Vorlesung KPL Psychosomatik KHK WS 2013-14

Psychosoziale Aspekte der
Koronaren Herzkrankheit
Christoph Herrmann-Lingen
Abteilung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
Die koronare Herzkrankheit –
eine psychosomatische Erkrankung?
Welche der folgenden Aussagen treffen zu?
1. Psychische Belastungen / Stress erhöhen das KHK-Risiko
2. Herzkrankheiten erhöhen das Risiko psychischer Störungen
3. Eine komorbide Depression verschlechtert die Prognose bei
bestehender Herzkrankheit
4. Eine Depression beim Herzpatienten sistiert unter korrekter
Behandlung der Organerkrankung spontan und erfordert keine
gezielte Therapie
5. Aktuelle Behandlungsleitlinien fordern eine systematische Erkennung
und Behandlung psychischer Begleitprobleme bei Herzpatienten.
Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen, Psychosomatik Uni Göttingen
Lernziele nach Modulbuch
• II. 2.1. A15: Zu Modulende kennen Sie die wichtigsten
psychosozialer Aspekte bei der KHK
• I. A2: Zu Modulende kennen Sie die wichtigsten
Risikofaktoren der Atherosklerose = kardiovaskuläre
Risikofaktoren
• I. A2: Zu Modulende kennen Sie die entscheidenden
Maßnahmen in der Primär- und Sekundärprophylaxe
der Atherosklerose
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Aktuelles EKG Herr B.
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Psychosoziale Koronar-Risikofaktoren
• Chronischer psychosozialer Stress bei fast 1/3 der
Infarkte ursächlich beteiligt
(Interheart-Studie: Yusuf et al. 2004; n>29.000)
• Akuter emotionaler Stress bei Frauen häufigster, bei
Männern zweithäufigster Infarktauslöser
(Metaanalyse Culic 2005)
• Depressive Verstimmung erhöht KHK-Risiko um 64%
(Metaanalysen Rugulies 2002, Wulsin & Singal 2003)
Effekt diagnostizierbarer Depression ≈ Effekt des Aktivrauchens
Effekt depressiver Symptome
≈ Effekt des Passivrauchens
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Wie kommen Stress
und Depression
in die Koronarien ??
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Verhaltensebene
Rauchen
(Alkohol)
Fehlernährung
Sozialer Rückzug
Bewegungsverhalten
Nonadhärenz
Depression/Stress
Pathophysiologische
Ebene
Thrombozytenaktivierung
Zytokinfreisetzung
Endotheldysfunktion
HHNS-Dysregulation
ANS-Dysregulation
Diabetes
Adipositas
Hypertonus
HLP
HRV; Baroreflex-Sensitivität
Kardiovaskuläre Reaktivität
KHK
Nach Buss U, Psychoneuro 2006
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Stress durch Fußballübertragung?
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Stress durch Fußballübertragung?
Frust!
Oh
nein!
Adrenalin
Alkohol
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Herz-Kreislauf-Notfälle
im Rahmen der Fußball-WM 2006
D- DAR I
DCR
DPL
DS
DEC
FI
(Wilbert-Lampen U et al., NEJM 2008)
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„Stress-Kardiomyopathie“
(Sharkey SW, Circulation 2005; Wittstein IS, NEJM 2005)
Auslöser: Schwerer akuter emotionaler Stress
Überwiegend bei Frauen > 50 J.
Akut lebensbedrohlich mit LVEF 20-30%,
typisches „Tako-tsubo“-Kontraktionsmuster
Kein Infarkt, keine typ. Myokarditis
Assoziiert mit massiv erhöhten
Katecholaminspiegeln
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„Stress-Kardiomyopathie“:
Restitutio ad integrum in 1-4 Wo.
Akutphase
Erholung
Sharkey SW,
Circulation 2005
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Herzkrankheit = Motorschaden??
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Herzinfarkt = „Ich-Infarkt“
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Weitere kardiale Befunde bei
Herrn B.
• KHK-1, im Infarkt 7/2010 Stentinplantation,
kein Anhalt für Progress
• LA und LV mäßig dilatiert,
inferolat. Hypokinesie, EF 45%
• Art. Hypertonie
• HLP
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Häufigkeit von Befindlichkeitsstörungen bei Infarktpatienten
• Mindestens 50% Angst
• 40-50% Depressionen,
davon 15-20% schwer
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Folgen von Angst und Depression
bei Infarktpatienten I
(Herrmann-Lingen und Buss, VAS 2002)
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Mehr Herzbeschwerden
Weniger Aktivität
Schlechteres Reha-Ergebnis
Weniger Rauch-Abstinenz
Weniger Stress-Abbau
Schlechtere Lebensqualität
Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen, Psychosomatik Uni Göttingen
Folgen von Angst und Depression
bei Infarktpatienten II
(Herrmann-Lingen und Buss, VAS 2002)
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Mehr Arztbesuche und –kosten
Mehr Untersuchungen
Mehr Frühberentungen
Mehr Komplikationen
Früherer Tod
(Risiko bei Depression verdoppelt!)
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Empfehlungen für psychokardiologische
Betreuung in der kardiologischen Reha I
Deutsche Leitlinie zur Rehabilitation von Patienten mit Herz-Kreislauferkrankungen (2007)
• Psychodiagnostisches Screening /
ggfs. diagnostisches Interview
• Psychologische / psychoedukative Maßnahmen
• Bei erhöhtem Distress zusätzlich Stressbewältigungsbzw. Entspannungstraining.
• Bei Frauen individuelle Indikationsstellung
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Empfehlungen für psychokardiologische
Betreuung in der kardiologischen Reha II
Deutsche Leitlinie zur Rehabilitation von Patienten mit Herz-Kreislauferkrankungen (2007)
• Einbeziehung von Partnern, Thematisierung von sexuellen
und Beziehungsproblemen
• Psychosomatische Mitbehandlung (incl. Psychotherapie) bei komorbider Angst oder Depression
• Einleitung längerfristiger Weiterbehandlung
(z.B. Psychotherapie)
• Bei schwerer Angst oder Depression in Absprache mit
Psych-Facharzt zusätzlich antidepressive Medikation
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Barrieren gegen eine konsequente
Senkung des Herz-Kreislauf-Risikos
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Niedriger sozioökonomischer Status
Soziale Isolation
Stress in Beruf und Familie / Beziehung
Negative Affektivität (Angst, Depression, Feindseligkeit)
Zu komplexe oder verwirrende Ratschläge
• Daran denken!
Das erleichtert empathische und verständliche Beratung
5th European Guideline
on CVD Prevention 2012
Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen, Psychosomatik Uni Göttingen
10 Tipps, wie Sie Ihren Patienten helfen
können, ihren Lebensstil zu ändern
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•
Tragfähiges Arbeitsbündnis herstellen
Vergewissern, dass Patient die Beziehung zwischen
Verhalten und Krankheit versteht
Den Patienten für ein aktives Bekenntnis zur
Verhaltensänderung gewinnen
Den Patienten an der Entscheidung über
Veränderungsziele beteiligen
Barrieren gegen die Veränderung identifizieren
5th European Guideline
on CVD Prevention 2012
Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen, Psychosomatik Uni Göttingen
10 Tipps, wie Sie Ihren Patienten helfen
können, ihren Lebensstil zu ändern
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Mit dem Patienten einen konkreten Plan für die
Veränderungsschritte aufstellen
Realistische Ermutigung – besser kleine Schritte als
gar keine!
Bemühungen des Patienten bestätigen
„Am Ball bleiben“ und Verlauf begleiten
Wann immer möglich / nötig, interdisziplinäre
Unterstützung suchen
5th European Guideline
on CVD Prevention 2012
Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen, Psychosomatik Uni Göttingen
Leitsymptome depressiver Störungen
(nach ICD-10)
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Gedrückte Stimmung
Interessen- und Freudlosigkeit
Antriebsminderung
Erhöhte Ermüdbarkeit, Aktivitätseinschränkung
Schlaf-, Konzentrations und Appetitstörungen
Beeinträchtigung von Selbstwertgefühl / Selbstvertrauen
Schuldgefühle, Gefühle der eigenen Wertlosigkeit
Suizidgedanken / Suizidalität
Somatische Symptome
– Früherwachen, Morgentief
– psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit
– Appetit-, Gewichts- und Libidoverlust
Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen, Psychosomatik Uni Göttingen
Screeningfragen zur Erkennung
depressiver Störungen
• „Haben Sie im letzten Monat oft unter Gefühlen
von Niedergeschlagenheit, Depressionen oder
Hoffnungslosigkeit gelitten?“
• „Haben Sie im letzten Monat oft unter geringem
Interesse oder Freudlosigkeit gelitten?“
− Bei zweimal “nein“: zu 96% keine Depression
− Bei mind. einmal “ja“: zu > 50% Depression
Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen, Psychosomatik Uni Göttingen
Screeningfragen zur Erkennung von
Angststörungen
• „Leiden Sie unter Nervosität oder innerer Unruhe?“
• „Leiden Sie unter häufigen und quälenden Ängsten vor
einem (erneuten) Herzinfarkt?“ ((sek.) Herzphobie)
• „Leiden Sie unter Ängsten, die Sie daran hindern, sich
bestimmten Situationen auszuliefern
(z.B. freie Plätze, Menschenmengen, Geschäfte, Verkehrsmittel,
Aufzüge)“ (Agoraphobie)
• „Bekommen Sie häufig Panikzustände?“ (Panikstörung)
• „Vermeiden Sie es, in Menschengruppen zu
sprechen?“ (Soziale Phobie)
• „Machen Sie sich um viele Dinge übermäßig viele
Sorgen?“ (generalisierte Angststörung)
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HADS - ein Screening-Fragebogen
für körperlich Kranke
x
x
x
x
Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen, Psychosomatik Uni Göttingen
HADS - Aufnahmebefund
Herr B.
Angstwert:
Depressionswert:
12
>97,5. pct.
14
99. pct.
Wertebereich je 0-21
Unauffällig bis ca. 7
Normwerte Männer 40-59 J.:
Angst
4,4 ± 2,9
Depression
4,8 ± 3,7
Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen, Psychosomatik Uni Göttingen
Inhalte von Stressbewältigungstrainings
und Psychoedukation
• Entspannungsübungen
(Atemübungen, progressive Relaxation)
• (Gruppen-)Gespräche zum Umgang mit
negativen Emotionen bzw. Stress (kognitivbehavioral / supportiv)
• Verhaltensinterventionen (individuell /
Gruppe) zu Gesundheitsverhalten und
Risikofaktor-Modifikation
Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen, Psychosomatik Uni Göttingen
Lebens- und
Krankengeschichte
Der Angstkreis (Beispiel)
Auslöser
Mod. nach Margraf und Schneider
Streit mit
Partner bei
bestehender
Herzkrankheit
Herz schlägt
schneller/stärker
fühle/höre
Herzschlag
„Ich werde einen
Herzinfarkt bekommen.
Ich werde gleich
tot umfallen.“
Aktivierung
des vegetativen
Nervensystems
Ärger
Lebens- und
Krankengeschichte
Der Angstkreis (Beispiel)
Auslöser
Mod. nach Margraf und Schneider
Streit mit
Partner bei
bestehender
Herzkrankheit
Herz schlägt
schneller/stärker
• ErwartungsAngst („Ich werde wieder
Herzbeschwerden
bekommen.“)
• Aufmerksamkeitsfokussierung auf den
eigenen Herzschlag
fühle/höre
Herzschlag
„Ich werde einen
Herzinfarkt bekommen.
Ich werde gleich
tot umfallen.“
Aktivierung
des vegetativen
Nervensystems
Angst
In der Folge
Verhalten
z.B. ins Krankenhaus
fahren (Angst lässt nach)
• Vermeidung körperlicher Anstrengung führt zu kurzfristiger
Abnahme der Angst aber auch
zu verminderter Fitness
• Häufige Arztbesuche zur
Beruhigung
• Sozialer Rückzug
Lebens- und
Krankengeschichte
Der Angstkreis (Beispiel)
Auslöser
eine Vielzahl
von Situationen
mit körperlicher
Anspannung
Herz schlägt
schneller/stärker
Mod. nach Margraf und Schneider
• Erwartungs-Angst
(„Ich werde wieder
Herzbeschwerden
bekommen.“)
• Aufmerksamkeitsfokussierung auf den
eigenen Herzschlag
fühle/höre
Herzschlag
„Ich werde einen
Herzinfarkt bekommen.
Ich werde gleich
tot umfallen.“
Aktivierung
des vegetativen
Nervensystems
Angst
In der Folge
Verhalten
z.B. ins Krankenhaus
fahren (Angst lässt nach)
• Vermeidung körperlicher Anstrengung führt zu kurzfristiger
Abnahme der Angst aber auch
zu verminderter Fitness
• Häufige Arztbesuche zur
Beruhigung
• Sozialer Rückzug
Behandlung und Selbsthilfe
Auslöser
Lebens- und
KrankenAlte
geschichte
Verletzungen
eine Vielzahl
von Situationen
Stressoren
mit
körperlicher
Anspannung
abbauen
überwinden
Herz schlägt
schneller/stärker
• Erwartungs-Angst
Anders
denken:
(„Ich
werde
wieder
„Es ist nicht
Herzbeschwerden
bekommen.“)
gefährlich“
• AufmerksamkeitsAufmerksamkeit
fokussierung
auf den
auf Lebensziele
eigenen
Herzschlag
fühle/höre
Herzschlag
Aktivierung
des
vegetativen
Entspannung
Nervensystems
lernen
„Ich werde einen
Herzinfarkt
bekommen.
Es ist normal,
Ich
werde
dass
das gleich
Herz
tot umfallen.“
schneller
schlägt
Angst
Weniger
Angst !
In der Folge
Verhalten
z.B. ins Krankenhaus
Angst
lernen
fahrenaushalten
(Angst lässt
nach)
• Vermeidung körperlicher AnKörperliches
strengung
führtTraining;
zu kurzfristiger
wieder Zutrauen
zum
Abnahme
der Angst
aber auch
Körper entwickeln
zu verminderter
Fitness
• Häufige Arztbesuche zur
Selbstberuhigung lernen
Beruhigung
• Sozialer Rückzug
Kontakte pflegen
Weitere Behandlungsoptionen
für psychisch belastete KHK-Patienten
• Kollaborative Behandlung
(Psychotherapeut, Hausarzt, Kardiologe…)
bessert Stimmung und Lebensqualität
• Körperliches Training
bessert Stimmung und Lebensqualität
(falls Patienten es durchhalten)
• Antidepressiva
bessern Stimmung bei Patienten mit schwerer /
rezidivierender Depression
(cave: kardiale und extrakardiale NW!)
Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen, Psychosomatik Uni Göttingen
Effekte psychosozialer Interventionen
bei KHK-Patienten
(Metaanalyse von Linden et al. 2007)
• Signifikante Besserung von psych. Befinden
und Lebensqualität
• Signifikante Senkung von Herzfrequenz und
Blutdruck
• Abnahme der langfristigen Reinfarkt-Rate
um 43%
• Abnahme der 2 J.-Mortalität um 28%
• Gute Effekte insbes. bei Männern und spät
einsetzenden Programmen
Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen, Psychosomatik Uni Göttingen
Kognitiv-behaviorales Stressmanagement in
geschlechtshomogenen Gruppen und kard. Events
SUPRIM: Gulliksson M et al., Arch Intern Med. 2011;171:134-140.
Adjust. HR=0.59;
p=0.002
Stationäre psychosomatische
Behandlung mit dem Ziel
• bio-psycho-soziale Wechselbeziehungen
im Krankheits- bzw. Gesundungsprozess zu
verstehen und
• incRichtung auf Gesundheit &
Lebensqualität zu verändern und zwar
• Durch Erlernen und Erproben neuer
Erlebens- und Verhaltensweisen im
therapeutischen Rahmen
Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen, Psychosomatik Uni Göttingen
Psychokardiologische Station 2024
im Herzzentrum Göttingen
Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen, Psychosomatik Uni Göttingen
Psychokardiologische Station 2024
im Herzzentrum Göttingen
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Herr B.: Befinden und Ziele bei Aufnahme
Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen, Psychosomatik Uni Göttingen
Station 2024
Internistische Psychosomatik - Psychokardiologie
Patienten-Wochenplan
Uhr
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
6.30-7.00
BD-Kontrolle,..
BD-Kontrolle,..
BD-Kontrolle,..
BD-Kontrolle,..
BD-Kontrolle,..
7.15-7.45
Frühstück
Frühstück
Frühstück
Frühstück
Frühstück
BD-Kontrolle,..
7.45.-8.05
Morgenrunde
Morgenrunde
Morgenrunde
Morgenrunde
Morgenrunde
Frühstück
8.30-8.50
Gehgruppe
Gehgruppe
Gehgruppe
Gehgruppe
Gehgruppe
Morgenrunde
9-10
Visite
* / **
OA/CA-Visite
* / **
Visite
10-11
Visite
* / **
OA/CA-Visite
* / **
Visite
11-12
Psychotherapie
Gruppe
* / **
Psychoedukations-Gruppe
Psychotherapie
Gruppe
12-13
Mittagessen /
Pause
Mittagessen /
Pause
Mittagessen /
Pause
Mittagessen /
Pause
13-14
* / **
* / **
* / **
* / **
14-15
* / **
* / **
* / **
* / **
* / **
15.15-16.45
* / **
Kunsttherapie
Gruppe
* / **
Körpertherapie
Gruppe
* / **
17.00-17.30
Abendrunde
Abendrunde
Abendrunde
Abendrunde
Abendrunde
17.30-18.00
Entspannung
Entspannung
Entspannung
Entspannung
Entspannung
18.00-18.30
Abendessen
Abendessen
Abendessen
Abendessen
Abendessen
Mittagessen /
Pause
Samstag
Mittagessen /
Pause
Abendrunde
Abendessen
Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen, Psychosomatik Uni Göttingen
Fortschritte und Befinden 20.10.
Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen, Psychosomatik Uni Göttingen
Die koronare Herzkrankheit –
eine psychosomatische Erkrankung?
Welche der folgenden Aussagen treffen zu?
1. Psychische Belastungen / Stress erhöhen das KHK-Risiko
2. Herzkrankheiten erhöhen das Risiko psychischer Störungen
3. Eine komorbide Depression verschlechtert die Prognose bei
bestehender Herzkrankheit
4. Eine Depression beim Herzpatienten sistiert unter korrekter
Behandlung der Organerkrankung spontan und erfordert keine
gezielte Therapie (-)
5. Aktuelle Behandlungsleitlinien fordern eine systematische Erkennung
und Behandlung psychischer Begleitprobleme bei Herzpatienten.
Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen, Psychosomatik Uni Göttingen