Kein Folientitel

QB „Medizin des Alterns
und des alten Menschen“
-Seminar-
Multimorbidität
die Herausforderung der
Altersmedizin
Medizin im Alter
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Stichworte...
Interdisziplinarität
Multimorbidität
Polypharmakologie
Stellenwert der Ernährung
Nachlassen von Sinneswahrnehmungen
Geriatrische Syndrome...
Intellektuelle Defizite
Immobilität
Inkontinenz
Instabilität und Stürze
Anamnesefehler bei älteren
Menschen
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Schnelles Sprechen
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Zu leises Sprechen
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Keine Zeit haben
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Fixierung auf vordergründiges Ereignis (z.B.
Fraktur)
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Keine Fremdanamnese
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Fehlinterpretation von Befunden als normale
Alterserscheinungen: Dyspnoe,
Vergesslichkeit
Pflichtbestandteile der Anamnese
beim älteren Menschen
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Ernährungsgewohnheiten, Appetit, Gewicht, BMI
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Mobilität (Stand/Gang/Schwindel/Stürze)
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Kontinenz
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Schlaf
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Sinne (Sehen/Hören)
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Kognition/Gedächtnis
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Medikamente und Nebenwirkungen
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Ziele/Wertvorstellungen
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Versorgungssituation
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Fremdanamnese
Ist das Altern beeinflußbar?
Hormonelle Aspekte
Caenorhabditis elegans
Vermeidung intrinsischer Schäden
Beispiel:: Kalorienrestriktion
Kalorienrestriktion auf 1800 kcal/die
• Absinken des Blutcholesterins von 200 mg/dl
auf 120 mg/dl
• Abnahme der Triglyceride
• Absinken des HB A1c
• Abnahme des Nüchter-Glc
• Abnahme der Insulinkonzentration
• Absinken des RR
Physiologie I
• Altern-von Geburt an werden wir älter
• Manifestation erfolgt nach der Reifung
• ab 25 LJ: Abnahme von 0.5-1.5% in
komplexen physiologischen Systemen/
Jahr
• in höheren Lebensalter oft rascherer Abbau
Cave:
• Differentielles Altern verschiedener Organsysteme
• Interindividuelle Unterschiede
• Große Unterschiede zwischen Organsystemen
Physiologie II
Biologische Funktionen mit zunehmendem Alter (nach Strehler 1962)
Physiologie III
Bsp: Gehirn/Nervensystem
•
Degeneration von Zellen des peripheren
Nervensystem
•
Degeneration von Zellen des zentralen
Nervensystem
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Kompensatorische Proliferation von Gliazellen
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Abnahme der Zahl von Neuronen
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Abnahme der Zahl dendritischer Verzweigungen
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Abnahme des Gehalts an Transmittern/Rezeptoren
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Veränderte Pharmakokinetik/Pharmakodynamik
Medikamentöse Therapie bei
älteren Menschen
Start low, go slow
Weniger ist mehr
Syndromorientiert
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Ziel der Behandlung festlegen
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Abklärung nichtpharmakologischer Möglichkeiten
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Detaillierte Medikamentenanamnese (iatrogene
Problematik?)
•
Medikation möglichst oral
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Auswahl nach Nebenwirkungsspektrum
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einschleichende Gabe, zusätzlich Aufklärung von
Angehörigen und Patienten erforderlich
•
Regelmäßige Kontrolle des Therapieeffektes (Absetzen!)
Symptomwandel im Alter
•Akutes Geschehen seltener, weniger intensive
Symptome
•Oft „Symptomwandel“
•„schwächstes Glied der Kette reißt“
•Chronische Beschwerden nehmen zu
•Weniger organspezifische Symptome, eher
funktionelle Syndrome
Die vier I`s der Altersmedizin
oder auch
„Giganten“ der Altersmedizin
Funktionelle Syndrome als gemeinsame Endstrecke
vieler Erkrankungen
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Intellektueller Abbau
Immobilität
Inkontinenz
Instabilität: Beeinträchtigtes Gleichgewicht und
wiederholte Stürze
Syndrome in der Geriatrie
•Akute Verwirrtheit
•Starke Gewichtsabnahme
•Plötzliche Inkontinenz
•Rezidivierende Stürze
•Plötzliche Bettlägerigkeit
•Zunehmende Immobilität
Kognitive Beeinträchtigung
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Delir?
Depression?
Alterassoziiert und „normal“?
Mild cognitive impairment?
Demenzerkrankung?
Immobilität
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Relevant: Beeinträchtigung der ATL´s
40 % der berenteten Menschen betroffen
Zunahme mit zunehmenden Lebensalter
Bei >85LJ: 20 % nur wohnungsmobil, fast 30 %
kontinuierlich auf fremde Hilfe angewiesen
Oft multifaktorieller Genese
Physische, psychische und soziale Ursachen
Deg. Erkrankungen, Angst, Inkontinenzprobleme,
fehlende soz. Ansprechpartner
Teufelskreislauf
Inkontinenz
• Ursachen: medikamentös, Infektionen, Ca,
traumatisch, neurogen, Retention,
Immmobilität, Lähmungen
• Therapie kausal: z. B. Behandlung eines
D.m., AB, Beckenbodentraining, Op
• Therapie symptomatisch: Vaginalkonus,
Beckenbodentraining, Östrogene, Op,
Anticholinergika, Katheter
Störungen des Gleichgewichtes
• Balance=Zusammenspiel von zentralen,
okulären, vestibulären und propriozeptiven
Mechanismen
• Gestörtes Zusammenspiel=Fallneigung
Standsicherheit in verschiedenen
Altersstufen
(nach Sheldon 1963)
Kompensation
durch:
•Training
•Verhaltensmodifikation
•Hilfsmittel
•Hilfspersonen
Adaptation durch:
•Verändern der
Wohnumgebung
z.B. Aufzüge
Gangbeurteilung
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Kriterien zur Beurteilung des Ganges
Gehgeschwindigkeit, Schrittinitiierung, Schrittlänge,
Armpendelsynchronie, Wendebewegungen, Wendeschritte
Altersphysiologisch
Geschwindigkeits- und Schrittlängenreduktion („protektiver
Gang“)
Kontaktzeit von Fersen- und Zehenbereich, Dauer der
Doppelstandphase verlängert
Zunahme von Lateralschwankungen an Rumpf und Kopf
Stabilisation des Körperschwerpunktes
Cave: Mangelhafter Zehen-Boden-Abstand, unsicherer
Fersenaufsatz und Zehenabstoß, gestörte
Fußabrollbewegung
„Sturzkrankheit“
• Von den über 80-jährigen stürzt jeder Zweite
mindestens einmal im Jahr
• Jeder 20 Sturz führt zu einer Fraktur
Wichtigste Risikofaktoren:
• durchgemachte Stürze in der
Vorgeschichte
• Muskelschwäche
Weitere Risikofaktoren
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Gangstörung
Balancestörung
Sehstörung
Arthrose
Kognitive Defizite
Depression
Hilfsmittelgebrauch
Schlechte Alltagkompetenz
Alter
Interventionen
Wichtige Maßnahmen
• Wohnungsanpassung: z.B. WOPA-Projekt der Kieler
Alzheimer-Gesellschaft
• Hausnotruf
• Gehhilfen
• Hüftprotektoren
• Sicheres Schuhwerk
• Toilettenstuhl am Bett
• Körperliches Training
• Änderung der Medikamente: weniger kann mehr sein
• Brillen- und Hörgeräteanpassung
Sensorische Defizite
Visusminderung
Problem: oft nicht als Defizit wahrgenommen,
obwohl meist gut behandelbar
Ursachen:
• Physiologische Veränderungen des alternden
Auges (Lider, Cornea, Linse, Retina, Macula)
• Katarakt
• Glaukom
• senile Makuladegeneration
• Diabetische Retinopathie
Hörminderung
• Presbyakusis
Hörminderung im Hochfrequenzbereich durch
Degeneration und Atrophie sensorischer
Zellen und zentraler Verbindungen
• Tinnitus
Bei mehr als 10 Prozent der >60y
Erhebliche soziale Konsequenzen: Verlust von
Unabhängigkeit, soz. Isolation...
Exkurs: Hören im Alter
• Schalleitungsstörung
z. B. Cerumen, bis zu 30 dB Hörminderung
• Schallempfindungsstörung
z. B. bei Presbyakusis
Hauptsprachbereich: 0.5 kHz-4 kHz
Schmerzschwelle: 120 dB
Presbyakusis
• Bilateraler degenerativer Verlust der
Hörfähigkeit, v.a. im höheren
Frequenzbereich
• „Cocktailpartyeffekt“
• Eingeschränkte räumliche Lokalisation von
Geräuschquellen
• Wichtigster Risikofaktor für organisch
wahnhafte Störungen mit Halluzinationen im
höheren Lebensalter
Umgang mit älteren
schwerhörigen Menschen
• Rasch in das Gesichtsfeld treten
• Langsam, deutlich, mit sichtbaren
Mundbewegungen sprechen
• Nicht zu laut (mangelnde Modulation)!!!
• Frühe bilaterale Hörgeräteversorgung
Schmerzen im Alter I
• 25-50 Prozent der älteren Menschen leiden an
schweren chronischen Schmerzen
• Führend degenerativ-muskuloskeletäre
Erkrankungen (Prävalenz von 800/1000)
• Malignome bei Betagten zu 80 % mit Schmerzen
vergesellschaftet
Andere Faktoren:
• Diabetes und diabetische Polyneuropathie
• pAVK, M. Horton, Traumafolgen
• Herpes zoster: akut und postherpetische Neuralgie
Schmerzen im Alter II
• Probleme der Schmerzerfassung:
Schmerzerfassung Demenz,
Depressionen, sensorische Defizite
• Patienten neigen zum Herunterspielen von
Schmerzen: „Schmerz gehört zum Alterungsprozeß“
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Angst, den Angehörigen zur Last zu fallen
Problem der Multimorbidität
Häufig hoher Grad an Chronifizierung
Angst, Schmerzen könnten bei Malignomen ein
schlechtes prognostisches Zeichen sein
Stufenplan zur (Tumor-)
Schmerztherapie
1. Kausale Therapie
2. Interventionelle Therapie, abhängig von
Ätiologie: nocizeptiv versus neuropathisch
3. Nichtopioidanalgetika
4. Nichtopioidanalgetika und niedrigpotente
Opioide
5. Nichtopioidanalgetika und hochpotente Opioide
6. Rückenmarksnahe Opioide oder parenterale
Opioide
Dekubitus
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Inzidenz 1-5%, Prävalenz 3-14% bei hospitalisierten
geriatrischen Patienten
Pathogenese:
Druck an anatomisch exponierten Stellen mit konsekutiver
Minderperfusion und nutritiven Defiziten
Prädisponierend:
Feuchtigkeit, schlechter Haut- und Ernährungszustand,
Schmerzen, Gipsverbände, Bewußtlosigkeit, Übergewicht,
Fieber, Inkontinenz, Lähmungen, pAVK, PNP
Klinik:
Stadium I-IV, von Rötung bis zum tiefem Hautdefekt
Kosten/Patient:
in GB geschätzt 30-35 000 Euro
Bedeutung der Pflege
Juristische Konsequenzen, Dokumentation wichtig
Muskuloskeletale Erkrankungen
• Osteoporose:
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Problem v.a. bei postmenopausalen Frauen, höhere Gefahr der
Hüftfrakturen
Verlust von Knochenmasse, f>m
– Prädisponierend: Bewegungsmangel, Alter, Steroide, Heparin,
Alkohol, SD-Erkrankungen, weibliches Geschlecht
Arthrose:
Zunehmende Inzidenz mit zunehmendem Alter, Frauen häufiger als
Männer betroffen
Am häufigsten Hüfte, Knie, Fuß- und Handgelenke betroffen
Sehr häufige Schmerzursache im Alter, Cave: Komplikationen
Rheumatoide Arthritis:
meist symmetrische inflammatorische Arthropathie, häufiger kleine
Gelenke betroffen, schwere Deformierungen möglich
Kardiovaskuläre Erkrankungen
• Epidemiologie: >50% der über 65jährigen betroffen
• In den Industrienationen führende Todesursache
• Hypertonie: 80% essentiell, wichtiger Risikofaktor für stroke,
KHK und Herzinsuffizienz
Wichtig: Von guter Einstellung profitieren auch Hochbetagte
• Herzrhythmusstörungen: Brady- und tachykarde, ventrikuläre
und supraventrikuläre HRSTs, Sturzgefahr!
• Herzinsuffizienz: Bis zu 10 Prozent der >80jährigen betroffen
Häufige Ursache eingeschränkter Mobilität und
Leistungsfähigkeit
• KHK: Risikofaktoren wie beim Schlaganfall,
Zivilisationserkrankung, bei älteren Patienten häufig
schmerzlose Angina pectoris!!!
Diabetes mellitus
•
Nüchternblutzuckerwerte >130 mg/dl
•
Monitoring mittels Hb A1c
•
Wichtiger Risikofaktor kardiovaskulärer Erkrankungen
•
Alle Organsysteme betreffend, v.a. Auge, Herz, Nieren
•
Mikro- und Makroangiopathie
•
50 Prozent der nichttraumatischen Amputationen sind
Diabetesfolgen
•
Bei der Behandlung Gefahr der Hypoglykämie
•
Problem der Compliance, v.a. bei Insulinpflichtigkeit
Nierenerkrankungen
• Mit zunehmenden Alter zunehmende Reduktion der
glomerulären Filtrationsrate
• Niere hat wichtige metabolische und endokrine
Funktionen
• Einschränkung der Nierenfunktion wichtig für (Poly)Pharmakotherapie
• Diabetes mellitus und Harnwegsinfekte (Frauen
häufiger betroffen) als bedeutende Kofaktoren beim
Hochbetagten
• Häufig nicht ausreichende Trinkmenge
• Bei Männern Prostatahyperplasie wichtiger Kofaktor
• Wichtig Zusammenhang zur Inkontinenz,
Urogenitalsystem
Krebserkrankungen bei
Hochbetagten
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Frauen: Brustkrebs, Neoplasien von Cervix und Uterus,
Lungenkrebs, GI-Tumoren, Hauttumoren
Männer: Lunge, Prostata, Gastrointestinale (v.a. Colon)
Tumoren, Hauttumoren
Langsamere Progredienz im höherem Lebensalter?
Wenig Studien zu Chemotherapien im hohen Lebensalter
Komorbidität häufig therapielimitierend
Problemfelder: (Zerebrale) Metastasen, Schmerztherapie,
Nebenwirkungen von Chemo-, Strahlentherapie und
operativer Therapie
Geriatrisches Assessment
Definition von Assessment
Systematische Erhebung relevanter
Daten mit dem Ziel, den Zustand des
Patienten aus physischer, psychischer
und sozialer Sicht zu beschreiben
–Multidimensional
–Multidisziplinär
Geriatrisches Assessment
Inhalte:
•Kognition
•Beweglichkeit/Sturzgefahr
•Alltagsbewältigung:
ADL/IADL
•Emotionales Erleben: z.B.
Depression
Wie?
•Auf Funktionsebene
ATL: Aktivitäten des täglichen Lebens, z.B. Bayer-ATL,
Barthel...
Sprache: Aachener-Aphasie Test...
•Auf medizinischer Ebene
Sturzgefährdung: Tinetti-Score, Timed up and go...
Ernährung: MNA, BMI...
•Auf affektiv-emotionaler Ebene
Depression: Hamilton-Skala, VAS, Geriatrische
Depressionsskala...
•Auf sozialer Ebene
Lebensqualität von Angehörigen und Patienten: SF 36...
Screening-Tests: Demenz
• Uhrentest
• DemTect
• Mini-Mental State Exam
(Folstein et al., 1974)
Orientierung, Sprachverständnis, Sprachproduktion, Rechnen,
Schreiben, Merkfähigkeit, verzögerter Abruf,
Visuokonstruktion
ATL: Barthel
Barthel
Barthel
• Standardverfahren zur Beurteilung der
ATL
• 10 Kriterien, mit 5, 10 oder 15 Punkten
bewertet
• Bewertet wird, was der Patient real kann
und nicht, was er potentiell könnte
Beurteilung der Mobilität
Timed up and go
• Durchführung: Aufstehen aus einem Stuhl
mit Armlehnen, 3 Meter gehen, Umdrehen
und wieder hinsetzen
• Es wird die Zeit in Sekunden gemessen
Timed up and go
-Auswertung-
• <10 Sekunden: Mobilität völlig uneingeschränkt
• 11-19 Sekunden: weniger mobil, aber noch keine
wesentlichen Beschränkungen in der
Alltagsbewältigung
• 20-29 Sekunden: Eingeschränkte Mobilität mit
funktionellen Auswirkungen
• >30 Sekunden: schwere Mobilitätsbeeinträchtigung,
i.d.R. benötigen die Patienten Hilfsmittel und eine
intensive Betreuung
Pflegestufe 1
Erhebliche Pflegebedürftigkeit
Def:
Täglich durchschnittlich mindestens 90
Minuten Hilfe; davon mindestens 46
Minuten auf mindestens zwei
Verrichtungen der Grundpflege entfallen.
Pflegestufe 2
Schwerpflegebedürftigkeit
Def:
Täglich durchschnittlich mindestens drei
Stunden Hilfe geleistet werden muss und
davon mindestens zwei Stunden auf die
Grundpflege entfallen. Die Grundpflege
muss täglich zu mindestens drei
verschiedenen Zeiten nötig sein. Es
muss mehrmals in der Woche
hauswirtschaftliche Hilfe nötig sein.
Pflegestufe 3
Schwerstpflegebedürftigkeit
Def:
Täglich durchschnittlich mindestens fünf
Stunden Hilfe geleistet werden muss und
davon mindestens vier Stunden auf die
Grundpflege entfallen und der konkrete
Hilfebedarf jederzeit, auch nachts gegeben
ist (Rund-um-die-Uhr).
Im Alter...
• Sinkt die Kompensationsfähigkeit von Störungen
• Steigt das Risiko für Komplikationen und
Multimorbidität
• „das schwächste Glied reist zuerst“
• Im Fokus stehen geriatrische Syndrome, nicht
einzelne Symptome
Take home message
Alter rechtfertigt nicht
medizinischen
Nihilismus