Postpartale Sexualität - Korrelation zwischen dem Zeitpunkt des

Aus der Klinik für Frauenheilkunde mit
Poliklinik und Hebammenschule
der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. M. W. Beckmann
Postpartale Sexualität - Korrelation zwischen dem Zeitpunkt des
ersten postpartalen Coitus, dessen subjektiver Beurteilung durch
die Frau und der Coitusfrequenz, mit prä-, peri- und postpartalen
Faktoren.
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde
der medizinischen Fakultät
der
Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
vorgelegt von
Susan Pau
aus
Bamberg
Gedruckt mit der Erlaubnis der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-AlexanderUniversität
Erlangen-Nürnberg
Dekan:
Prof. Dr. Dr. J. Schüttler
Referent:
Prof. Dr. M. W. Beckmann
Korreferent:
Priv.-Doz. Dr. M. R. Bani
Tag der mündlichen Prüfung:
21. Juli 2010
1
Widmung
Für die besten Söhne der Welt: Dennis, Enrico und Arturo-Battista.
2
Inhaltsverzeichnis
1 Zusammenfassung .......................................................................................... 5
1.1 Hintergrund und Ziele ................................................................................ 5
1.2 Methoden .................................................................................................... 5
1.3 Ergebnisse .................................................................................................. 6
1.4 Schlussfolgerungen................................................................................... 7
1 Abstract .............................................................................................................. 9
1.1 Background and intention ........................................................................ 9
1.2 Methods ...................................................................................................... 9
1.3 Results ........................................................................................................ 9
1.4 Conclusions .............................................................................................. 11
2 Einleitung ......................................................................................................... 12
2.1 Einfluss von Alter und Parität auf die postpartale Sexualität ............ 13
2.2 Einfluss psychosozialer Faktoren auf die postpartale Sexualtiät..... 14
2.3 Einfluss des Partners auf das postpartale Sexualleben .................... 14
2.4 Zusammenhang von Geburtsmodus und sexueller Probleme ......... 15
2.5 Einfluss von Stillen auf das postpartale Sexualleben ........................ 17
2.6 Postpartale Depression und postpartale Sexualität ........................... 18
3 Grundlagen ...................................................................................................... 20
3.1 Sexualmedizin .......................................................................................... 20
3.1.1 Definition ......................................................................................... 20
3.1.2 Störungen der sexuellen Funktion .............................................. 20
3.2 Libido/Alibidinie (sexuelle Appetenzstörung) ...................................... 21
3.2.1 Definition ......................................................................................... 21
3.2.2 Ursachen und Therapie ................................................................ 22
3.3 Dyspareunie ............................................................................................. 24
3.3.1 Definition und Häufigkeit .............................................................. 24
3.3.2 Pathogenese .................................................................................. 24
3.3.3 Symptomatik und Komplikationen .............................................. 25
3.3.4 Diagnose und Therapie ................................................................ 26
3.4 Postpartale Stimmungstief: Baby Blues............................................... 27
3.4.1 Definition und Epidemiologie ....................................................... 27
3.4.2 Ätiologie .......................................................................................... 27
3.4.3 Diagnose und Therapie ................................................................ 28
3.5 Postpartale Depression .......................................................................... 28
3
3.5.1 Definition und Häufigkeit .............................................................. 28
3.5.2 Risikofaktoren ................................................................................ 28
3.5.3 Pathogenese .................................................................................. 29
3.5.4 Verlauf und Symptomatik ............................................................. 30
3.5.5 Komplikationen .............................................................................. 31
3.5.6 Diagnose und Therapie ................................................................ 31
4 Methodik ........................................................................................................... 33
4.1 Studiendesign .......................................................................................... 33
4.2 Kollektivbeschreibung ............................................................................. 34
4.3 Erhebungsinstrumente ........................................................................... 34
4.3.1 Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)....................... 34
4.3.2 Pittsburgh Schlafqualitätsindex (PSQI)..................................... 35
4.3.3 Hamilton Rating Scale For Depression (HAMD) ...................... 36
4.3.4 Fragen aus „Geburtshilfliche Fragen Teil 1“ ............................. 36
4.3.5 Fragen aus „Geburtshilfliche Fragen Teil 2“ ............................. 37
4.3.6 Fragen aus der Substudie Blue FRAMES ................................. 39
4.3.7 Fragen aus „Geburtshilfliche Fragen Teil 3“ ............................. 39
5 Statistik ............................................................................................................. 41
6 Ergebnisse ....................................................................................................... 42
6.1 Präpartale Einflussfaktoren auf die postpartale Sexualität ............... 42
6.1.1 Parität und Alter der Mutter .......................................................... 42
6.1.2 Schul- und Berufsausbildung....................................................... 43
6.1.3 Zufriedenheit in der Schwangerschaft ....................................... 43
6.1.4 Probleme in der Schwangerschaft .............................................. 44
6.1.5 Stark veränderte Lebenssituation während der SS ................. 44
6.1.6 Partnerschaft präpartal ................................................................. 44
6.1.7 Depressionen ................................................................................. 44
6.1.8 Persönlichkeitsfaktoren ................................................................ 45
6.2 Einfluss perinataler Faktoren auf das Sexualleben postpartal ......... 45
6.2.1 Geburtsmodus ............................................................................... 45
6.2.2 Geburt in vollendeten SSW ......................................................... 45
6.2.3 Komplikationen unter der Geburt ................................................ 45
6.2.4 Anästhesie zur Entbindung .......................................................... 46
6.2.5 Art der Entlassung aus dem Krankenhaus ................................ 46
6.2.6 Anwesenheit des Partners bei der Entbindung ........................ 47
6.2.7 Subjektives Empfinden der Geburtsdauer................................. 47
4
6.2.8 Empfinden der Situation unter der Geburt................................. 47
6.2.9 Depressionen ................................................................................. 47
6.3 Postnatale Einflussfaktoren auf die postpartale Sexualität............... 48
6.3.1 Geburtsverletzungen..................................................................... 48
6.3.2 Häusliche Eingewöhnung nach der Entlassung ....................... 48
6.3.3 Auswirkungen von Blues Days .................................................... 49
6.3.4 Stillen ............................................................................................... 49
6.3.5 Unterstützung durch Partner und/oder Familie ......................... 50
6.3.6 Depression ..................................................................................... 50
7 Diskussion ....................................................................................................... 51
8 Literaturverzeichnis....................................................................................... 57
9 Abkürzungsverzeichnis ................................................................................ 65
10 Danksagung..................................................................................................... 66
11 Lebenslauf ....................................................................................................... 67
5
1 Zusammenfassung
1.1 Hintergrund und Ziele
Die Entwicklung postpartaler sexueller Dysfunktionen ist kein randständiges
Problem, da eine Chronifizierung der Problematik die Partnerschaft bis hin
zur Trennung negativ beeinflussen kann. Die Thematik ist von besonderem
klinischen Interesse, da in mehreren Studien eine Reihe an Prädiktoren der
Problematik identifiziert werden konnten, die helfen können, durch
Aufklärung frühzeitig entstehenden Problemen protektiv entgegenzuwirken.
Bei der Entstehung dieser Probleme ist vom Zusammenwirken verschiedener
somatischer und psychosozialer Faktoren auszugehen.
Ziel unserer vorgelegten, bisher wohl größten Studie mit 832 Patientinnen
war es, diejenigen prä-, peri- und postpartalen Faktoren zu identifizieren,
welche im Zusammenhang mit postpartalen sexuellen Problemen stehen.
1.2
Methoden
Das in der vorliegenden Arbeit untersuchte Subkollektiv entstammt der an
der Frauenklinik der Universität Erlangen durchgeführte Franconian Maternal
Health Evaluation Studies (FRAMES). Einer prospektiven Befragungsstudie,
bei der insgesamt 1100 Frauen mit Hilfe standardisierter Fragebögen zu drei
Zeitpunkten zu ihrem physischen und psychischen Befinden befragt wurden.
Präpartal ab der 30. Schwangerschaftswoche (U1- Befragung), 48-72
Stunden nach der Geburt (U2-Befragung) und 6-8 Monate postpartal (U3Befragung). Zur Ermittlung einer vorliegenden Depression und deren
Schweregrad wurden die Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) und
die
Hamilton
Rating
Scale
For
Depression
(HAMD)
verwendet.
Geburtshilfliche Daten über den Schwangerschaftsverlauf, Geburt und die
Postpartalperiode wurden erhoben. Die
Untersuchungsergebnisse zur
postpartalen Sexualität wurden hauptsächlich aus der U3-Befragung
entnommen. Die Daten wurden mit dem Programmpaket SPSS Version 17
analysiert. Insgesamt nahmen in dem Subkollektiv „Sexualität“ 832 Frauen
(92,5%) an der Befragung zur postpartalen Sexualität im Rahmen der U3Befragung der longitudinalen Studie FRAMES teil.
6
1.3
Ergebnisse
Insgesamt gaben 711 (85,5%) der Frauen an, in den ersten 6 Monaten
postpartum wieder Geschlechtsverkehr gehabt zu haben. Im Mittel kam es
nach 9,6 Wochen (SD: 4,8; Median: 8) zur ersten sexuellen Aktivität. Die
mittlere Koitusfrequenz lag bei 4,0 (SD 3,4; Median: 3) für den Zeitraum der
letzten 4 Wochen vor Befragung. Der Wunsch zu Intimverkehr ging in 4,7%
von der Frau, in 8,0% vom Mann, und in 87,3% von beiden aus.
Allgemein fiel auf, dass Frauen, die früher schon einmal entbunden hatten,
die postpartale Sexualität besser bewerteten, als Frauen, die zum Zeitpunkt
der Befragung ihr erstes Kind bekommen haben.
Auch das Alter der Frau schien eine Rolle zu spielen, denn je älter die
Frauen waren, desto länger (Spearman’s rho=0,109; p=0,004) dauerte es
nach Entbindung bis zur Wiederaufnahme der sexuellen Aktivität und desto
niedriger (rho=-0,151; p<0,001) war die Koitusfrequenz.
Frauen mit Abitur im hatten im Vergleich zu Frauen ohne Abitur signifikant
später (Mann-Whitney U; Z=-4,6; p<0,001) den ersten postpartalen
Geschlechtsverkehr. Die Koitusfrequenz war bei diesen Frauen auch
signifikant niedriger (Z=-2,8; p=0,005).
Frauen, die ein Studium absolviert hatten, zeigten einen signifikant (Z=-3,3;
p=0,001) späteren Zeitpunkt des ersten Geschlechtsverkehrs postpartal.
Auch
Persönlichkeitsfaktoren
hatten
Einfluss
auf
das
postpartale
Sexualerleben. So hatten Frauen, die sich eher als gehemmt, kontaktscheu
oder
unsicher
im
FPI
einstuften,
häufiger
überhaupt
keinen
Geschlechtsverkehr 6 Monate nach der Entbindung (19,3% vs. 12,3% bzw.
12,2%; χ2=6,0; df=2; p=0,049). Dies traf auch auf Frauen zu, die eher als
empfindlich oder unbeherrscht charakterisiert wurden (20,6% vs. 12,5% bzw.
11,3%; χ2=8,4; df=2; p=0,015).
Die Anästhesie unter der Geburt hatte signifikanten Einfluss hinsichtlich des
Zeitpunktes des ersten Geschlechtsverkehrs nach der Entbindung und deren
Bewertung. Je besser die Anästhesie war, desto besser waren die
Auswirkungen auf die postpartale Sexualität.
Der Einfluss der Geburt zeigte sich auch deutlich signifikant. Je länger die
Geburtsdauer subjektiv eingeschätzt wurde, desto weniger schön wurde der
7
Geschlechtsverkehr
postpartal
empfunden
(Spearman’s
rho=-0,143;
p<0,001).
Frauen, die sich unter der Geburt hilflos fühlten, hatten signifikant seltener
Geschlechtsverkehr postpartal (Z=-2,1; p=0,036) und bewerteten das
Empfinden des Geschlechtsverkehrs negativer (Z=-2,2; p=0,025), während
bei Frauen, die das Gefühl der Kontrolle während der Geburt hatten, der
Geschlechtsverkehr pp signifikant positiver (Z=-2,2; p=0,027) bewertet
wurde.
Frauen, die über Missempfinden aufgrund von Geburtsverletzungen
berichteten, unabhängig vom Ausmaß des Traumas, hatten signifikant
häufiger (χ2=7,0; df=1; p=0,008) überhaupt keinen Geschlechtsverkehr in
einem
Zeitraum
6
Monate
pp.
Kam
es
wiederum
zu
keiner
Geburtsverletzung, war dies postpartal mit einem schöneren Empfinden beim
Geschlechtsverkehr assoziiert (Z=-3,8; p<0,001).
Ein protrahierter Geburtsverlauf wirkte sich ebenfalls negativ auf die
Bewertung des ersten Geschlechtsverkehr postpartal aus (Z=-2,1, p=0,34).
Auch das Stillen hatte eine signifikante Assoziation mit der postpartalen
Intimität. Wurde zum Zeitpunkt der U3- Befragung (6 Monate pp) noch voll
gestillt, so war der Anteil der Frauen, die bis zu diesem Zeitpunkt noch
keinen Geschlechtsverkehr pp hatten, signifikant höher (18,8% vs. 12,5%;
χ2=5,9; df=1; p=0,015). Die Koitusfrequenz war niedriger (Z=-2,1; p=0,034),
der erste Geschlechtsverkehr war später (Z=-2,3; p=0,023) und auch das
Empfinden war weniger schön (Z=-2,1; p=0,04) bei Frauen, die 6 Monate pp
noch voll stillten.
Eine positive Bewertung der Unterstützung durch den Partner war mit der
Wiederaufnahme der sexuellen Aktivität postpartal signifikant (χ2=8,8; df=3;
p=0,032) assoziiert. Bei guter Unterstützung durch den Partner war die
Koitusfrequenz höher (Kruskal-Wallis; χ2=7,9; df=3; p=0,048) und das
Empfinden des Geschlechtsverkehrs schöner (Kruskal-Wallis; χ2=14,4; df=3;
p=0,002).
1.4
Schlussfolgerungen
Viele Faktoren scheinen für die postpartale Sexualität eine nennenswerte
Rolle
zu
spielen.
Während
das
Alter
der
Mutter
oder
auch
8
Persönlichkeitsfaktoren kaum beeinflusst werden können, gibt es Tatsachen,
die präventiv aufgegriffen werden können. So kann aus ärztlicher Sicht auf
eine ausreichende Anästhesie und gute Betreuung der Frau unter der Geburt
geachtet werden, um das psychische Trauma so gering wie möglich zu
halten. Auch die Invasivität des Arztes unter der Geburt sollte eher
zurückhaltend als indiziert gesehen werden und es sollte auf eine
komplikationslose Wundheilung geachtet werden, um eventuelle Spätfolgen,
und die damit verbundenen Missempfindungen bzw. Schmerzen zu
minimieren.
Dass Stillen einen signifikanten Einfluss auf die postpartale Sexualität hat,
bestätigt auch diese Studie. Hier sollte auf eine gute Aufklärung des Paares
geachtet und die körperlichen, hormonellen und psychischen Auswirkungen
des Stillens auf das Sexualleben näher erläutert werden, um eventuelle
Fehlinterpretationen des Partners vorzubeugen. Deutlich sollte man die
Bedeutung des Partners und den positiven Einfluss seiner Unterstützung
postpartal und auf die Partnerschaft und somit auch auf das Intimleben
hervorheben.
Oft steht der Geburtsmodus in der Diskussion, eine Auswirkung auf die
postpartale Sexualität zu haben. In dieser Studie konnte jedoch gezeigt
werden, dass die Art der Entbindung keinen Einfluss auf das Sexualleben der
Frau nach der Geburt hat.
Je höher die Depressivität präpartal ausgeprägt war, umso früher fand der
erste Geschlechtsverkehr statt und desto weniger positiv wurde er bewertet.
Auf die Koitusfrequenz hatte die präpartale Depressivität keinen Einfluss.
Auch
die
postpartale
Depressivität
zeigte
keinen
signifikanten
Zusammenhang mit der Koitusfrequenz. Jedoch fiel auf, dass die EPDSWerte postpartal bei Frauen, die keinen Geschlechtsverkehr in ersten 6
Monaten nach Entbindung hatten, signifikant höher waren.
9
1
1.1
Abstract
Background and intention
The development of postpartal sexual disorders is not a negligible matter,
since chronifications concerning this topic may not only impair the quality of
the partnership, but also lead to a complete separation. It is of importance to
specify possible predictors, to be able to pursue early prevention. It seems
that both somatic and psychosocial factors contribute to the development of
these disorders. Aim of this study was to identify pre-, peri-, and postnatal
factors, which influence postpartal sexual discomfort.
1.2
Methods
Within a prospective study (FRAMES: Franconian Maternal Health
Evaluation Studies) 1100 women were interviewed on the basis of a
standardized questionnaire concerning their physical and mental conditions.
The four time points were as follows: 1) prepartal, from 30. week of gestation;
2) 48 to 72 hours post partum; 3) 10 days post partum and 4) 4 to 6 months
post partum. For evaluation of a present depression and its severity, the
Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) and the Hamilton Rating
Scale For Depression (HAMD) were used. Data concerning pregnancy
progression, birth and the postpartal period was collected. The response rate
was 92% (832/1100). Following statistical analysis was done with the
statistics software SPSS Version 17.
1.3
Results
711 (85,5%) of the women stated that they had sexual relations in the first 6
months after birth. The mean duration before beginning of sexual activity was
9,6 weeks (SD: 4,8, median 8). In the last 4 weeks before participating in this
interview, the mean coital frequency was 4 (SD: 3,4 median 3). The desire for
the sexual intercourse was raised by the women in 4,7%, by the man in 8,0%
and by both partners in 87,3%.
10
Noteworthy is also the fact that women, who had born a child before, scored
their sexuality better.
Also age seems to have an influence. The older the women were, the longer
it took to start again sexual activities (Spearman’s rho=0,109; p=0,004), and
the lower was the coital frequency (rho=-0,151; p<0,001).
Women with a high school degree had significantly later sexual relations post
partum compared to women without a high school degree (Mann-Whitney U;
Z=-4,6; p<0,001). Also coital frequency was less (Z=-2,8; p=0,005).
Women who had graduated from college started sexual relations post partum
significantly later (Z=-3,3; p=0,001).
Also the personal character had an influence on postpartal sexual life.
Women, who considered themselves as self-conscious, contact avoiding,
and doubtful, had more frequently no sex during the first 6 months post
partum (19,3% vs. 12,3% and 12,2%; χ2=6,0; df=2; p=0,049). This was also
true for women, who were considered as sensitive or intemperate 20,6% vs.
12,5% and 11,3%; χ2=8,4; df=2; p=0,015).
Also anaesthesia had a significant influence on the begin of sexual relations
after birth. The better the anaesthesia, the better the impact on postpartal
sexuality.
The influence of the birth process had also a significant influence. The longer
the birth process was estimated, the less lovely the postpartal sexual
relations were sensed (Spearman’s rho=-0,143; p<0,001).
Women, who felt helpless during the birth process, had significantly less
sexual relations post partum (Z=-2,1; p=0,036) and evaluated the sexual
feeling more negative (Z=-2,2; p=0,025), while women, who had a
heightened feeling of control during birth, evaluated their sexual relations pp
much more positive (Z=-2,2; p=0,027)
Women, who reported strong discomfort due to injuries through the birth
process, had more often no sex during the first 6 months post partum
(χ2=7,0; df=1; p=0,008), independent of the extent of the trauma. On the
other hand, no trauma during birth was again associated with a better sexual
sensation (Z=-3,8; p<0,001).
Protracted birth length also had a negative influence on the first sexual
relations after birth (Z=-2,1, p=0,34).
11
Also breast feeding had an impact on postpartal intimacy. If feeding still took
place at the time of the U3 survey (6 months pp), the proportion of women
who had no sex was significantly higher (18,8% vs. 12,5%; χ2=5,9; df=1;
p=0,015), coital frequency was lower (Z=-2,1; p=0,034), the first intercourse
was later (Z=-2,3; p=0,023) and the sensation was less lovely (Z=-2,1;
p=0,04).
A positive assessment of the partner`s encouragement was significantly
associated with the earlier begin of sexual activity post partum. Good support
from the partner led to higher coital frequencies (Kruskal-Wallis; χ2=7,9;
df=3; p=0,048) and better sexual emotions (Kruskal-Wallis; χ2=14,4; df=3;
p=0,002).
1.4
Conclusions
A lot of factors seem to influence postpartal sexuality. While the age and
personal constitution of the mother cannot be modulated excessively, there
are still changeable factors. Therefore, from a physician’s point of view,
sufficient anaesthesia and good supervision of the women during birth should
take place to minimize the psychic trauma. Also the invasiveness of the
medical procedures should be as conservative as possible and wound
healing should be kept without complications in order to diminish late
complications and associated pain.
This study also shows that breast feeding has an impact on postpartal
sexuality. Here, in order to prevent misconceptions, adequate education of
the couple should take place, and emphasis should be paid to elucidate the
hormonal and psychic consequences of breastfeeding. The important role of
the partner and his support should be highlighted and its positive influence on
the relationship and therefore also the sexuality should be emphasized.
Birth modality also is very often discussed as a important factor influencing
postpartal sexuality. However, this study could not show a significant
association between the form of delivery and the woman’s sexual activity
after birth.
12
2 Einleitung
Welchen genauen Einfluss Schwangerschaft und Geburt auf das sexuelle
Erleben
innerhalb
von
Paarbeziehungen
hat,
ist
auf
Grund
der
Vielschichtigkeit noch nicht abschließend geklärt. In den letzten Jahren
konnte mehrfach gezeigt werden, dass bei vielen Frauen die sexuelle
Zufriedenheit nach der Geburt eines Kindes zurückgeht. Eine Untersuchung
aus England (n=484) über Veränderungen im sexuellen Erleben und
Verhalten zeigte, dass sich durch die Familiengründung 12 Monate nach der
Geburt die Hälfte der jungen Mütter unter sexueller Lustlosigkeit litt [36]. Als
Gründe
wurden
vor
allem
körperliche
Müdigkeit
und
die
zeitliche
Beschränkung der Möglichkeit zum Geschlechtsverkehr auf die Abend- und
Nachtstunden angegeben [36]. Postpartale Dyspareunie und Libidoverlust
werden häufig nach der Geburt eines Kindes beobachtet. Viele Männer sind
in dieser Situation verunsichert und reagieren gekränkt auf eine sexuelle
Zurückweisung und fühlen sich nicht mehr geliebt. Ihre möglichen
Reaktionen,
wie
Vorwürfe,
Rückzug
und
gegebenenfalls
sogar
Außenbeziehungen, verletzen dann wiederum die Partnerin.
Nach der Geburt eines Kindes droht jede fünfte Ehe zu zerbrechen, denn
kaum ein Ereignis verändert das Leben so einschneidend wie die Geburt
eines Kindes. Die Zahl der Scheidungen von Ehen mit Kindern steigt stärker
als die von Ehen ohne Kinder [79]. Die meisten Ehepaare, die sich scheiden
lassen, haben minderjährige Kinder: Im Westen Deutschlands waren 1996
bei 53 Prozent aller geschiedenen Ehen minderjährige Kinder betroffen, im
Osten war das bei 69 Prozent der Fall [43].
Aufgrund der weitreichenden negativen Folgen für die Betroffenen, deren
Partner und die Kinder, wie Chronifizierung der Symptomatik, sexueller
Rückzug, Depressivität oder Trennung vom Partner, müssen Risikofaktoren
evaluiert werden, um eine frühzeitige Prophylaxe betreiben zu können. Die
Problematik der sexuellen Störung wird dadurch verstärkt, dass nur 15-19%
der betroffenen Frauen ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen [11]. Dies legt
nahe, dass Mediziner für diese Problematik sensibilisiert werden müssen und
gegebenenfalls die Frauen auf dieses Thema ansprechen sollten.
13
Anhand
eines
Selbstbeurteilungsbogens
wurden
innerhalb
einer
prospektiven Studie von Wendt at al. 138 Frauen 6 Monate nach der Geburt
ihres Kindes hinsichtlich ihres sexuellen Erlebens befragt. Insgesamt ergab
sich ein halbes Jahr nach der Entbindung eine hohe Prävalenz von
Symptomen weiblicher sexueller Dysfunktion: im Vergleich zu der Zeit vor
der Schwangerschaft zeigte sich eine deutliche Abnahme der sexuellen Lust
(bei 37%) und der sexuellen Befriedigung (bei 36%). Ebenso zeigte sich ein
Rückgang mit der Zufriedenheit in der Partnerschaft [91].
Bei der Entstehung dieser Probleme ist vom Zusammenwirken verschiedener
somatischer und psychosozialer Faktoren auszugehen.
Viele Arbeiten, darunter auch die von Berner et al. identifizierten in
zahlreichen Studien das Stillen, den Entbindungsmodus, das Alter der
Mutter, psychische Symptombelastung und die postpartale Depression als
wichtige Einflussfaktoren auf die postpartale Veränderung der Sexualität [10]
[15] [82] [86] [91].
In der vorliegenden Arbeit soll nun, an dem unseres Wissens nach größtem
Kollektiv,
geprüft
werden,
ob
es
einen
Zusammenhang
zwischen
postpartalen Sexualproblemen der Frau und prä-, peri- und postpartalen
Faktoren gibt. Es gilt diese zu identifizieren, um eine gezielte Prophylaxe
betreiben zu können. Sowohl Ärzte als auch Patientinnen und deren Partner
sollen auf diese Problematik hin sensibilisiert werden. Die Ernsthaftigkeit und
die schwerwiegenden Folgen dieses Tabu-Themas auf die Partnerschaft soll
bewusst gemacht werden.
2.1
Einfluss von Alter und Parität auf die postpartale
Sexualität
In einer Studie von Rowland et al. (2005) zeigte sich, dass jüngere Frauen
früher postpartalen sexuellen Kontakt haben als ältere Frauen und
Mehrgebärende [77]. Die sexuelle Unzufriedenheit postpartal ist assoziiert
mit einem höheren maternalen Alter [23]. Auffällig ist weiterhin, dass
erstgebärende Frauen unabhängig vom Alter und Entbindungsmodus früher
über sexuelle Zufriedenheit berichten als Mehrgebärende [19] und auch eine
14
höhere Koitusfrequenz aufzeigen [2]. Jedoch zeigte eine Studie von Ryding
et al., dass Primapara häufiger an Dyspareunie leiden als Multipara [78].
2.2
Einfluss psychosozialer Faktoren auf die postpartale
Sexualtiät
Eine hohe Prävalenz von Symptomen sexueller Dysfunktionen fällt
insbesondere in Verbindung mit hoher psychosozialer Belastung auf [15].
Diese korreliert vor allem mit Veränderungen in der Qualität der
Partnerschaft [15]. Die Abnahme der Zufriedenheit mit dem Körper postpartal
zeigt einen weiteren Einfluss auf das Sexualleben der Frau nach der Geburt
eines Kindes [65] [89]. Die Frauen fühlen sich unattraktiv, leiden unter den
körperlichen Veränderungen durch Schwangerschaft und Geburt [69].
Ein sehr häufiges Problem, welches unterschätzt wird, ist der Schlafentzug
und die damit verbundene chronische Müdigkeit der jungen Mutter, welches
sich nicht nur durch Antriebslosigkeit oder Aggressivität sondern häufig auch
durch Libidoverlust äußert [3] [65].
Die Geburt eines Kindes bedeutet Freizeitmangel für die junge Mutter, so
dass die Frauen frustriert sind und mehr Zeit für sich selber haben wollen
[65]. Es hat sich gezeigt, dass Frauen die wenig Zeit für sich selbst zur
Verfügung haben, diese auch „sinnvoll“ für sich alleine nutzen möchten, und
dadurch ihre sexuellen Wünsche und die des Partners ganz nach hinten
stellen [65].
2.3
Einfluss des Partners auf das postpartale Sexualleben
Die Beziehung zwischen Mann und Frau erweitert und relativiert sich durch
ihre
Beziehung
als
Vater
und
Mutter.
Viele
partnerschaftliche
Kommunikationsstörungen haben ihren Ausgangspunkt in der postpartal oft
erheblich verminderten sexuellen Appetenz der Frau. Der Mann fühlt sich an
den Rand gedrängt und „nicht mehr geliebt“, die Frau fühlt sich von ihm
unverstanden und bedrängt, was die Lustlosigkeit eher verstärkt [18].
Konflikte in der Partnerschaft wirken sich vor allem in der Postpartalperiode
auf das Sexualleben der Paare negativ aus [73]. Disharmonien in der
15
Partnerschaft und nachlassende Aufmerksamkeit des Partners können zu
einer sexuellen Appetenzstörung bei der Frau führen [18].
Geschieht die Wiederaufnahme von Geschlechtsverkehr postpartal nur auf
Verlangen bzw. Wunsch des Partners, kann dies ebenfalls negative
Auswirkungen auf das Intimleben des Paares haben [95].
Auch die Tatsache, dass eine zufriedenstellende Qualität der Partnerschaft
einen positiven Einfluss auf aufgetretene sexuelle Dysfunktionen hat und
somit auch bei deren Bewältigung hilfreich sein kann [17], könnte einen
weiteren therapeutischen Ansatz, zum Beispiel bei Patientengesprächen,
liefern.
Eine
sexualmedizinische
Paartherapie
scheint
hier
erfolgversprechender zu sein und kann durch Substitutionsbehandlungen
zwar unterstütz, aber nicht ersetzt werden [18].
Die Chronifizierung dieser Problematik und die Tatsache, dass nur 15 % der
Frauen mit postpartalen sexuellen Problemen ärztliche Hilfe in Anspruch
nehmen [11] [30], legen nahe, dass sich die frauenärztliche Beratung nach
der Geburt auch auf die Sexualbeziehung des Paares beziehen sollte [30].
Dabei ist der Zeitpunkt des Gespräches wichtig, denn die übliche Vorstellung
beim Gynäkologen 6 – 8 Wochen nach der Entbindung könnte schon zu spät
sein.
Die verfügbaren Daten über den Einfluss von Schwangerschaft und Geburt
auf die sexuelle Beziehung der Paare legen nahe, dass bereits zu einem
früheren
Zeitpunkt
der
Schwangerschaft
Informations-
und
Beratungsangebote, welche auch den Partner mit einbeziehen, unterbreitet
werden sollten [30].
2.4
Zusammenhang von Geburtsmodus und sexueller
Probleme
Dass der Geburtsmodus ein Risikofaktor für das Entstehen postpartaler
Probleme in der partnerschaftlichen Sexualität sein soll, wurde in einer
Vielzahl von Studien (n = 3298) diskutiert [8] [9] [30] [77] [81] [86]. Signorello
et al. zeigte in einer retrospektiven Studie, dass das Ausmaß des Traumas,
welches während der Geburt gesetzt wird, mit dem späteren Sexualerleben
16
der Frau korreliert [81]. Der Zustand nach Dammschnitt ist in 40% der Fälle
mit
einer
postpartalen
Dyspareunie
vergesellschaftet
[81].
Spontangebärende, die keine Episiotomie hatten aber trotzdem chirurgisch
versorgt werden mussten, zeigten diesbezüglich keinen signifikanten
Unterschied [81].
Es wurde nachgewiesen, dass Frauen nach einem Dammriss 2. Grades
doppelt so häufig und nach höher gradigen Dammrissen viermal so häufig
von einer Dyspareunie berichten, als Frauen mit einem intakten Perineum
[81].
Die Vakuumextraktion oder die Forcepsentbindung zeigte bis 6 Monate post
partum einen signifikanten Zusammenhang mit Dyspareunie [81]. Eine
ähnliche Arbeit von Buhling et al. evaluierte folgende Ergebnisse bei der
Fragestellung nach Dyspareunie mehr als 6 Monate postpartal: 3,5% (4/115)
der Spontangebärende ohne Geburtsverletzungen, 3,5 % (2/85) der
Sektiopatientinnen, 11% (34/316) der Patientinnen mit Episiotomie oder
Dammriss und 14% (20/114) der vaginaloperativ Entbundenen gaben eine
Persistenz der Dyspareunie an [27]. Auch eine Studie von Baksu et al. kam
zu ähnlichen Ergebnissen. Er zeigte, dass Frauen die durch eine Sektio
entbunden wurden, 6 Monate postpartal wieder ein normales Sexualleben
führten und dagegen Spontangebärende mit mediolateraler Episiotomie auch
noch ein halbes Jahr nach der Entbindung noch Schmerzen beim
Geschlechtsverkehr, sexuelle Unlust und Unzufriedenheit angaben [9]. Es
kristallisiert sich in den vielen verschiedenen Studien heraus, dass eine
Episiotomie
signifikant
mit
der
Entwicklung
einer
Dyspareunie
zusammenhängt [9] [27] [30] [66] [69] [77] [81].
Folglich soll sich die Schonung des Beckenbodens beim Geburtsvorgang
positiv auf die spätere sexuelle Beziehungszufriedenheit des Paares
auswirken und daher Anlass für die Reduzierung von Zangen- und
Saugglockengeburten sowie von Dammschnitten sein [9] [30] [81] [86].
Diese Erkenntnis steht im Einklang mit der Behauptung, dass eine Sektio
protektiv für das spätere Sexualerleben der Entbindenden sein kann. Jedoch
konnte
eine
Studie
von
Barrett
et
al.
diese
Behauptung
nicht
aufrechterhalten. Jegliche protektiven Effekte des Kaiserschnitts auf die
Sexualität waren auf die frühe postpartale Periode beschränkt (0-3 Monate)
17
und bezogen sich auch nur auf die Dyspareunie. 6 Monate postpartal war
kein
signifikanter
Unterschied
zwischen
Dyspareunie,
Libidoverlust,
postkoitalen Schmerzen und Entbindungsmodus mehr nachzuweisen [10].
Dies bestätigte eine Studie aus China, die ebenfalls keinen signifikanten
Zusammenhang
zwischen
Geburtsmodus und
postpartaler Sexualität
feststellen konnte [96]. Auch in der Arbeit von Woranitat et al. konnte keine
Assoziation zwischen Geburtsmodus und postpartaler Libido, Lubrikation und
die sexuelle Zufriedenheit eruiert werden. Jedoch war auch hier auffällig,
dass Frauen ohne Episiotomie deutlich schneller den Geschlechtsverkehr
wieder aufnahmen als diejenigen mit Episiotomie (66,7% und 25,6%) [95].
2.5
Einfluss von Stillen auf das postpartale Sexualleben
Die negativen Effekte des Stillens sind auf verschiedene Faktoren
zurückzuführen. Die Tatsache, dass beim Stillen erhöhte Prolactinwerte im
Blut persistieren, führt dazu, dass die Gonadotropin-Konzentration und somit
auch die Östrogen- und Progesteron Spiegel absinken und die Aktivität der
Ovarien supprimiert wird. Eine der Konsequenzen dieser Hypoöstrogeämie
ist die vaginale Trockenheit [7]. Ferner haben Alder et al. die Androgenwerte
bei stillenden Frauen untersucht und konnten so signifikant erhöhte Spiegel
dieser Hormone bei Stillenden nachweisen, welche ein reduziertes Interesse
an Sex angegeben hatten [7].
Laktierende Mütter erleben beim Stillen manchmal erotische Empfindungen,
die für sie wegen Tabuisierung verwirrend sein können [86]. Die
verschiedenseitige Bedeutung der mütterlichen Brüste (nährend versus
sexuell) sowie ein bei der sexuellen Aktivität auftretender Milchfluss der Frau
kann sowohl die Frau als auch den Partner beim Geschlechtsakt irritieren
[86].
Alder
und
Bancroft
evaluierten,
dass
eine
Wiederaufnahme
von
Geschlechtsverkehr bei nicht stillenden Müttern im Durchschnitt 5,8 Wochen
nach der Entbindung stattfand, während es bei stillenden Frauen 6,9 Wochen
dauerte [6]. In einer ähnlichen Studie berichtet Byrd und Kollegen über 6,9
und 7,8 Wochen [29].
18
Grudzinkas und Atkinson fanden wiederum keine Assoziation zwischen dem
Stillen und der Wiederaufnahme von Geschlechtsverkehr [42]. In der
Untersuchung von Kayner und Zagar, bei dem 121 stillende Mütter interviewt
wurden, zeigten 72 Frauen fehlendes sexuelles Verlangen, 30 Patientinnen
gleich gebliebenes Interesse an Sex und nur 13 Frauen gaben gesteigerte
Libido an [51]. Die Frauen, die Desinteresse an Geschlechtsverkehr
äußerten, gaben als Hauptursache die vaginale Trockenheit an [51].
In einer Studie von Barrett et al. lies sich eine Assoziation von Stillen und
Dyspareunie
nachweisen
[11],
welche
unter
anderem
durch
die
Veränderungen im mütterlichen Hormonstatus erklärt wurde [86]. Diesen
Zusammenhang bestätigt auch die Arbeit von Goetsch et al., in der 41% der
laktierenden Frauen und nur 22% der Frauen die nicht stillen an Dyspareunie
litten [39].
All diese Studien beruhen auf retrospektiven Daten, welche zwischen 3 und
12 Monaten postpartal erhoben wurden.
In einer prospektiven Studie von Mary Rowland et al. wurden 318 Frauen bei
ihrer ersten postpartalen Nachsorgeuntersuchung nach ca. 6,5 + 1,1 Wochen
über Wiederaufnahme ihrer sexuellen Aktivität befragt. Nur ein Drittel der
stillenden Frauen und zwei Drittel der nicht stillenden Mütter hatten wieder
Geschlechtsverkehr aufgenommen [77]. Das Stillende, unabhängig von
Erschöpfung und Depression, weniger sexuelles Interesse angeben als
Nichtstillende, zeigte sich auch in der Arbeit von Glazener at al. [38].
In einer in Australien durchgeführten Studie [1] konnte gezeigt werden, dass
bereits 4 Wochen nach dem Abstillen viele der untersuchten Frauen eine
deutliche Besserung von Stimmung, Belastbarkeit, sexueller Lust und
sexueller Aktivität hatten.
2.6
Postpartale Depression und postpartale Sexualität
Ein weiterer Faktor, der nicht selten postpartal auftritt, oft verkannt oder
verharmlost wird und sehr häufig mit sexuellen Störungen einhergeht, ist die
postpartale Depressivität [17] [34] [58].
19
In den ersten Monaten nach der Geburt sind sexuelle Probleme wie die
Dyspareunie am häufigsten, nehmen allerdings innerhalb 6 Monaten
postpartal stetig ab [11] [81].
Länger als 6 Monate persistierender Libidoverlust und/oder persistierender
Dyspareunie, beruhen hauptsächlich auf den beiden Faktoren Angst und
Depression [17] [34]. Eine Depression ist ein wichtiger Prädiktor für
reduziertes sexuelles Verlangen und Unzufriedenheit [34]. Ursachen hierfür
sind
mangelnde
Kommunikation,
häufiges
Streiten,
Gleichgültigkeit
gegenüber dem Partner, so dass depressive Frauen häufiger Eheprobleme
angeben als nicht-depressive [76]. Die Eheprobleme dauern zudem auch
noch lange Zeit nach der Genesung von der PPD an [76].
20
3 Grundlagen
3.1
Sexualmedizin
3.1.1 Definition
Die Sexualmedizin befasst sich mit der Sexualität des Menschen und ihren
Störungen. Zu ihren Aufgaben gehört die Erkennung, Behandlung,
Prävention und Rehabilitation von Störungen und Erkrankungen der
Sexualität. Diese können die sexuellen Funktionen, das sexuelle und/oder
partnerschaftliche Erleben und Verhalten sowie die geschlechtliche Identität
betreffen und/oder mit sexuellen Traumatisierungen verbunden sein. Die
Sexualmedizin berücksichtigt unter Einbeziehung der Paardimension sowohl
die
Erkenntnisse
und
Verfahren
der
medizinischen
als
auch
der
psychologischen und sozialwissenschaftlichen Disziplinen. Dabei macht sie
sich die Erkenntnisse der Verhaltensforschung und Entwicklungspsychologie
zu Eigen, wonach Säugetiere, insbesondere Primaten und vor allem
Menschen auf Bindung programmierte Beziehungswesen sind, deren
Überlebenschancen von der Erfüllung ihrer existenziellen Grundbedürfnisse
nach Akzeptanz und Zugehörigkeit abhängen. Es handelt sich um
Grundbedürfnisse, die sich besonders intensiv in der körperlichen Nähe von
(intimen) Beziehungen verwirklichen lassen. Auf diesem Grundverständnis
fußen auch die sexualmedizinischen Interventionen der Sexualtherapie [14].
Die
Sexualität
ist
als
wichtiger
Bestandteil
der
menschlichen
Kommunikationsmöglichkeiten zu verstehen.
3.1.2 Störungen der sexuellen Funktion
In der aktuellen Version des DSM wird der sexuelle Reaktionszyklus in die
Phasen Appetenz, Erregung, Orgasmus und Entspannung eingeteilt. Jeder
dieser Phasen kann als solche gestört sein. Störungen der sexuellen
Appetenz stehen heute als häufigste weibliche Sexualproblematik im
Mittelpunkt und sind nicht als genitale Funktionsstörungen zu verstehen [14].
Sexuelle Funktionsstörungen haben eine gute Prognose, wenn sie frühzeitig
behandelt werden – andernfalls besteht die Gefahr der Chronifizierung. Es ist
21
daher wichtig, dass eine entsprechende Diagnostik früh einsetzt und dass
qualifizierte Therapieangebote unter Einbeziehung des Partners rechtzeitig
unterbreitet werden.
3.2
Libido/Alibidinie (sexuelle Appetenzstörung)
3.2.1 Definition
Der Begriff Libido (lat. Lust, Begehren) stammt aus der psychoanalytischen
Triebtheorie (Freud) und bezeichnet jene psychische Energie, die mit den
Trieben der Sexualität verknüpft ist [44]. Als Synonym zu sexueller Lust und
Begehren ist der einstige Fachterminus mittlerweile auch in den allgemeinen
Sprachgebrauch eingegangen.
Viele Krankheiten, darunter auch psychische und psychosomatische
Erkrankungen, führen zu einem Libidomangel oder Libidoverlust [25] [14].
Man unterscheidet sexuellen Appetenzmangel (Libidoverminderung) oder
Appetenzverlust (Alibidinie) und das Störungsbild der Sexualaversion oder
Sexualphobie [14]. Meistens handelt es sich um eine Libidoverminderung
oder um einen Libidoverlust [25].
Betroffene Frauen leiden darunter, dass sie trotz Liebe und harmonischer
Partnerschaft kein Verlangen nach sexuellen Kontakten entwickeln. Sie
erleben die Sexualität als etwas Überflüssiges und Fremdes. Die sexuelle
Situation wird als unangenehm oder lästig erlebt [14].
Auch wenn die Frau – viel leichter als der Mann – ihr Problem nach außen
kaschieren kann, spielt das Gefühl sexueller Kompetenz oder Inkompetenz
für ihr weibliches Selbstwertgefühl eine bedeutende Rolle. Die Frauen
entwickeln Schuldgefühle, weil sie dem Partner körperlich nur Gefühle der
Zärtlichkeit ohne sexuelles Begehren entgegenbringen. Dies führt dazu, dass
die Frauen den Koitus über sich ergehen lassen, um sich ihrer weiblichen
Funktionsfähigkeit zu vergewissern, aus dem Gefühl partnerschaftlicher
Liebe oder Verpflichtung oder um Konflikten mit dem Partner aus dem Wege
zu gehen [14]. Das Sich-Einlassen auf Sexualität ohne Lust oder innere
Offenheit mündet allerdings vielfach in einer sexuellen Aversion, bei der die
Abwehrreaktion der Patientin gesteigert ist [14]. Das daraus resultierende
Vorherrschen einer irrationalen Angst bei sexueller Situation, die sich auch
22
als Furcht vor bestimmten Aspekten von Sexualität (Koitus, Ejakulat oder
männlichen
Geschlechtsteilen)
manifestieren
kann,
definiert
die
Sexualphobie. Daraus resultiert fast unvermeidlich eine Sexualvermeidung
der Frau [14].
3.2.2 Ursachen und Therapie
Ursachen für Störungen der sexuellen Appetenz können sein, die Dynamik
der Partnerschaft, die individuelle Lebensgeschichte und Sexualentwicklung
mit ihren sozialen Einflussfaktoren, Stress- und Erschöpfungszustände,
Depressionen,
hormonelle
Hyperprolaktinämie),
Kortikosteroide,
Störungen
Medikamente
Neuroleptika),
(Östrogenmangel,
(Antihypertensiva,
Geburtstraumata
aber
Antidepressiva,
auch
sexuelle
Missbrauchserfahungen [14].
Grundsätzlich gilt, dass die Verursachung sexueller Funktionsstörungen
multifaktoriell ist, was sowohl das Zusammenwirken von physischen und
somatischen
Faktoren
als
auch
das
Zusammenspiel
verschiedener
psychischer Einflüsse betrifft.
Postpartal verminderte sexuelle Appetenz wird nicht nur durch die
gestiegenen Verpflichtungen und Belastungen in der Versorgung des Kindes,
sondern zusätzlich durch den postpartalen Anstieg der „antilibidinös“
wirkenden Hormone Prolaktin und Oxytocin mit bedingt [18]. Häufig stecken
psychogene Ursachen hinter der Hypo- bzw. Alibidinie. Bei vielen Frauen, die
über Libidostörungen klagen, handelt es sich um unbewusst abwehrende
Sexualität. Unbewusste Aversionen dem Partner gegenüber, aber auch die
Angst vor möglichen Genitalverletzungen (vor allem nach traumatischer
Entbindung) oder vor einer erneuten Gravidität können hier die Ursache sein
[24]. Diese Aversion kann gegenüber dem speziellen Lebenspartner oder
einer speziellen Lebenssituation auftreten. Eine Gesprächstherapie, unter
Einbeziehung des Partners, kann hier schon sehr erfolgreich sein und
deletäre Entwicklungen verhindern. Unter Umständen kann neben einem
prophylaktischen Gespräch eine Psychotherapie indiziert sein.
Hinter dem Symptom Libidoverlust kann eine reaktive oder endogene
Depression stehen [25]. Postpartale Depressionen sind mit 10 – 15% die am
häufigsten auftretenden mütterlichen Erkrankungen nach der Geburt eines
23
Kindes, welche mit Libidoverlust vergesellschaftet sind [25]. Aufgrund der
Häufigkeit und Relevanz der postpartalen Depression wird diese Problematik
unter Punkt 3.3 gesondert behandelt.
Chronische Schmerzen nach Geburtstraumen oder anderen operativen
Eingriffen können sich häufig als gravierende Problematik im Sexualleben
der Frau manifestieren. Auch kann eine allgemeine Schwäche und
Müdigkeit, die lange Zeit nach einer Entbindung persistieren kann, zur
sexuellen Appetenzverlust führen.
Bei Patienten mit langfristigem Libidoverlust sollten endokrine Störungen
ausgeschlossen werden [25]. Eine seltene Ursache des Libidoverlustes ist
das Sheehan-Syndrom. Ursache ist eine peripartal oder postpartal
entstandene
ischämische
Schädigung
aufgrund
einer
kurzzeitigen
Hypovolämie des Hypophysenvorderlappens (HVL) durch hohen Blutverlust
oder extreme Kreislaufschwankungen [83]. Neben Libidoverlust treten
Symptome wie Laktationsstörungen (Hypo- oder Agalaktie) und Amenorrhoe
auf [25] [83].
Therapeutisch ist eine hormonadaptierte Substitutionstherapie angezeigt.
Das Chiari-Frommel-Syndrom ist eine sekundäre postpartale Amenorrhoe
durch persistierende Hyperprolaktinämie [83]. In ca. 30% der Fälle ist eine
Prolaktinom die Ursache. Auch hier wirkt sich diese endokrine Störung neben
der Amenorrhoe und Laktationsstörung (verlängerte Laktation) durch einen
Libidoverlust aus [25]. Kausale Therapie wäre hier, neben der operativen
Entfernung
eines
vorhandenen
Prolaktinoms,
die
Gabe
von
Dopaminantagonsiten.
Auch medikamentös bedingte Alibidinie sollte nicht außer Acht gelassen
werden. Unter dem Verdacht, eine Alibidinie auszulösen, stehen unter
anderem Antihypertensiva, Sedativa/Tranquilizer und orale Kontrazeptiva
[25].
24
3.3
Dyspareunie
3.3.1 Definition und Häufigkeit
Laut Definition ist die Dyspareunie ein Schmerzempfinden während des
Geschlechtsverkehrs am Introitus der Vagina oder nur beim tiefen Eindringen
des Penis [18].
Dyspareunie (Algopareunie) bezeichnet schmerzhafte Missempfindungen
vor, während oder persistierend nach dem Koitus, mit unterschiedlicher
Intensität und Dauer [25] [18]. Der Terminus findet nur dann Verwendung,
wenn das Glied tatsächlich eingeführt werden kann, dabei jedoch
schmerzhafte Sensationen ausgelöst werden [18].
In der Literatur findet man bezüglich der Häufigkeit der Dyspareunie (griech.
Nichtzusammenpassen) in der Allgemeinbevölkerung unzuverlässige Daten,
da sich die Wissenschaft bisher kaum mit diesem Erkrankungsbild
auseinandergesetzt hat. Die wenigen Literaturangaben zur Zahl der
erkrankten Frauen in der weiblichen Gesamtbevölkerung schwanken
zwischen 8 bis 23 Prozent [14] [18] [20] [82].
3.3.2 Pathogenese
In mehr als 50 % finden sich bei diesen Beschwerden organische Ursachen,
doch bei einem hohen Anteil liegen primär psychische Ursachen zugrunde
(Nichtorganische Dyspareunie) [25].
Die Gefahr der organisch bedingten Dyspareunie besteht darin, dass die
Schmerzen sich psychisch auswirken und schließlich die Symptomatik
verstärken können. Auch wenn eine zuvor bestandene organbedingte
Störung ausgeheilt ist, können sich die Symptome verselbständigen und
bestehen
bleiben.
So
lassen
sich
häufig
keine
organischen
Funktionsstörungen eruieren, welche die Beschwerden erklären könnten,
auch wenn die Betroffene die Ursache für ihre Beschwerden im
Organbereich sucht [25].
Die häufigste organische Ursache der Dyspareunie ist die Endometriose,
gefolgt von Entzündungen des Genitaltraktes (häufig durch Candida,
Trichomonaden oder Herpes), atrophischen Veränderungen (Klimakterium,
nach Ovarektomie oder Strahlenbehandlung) und das Geburtstraumata
25
[14][25]. Bex und Hofmeyr zeigten in einer Studie, dass 35% der Frauen mit
mediolateraler Episiotomie, 29% mit Dammriss II. Grades, 16% der
Patientinnen mit Sektio und 9% der Spontangebärenden mit intaktem Damm,
3 Monate nach der Entbindung unter Dyspareunie litten. 12 Monate
postpartal gaben, bis auf die Episiotomie-Gruppe, von denen immer noch
17% fortbestehende Schmerzen beim Geschlechtsakt beklagten, die Frauen
keine Beschwerden mehr an [16].
Als
weitere
Ursachen
kommen
Beziehungsprobleme,
belastende
Lebensumstände, Angst vor erneuter Schwangerschaft, negative sexuelle
Erfahrungen (Missbrauch) und die Verhaltensweisen des Sexualpartners in
Frage, die letztlich seelische Schmerzen hervorrufen können, welche
wiederum in die Genitalorgane projiziert werden und organische Ursachen
vortäuschen können. Das Ausbleiben der Lubrikation bei ansonsten völlig
unauffälligem Genitalbefund und ebenso wie die verminderte Libido stellt
eine Fähigkeit dar, „mit dem Körper nein zu sagen“ (Konversionssyndrom)
[25]. Auch das Stillen kann das Auftreten einer Dyspareunie begünstigen
[39].
3.3.3 Symptomatik und Komplikationen
Das Leitsymptom der Dyspareunie ist das Schmerzempfinden während
und/oder
nach
erfolgtem
Geschlechtsverkehrs.
Dabei
wird
die
Schmerzqualität infolge des intravaginalen Koitus als unangenehmer Reiz,
Stechen, Brennen oder Druck von unterschiedlicher Intensität und Dauer
angegeben. Die Patientinnen lokalisieren den unangenehmen Schmerz im
Bereich der Scheidenöffnung, im Inneren oder in der Tiefe der Scheide oder
im gesamten Bereich des Unterbauches [18] [20] [25] [82]. Die Beschwerden,
bekommen erst Symptomcharakter, wenn der Schmerz als andauernd und
heftig in Auftreten und Ausprägung erlebt wird [18]. Bei fortbestehenden
Beschwerden bzw. Schmerzen kann sich ein mangelndes Interesse für den
Sexualpartner entwickeln. Die Bereitschaft und Motivation zur Sexualität oder
Intimität
kann
gänzlich
in
den
Hintergrund
geraten.
Bei sexueller
Konfrontation können sich Schuld- und Angstgefühle aufbauen [18].
Schließlich resultiert eine fehlende Erregung, die mit immer wieder
26
auftretenden Beschwerden beim Geschlechtsverkehr verbunden sein kann.
Partnerschaftskonflikte sind oft nicht zu vermeiden [20] [82].
Eine
Dyspareunie
gilt
also
häufig
als
Endpunkt
eines
sexuellen
Interaktionsverlaufs, der durch vielfache psychogene Belastungen, wie etwa
Sexualängste, phobische oder sexuell aversive Reaktionen, Schuldgefühle
und Partnerschaftskonflikte gestört werden kann [18]. Durch die vielfältigen
Ursachen ist für richtige Einordnung der Dyspareunie eine sorgfältige
gynäkologische
Untersuchung
Voraussetzung
[25].
Die
wichtigste
Differentialdiagnose stellt der Vaginismus dar.
3.3.4 Diagnose und Therapie
Aufgrund der komplexen Ursachenkonstellation der Dyspareunie stellt ihre
Diagnostik eine besondere Herausforderung dar [14]. Differentialdiagnostisch
muss
das
Vorliegen
einer
vaginistischen
Reaktion
sowie
eines
Lubrikationsmangels abgeklärt werden [18]. Da Dyspareunie häufig in
Verbindung mit anderen sexuellen Funktionsstörungen auftritt, sollte
aufgeschlüsselt werden, welche Störung sich in welcher Reihenfolge
entwickelt haben. Die Beschreibung der Dyspareunie nach den üblichen
Kriterien
(primär/sekundär-global/situationsabhängig)
muss
den
Diagnoseprozess begleiten [14] [18].
Bei organischen Ursachen wird nach eingehender Diagnose eine kausale
Behandlung angestrebt (operativ, hormonell). Antimykotika oder Antibiotika
kommen bei entzündlichen Veränderungen zum Einsatz. Ist die Patientin
vom Befund her unauffällig, hilft die Verordnung eines Gleitgels, die Angst
vor Schmerzen deutlich herabzusetzen und damit eine sexuelle Begegnung
wieder zu ermöglichen [20] [82].
Für die spezielle sexualtherapeutische Behandlung der Dyspareunie werden
verschiedene Maßnahmenkombinationen empfohlen: Angstreduktion durch
Entspannungstraining oder systemische Desensibilisierung, mit dem Ziel, auf
der Basis einer positiven körperlichen Kommunikation die Angst der Patientin
zu
mindern
und
zusätzliche
Behandlung
koexistierender
weiterer
Sexualprobleme. Auch die Bearbeitung kognitiver Themen bewährte sich als
effektive
Behandlungsmaßnahme,
z.B.
Korrektur
von
sexuellen
Fehleinstellungen oder weiterer angstauslösender Phantasien, wie das
27
posttraumatischen Geburtserleben [14]. Durch das therapeutische Mitwirken
des Sexualpartners kann der Patientin ein Sicherheitsgefühl vermittelt
werden [20] [82].
3.4
Postpartale Stimmungstief: Baby Blues
3.4.1 Definition und Epidemiologie
Synonym: maternity blues, baby blues oder „Heultage“. Diese emotionale
Verstörung
ist
eine
häufig
auftretende
Stimmungsschwankung
im
Wochenbett, deren Prävalenz mit 30 – 70% relativ hoch ist, weswegen das
Stimmungstief heute quasi als Normalzustand angesehen wird. Hierbei
handelt es sich um ein kurzfristiges Stimmungstief, welches in den ersten 10
Tagen nach der Entbindung auftritt und meist 3-5 Tage anhält [54]. Etwa 2/3
aller Wöchnerinnen erleben diese Heultage am 2. - 4. Tag nach der
Entbindung.
3.4.2 Ätiologie
Heultage werden mit dem Progesteronabfall in Zusammenhang gebracht.
Progesteron hat neben der Wirkung auf verschiedene Zielorgane (Uterus,
Endometrium, Zervix, Mammae) [25] auch einen Einfluß auf neurologische
und
psychische
Faktoren
[41].
Das
reine
Progesteron,
das
Gelbkörperhormon, besetzt im Gehirn GABA-Rezeptoren, stimuliert die
GABA-Synthese und erhöht die GABA-Rezeptoraffinität [41]. Progesteron hat
am GABA Rezeptor sogar eine anästhetische Wirkung [5].
Bei Progesteronmangel ist die Wirksamkeit von GABA eingeschränkt [40].
GABA wiederum wirkt anxiolytisch, analgetisch, relaxierend, antikonvulsiv
und blutdruckstabilisierend [5] [40]. Außerdem besitzt GABA eine noch über
Serotonin und Melatonin hinausreichende schlaffördernde Wirkung [5] [40].
Sehr niedrige GABA-Konzentrationen werden bei gravierenden Störungen
des
Neurotransmitter-Netzwerks,
Hochdruck,
chronischen
Schmerzen,
irritablem Kolon, prämenstruellem Syndrom, Depressionen, Epilepsie oder
Schizophrenie gefunden [41]. Begünstigend auf die Heultage können neben
28
dem Progesteronabfall, Stress, Versagensängste, Stillschwierigkeiten oder
familiäre Probleme wirken [54].
3.4.3 Diagnose und Therapie
Kennzeichen für das Stimmungstief sind Traurigkeit, häufiges Weinen,
Erschöpfung,
Ängstlichkeit,
Reizbarkeit,
Schlaf-
und
Ruhelosigkeit,
Stimmungsschwankungen und Konzentrationsschwierigkeiten, während der
ersten Woche nach der Geburt [54]. Die Symptome vergehen meist schnell
und von selbst. Dabei bleibt aber zu beachten, dass es sich, sollte es länger
als zwei Wochen anhalten, unter Umständen zu einer dauerhaften
Depression entwickeln kann. Wichtig ist, die Patientin über die „Normalität“
dieses Zustandes aufzuklären [54].
Als
komplementäre
Therapie
können
homöopathische
Komplexmittel
(Zinkum velerianicum), Kneipp-Anwendungen, Lichttherapie, Aromatherapie
eingesetzt oder eine Phytotherapie mit Johanniskraut versucht werden [54].
3.5
Postpartale Depression
3.5.1 Definition und Häufigkeit
Der Begriff der Postpartalen Depression wird in der Literatur als Depression,
die innerhalb des ersten Jahres nach der Geburt auftritt, beschrieben [94].
Wenn das allgemeine Stimmungstief länger als 2 Wochen anhält, muss man
davon ausgehen, dass es sich zu einer postpartalen Depression entwickelt
[25] [62]. Die Häufigkeit postpartaler Depressionen ist in unterschiedlichen
Kulturkreisen sehr verschieden. Für die westlichen Industriestaaten werden
Werte zwischen 10 und 15 % für das erste Jahr nach der Geburt angegeben
[25]
[72].
Weiterhin
ist
in
der
Postpartalperiode
die
Rate
an
Erstmanifestationen schwerer Depressionen mindestens um das Dreifache
erhöht [32] [84].
3.5.2 Risikofaktoren
Bei der Entstehung einer PPD geht man von einem multifaktoriellen
Geschehen aus, bei dem sowohl biologische als auch psychosoziale
29
Gegebenheiten eine Rolle spielen [74]. Zu den stärksten Risikofaktoren
zählen neben Depressionen und Ängstlichkeit in der Eigenanamnese [12]
[13] [93] auch eine positive Familienanamnese für Depressionen [85] und
vorangegangene belastende Lebensereignisse [12] [13] [93]. Das Fehlen
sozialer Unterstützung durch Familie und Freunde sowohl instrumenteller als
auch emotionaler Art und soziale Isolation sind weitere anerkannte
Risikofaktoren [12] [13] [71], ebenso wie fehlende emotionale und finanzielle
Unterstützung durch den Partner [31] [71]. Unzufriedenheit mit der
Partnerschaft wird als weiterer Risikofaktor genannt [13]. Doch auch das
Fehlen eines Partners [13] [22] [71] und eine ungewollte bzw. ungeplante
Schwangerschaft
[13]
[90]
stellen
Risikofaktoren
dar. Ein geringes
Selbstvertrauen der Mutter und ein schwieriges Verhalten des Säuglings
erhöhen das Risiko, an einer PPD zu erkranken. Nicht-Stillen wurde von
weiteren Studien als Risikofaktor bestätigt [90] [97]. Munk-Olsen et al. fanden
heraus, dass besonders Erstgebärende für die Entwicklung postpartaler
psychischer Störungen innerhalb der ersten drei Monate nach der Geburt
gefährdet zu sein scheinen [59]. Auch das Geburtserleben hat einen
signifikanten Einfluss auf die Entstehung einer postpartalen Depressivität. In
der Studie von Knörr et al. konnte gezeigt werden, dass eine erlebte
Hilflosigkeit und ein Gefühl der Überforderung während der Geburt statistisch
mit einer erhöhten Depressivität sowohl 2 Tage als auch 6 Monate pp
verbunden war [70].
3.5.3 Pathogenese
In einer Studie von O`Hara et al. im Jahr 1991 konnte gezeigt werden, dass
eine Kombination aus „vulnerability“ und „life stress“, einen Faktor für
depressive Symptomatik in der Postpartalperiode darstellt [64]. Vulnerabilität
bezeichnet eine innere Schwäche, die bei Anwesenheit von weiteren
Risikofaktoren, wie zum Beispiel einer genetischen Disposition [88] die
Wahrscheinlichkeit für PPD erhöht. Zudem kommt noch hinzu, dass bei
familiärer Disposition die Anfälligkeit für eine Depression bei Frauen mit 42%
signifikant höher liegt als bei Männern mit 29% [52]. Zum anderen leisten
hormonelle Veränderungen in den Wochen nach der Geburt einen weiteren
Beitrag zur Vulnerabilität, obwohl bisher kein alleiniger hormoneller Faktor als
30
Auslöser detektiert werden konnte. Vielmehr scheint hier eine Veränderung
mehrerer hormoneller Faktoren eine Rolle zu spielen.
Neben Östrogen,
Progesteron [55], Thyroxin [67] und Testosteron [48] [75] wurden auch
Cholesterin [33], Corticotropin-Releasing-Hormon [80] und Cortisol [47] als
mögliche Faktoren identifiziert. Unter „life stress“ versteht man kritische
Lebensereignisse wie Erkrankung bzw. Tod einer nahe stehenden Person
oder belastende Beziehungen. Als weitere Stressoren im ersten postpartalen
Jahr werden psychosoziale Faktoren wie Schwierigkeiten bei der Versorgung
oder
schwere
Krankheiten
des
Kindes,
soziale
Isolation,
fehlende
Unterstützung durch den Partner oder die Familie, aber auch finanzielle
Probleme erlebt.
3.5.4 Verlauf und Symptomatik
Postpartale Depressionen entwickeln sich schleichend, meist innerhalb der
ersten vier bis sechs Wochen nach der Geburt. Es gibt zwei ErkrankungsPeaks: zum einen in den ersten 2 Wochen post partum (46%) und zum
anderen in der 6. bis 12. Woche post partum (22%) [25]. Nicht außer Acht zu
lassen ist, dass eine postpartale Depression auch noch Monate nach der
Geburt beginnen kann [25]. Die Dauer beträgt, abhängig vom Schweregrad,
Wochen bis mehrere Monate [85]. Die Symptome sind sehr variabel. Die
Wöchnerinnen fallen durch Niedergeschlagenheit, Weinerlichkeit, allgemeine
Versagensängste, und Antriebs- und Lustlosigkeit auf. Oft kann man einen
schleichenden Beginn mit Müdigkeit und Erschöpfung beobachten. Neben
Denk-, Konzentrations-, Appetit- und Schlafstörungen sind der soziale
Rückzug, äußerliche Vernachlässigung, Libidoverlust und Schuldgefühle
Alarmzeichen für den Beginn einer PPD. Psychosomatische Beschwerden
wie Kopfschmerzen, Schwindel oder Herzstechen sind ebenfalls sehr häufig
[25]. Sehr belastend sind auftretende Zwangsgedanken und Zwangsimpulse,
welche von ca. 20 % der depressiven Mütter erlebt werden [13] [21].
Teilweise sind diese Impulse auch gegen das eigene Kind gerichtet, weshalb
sich die Mütter häufig davor fürchten, mit ihren Kindern alleine zu sein.
Frauen, die an einer PPD erkrankt sind, haben ein signifikant erhöhtes Risiko
für Suizidalität [56]. Sehr ernst zu nehmend ist, neben der Gefährdung des
31
mütterlichen Lebens, das Risiko des erweiterten Suizids bzw. Infantizids [25]
[74].
3.5.5 Komplikationen
Die PPD kann auf das weitere Leben der betroffenen Frauen und deren
Familien schwerwiegende Auswirkungen haben. So haben Frauen, die an
einer PPD erkrankt sind, ein doppelt so hohes Risiko innerhalb der nächsten
5 Jahre eine erneute depressive Episode zu erleiden [35], nach der nächsten
Geburt müssen ca. 26 % wieder mit einer PPD rechnen [68]. Eine
Chronifizierung findet bei 20 % der schwer verlaufenden postpartalen
Depressionen statt, besonders wenn keine oder eine erst sehr späte
Behandlung erfolgt [63]. Im Rahmen dieser Erkrankung kommt es nicht
selten zu einem sozialen Rückzug der Betroffenen. Zudem geben depressive
Frauen häufiger Eheprobleme an als nicht-depressive. Im Vordergrund
stehen
dabei
eine
mangelnde
Kommunikation,
häufiges
Streiten,
Gleichgültigkeit gegenüber dem Partner und sexuelle Probleme. Die
Eheprobleme dauern zudem auch noch lange Zeit nach der Genesung von
der PPD an [76]. Die Säuglinge depressiver Mütter neigen dazu, sich
unruhiger zu verhalten und zeigen im Verlauf auffallend häufig kognitive und
emotionale Entwicklungsstörungen [13] [76]. So findet sich bei diesen
Kindern
häufiger
ein
unsicherer
Bindungsstil,
antisoziales
und
unkontrollierbares Verhalten wie Wutausbrüche und die Unfähigkeit zu teilen
und Unfreundlichkeit gegenüber Fremden.
3.5.6 Diagnose und Therapie
Die Erkennung von Risikopatientinnen und deren Betreuung mit dem Ziel,
eine Entstehung der Krankheit zu verhindern, ist ebenso wichtig, wie die
frühzeitige Diagnosestellung und gezielte Behandlung der Betroffenen.
Problematisch ist, dass nur 49 % der Frauen, die sich schwer depressiv
fühlen, Hilfe suchen [13]. Der Hauptgrund für die geringe Inanspruchnahme
professioneller Hilfe ist die Furcht vor dem Stigma einer psychiatrischen
Erkrankung. Aus Schamgefühlen suchen die betroffenen Frauen nur selten
32
Hilfe. Zudem erkennen die betroffenen Frauen häufig nicht, dass sie unter
einer Depression leiden
[92]. Doch auch in der ärztlichen Praxis werden nur ca. 50 % der Fälle von
postpartalen Depressionen erkannt, zum einen aufgrund der mangelnden
Kenntnisse über dieses Krankheitsbild, zum anderen aufgrund der
unspezifischen, in der Postpartalperiode zum Teil auch physiologischen
Beschwerden, die von den Betroffenen angegeben werden [13] [68]. Ist die
klinische
Diagnose
(tiefenpsychologisch
gestellt,
kommen
fundiert/analytisch),
neben
einer
Psychotherapie
Antidepressiva,
Hormone
(Östrogen) oder Neuroleptika zum Einsatz [25]. Auch der Besuch einer
Selbsthilfegruppe kann hilfreich sein [25]. Die Behandlung kann ambulant
durchgeführt werden. Jedoch sollte bei einer Gefährdung (Suizidalität) von
Mutter und Kind eine stationäre Therapie erfolgen [25]. Eine wichtige Rolle
spielt dabei die Unterstützung durch den Partner, der in die Therapie mit
einbezogen werden sollte [57]. In einer Studie aus dem Jahr 2000 konnte
von Misri et al. gezeigt werden, dass die depressive Symptomatik bei
Frauen, die an einer PPD erkrankt waren, signifikant abfiel, wenn ihre
Partner sie zu einer psychoedukativen Therapie begleiteten, verglichen mit
Frauen, die diese Therapie alleine erhielten [57]. Die Medikamentengabe bei
erkrankten Stillenden sollte nach einer Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen, da
ein Übertritt der Antidepressiva in die Muttermilch nicht auszuschließen ist.
Zudem sollte bedacht werden, dass zu Beginn der medikamentösen
Therapie das Suizidrisko steigt, so dass eine engmaschige Überwachung der
Patientin in den ersten Wochen gewährleistet sein muss. Die medikamentöse
Therapie sollte für mindestens zwölf Monate nach Erreichen einer kompletten
Remission der depressiven Symptomatik fortgeführt werden, um einen
Rezidiv möglichst zu verhindern.
33
4
4.1
Methodik
Studiendesign
Im Zeitraum von Juli 2005 bis Februar 2007 wurden im Rahmen einer
prospektiven longitudinalen Studie (FRAMES: Franconian Maternal Health
Evaluation Studies) 1100 Frauen zu geburtshilflichen Parametern und ihrer
Befindlichkeit vor und nach der Entbindung befragt. Als Voraussetzung für
die Teilnahme an der Befragung galt, dass alle Teilnehmerinnen volljährig
waren, sich in der Ambulanz des Universitäts-Perinatalzentrums Franken des
Universitätsklinikums
Erlangen
vorgeburtlich
anmeldeten,
in
einem
Gestationsalter von mindestens 30 vollendeten Schwangerschaftswochen
waren, keine psychiatrischen Erkrankungen in der Vorgeschichte hatten und
der deutschen Sprache mächtig waren. Nach der Genehmigung durch die
Ethik-Kommission (Re.No.: 3374) der Medizinischen Fakultät der FAU
Erlangen-Nürnberg erfolgte eine Schulung der Interviewer durch einen
Psychiater der Psychiatrischen und psychotherapeutischen Klinik sowie
durch einen Gynäkologen der Frauenklinik, um eine standardisierte
Fragequalität zu gewährleisten. Die Rekrutierung der Studienteilnehmerinnen
erfolgte durch die Doktorandinnen der FRAMES-Studie. Waren die Frauen
bereit
an
der
Studie
teilzunehmen,
mussten
sie
dies
durch
das
Unterzeichnen einer Einverständniserklärung bestätigen. Die Frauen wurden
zu jeweils vier Zeitpunkten befragt: Die erste Befragung fand im dritten
Trimenon im Rahmen der Geburtsanmeldung statt (Befragung I), die zweite
innerhalb von 48 bis 72 Stunden nach der Geburt (Befragung II). Schließlich
wurden die Teilnehmerinnen nach 10 bis 12 Tagen (Baby-Blues-Befragung)
und 6 bis 8 Monaten nach der Geburt (Befragung III) erneut kontaktiert.
Während die ersten beiden Befragungen im Rahmen eines persönlichen
Interviews durchgeführt wurden, erfolgten die beiden letztgenannten
telefonisch. Waren die Teilnehmerinnen zum Zeitpunkt der Befragung III
telefonisch nicht mehr erreichbar oder war für diese eine Befragungsdauer
von 30 Minuten am Telefon nicht möglich, wurde diesen Frauen die
Fragebögen inklusive frankiertem Rückumschlag zugesandt.
34
4.2
Kollektivbeschreibung
Das mittlere Alter der eingeschlossenen Frauen betrug 31,9 Jahre (SD: 4,8).
80,5% waren verheiratet, weitere 14,3% lebten in einer Partnerschaft. 15,5%
der Frauen hatten als Schulbildung einen Hauptschulabschluss, 29,7%
mittlere Reife und 53,5% Abitur. 43,3% hatten ein Studium abgeschlossen.
46,3% waren Erstgravida, 30,1% Zweitgravida und 14,7% Drittgravida. Der
Anteil an Mehrlingsschwangerschaften betrug 4,5%.
4.3
Erhebungsinstrumente
Für die Datenerhebung wurden zu den vier Befragungszeitpunkten
verschiedene Fragebögen verwendet. Bei der ersten, zweiten und letzten
Befragung kamen neben einem umfangreichen geburtshilflichen Frageteil,
welches speziell für diese Studie entwickelt wurde, auch mehrere
standardisierte
Fragebögen
zum
Einsatz.
Folgende
standardisierte
Fragebögen wurden verwendet:
EPDS
(Edinburgh
Postnatal
Depression
Scale),
PSQI
(Pittsburgh
Schlafqualitätsindex), ESS (Epworth Sleepiness Scale), HAMD (Hamilton
Rating Scale For Depression). Die erhobenen Daten wurden in eine
elektronische Datenbank übertragen.
Im Folgenden wird auf die Erhebungsinstrumente dieser Studie näher
eingegangen. Einige Fragebögen sind eigens für dieses Projekt entwickelt
worden.
Aus
diesen
werden
nur
diejenigen
Fragen
ausführlicher
beschrieben, welche für diese Arbeit von Bedeutung sind.
4.3.1 Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)
Der EPDS ist ein spezifisches Messinstrument zur Erfassung postpartaler
Depressionen.
Es
handelt
sich
hierbei
um
eine
einfache
und
anwenderfreundliche Selbsteinschätzungsskala, bestehend aus 10 Items mit
jeweils vier Antwortmöglichkeiten. Pro Item kann eine Punktzahl von 0 bis 3
erreicht werden, so dass der Summenscore entsprechend zwischen 0 und 30
Punkten liegt, wobei durch die Höhe dieses Scores der Schweregrad der
35
Symptomatik ausgedrückt wird. Die Fragen beziehen sich jeweils auf die
letzten sieben Tage vor dem Interview. Abgefragt werden typische
Symptome postpartaler Depressionen wie Verlust an Lebensfreude,
Schuldgefühle,
Ängstlichkeit,
Überforderung,
Traurigkeit
und
Selbstverletzungsgedanken. Eingesetzt wird der EPDS sowohl als klinisches
Screeninginstrument für PPD, als auch in der klinischen Forschung und zur
Therapieüberwachung. Nach Angaben von Murray und Cox kann die EPDS
auch bereits in der Schwangerschaft verwendet werden, um vorgeburtliche
Depressionen zu messen [60]. Auch in den ersten Tagen nach der Geburt
kann er eingesetzt werden. Hierbei korrelieren erhöhte Werte mit einem
erhöhten Risiko, zu einem späteren Zeitpunkt an einer postpartalen
Depression zu erkranken [87]. Für die vorliegende Studie besteht bei Werten
zwischen 0 und 9 kein Hinweis auf eine Depressivität. Ein Punktewert von
9/10 spricht für eine milde Symptomatik einer Depression und 12/13 für
mäßige bis schwere Symptomatik. In der Literatur wird für den cut-off Wert
von 9/10 eine Sensitivität von 84-100 % und eine Spezifität von 82-88 %
angegeben, für den 12/13 cut-off eine Sensitivität von 68-95 % und eine
Spezifität von 78-96 % [35].
4.3.2 Pittsburgh Schlafqualitätsindex (PSQI)
Der PSQI ist ein international evaluierter Fragebogen zur Erfassung der
Schlafqualität. Er erfragt retrospektiv für einen Zeitraum von vier Wochen die
Häufigkeit schlafstörender Ereignisse, die Einschätzung der Schlafqualität,
die gewöhnlichen Schlafzeiten, Einschlaflatenz und Schlafdauer, die
Einnahme von Schlafmedikationen sowie die Tagesmüdigkeit. Insgesamt 18
Items
werden
zur
quantitativen
Auswertung
herangezogen
und
7
Komponenten zugeordnet, die jeweils einen Wertebereich von 0 bis 3
annehmen können. Der Gesamtscore ergibt sich aus der Summation der
Komponentenscores und kann von 0 bis 21 variieren, wobei eine höhere
Ausprägung einer verringerten Schlafqualität entspricht. Es besteht ein
empirisch bestimmter cut-off Wert (von 5), der eine Einteilung in "gute" und
"schlechte" Schläfer erlaubt. Eine differentialdiagnostische Einteilung in
verschiedene Schlafstörungsarten leistet der PSQI nicht, jedoch erlaubt er
36
anhand der einzelnen Fragen eine schnelle Übersicht über Art und Ausmaß
der Störungsproblematik [28].
4.3.3 Hamilton Rating Scale For Depression (HAMD)
Bei dem HAMD handelt es sich um eine Fremdbeurteilungsskala, die im Jahr
1960 von Max Hamilton entwickelt [45] und 1967 von ihm erweitert wurde
[46]. Sie dient der Ermittlung der Schwere einer depressiven Störung und
deren Verlaufsbeschreibung. Sie ist die meist gebrauchte Skala bei
klinischen Studien zu Depressionen. Ihre Reliabilität und Validität ist gut
belegt [37]. Die in der vorgelegten Studie verwendete Version (HAMD-21)
umfasst 21 Fragen, wobei von dem Untersucher jeweils auf einer
Punkteskala von 0 bis 4 bzw. von 0 bis 2 beurteilt wird, wie schwer das
jeweilige Symptom ausgeprägt ist. Für die einzelnen Antwortstufen sind
Kurzbeschreibungen vorgegeben. Gefragt wird unter anderem nach
depressiver
Stimmung,
Schuldgefühlen,
Suizidgedanken,
Angst
und
Hypochondrie, jedoch auch nach körperlichen Veränderungen wie Insomnie,
Libidoverlust,
Appetitmangel
und
Gewichtsverlust.
Als
zeitlicher
Bezugsrahmen gilt die jeweils letzte Woche vor dem Interview (die ersten 17
Fragen zählen in den Gesamtscore von insgesamt 54 Punkten, die
erweiterten Fragen 18 bis 21 ermöglichen Aussagen über die Art der
Depression, z.B. ob paranoide Symptome vorhanden sind). Als cut-off Werte
wurden 15-18 für milde depressive Symptome und Werte ab 24 für schwere
depressive Symptome verwendet. Bei Punktwerten zwischen 0 und 14 liegt
keine Depression vor.
4.3.4 Fragen aus „Geburtshilfliche Fragen Teil 1“
In dem geburtshilflichen Frageteil (Geburtshilfliche Fragen Teil I) wird neben
einer ausführlichen Sozial-, Familien- und internistischen/psychiatrischen
Anamnese vor allem gynäkologische Fragestellungen eruiert. Von Interesse
waren dabei vor allem der aktuelle Schwangerschaftsverlauf und der
geplante
Geburtsmodus.
Partnerschaft bewerten.
Auch
sollten
die
Frauen
die
Güte
ihrer
37
Im Folgenden werden aus dem Fragebogen „Geburtshilfliche Fragen Teil 1“
nur
diejenigen Fragen beschrieben, welche als präpartale Faktoren für
postpartale Sexualitätsstörungen in dieser Arbeit relevant sind. Die Erhebung
der geburtshilflichen Parameter des Fragebogens 1 fand im Rahmen der
Erstanmeldung zu Geburt in der Ambulanz des Perinatalzentrums statt.
Zuerst wurde eine allgemeine Anamnese über bisherige Schwangerschaften,
eventuellen Aborten und Interruptio erhoben, dazu gehörten auch die
sozialanamnestischen
Daten,
wie
Schul-
und
Berufsausbildung
der
Schwangeren. Intensiv wurden Fragen zur aktuellen Schwangerschaft
gestellt. Zu Beginn stand die Frage nach der Konzeption, wichtig war hier, ob
dies spontan, unterstützt durch Hormonbehandlung, durch Insemination,
über In vitro Fertilisation oder ungewollt stattfand. Anschließend sollte die
Schwangere die Zufriedenheit mit ihrer Schwangerschaft, während des 1. bis
3. Trimenon jeweils gesondert bewerten. Des Weiteren wurde detailliert nach
Problemen in der Schwangerschaft gefragt. Diese reichten von Übelkeit/
Erbrechen
oder
Blutungen
in
der
Früh-SS
bis
hin
zu
aktuellen
Schwierigkeiten, wobei hier noch unterschieden wurde, ob diese Probleme
die Mutter oder das Ungeborene betrafen. Die Mutter betreffend konnten die
Präeklampsie,
Hypertonie
oder
das
HELLP-Syndrom
sein.
Auch
Thrombosen, Gestationsdiabetes sowie vorzeitige Wehen und vorzeitiger
Blasensprung wurden erfragt. Bezüglich des Kindes standen Fragen zur
Wachstumsretardierung,
Fehlbildungen,
Rhesus-Inkompatibilität,
eine
mögliche kindliche Infektion, ein auffallend reduziertes Fruchtwasser und ein
auffälliger Gefäß-Dopplerbefund beim Kind im Vordergrund. Zuletzt wurde
noch nach der Beurteilung der Partnerschaft gefragt. Hierbei sollte die
Gravida auf einer Skala von 1 bis 10 (1 = sehr schlecht bis 10 =
ausgezeichnet) ihre Partnerschaft einschätzen. Die Dauer der Befragung
betrug im Durchschnitt 30 Minuten.
4.3.5 Fragen aus „Geburtshilfliche Fragen Teil 2“
Zum Zeitpunkt der Befragung lag die Entbindung etwa 48 bis 72 Stunden
zurück Der medizinische Teil der Daten wurde aus der hausinternen
Datenbank PIA entnommen, der Rest wurde durch ein persönliches Interview
mit
der
Mutter
erhoben.
Wichtig
waren
hier
die
vollendete
38
Schwangerschaftswoche zum Zeitpunkt der Geburt und der Geburtsmodus.
Unterschieden
wurde
zwischen
spontanem
Geburtsmodus,
Vakuumextraktion, Forceps, einer elektive Sektio aus medizinischem Grund
oder ohne medizinische Indikation, einer sekundären Sektio oder einer
Notsektio.
Auch wurde nach Komplikationen unter der Geburt gefragt, zu denen
mangelnde Kooperation der Mutter, grünes Fruchtwasser, Fieber sub partu,
ein Verdacht auf Amnioninfektionssyndrom, pathologisches oder suspektes
CTG, fetale Azidose, drohende oder stattgefundene Uterusruptur und
Schulterdystokie gehörten. Zu den Daten, welche aus der Datenbank der
Geburtshilfe evaluiert wurden, gehörte die Frage nach Art der Anästhesie zur
Geburt. Zur Auswahl standen hier neben der Lokalinfiltration vor Episiotomie
und Lokalanästhesie zur Naht, die Peridural-, Epidural-, Spinal- und
Kaudalanästhesie. Auch eine Pudendus- oder Paracervikalblockade und die
Vollnarkose waren mit aufgelistet.
Des Weiteren wurde nach der Verlegung des Neugeborenen in die
Kinderklinik gefragt. War dies der Fall, wurde der Grund und der Zeitpunkt
dieser Verlegung genauer hinterfragt. Als Antwortmöglichkeiten gab es die
Anpassungsstörungen, Infektion, Mangelgeburt, Frühgeburt, Fehlbildungen
oder Herzfehler. Auch der Zeitpunkt wurde klar definiert, zur Auswahl
standen postpartal innerhalb der ersten 24 Stunden, zwischen 24 und 48
Stunden und zwischen 48 und 72 Stunden. Die Frage nach einer
anwesenden Begleitperson zur Geburt umfasste nicht nur den Kindsvater
sondern auch andere Familienmitglieder und Freunde. Für diese Arbeit ist
jedoch nur die Anwesenheit des Kindsvaters relevant. In diesem Rahmen
wollten wir auch wissen ob diese Anwesenheit auf Wunsch der Patientin, des
Kindsvaters oder auf Wunsch von beiden aus ging.
Zu den subjektiven Parametern der Geburt gehörten das Empfinden der
Geburtsdauer, das Schmerzempfinden während der Geburt und 48 Stunden
postpartal und das Empfinden der Situation unter der Geburt. Die
Geburtsdauer wurde definiert von Beginn der Wehentätigkeit bis zur Geburt.
Die Frauen sollten diese geschätzte Dauer in Stunden angeben, wobei diese
nicht der Realität entsprechen musste. Die Schmerzen während der Geburt
und 48 Stunden postpartal sollten die Wöchnerinnen auf einer Skala von 0 =
39
keine Schmerzen bis 10 = äußerst starke Schmerzen angeben. Um
standardisierte Antworten bei der Beantwortung der Frage nach dem
Empfinden der Situation unter der Geburt zu erhalten, wurden den Frauen
Antwortmöglichkeiten vorgegeben. Zur Auswahl standen: hilflos, ausgeliefert,
überfordert, nicht kontrolliert und kontrolliert. Als letzter subjektiver Parameter
sollte die Frage beantwortet werden, ob die Geburt so empfunden wurde, wie
es die Gebärende erwartet hatte, oder ob es besser bzw. schlimmer war.
Zum Schluss wurde noch nach aktuellen gesundheitlichen Problemen bei der
Patientin gefragt, wie etwa Schmerzen, Infektion oder Hämatome. Die
Befragung betrug im Durchschnitt 20 Minuten.
4.3.6 Fragen aus der Substudie Blue FRAMES
In der Substudie zum Baby Blues (Blue FRAMES) wurden 554 Frauen
telefonisch 10 Tage postpartal kontaktiert und zu ihrem aktuellen Befinden
befragt. Hierbei kamen der EPDS und ein für diese Studie entwickelter Baby
Blues Fragebogen zum Einsatz, der in 6 Fragen die Hauptsymptome der
Blues
Days
wie
Müdigkeit,
Konzentrationsschwierigkeiten,
Stimmungsschwankungen und Reizbarkeit erfasst. Die Bearbeitungsdauer
betrug ca. 3 Minuten
4.3.7 Fragen aus „Geburtshilfliche Fragen Teil 3“
Dieser letzte Fragenteil wurde in dem Zeitraum 6 – 8 Monate postpartal
telefonisch erhoben. Waren die Frauen nicht erreichbar, wurden sie auf dem
Postweg kontaktiert. Noch einmal wurde hier die Frage nach einem
postnatalen Aufenthalt des Kindes in der Kinderklinik gestellt. Des Weiteren
wurde die Frage nach Geburtsverletzungen gestellt. Hatte die Patientin eine
Geburtsverletzung (wobei die Sektio-Narbe nicht als Geburtsverletzung galt),
wurde nach Problemen wie Missempfinden, Schmerzen und einer nötigen
Revision gefragt.
Ferner wurde in diesem Fragenteil mehr auf das Kind eingegangen. Hat sich
das Kind gut und zeitgerecht entwickelt? Sind Komplikationen beim Kind
entstanden? Wird das Kind noch gestillt? Schläft das Kind schon durch? Auf
das Stillen wurde in diesem Teil besonders intensiv eingegangen.
40
Unterschieden wurde, ob voll gestillt oder zugefüttert wurde. Bei Zufütterung
wurde der Beginn und der Grund erfragt. Wenn abgestillt worden war, sollten
auch hier die Gründe angegeben werden. Diese wurden dann nochmals in
medizinische und persönliche Gründe unterteilt. Die Mütter wurden auch
gefragt, wie die häusliche Eingewöhnung nach der Entlassung aus dem
Krankenhaus verlief. Wichtig war hier auch die Frage nach den Blues Days,
wenn diese vorhanden gewesen waren, deren Dauer und ob die Patientin
ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen musste. Um einen Einblick auf die
Partnerschaft zu erlangen, wurden in diesem Teil der Befragung die meisten
Fragen über die Partnerschaft gestellt. Begonnen wurde zunächst damit, ob
und wie lange der Partner Urlaub in den Tagen nach der Geburt hatte. Bei
der Frage nach der Hilfe im Haushalt und bei der Betreuung des Kindes hatte
die Frau neben dem Partner als Antwortmöglichkeit auch „Familie“, „Au-Pair“
oder „Haushaltshilfe“ zur Auswahl. Es folgte die Frage, ob sich die Frau
durch ihren Partner ausreichend unterstützt fühlt. Als Antwortmöglichkeit gab
es hier: immer, manchmal, selten oder nie.
Gezielt zur Partnerschaft wurde erfragt, ob sich diese seit der Entbindung in
irgendeiner Weise verändert hatte. Die Frauen sollten auch ihre Gefühle zum
Partner im Vergleich zu vorher einschätzen und angeben, ob diese
zugenommen, gleich geblieben, abgenommen haben oder irgendwie anders
geworden bzw. nicht mehr vorhanden sind.
Daraufhin wurde die Mutter aufgefordert, ihre Partnerschaft auch einer Skala
von 1 (sehr schlecht) bis 10 (ausgezeichnet) zu bewerten. Kam es zu Ende
der Partnerschaft, wurde dies dokumentiert. Des Weiteren wurden Fragen
zur postpartalen Sexualität gestellt.
Das Beantworten dieser Fragen erfolgte freiwillig und durfte auch abgelehnt
werden. Wichtig war hierbei, ob die Frauen in den letzen 6 Monaten nach der
Geburt Geschlechtsverkehr hatten. Wenn nicht, sollten die Frauen den
Grund dafür angeben. Neben Schmerz, Missempfinden konnte auch Unlust,
Stress bzw. Stress durch das Kind oder zeitliche/räumliche Beschränkungen
angegeben werden. Hatten die Frauen diese Frage bejaht, wurde evaluiert,
wie oft in den letzen 4 Wochen Geschlechtsverkehr stattgefunden hatte,
wann das erste Mal nach der Entbindung war, ob es auf Wunsch der
41
Patientin, des Partners oder von beiden geschah, und wie die Mutter das
erste Mal auf einer Skala von 0 = schrecklich bis 10 = sehr schön bewertete.
Auch wurde nach der Wiederaufnahme der Berufstätigkeit gefragt. War dies
der Fall, sollte auch der Grund für die frühe Wiederaufnahme der
Berufstätigkeit angegeben werden. Neben dem eigenen Wunsch oder einer
Fortsetzung der Ausbildung kamen auch Angst um Arbeitsplatzverlust und
die Notwendigkeit, Geld verdienen zu müssen in Frage. Die Befragung
betrug im Durchschnitt 30 Minuten.
5 Statistik
Alle
statistischen
Tests
wurden
zweiseitig
durchgeführt.
Das
Signifikanzniveau α wurde auf 0,05 gesetzt. Die Berechnungen wurden mit
Hilfe des statistischen Softwarepackets SPSS 17.0 für Windows (SPSS Inc.,
Chicago,
USA)
durchgeführt.
Aufgrund
der
Datenverteilung
wurden
nichtparametrische Verfahren angewandt. So wurde bei zwei unabhängigen
Variablen der Mann-Whitney-U Test und bei zwei verbundenen (abhängigen)
Variablen der Wilcoxon Test eingesetzt. Desweiteren fand, bei mehr als zwei
kategorialen Ausprägungen, der Kruskal-Wallis Test Anwendung. Die
statistische
Auswertung
wurde
von
Dr.
Udo
Reulbach
aus
der
Psychiatrischen und Psychotherapeutischen Klinik des Universitätsklinikums
Erlangen betreut.
42
6 Ergebnisse
6.1
Präpartale Einflussfaktoren auf die postpartale Sexualität
6.1.1 Parität und Alter der Mutter
Betrachtet man die Parität der Frau, so ergeben sich hinsichtlich der
Wiederaufnahme und des Zeitpunktes der Wiederaufnahme der sexuellen
Aktivität keine signifikanten Unterschiede. Die Koitusfrequenz unterschied
sich auch nicht signifikant. Signifikante Unterschiede (Kruskal-Wallis Test;
χ2=15,7; df=2; p<0,001) zeigen sich hinsichtlich der Bewertung der
Empfindung des Geschlechtsverkehrs. Mehrgebärende bewerteten die
postpartale Sexualität besser als Erstgebärende.
Abbildung 1: Das Empfinden des Geschlechtsverkehrs: 0 (schrecklich) bis 10 (sehr schön)
43
Frauen, die keinen Geschlechtsverkehr in den ersten 6 Monaten postpartum
hatten, waren signifikant (Mann-Whitney U; Z=-2,5; p=0,011) älter (mittleres
Alter: 33,1 Jahre; SD: 4,2; Median: 33) als Frauen, die über sexuelle Aktivität
berichteten (mittleres Alter: 32,0 Jahre; SD: 4,6; Median: 32). Je älter die
Frauen waren, desto länger (Spearman’s rho=0,109; p=0,004) dauerte es
nach Entbindung bis zur Wiederaufnahme der sexuellen Aktivität und desto
niedriger (rho=-0,151; p<0,001) war die Koitusfrequenz. Die Bewertung der
Empfindung durch die Befragte war allerdings nicht altersabhängig.
6.1.2 Schul- und Berufsausbildung
Die Berufsausbildung oder ein akademischer Hintergrund hatten keinen
direkten signifikanten Einfluss auf die Wiederaufnahme der sexuellen
Aktivität 6 Monate postpartum. Allerdings hatten Frauen mit Abitur im
Vergleich zu Frauen ohne Abitur signifikant später (Mann-Whitney U; Z=-4,6;
p<0,001)
den
ersten
Geschlechtsverkehr
nach
Entbindung.
Die
Koitusfrequenz war bei diesen Frauen auch signifikant niedriger (Z=-2,8;
p=0,005).
Hinsichtlich
des
Empfindens
gab
es
keine
signifikanten
Unterschiede. Auch Frauen mit akademischem Abschluss zeigten gleiche
Ergebnisse. Signifikant (Z=-3,3; p=0,001) war hier besonders der spätere
Zeitpunkt des ersten Geschlechtsverkehrs postpartal bei Frauen mit Studium.
6.1.3 Zufriedenheit in der Schwangerschaft
Die Sexualität postpartal war von der Zufriedenheit mit der Schwangerschaft
im ersten Trimenon signifikant (χ2=10,8; df=4; p=0,03) abhängig. Allerdings
zeigte sich kein einheitliches Muster. Frauen, die ihre Zufriedenheit mit der
Schwangerschaft im ersten Trimenon als mittel oder schlecht beurteilten,
hatten häufiger überhaupt keinen Geschlechtsverkehr in den ersten 6
Monaten (20,8%, bzw. 16,4%). Dies zeigte sich jedoch nicht bei Frauen, die
sehr unzufrieden mit der Schwangerschaft im ersten Trimenon waren
(13,0%).
Betrachtet
man
den
Zeitraum
bis
zur
Wiederaufnahme
des
Geschlechtsverkehrs nach der Entbindung, die Koitusfrequenz und das
Empfinden des Geschlechtsverkehrs, finden sich keine signifikanten
44
Zusammenhänge mit der Schwangerschaftszufriedenheit in den drei
Trimena.
sehr gut
gut
mittel
schlecht
Zufriedenheit
sehr
schlecht
1. Trimenon
27,4%
27,6%
25,6%
13,7%
5,7%
2. Trimenon
44,1%
36,1%
14,7%
4,7%
0,5%
3. Trimenon
26,9%
38,7%
25,3%
7,7%
1,4%
Tabelle 1 Zufriedenheit mit der Schwangerschaft
6.1.4 Probleme in der Schwangerschaft
Signifikant auffällig zeigte sich die Auswirkung von Blutdruckveränderungen,
bzw.
einer
Gestose
in
der
Schwangerschaft
auf
die
postpartale
Koitusfrequenz. (Z=-2,7; p=0,006). Diese war bei Patientinnen, die solche
Beschwerden aufwiesen, deutlich geringer.
6.1.5 Stark veränderte Lebenssituation während der SS
Veränderungen der Lebenssituation oder belastende Situationen hatten in
unserer
Untersuchungsgruppe
keinen
signifikanten
Einfluss
auf
die
postpartale Sexualität.
6.1.6 Partnerschaft präpartal
Die Bewertung der Partnerschaft präpartal hatte einen signifikanten Einfluss
auf die postpartale Sexualität. Je besser die Partnerschaft bewertet wurde,
desto schöner wurde der Geschlechtsverkehr erlebt (Kruskal-Wallis Test;
χ2=10,6; df=2; p=0,005).
6.1.7 Depressionen
Je höher die Depressivität präpartal ausgeprägt war, umso früher fand der
erste Geschlechtsverkehr statt (Spearman’s rho=-0,139; p<0,001) und desto
45
weniger positiv wurde er bewertet (rho=-0,082; p=0,035). Auf die
Koitusfrequenz hatte die präpartale Depressivität keinen Einfluss.
6.1.8 Persönlichkeitsfaktoren
Betrachtet man die Persönlichkeitsfaktoren nach FPI hinsichtlich der Frage,
ob es 6 Monate postpartal überhaupt zum Geschlechtsverkehr gekommen
ist, so fallen nur zwei Cluster mit signifikanten Unterschieden auf.
Frauen, die sich eher als gehemmt, kontaktscheu oder unsicher im FPI
einstuften, hatten häufiger überhaupt keinen Geschlechtsverkehr 6 Monate
nach Entbindung (19,3% vs. 12,3% bzw. 12,2%; χ2=6,0; df=2; p=0,049). Dies
traf auch auf Frauen zu, die eher als empfindlich oder unbeherrscht
charakterisiert wurden (20,6% vs. 12,5% bzw. 11,3%; χ2=8,4; df=2; p=0,015).
6.2
Einfluss perinataler Faktoren auf das Sexualleben postpartal
6.2.1 Geburtsmodus
Der Geburtsmodus hatte keinen signifikanten Einfluss, ob 6 Monate
postpartal überhaupt Geschlechtsverkehr stattfand. Es konnte auch kein
signifikanter Zusammenhang mit der Koitusfrequenz, dem Empfinden und
des Zeitpunktes der Wiederaufnahme des Geschlechtsverkehrs gezeigt
werden.
6.2.2 Geburt in vollendeten SSW
Zwischen der Dauer der Schwangerschaft und der postpartalen Sexualität
gab es keinen signifikanten Zusammenhang.
6.2.3 Komplikationen unter der Geburt
Falls das CTG unter der Geburt pathologisch war, fand der erste
Geschlechtsverkehr nach Entbindung signifikant (Z=-2,2; p=0,027) später
statt. Ein protrahierter Geburtsverlauf wirkte sich negativ auf die postpartale
Sexualität auf. Hier bewerteten die Frauen den ersten Geschlechtsverkehr
postpartal signifikant schlechter (Z=-2,1, p=0,034). Ansonsten ließen sich
46
keine signifikanten Zusammenhänge mit der postpartalen Sexualität zeigen.
Auch die Schwere der Dammverletzung war in unserem Kollektiv kein
signifikantes Kriterium.
6.2.4 Anästhesie zur Entbindung
Die Anästhesie unter der Geburt hatte signifikanten Einfluss auf die
postpartale Sexualität. So unterschieden sich die vier Gruppen (keine
Anästhesie,
PDA/PCEA,
Spinalanästhesie,
Vollnarkose)
signifikant
hinsichtlich des Zeitpunktes des ersten Geschlechtsverkehrs nach der
Entbindung (χ2=8,3; df=3; p=0,041) und des Empfindens (χ2=15,6; df=3;
p=0,001).
Abbildung 2: Das Empfinden des Geschlechtsverkehrs: 0 (schrecklich) bis 10 (sehr schön)
6.2.5 Art der Entlassung aus dem Krankenhaus
Hinsichtlich
der
postpartalen
Sexualität
konnte
kein
statistischer
Zusammenhang mit der Art der Entlassung (Verlegung, Entlassung mit oder
ohne Kind) festgestellt werden.
47
6.2.6 Anwesenheit des Partners bei der Entbindung
Die Anwesenheit des Partners hatte keinen statistisch signifikanten Einfluss
auf die postpartale Sexualität.
6.2.7 Subjektives Empfinden der Geburtsdauer
Je länger die Geburtsdauer subjektiv eingeschätzt wurde, desto weniger
schön wurde der Geschlechtsverkehr postpartal empfunden (Spearman’s
rho=-0,143; p<0,001).
6.2.8 Empfinden der Situation unter der Geburt
Frauen, die sich unter der Geburt hilflos fühlten, hatten signifikant seltener
Geschlechtsverkehr postpartal (Z=-2,1; p=0,036) und bewerteten das
Empfinden des Geschlechtsverkehrs negativer (Z=-2,2; p=0,025), während
bei Frauen, die das Gefühl der Kontrolle während der Geburt hatten, der
Geschlechtsverkehr
postpartal
signifikant
positiver
(Z=-2,2;
p=0,027)
bewertet wurde.
6.2.9 Depressionen
Die Koitusfrequenz war abhängig von der peripartalen Depressivität. Diese
war umgekehrt proportional zur Ausprägung der Depression (rho=-0,085;
p=0,028). Auch die Bewertung war negativ korreliert (rho=-0,146; p<0,001).
48
6.3 Postnatale Einflussfaktoren auf die postpartale Sexualität
6.3.1 Geburtsverletzungen
Frauen, die über Missempfinden aufgrund von Geburtsverletzungen
berichteten, hatten signifikant häufiger (χ2=7,0; df=1; p=0,008) überhaupt
keinen Geschlechtsverkehr in einem Zeitraum 6 Monate pp.
Kam es zu keiner Geburtsverletzung, war dies postpartal mit einem
schöneren Empfinden beim Geschlechtsverkehr assoziiert (Z=-3,8; p<0,001).
Abbildung 3: Das Empfinden des Geschlechtsverkehrs: 0 (schrecklich) bis 10 (sehr schön)
6.3.2 Häusliche Eingewöhnung nach der Entlassung
Wurde die häusliche Eingewöhnung nach der Entlassung eher positiv
beurteilt, wurde auch das Empfinden des Geschlechtsverkehrs signifikant
(Kruskal-Wallis; χ2=16,2; df=4; p=0,003) als schöner beschrieben (siehe
Abbildung 4).
49
Abbildung 4: Das Empfinden des Geschlechtsverkehrs: 0 (schrecklich) bis 10 (sehr schön)
6.3.3 Auswirkungen von Blues Days
Die Koitusfrequenz war signifikant niedriger (Z=-3,2; p=0,001), wenn Frauen
ausgeprägte „Heultage“ nach der Geburt hatten. Jedoch hatte dies keinen
Einfluss auf den Zeitpunkt der Wiederaufnahme des Geschlechtsverkehrs
und auch nicht auf die Beurteilung der Qualität.
6.3.4 Stillen
Wurde zum Zeitpunkt der U3- Befragung (6-8 Monate pp) noch voll gestillt,
so war der Anteil der Frauen, die bis zu diesem Zeitpunkt noch keinen
Geschlechtsverkehr pp hatten, signifikant höher (18,8% vs. 12,5%; χ 2=5,9;
df=1; p=0,015). Die Koitusfrequenz war niedriger (Z=-2,1; p=0,034), der erste
Geschlechtsverkehr war später (Z=-2,3; p=0,023) und auch das Empfinden
50
war weniger schön (Z=-2,1; p=0,04) bei Frauen, die 6 Monate pp noch voll
stillten.
6.3.5 Unterstützung durch Partner und/oder Familie
Eine positive Bewertung der Unterstützung durch den Partner war mit der
Wiederaufnahme der sexuellen Aktivität pp signifikant (χ2=8,8; df=3;
p=0,032) assoziiert. Bei guter Unterstützung durch den Partner, war die
Koitusfrequenz höher (Kruskal-Wallis; χ2=7,9; df=3; p=0,048) und das
Empfinden des Geschlechtsverkehrs schöner (Kruskal-Wallis; χ2=14,4; df=3;
p=0,002).
6.3.6 Depression
Die EPDS-Werte postpartal waren signifikant höher (Mann-Whitney U; Z=2,1; p=0,038) bei Frauen, die keinen Geschlechtsverkehr in den letzten 6
Monaten hatten. Die postpartale Depressivität zeigte keinen signifikanten
Zusammenhang
mit
Geschlechtsverkehrs.
Koitusfrequenz
und
der
Bewertung
des
51
7 Diskussion
Mehrgebärende bewerten die postpartale Sexualität besser (siehe Abbildung
1) als Frauen, die ihr erstes Kind bekommen hatten. Dies könnte der
Tatsache entsprechen, dass bei Frauen, die schon einmal geboren haben,
die Angst vor dem ersten postpartalen Koitus geringer oder kaum ausgeprägt
ist. Durch Angst vor Schmerzen verkrampfen sich die jungen Mütter, somit
können
Schmerzen
und
Unlust
während
des
Geschlechtsverkehrs
resultieren.
In der vorliegenden Studie zeigte sich, dass je älter die Frauen waren, es
desto
länger
(Spearman’s
rho=0,109;
p=0,004)
dauerte,
bis
die
Wiederaufnahme der sexuellen Aktivität nach der Entbindung stattfand. Auch
die Koitusfrequenz war in dieser Gruppe niedriger (rho=-0,151; p<0,001).
Betrachtet man das durchschnittliche Alter von 31,9 Jahren (SD: 4,8) der
Patientinnen, so kann man daraus schließen, dass der Anteil an älteren
Patientinnen hoch genug ist, um diese Aussage zu bekräftigen.
Weiterhin auffallend war bei den Auswertungen, dass Frauen mit Abitur im
Vergleich zu Frauen ohne Abitur signifikant später (Mann-Whitney U; Z=-4,6;
p<0,001) den ersten Geschlechtsverkehr nach der Entbindung wieder
aufnahmen. Auch die Koitusfrequenz war bei diesen Frauen auch signifikant
niedriger (Z=-2,8; p=0,005). Berücksichtigt man hier den Anteil der Frauen
mit Abitur, so kann man diese Tatsache zur Unterstützung der eruierten
Werte heranziehen.
Dieses Muster zeigte sich auch, wenn man die Frauen mit abgeschlossener
akademischer Ausbildung untersuchte. Signifikant (Z=-3,3; p=0,001) war
auch hier der spätere Zeitpunkt des ersten Geschlechtsverkehrs postpartal
bei Frauen mit Studium. Die meisten Frauen dieser Ausbildungskonstellation
hatten meist bis zu Geburt einen Beruf ausgeübt und müssen nun den
Verlust berufsbedingter sozialer Kontakte, soziale Anerkennung und
finanzieller Selbstständigkeit befürchten. Diese neue Situation kann sich
negativ auf die Partnerschaft und somit auch auf das Sexualleben des
Paares auswirken [26].
Die Sexualität postpartal war von der Zufriedenheit mit der Schwangerschaft
im ersten Trimenon signifikant (χ2=10,8; df=4; p=0,03) abhängig. Allerdings
52
zeigte sich kein einheitliches Muster. Frauen, die ihre Zufriedenheit mit der
Schwangerschaft im ersten Trimenon als mittel oder schlecht beurteilten,
hatten häufiger überhaupt keinen Geschlechtsverkehr in den ersten 6
Monaten (20,8%, bzw. 16,4%). Dies zeigte sich jedoch nicht bei Frauen, die
sehr unzufrieden mit der Schwangerschaft im ersten Trimenon waren
(13,0%).
Je besser die Partnerschaft bewertet wurde, desto schöner wurde der
Geschlechtsverkehr erlebt (Kruskal-Wallis Test; χ2=10,6; df=2; p=0,005).
Dies beweist, welche wichtige Bedeutung der Partner für die postpartale
Zufriedenheit der Frau hat. Es müssen nicht immer organische Probleme zu
sexuellen Problemen postpartal führen, sondern auch Disharmonie in der
Partnerschaft kann für solche Störungen verantwortlich sein.
Beweisend dafür ist auch eine positive Bewertung der Unterstützung durch
den Partner. Diese war mit der Wiederaufnahme der sexuellen Aktivität pp
signifikant (χ2=8,8; df=3; p=0,032) assoziiert. Bei guter Unterstützung durch
den Partner war die Koitusfrequenz höher (Kruskal-Wallis; χ2=7,9; df=3;
p=0,048) und das Empfinden des Geschlechtsverkehrs schöner (KruskalWallis; χ2=14,4; df=3; p=0,002).
Wurde die häusliche Eingewöhnung nach der Entlassung eher positiv
beurteilt, wurde auch das Empfinden des Geschlechtsverkehrs signifikant
(Kruskal-Wallis; χ2=16,2; df=4; p=0,003) als schöner beschrieben.
Betrachtet man die Persönlichkeitsstruktur der Frau, so kann man auch hier
eine signifikanten Einfluss auf die postpartale Sexualität eruieren.
Frauen, die sich eher als gehemmt, kontaktscheu oder unsicher im FPI
einstuften, hatten häufiger überhaupt keinen Geschlechtsverkehr 6 Monate
nach Entbindung (19,3% vs. 12,3% bzw. 12,2%; χ2=6,0; df=2; p=0,049). Dies
traf auch auf Frauen zu, die eher als empfindlich oder unbeherrscht
charakterisiert wurden (20,6% vs. 12,5% bzw. 11,3%; χ2=8,4; df=2; p=0,015).
Die hier beschriebenen Persönlichkeiten neigen dazu, unangenehme
Situationen zu meiden und Probleme aufzuschieben. Sie können nur
unzureichend mit ihren Ängsten umgehen.
Der Geburtsmodus hatte keinen signifikanten Einfluss auf die Ausübung des
Geschlechtsverkehrs. Es konnte auch kein signifikanter Zusammenhang mit
der
Koitusfrequenz,
dem
Empfinden
und
des
Zeitpunktes
der
53
Wiederaufnahme des Geschlechtsverkehrs gezeigt werden. Somit kann mit
dieser Arbeit eine Studie aus China bestätigt werden, die ebenfalls keinen
signifikanten Zusammenhang zwischen Geburtsmodus und postpartaler
Sexualität feststellen konnten [96]. Auch in der Arbeit von Woranitat at al.
konnte keine Assoziation zwischen Geburtsmodus und postpartaler Libido,
Lubrikation und die sexuelle Zufriedenheit eruiert werden. Eine aktuelle
Studie, welche im August 2009 [53] publiziert wurde, zeigt, dass es keine
signifikanten Unterschiede zwischen vaginaler Geburt (mit oder ohne
Episiotomie), vaginal-operativer Entbindung und Sektio, bezüglich der
sexuellen Funktion 12 – 18 Monate postpartal gibt. Dadurch werden viele
Studien widerlegt, die signifikante Zusammenhänge zeigen konnten.
Die Schwere der Dammverletzung war auch in unserer Arbeit kein
signifikante Einflussparameter. Dies widerlegt die retrospektive Studie von
Signorello et al. (n = 615), welche behauptete, dass das Ausmaß des
Traumas, das während der Geburt gesetzt wird, mit dem späteren
Sexualerleben der Frau korreliert [81].
In unserer Arbeit zeigte sich jedoch, dass Frauen, die über Missempfinden
aufgrund
von
Geburtsverletzungen
berichteten,
unabhängig
vom
Geburtsmodus, signifikant häufiger überhaupt keinen Geschlechtsverkehr in
einem Zeitraum 6 Monate pp hatten. Dies kann bedeuten, dass nicht das
Ausmaß des Traumas ausschlaggebend ist für die postpartale Sexualität,
sondern die möglichen Folgen. Hierbei kann auch ein kleiner Dammschnitt
zu Missempfindungen führen und demgegenüber kann eine Patientin mit
einem Dammriss 3. Grades 6 Monate postpartal beschwerdefrei sein.
Wir folgern aus unseren Ergebnissen, dass der Entbindungsmodus im
Hinblick auf die postpartale Sexualität keinen entscheidenden Einfluss hat.
Missempfindungen, ob im Bereich der Sektionarbe oder aufgrund von
vaginalen Verletzungen können das Intimleben des Paares dagegen deutlich
beeinflussen. Da solche Missempfindungen auf der Grundlage von
Nervendestruktionen entstehen, ist es schwierig, intraoperativ Protektion zu
betreiben. Jedoch kann auf eine komplikationslose Wundheilung geachtet
werden,
um
spätere
Komplikationen
Wundheilungsstörungen zu vermeiden.
wie
Missempfindungen
durch
54
Die Anästhesie unter der Geburt hatte signifikanten Einfluss auf die
postpartale Sexualität. So unterschieden sich die vier Gruppen (keine
Anästhesie,
PDA/PCEA,
Spinalanästhesie,
Vollnarkose)
signifikant
hinsichtlich des Zeitpunktes des ersten Geschlechtsverkehrs nach der
Entbindung (χ2=8,3; df=3; p=0,041) und des Empfindens (χ2=15,6; df=3;
p=0,001); siehe Abbildung 2). Patientinnen mit Vollnarkose hatten die besten
positiven Erlebnisse bezüglich des ersten postpartalen Koitus, während sich
die Patientinnen mit PDA/PCEA bzw. Spinalanästhesie und Patientinnen
ohne Anästhesie nicht signifikant unterschieden. Dies legt nahe, dass das
empfundene Geburtserlebnis eine größere Bedeutung für die postpartale
Sexualität darstellt, als das gesetzte Trauma während der Entbindung. Man
muss aber auch hier berücksichtigen, dass die Patientinnen die eine
Vollnarkose hatten, per Sektio entbunden wurden. Dies würde wiederum
bedeuten, dass diese Patienten zwar auch ein Geburtstrauma durch die
Schnittentbindung erhalten haben, aber diese sich von den übrigen
Patientinnen mit Regionalanästhesie bzw. ohne Anästhesie unterscheiden,
da sie keine vaginalen Verletzungen erlitten haben. Somit könnte nicht die
Art der Anästhesie der Grund für die positiven Auswirkungen auf die
postpartale Sexualität haben, sondern indirekt der Geburtsmodus [81]. Dem
gegenzusetzten
ist
die
Tatsache,
das
auch
Patientinnen
mit
Spinalanästhesie einer Sektio unterzogen wurden, und diese sich aber nicht
von allen anderen Anästhesiearten unterscheiden. Somit kann man als
Schlussfolgerung eine gute Anästhesie als protektive Maßnahme für die
postpartale Sexualität empfehlen.
Dass das Ausmaß des psychischen Traumas unter der Geburt eine große
Rolle für das spätere Sexualleben spielt, unterstützt auch die Tatsache, dass
je
länger
die
Geburtsdauer
subjektiv
eingeschätzt
wurde,
der
Geschlechtsverkehr postpartal von der Frau umso weniger schön empfunden
wurde (Spearman’s rho=-0,143; p<0,001).
Diese Behauptung wird bestärkt, wenn man betrachtet, dass Frauen, die sich
unter der Geburt hilflos fühlten, signifikant seltener Geschlechtsverkehr
postpartal
(Z=-2,1;
p=0,036)
hatten
und
das
Empfinden
des
Geschlechtsverkehrs negativer (Z=-2,2; p=0,025) bewerteten, während bei
Frauen, die das Gefühl der Kontrolle während der Geburt hatten, der
55
Geschlechtsverkehr pp signifikant positiver (Z=-2,2; p=0,027) bewertet
wurde.
Die Koitusfrequenz war abhängig von der peripartalen Depressivität. Diese
war umgekehrt proportional zur Ausprägung der Depressivität (rho=-0,085;
p=0,028). Auch die Bewertung war negativ korreliert (rho=-0,146; p<0,001).
Wurde zum Zeitpunkt der U3- Befragung (6 Monate pp) noch voll gestillt, so
war der Anteil der Frauen, die bis zu diesem Zeitpunkt noch keinen
Geschlechtsverkehr pp hatten, signifikant höher. Die Koitusfrequenz war
niedriger, der erste Geschlechtsverkehr war später und auch das Empfinden
war weniger schön bei Frauen, die 6 Monate pp noch voll stillten. Diese
Ergebnisse stimmen mit den aktuellsten Studien [6] [7] [29] überein. Diese
hatten gezeigt, dass neben hormonellen Veränderungen der Frau auch
psychische Ursachen eine Rolle spielen.
Die Situation der Frau, die Mutter geworden ist, weist neben vielen sehr
befriedigenden auch viele belastende Erfahrungen auf. In der heute häufigen
Konstellation einer Kleinfamilie mit relativer Isolation haben viele Frauen
Mühe, ihre eigenen Bedürfnisse, die des Kindes und die ihres Mannes
miteinander zu vereinbaren. Sie haben hohe Idealvorstellungen vom
Muttersein und fühlen sich gleichzeitig auf ihre neue Aufgabe unzureichend
vorbereitet, weil ihnen praktische Erfahrungen im Umgang mit Säuglingen
fehlen. Hinzu kommt, dass sie durch das häufige nächtliche Aufstehen unter
Schlafmangel leiden. Die Erschöpfung kann sich als Libidoverlust auswirken
und sich bis zu einer behandlungsbedürftigen Depression steigern. Bezüglich
der Sexualität bestätigt die vorgelegte Studie den positiven Einfluss einer
guten häuslichen Eingewöhnung nach der Entlassung, auf die Beurteilung
und das Empfinden des Geschlechtsverkehrs.
Viele Frauen haben heute außer ihren Partner niemanden, dem sie das Kind
für ein paar Stunden anvertrauen könnten. Die Unterstützung durch den
Partner kann der jungen Mutter verhelfen, Zeit und Raum für sich selbst in
Anspruch zu nehmen. Dies kann hilfreich sein, die neue Situation und/oder
die Geburt zu verarbeiten. Auch die Tatsache, ihren Mann als liebevollen
Vater zu erleben, kann zu einer neuen Verliebtheit führen. So verwundert es
nicht, dass auch in dieser Studie eine Unterstützung durch den Partner mit
56
der Wiederaufnahme der sexuellen Aktivität signifikant assoziiert war. Es
zeigte sich, dass bei guter Unterstützung die Koitusfrequenz höher und das
Empfinden des Geschlechtsverkehrs schöner war.
57
8 Literaturverzeichnis
[1]
Abraham
S,
Forster C, (1995): Psychosexual changes after
breastfeeding, J Psychosom Obstet Gynaecol; 16: 1-81
[2]
Adinma JI, (1996): Sexual activity during and after pregnancy, Adv
Contracept; 12 (1): 53-61
[3]
Ahlborg T, Dahlöf LG, Hallberg LR (2005): Quality of intimate and
sexual relationship in first-time parents six months after delivery, J Sex
Res; 42 (2): 167-74
[4]
Ahokas A, Kaukoranta J, Wahlbeck K, Aito M, (2001): Estrogen
deficiency in severe postpartum depression: successful treatment with
sublingual physiologic 17beta-estradiol: a preliminary study, J Clin
Psychiatry; 62 (5): 332-336
[5]
Aktories K, Förstermann U, Hofmann FB, Starke K: Allgemeine und
Spezielle Pharmakologie und Toxikologie, 9. Auflage, Urban&Fischer,
München (2005); 135-137, 700
[6]
Alder E, Bancroft J, (1988): The relationship between breastfeeding
persistence, sexuality and mood in postpartum women, Psychol Med;
389-396
[7]
Alder EM, Cook A, Davidson D, West C, Bancroft J, (1986):
Hormones, mood and sexuality in lacting women, Br J Psychiatry; 7479
[8]
Andrews V, Thakat R, Sultan AH, Jones PW, (2008): Evaluation of
postpartum perineal pain and dyspareunia – A prospective study, Eur
J Obset Gynecol Reprod Biol; 137 (2): 152-6
[9]
Baksu B, Davas I, Agar E, Akyol A, Varolan A, (2007): The effect of
mode of delivery on postpartum sexual functioning in primiparous
women, Int Urogynecol Pelvic Floor Dysfunct; 18 (4): 401-6
[10]
Barrett G, Peacock J, Victor CR, Manyonda I, (2005): Caesarean
section and postnatal sexual health, Birth; 32 (4): 306-11
[11]
Barrett G, Pendry E, Peacock J, Victor C, Thakar R, Manyonda I,
(2000): Women’s sexual health after childbirth, BJOG; 107 (2): 186-95
[12]
Beck C, (2001): Predictors of postpartum depression: an update, Nurs
Res; 50 (5), 275-285
58
[13]
Beck C, (2002): Revision of the Postpartum Depression Predictors
Inventory, J Obstet Gynecol Neonatal Nurs; 31 (4), 394-402
[14]
Beier KM, Bosinski AG, Loeweit K: Sexualmedizin, 2. Auflage, Urban
& Fischer Verlag, München (2005); 3, 11, 161-204, 223-226
[15]
Berner M M, Wendt A, Kriston L, Rhode A, (2005): Experience of
Sexuality after pregnancy and childbirth, Geburtsh Frauenheilk; 65:
751-760
[16]
Bex PJ, Hofmeyr GJ, (1987): Perineal management during childbirth
and subsequent dyspareunia, Clin Exp Obstet Gynecol; 14 (2): 97-100
[17]
Bianchi-Demicheli F, Perrin E, Lüdicke F, Bianchi PG, Chatton D,
Campana A, (2002): Termination of Pregnancy and women’s
sexuality, Gynecol Obstet Invest; 53 (1): 48-53
[18]
Bosinski HAG: Gynäkologie und Geburtshilfe, 1. Auflage, Urban und
Fischer Verlag, München (2007); 170, 174-176 (14)
[19]
Botros SM, Abramov Y, Miller JJ, Sand PK, Gandhi S, Nickolov A,
Goldberg RP, (2006): Effect of parity on sexual function: an identical
twin study,
[20]
Obstet Gynecol; 107 (4): 765-70
Bräutigam W: Sexualmedizin im Grundriss, 3. Auflage, Thieme Verlag,
Stuttgart (1989); 96-97
[21]
Brockington I, (2004): Diagnosis and management of post-partum
disorders: a review, World Psychiatry; 3 (2), 89-95
[22]
Brugha T, Sharp H, Cooper S, Weisender C, Britto D, Shinkwin R,
Sherrif T, Kirwan P, (1998): The Leicester 500 Project. Social support
and the development of postnatal depressive symptoms, a prospective
cohort survey, Psychol Med; 28 (1), 63-79
[23]
van Brummen HJ, Bruinse HW, van de Pol G, Heintz AP, van der
Vaart CH, (2006): Which factors determine the sexual function 1 year
after childbirth?, BJOG; 113 (8): 914-8
[24]
Brunnhuber
S,
Lieb
K:
Psychiatrie,
Psychotherapie
und
Psychosomatik, 4. Auflage, Urban & Fischer Verlag, München (2000);
255, 264
[25]
Bühling KJ, Friedmann W: Intensivkurs: Gynäkologie und Geburtshilfe,
1.Auflage, Urban & Fischer Verlag, München (2004); 1/62, 6/320-312
59
[26]
Buddeberg
C:
Sexualberatung:
Eine
Einführung
für
Ärzte,
Psychotherapeuten und Familienberater, 4. Auflage, Stuttgart (1996);
3: 121, 125-128, 140-144
[27]
Buhling KJ, Schmidt S, Robinson JN, Klapp C, Siebert G,
Dudenhausen JW, (2006): Rate of dyspareunia after delivery in
primiparae according to mode of delivery, Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol; 124 (1): 42-6
[28]
Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ, (1989):
The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric
practice and research; 28 (2): 193-213
[29]
Byrd JE, Hyde JS, DeLamater JD, Plant EA, (1998): Sexuality during
pregnancy and the year postpartum, J Fam Pract; 47: 305-308
[30]
Clarkson J, Newton C, Bick D, Gyte G, Kettle C, Newburn M, Radford
J, Johanson R, (2001): Achieving sustainable quality in maternity
services using audit of incontinence and dyspareunia to identify
shortfalls in meeting standards, Pregnancy and Childbirth; 1:4, DOI:
10.1186/1471-2393-1-4
[31]
Cooper P, Tomlinson M, Swartz L, Woolgar M, Murray L, Molteno C,
(1999): Post-partum depression and the mother-infant relationship in a
South African peri-urban settlement, Br J Psychiatry; 175, 554-558
[32]
Cox J, Murray D, Chapman G, (1993): A controlled study of the onset,
duration and prevalence of postnatal depression, Br J Psychiatry; 163,
27-31
[33]
van Dam R, Schuit A, Schouten E, Vader H, Pop V, (1999): Serum
cholesterol decline and depression in the postpartum period, J
Psychosom Res; 46 (4), 385-90
[34]
DeJudicibus MA, McCabe MP, (2002): Psychological factors and the
sexuality of pregnant and postpartum women, J Sex Res; 39 (2): 94103
[35]
Dennis C-L, (2002): Can we identify mothers at risk for postpartum
depression in the immediate postpartum period using the Edinburgh
Postnatal Depression Scale, J Affect Disord; 78, 163-169
[36]
Elliot SA, Watson JP, (1985): Sex during pregnancy and the first postnatal year, J Psychosom Res; 29: 541-548
60
[37]
Frasch K, Bullacher C, Neumann N-U, (2003): Kognitive Störungen bei
depressiven Patienten, Psychoneuro; 29, 577-580
[38]
Glazener CM, (1997): Sexual function after childbirth: women`s
experiences, persistent morbidity and lack of professional recognition,
Br J Obstet Gynaecol; 104 (3): 330-5
[39]
Goetsch MF, (1999): Postpartum dyspareunia. An unexplored
problem, J Reprod Med; 44 (11): 963-8
[40]
Gruber D, Wieser F, Sator M, Huber JC, (1997): Die neurotrophe
Wirkung des Progesterons, Zentralbl. Gynäcol; 119; 20-24
[41]
Gruber D, Worda C, Sator M, Huber J, (1999): Progesterone and
Neurology, Gynäcol. Endocrinol; 13 (4): 41-45
[42]
Grudzinkas JG, Atkinson L, (1984): Sexual function during the
puerperium, Arch Sex Behav; 13: 85-91
[43]
Grünheid E; Mammey U, (1997): Bericht über die demographische
Lage in Deutschland, Zeitschrift für Bevölkerungswissenschaft; 4: 400
[44]
Gruyter de Walter:
Pschyrembel, klinisches Wörterbuch, Berlin
(1994); 875
[45]
Hamilton M, (1960): A rating scale for depression, J Neurol Neurosurg
Psychiatry; 23, 56-62
[46]
Hamilton M, (1967): Development or a rating scale for primary
depressive illness, Br J Soc Clin Psychol; 6 (4), 278-296
[47]
Harris B, Lovett L, Smith J, Read G, Walker R, Newcombe R, (1996):
Cardiff puerperal mood and hormone study. III. Postnatal depression
at 5 to 6 weeks postpartum, and its hormonal correlates across the
peripartum period, Br J Psychiatry; 168 (6), 739-44
[48]
Hohlagschwandtner M, Husslein P, Klier C, Ulm B, (2001): Correlation
between serum testosterone levels and peripartal mood states, Acta
Obstet Gynecol Scand; 80 (4), 326-330
[49]
Huber J: Hormone und Depression, Jatros-Medizin für die Frau
(1999); 2
[50]
Jomeen J, Martin C, (2005): The factor structure of the SF-36 in early
pregnancy, J Psychosom Res; 59 (3), 131-138
[51]
Kayner CE, Zagar JA, (1983): Breast-feeding and sexual response, J
Fam Pract; 17 (1): 69-73
61
[52]
Kendler K, Gatz M, Gardner C, Pedersen N, (2006):
A Swedish
national twin study of lifetime major depression, Am J Psychiatry; 163
(1), 109-114
[53]
Klein K, Worda C, Leipold H, Gruber C, Husslein P, Wenzl R, (2009):
Does the Mode of Delivery Influence Sexual Function after Childbirth?
Journal of Women´s Health; 18 (8): 1227-1231
[54]
Kiechle M: Gynäkologie und Geburtshilfe, Uban & Fischer Verlag,
München (2007); 466-467
[55]
Lawrie T, Hofmeyr G, De Jager M, Berk M, Paiker J, Viljoen E, (1998):
A double-blind randomised placebo controlled trial of postnatal
norethisterone enanthate: the effect on postnatal depression and
serum hormones, Br J Obstet Gynaecol; 105 (10), 1082-1090
[56]
Lindahl V, Pearson J, Colpe L, (2005): Prevalence of suicidality during
pregnancy and the postpartum, Arch Women Ment Health; 8 (2), 77-87
[57]
Misri S, Kostaras X, Fox D, Kostaras D, (2000): The impact of partner
support in the treatment of postpartum depression, Can J Psychiatry;
45 (6), 554-558
[58]
Morof D, Barrett G, Peacock J, Victor CR, Manyonda I(2003):
Postnatal depression and sexual health after childbirth, Obstet
Gynecol; 102 (6): 1318-25
[59]
Munk-Olsen T, Laursen T, Pedersen C, Mors O, Mortensen P, (2006):
New parents and mental disorders: a population-based register study,
JAMA; 296 (21), 2582-2589
[60]
Murray D, Cox J, (1990): Screening for depression during pregnancy
with the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), J Reprod
Infant Psychol; 8, 99-107
[61]
Murray WJ, (1991): A new method for measuring daytime sleepiness:
the Epworth Sleepiness Scale". Sleep; (14): 540-5.
[62]
Najman J, Andersen M, Bor W, O`Callaghan M, Williams G, (2000):
Postnatal depression – myth and reality: maternal depression before
and after the birth of a child, Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol; 35,
19-27
62
[63]
Nielsen F, Videbech P, Hedegard M, Salvig J, Secher N, (2000):
Postpartum depression: identification of women at risk, BJOG; 107,
1210-1217
[64]
O`Hara M, Schlechte J, Lewis D, Varner M, (1991): Controlled
prospective study of postpartum mood disorders: Psychological,
environmental, and hormonal variables, J Abnorm Psychol; 100 (1),
63-73
[65]
Olsson A, Lundgvist M, Faxelid E, Nissen E, (2005): Women’s thought
about sexual life after childbirth: focus group discussions with women
after childbirth, Scand J Caring Sci; 19 (4): 381-7
[66]
Paltor Cots I, Mimo Callis R, Grau Corominas M, Antoni Vives J, Rue
Monne M, (2001): Episiotomy and puerperium at home, Rev Enferm;
24 (6): 461-3
[67]
Pedersen C, (1999): Postpartum mood and anxiety disorders: a guide
for the nonpsychiatric clinician with an aside on thyroid associations
with postpartum mood, Thyroid; 9 (7), 691-697
[68]
Peindl K, Wisner K, Hanusa B, (2004): Identifying depression in the
first postpartum year: guidelines for office-based screening and
referral, J Affect Disord; 80, 37-44
[69]
Reamy KJ, White SE, (1987): Sexuality in the puerperium: a review,
Arch Sex Behav; 16 (2): 165-186
[70]
Reulbach U, Bleich S, Knörr J, Burger P, Fasching PA, Kornhuber J,
Beckmann MW, Goecke TW, (2009): Prä-, peri- und postpartale
Depressivität, Erste Erkenntnisse aus FRAMES, Fortschr Neurol
Psychiat; 77: 708–713
[71]
Rich-Edwards J, Kleinman K, Abrams A, Harlow B, McLaughlin T,
Joffe H, Gillman M, (2006): Sociodemographic predictors of antenatal
and postpartum depressive symptoms among women in a medical
group practice, J Epidemiol Community Health; 60, 221-227
[72]
Righetti-Veltema M, Conne-Perreard E, Bousquet A, Manzano J,
(1998): Risk factors and predictive signs of postpartum depression, J
Affect Disord; 49 (3), 167-180
63
[73]
Robson KM, Brant HA, Kumar R, (1981): Maternal sexuality during
first pregnancy and after childbirth, Br J Obstet Gynaecol; 88 (9): 8829
[74]
Rohde
A,
(2001):
Psychiatrische
Erkrankungen
in
der
Schwangerschaft und im Wochenbett, Gynäkologe; 34, 315-323
[75]
Rohr DU, (2002): The impact of testosterone imbalance on depression
and women´s health, Maturitas; 15; 25-46
[76]
Roux G, Anderson C, Roan C, (2002): Postpartum depression, marital
dysfunction, and infant outcome: A longitudinal study, J Perinat Educ;
25-36
[77]
Rowland
Mary,
Foxcroft
L,
Hopman
WM,
Patel
R,
(2005):
Breastfeeding and sexuality immediately post partum, Can Fam
Physician; 51 (10): 1367
[78]
Ryding EL, (1984): Sexuality during and after pregnancy, Acta Obstet
Gynecol Scand; 63 (8): 679-682
[79]
Sander E, (1999): Trennung und Scheidung: Die Perspektive
betroffener Eltern, Deutscher Studienverlag; 11-41
[80]
Schmeelk K, Granger D, Susman E, Chrousos G, (1999): Maternal
depression and risk for postpartum complications: role of prenatal
corticotrophin
releasing
hormone
and
interleukin-1
receptor
antagonist, Behav Med; 25 (2), 88-94
[81]
Signorello LB, Harlow BL, Chekos AK, Repke JT, (2001): Postpartum
sexual functioning and its relationship to perineal trauma: a
retrospective cohort study or primiparous women, Am J Obstet
Gynecol; 184 (5): 881-888; discussion 888-90
[82]
Sigusch V: Praktische Sexualmedizin – eine Einführung, 1. Auflage,
Deutscher Ärzteverlag, Köln (2005); 1-15
[83]
Stepan H: Gynäkologie und Geburtshilfe, 1. Auflage, Urban & Fischer
Verlag, München (2007); 464-466 (27)
[84]
Stewart D, Robertson E, Dennis C-L, Grace S, (2004): An evidencebased approach to post-partum depression, World Psychiatry; 3 (2),
97-98
[85]
Stowe Z, Nemeroff C, (1995): Women at risk for postpartum-onset
major depression, Am J Obstet Gynecol; 173 (2), 639-645
64
[86]
von Sydow K: Sexuality during Pregnancy and Postpartum, Sexology,
Elsevier-Urban & Fischer Verlag, München (2006); 148-153
[87]
Teissedre F, Chabrol H, (2004): Detecting women at risk for postnatal
depression using the Edinburgh Postnatal Depression Scale at 2 to 3
days postpartum, Can J Psychiatry; 49 (1), 51-54
[88]
Treloar S, Martin N, Bucholz K, Madden P, Heath A, (1999): Genetic
influences on post-natal depressive symptoms: findings from an
Australian twin sample, Psychol Med; 29 (3), 645-654
[89]
Trutnovsky G, Haas J, Petru E, Greimel E, (2007): Einfluss von
Schwangerschaft und Geburt auf Körpergefühl und Sexualität der
Frau, Geburtsh Frauenheilk; 67, DOI:10.1055/s-2007-983629
[90]
Warner R, Appleby L, Whitton A, Faragher B, (1996): Demographic
and obstetric risk factors for postnatal psychiatric morbidity, Br J
Psychiatry; 168 (5), 607-611
[91]
Wendt
A,
Rhode
A,
(2005):
Erleben
der
Sexualität
nach
Schwangerschaft und Entbindung, Zentralbl Gynakol; 127, DOI:
10.1055/s-2005,
[92]
Whitton A, Warner R, Appleby L, (1996): The pathway to care in postnatal depression: women’s attitudes to post-natal depression and its
treatment, Br J Gen Pract; 46, 427-428
[93]
Wilson L, Reid A, Midmer D, Biringer A, Carroll J, Stewart D, (1996):
Antenatal
psychosocial
risk
factors
associated
with
adverse
postpartum family outcomes, CMAJ; 154 (6), 785-799
[94]
Wisner K, Perel J, Peindl K, Hanusa B, (2004): Timing of depression
recurrence in the first year after birth, J Affect Disord; 78, 249-252
[95]
Woranitat W, Taneepanichskul S, (2007): Sexual function during the
postpartum period, J Med Assoc Thai; 90 (9): 1744-1748
[96]
Xu XY, Yao ZW, Wang HY, Zhou Q, Zhang LW, (2003): Women´s
postpartum sexuality and delivery types, Zhonghua Fu Chan Ke Za
Zhi; 38 (4): 219-22
[97]
Yonkers K, Ramin S, Rush A, Navarrete C, Carmody T, March D,
Heartwell S, Leveno K, (2001): Onset and persistence of postpartum
depression in an inner-city maternal health clinic system, Am J
Psychiatry; 158 (11), 1856, 1863
65
9 Abkürzungsverzeichnis
β-hCG
β-Humanes Choriongonadotropin
DSM-IV
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Vers. IV
EPDS
Edinburgh Postnatal Depression Scale
ESS
Epworth Sleepiness Scale
FAU
Friedrich-Alexander-Universität
FPI-R
Freiburger Persönlichkeitsinventar, revidierte Langfassung
FRAMES
Franconian Maternal Health Evaluation Studies
GABA
γ-Aminobuttersäure
HAMD
Hamilton Rating Scale for Depression
ICD-10
International Classification of Diseases, Version 10
n
Anzahl der Studienteilnehmerinnen
pp
Postpartal
PPD
Postpartale Depression
PSQI
Pittsburgh Schlafqualitätsindex
SF-36
36 Item Short Form Health Survey
SS
Schwangerschaftswoche
SSW
Schwangerschaftswoche
WHO
World Health Organisation
66
10 Danksagung
Zum Abschluss meiner Arbeit danke ich Prof. Dr. Matthias W. Beckmann,
Direktor der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen, für die
Überlassung des interessanten Themas und die Ermöglichung dieser
wissenschaftlichen Arbeit in seiner Klinik.
Mein besonderer Dank gilt Dr. Tamme Goecke, der diese Arbeit mit seinen
Ideen, seiner Geduld und Erfahrung unterstützt hat. Seine unschätzbare Hilfe
hat diese Arbeit vorangetrieben.
Dr. Udo Reulbach möchte ich für die statistische Auswertung danken.
Dem Hebammenteam und dem Stationsteam der geburtshilflichen Stationen
der Frauenklinik möchte ich für die sehr gute und geduldige Zusammenarbeit
danken.
Des Weiteren möchte ich allen Frauen, die an dieser Studie teilgenommen
haben, und letztendlich diese Arbeit ermöglicht haben, meinen herzlichsten
Dank aussprechen.
Meinen ganz besonderen Dank möchte ich meinen drei Söhnen Dennis
Giovanni, Enrico Francesco und Arturo-Battista aussprechen. Nur durch ihr
Verständnis
und
Rücksicht
konnte
ich
das
Studium
der
Medizin
verwirklichen. Ich kann zwar die Zeit nicht mehr zurückholen, in der meine
Söhne auf mich verzichten mussten, aber ich werde versuchen, alles
Verpasste in der Zukunft nachzuholen.
Desweiteren möchte ich meiner Familie, und besonders meinem Vater
Battista Pau, von Herzen danken. Ohne ihre tatkräftige Unterstützung wäre
mir das Studium mit Kindern kaum möglich gewesen.
Ganz besonderen Dank an meinem Mann, Dr. Claudio Del Prete für seine
unermüdliche Unterstützung und Geduld. Danke an meine Mutter Hacer Pau
und meine Schwester Yasmin Pau, für die Hilfe bei der Betreuung meiner
Kinder. Und noch vielen Dank an meinen Kollegen Deniz Hos, der mir bei
den Übersetzungen sehr große Hilfe war.
DANKE!
67
11 Lebenslauf
Name:
Susan Pau
Geburtsdatum:
31.12.1975
Geburtsort:
Bamberg
Familienstand:
verheiratet
Eltern:
Battista Pau, Gastronom
Hacer Pau, geb. Yelkovan
Geschwister:
Serdal Temizhan, Koch
Yasmin Pau, Einzelhandelskauffrau
Ehemann:
Dr. Claudio Del Prete, Facharzt Allgemeinmedizin
Kinder:
Dennis Giovanni Pau, geb. am 18.06.1996
Enrico Francesco Pau, geb. am 25.06.1998
Arturo-Battista Del Prete, geb. am 19.04.2006
Ausbildung:
09/1982 – 07/1989
Heidelsteigschule/Luitpoldschule in Bamberg
Grund- und Hauptschule
09/1989 – 07/1993
Graf-Staufenberg Realschule in Bamberg,
Abschluss: Mittlere Reife
09/1993 – 03/1996
Berufsfachschule für MTLA in Nürnberg
Abschluss: Staatsexamen
09/1998 – 05/2002
Theresianum, Gymnasium in Bamberg ,
Abschluss: Abitur
10/2002 – 05/2009
Studium der Medizin an der Friedrich-AlexanderUniversität Erlangen-Nürnberg
08/2004
Ärztliche Vorprüfung
05/2009
Staatsexamen Medizin
Seit 11/2009
Assistenzärztin in der Allgemeinchirurgie