Dokument_39

Aus der Chirurgischen Klinik mit Poliklinik
der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. med. W. Hohenberger
Ätiologie und Therapie enterokutaner Fisteln
an der Chirurgischen Universitätsklinik Erlangen
in den Jahren 1995-2005
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät
der
Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
vorgelegt von
Julia Maria Hüttl
aus
Dormagen
Gedruckt mit Erlaubnis der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Dekan:
Prof. Dr. med. Dr. h. c. J. Schüttler
Referent:
Priv.-Doz. Dr. med. Th. Horbach
Korreferent:
Prof. Dr. med. Dr. h. c. W. Hohenberger
Tag der mündlichen Prüfung:
19. September 2012
Meinem Gott und meiner geliebten Familie
Inhaltsverzeichnis
1
Zusammenfassung.......................................................................... 1
1.1
Hintergrund und Ziele ...................................................................... 1
1.2
Methoden (Patienten, Material und Untersuchungsmethoden)........ 1
1.3
Ergebnisse und Beobachtungen...................................................... 1
1.4
Praktische Schlussfolgerungen ....................................................... 2
2
Summary......................................................................................... 3
2.1
Background ..................................................................................... 3
2.2
Methods........................................................................................... 3
2.3
Results............................................................................................. 3
2.4
Conclusion....................................................................................... 4
3
Einleitung ........................................................................................ 5
3.1
Enterokutane Fisteln........................................................................ 5
3.1.1
Klassifikation ............................................................................ 5
3.1.2
Ätiologie und Pathogenese....................................................... 6
3.1.3
Klinik......................................................................................... 6
3.1.4
Diagnostik................................................................................. 7
3.1.5
Komplikationen ......................................................................... 7
3.2
Morbus Crohn und seine Folgen ..................................................... 8
3.3
Therapie enterokutaner Fisteln........................................................ 9
3.3.1
Phase 1 (24-48 Std.): Erkennung und Stabilisierung................ 9
3.3.2
Phase 2 ( 7-10 Tage): Untersuchung und
Therapieentscheidung .......................................................................... 11
3.3.3
Phase 3: Definitive Therapie und Heilung .............................. 12
3.4
Patientengut und Methode............................................................. 13
3.5
Untersuchungsmethode................................................................. 13
3.6
Auswahlkriterien für das Patientengut ........................................... 13
3.7
Datenerhebung und -auswertung .................................................. 14
3.8
Beschreibung der Literaturrecherche............................................. 14
4
Ergebnisse .................................................................................... 15
4.1
Beschreibung des Patientenkollektivs ........................................... 15
4.1.1
Geschlechtsverteilung ............................................................ 15
4.1.2
Altersverteilung bei Erstaufnahme in die Klinik....................... 16
4.1.3
4.2
Anzahl der behandelten Patienten pro Jahr ........................... 18
Ätiologie und Art der Fisteln........................................................... 19
4.2.1
Vergleich der Gruppen A und B.............................................. 20
4.2.2
Art der Fisteln ......................................................................... 21
4.3
Mortalität in unserer Untersuchung................................................ 22
4.3.1
Ätiologie der Fisteln bei verstorbenen Patienten .................... 22
4.3.2
Todesursachenaufzählung bei verstorbenen Patienten.......... 23
4.4
Voroperationen .............................................................................. 23
4.4.1
Abdominelle Voroperationen bei Morbus Crohn Patienten..... 25
4.5
Anzahl der Fisteln pro Patient beim Erstaufenthalt ........................ 26
4.6
Ausgangspunkte der Fisteln .......................................................... 27
4.7
Ausgangspunkt und Behandlungsergebnis ................................... 28
4.8
Darstellung des therapeutischen Vorgehens bei Gruppe A .......... 29
4.8.1
Erster Eingriff.......................................................................... 30
4.8.2
Zweiter Eingriff........................................................................ 31
4.8.3
Dritter Eingriff.......................................................................... 32
4.8.4
Vierter Eingriff......................................................................... 32
4.8.5
Abdominelle Lavage ............................................................... 32
4.8.6
Anzahl der Eingriffe bei Morbus Crohn Patienten................... 33
4.8.7
Nachoperationen .................................................................... 33
4.8.8
Anzahl der fistelbedingten Operationen und Heilungsrate...... 34
4.9
Beschreibung der konservativen Therapie in Gruppe B ................ 36
4.10
Begleitumstände: Akute intraabdominelle Entzündung.................. 36
4.11
Begleitumstände: Chronische Erkrankungen................................. 38
4.12
Einfluss der chronischen Begleiterkrankungen auf den
Behandlungspfad und das Behandlungsergebnis ......................... 41
4.13
Stationärer Verlauf......................................................................... 41
4.14
Intensivbehandlung ....................................................................... 45
4.15
Behandlungsdauer ........................................................................ 46
4.16
Behandlungsergebnis .................................................................... 50
5
Diskussion..................................................................................... 53
5.1
Patientendaten .............................................................................. 53
5.1.1
Durchschnittsalter................................................................... 53
5.1.2
Anzahl der behandelten Patienten pro Jahr ........................... 54
5.2
Ätiologie und Genese der Fistel..................................................... 54
5.2.1
Enterokutane Fisteln bei Morbus Crohn Patienten ................. 54
5.2.2
Postoperativ entstandene Fisteln ........................................... 57
5.2.3
Spontane Ätiologie und Pathogenese .................................... 58
5.2.4
Enterokutane Fisteln im Rahmen eines Tumorleidens ........... 58
5.2.5
Zustand nach Radiatio............................................................ 59
5.2.6
Adhäsiolyse ............................................................................ 59
5.2.7
Sigmadivertikulitis................................................................... 59
5.3
Art und Anzahl der Fisteln ............................................................. 61
5.4
Voroperationen .............................................................................. 62
5.5
Morbus Crohn Patienten: Voroperationen und Behandlungspfad.. 62
5.6
Ausgangspunkt der Fisteln ............................................................ 63
5.7
Begleitumstände: Akute intraabdominelle Entzündung.................. 65
5.8
Malnutrition und Elektrolytimbalance ............................................. 66
5.9
Chronische Komorbiditäten ........................................................... 67
5.10
Stationärer Verlauf und Komplikationen ........................................ 68
5.11
Intensivbehandlung ....................................................................... 69
5.12
Behandlungsdauer ........................................................................ 69
5.13
Behandlungsergebnis .................................................................... 72
5.14
Mortalität........................................................................................ 74
5.15
Chirurgische Behandlung: Vergleich der Eingriffsarten ................. 75
5.16
Nachoperationen ........................................................................... 76
6
Literaturverzeichnis ....................................................................... 77
7
Abkürzungsverzeichnis ................................................................. 83
8
Anhang.......................................................................................... 84
9
8.1
Erhebungsbogen ........................................................................... 84
8.2
Tabelle: Vergleichsarbeiten ........................................................... 88
Danksagung .................................................................................. 89
1
1
Zusammenfassung
1.1
Hintergrund und Ziele
Ziel dieser Arbeit ist die Erfassung und retrospektive Analyse der
Behandlung von Patienten (=Pat.), die an einer enterokutanen Fistel
(=ECF) erkrankt sind und im Zeitraum vom 1.1.1995 bis 31.12.2005 an der
Chirurgischen Universitätsklinik Erlangen behandelt wurden. Dabei wurden
die Pat. entsprechend des Behandlungspfades – Operation (= Gruppe A)
oder konservatives Vorgehen (= Gruppe B) – in 2 Gruppen geteilt.
Dadurch soll die für den Kliniker oft schwierige Entscheidungsfindung für
einen der beiden Behandlungspfade erleichtert werden.
Anschließend werden die Ergebnisse der Erlanger Untersuchung mit denen
aus der aktuellen internationalen Fachliteratur verglichen.
1.2
Methoden (Patienten, Material und Untersuchungsmethoden)
Zur Rekrutierung des Patientengutes wurden alle Patientenakten, die unter
der Diagnose „enterokutane Fistel“ im o.g. Zeitraum im Archiv der Chirurgie
der Universität Erlangen geführt wurden, herausgesucht und mittels eines
eigens erarbeiteten Datenerhebungsbogens (siehe Anhang) schriftlich
erfasst.
1.3
Ergebnisse und Beobachtungen
Unterschiede zwischen Gruppe A und B ergaben sich vor allem in der
Ätiologie der Fisteln. Generell stellten Morbus Crohn (=MC) und
Nahtinsuffizienz die häufigsten Ätiologien dar, wobei bei MC Patienten mehr
als doppelt so häufig der operative Weg gewählt wurde. In Gruppe B lagen
anteilig deutlich mehr Karzinom-assoziierte Fisteln vor (17% vs. 1% in
Gruppe A). Nicht verwunderlich war deshalb auch die Mortalität in Gruppe B
circa doppelt so hoch wie in Gruppe A.
In beiden Gruppen gingen die meisten Fisteln vom Dünndarm aus. Das
Ileum als Ausgangspunkt der Fistel ist ein negativer Prädiktor für das
Überleben (p=0,037).
Die Sepsis als Komplikation zeigte einen signifikanten Einfluss auf das
Behandlungsergebnis (p=0,002) und verschlechterte die Prognose der
2
Heilung und des Überlebens, wobei es bei Pat. der Gruppe B generell zu
schwereren intraabdominellen Entzündungen kam.
Die Behandlungsdauer war in Gruppe A insgesamt länger als in Gruppe B,
jedoch war die Behandlungsdauer auf Intensivstation für Patienten der
Gruppe B länger als für Patienten der Gruppe A.
Das Behandlungsergebnis gestaltete sich folgenderweise: Die Fistel war
bei insgesamt 69% der Pat. (A 83%, B 34%) geheilt. Sie blieb bei insgesamt
22% bestehen oder heilte nicht komplett (A 10%, B 52%) und 9% der Pat.
starben während ihres stationären Aufenthalts (A 7%, B 14%).
Wir konnten einen signifikanten Zusammenhang der Anzahl der
Operationen mit dem Behandlungsergebnis feststellen (p=0,001): je
weniger Operationen, umso besser das Behandlungsergebnis, aber eine
konservative Behandlung hatte die schlechteste Heilungsrate mit 34,5 %.
Im Vergleich mit der aktuellen internationalen Fachliteratur liegen unsere
Ergebnisse im Durchschnitt.
1.4
Praktische Schlussfolgerungen
Aufgrund der Seltenheit des Auftretens von enterokutanen Fisteln sollten sie
in einem Zentrum behandelt werden, wo man Expertise mit diesem
schwierigen Krankheitsbild hat.
Besonders bei Risiko-Patientengruppen mit einem Morbus Crohn als
Grunderkrankung ist eine sorgfältig geplante und auf Sicherheit ausgelegte
Operation wichtig. Dabei spielt die Anlage eines protektiven Stomas (vor
allem bei Zweitoperationen nach Fistelpersistenz oder -widerauftreten) eine
wichtige Rolle. Dann profitieren Patienten, die an MC erkrankt sind, in der
Regel von der Operation.
3
2
Summary
2.1
Background
This thesis aims to record and analyse retrospectively the treatment of
patients who suffer from an enterocutaneous fistula and who have been
treated for it during the years 1995 till 2005 at the surgical department of the
University of Erlangen.
According to the path that was chosen to treat them – either surgically or
conservatively (group A or B) – patients were divided into two groups. With
the information gathered, the decisionmaking of the surgeon for one of the
paths should be supported by reliable arguments.
2.2
Methods
In order to acquire the patients’ information, all files in the archives of the
surgical department of the University of Erlangen led by the diagnosis of
“enterocutaneous fistula” were analysed by a self-developed questionaire.
Afterwards our results were compared with the findings of the current
international specialist literature.
2.3
Results
Crohn’s disease and suture’s insufficiency were the main reasons for the
genesis of ECF in both of the groups, but there were differences in the
treatment: patients with Crohn’s disease were treated operatively more than
twice as much than conservatively. In return, there were more patients
suffering from cancer (often in advanced/palliative situations) in group B,
which is also why the mortality rate was about twice as high as in group A.
In both groups the site of the fistula was located mostly in the small bowel,
the ileum as origin had a statistically significant impact on the treatment
result.
Sepsis as a complication also showed a statistically significant impact on the
results and downgraded the prognosis of healing and survival. It is important
to mention that patients of group B suffered from more severe intraabdominal
inflammation than of group A.
4
The duration of treatment was longer overall in group A than in group B, but
patients who had to undergo intensive care treatment stayed there for longer
when they belonged to group B.
Our overall treatment showed the following treatment results:
The fistula was healed completely in 69% of the patients (A 83%, B 34%). It
did not heal completely or was healed on discharge in 22% (A 10%, B 52%).
Nine percent of the patients died (A 7%, B 14%).
A statistically significant relationship between the number of operations and
the result of treatment could be found: the less operations, the better the
treatment results, but a conservative treatment had the worst results with a
healing rate of 34,5%.
Compared to the current international specialist literature, our results are
average.
2.4
Conclusion
As enterocutaneous fistulas are a rare problem, they should be treated at a
centre that has experience with this difficult condition.
As a matter of principle, the fistula should be operated on with tremendous
care and the operation should be well prepared.
Especially the group of patients risking to get an enterocutaneous fistula
(i.e. patients with Crohn’s disease, operations on the small bowel), profit
from a meticulously planned operation.
In this process, the construction of a protective stoma (especially in
secondary operations after persistent or recurrent fistula) is important to be
on the safe side.
Then, even patients who suffer from Crohn’s disease, do benefit.
5
3
Einleitung
3.1
Enterokutane Fisteln
Eine Fistel (lat. Fistula, Röhre) ist definiert als Verbindung zwischen
Körperhöhlen bzw. Hohlorganen untereinander (innere Fistel) oder der
Körperoberfläche (äußere Fistel) [31].
In dieser Arbeit werden ausschließlich enterokutane Fisteln untersucht, die
therapeutisch heute immer noch – trotz stark gesunkener Mortalitätsraten
von früher bis zu 43% [15] – eine große Herausforderung darstellen [17, 32].
Die hohe Relevanz des Themas „Management enterokutaner Fisteln“ wird
zum einen durch die heute noch bei ca. 5-20% liegende Mortalitätsrate
unterstrichen [12], zum anderen durch die hohen sozioökonomischen
Konsequenzen aufgrund vielfältigster Komplikationen verbunden mit langer
Liegedauer und z.T. großem apparativem und pflegerischem Aufwand sowie
nicht zuletzt die psychosozialen Konsequenzen für den Patienten, die
mitunter enorm sein können [18, 30, 32, 61].
3.1.1 Klassifikation
Eingeteilt werden Fisteln meist nach 3-4 verschiedenen Kategorien, wobei
sich daraus oft schon ihre Prognose spontan zu heilen (d.h. zu heilen ohne
chirurgischen Eingriff, jedoch mit Ernährungs- und medikamentöser Therapie
[18]) ersehen lässt: Ihrem Aufbau (einfache Verbindung zweier Strukturen
oder komplex als Fuchsbausystem), ihrem anatomischen Ursprung und
Endpunkt nach (z.B. Kolokutan), ihrer Ätiologie nach (spontan oder
postoperativ) und auch nach der Menge des Flüssigkeits-/Stuhlverlusts, der
über ihre Öffnung austritt. Bei letzterem unterscheidet man zwischen sog.
„low-output“-Fisteln (bei Verlust von bis zu 200ml/24 h), „moderate-output“Fisteln (200-500ml/24 h) und „high-output“-Fisteln (mehr als ½ Liter
Verlust/24 h) [5].
Wie immer wenn es verschiedene Ansätze der Einteilung gibt, ist keiner
allein im Bezug auf die Prognose oder als Richtungsweiser für die
einzuschlagende Therapierichtung (operativ oder konservativ) ausreichend.
6
3.1.2 Ätiologie und Pathogenese
Enterokutane Fisteln entstehen entweder spontan (zum kleineren Teil) oder
postoperativ (75-85%). Zur ersten Gruppe gehören die Fisteln, die durch
chronisch entzündliche Darmerkrankungen (=CED), Divertikulitis,
Appendizitis, Bestrahlung, Ischämie, bei Verletzung durch operative
Drainageneinlage, Duodenalulkus-Perforation, pankreatische oder
gynäkologische Malignität, Tuberkulose und selten intestinale Aktinomykose
entstehen [4, 21, 47, 52].
Operationen, nach denen die meisten Fisteln auftreten, sind vor allem
Operationen aufgrund einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung. An
erster Stelle ist hier der MC zu nennen. Aber auch bei Tumoroperationen und
Adhäsiolysen nach sonstigen Voroperationen sowie anderen Operationen,
bei denen keine gute Vorbereitung möglich war, vor allem bei NotfallOperationen wie z.B. peptischen Ulzera können postoperativ enterokutane
Fisteln entstehen [5]. Grund ist entweder eine Anastomoseninsuffizienz, die
oft durch eine Kombination von zu starker Spannung auf der
Anastomosennaht und damit verbundener schlechter Durchblutung des
Areals oder einfach schlechter Anastomosennahttechnik beruht, oder
ungewolltes, unbemerktes Setzen kleiner Serosaläsionen während Resektion
oder Bauchdeckenverschluss, was durchaus auch bei einer
laparoskopischen Operation geschehen kann [26, 32].
Um postoperative Fistelentstehung zu vermeiden sollte der Patient möglichst
gut vorbereitet sein: Ein bestmöglicher Ernährungszustand des Patienten
sollte erreicht sein (siehe Kapitel Komplikationen), Abführung und
systemische als auch intraluminale antibiotische Vorbehandlung sowie
selbstverständlich eine genaue Lokalisationsdiagnostik sollten erfolgt sein,
bevor der Chirurg an sein Werk geht [17, 32].
3.1.3 Klinik
Die Palette des klinischen Erscheinungsbildes reicht von harmloser,
selbstlimitierender Sekretion über die entzündete Bauchdecke bis hin zu
letalen Verläufen. Meistens handelt es sich um anhaltende Ileuszustände
und Sepsis verschiedenen Schweregrades, wobei der Schmerz oft als
anfangs lokalisiert und dann generalisiert im Bauchraum angegeben wird
7
[18]. In der Regel 5-10 Tage post operationem dräniert oft purulenter
Darminhalt meist über die Bauchdeckennaht oder die noch liegende
Drainage, oft begleitet von Fieber, zunehmend gespannter Bauchdecke und
laborchemisch erhöhten Leukozyten- und Entzündungswerten [32].
3.1.4 Diagnostik
Eine bestehende ECF ist leicht mit dem Auge zu erkennen. Radiologische
Bildgebungsverfahren wie Röntgen des Abdomens mit wasserlöslichem
Kontrastmittel, Fistulogramme, Ultraschall und die Computertomographie als
teuerstes jedoch aussagekräftigstes Mittel, wobei bei Bedarf auch zeitgleich
perkutane Abszess-Drainagen gelegt werden können [32] , können bei der
Diagnosestellung helfen; ihre Hauptaufgabe liegt jedoch in der genauen
Lokalisierung der Fistel [18, 32]. Hollington bedient sich gerne der
Dünndarmdoppelkontrastierung [30].
3.1.5 Komplikationen
Da über eine ECF per definitionem Darminhalt verloren geht, steht neben der
Infektion, die über die lokale und generalisierte Peritonitis bis zur
generalisierten Sepsis und damit Lebensgefahr reichen kann, auch das
Problem des Elektrolyt- und Flüssigkeitsverlustes sowie der Malnutrition.
Diese drei Hauptkomplikationen enterokutaner Fisteln wurden schon 1960
von Edmunds als „klassische Trias“ bezeichnet [15]. Dabei verschärfen sich
die drei Komplikationen gegenseitig: Ist die Infektion erst bis zur Sepsis
fortgeschritten, wird der Stoffwechsel rapide katabol, was die Malnutrition
verstärkt und damit die gewünschte Wundheilung bremst. Grundsätzlich ist
die Sepsis die Haupttodesursache für Patienten mit enterokutanen Fisteln [8,
30, 50, 56]. Ein postoperativer Ileus sowie der Verlust der funktionell
resorbierenden Darmfläche und proteinreichen Darminhalts führen zur
Malnutrition und Elektrolytverschiebungen, wobei letztere sehr schwierig
auszugleichen sind [17].
8
3.2
Morbus Crohn und seine Folgen
Da 30-50% der MC Patienten im Laufe ihrer Erkrankung an Fisteln leiden
[46] und in der westlichen Population MC der Hauptgrund für spontane
Fistelentstehung ist [37], sollen einige wichtige Fakten über diese Erkrankung
aus dem Formenkreis der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und
sich daraus ergebende wichtige Konsequenzen für die Therapie dargestellt
werden.
Die typische granulomatöse, transmurale Entzündung, deren Ätiologie und
Pathogenese bis heute nicht ausreichend geklärt ist (neben
Immundysregulation, Autoimmunphänomenen, genetischer Disposition sowie
Nahrungs- und Umweltfaktoren werden auch Viren und Bakterien als
Auslöser diskutiert [2]), resultiert makroskopisch in segmentaler Rötung und
Wandverdickung des erkrankten Darmanteils mit mesenterialer
Fettproliferation und Lymphknotenvergrößerung mit häufig mehrfach
hintereinander geschalteten Strikturen und Dilatationen sowie aneinander
adhärenten entzündeten Darmabschnitten. Diese bilden häufig
Konglomerattumore, Abszesse und Fisteln.
Der klinische Verlauf ist oft durch Schübe von rechtsseitigen periumbilikalen
Bauchschmerzen mit Durchfällen (selten blutig) charakterisiert. Es kann zu
Gewichtsverlust, Fieber, perianalen Fisteln und Abszessen , Subilieus sowie
auch extraintestinalen Manifestationen kommen, die entweder durch
Steroidtherapie gebessert werden können oder nicht (sog. steroidabhängiger
oder steroidrefraktärer Verlauf) [13, 57].
Im letzteren Fall wird eine immunmodulierende Therapie mit Azathioprin oder
Methotrexat eingeleitet, bei dann noch immer therapierefraktären Patienten
wird Infliximab, ein monoklonaler anti-TNF-α-Antikörper eingesetzt [26].
Ist eine Fistel diagnostiziert, so sollte nach Ansicht der ECCO (= European
Crohn’s and Colitis Organisation) im Falle von postoperativ entstandener
Fistel zuerst konservativ behandelt werden und bei Bedarf und gutem
Ernährungszustand des Pat. dann operativ. Bei primärer ECF kann sowohl
konservativ als auch operativ vorgegangen werden [10].
9
Trotz vieler medikamentöser Behandlungsansätze muss ein MC Pat. in 4090% der Fälle (nach 5 resp. 20 Jahren Krankheitsdauer) mindestens einmal
im Laufe seiner Erkrankung operiert werden [26], nach 5 resp. 15 Jahren
beobachtet man bei 20 resp. 49% ein reoperationspflichtiges Rezidiv [6].
Aufgrund dieser hohen Rate ist eine Crohn-adaptierte minimale Chirurgie
erforderlich, bei der bei jedem Schritt die potentielle Zweit- oder
Drittoperation bedacht werden muss: Das Abmessen der Länge des
gesunden Darms und des Resektionsausmaßes sowie das Festhalten der
Lokalisation des Crohn Befalls des Darmes vor der Resektion sind unbedingt
notwendig.
Bei der Resektion sollte sparsam im makroskopisch nicht befallenen Gewebe
reseziert werden (wobei im Gegensatz zu Karzinomchirurgie keine
mikroskopisch entzündungsfreien Absetzungsränder notwendig sind) und
eine darmwandnahe Skelettierung ohne Lymphadenektomie sollte
durchgeführt werden [11].
3.3
Therapie enterokutaner Fisteln
Bei Patienten, die an enterokutanen Fisteln leiden, ist ein interdisziplinäres
Team gefragt [17, 30]: Vom Internisten über den Stomatherapeuten,
Pflegefachkräften, Diätassistent und Sozialarbeiter, dem Anästhesisten auf
der Intensivstation bis zum erfahrenen und versierten Chirurgen müssen alle
mit größtem Einsatz und Expertise zusammenarbeiten, um das Ziel des
Fistelverschlusses und der funktionellen Intaktheit des gastrointestinalen
Traktes mit enteraler Ernährung und minimalst möglicher Morbidität zu
erreichen. Dabei wird von vielen Autoren die Diagnostik und Therapie häufig
in einzelne Phasen unterteilt, die im Folgenden skizziert werden sollen. Die
hierbei z.T. unterschiedlichen Handlungsempfehlungen sollen einleitend
zumindest kurz genannt werden [5, 12, 16, 32].
3.3.1 Phase 1 (24-48 Std.): Erkennung und Stabilisierung
Der Pat. ist meist durch seine Grunderkrankung oder Voroperation(en) noch
geschwächt. Nun tritt als Komplikation die Fistel in den Vordergrund, die es
in den ersten 24-48 Stunden zu erkennen gilt: Als Erstes und für das
Überleben am Wichtigsten müssen verlorenes Volumen, Sauerstoffträger,
10
Elektrolyte und onkotisch wirksame Proteine ersetzt werden. Des Weiteren
ist es von höchster Wichtigkeit, die Sepsis unter Kontrolle zu bringen. Dies
geschieht auch mittels Anlage eines proximalen Stomas zur Entlastung,
Bildgebung zur Lokalisationsdiagnostik und Einleitung einer kalkulierten
Antibiotikatherapie, die nach Bekanntwerden des Erregerspektrums und
dessen Resistenzen selbstverständlich angepasst wird. Natürlich soll mittels
medikamentöser Mittel versucht werden, die Magensäureproduktion zu
hemmen, wenn er nicht befüllt wird. Um den Verlust von Darminhalt und
damit auch verdauender Enzyme möglichst gering zu halten kann die Gruppe
der Somatostatine in Kombination mit totaler parenteraler Ernährung (s.u.)
eingesetzt werden. Dadurch werden die vielfältigen einzelnen an der
Verdauung beteiligten Organe in der Ausschüttung von
verdauungsfördernden Enzymen, Sekreten und Hormonen sowie in ihrer
Motilität gehemmt. Folglich kann bewirkt werden, dass sich die Zeit bis zum
Verschluss der Fistel vor allem bei High-Output-Fisteln zwar durchschnittlich
um das 5-10-fache verkürzt [5] bzw. von durchschnittlich 20 auf 14 Tage
sinkt (verbunden mit einer deutlich gesunkenen Morbidität von 69 auf 35%) ,
aber nicht die Anzahl der Verschlüsse per se [23, 27].
Eines der Hauptelemente der Therapie von enterokutanen Fisteln ist die
Ernährung, da sie bewiesenerweise die Mortalität stark beeinflusst [56].
Lange Zeit galt die rein parenterale Gabe als Standard [19, 56], heute jedoch
ist man sich einig, dass nach sorgfältiger Analyse des Bedarfs [43] wenn
möglich 20% dessen oralisiert gegeben werden sollen, um die Integrität des
Darms gegenüber Bakterien und seine hormonelle Funktion zu erhalten (sog.
„minimal feeding“) [16, 17, 20].
Zusätzlich zu allem bereits erwähnten ist es unabdingbar, eine gute Wundund Hautpflege durchzuführen, damit ein evtl. später anstehender
Operationsschnitt nicht durch eine infizierte septische Abdominalwand
stattfinden muss und sich nicht mehr Haut durch das Effluat entzündet als
schon geschehen.
11
3.3.2 Phase 2 ( 7-10 Tage): Untersuchung und Therapieentscheidung
Ist der Pat. einigermaßen stabilisiert, so findet nun die genaue Untersuchung
der Verhältnisse statt, deren Ergebnisse bei der Therapieentscheidung von
äußerster Wichtigkeit sind. Ist also bisher kein Fistulogramm mittels
Kontrastmittel oder ein CT durchgeführt worden, so findet dies nun statt.
Wichtige Fragen, die dabei geklärt werden müssen, betreffen die genaue
Länge und Anatomie der Fistel, das Vorhandensein eines evtl. bestehenden
Abszesses, den Zustand des anliegenden Darmes sowie Hinweise auf die
Ätiologie der Fistel. Als Eigenschaften von Fisteln, die nicht mit spontaner
Heilung der Fistel assoziiert sind, gelten: Großer anliegender Abszess,
Diskontinuität, distale Obstruktion, schlecht funktionierender anliegender
Darm; Fisteln, die von Magen, Ileum und Treitzschem Ligament ausgehen
sowie Länge >2 cm bzw. Darmdefekte >1 cm².
Ätiologische Faktoren, die eher für die Wahrscheinlichkeit sprechen, dass die
Fistel nicht unter alleiniger konservativer Therapie heilt, sind durch
Bestrahlung induzierte Fisteln und von Karzinomen ausgehende Fisteln.
Entsteht eine Fistel auf dem Boden einer CED, so kann es sein dass sie
spontan heilt, jedoch wird sie sich wahrscheinlich wieder öffnen sobald der
Pat. seine Ernährung wieder komplett per os zu sich nimmt [5]. Natürlich hat
auch ein schlechter Ernährungszustand des Pat. einen negativen Einfluss
auf die Wahrscheinlichkeit der Spontanheilung. Ein Flüssigkeitsverlust von
mehr als 500 ml/Tag über die Fistel ist sicher assoziiert mit einer höheren
Mortalität, jedoch nicht sicher mit einer erniedrigten Spontanheilungsrate
(s.o.). Es gibt Arbeiten, die einen Serum-Transferrin Spiegel >200 mg/dL als
gute Indikatoren für Spontanheilung sehen [5], ebenso wie ein initiales
Serum-Albumin >3,5 g/dL [8, 19] als Faktor für gute Chancen auf spontanen
Fistelverschluss und Überleben herausgearbeitet wurde.
Alle oben genannten Faktoren müssen also berücksichtigt werden und
machen die sorgsame Evaluation aus, an deren Ende die Entscheidung
steht, wie lange man einen konservativen Therapieversuch sinnvollerweise
unternehmen möchte.
Wenn nach 4-6 Wochen kein Spontanverschluss eingetreten ist, ist es
unwahrscheinlich, dass dies noch geschieht und die operative Sanierung
12
sollte geplant werden [55]. Dabei ist der Zeitpunkt wichtig: Schon Fazio und
Mitarbeiter [19], beschrieben 1983 den Zeitraum der “vernichtenden Sepsis“
die innerhalb von 10 Tagen bis 6 Wochen nach initialer Fisteloperation bei
septischen Patienten mit einer deutlich höheren Mortalität vergesellschaftet
ist als ein späterer OP-Zeitpunkt. Auch Berry und Fischer [5] geben den
Ratschlag, möglichst langen zeitlichen Abstand zur Vor-OP zu wahren.
Hollington wartet sogar im Durchschnitt mindestens 6 Monate, bis das
Abdomen weich ist mit prolabierendem fisteltragendem Darmanteil, auf dem
sich schon Neoperitoneum bildet [30]. Slade empfiehlt ebenso zu warten, bis
der fisteltragende Darmanteil durch die Abdominalwand prolabiert [55].
3.3.3 Phase 3: Definitive Therapie und Heilung
Nach sorgfältiger Vorbereitung des Pat. auf die Operation (s.o.) sollte der
Bauchschnitt möglichst in entzündungsfreiem Gewebe durchgeführt werden
und dann eine Adhäsiolyse und Freilegung des gesamten Darmes vom
Treitzschen Band bis zum Rektum stattfinden um einen evtl. vorhandenen
Abszess oder eine distale Obstruktion zu finden. Ist der fisteltragende
Darmteil reseziert, wird sorgfältigst eine spannungsfreie, gut durchblutete
Anastomosierung mit entzündungsfreiem Darmgewebe angelegt. Es ist von
äußerster Wichtigkeit, dass frische Anastomosen nicht mit dem
Abdominalwandverschluss in Kontakt kommen, da sonst sehr leicht erneut
eine Fistel entsteht. Deshalb sollte vor den Bauchdeckenverschluss am
besten das Omentum majus vorgelegt [5, 17] oder ein resorbierbares Netz
eingenäht werden [30]. Slade argumentiert dagegen, dass ein Netz besser
nicht eingelegt werden sollte um eine erneute Fistelung zu vermeiden [55].
Evenson und Fischer machen aufmerksam auf die Möglichkeit der
Anwendung spezieller Folien zur Trennung von Bauchdecke und
Anastomose und erachten eine Spülung mit antibakteriellen Zusätzen vor
dem Verschluss als sinnvoll [16].
Postoperativ bleibt die Säule der parenteralen Ernährung die wichtigste. Die
Wiederaufnahme der oralen Ernährung sollte aus o.g. Gründen
baldmöglichst, aber langsam einschleichend stattfinden (ca. 5.-10.
postoperativer Tag).
13
3.4
Patientengut und Methode
Bei der vorliegenden Untersuchung handelt es sich um die retrospektive
Analyse der präoperativen Ausgangssituation, der Therapie und des
postoperativen Verlaufs von 99 Patienten, die mit mindestens einer ECF in
der Chirurgischen Abteilung des Erlanger Universitätsklinikums im Zeitraum
vom 1.1.1995 bis 31.12.2005 stationär behandelt wurden.
3.5
Untersuchungsmethode
Zur Rekrutierung des Patientengutes wurden mit Hilfe der Abteilung für
Dokumentation der Chirurgischen Universitätsklinik Erlangen alle Patienten,
die unter der Diagnose „ Enterokutane Fistel“, „Fistel nach kutan“, „Dick- und
Dünndarmfistel“ im Zeitraum vom 1.1.1995 bis 31.12.2005 im Register
geführt wurden, herausgesucht. Die darauffolgende Suche der
Patientenakten im Archiv erbrachte eine Gesamtzahl von 278 Patienten.
Nach Einsichtnahme in die jeweiligen Krankenakten wurden die hierbei
ermittelten Informationen mittels des im Anhang wiedergegebenen
standardisierten Datenerhebungsbogens schriftlich erfasst (siehe dort).
3.6
Auswahlkriterien für das Patientengut
Obwohl alle Patientenakten (= OP-Berichte und Arztbriefe), die im Archiv
unter o.g. Diagnose und im o.g. Zeitraum gefunden worden waren, mittels
des standardisierten Erhebungsbogens erfasst wurden, wurden in die
Untersuchung nur Patienten aufgenommen, die eine ECF hatten.
Ausgeschlossen wurden: Fisteln, die von anderen als Magen-Darmstrukturen
ausgingen (Thorax (2), Pankreas (3), „Aszitesfistel“ (1) Urachus (1)),
Analfisteln (19), enteroenterale (73), enterovesicale (25) und enterovaginale
(14) Fisteln, blind endende Fisteln (18). Ein Patient wurde ausschließlich
ambulant behandelt und deshalb ausgeschlossen. Aufgrund von falscher
Codierung im Archivierungssystem mussten weitere neun Fälle
ausgeschlossen werden, ebenso wie fehlende/uneindeutige
Dokumentationen/Arztbriefe bei 12 weiteren Fällen zum Ausschluss führten.
Wenn neben der ECF auch zusätzlich weitere Fisteln oder ein
Fuchsbausystem existierten wurde der Pat. aufgenommen. Summa
14
summarum wurden also 278 Patientenakten analysiert und davon 179
ausgeschlossen, sodass 99 Pat. aufgenommen wurden. Davon wurden 70
Pat. operativ und 29 Pat. rein konservativ behandelt.
Die Fistelsicherung erfolgte bei unserem Patientengut radiologisch oder
intraoperativ.
3.7
Datenerhebung und -auswertung
Bei der Bearbeitung der Krankengeschichten wurden qualitative als auch
quantitative Merkmale in Form von diskreten und stetigen Werten erhoben;
nur einzelne (wie Patientenalter, Anzahl durchgeführter Operationen,
Liegedauer) sind metrisch skalierbar.
Die stetigen quantitativen Merkmale, wie das Durchschnittsalter der Pat. oder
die durchschnittliche Liegedauer wurden durch Median, Mittelwert und
Spannweite erfasst. Bei den diskreten quantitativen Merkmalen und den
qualitativen Merkmalen der Untersuchung erfolgte die Datenauswertung
durch die Ermittlung der absoluten und relativen Häufigkeiten.
Die Auswertung der Daten wurde jeweils getrennt für das
Gesamtpatientengut und die Patientengruppen (operative vs. konservative
Behandlung) vorgenommen, um die Ergebnisse einander
gegenüberzustellen.
3.8
Beschreibung der Literaturrecherche
Es wurde im Internet die Suchmaschine Pubmed aufgerufen und unter den
Stichwörtern „Enterocutaneous Fistula“, „Morbus Crohn“ und allen (quer)
verlinkten Artikeln zu diesen Themen gesucht. Außerdem wurden die
Bibliotheken der chirurgischen Universitätsklinik und der Universität Erlangen
besucht.
15
4
Ergebnisse
4.1
Beschreibung des Patientenkollektivs
Die 99 in diese Untersuchung aufgenommenen Pat. wurden in zwei Gruppen
aufgeteilt: Die Fisteln der 70 Pat. der Gruppe A wurden operativ behandelt,
die Fisteln der 29 Pat. der Gruppe B konservativ.
4.1.1 Geschlechtsverteilung
In der Gruppe A befanden sich 40 Männer und 30 Frauen, in Gruppe B 16
Männer und 13 Frauen. Insgesamt wurden also 56 Männer und 43 Frauen
untersucht.
Die Geschlechterverteilung ist das Verhältnis der Anzahl der weiblichen
Individuen zur Anzahl der männlichen Individuen in einer Population. In
dieser Untersuchung ergibt sich also eine Geschlechterverteilung von
insgesamt 0,768 (Gruppe A 0,75, Gruppe B 0,815).
Anzahl absolut (n=99)
Geschlechterverhältnis
56
60
50
40
43
41
30
Männlich
30
15
20
Weiblich
13
10
0
Gruppe A
Gruppe B
Gesamt
Abbildung 1: Geschlechterverhältnis in Gruppen und insgesamt
16
4.1.2 Altersverteilung bei Erstaufnahme in die Klinik
Abbildung 2 zeigt die Altersverteilung innerhalb der Gruppe A:
91
-9
5
81
-8
5
71
-7
5
61
-6
5
51
-5
5
41
-4
5
31
-3
5
21
-2
5
11
-1
5
0,14
0,12
0,1
0,08
0,06
0,04
0,02
0
05
Relative Häufigkeiten
operativ (n=70)
Altersverteilung Gruppe A: Operativ
Altersklassen in Jahren
Abbildung 2: Altersverteilung Gruppe A
Es lässt sich erkennen, dass die Verteilung recht homogen ist wobei fast alle
Patienten zwischen 31 und 85 Jahre alt sind. Die meisten Pat. sind zwischen
61 und 65 Jahre alt (ca. 13% von 70 Pat.). Das Durchschnittsalter liegt in
dieser Gruppe bei 52,4 Jahren, der Median bei 53 Jahren.
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
91
-9
5
81
-8
5
71
-7
5
61
-6
5
51
-5
5
41
-4
5
31
-3
5
21
-2
5
11
-1
5
0
05
Relative Häufigkeiten
konservativ (n=29)
Altersverteilung Gruppe B: Konservativ
Altersklassen in Jahren
Abbildung 3: Altersverteilung Gruppe B
Im Gegensatz dazu steht die Altersverteilung in Gruppe B (Abbildung 3):
Auch hier stellen zwar die 61- bis 65- jährigen Patienten die größte Gruppe
dar, jedoch mit deutlicherem Abstand zu den anderen Altersklassen, die mit
17
einem weiteren Schwerpunkt im höheren Alter zwischen 71 und 85 Jahren
vertreten sind. Entsprechend hoch ist auch das Durchschnittsalter in Gruppe
B mit 58,1 Jahren (Median 60,5 Jahre).
Dies entspricht einem Unterschied von 5,7 Jahren im Durchschnittsalter
zwischen den beiden Gruppen, wobei das Durchschnittsalter des
gesamten Patientenkollektivs genau 54 Jahre beträgt (Median 56).
Im Gesamtkollektiv stellt sich die Altersverteilung aufgrund des deutlich
höheren Anteils von operativ behandelten Pat. (=Gruppe A) auch wieder
homogener dar, allerdings auch hier mit einem Schwerpunkt im höheren
Alter zwischen 61 und 75 Jahren (siehe Abbildung 4):
12
2
10
3
8
2
6
4
3
6
6
3
9
7
7
5
2
7
5
5
6
0
1
Altersklassen in Jahren
Operativ
Konservativ
Abbildung 4: Altersverteilung Gesamtkollektiv absolut
81
-8
5
71
-7
5
61
-6
5
51
-5
5
0
41
-4
5
0
31
-3
5
0
21
-2
5
0
11
-1
5
0
6
0
91
-9
5
4
0
0
1
5
6
0
05
Patientenanzahl absolut
(n=99)
Altersverteilung im Gesamtkollektiv
0
18
4.1.3 Anzahl der behandelten Patienten pro Jahr
In der folgenden Abbildung 5 lässt sich die Dynamik der Anzahl der aufgrund
enterokutaner Fisteln behandelten Patienten pro Jahr im Zeitraum von 1995
bis 2005 ablesen. Sie lag mit Ausnahme der Jahre 2004 und 2005 bei
durchschnittlich 11 Patienten.
Es sind sowohl Dynamik und Verlauf der gesamten Patientenzahl, als auch
der operativen und der konservativen Gruppe getrennt von einander zu
ersehen.
Wichtig ist dabei grundsätzlich zu wissen, dass Patienten, die in mehreren
Jahren behandelt wurden, auch in jedem dieser Jahre einmal gezählt
wurden.
Pat. zahlen absolut
Behandlungszahlen 1995 - 2005
20
15
10
5
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Behandlungsjahr
Gruppe A operativ
Gruppe B konservativ
Gesamtgruppe A+B
Abbildung 5: absolute Behandlungszahlen über den Zeitraum 1995-2005
19
4.2
Ätiologie und Art der Fisteln
Ätiologie der Fisteln
25
4
20
15
8
7
8
unklar
Lap./Etappenlav.
Nahtinsuff. auswärts
Nahtinsuffizienz
M.Crohn/CED
0
5
1
Gruppe A Operativ
2
4
0
5
3
1
1
2
0
1
1
0
Endoskopie
1
Wunddehiszenz
4
Divertikulitis/Perforation
11
5
3
Adhäsiolyse
3
multiple Vor- Ops
24
Netz
10
Carcinomassoz.
Patientenanzahl absolut
(n = 99)
30
Gruppe B Konservativ
Abbildung 6: Ätiologie der Fisteln
Wie auch in Abbildung 6 dargestellt, sind die meisten Fisteln aufgrund eines
MC oder einer sonstigen chronisch entzündlichen Darmerkrankung
(Gesamtgruppe 28 Pat., Gruppe A 24 Pat., Gruppe B 4 Pat.) aufgetreten.
An zweiter Stelle stehen die Nahtinsuffizienzen. Eine Nahtinsuffizienz kann
als Früh- oder Spätkomplikation einer (Darm-)Operation auftreten. Wir legen
hier die zeitliche Grenze innerhalb von 30 Tagen nach Operation (so im
Übrigen auch Poritz in ihren Untersuchungen [48]). Dies ist besonders unter
dem Aspekt des MC als Grunderkrankung wichtig zu wissen. Bei 31 Pat. lag
ein MC vor, die Voroperation lag bei dreien jedoch zeitlich innerhalb eines
Monats zurück, so dass dann als Ätiologie der Fistel laut unserer Definition
nicht der MC galt, sondern die Nahtinsuffizienz.
20
In unserer Untersuchung wurde noch einmal unterteilt in Nahtinsuffizienzen,
die nach einer OP innerhalb der Chirurgischen Universitätsklinik Erlangen
auftraten (gesamtes Patientenkollektiv 14 Pat., Gruppe A 11 Pat., Gruppe B
3 Pat.), und Nahtinsuffizienzen, die nach einer OP in anderen Kliniken
auftraten und dann der Chirurgischen Universitätsklinik zugewiesen wurden
(in gleicher Reihenfolge der Aufzählung: 11, resp. 8, resp. 3 Pat.).
An dritter Stelle steht die Gruppe der Pat., die mehrfach lavagiert wurden
und/oder zu diesem Zweck ein Laparostoma erhielten. Hier handelt es sich
um insgesamt 11 Pat., 7 in Gruppe A und 4 in Gruppe B.
Bei 9 Pat. bleibt die Ätiologie unklar, das heißt es konnte keine Ursache
gefunden werden.
Bei 6 Pat. war die Fistel Karzinom-assoziiert, d.h. die Fistel ging von einem
Tumor aus oder stand in Zusammenhang mit einer Tumorinfiltration der
Bauchdecken (insgesamt 6 Pat, Gruppe A 1 Pat, Gruppe B 5 Pat.).
Bei ebenso vielen Pat. war es zu Netzverwachsungen aus Voroperationen
gekommen (insgesamt 6 Pat.; 4 aus Gruppe A und 2 aus Gruppe B) oder es
hatten multiple Voroperationen in der Vorgeschichte stattgefunden
(insgesamt 5 Pat., alle aus Gruppe A).
Bei vier Pat. entstand die Fistel aufgrund vorausgegangener operativer
Adhäsiolysen wegen Bridenileus oder bekannten intraabdominellen
Verwachsungen (Gruppe A 1 Pat., Gruppe B 3 Pat.), bei drei Pat. war es
zuvor zu einer Divertikulitis mit Perforation gekommen (Gruppe A 2 Pat.,
Gruppe B 1 Pat.). Einzelfall war der Zustand nach ERCP (ein Pat. aus
Gruppe B), die zur Pankreatitis als Komplikation und in der Folge zur Fistel
führte.
4.2.1 Vergleich der Gruppen A und B
Vergleicht man nun die Gruppe A mit der Gruppe B bezüglich der Ätiologie,
so lässt sich erkennen, dass bezogen auf die jeweils eigene Gruppe in
Gruppe A ca. 2,5-fach so viele Pat. an einem MC als Ätiologie der Fistel
erkrankt sind als in Gruppe B (Gruppe A 34%, Gruppe B 14%). Wichtig ist
hier erneut zu erwähnen, dass bei drei weiteren Pat. der Gruppe A ein MC
als Grunderkrankung vorlag, der aber nicht als der Fistel ursächlich erklärt
21
wurde, da eine Voroperation innerhalb eines Monats stattgefunden hatte
(s.o.).
Auffällig ist noch die hohe Rate der Karzinom-assoziierten Fisteln in
Gruppe B (17%) im Vergleich zu Gruppe A (1%).
In Gruppe A war zudem bei 11% der Pat. die Ätiologie der Fistel unklar, was
in Gruppe B nur bei einem Pat. der Fall war.
4.2.2 Art der Fisteln
Es handelt sich bei allen Fisteln des hier dargestellten Patientenguts um
enterokutane Fisteln. In der Gruppe A allerdings hatten 9 Pat. zusätzlich
noch eine oder mehrere enteroenterale Fisteln und 7 eine ECF im Rahmen
eines komplexen Fistelbaus. Des Weiteren hatte jeweils ein Pat. aus der
Gruppe A zusätzlich eine blind endende und eine enterovesikale Fistel.
Die konservativ behandelten Pat. hatten bis auf eine Ausnahme nur
enterokutane Fisteln. Dies lässt darauf schließen, dass bei mehreren
vorhandenen Fisteln sowie komplexem Fistelbau eine OP-Indikation
gegeben ist.
22
4.3
Mortalität in unserer Untersuchung
Insgesamt verstarben über den Beobachtungszeitraum (1995-2005) neun
Patienten, davon 5 aus Gruppe A und 4 aus Gruppe B. Dies entspricht einer
Mortalitätsrate von 7% in Gruppe A und 14% in Gruppe B.
4.3.1 Ätiologie der Fisteln bei verstorbenen Patienten
Interessant zu untersuchen sind die Entstehungsgründe der Fisteln bei den
verstorbenen Pat., um herauszufinden, ob bestimmte Entstehungsarten mit
einer erhöhten Mortalität einhergehen. Es zeigte sich, dass die
Nahtinsuffizienz hier häufiger als Ätiologie vorkommt (5 von 9 Pat.) als noch
im Gesamtkollektiv (14 von 99 Pat.). Vor allem von extern zugewiesene Pat.
sind hier zu nennen (3 der 5 Pat.), aber bei zwei Pat. hielt auch die
hausintern gesetzte Naht nicht. Jeweils ein Pat. wurde operativ adhäsiolysiert
bei Bridenileus, einer litt an einem MC, eine Fistel entstand vollkommen
spontan ohne Hinweise auf die Ätiologie und ein Pat. litt an zwei Fisteln,
davon eine Tumor-assoziiert und eine im Rahmen einer Netzarrosion.
Dieses oben beschriebene Verteilungsmuster entspricht nicht dem des
Gesamtkollektivs. Auffällig ist der Fakt, dass drei der elf von extern
zugewiesenen Pat. mit Nahtinsuffizienzen starben. Sie hatten kein
vorgeschaltetes Stoma.
Bei den zwei Pat., die an einer Sepsis als Komplikation der Fistel starben,
war die Ätiologie der Fistel einmal eine Nahtinsuffizienz (von einem
auswärtigem Krankenhaus zugewiesen) und einmal ist die Ätiologie unklar.
Beide Pat. gehörten Gruppe A an. Im letzten Fall bestand ein Zustand nach
Hartmann-Operation wegen Sigmadivertikulitis, diese OP hatte aber bereits
vor 10 Jahren stattgefunden. Außerdem stand der Pat. unter
Kortisondauertherapie wegen rheumatoider Arthritis und Verdacht auf
systemische Kollagenose oder Vaskulitis.
23
4.3.2 Todesursachenaufzählung bei verstorbenen Patienten
Die Todesursachen wurden in zwei Gruppen eingeteilt:
1) Tod an Sepsis oder Multiorganversagen: An dieser
lebensbedrohlichen Komplikation einer Fistel verstarben vier Pat., davon
zwei mit noch nicht geheilter Fistel, die dann von uns als Fokus der
Sepsis angesehen wurde. Ein Pat. starb an Leberversagen, er wurde
auch in diese Gruppe miteinbezogen. Insgesamt wurden also 5 Pat.
dieser Gruppe zugeordnet.
2) Tod an einer malignen Grunderkrankung im Sinne eines weit
fortgeschrittenen Tumorleidens in palliativer Situation (vier Pat., davon
drei aus Gruppe B): Es handelte sich hierbei genauer um zwei Pat. mit
Ovarial-Karzinom, ein Pat. mit Kolon-Karzinom und ein Pat. mit
Harnblasen-Karzinom.
4.4
Voroperationen
Die vor der ersten Fistelbehandlung stattgefundenen Voroperationen wurden
untersucht auf Art und Anzahl, um dabei evtl. auf Unterschiede zu stoßen
und ein Kriterium für oder gegen eine operative Therapie zu finden.
Nur 77% der Pat. aus Gruppe A waren voroperiert (entspricht 54 Pat.), aber
97% der Gruppe B (entspricht 28 Pat.). Dies lässt sich erklären durch sowohl
höheres Lebensalter der Pat. in Gruppe B als auch die oft palliative Situation
nach Tumor-Operationen (siehe chronische Begleiterkrankungen).
Zur Zählweise ist zu erläutern, dass in 5 Fällen die Anzahl der
Voroperationen aus den Arztbriefen nicht klar ersichtlich war. Wurde das
Wort „multipel“ benutzt, so wurden 2 Voroperationen berechnet, ebenso
wenn eine Etappenlavage stattgefunden hatte. Man muss also bei der
Anzahl der Voroperationen in einigen Fällen von Mindestschätzungen
ausgehen.
24
Die Anzahl der Voroperationen pro Pat. war in beiden Gruppen gleich und
lag bei 2,5 bzw. 2,7. Das heißt, dass stattgehabte Voroperationen an sich
keine Richtung weisen ob operativ oder konservativ behandelt werden sollte.
Es wurden folgende Gruppen an Voroperationen gebildet:
a)
postoperative intraabdominelle Entzündung
b)
Voroperationen am Magen
c)
Voroperationen am Dünndarm
d)
Voroperationen am Dickdarm
e)
Voroperationen am Pankreas
f)
Urologische Voroperationen
g)
Gynäkologische Voroperationen
Ein Eintrag in Gruppe a) erfolgte, wenn einmal ein entzündliches Geschehen
im Bauchraum vorlag, so dass bekannt war, dass der Bauchraum
postentzündlich durch Fibrinbeläge stark Briden gefährdet war. In den
meisten Fällen handelte es sich hierbei um stattgehabte Abszesse oder eine
Peritonitis.
Ein Eintrag in Gruppe b) erfolgte, wenn sowohl am Magen als auch am
Duodenum entweder eine Teil- oder Komplettresektion stattgefunden hatte
oder ein Ulcus übernäht wurde.
Ein Eintrag in Gruppe c) wurde vorgenommen, wenn am Jejunum und/oder
Ileum Resektionen, Übernähungen oder Adhäsiolysen stattgefunden hatten.
Ein Eintrag in Gruppe d) erfolgte bei Appendektomie sowie Kolon-, Sigmaund Rektum-Eingriffen inklusive Hartmann-Operationen.
Operative Eingriffe am Pankreas wurden in Gruppe e) klassifiziert, außerdem
wurden urologische und gynäkologische Eingriffe, die über einen
abdominellen Zugang stattfanden, in einer Gruppe zusammengefasst.
In Abbildung 7 erkennt man, dass es keinen Unterschied in der relativen
Häufigkeit der Voroperationen zwischen beiden Gruppen gibt.
Vergleich der Voroperationen: Gruppe A und B
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Gruppe A
Gynäkologisch
Urologisch
Pankreas
Colon
Dünndarm
Magen
Gruppe B
post-op.
intraabdominelle
Entzündung
Relativer Anteil (Gruppe A: n=70
Gruppe B: n=29)
25
Abbildung 7: Vergleich der Voroperationen zwischen den beiden Gruppen
4.4.1 Abdominelle Voroperationen bei Morbus Crohn Patienten
Die Gruppe der an MC erkrankten Patienten (der sowohl operativ als auch
konservativ behandelten Pat.) wurde noch einmal genauer verglichen mit den
Pat., die nicht an MC erkrankt waren, bezüglich der Frage, ob sie schon
einmal abdominell voroperiert waren bevor sie sich der Behandlung der Fistel
unterzogen.
Dabei zeigte sich, dass von den 31 an MC erkrankten Pat. aus dem
Gesamtkollektiv 26 Pat. voroperiert waren, dies entspricht 84%.
Von den 68 nicht an MC erkrankten Pat. des Gesamtkollektivs waren 56
voroperiert, was 82% entspricht. Auch in der Anzahl der stattgefundenen
abdominellen Voroperationen zeigte sich kein Unterschied zwischen der
Gruppe der an MC Erkrankten und der nicht Erkrankten (2,3 bzw. 2,7
Voroperationen).
Von den 26 voroperierten MC Pat. wurden 4 (entspricht 15%) konservativ
behandelt, von den 56 voroperierten nicht an MC erkrankten Pat. wurden 24
konservativ behandelt, was 43% entspricht. Das bedeutet, dass der
fistulierende MC eher operativ behandelt wurde.
Das Studium der Krankenakten der 4 konservativ behandelten MC Pat.
ergab, dass in einem Fall die Fistel nach 6 Tagen von selbst geheilt war, in 2
26
Fällen eine operative Therapie wegen fehlender Einwilligung des Patienten
nicht stattfinden konnte und in einem Fall wegen laufender AzathioprinTherapie die OP verschoben wurde.
4.5
Anzahl der Fisteln pro Patient beim Erstaufenthalt
Die durchschnittliche Anzahl der Fisteln pro Patient konnte aufgrund
fehlender Angaben nur beim Erstaufenthalt sinnvoll eruiert werden. In der
operativen Gruppe hatten die Pat. im Durchschnitt 1,6 Fisteln, in der
konservativen Gruppe 1,2.
Des weiteren lässt sich beschreiben, dass in der konservativen Gruppe 83%
der Pat. eine Fistel und die restlichen 17% der Pat. zwei Fisteln hatten. In der
Gruppe der operierten Pat. hatten dagegen nur 74% eine Fistel und 13%
zwei Fisteln. Weitere 13% hatten sogar drei und mehr Fisteln. Das bedeutet,
dass bei mehr als zwei Fisteln immer operiert wurde.
Nach dem Chi-Quadrat-Test lässt sich aber kein signifikanter Einfluss von
der Fistel Anzahl auf den Behandlungspfad herausarbeiten (p=0,521), so
dass man hier nur von einem Trend sprechen kann.
27
4.6
Ausgangspunkte der Fisteln
Ausgangspunkte der Fisteln
60
12
40
30
20
36
Gruppe A operativ
1
5
Rektum
9
Anastomose
0
8
Sigma
2
2
8
3
7
Colon
Neoterminales
Ileum
0
3
Cäcum
4
7
Ileum
0
3
Duodenum
0
0
1
Magen
10
Jejunum
Anzahl absolut
50
Gruppe B konservativ
Abbildung 8: Ausgangspunkte der Fisteln
In Abbildung 8 ist graphisch dargestellt, welche Ausgangspunkte die Fisteln
hatten. Klar erkennbar ist, dass die mit Abstand meisten Fisteln vom Ileum
ausgingen (Gesamtkollektiv 48 Fisteln, Gruppe A 36 Fisteln, Gruppe B 12
Fisteln), gefolgt von denen an einer postoperativen Anastomose (insgesamt
15) oder einem Tumor (insgesamt 2). Hier ist der relative Anteil von Gruppe
B am dominantesten: Es gehen in der Gruppe B mehr als doppelt so viele
Fisteln von einer Anastomose oder Tumor aus wie in der Gruppe A
(Gruppe A 13%, Gruppe B 28%). Dies ist sicher zurückzuführen auf die
häufig palliative Situation der Patienten in Gruppe B.
Immer operativ behandelt wurden Fisteln, die von Magen, Duodenum,
neoterminalem Ileum und Sigma ausgingen.
28
Bei Pat. mit MC ist bekannt, dass das terminale Ileum häufig
Erstmanifestationsort der Erkrankung ist, deshalb auch der Name „Ileitis
terminalis“ [24].
Zudem ist bekannt, dass Pat. mit MC an Anastomosen vermehrt zu
Fistelbildung neigen, verglichen mit Pat. ohne diese Grunderkrankung [46].
Dies zeigte sich auch in unserem Patientengut: Bei 24 der 29 MC Pat. war
der Ausgangspunkt der Fistel das (neo-)terminale Ileum (16 Pat.) oder die
Anastomosennaht einer Voroperation (8 Pat.).
4.7
Ausgangspunkt und Behandlungsergebnis
Das Ileum erwies sich als einzig statistisch signifikanter Ausgangspunkt
mit Einfluss auf das Behandlungsergebnis (p=0,037): Von den 48 Pat. mit
Ileum als Ausgangspunkt wurden 31 geheilt, 8 Pat. verstarben und bei 9 Pat.
persistierte die Fistel. Das bedeutet auch, dass von den 9 Pat., die im
Gesamtkollektiv starben, alle bis auf einen den Fistelausgangspunkt am
Ileum hatten.
Es handelt sich beim Ileum also um einen negativen Prädiktor für das
Überleben. Ebenso stellt das Ileum einen negativen Prädiktor für die Heilung
der Fistel dar: 9 der 22 nicht heilenden Fisteln gingen vom Ileum aus. Damit
handelt es sich hierbei um die größte Gruppe. Insgesamt 13 der nicht
heilenden Fisteln gingen vom Dünndarm aus, nur 3 von einer Anastomose
und 6 von anderen Darmteilen.
29
4.8
Darstellung des therapeutischen Vorgehens bei Gruppe A
Vorweg ist zu bemerken, dass bei einem Eingriff mehrere einzelne
therapeutische Interventionen möglich waren bzw. stattfanden, z.B. kann
einer Resektion im selben Eingriff eine Adhäsiolyse vorhergegangen oder
eine Lavage gefolgt sein. Der Übersicht halber reduzierten wir die Kategorien
der Eingriffsmöglichkeiten jedoch auf vier: „Fistelresektion und Übernähung“
(gilt auch, wenn nur reseziert oder nur übernäht wurde), „Fistelresektion und
Anastomosenanlage“, „Fistelresektion und Diskontinuität“ (also Stoma –
Vorschaltung oder Resektion nach Hartmann), sowie „interventionell“ (in
unserer Erhebung bedeutet dies die Fibrinklebung der Fistel bei einem Pat.).
In der folgenden Aufstellung nicht zusätzlich erhoben wurden
vorausgegangene Operationen mit anderem Ziel als der Fistelsanierung,
(die z.T. Ursache der Fistel waren), Bauchdeckenverschlüsse, Lavagen,
reine Diskontinuitätsherstellungen ohne Intervention an der Fistel, sowie
Nachoperationen, die später genauer betrachtet werden sollen.
Alle 70 Patienten der Gruppe A unterzogen sich definitionsgemäß
mindestens einer OP zur Fistelsanierung. Dabei ist zu beachten, dass es in
2 Fällen erst bei einem zweiten Aufenthalt zu einer OP kam nach erfolglosem
konservativem stationären Aufenthalt. Einer zweiten OP unterzogen sich
dann nur noch insgesamt 14 Patienten (10 Pat. wurden genau 2 Mal
operiert).
Bei einem 3. Aufenthalt in unserer Klinik wurden insgesamt 4 Pat. operiert,
davon musste nur ein Pat. einer 4. OP zugeführt werden (d.h. 3 Pat. wurden
genau 3 Mal operiert).
Soeben beschriebener Sachverhalt bedeutet auch, dass 56 der 70 operierten
Pat. nur ein Mal an ihrer Fistel operiert wurden. Dies entspricht 80% der
Gruppe A. Die restlichen 20% mussten also mindestens zwei Mal operiert
werden, 6% mindestens drei Mal und nur 1,4 % vier Mal.
30
4.8.1
Erster Eingriff
Die Verteilung der verschiedenen durchgeführten ersten Eingriffe bei den 70
operierten Patienten lässt sich aus Abbildung 9 ablesen:
Erster Eingriff n=70 Pat.
1%
23%
37%
Fistelresektion und /
oder Übernähung
Fistelresektion und
Anastomose
Fistelresektion und
Diskontinuität
Interventionell
39%
Abbildung 9: Eingriffsarten beim 1. Eingriff
Es ist zu ersehen, dass bei den meisten Operationen die Fistel reseziert und
dann das resezierte Areal übernäht wurde oder, wenn der betroffene
Darmabschnitt größer war, eine Anastomose zwischen dem oralen und
aboralen Darmteil hergestellt wurde. Eine Diskontinuität i.S. eines Stomas
oder gar eines aboralen Blindverschlusses nach Hartmann wurde in ca. ¼
der Fälle durchgeführt.
Nur die Fistel eines Pat. wurde mit Fibrinkleber behandelt, was in die
Kategorie „Interventionell“ fällt.
Reseziert wurde – entsprechend dem häufigsten Ausgangspunkten der
Fisteln – vor allem Teile des Dünndarms (38 Mal), 16 Mal wurde ein Stoma
reseziert sowie 8 Mal eine Anastomose und sieben Mal der Ileozökalpol
(=IC). Ein Teil des Rektums wurde 5 Mal reseziert, und insgesamt 4 Mal eine
Hemikolektomie rechts (=HCR) oder links (=HCL) durchgeführt. Drei Mal
musste ein Netz oder Netzteil entfernt werden (siehe Abbildung 10).
31
38
8
3
Netz(teil)
5
Anastomose
3
Stoma
1
Rectum(teil)
Colon
5
HCL
7
HCR
16
IC
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Dünndarm(teil)
n=70
operierte Pat.
Resektat der ersten OP (Gruppe A)
Abbildung 10: Resektate der ersten Operation
4.8.2 Zweiter Eingriff
Einem zweiten Eingriff unterzogen sich wie schon erwähnt nur noch
insgesamt 14 Patienten:
Zweiter Eingriff n=14 Pat.
31%
Fistelresektion und
Übernähung
46%
Fistelresektion und
Anastomose
Fistelresektion und
Diskontinuität
23%
Abbildung 11: Eingriffsarten beim 2. Eingriff
Resektionen mit Diskontinuitätsanlage fanden nun anteilig deutlich häufiger
statt. Der Großteil der Fisteln wurde jedoch erneut reseziert und übernäht
bzw. eine Anastomose angelegt, diesmal mit höherem Anteil an
Übernähungen als beim ersten Eingriff. Man hat sich also nach Evaluation
der Situation entweder zu einem erneuten Übernähen oder aber zur
Stomaanlage entschieden.
32
Interventionell wurde niemand behandelt. Der Pat, dessen Fistel beim ersten
Eingriff mit Fibrin geklebt worden war, erhielt beim zweiten Eingriff eine
Lavage.
Bei 10 Pat. fanden Resektionen statt, dabei wurden auch hier vor allem
Dünndarmteile reseziert (7 Mal), gefolgt von Stoma-, Kolonteil- und
Anastomosenresektion (je 2) sowie je einer Hemikolektomie, Sigma- und
Rektumresektion. Bei 5 Pat. wurde ausschließlich die Fistel reseziert. Zwei
Patienten, die bei einem ersten Aufenthalt operiert wurden, kamen zu einem
2. stationären Aufenthalt, wurden jedoch dann konservativ behandelt (mit
dem Ergebnis einer geheilten Fistel nach dem 2. Aufenthalt).
4.8.3 Dritter Eingriff
Ein dritter Eingriff fand bei insgesamt 4 Pat. statt, davon wurde bei dreien die
Fistel reseziert und das Areal übernäht und bei einem Pat., bei dem auch
schon im Ersteingriff mit Fibrinkleber gearbeitet wurde, wurde die Fistel
erneut mit Fibrinkleber behandelt und in der Folge lavagiert.
4.8.4 Vierter Eingriff
Nur ein Pat. unterzog sich einem 4. Eingriff. Hierbei wurde eine Adhäsiolyse
durchgeführt, eine Anastomose übernäht, ein Dünndarmteil reseziert und ein
Stoma am Dünndarm angelegt.
4.8.5 Abdominelle Lavage
Eine abdominelle Lavage konnte sowohl im Rahmen einer OP stattfinden als
auch als einzelner Eingriff durchgeführt worden sein, ist dann aber in den
bisher aufgeführten Kategorien nicht erfasst worden. Um dies noch einmal
getrennt darzustellen, wurden die Akten der Pat. mit dieser Behandlungsform
noch einmal untersucht. Dabei zeigte sich, dass eine Lavage bei der ersten
Behandlung immer nach einer Resektion stattfand (5 Pat.), bei der zweiten
Behandlung jedoch häufiger als Einzeleingriff (5 Pat. vs. 2 Pat. im Rahmen
einer OP). Auch bei der 3. Behandlung zeichnete sich dieses Bild ab (3 Pat.
mit „Einzellavage“, 1 Pat. i.R. einer OP). Insgesamt haben 4 Pat. mehrfach
eine Lavage erhalten.
33
4.8.6 Anzahl der Eingriffe bei Morbus Crohn Patienten
Wir untersuchten die mehrfach operierten Pat. erneut auf das Vorhandensein
eines MC: Haben die MC Pat. im Schnitt mehr Eingriffe? Es zeigte sich, dass
von den dreizehn zweifach operierten Pat. acht an MC erkrankt waren
(entspricht 61,5%), von den vier dreifach operierten zwei (entspricht 50 %)
und der eine viermalig operierte Pat. ebenfalls an MC litt. Anders formuliert
hatten die MC Pat. im Schnitt 1,37 Operationen auf Grund der Fistel, die
nicht an MC erkrankten Pat. 1,14 Operationen.
Es zeigte sich folglich eine Tendenz, die aber nicht so deutlich hervortrat wie
erwartet.
4.8.7 Nachoperationen
Als Nachoperationen wurden Eingriffe bezeichnet, die nach der Operation an
einer Fistel im Rahmen eines erneuten stationären Aufenthalts notwendig
waren, also Stomaresektion, endgültiger Bauchdeckenverschluss, HartmannWiederanschluss oder die Sanierung einer postoperativ aufgetretenen
Narbenhernie. Es wurden insgesamt 4 Stomata reseziert, ein Mal eine
Bauchdeckenrevision durchgeführt, 3 Narbenhernien verschlossen und zwei
Hartmann-Situationen wieder angeschlossen. Diese Nachoperationen fanden
bei 8 Patienten statt und verlängerten die Liegedauer im Durchschnitt um 19
Tage auf der Normalstation. Die Liegedauer auf der Intensivstation oder der
Intermediate Care Station wurde dadurch nicht verlängert.
34
4.8.8 Anzahl der fistelbedingten Operationen und Heilungsrate
Aus Gruppe A wurden also wie oben erwähnt 56 Pat (entspricht 80% von 70
Pat.). nur einmal an der Fistel operiert, mit einem Heilungserfolg bei 47 Pat.,
also von 84% (bezogen auf die 56 Pat., die nur einen Eingriff hatten). 14 Pat.
(entspricht 20% von Gruppe A) wurden mindestens zwei mal operiert
(Heilungserfolg hier bei 8 von 10 genau zweimal operierten Patienten,
entspricht 80%) und weitere 3 Pat. (entspricht 4,2% von 70 Pat. ) genau drei
Mal. Der Heilungserfolg lag hier nur noch bei 66,7% (2 von 3 Pat.). Nur ein
Patient musste 4 Mal operiert werden, war dann aber an der Fistel geheilt.
Prinzipiell lässt sich also die Tendenz erkennen, dass mit steigender
Anzahl der notwendigen Fistel-Operationen die Heilungsrate sinkt.
Korrelation der Anzahl der fistelbedingten Operationen mit dem
Behandlungsergebnis
Anzahl der operativen Eingriffe
mehr als
Anzahl Pat. absolut
kein
ein
zwei
drei
drei
Eingriff
Eingriff
Eingriffe
Eingriffe
Eingriffe
Gesamt
Outcome bei
geheilt
10
47
8
2
1
68
Entlassung
Fistelpersistenz
15
6
1
0
0
22
4
3
1
1
0
9
29
56
10
3
1
99
verstorben
Gesamt
Tabelle 1: Korrelation der OP-Anzahl mit dem Behandlungsergebnis
35
Abbildung 12: Behandlungsergebnis bezogen auf die Anzahl der fistelbedingten operativen
Eingriffe
In Abbildung 12 sind die Anzahl der Eingriffe mit dem Behandlungsergebnis
korreliert, in der Tabelle 1 sind die Ergebnisse in Zahlenform angegeben. Wir
konnten einen signifikanten Zusammenhang der Anzahl der Operationen auf
das Behandlungsergebnis feststellen (p=0,001 bei Testung des Chi Quadrat
Tests nach Pearsson): je weniger Operationen, umso besser das
Behandlungsergebnis, eine konservative Behandlung hatte zudem (wie
unter „Behandlungsergebnis“ noch genauer beschrieben) die schlechteste
Heilungsrate mit 10 von 29 Pat., entsprechend 34,5 %.
36
4.9
Beschreibung der konservativen Therapie in Gruppe B
In unserer Klinik bestand die konservative Therapie in der Regel darin, eine
Nahrungskarenz anzuordnen und die Patienten parenteral zu ernähren, sei
es mittels zentralem Venenkatheter oder Portkatheterimplantation (bei
zusätzlichem Leiden an einem Tumor).
Die Fistel selbst wurde mit einem Stomabeutel versorgt.
Als konservative Behandlung wurde in einem Fall aber auch gezählt, wenn
nur eine Diagnostik und keine Therapie stattfand, weil der Pat. eine Therapie
ablehnte.
4.10 Begleitumstände: Akute intraabdominelle Entzündung
Es wurden 4 akute Begleitumstände erhoben, die bei Beginn der Behandlung
schon vorhanden waren und die Heilung einer vorhandenen Fistel
beeinträchtigen können, da sie mit einer intraabdominellen Entzündung
einhergehen: Abszess, akute Pankreatitis, Peritonitis und Sepsis.
20 Pat. hatten einen Abszess (Gruppe A 18, Gruppe B 2 Pat.), 9 Pat. eine
Peritonitis (Gruppe A 5, Gruppe B 4 Pat.), 4 eine Sepsis (Gruppe A und B
jeweils 2 Pat.) und 2 Pat. aus Gruppe B eine akute Pankreatitis. Da einige
Pat. mehrere der genannten Krankheitsbilder gleichzeitig hatten, wurden
insgesamt 27 Pat. erhoben, die an mindestens einer Form von akuter
intraabdomineller Entzündung erkrankt waren.
Vergleicht man die Ergebnisse aus Gruppe A und B je Gruppe miteinander,
so fällt auf, dass die Pat. aus Gruppe A deutlich häufiger an einem Abszess
erkrankt waren als die Pat. aus Gruppe B (20% vs. 7%), in Gruppe A jedoch
keine Pankreatitis auftrat und jeweils circa halb so viele Fälle von Sepsis und
Peritonitis (Sepsis: Gruppe A 3%, Gruppe B 7%; Peritonitis: Gruppe A 7%,
Gruppe B 14%; Pankreatitis: Gruppe A 0%, Gruppe B 7%). Es bleibt also
festzuhalten, dass die Patienten aus Gruppe A eher an leichteren Formen
von intraabdomineller Entzündung erkrankt waren und dies tendenziell
auch auf das bessere Behandlungsergebnis der Gruppe A einen Einfluss
hatte. Statistisch signifikant ist dies allerdings nicht.
37
Pat.zahl absolut (n=99)
Akute intraabdominelle Entzündung
25
20
15
10
5
0
2
18
Abszess
2
2
4
5
Sepsis
Peritonitis
Gruppe A operativ
2
0
Pancreatitis
Gruppe B konservativ
Abbildung 13: absolute Häufigkeiten der akuten intraabdominellen Entzündungsformen
Akute intraabdomielle Entzündung je Gruppe
Gruppe A: n=70,
Gruppe B: n=29
30%
26%
25%
20%
14%
15%
10%
7%
7%
7%
7%
3%
5%
0%
0%
Abszess
Sepsis
Gruppe A operativ
Peritonitis
Pancreatitis
Gruppe B konservativ
Abbildung 14: relative Häufigkeiten der akuten intraabdominellen Entzündungsformen
Auswirkungen einer akuten intraabdominellen Entzündung auf das
Behandlungsergebnis
Es zeigte sich, dass 3 akute Formen der intraabdominellen Entzündung
keinen statistisch signifikanten Einfluss auf das Behandlungsergebnis hatten,
nämlich Abszess, Peritonitis und Pankreatitis. Die Sepsis allerdings hatte
einen signifikanten Einfluss auf das Behandlungsergebnis (p=0,002),
zwei der vier betroffenen Pat. starben und die Fistel der anderen beiden Pat.
heilte nicht.
38
4.11 Begleitumstände: Chronische Erkrankungen
Chronische Begleiterkrankungen
Pat.anzahl abs. (n=99)
30
25
20
15
10
5
Gruppe A operativ
Z.n.Radiatio
Gastrointestinales
Malignom
Malignom Gyn/Uro
Metastasierertes
Malignom
Rezidiv.
Bauchwandhernien
Adipositas
Kachexie
Kurzdarm
Lebererkr.
chron. Ileus
chron. Pankreatitis
Diabetes mellitus
Niereninsuffizienz
Herz/Kreislauf
rezidiv.Fisteln
0
Gruppe B konservativ
Abbildung 15: Chronische Begleiterkrankungen des Gesamtkollektivs
Die chronischen Begleitumstände werden in der Folge zusammenhängend
dargestellt. Dies zum einen, um die erschwerten Umstände, unter denen eine
Fistelbehandlung wegen recht hoher Komorbiditätsraten oft stattfinden
muss, zu unterstreichen, und zum anderen, um mögliche Einflüsse auf das
Behandlungsergebnis oder den Behandlungspfad zu eruieren.
Als chronische Begleiterkrankung wurden die Erkrankungen erhoben, die auf
den Heilungsverlauf und -dauer einen Einfluss haben könnten oder häufig mit
enterokutanen Fisteln zusammen auftreten.
In Abbildung 15 lässt sich erkennen, welche chronischen
Begleiterkrankungen häufig vertreten waren und wie die Verteilung innerhalb
der Gruppen war:
39
Die Herz-Kreislauferkrankungen standen an erster Stelle. Zu dieser
Kategorie wurden folgende Erkrankungen gezählt: Herzklappenfehler,
Herzrhythmusstörungen, koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz,
arterielle Hypertonie, pAVK, Lungenerkrankungen wie Asthma bronchiale
und COPD und Erkrankungen des hämatologischen Systems wie Anämien
und vorbestehende Gerinnungsstörungen. Hatte ein Pat. mehrere solcher
Erkrankungen wurden diese jedoch nicht mehrfach gewertet. Dadurch
ergaben sich 23 Herz-Kreislauf erkrankte Pat. in Gruppe A und 5 in Gruppe
B. Das entspricht 33% der Pat. innerhalb der Gruppe A und 17% der Pat.
innerhalb der Gruppe B. Damit sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen in
Gruppe A die meist auftretende Komorbidität bei Vorliegen einer ECF.
Anders ist dies in Gruppe B: hier nahmen die malignen
Tumorerkrankungen eine deutlich höhere Prävalenz ein. Es ergaben sich
trotz der unterschiedlichen Gruppengröße (Gruppe A bestand aus 70 Pat.,
Gruppe B aus 29) eine ungefähr gleiche absolute Anzahl an Patienten mit
Tumorerkrankungen:
Bei den Pat. mit Tumoren des Gastrointestinaltraktes waren 12 Pat. aus
Gruppe B und 10 Pat. aus Gruppe A erkrankt (entspricht für Gruppe B 41%,
für Gruppe A 14 %), bei denen mit gynäkologischen oder urologischen
Tumoren 6 Pat. aus Gruppe B und 10 Pat. aus Gruppe A (bzw. Gruppe B
21%, Gruppe A 14%) und auch bei den weit fortgeschrittenen,
metastasierten Karzinomen waren 11 Pat. aus Gruppe B und 7 Pat. aus
Gruppe A betroffen (entspricht Gruppe B 38% und Gruppe A 10%). Fünf Pat.
aus Gruppe B und 4 Pat. aus Gruppe A hatten sich zuvor einer
Strahlentherapie unterzogen (Gruppe B 17%, Gruppe A 6%).
An dritter Stelle der häufigsten Komorbiditäten standen chirurgische
Problemstellungen wie rezidivierende enterokutane Fisteln (Gruppe A 8
Pat./11%, Gruppe B 2 Pat./7%) und rezidivierende Bauchwandhernien
(Gruppe A 6 Pat./9%, Gruppe B 2 Pat./7%).
40
Weitere, allerdings seltenere chirurgische Krankheitsbilder waren der
chronische Ileus (Gruppe A 4 Pat./6%, Gruppe B 3 Pat./10%) und das
Kurzdarmsyndrom (nur bei 2 Pat. der Gruppe A/3%).
Internistische Krankheitsbilder, die die Heilung beeinflussen könnten, waren
vor allem der Diabetes mellitus (Gruppe A 7 Pat., Gruppe B 1 Pat., entspricht
10% resp. 3%) und die chronische Pankreatitis (Gruppe A und B jeweils 2
Pat., entspricht 3% bzw. 7%). Weitere erhobene Erkrankungen waren die
Niereninsuffizienz (Gruppe A 5 Pat., Gruppe B 1 Pat., respektive 7%/3%) und
Lebererkrankungen (Gruppe A 4 Pat., entspricht 6%). Obwohl der Body
Mass Index aller Pat. aufgrund von fehlender Dokumentation nicht erhoben
werden konnte, wurden 8 Pat. in Arztbriefen als kachektisch beschrieben
(Gruppe A 5 Pat./7%, Gruppe B 3 Pat./10%), nur 2 Pat. aus Gruppe A als
adipös (entspricht 3%).
Chronische Begleiterkrankungen je Gruppe
Gruppe A operativ
Gastrointest.
Malignom
Gyn./
Urol.Malignom
Metastas.
Malignom
Rezidiv.
Hernien
Z.n.Radiatio
Adipositas
Kachexie
Kurzdarm
Lebererkr.
chron. Ileus
Diabetes
mellitus
chron.
Pankreatitis
Niereninsuff.
Herz/Kreislauf
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
rezidiv.Fisteln
Gruppe A:n=70, Gruppe B: n=29
Soeben beschriebenes ist veranschaulicht in folgendem Diagramm:
Gruppe B konservativ
Abbildung 16 relative Häufigkeiten der chronischen Begleiterkrankungen
41
4.12 Einfluss der chronischen Begleiterkrankungen auf den
Behandlungspfad und das Behandlungsergebnis
Es wurde ein statistisch signifikanter Einfluss von sowohl
Tumorerkrankungen allgemein als auch aufgeschlüsselt nach Tumorart
(Gastrointestinaltrakt, gynäkologischer Tumor, urologischer Tumor) auf den
Behandlungspfad festgestellt (p=0,02). Das bedeutet, dass Pat. mit
Tumorerkrankung eher konservativ behandelt wurden. Dabei wichtig in
Erinnerung zu halten ist der Fakt, dass fast alle Pat. mit Tumorerkrankung in
unserer Untersuchung in palliativer Absicht behandelt wurden, da die Tumore
schon metastasiert waren. Ein signifikanter Zusammenhang zwischen
maligner Tumorerkrankung und Behandlungsergebnis ließ sich jedoch
nicht feststellen.
4.13 Stationärer Verlauf
Der Heilungsverlauf nach der Operation oder/und während des stationären
Aufenthaltes wurde von uns in vier Kategorien eingeteilt: „ungestört“ sowie
„allgemeine - “, „septische -“ und „chirurgische Komplikationen“. Einen
Überblick gibt Abbildung 17:
Stationärer Verlauf
Pat.anzahl abs. (n=99)
50
45
40
14
35
30
2
25
20
15
33
7
24
10
3
12
5
7
0
ungestört
allgemeine
Komplikation
Gruppe A
septische
Komplikation
Gruppe B
Abbildung 17: Stationärer Verlauf und Komplikationen
chirurgische
Komplikation
42
Zu sehen ist, dass bei 47 Patienten (Gruppe A 33, Gruppe B 14) keine
Komplikationen den stationären Aufenthalt verlängerten. Unter den
Komplikationen waren die chirurgischen am häufigsten und traten auch
deutlich mehr auf in der Gruppe A.
Chirurgische Komplikationen im Detail
12
Pat.anzahl abs. (n=99)
0
10
8
6
1
11
0
4
2
1
5
5
0
2
0
2
3
-O
Ku
po
st
m
sy
n
rz
da
r
P
dr
o
Ile
us
m
g
un
ut
Bl
An
as
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m
Fi
os
st
en
i
el
ns
pe
rs
is
te
uf
fiz
ie
nz
nz
0
Gruppe A operativ
Gruppe B konservativ
Abbildung 18: Chirurgische Komplikationen im Detail
Detaillierter betrachtet ergaben sich folgende chirurgische Komplikationen:
Die Fistel heilte auch nach der chirurgischen Intervention bei 11 operierten
Pat. nicht (=Fistelpersistenz). Eine Wundheilungsstörung entwickelte sich bei
5 operierten und einem konservativ behandelten Patienten.
Eine schwerwiegende Komplikation von multiplen Resektionen, das
Kurzdarmsyndrom, trat bei 5 operierten Pat. auf, eine
Anastomoseninsuffizienz und ein postoperativer Ileus bei jeweils zwei
operierten Patienten. Eine Blutung lag bei drei operativ und auch bei einem
konservativ behandelten Pat. vor.
43
Gruppe A n=70, Gruppe B n=29
Stationärer Verlauf in relativen Häufigkeiten
60%
50%
47% 48%
40%
31%
30%
24%
17%
20%
10% 10%
7%
10%
0%
ungestört
allgemeine
Komplikation
Gruppe A operativ
septische
Komplikation
chirurgische
Komplikation
Gruppe B konservativ
Abbildung 19: Stationärer Verlauf der beiden Gruppen im Vergleich
In Abbildung 19 sieht man, dass sich der Verlauf zwischen den beiden
Gruppen mit Ausnahme der chirurgischen und allgemeinen Komplikationen
nicht unterscheidet. Da bei Gruppe A eine chirurgische Therapieintervention
stattfand ist es nur logisch, dass es auch mehr Komplikationen in diesem
Bereich gab.
Bei den allgemeinen Komplikationen wurden vor allem pulmonale
Komplikationen erfasst, denen gemeinsam war, dass sie zur
Beatmungspflichtigkeit führten (Gruppe A 7 Pat., Gruppe B 6 Pat.). Kardiale
Komplikationen traten nur bei 9 Pat. der operierten Gruppe auf, ein
Nierenversagen bei zwei operierten und einem konservativ behandelten Pat.
Die etwas höhere Prozentzahl an allgemeinen Komplikationen bei den Pat.
der Gruppe B ist vor allem zu erklären durch (Aspirations-) Pneumonien nach
einer Vor-OP, die nicht der Therapie der Fistel diente. Sie sollten also eher
als Komplikation eines operativen Eingriffs generell aufgefasst werden.
Die Kategorie „Sonstiges“ wurde durch einen Pat. mit Ikterus und einen Pat.
mit Elektrolytentgleisung notwendig.
44
Pat.anzahl abs. (n=99)
Allgemeinkomplikationen im Detail
14
12
10
6
8
0
6
4
7
9
2
0
pulmonal
kardial
Gruppe A operativ
1
2
1
1
renal
sonstiges
Gruppe B konservativ
Abbildung 20: Allgemeinkomplikationen im Detail
Wichtig bei der Betrachtung der Komplikationen des stationären Aufenthaltes
ist es zu wissen, dass pro Pat. Mehrfachnennungen möglich waren, die dann
auch mehrfach gezählt wurden.
Ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen einem Auftreten von
Komplikationen und dem Behandlungsergebnis konnte nur für die operative
Gruppe festgestellt werden (p=0,025). Wenn keine Komplikationen auftraten,
war das Behandlungsergebnis auch besser.
45
4.14 Intensivbehandlung
6
1
Gruppe A operativ
1
5
Multiorganversagen
0
1
E-lytentgleisung
1
2
Gerinnung
5
Kreislauf
1
1
0
4
Herzrhythmusstör.
9
Nierenversagen
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Lungenversagen
Pat.anzahl abs. (n=99)
Gründe für Intensivbehandlung
Gruppe B konservativ
Abbildung 21: Gründe für die Intensivbehandlung
Bei 15 Pat. der Gruppe A und 7 Pat. der Gruppe B war eine Aufnahme und
Behandlung auf der Intensivstation notwendig (entspricht 21% bzw. 24% der
Pat. je Gruppe), natürlich auch hier aus verschiedenen, z.T. mehrfachen
Gründen. Letztere sind aus Abbildung 21 ablesbar: 15 Pat. (entspricht 15%
des Gesamtkollektivs) mussten intubiert und beatmet werden (Gruppe A 9
Pat., entspricht 13% innerhalb Gruppe A, Gruppe B 6 Pat., entspricht 21%
innerhalb Gruppe B, dieses Ergebnis wiederum entspricht dem Verhältnis
von Gruppe A und B bei pulmonalen Komplikationen, s.o.), bei 6 Pat.
entgleiste der Blutdruck (Gruppe A 5 Pat., Gruppe B 1 Pat.), 6 Pat. litten an
Multiorganversagen (Gruppe A 5 Pat., Gruppe B 1 Pat.), 4 Pat. aus Gruppe A
hatten schwere Herzrhythmusstörungen, weitere Problemstellungen waren
Nierenversagen (Gruppe A und B jeweils 1 Pat.), Gerinnungsstörungen
(Gruppe A 2 Pat., Gruppe B 1 Pat.) sowie ein Mal eine Elektrolytentgleisung.
In die Kategorie „Multiorganversagen“ ging jeweils ein Pat. mit Sepsis und
ein Pat. mit hypoglykämischer Krise ein (letzterer zur kategorischen
Vereinfachung).
46
4.15 Behandlungsdauer
Die Liegedauer aller Pat. gemeinsam betrug insgesamt 4009 Tage. Da sie
aber auf verschiedenen Stationen stattfand (Allgemein-, Intensiv- und
Intermediate Care Station) und in den beiden Gruppen A und B
unterschiedlich lange war, sollen diese Fakten nun in einigen Diagrammen
veranschaulicht werden:
Mittelwerte Liegedauer
50
Tage
40
30
43
39
37
24
33
26
17
20
10
0
Allgemeinstation
IMC Station
Gruppe A operativ
Intensivstation
Alle Stationen
Gruppe B konservativ
Abbildung 22: Mittelwerte der Liegedauer des gesamten Patientenkollektivs
Wie man in Abbildung 22 sieht, war die Liegedauer für den gesamten
stationären Aufenthalt im Durchschnitt bei Gruppe B um 10 Tage kürzer als
bei Gruppe A, auf Allgemeinstation lagen die Pat. aus Gruppe B sogar 15
Tage kürzer als die von Gruppe A. Dies relativiert sich jedoch, wenn man die
Liegedauer auf der Intensivstation betrachtet: Dort war sie für die Pat. aus
Gruppe B mehr als doppelt so lang wie für die Pat. aus Gruppe A (37 vs. 17
Tage).
Die Liegedauern auf der Intermediate Care Station (=IMC Station) lassen
sich insofern nicht vergleichen, als dass kein Pat. aus Gruppe B dort
behandelt wurde. Aus Gruppe A wurden 2 Pat. zusammen 52 Tage auf der
IMC Station behandelt, also 26 Tage im Durchschnitt.
47
In Abbildung 23 sind die Mediane der Behandlungsdauer auf den jeweiligen
Stationen dargestellt. Gruppe A war folglich insgesamt 10 Tage länger in
Behandlung als Gruppe B, auf Allgemeinstation gar 12 Tage länger (und
damit doppelt so lang).
Beim Intensivstationsaufenthalt waren die Liegedauern von den 7 Pat. der
Gruppe B mit einem Median von 26 Tagen fast vier Mal so lang wie die der
19 Pat. aus Gruppe A mit einem Median von 7 Tagen. Es muss also
festgehalten werden, dass die konservativ behandelten Pat. insgesamt
tendenziell kürzere Aufenthalte hatten, aber wenn sie intensivpflichtig
wurden, dann mit langfristigeren Verläufen.
Mediane Liegedauer
30
25
26
26
24
28
18
Tage
20
15
12
7
10
5
0
Allgemeinstation
IMC Station
Intensivstation
Gruppe A operativ
Gruppe B konservativ
Alle Stationen
Abbildung 23: Mediane Liegedauer des gesamten Patientenkollektivs
Übersichtshalber und auch um die Wertebereiche/Streubreite noch
darzustellen, folgt auf der kommenden Seite in Tabelle 2 die Aufstellung der
erhobenen Liegedauern:
48
Allgemein- IMCstation
Station
Behandlungspfad
Operativ (A)
N=
Mittelwert
Median
Minimum
Maximum
Spannweite
Summe
Intensivstation
Alle
Stationen
69
39
24
10
357
347
2
26
26
3
49
46
19
17
7
1
72
71
70
43
28
12
394
347
2661
52
331
3044
7
37
26
6
77
71
259
29
33
18
1
199
198
965
Konservativ (B)
N=
Mittelwert
Median
Minimum
Maximum
Spannweite
Summe
28
24
12
1
124
123
665
Gesamt (A+B)
N=
Mittelwert
Median
Minimum
Maximum
97
34
23
1
357
2
26
26
3
49
26
23
14
1
77
99
41
25
1
394
Spannweite
356
46
76
393
3326
52
590
4009
Summe
Tabelle 2: Liegedauern im Überblick
Die Gesamtliegedauer betrug also im Durchschnitt 41 Tage (Streubreite: 1394 Tage), davon 34 Tage auf Normalstation (Streubreite 1-357 Tage), 23
Tage auf Intensivstation (Streubreite 1-77 Tage) und 26 Tage auf der IMC
Station (Streubreite: 3-49 Tage).
In der folgenden Abbildung 24 sind die Gesamtliegedauern in 6 Kategorien
eingeteilt (1-14 Tage; 15-30 Tage; 31-45 Tage; 46-60 Tage; 61-120 Tage
und mehr als 121 Tage) und es wird zwischen den beiden
Behandlungspfaden verglichen. Es ergab sich ein signifikanter
Zusammenhang zwischen Liegedauer insgesamt (d.h. auf allen Stationen)
und Behandlungspfad (p=0,007), jedoch nicht zwischen der Liegedauer auf
Intensivstation und Behandlungspfad (p=0.53).
49
Festzuhalten bleibt, dass durchschnittlich die meisten operativ behandelten
Pat. 15-30 Tage stationär waren und die meisten konservativ behandelten
Pat. unter 14 Tagen stationärem Aufenthalt blieben.
Behandlungsdauer in Tagen
Pat.anzahl abs. (n=99)
35
29
30
25
20
14
15
10
11
9
9
9
6
4
3
5
1
3
1
0
1-14
15-30
31-45
46-60
61-120
Tage
Gruppe A operativ
Gruppe B konservativ
Abbildung 24: Behandlungsdauer des gesamten Patientenkollektivs in Tagen
>121
50
4.16 Behandlungsergebnis
Das Behandlungsergebnis wird in Abbildung 25 dargestellt:
Behandlungsergebnis
80
Pat.anzahl abs. (n=99)
70
60
10
50
40
30
58
20
15
10
7
0
geheilt
Fistelpersistenz
Gruppe A operativ
4
5
verstorben
insgesamt
1
4
3
1
Tod an
Tod an Tumor
MOV/Sepsis
Gruppe B konservativ
Abbildung 25: Behandlungsergebnis
In Gruppe A heilte die Fistel bei 58 Pat., das entspricht einer Heilungsrate
von 83% für die 70 Pat. der Gruppe A. In Gruppe B dagegen heilte die Fistel
nur bei 10 Pat., was einer Heilungsrate von 34% für die 29 Pat. aus Gruppe
B ergibt. Für das gesamte Patientenkollektiv (n=99) ergibt sich damit eine
Heilungsrate von 69%.
Die Fistel persistierte in Gruppe A bei nur 7 Pat. (entspricht 10% für n=70),
jedoch bei 15 Pat. in Gruppe B (entspricht 52% für n=29). Dieses auf den
ersten Blick schlechte Behandlungsergebnis für Gruppe B ist erklärbar durch
den häufig palliativen Zustand bei maligner Tumorerkrankung, bei dem die
Pat. dann trotz ungeheilter Fistel (mit einem Stomabeutel versorgt)
heimatnah verlegt wurden, da ein Tod infolge des Tumorleidens abzusehen
war. Insgesamt persistierte die Fistel also bei 22% aller Patienten.
51
Während des Krankenhausaufenthaltes starben 9 Pat., davon fünf aus
Gruppe A und vier aus Gruppe B. Das entspricht einer Mortalität von 7% für
Gruppe A, 14% für Gruppe B und 9% für das gesamte
Patientenkollektiv. Dabei ist bei genauem Aktenstudium zu ersehen, dass
nur 2 Pat. aus der Gruppe A wirklich an einer Sepsis als Komplikation einer
Fistel gestorben sind (entsprechend 3% für Gruppe A) und niemand aus
Gruppe B, in der drei Pat. ihrem weit fortgeschrittenen Tumorleiden erlagen
und ein Pat. einer Sepsis, bei der Fokus jedoch unbekannt blieb. Die
Todesursachen für die drei noch nicht beschriebenen Todesfälle aus Gruppe
A waren Leberversagen, weit fortgeschrittenes Tumorleiden und eine
ischämische dilatative Kardiomyopathie.
Leider ergaben sich trotz sichtbarer Tendenzen keine signifikanten
Ergebnisse für den Zusammenhang zwischen Behandlungspfad und
Behandlungsergebnis.
In Abbildung 26 sind die Behandlungsergebnisse der beiden Gruppen
miteinander verglichen:
Behandlungsergebnis je Gruppe
Gruppe A: n=70, Gruppe B:n=29
90%
83%
80%
70%
60%
52%
50%
40%
34%
30%
20%
10%
10%
14%
7%
6% 3%
10%
1%
0%
geheilt
Fistelpersistenz verstorben
insgesamt
Gruppe A operativ
Tod an
Tod an Tumor
MOV/Sepsis
Gruppe B konservativ
Abbildung 26: Behandlungsergebnis beider Gruppen im Vergleich
52
Es ergab sich ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen
Aufenthaltsdauer insgesamt und Behandlungsergebnis (p=0,02), jedoch nicht
unter Miteinbeziehung des Behandlungspfades.
53
5
Diskussion
Es handelt sich bei dieser Arbeit um eine retrospektive Untersuchung der
Ätiologie und Therapie enterokutaner Fisteln an der Chirurgischen Klinik der
Universitätsklinik Erlangen. Das besondere ist der Fakt, dass die Gruppen
der konservativ und der operativ behandelten Pat. einmal
zusammenhängend auf ihre unterschiedliche Zusammensetzung hin
untersucht werden. Dabei liegt ein Schwerpunkt in der sehr detaillierten
Dokumentation und Beschreibung der akuten und chronischen
Komorbiditäten, die auf den Heilungsverlauf und nicht zuletzt auf die Kosten
der Behandlung einen wichtigen Einfluss haben (s.u.).
Schwierigkeiten ergaben sich mitunter beim Vergleich mit anderen
Publikationen, weil jede Untersuchung etwas anders aufgebaut ist, was
sicherlich auch Ausdruck des höchst individuellen Geschehens eines
Fistelleidens ist.
Außerdem ist zu bedenken, dass bei einer Patientenanzahl von 99 Pat., die
zusätzlich in 2 Gruppen geteilt werden, und diese dann je nach zu
untersuchendem Unterpunkt noch einmal unterteilt werden, die Patientenzahl
häufig zu klein ist, um statistisch signifikante Zusammenhänge zu erarbeiten.
Im Vergleich mit anderen Arbeiten zu diesem Thema und über den Zeitraum
von 10 Jahren ist die Patientenzahl jedoch ähnlich und daher adäquat (siehe
tabellarische Aufstellung der Vergleichsarbeiten im Anhang).
5.1
Patientendaten
5.1.1 Durchschnittsalter
Bei unsererem Patientengut lag das Durchschnittsalter bei 54 Jahren. Dies
entspricht dem Durchschnittsalter vergleichbarer Studien [7, 14, 15, 49, 56,
62]. Das Durchschnittsalter in Gruppe A und B unterschied sich allerdings um
5,7 Jahre mit einem deutlich älteren Patientengut in Gruppe B. Dies ist
sicherlich erklärbar durch die Zusammensetzung der Gruppen aufgrund ihrer
Komorbiditäten, die im Folgenden noch diskutiert werden und verbunden mit
der durch das Alter gesunkenen Kapazität für systemische
Stressbewältigung bei Erkrankung an einer ECF. Campos belegte in seinem
Patientenkollektiv, dass das Alter des Pat. einen signifikanten Einfluss auf die
54
Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen operativen Therapie, nicht aber einer
erfolgreichen konservativen Therapie der Fistel hatte [8].
5.1.2 Anzahl der behandelten Patienten pro Jahr
Der Fakt, dass in einem Zentrum der Maximalversorgung wie Erlangen pro
Jahr 11 Pat. mit einer ECF behandelt werden, weist deutlich darauf hin, dass
es sich um ein im klinischen Alltag recht selten auftretendes Krankheitsbild
handelt. Umso wichtiger ist es, die Behandlung in spezialisierten Zentren
durchzuführen.
5.2
Ätiologie und Genese der Fistel
In den meisten vergleichbaren Arbeiten wurden, wie auch bei uns, die
verschiedenen Ätiologien gewichtet. Lag z.B. eine postoperative
Nahtinsuffizienz bei MC und multiplen Voroperationen vor, so wurden in
unserer Untersuchung zwar alle drei Punkte erfasst, aber genau eine
Hauptätiologie festgelegt. Dies wurde auch von anderen Autoren so
gehandhabt, jedoch auf verschiedene Art und Weise, deren
Patientenkollektiv entsprechend. Dadurch können sich leicht scheinbare
Unterschiede entwickeln.
Kurz zusammengefasst waren unsere Kategorien für die Ätiologie sortiert
nach absteigender Häufigkeit: Morbus Crohn oder sonstige CED (28% der
Pat.), Nahtinsuffizienz (insgesamt 25%, davon 11% von auswärts), Z.n.
Laparostoma oder Etappenlavage (11%), unklar (= spontan; 9%), jeweils 6%
Tumor assoziiert und Netzverwachsungen aus Voroperationen, 5% multiple
Voroperationen, 4% Z.n. Adhäsiolyse, 3% Divertikulitis/Perforation, 1%
iatrogen.
5.2.1 Enterokutane Fisteln bei Morbus Crohn Patienten
Während MC als Grunderkrankung und damit Prädisposition bei Edmunds
1960 noch anteilig keine große Rolle spielte, berichtete Goligher 1984 dass
bei 20% aller MC Pat. mit Befall des Dünndarms im Krankheitsverlauf eine
Fistel entsteht, davon in der Hälfte der Fälle eine ECF, die entweder
spontaner oder post-operativer Ätiologie ist [22].
55
Durch eine Dissertation von Steiger 1980 lässt sich der Trend zur steigenden
Rate an MC Pat. auch an unserer Universität gut nachvollziehen. Er schrieb:
„1965 wurde an der Chirurgischen Universitätsklinik Erlangen ein Pat. mit der
Diagnose Morbus Crohn behandelt, 8 mit der Diagnose Colitis Ulcerosa. Im
Jahre 1977 war diese Relation dahingehend verändert, dass 17 ulcerösen
Colitiden 27 vom granulomatösen Typ gegenüberstanden. Diese sowohl
absolute als auch relative Zunahme erklärt sich zum einen aus der
steigenden Tendenz des Morbus Crohn, zu anderen aus einer Verfeinerung
der diagnostischen Methoden.“[58]
Einen MC hatten bei uns 31% der Pat. des Gesamtkollektivs, 38% in Gruppe
A und damit 2,7 Mal so viele wie in Gruppe B mit 14%.
Dies zeigt die deutliche Tendenz auf, dass eine Fistel bei MC eher nicht
spontan heilt und operiert werden muss.
Reber belegte 1978 erstmals einen negativen Zusammenhang zwischen MC
bei Dünndarmfistel und Heilungsrate [50].
Dies wurde genauer von Hawker 1983 untersucht [25]. Bei Pat. ohne aktiven
MC heilten die postoperativ entstandenen Fisteln alle spontan, lag jedoch ein
florider MC vor, führte nur eine Operation zum Heilungserfolg. Zu diesem
Schluss kam auch Hill mit seiner Arbeitsgruppe [28]. In dem von ihm
untersuchten Patientengut fand eine spontane Heilung einer ECF bei Pat. mit
MC statistisch signifikant seltener statt als bei Pat., die nicht an MC erkrankt
waren. Die Pat. mit MC zeigten aber keine höhere Mortalität als die Pat. ohne
MC.
In unserer Untersuchung wurde nicht erfasst, ob es sich zum Zeitpunkt der
Fistelentstehung um einen floriden MC handelte.
Auch Poritz ging in ihrer 2004 veröffentlichten Studie [48] bei 71% seiner MC
Pat. mit enterokutanen Fisteln zuerst den Weg einer konservativen Therapie,
so wie es auch die europäische Crohn und Colitis Organisation ECCO in
ihrem Konsensus über Diagnose und Management von MC bei postoperativ
entstandenen Fisteln empfiehlt [10]. Sie musste sie dann aber alle wegen
ausbleibendem Therapieerfolg operieren.
56
Für spontan entstandene enterokutane Fisteln bei MC gibt die ECCO keinen
Behandlungspfad als primär empfehlenswerteren an. Sie stellt aber fest,
dass es zum Thema „nicht-perianale Fisteln“ zu wenig kontrollierte Daten gibt
[10].
Schlaier untersuchte im Rahmen ihrer Dissertation 569 Pat. mit MC an der
Universitätsklinik Tübingen, von denen 24% eine Fistel hatten, 6,8%
(entspricht 38 Pat.) eine ECF. Konservative Therapie führte bei 46% der Pat.
mit ECF zum Fistelverschluss (5 von 11 Pat.). 27 Pat. wurden operiert, 24
Pat. erfolgreich (89% OP Erfolgsrate), „bei einigen allerdings erst nach
mehrfachen Reoperationen“. Somit war auch bei Ihr ein eindeutig besseres
Ergebnis für die operative Gruppe zu verzeichnen, was unsere Wahl des
Behandlungspfades ebenfalls unterstützt [53].
Bezogen auf den prozentualen Anteil von 31% MC Pat. am Gesamtkollektiv
liegen wir mit unserer Untersuchung im Durchschnitt. Sitges-Serra schloss
MC Pat. aus [54], Poritz hingegen untersuchte ausschließlich MC Pat. mit
ECF [48]. Dazwischen finden sich z.B. Hollington und Lynch mit einer MC
Pat. Rate von 46 resp. 48 % [30, 39].
Lynch konnte bei seinen Pat. auch belegen, dass eine Erkrankung an MC an
sich wider Erwarten kein Risikofaktor für das Wiederauftreten einer Fistel ist
[39].
Poritzs Pat. hatten ein Durchschnittsalter von 35 Jahren. Bei uns waren die
MC Pat. im Schnitt 41 Jahre alt. Da es deutlich mehr MC Pat. in Gruppe A
gab, hat dies natürlich auch Einfluss auf das Durchschnittsalter der Gruppe.
Interessant ist auch der Einfluss von MC nach einer Fisteloperation auf die
Rezidivrate: Mirow untersuchte MC Pat., die operiert werden mussten und
die Rezidivrate nach verschiedenen Eingriffsarten. Ein Rezidiv definierte er
als Ursache einer notwendigen Zweit-OP bei MC. Dabei wiesen Pat. mit
einer Fisteloperation als Primäreingriff mit 45% die höchste Rezidivrate auf.
Vor allem bei isoliertem Dünndarmbefall stieg das Risiko eines Rezidivs
signifikant an. Die Gesamtkomplikationsrate stieg von 6,5% beim Ersteingriff
57
auf 17,7% beim Rezidiveingriff [44]. Diese Erkenntnisse unterstreichen den
Schwierigkeitsgrad einer Fisteloperation bei MC als Grunderkrankung.
Hier angefügt werden soll auch die Thematik der MC Pat. mit
Nahtinsuffizienz, die uns von externen Häusern zugewiesen wurden: Drei der
11 von extern zugewiesenen Pat. mit Nahtinsuffizienz litten an MC als
Grunderkrankung und alle drei hatten kein protektiv vorgeschaltetes Stoma.
Dies unterstreicht die Wichtigkeit der ausführlichen Planung einer
notwendigen OP bei MC, bei der unserer Meinung nach immer ein
protektives Stoma vorgeschaltet werden sollte.
5.2.2 Postoperativ entstandene Fisteln
Die Entstehung einer Fistel nach einem chirurgischen Eingriff wurde schon
von Edmunds in seiner viel zitierten Arbeit über enterokutane Fisteln im Jahr
1964 als häufigst vertretene Ätiologie genannt [15]. Die Zahlen der Studien
heutzutage reichen von 67% bis 90% [8,15], Martinez hat sogar nur
postoperative enterokutane Fisteln untersucht [41].
Es scheint also auf den ersten Blick so, als seien bei uns deutlich weniger
Fisteln postoperativ entstanden als in den Vergleichsstudien. Fasst man nun
allerdings alle Nennungen, die mit einem chirurgischen Eingriff einhergingen
zusammen, so erhält man (25% Nahtinsuffizienz +11% Etappenlavage +4%
Adhäsiolyse +5% multiple Voroperationen +6% Netzverwachsungen) 51%
postoperative Ätiologie und Genese, was sich dann schon eher in die
Ergebnisse der Vergleichsstudien einreiht. Dass wir doch etwas weniger
postoperativ entstandene Fisteln in unserem Kollektiv hatten, hat am ehesten
mit dem von uns angewandten Kriterium der Zeit bei Nahtinsuffizienz zu tun:
Eine postoperativ entstandene Fistel galt bei uns nur als solche, wenn sie
innerhalb von 30 Tagen nach einer OP auftrat, ansonsten galt z.B. der MC
als Ätiologie. Eine damit verbundene Problematik ist die der fehlenden
Information über den Zeitpunkt der Voroperationen im Arztbrief.
Außerdem wird der Fakt, dass MC Pat. häufiger an postoperativen Fisteln
leiden als nicht an MC erkrankte Pat, bei uns nicht deutlich, da Fisteln bei
MC häufig auch längere Zeit nach der OP entstehen, dann aber nicht mehr
58
als Nahtinsuffizienz gewertet wurden. So hatten 17 der 31 MC Pat., also fast
die Hälfte, postoperative Komplikationen wie Nahtinsuffizienz, jedoch nur 15
der 68 Pat., die nicht an MC litten (entspricht ca. 22%).
Die Anzahl der von extern zugewiesenen Pat. mit einer ECF ist bei uns mit
11% im Vergleich zu anderen Häusern der Maximalversorgung eher gering.
Hollington, Lynch, McIntyre und Aguirre berichten von 47% bis zu 69% von
extern zugewiesenen Patienten [1, 30, 39, 42]. Der Fakt jedoch, dass drei
der elf von auswärts zugewiesenen Pat. mit Nahtinsuffizienz starben,
unterstreicht, dass es sich um ein lebensbedrohliches Krankheitsbild handeln
kann bei dem es wichtig ist, Erfahrung einbringen zu können. Deshalb
empfehlen wir bei ECF stets die Übernahme in ein Zentrum der
Maximalversorgung.
5.2.3 Spontane Ätiologie und Pathogenese
Bei neun unserer Pat. (entspricht 9%) ist nicht ersichtlich, warum die Fistel
entstanden sein könnte. Reber berichtet dies von 6% seiner Pat. [50],
McIntyre gar von 17% [42].
McIntyre teilte jedoch nur ein in post-operativ entstandene Fisteln oder eben
Fisteln, die ohne Voroperation entstanden, was er dann spontan nannte. Ein
Grundleiden wie z.B. eine CED konnte er jedoch stets benennen.
Bei unseren Pat. war aus der Dokumentation über die Vorerkrankungen und
Vorgeschichte meist keine Erklärung, in einem Fall nur eine Vermutung für
die Entstehung der Fistel zu finden.
5.2.4 Enterokutane Fisteln im Rahmen eines Tumorleidens
Insgesamt 22 unserer Pat. litten an einem gastrointestinalen malignen
Tumor, der jedoch nur bei sechs Pat. Ausgangspunkt der Fistel war. Wenn
letzteres der Fall war, lag bei den konservativ behandelten Pat. der Gruppe B
immer eine palliative Situation vor. Bei dem einen Pat. der Gruppe A, dessen
Tumor Ausgangspunkt der Fistel war, handelte es sich nicht um eine
palliative Situation.
Der Vergleich mit anderen Publikationen wird auch hier schwierig, weil nicht
immer getrennt wurde zwischen der Erkrankung an einem Tumor und dem
59
Tumor als Ausgangspunkt der Fistel. Kuvshinoff erwähnt bei 4% seiner Pat.
Tumorerkrankungen [35], während Lynch 12% [39], Visschers 22% [62],
Campos gar 29% Betroffene in seinem Patientengut beschreibt [8].
5.2.5 Zustand nach Radiatio
Neun Pat. in unserer Untersuchung (entspricht 9%) waren wegen eines
malignen Tumors vorbestrahlt. Dabei ist der Anteil in Gruppe B mit 17%
deutlich höher als in Gruppe A mit 6%, was sich allerdings aus der
Tumorhäufigkeit in den beiden Gruppen logisch erschließen lässt. In der
Vergleichsliteratur ist von 1-11% die Rede [14, 30, 35, 39, 49, 50].
5.2.6 Adhäsiolyse
In unserem Patientengut entstand in 4% der Fälle eine Fistel in
Zusammenhang mit einer Adhäsiolyse. Schon Van Patter fand 1954 heraus,
dass eine intraoperative Exploration durch Lösen von Adhäsionen alleinig
Wegbereiter für eine ECF sein kann [60]. Berry schließt sich dem auch
heutzutage an [5]. Folglich ist also ein möglichst vorsichtiges Vorgehen bei
einer Adhäsiolyse angezeigt, um keine Serosaläsionen zu setzen mit der
möglichen Folge einer Fistelentstehung.
In den Vergleichsuntersuchungen finden sich leider keine Angaben anderer
Autoren zu diesem Thema. Auffällig ist noch in unserer Untersuchung, dass
in Gruppe B 18% der Pat. schon einmal adhäsiolysiert worden waren und in
Gruppe A nur 3%. Das liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit an der höheren
Anzahl von Pat. mit malignem Tumor in Gruppe B, die auch schon häufiger
operiert worden waren als in Gruppe A (siehe Kapitel „Anzahl
Voroperationen“ in der Auswertung).
5.2.7 Sigmadivertikulitis
Bei 3% unserer Pat. war eine perforierte Sigmadivertikulitis
Entstehungsgrund für die Fistel. Edmunds nannte in diesem Zusammenhang
eine Rate von 6% bei Kolonfisteln, Lynch 8% [15, 39]. Andere Autoren
beziehen diesen Punkt nicht mit ein. In ihrer Dissertation „Die Fistel als
Komplikation der Sigmadivertikulitis“ aus dem Jahre 1989 schreibt
60
Benedicter: „Eine diagnostizierte Fistel stellt immer eine Operationsindikation
dar, sofern nicht andere Gründe – beispielsweise die Operabilität des
Patienten – dies unmöglich machen [3].“ Auch bei uns wurde eine Fistel, die
auf dem Boden einer Sigmadivertikulitis entstanden war, immer operiert.
Bei gedeckt perforierten Sigmadivertikulitiden ist es zur Prävention der
Entstehung einer ECF wichtig, einen evtl. vorhandenen Abszess zu
diagnostizieren und zu therapieren.
61
5.3
Art und Anzahl der Fisteln
Bei diesem Thema erschließt sich wohl die schwere Vergleichbarkeit der
verschiedenen Publikationen/Untersuchungen untereinander am Besten:
In unsere Auswertung wurden nur Pat. mit mindestens einer ECF
aufgenommen, 18 Pat. der Gruppe A (=23%) hatten zusätzlich andere, meist
enteroenterale Fisteln oder einen Fistelbau, so dass man von komplizierteren
Fällen sprechen kann. McIntyre beschreibt 60% komplexe und 40% einfache
enterokutane Fisteln [42], bei Prickett haben 26% der Pat. multiple Fisteln
und er bildete sogar die Gruppe der von ihm so genannten
„Katastrophenfisteln“: Zu diesen gehörten multiple Fisteln mit gewöhnlich
hohem Sekretverlust sowie solche mit einer komplexen Bauchdeckenwunde.
Diese Pat.-Gruppe bestand aus 11 Pat. (=19% seines Patientenguts!) [49].
Während bei Visschers 39% der Pat. sogar eine offene Bauchwand hatten
[62], waren bei Martinez nur 9% Pat. mit komplexerer Fistel vertreten [41].
Wichtig ist auch zu sehen, ob, wie bei Prickett und Campos geschehen,
Fisteln des Gallengangssystems und des Pankreas eingeschlossen wurden,
bei denen die Wahrscheinlichkeit spontan zu heilen deutlich höher ist [23].
Dies war bei der Erlanger Untersuchung nicht der Fall.
Die Anzahl der Fisteln pro Pat. war in Gruppe B im Durchschnitt
leicht niedriger (A1,6, B 1,2 Fisteln pro Pat.). Beide Gruppen sind aber in
ihren Durchschnittszahlen mit denen der Literatur durchaus vergleichbar [35,
41, 42, 49, 54]. Außerdem war festzustellen, dass sobald es sich um mehr als
zwei Fisteln handelte immer operiert wurde, aber kein statistisch signifikanter
Einfluss der Fistelanzahl auf den Behandlungspfad festgestellt werden
konnte, auch wenn in Gruppe B anteilig mehr einzelne Fisteln zu verzeichnen
waren (A: 1 Fistel 74%, 2 Fisteln 13% , 3 und mehr Fisteln 13%; B: 1Fistel
83%, 2 Fisteln 17%).
Martinez kommt in seiner 2007 veröffentlichten Publikation zum gleichen
Ergebnis, nämlich dass es bei multiplen Fisteln keine spontane Heilung
geben kann, sodass multiple Fisteln bei ihm in sowohl uni- als auch
multivariater Analyse eine der beiden statistisch signifikanten Indikationen für
eine Operation darstellen [41]. Campos und Pinto-Gonzalez dagegen haben
diesen Punkt nicht erwähnt unter ihren Faktoren, die einen spontanen
Fistelverschluss wahrscheinlich machen [8, 23].
62
5.4
Voroperationen
In Gruppe A waren 77% der Pat. voroperiert, in Gruppe B 97%, in der
Gesamtgruppe 83%. Diese Konstellation lässt sich erklären durch sowohl
höheres Lebensalter der Pat. in Gruppe B als auch die oft palliative Situation
nach Tumoroperationen (siehe chronische Begleiterkrankungen).
Es ergab sich aber kein signifikanter Unterschied in Art oder Anzahl der
Voroperationen.
Bei Poritz waren schon 84% der Pat. einmal voroperiert worden [48], Lynch
beschreibt, dass 20% seiner Pat. schon auswärts an der Fistel operiert
worden seien [39]. Andere Autoren äußerten sich zu diesem Thema nicht.
5.5
Morbus Crohn Patienten: Voroperationen und Behandlungspfad
Bei den 31 MC Pat. unserer Untersuchung war der Anteil an voroperierten
Pat. mit 84% nicht wesentlich höher als bei den 68 nicht an MC erkrankten
Pat., die in 82% der Fälle voroperiert waren.
Eindrücklich ist jedoch die Wahl des Behandlungspfades: während bei den 26
voroperierten MC Pat. nur 12 % konservativ behandelt wurden, waren es
43% bei den nicht an MC erkrankten Pat. Es wurde also bei Morbus Crohn
Pat. deutlich häufiger der operative Behandlungspfad gewählt. Eine OP
führt bei MC Pat. deutlich sicherer zum Heilungserfolg als eine konservative
Behandlung, finden auch Hawker, Poritz, sowie die ECCO [10, 25, 48].
Interessant ist in diesem Zusammenhang Kießlings Untersuchung von 617
Patienten mit MC, denen zwischen 1970 und 1993 an der Chirurgischen
Universitätsklinik Erlangen Crohn befallener Darm reseziert wurde. Dabei fiel
auf, dass mit steigender Anzahl der Voroperationen auch mehr enterokutane
Fisteln auftraten [34]. Eine Indikationsstellung zur Operation bei einem MC
Pat. sollte von daher stets gut bedacht sein, trägt die Operation neben der
höheren Wahrscheinlichkeit der Heilung der aktuellen Fistel doch auch zu
möglicher erneuter Fistelbildung bei.
63
5.6
Ausgangspunkt der Fisteln
Durch die ganze Literatur zum Thema enterokutane Fisteln hindurch ist als
meist auftretender Ausgangspunkt der Dünndarm, vor allem das Ileum,
genannt [7, 8, 14, 30, 36, 39, 41, 48, 62]. Dies ist auch in unserer
Untersuchung der Fall: Insgesamt 48% aller Fisteln hatten ihren Ursprung am
Ileum, rechnet man die Jejunalfisteln mit ein, so handelt es sich um 59% aller
Fisteln mit Ausgang vom Dünndarm. Während bei Martinez das Jejunum als
Ausgangspunkt der Fistel statistisch signifikant mit einer schlechten Prognose
bezüglich einer spontanen Heilung assoziiert ist [41], kann Campos dies nicht
statistisch belegen, sieht aber eine solche Tendenz [8]. Evenson hat andere
Ergebnisse vorzuweisen [17] und schreibt dem Jejunum als Ausgangspunkt
der Fistel eine gute Spontanheilungsrate zu, dem Ileum hingegen eine
schlechte.
In unserer Untersuchung konnte nur für das Ileum ein statistisch signifikanter
Einfluss auf das Behandlungsergebnis herausgearbeitet werden (p=0,037):
Bei fast allen verstorbenen Pat. (8 von 9 Pat.) ging die Fistel vom Ileum aus.
Von den 22 Pat. mit Fistelpersistenz gingen bei 9 Pat. die Fisteln vom Ileum
aus. Damit stellt das Ileum als Ausgangspunkt einen negativen Prädiktor
für Überleben und Heilung der enterokutanen Fistel dar.
Als zweithäufigster Ausgangspunkt galt bei uns eine Anastomose, wobei es
sich um eine logische Konsequenz der hohen Rate an postoperativ
entstandenen Fisteln handelt. In diese Kategorie gingen bei uns allerdings
auch Tumore als Ausgangspunkt mit ein, was erklärt warum bei den
konservativ behandelten Pat. der Gruppe B anteilig fast doppelt so viele Pat.
den Ausgangspunkt ihrer Fistel dort hatten (Gruppe A 16%, Gruppe B 28%).
Dies ist sicher zurückzuführen auf die häufig palliative Situation der Pat. in
Gruppe B.
Immer operativ behandelt wurden Fisteln, die von Magen, Duodenum,
neoterminalem Ileum und Sigma ausgingen, wobei es sich hier um kleine
Zahlen handelte (1 resp. 3 resp. 3 resp. 8 Pat.). Magen- und Duodenalfisteln
haben laut Review von Evenson [17] keine gute spontane Heilungsrate, so
64
dass unsere Therapiewahl diesbezüglich unterstützt wird. Bei den von
Evenson untersuchten Sigmafisteln handelt es sich in ca. der Hälfte der Fälle
um perforierte Sigmadivertikulitiden, die eine Indikation zur OP darstellen und
bei der anderen Hälfte um Zweitfisteln bei zusätzlich vorliegenden
Dünndarmfisteln.
In den meisten anderen Studien über enterokutane Fisteln ist das Kolon noch
ein recht häufiger Ausgangspunkt mit ca. 20-35% [8, 15, 35, 48, 50, 56]. Auch
bei uns haben 25% der Pat. eine Kolonfistel (das Rektum ist hier
miteinbegriffen).
Historisch interessant ist der Fakt, dass bei Edmunds 1960 noch anteilig viel
mehr Pat. Magenfisteln bei Z.n. Magen(teil)resektion hatten als heutzutage.
Dies liegt sicherlich auch an der sinkenden Anzahl an OP-Indikationen
aufgrund der sinkenden Inzidenz und Prävalenz von Magenkarzinomen [15].
65
5.7
Begleitumstände: Akute intraabdominelle Entzündung
Eine ECF heilt im Beisein von Komplikationen wie intraabdomineller
Entzündung weder spontan noch konservativ [8, 38]. An erster Stelle ist hier
natürlich die Sepsis zu nennen, die auch gefürchtet ist bezüglich der
Mortalität (siehe Kapitel Mortalität).
In unserer Untersuchung teilten wir akute intraabdominelle
Entzündungformen in 4 Kategorien ein, um der unterschiedlichen Schwere
der Komorbiditäten Rechnung zu tragen: Abszess, Peritonitis, akute
Pankreatitis, Sepsis. Dabei wurde nur für die Sepsis ein signifikanter
Einfluss auf das Behandlungsergebnis gefunden (p=0,002), es kam oft
zum Tod der Pat. oder zu einer Defektheilung der Fistel. Tendenziell hatten
jedoch die Pat. der Gruppe A häufiger einen Abszess während die Pat. der
Gruppe B doppelt so häufig an Sepsis und Peritonitis litten wie die Pat. der
Gruppe A (wobei die absoluten Zahlen hier auch klein waren), so dass man
von schwereren intraabdominellen Entzündungen bei den Pat. der
Gruppe B sprechen kann. An einer akuten Pankreatitis litten ausschließlich
zwei Pat. der Gruppe B.
Erschließen lässt sich soeben beschriebene Konstellation dadurch, dass ein
Abszess nur durch eine chirurgische Intervention geheilt werden kann und
dies dann während der Fisteloperation geschehen kann (aber nicht als FistelOP gewertet wurde!).
Abszesse sind außerdem eine häufige Komplikation bei MC Pat. [59], die in
der operativen Gruppe auch deutlich häufiger vertreten waren als in der
konservativen Gruppe.
Der Grund für das relativ häufigere Auftreten von Sepsis und Peritonitis bei
den Pat. der Gruppe B wird beim genauen Aktenstudium klar: Alle Pat. mit
Sepsis und/oder Peritonitis waren uns nach einer Anastomoseninsuffizienz in
einem auswärtigen Krankenhaus mit diesen Krankheitsbildern zugewiesen
worden, wir führten eine operative Therapie durch (in der Regel eine Lavage),
die Fistel selbst wurde jedoch konservativ mit einem Stomabeutel versorgt.
Ein weiterer Pat. mit akut nekrotisierender Pankreatitis aus auswärtigem
Hause wurde ebenfalls bei uns wegen dieser operiert, die Fistel konservativ
behandelt und es blieb lange eine aktive Pankreatitis und Peritonitis
66
bestehen. Auch die zweite Pankreatitis-Patientin kam von auswärts und
wurde an der Fistel konservativ behandelt.
Von den Pat mit malignem Tumorleiden und Peritonitis heilte die Fistel nur bei
einem Pat., bei drei Pat. persistierte die Fistel.
Insgesamt hatten 27% unserer Pat. eine Form von intraabdomineller
Infektion, den Großteil machten Abszesse aus (20 Pat., entspricht 74% der
Pat. mit akuter intraabdomineller Entzündung). Nur 4 Pat. hatten eine Sepsis.
Diese Zahlen sind im Vergleich mit anderen Untersuchungen niedrig. Dort
wird von 25-42% der Pat. mit Infektion, die zur Sepsis führte, berichtet [1, 8,
14, 15, 41, 56, 62].
Nichtsdestotrotz starben 2 der 4 betroffenen Sepsis-Pat. und die Fistel der
anderen zwei Pat. heilte nicht. Mit diesem Ergebnis schließen wir uns an die
große Mehrheit der Ergebnisse vergleichbarer Studien an. Die Sepsis bleibt
der größte negative Prädiktor für die Heilung einer Fistel und das
Überleben der Patienten.
Eine akute Pankreatitis wird nur von Kuvshinoff und Li als Begleiterkrankung
mit je 6% der Pat. angegeben [35, 36]. In unserer Untersuchung handelt es
sich um 2 Pat. aus der Gruppe B, was also 2% der Gesamtgruppe ausmacht.
5.8
Malnutrition und Elektrolytimbalance
Der Body Mass Index unserer Pat. wurde bei unserer Untersuchung nicht
erfasst. Dennoch wurden 8% unserer Pat. in den Arztbriefen als kachektisch
beschrieben und die Komplikation eines Kurzdarmsyndroms war bei zwei Pat.
vorhanden. Diese Zahlen entsprechen denen vergleichbarer Studien neueren
Datums [7, 14, 30, 39, 48, 62], die ebenfalls keine hohen Zahlen mehr für
diese beiden früher doch so häufigen und auch zum Tode führenden
Begleiterscheinungen einer Fistel nennen. Dieser Erfolg ist zum größten Teil
der Einführung der totalen parenteralen Ernährung und der venösen
Hyperalimentation ab den 1970ern zuzuschreiben [1, 33, 38, 40, 50, 56].
Es bleibt festzuhalten, dass die Dokumentation des objektiven
Ernährungszustandes in unserer Zeit obligat erfolgen sollte, z.B. mittels
Angabe des Body Mass Index.
67
5.9
Chronische Komorbiditäten
Bei den chronischen Begleitumständen waren vor allem Herz-Kreislauf
Erkrankungen und maligne Tumore dominant, allerdings in
unterschiedlichen Ausprägungen in den beiden Gruppen: während die HerzKreislauferkrankungen doppelt so häufig in Gruppe A auftraten, hatten die
Pat. in Gruppe B drei Mal häufiger einen malignen Tumor des
Gastrointestinaltraktes und waren therapeutisch bestrahlt worden. In Gruppe
B traten sogar vier Mal häufiger metastasierte Tumore als in Gruppe A auf.
Entsprechend ließ sich ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen
malignen Tumorerkrankungen und Behandlungspfad feststellen (p=0,02),
jedoch kein Zusammenhang zwischen malignen Tumorerkrankungen und
Behandlungsergebnis.
Die Prävalenzen der o.g. Krankheitsbilder entsprechen denen der
Normalbevölkerung in Deutschland, in der kolorektale Karzinome immer noch
bei Männern an zweiter Stelle aller Karzinome nach dem Bronchialkarzinom
stehen, bei Frauen gar an erster Stelle vor dem Mammakarzinom
[45] und Herz-Kreislauferkrankungen die Morbiditäts- und
Mortalitätsstatistiken in den entwickelten Ländern anführen [51].
Konkret hatten 22% des Gesamtkollektivs einen gastrointestinalen Tumor,
16% einen gynäkologischen oder urologischen Tumor, 18% der Pat. hatten
einen weit fortgeschrittenen, metastasierten Tumor und 9% der Pat. waren
schon einmal therapeutisch bestrahlt worden. Vergleicht man diese Zahlen
mit jüngeren Studien, so entsprechen unsere Daten dem Durchschnitt [7, 36,
39].
Der Fakt, dass Tumore in der Gruppe der konservativ behandelten Pat.
deutlich häufiger auftraten ist eindeutig durch das meist schon sehr
fortgeschrittene Tumorleiden der Pat. zu begründen. Eine Indikation zur
Operation der Fistel ergab sich in der dann grundsätzlich palliativen Situation
nicht. Das zeigt sich schließlich auch in der Tatsache, dass drei der vier
verstorbenen Pat. aus Gruppe B noch während ihres stationären Aufenthaltes
an ihrem Tumorleiden verstarben.
68
An dritter Stelle der häufigsten chronischen Komorbiditäten standen
chirurgische Problemstellungen wie rezidivierende enterokutane Fisteln
(Gruppe A 8 Pat./11%., Gruppe B 2 Pat./7%) und rezidivierende Hernien der
Bauchwand (Gruppe A 6 Pat./9%, Gruppe B 2 Pat./7%), wobei es sich in 4
Fällen nur um parastomale Hernien handelte (je 2 Pat. aus jeder Gruppe). Bei
der Bezeichnung „rezidivierende enterokutane Fistel“ handelte es sich
allerdings nicht um das erneute Auftreten nach der ersten Operation, sondern
um schon vor dem stationären Aufenthalt aufgetretene Fisteln (also vor dem
Jahr 1995).
Eine nicht intakte Bauchwand ist laut Visschers ein schlechter Prädiktor für
eine erfolgreiche sowohl spontane als auch chirurgische Fistelbehandlung
[62]. Aufgrund unserer geringen Anzahl von Pat. können wir hierzu keine
statistisch bedeutende Aussage machen.
5.10 Stationärer Verlauf und Komplikationen
Beim stationären Verlauf wurden sowohl chirurgische, allgemeininternistische
und septische Komplikationen erfasst. Dabei wurden keine wesentlichen
Unterschiede zwischen beiden Gruppen ersichtlich mit Ausnahme der
chirurgischen Komplikationen, die natürlich bei den operierten Pat. deutlich
überwogen (A 31%, B 7%). Den größten Anteil an den chirurgischen
Komplikationen hatten Wundheilungsstörungen bei 6 Pat. (entspricht 6%) und
Fistelpersistenz nach OP bei 11 Pat. (entspricht 16%). Die einzige Autorin der
letzten Jahre, die in ihrer Studie auch Wundheilungsstörungen bezifferte, war
Poritz. In ihrem Patientengut fanden sich diese bei 10%, was für ein nur aus
MC Pat. bestehendes Kollektiv ein gutes Ergebnis ist [48]. Unsere
Wundheilungsstörungsrate ist ebenfalls recht niedrig.
Ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen einem Auftreten von
Komplikationen jeglicher Art und dem Behandlungsergebnis konnte nur für
die operative Gruppe festgestellt werden (p=0,025).
69
5.11 Intensivbehandlung
Bei 22 unserer Pat. (entspricht 22%) wurde eine Intensivbehandlung
notwendig, vor allem wegen Intubationsnotwendigkeit, Kreislauf- und/oder
Multiorganversagen. Nur zwei weitere Autoren machen Angaben zur
Notwendigkeit einer Intensivtherapie: Bei Lynch mussten 11% der Pat.
postoperativ auf Intensivstation überwacht werden [39], bei Visschers 24%
einer Intensivbehandlung zugeführt werden [62].
Die mediane Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation betrug bei den Pat. aus
Gruppe A 7 Tage, bei den Pat. aus Gruppe B mit 26 Tagen fast das Vierfache
(s.u.).
5.12 Behandlungsdauer
Die Behandlungsdauer aller unserer Pat. insgesamt betrug im Median 25
Tage, die auf der Allgemeinstation 23 Tage, auf Intensivstation 14 Tage.
Zum Vergleich mit anderen Autoren, die die Liegedauer ihrer Pat. benannt
haben, muss man das Patientenkollektiv dieser Publikationen in seine
Überlegungen miteinbeziehen. Die unserer wohl ähnlichste Untersuchung
bezüglich Zeitraum, Patientenkollektiv und auch Gesamtaufenthaltsdauer ist
die von Draus [14]. Poritz, die nur junge MC Pat. mit einem Durchschnittsalter
von 35 Jahren untersuchte und entsprechend wenige Komorbiditäten und
keine Todesfälle zu verzeichnen hatte, hatte mit 18 Tagen Liegedauer die
kürzeste zu verzeichnen [48].
Deutlich längere Liegedauern als die unserer Untersuchung hatten Prickett
und Visschers zu berichten [49, 62]: Prickett behandelte 86% seiner Pat. im
Schnitt 45 Tage lang.
Er definierte auch eine Gruppe von sogenannten “Katastrophen-Fisteln”. Zu
dieser Gruppe gehörten multiple Fisteln mit gewöhnlich hohem Sekretverlust
sowie Fisteln, die mit einer komplexen Bauchdeckenwunde vergesellschaftet
waren. Diese Pat. Gruppe bestand aus 11 Pat. und war gekennzeichnet
durch eine besonders lange Aufenthaltsdauer von 269 Tagen (49 Tage bis
2,5 Jahre).
Auch Visschers Pat. hatten in 40% der Fälle eine offene Bauchwand, die
natürlich eine längere Heilungsdauer benötigt, so dass sie im Schnitt 56 Tage
in stationärer Behandlung waren.
70
Der Vergleich der Gruppen A und B bezüglich der Dauer des stationären
Aufenthalts in unserer Untersuchung weist einige Unterschiede auf:
Gruppe A war mit 28 Tagen medianer Gesamtliegedauer 10 Tage länger in
Behandlung als Gruppe B, auf Allgemeinstation gar 12 Tage – und damit
doppelt so lang. Beim Intensivstationsaufenthalt waren die Liegedauern der 7
Pat. der Gruppe B (entspricht 24% der Gruppe B) mit einem Median von 26
Tagen fast viermal solang wie die der 19 Pat. aus Gruppe A (entsprechend
18,6% der Gruppe A) mit einem Median von 7 Tagen.
Es muss also festgehalten werden, dass die konservativ behandelten Pat.
insgesamt tendenziell kürzere Aufenthalte hatten, aber wenn sie
intensivpflichtig wurden, dann mit deutlich längeren Verläufen. Dies ist
wahrscheinlich durch eine länger dauernde Rekonvaleszenz in höherem
Lebensalter bei schweren intensivpflichtigen Krankheitsverläufen zu erklären.
Aber auch der schon zuvor diskutierte Fakt, dass schwere intraabdominellen
Entzündungen relativ häufiger bei den Pat. der Gruppe B auftraten spielt in
diesem Zusammenhang eine Rolle. Eine Sepsis, Peritonitis oder Pankreatitis
sind schwere Erkrankungen, die häufig mit langwierigem intensivstationärem
Aufenthalt einhergehen.
Der Fakt, dass die Gesamtliegedauer und die Liegedauer auf
Allgemeinstation in Gruppe A deutlich länger ausfallen, liegt wohl darin
begründet, dass sich durch den operativen Eingriff an sich natürlich eine
verlängerte Liegedauer ergibt.
Nach dem wir die Aufenthaltsdauer in Gruppen eingeteilt hatten, zeigte sich,
dass die meisten Fisteln innerhalb einer Gesamtaufenthaltsdauer von
15-30 Tagen heilten. Es ergab sich insgesamt ein statistisch signifikanter
Zusammenhang zwischen Gesamtaufenthaltsdauer und
Behandlungsergebnis (p= 0,02), jedoch nicht unter Miteinbeziehung des
Behandlungspfades. Diese Tatsache weist darauf hin, dass die Wahl des
Behandlungspfades an sich nicht das Wesentliche im Bezug auf das
Behandlungsergebnis ist, sondern eher die Begleitmorbiditäten (und die damit
verbundene Länge des stationären Aufenthalts).
71
Aufschlussreich ist in diesem Zusammenhang auch der Vergleich der
Liegedauern unserer Pat. mit ECF mit der durchschnittlichen
Aufenthaltsdauer von Pat. in der Allgemeinchirurgie der Universitätsklinik
Erlangen im gleichen Zeitraum. Diese belief sich im Jahr 1997 noch auf 10
Tage auf der Allgemeinstation und sank bis 2005 durchschnittlich auf 8,9
Tage ab.
Unser Patientengut lag also ca. 2,5 Mal länger auf Normalstation als der
durchschnittliche Pat. in der Allgemeinchirurgie, wenn konservativ
behandelt wurde, und ca. 4 Mal länger, wenn die Fistel operiert wurde
(Mittelwerte der Liegedauer auf Allgemeinstation: Gruppe A 39 Tage, Gruppe
B 24 Tage).
Um diesen Fakt wissend, spielt die sorgfältige Dokumentation von ärztlicher
und pflegerischer Seite eine wichtige Rolle, um für die Behandlung überhaupt
adäquat finanziell entlohnt zu werden.
72
5.13 Behandlungsergebnis
Das Behandlungsergebnis gestaltete sich folgenderweise: Die Fistel war bei
insgesamt 69% der Pat. (A 83%, B 34%) geheilt. Sie blieb bei insgesamt
22% bestehen oder heilte nicht komplett (A 10%, B 52%) und 9% der Pat.
starben während ihres stationären Aufenthalts (A 7%, B 14%).
Poritz
2004
Hollington 2004
Lynch
2004
Draus
2006
Martinez
2007
Visschers 2008
Brenner
Erlangen
2009
2011
2000
19832000
19922002
19942001
19972005
19952004
19902005
19892005
19952005
41
1168
93
52
94
84
94
277
69
64
82
98
27
33%
37
5,50%
0%
20
99
56
99
65
3 Monats-
174
86
49
135
87
135
84
89
72
34
7%
37
13%
16
10%
8%
7% oper.
99
69
83
34
operiert
18% kons.
Mortalität
106
alle wurden
11% oper.
3,5%
205
Bemerkung
Erfolgsrate nach
mind. 2 OPs in %
68
Mortalität in %
1971-
141
% konservative
Heilung
Jieshou
2003
1996
OP-Erfolgsrate
nach 1 OP in %
LI
1986-
Gesamtheilungsrate in %
1999
n
Jahr der Veröff.
Campos
Zeitraum
Publikation
Tabelle 2: Vergleichsarbeiten
14% kons.
9% ges
alle wurden
operiert
8%
chron.Fistel
73
Das gute Heilungsergebnis von Gruppe A wird durch das schlechte
Heilungsergebnis von Gruppe B relativiert. Obwohl wir keinen statistisch
signifikanten Einfluss von malignen Tumorerkrankungen auf das
Behandlungsergebnis nachweisen konnten, so sehen wir doch die Tendenz,
die wir auch schon im Kapitel „chronische Komorbiditäten“ beschrieben
haben: Die Pat. der Gruppe B hatten zum einen deutlich häufiger einen
malignen Tumor, der zur Entscheidung der konservativen Behandlung der
Fistel führte. Zum anderen hatten sie auch, wie im Kapitel „akute
intraabdominelle Entzündung“ berichtet, häufiger eine Sepsis, Pankreatitis
und Peritonitis, die allesamt gegen die spontane Heilung einer Fistel
sprechen, auch wenn wir diesen Zusammenhang statistisch signifikant nur
für die Sepsis belegen konnten.
Wir können also die Berichte von Campos und Lloyd nur unterstützen, die
Komorbidität als negativen Faktor bezüglich eines spontanen Heilens
der Fistel nennen [8, 9, 38].
In Tabelle 2 (S.72) werden die Behandlungsergebnisse vergleichbarer
Studien neueren Datums dargestellt.
Bei der Gesamtheilungsrate liegen die Ergebnisse unserer Untersuchung
(vor allem bedingt durch das schlechte Abschneiden der konservativen
Gruppe) gemeinsam mit der von Campos und Hollington eher im unteren
Bereich, während andere Autoren von deutlich besseren Heilungsraten
berichten [7, 14, 36, 39, 41, 62].
Die operative Heilungsrate betreffend berichten auch Hollington, Martinez
und Draus von ähnlichen Zahlen, aber es gibt auch sehr gute operative
Heilungsraten wie z.B. bei Li und Visschers.
Der Vergleich der konservativen Heilungsraten gestaltet sich schwierig:
einige Autoren sprechen nur von spontanen Heilungsraten als Anteil an der
Gesamtheilungsrate wobei dann nicht klar ist, in wie viel Prozent der Fälle
alleinig eine konservative Versorgung der Fistel zu einer Heilung geführt hat
[8, 36, 41, 62]. Nur Hollington und Draus nennen mit 20% resp. 62%
Heilungsraten für spontane Heilung. Der Unterschied im Aufbau der beiden
genannten Untersuchungen besteht unter anderem im Ein- bzw. Ausschluss
von MC Patienten [14, 30].
74
Fistelpersistenz wurde bei uns definiert als eine noch vorhandene Fistel,
aus der sich Sekret entleerte oder auch eine nach einer Operation erneut
aufgetretene Fistel. Wenn der Pat. also mit einer solchen entlassen wurde
und kein erneuter stationärer Aufenthalt zum erneuten Therapieversuch
dokumentiert wurde, wurden unsere Pat. dieser Kategorie zugeordnet.
Andere Autoren haben diese Kategorie selten erwähnt, nur Brenner berichtet
von 8% chronischen Fisteln und Visschers von 3% Fistelpersistenz [7, 62].
5.14 Mortalität
In unserem Patientenkollektiv starben insgesamt 9 Pat., 3 davon an einer
Sepsis, 4 an einem Tumorleiden und 2 an anderen internistischen
Krankheitsbildern. Somit macht auch bei uns Sepsis die häufigste mit dem
Tod endende Komplikation einer Fistel aus. Dies wird von allen anderen
Autoren der Vergleichsuntersuchungen ebenso berichtet [1, 8, 30, 35, 36, 49,
54, 56, 62]. Nur in Edmunds Pionierarbeit starben noch mehr Pat. an
Flüssigkeits- und Elektrolytverlust als an Sepsis.
Im Vergleich der Gruppe A und B zeigte sich eine doppelt so hohe
Mortalität bei Gruppe B. Schaut man allerdings auf die Fistel bezogenen
Todesursachen, so starben 2 Pat. aus Gruppe A an einer Fistel- assoziierten
Sepsis und nur ein Pat. aus Gruppe B an einer Sepsis ohne bekannten
Fokus. Wenn man das Leberversagen eines Pat. aus Gruppe A noch als
fistelassoziiert klassifizieren will (aufgrund des hohen Eiweißverlustes über
die Fistel, der nicht über die Lebersyntheseleistung kompensiert werden
konnte), ergibt sich somit eine fistelassoziierte Mortalität von 4%.
Der Vergleich mit anderen Studien neueren Zeitalters zeigt, dass wir mit
unserer Mortalitätsrate sehr gut abschneiden (siehe Tabelle). Hollington, der
als einziger für operierte und konservativ behandelte Pat. eine gesonderte
Mortalitätsrate angibt, hat etwas schlechtere Ergebnisse zu verzeichnen [30].
75
5.15 Chirurgische Behandlung: Vergleich der Eingriffsarten
Obwohl eine Verbesserung der medizinischen Versorgung in den letzten
Jahrzehnten zu einer geringeren Notwendigkeit von operativen Eingriffen zur
Heilung einer ECF geführt hat [29], so müssen doch bis zu 80% aller Pat. mit
ECF operiert werden [14, 35, 42, 54, 56].
Im Vergleich der durchgeführten Operationen in anderen Studien der
neueren Zeit zeigt sich, dass wir anteilig ähnlich viele Resektionen
durchführten und Anastomosen anlegten wie die Kollegen [7, 8, 39, 41], die
bei dieser OP ebenso wie wir deutlich bessere Ergebnisse hatten als bei der
Übernähung.
Lynch untersuchte als Erster in einer großen Studie Einflussgrößen auf das
Wiederauftreten einer Fistel anstatt einzig auf die Mortalität. Es zeigte sich,
dass in seinem Patientenkollektiv nur die Art der OP einen Einfluss hatte:
Wurde eine Fistel nur übernäht oder eine Keilresektion durchgeführt, war die
Wiederauftretensrate signifikant höher als wenn sie komplett reseziert wurde
oder eine Anastomosenrevision durchgeführt wurde. Neu war auch der Fakt,
dass eine handgenähte Anastomose eine bessere Prognose bezüglich der
Wiederauftretenswahrscheinlichkeit der Fistel hatte als eine StaplerAnastomose.
Die noch bei Edmunds, Soeters und Reber beschriebenen BypassOperationen werden heute nicht mehr durchgeführt, da sie zu schlechteren
Behandlungsergebnissen führten [7, 50, 56].
Bei uns nahm die Heilungsrate mit der Anzahl der Operationen ab.
Während nach der ersten OP noch 84% der operierten Pat. an der Fistel
geheilt waren, waren es nach der 3. OP nur noch zwei Drittel der Pat. Das
hängt sicherlich mit der erhöhten Komorbidität zusammen, die einen
signifikanten Einfluss auf die Heilungsrate hat. Vor allem sollte unserer
Meinung nach bei einem zweiten Eingriff noch deutlich mehr auf die
Sicherheit der Anastomose geachtet werden, in dem ein Stoma vorgeschaltet
werden sollte, um eine erneute Nahtinsuffizienz zu vermeiden.
76
5.16 Nachoperationen
Bei uns wurde eine Nachoperation nur bei 9% der Pat. dokumentiert. Es
kann allerdings sein, dass entweder die Dokumentation nicht vollständig war
oder eine Stomaresektion wirklich so selten statt gefunden hat, da von den
insgesamt ca. 18 Stomata, die in den verschiedenen Operationen angelegt
wurden, vielleicht eine Stomaresektion nicht sinnvoll war wegen Erkrankung
an MC (10 Pat.), einem Tumor weiter distal (3 Pat.) oder in einem Fall von
Ileus.
Visschers ist der einzige, der eine Aussage zur Nachoperationsrate macht:
25% seiner Pat. hatten eine Bauchwandhernie, die operativ revidiert wurde.
[62]
77
6
1.
Literaturverzeichnis
Aguirre A, Fischer JE, Welch CE (1974): The role of surgery and
hyperalimentation in therapy of gastrointestinal - cutaneous fistulae,
Ann Surg, 180(4): 393-401
2.
Baumann A: Retrospektive Analyse zur Prävalenz viralen Genoms bei
Patienten mit CED und deren klinische Relevanz auf den Verlauf der
chronischen Darmentzündung, Med. Diss., Erlangen (2008), S. 2
3.
Benedicter AC: Die Fistel als Komplikation der Sigmadivertikulitis,
Med. Diss., Erlangen (1989), S.14
4.
Berry SM, Fischer JE (1996): Classification and pathophysiology of
enterocutaneous fistulas, Surg Clin North Am, 76(5): 1009-1018
5.
Berry SM, Fischer JE (1994): Enterocutaneous fistulas, Curr Probl
Surg, 31(6): 469-566
6.
Borley NR, Mortensen NJ, Jewell DP (1997): Preventing postoperative
recurrence of Crohn's disease, Br J Surg, 84(11): 1493-1502
7.
Brenner M, Clayton JL, Tillou A, Hiatt JR, Cryer HG (2009): Risk
factors for recurrence after repair of enterocutaneous fistula, Arch
Surg, 144(6): 500-505
8.
Campos AC, Andrade DF, Campos GM, Matias JE, Coelho JC (1999):
A multivariate model to determine prognostic factors in gastrointestinal
fistulas, J Am Coll Surg, 188(5): 483 - 490
9.
Campos AC, Meguid MM, Coelho JC (1996): Factors influencing
outcome in patients with gastrointestinal fistula, Surg Clin North Am,
76(5): 1191-1198
10.
Caprilli R, Gassull MA, Escher JC, Moser G, Munkholm P, Forbes A,
Hommes DW, Lochs H, Angelucci E, Cocco A, Vucelic B, Hildebrand
H, Kolacek S, Riis L, Lukas M, De Franchis R, Hamilton M, Jantschek
G, Michetti P, O'morain C, Anwar MM, Freitas JL, Mouzas IA, Baert F,
Mitchell R, Hawkey CJ, and for the European Crohn's and Colitis
Organisation (ECCO) (2006): European evidence based consensus
78
on the diagnosis and management of Crohn's disease: special
situations, Gut, 55 Suppl. I: i36-i58
11.
Carter MJ, Lobo AJ, Travis SPL, on behalf of the IBD Section of the
British Society of Gastroenterology (2004):Guidelines for the
management of inflammatory bowel disease in adults, Gut, 53 Suppl.
V: v1-v16
12.
Clancy TEL, Lautz DB: Fistula, Johnson LR , Alpers DH, Barrett KE,
Carethers JM, Feldman M, Gores GJ, Grand RJ, Kagnoff MF, Liddle
RA, Lu S, Madara JL, Mansbach CM II, Margulis AR, Williams JA,
Wilmore DG, Wood JD (Hrsg): Encyclopedia of Gastroenterology,
Band 2, Elsevier Academic Press, San Diego, USA, 2004, S.39-42.
13.
Cummings JRF, Keshav S, Travis SPL (2008): Medical management
of Crohn's disease, BMJ, 336: 1062-1066
14.
Draus JM Jr., Huss SA, Harty NJ, Cheadle WG, Larson GM (2006):
Enterocutaneous fistula: are treatments improving?, Surgery, 140(4):
570-576
15.
Edmunds LH Jr., Williams GM, Welch CE (1960): External fistulas
arising from the gastro-intestinal tract, Ann Surg, 152:445-471
16.
Evenson AR, Fischer JE (2006): Behandlung enteraler Fisteln beim
offenen Abdomen, Chirurg, 77:594-601
17.
Evenson AR, Fischer JE (2006): Current management of
enterocutaneous fistula, J Gastrointest Surg, 10(3): 455-464
18.
Falconi M, Pederzoli P(2001):The relevance of gastrointestinal fistulae
in clinical practice: a review, Gut, 49 Suppl. IV: iv2-iv10
19.
Fazio VW, Coutsoftides T, Steiger E (1983): Factors influencing the
outcome of treatment of small bowel cutaneous fistula, World J Surg,
7(4): 481-488
20.
Foster CE 3rd, Lefor AT (1996): General management of
gastrointestinal fistulas. Recognition, stabilization, and correction of
fluid and electrolyte imbalances, Surg Clin North Am, 76(5): 10191033
79
21.
Galland RB,Spencer J (1986): Radiation-induced gastrointestinal
fistulae, Ann R Coll Surg Engl, 68(1): 5-7
22.
Goligher JC (Mitarbeiter: Dutjie H, Nixon H): Surgery of the Anus,
Rectum and Colon. 5. Ausgabe, Baillière-Tindall, London,1984. S.
971-1017
23.
Gonzalez-Pinto I,Gonzalez EM (2001): Optimising the treatment of
upper gastrointestinal fistulae, Gut, 49 Suppl. IV: iv22-iv31
24.
Häusinger D: Morbus Crohn, Weihrauch TR, Wolff H-P (Hrsg):
Internistische Therapie, 18.Auflage, Elsevier, München, 2010/2011.
S.561
25.
Hawker PC, Givel JC, Keighley MR, Alexander-Williams J, Allan RN
(1983): Management of enterocutaneous fistulae in Crohn's disease,
Gut, 24(4): 284-287
26.
Herrlinger KS, Stange EF, Schröder O, Stein J, Buhr HJ, Kroesen J:
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Caspary WF, Mössner J,
Stein JH (Hrsg):Therapie gastroenterologischer Krankheiten, Springer
Heidelberg, 2005, S. 249-264
27.
Hesse U, Ysebaert D, De Hemptinne B (2001): Role of somatostatin14 and its analogues in the management of gastrointestinal fistulae:
clinical data, Gut, 49 Suppl. IV: iv11-iv21
28.
Hill Gl, Bourchier RG, Witney GB (1988):Surgical and metabolic
management of patients with external fistulas of the small intestine
associated with Crohn's disease, World J Surg, 12(2): 191-197
29.
Hollender LF, Meyer C, Avet D, Zeyer B (1983): Postoperative fistulas
of the small intestine: therapeutic principles, World J Surg, 7(4): 474480
30.
Hollington P, Mawdsley J, Lim W, Gabe SM, Forbes A, Windsor AJ
(2004): An 11-year experience of enterocutaneous fistula, Br J Surg,
91(12): 1646-1651
80
31.
Holzinger F, Birrer S, Z'Graggen K: Innere und äußere Fisteln, Bruch
HP, Trentz O (Hrsg): Berchtold Chirurgie, 6. Auflage, Elsevier,
München, 2008, S.816.
32.
Hwang RF, Schwartz RW (2000): Enterocutaneous fistulas: current
diagnosis and management, Curr Surg, 57(5): 443-445
33.
Kaminsky VM, Deitel M (1975): Nutritional support in the management
of external fistulas of the alimentary tract, Br J Surg, 62(2): 100-103
34.
Kießling S: Präoperative Komplikationen und postoperatives Risiko
intestinaler Resektionen bei Morbus Crohn, Med. Diss., Erlangen,
1996, S.21
35.
Kuvshinoff BW, Brodish RJ, McFadden DW, Fischer JE (1993): Serum
transferrin as a prognostic indicator of spontaneous closure and
mortality in gastrointestinal cutaneous fistulas, Ann Surg, 217(6): 615622
36.
Li J, Ren J, Zhu W, Yin L, Han J (2003): Management of
enterocutaneous fistulas: 30-year clinical experience, Chin Med J
(Engl), 116(2): 171-175
37.
Lindberg E, Jarnerot G,Huitfeldt B (1992): Smoking in Crohn's
disease: effect on localisation and clinical course, Gut, 33(6): 779-782
38.
Lloyd DA, Gabe SM, Windsor AC (2006): Nutrition and management
of enterocutaneous fistula, Br J Surg, 93(9): 1045-1055
39.
Lynch AC, Delaney CP, Senagore AJ, Connor JT, Remzi FH, Fazio
VW (2004): Clinical outcome and factors predictive of recurrence after
enterocutaneous fistula surgery, Ann Surg, 240(5): 825-831
40.
MacFadyen BV Jr., Dudrick SJ, Ruberg RL (1973): Management of
gastrointestinal fistulas with parenteral hyperalimentation, Surgery,
74(1): 100-105
41.
Martinez JL, Luque-De-Leon E, Mier J, Blanco-Benavides R, Robledo
F (2008): Systematic management of postoperative enterocutaneous
fistulas: factors related to outcomes, World J Surg, 32(3): 436-443
81
42.
McIntyre PB, Ritchie JK, Hawley PR, Bartram CI, Lennard-Jones JE
(1984): Management of enterocutaneous fistulas: a review of 132
cases, Br J Surg, 71(4): 293-296
43.
Meguid MM, Campos AC (1996): Nutritional management of patients
with gastrointestinal fistulas, Surg Clin North Am, 76(5): 1035-1080
44.
Mirow L, Hauenschild L, Hildebrand P, Kleemann M, Keller R, Franke
C, Roblick UJ, Bruch HP, Kujath P (2008): Das postoperative Rezidiv
des Morbus Crohn - Ursachen und Risiken, Zentralbl Chir, 133(2):
182-187
45.
Mirow L, Schiedeck THK: Kolon, Appendix, Rektum: Tumore, Bruch
HP, Trentz O (Hrgb): Berchtold Chirurgie, 6. Auflage, Elsevier,
München, 2008, S.864.
46.
Müller M: Chirurgie für Studium und Praxis, 7. Auflage, Medizinische
Verlags- und Informationsdienste, Breisach, 2004/2005, S. 213-216
47.
Patrick CH, Goodin J, Fogarty J (1988): Complication of prolonged
transpyloric feeding: formation of an enterocutaneous fistula, J Pediatr
Surg, 23(11): 1023-1024
48.
Poritz LS, Gagliano GA, McLeod RS, Macrae H, Cohen Z (2004):
Surgical management of entero and colocutaneous fistulae in Crohn's
disease: 17 year's experience, Int J Colorectal Dis, 19(5): 481-485
49.
Prickett D, Montgomery R, Cheadle WG (1991): External fistulas
arising from the digestive tract, South Med J, 84(6): 736-739
50.
Reber HA, Roberts C, Way LW, Dunphy JE (1978): Management of
external gastrointestinal fistulas, Ann Surg, 188(4): 460-467
51.
Rieder A (2004): Epidemiologie der Herz -Kreislauferkrankungen,
Journal für Kardiologie, 11 Suppl. D, S. 3-4
52.
Rubin SC, Benjamin I, Hoskins WJ, Pierce VK, Lewis JL Jr.
(1989):Intestinal surgery in gynecologic oncology, Gynecol Oncol,
34(1): 30-33
82
53.
Schlaier M: Fisteln bei Morbus Crohn — unter besonderer
Berücksichtigung der therapeutischen Ergebnisse, Med. Diss.,
Tübingen, 1988, S.51
54.
Sitges-Serra A, Jaurrieta E, Sitges-Creus A (1982): Management of
postoperative enterocutaneous fistulas: the roles of parenteral nutrition
and surgery, Br J Surg, 69(3): 147-150
55.
Slade D, Scott N (2005): Intestinal Fistulas, Surgery, 26(8): 343-346
56.
Soeters PB, Ebeid AM, Fischer JE (1979): Review of 404 patients with
gastrointestinal fistulas. Impact of parenteral nutrition, Ann Surg,
190(2): 189-202
57.
Stange EF, Travis SP, Vermeire S, Beglinger C, Kupcinkas L, Geboes
K, Barakauskiene A, Villanacci V, Von Herbay A, Warren BF, Gasche
C, Tilg H, Schreiber SW, Scholmerich J, Reinisch W (2006): European
evidence based consensus on the diagnosis and management of
Crohn's disease: definitions and diagnosis, Gut, 55 Suppl. I: i1-i15
58.
Steiger N: Fisteln bei Colitis Ulcerosa und Morbus Crohn, Med. Diss.,
Erlangen, 1980, S.1
59.
V. Tirpitz C, Adler G: Chronisch entzündliche Darmerkrankungen,
Böhm M, Hallek M, Schmiegel W (Hrsg) (begründet von: Classen M,
Diehl V, Kochsiek K): Innere Medizin, 6. Auflage, Urban und
Fischer/Elsevier, München und Jena, 2009, S.918
60.
Van Patter WN, Bargen JA, Dockerty MB, Feldman WH, Mayo CW,
Waugh JM (1954): Regional enteritis, Gastroenterology, 26(3): 347450
61.
Visschers RG, Damink SW, Van Bekkum M, Winkens B, Soeters PB,
Van Gemert WG (2008): Health-related quality of life in patients
treated for enterocutaneous fistula, Br J Surg, 95(10): 1280-1286
62.
Visschers RG, Olde Damink SW, Winkens B, Soeters PB, Van Gemert
WG (2008): Treatment strategies in 135 consecutive patients with
enterocutaneous fistulas, World J Surg, 32(3): 445-453
83
7
Abkürzungsverzeichnis
CED
chronisch entzündliche Darmerkrankung
ECF
enterokutane Fistel
ERCP
Endoskopisch Retrograde Cholangio Pankreaticographie
HCR
Hemicolektomie rechts
HCL
Hemicolektomie links
IMC Station
Intermediate Care Station
MC
Morbus Crohn
OP(s)
Operation(en)
Pat.
Patient(in)/Patienten/Patientinnen
Vor-OP(s)
Voroperation(en)
84
8
Anhang
8.1
Erhebungsbogen
persönliche Daten
•
Pat.Nr.
•
Name
•
Vorname
•
Geburtsdatum
•
Todesdatum
•
Behandlungsjahr
•
Alter
•
Geschlecht
Ätiologie der Fistel
•
M. Crohn/CED (Jahr Erstdiagnose)
•
Divertikulitis/Perforation
•
Nahtinsuffizienz
•
Nahtinsuffizienz von außen
•
Adhäsiolyse
•
Iatrogen/Verletzungen (Endoskopie)
•
Laparostoma/Etappenlavage
•
Karzinom-assoziiert
•
Netz
•
Multiple Voroperationen
•
Wunddehiszenz
•
Sonstige/unklar
Voroperationen
•
Abdomen (= postoperative intraabdominelle Entzündung)
•
Magen
•
Dünndarm
•
Dickdarm
•
Pankreas
•
Urologie
•
Gynäkologie
85
Anzahl Fisteln
Ausgangspunkt
•
Magen
•
Duodenum
•
Jejunum
•
Ileum
•
Neoterminales Ileum
•
Appendix
•
Zökum
•
Colon
•
Sigma
•
Rektum
•
Anastomose
Art der Fistel
•
enterokutan
•
enteroenteral
•
blind
•
enterovesikal
•
gemischt (Fistelbau)
akute Begleitumstände
•
Abszess
•
Sepsis
•
Peritonitis
•
Akute Pankreatitis
Chronische Begleiterkrankungen
•
chronische/rezidivierende Fisteln
•
Herz-/ Kreislauferkrankungen
•
Lunge
•
Niereninsuffizienz
•
Diabetes mellitus
•
chronische Pankreatitis
•
Lebererkrankungen
•
chronischer Ileus
86
•
chirurgische Problemstellungen, (z.B. rezidivierende
Bauchwandhernien)
•
Kachexie
•
Adipositas
Tumorleiden
•
Gastrointestinale Tumore
•
Gynäkologische/Urologische Tumore
•
Metastasen
•
Radiotherapie
Behandlung (jeder Eingriff einzeln, bis zu 5 Eingriffe möglich)
•
Fistelresektion und/oder -übernähung
•
Fistelresektion und Anastomose
•
Fistelresektion und Diskontinuität
•
Interventionell
•
Abdominelle Lavage
Nachoperationen
•
Stomaresektion
•
Bauchdeckenverschluss
•
Narbenhernie
•
Hartmann-OP oder -Wiederanschluss
Anzahl der Eingriffe
•
gesamt
•
vorausgegangene (=alle anderen OPs, die im gleichen Aufenthalt
vorangingen, wie z.B. Tumorexstirpation)
•
Fisteloperation(en)
Verlauf
•
ungestört
•
allgemeine Komplikationen (pulmonal, renal, hepatisch, kardial)
•
septische Komplikation
•
chirurgische Komplikationen (postoperativer Ileus = I,
Fistelpersistenz/Erneute Fistel=F, Hämatom/Blutung=B,
Anastomoseninsuffizienz=A, Wundheilungsstörung=W,
Kurzdarmsyndrom=K)
87
Intensivbehandlung
•
Lungenversagen
•
Nierenversagen
•
Elektrolytentgleisung
•
Leberversagen
•
Herzstörungen
•
Kreislauf
•
Gerinnung
•
Multiorganversagen
Behandlungsdauer
•
Intensivstation
•
IMC
•
Allgemeinstation
Ergebnis
•
geheilt
•
Defektheilung/Fistelpersistenz
•
verstorben
o MOV/Sepsis
o Tumor
88
8.2
Tabelle: Vergleichsarbeiten
Jahr
Publikation
der
GesamtZeitraum
n
Veröff.
heilungsrate in %
OP-Erfolgsrate
Erfolgsrate nach
konservative
nach 1 OP in %
mind. 2 OPs in %
Heilung in %
Campos
1999
1986-1996
141
68
41
LI Jieshou
2003
1971-2000
1168
93
Poritz
2004
1983-2000
52
94
84
94
Hollington
2004
1992-2002
277
69
64
82
98
Mortalität in %
27
33%
37
5,50%
0%
20
1994-2001
205
99
56
operiert
18% kons.
3 Monats-
alle wurden
operiert
Mortalität
Draus
2006
1997-2005
106
99
65
Martinez
2007
1995-2004
174
86
49
Visschers
2008
1990-2005
135
87
Brenner
2009
1989-2005
135
84
89
72
34
7%
37
13%
16
10%
8%
7% oper.
Erlangen
2011
1995-2005
99
69
83
34
14% kons.
9% ges
8% chron.Fisteln
88
2004
alle wurden
11% oper.
3,5%
Lynch
Bemerkung
89
9
Danksagung
Hiermit möchte ich mich bei Herrn Professor Dr. med. Dr. h. c.
W. Hohenberger, Direktor der Chirurgischen Universitätsklinik Erlangen, für
die freundliche Überlassung des Themas dieser Arbeit bedanken.
Mein besonderer Dank gilt Herrn Privatdozenten Dr. med. Th. Horbach für
die stets großzügig gewährte Unterstützung, die er mir bei der Durchführung
der Arbeit zukommen ließ.
Herrn Dr. med. C. Schildberg danke ich für die freundliche Betreuung der
Arbeit.
90