, muss abhängig vom Einzelfall entschieden werden
(Bild: Dynamic Graphics).
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
koaguliertem Blut und gefüllten Darmanteilen im Ultra-
Häufige postoperative Komplikationen – Teil 1
Tabelle 5
Hämoglobin
Anämiezeichen*
Risikofaktoren**
Transfusion
≤ 60 g/l
ja
ja
ja
60 – 80 g/l
ja
nein
ja
nein
ja
ja
nein
nein
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
80 – 100 g/l
≥ 100 g/l
* Anämiezeichen: unerklärte Tachykardie, Myokardischämie im EKG,
tiefe gemischtvenöse Sättigung, Laktatazidose.
** Risikofaktoren: kardiale Erkrankung, zerebrale Durchblutungsstörung,
respiratorische Insuffizienz.
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Beispiel für eine Empfehlung zur Bluttransfusion.
Abb. 3 n Bei postoperativem Fieber gilt es, die Ursache schnell zu
identifizieren (Bild: PhotoDisc).
lichem Verständnis ist Fieber nie die Ursache einer
Krankheit, sondern eine Reaktion des Organismus auf
eine Störung. Deshalb muss man Fieber nicht nur symptomorientiert senken, sondern parallel auch den Auslöser
suchen und bekämpfen (Abb. 3).
Fieber unterscheidet sich deshalb auch von der Hyperthermie, an der keine Pyrogene beteiligt sind und gegen
Es gibt eine Vielzahl an Handlungsempfehlungen, die
die daher keine Antipyrese hilft. Bei der Hyperthermie ist
untereinander alle etwas variieren. Sinnvoll ist es des-
die Regulation des Organismus erschöpft. So ein Kon-
halb, interdisziplinär einen hausinternen Standard zu
trollverlust kann bei überstarker Erwärmung der Umge-
entwickeln, an dem man sich orientieren kann. Die Ent-
bung, bei körperlicher Aktivität, bei neurologischen Af-
scheidung bleibt dann aber immer noch vom Einzelfall
fektionen oder bei der malignen Hyperthermie auftreten.
abhängig. Der Hämoglobinspiegel kann übrigens mehrere
Stunden lang scheinbar normal bleiben, da es sich um
Bedenklich wird es eigentlich erst ab einer Temperatur
einen relativen Wert handelt und die Volumenauffüllung
von 38,5 °C. Die Kontrolle der Körpertemperatur erfolgt
und damit die Verdünnung des Blutes erst verzögert ein-
im Hypothalamus. Hier finden sich wärmesensitive Neu-
setzen.
rone, die im feinen Zusammenspiel mit kältesensitiven
▸
Antagonisten die Körpertemperatur regulieren. PostDer Hämoglobinwert kann bei der akuten Blutung
zunächst normwertig bleiben!
operativ kommen als Störfaktoren dieser Homöostase
eigentlich nur Pyrogene in Betracht. In der Chirurgie
stammen Pyrogene vor allem aus Infekten. Je nach Ursa-
Ein Beispiel für eine Empfehlung zur Bluttransfusion
che ist Fieber deshalb mit unterschiedlichen und oft eher
bietet das in Tab. 5 dargestellte Schema.
unspezifischen Symptomen behaftet. Zu diesen Symptomen gehören:
Postoperatives Fieber und Entzündungslabor: Katheterinfektion
Hintergrund und Klinik
Unter postoperativem Fieber versteht man vereinfacht
eine Erhöhung der Körpertemperatur auf über 38,0 °C.
Postoperatives Fieber wird zwischen dem 1. und dem
n
Schmerzen,
n
Atemnot,
n
Husten,
n
Brennen,
n
Schlappheit,
n
Müdigkeit.
▸
Ab 38,5 °C muss eine Fiebersenkung erwogen werden!
10. postoperativen Tag erhoben. Entgegen herkömm-
Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 1
Œ2015 Œ19 – 35
29
Perioperative Medizin
Kasuistik
Eine 74-jährige Patientin fällt dem Spät-
tenunterlagen trotz PDK einige Tage etwas
rechter intraabdomineller Befund. Besser
dienst am frühen Abend des 6. postoperati-
aton und hatte vorgestern noch erbrochen,
gesagt: Der Diensthabende findet keine Hin-
ven Tages nach konventioneller Sigmaresek-
gestern aber endlich abgeführt. Die Labor-
weise auf eine Anastomoseninsuffizienz, also
tion mit einem Fiebersprung bis 39,2 °C auf.
untersuchung vom Morgen zeigt nur eine
weder freie Flüssigkeit in größeren Mengen
Der Dienstarzt diskutiert nach seiner Alar-
grenzwertige Leukozytose. Ein Kaliumdefizit
noch eine Darmatonie. Die Nieren sind auch
mierung am Telefon zunächst, warum die
wurde bereits ausgeglichen. Der Blasenkathe-
nicht gestaut. Die Gallenblase wirkt mäßig
Stationsbesetzung sich nicht darum geküm-
ter ist seit 2 Tagen entfernt, der PDK auch. Die
gefüllt, aber bei Druck tut sie nicht weh.
mert hat. Doch die sind längst zu Hause,
Einstichstelle des PDK ist ebenfalls unauffällig.
Ein Röntgenbild des Thorax ist ebenfalls un-
und der ruhigen Stationsschwester gelingt
Der ZVK läuft und lässt sich aspirieren, die Ein-
auffällig.
es trotzdem, dem Dienstarzt bereits fern-
stichstelle ist auch reizlos.
mündlich eine Fiebersenkung abzuringen.
Er rät zu Metamizol per Kurzinfusion. Die
Schwester bleibt überlegt – Allergie! Sie rate
zu Paracetamol. Der Diensthabende ist aufgebracht, hat sich jedoch bei Ankunft auf
der Station 30 Minuten später beruhigt. Man
besucht zusammen die Patientin, die bei
jetzt 38,8 °C immer noch fiebert. Die Frau
zittert etwas, fühlt sich aber sonst eigentlich
wohl. Inspektorisch fallen zusätzlich rote
Wangen auf.
Der Chirurg geht ab jetzt geordnet vor. „First
things first!“ Der Bauch ist weich, die Wunde
sieht reizlos aus. Die einliegende Drainage
ist serös. Die Patientin war nach den Patien-
Der Diensthabende ist ratlos und bittet um
Der Dienstarzt nimmt Blut zur Laborkontrolle
Hilfe. Der zufällig in der Ambulanz anwesende
ab, die Schwester erhebt einen Urinbefund.
Kollege aus der Anästhesie deutet auf den
Die Patienten entfiebert jedoch weiterhin
zentralen Venenkatheter in der V. jugularis
nicht, bleibt aber gelassen. Keine Gefahr? Der
interna links, der schon relativ lange liegt.
Diensthabende verarztet in der Ambulanz in
Nach Abnahme von Blutkulturen wird der
der Zwischenzeit umgeknickte Füße, eine Ra-
ZVK entfernt und die Spitze eingeschickt.
diusfraktur und eine perianale Venenthrombo-
Der Chirurg legt einen neuen Zugang.
se. Dann ist die Schwester wieder am Telefon –
Leukozytose von 15300, sonst keine auffälligen
Befunde. Der Urinbefund bleibt uneindeutig.
Die Patientin entfiebert nach der nächsten
Paracetamol-Gabe endlich. Am nächsten
Morgen liegt die Temperatur bei 36,7 °C,
Die Patientin wird in die Ambulanz transpor-
und die aktuell bestimmten Infektwerte sind
tiert. Zum Glück hat der Schüttelfrost auf-
rückläufig. Der Diensthabende bleibt im
gehört. Jetzt wird sonografiert – der Chirurg
Rahmen seiner Morgenrunde jetzt ruhig und
hat eine dementsprechende Fortbildung
ordnet bis zur Frühbesprechung keine Anti-
besucht. Im Ultraschall zeigt sich ein regel-
biotikagabe an.
Zu den häufigsten Ursachen gehören
Seltenere Ursachen sind Pneumonie, Sepsis, Lungen-
n
Venenverweilkanüleninfektionen,
embolie, Cholezystitis, Kolitis oder ein intraabdomineller
n
Harnwegsinfektionen,
Abszess (s. Übersicht). Bei einem chirurgischen Patienten
n
Wundinfektionen und
lassen Fieber und eine Erhöhung der Infektwerte – klas-
n
Atemwegsinfektionen.
sischerweise um den 5. – 7. postoperativen Tag – auch an
eine Anastomoseninsuffizienz (die typischerweise am
4. – 7. postoperativen Tag auftritt) denken.
Übersicht
Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen
Häufige Infektquellen für postoperatives Fieber
Die Ursachensuche beginnt auch hier – wie eigentlich
n
Katheter in Gefäßen oder Hohlorganen
immer – mit der Anamnese, gefolgt von der körperlichen
n
Harnwege
Untersuchung. Ein kurzes Gespräch mit dem Patienten
n
Wunde, Einstichstellen
und dem Pflegepersonal in Kombination mit einer
n
Atemwege
Durchsicht der Patientendaten und die anschließende
n
Nahtundichtigkeit am Intestinum
körperliche Untersuchung erlauben schon eine sehr gute
Orientierung (s. Checkliste).
30
Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 1
Œ2015 Œ19 – 35
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Fallbeispiel 4
Häufige postoperative Komplikationen – Teil 1
genüber einem infizierten Hämatom durchaus an-
Checkliste
Checkliste postoperatives Fieber
Infektrisiko
Was wurde wann operiert?
spruchsvoll. Im Zweifel kann die Punktion oder Spreizung
der Wunde pragmatisch helfen. Tiefer liegende Infekte
lassen sich im günstigen Fall anhand der Drainagen erkennen. Doch viele Drainagen fördern gar nicht das, was
sie fördern sollen, und führen dann eventuell sogar zu
falscher Sicherheit.
Komplikation
Infizierte Wundverhalte werden entlastet. Der Verdacht
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Wie war der bisherige Verlauf?
auf tiefer liegende Wundinfekte verlangt in der Regel
Gefahr
Wie hoch ist die Temperatur?
Ist der Kreislauf stabil?
→ Atmung?
Hinweise
Wie sehen Wunde und Drainage aus?
Neue Schmerzen?
bildgebende Diagnostik.
▸
Bei Verdacht auf Anastomoseninsuffizienz CT‑
Abdomen mit wasserlöslichem Kontrastmittel!
n
Harnwegsinfektionen
Die überwiegende Anzahl der Harnwegsinfektionen entstehen im Krankenhaus im Rahmen von Manipulationen
Umgebung
an den ableitenden Harnwegen. Nach chirurgischen Ein-
Wie alt sind die Katheter?
griffen sind es vor allem transurethrale Dauerkatheter,
Sind die Einstichstellen gereizt?
die zu Harnwegsinfektionen führen. Wegen des direkten
Zusammenhangs von Manipulation und Infektion gelten
viele Harnwegsinfektionen als vermeidbar.
Ein Infekt der Harnwege kann sich unterschiedlich
Eindeutige Hinweise wie z. B. eine stuhlige Drainage, eine
äußern. Schmerzen über der Blase und Fieber bis zum
eitrige Einstichstelle eines Katheters oder ein pneumo-
Schüttelfrost sowie im aufsteigenden Fall auch Nieren-
nisches Atembild verkürzen die zielführende Diagnostik
schmerzen sind die Leitsymptome. Harnwegsinfekte
im Anschluss natürlich erheblich. Zeitaufwendiger bleibt
können aber auch asymptomatisch verlaufen.
dagegen die unklare Situation. Hier muss in einer klugen
Abwägung von Gefahr und Schnelligkeit kombiniert wer-
Erste Maßnahme ist der Wechsel oder besser die Entfer-
den, d. h. gefährliche, wahrscheinliche und schnell zu
nung des Katheters. Eine Urinprobe geht ins Labor, bei
klärende Ursachen haben Priorität. Erst danach kümmert
Verdacht auf kompliziertere Keimlage auch eine Urinkul-
man sich um seltene Ursachen.
tur. Danach startet man zunächst eine Breitbandantibiotikatherapie, die ggf. in den nächsten Tagen an das Er-
n
Wundinfektionen und tiefer liegende Infekte
Wundinfektionen nach operativen Eingriffen sind mittlerweile nicht mehr häufig. Das Risiko korreliert direkt
gebnis der Urinkultur angepasst werden muss.
▸
Cave. Nicht alle Bakterien produzieren Nitrit. Es gibt
also nitritnegative Harnwegsinfekte!
mit der Art des Eingriffs bzw. der Kontamination des
Operationsgebiets. Während aseptische Knochen- oder
Gelenkeingriffe Infektraten von 2 – 5% aufweisen, liegen
Problemlösungen
septische Eingriffe je nach Publikation bei bis zu 40 %.
Auch patientenspezifische Faktoren wie Diabetes mellitus
oder Adipositas und die Art und Dauer des Eingriffs geben wichtige Hinweise.
Die Wundinspektion umfasst die typischen Infektzeichen
von Rötung, Überwärmung, Schmerz und bei Gelenken
Liegedauer von Harnwegskathetern
Da der transurethrale Harnwegskatheter der wichtigste
Risikofaktor für die nosokomiale Harnwegsinfektion ist,
stellt die Vermeidung unnötiger Katheterliegedauer das
Grundprinzip aller Präventionskonzepte dar.
auch die Fehlfunktion. Subkutane Infekte lassen sich
Sobald es vertretbar ist, sollten Katheter aus den Harn-
deutlich schlechter feststellen. Auch mithilfe der Sono-
wegen entfernt werden.
grafie ist die Unterscheidung von subkutanem Fett ge-
Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 1
Œ2015 Œ19 – 35
31
Perioperative Medizin
n
▸
Venöse Verweilkatheter
Die Entfernung bzw. der Ersatz dieser Katheter sollte
aber auch immer anregen, die Indikationen von Infusio-
Jeder Katheter besitzt ein Infektionsrisiko. Auch die zum
nen und intravenöser Medikation zu überprüfen. Oft lässt
Teil hochkomplexen Beschichtungen können die Infekt-
sich überraschend viel oralisieren oder absetzen.
rate nur senken, aber nicht gänzlich verhindern.
induzierte Blutstrominfektion bietet Abb. 4. Das Schema
auffälliger Eintrittsstelle wird der Katheterinfekt oft erst
richtet sich nach der Leitlinie Parenterale Ernährung der
nach dem Ausschlussprinzip erkannt.
Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM).
V.a. katheterinduzierte
Bakteriämie oder Fungämie
Blutkulturen peripher und aus
jedem Katheterlumen gleichzeitig
ausgeprägte lokale Infektzeichen
z.B. eitrige Sekretion
keine oder fragliche
lokale Infektzeichen
Patient hämodynamisch instabil
(RR-Abfall, Katecholamine)
und/oder Auftreten eines akuten
Sepsissyndroms mit perakutem
Temperaturanstieg
ZVK entfernen
Antibiotikatherapie evaluieren
Patient klinisch stabil
kein perakuter Temperaturanstieg
ZVK vorläufig belassen
Antibiotikatherapie evaluieren
Blutkulturen negativ und
ZVK-Kulturen negativ
Blutkulturen negativ und
ZVK-Kulturen positiv ≥ 15 KbE
ZVK belassen,
andere Infektionsquelle suchen
ZVK belassen; Antibiotikatherapie
evaluieren; bei ZVK-Kolonisation
mit Staphylococcus aureus oder
Candida spp. und Patienten mit
Herzklappenfehler
Blutkulturen positiv und
ZVK-Kulturen positiv ≥ 15 KbE
→ engmaschiges Infektionsmonitoring und regelmäßiges
Wiederholen der Blutkulturen
niedriges Risiko
unkomplizierte Infektion
durch koagulasenegative
Staphylokokken
mittelgradiges Risiko
unkomplizierte Infektion
durch Staphylococcus aureus
oder Candida spp.
ZVK kann belassen werden
Beginn mit systemischer
Antibiotikatherapie
Abb. 4
32
n
nicht tunnelierte ZVK
tunnelierte ZVK oder Portsysteme
ZVK entfernen
Beginn mit systemischer
Antibiotikatherapie
Beginn mit systemischer
Antibiotikatherapie
Risikostratifizierung
hohes Risiko
komplizierte Infektion
Hypertonie, Organhypoperfusion
persistierendes Fieber oder
Bakteriämie 48 h nach Beginn
der Antibiotikatherapie
septische Thrombosen, septische
Embolien oder Endokarditis
Patienten mit künstlichen
Herzklappen
Infekt von Eintrittsstelle oder
Portsystem
ZVK entfernen
Beginn mit systemischer
Antibiotikatherapie
Flussschema bei Verdacht auf katheterinduzierte Blutstrominfektionen (aus: Jauch et al. 2007).
Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 1
Œ2015 Œ19 – 35
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Ein Handlungsschema bei Verdacht auf eine katheterBei einer Einstichrötung fällt die Diagnose leicht. Bei un-
Häufige postoperative Komplikationen – Teil 1
Interessenkonflikt: Die Autoren bestätigen, dass kein
Problemlösungen
Interessenkonflikt vorliegt.
Liegedauer von Venenverweilkathetern
Die Infektionsraten steigen mit der Liegedauer. Damit gilt
auch in diesem Fall die Regel, alle Zugänge möglichst zu
Zum Weiterlesen und Vertiefen
entfernen, sobald sie nicht zwingend gebraucht werden.
überleitend zunächst durch einen peripheren Venenverweilkatheter ersetzt werden. Am nächsten Tag kann dann
ein neuer zentraler Katheter gelegt werden.
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). S3-Leitlinie. Prophylaxe der venösen Thrombem-
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Im Nachtdienst gilt das auch für einen ZVK. Dieser kann
bolie. Im Internet: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/003001_S3_AWMF-Leitlinie_Prophylaxe_der_venoesen_Thromboembolie__VTE__Kurz_2009.pdf; Stand: 25.10.2014
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Arbeitskreis „Krankhaus- und Praxishygiene“. S1Leitlinie Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Im Internet: http://
n
Atemwegsinfektionen
Eine Pneumonie entwickelt sich postoperativ zumeist
durch eingeschränkte Atemexkursionen oder mangelhaftes Abhusten, manchmal auch durch Mikroaspirationen.
Eine größere Aspiration führt dagegen fast immer zur
Notfallintubation. Klinisch führend ist die Minderbelüf-
www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/029-022l_S1_Perioperative_Antibiotikaprophylaxe_2012-02.pdf; Stand: 25.10.2014
Fontana S, Rigamonti V. Transfusion von Blutprodukten (2013).
Im Internet: http://www.medicalforum.ch/docs/smf/2013/05/fr/
fms-01410.pdf; Stand: 25.10.2014
Jauch KW, Schregel W, Stanga Z et al. Technik und Probleme der Zugänge in der parenteralen Ernährung. Aktuelle Ernaehr Med 2007; 32
(Suppl 1): S41 – S53
tung des entsprechenden Lappens und Lungenanteils.
Larsen JW, Hager WD, Livengood CH et al. Guidelines for the diagnosis,
Zur Diagnose gehört ein Röntgenbild. Allerdings hängt
treatment and prevention of postoperative infections. Infect Dis
die radiologische Manifestation der Pneumonie der Klinik
manchmal 1 – 2 Tage nach.
Die Therapie erfolgt in der Regel als Antibiotikabehand-
Obstet Gynecol 2003; 11: 65 – 70
Le GG, Righini M, Roy PM et al. Prediction of pulmonary embolism in the
emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med
2006; 144: 165 – 171
Torbicki A, Perrier A, Stavros K et al. [Guidelines on the diagnosis and
lung nach hausinternem Standard. Dazu gehören even-
management of acute pulmonary embolism]. G It Cardiol (Rome)
tuell noch manuelle Maßnahmen der Schleimlösung
2009; 10: 303 – 347
und eine forcierte Mobilisation. Die Wirksamkeit von
schleimlösenden Medikamenten ist umstritten. Auch hier
Korrespondenzadresse
sollte man sich am ehesten nach dem Hausstandard
Dr. med. Carsten J. Krones
richten. Allerdings kann ein Schleimlöser zur Nacht auch
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie
zu schlaflosem Dauerhustenreiz führen. Schließlich sollte
Marienhospital Aachen
man immer auch nach der Ursache einer mangelnden
Zeise 4
Atemexkursion suchen. Hier steht eine suffiziente
52066 Aachen
Schmerztherapie im Vordergrund.
Telefon: + 49-241/60 06-12 00
▸
Zur Therapie der Lungeninfektion gehört eine
Fax:
+ 49-241/60 06-12 09
E-Mail:
[email protected]
angemessene Analgesie!
Teil 2 des Beitrags wird in Heft 2/2015 erscheinen.
Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 1
Œ2015 Œ19 – 35
33
Perioperative Medizin
CME‑Fragen
Welche klinische Symptomatik
ist nicht typisch für das Vorliegen
einer postoperativen Lungenembolie?
1
A Dyspnoe
B Thoraxschmerz
C Tachykardie
D Hämatochezie
E Hämoptyse
Welches Punktesystem berechnet
das Risikoprofil eines Patienten
für eine postoperative Lungenembolie?
2
A Gleason-Score
B Geneva-Score
C Apgar-Score
D Child-Pugh-Score
E Duke-Score
Einer der folgenden Faktoren
gehört nicht zu den Risikofaktoren
für eine Lungenembolie. Welcher?
3
A Trauma: frische Frakturen, Wirbelsäulenverletzungen, OP‑Trauma
B jüngeres Patientenalter (bis 40 Jahre)
C Thrombembolie in der Vorgeschichte
D Adipositas
E orale Kontrazeptiva
Welche Untersuchung ist der
Goldstandard in der Notfalldiagnostik
der akuten postoperativen
Lungenembolie?
4
A Ventilations-Perfusions-Szintigrafie
B Sonografie
C D‑Dimer-Bestimmung
D Thoraxröntgenaufnahme
E CT des Thorax
Welche anatomische Struktur
unterscheidet die obere von der
unteren gastrointestinalen Blutung?
5
A Treitz-Band
B Pylorus
C Cardia
D Ileozökalklappe
E Linea dentata
34
Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 1
Œ2015 Œ19 – 35
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Bitte informieren Sie sich vorab online über die
Gültigkeitsdauer.
Häufige postoperative Komplikationen – Teil 1
In welchem postoperativen
Zeitraum tritt eine Anastomoseninsuffizienz typischerweise auf?
6
A 1. – 3. Tag
B 4. – 7. Tag
C 8. – 11. Tag
D 12. – 15. Tag
E 16. – 20. Tag
gekennzeichnet?
7
A Die Zahlenangaben zu Alkoholabhängigen in Deutschland schwanken zwischen
0,5 und 1,2 Millionen betroffenen Personen.
B Unabhängig von der Menge des konsumierten Alkohols ist allein die Regelmäßigkeit des Konsums entscheidend für die Suchtentwicklung.
C Im Verlauf der Alkoholabhängigkeit erfolgt eine körperliche Adaptation an
steigende Alkoholmengen durch erhöhte Aktivität des Enzyms Alkoholdehydrogenase.
D Fast alle Patienten geben im Aufnahmegespräch ihre Alkoholabhängigkeit an,
um postoperativen Entzugserscheinungen vorzubeugen.
E Frauen machen fast ⅓ der Betroffenen aus.
Eine der folgenden Aussagen
zu postoperativen Blutungen
ist nicht korrekt. Welche?
8
A Der Hämoglobinwert bleibt bei der akuten Blutung lange normal.
B Die häufigsten Ursachen für obere gastrointestinale Blutungen sind peptische
Magen- und Duodenalgeschwüre.
C Die schwarze Färbung von Teerstuhl (Meläna) entsteht durch Oxidation des
hämoglobingebundenen Eisens im Kontakt mit Magensäure.
D Die Tendenz für obere GI‑Blutungen ist in den westlichen Industrieländern
steigend.
E Untere gastrointestinale Blutungen kommen im klinischen Alltag seltener vor
als obere GI‑Blutungen.
Welcher Befund gehört nicht
zu den häufigsten Ursachen
für postoperatives Fieber?
9
A Atemwegsinfektionen
B Harnwegsinfektionen
C postoperative Übelkeit und Erbrechen
D Venenverweilkanüleninfektionen
E Wundinfektionen
Eine der folgenden Aussagen
zu Prinzipien der Notfallbehandlung ist unzutreffend.
Welche?
10
A Bei viszeralchirurgischen Patienten können Komplikationen auftreten, die sich
schwerwiegend oder sogar lebensbedrohlich entwickeln, wenn man sie zu spät
erkennt.
B Bei vital bedrohten Patienten müssen die Diagnostik und Therapie ganz zeitnah
erfolgen; von einer Verlegung auf eine Überwachungsstation/Intensivstation
sollte deshalb in dieser Situation abgesehen werden.
C Gefährliche, wahrscheinliche und schnell zu klärende Ursachen haben Priorität
in der Abklärung.
D Treat first what kills first.
E Im Notfall sollte sich aus der ersten Befunderhebung eine Arbeitshypothese
entwickeln, die dann konsequent bestätigt oder negiert wird.
Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 1
Œ2015 Œ19 – 35
35
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Wodurch ist Alkoholabhängigkeit