lehrereinschätzung bei kindern mit adhs korreliert
Werbung
Universitätsklinikum Ulm, Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie Prof. Dr. Jörg M. Fegert (Ärztlicher Direktor) LEHREREINSCHÄTZUNG BEI KINDERN MIT ADHS KORRELIERT MIT DER ENTWICKLUNG VON PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNGEN IM JUGENDUND JUNGEN ERWACHSENENALTER Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm Janine Knupfer 2015 Amtierender Dekan: Prof. Dr. Thomas Wirth 1. Berichterstatter: PD Dr. Paul Plener 2. Berichterstatter: Prof. Dr. Carlos Schönfeldt-Lecuona Tag der Promotion: 19.11.2015 Inhaltsverzeichnis Seite Abkürzungsverzeichnis .................................................................... II 1. Einleitung .................................................................................. 3 1.1 Einführung .................................................................................................... 3 1.2 Persönlichkeitsstörung ................................................................................. 3 1.3 Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung ............................................ 9 1.4 Forschungsstand ........................................................................................ 16 1.5 Hypothesen und ergänzende Fragestellungen ........................................... 20 2. Material und Methoden .......................................................... 22 2.1 Ablauf und Planung der Studie ................................................................... 22 2.2 Probanden .................................................................................................. 23 2.3 Diagnostische Instrumente ......................................................................... 24 3. Ergebnisse .............................................................................. 29 3.1 Auswertung der Stichprobe ........................................................................ 29 3.2 Inferenzstatistik .......................................................................................... 31 4. Diskussion .............................................................................. 40 4.1 Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse ......................................... 40 4.2 Diagnostik................................................................................................... 40 4.3 Diskussion der Ergebnisse ......................................................................... 42 4.4 Limitationen der Studie ............................................................................... 49 5. Zusammenfassung................................................................. 51 6. Literaturverzeichnis ............................................................... 53 Anhang ............................................................................................................... 64 Danksagung ..................................................................................................... 66 Seite | I Abkürzungsverzeichnis ADHS Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung BPS Borderline Persönlichkeitsstörung CBCL child behavior checklist DISYPS Diagnostik-System für psychische Störungen DSM-IV* Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition DSM-III Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd ICD-10 International Classification of Diseases, 10th Edition IQ Intelligenzquotient Kiddie-SADS-PL Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Aged Children, Present and Lifetime Version MRT Magnetresonanztomographie PS Persönlichkeitsstörung SKID-II Strukturiertes klinisches Interview nach DSM-IV, Achse II SPSS Statistical Package for Social Sciences TRF teacher report form z z-Transformation (Zufallsvariable) Die personenbezogenen Bezeichnungen nur in männlicher Form angeführt, beziehen sich aber auf Frauen und Männer in gleicher Weise. *Die Studienuntersuchungen beruhen auf dem DSM-IV, welches seit Mai 2013 durch das DSM-V abgelöst wurde. Seite | II Einleitung 1 Einleitung 1.1 Einführung Psychische Störungen, die bereits in der Kindheit auftreten, gewinnen in der Diagnostik, Entwicklung der Psychopathologie und der Therapie einer Persönlichkeitsstörung im jungen Erwachsenenalter zunehmend an Bedeutung. Dabei werden Charakterzüge und Wesensmerkmale von Kindern als Vorläufer der Persönlichkeitsstruktur im Erwachsenenalter angesehen (Widiger et al. 2009). So scheinen kindliche Verhaltensstörungen, wie beispielsweise Störungen im Sozialverhalten oder impulsives Verhalten, in der Entwicklung einer antisozialen oder Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) im Erwachsenenalter eine wesentliche Rolle zu spielen (Freestone et al. 2013). In den letzten Jahren zeigten Untersuchungen, dass die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ein Risikofaktor für die Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen sein könnte, insbesondere für die Entwicklung einer Borderline-Persönlichkeitsstörung (Philipsen et al. 2008; Carlson et al. 2009). Jedoch wurden bisher keine spezifischen Vorläufer für die Entwicklung einer PS bei Kindern mit ADHS ermittelt. Die im Folgenden dargestellte Studie hat zum Ziel, Patienten, bei denen im Kindesalter eine ADHS diagnostiziert wurde, im Jugend- und jungen Erwachsenenalter nachzuuntersuchen, um die Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen mittels eines strukturieren Interviews zu erfassen und mögliche Prädiktoren in der Kindheit zu detektieren. 1.2 Persönlichkeitsstörung „Es bildet ein Talent sich in der Stille, Sich ein Charakter in dem Strom der Welt.“ (aus Torquato Tasso, Johann Wolfgang von Goethe) Seite | 3 Einleitung 1.2.1 Definition Persönlichkeitsstörungen bilden eine Gruppe von psychischen Erkrankungen, die sich durch durchgängige auffällige Verhaltensmuster auszeichnen und bereits im Kindes- und Jugendalter ihren Anfang nehmen. Die Betroffenen weichen in ihrem Denken, ihren Beziehungen und in ihrer Wahrnehmung teilweise deutlich von ihren Mitmenschen ab und können dadurch in verschiedenen Lebenssituationen erheblich beeinträchtigt sein. Die Bewertung von Persönlichkeitsstörungen ist jedoch an gesellschaftliche und kulturelle Sichtweisen gebunden. Nicht jede Verhaltensweise wird in jedem Kontext als problematisch aufgefasst. Auch der Betroffene selbst muss sein Verhalten nicht zwingend als veränderungswürdig erleben. Persönlichkeitsstörungen sind in den beiden Diagnosesystemen ICD-10 und DSMIV in verschiedene Subtypen unterteilt, wobei es zu Überschneidungen kommen kann. 1.2.2 Epidemiologie Im Erwachsenenalter psychischen zählen Störungen mit Persönlichkeitsstörungen einer Prävalenz von bis zu den zu häufigen 10% in der Allgemeinbevölkerung (Coid et al. 2006) und von bis zu 50% in klinischen Stichproben (Tress et al. 2002). Folgende Tabelle von Schmeck et al. (2009) zeigt die Prävalenzzahlen der nach ICD-10 kategorisierten Persönlichkeitsstörungen: Tabelle 1 Häufigkeit von Persönlichkeitsstörungen in der Allgemeinbevölkerung nach dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) (Schmeck et al. 2009), Angaben in Prozent Persönlichkeitsstörungen Irgendeine PS (Erwachsene) Allgemeinbevölkerung Klinische Stichprobe 5 – 10 % Bis 50 % 10 - 17 % 25 – 30 % 0,4 – 2,4 % 11 – 22 % Irgendeine PS (Jugendliche, 11.-21.Lebensjahr) Paranoide PS Seite | 4 Einleitung Schizoide PS 0,5 – 0,9 % 1,8 % Antisoziale PS 1,5 – 3,7 % 1,6 – 18,2 % Borderline PS 1,3 – 1,8 % 14 – 20 % Histrionische PS 2,1 – 3 % 4,3 % Zwanghafte PS 1,7 – 6,4 % 3,6 – 9 % Selbstunsichere PS 0,4 – 1,3 % 11 – 15,2 % Abhängige PS 1,6 – 6,7 % 4,6 – 20 % Die Größenunterschiede in den Prävalenzraten beruhen auf verschiedenen diagnostischen Vorgehensweisen und dem gewählten Klassifikationssystem. 1.2.3 Diagnostik und Klassifizierung Während man bis vor einigen Jahren mit der Diagnosestellung einer Persönlichkeitsstörung im Jugendalter aufgrund der nicht abgeschlossenen Persönlichkeitsentwicklung extrem zurückhaltend war, weisen aktuelle Forschungsergebnisse darauf hin, dass Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter anhand der für Erwachsene entwickelten Instrumente zuverlässig erfasst werden und diagnostiziert werden sollten, um eine entsprechende Therapie einleiten zu können. Zudem ist davon auszugehen, dass psychische Störungen im jungen Erwachsenenalter häufig Vorläufer in der Adoleszenz haben (Patton et al. 2014). Als grundlegende Instrumente zur Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen gelten ausführliche klinische Interviews wie beispielsweise das SKID-II (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II: Personality Disorders). Voraussetzung dafür ist die Durchführung durch geschultes Personal (Schmeck u. Schlüter-Müller 2009). Weitere wichtige Untersuchungen werden anhand von Checklisten und Fragebögen durchgeführt, die teilweise auch eine Selbstbeurteilung des zu Untersuchenden erfordern. Zudem ist die Erhebung des psychopathologischen Befundes essentiell. Die Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen erfolgt anhand der beiden Systeme International Classification of Diseases, 10th Edition (ICD-10) und dem Seite | 5 Einleitung Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition (DSM-IV) (seit Mai 2013 DSM-5). Die vorliegende Studie lehnt sich insbesondere an das DSMIV-Klassifikationssystem an. Das DSM-IV unterscheidet sich vom ICD-10 wie folgt: Während im DSM-IV schizotypische Störungen zu den Persönlichkeitsstörungen (schizotypal personality disorder) gerechnet werden, zählen diese im ICD-10 zu den schizophrenen und wahnhaften Störungen. Die Borderline- Persönlichkeitsstörung des DSM-IV tritt als solche nicht im ICD-10 auf. Hier wird unterschieden zwischen der emotional-instabilen PS vom impulsivem Typ und vom Borderline-Typ. Im DSM-IV werden zusätzlich die narzisstische und die passiv-aggressive Persönlichkeitsstörung aufgeführt, während diese beim ICD-10 unter „andere Persönlichkeitsstörungen“ eingeordnet sind. Das DSM-IV nimmt zusätzlich eine Unterteilung in drei Hauptgruppen vor, die Cluster genannt werden: Cluster A beinhaltet die paranoide, die schizoide und die schizotypische Persönlichkeitsstörungen, die sich durch sonderbares, exzentrisches Verhalten auszeichnen. Menschen mit einer Persönlichkeitsstörung aus Cluster A sind misstrauisch und wirken affektarm bis gefühlskalt. Bei vermeintlichen Kränkungen und Bedrohung kann die Stimmung rasch in Wut umschlagen. Sie leben sehr häufig isoliert und haben kaum zwischenmenschliche Kontakte (AWMF 2011). Cluster B umfasst die antisoziale, die Borderline-, die histrionische und die narzisstische Persönlichkeitsstörung, die ein übermäßig emotionales, dramatisierendes oder launisches Verhalten zeigen. Weitere charakteristische Merkmale sind Impulsivität, starke Wut und Unfähigkeit, diese zu kontrollieren. Das Verhalten in Beziehungen ist geprägt von einer Tendenz einerseits zur Idealisierung anderer Personen andererseits zur Entwertung sowie von einer mangelnden Stabilität. Selbstschädigende und suizidale Verhaltensweisen sind charakteristisch, bei Persönlichkeitsstörung der auch narzisstischen Fremdaggressivität. und der Gemeinsam antisozialen liegt allen Persönlichkeitsstörungen dieses Clusters ein vermindertes Selbstwertgefühl Seite | 6 Einleitung zugrunde, so dass bei berechtigter und unberechtigter Kritik Gefühle wie Wut, Scham oder Demütigung aufkommen (AWMF 2011). Cluster C subsumiert die vermeidend-selbstunsichere, die dependente und die zwanghafte Persönlichkeitsstörung, also die Menschen, die sich als ängstlich und furchtsam beschreiben lassen. Zentrale Gefühle bei diesen Menschen sind neben einer Anspannung und Besorgnis Gefühle von Hilflosigkeit und Abhängigkeit. Sie sind leicht verletzbar durch Kritik oder Ablehnung und leiden unter massiven Trennungsängsten. Bei übermäßiger Gewissenhaftigkeit sind sie wenig flexibel und tendieren zu passiver Aggressivität (AWMF 2011). Tabelle 2 Clustereinteilung der Persönlichkeitsstörungen nach dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) DSM-IV Cluster A Paranoide PS >merkwürdig< Schizoide PS Schizotypische PS Cluster B Borderline PS >dramatisch< Narzisstische PS Histrionische PS Dissoziale PS Cluster C Zwanghafte PS >ängstlich< Selbstunsichere PS Abhängige PS Zusätzliche im Anhang des DSM-IV aufgeführte Persönlichkeitsstörungen: Negativistische Persönlichkeitsstörung (passiv-aggressiv) Depressive Persönlichkeitsstörung 1.2.4 Ätiologie Persönlichkeitsstörungen werden als Folge mangelhafter Entwicklung von Selbstidentität und interpersoneller Funktionsfähigkeit definiert (DSM-IV) und Seite | 7 Einleitung beruhen auf biologischer Prädisposition sowie psychosozialen Belastungen (Resch 1996). Genetik Viele Familien- und Zwillingsstudien weisen auf eine Erblichkeit von bestimmten Merkmalen einer Persönlichkeitsstörung hin. Eine Metaanalyse, die sich mit der Genetik der Borderline-Persönlichkeitsstörung auseinander setzte, schätzte die Erblichkeit auf 40%, wobei hier von Persönlichkeitszügen gesprochen wird, die eine erhöhte Vulnerabilität zur Entwicklung einer Persönlichkeitsstörung aufweisen (Amad et al. 2014). Torgersen at al. (2000) führten eine Zwillingsstudie mit 221 getrennt lebenden Zwillingspaaren durch und konnte beim Vergleich eine Erblichkeit von 60% für die Gesamtheit an Persönlichkeitsstörungen feststellen. Eine irische Familienstudie untersuchte 534 Probanden eines psychiatrischen Fallregisters sowie deren Angehörige hinsichtlich einer familiären Beziehung und gab Hinweise auf ein signifikant häufigeres Vorkommen von Cluster A-Störungen bei Verwandten von schizophrenen Patienten (Kendler et al. 1993). Neurobiologie Erkenntnisse zu strukturellen und funktionellen Veränderungen bei Betroffenen mit einer Persönlichkeitsstörung Bildgebungsuntersuchungen konnten gewonnen in den werden. letzten Jahren mittels Bildgebungsstudien bei Menschen mit einer Borderline- oder antisozialen Persönlichkeitsstörung geben in mehreren Studien Hinweise auf eine präfrontale Dysfunktion insbesondere beim Vorhandensein gesteigerter Impulsivität. Herpertz et al. (2001) konnten bei 6 weiblichen Probanden mit einer BPS nach Exposition mit verschiedenen emotionalen Stimuli mittels funktioneller Kernspintomographie (fMRT) eine erhöhte Aktivierung im Bereich der Amygdala finden. Bei einer weiteren Studie wurden 18 weibliche Patienten mit 21 gesunden Frauen verglichen. Hier konnte eine reduzierte Kortexdicke im linken medialen und lateralen präfrontalen Kortex, links temporoparietal, bilateral temporal sowie in den parazentralen Lappen bei den Personen mit einer BPS im Vergleich zur Kontrollgruppe nachgewiesen werden (Boen E et al. 2013). Eine MRT-Studie von Driessen et al. (2000) untersuchte 21 BPS Patienten mit einer frühen Traumatisierung durch Kindesmisshandlung im Vergleich zu einer Seite | 8 Einleitung gesunden Kontrollgruppe und konnte dabei eine Volumenminderung des Hippocampus um 16% sowie der Amygdala um ca. 8% im Vergleich zu gesunden Probanden feststellen. New et al. (2007) konnten in ihrer morphologischen Untersuchung von BPS Patienten keine Volumenminderung feststellen. Sie legen vielmehr nahe, dass es sich um eine Entkopplung der Verbindung zwischen Amygdala und präfrontalem, dem orbitofrontalen Kortex handelt, was sich mit Hilfe von Glucose- Stoffwechselaktivitäten in der Positronenemissionstomographie nachweisen ließ. Schmahl et al. (2006) stellten eine erniedrigte Aktivierung der zerebralen Netzwerke für die Schmerzwahrnehmung und -verarbeitung bei Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung im Vergleich zu gesunden Kontrollprobanden fest. Psychosoziale Lebensumstände Traumatische Ereignisse, negative Beziehungserfahrungen und andere schwerwiegende psychosoziale Belastungen wie Vernachlässigung, Misshandlung und Missbrauch erhöhen deutlich das Risiko zur Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen (Tress et al.2002; Johnson et al.1999, 2006) Da beim Auftreten von Persönlichkeitsstörungen häufig die zwischenmenschliche Interaktion gestört ist, sollte die Therapie das vorrangig das Ziel verfolgen, ein stabiles und funktionierendes Beziehungsverhalten aufzubauen (Schmeck u. Schlüter-Müller 2009). 1.3 Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung Die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist eine der häufigsten kinder- und jugendpsychiatrischen Erkrankungen (Ravens-Sieberer et al., 2008), deren Symptomatik bereits 1845 von dem Frankfurter Nervenarzt Dr. Heinrich Hoffmann in seinem weltbekannten Kinderbuch „Struwwelpeter“ mit der Figur des „Zappel-Philipp“ beschrieben wurde. Im Folgenden soll nun ein kurzer Überblick über das Krankheitsbild, die Diagnostik und Therapie der Erkrankung gegeben werden. Außerdem werden komorbide Störungen und Modelle zur Epidemiologie und Ätiologie vorgestellt. Seite | 9 Einleitung 1.3.1 Symptomatik Verminderte Aufmerksamkeit, mangelnde Impulskontrolle und motorische Unruhe sind die drei Kardinalsymptome der ADHS. Bei den betroffenen Kindern treten vor allem im Kindergarten- oder Schulalter Probleme und Auffälligkeiten auf, wenn sie sich erstmals in ein Regelwerk äußerer Strukturen einfinden müssen. Sie haben Schwierigkeiten ihren Alltag zu bewältigen, Beziehungen aufrecht zu erhalten und werden durch ihr auffälliges Verhalten häufig als Störfaktor empfunden (Lauth & Mackowiak, 2006). Wutausbrüche und aggressives Verhalten sind nicht selten und wirken sich wiederum negativ auf die Familieninteraktion aus (Döpfner et al., 2000). Während man anfangs davon ausging, dass es sich bei der ADHS um eine ausschließlich im Kindesalter auftretende Erkrankung handelt, bestätigen heute Langzeitstudien bei mindestens einem Drittel das Fortbestehen von Symptomen bis ins Erwachsenenalter, wobei es zu einem Symptomwandel kommen kann (Faraone et al. 2002, Biederman, 2004). Während das motorische Aktivitätsniveau im Kindesalter noch sehr hoch ist, scheint sich insbesondere die Hyperaktivität im Verlauf stärker zurückzubilden als die Unaufmerksamkeit (Biederman et al. 2000). Die Persistenz von Konzentrationsmangel, Unaufmerksamkeit und oft auch Impulsivität ist außerdem für viele Verkehrsunfälle verantwortlich und setzt die betroffenen Menschen im Straßenverkehr großen Gefahren aus (Ludolph, 2009). Abhängig von der Ausprägung der Symptomatik wird die Störung oftmals erst zu einem sehr späten Zeitpunkt oder überhaupt nicht diagnostiziert. Wichtig für den richtigen Umgang mit der Erkrankung ist eine frühzeitige Abklärung, eine verständnisvolle gut informierte Umwelt und individuelle Therapiemaßnahmen, um die alltägliche Situation sowohl für die betroffenen Kinder als auch deren Eltern zu erleichtern und das Ausmaß der Störung abzumildern. 1.3.2 Einteilung und Diagnosesysteme Die Klassifizierung der ADHS erfolgt zum Einen in Anlehnung an die ICD-10, welche 1992 herausgegeben wurde, zum Anderen an das DSM-5, das im Mai 2013 von der American Psychiatric Association (APA) seine aktuelle Auflage erhielt. Die vorliegende Studie erfolgte vor dem Erscheinen der Neuauflage und richtet sich nach dem DSM-IV. Seite | 10 Einleitung ICD-10 Die ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) ist ein multiaxiales Klassifikationsschema, welches in sechs Achsen unterteilt ist. Die ADHS wird auf der ersten Achse unter den hyperkinetischen Störungen (F90) eingeordnet. Voraussetzung für die Diagnosestellung ist der Beginn der Störung situationsübergreifende bereits vor Vorkommen dem von 7. Lebensjahr beeinträchtigter und das Aufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität über einen Zeitraum von mehr als 6 Monaten. Die ICD-10 nimmt eine weitere Auffächerung der hyperkinetischen Störungen wie folgt vor: F 90.0 einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung F 90.1 hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens F 90.8 sonstige hyperkinetische Störungen F 90.9 nicht näher bezeichnete hyperkinetische Störungen DSM-IV Das DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ist ein fünfachsiges Klassifikationssystem, welches auf Achse 2 die ADHS aufführt. Nach den DSM-IV-Kriterien wird die Störung in folgende drei Subtypen eingeteilt: Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Mischtyp ADHS, bei dem es zur Ausprägung aller drei Hauptsymptome kommt und der somit am ehesten den ICD-10-Kriterien (F.90) entspricht. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, hyperaktiv-impulsiver Typus ADHS, bei der die Aufmerksamkeitsstörung eine eher untergeordnete Rolle spielt Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, vorwiegend unaufmerksamer Typus ADHS, bei der Hyperaktivität und Impulsivität wenig ausgeprägt sind. Dieser Typus wird in der ICD-10 unter den sonstigen näher bezeichneten Seite | 11 Einleitung Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend erfasst (F.98.8). Vergleich der beiden Diagnosesysteme Beide Systeme stimmen in der Forderung nach dem Beginn der Störung im frühen Kindesalter überein und setzen das Vorhandensein von Symptomen in mindestens 2 Lebensbereichen und über eine Dauer von mindestens 6 Monaten voraus. Differenziert werden muss allerdings im Bezug auf Symptomkombinationen und in der ICD-10 für die Diagnose einer „einfachen Komorbiditäten. Während Aufmerksamkeitsstörung“ (F90.0) Symptome der Unaufmerksamkeit, der Hyperaktivität und Impulsivität gleichzeitig vorhanden sein müssen und eine hyperkinetische Störung zusätzlich mit einer Störung des Sozialverhaltens kombiniert werden kann („Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens“ (F90.1)), geht das DSM-IV wesentlich differenzierter vor und erlaubt die Erstellung von Mehrfachdiagnosen. Hier treten neben der Aufmerksamkeitsstörung, die immer gegeben sein muss, zusätzlich entweder Hyperaktivität oder Impulsivität oder beides auf und bilden gewissermaßen drei unterschiedliche Typen. Die Kriterien beider Klassifikationssysteme beziehen sich lediglich auf die Symptomatik bei Kindern, schließen aber ein Fortbestehen der Symptome bis ins Erwachsenenalter nicht aus. 1.3.3 Epidemiologie Nach einer aktuellen Metaanalyse, in der etwa 170 000 Kinder einbezogen wurden, liegt die Prävalenzrate bei 5,29 % (Polancyk et al., 2007). Aufgrund verschiedener Kriterien, Stichproben und Diagnoseinstrumente werden jedoch unterschiedliche Ergebnisse erreicht, so dass von einer Prävalenz zwischen 3 bis 7% gesprochen wird. Kulturspezifische oder geographische Unterschiede hinsichtlich der Prävalenz konnten nicht festgestellt werden (Canino et al., 2010). Dennoch wird die Störung in verschiedenen Ländern unterschiedlich akzeptiert und therapiert. Geschlechtsspezifische Unterschiede sind deutlich vorhanden. Jungen sind 3 bis 9mal häufiger von der Störung betroffen als Mädchen (Lauth u. Schlottke, 2003). Ein Metaanalyse von 21 epidemiologischen Studien zeigt Seite | 12 Einleitung zudem, dass ein bis zwei Drittel der Betroffenen eine Persistenz bis ins Erwachsenenalter aufweisen (Wender et al., 2010, Biedermann 2004). 1.3.4 Komorbidität und Differentialdiagnosen Verschiedene Studien belegen die Assoziation von ADHS mit verschiedenen Komorbiditäten, sowohl im Kindes- als auch im Erwachsenenalter. Dabei stellt die Abgrenzung der Symptome zu anderen psychiatrischen Krankheitsbildern aufgrund des Auftretens vieler Überschneidungen eine diagnostische Herausforderung dar. Eine nicht diagnostizierte ADHS-Störung kann auch oftmals einer Depression zugrunde liegen, welche die am häufigsten diagnostizierte psychische Störung im Erwachsenenalter darstellt (Pinkhardt et al., 2009). Neben affektiven Störungen (Spencer et al 2000) und episodisch auftretenden Depressionen (Milberger et al. 1995; Spencer et al. 1999), kommt es zum Auftreten von Angststörungen, Entwicklungsstörungen, Tic-Störungen und dem Tourette-Syndrom (Herpertz- Dahlmann B., 2003). Im Kindesalter ist vor allem das häufige Zusammentreffen von ADHS mit Störungen des Sozialverhaltens oder oppositionellem Trotzverhalten auffallend (Spencer et al. 1999; Hampel et al. 2004). Weiterhin wird in verschiedenen Studien der Zusammenhang zwischen ADHS und Konsum von Substanzmitteln (Collins et al. 2006; Barkley et al. 1990), oppositionellen und aggressiven Verhaltensstörungen, Lernstörungen, Sprachproblemen und Angststörungen belegt (Kandyce et al., 2011). 1.3.5 Ätiologie Der Erkrankung wird ein multifaktorielles Entstehungsmodell zugrunde gelegt, in welchem Umweltfaktoren, Genetik und biologische Veränderungen eine Rolle spielen (Spencer et al. 2007). Darunter fallen auch das psychosoziale Umfeld des Kindes sowie prä- bzw. postnatale Faktoren, die Einfluss auf die Ausprägung bzw. den Schweregrad der Erkrankung nehmen (Döpfner et al. 2009). Genetische Faktoren Familien-, Adoptions- und Zwillingsstudien (Todd et al. 2001, Mick et al. 2008) belegen eine genetische Disposition, die zur Ausprägung von verschiedenen Seite | 13 Einleitung Verhaltensmustern der ADHS führt. Faraone et al. (2005) fassten die Ergebnisse von 20 verschiedenen Zwillingsstudien zusammen und kam dabei auf eine Vererbbarkeit von ADHS von 76%. Die Familienstudie von Smalley et al. (2000) untersuchte Eltern von Kindern mit der Diagnose ADHS. Dabei konnte bei einem Anteil von 55% der Eltern ebenfalls eine ADHS festgestellt werden, wobei es sich dabei nicht immer um denselben Subtyp handelte. Es wird vermutet, dass vor allem die Prädisposition zur ADHS vererbbar ist, jedoch die Ausprägung und der Schweregrad der Erkrankung von Umweltfaktoren beeinflusst werden (Smalley et al., 2000). Der Großteil der molekulargenetischen Fall-Kontroll- oder Familienstudien über ADHS fokussierte sich auf die Erforschung von Kandidatengenen, die im direkten Zusammenhang mit dem dopaminergen oder noradrenergen Transmittersystem stehen und eine Fehlregulation dieser Botenstoffe herbeiführen (Coghill et al., 2009; Gizer et al. 2009, Faraone et al., 2005). Neurobiologie Neurobiologisch scheint es zu einer Beeinträchtigung des kortiko-striatalen Systems zu kommen, das verknüpft ist mit einem motorischen Inhibitionsdefizit und einer gestörten Kontrolle des impulsiven Verhaltens, sowie dem Auftreten nicht unterdrückbarer Gedankengänge (Vloet et al., 2006). Untersuchungen ereigniskorrelierter Potenziale unterstreichen eine im Vergleich zu gesunden Kindern auftretende Störung der Informationsverarbeitungsprozesse bei Kindern mit ADHS (Banaschewski et al., 2004). Mittels bildgebender Verfahren ergaben Untersuchungen signifikante Unterschiede hinsichtlich einzelner Hirnstrukturen von Patienten mit ADHS im Vergleich zu gesunden Kontrollgruppen. So zeigen ADHS-Patienten ein kleineres kortikales Volumen der rechten anterioren Frontalregion, des linken Nucleus caudatus und des Corpus callosum. Zudem wurde eine verminderte kortikale Substanz bilateral im Bereich der anterior-inferioren Hemisphärenregion und bilateral der parietal-occipitalen Hemisphärenregion festgestellt (Rubia et al. 2010; Castellanos et al. 2002; Vloet et al. 2006; Krauel et al. 2007). Allerdings ist festzuhalten, dass diese Ergebnisse nicht spezifisch sind für ADHS sondern auch bei anderen psychiatrischen Erkrankungen in Erscheinung treten (Brieber et al. 2007) und durch komorbide Störungen beeinflusst werden (Ludolph Seite | 14 Einleitung et al. 2008). Das Tourette-Syndrom beispielsweise weist verglichen mit ADHS ähnliche präfrontale Veränderungen auf , unterscheidet sich jedoch darin, dass es vor allem im occipitalen Kortex Auffälligkeiten zeigt, während bei ADHS kleine aber globale morphologische Unterschiede im Bereich des Kortex und des Kleinhirns im MRT sichtbar wurden. Exogene Faktoren Neben den genetischen Faktoren sind auch psychosoziale und Umweltfaktoren zu berücksichtigen. So trägt beispielsweise ein schwere frühkindliche Deprivation (Rutter et al., 2002, Sandberg, 2002), in Form von Vernachlässigung bei institutioneller Erziehung, sehr ungünstigen psychosozialen Bedingungen in der Familie oder ähnlichem zum Schweregrad und der Stabilität der Symptomatik bei. Dies bestätigt auch die Studie von Biederman et al. (1995), in der intrafamiliäre Ereignisse und Faktoren wie zum Beispiel schwere Ehekonflikte, ein niedriger Sozialstatus oder elterliche Kriminalität mit ADHS in Verbindung gebracht werden. Psychische Erkrankungen der Eltern, vor allem der Mutter, werden ebenfalls mit einer erhöhten Prävalenz von ADHS assoziiert. Eine Studie von Lehn H. et al. (2007) untersuchte monozygote Zwillingspaare mit und ohne Diskordanz im Bezug auf ADHS. Dabei wurde festgestellt, dass bei den Zwillingspaaren, von denen nur einer an ADHS-Symptomen litt, die Betroffenen ein niedrigeres Geburtsgewicht aufwiesen und Verzögerungen in der motorischen Entwicklung wie auch in der physischen Reife zeigten. Viele Studien bestätigen zudem den Einfluss prä-, peri- und postnataler Ursachen auf die Entwicklungspathologie des ADHS. Als begünstigende pränatale Faktoren erwiesen sich ein junges mütterliches Alter bei Geburt und Nikotinkonsum der Mutter während der Schwangerschaft (Gustafsson, Kallen 2011). Kinder von Müttern, die mehr als 10 Zigaretten am Tag während der Schwangerschaft konsumieren, haben ein signifikant höheres Risiko ADHS-Symptome zu entwickeln als Kinder, deren Mütter kein Nikotin konsumieren (Odds ratio 3.44; Schmitz M. et al., 2006). Auch der mütterliche Alkoholkonsum in der Pränatalperiode wird mit ADHS in Verbindung gebracht. Eine Fall-Kontrollstudie von 2007 kam zu dem Ergebnis, dass Kinder, die in utero mütterlichem Alkoholkonsum ausgesetzt waren, 2,5-fach häufiger an ADHS erkranken (Mick E. et al, 2002). Zu berücksichtigen ist Seite | 15 Einleitung allerdings, dass Risikofaktoren wie der mütterliche Konsum von Suchtmitteln wiederum durch ADHS getriggert werden. Leidet also eine Mutter ebenfalls an dieser Störung, so müsste man diesen schädigenden Faktor primär den genetischen Ursachen zuordnen. Peri- und postnatale Komplikationen wie - vorzeitiger Blasensprung, - operative Durchführung der Entbindung oder vorzeitige Einleitung der Geburt - ein erniedrigter Apgar-Score, - das Auftreten einer Hypoxie/Asphyxie sowie - Früh- bzw. Mangelgeburtlichkeit gelten ebenfalls als Risikofaktoren für die Entwicklung einer ADHS (Schulze U et al., 1994). 1.4 Forschungsstand Viele longitudinale Studien über Kinder, die an ADHS erkrankt sind, zeigen, dass die Störung bei bis zu 40% der Betroffenen bis ins Erwachsenenalter persistiert (Barkley et al., 1990; Biedermann et al., 1996; Kessler et al., 2005). Als Risikofaktoren für eine Chronifizierung der Erkrankung gelten zum Beispiel ein aggressives und oppositionelles Verhalten im Kindesalter, eine schlechte Beziehung zu Gleichaltrigen oder eine emotionale Instabilität (Döpfner et al., 2013). Jedenfalls sollte ADHS nach diesen Ergebnissen nicht nur als Erkrankung des Kindesalters angesehen werden Doch nicht nur die Persistenz einer ADHS, sondern auch das erhöhte Risiko für komorbide Achse-I-Erkrankungen sowohl in Kindheit als auch im Erwachsenenalter wurde in vielen prospektiven Studien nachgewiesen. So stößt man bei Erwachsenen mit ADHS auf eine hohe Rate an Substanzmittelmissbrauch, der im Vergleich zu Kontrollgruppen zu einem früheren Zeitpunkt auftritt und von größerer Intensivität ist. Allerdings ist es oft schwer die beiden Störungen in Kombination zu erkennen, da die Substanzen oftmals die ADHS-Symptomatik unterdrücken oder die Symptome in anderer Erscheinungsform auftreten (Davids et al., 2005; Fergusson et al., 2008). Seite | 16 Einleitung Brooks et al. (2008) untersuchten den Nikotinabusus bei einer Stichprobe mit 641 Probanden und stellten eine gehäufte Abhängigkeit bei ADHS-Erkrankten fest, die zusätzlich mit komorbiden Verhaltensstörungen in Verbindung gebracht wird. Bei betroffenen Kindern wurden vermehrt aggressives Verhalten, eine emotionale Dysregulation und kognitive Defizite Leistungsdefizite festgestellt (Maedgen et al., 2000). Liegt in der Kindheit zusätzlich ein oppositionelles Verhalten vor und in Folge dessen eine Störung des Sozialverhaltens, so steigt das Risiko für die Entwicklung einer antisozialen Persönlichkeitsstörung (Koglin et al., 2004, Koglin et al., 2007). In einigen Studien wird die ADHS mit der Entstehung von Persönlichkeitsstörungen in Zusammenhang gebracht. Diese Studien deuten auf ein hohes Risiko zur Entwicklung einer Persönlichkeitsstörung bei ADHSBetroffenen hin (Matthies et al., 2011; Williams et al., 2010; Miller et al., 2008; Fischer et al., 2002; Rasmussen et al.2000). Die Follow-Up-Studie von Miller et al. (2008), untersuchte anhand einer Stichprobe von 96 Probanden Persönlichkeitsstörungen mit der im Diagnose ADHS Erwachsenenalter. das Mittels Ausmaß eines von klinisch- strukturierten Interviews (SKID-II) zur Diagnostik kamen sie zu dem Ergebnis, dass ADHS in der Kindheit prädisponierend für das Auftreten einer Persönlichkeitsstörung im Erwachsenenalter ist. Vor allem die Borderline-, die antisoziale, die vermeidende und die narzisstische Persönlichkeitsstörung wurden überdurchschnittlich häufig diagnostiziert. In einem Übersichtsartikel von Allroggen und Ludolph (2011) wurde die Entwicklung des pathologischen Narzissmus näher beleuchtet. Hier konnte das Vorhandensein von Vorläufersymptomen in der Kindheit mit der Entwicklung einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung im jungen Erwachsenenalter in Zusammenhang gebracht werden. Ein Persönlichkeitsprofil mit hoher Extraversion insbesondere in Form eines aufmerksamkeitssuchenden, hyperaktiven und impulsiven Verhaltens galt hierbei als besonderer Risikofaktor. Fischer et al. (2000) zeigten in ihrer Verlaufsstudie ebenfalls ein erhöhtes Risiko zur Entwicklung einer Persönlichkeitsstörung bei jungen Erwachsenen, bei denen in der Kindheit ADHS diagnostiziert worden war. Diese erfüllten signifikant häufiger die Kriterien für folgende Persönlichkeitsstörungen: depressive PS (26%), antisoziale PS (21%), negativistische PS (18%), Borderline-PS (14%), Seite | 17 Einleitung histrionische PS (12%). Auch die ADHS-Kriterien waren noch bei 5% erfüllt. Die Untersuchungen der prospektiven Follow-up Studie von Mannuzza et al. (1998) und Weiss et al. (1985) deuten auf höhere Prävalenzraten von antisozialer Persönlichkeitsstörung und nichtalkoholischem Substanzmissbrauch in der Gruppe von Probanden mit einer ADHS im Vergleich zu einer Kontrollgruppe hin. Die Entwicklung von Substanzmissbrauch wurde auch von Wilens et al. (2011) in einer 10-Jahre-Follow-up-Studie anhand von 268 Probanden und einer Kontrollgruppen von 229 Personen untersucht. Hierbei konnte eine signifikant höhere Prävalenz bei Betroffenen mit ADHS festgestellt werden. Ein weitere FallKontroll-Studie untersuchte 112 Probanden mit der DSM-IV-Diagnose ADHS und 105 Kontrollpersonen im Abstand von 10 Jahren und führte Untersuchungen durch hinsichtlich des Vorliegens Antisoziale Störungen, von psychischen Störungen, Entwicklungsstörungen und Angststörungen, Substanzabhängigkeit innerhalb der jeweiligen Gruppen. Dabei kamen alle untersuchten psychischen Störungsbilder deutlich häufiger in der ADHS-Gruppe vor (Biederman et al., 2006). Weitere Studien belegen den Zusammenhang zwischen einer BorderlinePersönlichkeitsstörung im Erwachsenenalter und ADHS in der Kindheit (Fossati et al., 2002; Davids et al., 2005; Herpertz, 2010). Die beiden Störungsbilder weisen Ähnlichkeiten in folgenden Bereichen auf: Störungen in der Affektregulation und Impulskontrolle, Substanzabhängigkeit, geringes Selbstwertgefühl und gestörte zwischenmenschliche Beziehungen. Mannuzza et al. (1991) untersuchten 50 männliche und in der Kindheit hyperaktive Probanden, ihre Brüder und eine Kontrollgruppe im Hinblick auf die Entwicklung weiterer Störungen im jungen Erwachsenenalter. Verlaufsuntersuchungen zeigten, dass signifikant mehr Probanden verschiedene DSM Diagnosen im Vergleich zu ihren Brüdern oder zur Kontrollgruppe erfüllten. Zudem wurde bei den Probanden eine schwerwiegendere Form einer antisozialen Störung als bei ihren Brüdern diagnostiziert. Die Autoren schlossen aus diesem direkten Gruppenvergleich dass das erhöhte Risiko für das Auftreten von multiplen psychischen Störungen im jungen Erwachsenenalter bei hyperaktiven Jungen weniger auf Umweltfaktoren als auf die genetische Disposition zurückzuführen sei. Die vorliegende Studie nahm sich zum Ziel, den Zusammenhang zwischen psychopathologischen Auffälligkeiten im Kindesalter und der Entwicklung einer Seite | 18 Einleitung Persönlichkeitsstörung im jungen Erwachsenenalter zu untersuchen. Um diese Auffälligkeiten erfassen zu können, gibt es neben dem psychopathologischen Befund, der unabdingbar für die Diagnostik ist, verschiedene Fragebögen für Eltern, Betreuer oder Lehrer eines betroffenen Kindes zur Objektivierung und besseren Einschätzung. Carlson et al. (2009) untersuchten bereits in einer prospektiven Studie Faktoren von der Kindheit bis ins Erwachsenenalter, die Einfluss nehmen auf die Entwicklung von Symptomen einer Borderline-Persönlichkeitsstörung. Dabei konnte ein signifikanter Zusammenhang zwischen den Symptomen einer BPS im Erwachsenenalter und Störungen im Bereich kindlicher Verhaltensweisen sowie endogenen Einflüssen (z.B. Temperament) oder Umwelteinflüssen (z.B. elterliche Ablehnung) in der Kindheit hergestellt werden. Als Stichprobe wurden 162 Erstgeborene von jungen Müttern aus ärmeren sozialen Schichten gewählt. Die Kinder wuchsen alle in Armut, teils ohne Vater und mit mangelnden Erziehungskenntnissen der Mütter auf. Die kindlichen Einflüsse wie beispielsweise das Verhalten, die Lebensweise der Mutter vor und nach der Geburt des Kindes sowie neonatale Auffälligkeiten wurden mittels Krankenakten, verschiedenen Befragungen und Tests erhoben. Zusätzlich gab es Beobachter, die in die Familien geschickt wurden, um die Interaktion zwischen Mutter und Kind zu beurteilen. Fragebögen, die von der Mutter ausgefüllt wurden, dienten der Erfassung des kindlichen Verhaltens und der kindlichen Eigenschaften. Im mittleren Kindesalter bzw. im Jugendalter kam der Lehrerfragebogen TRF (teacher report form; siehe S.31) zur Anwendung, allerdings fand die Auswertung in abgewandelter Form statt. Aus den 113 Items, die der Test beinhaltet, wurden 4 neue Unterskalen gebildet: Emotionen, Verhalten, Beziehung und Aufmerksamkeit. Jeder dieser Bereiche enthält 7 entsprechende Items des Gesamtfragebogens, welche die grundlegenden Eigenschaften einer Persönlichkeitsstörung erfassen (Geiger & Crick, 2001). Im Erwachsenenalter (28 Jahre) erfolgte die Erhebung von Symptomen einer Borderline-Persönlichkeitsstörung mittels des SKID-Interviews. Hierbei wurde eine dimensionale Skala erstellt, die auch einzelne Symptome miteinschließt, ohne dass der Proband die vollen Kriterien einer Störung erfüllt. In der Stichprobe konnte neben externen Faktoren wie mütterliche Feindseligkeit oder Stressaussetzung und endogenen Faktoren in der frühen Kindheit, eine Seite | 19 Einleitung signifikante Beziehung zwischen den Störungen in den Bereichen Emotion, Verhalten, Beziehung und Aufmerksamkeit im mittleren Kindesalter und einer Borderline-Persönlichkeitsstörung im Erwachsenenalter hergestellt werden. 1.5 Hypothesen und ergänzende Fragestellungen Ziel der vorliegenden Studie war es, Prädiktoren sowie Risikofaktoren für die Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen zu identifizieren. Dazu wurde eine Risikostichprobe von Jugendlichen und jungen Erwachsenen, bei denen in der Kindheit (<14. Lebensjahr) zum Zeitpunkt T1 eine ADHS diagnostiziert wurde, zum Zeitpunkt T2 (>16. Lebensjahr) nachuntersucht. Folgende Hypothesen wurden untersucht: Hypothese 1 Die Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen ist bei den Jugendlichen/jungen Erwachsenen, die im Kindesalter die Diagnose ADHS erhielten, höher als in der Gesamtpopulation. Hypothese 2 Die Gruppe der Personen mit einer Persönlichkeitsstörung unterscheidet sich von der Gruppe der Personen ohne eine Persönlichkeitsstörung in den zu T1 erhobenen Testdaten (T-Werte im TRF und/oder CBCL). Hypothese 3 Die von Carlson et al. zusätzlich aufgestellten Skalen innerhalb des TRFFragebogens (Emotionen, Aufmerksamkeit, Verhalten, Beziehung) geben einen Hinweis auf die Entwicklung einer Persönlichkeitsstörung. Die Personen mit einer Persönlichkeitsstörung zum Zeitpunkt T2 haben in diesen Skalen, die zum Zeitpunkt T1 erfasst wurden, signifikant höhere Werte im Vergleich zu den Personen ohne eine Persönlichkeitsstörung. Seite | 20 Material und Methoden Weitere Fragestellungen, die in der dargestellten Studie beantwortet wurden: Welche Persönlichkeitsstörungen treten am häufigsten auf? Zeigen die untersuchten Probanden noch eine ADHS-Symptomatik zum zum Zeitpunkt T2? Besteht ein Unterschied zwischen in der Ausprägung der ADHSSymptomatik zwischen den Probanden mit und ohne eine Persönlichkeitsstörung? Seite | 21 Material und Methoden 2 Material und Methoden 2.1 Ablauf und Planung der Studie Die Studie wurde von der Ethikkommission der Universität Ulm im September 2010 genehmigt. Die Studienleitung Funktionsoberarzt der Klinik für Kinder- wurde von Dr. Marc Allroggen, und Jugendpsychiatrie, und Prof. Dr. Andrea Ludolph, Oberärztin der Klinik und Leiterin der Institutsambulanz, übernommen. Im Frühjahr 2010 wurden die Probanden nach folgenden für die Studie festgelegten Kriterien ausgewählt. Einschlusskriterien Die Probanden haben vor dem Alter von 14 Jahren mittels standardisierter und leitlinienkonformer Diagnostik die Diagnose „Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung“ (F 90.0) oder „Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens“ (F 90.1) erhalten Die Probanden sind zum Untersuchungszeitpunkt T2 mindestens 16 Jahre alt (Jahrgang 1989-1994) Vorliegen von TRF- oder CBCL-Daten zum Zeitpunkt der Erstvorstellung in der Ambulanz Ausschlusskriterien Vorliegen einer schweren akuten psychiatrischen Störung (Psychose), hirnorganischen Störung oder Intelligenzminderung (IQ<70), die einer Teilnahme an einem strukturierten Interview entgegen sprechen. 196 Probanden erfüllten die oben genannten Einschlusskriterien und erhielten ein Anschreiben zur Studienteilnahme. Anbei waren Rückumschläge zur Zusendung der Einverständniserklärungen. Probanden mit fehlender Antwort oder falscher Adresse wurden telefonisch kontaktiert und zur Teilnahme an der Studie eingeladen. Seite | 22 Material und Methoden Mit den Probanden, die ihr Einverständniserklärung zur Studienteilnahme gaben bzw. bei Minderjährigen deren Eltern, wurde ein Termin zur Durchführung eines klinischen Interviews und zur Beantwortung von Fragebögen in der Institutsambulanz der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Ulm vereinbart. Vor Beginn der Untersuchung wurde jeder Patient erneut über den Ablauf der Studie informiert und aufgeklärt. Insgesamt nahm die Untersuchung 2-3 Stunden in Anspruch. Für die Teilnahme erhielt jeder Proband einen Einkaufsgutschein im Wert von 20 Euro. Um die Diagnosen zu überprüfen, wurden die Interviews gegen Unterschrift zur Einwilligung mit einer Videokamera aufgezeichnet und anschließend von der oberärztlichen Studienleitung gegengewertet. Mit den klinischen Interviews wurde im Dezember 2010 begonnen. Sie erstreckten sich über einen Zeitraum von einem Jahr. Insgesamt wurden 34 Probanden in die Studie eingeschlossen. 2.2 Probanden Für die Studie wurden insgesamt 196 Jugendliche und junge Erwachsene mittels Aktenstudium ausgewählt. Die Probanden waren ausschließlich ehemalige bzw. aktuell noch in ambulanter Behandlung befindliche Patienten der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Klinik der Uniklinik Ulm, die nach oben genannten Einschlusskriterien ausgewählt wurden. Alle 196 auserwählten Personen wurden schriftlich benachrichtigt und zur Teilnahme an der Studie eingeladen. Von den postalisch versendeten Anfragen war knapp die Hälfte nicht zustellungsfähig, da die Adressen, die zum Zeitpunkt der Diagnosestellung aufgenommen wurden, nicht mehr korrekt waren und die neuen Adressen nur schwer ausfindig gemacht werden konnten. Aus den ca. 100 Anschreiben, die zugestellt werden konnten, erreichten lediglich 20 Zusagen die Klinik. Diejenigen Patienten, die keine Rückantwort sendeten, wurden zusätzlich telefonisch kontaktiert. So konnten noch weitere 14 Probanden rekrutiert werden, so dass die endgültige Stichprobengröße 34 Teilnehmer umfasst. Seite | 23 Material und Methoden 2.3 Diagnostische Instrumente 2.3.1 Messinstrumente in der Kindheit - Messzeitpunkt 1 Folgende Fragebögen wurden bereits vor dem 14. Lebensjahr von den Eltern und Lehrern der Probanden beantwortet und von approbierten Psychologen ausgewertet. Für die vorliegende Arbeit wurden die Daten erneut aufbereitet und in die statistischen Berechnungen mit einbezogen. Elternfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen (CBCL/4-18) Hierbei handelt es sich um eine von der Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist in Zusammenarbeit mit Thomas Achenbach (1992) erarbeitete deutsche Fassung der Child Behavior Checklist, einem Fragebogen, der das Urteil von Eltern über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen zwischen dem 4. bis 18. Lebensjahr erfasst. Die deutsche Fassung wurde von einer Kölner Arbeitsgruppe unter Leitung von Manfred Döpfner 1998 erneut überarbeitet. Der Fragebogen besteht aus 113 Items, die den folgenden 8 Primärskalen zugeordnet werden: Sozialer Rückzug, Körperliche Beschwerden, Ängstlich/Depressives Verhalten, Soziale Probleme, Schizoid/Zwanghaft, Aufmerksamkeitsprobleme, Dissoziales Verhalten und Aggressives Verhalten. Ein T-Wert bis 67 gilt als unauffällig, der Grenzbereich liegt zwischen 67 und 70, darüber ist die Verhaltenseinschätzung seitens der Eltern als auffällig zu bewerten. Neben dem T-Gesamtwert werden zudem einzelne Primärskalen kombiniert und in Sekundärskalen zur Beurteilung von externalisierenden und internalisierenden Verhaltensauffälligkeiten eingeordnet. Der Beurteilungszeitraum umfasst die letzten 6 Monate. Die Beurteilung erfolgt anhand einer dreistufigen Skala von 0=nicht zutreffend bis 2=genau oder häufig zutreffend. Lehrerfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen (TRF) Dieser Fragebogen ist die deutsche Fassung der Teacher Report Form (Achenbach 1991). Er wurde 1993 von der Arbeitsgruppe Deutsche Child Seite | 24 Material und Methoden Behavior Checklist erarbeitet und 1994 von Döpfner, Berner und Lehmkuhl erneut überarbeitet. In Inhalt und Struktur entspricht er dem oben beschriebenen Elternfragebogen, ist jedoch in wenigen Items der Schulsituation entsprechend abgeändert. Für die Studie wurden zudem zusätzliche TRF-Skalen aufgestellt, die sich aus speziellen Items der TRF zusammensetzen und Auffälligkeiten im Bereich von Emotionen, Aufmerksamkeit, Verhalten und Beziehung zeigen. Es wurden für jeden Bereich 7 Items ausgewählt. Grundlage dieser Auswahl ist die Studie von Carlson et al. (2009), die die Beziehung zwischen den Symptomen einer Borderline- Persönlichkeitsstörung und endogenen bzw. exogenen Störfaktoren im Kindesalter an 162 Probanden untersuchte. Tabelle 3 Skaleneinteilung der Items des Teacher Report Form-Fragebogens (TRF) nach Carlson et al. (2009) Skalen und Items Subskalen EMOTIONEN “Weint viel” ängstlich/depressives V. “Ist nervös, reizbar oder angespannt” ängstlich/depressives V. “Ist störrisch, mürrisch oder reizbar” aggressives Verhalten “Zeigt plötzliche Stimmung- oder Gefühlswechsel” aggressives Verhalten “Schmollt viel oder ist leicht eingeschnappt” aggressives Verhalten “Hat Wutausbrüche oder hitziges Temperament” aggressives Verhalten “Ist unglücklich, traurig oder niedergeschlagen” sozialer Rückzug AUFMERKSAMKEIT “Kann sich nicht konzentrieren, kann nicht lange Aufmerksamkeitsprobleme aufpassen” „Kann nicht stillsitzen, ist unruhig oder überaktiv“ Aufmerksamkeitsprobleme “Ist verwirrt oder zerstreut” Aufmerksamkeitsprobleme “Hat Tagträume oder ist gedankenverloren” Aufmerksamkeitsprobleme Seite | 25 Material und Methoden “Ist unaufmerksam oder leicht ablenkbar” Aufmerksamkeitsprobleme “Starrt ins Leere” Aufmerksamkeitsprobleme VERHALTEN “Verhält sich zu jung für sein/ihr Alter Aufmerksamkeitsprobleme “Streitet oder widerspricht viel“ aggressives Verhalten “Macht seine/ihre eigenen Sachen kaputt” aggressives Verhalten „Hat Schwierigkeiten, Anweisungen zu befolgen“ Aufmerksamkeitsprobleme “Verletzt sich häufig ungewollt, neigt zu Unfällen” soziale Probleme “Ist impulsiv oder handelt, ohne zu überlegen Aufmerksamkeitsprobleme BEZIEHUNG “Ist roh oder gemein zu anderen oder schüchtert aggressives Verhalten sie ein” “Zerstört die Sachen anderer” aggressives Verhalten “Kommt mit anderen Schülern nicht aus” soziale Probleme “Gerät leicht in Raufereien, Schlägereien“ aggressives Verhalten “Greift Andere körperlich an” aggressives Verhalten „Hänselt andere gern“ aggressives Verhalten “Bedroht Andere” aggressives Verhalten 2.3.2 Follow-up Messinstrumente - Messzeitpunkt T2 Bei der Untersuchung zum Messzeitpunkt T2, das heißt 2-6 Jahre nach der Diagnosestellung, erhielten die Probanden zunächst 2 Fragebögen zur Beantwortung: den DISYPS-Fragebogen und den SKID-II-Fragebogen. Des Weiteren wurden die Probanden mittels eines strukturierten Interviews auf das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung untersucht. Hierbei wurde das SKID-IIInterview verwendet. Seite | 26 Material und Methoden Fragebögen Diagnostik-System für psychische Störungen (DISYPS II) Das DISYPS-II dient der Erfassung psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen. Die vorhandenen Materialien ermöglichen sowohl eine klinische als auch eine kategoriale Diagnostik und Verlaufskontrolle. Es gibt verschiedene Selbst- und Fremdbeurteilungsbögen, Diagnostikinstrumente fungieren. In der Studie wurde Selbstbeurteilungsbogen verwendet, der die die als der ADHS- Hauptsymptome Aufmerksamkeitsstörung, Hyperaktivität und Impulsivität einschließt. Er erlaubt sowohl eine klinische Interpretation (unauffällig, leicht auffällig, auffällig, sehr auffällig) zur dimensionalen Diagnostik als auch eine kategoriale Diagnostik nach ICD-10, die verschiedene Forschungskriterien berücksichtigt (Döpfner et al., 2008). Fragebogen des Strukturierten klinischen Interviews nach DSM-IV (SKID-II) Dieser Fragebogen ist Teil des SKID-II-Verfahrens zur Diagnostik der auf Achse II sowie der zwei im Anhang des DSM-IV aufgeführten Persönlichkeitsstörungen (American Psychiatric Association, 1994). Er wird zu Beginn der Untersuchung eingesetzt und durch ein strukturiertes klinisches Interview ergänzt. Die Probanden beantworten mit „Ja“ oder „Nein“ die im Fragebogen enthaltenen Items, die die Kriterien des DSM-IV repräsentieren. Die Items des Fragebogens sind sehr allgemein formuliert, so dass damit eine hohe Sensitivität erreicht wird. Der Fragebogen allein kann daher nicht zur kategorialen Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen eingesetzt werden, sondern muss durch das Interview überprüft werden. Interviews Strukturiertes klinisches Interview (SKID-II) Hierbei handelt es sich um ein strukturiertes klinisches Interview, das in Ergänzung zum SKID-II-Fragebogen durchgeführt wird. Hierbei werden erneut die Fragen gestellt, die im Fragebogen mit „ja“ beantwortet wurden. Die Fragen werden im Interview weiter ausgeführt und die Antwort somit erneut überprüft. Seite | 27 Material und Methoden Die Codierung erfolgt in einer 3-stufigen Skala von 1=“Kriterium nicht erfüllt“ bis 3=“Kriterium erfüllt“. Ein „Cut-off“, der eine bestimmte Anzahl an Kriterien erfordert, bestimmt, ob die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung gestellt werden kann oder nicht. Zur Berechnung der Anzahl an erfüllten Kriterien werden jedoch lediglich die mit „3“ kodierten Fragen gewertet. 2.3.3 Datenaufbereitung und statistische Verfahren Die Daten wurden mit Hilfe des Software-Programmpakets SPSS (Statistical Package for Social Sciences – Version 16.0) aufbereitet und ausgewertet. Neben der Durchführung von deskriptiven Statistiken (Mittelwerte, Standardabweichungen, Häufigkeitsverteilungen) erfolgten Tests zum Vergleich zweier unabhängiger Stichproben. Hier wurde der Mann-Whitney-U-Test, ein nichtparametrischer Homogenitätstest, angewandt, der Rückschlüsse auf die Eigenschaften der Werte in der Grundgesamtheit ziehen kann. Non-parametrische Tests wurden gewählt, nachdem eine Normalverteilung einzelner Variablen durch den Kolmogorow-Smirnow-Test ausgeschlossen worden war. Korrelationen wurden nach Pearson berechnet. Hierbei ist der Korrelationskoeffizient (r) ein Maß für den Grad des linearen Zusammenhangs zweier intervallskalierten Merkmalen. Für alle Analysen wurde ein zweiseitiges Signifikanzniveau von 5 % gewählt. Seite | 28 Ergebnisse 3 Ergebnisse 3.1 Auswertung der Stichprobe Tabelle 4 Soziodemographische Daten der Stichprobe (Stichprobe=34 Probanden, die vor dem 14. Lebensjahr die Diagnose „Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung“ oder „Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens“ erhalten haben) zum Zeitpunkt T2 Soziodemographische Merkmale Anzahl N Prozent % Geschlecht Männlich 28 82,4 Weiblich 6 17,6 16 5 14,7 17 10 29,4 18 7 20,6 19 8 23,5 20 2 5,9 21 2 5,9 34 100 27 79,4 Hauptschule 20 58,8 Mittlere Reife 7 20,6 Abitur 5 14,7 Sonstige (Berufsvorbereitendes Jahr,…) 2 5,9 Alter Mittelwert 17,94 (Umfang 16-21) Intelligenzquotient Mittelwert 98,5 (Umfang 80-129) Schulbildung Stichprobengröße Die endgültige Stichprobengröße, die ihr Einverständnis zur Teilnahme an der Studie gab und die genannten Kriterien erfüllte, betrug 34 Teilnehmer. Seite | 29 Ergebnisse Geschlecht Das Geschlechterverhältnis entspricht knapp 5:1. 28 männliche (82,4%) und 6 weibliche (17,6%) Probanden nahmen an der Studie teil, was vergleichbar mit der aktuellen Studienlage ist. Alter Die Altersrange lag zwischen 16 und 21 Jahren. Innerhalb der Stichprobe wurde ein Mittelwert von 17,9 Jahren (SD=1,39) ermittelt. Die Mädchen waren bei der Untersuchung im Durchschnitt 17,7 Jahre alt (SD=1,37, range: 16,9-19,11J.). Die Jungen waren durchschnittlich 18 Jahre alt (SD=1,41, range: 16,6-21,6J.). Intelligenzquotient Der Intelligenzquotient (IQ) wurde in der klinischen Routine zum Zeitpunkt der Diagnosestellung von Psychologen mittels Einzel- oder Gruppentestung (Testaufgaben) erhoben und beträgt in der Stichprobe im Mittel 98,52 (SD=11,69; range 80-129). Der absolute Mittelwert in der Normalbevölkerung liegt bei 100. Es liegen Angaben von 27 Probanden vor. Die 7 Jugendlichen, bei denen keine Intelligenzdiagnostik erfolgte oder die Angaben fehlten, wurden dennoch in die Studie mit einbezogen, da aufgrund der abgeschlossenen Schulbildung von einem IQ>70 auszugehen ist. Schulbildung Abbildung 1 zeigt eine Übersicht über die Schullaufbahn der Probanden. Die größte Gruppe mit 58,8% bilden die Jugendlichen, die derzeit noch die Hauptschule besuchen bzw. schon abgeschlossen haben. Die Realschule wird von ca. einem Fünftel (20,6%) der Stichprobe besucht bzw. ist von einem Teil bereits mit der mittleren Reife abgeschlossen worden. Nur 5 der Probanden sind Schüler eines Gymnasiums, wovon drei bereits das Abitur erfolgreich absolviert haben. Sonstige Bildungsstätten (z.B. BVJ,…) werden lediglich von zwei weiteren Jugendlichen besucht. Seite | 30 Ergebnisse 70,0 60,0 50,0 40,0 Prozent % 30,0 20,0 10,0 0,0 Sonstiges Hauptschule Realschule Gymnasium Abbildung 1 Übersicht über Schulbildung innerhalb der Stichprobe zum Zeitpunkt T2, Werte in Prozent (Stichprobe=34 Probanden, die vor dem 14. Lebensjahr die Diagnose „Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung“ oder „Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens“ erhalten haben) 3.2 Inferenzstatistik 3.2.1 Persönlichkeitsstörungen - Diagnose und Häufigkeit Nach Durchführung des klinischen Interviews SKID-II zur Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen, das sich nach der Klassifikation des DSM-IV richtet, lässt sich bei 26,5% (n=9) der 34 Probanden, bei denen bereits im Kindesalter die Diagnose einer ADHS gestellt wurde, eine Persönlichkeitsstörung feststellen (Tabelle 5). Seite | 31 Ergebnisse Tabelle 5 Diagnosestellung einer Persönlichkeitsstörung innerhalb der Stichprobe mittels klinischem Interview (SKID-II), (Stichprobe=34 Probanden, die vor dem 14. Lebensjahr die Diagnose „Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung“ oder „Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens“ erhalten haben) Persönlichkeitsstörung Häufigkeit (N=34) nach DSM-IV absolut Kriterien nicht erfüllt 25 73,5 Kriterien erfüllt 9 26,5 Angaben in Prozent Unter den neun Probanden, die eine Diagnose nach DSM-IV erhielten, gibt es 4 Probanden, die die Kriterien für 2 oder mehr Persönlichkeitsstörungen erfüllten, so dass insgesamt 16x die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung bei 9 Personen gestellt wurde. Darunter die Antisoziale Persönlichkeitsstörung 5mal (14,7 Prozent), eine Negativistische Persönlichkeitsstörung 4mal (11,8 Prozent), eine Paranoide Persönlichkeitsstörung 2mal (5,9 Prozent) und eine Zwanghafte, Schizoide, Histrionische, Narzisstische und Borderline-Störung jeweils 1mal (2,9 Prozent) (siehe Abb. 2). Die 4 Probanden mit mehreren Persönlichkeitsstörungen zeigen folgende Überschneidungen: Proband 1: Antisoziale PS, Negativistische PS Proband 2: Antisoziale PS, Paranoide PS, Histrionische PS Proband 3: Antisoziale PS, Paranoide PS, Narzistische PS, Negativistische PS Proband 4: Negativistische PS, Borderline PS Seite | 32 Ergebnisse 6 5 4 Anzahl an Persönlichkeitsstörungen 3 Häufigkeit 2 1 Abbildung 2 e PS ep re ss iv e PS Pa ra no id Sc e hi PS zo ty pi sc he PS Sc hi zo id e H PS is tr i on is ch e N PS ar zi st is ch e PS Bo rd er lin ePS An tis oz ia le PS PS N D eg at iv is tis ch PS gh af te te Zw an de n ep en D Se lb st un si ch e re PS 0 Verteilung der einzelnen Persönlichkeitsstörungen (PS) unter den Probanden (n=9), die mittels klinischem Interview zum Zeitpunkt T2 die Diagnose einer PS erhalten haben, Werte absolut 50 45 40 35 Prozent % 30 25 20 15 10 5 Se nd ep e D lb s tu n si ch er e PS en Zw t an e P S N gh eg af at te ivi PS st is ch D e ep PS re ss Pa ive PS Sc ran o hi id zo e PS ty pi sc he Sc PS hi zo H id ist e rio PS ni sc N h ar zis e P S tis ch Bo e PS rd er lin An ePS tis oz ia le PS 0 Diagnose Selbsteinschätzung Abbildung 3 Vergleich von Selbsteinschätzung und Diagnose einer Persönlichkeitsstörung (PS) mittels des Strukturierten klinischen Interviews (SKID II) innerhalb der Stichprobe Seite | 33 Ergebnisse (Stichprobe=34 Probanden, die vor dem 14. Lebensjahr die Diagnose „Einfache Aktivitätsund Aufmerksamkeitsstörung“ oder „Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens“ erhalten haben), Werte in Prozent 3.2.2 Clusterverteilung der Persönlichkeitsstörungen Ordnet man die diagnostizierten Persönlichkeitsstörungen in die vom DSM-IV klassifizierten Cluster ein, so sind die im Cluster B beschriebenen Persönlichkeitsstörungen am häufigsten vertreten. In der Stichprobe wurden 8 Cluster B-Persönlichkeitsstörungen bei 6 Probanden diagnostiziert. Dies beruht darauf, dass zwei der Probanden eine Kombination zweier Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen aufwiesen. Zu den diagnostizierten Cluster B-Störungen innerhalb der Studie zählen die Borderline PS (n=1), die Narzisstische PS (n=1), die Histrionische PS (N=1) und die Dissoziale (=Antisoziale) PS (n=5). Als „Sonstige“ sind die im Anhang des DSM-IV aufgeführten Persönlichkeitsstörungen bezeichnet, die am zweithäufigsten in Erscheinung getreten sind. Hierunter fällt die negativistische PS, die bei 4 Personen diagnostiziert wurde. Cluster A-Persönlichkeitsstörungen fanden sich bei 3 Probanden: Paranoide PS (N=2), Schizoide PS (N=1). Die Zwanghafte PS (N=1) gehört zum Cluster C, das insgesamt am wenigsten ausgeprägt war. Seite | 34 Ergebnisse Anzahl an Persönlichkeitsstörungen Abbildung 4 Clusterverteilung der Persönlichkeitsstörungen innerhalb der Stichprobe (Stichprobe=34 Probanden, die vor dem 14. Lebensjahr die Diagnose „Einfache Aktivitätsund Aufmerksamkeitsstörung“ oder „Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens“ erhalten haben) 3.2.3 Persistenz der ADHS-Symptomatik Die Häufigkeitsverteilung der drei Hauptsymptome Aufmerksamkeitsdefizit, Hyperaktivität und Impulsivitätssteigerung, die das Bild einer ADHS prägen, ergibt eine Persistenz einer oder 2 Symptome zum Zeitpunkt T2 bei insgesamt 15 Probanden (44%) (Abb. 5). Mit 71,5 Prozent ist die gesteigerte Impulsivität das häufigste Symptom. Darauf folgt die Hyperaktivität mit 19 % und das Aufmerksamkeitsdefizit mit einem Anteil von 9,5% (Tabelle 6). Die Symptomeinschätzung erfolgte anhand des DISYPS-II- Selbstbeurteilungsfragebogen, welcher neben dem Fremdbeurteilungsbogen und der Diagnosecheckliste, die alle drei zum DISYPS-Testapparat gehören, zur Erfassung einer ADHS dient. Der Fragebogen folgt einem kategorialen Ansatz, indem ein Cut-off die Erfüllung eines Symptoms festlegt. Im Vergleich bezüglich der ADHS-Symptome zwischen Probanden mit einer Persönlichkeitsstörung und Probanden ohne eine Persönlichkeitsstörung zeigt sich, dass die Symptome Aufmerksamkeitsdefizit sowie Hyperaktivität bei der Gruppe mit Persönlichkeitsstörungen auf dem Signifikanzniveau 0,01 häufiger Seite | 35 Ergebnisse auftreten (Tabelle 7). Für Impulsivität gibt es keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen. 44% Symptome vorhanden keine Symptome vorhanden 56% Abbildung 5 Vorhandensein /Hyperaktivitätsstörung innerhalb der der Symptomatik Stichprobe n=34 einer zum AufmerksamkeitsMesszeitpunkt T2 (Stichprobe=34 Probanden, die vor dem 14. Lebensjahr die Diagnose „Einfache Aktivitätsund Aufmerksamkeitsstörung“ oder „Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens“ erhalten haben) Tabelle 6 Verteilung der Symptome der Aufmerksamkeits-/Hyperaktivitätsstörung innerhalb der Stichprobe (Stichprobe=34 Probanden, die vor dem 14. Lebensjahr die Diagnose „Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung“ oder „Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens“ erhalten haben) ADHS Symptome Aufmerksamkeitsdefizit Angaben in Prozent 9,5 Hyperaktivität 19,0 Impulsivität 71,5 Seite | 36 Ergebnisse Tabelle 7 Unterschied der Symptomatik der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung zwischen den Personen mit einer Persönlichkeitsstörung und Personen ohne eine Persönlichkeitsstörung *auf dem Niveau von 0,05 (2-seitig) signifikant **auf dem Niveau von 0,01 (2-seitig) signifikant DISYPS-II-Symptome PS Mittlerer Rang Nein 14,84 Ja 24,89 Nein 14,50 Ja 25,83 Nein 15,84 Ja 22,11 Aufmerksamkeitsdefizit Rohwert Hyperaktivität Impulsivität MannWhitneyU Z p 46,0** -2,679 0,008 Rohwert 37,5** -3,112 0,002 Rohwert 71,0 -1,804 0,111 3.2.4 CBCL-Daten und Persönlichkeitsstörungen Im Folgenden wird der Zusammenhang zwischen den CBCL-Daten zum Messzeitpunkt T1, welcher vor dem 14. Lebensjahr lag, und der Entwicklung einer Persönlichkeitsstörung dargestellt. Es werden die CBCL-Werte zwischen dem Teil der Stichprobe ohne eine Persönlichkeitsstörung mit Persönlichkeitsstörung mittels dem des Teil der Stichprobe Rangsummentests mit einer Mann-Whitney-U verglichen. Hierbei konnte kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen gefunden werden. Seite | 37 Ergebnisse Tabelle 8 Vergleich der Child Behaviour Checklist (CBCL)-Werte zwischen der Gruppe mit einer Persönlichkeitsstörung und der Gruppe ohne eine Persönlichkeitsstörung Signifikanzniveau p <0,05 CBCL-Werte PS CBCL-T- nein Gesamtwert ja CBCL-T- nein internalisierend Ja CBCL-T- Nein externalisierend Ja Mann-Whitney-U (Rangsumme) N P 21 72,0 0,326 89,5 0,824 64,0 0,178 9 21 9 21 9 3.2.5 TRF-Daten und Persönlichkeitsstörungen Die Auswertung mittels Mann-Whitney-Test der Teacher Report Form (TRF), die dem Elternfragebogen CBCL entspricht und von den Lehrern zum Messzeitpunkt T1 ausgefüllt wurde, zeigt signifikante Unterschiede zwischen dem TRFGesamtwert und dem T-Wert für externalisierende Verhaltensauffälligkeiten der Gruppe mit und der Gruppe ohne eine Persönlichkeitsstörung. Tabelle 9 Unterschiede zwischen Teacher Report Form (TRF)-Werten und der Entwicklung einer Persönlichkeitsstörung innerhalb der Stichprobe (Stichprobe=34 Probanden, die vor dem 14. Lebensjahr die Diagnose „Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung“ oder „Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens“ erhalten haben) * auf dem Niveau von 0,05 (2-seitig) signifikant TRF-Werte PS TRF-T-Gesamtwert Nein Ja TRF-Tinternalisierend TRF-Texternalisierend Nein Ja Nein Ja Mann-Whitney-U (Rangsumme) N P 18 23,5* 0,014 44,5 0,129 35,0* 0,041 7 18 7 18 7 Seite | 38 Ergebnisse 3.2.6 TRF-Skalen nach Carlson und Persönlichkeitsstörungen Folgende Tabelle stellt den Mittelwertvergleich zwischen den Personen mit oder ohne eine Persönlichkeitsstörung bezüglich der von Carlson et al. (2009) aus den TRF-Items erstellten Skalen dar. Zu einem signifikanten Unterschied kam es hier in den Skalen Verhalten und Beziehung. Tabelle 10 Mittelwertvergleich zwischen den Personen mit und ohne eine Persönlichkeitsstörung bezüglich den Skalenwerten nach Carlson * auf dem Niveau von 0,05 (2-seitig) signifikant Skalen PS nein N Mittelwert 18 4,29 7 6,57 18 4,00 7 5,71 18 5,50 7 5,71 18 5,39 Verhalten P 0,040* Ja nein Emotionen 0,265 Ja nein Aufmerksamkeit 0,856 Ja nein Beziehung 0,047* Ja 7 8,71 Seite | 39 Diskussion 4 Diskussion 4.1 Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse Vor dem Hintergrund, dass eine ADHS zunehmend als Risikofaktor für die Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen im jungen Erwachsenenalter gesehen wird (Matthies et al., 2011; Williams et al., 2010; Miller et al., 2008; Fischer et al., 2002; Rasmussen et al.2000), untersuchte die vorliegende Studie eine Stichprobe von 34 Probanden mit der Diagnose ADHS in der Kindheit hinsichtlich des Vorliegens einer Persönlichkeitsstörung im jungen Erwachsenenalter. Ziel war es die Prävalenz von PS im späten Jugendalter und jungen Erwachsenenalter zu erfassen und mögliche Prädiktoren in der Kindheit zu eruieren. Die Untersuchung mittels eines ausführlichen klinischen Interviews – SKID II gilt als der Goldstandard in der Diagnostik für PS - ergab bei 26,5% der Probanden ein Vorliegen mindestens einer PS. Damit liegt die Prävalenz deutlich höher als in der allgemeinen Population. Bei den Probanden mit einer PS konnten signifikant höhere Werte im Lehrerfragebogen TRF für externalisierende Verhaltensstörungen festgestellt werden. Weiterhin zeigten die von einer PS Betroffenen im Kindesalter häufiger Auffälligkeiten im Bereich Verhalten und Beziehung in der Einschätzung der Lehrer. Die Elternurteile zeigten keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. 4.2 Diagnostik Neben der Erfassung der Prävalenz von PS bei Personen mit ADHS Diagnose im Kindesalter war ein Ziel der Studie mögliche Prädiktoren für die Entwicklung einer Persönlichkeitsstörung in der Kindheit bzw. zum Zeitpunkt der Diagnosestellung einer ADHS zu erkennen. Hierfür wurde der Lehrerfragebogen (TRF) und der Elternfragebogen (CBCL) zum Messzeitpunkt T1 ausgewertet. Beide Tests sind inhaltlich beinahe identisch aufgebaut und erlauben eine Aussage über das Verhalten und die Emotionen des Kindes aus der Perspektive zweier unterschiedlicher Betrachter. Zum einen sind es die Eltern, die das Kind im häuslichen Umfeld beschreiben und zum anderen die Lehrer, die ein Urteil über das Verhalten des Kindes im schulischen Bereich abgeben. Zwar werden identische Items benutzt, tatsächlich finden sich häufig erhebliche Diskrepanzen in den Einschätzungen desselben Kindes von Eltern und Lehrern. Seite | 40 Diskussion Warum? Zum einen muss man berücksichtigen, dass die Lehrer das Kind in einem gänzlich anderen Umfeld sehen als die Eltern. Die Kinder können sich in der Schule oft sehr anders verhalten als zu Hause und werden durch Mitschüler in ihrem Verhalten beeinflusst. Fokus der Lehrer sind das Verhalten der Schüler, die Leistung sowie die sozialen Interaktionen mit Mitschülern. Andererseits kommt es auch darauf an, wie gut und wie lange der Lehrer den Schüler kennt. Unterrichtet der Lehrer den Schüler erst kurze Zeit, wird es ihm schwer fallen, das Verhalten des Kindes korrekt zu beurteilen und insbesondere internalisierende Verhaltensweisen suffizient zu bewerten. Eltern sehen ihre Kinder im familiären Umfeld, in dem andere Verhaltensweisen eine Rolle spielen. Hier spielen die Beziehungen zu den Eltern und zu Geschwistern eine Rolle, aber auch der Erziehungsstil sowie das Verhalten anderer Familienmitglieder. Die Diskrepanz der TRF- und CBCL-Werte für dasselbe Kind macht deutlich, dass eine suffiziente Beurteilung der komplexen Verhaltensmuster eines Kindes nur Setting übergreifend erfolgen kann, so wie es von den Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie auch vorgesehen ist. Die Einschätzung in verschiedenen situativen und sozialen Kontexten von verschiedenen Personen erscheint für die Beurteilung von Verhaltensstörungen im Kindesalter unabdingbar. Das zum Messzeitpunkt T2 durchgeführte Interview SKID-II gilt derzeit als die beste verfügbare Methode, um Persönlichkeitsstörungen zu diagnostizieren. Eine hohe Validität und Objektivität aufgrund der vorgegebenen Struktur zeichnen das Interviewverfahren aus. Weiterhin wird durch die hohe Korrespondenz zwischen dem vorausgehenden Fragebogen und dem Interview eine deutliche Effektivität gewährleistet. Die Reliabilität des SKID-II hängt von der klinisch-diagnostischen Kompetenz des Interviewers ab, wird durch gezieltes Training verbessert und ist abhängig von der Anzahl verschiedener Interviewer. Um eine hohe Zuverlässigkeit dieses Testverfahrens zu garantieren, wurden die Interviews dieser Studie stets von derselben Interviewerin durchgeführt, die zuvor eine ausführliche Einführung in das Testverfahren erhalten hatte. Zusätzlich wurde jedes durchgeführte Interview durch einen erfahrenen Kinder- und Jugendpsychiater und Oberarzt vor Seite | 41 Diskussion der Diagnosestellung erneut überprüft und gegengewertet, was mit Hilfe einer Videoaufzeichnung ermöglicht wurde. Die Einflussgröße einer medikamentösen Therapie konnte nicht erfasst werden. Im Interview wurden die Probanden gefragt ob sie medikamentös therapiert wurden. Leider konnten nur wenige der 34 Probanden dazu klare Angaben machen. Einige waren für kurze Zeit mit Methylphenidat behandelt worden. Der Großteil nahm jedoch keine Medikamente ein. 4.3 Diskussion der Ergebnisse 4.3.1 Persönlichkeitsstörungen Die vorliegende Studie erfasste zunächst die Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen innerhalb der Stichprobe. Bei 26,5% der Probanden (N=34) konnte eine Persönlichkeitsstörung nach DSM-IV diagnostiziert werden, verglichen mit der Allgemeinbevölkerung ist dies eine deutlich höhere Prävalenz. Die Daten zur Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen in der Gesamtpopulation schwanken zwischen 4,4% in GB (Coid et al., 2006), 5,1% (Trestman et al. 2007) bzw. 10,6% in den US (Lenzenweger 2008) und sind aufgrund von Unterschieden in der Diagnostik, der Population, der begrenzten Durchführbarkeit von klinischen Interviews und weiteren Gründen schwer zu erfassen. Das Ergebnis der vorliegenden Studie deckt sich größtenteils mit den Ergebnissen anderer Studien, die sich der Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen bei ADHSBetroffenen annahmen. Als mögliche Ursachen für divergierende Ergebnisse müssen unterschiedliche Diagnostikinstrumente, verschiedene Selektionsfaktoren, die Restriktion der Gruppengröße oder unterschiedliche Follow-up-Zeiträume berücksichtigt werden. Die Studie von Matthies et al. (2011), die 60 erwachsene ehemalige ADHSPatienten auf das Vorhandensein einer Persönlichkeitsstörung überprüfte, spiegelt beispielsweise das Ergebnis der vorliegenden Studie sehr gut wider. Die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung konnte bei 25% der Stichprobe ähnlich häufig wie in der vorliegenden Studie gestellt werden. Bei Miller et al. (2008) lagen die Prävalenzen dagegen etwas höher. Hier wurde bei 52,1% der Probanden mit Seite | 42 Diskussion ADHS (N=96) nach durchschnittlich 10 Jahren eine Persönlichkeitsstörung diagnostiziert. Im Vergleich dazu lag die Kontrollgruppe (N=85) bei 24,7%. Als diagnostisches Instrument wurde hier das Kiddie-SADS PL-Interview angewendet. Fischer et al. (2002) kamen in ihrer Follow-up-Studie zur Untersuchung auf das Vorliegen von DSM-III-Störungen in einer Gruppe von hyperaktiven Kindern ebenfalls auf ein signifikant größeres Risiko zur Entwicklung einer Persönlichkeitsstörung. 42% der 147 hyperaktiven Probanden erfüllten in dieser Studie die Kriterien für eine Diagnose. Die Indexgruppe von Rasmussen et al. (2000), die aus ADHS-Betroffenen mit und ohne eine entwicklungsbedingte Koordinationsstörung bestand, kam auf eine Prävalenz der Persönlichkeitsstörungen von 33%. Eine weitere Studie zur Feststellung einer Persönlichkeitsstörung bei Personen mit ADHS unter Methylphenidat-Therapie (N=47) führte die Diagnostik zur Erfassung einer PS mit Hilfe von zwei unterschiedlichen Testverfahren durch, deren Ergebnisse deutlich voneinander abwichen (Williams et al., 2010). Mithilfe des Wisconsin Personality Inventory IV (WISPI-IV) wurde bei 33% die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung gestellt, mit dem Structured Clinical Interview für DSM-IV Achse-II-Persönlichkeitsstörungen (SKID-II) lag die Prävalenz bei 62%. Zusammenfassend ist zu sagen, dass die verschiedenen Studien die Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen bei einem Anteil zwischen einem Viertel und einem Drittel der Gruppe mit einer ADHS-Diagnose feststellten. Somit liegt die vorliegende Studie mit 26,5% im unteren Bereich der bisher in der Literatur angegebenen Prävalenzangaben. Ein Grund dafür könnte in der Rekrutierung der Teilnehmer liegen. Möglicherweise waren Personen, die ein auffälliges Verhalten oder eine PS aufweisen weniger motiviert zur Teilnahme an der Studie. Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung, bei der Prävalenzen zwischen 6-11% gefunden wurden (Samuels, 2011) zeigt sich auch in unseren Daten ein deutlich erhöhtes Risiko für Kinder mit ADHS im Erwachsenenalter eine Persönlichkeitsstörung zu entwickeln. Die Hypothese 1 konnte somit durch die vorliegende Studie bestätigt werden: Die Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen ist in der Gruppe, die im Kindesalter die Diagnose ADHS erhielten, höher als in der Gesamtpopulation. Seite | 43 Diskussion 4.3.2 Häufigkeit von PS-Subtypen und Clusterzugehörigkeit Bei der Untersuchung der einzelnen Persönlichkeitsstörungen konnten insgesamt 8 der 12 verschiedenen Subtypen innerhalb der Stichprobe diagnostiziert werden: die Antisoziale Persönlichkeitsstörung trat mit 14,7% (n=5) am häufigsten auf, die Negativistische Persönlichkeitsstörung wurde bei 11,8% (n=4) der Stichprobe diagnostiziert, die paranoide Persönlichkeitsstörung bei 5,9% (n=2) und die Zwanghafte, Schizoide, Histrionische, Narzisstische und die Borderline- Persönlichkeitsstörung bei jeweils einem Probanden (2,9%). Somit wurde 16mal die Diagnose einer PS gestellt. Im Vergleich dazu war auch bei Miller et al. (2008) die antisoziale Persönlichkeitsstörung (24%) das mit Abstand am häufigsten diagnostizierte Krankheitsbild. Das Vorliegen einer negativistischen Persönlichkeitsstörung wurde in dieser Studie nicht untersucht. Eine Paranoide Persönlichkeitsstörung konnte unter Anwendung des SKID-II-Interviews bei 12,5% der ADHS-Betroffenen festgestellt werden, eine Zwanghafte PS bei 5,2%, eine Schizoide PS bei 5,2%, eine Histrionische bei 2,1% und eine Borderline PS bei 13,5%. Beide Studien entsprechen sich somit größtenteils bezüglich des Verteilungsmusters. Bei der Studie von Miller liegen jedoch die Prävalenzen höher im Vergleich mit der vorliegenden Studie und die Prävalenz der Borderline-PS beträgt mehr als das Vierfache. Die Follow-up-Studie von Manuzza et al. (1998) fand bei 33% der Probanden eine DSM-III-Störung, darunter auch die Antisoziale PS mit 12%, ein Ergebnis, das vergleichbar mit unserem ist. Auch Rasmussen et al. (2000) kamen annähernd auf ähnlich hohe Raten an Persönlichkeitsstörungen. Unter den 55 Probanden wurden bei 18% eine antisoziale Persönlichkeitsstörung diagnostiziert, alle anderen bewegten sich im Bereich zwischen ein und drei Prozent. Weiss et al. (1985) erforschten in einer der ersten Follow-up-Studien den psychiatrischen Status von Erwachsenen, die in ihrer Kindheit mit ADHS diagnostiziert worden waren, und beschrieb bei 23% der Stichprobe eine Antisoziale Persönlichkeitsstörung. In allen genannten Studien wurde die Antisoziale Persönlichkeitsstörung mit Abstand am häufigsten diagnostiziert. Fast alle anderen PS waren deutlich weniger repräsentiert. Seite | 44 Diskussion Überraschend war die hohe Prävalenz (11,8%) der negativistischen Persönlichkeitsstörung in unserer Studie. Viele Studien erfassten diese PS Störung bisher nicht, da sie als zusätzliche Persönlichkeitsstörung im DSM-IV aufgeführt ist und keinem Cluster angehört. Rasmussen et al. nahmen diese bereits mit in ihre Untersuchung auf und diagnostizierten sie – allerdings nur mit 4% - wie wir am zweithäufigsten. Da die Probanden zu Beginn der Untersuchung mittels SKID-II zunächst einen Fragebogen beantworteten und dieser eine hohe Sensitivität für die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung aufweist, wurde bei den Ergebnissen auch die Selbsteinschätzung der Probanden dargestellt. Persönlichkeitsstörungen, denen sich viele Probanden zuordneten, waren die negativistische PS (41%), die Borderline-PS (38%), die paranoide PS (29%), die narzisstische PS (29%) und die schizoide PS (24%). 44% der jungen Erwachsenen schätzten sich selbst als zwanghaft ein. Dies konnte auch Steckel (2005) bei der Untersuchung von 24 ADHS-Patienten feststellen. 58,3% ihrer Stichprobe erfüllten - allerdings im SKID-II-Interview - die Kriterien für eine zwanghafte Persönlichkeitsstörung. Ursache für dieses zwanghafte Verhalten könnte der Versuch der Betroffenen sein ihre Desorganisiertheit zu kompensieren. Durch strukturiertes exaktes Verhalten, durch Planung und Detailgenauigkeit sollen möglicherweise Misserfolge und Fehler vermieden werden. Tatsächlich bauen hierauf auch manche Verhaltensprogramme in der Behandlung der ADHS im Jugendalter und Erwachsenenalter auf, z.B. Dinge wie Schlüssel, Handschuhe etc. immer an denselben Platz zu legen. Die Zuordnung der Persönlichkeitsstörungen zu den spezifischen Clustern ergab folgendes Resultat: 25% der diagnostizierten Persönlichkeitsstörungen gehören dem Cluster A an, 67% dem Cluster B und 8% dem Cluster C. Zu berücksichtigen ist, dass von den insgesamt 16 Diagnosen einer Persönlichkeitsstörung vier keinem Cluster zuzuordnen sind und teilweise auch Personen die Kriterien für mehrere PS aus unterschiedlichen Clustern erfüllten. Die deutliche Tendenz zur Entwicklung einer Cluster B Persönlichkeitsstörung wurde auch in anderen Studien bestätigt. Rey et al. (1995) erkannte das häufige Seite | 45 Diskussion Vorhandensein von Cluster B-Persönlichkeitsstörungen, insbesondere der antisozialen Persönlichkeitsstörung, bei jungen Erwachsenen mit ADHS. Auch bei Miller et al. (2007) waren die Cluster B-Störungen mit 49%, die am häufigsten diagnostizierten Persönlichkeitsstörungen. Cluster A war mit 19,8%, Cluster C mit 16,6% unter den ADHS-Patienten mit einer Persönlichkeitsstörung festgestellt worden. Weitere Studien belegen ebenfalls das übermäßige Auftreten an Cluster B-Persönlichkeitsstörungen bei ADHS-Betroffenen (Barkley et al. 2004, Loeber et al. 2002). Die Studie von Matthies et al. (2011), die 70 Patienten mit ADHS auf Persönlichkeitsstörungen untersuchten, stimmt zwar bezüglich des Gesamtanteils an Persönlichkeitsstörungen (25%) mit der vorliegenden Studie in etwa überein, dennoch kommt sie bei der Clustereinteilung zu einem anderen Ergebnis. Am häufigsten war Cluster C mit 36,6%, am zweithäufigsten das Cluster B mit 23,3% vertreten. PS aus Cluster A traten bei 8,3% auf. Die Studie von Williams et al. (2010), die 75 ADHS-Patienten auf Persönlichkeitsstörungen untersuchte, zeigte eine Verteilung zu Gunsten des Cluster C mit 28%. Cluster BStörungen wurden bei 17%, Cluster-A-Störungen bei 9% diagnostiziert. Allerdings wurden die Diagnosen mit zwei verschiedenen Diagnostiksystemen (SKID-II, WISPI-IV) gestellt, welche in der Auswertung stark divergierten und somit die Aussagekraft der Studie nur begrenzt ist. 4.3.3 Persistenz ADHS-Symptomatik vom Kindesalter bis ins Jugend- und jungen Erwachsenenalter Im Rahmen der Diagnostik an T2 konnten bei einem Großteil der Probanden weiterhin Symptome einer ADHS nachgewiesen werden. 44,1% der Probanden zeigten anhand des DISYPS-II-Selbstbeurteilungsfragebogen die Persistenz von einem oder zwei Hauptsymptomen einer ADHS. Dabei war die Impulsivität mit 71,5% das am häufigsten persistierende Symptom. Die volle Diagnose nach ICD 10, die das gleichzeitige Vorhandensein aller 3 Hauptsymptome voraussetzt, erfüllte lediglich 1 Proband. Dies macht deutlich, dass bei vielen noch Auffälligkeiten einer ADHS vorhanden sind, jedoch in unterschiedlicher Ausprägung und somit nur selten die Kriterien zur Diagnosestellung erfüllt werden. Der Vergleich der Gruppen mit und ohne einer Persönlichkeitsstörung zeigte, dass das Aufmerksamkeitsdefizit sowie die Hyperaktivität signifikant häufiger bei den Probanden mit einer Persönlichkeitsstörung auftraten (Aufmerksamkeitsdefizit: Seite | 46 Diskussion p=0,008; Hyperaktivität: p=0,002). Für die Impulsivität ergab sich kein signifikanter Unterschied. Biedermann et al. (2010) untersuchten ebenfalls die altersabhängige Persistenz der ADHS bei 110 betroffenen Jungen und verglichen diese mit 105 Kontrollprobanden. Die Diagnose wurde im Alter zwischen 6 und 17 Jahren nach DSM-IV gestellt. Zehn Jahre später persistierte bei 78% der betroffenen Probanden in irgendeiner Form die ADHS, sei es das komplette Syndrom (35%), einzelne Symptome (22%) oder sie sind noch unter Therapie und zeigen keine Symptomatik. Barkley et al. (2002) führten eine Untersuchung zur Persistenz der ADHS durch, die eine deutliche Abhängigkeit von der Informationsquelle zeigte. Bei der Beurteilung durch die Eltern erfüllten deutlich mehr Betroffene zwischen 19 und 25 Jahren die Kriterien für eine ADHS nach DSM-III als im Selbstbeurteilungsfragebogen (46% vs. 5%). Eine Metaanalyse über Langzeitverläufe von Kindern mit ADHS konnte bei 15% der Untersuchten im Alter von 25 Jahren zeigen, dass noch alle Kriterien einer ADHS nach DSM-IV erfüllt waren. Bezieht man auch eine Teilsymptomatik bzw. Teilremission mit ein, so waren es 65% (Faraone, Biederman & Mick, 2006). Aus den Ergebnissen der vorliegenden Studie lässt sich schlußfolgern, dass bei knapp 50% der Probanden ein oder zwei der 3 Hauptsymptome der ADHS persistieren. Die Impulsivität, die am häufigsten bestehen blieb, könnte auch im Zusammenhang mit dem häufigen Auftreten einer antisozialen Persönlichkeitsstörung stehen. Die heterogene Datenlage zur Persistenz der ADHS im Erwachsenenalter ist zum Teil auch darauf zurückzuführen, dass ADHS Patienten im Verlauf häufig zahlreiche Komorbiditäten entwickeln, deren Symptome sich mit den ADHSSymptomen überlappen (Krause et al. 1998; Sobanski et al. 2007). 4.3.4 CBCL und TRF-Daten und Persönlichkeitsstörungen Die zum Messzeitpunkt 1 erhobenen Testdaten ergaben in der retrospektiven Analyse einen Unterschied zwischen den Personen mit einer späteren Persönlichkeitsstörung im Vergleich zu Personen ohne eine Persönlichkeitsstörung: Die Personen mit einer Persönlichkeitsstörung zeigten signifikant höhere TRF-Werte insbesondere einen signifikant höheren TRFSeite | 47 Diskussion Gesamtwert sowie signifikant höhere externalisierende TRF-Werte. Die CBCLDaten ergaben keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Somit konnte die Hypothese 2 teilweise bestätigt werden. Eine Studie von Halperin et al. (2011), welche die CBCL-Daten von Kindern mit ADHS und einem juvenilen bipolaren Phänotyp in einem 9-Jahres-Follow-Up untersuchte, konnte ebenfalls keine signifikante Aussagekraft des CBCL bezüglich einer späteren Entwicklung einer bipolaren Störung finden. Der prädiktive Wert von Testdaten aus dem Kindesalter für die spätere Entwicklung von Persönlichkeitsstörung wurde bislang kaum untersucht. Der Lehrerfragebogen TRF wurde bisher in keiner anderen Studie als Hinweis für die Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen allgemein bei ADHS für untersucht. Lediglich für die Entwicklung einer Borderline-Persönlichkeitsstörung bezogen Carlson et al. (2009) den TRF-Fragebogen in die Auswertung mit ein und fanden signifikante Korrelationen hinsichtlich der späteren Entwicklung einer BorderlinePS. Wir fanden signifikant Unterschiede in den TRF Werten zwischen der Gruppe mit einer PS und der Gruppe ohne eine PS. Die Einschätzung der Lehrer zum Diagnosezeitpunkt der ADHS im Kindesalter könnte somit am ehesten einen Hinweis auf die Entwicklung einer Persönlichkeitsstörung im jungen Erwachsenenalter geben. Inwieweit hier eine prognostische Bedeutung bestehen könnte, muss in einer größeren Stichprobe und nach Möglichkeit in einem prospektiven Design überprüft werden. 4.3.5 Skalenwerte nach Carlson und Persönlichkeitsstörungen Bevor ein Mittelwertvergleich zwischen den Gruppen mit und ohne eine Persönlichkeitsstörung erfolgte, wurde zunächst die interne Konsistenz der aufgestellten Skalen Verhalten, Emotion, Aufmerksamkeit und Beziehung mittels Cronbachs alpha untersucht. Hierbei war das Maß der Genauigkeit der Messung ähnlich hoch im Vergleich zu Carlson et al. (2009): Verhalten 0,658 (Carlson: 0,79), Emotion 0,854 (Carlson: 0,77), Aufmerksamkeit 0,670 (Carlson: 0,81), Beziehung 0,857 (Carlson: 0,87). Im Mittelwertvergleich der beiden Gruppen (mit/ohne PS) waren die Ergebnisse für die Skalen Verhalten und Beziehung signifikant. Die Probanden, die im Kindesalter Auffälligkeiten im Bereich ihres Verhaltens sowie in Beziehungen Seite | 48 Diskussion aufwiesen, scheinen eher dazu zu neigen in der späteren Adoleszenz eine Persönlichkeitsstörung zu entwickeln. In den Bereichen Emotion und Aufmerksamkeit zeigte sich kein signifikanter Unterschied, möglicherweise bedingt durch die geringe Gruppengröße. Carlson et al. (2009) fanden in ihrer Untersuchung von Borderline-Patienten signifikante Unterschiede auf allen vier neu aufgestellten Skalen. Die TRF-Werte für Verhalten, Emotion, Aufmerksamkeit und Beziehung, die in der Kindheit von den jeweiligen Lehrern erfasst wurden, waren tendenziell bei den Probanden mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung höher als bei den Probanden ohne eine PS. Welche Persönlichkeitsstörungen speziell mit den Auffälligkeiten in den Bereichen Verhalten, Beziehung, Emotion und Aufmerksamkeit assoziiert sind, konnte in dieser Studie aufgrund der geringen Probandenzahl nicht untersucht werden. 4.4 Limitationen der Studie 4.4.1 Stichprobenrekrutierung Die Teilnehmer dieser Studie wurden unter den ehemaligen Patienten der Ulmer Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie rekrutiert. Das Studiendesign war prospektiv angelegt. Von den ursprünglich ausgewählten 196 Personen, die die Eingangskriterien für die Studie erfüllten, konnte gut ein Sechstel für die Studie einbezogen werden (N=34). Folgende Ursachen für den mangelnden Rücklauf kommen hierbei in Betracht. Zunächst waren es die Voraussetzungen der Studie selbst, die die Auswahl der Studienteilnehmer stark einschränkte. Neben den Filtern wie Alter bei Diagnose, Diagnosecode und Mindestalter zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung, war es wichtig, dass die beiden Tests, TRF und CBCL bei der Diagnosestellung durchgeführt worden waren und die Testdaten vollständig vorhanden waren. Zwischen T1 und T2 lagen mitunter mehrere Jahre. Berufliche und schulische Verpflichtungen wurden ebenfalls als Hinderungsgründe angegeben. Bei falschen Postzustellungen oder fehlenden Rückmeldungen erfolgte eine zusätzliche telefonische Anfrage. Viele der kontaktierten Jugendlichen und jungen Erwachsenen wohnten nicht mehr zu Hause, waren tagsüber unterwegs und Seite | 49 Diskussion schwer zu erreichen. Dennoch ließen sich noch einige Probanden durch ein telefonisches Gespräch zur Studienteilnahme bewegen. Mangelndes Interesse an wissenschaftlichen Untersuchungen mag bei vielen ehemaligen Patienten zur Ablehnung geführt haben, eventuell aber auch Angst und Sorge vor den Studienresultaten. 4.4.2 Stichprobenauswahl Bei der Kontaktierung zeigten die potentiellen Studienteilnehmer die unterschiedlichsten Verhaltensweisen. Einzelne mögliche Probanden zeigten ein eher inadäquates Verhalten, reagierten situationsunangepasst oder sogar aggressiv bei der Kontaktaufnahme, so dass der Eindruck entstand, dass diejenigen, die Auffälligkeiten Persönlichkeitsstörung leiden, zeigten eher und dazu möglicherweise neigten die an einer Studienteilnahme abzulehnen. Andersherum schienen diejenigen, die motiviert an die Studie herangingen, eher ein sicheres und geregeltes Leben zu führen, gut integriert zu sein und im Alltag zurechtzukommen. Es könnte insofern zu einer Verzerrung innerhalb der Stichprobe gekommen sein, dass Probanden, die sich auch sonst eher kooperativ zeigen, gerne mitarbeiten und wenig Schwierigkeiten im Alltag haben, eher zur Teilnahme an der Studie bereit waren und somit psychopathologische Auffälligkeiten unterrepräsentiert sind Allerdings gab es auch Probanden, deren Eltern sehr viel daran lag, dass ihre Kinder an der Studie teilnehmen und denen es gelang, diese davon zu überzeugen. Möglicherweise gerade deshalb, weil sie noch auffällig erscheinen und die Eltern eine Abklärung der Psychopathologie wünschen. Dies könnte der oben genannte Verzerrung innerhalb der Stichprobe wieder entgegen gewirkt haben. Eine mögliche Verzerrung der Ergebnisse durch die oben beschriebenen Rekrutierungsprobleme ist jedoch nicht auszuschließen und muss bei der Betrachtung der Daten berücksichtigt werden. Seite | 50 Zusammenfassung 5 Zusammenfassung Psychische Störungen, die bereits in der Kindheit auftreten, gewinnen in der Diagnostik, Entwicklung der Psychopathologie und der Therapie einer Persönlichkeitsstörung im jungen Erwachsenenalter zunehmend an Bedeutung. Persönlichkeitsstörungen pathologisches sind gekennzeichnet Verhaltensmuster, welches durch zur ein anhaltendes Beeinträchtigung des psychosozialen Funktionsniveaus der Betroffenen führt. Eine der psychischen Störungen in der Kindheit, die mit der Entwicklung einer Persönlichkeitsstörung im Zusammenhang zu stehen scheint, ist die neuronale Entwicklungsstörung Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), die durch die drei Kardinalsymptome verminderte Aufmerksamkeit, mangelnde Impulskontrolle und übermäßige motorische Unruhe gekennzeichnet ist. Bisher wurde jedoch kein spezifischer Risikofaktor für die Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen bei Kindern mit ADHS identifiziert. Die dargestellte Studie untersuchte Probanden zwischen dem 16. und 21. Lebensjahr (Jahrgang 1989-1994, N=34 aus 196 kontaktierten Personen, m:w=5:1), bei denen vor dem 14. Lebensjahr die Diagnose einer ADHS gestellt worden war, auf das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung. Bei allen Patienten wurde zum Zeitpunkt T1 (vor dem 14. Lebensjahr) in der klinischen Routine die Psychopathologie und das Verhalten mit den deutschen Versionen der standardisierten Fremdbeurteilungsbögen Child Behavior Checklist (CBCL, Elternurteil) sowie der Teacher Report Form (TRF, Lehrerurteil) erfasst. Der TRF wurde zusätzlich zu den üblichen acht Subskalen in die 4 Skalen Beziehung, Emotionen, Aufmerksamkeit und Verhalten eingeteilt. 34 Patienten im Alter von mindestens 16 Jahren wurden zum Zeitpunkt T2 (2010-2011) prospektiv auf das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung untersucht. Die Diagnosen einer Persönlichkeitsstörung wurden von 2 unabhängigen Untersuchern mittels des Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II (SKID-II) gestellt. Probanden mit einer Persönlichkeitsstörung zum Zeitpunkt T2 wurden mit Probanden ohne eine Persönlichkeitsstörung im Hinblick auf die totalen, internalisierenden und externalisierenden T-Werte der zwei Testfragebögen und zusätzlich hinsichtlich der Skalen Verhalten, Aufmerksamkeit, Emotionen und Beziehung des TRF verglichen. Seite | 51 Zusammenfassung Bei 9 der 34 Probanden (26,5%), bei denen im Kindesalter die Diagnose ADHS gestellt wurde, bestand nach dem SKID II eine Persönlichkeitsstörung. Im Vergleich mit der Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung (4-10%) ist diese in der Gruppe ehemaliger ADHS Patienten deutlich höher. Während der Elternfragebogen CBCL, der zum Zeitpunkt T1 (= Zeitpunkt der Diagnosestellung der ADHS) erhoben wurde, keinen Unterschied zwischen Probanden mit und ohne eine Persönlichkeitsstörung erkennen ließ, zeigte sich beim Lehrerfragebogen TRF ein signifikanter Unterschied: die Gruppe (n=9) mit einer diagnostizierten Persönlichkeitsstörung zeigte sowohl signifikant höhere TGesamtwerte (Mittelwert 70,3:63,7, p=0,014) als auch erhöhte externalisierende TWerte (Mittelwert 70,3:63,8, p=0,041). Ein signifikanter Unterschied zwischen den Probanden mit einer Persönlichkeitsstörung und Probanden ohne eine Persönlichkeitsstörung zeigte sich außerdem in den zusätzlich berechneten Skalenwerten im TRF. Die Probanden mit einer Persönlichkeitsstörung zum Zeitpunkt T2 zeigten mehr Auffälligkeiten im Verhalten und in der Beziehung zum Zeitpunkt T1 als die Probanden ohne eine Persönlichkeitsstörung (Mittelwert Verhalten: 6,57:4,29, pWert=0,040; Mittelwert Beziehung: 8,71:5,39, p-Wert=0,047). Die Diagnosekriterien nach ICD-10 für das Vollbild einer ADHS wurden zum Zeitpunkt T2 von keinem Probanden mehr erfüllt. Bei 44,1% der Stichprobe persistierten jedoch eines oder zwei der Kardinalsymptome einer ADHS. Gesteigerte Impulsivität war darunter das am häufigsten auftretende Symptom. Größte Limitation dieser Studie ist der relativ kleine Stichprobenumfang in der prospektiven Datenerhebung (34 aus 196). Die Rekrutierung ehemaliger Patienten war einerseits erschwert aufgrund des mehrjährigen Zeitabstands zwischen T1 und T2, zum anderen besteht der Verdacht, dass insbesondere diejenigen Probanden an der Untersuchung teilnahmen, die zum Zeitpunkt T2 sowohl psychopathologisch als auch klinisch weniger Auffälligkeiten zeigten. Externalisierende Verhaltensauffälligkeiten, insbesondere impulsives, hyperaktives und aufmerksamkeitssuchendes Verhalten, wie es in der Fremdbeurteilung von Lehrern bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS eingeschätzt wird, scheint mit einer späteren Entwicklung einer Persönlichkeitsstörung im jungen Erwachsenenalter assoziiert zu sein. Die deutlich erhöhten Prävalenzzahlen geben Hinweis, dass ADHS ein Risikofaktor für PS zu sein scheint. Seite | 52 Literaturverzeichnis 6 Literaturverzeichnis 1 Allroggen M, Ludolph AG (2011) Entwicklungspsychopathologie narzisstischer Störungen. Psychotherapie Psychosomatik Medizinische Psychologie 61: 453-458 2 Amad A, Ramoz N, Thomas P, Jadri R, Gorwood P (2014) Genetics of borderline personality disorder: systematic review and proposal of an integrative model. Neuroscience biobehaviour review: 40:6-19 3 American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and statistical manual of mental disorders (fourth edition). Washington,DC 4 AWMF (2011) Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN): Persönlichkeitsstörungen 5 Banaschewski T, Brandeis D, Heinrich H, Albrecht B, Brunner E, Rothenberger A (2004) Questioning inhibitory control as the specific deficit of ADHD – evidence from brain electrical activity. Journal of neural transmission 111: 841-864 6 Barkley RA, Fischer M, Edelbrock CS, Smallisch L (1990) The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research Criteria: I. An 8-Year Prospective Follow-up Study. Journal of the american academy of child & adolescent psychiatry 29: 546–557 7 Barkley RA, Fischer M, Smallisch L, Fletcher K (2002) The Persistence of Attention-deficit/hyperactivity disorder into young adulthood as a function of reporting source and definition of disorder. Journal of abnormal psychology 111: 279-289 8 Barkley RA, Fischer M, Smallish L, Fletcher K (2004) Young adult follow-up of hyperactive children: Antisocial activities an drug use. Journal of child psychology, psychiatry, and allied disciplinies 45: 195-211 9 Biedermann J, Milberger S, Faraone S, Kiely K, Guite J, Mick E, Ablon S, Warburton R., Reed E. (1995) Family- environment risk factors for ADHD. A test of Rutter’s indicators of adversity. Archives of general psychiatry 52: 464470 10 Biedermann J, Faraone S, Milberger S, Guite J, Mick E, Chen L, Mennin D, Marrs A, Ouellette C, Moore P, Spencer T, Norman D, Wilens T, Kraus I, Seite | 53 Literaturverzeichnis Perrin J (1996) A prospective 4-year follow-up student of attention-deficit hyperactivity and related disorders. Archives of general psychiatry 53: 437446 11 Biederman J, Mick E, Faraone S (2000) Age-Dependent Decline of Symptoms of Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Impact of remission definition and symptom type. American journal of psychiatry 157: 816-818 12 Biedermann J (2004) Impact of comorbidity in adults with attention deficit/hyperactivity disorder. Journal of clinical psychiatry 65: 3-7 13 Biederman J, Faraone SV, Monuteaux MC, Bober M, Cadogen, E (2004) Gender effects on Attention-deficit/hyperactivity disorder in adults, revisited. Biological psychiatry 55: 692–700 14 Biederman J, Monuteaux MC, Mick E, Spencer T, Wilens TE, Silva JM. Snyder LE, Faraone SV (2006) Young adult outcome of attention deficit hyperactivity disorder: a controlled 10-year follow-up study. Psychological medicine 36: 167-179 15 Biederman J, Petty CR, Evans M. Small J, Faraone SV (2010) How persistent is ADHD? A controlled 10-year follow-up study of boys with ADHD. Psychiatry research 177: 299-304 16 Brieber S, Neufang S, Bruning N, Kamp-Becker I, Remschmidt H, HerpertzDahlmann B, Fink GR, Konrad K (2007) Structural brain abnormalities in adolescents with autism spectrum disorder and patients with attention deficit/hyperactivity disorder. Journal of child psychology and psychiatry 48:1251–1258 17 Boen E, Westlye LT, Elvsashagen T, Hummelen B, Hol PK, Boye B, Andersson S, Karterud S, Malt UF (2013) Regional cortical thinning may be a biological marker for borderline personality disorder. Acta psychiatrica scandinavica 130:193-204 18 Brook JS, Duan T, Zhang C, Cohen PR & Brook DW (2008) The association between attention deficit hyperactivity disorder in adolescence and smoking in adulthood. American journal on addictions 17: 54–59 19 Canino G, Polanczyk G, Bauermeister JJ, Rohde LA, Frick PJ (2010) Does the prevalence of CD and ODD vary across cultures? Social Psychiatry & psychiatric epidemiology 45: 695-704 Seite | 54 Literaturverzeichnis 20 Carlson EA, Egeland B, Sroufe LA (2009) A prospective investigation of the development of borderline personality symptoms. Development and psychopathology 21: 1311-1334 21 Castellanos FX, Lee PP, Sharp W, Jeffries NO, Greenstein DK, Clasen LS, Blumenthal JD, James RS, Ebens CL, Walter JM, Zijdenbos A, Evans AC, Giedd JN, Rapoport JL (2002) Developmental trajectories of brain volume abnormalities in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the american medical association 288: 1740-1748. 22 Castellanos FX, Tannock R (2002) Neuroscience of attention- deficit/hyperactivity disorder: the search for endophenotypes. Nature Review Neuroscience 3: 617-628 23 Coghill D, Banaschewski T (2009) The genetics of attention- deficit/hyperactivity disorder. Expert review of neurotherapeutics 9:1547-1565 24 Coid J, Yang M, Tyrer P, Roberts M, Ullrich S (2006) Prevalence and correlates of personality disorder in Great Britain. The british journal of psychiatry 188: 422-443 25 Collins, SL, Levin FR, Foltin RW, Kleber HD, Evans SM (2006) Response to cocaine, alone and in combination with methylphenidate, in cocaine abusers with ADHD. Drug and Alcohol Dependence 82: 158–167 26 Davids E, Gastpar M (2005) Attention deficit hyperactivity disorder and borderline personality disorder. Neuro-Psychopharmacology & biological psychiatry 29: 865-877 27 Davids E, von Bunau U, Specka M, Fischer B, Scherbaum N & Gastpar M (2005) History of attention-deficit hyperactivity disorder symptoms and opioid dependence: A controlled study. Progress in neuro-psychopharmacology and biological psychiatry 29: 291–296 28 Döpfner M, Frölich J, Lehmkuhl, G (2000) Hyperkinetische Störungen: Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie. Göttingen: Hogrefe. 29 Döpfner M, Schürmann S, Lehmkuhl G (2000) Hyperkinetische Störungen. In: Lehrbuch der klinschen Kinderpsychologie und –psychotherapie, Peterman F ed., Göttingen: Hogrefe, 151-186 30 Döpfner M, Görtz-Doren A, Lehmkuhl G, Breuer D, Goletz H (2008) DISYPSII, Diagnostik System für psychische Störungen nach ICD 10 und DSM-IV für Seite | 55 Literaturverzeichnis Kinder und Jugendliche II, Hans Huber Verlag 31 Döpfner et al. (2009) Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörungen . Leitfaden Kinder und Jugendpsychotherapie, Band 1. Göttingen: Hogrefe 32 Döpfner M, Frölich J, Lehmkuhl, G (2013) Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung, Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie. Göttingen: Hogrefe 33 Driessen M, Herrmann MS, Stahl K, Zwaan M, Meier S, Hill A, Osterheider M, Petersen D (2000) Magnetic resonance imaging volumes of the hippocampus and the amygdala in women with borderline personality disorder and early traumatization. Archives of general psychiatry 57: 11151122 34 Faraone SV (2002) Report from the third international meeting of the Attention-deficit hyperactivity disorder molecular genetics network. American journal of medical genetics 114: 272-276 35 Faraone SV, Biederman J, Monuteaux MC (2002) Further evidence for the diagnostic continuity between child and adolescent ADHD. Journal of attention disorder 6: 5 – 13 36 Faraone SV, Perlis RH, Doyle AE, Smoller JW, Goralnick JJ, Holmgren MA et al. (2005) Molecular genetics of attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological psychiatry 57: 1313–1323 37 Faraone SV, Biederman J, Mick E (2006) The age-dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis of follow-up studies. Psychological medicine 36: 159-165 38 Fergusson DM & Boden JM (2008) Cannabis use and adult ADHD symptoms. Drug and alcohol dependence 95: 90–96 39 Fischer M, Barkley RA, Smallish L, Fletcher K (2002) Young adult follow-up of hyperactive children: Self-reported psychiatric disorders, comorbidity and the role of childhood conduct problems and teen CD. Journal of abnormal child psychology 30: 463-475 40 Fossati A, Novella L, Donati D, Donini M, Maffei C (2002) History of childhood attention deficit/hyperactivity disorder symptoms and borderline personality disorder: A controlled study. Comprehensive psychiatry 43: 369377 Seite | 56 Literaturverzeichnis 41 Freestone M, Howard R, Coid JW, Ullrich S (2013) Adult antisocial syndrome co-morbid with borderline personality disoreder is associated with severe conduct disorder, substance dependence and violent antisociality. Personal ment health 7: 11-21 42 Geiger TC, Crick NR (2001) A developmental psychopathology perspective on vulnerability to personality disorders. Vulnerability to psychopathology, New York: Guilford press 57-102 43 Gizer IR, Ficks C, Waldman ID (2009) Candidate gene studies of ADHD: A meta-analytic review. Human genetics 126: 51-90 44 Gustafsson P., Kallen K. (2011) Perinatal, maternal, and fetal characteristics of children diagnosed with attention-deficit-hyperactivity disorder. Developmental medicine & child neurology 53: 263-268 45 Halperin JM, Rucklidge JJ, Powers RL, Miller CJ, Newcorn JH (2011) Childhood CBCL bipolar profile and adolescent/young adult personality disorders: A 9-year follow-up. Journal of affective disorders 130: 155-161 46 Hampel P, Petermann, F. (2004) Aufmerksamkeitsdefizit/ Hyperaktivitätsstörungen. Kindheit und Entwicklung 13: 131–136 47 Herpertz-Dahlmann Aufmerksamkeitsdefizit-/ B (2003) Komorbide Hyperaktivitätssyndroms Störungen im Kindes- des und Jugendalter. Kinder- und Jugendmedizin 3: 148-153 48 Herpertz SC, Dietrich TM, Wenning B et al. (2001) Evidence of abnormal amygdala functioning in borderline personality disorder: a functional MRI study. Biological Psychiatry 50: 292-298 49 Herpertz SC (2010) Komorbidität und Differenzialdiagnostik von ADHS und Borderline-Persönlichkeitsstörung. Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie 14: 41-47 50 ICD 9 (1978) International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, WHO, Kapitel IV, F90 51 Johnson JG, Cohen P, Brown J, Smailes EM, Bernstein DP (1999) Childhood maltreatment increases risk for personality disorders during early adulthood. Archives of general psychiatry 56: 600-606 52 Johnson JG, Cohen P, Chen H, Kasen S, Brook JS (2006) Parenting behaviors associated with risk for offspring personality disorder during Seite | 57 Literaturverzeichnis adulthood. Canadian journal of psychiatry 56: 447-456 53 Kandyce Larson, Shirley A. Russ, Robert S. Kahn, Neal Halfon (2007) Patterns of comorbidity, functioning, and service use for US children with ADHD pediatrics 127: 462 -470 54 Kendler KS, McGuire M, Gruenberg AM, Spellman M, O’Hare A, Walsh D (1993) The Roscommon Family Study. III. Schizophrenia related personality disorders in relatives. Archieves of general psychiatry 50: 781-788 55 Kessler RC, Adler LA, Barkley R, Biederman J, Conners CK, Faraone SV et al. (2005) Patterns and predictors of attention-deficit/hyperactivity disorder persistence into adulthood: Results from the national comorbidity survey replication. Biological psychiatry 57: 1442–1451 56 Koglin U, Petermann F (2004) Zum Konzept der Inhibition in der Psychopathologie. Zeitschrift für Klinische Psychologie, Psychiatrie und Psychotherapie 52: 91–117 57 Koglin U, Petermann F (2007) Psychopathie im Kindesalter. Kindheit und Entwicklung 16: 260–266 58 Krauel K, Duzel E, Hinrichs H, Santel S, Rellum T, Baving L (2007) Impact of emotional salience on episodic memory in attention-deficit/hyperactivity disorder: a functional magnetic resonance imaging study. Biological psychiatry 61:1370–1379 59 Krause KH, Krause J, Trott GE (1998) Das hyperkinetische Syndrom (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung) im Erwachsenenalter. Nervenarzt 69: 543–556 60 Lauth GW, Schlottke PF (2003) Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperkinetische Störungen. Forum der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie 1 61 Lauth GW, Heubeck BG, Mackowiak K (2006) Observation of children with attention-deficit hyperactivity (ADHD) problems in three natural classroom contexts. British journal of educational psycholgie 76: 385-404 62 Lehn H. Derks EM, Hudziak JJ, Heutink P, van Beijsterveldt TC, Boomsma DI (2007) Attention problems and attention-deficit/hyperactivity disorder in discordant and concordant monozygotic twins: evidence of environmental mediators. Journal of american academy child adolescent psychiatry 46: 8391 Seite | 58 Literaturverzeichnis 63 Lenzenweger MF (2008) Epidemiology of personality disorders. Psychiatric clinics of North America 31: 395–403 64 Loeber R, Burke JD, Lahey BB (2002) What are the adolescent antecendents to antisocial personality disorder? Criminal behavior and mental health 12: 24-36 65 Ludolph AG, Pinkhardt EH, van Elst LT, Ludolph AC, Libal G, Fegert JM, Kassubek J (2008) Amygdalar volume alterations in children with Tourette syndrome: due to ADHD comorbidity? Developmental medicine and child neurology 50: 524–529 66 Ludolph AG, Kölch M, Plener P, Schulze U, Spröber N, Fegert JM (2009) Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) und Straßenverkehr. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 37: 405411 67 Maedgen JW, Carlson CL (2000) Social functioning and emotional regulation in the attention deficit hyperactivity disorder subtypes. Journal of clinical child psychology 29: 30-42 68 Mannuzza S, Klein RG, Addalli KA (1991) Young adult mental status of hyperactive boys and their brothers: A prospective follow-up study. Journal of the american academy of child & adolescent psychiatry 30: 743-751 69 Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, Malloy P, LaPadula M (1998) Adult psychiatric status of hyperactive boys grown up. American journal of psychiatry 155: 493-498 70 Matthies S, van Elst LT, Feige B, Fischer D, Scheel C, Krogmann E, Perlov E, Ebert D, Philipsen A (2011) Severity of childhood attention-deficit hyperactivity disorder--a risk factor for personality disorders in adult life? Journal of personality disorders 25:101-114 71 Mick E, Biederman J, Faraone SV, Sayer J, Kleinman S (2002) Case-control study of attention-deficit hyperactivity disorder and maternal smoking, alcohol use, and drug use during pregnancy. Journal of american academy of child and adolescent psychiatry 41: 378-385 72 Mick, E. & Faraone, S. V. (2008) Genetics of attention deficit hyperactivity disorder. Child and adolescent psychiatric clinics of North America 17: 261284 Seite | 59 Literaturverzeichnis 73 Milberger S, Biederman J, Faraone SV, Murphy J, Tsuang MT (1995) Attention deficit hyperactivity disorder and comorbid disorders: issues of overlapping symptoms. American journal of psychiatry 152: 1793-1799 74 Mill J, Asherson P, Browes C, D'Souza U, Craig I (2002) Expression of the dopamine transporter gene is regulated by the 3' UTR VNTR: Evidence from brain and lymphocytes using quantitative RT-PCR. American journal of medical genetics 114: 975-979 75 Miller CJ, Flory JD, Miller SR, Harty SC, Newcorn JH, Halperin JM (2008) Childhood ADHD and the Emergence of Personality Disorders in Adolescence: A prospective follow-up Study. Journal of clinical psychiatry 69: 1477-1484 76 New AS, Hazlett EA, Buchsbaum MS, Goodmann M, Mitelman SA, Newmark R, Trisdorfer R, Haznedar MM, Koenigsberg HW, Flory J, Siever LJ (2007) Amygdala–Prefrontal Disconnection in Borderline Personality Disorder. Neuropsychopharmacology 32: 1629–1640 77 Patton GC, Coffey C, et al. (2014) The prognosis of common mental disorders in adolescents: a 14 year prospective cohort study. Lancet 383: 1404-1411 78 Philipsen A, Limberger MF, Lieb K, Feige B, Kleindienst N, Ebner-Priemer U, Barth J, Schmahl C, Bohus M (2008) Attention-deficit hyperactivity disorder as a potentially aggravating factor in borderline personality disorder. British journal of psychiatry 192: 118-123 79 Pinkhardt EH, Kassubek J, Brummer D, Koelch M, Ludolph AC, Fegert JM, Ludolph AG (2009) Intensified testing for attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) in girls should reduce depression and smoking in adult females and the prevalence of ADHD in the longterm. Medical hypotheses 72: 409-412 80 Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Biederman J, Rohde LA (2007) The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and meta regression analysis. American journal of psychiatry 164: 942-948 81 Rasmussen P, Gillberg C (2000) Natural outcome of ADHD with developmental coordination disorder at age 22 years. A controlled, longitudinal, community-based study. Journal of the american academy of Seite | 60 Literaturverzeichnis child & adolescent psychiatry 39: 1424-1431 82 Ravens-Sieberer U, Wille N, Erhart M, Bettge S, Wittchen HU, Rothenberger A et al. (2008) Prevalence of mental health problems among children and adolescents in Germany: results of the BELLA study within the National Health Interview and Examination Survey. European child & adolescent psychiatry 17: 22-33 83 Resch F (1996) Entwicklungspsychopathologie. PVU, Weinheim 84 Rey JM, Morris-Yates A, Singh M, Andrews G, StewartGW (1995) Continuities between psychiatric disorders in adolescents and personality disorders in young adults. American journal of psychiatry 152: 895–900 85 Rubia K, Cubillo A, Smith AB, Woolley J, Heyman I, Brammer MJ (2010) Disorder-specific dysfunction in right inferior prefrontal cortex during two inhibition tasks in boys with attention-deficit hyperactivity disorder compared to boys with obsessive-compulsive disorder. Human brain mapp journal 31: 287-299 86 Rutter M, Roy P, Kreppner J (2002) Institutional cares as a risk factor for inattention/overactivity. Hyperactivity and attention disorders of childhood 2: 417-434 87 Sandberg S(2002) Psychosocial contributions. Hyperactivity and attention disorder of childhood 2: 367-416 88 Satterfield JH, Dawson ME (1971) Electrodermal correlates of hyperactivity in children. Psychophysiology 8: 191–197 89 Schmeck K, Schlüter-Müller S (2009) Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter. Springer, Berlin Heidelberg 90 Schmitz M, Denardin D, Laufer Silva T, Pianca T, Hutz MH, Faraone S, Rohde LA (2006) Smoking during pregnancy and attention- deficit/hyperactivity disorder, predominantly inattentive type: a case-control study. Journal of the american academy of child and adolescent psychiatry 45:1338-1345 91 Schulze U., Trott GE (1994) Häufigkeit und Spezifität perinataler Komplikationen bei Kindern mit Hyperkinetischem Syndrom. Pädiatrische Praxis 50: 383-393 92 Smalley SL, McGough, JJ, Del'Homme MA, NewDelman J, Gordon E, Kim T, Seite | 61 Literaturverzeichnis Lui A, McCracken J (2000) Familial clustering of symptoms and disruptive behaviours in multiplex families with attention- deficit/ hyperactivity disorder. Journal of the american academy of child and adolescent psychiatry 39: 1135-1143 93 Spencer T, Biederman J, Newcorn J, Willens T (1999) Attention deficit hHyperactivity disorder and comorbidity. Pediatrics clinics of North America 46: 915-927 94 Spencer T, Wilens T et al. (2000) Attention-deficit/hyperactivity disorder with mood disorders. In: Brown TE (Ed.). Attention-Deficit Disorders and Comorbidities in Children, Adolescents and Adults. Washington, DC, American psychiatric press 79–124 95 Spencer T, Biederman J, Mick E (2007) Attention-deficit/hyperactivity disorder: diagnosis, lifespan, comorbidities and neurobiology. Ambulatory pediatrics 7: 73-81 96 Sprich S, Biederman J, Crawford MH, Mundy E, Faraone SV (2000) Adoptive and biological families of children and adolescents with ADHD. Journal of the american academy of child and adolescent psychiatry 39: 1432-1437 97 Steckel K (2005) Persönlichkeitsmerkmale erwachsener ADHS-PatientenVeränderungen unter der Behandlung mit Methylphenidat. Med. Dissertation, Bochum 98 Todd RD, Neuman RJ, Lobos EA, Jong YJ, Reich W, Heath AC (2001) Lack of association of dopamine D4 receptor gene polymorphisms with ADHD subtypes in a population sample of twins. American journal of medical genetics 105: 432-438 99 Togersen S, Lygren S, Oien PA at al. (2000) A twin study of personality disorders. Comprehensive psychiatry 41: 416-425 100 Tress W, Wöller W, Hartkamp N, Langenbach M, Ott J (2002) Persönlichkeitsstörungen. Leitlinie und Quellentext. Stuttgart, SchattauerVerlag, S. 4 101 Trestman RL, Ford J, Zhang W, Wiesbrock V (2007) Current and lifetime psychiatric illness among inmates not identified as acutely mentally ill at intake in connecticut's Jails. The Journal of the american academy of psychiatry and the law 35:490-500 Seite | 62 Literaturverzeichnis 102 Vloet TD, Neufang S, Herpertz-Dahlmann B, Konrad K (2006) Bildgebungsbefunde bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS, Tic-Störungen und Zwangserkrankungen. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie 34: 343-355 103 Weiss G, Hechtman L, Milroy T, Perlman T (1985) Psychiatric status of hyperactives as adults. Journal of the american academy of child & adolescent psychiatry 23: 211-220 104 Wender PH, Tomb DA (2010) Attention-deficit hyperactivity disorder in adults: An overview. Key issues in mental health 176: 1-37 105 Widiger TA, De Clercq B, De Fruyt F (2009) Childhood antecedents of personality disorder an alternative perspective. Development and psychopathology 21: 771-791 106 Wilens TE, Martelon M, Joshi G, Bateman C, Fried R, Petty C, Biederman J (2011) Does ADHD predict substance-use disorders? A 10-year follow-up study of young adults with ADHD. Journal of the american academy of child & adolescent psychiatry 50: 543-553 107 Williams ED, Reimherr FW, Marchant BK, Strong RE, Halls C, Soni P, Gale PD, Robison RJ (2010) Personality disorder in ADHD Part 1: Assessment of personality disorder in adult ADHD using data from a clinical trial of OROS methylphenidate. Annals of clinical psychiatry 22: 84-93 108 Witthöft J, Koglin U, Petermann F (2010) Zur Komorbidität von aggressivem Verhalten und ADHS. Kindheit und Entwicklung 19: 218-227 Seite | 63 Anhang Anhang Abbildungsverzeichnis Abbildung 1 Übersicht über die Schulbildung der Probanden (n=34), Werte in Prozent ......................................................................................... 31 Abbildung 2 Verteilung der einzelnen Persönlichkeitsstörungen unter den Probanden (n=9) zum Zeitpunkt T2, Werte absolut .......................... 33 Abbildung 3 Vergleich von Selbsteinschätzung und Diagnose einer Persönlichkeitsstörung mittels des klinischen Interviews SKID II, Werte in Prozent .............................................................................. 33 Abbildung 4 Clusterverteilung der Persönlichkeitsstörungen innerhalb der Stichprobe ........................................................................................ 35 Abbildung 5 Vorhandensein der Symptomatik einer Aufmerksamkeits/Hyperaktivitätsstörung innerhalb der Stichprobe zum Messzeitpunkt T2 ..................................................................... 36 Tabellenverzeichnis Tabelle 1 Häufigkeit von Persönlichkeitsstörungen in der Allgemeinbevölkerung nach dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) (Schmeck et al. 2009), Angaben in Prozent ....................... 4 Tabelle 2 Clustereinteilung der Persönlichkeitsstörungen nach dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) ........................ 7 Tabelle 3 Skaleneinteilung der Items des Teacher Report Form-Fragebogens (TRF) nach Carlson et al. (2009) .................................................... 25 Tabelle 4 Soziodemographische Daten der Stichprobe zum Zeitpunkt T2 ...... 29 Tabelle 5 Diagnosestellung einer Persönlichkeitsstörung innerhalb der Stichprobe mittels klinischem Interview (SKID-II) ............................. 32 Tabelle 6 Verteilung der Symptome der AufmerksamkeitsdefizitHyperaktiviätsstörung innerhalb der Stichprobe ............................... 36 Seite | 64 Anhang Tabelle 7 Unterschied der Symptomatik der AufmerksamkeitsdefizitHyperaktivitätsströrung zwischen den Personen mit einer Persönlichkeitsstörung und Personen ohne eine Persönlichkeitsstörung ..................................................................... 37 Tabelle 8 Vergleich der Child Behaviour Checklist (CBCL)-Werte zwischen der Gruppe mit einer Persönlichkeitsstörung und der Gruppe ohne eine Persönlichkeitsstörung ..................................................................... 38 Tabelle 9 Unterschiede zwischen Teacher Report Form (TRF)-Werten und der Entwicklung einer Persönlichkeitsstörung ........................................ 38 Tabelle 10 Mittelwertvergleich zwischen den Personen mit und ohne eine Persönlichkeitsstörung bezüglich den Skalenwerten nach Carlson . 39 Seite | 65 Danksagung An dieser Stelle möchte ich all jenen danken, die durch ihre fachliche und persönliche Unterstützung zum Gelingen dieser Dissertation beigetragen haben. In erster Linie bedanke ich mich herzlich bei Frau Prof. Dr. A. Ludolph für die Einbindung in die Studie sowie für die Betreuung und die mühevolle Korrektur der Arbeit. Ein ganz besonderer Dank gilt Herrn Dr. M. Allroggen für seine hervorragende Betreuung und Unterstützung während der gesamten Zeit. Er gab mir wertvolle inhaltliche Anregungen und Inputs ohne die diese Arbeit nicht möglich gewesen wäre. Herzlich bedanken möchte ich mich auch bei Frau Dr. T. Rau, die mir mit viel Motivation in allen statistischen Belangen zur Seite stand und mich mit zahlreichen Tipps unterstützte. Ein großer Dank geht an meine Schwester Natalie und meinen Freund Alexander, die für mich immer erreichbar waren und mich mit viel emotionalem Beistand begleitet haben. Nicht zuletzt danke ich meinen Eltern, die mir mein Studium ermöglicht haben und mir zu jeder Zeit großen Rückhalt gegeben haben. Seite | 66 Lebenslauf Janine Knupfer geboren am 20.09.1987 in Riedlingen Berufliche Erfahrung Seit 01/2014 Tätigkeit als Assistenzärztin in der Abteilung Dermatologie und Venerologie am Bundeswehrkrankenhaus Ulm Hochschulstudium 20.11.2013 Approbation als Ärztin 10/2009-11/2013 Studium der Humanmedizin an der Universität Ulm, Abschluss: 2. Staatsexamen 10/2007-10/2009 Studium der Humanmedizin an der Ludwig-Maximilian-Universität München Abschluss: 1. Staatsexamen (Physikum) Schulbildung 1998-2007 Kreisgymnasium Riedlingen Abschluss: Abitur 1994-1998 Münsterschule (Grundschule) Zwiefalten Ulm, den 15.1.2015 ________________________
