Kardiologie und Angiologie

Kapitel
1
Kardiologie
und Angiologie
1.1
Leitsymptome 3
1.2
Diagnostik 6
1.3
Koronare Herzkrankheit 18
1.4
Akuter Myokardinfarkt (ST-Strecken–
Hebungsinfarkt, STEMI) 33
1.5
Herzinsuffizienz 40
1.6
Arrhythmien und Reizleitungsstrungen 49
1.7
Erkrankungen des Endokards 62
1.8
Erkrankungen des Myokards 66
1.9
Erkrankungen des Perikards 72
1.10
Angeborene Herzfehler im
Erwachsenenalter 76
1.11
Erworbene Herzklappenfehler 77
1.12
Arterielle Hypertonie 86
1.13
Arterielle Hypotonie 93
1.14
Synkope 93
1.15
Angiologie 97
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2
Klinischer Fall
Krankes Sportlerherz
Dilatative Kardiomyopathie mit erweiterten Herzhhlen in
der Sonographie
Virale Infekte der oberen Atemwege sind nicht
immer banal. Als Sptfolge knnen sie manchmal
Myokarditiden hervorrufen. Ist der Verlauf ungnstig, kann die Entzndung sogar mit einer Herztransplantation enden.
Belastungsdyspnoe
„Los, den letzten Hgel schaffst du noch“, hrt Oliver seinen Trainer rufen. Oliver atmet schwer, sein
Puls rast, er kann nicht mehr. Er steigt vom Rad und
schnappt nach Luft. „Was ist denn?“, wundert sich
der Trainer. Sein 28-jhriger Schtzling bekommt
immer noch keine Luft. Er fasst sich an die Brust.
„Ich bin irgendwie nicht mehr so fit“, sagt Oliver.
Schon seit etwa zwei Monaten bemerkt der junge
Sportler, dass er sich nach dem Training fters
schlapp und mde fhlt. Oliver beschließt, einen
Arzt aufzusuchen.
Myokarditis mit Folgen
Erstaunt schaut Olivers Hausarzt auf das Rntgenbild. „Ihr Herz ist deutlich vergrßert. Dem mssen
wir nachgehen“. Zur weiteren Diagnostik berweist
er ihn in die kardiologische Ambulanz der Uniklinik.
„Hallo Herr V.!“, begrßt ihn der Internist Dr.
Ewaldi. Whrend Oliver sein T-Shirt auszieht, fragt
ihn der Internist nach Erkrankungen in seiner Vorgeschichte. „Außer einer Blinddarmentzndung
mit 13 Jahren und einer schlimmen Grippe vor
einem halben Jahr war ich nie krank“, erwidert
Oliver. Bei der Auskultation des Herzens stellt der
Mediziner einen dritten Herzton fest. Im RuheEKG sieht er einen kompletten Linksschenkelblock.
Whrend der Echokardiographie kann er bereits
eine Verdachtsdiagnose ußern. Auf dem Bildschirm
sieht er nmlich einen massiv vergrßerten linken
Ventrikel. Außerdem misst das Gert eine eingeschrnkte Pumpfunktion des Herzen. „Dilatative
Kardiomyopathie“, schreibt Dr. Ewaldi auf den
Befundschein. „Sie haben eine Herzschwche.
Mglicherweise haben Sie nach der Grippe eine
Herzmuskelentzndung durchgemacht. Leider mssen Sie jetzt tglich Medikamente einnehmen,
damit Ihr Herz entlastet wird“, sagt Dr. Ewaldi und
verschreibt dem Patienten einen ACE-Hemmer und
das Diuretikum Hydrochlorothiazid.
Medikamentse Entlastung des Herzens
Oliver nimmt die verordneten Medikamente ein. Bei
einer Kontrolluntersuchung berichtet er: „Zu Beginn
der Therapie war die Luftnot etwas geringer. Doch
seit einem Monat bekomme ich sogar schon beim
Treppensteigen Luftnot“. Dr. Ewaldi ist besorgt:
Die Pumpfunktion von Olivers Herz hat sich innerhalb von fnf Monaten deutlich verschlechtert. Um
das Herz des Patienten weiter zu entlasten, soll
Oliver zustzlich einen Betablocker und einen
Aldosteron-Antagonisten einnehmen.
Einziger Ausweg: Transplantation
Nach weiteren vier Monaten hat sich Olivers Zustand nochmals verschlechtert. Er fhlt sich nicht
gut und hat Herzklopfen. Im EKG sind die P-Wellen
nicht zu erkennen. Die Herzfrequenz ist schnell und
unregelmßig. Oliver hat ein Vorhofflimmern. Er
wird stationr aufgenommen. Am nchsten Tag
entscheiden sich die Klinikrzte aufgrund der fortgeschrittenen Herzinsuffizienz gegen eine Resynchronisationstherapie. Da sich die Pumpfunktion
von Olivers Herz von Tag zu Tag verschlechtert,
muss er nach einer Woche Klinikaufenthalt auf der
Intensivstation berwacht werden. Die Kardiologen
listen ihn „high urgency“ zur Herztransplantation.
Zwei Wochen spter bekommt der 28-Jhrige ein
neues Herz.
Nach der erfolgreichen Organverpflanzung kommt
Oliver zur Kontrolluntersuchung: „Und, was macht
das Radfahren?“ fragt Dr. Ewaldi grinsend. „Zwei
Stunden schaffe ich. Beschwerdefrei!“, erwidert
der Sportler stolz.
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1 Kardiologie und Angiologie Leitsymptome
1
Kardiologie und Angiologie
x
Kardiomyopathien (z. B. dilatative Kardiomyopathie, s. S. 68)
1.1 Leitsymptome
x
x
Key Point
Dyspnoe, Palpitationen und Thoraxschmerz
stellen wichtige Leitsymptome in der
Kardiologie dar. Durch eine ausfhrliche
Anamnese lsst sich in vielen Fllen
bereits klinisch eine Diagnose stellen.
1.1.1 Kardiale Dyspnoe
Bei der Dyspnoe handelt es sich um eine erschwerte Atemttigkeit, die mit subjektiver Atemnot (Luftnot) einhergeht. Atemnot in Ruhe (Ruhedyspnoe) und/oder unter Belastung (Belastungsdyspnoe) kann auf eine akute oder chronische
Herzerkrankung hinweisen.
Als Ursache kommen alle Erkrankungen in Frage,
die zu einer Herzinsuffizienz (s. S. 40) fhren knnen (u. a. KHK, Kardiomyopathien, angeborene
oder erworbene Herzvitien).
Die systolisch, seltener diastolisch, bedingte Dysfunktion des linken Ventrikels fhrt durch Rckstau von Blut zu einer Druckerhhung im linken
Vorhof und der Pulmonalvenen.
Flaches Liegen erhht den vensen Rckstrom
(Vorlast steigt), Patienten mit Linksherzinsuffizienz
berichten deshalb ber eine Zunahme der Dyspnoe
im Liegen (Orthopnoe).
Differenzialdiagnostisch ist bei Dyspnoe aber auch
an nichtkardiale Ursachen zu denken (primr pulmonale Erkrankungen, s. S. 171 und extrathorakale
Ursachen, Tab. 1.1).
1.1.1.1 Basisdiagnostik
Erkrankungen des Perikards (s. S. 75)
Lungenembolien (s. S. 222) oder Lungengersterkrankungen (obstruktive oder restriktive
Ventilationsstrungen, s. S. 175)
arterielle Hypertonie (s. S. 86)
kardiovaskulre Risikofaktoren:
x Nikotinabusus,
Hyperlipoproteinmie, positive Familienanamnese hinsichtlich kardiovaskulrer Erkrankungen (s. S. 19)
Medikamentenanamnese: bisherige medikamentse Therapie einer Herzerkrankung (s. S.
27).
x
In der krperlichen Untersuchung finden sich bei
Dyspnoe folgende Befunde:
Zeichen der Links-, Rechts oder Globalherzinsuffizienz (s. S. 43)
x tachykarder oder bradykarder Puls, regelmßig oder unregelmßig
x
zentrale oder periphere Zyanose (s. S. 6)
x
gestaute Halsvenen
x
periphere deme
Auskultation:
x
Lunge: feuchte Rasselgerusche ber der
Lunge, eventuell abgeschwchte Atemgerusche bei Pleuraergssen
x
Herz: Nachweis eines 3. oder 4. Herztons ggf.
Arrhythmien
Abdomen: Hepato-/Splenomegalie, Aszites.
Die Laboruntersuchung dient dem Nachweis von:
erhhten Leberwerten (Rechtsherzinsuffizienz)
erhhten Nierenwerten (Linksherzinsuffizienz)
ggf. erhhten Myokardmarkern (s. S. 37).
Die Anamnese bei Dyspnoe geht vor allem auf Vor-
Blutgasanalyse: PO2-Abnahme und niedrige Sauer-
erkrankungen, kardiovaskulre Risikofaktoren und
die Einnahme von Medikamenten ein:
stoffsttigung.
Vorerkrankungen:
x koronare
Herzerkrankung (Stenosen, Myokardinfarkte, Bypassoperation, s. S. 18)
x Herzrhythmusstrungen (Tachy- oder Bradykardien, u. a. Vorhofflimmern, AV-Blockierungen, s. S. 49)
x Herzklappenerkrankungen
(Aortenstenose,
Mitralinsuffizienz, s. S. 77)
Rntgen-Thorax: Zeichen der pulmonal-vensen
Stauung mit interstitiellem Lungendem (Herzinsuffizienz, Abb. 1.1), Vergrßerung des Herzschattens, Pleuraergsse.
EKG: Tachykardie, Bradykardie, Ischmiezeichen
(s. S. 13).
Transthorakale Echokardiographie: Vergrßerung
der Herzhhlen, eingeschrnkte linksventrikulre
Funktion (s. S. 13).
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1
4
Leitsymptome 1 Kardiologie und Angiologie
unangenehm empfunden wird. Vielfach ist es ohne
1
Krankheitswert, kann aber auch Ausdruck eines erhhten Herzminutenvolumens in Folge kardialer
und nichtkardialer Erkrankungen sein (Hyperthyreose, Anmie usw. ). Unregelmßigkeiten des
Herzschlages (Extrasystolen), anfallsweise auftretende (paroxysmale) supraventrikulre (Abb. 1.2)
und ventrikulre Tachykardien knnen ebenfalls
als Palpitationen wahrgenommen werden (s. S. 54).
1.1.2.1 Basisdiagnostik
Die Anamneseerhebung bercksichtigt bei Palpitationen vor allem folgende Punkte:
„Anfallsanamnese“: wann, wie, wie oft, wie lange, unter welchen Umstnden treten die Palpitationen auf
Abb. 1.1 Linksherzinsuffizienz mit interstitiellem Lungendem; Herzschatten vergrßert
Vorerkrankungen: Herzerkrankungen, extrakardiale Ursachen (Anmie, Stoffwechselerkran-
Tab. 1.1 fhrt die kardialen und extrathorakalen Ursachen der Dyspnoe auf. Auch die typische Klinik
kungen z. B. Hyperthyreose)
Familienanamnese: Herzerkrankungen in der
und weitere wegweisende Befunde sowie die
Familie
durchzufhrende Diagnostik sind daraus zu ent-
Therapieversuche: bisherige Valsalva-Manver,
nehmen.
Kaltwassertrinken, Vagusreizung, Medikamente.
1.1.2 Palpitationen
Unter Palpitationen versteht man das Wahrnehmen
des eigenen Herzschlages (Herzklopfen), was oft als
Labor: Blutbild, Elektrolyte, Schilddrsenhormone.
Anfallsdokumentation: EKG, Langzeit-EKG, Rhythmus-Karte, Event recorder.
Tabelle 1.1
Leitsymptom Dyspnoe: kardiale und extrathorakale Ursachen
kardiale Ursache
Klinik, weitere Befunde
Diagnostik
Linksherzinsuffizienz
(s. S. 40)
kardiale Grunderkrankung, Auskultationsbefund
Echokardiographie
KHK/Myokardinfarkt
(s. S. 18)
Risikofaktoren, Schmerzen (Angina pectoris),
Herzrhythmusstrungen, Schock
EKG, Belastungs-EKG Koronarangiographie, Myokardmarker
Herzklappenfehler
Auskultationsbefund
Echokardiographie
Herzrhythmusstrungen
Extrasystolen, Schwindel, Synkopen, Tachykardie,
Bradykardie
EKG, Langzeit-EKG
Endokarditis (s. S. 62)
Herzgerusch + Dyspnoe + Fieber
Echokardiographie, Blutkultur
Kardiomyopathie (s. S. 68)
vorausgegangener grippaler Infekt (dran denken!)
Echokardiographie
Anmie
Blsse (Nagelbett, Konjunktiven, Abb. 2.7, S. 126),
Tachykardie, khle und feuchte Haut
Blutbild
psychogen
klinisches Bild, Aufregung
klinisches Bild, Verlauf
Intoxikation
Anamnese, dran denken!
klinisches Bild, Verlauf
zerebrale Erkrankung
zerebrale Symptome, z. B. Bewusstseinstrbung,
pathologische Reflexe
CT, MRT
extrathorakale Ursache
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1 Kardiologie und Angiologie Leitsymptome
Abb. 1.2 Paroxysmale supraventrikulre Tachykardie im EKG: a Sinusrhythmus mit einer Frequenz von 82/min,
b bergang in eine AV-Knoten-Tachykardie (q), c Kammerfrequenz 182/min,
P-Zacke in QRS-Komplex verborgen und
nicht sichtbar
Rntgen-Thorax: evtl. Nachweis einer Herzvergrßerung.
Transthorakale Echokardiographie: Hinweise auf
strukturelle Herzerkrankungen.
Angina pectoris ist das Leitsymptom der Koronarinsuffizienz (s. S. 18).
Besserung tritt durch antiischmische Medikamente (z. B. Nitroglycerin sublingual) oder krperliche Ruhe ein.
1.1.3 Angina pectoris
Die Angina pectoris (Stenokardie) manifestiert sich
mit anfallsartigen, meist mit retrosternalen oder
1.1.3.1 Basisdiagnostik s. S. 23
linksthorakalen Schmerzen, Enge- oder Druck-
1.1.3.2 Differenzialdiagnose
gefhl, teilweise verbunden mit Luftnot oder Angst.
Tab. 1.2 fasst die Differenzialdiagnosen des akuten
Oft strahlen die Schmerzen in den rechten und
Brustschmerzes („chest pain“) zusammen.
linken Arm, zwischen die Schulterbltter, in das
Epigastrium und in den Unterkiefer aus (Abb. 1.3).
Die typische Angina pectoris wird durch Belastung
ausgelst und dauert einige Minuten an. Weitere
Auslser sind Klteexposition, psychischer Stress
und ein „voller Magen“ (Roemheld-Syndrom). Die
Tabelle 1.2
Differenzialdiagnosen bei akutem Brustschmerz
System
Erkrankung
kardiovaskulr
(Tachykardie) Herzrhythmusstrungen
Perikarditis
Hals
rechter Unterkiefer
rechte
Schulter
rechter
Arm
Myokarditis
Hals
Kiefer
links
retrosternal
Aortendissektion
pulmonal
linke
Schulter
linker
Arm
präkardial
Lungenembolie
Pleuritis
Pneumothorax
Skelett
Rippenfraktur/Prellung
BWS-Erkrankung
Tietze-Syndrom*
Gastrointestinal- sophagitis/Ruptur
trakt
Ulkus (Ruptur)
Oberbauch
akute Pankreatitis
linke
Hand
Gallenkollik
weitere
Herpes zoster
Tumorerkrankungen des Skeletts/
der Thoraxwand
Abb. 1.3
Schmerzausstrahlung bei Angina pectoris
* = schmerzhafte Schwellung an der Knorpel/Knochengrenze der oberen Rippen
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Diagnostik 1 Kardiologie und Angiologie
1.1.4 Synkope
1.1.5.1 Basisdiagnostik
Ein spontan reversibler Bewusstseins- und Tonus-
Klinisch finden sich bei Patienten mit zentraler Zya-
verlust wird als Synkope (s. S. 93) bezeichnet. Die
Dauer der Synkope liegt meist im Bereich von Sekunden. Begleitende Symptome wie belkeit mit
Erbrechen, Mdigkeit, Schwindel, Ohrensausen
und Sehstrungen knnen auftreten. Gelegentlich
kann die Synkope von einer retrograden Amnesie
begleitet werden.
Auch knnen Myoklonien beobachtet werden, die
somit nicht immer als Zeichen einer Epilepsie gewertet werden drfen. Aufgrund dieser Definition
erklrt sich auch die Unterteilung der Bewusstseinsstrungen in:
synkopal: aufgrund verschiedener Pathomechanismen kommt es zu einer globalen zerebralen
Minderperfusion
nichtsynkopal: die Bewusstseinsstrung tritt unabhngig von der globalen zerebralen Perfusion
auf.
nose eine Blauverfrbung der Haut und Schleimhute. Ein Test fr die Praxis ist der Lewis-Test:
Das Ohrlppchen wird fest gedrckt, bis es sich
weiß verfrbt. Wird das Ohr nach Entlastung sofort
wieder blau (Zyanose bleibt) spricht dies fr eine
zentrale Zyanose.
Zur Differenzierung hilft auch die Pulsoxymetrie:
zentrale Zyanose: die arterielle Sttigung ist
erniedrigt
periphere Zyanose: die gemischt-vense Sttigung ist bei normaler arterieller Sauerstoffsttigung erniedrigt.
Zur weiteren Abklrung einer Zyanose gehrt die
kardiologische Basisdiagnostik.
Bei der Hmoglobin-Zyanose sind Anamnese und
ein Met-Hmoglobinschnelltest diagnostisch wegweisend.
1.1.6 Weitere kardiale Leitsymptome
1.1.4.1 Basisdiagnostik s. S. 95
Weitere Leitsymptome in der Kardiologie sind
Schock (s. S. 677), Strungen des Herzrhythmus
1.1.5 Zyanose
(s. S. 49) sowie hoher und niedriger Blutdruck
Die Zyanose ist eine Blauverfrbung der Haut oder
(s. S. 86 und S. 93).
Schleimhute, die nachweisbar ist, wenn mehr als
5g/dl Hmoglobin nicht mehr mit Sauerstoff gesttigt sind.
Bei der zentralen kardialen Zyanose kommt es
meist durch Durchmischung von sauerstoffreichem
(arteriellen) Blut und sauerstoffarmem (vensen)
Blut zu einer verminderten Sauerstoffsttigung
des Blutes. Oft liegen angeborene Vitien (s. S. 76)
der zentralen Zyanose zugrunde.
Bei der zentralen pulmonalen Zyanose besteht eine
unzureichende Sauerstoffaufsttigung des Hmoglobins in der Lunge (Ursache schwere Lungengerst- oder Lungengefßerkrankungen).
Bei einer peripheren Zyanose kommt es zu einer
vermehrten Sauerstoff-Ausschpfung des Kapillarblutes auf dem Boden einer verminderten Perfusion
(Schock, Herzinsuffizienz).
Selten hingegen ist die Hmoglobin-Zyanose, eine
verminderte Sauerstoffbindungskapazitt durch
erhhten Anteil von Methmoglobin (i10 %), angeboren oder erworben (u. a. Medikamente z. B.
Nitrate).
1.2 Diagnostik
Key Point
Anamnese und krperliche Untersuchung
knnen wichtige Hinweise auf kardiologische Erkrankungen liefern. Eine besondere
Bedeutung kommt in der Kardiologie
aber der apparativen Diagnostik
(EKG, Echokardiographie) zu.
1.2.1 Anamnese und krperliche Untersuchung
1.2.1.1 Anamnese
Thoraxschmerzen, retrosternales Brennen, Druck
oder Engegefhl mit Ausstrahlung in Arme, Kiefer
oder Abdomen sind als Zeichen einer Myokardischmie (s. Abb. 1.3) zu erfragen.
Dauer, Frequenz, Intensitt, Auslser, verstrkende
oder lindernde Effekte und Begleitsymptomatik
spielen eine wichtige Rolle.
Zur Anamnese bei Dyspnoe, Palpitationen und Synkopen s. S. 3, S. 4 und S. 95.
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1 Kardiologie und Angiologie Diagnostik
Das Vorliegen kardiovaskulrer Risikofaktoren (s. S.
19) ist ebenso von Bedeutung wie eine positive Familienanamnese hinsichtlich kardiovaskulrer Erkrankungen.
Die Medikamentenanamnese kann wertvolle Hinweise auf das Vorliegen einer kardiovaskulren Erkrankung geben.
1.2.1.2 Krperliche Untersuchung
Inspektion
Die Inspektion ergibt in vielen Fllen wertvolle
Hinweise auf die kardiologische Erkrankung. Informationen ber die Grunderkrankung bringen:
allgemeiner Eindruck: Allgemeinzustand, Ernhrungszustand
Vernderungen der Haut: Blsse, Rtung, Zyanosen, Erythem, Stauungsdermatitis, OslerKntchen u. a.
Vernderungen der Augen (u. a. Ikterus, s. S.
316), des Thorax und deme an den Extremitten
Hnde und Ngel: Informationen ber Nikotinkonsum, chronische Hypoxie (Uhrglasngel,
Trommelschlgelfinger), aber auch Hinweise
auf Mikroembolien (Splitterblutungen).
MERKE
Typische Beispiele zur Beschreibung des Pulscharakters sind:
Pulsus parvus et tardus (langsam): Aortenstenose, Herzinsuffizienz
Pulsus celer (schnell) et altus: u. a. Aorteninsuffizienz
Pulsus alternans: unterschiedliche Herzschlagvolumina fhren zu einer nderung der
Pulsamplitude, z. B. bei Herzinsuffizienz
Pulsus paradoxus (s. S. 74), z. B. Perikardtamponade.
Der Herzspitzenstoß bezeichnet das Anstoßen des
Herzens whrend der Systole an die Brustwand
(Auskultationspunkt: 5. ICR in der Medioklavikularlinie links). Die Palpation umfasst Position, Breite
und Qualitt. Eine Verlagerung oder Verbreiterung
weisen auf eine Hypertrophie oder eine Dilatation
hin. Bei erhhtem Herzzeitvolumen kann der Herzspitzenstoß sehr deutlich palpabel sein (hebender
Herzspitzenstoß).
Diese vernderte Qualitt des Herzspitzenstoßes
oder prkordiales Schwirren knnen Hinweise auf
eine kardiale Grunderkrankung liefern.
Palpation
Puls Die krperliche Untersuchung sollte die Pal-
Nicht zuletzt bei der Herzinsuffizienz, insbesondere
pation der A. carotis, an den oberen Extremitten
der Rechtsherzinsuffizienz lassen sich eine vergrßerte Leber und/oder Milz palpieren. Stauungsbe-
der A. radialis, sowie an der unteren Extremitt
dingte deme knnen diagnostisch eine Hilfe sein.
der A. femoralis, A. poplitealis, A. dorsalis pedis
und A. tibialis posterior beinhalten.
Auskultation
Die wichtigsten Pulsqualitten sind hierbei:
Wichtige Befunde whrend der Herzauskultation
Frequenz: normofrequent zwischen 60–100/min
(normal), Bradykardie (langsam) I 60/min,
Tachykardie (schnell) i 100/min
Regelmßigkeit: physiologischerweise steigt die
Frequenz bei Inspiration und sinkt bei Exspiration; bei Extrasystolen liegt ein regelmßiger
Grundrhythmus mit Extraschlgen und Pausen
vor, bei Vorhofflimmern eine absolute Arrhythmie
Pulscharakter:
x Hrte (hart oder weich)
x Druckamplitude (altus = hoch versus parvus
= klein).
mit dem Stethoskop sind:
Herzfrequenz (Tachykardie/Bradykardie)
Herzrhythmus (regelmßig oder unregelmßig)
Herztne und
Herzgerusche.
Praxistipp
Wichtig fr die Interpretation der
Auskultation ist die Kenntnis der Herztne.
Dies gelingt nur durch ben, ben und
nochmals ben in ruhiger Atmosphre.
Die Herztne entstehen durch Bewegung der Herzklappen und die Ventrikelkontraktion:
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Diagnostik 1 Kardiologie und Angiologie
Der 1. Herzton ist assoziiert mit dem Schluss der
Die Herzgerusche werden durch ihre Position zu
Mitral- und Trikuspidalklappe, er lsst sich am
den Herztnen eingeteilt:
besten im Bereich der Herzspitze oder im 4.
ICR links auskultieren. Ein lauter 1. Herzton findet sich bei einer Mitralstenose oder Tachykardie,
ein leiser 1. Herzton bei einer Mitralinsuffizienz.
Der 2. Herzton ist mit dem Schluss der Aortenund Pulmonalklappe assoziiert, er lsst sich am
besten im 2. ICR parasternal rechts auskultieren.
Ein lauter 2. Herzton findet sich bei einer arteriellen Hypertonie, whrend ein leiser 2. Herzton fr eine Aortenstenose spricht.
Physiologischerweise schließt die Aortenklappe
vor der Pulmonalklappe, dieser Effekt wird bei der
Inspiration verstrkt.
systolisch: zwischen 1. und 2. Herzton und
diastolisch: zwischen 2. und 1. Herzton.
Die Charakterisierung der Lautstrke beschreibt 6
Grade:
1/6: sehr leises Gerusch, nur bei Atempause
hrbar
2/6: leise, aber sofort hrbar
3/6: mittellaut, ohne Schwirren
4/6: laut, mit Schwirren
5/6: sehr laut mit Schwirren
6/6: ohne Stethoskop hrbar mit sehr starkem
Schwirren.
Eine fixierte Spaltung des 2. Herztones kann u. a.
Als Punctum maximum wird der Ort der grßten
Hinweise auf einen Vorhofseptumdefekt oder eine
Intensitt bezeichnet. Die Fortleitung des Geru-
Herzinsuffizienz geben.
sches wird ebenfalls bestimmt. So ist z. B. eine
Eine paradoxe Spaltung (Pulmonalklappe schließt
vor Aortenklappe) des 2. Herztons findet sich bei
Aortenstenose ber den Karotiden auskultierbar
und eine Mitralinsuffizienz ber der Axilla.
der Aortenstenose oder beim Linksschenkelblock.
Je nach Dauer werden holo- (gesamte Systole),
frh-, meso- (mittel-) und sptsystolische oder di-
Extratne, die in der Auskultation zu hren sein
knnen:
Klappenffnungston durch ein Stoppen der ffnungsbewegung der AV-Klappen: z. B. Mitralffnungston bei Mitralstenose, der kurz nach dem
Aortenklappenschlusston auftreten kann
diastolischer Fllungston
3. Herzton: bei rascher Fllung des Ventrikels z. B.
bei Kardiomyopathie, Aorteninsuffizienz oder
4. Herzton durch verstrkte Vohofkontraktion
gegen einen ungengend relaxierten Ventrikel.
astolische Gerusche unterschieden.
Auskultationspunkte (Abb. 1.4): Die Herzgerusche
sind abhngig von der Position und Atemlage des
Patienten. So bewirkt beispielsweise die Inspiration
eine Zunahme des vensen Rckstroms.
Herzgerusche entstehen durch Turbulenzen oder
Wirbelbildung des Blutflusses. Man unterscheidet
funktionell von organisch bedingten Herzgeruschen (z. B. durch Vitien).
Funktionelle Herzgerusche treten am gesunden
Herzen v. a. bei Kindern und Jugendlichen, infolge
vermehrten Durchflusses (Tachykardie bei Hyperthyreose oder hohem Fieber), erhhter Strmungsgeschwindigkeit oder bei der nderung der Blutviskositt (z. B. bei Anmie) auf. Sie haben meist eine
geringe Fortleitungstendenz und sind von haltungsabhngiger Intensitt (u. a. in der Schwangerschaft).
Abb. 1.4 Auskultationsstellen fr das Herz:
A = Aortenklappe, P = Pulmonalklappe,
T = Trikuspidalklappe, M = Mitralklappe, * = Erb-Punkt
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1 Kardiologie und Angiologie Diagnostik
1.2.2 Blutdruckmessung
Durch die zunehmende Anzahl von Selbstmess-
Die indirekte, unblutige Blutdruckmessung nach
gerten ist die oszillometrische (Schwingungsmes-
Riva-Rocci (RR) beruht auf der Auskultation der
Korotkow-Gerusche.
sung) Blutdruckmessung immer verbreiteter. Ein
Vorteil der Selbstmessung unter Alltagsbedingun-
Durchfhrung: Eine der Krpergrße angepasste
gen ist die Einbindung des Patienten in die Diag-
Blutdruckmanschette wird am Oberarm ca. 2–3 cm
nostik und Therapie mit einer verbesserten Compli-
oberhalb der Ellenbeuge beim sitzenden oder lie-
ance.
genden Patienten angelegt. Die Blutdruckman-
Die direkte, blutige Messung spielt nur in der
schette wird bis 30 mmHg ber den zuletzt tast-
Intensivmedizin eine Rolle.
baren Puls der A. radialis aufgepumpt und anschließend unter Auskultation der A. cubitalis langsam
abgelassen (Abb. 1.5). Das erste hrbare Fluss-
1.2.3 Elektrokardiographie (EKG)
1.2.3.1 Ruhe-EKG
gerusch (Korotkow-Gerusch) bezeichnet den sys-
Die 12 Standardableitungen des EKGs bestehen aus
tolischen Blutdruck, der Manschettendruck vor
dem vlligen Verschwinden des Korotkow-Gerusches den diastolischen Blutdruck.
sechs frontalen und sechs horizontalen Ableitungen:
Abb. 1.5 Blutdruckmessung
am Oberarm
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Diagnostik 1 Kardiologie und Angiologie
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V1
V2
V3
Abb. 1.8
V5 V6
V4
EKG-Ableitungen nach Wilson
Zu den frontalen Ableitungen gehren die bipolaren Ableitungen nach Einthoven (Abb. 1.6), die
Abb. 1.6
EKG-Ableitungen nach Einthoven
Ableitung I, II, III und die modifizierten unipolaren Ableitungen aVR, aVL und aVF nach
Goldberger (Abb. 1.7).
Die horizontale Ebene wird durch die sechs
unipolaren prkordialen Brustwandableitungen
(V1-V6) nach Wilson (Abb. 1.8) abgebildet. Die
optionalen Ableitungen V7 und V8 sind fr die
+
Diagnosestellung posteriorer Infarkt hilfreich.
Die Nomenklatur der Wellen und Zacken im EKG ist
-
in Abb. 1.9 dargestellt. Die Erregungsausbreitung in
Referenzelektrode
aVR
Bezug zu den Ausschlgen im EKG zeigt Abb. 1.10.
+
a
P-Welle
Referenzelektrode
PQ-
QRS-
ST-
(< 0,1 Sek.
Strecke Komplex Strecke
<0,25 mV)
aVL
T-Welle
U-Welle
QRS-Dauer
(0,06 – 0,1Sek. )
Referenzelektrode
QT-Dauer
PQ-Dauer
-
b
(0,12 – 0,2Sek. )
R
aVF
Q
S
+
c
Abb. 1.7 EKG-Ableitungen nach Golberger:
a aVR, b aVL, c aVF
Abb. 1.9
Nomenklatur der Wellen und Zacken im EKG
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1 Kardiologie und Angiologie Diagnostik
Abb. 1.10
Sinusknoten
erregt
Erregungsausbreitung im Herz
AV-Knoten
unerregt
P
+
(mV) 0
–
PQ
EKG (Ableitung II)
QRS
QRS
QRS
ST
T
QRS
Die Grundlage einer guten EKG-Analyse ist eine
Systematik (Abb. 1.11):
1. Herzfrequenz: normofrequent i 60/min bis
100/min, Bradykardie I 60/min, Tachykardie
i 100/min
2. Rhythmus:
x regelmßig (meist Sinusrhythmus)
x unregelmßig, hufig mit supraventrikulren
Extrasystolen (SVES) und ventrikulren Extrasystolen (VES), komplett unregelmßig (Vorhofflimmern)
x p-Wellen oder keine p-Wellen (z. B. AVNRT
s. S. 58), berleitung der p-Wellen (AV-Blockierungen), Morphologie der p-Wellen (Vorhofflimmern, Vorhofflattern),
x QRS-Komplex: schmal = I 0,9 Sekunden, breit
= i 0,12 Sekunden (SVT mit Aberration oder
Kammertachykardie, Kammerersatzrhythmus
s. S. 50)
3. Lagetyp: s. Abb. 1.11
4. Intervalle:
x P-Dauer: I 0,11 Sekunden
x PQ-Dauer: AV-Blockierungen, s. S. 49
x QRS-Dauer: Blockbilder i 0,12 Sekunden)
x QT-Dauer (QT-Syndrome)
5. Amplituden (Hypertrophiezeichen)
6. Ischmiezeichen:
x symmetrische T-Negativitt
x ST-Hebung (s. S. 24)
x ST-Senkung (s. S. 24).
1.2.3.2 Langzeit-EKG (Holter-EKG)
Definition
24 Stunden-Analyse des EKGs, wenn
mglich mit 12-Ableitungen.
Indikation
Dokumentation von Herzrhythmus-
strungen bei Patienten mit und ohne strukturelle
Herzerkrankung, Therapiekontrolle unter antiarrhythmischer oder Schrittmachertherapie.
Befundung
Rhythmus, Herzfrequenz (minimal,
maximal, durchschnittlich), Zahl der SVES oder
VES, Couplets, Salven, tachykarde oder bradykarde
Ereignisse, ST-Streckenverhalten.
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1
Diagnostik 1 Kardiologie und Angiologie
1. Frequenz
60/(RR-Abstand)s
[300, 150, 100, 75,
60, 50] bei 50 mm/s:
1 mm = 0,02 s
5 mm = 0,1 s
1 cm = 0,2 s
tachykard?
(> 100/ min.)
2. Rhythmus
regelmäßig?
z. B. Sinusrhythmus?
unregelmäßig?
z. B. Vorhofflimmern?
Indifferenttyp
(30° bis 60°)
Steiltyp
(60° bis 90°)
Linkstyp
(30° bis – 30°)
überdrehter
Linkstyp
(– 30° bis – 90°)
Rechtstyp
3. Lagetyp
normofrequent?
(60 – 100/min.)
QRS
schmal?
bradykard?
(< 60/min.)
QRS breit?
z. B. Schenkelblock?
ventrikulärer Rhythmus?
I+
II +
III + (I > III)
[I + und aVF +]
I+
II +
III + (III > I)
[I + und aVF +]
I+
II +
I+
II +
I–
II +
III –
[I und II + und aVF – für 0° bis – 30°]
III –
[I + und II und aVF – für – 30° bis – 90°]
III +
4. Intervalle
Intervalle?
bei 50 mm/s:
1 mm = 0,02 s
5 mm = 0,1 s
1 cm = 0,2 s
P < 0,11 s
(wenn verlängert,
Vergrößerung des linken
Vorhofs möglich)
PQ 0,12 bis 0,21 s
AV-Überleitung!
QRS < 0,11 s
(wenn verlängert,
Schenkelblock)
5. Amplituden
(Hypertrophie)
Amplituden?
1 cm = 1 mV
P < 0,2 mV
(wenn höher, Vergrößerung
des rechten Vorhofs
möglich)
Q < 1/4 von R
(pathologisches
Q ist Hinweis auf
alten Myokardinfarkt)
LV-Hypertrophie:
S in V2 + R in
V5 > 3,5 cm
6. Schenkelblock
QRS > 0,11 s
(z. B. 6 mm = 0,12 s)
ST-Strecke
gesenkt T-Zacke
negativ
Rechtsschenkelblock
in Ableitung V1:
R-Zacke aufgesplittert (RR‘)
in Ableitung I; oder/und V6:
S-Zacke breit und tief
Linksschenkelblock
in Ableitung V1:
breiter negativer QRS-Komplex
in Ableitung V6:
R-Zacke aufgesplittert
S-Zacke nicht vorhanden
7. Ischämie/Infarkt
Ischämie: ST-Senkung
(auch bei: Hypertrophie, Myokarditis, Digitalis,
u. a.)
frischer Infarkt: ST-Hebung
(auch bei Myokarditis, Ventrikelaneurysma,
Aneurysma)
Abb. 1.11
EKG-Analyse
1.2.3.3 Belastungs-EKG (Ergometrie)
Das Belastungs-EKG ist eine standardisierte Metho-
Indikationen:
Frage nach Myokardischmie
de, um wichtige klinische und elektrokardiographi-
Arrhythmiediagnostik
sche Informationen whrend und nach krperlicher
Blutdruck und Frequenzverhalten
Belastung zur Herzdurchblutung, zum Herzrhyth-
Belastbarkeit.
mus und zur Reizleitung, dem Blutdruckverhalten
und nicht zuletzt der Belastbarkeit zu erhalten.
Absolute Kontraindikationen:
Die in Deutschland am hufigsten angewandte
frischer Myokardinfarkt (I 48 Stunden) oder
Belastungsform ist die Fahrradergometrie. Dabei
wird im Sitzen oder Liegen die Belastung alle 2–3
instabile Angina pectoris
hochgradige Aortenstenose oder schwere hyper-
Minuten gesteigert bis zur maximalen Herz-
trophe Kardiomyopathie
frequenz („Ausbelastung“, Zielherzfrequenz = 200
akute Myokarditis
– Lebensalter) oder bis zu Erreichen der Abbruch-
akute
kriterien (Tab. 1.3).
Hypertonie
oder
schwere
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chronische
pulmonale
1 Kardiologie und Angiologie Diagnostik
erlaubt nichtinvasiv und ohne Strahlenbelastung,
Tabelle 1.3
eine morphologische und funktionelle Beurteilung
der Herzhhlen (Vorhfe und Kammern) sowie
der Herzklappen.
Abbruchkriterien beim Belastungs-EKG
Symptome
Grundlage ist die Aussendung von Ultraschallwel-
subjektiv
starke progrediente Angina pectoris
starke Dyspnoe
Schwindel
len durch einen Schallkopf. An den Grenzflchen
anatomischer Strukturen werden die Wellen reflek-
objektiv
Salven, gehufte, neu aufgetretene Couplets
Vorhoftachykardien
Kammertachykardien
zunehmende QRS-Verbreiterung
neuer Linksschenkelblock
monophasische ST-Streckenhebung
horizontale oder deszendierende ST-Streckensenkungen i 0,1 mV (s. Abb. 1.19, S. 24)
ST-Streckenhebung i 0,1 mV
progredienter Blutdruckabfall
fehlender Blutdruckanstieg
berschießender Blutdruckanstieg
( i 250 mmHg systolisch/i 130 mmHg diastolisch
tiert und zu einem eindimensionalen (M-Mode)
oder zweidimensionalen Bild (B-Mode) verarbeitet
(Abb. 1.12).
Da es sich um eine dynamische Untersuchung handelt erfolgt die Untersuchung nach standardisierten
Schemata und Anlotungen.
Indikation: Die Darstellung der Herzkammern ist
klinisch wichtig zur Beurteilung der Grße der Ventrikel (dilatative/hypertrophe Kardiomyopathie),
der systolischen und diastolischen Funktion (Herz-
insuffizienz), der Wanddicke und linksventrikuschwer
einstellbarer
Hypertonus (systolisch
i 200 mmHg).
lren Masse (Hypertrophie) und von regionalen
Wandbewegungsstrungen (KHK, Infarkt). Beim
Verdacht auf eine KHK bzw. einen Infarkt sollte
die Koronarangiographie zur weiteren Diagnostik
Die Auswertung der ST-Strecke ergibt einen Hin-
und ggf. die Koronarintervention bei Vorliegen
weis auf eine Ischmie, wenn:
von Koronarstenosen erfolgen. Das Ausmaß der
ST-Streckensenkung j 0,1 mV unter Belastung
Pumpfunktionseinschrnkung
bei in Ruhe isoelektrischer ST-Strecke.
auch erheblich die Prognose.
bestimmt
dabei
Durch den Nachweis einer rechtsventrikulren
Belastung kann zudem die Diagnose einer Lungen-
1.2.4 Laboruntersuchungen
s. S. 24
embolie sowie der pulmonalarteriellen Hypertonie
gestellt werden.
1.2.5 Sonographie
1.2.5.1 Echokardiographie
Die Vorhofgrße und Kontraktion (Emboliegefahr),
Die Echokardiographie ist eine wichtige Unter-
lassen sich unter Zuhilfenahme der Doppler- und
suchungsmethode in der Kardiologie. Die Methode
Duplexsonographie nicht invasiv evaluieren. Aber
Stenosen oder Insuffizienzen der Herzklappen
RV
RV
Septum
AK
MK ant.
und post.
MK
HW
LV
A-Mode
B-Mode
M-Mode
Abb. 1.12 Die Sonomodi A, B und M
verdeutlicht an der Schallachse durch
das Herz (RV = rechter Ventrikel, LV =
linker Ventrikel, AK = Aortenklappe,
MK = Mitralklappe, HW = Hinterwand)
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1
Diagnostik 1 Kardiologie und Angiologie
auch
Fremdkrper
(Tumoren,
Fremdmaterial),
Klappenvegetation oder intrakardiale Thromben
lassen sich nachweisen.
Transsophageale Echokardiographie
Die transsophageale Echokardiographie (TEE) ist
eine invasive Untersuchung zur besseren Darstellung intrakardialer Strukturen.
Indikation: Suche nach kardialen Emboliequellen,
Nachweis von Vegetationen bei Endokarditis, Beurteilung von Klappenprothesen aber auch der Nativklappen. Darstellung kardialer Tumoren und kongenitaler Vitien.
Abb. 1.13 Farbkodierte Duplexsonographie:
rot kodiert der Blutfluss auf den Schallkopf zu
Stressechokardiographie
Die Stressechokardiographie diagnostiziert mithilfe
1.2.5.3 Farbkodierte Duplex-Sonographie (FKDS)
eines medikamentsen Stressors (Adenosin, Dobu-
Anhand der Farb-Doppler-Verfahren wird dem
belastungsinduzierte Myokardischmien,
die sich als Wandbewegungsstrungen (Hypokinesie, Dyskinesie) darstellen. Bei hmodynamisch
relevanten Koronarstenosen tritt in der Regel eine
solche Wandbewegungsstrung noch vor nderung
des EKGs auf. Unter steigender medikamentser
Belastung wird in vier Ebenen die Wandbewegung
der Myokardareale korrespondierend zur Belastungsstufe echokardiographisch registriert. Gleichzeitig wird ein 12-Kanal-EKG abgeleitet, um ischmietypische ST-T-Streckenvernderungen zu dokumentieren.
2D-Bild eine farbcodierte „Landkarte“ von Str-
tamin)
mungsgeschwindigkeiten superponiert. Diese Methode erlaubt die farbliche Darstellung des Blutflus-
ses (Abb. 1.13). Mithilfe dieses Verfahrens knnen
z. B. eine akute Mitralinsuffizienz oder ein Ventrikelseptumdefekt bei akutem Myokardinfarkt
dargestellt werden.
1.2.5.4 Sonographie des Abdomens
Bei akuter und chronischer Rechtsherzbelastung
kommt es zu einer Leberstauung mit Dilatation
der Vena cava inferior (i 11 mm) und fehlender
Atemvariabilitt des Gefßdurchmessers. Zustz-
1.2.5.2 Doppler-Sonographie
lich kommt es in den Lebervenen zu einem pen-
Das Prinzip der Doppler-Sonographie beruht da-
delnden Blutfluss. Im Rahmen einer Rechtsherzinsuffizienz kann es zur Ausbildung eines Aszites
(s. S. 317) kommen, der in der Oberbauchsonographie nachgewiesen werden kann.
rauf, dass der an einer bewegten Struktur reflektierte Schall, in diesem Fall am Erythrozyt, eine andere Frequenz hat als der von der Schallquelle ausgesandte. Gemessen werden so Geschwindigkeiten
der bewegten Struktur.
1.2.6 Rntgen-Thorax
Als einfachstes Doppler-Verfahren erfasst der kon-
Die Rntgenaufnahme des Herzens erfolgt im p.-a.
tinuierliche Doppler (= continuous wave oder CWDoppler) alle Bewegungsgeschwindigkeiten entlang eines eindimensionalen Schallstrahls ohne
rumliche Zuordnungsmglichkeit. Dieses Verfahren wird zur Messung hoher Blutflussgeschwindigkeiten (Klappenstenosen, -insuffizienzen, Linksrechts-Shunts) verwendet.
Der gepulste Doppler (= pulsed wave oder PWDoppler) erlaubt die rumliche Zuordnung von
(Blutfluss)Geschwindigkeiten.
Strahlengang in zwei Ebenen (s. S. 178). Der rechte
Herzrand wird im Normalfall vom rechten Vorhof
gebildet, der linke Herzrand zwerchfellnah vom linken Ventrikel. Beurteilt werden: Herzgrße, Herztaille, Vorhofgrßen, Retrosternalraum, Lungengefßzeichnung, Stauungszeichen (z. B. Kerley-B-Linien = waagrechte lange Streifen in den Unterlappen als radiologisches Zeichen gestauter Lymphgefße bei interstitiellem dem), Pleuraergsse,
Verkalkungen, Infiltrat und Aorta ascendens.
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1 Kardiologie und Angiologie Diagnostik
1.2.6.1 Pathologische Befunde
x
dichte gestaute Hilusgefße
Bei kardiologischen Erkrankungen lassen sich im
x
gestaute Lungenvenen im Hilusbereich
Rntgen-Thorax folgende pathologischen Befunde
erkennen:
Mitralklappenstenose
x verstrichene
Herztaille durch prominentes
linkes Vorhofohr
x Aufspreizung der Trachealbifurkation
x evtl. Zeichen einer Lungenstauung: KerleyB-Linien (interstitielles Lungendem) und
Milchglaszeichnung (alveolres Lungendem)
Mitralklappeninsuffizienz
x Vergrßerung des linken Vorhofs und im
Gegensatz zur Mitralklappenstenose auch
des linken Ventrikels
x mitralkonfiguriertes vergrßertes Herz mit
verstrichener Herztaille
x evtl. Zeichen einer Lungenstauung (interstitielles, alveolres Lungendem)
Aortenklappenstenose
x im kompensierten Stadium normal großes
Herz
x Aortenklappenkalk bei kalzifizierender Stenose
x bei Dekompensation Verbreiterung des linken
Herzrandes
Aortenklappeninsuffizienz
x Aortenkonfiguration: großer nach links ausladender Ventrikel, Dilatation und Elongation
der Aorta ascendens, prominenter Aortenknopf
x „Schuhform“ im ausgeprgten Zustand
Herzinsuffizienz
x Zeichen der Lungenstauung
(z. B. Kerley-B-Linien)
x evtl. Pleuraerguss
a Uptake = 1,3
b Uptake = 2,0
x
vergrßerter Durchmesser des Herzens
= Herz-Thorax-Quotient i 0,5
Perikarderguss
x Vergrßerung des Herzschattens ohne Zeichen einer pulmonalen Stauung
x „Bocksbeutelform“
chronische Perikarditis
x Nachweis von perikardialen Verkalkungen.
1.2.7 Myokardszintigraphie
Die szintigraphischen Methoden bedienen sich
radioaktiver Tracer (z. B. Thallium, Technetium),
die im Krper einen definierten Verteilungsraum
haben. Technetium verhlt sich wie zirkulierendes
Blut, und Thallium wird vom Myozyten wie Kalium
behandelt. Im gesunden Herzen reichern sich Technetium und Thallium gleichmßig an (Abb. 1.14).
Das Verfahren dient der Darstellung einer belastungsinduzierten Myokardischmie und einer Myokarditis. Dazu wird das Isotop whrend maximaler
fahrradergometrischer oder pharmakologischer Belastung injiziert und die Verteilung 5–10 Minuten
spter dokumentiert. Diese Aufnahmen werden
mit einer 3–4 Stunden spter angefertigten Ruheaufnahme verglichen.
1.2.8 Magnetresonanztomographie (MRT)
Die Magnetresonanztomographie dient der Myo-
kardperfusionsmessung des Herzens. Dazu wird
einmalig eine geringe Menge eines MR-Kontrastmittels (MR-KM) in eine Vene injiziert. In einem
First-pass-Mechanismus frbt dieses Kontrastmittel nach Passage des rechten Ventrikels und der
Lungenstrombahn das linksventrikulre Myokard
Abb. 1.14 Myokardszintigraphie:
a Normalbefund mit einer physiologischen Anreicherung im Knochenmark
des Sternums, in Leber und Niere,
b vermehrte Anreicherung im gesamten
Myokard bei Myokarditis
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1
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1
Diagnostik 1 Kardiologie und Angiologie
an. Diese Untersuchung wird in Ruhe und nach
Ausschluss einer stenosierenden KHK
medikamentsem Stress (i. d. R. durch Adenosin)
Nachweis von Koronarstenosen
durchgefhrt. Durch Berechung von Signal-Intensitts-Kurven in den Myokardsegmenten aber auch
Durchgngigkeit von Bypssen
linksventrikulre Funktionsparameter:
visuell kann eine Minderperfusion (Hypodensitt)
x
enddiastolisches Volumen (EDV)
bei vorgeschalteter hmodynamisch relevanter Ste-
x
endsystolisches Volumen (ESV) und
nose diagnostiziert werden. Zustzlich ist eine Ana-
x
Ejektionsfraktion (EF)
lyse der Wandbewegung (stressinduzierte Hypo-,
regionale Wandbewegungsstrungen
Dyskinesie) vergleichbar der Stressechokardiogra-
Infarktnarbe sowie
phie mglich.
nicht kalzifizierende Koronarplaques.
Indikationen:
alternative
Nachweis
zur
der
Myokardszintigraphie
hmodynamischen
zum
Relevanz
einer Koronarstenose
1.2.10 Herzkatheter
Es werden Links- und Rechtsherzkatheteruntersuchungen unterschieden.
Risikostratefizierung nach Myokardinfarkt und
„late enhancement“ zum Nachweis der Ausdeh-
1.2.10.1 Linksherzkatheter
nung einer Myokardnarbe (transmural oder nur
Pro Jahr werden in Deutschland ca. 650 000 Links-
subendokardial).
herzkatheteruntersuchungen
Kontraindikationen:
Schrittmacher- und ICD- (implantierbarer kardioverter Defibrillator-)Patienten.
durchgefhrt,
mit
steigender Tendenz. Die Linksherzkatheteruntersuchung dient der Darstellung des linken Ventrikels
(Ventrikulographie) sowie der przisen und selektiven Darstellung des linken und rechten Koronar-
1.2.8.1 Stress-Magnetresonanztomographie
systems (Koronarangiographie). Auch aortokoro-
Die Stress-Magnetresonanztomographie dient dem
nare Bypsse sowie die regionale und globale
Nachweis pharmakologisch induzierter Wandbe-
Pumpfunktion knnen beurteilt werden, außerdem
wegungs- oder Durchblutungsstrungen. Die technische Fortentwicklung hat in den letzten Jahren zu
einer deutlichen Verbesserung der zeitlichen und
rumlichen Auflsung gefhrt. Wie bei der Stressechokardiographie wird Dobutamin oder Adenosin
in ansteigender Konzentration infundiert.
kann eine Stentimplantation erfolgen.
blicherweise erfolgt die Untersuchung nach Punktion ber die Arteria femoralis. Grundstzlich kann
als Zugangsweg auch die Arteria brachialis oder
die Arteria radialis verwendet werden. ber eine
Schleuse wird dann mit einem Fhrungsdraht ein
Katheter (110 cm lang) im Ostium des Herzkranz-
1.2.9 Computertomographie des Herzens
(Mehrschicht-Spiral-CT, MSCT)
gefßes platziert. Die Darstellung des linken Ven-
Die Computertomographie des Herzens erfolgt ohne
Kontrastmittel zur Quantifizierung des Koronar-
gabe ber einen speziellen Katheter („Pigtail-Katheter“). Zur selektiven Darstellung der Herzkranz-
kalks. Der Koronarkalk spiegelt das biologische
gefße werden ein linker und rechter Koronar-
Alter der Herzkranzgefße wider. Eine gesteigerte
katheter (Abb. 1.15b und c) verwendet.
trikels (Abb. 1.15a) erfolgt durch i. v. Kontrastmittel-
kalzifizierende Atherosklerose ist mit einer signifikant erhhten kardialen Ereignisrate (Herztod,
Komplikationen
Myokardinfarkt, Revaskularisation) verbunden. Die
Typische Komplikationen einer Linksherzkatheter-
Bestimmung des Koronarkalks wird bei Individuen
untersuchung sind:
mit einem intermediren Risiko fr zuknftige
kardiovaskulre Ereignisse empfohlen.
Myokardinfarkt (I 0,1 %)
Herzrhythmusstrungen
Nach intravenser Kontrastmittelgabe lassen sich
(z. B. Kammerflimmern z 0,3 %)
die Koronargefße und Bypsse nicht invasiv dar-
Gefßeinriss
stellen. Folgende Befunde knnen damit erhoben
Perikardtamponade und
werden:
arterielle Embolie.
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1 Kardiologie und Angiologie Diagnostik
17
1
a
b
c
Abb. 1.15 Linksherzkatheter. a LV-Angiographie, b selektive Angiographie des linken Koronarsystems: D1 = 1. Diagonalast,
LAD = left anterior descending artery, RCx = Circumflexa, c rechtes Koronarsystem, RCA = rechte Koronararterie
MERKE
Insgesamt liegt die Letalitt der Koronarangiographie unter 0,1 %.
Komplikationen
Bei einer Rechtsherzkatheteruntersuchung knnen
auftreten:
Herzrhythmusstrungen und
Perforation der Lungenarterie (sehr selten).
1.2.10.2 Rechtsherzkatheter
Mit dem Rechtsherzkatheter werden das rechte
Herz und die Pulmonalarterien sondiert.
1.2.11 Elektrophysiologische Untersuchung
(EPU)
Immer wenn die Diagnostik bzw. auch Therapie-
Dazu wird ein Einschwemmkatheter (Swan-Ganz-
kontrolle
Katheter) ber die Vena femoralis in die Arteria
mit den nichtinvasiven Methoden nicht ausreicht,
pulmonalis vorgebracht. Druckmessungen erfolgen
in pulmonalkapillarer Verschlussposition (pulmo-
wird die Indikation zu einer invasiven elektrophy-
gravierender
Herzrhythmusstrungen
nary capillary wedge) als quivalent des linksatria-
siologischen Untersuchung gestellt. Die EPU ist insbesondere indiziert bei: lebensbedrohlichen Tachy-
len Drucks, in der Pulmonalarterie, im rechten Ven-
arrhythmien infolge hochfrequenter supraventriku-
trikel und im rechten Vorhof.
lrer Tachykardien, Vorhofflimmern mit schneller
Zustzlich wird das Herzzeitvolumen (HZV) be-
AV-berleitung via akzessorischer Leitungsbahnen
stimmt, dazu gibt es zwei Messarten:
sowie Kammertachykardien und Kammerflimmern
Thermodilutionsmethode: (Klteverdnnungsmethode) Injektion von 10 ml gekhlter Kochsalzlsung in den rechten Vorhof und Analyse
der Temperaturnderung in der Pulmonalarterie, Berechnung des HZVs aus dem Integral der
Temperaturnderung oder
Methode nach Fick: Bestimmung der arteriellen
und pulmonalarteriellen Sauerstoffsttigung.
Die Messwerte sind von Bedeutung zur Quantifizierung von bestehenden Herzklappenstenosen oder
–insuffizienzen sowie zur Beurteilung der Pumpleistung beider Ventrikel. Besonders lassen sich
Widerstnde der einzelnen Kreislaufabschnitte
berechnen.
als der Hauptursache des pltzlichen Herztodes.
1.2.12 Myokardbiopsie
Fr die Durchfhrung einer Myokardbiopsie erfolgt
die Punktion der Vena femoralis. Danach wird eine
Biopsieschleuse im rechten Ventrikel positioniert.
ber diese Schleuse werden mit einem Biotom
(Zange) aus dem rechtsventrikulren Septum Biopsien entnommen.
Indikationen:
Erkennung, Klassifizierung und Verlaufsbeurteilung der Myokarditis (s. S. 67)
Biopsie nach Herztransplantation zur Diagnostik
der Abstoßungsreaktion (s. S. 29)
Diagnosesicherung bei sekundren Kardiomyopathien: kardiale Amyloidose, Sarkoidose, Mor-
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1
Koronare Herzkrankheit 1 Kardiologie und Angiologie
bus Fabry, Toxoplasmose, Karzinoid, Endokarditis fibroelastica (Lffler)
Diagnostik kardialer Tumoren: Sarkome, Lymphome.
Komplikationen:
MERKE
⁄3 der Gesamtsterblichkeit entfallen auf die
Prhospitalphase und davon ber die Hlfte in
die erste Stunde nach Symptombeginn.
2
Perforation mit Ausbildung eines Perikardergusses (Hmoperikard)
1.3.1 tiologie und Pathogenese
Arryhthmie
Ursache der koronaren Herzerkrankung ist die
Pneumothorax und
Manifestation der Atherosklerose an den Herz-
Sepsis.
kranzgefßen. Die Atherosklerose wird als eine systemische, inflammatorische Erkrankung der elasti-
1.3 Koronare Herzkrankheit
Key Point
Stenosen an den Koronargefßen fhren
zu einer verminderten Durchblutung
des Herzmuskels. Der Begriff Koronare
Herzkrankheit (KHK) fasst die Herzkrankheiten zusammen, die einer solchen
Gefßverengung zugrunde liegen.
Definition
Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist
schen und muskulren Arterien angesehen. Eine
wesentliche Rolle spielt das Endothel: Endotheliale
Funktionsstrungen
(endotheliale
Dysfunktion)
knnen der Manifestation der koronaren Arteriosklerose vorausgehen und sind mglicherweise wesentlich an ihrer Pathogenese beteiligt.
Es existiert außerdem eine Reihe von Risikofaktoren fr eine endotheliale Dysfunktion. Hierzu
zhlen hohe LDL-Cholesterinspiegel, arterielle
Hypertonie, Nikotinabusus, Diabetes mellitus, aber
auch genetische Faktoren.
eine Erkrankung, bei der durch eine Arteriosklerose
Auf die endotheliale Dysfunktion folgen eine Inva-
der Herzkranzgefße ein Missverhltnis zwischen
sion von Monozyten in die Gefßwand, eine patho-
Sauerstoffangebot und Sauerstoffverbrauch des
Herzmuskels entsteht. Sie manifestiert sich als
Angina pectoris (s. S. 21), akuter Myokardinfarkt
(s. S. 33) oder durch lebensbedrohliche Herzrhythmusstrungen (s. S. 49) bis hin zum pltzlichen
Herztod.
logische Lipidablagerung und die Entwicklung
atherosklerotischer Plaques.
Die Plaques bestehen aus Ansammlungen intraund extrazellulrer Lipide, glatten Muskelzellen,
Bindegewebe und Glykosaminoglykanen. Die erste
sichtbare Lsion ist eine streifenartige Fetteinlagerung („fatty streak“). Sie kann bereits im jugend-
Epidemiologie Die kardiovaskulren Erkrankungen stehen an erster Stelle der Todesursachenstatistik in Deutschland und den westlichen Industrienationen. Das Verhltnis von erkrankten Mnnern
zu Frauen betrgt 1,3:1. Die Erkrankungshufigkeit
nimmt bei Mnnern ab dem 45. Lebensjahr, bei
Frauen ab dem 60. Lebensjahr deutlich zu. Trotz
Rckgang der Mortalitt der koronaren Herzerkrankung und trotz optimierter Akutversorgung (Lyse-,
Intensiv- und interventionelle Therapie) sterben
pro Jahr in Deutschland ca. 82 000 Patienten an
den Folgen des akuten Koronarereignisses, d. h.
die Letalitt eines Herzinfarktes liegt bei etwa
40 %–50 %. Haupttodesursache sind tdliche Kammerarrhythmien, insbesondere Kammerflimmern,
an denen die Patienten noch vor Eintreffen des Notarztes versterben.
lichen Alter nachgewiesen werden und ist potenziell reversibel. Sie besteht aus lipidbeladenen
Schaumzellen (Makrophagen), die als Monozyten
aus der Zirkulation in die subendotheliale Schicht
eingewandert sind. Die Fetteinlagerungen entwickeln sich im weiteren Verlauf zu fibrsen
Plaques mit eingelagerten Muskelzellen der Intima,
die von Bindegewebe und intra- sowie extrazellulren Lipiden umgeben sind (Abb. 1.16). Diese Stadien
sind nicht mehr reversibel. Die pathologischen Vernderungen fhren im weiteren Verlauf zu einer
zunehmenden Gefßverengung mit daraus resultierender Koronarstenose.
W. Zidek, Innere Medizin (ISBN 9783131416711), c 2007 Georg Thieme Verlag KG