BACHELORARBEIT
Werbung
BACHELORARBEIT von Sabine Murko, OS 0860917 Thema Gesundheitsförderung bei Brustkrebs Bildungseinrichtung Medizinische Universität Graz Gesundheits- und Pflegewissenschaft Betreuerin Mag. Beatrix Wimmer Fluchtgasse 7/12, 1090 Wien Lehrveranstaltung Gesundheitspsychologie, Geschlechtsspezifisches Gesundheitshandeln Abgabedatum 3.9.2012 i ii Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis ............................................................................................................................iv 1. Einleitung ............................................................................................................................................. 1 1.1. Problemstellung ........................................................................................................................... 1 1.2. Zielsetzung .................................................................................................................................... 1 1.3. Material und Methode ................................................................................................................. 1 2. Brustkrebs allgemein ........................................................................................................................... 3 2.1. Krankheitsbild Brustkrebs: ........................................................................................................... 3 2.2. Krebs-Klassifizierung:.................................................................................................................... 3 2.3. Brustkrebsstadien:........................................................................................................................ 4 2.4. Ursachen und Risikofaktoren: ...................................................................................................... 5 2.5. Wie häufig kommt Brustkrebs vor?.............................................................................................. 6 2.6. Therapie:....................................................................................................................................... 6 3. Prävention: .......................................................................................................................................... 8 4. Brustkrebsfrüherkennung: .................................................................................................................. 9 5. Ansätze und Methoden der Gesundheitsförderung: ........................................................................ 10 5.1. Das Konzept des „Empowerment“: ............................................................................................ 11 5.2. Der Setting-Ansatz: ..................................................................................................................... 11 5.3. Das Konzept der Salutogenese (Aaron Antonovsky): ................................................................. 12 5.4. Handlungsstrategien der Gesundheitsförderung:...................................................................... 12 5.4.1 Gesundheitsförderung auf der personalen Ebene ............................................................... 12 5.4.2. Gesundheitsförderung auf der Verhaltensebene ............................................................... 13 5.4.3. Gesundheitsförderung auf der Verhältnisebene ................................................................ 13 6. Männer und Brustkrebs:.................................................................................................................... 16 6.1. Risikofaktoren:............................................................................................................................ 16 6.2. Unterschiede zu Brustkrebs bei Frauen: .................................................................................... 16 6.3. Häufigkeit der Brustkrebserkrankung bei Männern................................................................... 16 7. Seelische Gesundheit ........................................................................................................................ 17 7.1. Seelisches Befinden von Brustkrebspatientinnen vor, während und nach der Diagnose ......... 17 7.2. Psychoonkologische Therapie .................................................................................................... 19 8. Mammografie-Screening:.................................................................................................................. 21 8.1. Arten der Mammografie: ........................................................................................................... 21 8.1.1. Mammografie-Screening:.................................................................................................... 21 8.1.2. Diagnostische Mammografie: ............................................................................................. 21 8.2. Probleme der Screening-Tests: .................................................................................................. 22 8.3. Qualitätssicherung in der Versorgung von Brustkrebspatientinnen .......................................... 25 9. Gesundheitsförderung bei Brustkrebs .............................................................................................. 27 10. Allgemeine Handlungsempfehlungen ............................................................................................. 29 11. Zusammenfassung ........................................................................................................................... 30 Literaturverzeichnis: .............................................................................................................................. 31 Internetquellen:..................................................................................................................................... 33 iii Abkürzungsverzeichnis CT Computertomographie EUREF European Reference Organization for Quality Assured breast screening and diagnostic services EBCN European breast cancer network EUSOMA European Society of Mastology PTBS Posttraumatische Belastungsstörung iv 1. Einleitung 1.1. Problemstellung Spätestens ab dem 45. Lebensjahr wird jede Frau mit dem Thema Brustkrebs konfrontiert, auch in meinem Bekanntenkreis erhielten gleich zwei Frauen die gefürchtete Diagnose, weshalb ich mich dazu entschloss, für meine Arbeit diesen Schwerpunkt zu wählen. Brustkrebs ist die häufigste Erkrankung bei Frauen und auch heute noch sterben viele Frauen daran. Mit der Einführung eines qualitätsgesicherten Mammografie-Screenings in Österreich im kommenden Jahr 2013 ist die Krankheit so aktuell wie noch nie, man hofft dadurch die Rate an falschpositiven und falsch-negativen Ergebnissen beim Screening einzudämmen und somit die Frauen auch psychisch weniger zu belasten. Mit der Erkrankung gehen auch psychische Folgen einher, eine natürliche Reaktion auf die lebensbedrohliche Situation. Neben der psychoonkologischen Begleittherapie gibt es viele Möglichkeiten im Bereich der Gesundheitsförderung, die den betroffenen Frauen helfen können mit der Erkrankung am besten umzugehen und ihre eigenen Ressourcen optimal einzusetzen. 1.2. Zielsetzung Das Ziel meiner Arbeit ist es, einen guten Überblick über die Brustkrebs-Situation in Österreich zu geben und aufzuzeigen, welche Lücken es in der Behandlung von Brustkrebs auch heute noch gibt, in welchen Bereichen der Brustkrebsbehandlung und Betreuung es mehr Bedarf von Seiten der Betroffenen gibt und welche Möglichkeiten es in der Gesundheitsförderung gibt, um den Betroffenen zu helfen. 1.3. Material und Methode Als methodisches Verfahren habe ich zu diesem Thema eine umfassende Literaturrecherche durchgeführt. Meine erste Anlaufstelle war die Bibliothek der medizinischen Universität Graz, sowie die Bibliothek der Karl Franzens Universität. Auch auf Internetseiten von diversen Gesundheitseinrichtungen, wie der Österreichischen Krebshilfe, dem Frauengesundheitszentrum Graz oder dem Wiener Programm für Frauengesundheit habe ich brauchbare und interessante Informationen und auch Literaturvorschläge für meine Bachelorarbeit finden können. 1 Im ersten Kapitel meiner Arbeit möchte ich die Aktualität des Themas, sowie Problemstellung kurz erörtern, als Begründung, wieso ich dieses Thema für meine Bachelorarbeit gewählt habe. Im zweiten Kapitel möchte ich näher auf die Erkrankung selbst eingehen, es geht also um allgemeine Fakten zu Brustkrebs, wie beispielsweise Krankheitsbild, Inzidenz, Ursachen und Risikofaktoren. Im dritten Kapitel wird der Begriff „Prävention“ näher beschrieben. Das vierte Kapitel widmet sich dann der spezifischen Prävention bei Brustkrebs. Im fünften Kapitel meiner Arbeit beschäftige ich mich mit Ansätzen und Methoden der Gesundheitsförderung, wie dem Setting-Ansatz, Empowerment, dem Konzept der Salutogenese und den Handlungsstrategien der Gesundheitsförderung. Diese Begriffe sind wesentlich für das Verständnis im letzen Kapitel meiner Bachelorarbeit. Das sechste Kapitel handelt von Männern mit Brustkrebs, wie häufig dies in Österreich vorkommt und ob es Unterschiede zum Brustkrebs bei Frauen gibt. Im siebten Kapitel geht es um die seelische Gesundheit der Frauen vor, während und nach der Diagnose Brustkrebs und außerdem um die Psychoonkologische Therapie. Das achte Kapitel behandelt das Thema Mammografie-Screening und welche Probleme dabei auftreten. Im neunten Kapitel geht es um die spezifische Gesundheitsförderung bei Brustkrebs und welche Methoden sinnvoll sind. 2 2. Brustkrebs allgemein 2.1. Krankheitsbild Brustkrebs: „Bei Brustkrebs (Mammakarzinom) handelt es sich um eine bösartige Veränderung des Brustgewebes. Die so genannten duktalen Karzinome gehen von der Zellschicht an der Innenseite der Drüsengänge aus, während lobuläre Karzinome von den Drüsenläppchen ausgehen.“ (Österreichische Krebshilfe (2009) Brustkrebs. Diagnose. Operation. Therapie. Wiederherstellung. Nachsorge. S. 8) Zu den selteneren, bösartigen Tumoren der Brust gehören der Morbus Paget (Brustwarzenkarzinom), der Phylloidtumor (kann auch gutartig sein), sowie Sarkome und Lymphome. (Österreichische Krebshilfe (2009) Brustkrebs. Diagnose. Operation. Therapie. Wiederherstellung. Nachsorge. S.8) Brustkrebs (auch Mammakarzinom genannt) ist eine bösartige Veränderung des Brustdrüsengewebes. Es wird zwischen gut- und bösartigen Neubildungen unterschieden, wobei es sich meistens um gutartige Tumore handelt. (Österreichischer Brustkrebsbericht 2008, S. 3) Bei den bösartigen Tumoren unterscheidet man zwischen invasiven und präinvasiven Formen. Prä-invasiv bedeutet, dass sie nicht in das nähere Gewebe, metastasieren, diese können sich aber zu invasiven Karzinomen weiterentwickeln. Das duktale Mammakarzinom stellt die häufigste Brustkrebsform dar. (Österreichischer Brustkrebsbericht 2008, S. 4) „Brustkrebs gilt als die für Frauen häufigste und bedrohlichste Krebserkrankung. In industrialisierten Ländern mit erhöhtem Erkrankungsrisiko ist seit den 90iger Jahren das Auftreten gleich häufig geblieben und die Sterblichkeit an Brustkrebs durch verbesserte Früherkennungs- und Behandlungsmethoden gesunken.“ (Wiener Programm für Frauengesundheit (2010) Brustkrebs) 2.2. Krebs-Klassifizierung: Die TNM-Klassifikation ist international anerkannt und dient der Erkennung und Einteilung der Stadien einer Krebserkrankung und deren Ausbreitung, sowie der Therapiekontrolle. 3 - T (=Tumorgröße) Durch das Röntgenbild, Ultraschalluntersuchung und durch Ertasten wird die Ausbreitung des Tumors mit den Zahlen 0-4 beschrieben, je höher die Zahl desto größer die Ausbreitung des Tumors. - N (=Lymphknotenbefall) Mittels Ultraschalluntersuchung, CT, Kernspintomographie, sowie durch Ertasten wird festgestellt, ob Lymphknoten nahe des Tumors befallen sind und wie stark. Dies wird wiederrum durch Zahlen ausgedrückt, nämlich von 0-3, wobei 0 kein Befall und 3 starker Befall bedeutet. - M (=Metastasen) Unter anderem mittels Ultraschalluntersuchung, sowie Ertasten wird festgestellt, ob Tochtergeschwülste außerhalb der Lymphknoten entstanden sind, dies wird mit den Zahlen 0 oder 1 beschrieben. Zusätzlich zu Tumorgröße, Lymphknotenbefall und Metastasen wird das Verhalten des Tumors, also das Wachstum (schnell oder langsam) beschrieben („Grading“). (Österreichische Krebshilfe Wien – TNM-Klassifikation) 2.3. Brustkrebsstadien: „Stadium 0 – kein Primärtumor nachweisbar Stadium 1 - Tumor auf eine Brust beschränkt, in der größten Ausdehnung kleiner als 2 cm Stadium 2IA, 2B - Tumor zwischen 2 cm und 5 cm oder bewegliche axilläre Lymphknotenmetastasen oder Tumor größer als 5 cm ohne Lymphknotenbefall Stadium 3A, 3B - Tumor größer als 5 cm und Lymphknotenbefall oder Tumor mit Ausdehnung bis zur Brustwand oder Haut oder fixierte axilläre Lymphknoten oder Lymphknoten entlang der inneren Brustarterie Stadium 4 - Vorliegen von Fernmetastasen“ (Überleben mit Brustkrebs (2008) Der Befund: Auch für Laien verständlich?) 4 2.4. Ursachen und Risikofaktoren: Bei den Ursachen von Brustkrebs spielen nicht nur genetische Faktoren eine Rolle, sondern auch Umweltfaktoren und der Lebensstil. Körperliche Aktivität und Ernährung spielen hierbei die wichtigste Rolle in der Entstehung von Brustkrebs, „Übergewicht in der Menopause, übermäßiger Alkoholkonsum, geringer Gemüseverzehr, eine kalorienreiche Ernährung in der Kindheit und Jugend und hohe Fettzufuhr im mittleren Alter erhöhen das Krebsrisiko.“ Auch eine langjährige Hormonersatztherapie in den Wechseljahren erhöht die Krebsentstehung deutlich. (Österr. Frauengesundheitsbericht 2010/11, S. 106) Die genetische Veranlagung, sowie Brustkrebs in der Familie stellen ein erhöhtes Risiko dar. (Wiener Programm für Frauengesundheit (2010) Brustkrebs) Ein gering erhöhtes Risiko liegt unter anderem vor bei Beginn der Menstruation vor dem 12. Lebensjahr, sowie der Menopause nach dem 55. Lebensjahr, keine Kinder oder erst nach dem 30. Lebensjahr Kinder geboren, fehlende Stilltätigkeit, Übergewicht und falsche Ernährung, Alkoholkonsum, Sportmangel, Umweltfaktoren, wie zum Beispiel Strahlenbelastung oder häufiges Röntgen in der Jugendzeit und Kindheit, längerfristige Einnahme von Östrogen und frühere gutartige Zyste. (Wiener Programm für Frauengesundheit (2010) Brustkrebs) Als Gesundheitsrisiken gelten unter anderem auch die Arbeitsbedingungen eines Menschen (wie Lärmeinwirkungen, körperliche und psychische Belastungen, extreme Temperaturunterschiede und Nacht- und Schichtarbeit), die wohnlichen Gegebenheiten (mangelnde Ausstattung mit Heizung und sanitären Anlagen, Obdachlosigkeit, Lärmbelästigung), soziale Benachteiligung (die unteren Sozialschichten sind gesundheitlich benachteiligt, die Lebenserwartung ist in unteren Sozialschichten geringer, Angehörige der unteren Sozialschichten nutzen das Angebot der Gesundheitsdienste nicht so oft) und ökologische Risiken (Luftverschmutzung durch Kraft- und Fernheizwerke, industrielle Emissionen etc. und Bodenbelastung durch Schwermetalle, organische Chemikalien, Säuren und Pflanzenschutzmittel). (Waller 2006, S. 85-100) Es gibt 4 Hauptfaktorenfelder, welche Risiken für die Gesundheit beinhalten: „Genetische und biologische Faktoren 5 Faktoren des Lebensstils, wie Zigarettenrauchen Faktoren der physischen Umwelt, wie Wohnverhältnisse oder Luftverschmutzung Umfang und Qualität der Gesundheitsdienste“ (Naidoo/Wills 2003, S. 28) 2.5. Wie häufig kommt Brustkrebs vor? „Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung der Frau. Österreichweit erkrankten im Jahr 2000 insgesamt 4.577 Frauen an Brustkrebs. In Wien waren 929 Frauen betroffen. Im Jahr 2002 verstarben in Österreich 1.593, in Wien 420 Frauen an den Folgen von Brustkrebs. Insgesamt liegt Österreich im europäischen Vergleich an 4. Stelle, was die Rate an Brustkrebserkrankungen (63 von 100.000), und an 8. Stelle, was die Brustkrebsmortalität betrifft“ (Wiener Programm für Frauengesundheit (2010) Brustkrebs) Seit 1997 kann man einen Rückgang der Neuerkrankungen an Brustkrebs erkennen und die Anzahl der Sterbefälle nimmt ab. Das durchschnittliche Alter bei der Diagnose der Erkrankung liegt bei 64 Jahren, die Hälfte davon verstirbt bevor sie 73 Jahre alt ist. (Österr. Frauengesundheitsbericht 2010/11, S. 104) 2.6. Therapie: Zur Therapie von Brustkrebs gehören die Operation, die medikamentöse Therapie und die Strahlentherapie. (Österreichischer Brustkrebsbericht 2008, S.6) Derzeit ist die Operation die erfolgreichste und die wichtigste Therapie im Kampf gegen Brustkrebs. Nur in seltenen Fällen geschieht eine radikale Operation, also die Komplettentfernung von Brüsten. Vielmehr wird versucht die Brust zu erhalten. Hierbei werden die Lymphknoten unter den Achseln untersucht und entfernt. Brustrekonstruktionen erfolgen im besten Fall mit körpereigenem Gewebe, oder mit Implantaten. (Österreichischer Brustkrebsbericht 2008, S.6) Mit der medikamentösen Therapie versucht man, das Wachstum des Krebses dauerhaft zu stoppen, sowie Leiden zu lindern und die Streuung von Metastasen in andere Regionen des Körpers zu vermeiden. Diese Medikamente enthalten 6 entweder chemotherapeutische Substanzen oder auch anti-hormonelle, oder das Immunsystem beeinflussende, Substanzen. (Österreichischer Brustkrebsbericht 2008, S.7) Die Strahlentherapie wird meist nach der brusterhaltenden oder radikalen Operation, ganz selten davor, als primäre Therapie eingesetzt. Mit dieser Behandlung wird versucht, noch eventuell vorhandene, mikroskopisch kleine Reste der Tumorzellen zu vernichten. (Österreichischer Brustkrebsbericht 2008, S. 7) 7 3. Prävention: Bei der Prävention unterscheidet man nach dem Zeitpunkt zwischen Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention. Bei der Primärprävention geht es darum, Krankheiten zu vermeiden, in der Sekundärprävention möchte man Krankheiten früh erkennen und in der Tertiärprävention versucht man Folgeschäden bei bereits Erkrankten zu verhindern. (Rieder/Lohff 2008, S. 60) Bei der Primären Prävention geht es darum, durch Beratung und Information die Entstehung der Krankheit zu verhindern. In diese Stufe würden beispielsweise Impfungen und Vorsorgeuntersuchungen fallen. (Naidoo/Wills 2003, S. 78) Zur sekundären Prävention gehören die frühzeitige Diagnose und Behandlung der Krankheit, um die Dauer der Erkrankung zu verkürzen und zu verhindern, dass die Krankheit sich ausbreitet, bzw. fortschreitet. Zu dieser Stufe gehören beispielsweise die Aufklärung über die Medikamenteneinnahme, Ernährungsberatung für Diabetiker, sowie Rehabilitation. (Naidoo/Wills 2003, S. 78) Die letzte Stufe, die tertiäre Prävention, möchte die durch die bereits fortgeschrittene Krankheit entstandenen Leiden lindern, beispielsweise durch die Aufklärung im Umgang mit diversen Hilfsmitteln. (Naidoo/Wills 2003, S. 78) „Unter Krankheitsprävention versteht man all jene Maßnahmen, die das Auftreten bestimmter Krankheiten verhindern sollen. „ (Steinbach 2007, S. 43) Primärprävention vermeidet die Schädigung von exogenen Einflüssen, beziehungsweise vermeidet personengebundene Risiken, also beispielsweise Rauchen, Trinken und falsche Ernährung. (Steinbach 2007, S. 44) Zur Früherkennung von Krankheiten gibt es in der sekundären Prävention sogenannte Screening-Programme. (Steinbach 2007, S. 44-45) In der Tertiären Prävention geht es häufig um „Rückfallverhütung“, also das Wiederauftreten einer Krankheit zu verhindern. (vgl. Steinbach 2007, S. 45) 8 4. Brustkrebsfrüherkennung: Zielsetzung und Nutzen der Brustkrebsfrüherkennung sind die Senkung der Mortalitätsrate, so gut wie möglich den Erhalt der Lebensqualität, sowie eine mildere Therapie. (Schöber 2006, S. 28) Hinsichtlich der Erkrankung Brustkrebs wird in der primären Prävention mehr zu allgemeinen Verhaltensweisen gegriffen, wie beispielsweise regelmäßiger Sport zu betreiben, die Ernährung umzustellen, Beratung zur Rauchentwöhnung, weniger Alkohol zu konsumieren. Es besteht deutlicher Handlungsbedarf von Seiten der Medizin, bei den Kostenträgern und der Politik. (Österr. Frauengesundheitsbericht 2010/11, S. 106) Die sekundärpräventiven Maßnahmen, wie die klinische Untersuchung, Mammographie sowie der Ultraschall sind maßgebliche Verfahren für die Brustkrebsfrüherkennung. Das Mammographie-Screening ist derzeit das einzige Testverfahren, welches in der Wissenschaft als Screening-Instrument bei Brustkrebs anerkannt ist. (Österr. Frauengesundheitsbericht 2010/11, S. 106) Um eine eventuelle Erkrankung an Brustkrebs früh genug zu erkennen, um die Heilungschancen zu steigern und die Patientin weniger zu belasten, sollte auf die Warnsignale geachtet werden, wie beispielsweise einen Knoten in der Brust, plötzliche Einziehung der Brustwarze, veränderte Größe der Brust, einseitige Sekretion (blutig oder wässrig) aus der Brustwarze, gerötete Brust, Schwellungen in den Achselhöhlen, sowie Schmerzen und Spannungen unabhängig von der Periode. Diese Warnsignale können Symptome einer Krebserkrankung sein, müssen aber nicht. Sie können auch ganz harmlose Ursachen haben, jedoch sollte dies mit einem Arzt abgeklärt werden. (Goldmann-Posch/Martin 2009, S. 9) 9 5. Ansätze und Methoden der Gesundheitsförderung: Laut Steinbach (2007, S. 52) muss Gesundheitsförderung von zwei Gesichtspunkten betrachtet werden: ganzheitlich und partizipatorisch. Der ganzheitliche Ansatz besagt, dass die Gesundheit als Teil der kompletten Umwelt des Menschen gesehen werden muss, Gesundheit ist Teil seiner Lebensbedingungen. Der partizipatorische Ansatz lässt sich dadurch verstehen, dass man Menschen dabei unterstützen möchte, über ihre Gesundheit selbst bestimmen zu können. Man will den Menschen zu verstehen geben, wie sie sich ihre gesunde Lebenswelt selbst schaffen können. Man muss selbst Verantwortung für seine eigene Gesundheit übernehmen und darüber Entscheidungen treffen können und die Gesundheitsförderung möchte die Menschen dazu befähigen. Dazu muss sie die Aufgabe nicht nur einer, sondern vieler Berufsgruppen von verschiedenen Bereichen sein. Die Gesundheitsförderung versucht, jede(n) Einzelne(n) zur Selbstbestimmung über seine/ihre eigene Gesundheit zu befähigen. Das Wissen über Gesundheit darf nicht bei den Fachmännern/-frauen bleiben, sondern muss an jede(n) Einzelne(n) weitergegeben werden, damit am Schluss wirklich jede(r) Einzelne Experte für seine/ihre eigene Gesundheit wird und somit Verantwortung für sie übernehmen kann. Dieser Prozess, auch „Subjektorientierung“ genannt, ist wichtig, um den Alltag der jeweiligen Person genau kennen zu lernen und der Person zu zeigen, wie sie mit ihrem alltäglichen Handeln auf ihre Gesundheit einwirkt. Wenn man auf diese Faktoren Acht gibt, entsteht eine „partizipative Praxis“, was bedeutet, dass man an der Lebensweise der einzelnen Person so teilnimmt, dass man sie respektiert. Der Gesundheitsexperte, oder die Gesundheitsexpertin, respektiert die Lebensweise der Patienten und „bindet die professionelle Praxis in diese Lebenswelt ein“. (Steinbach 2007, S. 52-53) Einen zentralen Stellenwert erhalten die laienhaften Gesundheitskonzepte, welche die Person sich selbst in ihrem Leben zu Recht gelegt hat. Das Ziel der Gesundheitsförderung ist es also, gesund machende Aktivitäten und Ressourcen zu stärken und auszubilden. Ihr Anliegen ist es, die Menschen so zu befähigen und zu unterstützen, dass sie mit ihrer Gesundheit verantwortungsvoll umgehen können, man nennt dies auch „Empowerment“. (Steinbach 2007, S. 54) 10 5.1. Das Konzept des „Empowerment“: Das Konzept des Empowerment nimmt im Bereich der Gesundheitsförderung einen hohen Stellenwert ein. Der Begriff „Empowerment“ bezeichnet einen Prozess, in dem Personen, Gesellschaften und Gemeinschaften in die Lage versetzt werden, ihre Ziele zu erreichen und Kontrolle über ihre Lebensbedingungen auszuüben. Jedoch spielt der Begriff nicht nur in der Gesundheitsförderung eine große Rolle, sondern auch in der Selbsthilfe, Psychiatrie, Jugendhilfe und allgemein in der Abschaffung diskriminierender Lebensbedingungen. (Steinbach 2007, S. 54-55) „Empowerment zielt darauf ab, dass Menschen die Fähigkeit entwickeln und verbessern, ihre soziale Lebenswelt und ihr Leben selbst zu gestalten und sich nicht gestalten zu lassen. GesundheitsförderInnen sollen durch ihre Arbeit dazu beitragen, alle Bedingungen zu schaffen, die eine ‚Bemächtigung‘ der Betroffenen fördern und es ihnen ermöglichen, ein eigenverantwortliches und selbstbestimmtes Leben zu führen.“ (Stark 2003, S.28) Interessant ist, dass einigen Studien zufolge die Fähigkeit eines Menschen seine eigene Gesundheit zu kontrollieren, ein wichtiger Faktor für körperliches und geistiges Wohlbefinden ist, was dem salutogenetischen Ansatz entsprechen würde. Man kann Empowerment auf verschiedenen Ebenen fördern, zum Beispiel durch Sponsoren, Bereitstellung von Räumen, Beratung, damit man die Handlungsfähigkeit von Individuen, Gemeinschaften und so weiter zu fördern, und Die Herstellung von Verbindungen zwischen Ressourcen auf verschiedenen Ebenen (Individuum, Strukturen, Gruppe) ( Steinbach 2007, S. 55) 5.2. Der Setting-Ansatz: Der Setting Ansatz ist ein zentrales Konzept der Gesundheitsförderung. Hierbei geht es nicht um das Individuum und dessen Verhalten, sondern um das soziale System (Setting), welches den Menschen umgibt. Unter sozialem System versteht man die alltäglichen Rahmenbedingungen, die den Menschen umgeben, wie zum Beispiel die Schule, Betriebe, Krankenhäuser und so weiter, also die Bedingungen unter denen 11 Menschen leben, arbeiten, lernen, beziehungsweise ihren Alltag gestalten. (Steinbach 2007, S. 116-117) Bei diesem Ansatz geht es um die Zusammenhänge zur Entstehung von Gesundheit. Der „Setting-Ansatz“ bedeutet, dass man jene Stellen verstärkt untersucht, wo Gesundheit gefördert und gestärkt wird, wo man den Maßnahmen deutliche Grenzen setzen kann, wo man leicht Partner finden kann, wo man gut messen kann, wie sich Eingriffe zum Vorteil der Gesundheit auswirken, wo man eine gute Möglichkeit hat Pilotversuche durchzuführen und nachhaltig in der Gesellschaft einen Wandel bewirken kann. (Waller 2006, S. 169) 5.3. Das Konzept der Salutogenese (Aaron Antonovsky): Dieser Ansatz wurde von Aaron Antonovsky entwickelt, um sich von der Pathogenese abzugrenzen. Der Begriff Salutogenese bedeutet übersetzt „Entstehung von Gesundheit“, sie beschäftigt sich mit allen Kräften und mit Fachwissen, die dem Menschen helfen können gesund zu bleiben und beschreibt, über welche Richtungen Gesundheit entsteht. (Steinbach 2007, S. 117) Das „Zentrum“ des salutogenetischen Modells ist das Kohärenzgefühl. Laut Steinbach (2007, S.120), handelt es sich hierbei um eine „Grundhaltung des Menschen gegenüber der Welt und gegenüber seinem eigenen Leben. Diese entsteht in der Jugend und ist das ganze Leben hindurch wirksam.“ Mit dem Kohärenzgefühl vertraut der Mensch darauf, dass er genug Ressourcen hat um seine Lebensanforderungen zu bewältigen und dass die Ereignisse im Leben erklärbar, vorhersehbar und strukturiert ablaufen. (Steinbach 2007, S. 120) 5.4. Handlungsstrategien der Gesundheitsförderung: In der Ottawa-Charta der WHO werden 5 Handlungsstrategien der Gesundheitsförderung formuliert. Sie beziehen sich auf die personale Ebene, die Ebene der Lebensweisen und die Ebene der Lebensbedingungen. (Waller 2006, S. 164) 5.4.1 Gesundheitsförderung auf der personalen Ebene „Persönliche Kompetenzen entwickeln“: Die Gesundheitsförderung will den Individuen helfen, mehr Einfluss auf ihre eigene Gesundheit auszuüben und 12 Veränderungen in ihrem Alltag zu treffen, die ihrer Gesundheit gut tun. Um dies zu schaffen, versucht die Gesundheitsförderung die persönliche Entwicklung und die Entwicklung sozialer Fähigkeiten zu unterstützen, indem sie Informationen gibt, Bildung im Bereich der Gesundheit und versucht, den Menschen zu helfen, ihre praktischen Fertigkeiten und sozialen Kompetenzen zu erweitern. Es geht hierbei um einen lebenslangen Lernprozess. Die Menschen sollen lernen, mit den verschiedenen Lebensphasen richtig umzugehen, sowie zum Beispiel mit Behinderungen und chronischen Erkrankungen. Das Lernen soll in Schulen, an Arbeitsplätzen, zu Hause und an anderen Orten für die Menschen erleichtert werden. (Waller 2006, S. 164–165) 5.4.2. Gesundheitsförderung auf der Verhaltensebene „Gesundheitsbezogene Gemeinschaftsaktionen unterstützen“: Bürger können selbst in ihrer Gemeinde Gesundheitsförderung realisieren, durch Planung und Umsetzung von Strategien, Herausarbeiten von Prioritäten und der Bestimmung von Entscheidungen. Gemeinden unterstützen ihre Nachbargemeinden, wenn genügend menschliche und materielle Möglichkeiten bereit stehen. Man benötigt mehr Selbsthilfe und soziale Unterstützung, mehr Möglichkeiten der öffentlichen Teilnahme und Mitbestimmung bei Gesundheitsangelegenheiten. Die notwendigen Voraussetzungen dafür sind vor allem Zugänge zu Informationen zu schaffen, Schaffung von gesundheitsorientierten Lernmöglichkeiten und finanzielle Unterstützung. (Waller 2006, S. 165) 5.4.3. Gesundheitsförderung auf der Verhältnisebene „Gesundheitsförderliche Lebenswelten schaffen“: Oberstes Gebot der Gesundheitsförderung für die Welt, Regionen, Länder und Gemeinschaften besagt, dass sie sich gegenseitig unterstützen sollen, sich gemeinsam um ihre Umwelt zu sorgen und zu kümmern, aber besonders wichtig ist die Erhaltung der natürlichen Ressourcen. Besonderen Einfluss auf die Gesundheit haben die sich verändernden Lebens-, Arbeits- und Freizeitbedingungen, jedoch sollte die Art und Weise wie eine Gesellschaft die Arbeits- und Freizeitbedingungen gestaltet eine Quelle von Gesundheit und nicht von Krankheit sein. Die Gesundheitsförderung versucht eine anregende, befriedigende und angenehme Arbeits- und Freizeitatmosphäre zu schaffen. (Waller 2006, S. 165–166) 13 „Gesundheitsdienste neu orientieren“: Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen des Gesundheitswesens übernehmen in ihrem Gesundheitsdienst zusammen mit dem Staat und den Gesundheitseinrichtungen die Verantwortung für die Gesundheitsförderung. Ihr Ziel ist es, ein besseres Versorgungssystem zu entwickeln, das über die medizinisch-kurative Behandlung hinausgeht und sich darüber hinaus mehr mit der Förderung von Gesundheit beschäftigt. Die Gesundheitsdienste müssen hierbei darauf achten auf die kulturellen Unterschiede und Bedürfnisse einzugehen, außerdem sollten sie die Wünsche der Patienten und Patientinnen nach einem gesünderen Leben unterstützen und nach Möglichkeiten der besser funktionierenden Kommunikation zwischen Gesundheitssektor und anderen Bereichen suchen. Es geht darum, eine komplette Neuorientierung im Gesundheitswesen zu schaffen, welche mehr gesundheitsbezogene Forschung benötigen würde und spezielle Veränderungen in der Aus- und Fortbildung. Diese Neuorientierung soll sich auf die Bedürfnisse des ganzheitlichen Menschen beziehen. (Waller 2006, S. 166) „Gesundheitsfördernde Gesamtpolitik entwickeln“: Das Thema Gesundheit muss in allen Bereichen, auch in der Politik behandelt werden. Auch Politiker müssen einsehen, welche Konsequenzen ihre Entscheidungen auf das Gesundheitssystem haben können und welche Verantwortung sie in Wahrheit tragen. Wenn die Gesundheits-, Einkommens- und Sozialpolitik verbündet handeln würden, könnten sie es erreichen, ungefährliche Produkte, gesündere Konsumgüter und gesundheitsförderliche soziale Dienste zu entwickeln und eine saubere und erholsamere Umgebung zu schaffen. „Die Politik der Gesundheitsförderung“ sollte Hindernisse erkennen, welche einer gesundheitsgerechten Entscheidung entgegenstehen und Lösungsvorschläge anbringen. Außerdem sollte sie Politikern und Politikerinnen gesundheitsgerechte Entscheidungen erleichtern. (Waller 2006, S. 166) Aus system- und handlungstheoretischer Perspektive könnte man sagen, dass die Gesundheitsförderung drei Strategien im Sinne einer gesundheitsfördernden Gesamtpolitik umfasst: 14 „Eine gesellschaftspolitische Strategie der Ressourcenentwicklung“: In dieser Strategie geht es darum, die grundlegenden Ressourcen wie Arbeit und Einkommen zu sichern. „Eine Strategie der Organisationsentwicklung“: In dieser Strategie geht es darum, vor Ort (Schulen, Betriebe und so weiter) gezielt Gesundheitsrisiken zu reduzieren und Gesundheitsressourcen zu entwickeln. „Eine Strategie der personalen Entwicklung“: Es geht darum, die Menschen zu befähigen und zu stärken (Empowerment), sie zu gesundheitsförderlichem und autonomen Handeln anzuregen, speziell bei der Bewältigung psychosozialer Belastungen, Krankheit und zur Mitwirkung und Gestaltung einer gesundheitsfördernden Lebenswelt. Voraussetzung dafür sind beispielsweise spezielle Lern- und Beratungsangebote, emotionale Unterstützung. (Waller 2006, S. 167–169) 15 6. Männer und Brustkrebs: Bei weniger als 1% der Brustkrebsfälle sind Männer daran erkrankt. Die häufigste Form des Brustkrebses bei Männern ist ein invasives duktales Karzinom unterhalb der Brustwarze innen. Nachdem die Knoten bei Männern wesentlich kleiner sein können als bei Frauen und die Erkrankung bei Männern eher selten ist, werden diese erst in fortgeschritteneren Stadien entdeckt, bzw. häufig von den Medizinern falsch gedeutet. (Rieder/Lohff 2008, S. 162) 6.1. Risikofaktoren: Die Risikofaktoren für Brustkrebs bei Männern sind ähnlich wie bei den Frauen, nämlich Übergewicht, Bluthochdruck und ein zu hoher Cholesterinspiegel sind große Risikofaktoren für eine Erkrankung an Brustkrebs. (Rieder/Lohff 2008, S. 162) 6.2. Unterschiede zu Brustkrebs bei Frauen: Das Erkrankungsalter ist bei Männern um ca. 10 Jahre höher als bei Frauen. (Rieder/Lohff 2008, S. 162) Unter Berücksichtigung des Lebensalters, der Begleiterkrankungen und des Tumorstadiums zeigen die neuesten Analysen, dass der Verlauf der Erkrankung bei Männern und Frauen ähnlich, bzw. fast gleich sein sollte. (Rieder/Lohff 2008, S. 162) 6.3. Häufigkeit der Brustkrebserkrankung bei Männern Männer erkranken sehr selten an Brustkrebs, 2009 waren es 46 Männer die an Brustkrebs erkrankten. Unter 1000 an Krebs erkrankten Männern, haben 2 von ihnen Brustkrebs. (Statistik Austria (2011) – Brust) Laut Statistik Austria (2011 – Brust) erkrankten 2009 in Österreich beispielsweise 46 Männer neu an Brustkrebs, das Risiko, vor dem 75. Lebensjahr daran zu erkranken betrug 2009 bei Männern in Österreich 0,1 Prozent. Die Behandlung des Mannes orientiert sich heute an der Behandlung des Brustkrebses bei der Frau. (Europa Donna (o.J.) – Brustkrebs beim Mann) 16 7. Seelische Gesundheit 7.1. Seelisches Befinden von Brustkrebspatientinnen vor, während und nach der Diagnose Eine schwerwiegende körperliche Erkrankung, wie beispielsweise Krebs, macht uns auf die Endlichkeit unseres Lebens aufmerksam. Es handelt sich hierbei um eine lebensbedrohliche Situation, die sich klarerweise auch auf die Psyche der Betroffenen auswirkt. Deshalb ist es wichtig, dass die Betroffenen sich mit ihrer Erkrankung auseinandersetzen, bestenfalls mit professioneller Hilfe. In der Psychotherapie beispielsweise geht man heutzutage auch speziell auf körperliche Erkrankungen ein und behandelt diese ressourcenorientiert. (Kast 2006, S.9) Die psychische Belastung kann schon bei der Vorsorgeuntersuchung beginnen. Die Frau befindet sich dabei in einer Stresssituation, speziell die Zeitspanne in der man auf das Untersuchungsergebnis warten muss ist schwierig. Keine Frau rechnet damit, dass ausgerechnet sie diejenige sein wird die einen positiven Befund erhält. Wenn dann doch ein positiver Befund übermittelt wird, fällt es oft nicht leicht, dies zu akzeptieren, vor allem wenn man sich eigentlich fit und gesund fühlt und keines der typischen Symptome aufweist. (Schöber 2006, S.28) Das Mammografie-Screening selbst verunsichert Frauen genauso stark, da es nicht selten vorkommt, dass Frauen einen positiven Befund erhalten, und nach weiteren Untersuchungen stellt sich heraus, dass es falscher Alarm war. Die umgekehrte Situation (falsch-negativer Befund) lässt die Frau als auch den behandelnden Arzt in falscher Sicherheit wiegen. (Schöber 2006, S.28) Hinsichtlich der Chemotherapie fürchten sich betroffene Frauen am meisten vor den typischen Nebenwirkungen, wie Übelkeit, Erbrechen und Haarausfall, die eintreten können. Ein hoher Anteil der erkrankten Frauen leidet unter dem sogenannten „Fatigue-Syndrom“ (Fatigue = Müdigkeit), welches entweder schon während der Chemotherapie oder danach eintreten kann. Das Fatigue-Syndrom kann das vorzeitige Eintreten der Menopause bewirken. (Söling 2006, S.51) Die zusätzliche psychische Belastung bei einer Krebserkrankung kann bewirken, dass sich die Betroffenen hoffnungslos fühlen, sie sind verzweifelt und haben Angst, weil die Zukunft ungewiss ist. (Hüther 2006, S. 93) 17 Auch wenn die betroffenen Frauen nach der Behandlung ihre physische Lebensqualität wiedergefunden haben, heißt das noch lange nicht, dass sie psychisch wieder im Gleichgewicht sind. Laut Gutzmann (2006, S. 57) befinden sich die betroffenen Frauen auch nach der Behandlung weiterhin in einer psychischen Ausnahmesituation. Eine richtige Tumornachsorge unterstützt die Frauen auch dabei, die durch die Erkrankung erfahrenen Gefühle der Schwäche zu überwinden und ihr neues Leben nach dem Krebs bewältigen zu können. Es gibt in dieser Situation Faktoren, die unbedingt beachtet werden müssen, nämlich dass die Frauen Ansprechpartner haben denen sie vertrauen können und auf die sie sich verlassen können, außerdem sollen sie bestens über ihre Krankheit informiert werden, um selbst Entscheidungen treffen zu können und sie sollen ernst genommen und respektiert werden. (Gutzmann 2006, S. 57) Die weitere Betreuung in der Nachsorge wird dann individuell zusammengestellt nach den Bedürfnissen der Frauen. (Gutzmann 2006, S. 57) Im Rahmen der klinischen Nachuntersuchung können bei Betroffenen negative Gefühle wieder hochkommen, wie Trauer, Angst oder Beschämung, wenn man beispielsweise vor der Untersuchung die Perücke abnehmen muss. Des Weiteren haben sie oft das Gefühl nicht mehr so attraktiv zu sein und haben deshalb weniger Selbstbewusstsein als vor der Erkrankung. Bei der Untersuchung der Armbeweglichkeit könnten Ängste aufkommen, dass man vielleicht bestimmte Dinge nicht mehr ausführen kann. All das führt dazu, dass sich die Frauen nicht mehr wie sie selbst fühlen. Und wenn diese Situation eintrifft, ist es die Aufgabe des Arztes oder der Ärztin die Patientin zu fragen, was ihr helfen würde, wie es ihr besser gehen könnte und wie sie selbst dazu beitragen kann. (Gutzmann 2006, S. 58) Wichtig ist, dass man die Hoffnung wieder findet, die Hoffnung in sich selbst und dass alles gut werden wird. Die Hoffnung geht einher mit dem Glauben und der Liebe, das sind die 3 Grundpfeiler auf denen wir stehen. Die Festigkeit dieser 3 Säulen bestimmt, wie sehr wir belastbar sind. (Hüther 2006, S. 99) Neuesten Studien zufolge kann man sagen, dass es beim Großteil der BrustkrebsBetroffenen generell psychische Auswirkungen gibt, diese aber eine normale Reaktion bedeuten, schließlich ist die Lage lebensbedrohlich. Diese psychischen 18 Auswirkungen, die in dieser lebensbedrohlichen Situation völlig normal sind werden PTBS (Posttraumatische Belastungsstörung) genannt. Viele von ihnen gehen hinterher aber gekräftigt aus der Lage heraus, ohne bleibende psychische Störungen. Am häufigsten treten psychische Krankheitszeichen nach der medizinischen Behandlung und Versorgung auf. Viele der Frauen setzen sich erst jetzt, nach der Behandlung, mit der gesamten Situation, den Folgen der Erkrankung auseinander. (Isermann 2006 – Psychische Komorbidität bei Brustkrebs, S. 108) Das erste Hauptsymptom der PTBS sind Intrusionen, auch genannt Flashback, also plötzlich wiederkehrende Angstzustände, Panikattacken, ausgelöst durch unbewusste Reize von der Außen- oder der Innenwelt. Das zweite Hauptsymptom der PTBS ist die sogenannte Hyperarousal, eine ständig andauernde innerliche Erregung, man ist ständig achtsam, dadurch wird man verschreckt und man hat unter anderem Schlafstörungen. Das dritte Hauptsymptom ist ein Vermeidungsverhalten. Man versucht Orte, Dinge, Gedanken und vieles mehr zu vermeiden, das mit der Erkrankung zu tun hat, um nicht daran erinnert zu werden. Hier besteht die Gefahr, dass man sich körperlich und emotional zurückzieht. (Isermann 2006 – Brustkrebs als Psychotrauma, S. 113) Natürlich erleiden nicht alle der Betroffenen eine PTBS, aber wenn, dann ist es wichtig, diesen Aspekt in die Behandlung einzubauen und die Frauen wissen zu lassen, dass es sich hierbei um eine normale Reaktion nach der Brustkrebsbehandlung handelt. (Isermann 2006 – Brustkrebs als Psychotrauma, S. 114) 7.2. Psychoonkologische Therapie Aktuellen Studien zufolge weisen ca. 40% der Betroffenen erhebliche psychische Störungen auf. Dies hat einen bedeutenden Einfluss auf deren Lebensqualität und somit auch auf den Verlauf der Krankheit. Der psychoonkologischen Betreuung wird aber noch zu wenig Aufmerksamkeit in der medizinischen Krebsbehandlung geschenkt. (Ditz/Diegelmann/Isermann 2006, S.11) In sogenannten Disease Management Programmen (DMP) wird die Relevanz der Psychoonkologischen Betreuung großgeschrieben, trotzdem ist es noch zu wenig, um die Patientinnen optimal unterstützen zu können, dies liegt unter anderem an der fehlenden Finanzierung. (Ditz/Diegelmann/Isermann 2006, S.11) 19 Es gibt unterschiedliche Gruppen von Patienten und Patientinnen mit unterschiedlichem Interventionsbedarf. Für einen Teil der Betroffenen reicht die medizinische Versorgung und Nachbehandlung vollkommen aus, für andere nicht. Die anderen benötigen zusätzlich mehr Verarbeitungszeit, intensivere Beratungsgespräche und unter anderem eine psychoonkologische Begleittherapie. Es werden Themen besprochen, wie beispielsweise die Mammografie als Angstauslöser. Hierbei kann man versuchen, Bewältigungsstrategien die in anderen Lebenskrisen erfolgreich eingesetzt wurden, in dieser Situation nochmals anzuwenden, dadurch können die Frauen über ihre Ängste reden, was für sie schon sehr hilfreich sein kann. Weitere Themen, die häufig in dieser Therapie besprochen werden sind Probleme in der Partnerschaft und Sexualität, sowie Probleme im sozialen Umfeld nach der Diagnose, beziehungsweise der Brustkrebstherapie. (Gutzmann 2006, S. 58 u. 59) Wenn eine an Brustkrebs erkrankte Frau nicht mehr geheilt werden kann, dann orientiert sich die Begleitung und Therapie in eine andere Richtung, nämlich dass die Betroffene eine gute Schmerzmedikation erhält, um die Lebensqualität so gut wie es geht aufrecht zu erhalten. (Gutzmann 2006, S. 61) Besonders sinnvoll ist es, wenn im Therapeutischen Gespräch die Familie und Partner mit einbezogen werden, da die Familie der Betroffenen viel Rückhalt und Stabilisation geben kann. Sie geben der Betroffenen das Gefühl nicht alleine zu sein und nehmen ihr somit auch viel Angst. (Heike Stammer 2006, S. 158) Zu den Aufgaben der psychoonkologischen Betreuung gehören unter anderem der emotionale Beistand, Reduktion des psychischen Ballasts, Stärkung der Ressourcen, Behandlung von psychischen Vorerkrankungen, sowie auch die Verminderung der psychischen Belastung der Mitarbeiter. Die Therapie kann schon bei der Abklärung eines Befundes beginnen und bis zur Sterbebegleitung in Anspruch genommen werden. (Ditz 2006 – Psychoonkologische Beratung und Betreuung an interdisziplinären Brustzentren, S. 230-232) 20 8. Mammografie-Screening: Das Mammografie-Screening-Verfahren stellt eine der wichtigsten sekundärpräventiven Maßnahmen bei Brustkrebs dar. Es wird eine bestimmte Zielgruppe von gesunden Frauen regelmäßig getestet, um Frauen zu finden, die an Brustkrebs erkrankt sind. Voraussichtlich ab 2012 sollen gesunde Frauen zwischen 45 und 69 Jahren in Österreich alle 2 Jahre eine Einladung zur Mammografie bekommen. (Groth/Gallè 2011, S. 2) Laut der Österreichischen Sozialversicherung ist die Einführung des geplanten Brustkrebsfrüherkennungs-Programmes in Österreich auf 2013 verschoben worden. (Österreichische Sozialversicherung (2012) - Neues Brustkrebs-Screening sichert Qualität.) 8.1.Arten der Mammografie: 8.1.1. Mammografie-Screening: Mammografie-Screening Programm oder systematische Brustkrebsfrüherkennung durch Mammografie-Screening (systematisches oder organisiertes Mammografie-Screening): ist ein Programm, welches eine bestimmte Zielgruppe von Frauen in einer bestimmten Altersgruppe systematisch alle 2 Jahre zu einer Mammografie-Untersuchung einlädt. Ziel ist, die Sterblichkeitsrate von Frauen bei Brustkrebs zu senken. Opportunistisches Mammografie-Screening (wildes oder graues MammografieScreening): Gesunde Frauen entscheiden selbstständig, individuell dass sie zur Mammografie-Untersuchung gehen ohne Einladung. Hierbei gibt es keine durchgehende Qualitätssicherung. Ab dem 40. Lebensjahr wird diese Untersuchung von den Krankenkassen in Österreich neu finanziert. Frauen aus höheren Bildungsschichten nehmen die Untersuchung häufiger in Anspruch als Frauen aus niedrigeren Bildungsschichten. (Österr. Frauengesundheitsbericht 2010/11, S. 107) 8.1.2. Diagnostische Mammografie: Die diagnostische Mammografie wird von einem Arzt zur Abklärung angeordnet, wenn Symptome auftreten oder ein Knoten ertastet wurde. (Österr. Frauengesundheitsbericht 2010/11, S. 107) 21 8.2. Probleme der Screening-Tests: Gibt es bei der Mammografie keine Auffälligkeiten, spricht man von einem negativen Testergebnis, als positives Testergebnis werden Auffälligkeiten bezeichnet, bei denen es eine bestimmte Wahrscheinlichkeit auf eine Veränderung gibt, dies bedeutet also, dass es bei einem positiven Ergebnis nur eine erhöhte Wahrscheinlichkeit gibt, an Brustkrebs erkrankt zu sein. Im Durchschnitt hat eine von 10 Frauen mit einem positiven Testergebnis Brustkrebs. Nach dem Erhalt eines positiven Testergebnisses sollte dies so rasch wie möglich abgeklärt werden. (Groth/Gallè 2011, S. 2) Auch wenn ein positives Testergebnis vorliegt, lässt sich keine Aussage über die weitere Entwicklung in Richtung Bösartigkeit machen. Ein Mammografie-Screening ist nicht immer von Nutzen, da ein positives Ergebnis auch eine Überdiagnose bedeuten kann. Man schätzt den Anteil an Überdiagnosen bei allen auffälligen Ergebnissen auf 5-50%. Laut einer Untersuchung ist jeder 3. diagnostizierte Krebs eine Überdiagnose. (Österr. Frauengesundheitsbericht 2010/11, S. 108) Nachdem man nun keine Aussagen über die Weiterentwicklung des diagnostizierten Brustkrebses machen kann, kommt es auch immer wieder zu Übertherapien. Ein guter Screening-Test sollte eine hohe Spezifität und Sensitivität aufweisen, also Kranke erkennen und Gesunde trotzdem nicht fälschlicherweise als krank einstufen. Meistens lässt sich jedoch nicht beides gleichzeitig erfüllen, deshalb muss man einen Kompromiss zwischen Sensitivität und Spezifität des Tests eingehen. Das bedeutet, dass es viele falsch-positive und auch falsch-negative Testergebnisse gibt. (Österr. Frauengesundheitsbericht 2010/11, S. 108) Eines der Probleme dabei ist, dass je mehr es falsch-positive Ergebnisse gibt, desto mehr Abklärungen müssen stattfinden, was einerseits die betroffenen Frauen und deren Angehörige psychisch belastet, sowie die Ressourcen des Gesundheitssystems. (Österr. Frauengesundheitsbericht 2010/11, S. 109) Bei Frauen unter 50 Jahren ist die hohe Dichte des Brustgewebes die Ursache für eine höhere Wahrscheinlichkeit für falsch-positive Ergebnisse als bei Frauen über 50 Jahren. (Österr. Frauengesundheitsbericht 2010/11, S. 109) 22 Auch das Screening-Verfahren selbst kann schädlich sein, beziehungsweise zu Strahlenschäden führen, wenn alte und nicht ordnungsgemäß gewartete Geräte dabei verwendet werden. (Österr. Frauengesundheitsbericht 2010/11, S. 109) Auch das Brustgewebe von jüngeren Frauen weißt mehr Sensibilität gegenüber radioaktiver Strahlung auf, wenn nun beispielsweise Frauen ab dem 40. Lebensjahr gescreent werden, ist pro 10.000 Frauen mit 1,5 - 4,5 weiteren Brustkrebserkrankungen zu rechnen und es würde 1 – 2 Brustkrebstote pro 10.000 gescreenter Frauen geben. (Österr. Frauengesundheitsbericht 2010/11, S. 109) Aufgrund dieser Probleme braucht man ein durchgehendes qualitätsgesichertes Mammografie-Screening, auf alle Fälle für Frauen zwischen 45 und 69 Jahren, um die Sterblichkeitsrate bei Brustkrebspatientinnen zu reduzieren, denn das derzeitige Screening-Verfahren in Österreich bringt mehr Schaden als Nutzen. (Österr. Frauengesundheitsbericht 2010/11, S. 110) Aus diesem Grund gibt der Rat der EU eine Richtlinie vor, dass, wenn ein Nutzen nachgewiesen werden kann, qualitätsgesicherte Screening-Programme einzuführen sind. Das qualitätsgesicherte Screening-Programm ist weiterhin für die Altersgruppe 45-69 Jahre gedacht und gibt folgende Leitlinien an: „Information der Frauen über Nutzen und Schaden des Mammografie-ScreeningProgrammes Das Mammografie-Screening erfolgt in zertifizierten Zentren, in denen auch die rasche Abklärung des Befundes und die Nachsorge durch ein interdisziplinäres Team erfolgen kann Einladung von symptomlosen Frauen zwischen 45 und 69 Jahren alle 2 Jahre Teilnahmerate über 70% Einsatz technisch hochwertiger Mammografiegeräte unter kontinuierlicher technischer Qualitätssicherung Mammografie erfolgt unter standardisierten Bedingungen RadiologInnen begutachten mindestens 5000 Mammografien pro Jahr Doppelbefundung durch 2 spezifisch geschulte RadiologInnen Kontinuierliche spezifische Aus- und Fortbildungen der RadiologInnen und RöntgenassistentInnen 23 Laufende Dokumentation, Monitoring und Analyse von Ergebnissen und Adaptierung Aufbau eines flächendeckenden Brustkrebsregisters Vernetzung mit EUREF und EBCN (Österr. Frauengesundheitsbericht 2010/11, S. 111) Außerdem erhalten die Frauen wissensbasiertes, für sie verständliches Informationsmaterial (Der Österreichische Hauptverband und die Ärztekammer entscheiden darüber). (Groth/Gallè 2011, S. 3) Die allgemeinen Ziele dieses sogenannten „Program-Screenings“ ist, dass Frauen gute und wichtige Informationen zum Thema erhalten, dass auch Frauen die nicht zum Arzt gehen davon erfahren, dass sie möglichst wenig falsch-positive oder falschnegative Ergebnisse erhalten und dass unter anderem die Sterblichkeit von Brustkrebspatientinnen gesenkt wird. (Groth/Gallè 2011, S. 3) Für den gesamten Ablauf des Mammografie-Screenings gibt es von der EU Qualitätsrichtlinien, die für jene Frauen mit der Diagnose Brustkrebs, beziehungsweise mit dem Verdacht auf Brustkrebs eine spezifische, hochwertige und qualitätsgesicherte Folgeabklärung und Nachbehandlung sicherstellen. (Brustkrebsbericht 2008, S. 24) In Österreich laufen derzeit einige Pilotprojekte zu diesem Thema (MammografieScreening Austria), deshalb wird Österreich auch zu der ersten Gruppe der bevölkerungsbezogenen (Frauen zwischen 45 und 69 Jahren werden einzeln und persönlich zum Screening eingeladen) Programme gezählt. (Brustkrebsbericht 2008, S. 25) Derzeit gibt es in Österreich aber noch kein qualitätsgesichertes „ProgramScreening“, es wird laut der Österreichischen Sozialversicherung voraussichtlich erst 2013 soweit sein. Dafür laufen einige Modellprojekte zu diesem Thema in Österreich, das erste Modellprojekt wurde in Wien durchgeführt mit dem Titel „Der Klügere sieht nach“. In den Jahren 2006 bis 2008 starteten mehrere Pilot- und Vergleichsprojekte zum Thema qualitätsgesichertes Mammografie-Screening und zwar in 5 Bundesländern, nämlich im Burgenland, Salzburg, Vorarlberg, Wien und Tirol. Die wichtigste 24 Voraussetzung dabei war, dass die Projektverantwortlichen mit dem österreichischen Bundesinstitut für Gesundheitswesen (als denkbare Koordinationsstelle) eng kooperierten. Jedoch konnten die Ergebnisse schwer evaluiert werden, da die Projekte den Vorgaben der EU-Richtlinien in unterschiedlichem Ausmaß Folge leisteten. Die Evaluation hätte die Grundlage für die Realisierung des neuen Screening-Programms in Österreich sein sollen. Aus diesem Grund hat Österreich noch einen steinigen Weg vor sich, um das neue Mammografie-Screening-Programm umsetzen zu können. (Österr. Frauengesundheitsbericht 2010/11, S. 111-112) 8.3. Qualitätssicherung in der Versorgung von Brustkrebspatientinnen Zurzeit werden noch zu viele Frauen die an Brustkrebs erkrankt sind, in Krankenhäusern operiert, die nicht auf diese Erkrankung spezialisiert sind. Nicht nur die Operation selbst, auch die Abklärung, Therapie und Nachsorge sind wichtige Bestandteile einer Brustkrebsbehandlung. (Österr. Frauengesundheitsbericht 2010/11, S. 112) Eine US-amerikanische Studie hat nachgewiesen, dass die betroffenen Frauen mit einer spezialisierten, angepassten Behandlung länger überleben können. Vor allem in Krankenhäusern, die viele Brustkrebs-Operationen im Jahr durchführen, ist das Sterberisiko deutlich niedriger als in Krankenhäusern die weniger BrustkrebsOperationen durchführen. (Österr. Frauengesundheitsbericht 2010/11, S. 112) Ein wichtiger Schritt wäre es deshalb, Brustzentren als Versorgungseinrichtungen einzurichten und nach EUSOMA-Kriterien zu zertifizieren. Laut den EUSOMAKriterien sollte pro 330.000 Einwohnerinnen ein Brustzentrum eingerichtet werden, diese haben Kriterien zu erfüllen wie unter anderem mehr als 50 Brustkrebsoperationen pro Operateuer/In pro Jahr, mehr als 5000 Mammografien pro Jahr, Nachsorge der Patientinnen im Brustkrebszentrum, Kooperation mit diversen Abteilungen wie Pathologie, Strahlentherapie, Nuklearmedizin, Sicherstellung der palliativen Versorgung. (Österr. Frauengesundheitsbericht 2010/11, S. 112) Zusätzlich dazu wurden bereits EU-Leitlinien über die Aus- und Weiterbildung professioneller Kräfte, die mit Brustkrebspatientinnen zu tun haben, veröffentlicht. In Kombination mit den Brustkrebszentren würde dies die bestmögliche Versorgung für Betroffene bedeuten. Österreich hat bereits ein paar Brustkrebszentren eingerichtet, jedoch nicht flächendeckend. (Österr. Frauengesundheitsbericht 2010/11, S. 112) 25 Die Psychoonkologische Beratung und Therapie ist unter anderem aus finanziellen Gründen noch nicht ausreichend in den Brustkrebszentren ausgebaut. Jedoch steigt der Bedarf an psychoonkologischer Betreuung unter den Betroffenen deutlich. (Ditz 2006 – Psychoonkologische Beratung und Betreuung an interdisziplinären Brustzentren, S. 228) 26 9. Gesundheitsförderung bei Brustkrebs Gerade bei Brustkrebs ist es wichtig, dass die Erkrankten versuchen, nicht aufzugeben. Die Behandlung von Krebs bringt natürlich weniger schöne Seiten mit sich, die Operation und die darauffolgende Chemotherapie fordern von der Patientin viel Energie und Durchhaltevermögen, doch gerade in dieser Zeit ist es wichtig zu versuchen, seine Ressourcen weiterhin zu stärken, das Ziel, nämlich wieder gesund zu werden, nicht aus den Augen zu verlieren und sich auch mit der Krankheit auseinanderzusetzen. Durch Empowerment-Angebote soll das Körper- und Selbstbewusstsein von Frauen gestärkt werden. Die Frauen sollen dazu befähigt werden, selbst die Kontrolle über ihr Leben und über ihren Körper zu haben und eigenständig Entscheidungen zu treffen. (Österr. Frauengesundheitsbericht 2010/11, S. 541) Sie sollen selbst über ihre Ziele und über ihre Handlungen entscheiden, dies gilt nicht nur für das Thema Körper- und Selbstbewusstsein, sondern auch für ihre seelische Gesundheit, Selbsthilfe und Lebensbedingungen. Laut Steinbach (2007, S.55) ist für körperliches und geistiges Wohlbefinden ein ganz entscheidender Faktor die Selbstbestimmung eines Menschen, also die eigene Gesundheit zu kontrollieren, bzw. kontrollieren zu können. Deshalb spielt Empowerment eine wichtige Rolle im Bereich der Gesundheitsförderung. Mitarbeiter, Betreuer etc. sollen die Betroffenen dazu befähigen, selbst die Verantwortung für ihre Gesundheit zu übernehmen, sie also nach dem partizipatorischen Ansatz betreuen, außerdem soll den erkrankten Frauen so viel Wissen wie möglich über die Krankheit vermittelt werden, denn je mehr Wissen man hat, desto besser kann man damit umgehen. Jede muss Spezialistin für ihre eigene Gesundheit sein. Das soziale Umfeld muss unbedingt in den Behandlungsprozess mit eingebaut werden, die Mitmenschen, Familie, Freunde sollen informiert werden, damit sie sich einerseits auf die Krankheit und den damit verbundenen Lebenswandel einstellen können und andererseits die Betroffene in jeglicher Hinsicht unterstützen können, sowohl wenn es um Erledigungen geht, als auch um den seelischen Beistand. 27 Gemeinsam in eine positive Richtung sehen fällt bestimmt leichter als alleine und eine positive Einstellung, beziehungsweise allein schon der Versuch positiv zu denken, fördert die Gesundheit. Für sich selbst ist es deshalb ratsam, sich am Salutogenese-Modell nach Antonovsky zu orientieren und sein Kohärenzgefühl auszubilden. Von besonderer Bedeutung für viele Brustkrebs-Betroffene ist die Naturheilkunde. Die Frauen haben hier die Möglichkeit selbst etwas für ihre Gesundheit zu tun und aktiv an ihrer Gesundung teilzunehmen. Nach Kneipp unterscheidet man 5 Therapiebereiche in der Naturheilkunde, nämlich die Hydrotherapie, Bewegungstherapie, Ernährung, Heilpflanzen und Ordnungstherapie. Der Sinn der Naturheilkunde ist, dass sie den Menschen ganzheitlich betrachtet, nicht nur den Krebs, sondern den Menschen der dahinter steckt mit seinen Bedürfnissen. (Kühn 2006, S. 85) Außerdem ist es wichtig auf die bereits vorhandenen Ressourcen zu schauen und zu versuchen, diese zu fördern und weiterzuentwickeln. Dies kann man schwer alleine schaffen, deshalb gibt es dafür geschultes Personal, das den Betroffenen hilft, diese Ressourcen zu stärken und aufzubauen. Als sehr wichtige und hilfreiche, äußere Ressource für Brustkrebspatientinnen gilt die Selbsthilfegruppe. In dieser Gruppe hat man die Möglichkeit mit Gleichgesinnten Erfahrungen auszutauschen und sich gegenseitig Mut zu machen. (Bördlein-Wahl 2006, S. 221) Die Ziele der Selbsthilfegruppe sind unter anderem die Verminderung von pathologischen Symptomen, Verminderung von Ängsten, Minderwertigkeitskomplexen, Depression, Stärkung des Selbstwertgefühls und Förderung der Gesundheit. (Ditz 2006 – Psychoonkologische Gruppeninterventionen, S. 238) 28 10. Allgemeine Handlungsempfehlungen Die frauenspezifische Versorgung muss weiter ausgebaut werden. Dazu zählen evidenzbasierte Behandlungskonzepte, um Über-, Unter- oder Fehlversorgungen vermeiden zu können, sowie die Förderung frauenspezifischer Angebote wie Frauengesundheitszentren, Beratungsstellen und die Forschung in diesem Bereich. Die Angebote müssen stärker regionalisiert werden, mehr Ressourcen sollen bereitgestellt werden und Frauengesundheit muss verstärkt in den Medien vertreten sein. (Österr. Frauengesundheitsbericht 2010/11, S. 541) Wichtig ist auch die Bereitstellung regionaler Beratungsstellen und Selbsthilfegruppen für Frauen. Auch in diesen Bereichen wären Empowermentprogramme sinnvoll und hilfreich. (Österr. Frauengesundheitsbericht 2010/11, S. 541) Nachdem auch die Umwelt viele Auswirkungen auf unsere Gesundheit hat, gäbe es auch auf diesem Gebiet Handlungsempfehlungen, wie beispielsweise die Reduktion der Feinstaub- und Schadstoffbelastung, sowie mehr Information und Transparenz für die Bürger. (Österr. Frauengesundheitsbericht 2010/11, S. 542) Für die Bereiche Gesundheitsförderung und Prävention muss dafür gesorgt werden, dass mehr Fördermittel zur Verfügung stehen, Erweiterung und Aufbau von Netzwerken, sowie Motivation für die Bevölkerung schaffen zu Vorsorgeuntersuchungen zu gehen, speziell sollte auch die jüngere Bevölkerung darauf aufmerksam gemacht werden, in Form von „zielgruppenspezifischen Anreizsystemen“. (Österr. Frauengesundheitsbericht 2010/11, S. 542) Außerdem ist der Ausbau der Gender Medizin, beziehungsweise einer genderspezifischen Gesundheitsforschung wichtig und hierbei auch die spezifische Schulung des Fachpersonals in verschiedenen Einrichtungen, wie beispielsweise Krankenanstalten, Beratungszentren und vieles mehr. Eine verstärkte interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Institutionen und Vereinen im intra- und extramuralen Bereich wäre außerdem von großer Relevanz hinsichtlich der Optimierung der Angebote für Frauengesundheit in Österreich. (Österr. Frauengesundheitsbericht 2010/11, S. 542) 29 11. Zusammenfassung Zusammenfassend kann man sagen, dass sich in den letzten Jahren die Brustkrebsbehandlung verbessert hat. Die Statistiken zeigen, dass die Mortalitätsrate zurückgegangen ist und im Zuge der Operation als Teil der Therapie wird versucht, immer brusterhaltend zu arbeiten, was meiner Meinung nach ganz bestimmt weniger belastend für die Betroffenen ist. Im Zuge des qualitätsgesicherten MammografieScreenings, welches hoffentlich nächstes Jahr auch in Österreich angewendet wird, wird es weniger falsch-positive und falsch-negative Befunde geben, was wiederum auch weniger psychische Belastung für die Frauen bedeutet, weil dadurch unnötige Abklärungsuntersuchungen vermieden werden können. Wichtig für die Zukunft ist, dass das psychische Befinden von Brustkrebspatientinnen mehr in Disease Management Programme eingebaut werden sollte, beziehungsweise noch mehr beachtet werden sollte. Auch sollte man zuvor herausfinden, wie viel psychische Betreuung eine an Brustkrebs erkrankte Frau überhaupt benötigt, nicht jede braucht gleich viel, manche weniger und manche mehr. Schon im Rahmen der Prävention könnte man versuchen, Frauen und vor allem schon junge Mädchen, über die Risikofaktoren von Brustkrebs aufzuklären und diese auch dazu zu bewegen öfter zu Screening-Untersuchungen zu gehen, um so eine eventuelle Krebserkrankung früh genug zu erkennen. Dadurch kann man sich auf der einen Seite einen langen Leidensweg ersparen und andererseits kann im Gesundheitssystem auch Geld eingespart werden. Gesundheitsförderungsprogramme sollen so eingerichtet werden, dass auch Menschen aus den unteren Sozialschichten die Möglichkeit haben, daran teilzunehmen. Viel zu oft kommt es vor, dass in der Gesundheitsförderung Konzepte entwickelt werden, die zwar sehr gut sind, aber Menschen mit wenig Geld, schlechter Bildung oder ähnliches keine Möglichkeiten haben daran teilzunehmen. Erst durch diese Veränderungen können im Bereich Brustkrebs bessere Ergebnisse erzielt werden. 30 Literaturverzeichnis: Bördlein-Wahl, I. (2006): Die Selbsthilfegruppe als wichtige Partnerin für Patientinnen und Therapeuten. In: Ditz S., Diegelmann C., Isermann M. (2006): Psychoonkologie – Schwerpunkt Brustkrebs, Stuttgart, Kohlhammer GmbH, Stuttgart Bundesministerium für Gesundheit (BMG) (2011): Österreichischer Frauengesundheitsbericht 2010/2011, Verlag Bundesministerium für Gesundheit Ditz, S., Diegelmann, C., Isermann, M. (2006): Psychoonkologie – Schwerpunkt Brustkrebs, Kohlhammer GmbH, Stuttgart Ditz, S. (2006): Psychoonkologische Beratung und Betreuung an interdisziplinären Brustzentren. In: Ditz S., Diegelmann C., Isermann M. (2006): Psychoonkologie – Schwerpunkt Brustkrebs, Stuttgart, Kohlhammer GmbH, Stuttgart Ditz, S. (2006): Psychoonkologische Gruppeninterventionen. In: Ditz S., Diegelmann C., Isermann M. (2006): Psychoonkologie – Schwerpunkt Brustkrebs, Stuttgart, Kohlhammer GmbH, Stuttgart Feichter, A., Czirkovits, C., Hofer, C. (2008): Brustkrebsbericht 2008, Gesundheit Österreich GmbH Geschäftsbereich ÖBIG, Wien Goldmann-Posch, U., Martin, R.R. (2009): Über-Lebensbuch Brustkrebs. Die Anleitung zur aktiven Patientin, 4. Auflage, Schattauer, Stuttgart Groth, S., Gallè, F. (2011): FAQS Häufige Fragen zu Mammografie-Screening und Brustkrebs-Früherkennung neu, Frauengesundheitszentrum Graz Gutzmann, A. (2006): Tumornachsorge als frauenärztliche Begleitung. In: Ditz S., Diegelmann C., Isermann M. (2006): Psychoonkologie – Schwerpunkt Brustkrebs, Stuttgart, Kohlhammer GmbH, Stuttgart 31 Hüther, G. (2006): Ursachen und Auswirkungen von Angst und Stress und Möglichkeiten der Bewältigung seelischer Belastungen aus neurobiologischer Sicht. In: Ditz S., Diegelmann C., Isermann M. (2006): Psychoonkologie – Schwerpunkt Brustkrebs, Stuttgart, Kohlhammer GmbH, Stuttgart Isermann, M. (2006): Psychische Komorbidität bei Brustkrebs. In: Ditz S., Diegelmann C., Isermann M. (2006): Psychoonkologie – Schwerpunkt Brustkrebs, Stuttgart, Kohlhammer GmbH, Stuttgart Isermann, M. (2006): Brustkrebs als Psychotrauma. In: Ditz S., Diegelmann C., Isermann M. (2006): Psychoonkologie – Schwerpunkt Brustkrebs, Stuttgart, Kohlhammer GmbH, Stuttgart Kast, V. (2006): Vorwort. In: Ditz S., Diegelmann C., Isermann M. (2006): Psychoonkologie – Schwerpunkt Brustkrebs, Stuttgart, Kohlhammer GmbH, Stuttgart Kühn, G. (2006): Naturheilkunde in der Behandlung von Brustkrebspatientinnen. In: Ditz S., Diegelmann C., Isermann M. (2006): Psychoonkologie – Schwerpunkt Brustkrebs, Stuttgart, Kohlhammer GmbH, Stuttgart Naidoo, J., Wills, J. (2003): Lehrbuch der Gesundheitsförderung, Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA), Köln Rieder, A., Lohff, B. (2008): Gender Medizin. Geschlechtsspezifische Aspekte für die klinische Praxis, 2. Auflage, Springer-Verlag, Wien Schöber, C. (2006): Früherkennung des Mammakarzinoms. Was ist gesichert?. In: Ditz S., Diegelmann C., Isermann M. (2006) Psychoonkologie – Schwerpunkt Brustkrebs, Stuttgart, Kohlhammer GmbH, Stuttgart Söling, U. (2006): Adjuvanter und palliativer Einsatz von Chemo-, endokriner und Antikörpertherapie. Aktuelle Therapieempfehlungen. In: Ditz S., Diegelmann C., Isermann M. (2006): Psychoonkologie – Schwerpunkt Brustkrebs, Stuttgart, Kohlhammer GmbH, Stuttgart 32 Stammer, H. (2006): Die Brustkrebspatientin und ihre Familie. In: Ditz S., Diegelmann C., Isermann M. (2006): Psychoonkologie – Schwerpunkt Brustkrebs, Stuttgart, Kohlhammer GmbH, Stuttgart Stark, W. (2003): Empowerment. In: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) (2003): Leitbegriffe der Gesundheitsförderung Steinbach, H. (2007): Gesundheitsförderung. Ein Lehrbuch für Pflege- und Gesundheitsberufe, 2. Auflage, Facultas, Wien Waller, H.(2006): Gesundheitswissenschaft. Eine Einführung in Grundlagen und Praxis, 4. Auflage, Verlag W. Kohlhammer, Stuttgart Internetquellen: Europa Donna (o.J.): Brustkrebs beim Mann. In: URL: http://www.europadonna.at/information/brustkrebs_beim_mann.html (zuletzt besucht am 22. August 2012) Österreichische Krebshilfe (2009): Brustkrebs. Diagnose. Operation. Therapie. Wiederherstellung. Nachsorge. In: URL: http://www.krebshilfe.net/pdf/artikel/Broschuere_Brustkrebs_2009.pdf (zuletzt besucht am 22. Juni 2012) Österreichische Krebshilfe Wien: TNM-Klassifikation. In: URL: http://www.krebshilfe-wien.at/TNM-Klassifikation.178.0.html (zuletzt besucht: 04. Juni 2012) Österreichische Sozialversicherung (2012): Neues Brustkrebs-Screening sichert Qualität. In: URL: https://www.sozialversicherung.at/portal27/sec/portal/esvportal/channel_content/cms Window;jsessionid=B7B3DB45301A7534FF3DCB944236FB20.jbport_271_1a?p_pu bid=653219&action=2&p_menuid=2745&p_tabid=2 (zuletzt besucht am 19. Juni 2012) 33 Statistik Austria (2011): Brust. In: URL: http://www.statistik.at/web_de/statistiken/gesundheit/krebserkrankungen/brust/index. html (zuletzt besucht am 27. Juni 2012) Überleben mit Brustkrebs (2008): Der Befund: Auch für Laien verständlich? In: URL: https://www.ueberleben-mit-brustkrebs.de/wissen-neue-diagnose/brustkrebs-eineorientierung/stadien/ (zuletzt besucht am 19. Juni 2012) Wiener Programm für Frauengesundheit (2010): Brustkrebs. In: URL: http://www.frauengesundheitwien.at/frauengesundheit/krebserkrankungen/brustkrebs (zuletzt besucht: 04. Juni 2012) 34