Differentialdiagnose der septischen Arthritis • Gicht, Pseudogicht

18.05.2017
GICHT
Neues und Relevantes
Fortbildung für Hausärzte
vom 18. Mai 2017
Prof. Dr. Haiko Sprott
Arztpraxis Zürich Hottingen
Differentialdiagnose der septischen Arthritis
• Gicht, Pseudogicht
• Reaktive Arthritis
• Löfgren-Syndrom
• Arthritis psoriatica
• enteropathische Arthritis
• rheumatoide Arthritis
• Borreliose
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Klinik
•
50-70% Podagra als primäre Manifestation
78-90% Podagra irgendwann im Verlauf
andere typische Lokalisationen: Metatarsus, Sprunggelenk, Knie,
Handgelenk
95% untere Extremität, 70-80% Monarthritis
bei Älteren öfter Oligoarthritis, auch obere Extremität, ebenso bei
Patienten mit sekundärer Gicht (myeloproliferativen Erkrankungen)
Bursitis (Ellenbogen, Knie)
•
•
•
•
stärkste Schmerzen
umgebende Gicht-Zellulitis
evtl.Fieber, hohe humorale Entzündungszeichen
selbstlimitierend
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Diagnostik der Arthritis urica
«heute»
Klinisch sicher (Sensitivität 92%, Spezifität 89%) ist eine Gicht (ohne den Nachweis von Harnsäure-Kristallen) beim
Vorhandensein von wenigstens einer Episode Gelenk-(oder Schleimbeutel) Schwellung und
dem Auftreten folgender Symptome mit unterschiedlicher Gewichtung:
•
•
•
•
Typisches Muster des Gelenk-/Schleimbeutelbefalls (Sprunggelenk oder Mittelfuss ohne
Grundzehengrundgelenk) = 1 Punkt; Beteiligung des Grundzehengrundgelenkes = 2 Punkte
1 charakteristische Episode = 1 Punkt; zusätzliche Rötung des betroffenen Gelenkes = 2 Punkte; zusätzlich
Berührungsempfindlichkeit und Schmerzen beim Bewegen = 3 Punkte
typischer Zeitverlauf, d.h. Zeit bis zum Maximalschmerz weniger als 24 Stunden und Linderung der
Symptome in weniger als 14 Tagen = 1 Punkt; wiederkehrende typische Episoden mit Symptomfreiheit
dazwischen = 2 Punkte
Auftreten von Tophi (unter der Haut, an Gelenken, an den Ohren, am Ellbogen, an den Fingern, im
Bereich von Sehnen) = 4 Punkte
Harnsäurewert im Serum: < 240 µmol/l = -4 Punkte; zwischen 360 und 480 µmol/l = 2 Punkte; zwischen 480 und
600 µmol/l = 3 Punkte; über 600 µmol/l = 4 Punkte
bei negativem Nachweis von Harnsäurekristallen in der Flüssigkeit/Gewebe = -2 Punkte
Bildgebung (Ultraschall oder Dual-Energy Computer-Tomographie, DECT) = 4 Punkte
Nachweis von Erosionen in der konventionellen Röntgendiagnostik = 4 Punkte
S1-Leitlininie der DGAM 9/2013
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Empfehlungen der amerikanischen Rheumagesellschaft (ACR) 2012
• Colchizin, Glukokortikoide und NSAR (Coxibe) sind zur Behandlung
des akuten Gichtanfalls gleichwertig
• Bei unzureichender Wirkung sind Kombinationstherapien sinnvoll
• Allopurinol bzw. Febuxostat im Gichtanfall nicht absetzen
• Bei Neubeginn einer harnsäuresenkenden Therapie
Colchizinprophylaxe (alternativ NSAR) durchführen für 6 Monate
Therapie des akuten Gichtanfalls
Substanz
NSAR/Coxibe
Dosis
höchste zugelassene bzw. tolerierte Dosis
für 4 -7 Tage
Prednisolon*
40-60 mg/d für 3 Tage, dann rasches
Ausschleichen
Colchizin
D: Initial 1 mg, dann 0,5 mg alle 1-2 Std.,
maximale Tagesdosis 2 mg
US: 0,6 mg pro Stunde, max. 3 Tabletten
*nach Steroiden oder Corticotropin sind Rebounds möglich
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Rezidivrisiko einer Arthritis urica bei bekannter Gicht: Zielwert 6 mg/dl
• Rezidivrate nach der ersten Gichtattacke ca. 60% im 1. Jahr, 75% nach 2 Jahren
• nur 7% bleiben innerhalb von 10 Jahren rezidivfrei
Rezidivrisiko
Inzidenz akuter Gicht mehr als 1 Jahr
nach der ersten Visite (%)
100
80
60
• 6 mg/dl
• 360 µmol/l
20
0
5
6
7
8
9
10
Durchschnittliche Serumharnsäure (mg/dl)
Therapie der chronisch-rezidivierenden Gicht
• Nicht-medikamentöse Massnahmen: Reduktionsdiät, weniger
tierische Proteine, mehr Milchproteine, weniger Fruktose, kein
Bier, ev. Vitamin C
• Anpassung einer antihypertensiven Therapie (Losartan, CaAntagonist)
• Urikosurika
• Urikostatika
–
–
–
–
Allopurinol
Febuxostat
Lesinurad
Uricase
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Therapie der Hyperurikämie
Substanz Dosis
/ Tag Bemerkungen
Medikamentöse
Maßnahmen (kontrollierte Studien)
Allopurinol
(Urikostatikum)
50-300mg (800?)
Dosisanpassung bei
Niereninsuffizienz
Wechselwirkungen (z.B.
Azathioprin)
Febuxostat
(Urikostatikum)
80-(120)mg
Keine Dosisanpassung bis GFR
>30mg/ml, Wechselwirkungen
(z.B. Azathioprin)
Benzbromeron
(Urikostatikum)
20-100mg
Teils schwere Lebertoxizität
(Marktrücknahme in einigen
Ländern). Wirkung abhängig von
Nierenfunktion (wirkungslos bei
KrCl < 20-25ml/min)
Probenecid
(Urikosurikum)
2x 250mg
2x 500mg
Interaktionen (verminderte
renale Ausscheidung, Induktion
von Nierensteinen
Langzeitbehandlung und Sekundärprophylaxe der Gicht
• dauerhafte Senkung der Serumharnsäure auf <6 mg/dl
(<360 µmol/l) bzw. bei Tophi <5mg/dl
• Prednisolon ohne nachgewiesene Wirkung
• NSAR werden trotz geringer Evidenz empfohlen
• Allopurinol
• Febuxostat
• Lesinurad
• Colchizin-Prophylaxe für 6 Monate empfohlen:
• 2 x 0,5 mg/die bei einer KrCl von > 50 ml/min
• 0,5 mg/die bei einer KrCl von 35-49 ml/min
• 0,5 mg alle 2-3 Tage bei einer KrCl von 10-34 ml/min
• kein Colchizin bei einer KrCL <10 ml/min (Colchizin ist nicht dialysierbar!)
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Therapie der Hyperurikämie, Diätempfehlungen
• 2 Liter täglich trinken
• langsame Gewichtsabnahme bei Adipositas
(Abnahme von 7.7kg senkt HRS-Spiegel um 17%)
• Normalisieren des Blutdruckes
• viel Vitamin C (0.5-1.5g/die)
• Schulung, Erinnerung, Informationsmaterial
• wenig Fleisch
• keinen oder wenig Alkohol
• keine / wenig Softdrinks
• viel Gemüse und Milchprodukte
Beeinflussbare Risikofaktoren für Gicht: purinreiche Nahrungsmittel
Relatives Risiko von Gicht im oberen Quintil des Verzehrs von
purinreichen Nahrungsmitteln und Milchprodukten / Vergleich zum
unteren Quintil
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Therapieziel
Harnsäuresenkung!
•
Medikament der ersten Wahl: Allopurinol
•
Ziel: Serumharnsäure < 360 µmol/l; bei Tophi < 300 µmol/l
•
Einschleichende Dosierung – schrittweise Auftitrierung
•
Gute Patienteninstruktion !
•
evtl. anfängliche Begleitmedikation zur Anfallsprophylaxe
Harnsäure/Gichtrisiko ↑ durch
• Thiazide (ca. 0.6 mg/dl ↑)
• Schleifendiuretika (z.B. Furosemid)
• ASS 100
• Ciclosporin A
• b-Blocker, ACE-Hemmer, AT1-RA (ausser Losartan)
Harnsäure/Gichtrisiko↓ durch
• Losartan
• Fenofibrat
• Calciumantagonisten
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Zusammenfassung
• Behandlung der Hyperurikämie bei Gichtpatienten
• (Ziel <6mg/dl; 360µmol/l; bei tophöser Gicht <5mg/dl)
Diät: Gemüse, Molkereiprodukte,
kein Bier, Innereien, Meeresfrüchte, Fructose
Medikamente: keine Diuretika, kein ASS
gut: Losartan, Fenofibrat, Ca-Antagonisten
Uricostatika: Allopurinol 100-600 (800)mg, Febuxostat 80-(120)mg
Differentialdiagnose der akuten Gicht
• bakterielle Infektion
• Calciumpyrophosphatarthritis
• Arthritis im Rahmen einer Spondyloarthritis
(Psoriasisarthritis, reaktive Arthritis, andere
infektassoziierte Arthritiden)
• Arthritis im Rahmen von Hyperlipoproteinämien
Spezialist
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Komorbiditäten der Gicht
•
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•
•
•
•
Arterielle Hypertonie
Adipositas
Niereninsuffizienz
Koronare Herzkrankheit
Diabetes mellitus
Aethylabusus
Risikofaktoren
•
Hyperurikämie
•
Purinreiche Ernährung (Fleisch/Innereien, Meeresfrüchte, Fructose in
Süssgetränken)
•
Metabolisches Syndrom
•
Chronische Niereninsuffizienz
•
Medikamente: z.B. niedrig dosiertes Aspirin, Cyclosporin, Tacrolimus,
Pyrazinamid
•
Erkrankungen mit erhöhtem Zellumsatz: myelo- und
lymphoproliferative Erkrankungen, hämolytische Anämien, Psoriasis
•
Alkohol (v.a. Bier)
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Prof. Dr. med. Haiko Sprott
Arztpraxis Hottingen
Hottingerstrasse 44
CH-8032 Zürich
Tel 044 577 40 10
Fax 044 577 40 09
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