Gestationsdiabetes Diabetes in der Schwangerschaft

Programm und Übersicht
Referenten der Veranstaltung:
Dr. med. Frank Merfort und Dr. med. Simone van Haag
Diabetologische Schwerpunktpraxis Grevenbroich
Praktische Diabetologie im Krankenhaus
15.-16.3.2013
Samstag, 16.03.2013
08:30 – 10:00 Uhr
Behandlung des Diabetes mellitus
- Stellenwert oraler Antidiabetika
- Neue Therapieansätze: Das Inkretinkonzept
- Blutzuckereinstellung unter Berücksichtigung
aktueller Diabetesstudien
Freitag 15.03.2013
bis 17:00
Anreise und Einchecken
17:30 – 18:00 Uhr
Kleiner Imbiss
10:00 – 10:30 Uhr
Kaffeepause
18:00 – 20:00 Uhr
Begrüßung
10:30 – 12:00 Uhr
Behandlung des Diabetes mellitus mit Insulin
- Wann wird eine Insulintherapie erforderlich?
- Insuline: Ängste–Chancen–Vorteile-Nachteile
- Umgang mit Insulin, Insulintherapiestrategien
- Welche Insulin-Therapie ist die beste?
(4T-Studie)
12:00 – 13:00 Uhr
Mittagspause (Diabetogene Phase)
13:00 – 16:00 Uhr
Anhand ausgewählter Fallbeispiele werden
Szenarien des Klinikalltags bearbeitet und
diskutiert
- Erstmanifestation des Diabetes u. andere Fälle
- Probleme der stationären Behandlung.
Welcher Diabetiker ist ein stationärer Patient?
- Diabetologische Notfälle
Behandlung der Hypo- und Hyperglykämie
Behandlung des Diabetikers auf der Intensivstation
Einstieg in das Thema:
Definition, Diagnose, Physiologie und
Pathophysiologie des Diabetes mellitus
Typ 1-, Typ 2-Diabetes
Leitliniengerechte Therapie des T2D
20:00 Uhr
Abendessen
Programm und Übersicht
Referenten der Veranstaltung:
Dr. med. Frank Merfort und Dr. med. Simone van Haag
Diabetologische Schwerpunktpraxis Grevenbroich
Praktische Diabetologie im Krankenhaus
15. - 16. 03. 2013
Samstag,16.03.2013
08:30 – 10:00 Uhr
Behandlung des Diabetes mellitus
- Stellenwert oraler Antidiabetika
- Neue Therapieansätze: Das Inkretinkonzept
- Blutzuckereinstellung unter Berücksichtigung
aktueller Diabetesstudien
Einstieg in das Thema:
Freitag 15.03.2013
bis 17:00
Anreise und Einchecken
17:30 – 18:00 Uhr
Kleiner Imbiss
- Definition, Diagnose, Physiologie und
Pathophysiologie
des Diabetes mellitus
Kaffeepause
- Typ 1-, Typ 2-Diabetes
10:30 – 12:00 Uhr
Behandlung des Diabetes mellitus mit Insulin
- Leitliniengerechte
Therapie des T2D
- Wann wird eine Insulintherapie erforderlich?
10:00 – 10:30 Uhr
18:00 – 20:00 Uhr
Begrüßung
Einstieg in das Thema:
Definition, Diagnose, Physiologie und
Pathophysiologie des Diabetes mellitus
Typ 1-, Typ 2-Diabetes
Leitliniengerechte Therapie des T2D
20:00 Uhr
Abendessen
- Insuline: Ängste–Chancen–Vorteile-Nachteile
- Umgang mit Insulin, Insulintherapiestrategien
- Welche Insulin-Therapie ist die beste?
(4T-Studie)
12:00 – 13:00 Uhr
Mittagspause (Diabetogene Phase)
13:00 – 16:00 Uhr
Anhand ausgewählter Fallbeispiele werden
Szenarien des Klinikalltags bearbeitet und
diskutiert
- Erstmanifestation des Diabetes u. andere Fälle
- Probleme der stationären Behandlung.
Welcher Diabetiker ist ein stationärer Patient?
- Diabetologische Notfälle
Behandlung der Hypo- und Hyperglykämie
Behandlung des Diabetikers auf der Intensivstation
Diabetestherapie
D.m. Typ 1 – D.m. Typ 2
Welche Therapie ist schwieriger?
Die des D.m. Typ 2 !!!!
Warum ?
Es gibt viele therapeutische Optionen!!!!
Typ 1
Bekannt bereits 1500 vor Christus, in Ägypten und
Griechenland beschrieben, tödlich verlaufende Krankheit
Insulin 1921 entdeckt ( Banting und Best )
1922 erste Behandlung am Menschen (Ted Ryder, wurde
mit 5 Jahren Diabetiker, wurde 76 Jahre alt!)
1922 begann Firma Lilly mit Insulinproduktion aus
Rinderbauchspeicheldrüse
1923 produzieren auch Bayer und Höchst Insulin
Definition Typ 1
Stoffwechselstörung mit chronischer
Hyperglykämie
Bisher nicht heilbar, nur behandelbar
Es ist die häufigste Stoffwechselstörung
im Kindesalter
0-14 Jahre: ca. 10.000 – 15.000
0-19 Jahre: ca. 21.000 – 24.000
Differentialdiagnostische Kriterien
für Typ 1- und Typ 2- Diabetes
Typ 1
Typ 2
Manifestationsalter
meist jünger
meist höheres Alter
Auftreten/Beginn
akut bis subakut
meist schleichend
Symptome
Polyurie, -dipsie usw.
symptomarm
Körpergewicht
meist normgewichtig
Adipositas
Ketoseneigung
ausgeprägt
fehlend
Insulinsekretion
vermindert/fehlend
subnormal bis hoch
Insulinresistenz
Keine/gering
ausgeprägt
Familiäre Häufung
gering
typisch
Erbgang/Genetik
Multifaktoriell
multifaktoriell
Diabetesassoziierte AK
anti-GAD, ICA, IAA
nicht vorhanden
Stoffwechsel
Labil
stabil
Insulintherapie
lebensnotwendig
später meist erforderlich
Einteilung und Unterschiede
•Zerstörung der ß-Zellen
der Bauchspeicheldrüse
mit resultierendem
absolutem Insulinmangel
•Ursache bisher nicht
endgültig bekannt,
vermutet wird
Autoimmunprozeß
Aufnahme einer Langerhans-Insel
Fluoreszenzmikroskopie:
Grün - Betazellen
Rot - Alphazellen
Blau - Zellkerne
Typ 1: Vererbung
D.m. Typ 1 ist keine Erbkrankheit
Lediglich eine Veranlagung wird vererbt, die aber nicht
zwangsläufig zum Ausbruch der Erkrankung führt, es
müssen noch zusätzliche äussere Einflüsse
hinzukommen
Bei 90 % der Diabetiker findet man spezielle HLATypisierung (HLA DR3 und DR4)
Virusinfekte ( Coxsackie-Virus) können zu fehlgeleiteter
Abwehrreaktion führen
Diskutiert wird auch weiterhin ein Zusammenhang mit
frühzeitiger Gabe von Kuhmilch bei Säuglingen
Typ 1: Vererbung
Der Erbgang ist polygenetisch, es müssen
mehrerer genetische Veränderungen zur
Manifestation vorliegen. (Bisher 20 Gene
identifiziert)
Wahrscheinlichkeit für ein Kind, an D.m. Typ 1 zu
erkranken ( allgemein 0,4 %):
20-40%, wenn beide Eltern D.m. Typ 1
3-7%, wenn Vater D.m. Typ 1
1-3%, wenn Mutter D.m. Typ 1 hat
Einteilung und Unterschiede
D.m. Typ 2
D.m. Typ 1
D.m. Typ 1a: immunologisch vermittelte Form
Inselzell-AK(ICA)
: 90 % der Fälle
Insulinautoantikörper(IAA)
: 60-90% der Fälle
GAD-AK
: 65-80% der Fälle
IA-2-AK(Tyrosinphosphatase-AK)
: 65-80% der Fälle
ZnT8-AK(Zink-Transporter-8)
: 60-80% der Fälle
10 % positive Familienanamnese
90 % HLA-Variante
Einige Pat haben weitere Erkrankungen wie:
Hashimoto
M. Basedow
Zöliakie
Nebenniereninsuffizienz(M.Addison)
Einteilung und Unterschiede
D.m. Typ 1b: idiopathische Form
Keine Autoimmune Ursache zu finden
Keine Antikörper zu finden
Stark vererbbar
Typ 1: Therapieziele
Übergeordnetes Therapieziel
Vermeidung einer diabetesbedingten
Minderung der Lebensqualität
Vermeidung von akuten schweren
Stoffwechselentgleisungen
und
Vermeidung mikrovaskulärer und
makrovaskulärer Folgeerkrankungen
Typ 1: Therapieziele
• 50 % der gemessenen BZ-Werte sollte
zwischen 80-120 mg% liegen
• Hba1c sollte unter 7,5 % liegen
• Bei Neigung zu schweren Hypos, darf
Hba1c vorübergehend auch höher liegen
Typ 1: Therapie
Wie behandle ich den Typ 1-Diabetes?
Æ mit Insulin !
Gibt es eine (sinnvolle) Tablettentherapie?
Metformin ?: Einige kleine Studien, Insulinbedarf sinkt
leicht( ca. 6 IE/die), HbA1c aber idem, keine
Laktazidose, leichte Hypos
SGLT-2-Hemmer(Sodium-dependent-Glucosetransport-2): Hemmen Na-abhängigen
Glucosetransporter in den Nierentubuli, Mechanismus
ist insulinunabhängig, es kommt auch nicht zu
Hypos(Dapagliflozin;BMS-Canagliflozin;Johnson-Johnson)
Typ 1 : Therapie
Insulintherapie als Hormonersatztherapie
zwingend indiziert!
Æ Aber wie ?
Beim gesunden Nicht-Diabetiker
Basaler Insulinbedarf ca. 1 IE pro Stunde = 24 IE pro
Tag
Prandialer Insulinbedarf ca. 1,5 IE pro 10 g KH
Æ Auf Diabetiker nur übertragbar bei absolutem
Insulinmangel und normaler Insulinempfindlichkeit
Typ 1: Insulinbedarf
Beim Typ 1-Diabetiker
Basaler Insulinbedarf:
0,3 – 0,5 IE/kg KG oder 0,7 – 1,0IE / h
Prandiales Insulin.
morgens:
ca. 1,0 – 3,0 IE/KE
mittags:
ca. 0,5 – 1,5 IE/KE
abends:
ca. 1,0 – 2,0 IE/KE
Æ KE-Faktor
Typ 1: Insulinbedarf
• 1 IE schnelles Insulin senkt BZ um ca. 30-50
mg/dl
Æ KF oder „Korrekturfaktor“
• 1 KE hebt BZ um ca. 30-50 mg/dl
• Bei 20 min Sport verbraucht man ca. 1 KE
Æ Starke individuelle Unterschiede möglich
Æ Testen !
Typ 1: individuelles Therapiekonzept
Eine adäquate Insulintherapie muss
berücksichtigen:
– Ausmaß des Insulindefizits
– Grad der Insulinempfindlichkeit / Insulinresistenz
(abhängig von BMI, Begleitmedikation, Begleiterkrankungen)
– Wirkprofil des eingesetzten Insulins
– Nahrungszufuhr
– Körperliche Aktivität
Typ 1: individuelles Therapiekonzept
• Eine erfolgreiche Insulintherapie setzt eine
angepasste Patientenschulung voraus!
• Mögliche Insulintherapiestrategien
–
–
–
–
–
Basalinsulingabe
Konventionelle Mischinsulingabe
Funktionelle Insulintherapie
Intensivierte Insulintherapie
Insulinpumpentherapie
Typ 1: individuelles Therapiekonzept
Die Grundlagen einer guten Typ 1-Therapie
sind somit:
• Strukturierte Schulung
• Analyse und evtl. Anpassung der Ernährung
• Ermittlung des individuellen Insulinbedarfs mit
daraus erarbeiteter individueller
Insulintherapiestrategie
• Psychosoziale Betreuung (Schule, Beruf,…)
Typ 2
Pathophysiologisch kann sowohl
eine Insulinresistenz,
als auch
ein absoluter Insulinmangel
vorliegen
Æ Daran muss sich die Therapie orientieren
Typ 2
• Allgemeine Therapieziele:
– Lebensqualität erhalten oder wiederherstellen
– Symptomfreiheit
– Akutkomplikationen (Infekte, hyperosmolares
Koma, Hypos) vermeiden
– Folgeschäden vermeiden
– Risikofaktor-Intervention
Typ 2
•
Spezielle Therapieziele
HbA1c< 6,5 % ohne Hypos oder Gewichtzunahme
BZ nü und präprandial
90-120 mg%
Gesamt-Cholesterin
< 180 mg%
LDL
< 100 mg%
HDL
m > 40mg%
f > 50 mg%
Triglyceride
< 150 mg%
Albumin
< 20 mg/l
RR
130-140/80 mmHg,
bei Proteinurie > 1g/l
< 120/70 mmHg
– Nikotinverzicht
– Gewichtnormalisierung
– Prothrombotischen Zustand normalisieren
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Typ 2
• Allgemeine therapeutische Optionen
– Schulung mit Schwerpunkt
Ernährungsberatung
– Bewegung
– Medikamentöse Therapie
• „orale“ Antidiabetika
• Insulin
ca. 2 % HbA1c Senkun
ca. 1 % HbA1c-Senkung
Der Oberarzt hat das Wort !!