Ist das Heilwesen-Risiko noch versicherbar?

RA Nils Hellberg
Quo vadis Heilwesen-Haftpflichtversicherung –
Ist das Heilwesen-Risiko noch versicherbar?
Symposium „Haftung und Versicherung von Heilberufen und Krankenhäusern“
am 26./27.11.2015 in Hamburg
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Agenda
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Marktstruktur und Umfeld der Heilwesen-Haftpflichtversicherung
Ergebnisse der Studien des GDV zum Heilwesen
zur Personenschadenentwicklung, insbesondere Geburtsschäden
zu speziellen Fragestellungen
zur Krankenhaushaftpflichtversicherung
Folgerungen aus den GDV-Studien
Lösungsansätze/Vorschläge
Wie geht es weiter? Der Blick in die Kristallkugel
Hamburg, 26./27.11.2015
RA Nils Hellberg
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Marktstruktur
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Rund 140 Mitgliedsunternehmen des GDV betreiben die Allgemeine
Haftpflichtversicherung.
Davon haben über 50 Versicherer Risiken des Heilwesens im
Bestand.
Größere Heilwesenbestände mit mindestens 1.000 versicherten
Personen weisen über 30 Unternehmen aus.
Nur wenige Versicherer zeichnen Neugeschäft zur
Berufshaftpflichtversicherung von schweren Risiken des Heilwesens
(z. B. geburtshilflich tätige Hebammen, Gynäkologen) und zur
Krankenhaushaftpflichtversicherung.
Ankündigung eines in der Berufshaftpflichtversicherung für
Hebammen führenden Versicherers, sich ab Mitte 2015 aus diesem
Segment zurückzuziehen. Sicherstellung des Angebots von
Versicherungsschutz über einen Gruppenvertrag mit dem Deutschen
Hebammenverband.
Hamburg, 26./27.11.2015
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Herausforderndes rechtliches und wirtschaftliches
Umfeld (1)
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Explodierende Kosten für schwere Personenschäden in der
Heilwesen-Haftpflichtversicherung.
Erheblicher Kostendruck in Krankenhäusern und bei einzelnen
Berufsträgern.
Trend zum Outsourcing von Heilwesen-Dienstleistern (Hebammen,
Ärzte, Pflegekräfte), Freelancing.
Weiterer Fortschritt in der Medizin u. a. durch
innovative Behandlungsmethoden, wie z. B. Telemedizin und OffLabel-Use,
steigende Behandlungsstandards.
Großes öffentliches Interesse am „Funktionieren“ des
Gesundheitssektors, insbesondere am „Thema Hebammen“.
Hamburg, 26./27.11.2015
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Hamburg, 26./27.11.2015
RA Nils Hellberg
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Hamburg, 26./27.11.2015
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Herausforderndes rechtliches und wirtschaftliches
Umfeld (2)
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Weiter steigende Bedeutung des Verbraucher- und
Patientenschutzes in Politik, Gesetzgebung (z. B. Inkrafttreten des
Patientenrechtegesetzes am 26.02.2013), Rechtsprechung.
Inkrafttreten des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der
gesetzlichen Krankenversicherung (GKVVersorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) am 23.07.2015: lediglich
teilweiser Regressausschluss für Ansprüche gegenüber freiberuflich
tätigen Hebammen, die gemäß 㼲 116 Abs. 1 SGB X auf gesetzliche
Kranken- oder Pflegekassen übergegangen sind.
Geplante Einführung eines Hinterbliebenen(schmerzens)geldes für
Menschen, die einen nahen Angehörigen durch Verschulden eines
Dritten verloren haben.
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Herausforderndes rechtliches und wirtschaftliches
Umfeld (3)
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Erheblicher Kostendruck bei Haftpflichtversicherern und verstärkte
regulatorische Anforderungen durch Solvency II.
Angestrebte Qualitätsverbesserungen durch
neue Gesetze (z.B. „Gesetz zur Weiterentwicklung der
Finanzstruktur und Qualität in der gesetzlichen
Krankenversicherung“,Vorhaben einer qualitätsorientierten
Vergütung im Bereich der Krankenhäuser)
Anstrengungen von Gesundheitsdienstleistern, Versicherern und
Krankenkassen.
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Studien des GDV zum Heilwesen
• 2009/2010: Projekt des GDV zur
Personenschadenentwicklung
¾ Veröffentlichung eines Artikels mit den wesentlichen
Projektergebnissen am 15. März 2010 in der Zeitschrift
„Versicherungswirtschaft“ (Nr. 6/2010).
• 2011/2012: Projekt des GDV zum Schadenverlauf in der
Krankenhaushaftpflichtversicherung
¾ Veröffentlichung eines Artikels mit den wesentlichen
Projektergebnissen am 1. Juli 2012 in der Zeitschrift
„Versicherungswirtschaft“ (Nr. 13/2012).
• 2013: Update der Datenerhebung zur Personenschadenentwicklung.
• 2014: Update Krankenhaushaftpflichtversicherung.
• Untersuchungen zu speziellen Fragestellungen, insbes. Regressen.
• 2016: Kalkulationsstudien zu freiberuflichen Hebammen und Ärzten.
Hamburg, 26./27.11.2015
RA Nils Hellberg
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Veröffentlichungen des GDV zum Heilwesen
Hamburg, 26./27.11.2015
RA Nils Hellberg
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Studien des GDV zum Heilwesen
Fragestellungen:
¾ Wie hoch war die Schadenteuerung in der Vergangenheit?
¾ Was waren die Kostentreiber?
¾ Abwicklungsverhalten im Heilwesen?
¾ Erarbeitung einer unverbindlichen Kalkulationsgrundlage für die
Krankenhaushaftpflichtversicherung.
¾ Anteil der Regresse am Schadenaufwand?
¾ Schadenursachen bei Geburtsschäden freiberuflicher Hebammen?
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Verteuerung von Personenschäden (1)
•
•
•
Kostenanstieg für schwere Personenschäden durch
aufwändigere medizinische und pflegerische Betreuung der
Geschädigten,
höhere Verdienstausfallansprüche der Geschädigten,
erheblich gestiegene Heilbehandlungs- und Pflegekosten sowie
Verdienstausfälle durch höhere Lebenserwartung der Geschädigten,
deutlich verstärkte Regresse der Sozialversicherungsträger,
höhere Schmerzensgelder.
Einzelne der genannten Schadenpositionen weisen sogar jährliche
Steigerungsraten von deutlich über 10 % auf.
Alle fachlichen Überlegungen sprechen derzeit dafür, dass dieser Trend
weiter anhält.
Hamburg, 26./27.11.2015
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Verteuerung von Personenschäden (2)
Verteuerung schwerer Personenschäden
(mittlerer Schadenaufwand in Mio. Euro)
2,5
2,3
Gesamtanstieg:
2,0
1,5
1,8
6,1 % p.a.
1,3
1,0
0,5
0,0
2003
2008
2012
o Hohe Schadeninflation der Personenschäden ungebrochen!
Hamburg, 26./27.11.2015
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Verteuerung von Personenschäden (3)
Schwere Personenschäden: Entwicklung der Schadenpositionen
(mittlerer Schadenaufwand in Euro)
2.500.000
2.000.000
direkte SRK
+10,1 % p.a.
Sonstiges
1.500.000
Erwerbsschaden
Schmerzensgeld
1.000.000
Heilbehandlung
vermehrte Bedürfnisse
500.000
0
2003
2008
2012
o Größte Steigerungen bei vermehrten Bedürfnissen und Erwerbsschaden!
Hamburg, 26./27.11.2015
RA Nils Hellberg
+7,7 % p.a.
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Verteuerung von Personenschäden (4)
Abwicklung der schweren Personenschäden
(mittlerer Schadenaufwand in Mio. Euro)
o Schadenaufwand steigt im Abwicklungsverlauf weiter an!
Hamburg, 26./27.11.2015
RA Nils Hellberg
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Verteuerung von Personenschäden (5)
Verteuerung schwerer Geburtsschäden
(mittlerer Schadenaufwand in Mio. Euro)
3,0
2,6
Gesamtanstieg:
2,2
2,0
6,6 % p.a.
1,5
1,0
0,0
2003
2008
2012
o Ähnliche Schadeninflation wie bei Personenschäden, aber auf
höherem Niveau!
Hamburg, 26./27.11.2015
RA Nils Hellberg
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Verteuerung von Personenschäden (6)
Schwere Geburtsschäden: Entwicklung der Schadenpositionen
(mittlerer Schadenaufwand in Euro)
2.500.000
2.000.000
direkte SRK
+14,9 % p.a.
Sonstiges
1.500.000
Erwerbsschaden
Schmerzensgeld
1.000.000
Heilbehandlung
vermehrte Bedürfnisse
500.000
0
2003
Hamburg, 26./27.11.2015
2008
2012
RA Nils Hellberg
+7,7 % p.a.
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Anteil der Regresse am Schadenaufwand für
schwere Geburtsschäden
• Anteil der Regresse nach 5 Jahren Abwicklung im Mittel: ca. 25 %.
• Die Regresse teilen sich wie folgt auf die Regressnehmer auf:
Hamburg, 26./27.11.2015
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Krankenhaushaftpflichtversicherung (1)
Änderungen/Einsparungen im Gesundheitswesen und medizinischer
Fortschritt führen zu:
sinkenden Bettenzahlen,
steigender Anzahl Behandlungsfälle insbes. der ambulanten Fälle
und
steigenden Umsätzen der Krankenhäuser.
• Sowohl Tarifierung nach Umsatz als auch nach Behandlungsfällen oder
Betten sind gängige Konzepte im Markt.
• Bettenanzahl ist aus Sicht des GDV kein geeignetes Maß mehr für das
Risiko eines Krankenhauses.
Hamburg, 26./27.11.2015
RA Nils Hellberg
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Krankenhaushaftpflichtversicherung (2)
250
Haftpflicht-Schäden in Krankenhäusern steigen stark
235
225
Schadenaufwand*
200
Umsätze**
Verbraucherpreisindex***
175
Fallzahlen***
Anzahl Betten***
150
152
125
124
111
100
88
75
1998
2000
*
**
***
2002
2004
2006
Schadenaufwand in der Allgemeinen Haftpflichtversicherung, Berechnungen des GDV
bereinigte Kosten, Quelle: Statistisches Bundesamt
Quelle: Statistisches Bundesamt
Hamburg, 26./27.11.2015
RA Nils Hellberg
2008
2010
2012
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Krankenhaushaftpflichtversicherung (3)
Abwicklung der Schadenzahlung
bis zum 14. Abwicklungsjahr nach Segmenten
100%
100%
96%
80%
Anteil gezahlt
82%
60%
Personenschäden, klassische
Krankenhäuser
40%
Personenschäden, Reha/Kurkliniken und Fachkliniken für
Psychiatrie/Neurologie,
20%
Nicht-Personenschäden
0%
2
3
Hamburg, 26./27.11.2015
4
5
6
7
8
9
10
Abwicklungsjahr
RA Nils Hellberg
11
12
13
14
15
22
Krankenhaushaftpflichtversicherung (4)
•
Die Umsatzsummen der Krankenhäuser stiegen in den Jahren
2007 – 2011 im Mittel um 4,8 % p.a.
• Der Schadenaufwand je Krankenhaus stieg sogar um rund 6,3 % p.a.
(Datenbasis: rund 120.000 Personenschäden).
¾ Die Schadenaufwände wachsen stärker als die Umsatzsummen
der Krankenhäuser.
• Diese „superimposed inflation“ beträgt 1,4 % p.a. bei Tarifierung nach
Umsatzsumme.
• Zukünftige Steigerungen des Schadenaufwandes sollten in einer VUindividuellen Kalkulation geeignet berücksichtigt werden.
Hamburg, 26./27.11.2015
RA Nils Hellberg
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Folgerungen aus den GDV-Studien, insbesondere (1)
¾ Der extrem hohe Anteil schwerer Personenschäden und die lange
Abwicklungsdauer erfordern entsprechende Expertise in der
Reservierung sowohl der bekannten Einzelschäden als auch der noch
unbekannten Spätschäden.
¾ Insbesondere Schäden von Gynäkologen mit Geburtshilfe und
Hebammen stellen ein extrem schwer zu kalkulierendes Risiko dar, das
in der Vergangenheit z.T. zu erheblichen Abwicklungsverlusten geführt
hat.
¾ Zwar ist bei allen Wagnisnummern das Gros der Schäden nach fünf
Abwicklungsjahren geschlossen: bei Hebammen über 80 %, sonst über
90 %. Aber: Der Großteil des Aufwandes steckt in den noch offenen
Schäden: bei Krankenhäusern und Ärzten mehr als 60 %, bei
Hebammen über 92 %.
Hamburg, 26./27.11.2015
RA Nils Hellberg
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Folgerungen aus den GDV-Studien, insbesondere (2)
¾ Die langsame Abwicklung kombiniert mit einer möglicherweise nicht
auskömmlichen Reservierung kann zu erheblichen Fehlschlüssen
hinsichtlich der Profitabilität des Geschäfts führen.
¾ Für Versicherer besteht die Gefahr, dass die Verteuerung der Schäden
verkannt bzw. unterschätzt wird. Dies kann umfangreiche
Nachreservierungen erforderlich machen, mit erheblichen Folgen für die
Prämienkalkulation.
¾ Das Segment erfordert besondere Aufmerksamkeit im
Spartencontrolling und im Risikomanagement.
¾ Der GDV hat verschiedene Lösungsansätze zur Sicherstellung des
Versicherungsschutzes der Haftpflichtrisiken im Heilwesen zu
angemessenen Beiträgen entwickelt und auch andere Vorschläge
von Berufsverbänden und Teilen der Politik intensiv geprüft.
o Kombination aus geeigneten Lösungsansätzen könnte bei weiterer
Qualitätsverbesserung Sicherstellung gewährleisten.
Hamburg, 26./27.11.2015
RA Nils Hellberg
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Lösungsansätze/Vorschläge (1)
•
Angemessene Vergütung der Gesundheitsdienstleister:
Sicherstellung, dass die erforderlichen Aufwendungen für den
Versicherungsschutz bei der Vergütung der
Gesundheitsdienstleister angemessen berücksichtigt werden.
Ergänzende Bezuschussung durch Sicherstellungszuschläge
prüfen.
¾ Geeigneter Ansatz
Hamburg, 26./27.11.2015
RA Nils Hellberg
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Lösungsansätze/Vorschläge (2)
•
Einbeziehung von outgesourcten Bereichen/Freelancern in die
Betriebshaftpflichtversicherung der Krankenhäuser:
Diese Risiken sind grundsätzlich dem Pflichtenkreis des
Krankenhaus zuzurechnen. Möglichkeit der Entlastung von
Berufsträgern mit hohem Haftungspotenzial (Hebammen,
Gynäkologen mit Geburtshilfe).
Mögliche arbeitsrechtliche Konsequenzen im Einzelfall prüfen.
Nachteil: Zusätzliche Kostenbelastung der Krankenhäuser.
¾ Geeigneter Ansatz
Hamburg, 26./27.11.2015
RA Nils Hellberg
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Lösungsansätze/Vorschläge (3)
•
Stärkung der Schlichtungsstellen der Ärztekammern:
Patient erhält über die für ihn zuständige Schlichtungsstelle die
Möglichkeit, seinen Vorwurf eines Behandlungsfehlers fachkundig
und für ihn kostenlos überprüfen zu lassen.
Die Schlichtungsstellen sind den Ärztekammern angegliedert. Diese
tragen auch den überwiegenden Teil der Verwaltungskosten. Die
Versicherer beteiligen sich in Form von Fallpauschalen an den
Verwaltungskosten zu einem Anteil von bis zu 50 %.
Durchschnittliche Befriedigungsquote nach Angaben der
Schlichtungsstellen bei bis zu 95 % bei derzeit über 12.000
Anträgen von Patienten p.a.
¾ Geeigneter Ansatz
Hamburg, 26./27.11.2015
RA Nils Hellberg
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Lösungsansätze/Vorschläge (4)
•
Bildung größerer Versichertenkollektive:
Zusammenfassung unterschiedlicher medizinischer Berufsträger
wäre nur für gleichartige Risikogruppen (z. B. Gynäkologinnen und
Gynäkologen mit Hebammen) aus versicherungstechnischer und
Kundensicht sinnvoll und akzeptabel. Das brächte den
freiberuflichen Hebammen aber keinen wirtschaftlichen Vorteil.
¾ Ungeeigneter Ansatz
Hamburg, 26./27.11.2015
RA Nils Hellberg
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Lösungsansätze/Vorschläge (5)
•
Staatliche Exzedentenlösung („Staatsfonds“):
Nur der „Grundschutz“ erfolgt über eine Berufs-/
Betriebshaftpflichtversicherung und für Größtschäden tritt ab
Überschreiten einer bestimmten Versicherungssumme der
staatliche Fonds ein.
Wird von Berufsverbänden und Teilen der Politik vorgeschlagen.
Bei erheblichen Bedenken gegenüber der praktischen
Umsetzbarkeit könnte damit bei entsprechender Deckelung der
Versicherungssummen eine Entlastung und langfristige
Stabilisierung der Beiträge erzielt werden.
¾ Eher ungeeigneter Ansatz
Hamburg, 26./27.11.2015
RA Nils Hellberg
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Lösungsansätze/Vorschläge (6)
•
Regressausschluss der Sozialleistungsträger/
Sozialversicherungsträger (SVT):
Personenschadenstudien des GDV haben gezeigt, dass die SVTRegresse einen erheblichen Anteil am steigenden Schadenaufwand
im Personengroßschadenbereich haben (25 % mit steigender
Tendenz im Verlauf der Abwicklung).
Keine Reduktion des Opferschutzes.
Sachgerechte Kostentragung des gesamtgesellschaftlichen
Versorgungsinteresses durch die Versichertengemeinschaft der
Sozialversicherten.
Erheblicher Gestaltungsspielraum: Regressverzicht kann auf
bestimmte, besonders belastete Berufsgruppen/einzelne
Sozialleistungsträger/bestimmte Schadenbilder beschränkt werden.
¾ Geeigneter Ansatz ..., aber ...
Hamburg, 26./27.11.2015
RA Nils Hellberg
Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der
gesetzlichen Krankenversicherung (GKVVersorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG (1)
•
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In Kraft getreten am 23.07.2015 (Bundesgesetzblatt 2015 Teil I Nr. 30,
Seite 1211 ff. vom 22.7.2015).
• 㼲 134a Abs. 5 (neu) SGB V:
„Ein Ersatzanspruch nach 㼲 116 Absatz 1 des Zehnten Buches wegen
Schäden aufgrund von Behandlungsfehlern in der Geburtshilfe kann
von Kranken- und Pflegekassen gegenüber freiberuflich tätigen
Hebammen nur geltend gemacht werden, wenn der Schaden
vorsätzlich oder grob fahrlässig verursacht wurde. Im Fall einer
gesamtschuldnerischen Haftung können Kranken- und Pflegekassen
einen nach 㼲 116 Absatz 1 des Zehnten Buches übergegangenen
Ersatzanspruch im Umfang des Verursachungs- und
Verschuldensanteils der nach Satz 1 begünstigten Hebamme
gegenüber den übrigen Gesamtschuldnern nicht geltend machen.“
Hamburg, 26./27.11.2015
RA Nils Hellberg
Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der
gesetzlichen Krankenversicherung (GKVVersorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG (2)
•
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GDV hatte deutliche Nachbesserungen des Gesetzentwurfs
vorgeschlagen (http://www.gdv.de/wp-content/uploads/2015/06/GDVStellungnahme_GKV-Versorgungstaerkungsgesetz.pdf):
Der Regressausschluss muss auch für Schäden gelten, die von
Hebammen grob fahrlässig verursacht worden sind. Ansonsten ist
allenfalls geringe Entlastung beim Schadenaufwand bei
gleichzeitiger Zunahme von Rechtsstreitigkeiten zu erwarten.
Die Erstreckung auf Altfälle muss klar geregelt werden.
Die Erlaubnis zur Ausübung des Berufs muss nach 㼲 3
Hebammengesetz widerrufen werden, wenn eine Hebamme die
Qualitätsanforderungen nach 㼲 134a Abs. 1a SGB V nicht erfüllt.
Weitere Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung und Aufbau eines
Fehlerregisters sind erforderlich.
Hamburg, 26./27.11.2015
RA Nils Hellberg
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Lösungsansätze/Vorschläge (7)
•
Überführung der Berufshaftpflichtversicherung von Hebammen in
die gesetzliche Unfallversicherung:
Wird von Teilen der Politik vorgeschlagen.
Passt systematisch nicht. Die gesetzliche Unfallversicherung leistet
nur für Gesundheitsschäden, die der versicherten Person selbst
entstehen (Eigenschäden) und nicht für Schäden, für die die
versicherte Person gegenüber anderen verantwortlich ist
(Drittschäden). Die „Entschädigung“ würde außerdem nach
Sozialrecht stattfinden.
¾ Ungeeigneter Ansatz
Hamburg, 26./27.11.2015
RA Nils Hellberg
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Wie geht es weiter?
•
•
2016: Kalkulationsstudie des GDV zu freiberuflichen Hebammen,
Ärzten und neue Krankenhausstudie
Ein Blick in die Kristallkugel ...
Hamburg, 26./27.11.2015
RA Nils Hellberg
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Nils Hellberg
Rechtsanwalt
Leiter Haftpflicht-, Kredit-, Transport- und
Luftfahrtversicherung, Statistik
Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V.
Wilhelmstraße 43/43 G, 10117 Berlin
Tel.: +49-(0)30-2020-5310
E-Mail: [email protected]
Hamburg, 26./27.11.2015
RA Nils Hellberg
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