Aus der Mund-, Kiefer
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Aus der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischen Klinik der Friedrich – Alexander – Universität Erlangen – Nürnberg Direktor: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. h.c. F. W. Neukam Psychosoziale und funktionelle Rehabilitation durch implantatprothetische Versorgung von Patienten mit therapiertem Mundhöhlenkarzinom – eine vergleichende klinische Studie Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der medizinischen Fakultät der Friedrich – Alexander – Universität Erlangen – Nürnberg Vorgelegt von: Sophie Ringel aus Marienberg Erlangen, Juli 2013 Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Dekan: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Jürgen Schüttler Referent: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Karl Andreas Schlegel Korreferent: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. h.c. F.W. Neukam Tag der mündlichen Prüfung: 08.07.13 Meiner Familie in Liebe und tiefer Dankbarkeit gewidmet Inhaltsverzeichnis 1. Zusammenfassung ................................................................................................... 1 1.1 Hintergrund und Ziele .......................................................................................... 1 1.2 Methoden ............................................................................................................ 1 1.3 Ergebnisse und Beobachtungen .......................................................................... 2 1.4 Praktische Schlussfolgerungen ........................................................................... 2 2. Abstract .................................................................................................................... 3 2.1 Background and objectives.................................................................................. 3 2.2 Methods .............................................................................................................. 3 2.3 Results ................................................................................................................ 4 2.4 Conclusions ......................................................................................................... 4 3. Einleitung .................................................................................................................. 5 4.Material und Methode ................................................................................................ 7 4.1. Gewinnung des Patientenkollektivs .................................................................... 7 4.2. Untersuchungsmethode ..................................................................................... 7 4.2.1. Patientenfragebogen (OHIP-G-14)............................................................... 7 4.2.2. Probandenbefragung ................................................................................... 8 4.2.3. Nachuntersuchung ....................................................................................... 8 4.2.4. Röntgenbefund und Fotodokumentation ...................................................... 9 5. Ergebnisse .............................................................................................................. 10 5.1. Patientengut ..................................................................................................... 10 5.1.1 Demographische Daten .............................................................................. 10 5.1.2 Tumorparameter im Gesamtkollektiv........................................................... 11 5.1.3 Implantatversorgung im Gesamtkollektiv ..................................................... 12 5.2. Fakten zum (Primär-)Tumor innerhalb der Studiengruppe ................................ 12 5.2.1 Lokalisation des Primärtumors in der Mundhöhle ........................................ 12 5.2.2 Staging ....................................................................................................... 13 5.2.3 Weiterführende Therapiemaßnahmen (Bestrahlung/Chemotherapie) ......... 15 5.3. Implantologische Versorgung innerhalb der Studiengruppe .............................. 15 5.4. Parameter zur (mund-)gesundheitsbezogenen Lebensqualität ......................... 23 5.4.1 Phonetik...................................................................................................... 23 5.4.2 Funktion des Kauorgans ............................................................................. 25 5.4.3 Mundhygiene .............................................................................................. 29 5.4.4 persönliches Wohlbefinden ......................................................................... 32 6. Diskussion .............................................................................................................. 36 7. Literaturverzeichnis ................................................................................................. 48 8. Abkürzungsverzeichnis ........................................................................................... 53 9. Anhang ................................................................................................................... 54 10. Danksagung.......................................................................................................... 66 1 1. Zusammenfassung 1.1 Hintergrund und Ziele Ziel der vorliegenden Studie war es, den Einfluss von implantatgestütztem Zahnersatz auf die oralfunktionelle und psychosoziale Rehabilitation von Patienten nach operativer Entfernung von Tumoren im Kieferbereich mit und ohne knöcherner Defektrekonstruktion mittels Fibulatransplantat zu untersuchen. Der Fokus war hierbei besonders auf die Auswirkungen auf die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität gerichtet. 1.2 Methoden Aus 183 Karzinompatienten der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Erlangen, die zwischen 1999-2009 mit 906 Implantaten versorgt worden waren, wurde ein Zielkollektiv von 125 Patienten ermittelt, deren Implantate entweder in ortständigen Fibulatransplantat inseriert Knochen wurden. oder 121 nach dieser ablativer Patienten Behandlung litten an in einem Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle, jeweils einer an einem Osteom, einem Ameloblastom, einem Adenokarzinom sowie einem malignen Melanom. 76,8% der Patienten wurden im Zuge der Tumorbehandlung bestrahlt. Im Rahmen einer klinischen Evaluation wurden 51 Personen des Patientenkollektivs nachuntersucht, weitere 35 waren zu Beginn der Nachuntersuchungen bereits verstorben und 39 Patienten nicht bereit, an der Studie teilzunehmen. Die Probanden erhielten jeweils einen Fragebogen zur (mund-) gesundheitsbezogenen Lebensqualität in Anlehnung an die deutsche Version des Oral Health Impact Profile (OHIP-G-14). Im Anschluss erfolgte eine klinische Untersuchung mit Ermittlung der maximalen Schneidekantendistanz, der periimplantären Plaquebehaftung und Blutungsneigung, sowie der Zungenmobilität und Funktionstest des M. orbicularis oris. Es wurde ein aktuelles Röntgenbild angefertigt und eine Fotodokumentation der oralen und extraoralen Situation vorgenommen. Darüber hinaus wurde eine Befragung der Patienten mit Bezug auf die Begleitumstände der Tumorbehandlung und der implantatprothetischen Rehabilitation und eine Erhebung anamnestischer Parameter durchgeführt. 2 1.3 Ergebnisse und Beobachtungen Eine vergleichende Bewertung der beiden Gruppen ergab keinen Hinweis auf einen Zusammenhang zwischen den verschiedenen Behandlungsverfahren oder einer Steigerung der Lebensqualität, welche durch eine implantatprothetische Rehabilitation erreicht wird. Therapiebedingte Begleiterscheinungen, welche bei den irradiierten Patienten beider Vergleichsgruppen schwerer ausfielen als bei den nichtbestrahlten, erlauben keinen vollständigen Ausgleich funktioneller Defizite. Die prothetische Versorgung wurde dennoch von 94% der Befragten regelmäßig getragen, 12% der Befragten konnten aber nicht mehr zu peroraler Ernährung zurückkehren. Es kam bei den insgesamt 563 im ehemaligen Tumorgebiet inserierten Implantaten zu 106 Verlusten (=18,8%). 11 Implantatverluste davon traten in der Gruppe mit Fibulatransplantat auf (zu 45,5% in bestrahltem Implantatlager) und 95 Verluste in der Vergleichsgruppe ohne Knochentransplantat, welche zu 76,8% in bestrahltem Implantatlager lokalisiert waren. Eine Zufriedenheitssteigerung nach Eingliederung des Zahnersatzes war bei beiden Gruppen erkennbar. Die Ergebnisse des OHIP-G-14 waren jedoch im Vergleich zu ähnlichen Kollektiven mit konventioneller statt implantatprothetischer Rehabilitation nicht verbessert. 1.4 Praktische Schlussfolgerungen Die Frage, ob die eingeschränkte Lebensqualität der Tumorpatienten nach aggressiven Therapieformen mittels implantatprothetischer Rehabilitation wirklich einen Nutzen zeigt und eine Verbesserung der Lebensqualität erzielt, der den hohen Aufwand rechtfertigt, konnte nicht abschließend geklärt werden. Weitere Befragungen unter Verwendung spezifischer Fragebögen (EORTC, FACT H&N, QL-H&N etc.) und ein weiteres Vergleichskollektiv mit konventioneller prothetischer Versorgung wären nötig gewesen, um die Steigerung der Lebensqualität vor und nach der Implantatversorgung abschließend abstufen und einschätzen zu können. 3 2. Abstract 2.1 Background and objectives The aim of this study was to assess treatment outcome and impact on quality of life of prosthodontic and psychosocial rehabilitation with implant-retained prostheses in patients after ablative jawbone-cancer surgery with and without bony reconstruction with a fibula transplantat. 2.2 Methods Out of 183 tumor patients of the oral and maxillofacial surgery of the university of Erlangen with 906 implants, treated between 1999 and 2009, a pool of 125 patients with 607 implants was selected whose implants were inserted either in local bone or in fibula bone as replacement for the osseous defect caused by the radical tumor surgery. 121 of these patients suffered from a squamous cell carcinoma of the oral cavity, one of an ameloblastoma, an adenocarcinoma, a maligna melanoma and an osteoma. 76,8% of the patients underwent a radiation during their tumor treatments. As part of a clinical evaluation 51 persons of the patient’s collective could be reinvestigated, a further 35 patients had already been deceased at the time of the reexamination and 39 could not be convinced to participate in the study. Each of the subjects received an oral health related quality of life questionnaire according to the German Version of the Oral Health Impact Profile (OHIP-G-14). Subsequently a clinical examination was carried out. Maximal incisal edge distance, peri-implant plaque deposits and bleeding tendency of the peri-implant mucosa were determined as well as the motility of the tongue and the function of m. orbicularis oris. An actual x-ray image was made and fotos of the oral and extraoral situation were taken. Furthermore a patient interview with regard to the circumstances surrounding the tumor treatments and the implant prosthetic rehabilitation was done. In addition to that some anamnestic data was collected. 4 2.3 Results A comparing assessment of the two groups did not show an association between the different treatment regimes or an increasement of quality of life related to implantretained mandibular prostheses. Irradiated patients of both groups suffered more from concomitant phenomenons related to therapy as the non-irradiated ones. Therefore a full compensation of the functional deficits was not enabled. The provision of denture is used regularly by 94% of the patients, 12% of the collective could not return to peroral nutrition. 563 implants were placed in the former tumor area, implant-failure appeared 106 times (=18,8%). 11 of these losses could be assigned to patients with fibulatra graft (45,5% of them located in irradiated implant site) and 95 to the comparison group without bone transplantation (76,8% of them located in irradiated implant site). An advanced satisfaction after prosthesis delivery was detectable in both groups. The results of OHIP-G-14 were deteriorated in comparison to a similar collective with conventional instead of implant-retained denture. 2.4 Conclusions It could not be clarified whether the restricted quality of life of tumor patients increases after an aggressive treatment regime in a way that benefits exceed the extraordinary efforts. Further examinations using more specific questionnaires (like EORTC, FACT H&N, QL-H&N, etc.) and another comparison group with conventional denture are essential to estimate and graduate the increase in quality of life before and after implant provision definitively. 5 3. Einleitung Im Jahr 2000 erkrankten in Deutschland etwa 7600 Männer und 2800 Frauen an Mundhöhlen- und Rachenkrebs [7]. Dazu zählen maligne Neubildungen der Lippe, der Zunge, des Gaumens, der Speicheldrüsen, des Mundbodens und des Rachens. Die Inzidenz nimmt durch steigenden Alkohol- und Tabakkonsum, welche als wichtigste Risikofaktoren gelten, weiter zu. Die relativen 5-Jahres-Überlebensraten werden vom Robert-Koch-Institut mit 55% für Frauen und 47% für Männer angegeben. Mit Ausnahme der unter 50-Jährigen sind alle Altersgruppen in vergleichbarem Ausmaß betroffen [7]. Eine erfolgreiche Behandlung beinhaltet auch eine Tumorradiakaloperation mit partieller Kieferresektion und häufig anschließender Radio-/Chemotherapie. In Folge dieser Therapiemaßnahmen resultieren erhebliche morphologische Veränderungen des Aerodigestivtraktes. Die Veränderung der oralen Anatomie durch die Defizite an Hart- und Weichgeweben bei oftmals hinzukommender Zahnlosigkeit, sowie die Resektion sensibler und motorischer Nerven, bewirken eine deutlich verminderte Funktionalität und Ästhetik des Patienten im orofazialen Bereich [55]. Dies äußert sich besonders in den Bereichen Phonetik, Kau- und Schluckfunktion sowie Gesichtästhetik. In Form von Weichgewebs- und Knochentransplantationen können die meisten Defekte durch plastisch-chirurgische Wiederherstellungsmaßnahmen bereits rekonstruiert werden. Das Problem der oftmals durch ausgedehnte chirurgische Zahnsanierung vorliegenden Zahnlosigkeit und den damit verbundenen Schwierigkeiten in Bezug auf Sprech- und Kaufunktion kann jedoch in der Regel mit konventioneller Defektprothetik nicht zufriedenstellend verbessert werden. Die Ursachen hierfür sind im reduzierten Knochenangebot, durch die Folgen möglicher Strahlentherapie, aufgrund fortgeschrittener Knochenatrophie, sowie in den meist operativ bedingt schwierigen Schleimhautverhältnissen zu sehen [37, 41, 70]. Dies kann die Lebensqualität der Patienten stark einschränken [39, 61]. Die Verwendung dentaler Implantate, die in den (transplantierten) Kiefer eingegliedert werden, bieten hierbei oftmals die einzige Möglichkeit einen funktionsfähigen Zahnersatz zu integrieren, d.h. zu verankern und das Tegument zu entlasten [57]. 6 Nur durch eine ausreichende Osseointegration der Implantate sind langfristige funktionelle und ästhetische Erfolge gewährleistet. Zur Insertion dentaler Implantate im Ober- oder Unterkiefer bedarf es eines Mindestknochenangebotes von 6-8 mm in der vertikalen und 5 mm in der transversalen Dimension [43]. Die Voraussetzungen dafür sind bei Tumorpatienten schwierig, vor allem die vorliegende Knochenqualität ist meist problematisch. Im irradiierten Knochen und Weichgewebe finden strukturelle Umbauprozesse statt und die Vaskularisation ist vermindert, strahleninduzierte Osteonekrose stellt ein potentielles Risiko dar. Dies führt zu einer reduzierten Implantatprognose. Grötz et al. gibt die Überlebensrate von Implantaten im bestrahlten Kiefer bei einem Kollektiv von 47 Patienten mit 97 Implantaten mit 95% nach ein und zwei Jahren an, nach sechs Jahren mit 72% [24]. Eine Lagestabilität der Prothese ist bei Tumorpatienten mit der üblichen Totalprothetik praktisch nicht zu verwirklichen. Sie kann nur durch eine Verankerung im Knochen ermöglicht werden. Enossale Implantate stellen dadurch trotz der ungünstigen Prognosefaktoren ein potentes Hilfsmittel zur kaufunktionellen Rehabilitation dar, wodurch letztendlich auch eine Verbesserung der Lebensqualität der Patienten erzielt werden soll. Denn in der subjektiven Patientenperspektive bedeuten "Zähne" weit mehr als nur notwendige "Kauwerkzeuge". Mundgesundheit wird auch mit psychischem und somatischem Wohlbefinden, körperlicher Integrität, Chancen für soziale Anerkennung (Aussehen) und persönlichem Wertausdruck assoziiert [31]. Der Parameter Lebensqualität nimmt in der zahnmedizinischen Wissenschaft heutzutage einen immer größeren Stellenwert ein und wird mit herangezogen, um den Therapieerfolg einer Behandlung zu beurteilen [64]. Ziel dieser Studie war es, eine Ermittlung und Bewertung der in der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgischen Klinik der Universität Erlangen durchgeführten implantologischdefektprothetischen Rehabilitationen von Patienten mit therapiertem Mundhöhlenkarzinom durch objektive klinische Nachuntersuchungen und mittels subjektiver Bewertungen mithilfe eines validierbaren Patientenfragebogens (OHIP-G14) (vgl. John, Patrick und Slade, 2002 [32]) durchzuführen. 7 4.Material und Methode 4.1. Gewinnung des Patientenkollektivs Im Zeitraum von 1999 - 2009 wurden in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischen Klinik Erlangen 183 Tumorpatienten implantologisch versorgt, davon 45 Frauen und 138 Männer. Von insgesamt 906 gesetzten Implantaten wurden 826 im ehemaligen Tumorgebiet inseriert. Das Patientenkollektiv wurde durch systematisches Aktenscreening der Arztbriefe und Operationsberichte sowie mithilfe des Implantatdokumentationsprogrammes ImpDatDatei (Dental-Software –; Kea Software GmbH, Pöcking) ermittelt. 4.2. Untersuchungsmethode Die Datenauswertung erfolgte aus Patientenunterlagen, durch eine Nachuntersuchung der Patienten, Auswertung eines Patientenfragebogens zur (mund-) gesundheitsbezogenen Lebensqualität und einer Evaluation der klinischen und radiologischen Ergebnisse. 4.2.1. Patientenfragebogen (OHIP-G-14) Alle nachuntersuchten Studienteilnehmer füllten die deutsche Version des Oral Health Impact Profile (OHIP-G-14) Fragebogens zur (mund-)gesundheitsbezogenen Lebensqualität selbstständig aus (vgl. John, Patrick und Slade, 2002 [32]). Hierbei werden Fragen bezüglich funktioneller Einschränkung, Schmerzempfinden, psychischem Unwohlsein und Beeinträchtigung, sowie soziale und physische Beeinträchtigungen im letzten Monat abgeklärt und mithilfe von visuellen Analogskalen von 1-10 sowie einer Mehrstufenskala angegeben. Diese erfasst Abstufungen von „nie“= 0, „kaum“ = 1, „ab und zu“ = 2, „oft“ = 3, bis „sehr oft“ = 4, wobei mit steigender Punktzahl eine Verschlechterung der Lebensqualität einhergeht. Eine Kopie des Fragebogens ist im Anhang beigefügt (Anlage 2). 8 4.2.2. Probandenbefragung Die Ergebnisse des Aktenscreenings und der klinischen Untersuchungen wurden in einem Patientenformular zusammengefasst. Neben anamnestischen Gesichtspunkten wie Geschlecht, Alter, Grunderkrankungen und Einnahme von Medikamenten wurden vor allem Parameter erfasst, die mit der Tumorerkrankung des Patienten in Zusammenhang stehen. Beispiele hierfür sind die pTNM-Klassifikation und Lokalisation der Läsion nach Prädilektionsstellen wie Zunge, Alveolarfortsatz, Mundboden Weichgewebsmanagement und sowie Gaumen, mögliche Datum der Exzision, Strahlen-/Chemotherapie Hart- und mit ihren Auswirkungen (Eine ausführliche Version des Fragenkatalogs befindet sich in Anhang 2). Ein weiteres Augenmerk wurde auf Informationen bezüglich der Implantate gelegt. Implantatanzahl, -setzungs und -freilegungszeitpunkt(e), gegebenenfalls –verluste, Insertionsort(e) und die erfolgte prothetische Versorgung wurden dokumentiert. Daten, die nicht mithilfe der klinikeigenen Recherche ermittelt werden konnten, sowie weitere Fragen zum persönlichen Befinden, Gewohnheiten (wie etwa den Tabak- und Alkoholkonsum betreffend), Zufriedenheit mit der prothetischen Versorgung u.ä. wurden im persönlichen Gespräch mit dem Patienten geklärt. 4.2.3. Nachuntersuchung Im Anschluss daran wurde eine Nachuntersuchung der Probanden durchgeführt. Es wurde die maximale Mundöffnung (Schneidekantendistanz) ermittelt, die Plaquebehaftung der Implantatabutments visuell beurteilt, sowie die Blutungsneigung durch Sondierung des periimplantären Weichgewebes bestimmt, um damit dessen Entzündungsgrad einschätzen zu können. Die Motorik des M. orbicularis oris wurde visuell überprüft, in dem die Probanden gebeten wurden einen Spitzmund zu machen. Um die Beweglichkeit der Zunge beurteilen zu können, wurden die Patienten gebeten, ihre Zunge zum Gaumen zu führen. Dies hat entscheidenden Einfluss auf die Schluckfähigkeit, Dysphagie ist eine häufige Folge des Tumors bzw. der erfolgten Therapiemaßnahmen [47, 52, 66]. 9 4.2.4. Röntgenbefund und Fotodokumentation Darüber hinaus wurden Fotos der intra- und extraoralen Verhältnisse der Patienten aufgenommen und eine aktuelle Panoramaschichtaufnahme angefertigt, um die Therapieerfolge zu dokumentieren und den Konsolidierungsverlauf im Vergleich zu vorangegangenen Aufnahmen beurteilen zu können. Aussagen zum periimplantären Knochenabbau bzw. Attachementverlust konnten dabei aufgrund der Zweidimensionalität des Röntgenbilds nur durch Beurteilung des mesialen und distalen Knochenniveaus getroffen werden. Zur Analyse des periimplantären Knochenabbaus wurde das aktuelle Röntgenbild der Nachuntersuchten mit dem Röntgenbild nach Freilegung der Implantate verglichen und der mesiale und distale periimplantäre Abbau im Vergleich zur vollen Implantatlänge, die als 100% definiert wurde, bewertet. 10 5. Ergebnisse 5.1. Patientengut 5.1.1 Demographische Daten Von den 183 Patienten (45 Frauen, 138 Männer) waren 77 bereit, an einer Nachuntersuchung teilzunehmen, 53 Personen waren zu Beginn der Studie bereits verstorben und 53 Patienten wollten aus diversen Gründen nicht an der Studie teilnehmen. Patientenkollektiv therapierte Tumorpatienten mit Implantaten Zeitraum 1999-2009 Patientenanzahl 50 40 Nachuntersuchte 30 Nicht Nachuntersuchte 20 Verstorbene 10 0 Gesamt ortsständig (183) (86) Fibula (39) Skapula (58) Graphik 1: Gesamtkollektiv nach Knochenersatz gegliedert Patientenkollektiv Patientenanzahl therapierte Tumorpatienten mit Implantaten 150 Zeitraum 1999-2009 100 Skapula Fibula ortsständig 50 0 Gesamt Nachuntersuchte Nicht Nachuntersuchte Verstorbene Graphik 2: Gesamtkollektiv nach Untersuchungsstatus gegliedert 11 Der Altersdurchschnitt zum Zeitpunkt der Primärtumoroperation lag im Gesamtkollektiv bei 55,3 Jahren. Bei 2 Patienten fehlte die Angabe des Operationszeitpunkts, hier wurde das Diagnosejahr verwendet. Die Altersspanne reicht von 20 bis 80 Jahren. 5.1.2 Tumorparameter im Gesamtkollektiv In 178 Fällen handelte es sich bei dem Primärtumor um ein orales Plattenepithelkarzinom, bei jeweils einem Patient wurde ein Adenokarzinom, ein Ameloblastom, ein malignes Melanom, ein Osteosarkom sowie ein Osteom diagnostiziert. Zur Rekonstruktion von Weichgewebsdefekten bei der Primärtumoroperation wurden folgende Transplantate verwendet: - Radialis (n=52) - Paraskapula (n=41) - Lokalplastische Deckung (inkl. Hautplatysma) (n=39) - Oberarm (n=20) - Fibula (n=18) - Pectoralis major (n=6) - Latissimus dorsi (n=5) - Fußrücken (n=1) - Ungedeckt (Obturator) (n=1) Zur Deckung ossärer Defekte wurden bei 39 Patienten mikrovaskuläre Transplantate der Fibula (21,3%) sowie bei 58 Patienten der Skapula (31,7%) eingesetzt. Hierbei ist zu beachten, das bei einem Probanden des Kollektivs in mehreren Operationen sowohl Skapula- als auch Fibulatransplantate zum Einsatz kamen. Bei 86 Patienten (47%) wurde kein durchgeführt. Knochentransfer bzw. lediglich eine Beckenkammaugmentation 12 5.1.3 Implantatversorgung im Gesamtkollektiv Die Insertion der enossalen Implantate erfolgte nach vollständiger Metallentfernung und nach gegebenenfalls nötiger Knochenaugmentation/sekundärer Osteoplastik. Zur Berechnung der Implantatliegezeiten wurde das Intervall zwischen Implantatsetzungs- und dem Nachuntersuchungszeitpunkt bzw. dem Datum des Verlusts gewählt. Die Belastungszeiten wurden dementsprechend mithilfe des Freilegungsdatums der Implantate berechnet. Im gesamten Patientenkollektiv wurden 906 Implantate eingesetzt, wovon 91,2% im Bereich des ehemaligen Tumorgebiets lagen. Es kam zu 127 Implantatverlusten (=14,0%), 122 (=13,5%) davon waren im therapierten Tumorareal lokalisiert. Die vorliegende Dissertation ist eine Gemeinschaftsarbeit. In dieser Studie wurde im Folgenden explizit auf Implantatpatienten mit transplantiertem Fibulaknochen (n=39) im Vergleich zu Patienten mit Implantaten im ortsständigen Knochen (n=86) eingegangen. Ergebnisse der Gruppe von Patienten ohne Knochentransfer im Vergleich zu Patienten mit Skapulatransplantaten werden in der Dissertation von Frau ZÄ Antje Tröster zum Thema „Tumorpatienten mit enossalen Implantaten - eine klinische Evaluation zu den Ergebnissen der oralen Rehabilitation von Tumorpatienten mit Implantaten im ortsständigen Knochen und im Skapulatransplantat“ präsentiert. 5.2. Fakten zum (Primär-)Tumor innerhalb der Studiengruppe 5.2.1 Lokalisation des Primärtumors in der Mundhöhle Bei 116 Patienten war das Primärkarzinom im Unterkiefer lokalisiert, bei 8 im Oberkiefer, bei einem Patienten waren beide Kiefer betroffen. Fibula ortsständig Mundboden 59 23 Zunge 26 4 Sulcus glossoalveolaris 3 5 Alveolarfortsatz UK 15 12 Alveolarfortsatz OK 4 2 Gaumen 1 2 Wange 1 0 Oropharynx (nicht näher definiert) 0 1 _______________________________________________________________ Tabelle 1: Lokalisation des Primärtumors (Mehrfachnennung möglich) 13 Bei 25 Patienten war bekannt, dass neben dem Primärtumor innerhalb eines Zeitraums von einem bis 15 Jahren weitere maligne Läsionen im Kopf-Hals-Bereich auftraten. Von diesen verstarben 52% im Untersuchungszeitraum. 5.2.2 Staging Die Tumorzuordnung wurde anhand der 1973 von der Union Internationale Contre le Cancer (UICC) veröffentlichten Klassifizierungsnorm vorgenommen, welche eine festgelegte Stadieneinteilung unter Berücksichtigung der Ausdehnung des Primärtumors, Fehlen/Vorhandensein von regionären Lymphknotenmetastasen und Fernmetastasen, vornimmt [45]. Die TNM-Klassifikation für Mundhöhlenkarzinome gilt als entscheidendes Kriterium zur Therapiewahl und zur Prognose des Therapieerfolges. Größe des Primärtumors Zur Beschreibung der Größe des Primärtumors des Patientenkollektivs wurde soweit möglich die postoperativ ermittelte histopathologische Tumorgröße (pT) herangezogen (n=69). Bei 18 Tumoren wurde keine nähere Deklaration der Herkunft der Einteilung hinzugefügt (T), ansonsten wurde die klinische Bewertung (cT) verwendet (n=2). Bei Probanden mit den benignen Tumoren - Osteom und Ameloblastom - sowie bei einem Osteosarkom lässt sich das TNM-Schema für den Oropharynxbereich nicht anwenden. Es fehlten darüber hinaus bei 33 Patienten jegliche Angaben über das Tumorstaging. Eine Darstellung der Verteilung „Größe der Primärtumore“ ergab folgende Werte: Patientenaufteilung nachTumorgröße 45 Anzahl Patienten 40 35 30 25 20 15 10 5 0 T1 Gesamt (122) T2 T3 Pat. ohne Knochentransplantat T4 ohne Angaben Pat. mit Fibulatransplantat Graphik 3: Patientenkollektiv gemäß Staging gegliedert 14 T-Klassifikation im Vergleich lebende zu verstorbene Patienten % vom Gesamtkollektiv 30 25 20 15 10 5 0 Gesamt T1 T2 T3 T4 undef. Lebende (Nachuntersuchte + Nichtnachuntersuchte) Verstorbene Graphik 4: Tumorstaging im Vergleich lebende zu verstorbene Patienten Regionärer Lymphknotenbefall und Fernmetastasierung Bei 57 Patienten (46,7,3%) waren keine Anzeichen für regionären Lymphknotenbefall vorhanden (N0), darunter 14 Frauen und 43 Männer. Ein N1-Befund lag bei 10 Patienten vor. Bei 17 Patienten war ein N2 Stadium festzustellen. Ein N3-Lymphknotenbefall war bei keinem Patienten vorzufinden. Bei 38 Patienten waren keine Angaben bezüglich des regionalen Lymphknotenbefalls aus den Akten zu entnehmen. Eine Fernmetastasierung M1 war bei einem Patienten bereits feststellbar, bei 38 traten keine diagnostizierbaren Fernmetastasen auf (M0), bei 83 Patienten waren keine diesbezüglichen Angaben ermittelbar (Mx = 31 Patienten; keine Angaben bei 52 Patienten). 15 5.2.3 Weiterführende Therapiemaßnahmen ………..(Bestrahlung/Chemotherapie) Von den 125 Patienten erhielten 96 eine Strahlen- oder kombinierte Radio/Chemotherapie (RCT), dies entspricht einem prozentualen Anteil von 76,8. Die Gesamtstrahlendosis lag in der Regel zwischen 50 bis 70 Gy. 29 Probanden (23,2%) wurden nicht bestrahlt. 5.3. Implantologische Versorgung innerhalb der Studiengruppe Im vorliegenden Patientenkollektiv (n=125) wurden insgesamt 607 Implantate gesetzt, wovon 74 im Oberkiefer und 533 im Unterkiefer lokalisiert waren. 563 Implantate lagen dabei im therapierten Tumorgebiet. 193 Implantate wurden bei Patienten mit Fibulatransplantat eingesetzt, 414 bei Patienten ohne Knochenersatz. Gesetzte Implantate pro Region im UK 66 61 Implantatanzahl 60 49 50 40 48 35 33 30 20 15 10 0 12 9 0 48 02 47 1 6 4 46 13 11 9 45 18 44 43 20 42 16 7 41 7 31 22 32 33 19 34 Regio Impl. in ortsständigem Os Impl. in Fibula 23 35 9 30 36 37 10 38 0 16 ……. --- Gesetzte Impl. pro Region im OK 4 Implantatanzahl 4 4 3 3 3 2 2 1 0 1 1 1 1 2 3 1 2 30 2 30 2 1 1 1 1 20 28 27 26 25 24 23 22 21 11 12 13 14 15 16 17 18 Regio hah h Graphik 5 & 6: Gesetzte Implantate im Patientenkollektiv pro Region Von den 607 Implantaten entfielen 478 auf 98 Patienten mit Bestrahlung und 129 auf 27 unbestrahlte Patienten. Dabei wurden 337 Implantate in irradiierten Knochen inseriert, 141 in unbestrahlten Knochen. Das Zeitintervall zwischen dem operativen Eingriff bzw. dem Abschluss der adjuvanten Strahlentherapie und der Insertion der enossalen Implantate betrug im Mittel 24 Monate (5 Monate - 11 Jahre). Zur Berechnung wurden jeweils der Zeitpunkt der ersten Implantatinsertion sowie die dazu am nahesten liegende Tumoroperation bzw. Radiatio gewählt. Die Gesamtüberlebensrate betrug nach binärer Berechnung 81,8% nach einer mittleren Liegezeit von 4,9 Jahren bei den Patienten ohne Knochentransplantat und 5,8 Jahren bei den Patienten mit Fibulatransplantat. Von den 233 im ehemaligen Tumorgebiet inserierten Implantaten der reevaluierten Probanden standen 210 unter Belastung, die Freilegungsdaten von 4 Patienten mit insgesamt 19 Implantaten waren nicht ermittelbar, 4 Implantate gingen bereits vor Belastungsbeginn verloren. Bei den nicht Nachuntersuchten oder verstorbenen Patienten sind nach vorhandener Datenlage im Nachuntersuchungszeitraum bzw. vor dem Sterbedatum 270 Implantate von 342 in situ gewesen. 17 Im gesamten Patientenkollektiv kam es neben 4 Implantatverlusten außerhalb des ehemaligen Operationsareals insgesamt zu 106 Verlusten im therapierten Tumorgebiet. Davon sind 10 im Oberkiefer und 96 im Unterkiefer lokalisiert. Die Mehrzahl der Implantatverluste kamen im irradiierten Implantatlager vor (n=76), in 30 Fällen kam es zu Verlusten im unbestrahlten Knochen. 0 700 0 110 600 106 Verluste außerhalb des ehemaligen TU-Gebiet Implantatanzahl 500 Verluste im ehemaligen TU-Gebiet 400 Impl. außerhalb des ehemaligen TU-Gebiet 300 24 200 Impl. im ehemaligen TUGebiet 10 10 100 0 233 N 2 33 0 156 NN 49 174 2 24 V 607 563 N= Nachuntersuchte NN= nicht Nachuntersuchte V= Verstorbene alle Impl im Tu .. Graphik 7: Anzahl gesetzter Implantate & Implantatverluste im Patientenkollektiv ……….… (607 gesetzte Implantate mit 110 Verlusten, davon ………… im ehemaligen Tumorgebiet: 563 gesetzte Implantate mit 106 Verlusten) Als Ursachen für die Implantatverluste wurde Folgendes dokumentiert: Periimplantitis, fehlende Osseointegration, Resektionen Implantatlockerung, (Kontinuitätsresektionen, Implantatverlust Sequesterotomie, nachresektion), Lage des Implantats im Bruchspalt. im Zuge von Osteoradionekrose- 18 1 16 Implantatanzahl 14 12 2 10 2 8 6 11 4 1 2 4 3 Fibula 15 1 13 ortsständig 10 9 7 6 3 3 0 3 1 1 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 regio Graphik 8: 96 Implantatverluste im therapierten Tumorgebiet des Unterkiefers …………………(Bezugsquelle: nachuntersuchte, nicht nachuntersuchte und verstorbene Patienten) Im unbestrahlten Implantatlager waren 83 von 92 Implantaten in Funktion, dies entspricht einer Überlebensrate von 90,2%. Demgegenüber steht eine Überlebensrate von 90,1% im bestrahlten Knochen, hier waren von insgesamt 141 Implantaten noch 127 in Funktion. Bei 9 Implantaten wurde eine Periimplantitis dokumentiert, sowie bei 19 Patienten mit 99 Implantaten eine Mukositis. Die mittlere Belastungszeit aller im ehemaligen Tumorgebiet gesetzten Implantate betrug 5,38 Jahre. Implantatanzahl 200 150 gesamt 100 ortsständig Fibula 50 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Zeit in Jahren Graphik 9: Belastungsdauer der Implantate im ehemaligen Tumorgebiet in Jahren ………….. nach Lage in ortsständigem oder Fibulaknochen geordnet 19 180 160 Implantatanzahl 140 120 100 Männer 80 Frauen 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 Zeit in Jahren 7 8 9 Graphik 10: Belastungsdauer der Implantate im ehemaligen Tumorgebiet in Jahren ……………………geschlechterspezifisch geordnet Die prothetische Verankerung wurde über Stegkonstruktionen, Teleskope (davon 2 Kugelkopfanker), mithilfe von Kronenblöcken und in einem Fall als Freiendbrücke ermöglicht, wie im folgenden Diagramm dargestellt. verwendete Suprakonstruktionen 16% 1% Steg (n=68) Teleskop (n=22) 11% Kronenblock (n=14) 54% 18% Brücke (n=1) unbekannt (n=20) ..Graphik 11: Verwendete Implantatsuprakonstruktionen im Patientenkollektiv 20 Da nur bei den nachuntersuchten Patienten diese klinisch überprüft werden konnte, standen bei den verstorbenen und nicht nachuntersuchten Personen ausschließlich die Patientenakten sowie röntgenologische Daten zur Recherche zur Verfügung. Zum Teil sind daher keine Suprakonstruktionen dokumentiert und werden im Diagramm als „unbekannt“ dargestellt. Bei der Nachuntersuchung waren bei 19 Probanden die Abutments (37,3%) plaquebehaftet, bei 21 Probanden nicht (41,2%). Bei 10 Personen konnte die Plaquebehaftung aufgrund der festsitzenden Prothetik nicht beurteilt werden. In der Fibulagruppe war mit 41,7% plaquebehafteter Implantataufbauten eine schlechtere Mundhygiene festzustellen als in der ortsständigen Implantatgruppe mit 35,9%. Probleme bei der Mundhygiene im Zusammenhang mit der Tumoroperation gaben dabei nur 2 von 12 Fibulapatienten (16,7%) und 7 von 39 ortsständigen Implantatpatienten (17,9%) an. Die prothetische Versorgung wird von 48 (94,1%) der nachuntersuchten Patienten regelmäßig getragen, in der Fibulagruppe liegt die Quote sogar bei 100%. Lediglich 3 von 39 Personen in der ortsständigen Implantatgruppe trugen ihren Zahnersatz gar nicht oder unregelmäßig, als Grund wurde mangelnder Tragekomfort angegeben. Der Zahnersatz war zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung im Mittel 4 Jahre alt. 7 von 51 Nachuntersuchten erhielten eine Prothetik im ehemaligen Tumorgebiet durch festsitzende Konstruktionen (1x Brücken mit Einzelkronen, 2 verblockte Kronen, 2 Teilprothesen, 2 Vollprothesen), Vollprothesen, 1 Teilprothese). …... 44 durch herausnehmbaren Zahnersatz (43 21 Verwendeter Zahnersatz in den Vergleichsgruppen Fibula/ortsständig Fibula Kronenblock Kronen + Brücke Teilprothese fest TP herausnehmbar Vollprothese fest ortsständig VP herausnehmbar Graphik 12: Verwendeter Zahnersatz im Patientenkollektiv Der Sitz der Prothesen wurde von 88,2% der nachuntersuchten Patienten im Durchschnitt beider Vergleichsgruppen mit gut bewertet, von 11,8% als schlecht. Eine geringfügig höhere Zufriedenheit im direkten Vergleich lag mit 91,2% in der Gruppe der Patienten mit Implantaten im Fibulaknochen gegenüber 87,2% in der ortsständigen Implantatgruppe vor. 10,7% der Befragten beurteilten ihren Zahnersatz als verbesserungswürdig, angegeben wurden als Probleme eine mangelhafte Prothesenlagerung („Prothese wackelt“) und unzureichender Tragekomfort („Prothese scheuert“, Lippe zieht sich in freiliegende Bereiche zwischen Prothesenrand und Implantatabutments). Zur Analyse des periimplantären Knochenabbaus wurde das aktuelle Röntgenbild der Nachuntersuchten mit dem Röntgenbild nach Freilegung der Implantate verglichen und der mesiale und distale periimplantäre Abbau im Vergleich zur vollen Implantatlänge, die als 100% definiert wurde, bewertet. Bei den Patienten mit Fibulatransplantaten wurden 112 Flächen beurteilt (alle Implantate waren im Unterkiefer lokalisiert), 17 davon wiesen einen Knochenabbau von 25-50% auf, wobei ein 50prozentiger Abbau nur bei Implantaten in unbestrahltem Fibulaknochen als Implantatbett auftrat. Hier trat auch der, an der Anzahl der Flächen bemessen, meiste Knochenabbau auf. 22 18,75% der evaluierten Implantate zeigten einen Abbau, der bei 3 Flächen (2 mesial, 1 distal) sogar die Hälfte der Implantatlänge ausmachte. Etwas weniger Knochenverlust trat mit 16,7% der Flächen bei Implantaten in irradiierter Fibula auf. Insgesamt waren nahezu gleichviel mesiale wie distale Implantatregionen betroffen (53% distal, 47% mesial). Die besten Ergebnisse konnten in der Gruppe der Implantate in unbestrahltem Knochen mit Beckenkammauflagerung gemessen werden, hier war kein Knochenabbau feststellbar. Bei den Patienten ohne Knochentransplantat wurden 342 Flächen betrachtet, 324 davon im Unter- und 18 im Oberkiefer. 4 von 9 im Oberkiefer inserierten Implantate wiesen hohe Abbauraten von 50 bis 100% auf, die ausschließlich im bestrahlten Implantatbett auftraten. Im Unterkiefer wiesen 78 der Flächen einen Knochenabbau von 25-75% auf, wobei ein 75prozentiger Abbau nur bei 2 Implantaten mit jeweils einer Fläche in unbestrahltem ortsständigen Implantatbett auftrat. Über die Hälfte der betroffenen Regionen (55%) waren im bestrahlten Knochen lokalisiert. Von den beurteilten Flächen wiesen 25% einen Knochenabbau auf. Im Gegensatz dazu waren zwar im unbestrahlten Knochen weniger Implantate lokalisiert, davon aber mehr Sites von Knochenverlust betroffen (35,7%) Insgesamt waren analog zur Vergleichsgruppe nahezu gleichviel mesiale wie distale Flächen betroffen (47% distal, 53% mesial). n Flächen mit Knochenabbau 35 30 25 14 20 15 10 5 10 6 6 17 10 7 6 0 25% mesial unbestrahlt 50% mesial bestrahlt distal unbestrahlt 1 1 75% distal bestrahlt Graphik 13: Periimplantärer Knochenabbau im UK bei Patienten ohne Knochentransplantat 23 5.4. Parameter zur (mund-)gesundheitsbezogenen Lebensqualität Um die Veränderung der Lebensqualität der nachuntersuchten Patienten nach dem Tumorereignis und der oralen Rehabilitation einzuschätzen, wurden vier Teilbereiche ausgewählt, die im Folgenden näher erläutert werden. Eine Zusammenfassung der OHIP-G-14- Ergebnisse im Gesamtkollektv ist im Anhang enthalten (Anlage 3). Von 56 maximal erreichbaren Bewertungseinheiten, was eine extrem geringe mundgesundheitsbezogene Lebensqualität bedeutet, wurde in der Fibulagruppe im Durchschnitt ein Punktwert von 13,5±6,8 erreicht, in der ortsständigen Gruppe 18,1±11,9. 5.4.1 Phonetik Aus verschiedenen Bereichen des Patientenformulars und aus dem Fragebogen gewonnene Daten und Erkenntnisse werden im Folgenden zusammengefasst, um den Aspekt der Sprechfunktion der nachuntersuchten Patienten analysieren zu können. Im Durchschnitt gaben die meisten Patienten sowohl in der Fibulagruppe als auch in der ortsständigen Gruppe an „ab und zu“ Schwierigkeiten zu haben, bestimmte Worte auszusprechen. Dies entspricht einem Mittelwert von 2. Artikulationsschwierigkeiten 3,5 oft 3 2,5 ab&zu 2 1,5 2,1 2,2 kaum 1 1,25 0,5 1 nie 0 bestrahlt (ortsständig) bestrahlt (Fibula) unbestrahlt unbestrahlt (ortsständig) (Fibula) Mittelwert Graphik 14: Mittelwerte mit Standardabweichung bei OHIP-Frage 1 …………………… bzgl. der Artikulation 24 Die Probanden wurden gebeten, eine Selbsteinschätzung ihrer derzeitigen Sprechqualität (Sprachverständlichkeit) im Gegensatz zur präoperativen Situation auf einer Skala von 1 bis 10 anzugeben. Eine 1 bedeutete hierbei „sehr schlecht“ (Verschlechterung postoperativ) und eine 10 „sehr gut“ und damit gleichbleibend mit der präoperativen Situation. Der Gesamtdurchschnitt betrug 7,4, in der Fibulagruppe 6,2 und in der ortsständigen Gruppe 7,8, wobei in der zweiten Gruppe nur Werte von 5-10 angegeben wurden. Es war nur ein geringer Einfluss der Radiatio im Vergleich von Strahlenpatienten zu Nichtbestrahlten zu erkennen. Der Mittelwert betrug bei den unbestrahlten Probanden 6,5 (Fibula) und 8,1 (ortsständig), bei den Patienten mit Implantaten im irradiierten Knochen 6,1 (Fibula) und 7,7 (ortsständig). Zungenbeweglichkeit als Voraussetzung für Schluckvorgang und verbale Artikulation war bei den Nachuntersuchten bei 29,4% gegeben. 70,6% der Probanden hatten eine eingeschränkte oder gänzlich fehlende Zungenmobilität. Die Beeinträchtigung war, wie Graphik 15 dargestellt, vor allem bei den irradiierten Patienten auffällig. 100% 90% 80% Mobilität nicht gegeben (Fibula) 70% Mobilität nicht gegeben (ortsständig) 60% 50% Mobilität gegeben (Fibula) 40% 30% Mobilität gegeben (ortsständig) 20% 10% 0% Patienten + Radiatio Patienten - Radiatio Graphik 15: Einschränkung der Zungenmobilität im Patientenkollektiv Ein weiterer Aspekt der die Sprechfunktion positiv beeinflusst ist ein lagestabiler und komfortabler Sitz der Prothese. Der eingegliederte Zahnersatz wurde von 88,2% der Probanden als gut sitzend eingestuft, von 11,8% als schlecht sitzend. 25 5.4.2 Funktion des Kauorgans Zur Analyse der kaufunktionellen Rehabilitation wurden aus verschiedenen Bereichen des Patientenformulars und -fragebogens gewonnene Daten und Erkenntnisse zusammengefasst: Bei der Auswertung der Fragebögen zum Thema wurden folgende Ergebnisse festgestellt: Über 60% der Befragten gaben an, im letzten Monat nie oder kaum Schmerzsensationen im Mundbereich gehabt zu haben, nur 10% gaben sehr häufige Angabe auf der Mehrstufenskala Schmerzen an. 1,5 1 0,5 0 Gesamt ♂ ♀ ortsständig Fibula bestrahlt unbestr. Graphik 16: Visualisierung der OHIP-Frage 13 bezüglich Schmerzen im Mundbereich In dem Fragebogen wurde das Thema Schmerzen im Mundbereich nochmals gesondert als visuelle Skala thematisiert, bei der die Probanden dies von 0 (entspricht keine Schmerzen) bis 10 (entspricht starken Schmerzen) bewerten sollten. Die Schmerzintensität wurde von den Frauen durchschnittlich etwas höher mit 4,8 angegeben, von den Männern im Durchschnitt mit 3,1. Die Schmerzintensität wurde von den bestrahlten Patienten im Mittel mit 3,4 angegeben, wobei 28% davon einen Wert von 0 ankreuzten. Bei den unbestrahlten Patienten war das Durchschnittsergebnis mit 3,2 geringfügig niedriger, hier gaben 20% an, keine Schmerzen zu haben. 26 Ähnliche Ergebnisse kamen auch in der Vergleichsgruppe Fibulatransplantierte (durchschnittlich 3,3) zu Patienten ohne Knochentransplantat heraus (durchschnittlich 3,4). Die Schmerzlokalisation lag bei allen Befragten vor allem im Schleimhautbereich, gefolgt von Kaumuskulatur und allgemeiner Temperaturempfindlichkeit. Auf die Frage, wie oft sie im letzten Monat Mahlzeiten unterbrechen mussten, antworteten 40% mit „nie“, nur 10% der Befragten mit „oft“ oder „sehr oft“. Die Männer gaben im Durchschnitt an, „kaum“ ihre Mahlzeiten unterbrechen zu müssen, Frauen eher „ab und zu“. Die Probanden wurden des Weiteren gefragt, ob es ihnen unangenehm war, bestimmte Nahrungsmittel zu konsumieren. Sowohl die Frauen als auch die Männer gaben dies im Durchschnitt mit „ab und zu“ an. Auch bei den Patienten mit und ohne Bestrahlung bzw. mit und ohne Knochentransplantat kamen, wie bei den vorangegangenen Fragen, ähnliche Ergebnisse zustande. Unbestrahlt ♂ ♀ 1,4±1,3 0,7±0,9 1,1±1,2 1,6±1,3 0,9±1,2 1,1±1,4 0,5±0,9 1,8±1,6 0,6±1,3 1,3±1,3 1,9±1,4 1,1±1,1 1,9±1,3 1,7±1,4 Physische Beeinträchtigung Ortsständig Fibula Bestrahlt Mahlzeiten unterbrechen müssen (OHIP 6) 1,4 ±1,3 0,6±0,7 1,2±1,4 1,8±1,4 Unbefriedigende Ernährung (OHIP 12) Unangenehm, bestimmte Nahrungsmittel zu Essen (OHIP 7) Tabelle 3: OHIP-teilbereich „Physische ……………………..Standardabweichung Beeinträchtigung“ mit Mittelwerten und Einige gaben an, aufgrund der Xerostomie keine trockenen Lebensmittel wie z.B. trockenes Brot essen zu können, auch faseriges Fleisch oder große Stücke zu zerkleinern bereitete Schwierigkeiten. Eine allgemeine Veränderung des Speichelflusses nach Eingliederung des Zahnersatzes verneinten 72,5% der 27 Nachuntersuchten, bei 13 Probanden (=25,5%) kam es zu einem vermehrten Speichelfluss. Ein Patient mit Strahlentherapie gab einen verringerten Speichelfluss an, 21,6% der Radiatiopatienten hatten nach Zahnersatzeingliederung subjektiv das Gefühl einer erhöhten Speichelproduktion. Zum Teil traten bei den Probanden auch Geschmacksirritationen auf, Geschmackssensationen wurden weniger intensiv wahrgenommen oder Süßes wurde als salzig oder bitter empfunden. Auf die Frage ob ihr Geschmackssinn beeinträchtigt war, gaben beide Geschlechter wieder durchschnittlich „ab und zu“ an. Die unterschiedlichen Angaben von bestrahlten und unbestrahlten, sowie von Patienten mit und ohne Fibulatransplantat sind in der Tabelle unten aufgezeigt. Ortsständig Geschmackssinn beeinträchtigt (OHIP 2) 1,7 ±1,4 Fibula Bestrahlt 1,6±1,3 1,9±1,3 Unbestrahlt 0,5±0,9 ♂ 1,6±1,4 ♀ 1,7±1,3 Tabelle 4: OHIP-teilbereich „Funktionelle Einschränkungen“ für die Frage nach der …………………..Beeinträchtigung des Geschmackssinns mit Mittelwerten und ……………………Standardabweichung (höchste Beurteilung 4 ≙ sehr oft auftretende …. ……………………Beeinträchtigung) Eine persönliche Einschätzung der eigenen Kaufähigkeit mit dem implantatgetragenen Zahnersatz lieferte folgende Ergebnisse: Etwa 12% der Befragten konnten die Frage aufgrund mangelnder peroraler Nahrungsaufnahme (stattdessen mittels Ernährungssonde) nicht beantworten. Der Mittelwert im gesamten Kollektiv betrug 7,4, die Bestbewertungen mit 9 und 10 Punkten auf der visuellen Skala wählten 32,4% der Befragten. Patienten ohne Knochentransplantat beurteilten mit 7,6 ihre Kauqualität durchschnittlich besser als diejenigen mit Fibulatransplantat mit 6,7. Ähnliche Ergebnisse liefert der Vergleich zwischen Männern und Frauen (7,5 zu 6,9) und unbestrahlten zu bestrahlten Probanden, wobei diejenigen mit Radiatio mit 7,4 besser bewerten als diejenigen ohne Strahlentherapie mit 6,9. Die Bewertung der eigenen Schluckqualität bzw. –möglichkeit fiel ebenfalls sehr positiv aus, bei den Frauen wurden auf der visuellen Skala nur Werte von 4-10 angegeben, der Durchschnitt lag bei 8,4, bei den Männern bei 7,2. Die unbestrahlten Patienten gaben durchschnittlich bessere Werte an (8,6), die bestrahlten beurteilten diese etwas schlechter mit 7,1, was aufgrund der strahlenbedingten Nebenwirkung der 28 Mundtrockenheit, einleuchtend scheint. Unter postradiärer Xerostomie litten nach eigenen Angaben 64,9% aller nachuntersuchten bestrahlten Patienten. Die beiden Vergleichsgruppen mit und ohne Knochentransplantat zeigten deutlichere Unterschiede, hier gaben die Patienten ohne Knochentransplantat mit durchschnittlich 7,7 eine positivere Resonanz als die Patienten mit Fibulatransplantat mit 6,3 an. Der beim Schluckvorgang zum Mundschluss wichtige M. orbicularis oris wurde bei den nachuntersuchten Probanden auf Funktionalität überprüft und das Vorhandensein der Sensibilität der Unterlippe, die durch den R. mentalis des N. mandibularis gewährleistet wird, wurde erfragt.……………………………………………………………………………. Insgesamt war die Motorik bei 58,8% der evaluierten Patienten gegeben, bei 17,6% komplett ausgefallen, und bei 23,6% vor allem auf der Gesichtshälfte, wo sich der ehemalige Tumor befand, eingeschränkt. Bei den befragten Frauen war bei 66,7% die Funktionalität des M. orbicularis oris gegeben, bei den restlichen 33,3% die Funktion eingeschränkt. Bei den Männern konnten 57,2% einen Spitzmund machen, 21,4% nicht, 21,4% nur eingeschränkt. Anzahl Patienten 30 25 20 15 10 5 0 gegeben eingeschränkt nicht gegeben Pat. ohne Knochentransplantat Pat. mit Fibulatransplantat Pat. + Bestrahlung Pat. - Bestrahlung Graphik 17: Ergebnisse des Funktionstests des M. obicularis oris im …………. ……. ………….. Patientenkollektiv Die Sensibilität der Unterlippe war bei 43,1% aller Befragten vorhanden, bei 19,6% gar nicht und bei 37,3% inkomplett. Die weiblichen Probanden gaben zu 44,4% an, keine Sensibilitätsstörungen zu haben, 29 11,1% hatten gar kein und 44,5% nur noch ein eingeschränktes Gefühl in der Unterlippe. Bei den Männern hatten 42,9% keine Sensibilitätseinschränkung, 35,7% eine gewisse Einschränkung und 21,4% keine Sensibilität mehr in der Unterlippe. Die Verteilung bei den Vergleichsgruppen Bestrahlte – Nichtbestrahlte und Patienten mit und ohne Knochentransplantat ergab die im Folgenden dargestellten Ergebnisse. n Patienten 20 15 10 5 0 gegeben eingeschränkt nicht gegeben Pat. ohne Knochentransplantat Pat. mit Fibulatransplantat Pat. + Bestrahlung Pat. - Bestrahlung Graphik 18: Ergebnisse der Sensibilitätsprüfung des N. mentalis im …………. ……. ………………………Patientenkollektiv 5.4.3 Mundhygiene Bei den Fragen zum Thema Mundhygiene resultierten kontroverse Ergebnisse hinsichtlich subjektiver Patienteneinschätzung und objektiver klinischer Betrachtung. Alle Probanden wurden gebeten dies auf einer visuellen Skala von 1 (sehr schlecht) bis 10 (sehr gut) zu bewerten. Allgemein gaben nur 9 von 51 der Patienten an, Probleme bei der täglichen Mundhygiene zu haben. Sie schätzten ihre momentane Mundgesundheit durchschnittlich eher negativ ein, was der Wert 4,3 widerspiegelt. (Der Durchschnitt im Gesamtkollektiv betrug 6,4.) Die Beschäftigung mit der eigenen Mundgesundheit lag Gesamtdurchschnitt bei von diesen 5,7. Patienten Diejenigen bei 5,2 Probanden, im die Gegensatz Probleme bei zum der Mundhygiene angaben, schätzten ihren momentanen Mundhygienestatus mit einem Wert von 6,3 schlechter ein als der Gesamtdurchschnitt mit 7,4. Bei der Nachuntersuchung konnte festgestellt werden, dass bei 71,4% dieser Patienten nach Abnahme der Prothese die Implantatabutments plaquebehaftet waren. Beim Rest des Kollektivs, die einen problemlosen Ablauf der Mundreinigung angaben, betrug die Quote dennoch 42,9%. 30 Bei der Bestimmung der Blutungsneigung des periimplantären Weichgewebes wurden bei 9 Probanden positive Ergebnisse erzielt. Dass bei 3 der 9 keine plaquebehafteten Implantataufbauten festgestellt werden konnten, ist mit der unmittelbar der Nachuntersuchung vorangegangenen professionellen Zahnreinigung zu erklären. Abbildung 1 und 2: Patient L. G., 58 Jahre alt mit therapiertem T2 Plattenepithelkarzinom des Mundbodens mit anschließender Strahlentherapie. Das klinische Bild zeigt plaquebehaftete Suprakonstruktionen, die Liegezeit der Implantate beträgt 6,2 Jahre. Die defizitäre Mundhygiene manifestiert sich, wie im Röntgenbild sichtbar, bereits durch Knochenabbau. Die Reinigungmöglichkeit ist zusätzlich durch das Abutmentdesign erschwert. 31 Ermittelt wurde darüber hinaus die maximale Schneidekantendistanz. Im Mittel waren im vorliegenden Patientenkollektiv folgende Messergebnisse festzustellen: 4,5 Mundöffnung in cm 4 3,5 3 ohne Radiatio 2,5 2 mit Radiatio 1,5 1 0,5 0 Gesamt ortsständig Fibula Graphik 19: Maximale Mundöffnung bei Patienten mit und ohne Strahlentherapie Dass die maximale Mundöffnung nicht unbedingt mit der Größe des Knochendefekts korreliert zeigt Graphik 20. max Mundöffnung (SKD) in cm 6 bestrahlt 5 unbestrahlt 4 1= Kiefermitte 3 2= vom Kieferwinkel bis Kiefermitte 2 3= 1+2 1 4=kompletter Kiefer 0 1 2 3 4 Graphik 20: Maximale Mundöffnung in Relation zur Größe des operativen Knochendefekts …………………...bei Patienten mit Fibulatransplantat mit und ohne Radiatio 32 5.4.4 persönliches Wohlbefinden Die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQOL = Health-related quality of life) beinhaltet einige Kernpunkte, wie körperliche und geistige Gesundheit, psychisches Wohlbefinden, Umgang im sozialen Umfeld und krankheits- bzw. therapiebedingte Beschwerden [49]. Einige Teilbereiche daraus sollten durch die Patientenbefragung näher analysiert werden. Wie sehr die Probanden ihr derzeitiger Allgemeingesundheitszustand beschäftigt, wurde durchschnittlich mit 5,3 auf der visuellen Skala angegeben (4 Patienten enthielten sich der Antwort). Patienten ohne Bestrahlung beschäftigten sich geringfügig mehr mit ihrer Gesundheit als die irradiierten Probanden (durchschnittliche Antwort: 6 gegenüber 5,3), Fibulatransplantantierte mit 6,7 etwas mehr als Patienten ohne Knochenersatz (5,0). Multimorbidität ist gerade bei den meist älteren Patienten ein wichtiger Faktor, der die Lebensqualität beeinflusst. Mehrere Studien kommen zu dem Resultat, dass mit steigender Anzahl von Erkrankungen die Lebensqualität sinkt [27, 68]. Da auch im vorliegenden Kollektiv die meisten Patienten über 60 Jahre alt waren, sind häufig verschiedenste Grunderkrankungen feststellbar gewesen, eine Auflistung ist in Tabelle 5 dargestellt. ____________________________________________________________________________ Herz-Kreislauf-Erkrankungen 27 Neurologische/Psychologische Erkr. 9 Endokrinologische Erkrankungen 11 Gastrointestinale Erkrankungen Andere Organerkrankungen 10 Pulmonologische Erk. Knochen-/Gelenkserkrankungen 10 Sonstige 5 4 15 ___________________________________________________________________________ Tabelle 5: Angegebene Begleiterkrankungen der Nachuntersuchten (Anzahl der genannten ……………… Erkrankungen) Im OHIP-Fragebogen wurden soziale Beeinträchtigungen und Benachteiligungen sowie psychisches Unwohlsein/Unbehagen, die die Patienten aufgrund von Problemen mit ihren Zähnen, im Mundbereich oder mit Ihrem Zahnersatz erfahren, ausführlich angesprochen. Es erschien ein homogenes Ergebnisfeld der Vergleichsgruppen und eine geringe emotionale und physische Instabilität der Befragten. 33 Ortsständig Fibula Bestrahlt Unbestrahlt ♂ ♀ Schwierigkeiten, zu entspannen (OHIP 4) 1,2 ±1,3 0,4±0,5 1,2±1,2 0,7±1,2 0,9±1,1 1,8±1,4 Verlegenheitsgefühl (OHIP 11) 1,1±1,3 1,3±1,1 1,5±1,3 0,5±1,3 1,1±1,2 1,1±1,4 Ortsständig Fibula Bestrahlt Unbestrahlt ♂ ♀ Leichte Reizbarkeit anderen gegenüber (OHIP 8) 1,1 ±1,1 0,8±0,8 1,2±1,1 0,6±0,7 1,0±1,1 1,1±0,8 Es ist schwer gefallen, den alltäglichen Beschäftigungen nachzugehen (OHIP 9) 1,1±1,0 0,4±0,5 1,1±1,0 0,5±0,6 0,9±0,9 1,1±0,9 Ortsständig Fibula Bestrahlt Unbestrahlt ♂ ♀ Leben ganz allgemein weniger zufriedenstellend (OHIP 3) 1,4 ±1,1 0,7±0,6 1,5±1,0 0,9±0,1 1,2±1,0 1,9±1,3 Vollkommen unfähig sein, etwas zu tun (OHIP 10) 0,7±1,1 0,4±0,5 0,9±1,1 0,1±0,3 0,7±1,0 0,4±0,9 Ortsständig Fibula Bestrahlt Unbestrahlt ♂ ♀ Inneres Anspannungsgefühl (OHIP 5) 1,6 ±1,3 0,8±0,8 1,6±1,3 0,9±1,1 1,3±1,3 1,6±1,2 Unsicherheitsgefühl im Zusammenhang mit dem Zahnersatz (OHIP 14) 1,4±1,4 1,0±0,9 1,5±1,3 1,1±1,2 1,3±1,3 1,5±1,2 Psychische Beeinträchtigung Soziale Beeinträchtigung Benachteiligung/ Behinderung Psychisches Unwohlsein/Unbehagen Tabelle 6: verschiedene OHIP-teilbereiche mit Mittelwerten und.Standardabweichung 34 Die Unsicherheit im Zusammenhang mit dem Zahnersatz stand jedoch augenscheinlich nicht in Verbindung zum Aussehen der Prothese. Denn bei der ästhetischen Bewertung ihres Zahnersatzes auf einer visuellen Skala kam nur positive Resonanz, der Durchschnitt betrug 8,7, bei den Frauen 9,1 und bei den Männern 8,6. 47,6% der Befragten gaben an, dass sie nach der Tumoroperation durch die Eingliederung des implantatgetragenen Zahnersatzes eine höhere Akzeptanz in der Öffentlichkeit empfanden, was von 14,3% verneint wurde. 40,5% gaben ein unverändertes Verhalten ihres sozialen Umfelds, aber auch der Öffentlichkeit an. Neben der Frage nach Schmerzen im Mundbereich (siehe oben) wurden die Probanden auch nach Schmerzen im Bereich des Kiefergelenks (Ohrregion) und Kopfschmerz befragt. 66,7% der Männer und 55,6% der Frauen gaben an, überhaupt keine Schmerzen im Kopfbereich im letzten Monat gehabt zu haben, kaum bzw. ab und zu verspürten 33,3% der weiblichen und 28,6% der männlichen Befragten Schmerzen, sehr oft dagegen nur 11,1% der Patientinnen und 0,5% der Patienten. Ähnliche Ergebnisse zeigten sich auch bei der Frage nach Kiefergelenks/Ohrschmerz. 59,5% der Männer und 44,4% der Frauen hatten nie Beschwerden, 33,3% der Probanden bzw. 44,4% der Probandinnen kaum oder ab und zu. Sehr oft gab nur jeweils ein Befragter bei beiden Geschlechtern an. Nach Strahlentherapie treten in der Regel akute und chronische Nebenwirkungen/Folgeerscheinungen auf, welche eine starke Einschränkung der Lebensqualität verursachen [9, 38]. Bei den Bestrahlungspatienten in diesem Kollektiv (n=37) waren folgende aufzuführen (Mehrfachnennung mgl): - Schluckbeschwerden: 24 Patienten - Xerostomie: 24 Patienten - Geschmacksirritationen: 16 Patienten - Mucositis: 19 Patienten - Strahlenkaries: 14 Patienten - Osteoradionekrose: 9 Patienten - Hauterytheme: 7 Patienten - Erhöhte Vulnerabilität der Mundschleimhaut: 4 Patienten - Sonstige (opportunistische Infektionen, Kraftlosigkeit etc.): 14 Patienten Husten/Heiserkeit, Antriebs-und 35 Beeinträchtigungen, die durch operationsbedingte Narben entstanden sind, gaben 43 der 51 Nachuntersuchten an (84,3%). Diese reichten von Einschränkungen der Mundöffnung (n= 18), der Rumpfbewegungen (n=16), sowie der Zunge (n=7) über Narbenspannungen (n=17), Sensibilitätsstörungen/“Wetterfühligkeit“ (n=12), Schmerzen (n=5), Probleme beim Sprechen und Schlucken (n=4), und eine verminderte Ästhetik (n=1). Zufriedenheit mit der Behandlung im Klinikum Erlangen beantworteten 74,5% der Befragten mit ja, 23,5% mit nein, ein Proband enthielt sich einer Antwort. Rauchen und C2-Abusus als Risikofaktoren für Tumorentstehung und schlechtere Osseointegration der Implantate sind vielfach beschrieben [33, 36, 44]. Im vorliegenden Kollektiv waren Alkohol- und Nikotinkonsum der Patienten wie folgt verbreitet, wobei 2,5% keine Angaben bzgl. der Häufigkeit der Trinkgewohnheiten, 37,5% täglichen Alkoholkonsum, und 60,5 % gelegentlichen Alkoholkonsum angaben. Bei den Patienten, die derzeit keine Tabakprodukte konsumieren, sind 26 ehemalige langjährige Raucher eingeschlossen. 20 20 15 n Patienten 15 Männer 10 Frauen 5 0 4 3 4 1 0 Nikotin 4 Alkohol Nikotin & Alkohol weder noch Graphik 21: Alkohol- und Nikotinkonsumverhalten im Patientenkollektiv 36 6. Diskussion Einen negativen Effekt sowohl auf die Zufriedenheit mit dem künstlichen Zahnersatz, als auch auf die gesundheitsbedingte Lebensqualität im Allgemeinen könnte durch die ungünstigen Voraussetzungen für eine prothetische Rehabilitation gegeben sein, wie sie oftmals nach chirurgischer Therapie von Mundhöhlenkarzinomen und möglicher Strahlenbehandlung vorliegen. Ziel dieser Studie war es, die implantologischdefektprothetische Rehabilitation der in der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgischen Klinik Erlangen behandelten Tumorpatienten zu erfassen und sie im Hinblick auf eine Verbesserung ihrer OHRQoL zu untersuchen. Geht man der Frage nach, ob eine implantatprothetische Rehabilitation nach Tumortherapie im Mundhöhlenbereich sinnvoll ist, sollte überprüft werden, wie hoch der Anteil im Gefüge OHRQoL ist, der durch einen implantatgestützen Zahnersatz überhaupt verbessert werden kann. Nach einem Schema von John und Micheelis greifen allgemeine Lebensqualität, gesundheitsbezogene Lebensqualität und mundgesundheitsbezogene Lebensqualität direkt ineinander, und sind sowohl von externen wie auch internen Faktoren beeinflussbar [31]. Ein wichtiger Parameter der übergreifend alle Bereiche der Lebensqualität betrifft, stellt die Kommunikation dar. Eine Verschlechterung der Artikulationsfähigkeit und Verständlichkeit der Sprache tritt bei Patienten mit Mundhöhlenkarzinom, wenn nicht schon präoperativ vorhanden, nach ausgedehnter chirurgischer Tumorentfernung auf, wobei die Kommunikation ganz erheblich beeinträchtigt sein kann. Postoperativ wird oft eine Übungstherapie durchgeführt, wobei die Erfolgsaussichten im Wesentlichen vom Ausmaß der Geweberesektionen sowie von der angewandten Rekonstruktionstechnik abhängen [53]. Ein oft angesprochenes Problem sind eine verminderte Zungenfunktion durch fehlende motorische und sensible Innervation, Mundtrockenheit sowie ein verändertes Zungenvolumen [42, 57]. Dies war auch im vorliegenden Kollektiv festzustellen. Eine eingeschränkte bis hin zu fehlender Zungenmobilität lag bei 70,6% der Befragten vor, wobei auffällig war, dass bei bestrahlten Patienten diejenigen mit und ohne Knochentransplantat nahezu gleichermaßen betroffen waren, bei Probanden ohne Bestrahlungstherapie die Tendenz zur Immobilität mit 70% bei Fibulatransplantierten (gegenüber 50% bei Patienten ohne Knochentransplantat) stärker war. Eine Reduktion des Zungenvolumens nach Weichgewebsrekonstruktion kann zu einer Verbesserung führen, wobei besonders bei bestrahlten Patienten auf eine gute Vaskularisierung des Lappentransplantats geachtet werden muss. Narbenbedingte Einschränkungen und fehlende neuronale Funktionen sind meist 37 irreversibel. Dies kann auch durch implantatprothetische Rehabilitation nicht verbessert werden. Eine Erhöhung der vertikalen Dimension bei Eingliederung einer Prothese könnte sogar zu einer weiteren Verschlechterung in den Bereichen Sprache und Schlucken führen, da es passieren kann, dass dadurch die Zunge die Fähigkeit den Gaumen zu berühren verliert. Dieses Problem ist jedoch auch bei nichtimplantatgetragenem Zahnersatz gegeben. Eine Vergleichsstudie von implantatgetragenen und konventionellen Prothesenträgern ohne orale Tumorerkrankung ergab signifikant bessere Ergebnisse bei den Implantatträgern (p<0,5) unter anderem im Bereich Sprache [20]. Auch hier wurde als Basis der OHIP 14, allerdings in der türkischen Version, verwendet. Sollte dies daran liegen, dass eine verbesserte Lagestabilität des Zahnersatzes vorliegt, was aus dem Artikel nicht ersichtlich wird, so kann dies auch auf die vorliegende Studie angewandt werden. Fast 90% der Befragten gaben an, mit dem Sitz ihres Zahnersatzes zufrieden zu sein. Die subjektive Patienteneinschätzung zur persönlichen Sprechqualität fiel erstaunlicherweise recht positiv aus. Obwohl eine objektive Bewertung nicht explizit berücksichtigt wurde, fielen bei der Nachuntersuchung die eingeschränkte Verständlichkeit und Artikulationsprobleme der Probanden auf. Der Literatur zufolge hat eine Strahlentherapie zwar einen signifikant negativen Einfluss auf die Zungenfunktion, währenddessen die Sprechqualität zwischen irradiierten und nicht bestrahlten Patienten nicht voneinander abweicht [56]. Ausgehend vom präoperativen Status, der einer Bewertung von 10 entspricht, beurteilten Patienten ohne Knochenersatz ihre Sprechkompetenz mit 7,8, demgegenüber weniger gut die Fibulapatienten mit 6,2. Ob dies mit konventionellen Prothesen anders ausgefallen wäre, bleibt in Ermangelung einer Vergleichsgruppe, diskutabel. Nur 14% der Befragten hatten nach eigenen Angaben keinerlei Artikulationsprobleme. Schwierigkeiten bestimmte Worte auszusprechen hatten im Gegensatz zu den Ergebnissen von Schoen et al. vermehrt die Patienten mit Strahlentherapie. Tang et al.[65] vergleicht in einem Review Ergebnisse der funktionellen oralen Rehabilitation bei Patienten mit operierten Mundhöhlentumoren mittels konventionellem und implantatverankertem Zahnersatz mit Patienten, denen postoperativ kein Zahnersatz eingegliedert wurde. Die Ergebnisse im Bereich Sprechen ergab im Oberkieferbereich keine klaren Unterschiede für die verschiedenen Rekonstruktionen bzw. eine fehlende Rekonstruktion. Allgemein wurde die Sprechqualität als normal oder verständlich angegeben. Zu berücksichtigen gilt allerdings, dass nur eine Studie mit Patienten ohne prothetische Versorgung zur Verfügung stand, was eine Allgemeingültigkeit fraglich 38 macht. Im Unterkieferbereich wurden bei ausreichender Zungenmobilität ebenfalls zufriedenstellende Ergebnisse für alle drei Vergleichsgruppen angegeben. Die bereits angesprochene verminderte Mobilität der oralen Weichgewebe beeinflusst über die Sprechfunktion hinaus auch die Nahrungsaufnahme negativ, da besonders im Zusammenhang mit sensiblen und motorischen Defiziten Boluskontrolle und –transport beim Kauen und Schlucken beeinträchtigt sein kann [56, 57, 67], und die Gefahr von selbst zugefügten Bisswunden aufgrund fehlender Sensibilität groß ist [42]. Schoen et al. vergleicht eine Gruppe von Patienten mit therapiertem Mundhöhlenkarzinom, welche zunächst eine längere Zeit postoperativ konventionelle Prothesenträger waren (Stadium I) und danach implantatprothetisch rehabilitiert wurden (Stadium II). Nahezu die Hälfte der Probanden im Stadium I trug ihren Zahnersatz gar nicht. Die Hauptgründe waren insuffiziente Retention (in 55% der Fälle) und schlechte Stabilität (23%). Als Ursachen für die Dysfunktion der Prothesen wurden hier vor allem eine Verringerung der neutralen Zone, eine verminderte Tiefe des Vestibulums, Xerostomie und eine verminderte Lippensensibilität genannt [56]. Solche Sensibilitätsstörungen lagen im Kollektiv dieser Studie bei 56,9% der Patienten vor. Wahrscheinlich durch den größeren Resektionsdefekt bedingt, treten sie verstärkt in der Fibulagruppe auf, hier sind 83,3% betroffen, demgegenüber mit 48,7% in der ortsständigen Gruppe fast ein Drittel weniger. Dieser Zustand wird noch durch eine fehlende motorisch Funktion des M. orbicularis oris verschärft, der bei knapp 40% der Befragten eingeschränkt oder gar nicht aktiv bewegt werden konnte, ebenfalls mit einer höheren Tendenz bei den Patienten mit Fibulatransplantat. Präprothetische Operationen, wie sie auch für einen implantatgetragenen Zahnersatz nötig wären, wie etwa eine Vestibulumplastik und gegebenenfalls Augmentationen und eine Lippenzügelung, sind auch für den konventionellen Zahnersatz von Vorteil oder sogar unumgänglich. Chirurgische Interventionen, welche die Tumorpatienten nach langer Behandlung oft ablehnen, müssen also auch bei konventionellen Prothesen vorgenommen werden um Stabilität und Retention zu verbessern. Zudem ist eine muskuläre Stabilisierung einer Totalprothese gerade im stark atrophierten Unterkiefer besonders für deren Stabilität wichtig [19], was bei der schwierigen muskulären Situation der Patienten meistens nicht ausreichend möglich ist. Ein optimaler Sitz und Halt des Zahnersatzes stellt eine Grundvoraussetzung für die nicht zuletzt psychische Integration des „Fremdkörpers“ Prothese dar und damit einen Gewinn für Kaufunktion und Qualität in Bezug auf die Mundgesundheit. Dies ist häufig nur durch einen implantatgelagerten Zahnersatz realisierbar, der auch das Problem der oftmals 39 unzureichenden Kieferkammabstützung als Folge von Atrophie und Operationen lösen kann. Die Studie zeigt, dass ein hoher Prozentsatz der rehabilitierten Patienten einen funktionstüchtigen implantatverankerten Zahnersatz aufweist, lediglich 6% der Befragten trugen ihre Prothesen aufgrund mangelhaften Tragekomforts nicht regelmäßig. Die Zufriedenheit mit Sitz und Ästhetik der Prothesen war bei den meisten Befragten sehr hoch, auch wenn das Kauvermögen nicht vollständig wiederhergestellt werden konnte. Bei 12% der Befragten war eine perorale Ernährung auch mit dem implantatgetragenen Zahnersatz krankheitsbedingt nicht möglich und daher die Nahrungsaufnahme mittels Ernährungssonde nötig. Laut Terrell et al. gilt die Dauerernährung mit gastralen Sonden als eine der stärksten Prädiktoren für eine verringerte Lebensqualität [68]! Es ist allgemein auffallend, dass in der vorliegenden Studie, obwohl Tendenzen vorhanden sind, kaum bemerkenswerte Unterschiede bezüglich Funktionalität und Lebensqualität in den Vergleichsgruppen mit unterschiedlichen Behandlungskonzepten und Tumorausdehnungen festgestellt werden konnten. Dies deckt sich mit den Ergebnissen von Schoen [56] und Klug [34] steht aber im Kontrast zu vielen Untersuchungen, die in der Literatur zu finden sind [6, 12, 13, 54]. Eine eingeschränktere Mastikation und auch Schluckfähigkeit gaben wieder die Patienten mit Fibulatransplantat an. Tang et al. stellten fest, dass die Kaufunktion mit implantatgetragenem als auch mittels konventionellem Zahnersatz zufriedenstellende Ergebnisse lieferten, und die meisten Patienten zu einer nahezu uneingeschränkten Ernährung zurückkehren konnten. Die Kaufähigkeit erreichte allerdings auch hier nicht mehr die Ausgangswerte der präoperativen Situation. Dies deckt sich auch mit den Ergebnissen anderer Studien [28, 35, 42]. Konventionelle Prothesenträger mussten vermehrt auf weiche Kost zurückgreifen. Die Implantatpatienten wiesen die günstigsten Ergebnisse auf und kamen, abhängig vom Grad der Zungenmobilität und Xerostomie, den Werten normaler Kontrollgruppen am nahesten. In der vorliegenden Studie liegen die Werte im OHIP-teilbereich „Physische Beeinträchtigung“ mit 1,28±1,32 für ortsständige und 0,77±1,02 bei der Fibulagruppe vergleichbaren „gesunden“ unter den Werten eines Implantatpatientenkollektivs (Mittelwert 1,36±1,78) gegenüber und ebenfalls unter den Werten eines gesunden Patientenkollektivs mit konventionellem Zahnersatz (Mittelwert 1,60±1,75). Smith et al. [59] stellte fest, dass Tumorpatienten dazu tendieren ihre Beschwerden in der Öffentlichkeit herunterzuspielen, wodurch das Zustandekommen dieser besseren Werte selbst gesunden Implantatprothesenträgern gegenüber erklärbar sein könnte. 40 Bei Tang et al. waren nur begrenzte Angaben für Probanden ohne Zahnersatz auswertbar, im Vergleich zu den anderen Gruppen wiesen diese Patienten erwartungsgemäß die schlechteste Kauleistung auf und mussten je nach Restbezahnung auf Flüssignahrung oder Sondenernährung zurückgreifen. Dies lag aber auch an einer verminderten Schluckfähigkeit, welche größtenteils xerostomiebedingt war. Die meist strahlenbedingte Mundtrockenheit, auch als radiogenes Sjögren-Syndrom bekannt, ist ein übergreifendes Problem in allen Gruppen und ein stark limitierender Faktor der Schluckfähigkeit, wie allgemein in der Literatur verzeichnet [35, 57, 70, 71, 73]. Patienten mit Xerostomie leiden an Rissen der Mundschleimhaut und der Lippen, beklagen Geschmacksveränderungen sowie Einschränkungen der oralen Funktionen und haben Schwierigkeiten beim Kauen, Schlucken und Sprechen. Auf Grund bisher fehlender kausaler Therapiemöglichkeiten beschränkt sich das Behandlungsziel auf die symptomatische Erleichterung der Mundtrockenheit mittels lokal oder systemisch wirkender Sialogoga bei verbliebener, oder Speichelersatzmittel bei fehlender Restaktivität der Speicheldrüsen. Aufgrund von unzulänglichem Geschmack und umständlichem Handling stehen einige der Patienten den Speichelersatzmitteln ablehnend gegenüber, das eingeschränkte Anwendungsgebiet der Stimulantien in Zusammenspiel mit Nebenwirkungen wie Schwindel und Übelkeit bietet ebenfalls keine hinreichende Lösung des Problems [40]. Nach Zahnersatzeingliederung kam es im vorliegenden Kollektiv immerhin bei 25% der Befragten zu einem subjektiv wahrnehmbar vermehrten Speichelfluss, wovon insgesamt 21,6% der bestrahlten Patienten profitierten. Die eigene Schluckqualität beziehungsweise –fähigkeit wurde wie anzunehmen von den Radiatiopatienten 1,5 Punkte schlechter auf der VAS bewertet als von den Nichtbestrahlten, welche im Durchschnitt 8,6 von 10 möglichen Bewertungseinheiten vergaben. Auch die Patienten mit Fibulatransplantat werteten im Mittel mit 6,3 schlechter als diejenigen ohne Knochentransplantat mit 7,7, was an dem hohen Anteil irradiierter Probanden in der Fibulagruppe liegen könnte. Die kleinen Speicheldrüsen in der Mund- und Pharynxschleimhaut lassen sich als Teil des mukosalen Zielvolumens durch die Bestrahlung nicht schonen, ebensowenig wie die Glandula submandibularis, falls diese postoperativ noch vorhanden sein sollte. Mithilfe neuartiger 3D-Konformationstechniken könnte es möglich sein, zumindest die Glandula Parotis aus dem Strahlenfeld abzuschirmen und dadurch das Problem der Hyposalivation zu verringern [30]. 41 Durch eine insuffiziente Mukosalubrifikation bedingt, tritt oft gleichzeitig mit der Mundtrockenheit eine Mukositis auf. Eine erhöhte Schleimhautvulnerabilität, die zusätzlich auch durch Strahlenatrophie und –fibrose bedingt sein kann, kann zu einer Prothesenintoleranz gegenüber tegumental getragenem Zahnersatz führen. Ein implantatgestützter Zahnersatz kann hierbei helfen, die Belastung, welche durch die Prothese auf die Mucosa des Kieferkamms übertragen wird, zu minimieren und eine Druckstellenentstehung durch erhöhte Stabilität des Zahnersatzes verhindern [57]. Schmerzsensationen treten dennoch auch hier auf, auch wenn 60% der Befragten angeben, nie oder kaum Beschwerden zu haben. Die Schmerzintensität war darüber hinaus im Durchschnitt mit etwa 3 (von maximal 10 möglichen BE) sehr gering und vergleichbar mit Implantatträgern ohne orale Tumorhistorie [20]. Geschmacksstörungen oder -ausfall, wie sie durch Mundtrockenheit oder auch als Folgeerscheinung von Bestrahlung ausgelöst werden können, sind schwer behandelbar. Im Verlauf von einem halben Jahr nach der Bestrahlung, sollte sich das Geschmacksempfinden wieder regenerieren [5]. Bleibt dies aus, ist der negativen Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten dauerhaft, der natürlich auch durch implantatprothetische Rehabilitation nicht verringert werden kann. Beide Vergleichsgruppen hatten hier ähnliche Werte von 1,6 bzw. 1,7 im Durchschnitt, eine dauerhafte Beeinträchtigung des Geschmackssinns scheint also nicht vorzuliegen. Geschmacksirritationen gehören zum Teilbereich des OHIP-abschnitts „funktionelle Einschränkung“, hier liegen die Patienten dieser Studie jedoch weit über dem Durchschnitt von 0,58 bei einem vergleichbaren „gesunden“ Patientenkollektiv mit Implantaten. Die Wertigkeit der Mundgesundheit erhält unter der zeitgleichen Diagnose eines Malignoms eine subjektiv nur geringe Bedeutung und begrenzt die Motivierbarkeit. Zusätzlich werden Hygienemaßnahmen erschwert, da sie in der Phase der Mukositis schmerzhaft sind, und sie bedürfen posttherapeutisch aufgrund der veränderten anatomischen Voraussetzungen einer motorischen Übung. Schließlich ist die Leistungsfähigkeit der Selbstreinigungskräfte bei geänderter mastikatorischer und glandulärer Funktion drastisch vermindert, hierzu trägt zusätzlich der Wechsel zu weicher kohlenhydratreicher Kost bei [23, 40]. Geht man davon aus, dass durch eine kaufunktionelle Rehabilitation mit einem implantatgestützten Zahnersatz, ein Gewinn an Lebensqualität erzielt wird, so sollte das Bestreben groß sein, diese Basis so lange wie möglich zu erhalten. 42 Eine gute Mundhygiene gilt als Schlüssel zum Erfolg für gesunde periimplantäre Verhältnisse und damit für eine positive Langzeitprognose der Implantate. Pye et al. [46] definiert in seinem Review als patientenbedingte Einflussfaktoren für Implantatverluste an oberster Stelle die orale Hygiene. Die DGMKG rät bei Vorliegen einer extrem schlechten Mundhygiene und mangelnder Compliance des Patienten von einer Implantatinsertion ab [25]. Klinische Maßnahmen eine mangelhafte Reinigung zu detektieren wird meist mittels Plaquekontroll- und BoP-Test zur Feststellung des Entzündungsgrad des periimplantären bzw perikoronaren Weichgewebes vorgenommen. Plaquebehaftete Implantate wiesen 42% der nachuntersuchten Probanden mit Fibulatransplantat auf und 36% der Gruppe ohne Knochentransplantat. Periimplantärer Knochenabbau trat dabei bei 2 von 5 Fibulapatienten, und bei 8 von 14 ortsständigen Patienten auf. Ein Fünftel der untersuchten Patienten erzielten positive BoP-ergebnisse (25% der Fibulagruppe, 18% der ortsständigen Gruppe), die Hälfte dieser Patienten hatten bereits einen periimplantären Knochenabbau zu verzeichnen (1/3 der Fibulapatienten, 4/9 der ortsständigen Patienten). Ob bei diesen Patienten die Mitarbeit oder die Motivation weniger gut als bei anderen Patienten war oder die individuelle Veranlagung sich negativ auf die Mundgesundheit ausgewirkt hat, kann abschließend nicht beurteilt werden. Festzustellen ist, dass diese Patienten sich nur unwesentlich weniger mit ihrem momentanen Mundgesundheit beschäftigten als diejenigen Patienten ohne auffällige Mundhygienedefizite, und dass hierbei vor allem diejenigen Patienten der Fibulagruppe mit 3,7 von 10 möglichen BE sich am wenigsten Gedanken zu machen schienen. Um eine allgemeine Aussage zu treffen, hätte gegebenenfalls eine Überprüfung der Sauberkeit des Zahnersatzes selbst vermerkt werden können, dies wurde jedoch nicht berücksichtigt. Die Mundhygiene hängt wie bereits erwähnt nicht nur von der Reinigungsfähigkeit der Implantatsuprakonstruktionen und des Zahnersatzes, sondern auch den individuellen Fähigkeiten des Patienten sowie den anatomischen Gegebenheiten ab. So kann beispielsweise durch eine verringerte Mundöffnung, wie sie durch fibrotische Strahlenfolgen, Trismus und Narbenzüge entstehen kann, die Reinigungsmöglichkeiten der Implantatsuprakonstruktionen erschwert sein [22]. 43 Die Normwerte für die maximale Schneidekantendistanz liegen im Bereich von 40 bis 52 mm. Nur 42% der nachuntersuchten Patienten der Fibulagruppe lagen innerhalb dieses Normbereichs, der kleinste messbare Wert lag bei 14 mm bei einem bestrahlten Patienten, der Mittelwert gruppenintern lag bei 3,4±1,3 mm. In der ortsständigen Gruppe liegen 64% im Normbereich bei einer Quote von 69% bestrahlter Patienten, kleinster Messwert betrug 2 mm ebenfalls bei einem Radiatiopatienten. Der Mittelwert betrug innerhalb der Gruppe 4,0±1,0. Eine dauerhafte Verbesserung der OHRQoL hat ihre Limitation letztendlich in der Compliance der Patienten. Durch die Wiedergewinnung psychosozialer Integration durch kaufunktionelle Rehabilitation steigt der für den Patienten erkennbare Wert einer kontinuierlichen Mundhygiene und lässt sich so auf den Weg einer kontinuierlichen Eigenmotivation bringen [23]. Um im Einzelnen zu entscheiden, ob neben der Realisierbarkeit einer implantatgelagerten Prothetik, auch mit der Mitarbeit und Motivation des Patienten gerechnet werden kann, sollte ein Fragebogen angewandt werden, um diesen entscheidenden Faktor zu eruieren. Bei negativen Ergebnissen ist dann von einer Implantation Abstand zu nehmen, da nicht dauerhaft mit einer Besserung der Lebensqualität gerechnet werden kann. Post operationem sollte die persönliche Bereitschaft zur Verbesserung Mundgesundheitsstatus Zahnreinigung etc. durch festgestellt und Aufrechterhaltung eines Mundhygieneanweisungen, werden, mit Angaben guten professionelle zu präoperativem Mundhygienestatus (Zahn/PA-status) ergänzt, und die postoperativen Limitationen (Mundöffnung, Speichelqualität und -quantität, Putztechnik, psychischer Allgemeinzustand, motorische Fähigkeiten u.ä.) festgehalten werden. Untersuchungsparameter wie Persönlichkeit, individuelle Krankheitsbewältigung, und soziale/familiäre Unterstützung können Einfluss auf das persönliche Wohlbefinden der Tumorpatienten nehmen. Die Schwierigkeit, die Beziehung dieser Variablen zueinander und den Bezug zur (gesundheitsbezogenen) Lebensqualität zu analysieren liegt in der Aufstellung aussagekräftiger, objektivierbare Größen in so emotional geprägten Bereichen. Rückblickend betrachtet ist die alleinige Evaluation der Lebensqualität der Probanden mittels des OHIP-fragebogens wohl nicht ausreichend. 44 Viele Studien bestätigen, dass ein implantatverankerter Zahnersatz effektiv das persönliche Wohlbefinden zahnloser Patienten im allgemeinen, wie auch speziell von Patienten mit Kopf-Hals-Karzinomen, steigert [2, 4, 18, 42, 69]. Tang et al. stellte zusammenfassend fest, dass eine Verbesserung der Lebensqualität im Bezug auf ein ästhetisches Erscheinungsbild bei allen Vergleichsgruppen mit konventionellem und implantatverankertem Zahnersatz eingetreten ist. Selbst bei Patienten, welche nicht prothetisch rehabilitiert wurden, war nach Defektrekonstruktion eine gesteigerte Lebensqualität zu verzeichnen. Ob diese jedoch vergleichbar mit den anderen Gruppen ist bleibt fraglich, da nur wenige Studien mit Evidenzlevel IV und einer sehr geringen Teilnehmerzahl zur Verfügung standen [65]. Darüber hinaus deckt die Fragestellung, welche sich vor allem auf eine kosmetische Verbesserung des äußeren Erscheinungsbildes bezieht, den komplexen Bereich der Lebensqualität sicherlich nicht in ausreichendem Maße ab. Allen und Mc Millian hingegen stellten eine geringere Zufriedenheit und Verbesserung der Lebensqualität bei Patienten mit konventionellen Prothesen fest, welche Implantate ablehnten [1]. Die Zufriedenheit mit dem Zahnersatz war im vorliegenden Kollektiv bei beiden Vergleichsgruppen sehr hoch (ortsständig: 7,8±2,5, Fibula: 8,2±1,9). Auch war eine Zufriedenheitssteigerung seit der Eingliederung der Prothesen um 73% (ortsständig) bis 82% bei den Fibulapatienten zu verzeichnen. Der Einfluss auf das gesellschaftliche Bild der Patienten schien jedoch gering zu sein. Weniger als die Hälfte der Probanden empfanden eine veränderte Wahrnehmung der Öffentlichkeit im Sinne von verbesserter sozialer Reintegration durch den neuen Zahnersatz, was auch Korfage bestätigt [35]. Anderen Studien zufolge entstanden mehr soziale Kontakte, ein sichereres Auftreten der Patienten in der Öffentlichkeit durch den neuen Zahnersatz und weniger krankheitsbedingte Restriktionen, eine Altersangabe der Probanden fehlt hier jedoch [42]. Derks et al. [14-17] hat sich eingehend mit dem Vergleich von Patienten mit therapiertem Mundhöhlenmalignom verschiedener Altersgruppen auseinandergesetzt und festgestellt, dass ältere Patienten allgemein eine bessere Lebensqualität beschreiben als jüngere. Erklärungsversuche gingen dahin, dass diese Altersgruppe weniger kritisch mit dem eigenen Körperbild umgehen und ein begrenzteres soziales Umfeld haben, welches im täglichen Umgang die krankheitsbedingten Veränderungen von Sprache und Aussehen akzeptiert und damit das persönliche Wohlbefinden der Patienten stärkt. Des Weiteren soll der Adaptationsprozess an die Unzulänglichkeiten welche durch die Krankheit und 45 Therapie verursacht werden, bei Älteren schneller voranschreiten und die Einschränkungen ihres Lebensstils weniger hoch sein als bei den aktiveren jüngeren Patienten. Calman et al. beschreibt schon 1984 dass die Lebensqualität dann stark verringert ist, wenn zwischen idealisiertem Wunschbild und dem aktuell herrschenden Status eine große Diskrepanz herrscht [11]. Sollte diese bei den älteren Patienten also nicht so hoch sein, überwiegen möglicherweise die Nachteile einer implantatprothetischen Versorgung gegenüber einer weniger komfortablen und funktionell weniger befriedigenden konventionellen Prothetik. Die Problematik, Osseointegration nicht dass eine gleichbedeutend erfolgreiche mit einer Implantation erfolgreichen mit guter prothetischen Rehabilitation ist, sollte nicht außer Acht gelassen werden. Im vorliegenden Kollektiv trugen bis auf etwa 6% alle Patienten ihre Prothesen regelmäßig, was sehr gut erscheint, liegen die Ergebnisse bei vorherigen Studien nur zwischen 5,21 und 42,9% [3, 29, 60]. Neben schlechter Kooperationsbereitschaft der Patienten (30,4%), werden von den Autoren erneute Tumorerkrankung (14,3%) und operationsbedingte Faktoren (Implantatmisserfolge und ungünstige Kieferrelation nach OP) (10,8%) angegeben. Im Behandlungskonzept für Mundhöhlenkrebs spielt vor allem die chirurgische Primärbehandlung eine große Rolle, und verspricht ausgezeichnete krankheitsspezifische Heilungsraten [50]. Patienten, welche eine anschließende Radiotherapie erhalten, weisen signifikant schlechtere Ergebnisse bezüglich ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität auf [49]. Obwohl als primäres Ziel für den Mediziner immer die Tumorfreiheit bleibt, erscheint es schwierig, individuell zu entscheiden, ob der Nutzen einer erhöhten Überlebensrate mit einer adjuvanten Bestrahlung die Kosten einer verringerten Lebenszufriedenheit übersteigt [8, 10]. Denn aus Sicht des Patienten könnte die Frage, ein langfristiges Überleben unter massiven Einschränkungen der Lebensqualität in Kauf zu nehmen, durchaus anders beantwortet werden als aus ärztlicher Sicht allein. Neben den schon mehrfach angesprochenen schwerwiegenden Nebenwirkungen im funktionellen, aber auch im psychosozialen Bereich, beeinflusst zudem vor allem die Angst um eine erneute Krebserkrankung die Lebensqualität der Patienten [26]. Diese kann allein durch eine verbesserte Aufklärung der Patienten und eine Einbindung in ein interdisziplinäres Langzeit-Follow-up-Programm verringert werden. Nach Rogers et al [49] gehören dazu eine psychotherapeutische Unterstützung, regelmäßige Nachuntersuchungsmaßnahmen zur Malignom-Früherkennung, Ausschaltung oder 46 Reduktion von Risikofaktoren wie Nikotin- und Alkohlkonsum, verbesserte Mundhygiene durch den Patienten selbst und durch Fachpersonal, gegebenenfalls Speichelsubstitution bei Mundtrockenheit u.ä., was eine gute Zusammenarbeit von Patient und den verschiedenen Fachdisziplinen (HNO, Radiologie, Hausarzt, Zahnarzt) erfordert. Dies zeigt, dass bereits mit nichtinvasiven Maßnahmen eine Verbesserung der durch den Krebs verringerten Lebensqualität zu erzielen ist. Mehrere Studien belegen, dass die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität nach ablativer Tumortherapie nach einem Jahr im allgemeinen gut bis hervorragend und das dauerhaft anhaltend ist [16, 58, 68, 73], was jedoch unter dem Aspekt, dass Krebspatienten dazu tendieren ihre psychischen Beschwerden herunterzuspielen (siehe Smith et al. [59]), mit Vorsicht zu betrachten ist. Die orale Rehabilitation ist dennoch ein zentrales Anliegen der Patienten. Schlucken, Sprech- und Kauvermögen und ein adäquater Zahnersatz sind sehr wichtig für Aussehen, psychosoziales Wohlfühlen und Selbstwertgefühl der Patienten [51, 72]. Zusammenfassend lässt sich also feststellen, dass Patienten in Folge einer Tumorerkrankung der Mundhöhle viele verschiedene individuelle Bedürfnisse haben. Eine gesteigerte Lebensqualität sollte oberstes Ziel haben und es ist Aufgabe der Mediziner, dies so weit wie möglich zu realisieren und zu entscheiden, ob beispielsweise eine implantatprothetische Rehabilitation einen Nutzen für den Patienten erbringt, der den hohen Aufwand rechtfertigt. Ein Schwachpunkt dieser Studie ist die Betrachtung der Lebensqualität allein mithilfe des OHIP-Fragebogens. Es existieren bereits zahlreiche QoL-Fragebögen, welche sich mit der Problematik von Kopf-, Hals-Tumorpatienten auseinandersetzen. Die Bemühungen sollten dahingehend sein, diese zu evaluieren anstatt neue zu entwickeln, wie Ringash et al. in seinem Review postuliert [48]. Implantatgestützter Zahnersatz ist nicht automatisch ein Garant für kompromisslose orale Funktion nach ablativer Tumortherapie, aber es scheint laut Schoen et al. ein signifikanter Faktor zu sein, der zum Wohlbefinden dieser Patienten beiträgt [57]. Zeitaufwändige und für den Patienten kraftraubende Voroperationen wie periimplantäre Weichgewebseingriffe, Vestibulumplastiken, Augmentationen, Lippenzügelungen und Lappenausdünnungen sind bei oraler Rehabiltitation mittels implantatatgetragenem Zahnersatz meist unumgänglich, aber aufgrund der schwierigen anatomischen 47 Verhältnisse auch für die Eingliederung eines konventionellen Zahnersatzes von Vorteil. Die Bereitschaft, diese Beschwerlichkeiten auf sich zu nehmen, hängt von der Motivation des Einzelnen ab, seine momentane orale und allgemeine gesundheitliche Situation verbessern zu wollen, auch wenn es keine Garantie für eine Verbesserung der Lebensqualität gibt. Das Ziel dieser Studie, Prädikatoren für eine gesteigerte Lebensqualität mithilfe einer implantatgestützten Prothese herauszufinden, konnte aufgrund der niedrigen Variabiliät der Ergebnisse der Vergleichsgruppen nicht realisiert werden. Wie auch bei anderen Studien festgestellt implantatgestützter werden Zahnersatz konnte, gerade zeigen für die zahnlose Ergebnisse, dass Tumorpatienten ein sehr zufriedenstellend ist. Wie groß aber dieser Effekt ist und wie stark er sich im Bezug auf eine Steigerung der Lebensqualität auswirkt, bleibt dennoch unklar (siehe auch [62, 63]). Die Langzeitüberlebensraten bei Patienten mit schwerer Comorbidität oder höherem Tumorstaging könnten geringer sein, und von dieser Gruppe kann angenommen werden, dass sie nach der ablativen Tumortherapie weniger günstige anatomische Bedingungen für eine implantatprothetische Rehabilitation aufweisen als andere. Aber gerade deshalb könnten vor allem diese Patienten am meisten von einer derartigen Behandlung profitieren [35], da eine konventionelle prothetische Versorgung keine angemessene Abhilfe der funktionellen und psychosozialen Gesamtproblematik erlaubt. Gellrich et al. berichtet, dass vor der Tumordiagnose vor allem Schmerzen im Mundbereich und funktionelle Beeinträchtigungen von Schluck- und Kaufunktion die wichtigsten Parameter für die Patienten sind, was sich postoperativ stark Richtung Sprachverständlichkeit, Zungenmobilität und weiterhin der Schluckfunktion verschiebt [21]. Es ist gut möglich, dass die Studienteilnehmer ohne einen implantatgetragenen Zahnersatz noch viel schlechtere Angaben zum Kau- und Sprachvermögen u.ä. angegeben hätten. 48 7.Literaturverzeichnis [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] Allen PF, McMillan AS. (2003) A longitudinal study of quality of life outcomes in older adults requesting implant prostheses and complete removable dentures. Clin Oral Implants Res. 14(2):173-179. Allen PF, Thomason JM, Jepson NJ, Nohl F, Smith DG, Ellis J. (2006) A randomized controlled trial of implant-retained mandibular overdentures. J Dent Res. 85(6):547551. Anne-Gaelle B, Samuel S, Julie B, Renaud L, Pierre B. (2011) Dental implant placement after mandibular reconstruction by microvascular free fibula flap: current knowledge and remaining questions. Oral Oncol. 47(12):1099-1104. Attard NJ, Laporte A, Locker D, Zarb GA. 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Anhang Anhang 1: Patientenanschreiben 55 56 57 58 59 60 61 62 63 Anhang 2: Patientenformular 64 Tabelle: Mundgesundheitsumfrage Profil der Antworthäufigkeiten auf der Basis des deutschen Oral Health Impact Profile (OHIP-G 14) in % Nr Item Nie Ab und zu % Oft Sehr oft % Kau m % % % 14 25,6 30,2 20,9 9,3 28,6 21,4 16,7 21,4 11,9 30 15 22,5 20 12,5 31 33,3 26,2 2,4 7,1 31 33,3 31 30,8 21,4 17,9 7,1 7,7 9,5 10,3 40 47,3 22,5 10,5 27,5 23,7 5 13,2 5 5,3 44,2 36,6 37,2 29,3 7 22 7 7,3 4,6 4,8 42,8 26,2 23,8 2,4 4,8 43,8 29,3 22 4,9 0 26,2 38,1 26,2 7,1 2,4 59,5 23,8 11,9 2,4 2,4 23,5 43,1 25,5 5,9 2 Funktionelle Einschränkungen 1 2 Schwierigkeiten, bestimmte Worte auszusprechen Geschmackssinn beeinträchtigt Schmerzen 7 13 Unangenehm, bestimmte Nahrungsmittel zu essen Schmerzen im Mundbereich Psychisches Unwohlsein/Unbehagen 5 Inneres Anspannungsgefühl 14 Unsicherheitsgefühl im Zusammenhang mit dem Zahnersatz Physische Beeinträchtigung 6 Mahlzeiten unterbrechen müssen 12 Unbefriedigende Ernährung Psychische Beeinträchtigung 4 Schwierigkeiten, zu entspannen 11 Verlegenheitsgefühl Soziale Beeinträchtigung 8 9 Leichte Reizbarkeit anderen gegenüber Es ist schwer gefallen, den alltäglichen Beschäftigungen nachzugehen Benachteiligung/Behinderung 3 10 Leben ganz allgemein weniger zufriedenstellend Vollkommen unfähig sein, etwas zu tun Visuelle Analogskalen (VAS) Schmerzen im Mundbereich 65 Wo? Am Zahnfleisch: 20 Patienten An der Kaumuskulatur: 24 Patienten An Zähnen: 4 Patienten Temperaturempfindlichkeit: 6 Pat 0123Schmerzintensität [Anzahl an Patienten] Kopfschmerz Schmerzintensität 0,5 10 1,5 4 00,5 3 11,5 0 2,5 3 66,7 [Anzahl an Patienten] Ohrenschmerz (Kiefergelenk) 56,9 00,5 7 Schmerzintensität [Anzahl an Patienten] 22,5 2 11,5 2 22,5 1 3,5 4 17,6 33,5 0 19,6 33,5 1 44,5 4 55,5 6 66,5 1 9,8 44,5 2 5,9 55,5 7 66,5 1 15,7 44,5 2 77,5 2 55,5 6 77,5 1 3,9 66,5 1 77,5 1 88,5 3 99,5 1 1 0 1 99,5 0 1 0 0 99,5 0 1 0 0 0 88,5 1 3,9 88,5 1 Subskalen des OHIP G 14 nach Locker und Slade auf Basis der „International Classification of Impairment, Disabilities and Handicaps“ der WHO 1980 00,5* Einstufung 5,1 momentane 8,3 Mund5,9 11,5 2,6 0 2 22,5 7,7 0 5,9 33,5 0 0 0 44,5 2,6 8,3 3,9 55,5 25,6 8,3 21,6 66,5 2,6 8,3 3,9 77,5 10,3 41,7 17,6 88,5 20,5 16,7 19,6 99,5 15,4 0 11,8 10 7,7 8,3 7,8 gesundheit Einstufung 0 2,6 5,1 0 2,6 12,8 2,6 7,7 35,9 17,9 12,8 momentane 8,3 0 0 0 0 8,3 0 25 25 16,7 16,7 Mundhygie 2 2 3,9 0 2 11,8 2 11,8 33,3 17,6 13,7 ne Beschäfti7,7 5,1 5,1 7,7 7,7 7,7 12,8 0 23,1 5,1 17,9 gung mit 16,7 8,3 8,3 8,3 0 8,3 0 16,7 16,7 8,3 8,3 moment. 9,8 5,9 5,9 7,8 5,9 7,8 9,8 3,9 21,6 5,9 15,7 Mundgesundheit Beschäfti5,1 2,6 17, 7,7 15,4 15,4 7,7 5,1 7,7 5,1 10,3 gung mit 25 0 9 0 0 8,3 0 0 33,3 16,7 8,3 moment. 9,8 2 8,3 5,9 11,8 13,7 5,9 3,9 13,7 7,8 9,8 Allgemein15, gesund7 heitszustand Einschät2,6 5,1 5,1 5,1 5,1 20,5 7,7 2,6 23,1 7,7 15,4 zung des 8,3 0 0 8,3 16,7 8,3 0 16,7 8,3 16,7 16,7 eigenen 3,9 3,9 3,9 5,9 7,8 17,6 5,9 5,9 19,6 9,8 15,7 Behandlungsfalls * 0 = sehr wenig/schlecht bis 10=sehr stark/gut, schwarz=ortsständig, blau= Fibula, grün = gesamt Anhang 3: Tabelle Mundgesundheitsumfrage/Profil der Antworthäufigkeiten in Prozent + visuelle Skalen (bezogen auf den letzten Monat) in % Ø 6,4 6,5 6,4 7,4 7,4 7,4 5,8 5,1 5,7 5,1 5,8 5,2 6,4 6,5 6,5 66 10. Danksagung Mein besonderer Dank gilt Herrn Prof. Dr. med. Dr. med. dent. K.A. Schlegel für die stetige Motivation und engagierte Betreuung, die jederzeit großzügig und freundlich gewährte Hilfe und fachliche Unterstützung bei der Fertigstellung der Arbeit. Die Zeit als Teil Ihres Doktorandenteams wird mir immer in guter Erinnerung bleiben. Herrn Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. h.c. Friedrich Wilhelm Neukam möchte ich für die Möglichkeit danken, die Dissertation an der Mund-, Kiefer- und Geschichtschirurgischen Klinik der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg durchführen zu können. Mein persönlicher Dank gilt meiner Projektpartnerin Antje Tröster für die stets freundschaftliche und erfolgreiche Zusammenarbeit, ohne deren Motivation und Mithilfe diese Arbeit nicht realisierbar gewesen wäre. Auch möchte ich mich bei allen Mitarbeitern der MKG für die tatkräftige Unterstützung bei der Nachuntersuchung der Patienten bedanken. Ein ganz besonderer Dank gilt meinen Eltern und meinen Geschwistern für die unentwegte Hilfe und großzügige Unterstützung in all den Jahren während meines Zahnmedizinstudiums.