Vom Provisorium zur Restauration oder Was macht die Krone zum

Vom Provisorium zur Restauration
oder
Was macht die Krone zum Zahn?
Dr. Markus Schlee, Bayreuther Straße 39, 91391 Forchheim
Stefan Schunke, Alte Reuthstraße 170, 90765 Fürth
Zusammenfassung
Präzision, Funktion, Form und Farbe sind heute selbstverständliche
Forderungen, die an Zahnersatz gestellt werden. Darüber hinaus werden
zunehmend Ansprüche an die Gingiva und sogar an das periorale Weichgewebe
gestellt. Die plastische Parodontalchirurgie ermöglicht dem Behandler und dem
Zahntechniker völlig neue Therapieansätze bei der Versorgung von Patienten
mit entstellenden Kieferkammdefekten. Durch gezielten Weichgewebsaufbau
und gezielter Konditionierung der Gingiva im Pontic- und Papillenbereich kann
mit geeigneten Provisorien die Illusion einer natürlichen Bezahnung erreicht
werden.
Indizes
Laborgefertigte Provisorien, festsitzender Zahnersatz, plastische
Parodontalchirurgie, Gingivamanipulation, Modified Ovate Pontic.
Einleitung
Welche Ansprüche stellt heute ein Patient an seinen Behandler? Vergangen sind
die Zeiten, daß man in restaurativen Praxen Inlays, Kronen, und Brücken
„verteilte“. Ein Höchstmaß an Präzision ist für den aufgeklärten Patienten
selbstverständlich. Auch die Berücksichtigung funktioneller Kriterien wird
vorausgesetzt und stellt keinesfalls eine Besonderheit dar mit der sich eine
Praxis profilieren kann.
Aussehen und Ausstrahlung werden heute als wesentlicher Faktor der sozialen
Kompetenz eines Menschen angesehen. Zusammenhänge mit privatem und
beruflichem Erfolg sind offensichtlich und nachgewiesen. Zähne werden als
integraler Bestandteil eines ästhetischen und harmonischen Gesichtsausdruckes
empfunden. Gesunde und schöne Zähne strahlen Vitalität,
Durchsetzungsvermögen, Sympathie und auch Erotik aus. Wen wundert es, daß
gerade dieser Gesichtspunkt beim Patienten zunehmend in den Mittelpunkt
seines Interesses tritt.
Das wahre Anliegen unserer Patienten ist nicht die Frontzahnkrone, es ist der
Wunsch, wieder unbeschwert Lachen zu können, es ist der Wunsch nach
Schönheit und gesellschaftlicher Akzeptanz.
Was liegt also näher, als diese Bedürfnisse der Menschen zu befriedigen?
Problemstellung
Wir kennen alle das mulmige Gefühl, wenn eine große Frontzahnarbeit
eingegliedert werden soll. Wird bei aller Planung das Ergebnis ansprechen? Wer
hat noch keine schlechten Erfahrungen mit Arbeiten gemacht, die auf dem
Modell perfekt aussahen und im Mund die Erwartungen nicht erfüllen konnte?
So müssen auch in der Zahnheilkunde Behandler und Zahntechniker neben der
prinzipiellen intuitiven Einschätzung fundamentale ästhetische Regeln
beherzigen um vorhersehbar und reproduzierbar ein harmonisches Lächeln
erreichen zu können.
Nur wer erfolgreich kommuniziert, kann Deckung zwischen eigenen
Vorstellungen und Wünschen des Patienten erreichen. Dies ist um so wichtiger,
wenn multidisziplinäres Vorgehen indiziert ist. Hier müssen die Ziele des
Patienten, Parodontologen, Kieferorthopäden, Zahntechnikers und des
restaurativen Behandlers abgestimmt werden. Der großzügige Umgang mit
kommunikativen Medien (Imaging, Modellanalyse, Wax-up,
Ästhetikschablonen, direkte diagnostische Kompositveneers, etc.) dient neben
der Wissensvermittlung therapeutischer Grenzen für den Patienten auch der
eigenen Planungssicherheit.
Becker Rödl Dias, wenn Platz
Die zahnärztliche Restauration muß in den vorgegebenen Gesichtsrahmen
eingefügt werden. Bipuppilarlinie, Nase, Gesichtsassymetrien, Lippenlänge, etc.
sind für den Zahnarzt nicht beeinflußbar. Verständlicherweise gilt es in solchen
Fällen die Grenzen der Möglichkeiten zu beachten, und vor allem diese allen
Beteiligten zu vermitteln. Dennoch ist das Repertoire, ein harmonisches,
symmetrisches und gefälliges Lächeln zu erzielen, immens. Zahnfehlstellungen
lassen sich nahezu beliebig durch kieferorthopädische oder kieferorthopädischchirurgische Maßnahmen korrigieren, Rezessionen lassen sich decken,
atrophierte Kieferkämme lassen sich augmentieren, durch geschicktes
Weichgewebsmanagement kann papillenähnliches Gewebe oft erzeugt werden.
Ziel dieses Artikels ist es die dazu erforderlich Zusammenarbeit zwischen
Patient, Zahntechniker und Behandlerteam zur Optimierung der Ästhetik
aufzuzeigen.
Fälle
(roth)
Diese Restauration ist schon 20 Jahre in situ. Die Patientin empfindet Ihre
Versorgung als unästhetisch und wünscht sich eine neue Frontzahnversorgung.
Die Brücken sind klinisch völlig akzeptabel. Das Behandlungsteam hat in
solchen Fällen eine besonders große Verantwortung in der Aufklärung und
Planung, da die Behandlung im eigentlichen Sinne medizinisch nicht notwendig
ist und der Patient einen Anspruch auf eine realistische Prognose des
Behandlungsergebnisses hat.
Die Situation wird kompliziert durch Rezessionen an den Brückenpfeilern
13,11,21 und 23. Der Kieferkamm ist unter den Pontics 12 und 22 in
horizontaler Sicht atrophiert. Auch die Vertikale Dimension hat durch den
Verlust der Papillen gelitten. Die Unterkieferfront weist Dreh- und Kippstände
auf. Durch die Deckbißsituation sind deutliche Schliffacetten an den
Inzisalkanten sichtbar. Die Situation ist funktionell adaptiert und stabil. Eine
Kieferorthopädie lehnt die Patientin ab.
Wie sollte nun ein solcher Fall angegangen werden? Der übliche Weg einfach
mal zu präparieren und dem Zahntechniker einen Abdruck, bestenfalls noch
Situationsmodelle und Fotos zu schicken und 14 Tage später die definitive
Arbeit einzugliedern, führt sicherlich nicht zum Erfolg. Hier ist eine enge
Zusammenarbeit zwischen Zahntechniker, Patient und Behandler angezeigt.
Vor der Präparation hat der Zahntechniker Modelle erhalten, er selbst hat Fotos
der intraoralen Situation und Profil- und En-faceaufnahmen angefertigt. Die
Information, daß aufgrund der parodontalen Situation eine Rezessionsdeckung
nicht erfolgversprechend ist, liefert der Behandler.
Was ist nun der Ausgangspunkt, der Key-point der Planung? Es ist immer die
Position der Inzisalkante. Sie bestimmt die Lachlinie, die Phonetik und das
Lippenprofil. Da die Länge eines oberen 1-ers je nach Gesichtstyp zwischen 1011 mm beträgt, (LITERATUR SUCHEN!!!) ergibt sich der geforderte
Gingivalsaum. Nunmehr kann vom Zahntechniker gefordert und vom Behandler
festgelegt werden, ob und gegebenenfalls welche Weichgewebsmaßnahmen
durchgeführt werden müssen. Im bezahnten Bereich muß sichergestellt werden,
daß apikal der geplanten Präparationsgrenze etwa 3 mm Weichgewebe
suprakrestal verbleibt (biologische Breite). Ist die Distanz kleiner muß durch
eine chirurgische Intervention (Kronenverlängerungsoperation eine Umformung
des Alveolarknochens (Osteoplastik) erfolgen. Liegt die Präparationsgrenze
supragingival, so muß die freiliegende Wurzel gedeckt werden. Dafür stehen
eine Vielzahl von Techniken zur Verfügung. Ist die Rezessionsdeckung nicht
möglich (Verlust von approximalen Parodont), so muß ein prothetischer
Kompromiß gefunden werden. Verlängert man die Krone, so kann das in einer
unästhetischen Situation enden, wenn das Längen-Breiten-Verhältnis der Krone
nicht harmoniert. Das kann bei „low-lipp“ Fällen (es ist kaum Zahn sichtbar)
ohne Konsequenzen bleiben. Gegebenenfalls muß die Inzisalkantenlinie
verändert werden.
Damit ist die komplexe Problematik nur kurz angerissen. Wie kann man dieses
Problemfeld nun mit dem Patienten kommunizieren?
Zurück zu unsrem Fall.
Abbildung X zeigt die Präparation für das erste Provisorium. Besonders wichtig
ist ein atraumatisches Vorgehen. Um eine gute Darstellung der
Präparationsgrenze zu erreichen und eine Verletzung der Gingiva zu vermeiden,
wird bereits während der Präparation ein extrem dünner Faden in den Sulcus
gelegt. Abbildung Das am Stuhl gefertigte Provisorium wurde durch einen
Silikonschlüssel der Situation gefertigt. Es gleicht also in der Form der
vorhandenen Arbeit. Ein präziser Rand kann erreicht werden, wenn in der
gummielastischen Phase des Acrylates eine besonders dünnflüssige Mischung
des Kunststoffes auf den Rand aufgetragen wird und das noch nicht ausgehärtete
Provisorium wieder auf die Stümpfe rückgesetzt wird.
Auffallend ist, daß die Kronen zu lang wirken. Daran muß also in der weiteren
Planung gearbeitet werden. Abbildung
Es wurde ein Labor gefertigtes Provisorium in Auftrag gegeben. Es ist
unbedingt erforderlich zwei Modelle herzustellen. Denn auf dem Sägemodell
fehlen wichtige Zahnfleischpartien, ohne die keine vernünftige Situation
geschaffen werden kann Dia 1-3!
Auf dem Präparationsmodell fertigt nun der Zahntechniker ein polychromes
Wax-up. Dieses kann nun im Mund des Patienten einprobiert werden und dort
gegebenenfalls modifiziert werden. Der Patient kann in diesem Stadium bereits
sein ästhetisches Empfinden und seine Wünsche zur Geltung bringen. Jetzt sind
Änderungen ohne wirtschaftliche Konsequenzen möglich. Im Vergleich zur
alten Arbeit kann die Schneidekantenposition der 1-er weitgehend belassen
werden. Wegen der Apikalverlegung der Präparationsgrenze müssen sie jedoch
dominanter gefertigt werden um ein akzeptables Längen-/Breitenverhältnis zu
erreichen. Machbar wird dies durch eine Schmetterlingsstellung der beiden
Zähne. Die 2-er stehen nun etwas zurück und ihre zurückgenommene Wertigkeit
wird durch eine deutliche Kippung der Zahnachse nach distal erreicht. Dies führt
dazu, daß zwar die distale Inzisalkante auf dem alten Niveau bleibt, jedoch die
mesiale absinkt und eine deutliche Stufe zwischen 1-er und 2-er entsteht. Die
Zähnen wirken dadurch körperlicher und das Größenverhältnis zwischen
mittleren und lateralen Inzisivi verbessert sich. Gleichzeitig wird das Ausmaß
der knöchernen Resorption an den Kämmen regio 12 und 22 deutlich und der
Zahnarzt muß sich in diesem Stadium der Planung einmischen, um beurteilen zu
können, ob die von Zahntechniker geforderte Augmentation zuverlässig möglich
ist. Die gekürzten Eckzahnspitzen nehmen der Front die Agressivität und sorgen
für eine harmonischeren Inzisalkantenverlauf.
Zunächst wurde ein farbliches Wax up angefertigt. Dia 4-6 Dabei wurde noch kein
Wert auf evt. Weichgewebsstützung gelegt. Das Wax up wurde anprobiert Dia 7-9.
Jetzt kann sich die Patientin erstmals sehen, nicht vorstellen, sondern sehen,
welcher Zahnersatz für sie geplant ist. Form, Stellung, Sprache und
Gesamtphysiognomie können abgeklärt und ggf. geändert werden Dia 10-15. Die
Arbeit kann in Kunststoff überführt werden. Glasfaser verstärkte Käpchen sowie
Brückenglieder wurden hergestellt Dia 16-18. Durch vorher hergestellte
Silikonwälle wurde die gewünschte Weichgewebssituation radiert Dia 19-21.
Durch Zurückschleifen der Dentinsituation, anmalen und erneutem anschütten
von Schmelz, wurde das Provisorium nach Patientenwunsch individualisiert Dia
22-27. Nach erfolgtem Weichgewebsmanagement stellt sich die Situation als gut
dar Dia 28-30. Die Patientin ist zufrieden, ihre Umfeld hat sich positiv geäußert
und das Vertrauen wurde geschaffen. Die Gesamtphonetik stellt sich ebenfalls
positiv dar Dia 31-33.
Jetzt kann die Umsetzung des erarbeiteten Ergebnisses in ein
glasfaserverstärktes Kompositprovisorium erfolgen (Stefan).
Am Zahn 21ist nach Abnahme des stuhlgefertigten Primärprovisoriums noch
eine kleine Blutung sichtbar, die auf ein Problem mit der biologischen Breite
hindeutet. Hier muß im Rahmen der Weichgewebsaugmentation noch eine
Osteoplastik durchgeführt werden. Eingegliedert wirkt das laborgefertigte
Provisorium harmonisch und eine Patientin geht nun mit einem großen
Vertrauensvorschuß in die Parodontalchirurgie.
Eine semilunare Schnittführung ca. 2 mm palatinal der Kieferkämme ermöglicht
es, die trotz mikrochirurgischem Vorgehen entstehende Narbe außerhalb des
ästhetischen Fensters zu legen. Es wird eine Spaltlappenpräparation bis in die
Nähe der knöchernen Öffnung der Nase durchgeführt um einen passiven Sitz
des Lappens auch nach der Volumenvergrößerung durch ein eingebrachtes
Transplantat sicherzustellen. Da auf Entlastungsschnitte verzichtet wurde ist
eine optimale Sicht durch ein Operationsmikroskop mit seinen exzellenten
Beleuchtungsmöglichkeiten bis in diesen Bereich möglich. Aus der
Gaumenmukosa wird aus dem Bereich zwischen 13 und 16und 23 und 26
jeweils ein Bindegewebstransplantat entnommen und in die präparierten
„Envelopes“ regio 12 und 22 transplantiert. Auf Abbildung im Bereich der
Umschlagsfalte die Naht erkennbar, die das Transplantat in die Tasche zieht und
dort stabilisiert. Sorgfältig wird darauf geachtet, daß während der ersten 4 Tage
das Pontic des Provisoriums den Kieferkamm nicht berührt. Da nicht bekannt ist
wie stark die Schwellung im Bereich des Operationsgebietes sein wird und
eventuell eine Drucknekrose in diesem Bereich das Ergebnis kompromittieren
würde. Nach etwa fünf Tagen können die Nähte entfernt werden und die Pontics
vom Zahnarzt mit Komposit unterfüttert werden. Zuerst ist eine passive Auflage
des Brückengliedes anzustreben. Nach 14 Tagen wird das Pontic erneut
unterfüttert und zwar so daß ein leichter Druck auf das Weichgewebe entsteht.
Klinisch hat sich bewährt, daß für etwa 15 Minuten eine leichte Anämie
erkennbar sein darf. Bereits nach 4 Wochen ist das in Abbildung 43-45
erkennbare Ergebnis erreicht. Leichtes Lächeln läßt gerade die Inzisalkantgen
erkennen Abbildung 46. Die Lautbildung des Konsonanten „F“ wird durch eine
Berührung der Unterlippe mir der Schneidekante der 1-er möglich Abbildung
47. Nicht nur die Patientin kann sich über einen volles Lachen mit inzwischen
zurückgekehrten Papillen freuen Abbildung 48. Inzwischen ist sich das
Behandlungsteam und die Patientin der Reaktion der Familie und der Umwelt
der Patientin sicher. Das verschafft allen Beteiligten eine höhere wirtschaftliche
Sicherheit und erspart eine kostenlose Zweitanfertigung einer definitiven Arbeit.
(wagner)
Abbildung 1 zeigt die Situation der 50- jährigen Patientin vor
Behandlungsbeginn. Es war der Wunsch der Patientin wieder unbeschwert
lachen zu können. Die Lachlinie ist fast negativ, durch Rezessionen an 13 und
23 wirken die Inzisivi in der Relation apikal zu kurz. Das Weichgewebe hat in
vertikaler Richtung genügend Höhe. Auffällig ist jedoch, daß der Kamm in
horizontaler Richtung stark atrophiert ist. Würde man die Schneidekante der
Frontzähne an die anatomisch richtige Stelle plazieren, so hätte man ohne
chirurgische Intervention drei Möglichkeiten:
• Die Zähne stünden Sie vor dem Kieferkamm,
• sie müßten in eine labial prodrudierte Stellung gekippt werden oder
• es müßte mit zahnfleischfarbener Keramik gearbeitet werden.
Aus ästhetischen, funktionellen und parodontalhygienischen Gründen verbietet
sich dieses Vorgehen. Das Weichgewebe muß chirurgisch rekonstruiert werden
(site development). Da keine vertikale Komponente aufzubauen ist, kann eine
modifizierte Augmentationstechnik zum Einsatz kommen. Um eine sichtbare
Narbe zu vermeiden, hält man bei der Schnittführung das Lippenbändchen straff
und inzidiert lateral an der Basis des Bändchens. Nun wird die vestibuläre
Mucosa ausgehend von der ca. 9 mm langen Inzision aus zu den 3-ern hin
unterminiert. Je ein Bindegewebstransplantat kann nun in die beiden
entstandenen „Envelopes“ eingeführt werden. Da nicht vertikal augmentiert
wurde und durch die größzügige Unterminierung genügend Raum für eine
Schwellung bleibt, muß keine Drucknekrose unter den Pontics befürchtet
werden und diese können Ihren Kontakt zum Kieferkamm behalten Abbildung.
Die Abbildung zeigt das Ergebnis nach 4 Wochen.
Das Laborgefertigte Interimsprovisorium zeigt das Ergebnis der intensiven
Zusammenarbeit zwischen Zahntechniker und Patientin Abbildung. Das
Emengenzprofil stützt die Lippen auf eine gefällige Art und Weise Abbildung.
Es stellt sich nun die Frage wie die Pontics geschaffen und gestaltet werden
sollen.
Sollte eine Ponticauflage eingeschliffen oder durch Verdrängung geschaffen
werden? Das Einschleifen ist bei ausreichendem Weichgewebsvolumen besser,
da bei Umformung des Gewebes durch Druck (site development) ein Risiko des
Gewebsabbaues vorhanden ist. Zudem kann die Form des Pontics schneller und
dadurch billiger und bequemer für den Patienten erreicht werden.
In der Literatur wurden zahlreiche Ponticformen beschrieben. Für ästhetische
Belange kommen folgende Brückengliedarten in Betracht:
• das sattelförmige Brückenglied (ridge-lap pontic)
• das reduzierte sattelförmige Brückenglied (modified ridge-lap-pontic)
• das schalenförmige Brückenglied (ridge-lap-facing)
• das eiförmige Brückenglied (ovate pontic).
Die Autoren bevorzugen eine veränderte Form,
• das eiförmige Brückenglied mit Stützkante (modified ovate pontic)
Das Ridge-lap pontic ist ungeeignet, da es eine adäquate Mundhygiene
verhindert. Durch die nach dem Zahnverlust immer auftretende Kammathrophie
entsteht bei korrekter Gestaltung der bukkalen Emergenz des Brückengliedes
cervikal ein kleiner Zwickel, der die Restauration immer als Zahnersatz
erkennbar macht. Dennoch bietet es positive Ansätze. Der dichte Kontakt zur
Gingiva ist von phonetischen Vorteilen, Speisereste werden nicht impaktiert.
Das modified ridge-lap pontic kürzt lingual den Sattel. Nun ist Mundhygiene
möglich, jedoch bietet die entstandene Nische Speiseresten Raum und ist
phonetisch problematisch.
Das ridge-lap facing ist lingual noch weiter reduziert und vergrößert daher die
Problematik. Es ist für die Zunge irritierend und phonetisch sehr problematisch
Das ovate pontic verkörpert den Stand der aktuellen Literaturlage. Das
eiförmige Pontic ist quasi eine Umkehr des sattelförmigen Pontics nur ist hier
das Brückenglied konvex. Eine optimale Mundhygiene ist jetzt möglich. Da
nun das Weichgewebe dem Brückenglied angepaßt werden muß, kann bei
geeignetem Vorgehen die ursprüngliche Kammbreite und –Höhe wieder
hergestellt werden, der Cervikale Zwickel vermieden werden und die Illusion
erzeugt werden, daß die Restauration aus dem Zahnfleisch herauswächst. Da das
Brückenglied im cervikalen Bereich den Querschnitt des natürlichen Zahnes hat
und es mit definiertem Druck auf das Weichgewebe eingegliedert wird, ist die
Impaktion von Speiseresten unmöglich.
Voraussetzung für ein ovate Pontic ist natürlich eine ausreichende Menge an
keratinisierter Gingiva. Die Schilderung der kamerhaltenden Maßnahmen bei
Zahnentfernung und die Vielzahl chirurgischer Techniken, die den atrophierten
Kamm wieder generieren können, würden den Rahmen dieses Artikels
sprengen. Klar ist auch, daß solche Techniken nur bei hochmotivierten Patienten
zum Einsatz kommen können. Die Maßnahmen erfordern Zeit und dadurch
entstehen Kosten.
Das modified ovate pontic ist verbessert die Stützung des Weichgewebes. Eine
abgerundete „Kante“ ist sehr viel besser, als eine eiförmige Basisgestaltung in
der Lage, Gewebe zu stützen. Mit dieser Form des Brückengliedes gelingt es
wesentlich zuverlässiger einen Pseudosulcus zu erreichen und generierte
Pseudopapillen zu stützen.
Schlußfolgerung und Ausblick
Kieferkammdefekte sind aus ästhetischer Sicht heute in der Regel beherrschbar.
Voraussetzung für einen Behandlungserfolg ist die Kenntnis des Möglichen und
eine Planung, die einerseits die Wünsche des Patienten, andererseits die
zahntechnischen und zahnmedizinischen Erfordernisse berücksichtigt. Die
plastische Parodontalchirurgie ermöglicht die Generation vom Weichgewebe
(site-generation), die Gestaltung und Bearbeitung der Provisorien die Formung
von Pseudopapillen und einer natürlichen Kammbreite mit einem Pseudosulcus
(site-development). Apikal müssen die Pontics extrem glatt poliert und porenfrei
sein. Für die Basisgestaltung schlagen die Autoren ein modifiziertes „Ovate
Pontic“ vor. Es unterstützt durch seine labiale Kante den Gingivalsaum und
erzeugt so einen dünn auslaufenden und dennoch definierten Gingivalsaum
(Pseudosulcus). Das Brückenglied scheint daher gleichsam aus dem Zahnfleisch
„herauszuwachsen“.
Es gelingt besser aproximal geformtes Gewebe (Pseudopapillen)aufzubauen, in
Form zu bringen und zu halten. Gleichzeitig ermöglicht es eine optimale
Mundhygiene, ohne daß die Phonetik beeinträchtigt wird und Nahrungsmittel
impaktiert werden könnten.
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