Pt bei Depression

Psychotherapie
bei Depression
Prof. Dr. M. Linden
Forschungsgruppe Psychosomatische Rehabilitation
an der Charité Universitätsmedizin Berlin
und der Abt. Verhaltenstherapie und Psychosomatik des
Reha-Zentrums Seehof der Deutschen
Rentenversicherung Bund, Teltow/Berlin
Definitionen und Varianten von Psychotherapie
Berücksichtigung von psychischen Aspekten
bei körperlichen Erkrankungen
Patientenführung
ganzheitliche Behandlung
Supportive Psychotherapie und
Unterstützung bei Krisen und speziellen
Problemen
Allgemeinarzt- und Facharztbehandlung
Schulung von Patienten zur Verbesserung
der Krankheitsverarbeitung
strukturierte Programme für Patientenschulung
und –training
Behandlung psychischer Erkrankungen i. R.
der psychosomatischen Grundversorgung
Psychosomatische Grundversorgung durch
Allgemein- und Facharzt
Fachärztliche Psychotherapie psychischer
Erkrankungen im Rahmen der
Grundversorgung
Ärzte für Psychiatrie und Psychotherapie oder für
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
Behandlung von Erkrankungen durch
Richtlinienpsychotherapie
Ärzte für Psychiatrie und Psychotherapie oder für
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
Psychologische Psychotherapeuten
Stationäre Psychotherapie
Multimodale Behandlung
Depressionsspezifische
evidenzbasierte Psychotherapie
Cognitive Therapy (CT)
Beck et al., 1979
Social Skills Training
Hersen et al., 1984
Behavioral Activation
Jacobson et al., 1996
Problem Solving Therapy
Minor-Wallace et al. 1995
Interpersonal Psychotherapy (IPT)
Klerman et al., 1984
Cognitive Behavioral Analysis System of
Psychotherapy (CBASP)
McCullough, 2000
APA
Depression
Guideline
1999
Behandlungsformen
depressiver Störungen in Deutschland
Bundesgesundheitssurvey 1998, Wittchen et al 2000
Psychother
Institutionskontakt
Pharmakother
Bevölkerung
keine
0
20
40
60
12 Monatsprävalenz (%)
80
Prozent der Patienten mit stabiler Remission über 80 Wochen
nach Behandlung mit KVT, IPT, Klinischem Management mit Plazebo
oder Pharmakotherapie bei majorer Depression
Shea et al, Arch. Gen. Psychiat. 1992,49,782-787
40
35
30
25
% Pat. 20
KVT
IPT
KM + Imipr.
15
10
5
0
KM + Placeb
KVT und Klinisches Management additiv zur
Pharmakotherapie bei majorer Depression
Fava et al, Arch. Gen. Psychiat. 1998,55,816-820
31
29
27
25
CID score 23
21
19
17
15
KVT
Management
Beginn
10 Wo.
Geschätzte Kosten (€) für 6 Monate
Richtlinien-Psychotherapie
oder Pharmakotherapie bei Depression
2000
1500
1000
500
0
supp PT
Medik
supportive PT
+ Pharmakotherapie
Richtlinienpsychotherapie
CBASP, Nefazodone und ihre Kombination in
der Behandlung Chronischer Depression
HAM-D
Änderung gegen Baseline
0
**
*
**
*
-5
**
*
**
*
**
-10
CBASP
Nefazodone + CBASP
Nefazodone
**
**
†
**
†
†
†
-15
-20
Observed cases, LS means
*P <0.05 Nefazodone compared with CBASP
**P <0.01 Nefazodone + CBASP compared with CBASP
† P <0.01 Nefazodone + CBASP compared with Nefazodone
No statistical difference between Nefazodone compared with
Nefazodone + CBASP through week 4.
Baseline 1
2
3
4
6
Studien Woche
Keller MB, et al. New Eng J Med. 2000;342(20):1462-1470
8
10
12
74
72
GAS
Adjustierter
End-Score
70
IMI
IPT
CBT
PBO
68
66
64
62
60
58
leicht krank
schwer krank
GAS Schwererating
Elkin I, et al. Arch Gen Psychiatry. 1989;46:971-982
Differentielle Responseratgen bei normalem and
gestörtem Schlaf bei Depression
80
70
60
50
CBT (n=90)
40
IPT (n=91)
30
IPT + Rx (n=37)
20
10
0
gestörter Schlaf
Thase
normaler Schlaf
Freies Cortisol im Urin und CBT Response
110
FC (mg/L) vor Behandlung
100
90
80
70
60
50
40
30
20
-20 -10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Änderung im HAM-D Score (∆
∆%)
Thase ME, et al. Am J Psychiatry. 1996;153(7):886-891
90 100
Therapieresistenz
unter antidepressiver Pharmakotherapie
• In kontrollierten Studien respondieren 60% bis 70% unter
Monotherapie
• trotz erfolgreicher Antdepressivatherapie sind nur 12.2% der
Patienten völlig bescherdefrei
• remittierte Patienten haben trotz Symptombesserung weiterhin
Probleme mit sozialen Rollenfunktionen hatten
• 30-40% der Patienten zeigen nur einen Partialresponse oder
keinen Response
• Etwa 20% der Patienten bleiben weiterhin krank im Verlauf der
folgenden 2 Jahre
• Etwa 10% of Patienten bleiben depressiv trotz vielfacher
Interventionen
Souery et al 1999; Paykel 1994; Nierenberg & Amsterdam 1990, Fava et al (1994)
KVT, AD und Kombinationsbehandlung bei
depressiven Störungen
Hautzinger & DeJong 1996
30
25
20
AD
15
KVT
10
Komb
5
0
Beginn
Ende
BDI
1 Jahr
Beginn
Ende
HAMD
1 Jahr
Remissionsraten nach KVT und Klinischem Management
additiv zu 10 Wo. Pharmakotherapie bei majorer
Depression
Fava et al, Arch. Gen. Psychiat. 1998,55,816-820
100
90
80
70
60
KVT
% in Remission 50
Management
40
30
20
10
0
0
30
60
Wochen
90
120
Mehraxiale Klassifikation
in Psychiatrie und Psychotherapie n. DSM-IV
I.
Klinische Syndrome
II.
Persönlichkeits- und Entwicklungsstörungen
und -akzentuierungen
III.
Somatischer Zustand
IV.
Psychosoziale Stressoren
V.
Kompetenz- und Funktionsniveau
=
Bio-Psycho-Soziales Model (Meyer 1911)
Mehrdimensionale Probleme
bei Chronisch Depressiven Patienten
(% Pat. mit relevanten Problemen)
Posit. Familienannamnese
Neuropsychol. Defizite
Intelligenzprobleme
Lebensbelastungen
FehlendeSoziale Unterst.
Anpassungsstörungen
Somatische Probleme
Anfälligkeitsgefühl
Dysfunctionale Einstellungen
Persönl. Störung
Neurotizismus
0
10
20
30
40
50
%
60
70
80
90
100
Therapieziele in der Psychotherapie
Linden, MMW 1993, 135: 138-142
Kausal
z.B. Desensibilisierung, Denkstiländerung
Kompensierend
z.B. Selbstkontrolle bei Impulsivität, Aktivitätsaufbau
Korsettierend
z.B. Partnerschulung
Komplettierend
z.B. Complianceförderung
Resilience
(Psychische Widerstandsfähigkeit)
Lebenszufriedenheit (1-5)
5
4,5
4
3,5
Investmentselekt.
Niedrig
3
2,5
Investmentselekt.
Hoch
2
1,5
1
0,5
0
-2
2
Körperliche Risiken
Staudinger, Freund, Linden, Maas 1999
Partizipationsorientierte Psychotherapie
Berufliche Belastungsbewältigung
Baustein A: „Berufliches Wohlbefinden“
Baustein C: „Arbeitsbewältigung“
1. Sitzung:
Hintergrund beruflicher Probleme
5. Sitzung:
Grundlagen der Stressbewältigung
2. Sitzung:
Erklärungen beruflicher Probleme &
Ansatzpunkte für Veränderungen
6. Sitzung:
Umsetzung von Ansätzen der
Belastungsreduktion
Baustein B: „Kollegen & Vorgesetzte“
Baustein D: „Berufliche Neuorientierung“
3. Sitzung:
Umgang mit Kollegen
7. Sitzung:
Berufliche Stärken & Perspektiven
4. Sitzung:
Konflikte am Arbeitsplatz
8. Sitzung:
Bewerbungstraining
Koch et al 2005
Partizipationsorientierte Psychotherapie
Berufliche Belastungsbewältigung
15%
10%
5%
0%
- 5%
Voll
Halb
- 10%
- 15%
Interventionsgruppe
Ausb.
Hausf.
AL.
Rente.
Voll
Halb
∆ Erwerbstätigkeit
Gesamt:
Ausb.
Hausf.
-4,6%
Kontrollgruppe
Koch et al 2005: Gruppenunterschiede des Erwerbstätigkeitsstatus Aufnahme vs. 3
Monate nach stationärer psychosomatischer Rehabilitation
-10,8%
AL.
Rente.
Wirkfaktoren
des therapeutischen Milieus
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Entlastungsraum
Tagesstruktur
Schutzraum
Kontaktfeld
Motivationshilfe
Modell-Lernen
Erprobungsfeld
Anforderungsumfeld
Beobachtungsraum
SCL-90-R-Subscore „Depressivität“ für die Patienten mit depressiven
Erkrankungen zu Beginn und am Ende der Behandlung
Abt. Verhaltenstherapie und Psychosomatik des Reha-Zentrums Seehof
der Deutschen Rentenversicherung Bund
40
35
30
25
SCL-90
Depr
20
Aufnahme
15
Entlassung
10
5
0
2,5
12,5
22,5
32,5
42,5
Behandlungszeiten bei chronischen Erkrankungen
Hausarzt
20
Richtl.PT Akutklinik Facharzt stat.Reha
40
Lebens- und/oder Krankheitsjahre
60
Stufenplan in der
psychotherapeutischen Versorgung
•
Selbsthilfe und vorprofessionelle Unterstützung
– Lebensstil ändern (Schlaf, Aktivitäten)
– Beratung und Unterstützung durch Freunde
•
Primärmedizinische Behandlung
– Beratung und Patientenführung
– Unterstützung bei Krisen
•
Fach-Behandlung
– Hilfe bei der Belastungsbewältigung
– strukturierte Psychotherapie
•
Zeitlich befristete Behandlung
– Richtlinienpsychotherapie
– Milieu Therapie in Akut- und Rehakliniken
Helmchen u. Linden, Compr. Psychiat. 2000,41,1-7
Linden, Praxis Klin Verhaltensmed Rehab 2003,63,285-291