Der akute Unterbauchschmerz

FORTBILDUNG
Internistisch-gastroenterologische Aspekte
Der akute Unterbauchschmerz
mer
Unterbauchschmerzen können auf Störungen in allen benachbarten Körperregionen hinweisen. Über die Aspekte der
häufigen gynäkologischen Erkrankungen informiert der Fortbildungsartikel von Dr. S. Imboden und Prof. M. Mueller, im
Folgenden werden die wichtigsten intraabdominalen Ursachen beschrieben.
in mittelalterlicher Zeitgenosse empfindet nach seinen Sommerferien beim Betreten des Arbeitsplatzes Bauchschmerzen.
Er vermutet, Opfer einer schlechten Stressverarbeitung zu sein. Die
Arbeit macht dann aber Freude und trotzdem verschwinden die
Bauchschmerzen auch am zweiten bis vierten Tag nicht. Seine Gattin meint lakonisch: „Du hast doch einen Blinddarm“. Er drückt in
ie hat recht
re (Abb. 1).
den rechten Unterbauch und schreckt auf – ja sie
n Autor dieses ArtiDass es sich bei diesem Zeitgenossen um den
auch
kels handelt, zeigt die Schwierigkeit der Diagnostik im Unterbauch.
oblem
Der akute Bauchschmerz stellt im Notfall ein häufiges Problem
ekenndar und ist durch eine Vielzahl von möglichen Ursachen gekennbedrohzeichnet, die das Spektrum von harmlos bis potentiell lebensbedrohlich umfassen. Die Krankheitsdauer beträgt weniger als 12 Wochen,
jedoch in den meisten Fällen nur wenige Tage. Die Symptome sind
oft unspezifisch und atypische Präsentationen von häufigen Kran
Krankheitsbildern stellen eine grosse Herausforderung an die diagnostische
Spurensuche. Gerade ältere Menschen, solche mit Störungen des Im-
E
TAB. 1
Ursachen akuter Unterbauchschmerzen
hmerzen
Gastrointestinal
Urogenital
Divertikulitis
ikulitis
Appendizitis
pendizitis
Appendagitis
ppendagitis epiploica
Inkarzerierte Hernien
Infektiöse Ileitis, Colitis
Entzündliche Darmkr
Darmkrankheit
Ischämische
Darmkrankheit
ämische Darmk
Colorektales
ales Karzinom
Me
Mesenteriale Lymphadenopathie
Urolithia
Urolithiasis
Harnwegsinfe
Harnwegsinfekt
Blasenüberdehnu
Blasenüberdehnung
atovesikulitis
Prostatovesikulitis
ion
Hodentorsion
äkologisch
Gynäkologisch
mbo
s. Artikel Dr. S. Imboden,
Prof. M. Mueller
skulär
Vaskulär
mbolischer Verschluss
embolischer
Vaskulitis
Ane
Aneurysma, Dissektion
Embolisc
Embolischer Verschluss
Ileo-Psoas
Ileo-Psoassyndrom
auchde
Bauchdeckenprozesse
Psoasabszess
Retroperitoneales Hämatom
Abdominales Intercostalnerven-Syndrom
Herpes Zoster
Peritoneale Prozesse
Andere
der informierte arzt _ 01 _ 2013
Dr. med.
Hans Kaspar Schulthess
Zürich
ems und Schwa
geh
munsystems
Schwangere präsentieren sich gehäuft
mit unspen Symptomen von eernsten Erkrankungen.
nge Allenfalls helfen
zifischen
amnestischen Angaben üb
mpt
die anamnestischen
über Vorsymptome,
der Verlauf der
hmerzen, seine exakte Lokalisation, exazerbierende
exaze
Schmerzen,
Faktoren und
Ausstrahlungen, die Differentialdiagnose einzuengen.
e
Entscheidend
kann auch die Vorgeschichte – insbeson
insbesondere über frühere Operationen – sein, die Medikamentenanamn
Medikamentenanamnese (Einnahme von NSAID’s),
ienanamnese bezüglich Darmkrankheiten sowie bei Fraudie Familienanamnese
higen Alter die Menstruationsanamnese
Me
en im gebärfähigen
und Kontrazeption. Als Beispiell für die Be
Bedeutung von Begleitsymptomen seien
Durch
prim auf eine Entero-Colitis, sei es infektiöDurchfälle erwähnt, die primär
ser, ischäm
dio
ischämischer oder idiopathischer
Genese, hindeuten. Blähungen,
Nausea und Erbrechen können neben Stuhl- und Windverhaltung
eise für eine Obs
Hinweise
Obstruktion des Darmes sein, bei einem Patienten,
Bewegu vermeidet und bei feinem Beklopfen des Abder jeglichee Bewegung
bere beim Rütteln am Bett über Schmerzen klagt und
domens oder bereits
b
ult
bei der Auskultation
des Abdomens verminderte bis fehlende Darmger
geräusche ausweist, denkt man primär an eine Peritonitis.
Bei der Triage geht es darum, ein unmittelbar chirurgisches Abdom
domen bei Ileus, Peritonitis oder einer vaskulären Katastrophe auszusc
zuschliessen respektive Patienten mit einer Indikation zur Chirurgie
zu hospitalisieren. Dazu gehören Krankheitsbilder mit meistens
ra
rasch progredienten, starken Schmerzen, unstabilen Vitalzeichen,
Fieber, Exsikkose, wobei alte oder immunsupprimierte Menschen
trotz schwerster Zustände oft nur vergleichsweise milde Symptome aufweisen. Beim chirurgischen Abdomen ist Nahrungskarenz
angezeigt, hingegen darf zum Glück für den Patienten das alte Diktum, dass wegen Gefahr der Verschleierung von Symptomen auf
analgetische Behandlung verzichtet werden müsse, über Bord geworfen werden. Korrekt eingesetzte Opiate können zwar Befunde
verändern, führen jedoch nicht zu einer Zunahme inkorrekter Managemententscheide [1]. Ziel der analgetischen Behandlung ist es,
Schmerzen erträglich zu machen und die Kooperationsmöglichkeit
zu verbessern, um so die Untersuchung des Abdomens erst zu ermöglichen, nicht aber Schmerzfreiheit und Schläfrigkeit.
Ursachen von Unterbauchschmerzen können Erkrankungen
von intraabdominalen, gynäkologischen, retroperitonealen, namentlich urologischen, und muskulo-skelettalen sowie seltener
neurologischen Organen sein (Tab. 1).
Divertikulitis
Die Entwicklung von Divertikeln des Sigmas erfolgt altersabhängig
und betrifft in der westlichen Welt rund 65% der älteren Population, die Diagnose wird meistens zufällig während einer Coloskopie
21
FORTBILDUNG
gestellt. Auch wenn rund 70% aller Divertikelträger beschwerdefrei bleiben ist die
Entwicklung von Komplikationen im klinischen Alltag ein häufiges Ereignis, sei es
in Form von Entzündung (15 bis 25% der
Divertikelträger) oder seltener Blutung,
auf die hier nicht eingegangen wird (Abb.
2 und 3). Jede Divertikulitis entspricht pathogenetisch einer Divertikelperforation,
im Sinne einer Mikroperforation ohne Abszess bei der häufigeren unkomplizierten
Divertikulitis (85% der Fälle) und im SinAbb. 2. Akute Divertikulitis mit Eiteraustritt
Abb. 3. Subakute
ubakute Divertikulitis m
mit entzündline einer Makroperforation bei der komplichem Granulationspolyp
ionspolyp
zierten Divertikulitis mit Abszess, Fistel,
freier Perforation und Peritonitis.
merican College of Radiology
Rad
it Darmkontrast
D
Schmerzen im linken Unterbauch, die den Patienten nach 3 bis das American
das CT mit
als gete Methode zur Abklärung qualifiziert
ert [3,4]. Zusammenfas5 Tagen zum Arzt bringen und die mit einer Veränderung der Stuhl- eignetste
nd kann der US als Triagemethode einge
gewohnheit – häufiger Verstopfung als Durchfall – einhergehen und send
eingesetzt werden, wenn sein
efund aber nicht eindeutig und ein komp
durch mechanische Faktoren wie Druck auf das Perineum beim Ab- Befund
komplizierter Verlauf nicht ausC Untersuchung, wenn imsitzen oder durch den sich ändernden Füllungszustand der Harnbla- zuschliessen ist, soll die Indikation zur CT
beweisen Zeichen mer möglich mit Darmkontrast ohne Verzögerung gestellt werden.
se moduliert werden, sind typische aber nicht beweisende
Ü
este Bildgebung kann ein Colonkarzinom nicht ausschlieseiner akuten Divertikulitis. Gleichzeitig treten öfters Übelkeit
und
Die beste
verti- sen, so dass nach
ach Abheilung der Divertikulitis eine endoskopische
Erbrechen auf, Harnwegssymptome, mildes Fieber und, da Divertirgan- Untersuchung des ganzen Colons
Colo indiziert ist.
kulitiden häufig rezidivieren, erinnert sich der Patient, in der Vergan0% der
genheit schon ähnliche Beschwerden gehabt zu haben. Rund 70%
zifische Appendi
Appendizitis
Patienten präsentieren sich wie geschildert, aber auch unspezifi
Symptome insbesondere im mittleren oder bei weit nach rechts aus- Einer Entzündung der Appendix vermiformis geht meistens eine
uktion ihres Lumens
Lu
voran, im Kindesalter häufiger infolge
ladendem Sigma respektive bei Divertikeln im rechten Colon auch Obstruktion
kulärer Hyperplasie,
H
lymphfollikulärer
im Alter eher durch Stuhlsteine und
im rechten Unterbauch schliessen eine Divertikulitiss keineswegs aaus.
ypisch, kann aber in gelegentlich Neoplasien.
Neop
Die Inzidenz ist hoch bei 233 pro 100 000
Im Labor ist eine leichtere Leukozytose typisch,
ann leicht erhöht sein,
E
Einwohner, am höchsten im Alter zwischen 10 bis 19 Jahre, Mänbis zu 45% der Fälle fehlen. Die Amylase kann
ng des CRP kommt eine ner haben ein Lebensrisiko von 8.6%, daran zu erkranken. Klinisch
v.a. bei Komplikationen. Der Bestimmung
chätzun des Schweregra- man
manifestiert sich die akute Appendizitis klassisch als unspezifischer
wesentliche Bedeutung zu bei der Abschätzung
ionen. Das me
Bauchschmerz, der innert weniger Tage in den rechten Unterbauch
des und dem Erkennen von Komplikationen.
mediane CRP be- Bau
ellung von 426 Fällen bei wan
wandert, allenfalls mit Begleitsymptomen wie Appetitverlust, Übeltrug in einer holländischen Zusammenstellung
ei komplizierter 224. kei
keit und Erbrechen. Diese Präsentation findet sich indessen nur in
unkomplizierter Divertikulitis 87 mg/l und bei
chen Praxis
Pr
rund der Hälfte der Fälle, gelegentlich stehen unspezifische VerdauLeider finden sich in der klinischen
häufig Werte im Grau- ru
ereich von rund 100 bis 150.
0. Als opti- ungsbeschwerden und allgemeine Malaise im Vordergrund. Die
zonen- oder Überlappungsbereich
itiven Symptomatik wird wesentlich von der Lage der Spitze der Appenmaler Schwellenwert wird 175 mg/l angegeben, der einen positiven
% und einen negativen von 92% hat
ha [2].
dix beeinflusst, bei retrocaecaler Lage wird das vordere parietale Peprädiktiven Wert von 36%
Eine Divertikulitis kann nicht ohne Bildgebung diagnosti
diagnostiziert ritoneum nicht berührt und so kann die lokale Schmerzhaftigkeit
abilität wird hierzulande vorzugsvo
über dem McBurney fehlen. Bei Lage im kleinen Becken können
werden. Aus Gründen der Praktikabilität
essions-Ultra
US) in der Primärdi
weise der Kompressions-Ultraschall
(US)
Primärdiagnostik Harnwegssymptome und rektale Tenesmen im Vordergrund steches Darmse
eingesetzt. Ein mind. 5 cm langes p
pathologisches
Darmsegment mit hen. Somit kann eine atypische Appendizitis klinisch schwierig zu
rdickung von mind. 4 mm am punktum
tum m
einer Wandverdickung
maximum des diagnostizieren sein.
rd bei 85% der Patienten gefunden
gefun
Schmerzes wird
und es können oft
zündete Divertikel, Wandabszesse, Gasblasen und pezusätzlich entzündete
rtikulitische Abszesse dargestellt werden. V
ridivertikulitische
Vor allem von chirischer Seite wird aber immer wieder ein C
urgischer
CT zur Sicherung der
agnose sowie zur Abschätz
Diagnose
Abschätzung des Schweregrades und zeitgerechm Erkennen von Komplikationen
Komplikation gefordert. Eine Untersuchung
tem
an insgesamt 1021 konsekutiven Pati
Patienten mit akutem Abdomen
zeigte für die 118 Patienten, bei dene
denen schlussendlich die Diagnose
einer Divertikulitis gestellt wurde, für den US eine Sensitivität von
Abb. 1. Akute
1% und das CT vvon 81%, wobei der US bei schlechter Bildqualität
61%
gangränöse
er Diagnosen verpasst
ver
77% der
hat. In dieser Untersuchung wurde das
Appendizitis
testinale Kontrastierung
Kontra
CT ohne intestinale
gemacht, mit intestinalem Konmit kleinherdiger
Perforation
ensitivität bis gegen 100% gesteigert werden, so dass
trast kann die Sensitivität
der informierte arzt _ 01 _ 2013
23
FORTBILDUNG
Helfen Laboruntersuchungen weiter? Eine Metaanalyse zeigte enttäuschende Resultate: CRP schnitt mit einer Fläche unter der
Grenzwertoptimierungskurve (ROC AUC) von 0.75 zwar noch am
besten ab, besser als Leukozyten mit 0.72, aber Sensitivität von 33%
und Spezifität von 89% bleiben bescheiden [5]. Auch Scoring Systeme helfen kaum weiter.
Bei nicht eindeutiger Klinik müssen deshalb bildgebende Verfahren zum Zug kommen. Aus Strahlenschutzgründen wird gerade
bei Jugendlichen der US eingesetzt, der eine Appendizitis zuverlässig bestätigen aber nicht ausschliessen kann. So wird häufig abschliessend ein CT benötigt. Ein CT ohne Kontrast spart Strahlen,
Kosten und Zeit, ist aber bei starkem Übergewicht weniger aussagekräftig und kann insbesondere andere abdominale Pathologien
schlechter erfassen.
entzündlich geschwollene epiploische Anhang
ang kann gelegentlich
en. Die Behandlung beim US und öfters im CT dargestellt werden.
nalgesi Hospitalisation,
ation, antibiotische oder
schränkt sich auf Analgesie.
ndlung sin
dizie die Ausheilung erchirurgische Behandlung
sind nicht indiziert,
el innert 3 bis 14 Tagen,
n, wob
folgt in der Regel
wobei die Patienten dam zzu machen sind, dass sie sich bei Zunahme der
rauf aufmerksam
h zwei Tagen, Übelk
brechen ode
Schmerzen, nach
Übelkeit, Erbrechen
oder Nahrungsunverträglichkeit melden müssen.
Dr. med. Hans Kaspar Schulthess
chulthess
Neuhausstrasse 18, 8044 Zürich
[email protected]
ne.ch
Appendizitis oder Appendagitis epiploica
Die im englischen Sprachraum als Appendagitis bezeichnete Appendizitis epiploica stellt eine wichtige Differentialdiagnose des
akuten Unterbauchschmerzes dar, um unnötige Behandlungen zu
vermeiden. 75% der epiploischen Anhängsel sind im Sigma und im
Caecum lokalisiert, so dass deren Entzündung einee Divert
Divertikulitis
ch kann die Diund eine Appendizitis imitieren kann. Schlussendlich
agnose einer Appendagitis bei rund 5% der Patienten mit primärem
Verdacht auf Divertikulitis gestellt werden. Als typische Verdachtsimomente gelten streng lokalisierter Schmerz ohne peritoneale Zeier
chen, fehlende Zusatzsymptome und fehlende Leukozytose. Der
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Take-Home
me M
Message
◆ Zur Diagnose einer Divertikulitis ist eine Bildgeb
Bildgebung notwendig
◆ Nach
ach Abheilung einer Divertikulitis ist trotz mo
modernster CT-Untersuchung
hung zum Ausschluss eines ursächlichen ooder inzidentellen Kolonkarzinoms
arzinoms eine Coloskopie indiziert
◆ Der Einsatz von Analgetika hat beim aku
akuten Abdomen zum Ziel, den Patienten abklärungsfähig
ig zu machen
◆ Labo
Laboruntersuchungen und klinische Scoring Systeme sind bei der Diagein Appendizitis wenigg hi
nostik einer
hilfreich