Fort bildung Rheuma - cmi | medizinische Fortbildung

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Ze r t i f i z i e r te Fo r t b i l d u n g
Fortbildung
d e r n i e d e r g e l a s s e n e a r z t 2 / 2 0 13
43
unterstützt Qualität in der ärztlichen Fortbildung.
Rheuma
Autor:
Prof. Dr. Markus Gaubitz, Internist – Rheumatologe –
Gastroenterologe
Interdisziplinäre Diagnostik und Therapie in der Akademie
für Manuelle Medizin an der Westfälischen Wilhelms-Universität
Münster
Einleitung
Viele Jahre stellte die Rheumatologie ein Stiefkind der Gruppe der Fachdisziplinen in der Inneren Medizin dar. Diese Situation
hat sich im letzten Jahrzehnt dramatisch verändert. Eine wesentliche Verbesserung der Diagnostik entzündlich-rheumatischer
Erkrankungen sowie besonders große Fortschritte in der Behandlung dieser Krankheiten sowohl in frühen als auch in fortgeschrittenen Stadien haben Aussichten und Ansprüche der betroffenen Patienten und ihrer behandelnden Ärzte erheblich
verändert. Ein wesentlicher Aspekt dieser Fortschritte liegt in der frühen Diagnose der oft fortschreitenden Erkrankungen.
Eine frühe Diagnose ist nur in der einvernehmlichen Zusammenarbeit zwischen dem Hausarzt als erster Anlaufstelle und dem
spezialisierten Rheumatologen möglich. Dieser Artikel soll wesentliche aktuelle Aspekte der Diagnostik und Therapie entzündlich-rheumatischer Erkrankungen, speziell der Rheumatoiden Arthritis, zusammenfassen.
1. Rheuma – eine Übersicht
Während im Volksmund häufig sämtliche Beschwerden am Bewegungsapparat mit dem
Begriff „Rheuma“ in Beziehung gebracht
werden, werden als Rheuma im engeren
Sinne nur die entzündlich-rheumatischen
Erkrankungen bezeichnet. Diese kann man in
vier Gruppen aufteilen:
■ Rheumatoide Arthritis
■ Spondyloarthritiden
(Spondylitis ankylosans, also Morbus Bechterew, Psoriasisarthritis, reaktive Arthritiden
sowie enteropathische Arthritiden)
■ Kollagenosen
■ Vaskulitiden
Insgesamt sind etwa 2 % der erwachsenen
Bevölkerung in Deutschland von einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung betroffen. Die rheumatoide Arthritis und die
Erkrankungen der Gruppe der Spondyloarthritiden nehmen hierbei den größten Anteil
ein, Kollagenosen und Vaskulitiden sind
seltener, müssen aber wegen ihrer akuteren
Gefährdungen für Organ und Leben der
Betroffenen in jedem Lebensalter auch bedacht werden.
Gelenken, Muskeln oder der Wirbelsäule, sollte zuerst geklärt werden, ob es sich um eine
entzündliche Form von Erkrankung handelt
oder eine anders verursachte Beschwerde.
Beschwerden durch Überlastung, Arthrose,
oder somatisch nicht erklärliche Schmerzen
sind erheblich häufiger in der Hausarztpraxis
als entzündlich-rheumatische Erkrankungen.
Anamnestische Hinweise auf eine entzündlich-rheumatische Erkrankung sind
■
Bei Erstvorstellung eines Patienten mit
rheumatischen Beschwerden beim Hausarzt,
also Schmerzen an großen oder kleinen
■
Zunahme der Beschwerden bei oder
nach Ruhe
Beschwerdehöhepunkt am Morgen mit
Morgensteifigkeit
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■
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objektive Feststellung einer Gelenkschwellung, eventuell auch Überwärmung, insbesondere kombiniert
mit einer Funktionsbeeinträchtigung.
Notwendig und häufig hilfreich ist die
Bestimmung eines allgemeinen Entzündungsparameter im Blut, also des BSG- oder
CRP-Wertes. Die Mehrzahl der entzündlichrheumatischen Erkrankungen gehen mit einer Erhöhung dieser Parameter einher; jedoch können insbesondere aktive Formen der
Bechterew-Erkrankung (der Spondylitis ankylosans) oder der Psoriasisarthritis auch ohne
laborchemische Entzündungszeichen vorkommen.
1.a Spezielle Aspekte:
Spondyloarthritiden
Die Möglichkeit einer Spondyloarthritis sollte
bedacht werden bei Patienten mit entzündlichen Rückenschmerzen oder bisher nicht erklärten, häufig asymmetrischen Arthritiden
kleiner oder großer Gelenke. Kennzeichen des
entzündlichen Rückenschmerzes sind das
Auftreten in der zweiten Nachthälfte oder
nach längeren Ruhephasen, die allmähliche
Symptomentwicklung, die Besserung auf
Bewegung und Einnahme von NSAR. In den
frühen Phasen der Erkrankung sollte eine
MRT-Diagnostik der Sakroiliakalgelenke zur
Bestätigung einer Sakroiliitis erfolgen. Nach
längerjährigem Krankheitsverlauf können
auch nativ-radiologisch die bekannten Veränderungen auffallen. Die peripheren Arthritiden im Rahmen einer Spondyloarthritis betreffen typischerweise in asymmetrischer
Form große Gelenke. Bei der reaktiven Arthritis sind ganz überwiegend Knie- oder Sprunggelenke betroffen, selten Gelenke der oberen
Extremität. Bei der Psoriasisarthritis ist typisch das sonst in der Rheumatologie seltene
Mitreagieren der Fingerendgelenke sowie der
Befall im Strahl (also diffuse Verdickung einer
Zehe oder eines Fingers).
Therapeutisch ist der lindernde Effekt von
NSAR oder Coxiben meist gut. Zu den reaktiven Arthritiden soll betont werden, dass allein für durch Chlamydia trachomatis oder
Borrelien ausgelöste reaktive Arthritiden ein
Effekt durch antibiotische Therapie belegt
ist. Alle anderen Formen von reaktiven Arthritiden sollten unter NSAR oder kurzfristiger
Glukokortikoidtherapie zurückgehen. Chronische Verläufe der Spondyloarthritiden müssen immer interdisziplinär von Hausarzt und
Rheumatologen behandelt werden. Häufig
ist eine Basistherapie analog zur Behandlung
der rheumatoiden Arthritis indiziert; bei
einem schweren Krankheitsverlauf mit röntgenologischen Veränderungen und Beein-
trächtigungen der Funktion oder nicht ausreichender Schmerzlinderung ist durch den
Einsatz von Biologika oft ein besonders guter
Effekt zu erreichen.
1.b Spezielle Aspekte:
Kollagenosen
Für Kollagenosen typisch ist das parallele
Auftreten von Symptomen am Bewegungsapparat (Arthritis, Myalgie) mit Veränderungen der Haut (zum Beispiel Exantheme, Verhärtung der Haut, Raynaud-Phänomen der
Finger mit Weißwerden bei Kälte oder spontan) sowie möglichen Organbeteiligungen
(z. B. Nephritis, Lungenfibrose). Betroffen sind
häufig jüngere Patienten im Jugendlichenund jungen Erwachsenenalter, dabei überwiegend Frauen. Grundsätzlich können Kollagenosen jedoch in jedem Alter und natürlich
auch bei Männern auftreten. Bei einer typischen Symptomkonstellation fällt die Diagnose leicht; bei atypischen Verläufen kann sie
jedoch häufig erst im Verlauf der Erkrankung
gestellt werden. Der Nachweis von antinukleären Antikörpern ist ein diagnostischer
Hinweis auf das Vorliegen einer Kollagenose,
beweisend ist er jedoch keineswegs. Die
Diagnose kann nur individuell unter Würdigung aller klinischen, gegebenenfalls bildgebenden und laborchemischen Aspekte gestellt werden. Die Behandlungserfolge bei
Kollagenosen haben sich in den letzten Jahren und Jahrzehnten dramatisch verbessert.
Die häufig jungen Patienten überwinden oft
auch schwerste akute Krankheitsphasen und
haben bei konsequenter Therapie eine annähernd normale Lebenserwartung.
1.c Spezielle Aspekte:
Vaskulitiden
Auch Vaskulitiden können sich durch Arthralgien und Myalgien kombiniert mit fleckigen
Hautveränderungen (häufiger der Akren und
Extremitäten als am Rumpf) bemerkbar machen. Bei Betroffensein mittelgroßer und großer Arterien kann ein Ischämiesymptom der
abhängigen Organe Hinweis sein; häufig treten diese jedoch erst spät im Krankheitsverlauf auf. Die häufigste Form einer Vaskulitis
ist die Riesenzellarteriitis. Diese kann in typischer Form beschränkt sein auf die Arteria
temporalis; durch erhebliche Verbesserungen
der bildgebenden Diagnostik wurde jedoch
in den letzten Jahren deutlich, dass eine
solche Riesenzellarteriitis viele andere Gefäßregionen des Körpers betreffen kann. Besonders häufig betroffen sind neben den
supraaortalen Ästen (A. Subclavia, A. carotis)
die Aorta selbst, auch die Leisten-Oberschenkelarterien. Diese Riesenzellarteriitis kann
als Begleiterkrankung der häufigeren Poly-
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myalgia rheumatica (mit ihren nächtlich betonten Myalgien im Schulter und /oder Beckengürtel) auftreten, jedoch ist auch das
Vorliegen einer alleinigen Vaskulitis ohne begleitende Myalgie nicht selten. Hier sind häufig allgemeine Krankheitszeichen wie Abgeschlagenheit, Temperaturerhöhungen verbunden mit einer deutlichen Entzündungsreaktion im Blut führend.
2. Rheumatoide Arthritis
Die rheumatoide Arthritis betrifft etwa 0,8 %
der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland. Sie stellt eine entzündliche Systemerkrankung dar; dies bedeutet, dass zwar am
häufigsten Symptome am Bewegungsapparat, speziell den Gelenken, anzutreffen sind,
jedoch durch die chronische Entzündung
systemische Folgen an vielen Organen des
Betroffenen möglich sind. So ist inzwischen
gesichert, dass eine Erkrankung an rheumatoider Arthritis einen eigenständigen kardiovaskulären Risikofaktor darstellt. Damit ist
erklärlich, dass Patienten mit einer aktiven,
dauerhaft schlecht behandelten rheumatoiden Arthritis eine erhebliche Einschränkung
der Lebenserwartung aufweisen.
2.a Diagnostik
Zur empfohlenen Erstdiagnostik bei Patienten mit Verdacht auf eine rheumatoide Arthritis gehören die Anamnese, die körperliche
Untersuchung sowie die Bestimmung eines
Entzündungsparameters.
Anamnese:
Schmerz wo? Wann? Seit wann? Schwellung?
Morgensteifigkeit länger als 60 Minuten?
Allgemeine Krankheitssymptome wie Fieber,
Schwäche?
Körperliche Untersuchung:
Differenzierung zwischen Schwellung und
knöcherner Auftreibung? Symmetrisches
Verteilungsmuster der betroffenen Gelenke
(meist Handgelenke, Fingergrund- und
Mittelgelenke, Zehengrundgelenke)? Bewegungseinschränkung? Extraartikuläre Manifestationen (Rheumaknoten)?
In der interdisziplinären Leitlinie „Management der frühen rheumatoiden Arthritis“
wird empfohlen, den Patienten mit persistierenden Gelenkschwellungen (länger als
sechs Wochen an mehr als zwei Gelenken)
unter dem Verdacht auf eine frühe rheumatoide Arthritis einem Rheumatologen vorzustellen.
Die Wahrscheinlichkeit einer rheumatoiden Arthritis wird durch den Nachweis von
Entzündungsparametern und rheumaspezi-
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fischen Antikörpern erhöht. Daher wird empfohlen, bei Verdacht auf eine rheumatoide
Arthritis folgende Werte zu bestimmen: BSG,
CRP, Antikörper gegen zyklische zitrullinierte
Peptide (anti-CCP) sowie traditionelle Rheumafaktoren. Der Vorteil der anti-CCP-Antikörper ist, dass bei Nachweis von anti-CCPAntikörpern eine rheumatoide Arthritis hoch
wahrscheinlich ist, während der Nachweis
von traditionellen Rheumafaktoren häufig
unspezifisch ist. Beachtet werden muss, dass
immer noch etwa 20 bis 30 % der Patienten
mit rheumatoider Arthritis weder traditionelle Rheumafaktoren noch die neueren antiCCP-Antikörper aufweisen.
In manchen Fällen wird durch die Anamnese, Untersuchung und Bestimmung von
Entzündungsparametern und Rheumafaktoren beziehungsweise Anti-CCP-Antikörpern
die Diagnose bereits klar sein. In vielen Fällen
wird jedoch gerade in der frühen Krankheitsphase eine weitergehende Diagnostik beziehungsweise Ausschlussdiagnostik notwendig sein. Hierbei sind besonders bedeutsam
die bildgebenden Verfahren, speziell die
Arthrosonografie der Gelenke, die frühzeitig
Kapselverdickungen, einen Gelenkerguss wie
auch frühe erosive Veränderungen zu erkennen gibt.
Im Zweifelsfall werden zusätzlich Klassifikationskriterien zurate gezogen. Die neuen
ACR/EULAR-Kriterien (siehe Abb. 1) verteilen
nach einem international anerkannten und
evaluierten System Punkte (für die Anzahl
betroffener Gelenke, das Vorhandensein von
Entzündungszeichen und Rheumafaktoren
sowie die Dauer der Beschwerden). Ab einer
festgelegten Punktzahl von 6 oder mehr gilt
bei Fehlen einer anderen Diagnose die Krankheit als sehr wahrscheinlich. Für die hausärztliche Praxis erscheinen diese Klassifikationskriterien weniger geeignet.
2.b Prognose
Die Prognose von Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis hat sich in den vergangenen Jahrzehnten erheblich verbessert. Ganz
subjektiv wird dies dadurch deutlich, dass
man im Jahr 2013 einem Patienten mit gut
behandelter rheumatoider Arthritis seine
Erkrankung häufig nicht ansehen kann und
auch keine sichtbaren Funktionseinschränkungen festzustellen sind. Diese Tatsache
wird als wohltuender Unterschied zur Situation vor einigen Jahrzehnten gerade von älteren Rheumatologen betont. Exakter messbar
hat sich bei einer Untersuchung des Deutschen Rheuma-Forschungszentrums bestätigt, dass die mittlere Aktivität der Erkrankung, gemessen in einem allgemein
anerkannten Aktivitätsscore, von 1997 auf
Abbildung 1:
ACR/EULAR-Klassifikationskriterien
für die RA ACR 2009
Ab Punktwert > 6 Klassifikation als
definitive Rheumatoide Arthritis wenn:
keine andere Diagnose!
Ausmaß der Gelenkbeteiligung (0 – 5)
■
■
■
■
■
Ein großes Gelenk
Zwei bis zehn große Gelenke
Ein bis drei kleine Gelenke
(große Gelenke nicht gezählt)
Vier bis zehn kleine Gelenke
(große Gelenke nicht gezählt)
Mehr als zehn Gelenke
(zumindest ein kleines Gelenk)
0
1
2
3
5
Serologie (0 – 3)
■
■
■
Negativer RF und negative ACPA
Niedrig positiver RF oder
niedrig positive ACPA
Hoch positiver RF oder
hoch positive ACPA
■
< 6 Wochen
≥ 6 Wochen
2.d Therapie
2
Die eingesetzten Therapiemodalitäten bei der
rheumatoiden Arthritis sind:
■ NSAR
■ Glukokortikoide
■ Basistherapie mit konventionellen
Basismedikamenten
■ Basistherapie mit Biologika
■ Physiotherapie
3
0
1
Akutphasenparameter (0 – 1)
■
■
normales CRP oder
normale Blutsenkung
abnormes CRP oder
abnorme Blutsenkung
hinderung. Dieses Ziel wird durch Untersuchungen der Gelenke und Bestimmung der
Entzündungsparameter (zusammen ausgewertet in einem Aktivitätsscore) im Verlauf
der Erkrankung immer wieder verfolgt, bei
Nichterreichen wird die Therapie geändert,
meist intensiviert. Unbestritten ist, dass die
wirksame Unterdrückung der Entzündung
der entscheidende Weg zum Erreichen des
Ziels Remission ist. Anders ausgedrückt: ein
Rheuma-Patient mit erhöhten Entzündungsparametern (speziell dem CRP-Wert) oder geschwollenen Gelenken ist nie gut behandelt.
Dies impliziert, dass gerade in den frühen
Phasen der Erkrankung eine erfolgreiche Entzündungsunterdrückung allein eine völlig
ausreichende Therapie darstellt; bei gut unterdrückter Entzündung sind keine zusätzlichen Analgetika notwendig.
0
Symptomdauer (0 – 1)
■
45
0
1
2007 erheblich zurückgegangen ist. Der hier
genutzte Disease Activity Score (kurz DAS 28
bei Inspektion und Palpation von 28 Gelenken) fiel bei einer großen Gruppe von erfassten Patienten von einer mittleren Aktivität
von 4,5 im Jahr 1997 signifikant auf einen
Punktwert von 3,4 nahe der Grenze zur niedrigen Krankheitsaktivität im Jahr 2007. Gesichert ist inzwischen ebenfalls, welche Patienten ein besonderes Risiko eines schnell
fortschreitenden Verlaufes haben. Negative
Prognosefaktoren sind unzweifelhaft der frühe Nachweis von radiologischen Erosionen,
eine anfänglich hohe Entzündungsreaktion
(CRP oder BSG) in der Labordiagnostik, stark
erhöhte anti-CCP-Antikörper oder Rheumafrakturen, eine frühe Funktionseinschränkung sowie das weibliche Geschlecht.
2.c Therapieziel
Das Ziel der Therapie bei einem Patienten mit
neu diagnostizierter rheumatoider Arthritis
ist die Remission, also ein Zustand ohne
messbare Entzündung, Gelenkschwellungen
und damit auch Schmerz und Funktionsbe-
NSAR (mit ihrem geringen antientzündlichen Effekt zusätzlich zur Analgesie) werden
überwiegend in der Frühphase der Erkrankung, vor endgültiger Diagnosesicherung
eingesetzt. Auch Patienten mit langjähriger
Erkrankung, die bereits sekundäre Arthrosen
entwickelt haben, werden zusätzlich zur Basistherapie NSAR oder Coxibe benötigen. Sinnvoll
ist meist eine abendliche Gabe in retardierter
oder längerwirkender Form, um den Beschwerdehöhepunkt in der zweiten Nachthälfte und
am frühen Morgen zu beeinflussen.
Glukokortikoide werden in jedem Stadium
der Erkrankung eingesetzt, sollten aber bei
langfristigem Einsatz möglichst nicht in einer
Dosis von über 5 mg pro Tag verabreicht werden. Bei einer gut wirksamen Basistherapie
sind sie häufig nur kurzfristig zur Überwindung von Phasen erhöhter Aktivität (sogenannter Schübe) notwendig. Praktisch wichtig
ist, dass eine schnelle Dosisreduktion und
ein komplettes Ausschleichen einer kurzfristigen Glukokortikoid-Therapie innerhalb weniger Wochen oder gar Tage möglich ist. Bei
einem Patienten ohne langfristige Kortisoneinnahme kann ein Schub durch die Einnahme
von z. B. Prednison 20 mg über drei Tage, dann
drei Tage 10 mg, dann noch drei bis sieben Tage
5 mg oft gut beherrscht werden; ein mg-weises Zurückgehen über Monate ist nur bei langfristiger Glukokortikoid-Therapie notwendig.
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Basistherapeutika sind weiter der Eckpfeiler
einer erfolgreichen Rheumatherapie. Die am
häufigsten eingesetzte Substanz ist hierbei
mit großem Abstand Methotrexat, oral oder
subkutan verabreicht, meist in Dosen zwischen 10 und 20 mg einmal pro Woche. Einen
Tag nach der MTX-Applikation sollte Folsäure
in einer Tablette mit 5 mg zugeführt werden.
Bis zum Wirkeintritt nach sechs bis zehn Wochen ist meist eine Glukokortikoid-Therapie
nötig. Als alternative Basistherapeutika kommen Leflunomid (meist 20 mg täglich), bei
milderen Verläufen auch Sulfasalazin oder
Hydroxychloroquin als Bestandteil einer Kombinationstherapie in Frage. Azathioprin, parenteral appliziertes Gold und Cyclosporin A werden bei der Rheumatoiden Arthritis selten
eingesetzt, Penicillamin und orales Gold praktisch nicht mehr.
Gelingt es mit den traditionellen Basistherapeutika, eingesetzt als Mono- oder Kombinationstherapie nicht, den Zustand einer Remission oder niedrigen Krankheitsaktivität zu
erreichen, ist leitliniengerecht der Einsatz von
Biologika indiziert. Diese Eiweiße blockieren
entscheidende Schritte in der Entzündungskaskade und ermöglichen früher nicht für
möglich gehaltene Therapieerfolge. Neben einer beeindruckenden Entzündungshemmung
in meist kurzer Zeit gelingt bei der Mehrzahl
der Patienten eine Unterdrückung jeglicher
radiologischer Progression. Eingesetzt werden vor allem Hemmstoffe proentzündlicher
Zytokine, wie TNF-alpha-Blocker oder Interleukin-6-Blocker, auch Antikörper gegen B-Lymphozyten oder interzelluläre Interaktionen. Die
Biologika sind fast frei von organbezogenen
Nebenwirkungen; zu beachten ist eine geringe
Erhöhung des Infektrisikos im ersten Jahr der
Applikation. Die Daten bezüglich einer möglichen vermehrten Inzidenz von Tumoren sind
insgesamt beruhigend, werden jedoch noch
weiter aufmerksam verfolgt. Biologika sind
teuer; sozioökonomische Studien belegen jedoch, dass diese Kosten volkswirschaftlich
durch erhebliche Verbesserungen im Krankheitsverlauf aufgewogen werden.
Abbildung 2 zeigt den aktuell empfohlenen
Behandlungsalgorithmus.
■
■
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Untersuchung auf, ggf. Behandlung von
Komorbiditäten
Langfristige Begleitung und Ermunterung
des Patienten
Der Hausarzt wird gebeten um anfangs engmaschige (etwa alle 2 – 4 Wochen), später in
größeren Abständen erfolgende Untersuchungen der Verträglichkeit der Medikation.
Neben der Anamnese sind hierbei Kontrollen
von Leber-, Nieren- und Blutbildparametern
notwendig. Der Rheumatologe wird das Ziel
der Entzündungsunterdrückung, speziell das
Erreichen einer Remission kontrollieren. Hierzu wird ein Aktivitätsscore (meist der angesprochene DAS 28) regelmäßig berechnet. Bei
Nichterreichen einer Remission (DAS 28 < 2,6)
oder zumindest einer niedrigen Krankheitsaktivität (DAS 28 < 3,2) muss eine Therapieänderung erfolgen. Eine gemeinsame Aufgabe für Hausarzt und Rheumatologen stellt
die Vermeidung bzw. Behandlung von Komorbiditäten dar. Besonders wichtig sind dabei die kardiovaskulären Erkrankungen. Eine
aktive Rheumaerkrankung stellt einen selbständigen Risikofaktor dar; ein Rheumapatient
benötigt daher neben der konsequenten Entzündungsunterdrückung in besonderem Maße
die Beeinflussung weiterer Risikofaktoren
(Rauchen, Arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie). Auch die Vermeidung einer Osteoporose
bzw. deren konsequente Behandlung ist von
großer Bedeutung.
Fazit
■
Die Prognose für Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen hat sich
dramatisch verbessert.
■
Behandlungsziel ist die Remission, der
Weg hierzu die konsequente Unterdrückung der Entzündung.
■
Die möglichst frühe Diagnose (erleichtert
durch den Nachweis der anti-CCP-Antikörper) ist entscheidend für den Therapieerfolg.
■
Glukokortikoide und Methotrexat sind
Eckpfeiler der Therapie.
■
Biologika ermöglichen bei nicht
ausreichendem Ansprechen eine sehr
gute Unterdrückung der Entzündung und
radiologischen Progression.
■
Die Langzeitbetreuung kann auch die
Vermeidung häufiger Komorbiditäten
(besonders kardiovaskulärer Art)
erreichen.
■
Eine gute Kooperation zwischen Hausarzt
und Rheumatologen ist entscheidend.
Abbildung 2:
S1-Leitlinie der DGRh zur sequenziellen medikamentösen Therapie der
rheumatoiden Arthritis 2012
Adaptierte EULAR-Empfehlungen und aktualisierte Therapiealgorithmus
Alternativen:
Monotherapie
MTX (15 mg/Wo) + Prednisolon
4 – 6 Wochen
Leflunomid
Sulfasalazin
Gold parantenal
(Hydroxy)chloroquin
Ciclosporin A
Azathioprin
MTX Optimierung,
Prednisolon Anpassung
4 – 6 Wochen
DMARD
Kombination
MTX + LEF
MTX + SSZ
+ HCQ
*
MTX + CIA
3 Monate
2.e Langzeitbetreuung
1. Biologikum
■
Kontrolle der Wirksamkeit der Therapie
Kontrolle der Verträglichkeit der Therapie
Anakinra + MTX
3 – 6 Monate
2. Biologikum
■
ABC, ADM**, CEZ**, ETC**, GOM, INX,
TOZ*** + MTX
}
Die gelungene interdisziplinäre Langzeitbetreuung von Patienten mit Rheumatoider Arthritis ist entscheidend für das Erreichen der
hohen Behandlungsziele. Wichtige Aufgaben
der Langzeitbetreuung sind:
ABC, RIX, TNF**, TOZ*** + MTX
Weitere Immunmodulierende Therapien
inkl. Cyclophosphamid
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Fragen zur strukturierten Fortbildung „Rheuma“
Es ist immer nur eine Antwort richtig. Schicken oder faxen Sie bitte nur den ausgefüllten Fragebogen an die oben
genannte Adresse. Bei 7, 8 oder 9 richtigen Antworten schicken wir Ihnen das Fortbildungszertifikat „Rheuma“
mit 1 cme-Punkt, bei 10 richtigen Antworten mit 2 cme-Punkten.
1. Welches der nachfolgenden Kranheitsbilder gehört nicht zu den entzündlich-rheumatischen Erkrankungen?
□ a) Die Psoriasisarthritis
□ a) Die Rheumatoide Arthritis
□ a) Der systemische Lupus erythematodes
□ a) Das Fibromyalgie-Syndrom
□ a) Die Riesenzellarteriitis
2. Was ist ein typischer Hinweis auf das Vorliegen einer Rheumaerkrankung?
□ a) Beschwerden nur bei Bewegung
□ b) Beschwerden besonders morgens mit Steifigkeit
□ c) Beschwerden unregelmäßig, eher bei trockenem Wetter
□ d) Beschwerden besonders während sportlicher Betätigung
□ e) Beschwerden eher vermehrt unter Glukokortikoiden
3. Was ist die sinnvollste Diagnostik zum Nachweis einer frühen Sakroiliitis?
□ a) Die Röntgenübersichtsaufnahme nativ
□ b) Die CT des Beckens
□ c) Die 3-Phasen-Skelettszintigraphie
□ d) Die Funktionsaufnahme der LWS
□ e) Die MRT der Sakroiliakalgelenke
4. Der Nachweis von antinukleären Antikörpern in der Immunfluoreszenz bedeutet:
□ a) Einen Hinweis auf eine Spondylitis ankylosans
□ b) Einen sehr spezifischen Hinweis auf eine Rheumatoide Arthritis
□ c) Einen Beweis einer Kollagenose
□ d) Einen Hinweis auf eine Kollagenose
□ e) Einen Hinweis auf ein chronisches Schmerzsyndrom
✃
5. Ein typischer Palpationsbefund bei einem Patienten mit rheumatoider Arthritis ist. . .
□ a) ...eine weiche bis pralle Schwellung, besonders an Hand-, Finger- und Mittelgelenken.
□ b) ...eine knöcherne Verbreiterung der Fingermittelgelenke.
□ c) ...eine Schwellung der Fingerendgelenke.
□ d) ...eine knöcherne Verbreiterung der Daumensattelgelenke.
□ e) ...eine Druckdolenz ohne Schwellung.
Lernerfolgskontrolle gültig bis Februar 2014. Zur Zertifizierung eingereicht bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe
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✃
Lernerfolg
Rheuma
6. Was ist der spezifischste Laborparameter in der Diagnostik einer rheumatoiden Arthritis?
□ a) Der Nachweis einer CRP-Erhöhung
□ b) Der Nachweis des Blutgruppenmerkmals HLA B 27
□ c) Der Nachweis einer Anämie
□ d) Der Nachweis einer BSG-Erhöhung
□ e) Der Nachweis von anti-CCP-Antikörpern
7. Das Therapieziel für Patienten mit einer neu diagnostizierten rheumatoiden Arthritis lautet:
□ a) Remission
□ b) Beschwerdelinderung
□ c) Progressionsverzögerung
□ d) Verlangsamung des Funktionsverlusts
□ e) Verzögerung der Immobilität
8. Das am häufigsten eingesetzte Basistherapeutikum bei der rheumatoiden Arthritis ist:
□ a) Penicillamin
□ b) Leflunomid
□ c) Methotrexat
□ d) Diclofenac
□ e) Gold
9. Was ist die sinnvollste Maßnahme bei einem Patienten mit rheumatoider Arthritis, der nicht auf eine
Kombination von MTX und Leflunomid angesprochen hat?
□ a) Wechsel auf Sulfasalazin
□ b) Langfristig hochdosierte Kortison-Therapie
□ c) Wechsel auf ein Biologikum, speziell einen TNF-alpha-Hemmer
□ d) Operative Synovektomie an allen betroffenen Gelenken
□ e) Eine palliative Schmerztherapie
10. Was ist die für die Langzeitprognose des Rheumapatienten wichtigste Komorbidität?
□ a) Die gastrointestinale
□ b) Die renale
□ c) Die pulmonale
□ d) Die kardiovaskuläre
□ e) Die zerebrale
Strukturierte interaktive Fortbildung (Neutralitätserklärung des Autors liegt vor.)
Bitte kreuzen Sie folgende Zahlen zur Bewertung an: 1 = sehr gut, 2 = gut, 3 = befriedigend, 4 = ausreichend, 5 = mangelhaft, 6 = ungenügend
1. Meine Erwartungen hinsichtlich der Lernziele und Inhalte des Fortbildungsbeitrags haben sich erfüllt.
c 1
c 2
c 3
c 4
c 5
c 6
2. Die Bearbeitung des Fortbildungsbeitrags hat sich für mich gelohnt, weil ich etwas dazugelernt habe.
c 1
c 2
c 3
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3. Der Fortbidlungsbeitrag hat Relevanz für meine praktische ärztliche Tätigkeit.
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4. Bitte beurteilen Sie die didaktische Aufbereitung und die Güte der präsentierten Inhalte des Fortbildungsbeitrags.
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c 4
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c 6
5. Durch die Lernerfolgskontrolle wurden das erworbene Wissen in angemessener Weise abgefragt.
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6. Bitte beurteilen Sie, ob produkt- oder firmenbezogene Werbung den Inhalt des Fortbildungsbeitrags beeinflusst hat.
Beeinflussung feststellbar c
Keine Beeinflussung feststellbar c
7. Wie sind Sie auf diesen Fortbildungsbeitrag aufmerksam geworden?
8. Wieviel Zeit in Minuten haben Sie für die Bearbeitung des Fortbildungsbeitrags benötigt?
c bis 10 c 11 – 20 c 21 – 30 c 31 – 40 c 41 – 50 c 51 – 60 c über 61
9. Weitere Bemerkungen:
cmi e.V. verpflichtet sich, die Bestimmungen des Bundesdatenschutz-Gesetzes einzuhalten.