Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität, Depression und

Aus der Zahnklinik 2
Klinik für Zahnärztliche Prothetik
der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. med. dent. Manfred Wichmann
Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität, Depression
und Mundhygiene – eine Längsschnittstudie mit drei
Messzeitpunkten am Beispiel eines mehrmonatigen
militärischen Auslandseinsatzes
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät
der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
vorgelegt von
Kerstin Wenzel
aus
Potsdam
Gedruckt mit Erlaubnis der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Dekan:
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Jürgen Schüttler
Referent:
Prof. Dr. med. dent. Stephan Eitner
Koreferent:
Prof. Dr. med. dent. Manfred Wichmann
Tag der mündlichen Prüfung:
2. Juli 2013
Inhaltsverzeichnis
1 Zusammenfassung
2 Einleitung
8
12
2.1
Stress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.2
Definition der Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.3
Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität (MLQ) . . . . . . . . . . . . . . 17
2.4
Depressive Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.5
Messinstrumente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.6
2.5.1
Messinstrumente zur Feststellung depressiver Merkmale . . . . . . 19
2.5.2
Messinstrumente zur Bestimmung der oralen Lebensqualität . . . . 20
Ziel der Studie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3 Material und Methode
25
3.1
Studiendesign . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.2
Untersuchungsteilnehmer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.3
Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.4
Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3.5
Fragebögen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3.6
3.5.1
OHIP-G 14 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3.5.2
ADS-L . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3.5.3
Fragebogen zur Selbstbeurteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.5.4
Untersuchungsbogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Statistische Analyse und verwendete Parameter . . . . . . . . . . . . . . . 36
4 Ergebnisse
38
4.1
Beschreibung des Patientenkollektivs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
4.2
Auswertung des Fragebogens OHIP-G 14 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
4.2.1
Die Verteilungscharakteristika des OHIP-G 14 . . . . . . . . . . . . 39
4.2.2
OHIP-G 14 Gesamtwerte in Bezug auf die drei Befragungszeitpunkte 43
4.2.3
OHIP-G 14 Subskalen im Vergleich . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
4.2.4
OHIP-G 14 Einzelfragen im Vergleich . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
4.2.5
4.3
Zusammenfassende Auswertung OHIP-G 14 . . . . . . . . . . . . . 46
Auswertung des Fragebogens ADS-L . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4.3.1
Vergleich der ADS-L Gesamtwerte zu den verschiedenen Befragungszeitpunkten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.3.2
Vergleich mit Normwerten der Gesamtbevölkerung und Cut-OffWerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
4.3.3
4.4
Zusammenfassende Auswertung ADS-L . . . . . . . . . . . . . . . 50
Auswertung der zahnärztlichen Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . 52
4.4.1
Approximalraum-Plaque-Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
4.4.2
Modifizierter Sulkusblutungsindex . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
4.4.3
Parodontaler Screening-Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
4.4.4
Zusammenfassende Auswertung der Mundhygieneparameter . . . . 55
4.5
Auswertung Dental-Fitness-Class . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
4.6
Anzahl der Zahnarztbesuche im Einsatzland . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.7
Auswertung des Fragebogens zur Selbsteinschätzung . . . . . . . . . . . . 57
5 Diskussion
5.1
59
Diskussion der Methode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
5.1.1
Fragebögen und Screeninginstrumente . . . . . . . . . . . . . . . . 60
5.2
Diskussion der Auswirkungen auf die MLQ . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
5.3
Diskussion des Auftretens messbarer depressive Merkmale . . . . . . . . . 62
5.4
Diskussion der Auswirkung auf die Selbstbeurteilung . . . . . . . . . . . . 63
5.5
Diskussion der Auswirkung auf die Mundgesundheit . . . . . . . . . . . . 64
5.5.1
Mundhygiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
5.6
Diskussion der Ergebnisse in Bezug zu aktuellen Publikationen . . . . . . 66
5.7
Abschlussdiskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
5.8
Grenzen der Studie und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
5.9
Falsifikation der Hypothesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
6 Fazit
71
7 Literaturverzeichnis
73
8 Abkürzungen
81
Anhang
81
Tabellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Aufklärungsbogen und Einverständniserklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Fragebogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
8
1 Zusammenfassung
Die vorliegende Arbeit untersucht die Auswirkungen eines mehrmonatigen Auslandseinsatzes von Soldaten der Bundeswehr auf die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität
(MLQ), die Mundhygiene (MH), die Beurteilung des eigenen Befindens und das Auftreten
einer Beeinträchtigung durch depressive Affekte und negative Denkmuster.
Die Längsschnittstudie hat zum Ziel, Zusammenhänge zwischen Veränderungen der genannten Untersuchungsmerkmale und dem Einfluss einer temporären, gravierenden Veränderung der Lebensumstände am Beispiel eines mehrmonatigen, militärischen Auslandseinsatzes zu erkennen und näher zu untersuchen.
Die 241 Studienteilnehmer wurden jeweils kurz vor, während und kurz nach dem Auslandseinsatz zahnärztlich untersucht und mit Hilfe von Selbstbeurteilungsverfahren befragt. Zur Anwendung kamen das Oral Health Impact Profile in seiner deutschen Kurzform (OHIP-G 14), die Allgemeine Depressionsskala Langform (ADS-L) und ein eigens
erstellter Fragebogen zur Selbstbeurteilung.
Im Vergleich der Untersuchungszeitpunkte vor- und nach dem Auslandseinsatz kann ein
statistisch relevanter Anstieg der Beeinträchtigung durch depressive Merkmale (ADS-LGesamtwert, p = 0,000), eine erhöhte selbstbeurteilte psychische Belastung (Fragebogen
zur Selbsteinschätzung, Frage 3, p = 0,001) und eine signifikante Verschlechterung der
Mundhygiene (API, SBI, p = 0,000) während des Auslandseinsatzes festgestellt werden.
Bei fast einem Drittel der Untersuchten verschlechterte sich der Parodontale Screening
Index (PSI) im Einsatzland. Die MLQ wurde kurz vor Abreise ins Einsatzland (Mittelwert 3,98, SD 5,55) als signifikant schlechter wahrgenommen (p = 0,000), als im Einsatz
(Mittelwert 2,95, SD 4,57) und nach dem Einsatz (Mittelwert 2,55, SD 3,71). Die allgemeine Mundgesundheit (Fragebogen zur Selbsteinschätzung, Frage 1) wurde von den
Befragten ebenfalls vor dem Einsatz als am schlechtesten bewertet (p = 0,014). Ein relevanter Zusammenhang kann außerdem zwischen dem Mundhygieneindex SBI und den
ADS-L Gesamtwerten festgestellt werden, die an zwei von drei Messzeitpunkten signifikant korrelieren (prä:p = 0,001, post:p = 0,002). Neben dem SBI korrelieren nach dem
Einsatz ebenfalls signifikant die Mundhygieneparameter API und PSI mit den ADS-L
Gesamtwerten, sodass geringere Gesamtwerte der Allgemeinen Depressionskala vor- und
9
nach dem Auslandseinsatz auch mit einer besseren Mundhygiene einhergehen.
Zu Beginn der Studie wurde angenommen, dass sich alle untersuchten Parameter aufgrund der besonderen Umstände eines militärischen Auslandseinsatzes während des Einsatzes verschlechtern würden. Dies hat sich für die Mundhygiene und die Höhe der
Beeinträchtigung durch depressive Merkmale bestätigt. Nicht bestätigt werden konnte
diese Annahme hinsichtlich der MLQ und der selbst bewerteten Mundgesundheit der
Untersuchungsteilnehmer. Diese wurden kurz vor Beginn des Auslandseinsatzes signifikant schlechter bewertet als während des Einsatzes sowie nach dessen Abschluss. Diese
Ergebnisse machen deutlich, dass die MLQ, auch unabhängig von tatsächlicher Mundgesundheit und zahnärztlicher Intervention, durch externe Faktoren beeinflusst werden
kann. Erwartungsangst und Stress im Vorfeld eines einschneidenden Ereignisses, wie einem Auslandseinsatz, können sich negativ auf die subjektiv wahrgenommene Mundgesundheit von Patienten auswirken.
10
Summary
This study examines the effects of a several month lasting foreign assignment on the oral
health related quality of life (OHRQoL), the quality of oral hygiene (OH), the health self
assessment and the prevalence of depressive symptoms among Bundeswehr personnel.
The purpose of this longitudinal study is to investigate the coherences between changes
of the stated parameters and the effects of a temporary major change in living conditions
by using the example of a foreign military assignment.
The dental examination and the standardised self-assessment of the 241 study participants have been carried out three times: just before, during and directly after the assignment. The screening process had been based on the 14-item short-form Oral Health
Impact Profile(OHIP-G 14), the Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CESD) and a specially developed questionnaire for the self- reported quality of health.
The results of the examination that the participants underwent during their foreign assignment unveil a statistically significant increase of depressive symptoms (CES-D Score,
p = 0,000), self- reported psychological stress (questionnaire for the self- reported quality
of health, question 3, p = 0,001) and a significant reduction of oral hygiene (API,SBI,
p = 0,000). The Periodontal Screening Index (PSI) score of almost one third of the study
participants deteriorated during the assignment. In the hierarchical scheme of measure
times, mean value of the simple count and single summary item scores for OHIP-G 14
were highest after (mean 2,55, SD 3,71) and lowest before (mean 3,98, SD 5,55) the
assignment (p = 0,000). The OHRQoL and the general oral health (questionnaire for
the self- reported quality of health, question 1, p = 0,014) were reported significantly
worse before departing the home country. Furthermore significant correlations occurred
between the Modified Sulcus Bleeding Index (SBI), the Approximal Plaque Index (API)
and the CES-D summary item score. In consequence a lower prevalence of depressive
symptoms before and after the assignment can be associated with a higher quality of oral
hygiene.
When the study was commenced, the expectation was that the investigated parameters
will be negatively affected by the specific circumstances during the military assignment
11
in a foreign country. This hypothesis was confirmed by the results for the quality of oral
hygiene and the prevalence of depressive symptoms but it was disproved by the findings
that relate to the OHRQoL and the self- reported health of the study participants.
These parameters were rated significantly worse before the assignment compared to the
assessments during the assignment and further to its accomplishment. These results
show clearly that the OHRQoL can be influenced by external factors, irrespective of
the actual oral health and entirely independent of dental treatment. Self- reported oral
health-related quality of life can be directly affected by stress and anticipatory anxiety
during the preliminary stages of an decisive event like an foreign military assignment.
12
2 Einleitung
„Wie geht es Ihnen?“ Die Möglichkeiten, diese Frage zu beantworten, sind so vielschichtig,
wie es die Wahrnehmung des eigenen Befindens selbst ist. Der körperliche und seelische
Zustand eines jeden Einzelnen unterliegt zahlreichen Einflüssen, und der Mensch steht in
ständigem Wechselspiel mit seiner Umwelt. Besonders die Einflüsse des sozialen Umfeldes,
wie z. B. der Partner bzw. die Partnerin, Familie, Freunde, Kollegen, Nachbarn, aber
auch die unmittelbare Umgebung, wie z. B. Arbeitsbedingungen, Freizeitmöglichkeiten
oder die Wohnsituation, wirken sich maßgeblich auf das Wohlbefinden eines Menschen
aus [23, 43, 98].
Die Beurteilung dieser beeinflussenden Systeme kann jedoch nur vom Individuum selbst
vorgenommen werden, weil die persönliche Gewichtung der inneren Bedürfnisse und äußeren Bedingungen erheblichen Einfluss auf das Zufriedenheitsurteil hat [89]. Verschiedene Modelle aus der Bio- und Umweltpsychologie sowie Soziologie beschäftigen sich mit
den Wechselwirkungen zwischen subjektivem Wohlbefinden, physischer und psychischer
Gesundheit und dem Umfeld eines Menschen.
Während zu den äußeren Bedingungen z. B. Privatleben, Beruf, Wohnung oder Freizeit
gezählt werden, bildet die Vielzahl menschlicher Bedürfnisse eine interne Strukturierung.
Die Kategorisierung dieser lässt sich nach Maderthaner [61] folgendermaßen vornehmen:
• Vitalbedürfnisse (Essen, Trinken, Bewegung, Schlaf, Sexualität, . . . )
• Individualbedürfnisse (Autonomie, Privatheit, Sicherheit, Sinnerfüllung,. . . )
• Sozialbedürfnisse (Kommunikation, Kooperation, Liebe, Anerkennung,. . . )
Das Modell von Maslow [62] legt zugrunde, dass diese Bedürfnisse nach dem Maß der
Dringlichkeit eindimensional aufeinander aufbauen. Was den Antrieb des Menschen nach
Erfüllung dieser Bedürfnisse ausmacht, beschreiben Deci und Ryan [76] in der Selbstbestimmungstheorie der Motivation. Danach führt das Streben nach Autonomie, Kompetenz
und sozialer Eingebundenheit erst zur Entstehung einer intrinsischen Motivation, die für
das Bestehen von Gesundheit und persönlichem Wohlbefinden als wesentlich gilt [24].
Schlicht betrachtet Gesundheit als eine übergeordnete Kategorie, die Wohlbefinden ein-
13
schließt, jedoch nicht mit ihr gleichzusetzen ist, da die psychische Gesundheit weitere
Bestimmungsmerkmale enthält [77].
Wohlbefinden als solches, scheint ein Prädikator für psychische Störungen und Gesundheit zu sein [2].
Es ist leicht nachvollziehbar, wie sich Erkrankungen der Zähne, des Zahnhalteapparates
oder umliegender Strukturen auf unser Wohlbefinden, unser Sozialverhalten und viele
Aktivitäten des täglichen Lebens auswirken können. Aber wie verhält es sich umgekehrt?
Ist es so, dass gravierende Veränderungen innerhalb der beeinflussenden Systeme sich
derart auf das Wohlbefinden eines Menschen auswirken, dass eine messbare Beeinträchtigung der Gesundheit oder gar eine psychische Störung eintritt? Fühlen wir uns „kränker
im Mund“, wenn sich einschneidende Veränderungen im Bereich des täglichen Lebens
ergeben? Es ist davon auszugehen, dass ein mehrmonatiger militärischer Auslandseinsatz einen weitgehenden Einschnitt in fast alle beschriebenen äußeren Bedingungen einer
Person bedeutet und sich damit auch auf die individuellen Bedürfnisse auswirkt. Erst die
individuelle Hierarchie und Gewichtung dieser Bedürfnisse und die Möglichkeiten ihrer
Befriedigung in einer gegebenen Lebenssituation bewirken den Unterschied in der Qualität der psychischen und physischen Reaktionen, die in dieser Studie untersucht werden.
2.1 Stress
Im Kontext Wohlbefinden/Gesundheit/Ausnahmesituation ist es notwendig, sich auch
mit dem Begriff Stress zu beschäftigen. Während im umgangssprachlichen Gebrauch der
Begriff eher negativ belegt ist und darunter eine Belastung oder Überlastung verstanden wird, sehen psychologische und soziologische Modelle in Stress eine Antwort des
Individuums auf einen Reiz (Stressor), die sowohl positiv als auch negativ oder sogar
gesundheitsbeeinträchtigend ausfallen kann. Ein viel zitiertes biopsychologisches Modell
ist das Coping-Modell oder Transaktionale Stressmodell von Lazarus [55]. Coping kommt
von engl. „to cope“ = „bewältigen“, „die Lage meistern“. Entgegen früherer Stressmodelle
z. B. von Cannon [18]oder Selye [80], legt Lazarus nicht die Beschaffenheit des Stressors
selbst oder die physischen Reaktionen, die dieser auslöst, der Entstehung von Stress zu
Grunde, sondern die Annahme, dass das Stresserlebnis beim Menschen das Ergebnis einer kognitiven Vermittlung ist. Es besteht eine Wechselwirkung. „Mit Transaktion ist
gemeint, dass Stress sich nicht auf Input oder Output beschränkt, sondern eine Verbindung zwischen einer sich verändernden Situation und einer denkenden, fühlenden Person
widerspiegelt“ [78].
14
Im Mittelpunkt stehen zwei zentrale Prozesse, die dabei als Mediatoren wirksam sind:
• kognitive Bewertung („cognitive appraisal“)
• Stressbewältigung („coping“)
Die kognitive Bewertung erfolgt in einer Primär- und einer Sekundärbewertung, wobei
diese Abgrenzung rein inhaltlich und nicht zeitlich zu sehen ist. Beide Prozesse laufen
simultan ab und dienen zunächst dazu, einen potentiellen Stressor zu identifizieren und
die eigenen Möglichkeiten im Umgang mit ihm einzuschätzen. Nur wenn die eigenen
Ressourcen als ungenügend eingestuft werden, um die Situation zu bewältigen, entsteht
Stress. Erst in einem zweiten Schritt erfolgt die Stressbewältigung (Coping) durch Bewältigungshandlungen.
Im primären Bewertungsvorgang (primary appraisal) wird ein Reiz vom Individuum zunächst hinsichtlich seiner Auswirkung auf das eigene Wohlbefinden eingeschätzt. Im Ergebnis ist eine irrelevante, günstige oder stresshafte Bewertung möglich. Wird dabei ein
bereits eingetretener oder noch bevorstehender Stimulus als potentieller Stressor identifiziert, erfolgt die Bewertung dessen Wirkungsgrads. Dieser kann entweder als Schaden
bzw. Verlust („harm“, „loss“), Bedrohung („threat“), Herausforderung („challenge“) oder
Nutzen/Vorteil/Gewinn („benefit“) empfunden werden [55]. Auch eine kombinierte Einschätzung ist möglich. So kann ein Zahnarztbesuch als Bedrohung, als Herausforderung
(„tapfer zu sein“) oder als Nutzen („endlich alles in Ordnung zu bringen“) empfunden
werden.
Entscheidend für die Entstehung von Stress ist, inwieweit die Person sich dem Ereignis „gewachsen“ fühlt, was ein Ergebnis der Sekundärbewertung (secondary appraisal)
darstellt. Neben der Bewertung des Ereignisses selbst erfolgt also auch die Ressourcenbewertung. Hierbei werden die subjektiven Bewältigungsmöglichkeiten (coping recources) reflektiert und der Fokus auf die individuellen Merkmale gelegt, die die Person sich
selbst zuordnet. Die tatsächlichen, objektiven Ressourcen spielen dabei eine untergeordnete Rolle, wenn sie nicht von der Person selbst wahrgenommen werden. Jemand, der
seine Mundgesundheit subjektiv als mangelhaft empfindet, wird einen Zahnarztbesuch
eher als Stressor bewerten, als eine Person, die sich für gesund hält. Das gilt auch, wenn
die objektiven Befunde das Gegenteil aussagen. Diese Bewertungsprozesse sind also auch
bei der Entstehung von Angst entscheidend. Ein Individuum beurteilt eine Situation primär als bedrohlich und sieht im sekundären Beurteilungsprozess keine Möglichkeit zur
Vermeidung oder Beseitigung dieser Bedrohung [9]. Wichtig für die Bewertung der eigenen Ressourcen ist die Selbstwirksamkeitserwartung [14]. Selbstwirksamkeit beschreibt
15
die subjektive Überzeugung, schwierige Situationen und Probleme erfolgreich und aus
eigener Kraft meistern zu können. Als Bestandteil der Bewertung individueller CopingMöglichkeiten tragen Selbstwirksamkeitserwartungen zur Bewältigung von Krisen und
Krankheiten bei und drücken das Vertrauen in die eigene Handlungsfähigkeit einer Person, auch unter extremen Belastungen, aus. Deshalb finden sie hinsichtlich gesundheitspsychologischer Fragestellungen zunehmend Beachtung. So beeinflusst die Ausprägung
der Selbstwirksamkeitserwartung bei einem Menschen dessen Verletzbarkeit gegenüber
Depressionen, Gefahr und Leid [79].
Wenn es nach Abschluss der kognitiven Bewertung zu einer Stressreaktion kommt, sind
Mechanismen der Stressbewältigung (Coping) erforderlich, die, ebenso wie die vorangegangenen Bewertungen, sehr individuell sind. Ziel aller Maßnahmen ist es jedoch, den
schädigenden Einfluss der Belastung zu reduzieren, den Organismus anzupassen, ein positives Selbstbild aufrechtzuerhalten, das emotionale Gleichgewicht wiederzuerlangen oder
zu sichern und befriedigende Beziehungen mit anderen Personen zu ermöglichen [45] . Im
Modell von Lazarus werden zwei verschiedene Bewältigungsformen beschrieben:
• Problemorientierung
• Emotionsorientierung
Die problemorientierte Bewältigungsform führt zu einer direkten Handlung, die direkt
auf die Lösung des Problems abzielt. Bei emotionsreguliertem Coping wird das Individuum in erster Linie versuchen, die durch die Situation entstandene emotionale Erregung
abzubauen, ohne sich mit der Ursache auseinanderzusetzen. Fühlt sich ein Patient bei
einem Zahnarztbesuch gestresst (kognitive Bewertung), weil er nicht weiß, was auf ihn
zukommt, wird er problemorientiert beim Behandler nachfragen, welche Behandlungsschritte genau durchgeführt werden sollen. Er hat einen Informationsgewinn und fühlt
sich besser, weil er jetzt weiß, dass er die gefürchtete Anästhesie nicht brauchen wird.
Ein emotionsorientierter Patient wiederum wird versuchen, seine Aufregung zu mindern,
indem er an das schöne Familienfest vom letzten Wochenende denkt oder sich daran erinnert, dass er noch nie eine schmerzhafte Behandlung bei diesem Zahnarzt erleben musste,
weil dieser immer gut anästhesiert hat. Zwei verschiedene Formen der Stressbewältigung
– beide mit dem Ziel eines Spannungsausgleiches. Coping muss nicht zwangsläufig zum
Erfolg führen. Es handelt sich dabei um einen Versuch, bei dem eine Interaktion zwischen Person und Umwelt entsteht. Betrachtet man auf der Grundlage der theoretischen
Erkenntnisse des Transaktionalen Stressmodells von Lazarus die Bedingungen der vorliegenden Studie, wird deutlich, dass ein breites Spektrum an Ergebnissen zu erwarten
16
ist, obwohl die Patientenstichprobe in sich sehr homogen ist. Die hauptsächlich männlichen Probanden sind fast alle gleich alt und sie haben alle den gleichen Beruf. Sie
alle werden vor, während und nach der gleichen Stresssituation betrachtet. Dennoch hat
jeder Einzelne aufgrund seiner individuellen Ressourcen (Antonovsky [11, 12, Abschnitt
1.2]), Motivationen (Deci und Ryan [76]), Bedürfnisse (Maslow [62]), Selbstwirksamkeitserwartungen (Bandura [14]) und Stressmechanismen (Lazarus [55], vollkommen andere
Voraussetzungen.
2.2 Definition der Gesundheit
Die Weltgesundheitsorganisation WHO definiert Gesundheit als „Zustand des völligen
körperlichen, geistigen und sozialen Wohlempfindens und nicht nur die Abwesenheit von
Krankheit und Gebrechen“ [92]. Weitgehender ist die Definition von Badura et al. [13]:
„Gesundheit ist eine Fähigkeit zur Problemlösung und Gefühlsregulierung, durch die ein
positives seelisches und körperliches Befinden – insbesondere ein positives Selbstwertgefühl
– und ein unterstützendes Netzwerk sozialer Beziehungen erhalten oder wieder hergestellt
wird.“
Gesundheit nicht als Zustand sondern als Prozess zu verstehen, der ständigen Einflüssen
unterliegt, ist Grundlage des seit Ende der 70er Jahre von dem israelisch-amerikanischen
Medizinsoziologen Aaron Antonovsky geprägten Begriffs der Salutogenese [11]. Danach
führen potentielle Stressoren physikalischer, biochemischer oder psychosozialer Art zunächst zu einem Spannungszustand, der vom Organismus individuell bewältigt werden
muss. Gelingt dies, kommt es zu einer gesundheitsfördernden bzw. gesundheitserhaltenden Wirkung, gelingt dies nicht, entsteht dem Individuum Stress mit entsprechenden Belastungsfolgen. Nach Antonovsky [12] verfügt jedes Individuum über soziale, kulturelle
und individuelle Widerstandsressourcen, die ihm als Potential für die Bewältigung eines
Spannungszustandes zur Verfügung stehen. Je nach Ausprägung dieser veränderlichen
Ressourcen werden potentielle Stressoren unterschiedlich relevant, (emotional) belastend
oder problematisch wahrgenommen. Ein Mensch, dem aufgrund seiner Persönlichkeitsstruktur gute Mechanismen zur Stressbewältigung zur Verfügung stehen (individuell)
oder der aufgrund häufigen Erlebens einer bestimmten Situation in seinem Umfeld Verhaltensweisen erlernt hat (sozial), wird auf einen Stressor in anderer Art und Ausprägung reagieren, als ein Mensch mit anderen Voraussetzungen (Widerstandsressourcen).
„Einem gut Ausgerüsteten wird es auch leichter fallen, neue Ressourcen zu suchen oder
auszubilden. Er wird immer widerstandsfähiger gegen Stressoren und generiert somit sei-
17
ne Gesundheit“ [81]. Gesundheit oder Krankheit sind außerdem beobachtungsabhängig,
wobei sich die Beobachtung der Medizin oder Wissenschaft von der Beobachtung durch
das Individuum selbst unterscheiden kann (objektivierende vs. subjektivierende Sicht).
Dieses Gesundheitsmodell lehnt eine Dichotomisierung in „entweder gesund oder krank“
ab und räumt dem Menschen vielmehr eine stets veränderbare, individuelle und von der
eigenen Wahrnehmung abhängige Position auf dem Gesundheits-Krankheits-Kontinuum
ein.
2.3 Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität (MLQ)
Als wesentlicher Teil der subjektiven Gesundheitseinschätzung wird die Wahrnehmung
der Mundgesundheit angesehen, die in dieser Studie eingehend untersucht wird.
Da die vorhandenen Messinstrumente zur Bestimmung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität sich als nicht differenziert genug herausstellten, um die Auswirkungen der
häufigsten oralen Erkrankungen wie Karies, Parodontitis und ihre Folgen auf die Lebensqualität zu erfassen [38], gewinnt der Begriff der Mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität (MLQ) in jüngster Zeit immer mehr an Bedeutung. Patientenbasierte Aussagen, die
MLQ betreffend, erweitern das Spektrum verfügbarer klinischer Daten um eine subjektive
Komponente und macht sie miteinander vergleichbar. Der Begriff der MLQ umfasst nicht
nur den funktionellen Aspekt (z. B. Kauen) sondern betrachtet auch psychologische (z. B.
Selbstsicherheit) und soziale (z. B. Kommunikation) Einflussfaktoren. Ziel einer zahnärztlichen Intervention sollte immer die Wiederherstellung, Erhaltung oder Verbesserung der
Mundgesundheit und Lebensqualität des Patienten sein. Dennoch wird der Verlauf oder
das Ergebnis einer therapeutischen Maßnahme nicht immer von Patient und Behandler
gleichwertig eingeschätzt [46, 21]. In diesem Bereich liegt ein wichtiger Anwendungsbereich der Untersuchung von MLQ. Sie ermöglicht es, den subjektiven Wert zahnärztlichen
Handelns für den Patienten, unabhängig von klinischen Befunden, zu erfahren und zu
bewerten. Ein weiteres Anwendungsgebiet ist die Untersuchung der Veränderung der
MLQ unter verschiedenen Bedingungen. Dabei können verschiedene Einflussfaktoren untersucht werden, z. B. Erkrankungen [30, 74], Medikamente [26], Ernährung [28, 5], Alter
und Geschlecht [39, 31], Ängste [63], psychosoziale Gegebenheiten [75] oder soziokulturelle Faktoren wie das Heimatland [87].
Diese Studie befasst sich im Speziellen mit den Auswirkungen von vorhersehbarem Stress
durch Änderung der Lebensumstände am Beispiel eines militärischen Auslandseinsatzes
auf die MLQ.
18
2.4 Depressive Störungen
Neben den Auswirkungen auf die MLQ werden Zusammenhänge zum Auftreten depressiver Merkmale untersucht.
Depression leitet sich von lat. „deprimere“ = herunter-, niederdrücken ab und depressive
Störungen gehören zu den häufigsten und schwersten psychischen Erkrankungen weltweit [17]. Das statistische Bundesamt verzeichnet in seinem Jahrbuch 2010 [86] direkte
Krankheitskosten nach ICD F32-34 von 1395 Mio Euro für Männer und 3246 Mio Euro
für Frauen im Jahr 2006 in Deutschland. Das ist vergleichbar z. B. mit den Ausgaben für
Rückenschmerzen (ICD M 54) bei Männern von 1403 Mio Euro und den Ausgaben für
Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett (ICD O00- O99) von 3103 Mio Euro im Jahr
2006. Depressionen sind den so genannten affektiven Störungen zuzuordnen und durch
eine krankhafte Veränderung der Stimmung gekennzeichnet [33]. Für Depression gibt es
kein Schlüsselsymptom. Stattdessen hat die Erkrankung ein heterogenes Erscheinungsbild, dass sich aus psychischen (z. B. Niedergeschlagenheit, Freudlosigkeit, Antriebslosigkeit), psychomotorischen (z. B. Lethargie, Bewegungsarmut oder Agitiertheit, äußere Unruhe) und somatisch-vegetativen Symptomen (z. B. Kraftlosigkeit, Erschöpfung,
Schlafstörungen) zusammensetzt [42].
Zur Sicherung der Diagnose einer Depression führt die WHO in ihren klinisch-diagnostischen Leitlinien, der so genannten Internationalen Klassifikation psychischer Störungen
ICD-10 [93], verschiedene Krankheitszeichen an, die jeweils in einer Mindestanzahl vorliegen müssen. Ein weiteres gültiges Klassifikationssystem ist das DSM-IV der American
Psychiatric Association [10]. Die Vielzahl von Symptomen lässt sich dabei in fünf Gruppen einteilen, die beim Auftreten einer Depression zu identifizieren sind:
• Emotionale Symptome (Niedergeschlagenheits-, Trauer-, Angstgefühle etc.)
• Motivationale Symptome (Antriebsverlust, Desinteressiertheit, Vermeidung etc.)
• Kognitive Symptome (Konzentrationsstörungen, Freudlosigkeit, Pessimismus etc.)
• Somatische Symptome (Unruhe, Schlaflosigkeit, Appetitverlust etc.)
• Motorische Symptome (Verlangsamung, Monotonie, herabgesetztes Reaktionsvermögen etc.)
Auf einer Auswahl dieser Symptome basieren die Messinstrumente zur Erfassung von
Depressivität, die in Form von Fragebögen oder Interviews vorliegen.
Die Auswirkungen von stressdominierten Lebensphasen oder Ereignissen auf die Entste-
19
hung von Depressionen oder die Begünstigung von depressiven Merkmalen bei subklinischen Formen von Depression, sind Gegenstand verschiedenster Publikationen [44, 64].
Der militärische Auslandseinsatz als Beispiel für eine solche Lebensphase, bildet zur Untersuchung dieser Zusammenhänge einen vielversprechenden Rahmen.
2.5 Messinstrumente
Die ausführlichste und genaueste aber auch zeitaufwendigste Methode sich einen Eindruck über den wahrgenommenen Gesundheitszustand eines Patienten zu verschaffen,
ist immer noch das persönliche Gespräch mit dem Arzt. Die so gewonnenen Erkenntnisse sind jedoch nicht reproduzier- oder vergleichbar und deshalb für wissenschaftliche
Erhebungen ungeeignet. Dafür bedarf es standardisierter Messverfahren, die eine Allgemeingültigkeit für bestimmte Fragestellungen besitzen.
2.5.1 Messinstrumente zur Feststellung depressiver Merkmale
Roberts et al. [73] schlagen zur Diagnose einer Depression drei Schritte vor:
• Erstabschätzung anhand eines Screeninginstruments mit Selbstbeurteilung
• Anwendung von klinischen Messinstrumenten mit Betonung auf der Symptomintensität
• Evaluierung und Einordnung von Ätiologie, Schweregrad und Behandlungsbedarf
anhand eines ausführlichen Interviews
Um eine Einschätzung der Ausprägung einer depressiven Symptomatik u.a. bei Teilnehmern wissenschaftlicher Studien vornehmen zu können, finden Screeninginstrumente wie
die Allgemeine Depressionsskala (ADS) [72], der Test zur Erfassung der Schwere einer
Depression (TSD) [69], der General Health Questionnaire (GHQ-12) [29] oder der WellBeing-Index (WHO-5) [94] Anwendung. Gut validierte Selbstbeobachtungsskalen wie die
ADS, erlauben die dimensionale Erfassung von Depressivität und negativen Affekten
bereits bei einem ersten Patientenkontakt und ermöglichen so das Erkennen der wichtigsten Symptome einer depressiven Erkrankung in kurzer Zeit und unabhängig von der
klinischen Diagnosestellung.
20
2.5.1.1 Allgemeine Depressionsskala ADS-L
Die ADS ist ein Screeninginstrument und gehört zu den Selbstbeurteilungsverfahren. In
ihrer ursprünglichen Form, der CES-D, wurde sie zur Messung der Depressivität vor
allem in nichtklinischen Stichproben, Bevölkerungsgruppen und epidemiologischen Gemeindestichproben der Allgemeinbevölkerung vom US-amerikanischen National Institute
for Mental Health, Center for Epidemiologic Studies entwickelt und 1977 von Radloff [72]
publiziert.
Hautzinger und Bailer [32] entwickelten und validierten eine deutschsprachige Version, die
sich auch in klinischen Stichproben im psychiatrischen, psychosomatischen und neurologischen Bereich bewährt hat. Das Verfahren wurde in zahlreichen Studien zur Erfassung des
gegenwärtigen Ausmaßes an depressiver Verstimmung eingesetzt und verfügt über gute
Gütekriterien und Vergleichswerte, z. B. der Korrelation mit anderen bewährten Depressionsskalen wie dem Beck Depression Inventory (BDI) (r = 0,89) [32]. In seiner Langform
(ADS-L) besteht der Test, weitgehend seiner englischsprachigen Ausgabe entsprechend,
aus 20 Fragen. Ebenfalls verfügbar ist eine Kurzversion mit 15 Fragen (ADS-K). Folgende
depressive Merkmale werden in ihrer Ausprägung erfragt:
• Erschöpfung
• Hoffnungslosigkeit
• Selbstabwertung
• Verunsicherung
• Niedergeschlagenheit
• Einsamkeit
• Traurigkeit
• Antriebslosigkeit
• Unruhe
• empfundene Ablehnung durch andere Menschen
• Weinen
• Genussfähigkeit
• Rückzug
• Angst
• Fröhlichkeit
• fehlende Reagibilität
• Schlafstörungen
• Appetit
• Konzentrationsprobleme
• Pessimismus
Alle Fragen beziehen sich auf den Beurteilungszeitraum der letzten Woche und können
jeweils in einer vierstufigen Likert-Skala angekreuzt werden.
2.5.2 Messinstrumente zur Bestimmung der oralen Lebensqualität
Komplementär zu klinischen Indikatoren oraler Erkrankungen wie z. B. dem ParodontalenScreening-Index [1] oder Indizes zur Bewertung der Mundhygiene eines Patienten wie
dem Approximalraum-Plaque-Index [52] beziehen sich Messinstrumente zur MLQ auf
21
Name des Fragebogens
Sociodental Scale
RAND Dental Health Index
Sickness Impact Profile (SIP)
Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI)
Dental Impact Profile (DIP)
Oral Health Impact Profile (OHIP)
Subjective Oral Health Status Indicators
Oral Health Quality of Life Inventory
Dental Impact on Daily Living
Oral Health-Related Quality of Life
Oral Impacts on Daily Performance
Autor und Publikationsjahr
Cushing et al.1986
Gooch et al.1989
Reisine und Weber 1989
Atchison und Dolan 1990
Strauss und Hunt 1993
Slade und Spencer 1994
Locker und Miller 1994
Saunders 1995
Leao und Sheiham 1995
Kressin 1996
Adulyanon und Sheiham 1996
Tabelle 2.1: Fragebögen zur Erfassung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität
nach Slade (1998)
funktionelle und psychische Aspekte, die bei jedem Patienten individuell und zeitlich
verschieden sind [4]. Der Patient als Individuum und die subjektive Wahrnehmung seiner eigenen Mundgesundheit, z. B. im Verlauf einer Behandlung oder in Abhängigkeit
verschiedener Variablen, sind maßgeblich für Therapieentscheidungen und gewinnen immer mehr Einfluss auf die Arbeit des Mediziners. So wurden in den vergangenen Jahren
weltweit zahlreiche Messinstrumente zur Bestimmung der oralen Lebensqualität entwickelt und validiert [84]. Die in Tabelle 2.1 aufgeführten Messverfahren unterscheiden sich
u. a. in ihrer Zielsetzung, den erfragten Dimensionen (Subskalen) und ihrem zeitlichen
Bezug sowie den Auswertungs- und Vergleichsmöglichkeiten.
Anwendung finden diese als Patientenfragebögen vorliegenden Messverfahren sowohl im
gesundheitspolitischen und theoretischen als auch im klinisch-praktischen Bereich [7, 58].
2.5.2.1 Das Oral Health Impact Profile (OHIP)
Ein gut validiertes Messinstrument ist das Oral Health Impact Profile (OHIP). Dieser
Fragebogen hat sich im Vergleich zu anderen Messinstrumenten im deutschsprachigen
Raum durchgesetzt, weil seine psychometrischen Eigenschaften (Äquivalenz der Reliabilität, Validität, Verteilungskennwerte und Häufigkeitsverteilung) als überlegen eingeschätzt werden [8]. Bezüglich seiner Aussagekraft ist der Fragebogen national und international sowohl in klinischen Studien als auch in bevölkerungsrepräsentativen Erhebungen
wissenschaftlich gut untersucht und anerkannt [39]. Dem OHIP liegt das Mundgesund-
22
Krankheit
Strukturverlust
Psychisches Unbehagen
Funktionseinschränkung
Beeinträchtigung
Benachteiligung
Abbildung 2.1: (Mund)gesundheitsmodell nach Locker [57].
heitsmodell von Locker [57] zugrunde, welcher 1988 die Folgen (oraler) Erkrankungen als
Kaskade beschrieb, siehe Abbildung 2.1.
Bezogen auf dieses Modell wäre beispielsweise der Zahnverlust als Folge einer unbehandelten chronischen Parodontitis ein Strukturverlust. Dadurch hervorgerufen kann es zu
Schwierigkeiten beim Sprechen oder bei der Nahrungsaufnahme kommen und es bestünde eine Funktionseinschränkung und eventuell psychisches Unbehagen. Der Patient wäre
verunsichert, was eine Beeinträchtigung darstellt und würde in Folge soziale Aktivitäten,
wie gemeinsames Essen, vermeiden. Soziale Isolation gilt als Benachteiligung und schwere
Folge oraler Erkrankungen.
Die Ursprüngliche Version des OHIP wurde 1994 in Australien von Garry D. Slade und
A. John Spencer [83] entwickelt und im Community Dental Health Journal 1994 erstmals publiziert. Weitere Studien, vor allem in Kanada und den USA [6, 82] folgten, in
denen der Fragebogen, der in seiner englischen Originalversion aus 49 Fragen besteht, methodisch weiterentwickelt wurde. Inzwischen findet der OHIP weltweit Anwendung und
wurde in zahlreiche Sprachen übersetzt und validiert, z. B. schwedisch [53], hebräisch [50]
oder chinesisch [96]. John et al. [41] erarbeiteten 2002 erstmals in einer interkulturellen
Angleichung eine deutschsprachige Anwendung des Erhebungsbogens, die zusätzlich zu
den Fragen der englischen Version noch vier speziell für Deutschland entwickelte Fragen
enthält – den OHIP-G 49.
Neben dem OHIP-G 49 ist eine verkürzte Version des Oral Health Impact Profile als
OHIP-G 14 in Anwendung [82]. Diese besteht aus 14 Fragen zu sieben Subskalen. Das
OHIP-G 14 besitzt eine wissenschaftlich gute Aussagekraft, was in zahlreichen Studien
belegt wurde [68, 27, 39, 37, 40, 97, 91].
23
Die Subskalen basieren auf dem bereits genannten Modell von Locker, dass sich an den
in der internationalen Klassifikation der Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen aufgeführten Dimensionen von MLQ der WHO orientiert [83]:
• Funktionelle Einschränkungen (functional limitation)
• Schmerzen (physical pain)
• Psychisches Unwohlsein bzw. Unbehagen (psycological discomfort)
• Physische Beeinträchtigung (physical disability)
• Psychische Beeinträchtigung (psycological disability)
• Soziale Beeinträchtigung (social disability)
• Benachteiligung bzw. Behinderung (handycap)
In der in dieser Studie verwendeten Kurzversion OHIP-G 14 werden jeder der genannten
Subskalen je 2 Fragen (Items) zugeordnet. So ist es möglich, orale Erkrankungen und
ihre funktionellen, psychischen und psychosozialen Auswirkungen auf unterschiedlichen
Ebenen zu erfragen.
Die Beantwortung der Fragen zur Häufigkeit der Einschränkung MLQ wird vom Befragten auf einer Mehrstufenskala angegeben, die folgende Abstufung umfasst: „nie“ = 0,
„kaum“ = 1, „ab und zu“ = 2, „oft“ = 3 und „sehr oft“ = 4, wobei höhere Punktzahlen
einen stärkeren negativen Einfluss auf die MLQ widerspiegeln [41].
2.6 Ziel der Studie
Ziel dieser Studie ist es, den Einfluss von vorübergehend veränderten Lebensumständen, die für den Patienten eine Ausnahmesituation darstellen, auf verschiedene Aspekte
der Gesundheit zu erfassen und zu bewerten. Betrachtet werden sollen dabei mögliche
Veränderungen hinsichtlich:
• der subjektiven Wahrnehmung der MLQ
• des Auftretens depressiver Merkmale
• der Wahrnehmung körperlicher Beschwerden und oraler Gesundheitsparameter
• der Mundhygiene
24
Die Erhebung der Untersuchungsparameter in zeitlicher Zuordnung vor, während und
nach einer Ausnahmesituation, die unter Alltagsumständen nicht oder selten planbar
wäre, ermöglicht Erkenntnisse über den Einfluss veränderter Lebensumstände auf die Gesundheit. Ein wichtiges Ziel der Studie ist dabei, objektiv messbare Parameter mit vom
Patienten subjektiv wahrgenommenen zu kombinieren und zu vergleichen. Dies wurde
in bisherigen Studien dieser Art noch nicht getan. Es ist die Hypothese zu formulieren,
dass sich vor, während und nach einer vorübergehenden, gravierenden Veränderung der
Lebensumstände und des Lebensumfeldes am Beispiel eines mehrmonatigen Auslandseinsatzes der Bundeswehr sowohl subjektiv empfundene als auch objektive Parameter der
Mundgesundheit und psychische Merkmale in ihrem Auftreten und ihrer Ausprägung
messbar verändern.
Hypothesen:
1. Unter den Bedingungen eines Auslandseinsatzes verschlechtert sich die Mundhygiene der Patienten. (Während des Einsatzes sind API/SPI Werte höher als vorher
bzw. nachher.)
2. Die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität wird von den Patienten unter den
Bedingungen eines Auslandseinsatzes als schlechter wahrgenommen. (Während des
Einsatzes ist der OHIP-Gesamtwert höher als vorher bzw. nachher.)
3. Während eines Auslandeinsatzes liegt der Anteil der Patienten, bei denen messbare
depressive Merkmale vorliegen, höher als vor Beginn und nach Beendigung des
Auslandseinsatzes. (Während des Einsatzes ist die Anzahl der Studienteilnehmer
mit einem ADS-L von über 23 größer, als vorher bzw. nachher.)
4. Patienten, die eine eingeschränkte mundgesundheitsbezogene Lebensqualität aufweisen, haben auch eine schlechtere Mundhygiene. (Korrelation zwischen hohem
OHIP-Gesamtwert und hohen API/SBI Werten).
25
3 Material und Methode
3.1 Studiendesign
Bei der hier vorliegenden Studie handelt es sich um eine offene Longitudinalstudie, die
an der Zahnklinik 2 – Zahnärztliche Prothetik – des Universitätsklinikums Erlangen der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg durchgeführt wurde. Sie dient der
Untersuchung der MLQ, depressiver Merkmale und der Mundgesundheit von Patienten
vor, während und nach der vorübergehenden Veränderung ihrer allgemeinen Lebenssituation am Beispiel eines Auslandseinsatzes der Bundeswehr.
Die Studie wurde so konzipiert, dass es möglich war, eine möglichst große Anzahl von
Patienten in vergleichbarer Situation und vergleichbarem Zeitraum vor, während und
nach ihrem Auslandseinsatz zu befragen und zu untersuchen.
3.2 Untersuchungsteilnehmer
Für die hier vorliegende Studie wurden Soldaten der Bundeswehr aus drei verschiedenen
Standorten befragt und untersucht. Es handelt sich um einen Standort des Sanitätsdienstes und zwei der Kampftruppe. Die genauen Standorte sind hinterlegt und wurden
ausgewählt, weil sich hier zum Zeitpunkt des Studienbeginns jeweils eine größere Anzahl
von Soldaten zeitgleich in Vorbereitung auf einen Auslandseinsatz befand.
Die Soldaten wurden zunächst in größeren Gruppen von 20 bis 50 Personen umfassend
über das Studiendesign und den geplanten Ablauf informiert und konnten anschließend
frei über ihre Teilnahme entscheiden. Etwa ein Drittel der Soldaten entschied sich nach
dem Aufklärungsgespräch gegen eine Teilnahme an der Studie. Hauptgründe dafür waren
Vorbehalte gegen zusätzliche zahnärztliche Untersuchungen und Bedenken hinsichtlich
der sehr persönlichen Fragestellungen auf den verwendeten Fragebögen.
368 Männer und Frauen entschieden sich für eine Teilnahme und erteilten ihre Einwilligung schriftlich mit ihrer Unterschrift auf den ausgegebenen Aufklärungsbögen. Die
26
Daten der Patienten wurden über eine fortlaufende Nummer aufgenommen und nach
Abschluss der letzten Untersuchung zur weiteren Auswertung anonymisiert.
Der jeweilige Einsatzort im Ausland, die untersuchten Truppen und der genaue Einsatzzeitraum können aus sicherheitspolitischen Gründen in der Arbeit nicht offengelegt
werden.
Das Ethikvotum wurde von der Ethikkommission der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg unter der Re.-No. 3657 erteilt.
3.3 Durchführung
Die Voruntersuchungen erfolgten im Rahmen der routinemäßig vor einem geplanten Auslandseinsatz durchzuführenden Tauglichkeitsuntersuchungen. Der Zeitpunkt wurde so gewählt, dass die erste Untersuchung im Heimatstandort der Soldaten nicht länger als zwei
Monate vor Beginn des Einsatzes stattfand. Alle Untersuchungen im Einsatzland wurden
direkt vor Ort durchgeführt (genauer Einsatzort ist hinterlegt). Die Soldaten leisteten eine Einsatzgesamtdauer von 2–6 Monaten ab, wobei alle Studienteilnehmer zum Zeitpunkt
der Zwischenuntersuchung bereits mindestens einen Monat vor Ort waren. Die Nachuntersuchungen erfolgten wieder in den jeweiligen Standorten der Soldaten spätestens 2
Monate nach ihrer Rückkehr ins Heimatland.
Alle Daten wurden in einem Zeitraum von einem Jahr erhoben (genauer Untersuchungszeitraum ist hinterlegt). Von den ursprünglich für die Studienteilnahme gewonnenen und
voruntersuchten 368 Probanden konnten 282 auch zwischenuntersucht und davon wiederum 267 nachuntersucht werden. Abschließend konnten n = 242 gültige und vollständige
Patientendatensätze in die statistische Auswertung einbezogen werden.
Folgende Gründe können für den Drop-out von 34 % der voruntersuchten Studienteilnehmer festgestellt werden:
• Soldaten wurden kurzfristig nicht im geplanten Zeitraum ins Einsatzland verlegt.
• Soldaten konnten vor Ort aufgrund dienstlicher Umstände nicht für eine weitere
Untersuchung erreicht werden oder verweigerten diese.
• Soldaten konnten in den 2 Monaten nach ihrer Rückkehr ins Heimatland aufgrund
von Versetzung, Urlaub, Krankheit oder aus dienstlichen Gründen nicht für eine
Nachuntersuchung erreicht werden oder verweigerten diese.
27
• Fragebögen wurden unvollständig oder fehlerhaft ausgefüllt.
3.4 Vorgehen
In den drei Phasen der Studie wurden die Teilnehmer gebeten, jeweils die drei Fragebögen
vor Ort auszufüllen.
Verwendet wurde zum einen der „Fragebogen zur Mundgesundheit“ – Oral Health Impact Profil (OHIP-G 14) in seiner deutschen Kurzform mit 14 Items und einer zusätzlich hinzugefügten Frage 15 zum Vorhandensein von herausnehmbarem Zahnersatz. Des
Weiteren fand der „Fragebogen zum eigenen Befinden“, basierend auf der Allgemeinen
Depressionsskala (ADS-L) in seiner deutschen Langform mit 20 Items Anwendung. Zusätzlich sollten die Studienteilnehmer ihren jeweiligen momentanen Gesundheitszustand
einschätzen. Dies erfolgte mit Hilfe des eigens für die Studie entwickelten „Fragebogen zur
Selbstbeurteilung“, auf dem anhand von visuellen Analogskalen die Selbsteinschätzung
des Probanden zu verschiedenen Aspekten ermittelt werden konnte.
Alle drei Fragebögen wurden vom Patienten eigenständig beantwortet, was etwa eine
Zeit von 15 min in Anspruch nahm. Anschließend wurde eine zahnärztliche Untersuchung
durchgeführt und die Befunde den ausgefüllten Fragebögen zugeordnet. Dieses Vorgehen
wurde bei jedem Patienten zu drei verschiedenen Zeitpunkten wiederholt.
1. maximal zwei Monate vor dem Auslandseinsatz
2. während des Auslandseinsatzes, also im Einsatzland
3. maximal zwei Monate nach Rückkehr aus dem Auslandseinsatz
Die Befunde der klinischen Untersuchung wurden auf einem speziellen Untersuchungsbogen erfasst. Erhoben wurden die Indizes Approximalraum-Plaque-Index (API), Modifizierter Sulkusblutungsindex (SBI) und Parodontaler Screening Index (PSI). Zusätzlich
erfolgte die Einstufung der Patienten in die militärzahnärztliche Klassifizierung Dental
Fitness Class (DFC). Des Weiteren wurden Alter und Geschlecht des Untersuchten notiert. Zur Speicherung der Daten wurde das Tabellenkalkulationsprogramm Excel der
Firma Microsoft verwendet.
28
3.5 Fragebögen
3.5.1 OHIP-G 14
Ausgegeben wurde die deutsche Version des OHIP-G in seiner kurzen Form mit 14 Fragen
und einer zusätzlichen 15. Frage. Alle Fragen bezogen sich auf den Zeitraum des vergangenen Monats. Die Antworten zur MLQ konnten vom Befragten auf einer Mehrstufenskala
angegeben werden, wobei die gegebenen Antworten anschließend einem Punktwert zugeordnet wurden. Folgende fünf Abstufungen (0 bis 4) waren möglich: „nie“, „kaum“, „ab und
zu“, „oft“ und „sehr oft“. Der Summenwert aus allen Items ergibt den OHIP-Gesamtwert
der das Ausmaß der Einschränkung der MQL des Befragten ausdrückt. Je höher die
erreichte Punktzahl, desto eingeschränkter empfand der Befragte seine MLQ.
Folgende Fragen enthält der OHIP-G 14:
Hatten Sie im vergangenen Monat aufgrund von Problemen mit Ihren Zähnen, im Mundbereich oder mit Ihrem Zahnersatz...
• Schwierigkeiten bestimmte Worte auszusprechen?
• das Gefühl, Ihr Geschmackssinn war beeinträchtigt?
• den Eindruck, dass Ihr Leben ganz allgemein weniger zufriedenstellend war?
• Schwierigkeiten zu entspannen?
Ist es im vergangenen Monat aufgrund von Problemen mit Ihren Zähnen, im Mundbereich
oder mit Ihrem Zahnersatz vorgekommen,...
• dass Sie sich angespannt gefühlt haben?
• dass Sie Ihre Mahlzeiten unterbrechen mussten?
• dass es Ihnen unangenehm war, bestimmte Nahrungsmittel zu essen?
• dass Sie anderen Menschen gegenüber eher reizbar gewesen sind?
• dass es Ihnen schwergefallen ist, Ihren alltäglichen Beschäftigungen nachzugehen?
• dass Sie vollkommen unfähig waren, etwas zu tun?
• dass Sie sich ein wenig verlegen gefühlt haben?
• dass Ihre Ernährung im vergangenen Monat unbefriedigend gewesen ist?
29
Hatten Sie im vergangenen Monat...
• Schmerzen im Mundbereich?
• ein Gefühl der Unsicherheit in Zusammenhang mit Ihren Zähnen, Ihrem Mund oder
Ihrem Zahnersatz?
Außerdem wurde dem OHIP-G 14 die folgende Frage hinzugefügt:
Haben Sie herausnehmbaren Zahnersatz (Zahnprothese, künstliches Gebiss), den Sie auch
tragen? (festsitzender Zahnersatz, wie Kronen und Brücken, zählt nicht dazu)
• Nein
• Ja, ich habe eigene Zähne und zusätzlich in einem oder beiden Kiefern eine herausnehmbare Prothese
• Ja, ich bin zahnlos und habe im Oberkiefer und Unterkiefer eine Totalprothese
Die Auswertungsmöglichkeiten des OHIP sind vielfältig. Er ermöglicht Schlussfolgerungen, die in der klinischen Praxis eine Erleichterung bei der ärztlichen Entscheidungsfindung, verbesserte Möglichkeiten der Qualitätssicherung und bessere Einblicke in das
Wohlbefinden der Patienten bedeuten können. Gerade für die Kurzversion des OHIP, mit
einer Bearbeitungszeit von etwa 4 Minuten, finden sich vor allem zur Bewertung eines
Therapieergebnisses vielseitige Anwendungsmöglichkeiten in der täglichen Praxis auch
außerhalb wissenschaftlicher Studien.
Des Weiteren wurde eine Frage nach vorhandenem Zahnersatz mit dem Ziel hinzugefügt,
Träger von herausnehmbaren Interimsversorgungen oder definitivem herausnehmbaren
Zahnersatz für die Zuordnung der richtigen Normwerte des OHIP-G 14 direkt identifizieren zu können [39].
Solche Normwerte wurden von John et al. [39] für das OHIP-G 49 und auch für die deutschen Kurzformen publiziert. Sie wurden an 2050 Teilnehmern einer bundesweiten, bevölkerungsrepräsentativen Befragung in Deutschland ermittelt. Die Befragten wurden
entsprechend ihrer prothetischen Versorgung in drei Gruppen eingeteilt:
• natürliche Zähne, kein herausnehmbarer Zahnersatz vorhanden
• natürliche Zähne, herausnehmbarer Zahnersatz vorhanden
• zahnlos, Totalprothesen vorhanden
Vergleichswert ist der OHIP Gesamtwert. Dieser ergibt sich aus der maximal pro Frage
30
Prozentrang
10
20
30
40
50
60
70
80
90
OHIP-Gesamtsummenwert (95 %-Konfidenzintervall)
OHIP-G 5
0 (0–0)
0 (0–0)
0 (0–0)
0 (0–0)
0 (0–0)
1 (1–1)
1 (1–2)
3 (2–3)
4 (4–4)
OHIP-G 14
0 (0–0)
0 (0–0)
0 (0–0)
0 (0–0)
0 (0–1)
1 (1–2)
3 (3–4)
6 (5–7)
11 (10–12)
OHIP-G 21
0 (0–0)
0 (0–0)
0 (0–0)
1 (0–1)
2 (1–2)
4 (3–4)
6 (5–7)
10 (9–11)
16 (15–18)
OHIP-G 49
0 (0–0)
0 (0–0)
1 (0–1)
2 (2–3)
5 (4–6)
9 (7–10)
13 (12–16)
22 (19–26)
38 (34–42)
Tabelle 3.1: Normwerte für Subgruppe der Allgemeinbevölkerung: Natürliche Zähne,
kein herausnehmbarer Zahnersatz vorhanden [39].
erreichbaren Punktzahl (Itemwert = 4) mal Anzahl der Fragen. Dementsprechend für den
OHIP-G 5: 20, OHIP-G : 56, OHIP-G 21: 84 und OHIP-G 49: 196. Da in der untersuchten
Stichprobe keiner der Befragten einen herausnehmbaren Zahnersatz trug, wurden die
Normwerte der Tabelle 3.1 zum Vergleich mit der Normalbevölkerung herangezogen.
Tabelle 3.1 besagt für den OHIP-G , dass jene Personen dieser Vergleichsgruppe der Normalbevölkerung (natürliche Zähne, kein herausnehmbarer Zahnersatz vorhanden), die
einen OHIP-Gesamtwert von 11 Punkten erreichten, damit höher als 89 % der Befragten
lagen und nur 10 % der Befragten noch höhere Gesamtwerte erreichten. Als statistischer
Durchschnittsbereich werden die mittleren 50 % gewertet. Das ist der Bereich zwischen
Prozentrang 25 (1. Quantil) und 75 (3. Quantil). Prozentrang 50 wird als Median bezeichnet. Der statistische Durchschnitt der befragten Allgemeinbevölkerung erreichte demnach
Gesamtwerte zwischen 0 und 5 Punkten.
3.5.2 ADS-L
Der zweite Fragebogen, der in dieser Studie zur Anwendung kam, ist die Allgemeine
Depressionsskala (ADS-L). Es handelt sich hierbei um die deutschsprachige Version der
„Center for Epidemiological Studies Depression Scale“ (CES-D) in seiner Langform mit
20 zu beantwortenden Fragen und jeweils 4 Antwortstufen einer Likert-Skala, die sich
auf den Zeitraum der letzten Woche beziehen. Die Likert-Skala ist ein Skalierungsverfahren zur Messung von personenorientierten Einstellungen, bei der zu jeder vorgegebenen
31
Feststellung graduelle Möglichkeiten der Zustimmung oder Ablehnung im Sinne einer
Intensitätsmessung angeboten werden.
Folgende Angaben erfragt die ADS-L:
Während der letzten Woche...
• haben mich Dinge beunruhigt, die mir sonst nichts ausmachen
• hatte ich keinen Appetit
• konnte ich meine trübsinnige Laune nicht loswerden, obwohl mich meine Freunde/
Familie versuchten aufzumuntern
• kam ich mir genauso gut vor wie andere
• hatte ich Mühe, mich zu konzentrieren
• war ich deprimiert/ niedergeschlagen
• war alles anstrengend für mich
• dachte ich voller Hoffnung an die Zukunft
• dachte ich, mein Leben ist ein einziger Fehlschlag
• hatte ich Angst
• habe ich schlecht geschlafen
• war ich fröhlich gestimmt
• habe ich weniger als sonst geredet
• fühlte ich mich einsam
• waren Leute unfreundlich zu mir
• habe ich das Leben genossen
• musste ich weinen
• war ich traurig
• hatte ich das Gefühl, dass mich die Leute nicht leiden können
• konnte ich mich zu nichts aufraffen
32
Die möglichen Antwortstufen hier sind „selten“, „manchmal“, „öfter“ oder „meistens“. Die
Antworten „selten oder überhaupt nicht“ (weniger als 1 Tag), „manchmal“ (1 bis 2 Tage),
„öfter“ (3 bis 4 Tage) und „meistens oder die ganze Zeit“ (5 bis 7 Tage) entsprechen den
Itemwerten 0–3. Es gibt positiv gepolte Items und negativ gepolte Items, um von Befragten „wahllos durchgekreuzte“ Fragebögen über das Instrument des Lügenkriteriums
herausfiltern zu können. 16 der 20 Fragen sind positiv gepolt, was bedeutet, dass ein
höherer Itemwert auch einer höheren Belastung des Befragten entspricht. Die Antwort
„selten“ hat den Itemwert 0 während die Antwort „meistens“ den Itemwert 3 hat. (0=„selten“, 1=„manchmal“, 2=„öfter“, 3=„meistens“). 4 der 20 Fragen (4, 8, 12, 16) sind jedoch
positiv formuliert, also negativ gepolt. Hier entspricht die Antwort „selten“ der höchsten
und die Antwort „meistens“ der geringsten Belastung. Entsprechend umgekehrt werden
auch die Itemwerte vergeben (3=„selten“, 2=„manchmal“, 1=„öfter“, 0=„meistens“). Die
Summe aller Itemwerte eines Fragebogens ergibt den ADS-L Gesamtwert. Aus der Summe der positiven Items abzüglich 4 mal der Summe der negativen Items wird das Lügenkriterium ermittelt und es lassen sich die Befragten identifizieren, die unehrlich oder
unaufmerksam geantwortet haben. ADS-L Fragebögen mit einem Lügenkriterium von
unter −28 werden von einer weiteren Auswertung ausgeschlossen.
Hautzinger und Bailer [32] schlagen einen Gesamtwert aus der Summe aller Items von
größer 23 als Cut-Off-Wert vor, d.h. als kritischen Grenzwert für das Vorliegen einer
ernsthaften depressiven Störung. Dieser Maßstab wurde für diese Studie übernommen.
3.5.3 Fragebogen zur Selbstbeurteilung
Dieser Fragebogen wurde mit dem Ziel angewendet, die körperliche Selbsteinschätzung
zu untersuchen. Die Patienten wurden gebeten, auf einer visuellen Analogskala von 0–10
selbst den Wert zu markieren, der ihrem momentanen Empfinden entspricht. Bei 0 lag
dabei der beste und bei 10 der schlechteste vorstellbare Zustand. Abgefragt wurden: Wie
beurteilen Sie Ihre. . .
• allgemeine Mundgesundheit
• allgemeine Gesundheit
• psychische Belastung
und haben Sie . . .
• Schmerzen im Mund
33
• Schmerzen im Kopfbereich (z. B. Kiefergelenk, Muskulatur, Kopfschmerzen)
• generell Angst vor einem Zahnarztbesuch
3.5.4 Untersuchungsbogen
Der Untersuchungsbogen wurde begleitend zur zahnärztlichen Untersuchung vom Zahnarzt ausgefüllt. Festgehalten wurden hier folgende Informationen:
• Datum der Untersuchung bzw. Befragung
• Anzahl der Zahnarztbesuche im Einsatzland
• Approximalraum-Plaque-Index (API)
• modifizierter Sulkusblutungsindex (SBI)
• Parodontaler Screening Index (PSI)
• Dental Fitness Class
• Alter des Untersuchten
• Geschlecht des Untersuchten
3.5.4.1 Zahnarztbesuche im Einsatzland
Diese Information wurde in der Abschlussuntersuchung nach dem Einsatz erfragt, um
festzuhalten, wie oft der Befragte sich im Einsatzland in zahnärztlicher Behandlung befand.
3.5.4.2 Approximalraum-Plaque-Index (API)
Der modifizierte API nach Lange et al. [52] ist ein Instrument zur Bewertung der Mundhygiene. Nach Anfärben aller Zähne mit einem Xanthenfarbstoff, einem sog. Plaquerelevator, bei dem sich Beläge auf der Zahnoberfläche in Rot-und Blautönen anfärben, wird
in einer Ja-Nein Entscheidung vom Behandler beurteilt, ob sich Plaque im Approximalraum befindet. Die Zahnglattflächen bleiben dabei unberücksichtigt. Die Untersuchung
erfolgt quadrantenweise – im I und III Quadranten von oral, im II und IV Quadranten
von vestibulär. Die Summe der positiven Messpunkte (Plaque vorhanden) im Verhältnis
zur Gesamtzahl der Messpunkte ergibt den API Wert in Prozent. Da die Beseitigung
34
von Plaque in den Approximalräumen eine gründliche Mundhygiene erfordert, lässt sich
anhand des API-Wertes eine gute Aussage über die Qualität der Mundhygiene des Patienten treffen. Der API wurde wie in Tabelle 3.2 bewertet.
API in %
unter 25 %
25–35 %
35–50 %
50–70 %
70–100 %
Mundhygiene
optimal
gut
mittel, jedoch noch verbesserungsfähig
mäßig
unzureichend
Tabelle 3.2: Bewertung des Approximalraum-Plaque-Index (API) [52]
3.5.4.3 Modifizierter Sulkusblutungsindex (SBI)
Der SBI ist ein Index zur Beurteilung der Blutungsneigung der Gingiva, dem Leitsymptom einer Gingivitis [66] Die modifizierte Version von Lange et al. [52] ist eine vereinfachte Variante des Originals von 1971. Da die Abkürzung SBI auch für die modifizierte
Form gebräuchlich ist, wird sie hier weiterhin verwendet. Nach vorsichtigem Ausstreichen
des Sulkus mit einer WHO Parodontalsonde erfolgt nach Ablauf von 10 bis 30 Sekunden
die Einschätzung des Behandlers, ob eine Blutung im Sulkus vorliegt oder nicht [51]. Die
Beurteilung erfolgt wie beim API ebenfalls quadrantenweise, jedoch gegenläufig, d.h. im
I und III Quadranten von vestibulär, im II und IV Quadranten von oral. Die Summe der
positiven Messwerte (Blutung ja) im Verhältnis zur Gesamtzahl der Messpunkte ergibt
den SBI-Wert in Prozent [51].
Der SBI wurde wie in Tabelle 3.3 bewertet.
Blutung in %
unter 10 %
10–20 %
20–50 %
50–100 %
Gingiva
Klinische Normalität der äußeren Gingivaanteile
Schwächere Zahnfleischentzündung, verbesserungsfähig
Mittlere Zahnfleischentzündung, Behandlungsbedarf
Starke und generalisierte Entzündung des Parodontiums
Tabelle 3.3: Bewertung des modifizierten Sulkusblutungsindex (SBI) [51]
35
3.5.4.4 Parodontaler-Screening-Index (PSI)
Mit dem PSI kann einfach und schnell ein orientierender Parodontalbefund erhoben werden. Er dient der Feststellung und Früherkennung parodontaler Erkrankungen und gibt
im Gegensatz zum API und SBI auch Auskunft über Sondierungstiefen, insuffiziente Restaurationsränder und andere Auffälligkeiten. Der PSI wurde 1992 von der American
Academy of Periodontology [1] eingeführt und umfasst folgende 5 Stadien: [22]
Code 0: Keine Blutung, keine Plaque, kein Zahnstein. Schwarzes Band der WHO-Sonde
bleibt vollständig sichtbar.
Code 1: Blutung, keine Plaque, kein Zahnstein. Schwarzes Band der WHO-Sonde bleibt
vollständig sichtbar.
Code 2: Blutung, Plaque oder Zahnstein, defekte Restaurationsränder möglich. Schwarzes Band der WHO-Sonde bleibt vollständig sichtbar.
Code 3: Schwarzes Band der WHO-Sonde bleibt nur teilweise sichtbar.
Code 4: Schwarzes Band der WHO-Sonde verschwindet vollständig in der Tasche. Sondierungstiefe über 5,5 mm.
Ermittelt wurde der Index mit Hilfe der Parodontalsonde WHO an bis zu sechs Stellen
am Zahn. Implantate wurden mit einbezogen. Die Untersuchung erfolgte sextantenweise.
Der jeweils höchste Wert (0–4) eines Sextanten wurde auf dem Untersuchungsbogen
notiert. Der höchste der sechs erhobenen Codes ordnet den Untersuchten in eine der fünf
Befundgruppen (0–4) ein.
3.5.4.5 Dental Fitness Class (DFC)
Per Erlass des Bundesministeriums der Verteidigung, Inspekteur Sanitätsdienst, Fachreferat Zahnmedizin (BMVg InSan I 6), wurde das DFC- System gemäß des NATO Standardisierungsabkommens STANAG 2466 [67] als Bewertungsmaßstab für zahnärztliche
Untersuchungen im Rahmen von wehrmedizinischen Begutachtungen festgeschrieben. Es
gilt im besonderen Maße für Soldaten, die für Auslandseinsätze im Rahmen von SFOR,
KFOR, ISAF etc. vorgesehen sind. Durch den Führungsstab der Streitkräfte wurde das
Abkommen national zum 20.12.1998 für die Bundeswehr in Kraft gesetzt. Seit diesem
Zeitpunkt sind alle Soldaten, die für einen längerfristigen Auslandseinsatz vorgesehen
sind, vorher auf ihre Einsatzverwendungsfähigkeit zu begutachten [34]. Die Vergabe der
36
Dental Fitness Class erfolgte nach einer eingehenden zahnärztlichen Untersuchung. Dental Fitness Class 1 sind diejenigen Patienten, die keiner zahnärztlichen Behandlung bedürfen. In die Gruppe der Dental Fitness Class 2 fallen alle Untersuchten, bei denen ein
zahnärztlicher Notfall oder Schmerzfall innerhalb der nächsten 12 Monate nicht wahrscheinlich ist. DFC 3 wird vergeben, wenn aufgrund der vorliegenden Befunde innerhalb
der nächsten 12 Monate bei diesem Patienten wahrscheinlich mit einem zahnärztlichen
Notfall zu rechnen war. Die Dental Fitness Class 4 ist dann zu vergeben, wenn keine zahnärztlichen Befunde vorliegen würden, was durch die aktuell durchgeführte zahnärztliche
Befundung auf keinen Patienten zutraf. Ziel des zahnärztlichen Dienstes der Bundeswehr
ist es, die zu betreuenden Soldaten den Klassifizierungen 1 bzw. 2 zuzuführen und somit
eine Auslandsdienstverwendungsfähigkeit herzustellen. Führt bei einem Soldaten die Begutachtung des Zahnarztes zu der Klassifizierung 3, so soll der Soldat laut Weisung durch
zeitnahe Terminvergabe und Durchführung der notwendigen Maßnahmen innerhalb von
2 Wochen der Dental Fitness Class 2 zugeführt werden [34].
3.6 Statistische Analyse und verwendete Parameter
Für die Auswertung der Fragebögen wurde das Programm SPSS 17.0 verwendet. Es
wurden Summenskalen gebildet, um Intervallskalenniveau bei den Daten voraussetzen zu
können.
Die statistische Analyse wurde mittels einfaktorieller Varianzanalysen durchgeführt. Da
bei den Daten die Annahme der Sphärizität verletzt ist (Mauchlys Test für Sphärizität,
p < 0,05) werden die Huynh-Feldt-korrigierten Ergebnisse berichtet. Signifikanz lag vor,
wenn die Irrtumswahrscheinlichkeit kleiner oder gleich dem Signifikanzniveau war. Das
Signifikanzniveau wurde auf weniger als 0,05 festgelegt, was bedeutet, dass die Wahrscheinlichkeit, dass es sich bei den festgestellten Diskrepanzen zwischen den Messwerten
zu den einzelnen Befragungszeitpunkten um einen Irrtum, anstatt um einen tatsächlichen
Unterschied handelt, bei weniger als 5 % liegt.
Um eine genauere Aufschlüsselung der Unterschiede zwischen den Untersuchungszeitpunkten prä, inter und post zu erreichen, wurden paarweise t-Tests durchgeführt.
Für die Überprüfung der Korrelationen zwischen den erhobenen Parametern wurden die
Daten zunächst mit Hilfe des Kolmogorow-Smirnow-Tests auf die Bedingung der Normalverteilung geprüft. Da diese nicht in allen Fällen vorlag, kam für die Korrelationsberechnungen der nichtparametrischer Korrelationskoeffizient nach Spearman zur Anwendung.
37
Dieser bildet Zusammenhänge zwischen zwei Messgrößen ab, liefert dabei aber keine Informationen über deren Abhängigkeiten voneinander. Es lässt sich jedoch bestimmen, ob
ein positiver oder negativer Zusammenhang besteht und wie stark dieser ausgeprägt ist.
Bestimmt wurde der Spearman- Koeffizient jeweils für die Gesamtwerte von OHIP-G 14,
ADS-L, API, SBI und PSI zu den Messzeitpunkten prä, inter und post.
38
4 Ergebnisse
4.1 Beschreibung des Patientenkollektivs
Bei den Studienteilnehmern handelt es sich um Soldaten der Bundeswehr aus drei verschiedenen Standorten in Deutschland. Insgesamt umfasst das Patientenkollektiv n = 241
Personen. Der Anteil der männlichen Studienteilnehmer liegt bei 96,7 % (n = 233) und
auch in der Altersstruktur ergibt sich ein recht homogenes Bild. Der jüngste Patient ist
18 Jahre alt, der älteste 47 Jahre. Der Mittelwert liegt bei 24,7 Jahren, wobei 88,4 % der
Patienten jünger als 30 Jahre sind. (Tabellen 4.1, 4.2 sowie Abbildung 4.1.)
männlich
weiblich
Gesamt
Anzahl
Prozent
Prozent
(kumulativ)
233
8
241
96,7
3,3
100,0
96,7
100,0
Tabelle 4.1: Geschlechtsverteilung der Studienteilnehmer.
Anzahl
Minimum
Maximum
Mittelwert
Standardabweichung
241
18
47
24,65
4,414
Tabelle 4.2: Altersstruktur der Studienteilnehmer.
4.2 Auswertung des Fragebogens OHIP-G 14
Mit Hilfe dieses Fragebogens wird die subjektiv wahrgenommene MLQ der Patienten
ermittelt. Die Antworten zur MLQ können vom Patienten auf einer 5-stufigen Skala angegeben werden, welche folgende Abstufungen (von 0 bis 4) umfasst: „nie“, „kaum“, „ab
und zu“, „oft“, „sehr oft“. Die Punktwerte wurden addiert, so dass sich in der Auswertung
39
Abbildung 4.1: Alter(x) der Studienteilnehmer in Prozent(y).
ein OHIP-Gesamtwert ergibt, der in Form eines Zahlenwertes das Ausmaß eingeschränkter (oraler) Lebensqualität anzeigt – je höher der Punktwert, desto eingeschränkter die
Lebensqualität. Der niedrigste zu erzielende Punktwert ist also 0, der höchste ist 56.
Auf eine unterschiedliche Wichtung zur Hervorhebung einzelner Fragen wurde in dieser
Studie verzichtet. Allerdings wird nachfolgend auch auf auffällige Antworthäufigkeiten
bei Einzelfragen und Subskalen eingegangen. Um diese zu veranschaulichen, wurde die
Verteilung der Antworten in Prozent ermittelt und nachfolgend dargestellt.
4.2.1 Die Verteilungscharakteristika des OHIP-G 14
Tabellen 4.3, 4.4 und 4.5 zeigen die prozentuale Verteilung der Antworthäufigkeiten der
14 zu beantwortenden Fragen, zugeordnet zu den 7 Subskalen des OHIP-G 14 und zu den
drei Befragungszeitpunkten.
40
Nr.
1
2
7
13
5
14
6
12
4
11
8
9
3
10
Item
Funktionelle Einschränkungen
Schwierigkeiten Worte auszusprechen
Gefühl, Geschmackssinn beeinträchtigt
Schmerzen
unangenehm, bestimmte Nahrungsmittel zu essen
Schmerzen im Mundbereich
Psychisches Unwohlsein/ Unbehagen
angespannt gefühlt
Gefühl der Unsicherheit im Zusammenhang mit Zähnen, Mund oder Zahnersatz
Physische Beeinträchtigung
musste Mahlzeiten unterbrechen
Ernährung im vergangenen Monat unbefriedigend
Psychische Beeinträchtigung
Schwierigkeiten zu entspannen
ein wenig verlegen gefühlt
Soziale Beeinträchtigung
anderen Menschen gegenüber reizbar
schwer gefallen, alltäglichen Beschäftigungen nachzugehen
Benachteiligung/Behinderung
Leben ganz allgemein weniger zufriedenstellend
vollkommen unfähig etwas zu tun
sehr
oft
oft
ab u.
zu
kaum
nie
4
3
2
1
0
0
0
0
0,4
3,7
2,5
13,3
12,0
83
85,1
0,8
1,2
1,2
3,3
11,2
12,0
15,8
24,1
71
59,3
0,4
1,7
5,4
14,1
78,4
1,2
2,1
9,1
14,9
72,6
0
0
0,8
1,7
5,0
7,1
6,6
13,7
87,6
77,6
0
0
1,7
1,7
12,9
2,5
16,2
8,7
69,3
87,1
0
1,2
3,7
14,5
80,5
0
1,2
3,3
11,6
83,8
0
0
0,4
0,4
4,6
0,8
15,8
5,4
79,3
93,4
Tabelle 4.3: Profil der Antworthäufigkeiten des OHIP-G 14 in Prozent. Befragungszeitpunkt: vor dem Einsatz.
41
Nr.
1
2
7
13
5
14
6
12
4
11
8
9
3
10
Item
Funktionelle Einschränkungen
Schwierigkeiten Worte auszusprechen
Gefühl, Geschmackssinn beeinträchtigt
Schmerzen
unangenehm, bestimmte Nahrungsmittel zu essen
Schmerzen im Mundbereich
Psychisches Unwohlsein/ Unbehagen
angespannt gefühlt
Gefühl der Unsicherheit im Zusammenhang mit Zähnen, Mund oder Zahnersatz
Physische Beeinträchtigung
musste Mahlzeiten unterbrechen
Ernährung im vergangenen Monat unbefriedigend
Psychische Beeinträchtigung
Schwierigkeiten zu entspannen
ein wenig verlegen gefühlt
Soziale Beeinträchtigung
anderen Menschen gegenüber reizbar
schwer gefallen, alltäglichen Beschäftigungen nachzugehen
Benachteiligung/Behinderung
Leben ganz allgemein weniger zufriedenstellend
vollkommen unfähig etwas zu tun
sehr
oft
oft
ab u.
zu
kaum
nie
4
3
2
1
0
0
0
0,4
0,4
2,5
1,2
11,2
6,2
85.9
92,1
0
0
0,8
1,2
10,4
12,0
7,9
17,4
80,9
69,3
0
1,7
4,6
12,4
81,3
0
0,8
6,6
13,7
78,8
0
0,4
0
0,8
5,0
2,5
3,3
10,0
91,4
86,3
0,4
0
2,9
0,8
7,9
5,0
18,3
8,3
70,5
85,9
0
1,2
2,9
12,0
83,8
0
0,8
1,2
8,3
89,6
0,4
0
0,4
0
3,3
0,4
12,0
3,3
83,8
96,3
Tabelle 4.4: Profil der Antworthäufigkeiten des OHIP-G 14 in Prozent. Befragungszeitpunkt: während des Einsatzes.
42
Nr.
1
2
7
13
5
14
6
12
4
11
8
9
3
10
Item
Funktionelle Einschränkungen
Schwierigkeiten Worte auszusprechen
Gefühl, Geschmackssinn beeinträchtigt
Schmerzen
unangenehm, bestimmte Nahrungsmittel zu essen
Schmerzen im Mundbereich
Psychisches Unwohlsein/ Unbehagen
angespannt gefühlt
Gefühl der Unsicherheit im Zusammenhang mit Zähnen, Mund oder Zahnersatz
Physische Beeinträchtigung
musste Mahlzeiten unterbrechen
Ernährung im vergangenen Monat unbefriedigend
Psychische Beeinträchtigung
Schwierigkeiten zu entspannen
ein wenig verlegen gefühlt
Soziale Beeinträchtigung
anderen Menschen gegenüber reizbar
schwer gefallen, alltäglichen Beschäftigungen nachzugehen
Benachteiligung/Behinderung
Leben ganz allgemein weniger zufriedenstellend
vollkommen unfähig etwas zu tun
sehr
oft
oft
ab u.
zu
kaum
nie
4
3
2
1
0
0
0
0
0
0,8
1,2
12,0
10,4
87,1
88,4
0
0,4
0
0,8
8,3
9,1
7,5
23,2
84,2
66,4
0
0,8
5,4
14,9
78,8
0,4
0,8
7,9
16,2
74,7
0
0
0
0
1,7
3,3
5,0
9,1
93,4
87,6
0
0
0,4
0,4
11,2
2,5
13,7
5,8
74,7
91,3
0
0
2,5
10,0
87,6
0
0
1,2
6,2
92,5
0
0
0,8
0
1,7
1,2
12,9
2,9
84,6
95,9
Tabelle 4.5: Profil der Antworthäufigkeiten des OHIP-G 14 in Prozent. Befragungszeitpunkt: nach dem Einsatz.
43
4.2.2 OHIP-G 14 Gesamtwerte in Bezug auf die drei Befragungszeitpunkte
Der Zielsetzung dieser Studie entsprechend, ist die Veränderung der OHIP-Gesamtwerte
in Bezug auf die drei Befragungszeitpunkte von Interesse. Tabelle 4.6 und Abbildung 4.2
zeigen die OHIP-Gesamtwerte zu den drei Befragungszeitpunkten.
Befragungszeitpunkt
Anzahl
Minimum
Maximum
Mittelwert
Standardabweichung
pre
inter
post
241
241
241
0
0
0
35
33
23
3,98
2,95
2,55
5,553
4,573
3,714
Tabelle 4.6: OHIP-Gesamtwerte zu den drei Befragungszeitpunkten.
Abbildung 4.2: Boxplotdarstellung der OHIP-Gesamtwerte (x) zu den drei Befragungszeitpunkten (y).
Die im Mittel höchsten OHIP-Gesamtwerte wurden mit 3,98 (SD 5,6) bei der Befragung
vor dem Auslandseinsatz angegeben, gefolgt von den Werten im und nach dem Einsatz.
Um die Unterschiede der Mittelwerte auf Signifikanz zu prüfen, wurde eine Varianzanalyse
durchgeführt (Tabelle 4.7). Diese ergab einen hochsignifikanten Unterschied zwischen den
Befragungszeitpunkten (p = 0,000).
44
Quadratsumme df
(Typ III)
Mittel der
Quadrate
F
Signifikanz
261,488
139,630
10,682
0,000
1,873
Tabelle 4.7: OHIP Varianzanalyse (mit Huynh-Feldt-Epsilon-Korrektur).
Um genauere Erkenntnisse über diesen signifikanten Unterschied zu erlangen, wurde außerdem ein paarweiser t-Test durchgeführt. Dieser zeigte, dass der OHIP-Gesamtwert
von 3,98 (SD 5,6) vor dem Einsatz signifikant höher ist, als im Einsatz (p = 0,000) und
danach (p = 0,004). Keine Signifikanz zeigt sich, wenn man die ermittelten Gesamtwert
von 2,95 (SD 4,6) im Einsatz und 2,55 (3,7) nach dem Einsatz vergleicht.
4.2.3 OHIP-G 14 Subskalen im Vergleich
Interessant ist auch die Zuordnung der Antworthäufigkeiten der 14 in diesem Fragebogen
zu beantwortenden Fragen zu den sieben Subskalen mit ihren jeweiligen Items:
Subskalen:
OHIP-Skala 1: Funktionelle Einschränkungen, Frage 1, 2
OHIP-Skala 2: Schmerzen, Frage 7, 13
OHIP-Skala 3: Psychisches Unwohlsein oder Unbehagen, Frage 5,14
OHIP-Skala 4: Physische Beeinträchtigung, Frage 6, 12
OHIP-Skala 5: Psychische Beeinträchtigung, Frage 4, 11
OHIP-Skala 6: Soziale Beeinträchtigung, Frage 8, 9
OHIP-Skala 7: Benachteiligung oder Behinderung, Frage 3, 10
Betrachtet man diese Subskalen separat, lässt sich feststellen, in welchem speziellen Bereich eine Beeinträchtigung der MLQ vom Befragten wahrgenommen wird und ob diese
Bereiche im Verlauf der Befragung wechseln.
Zu allen drei Befragungszeitpunkten führten Wahrnehmungen von „Schmerzen“ bei den
Befragten am häufigsten zur Beeinträchtigung der MLQ. Diese Wahrnehmung wurde
am stärksten zum Befragungszeitpunkt vor dem Einsatz angegeben (Mittelwert 0,54,
45
Abbildung 4.3: Mittlere OHIP-Gesamtwerte (y) zu den drei Befragungszeitpunkten (x),
aufgeschlüsselt in die 7 Subskalen.
SD 0,73). Am zweithäufigsten fühlten sich die Befragten von „psychischem Unwohlsein
bzw. Unbehagen“ in ihrer MLQ eingeschränkt (Mittelwert 0,38, SD 0,65). Auch diese
Einschränkung war am stärksten vor dem Einsatz. „Psychische Beeinträchtigung“ wurde
als einzige der 7 Subskalen vor dem Einsatz und im Einsatz mit einem Mittelwert von
0,33 gleichermaßen als am stärksten bewertet (SD 0,54 und 0,57). In den Bereichen
der vier weiteren Subskalen wurde die Beeinträchtigung vor dem Einsatz am stärksten
wahrgenommen. (Abbildung 4.3 und Tabelle 4.8)
Die durchgeführte Varianzanalyse zu den Unterschieden innerhalb der Subskalen zu den
drei Befragungszeitpunkten ergab signifikante Unterschiede (p < 0,05) in allen Subskalen,
außer im Bereich der Skala 7 “Behinderung oder Benachteiligung“ (p < 0,086).
Hochsignifikante Unterschiede zwischen prä, inter und post wurden im Bereich der Skalen
2 „Schmerzen“ (p < 0,000), 4 „Physische Beeinträchtigung“ (p < 0,000) und 6 „Soziale
Beeinträchtigung“ (p < 0,003) festgestellt.
Die Befragten fühlten sich in sechs von sieben Beeinträchtigungsbereichen, die der OHIPG 14 abfragt, zum Befragungszeitpunkt vor dem Auslandseinsatz am deutlichsten eingeschränkt. Tabelle 4.8 zeigt die errechneten Mittelwerte der Subskalen im Vergleich.
46
pre
inter
post
Subskala
Mittelwert Standard- Mittelwert Standard- Mittelwert Standardabweichung
abweichung
abweichung
1
2
3
4
5
6
7
0,20
0,54
0,38
0,26
0,33
0,24
0,17
0,39
0,73
0,65
0,47
0,54
0,51
0,34
0,14
0,38
0,28
0,16
0,33
0,17
0,13
0,38
0,62
0,53
0,43
0,57
0,44
0,33
0,13
0,35
0,32
0,12
0,25
0,12
0,12
0,31
0,54
0,54
0,33
0,44
0,32
0,30
Tabelle 4.8: Mittlere OHIP-Gesamtwerte und Standardabweichungen zu den drei Befragungszeitpunkten, aufgeschlüsselt in die 7 Subskalen.
4.2.4 OHIP-G 14 Einzelfragen im Vergleich
Neben der Betrachtung der verschiedenen Subskalen des OHIP-G 14 ist auch relevant,
die Beantwortung der einzelnen Fragen zu den verschiedenen Befragungszeitpunkten zu
analysieren, um herauszufinden, wodurch sich die Befragten am häufigsten eingeschränkt
fühlten. Dazu wurden die Mittelwerte der Einzelfragen zu den drei Befragungszeitpunkten
ausgewertet.
Bei allen Einzelfragen des OHIP-G 14, mit einer Ausnahme, wurde der höchste Punktwert zum Befragungszeitpunkt vor dem Einsatz erzielt, was bedeutet, dass die höchste
Beeinträchtigung der MLQ von den Befragten vor dem Einsatz empfunden wurde. Einzige Ausnahme ist die Frage 11, die erfragt, ob es während des vergangenen Monats
aufgrund von Problemen mit den Zähnen, im Mundbereich oder mit dem Zahnersatz
vorkam, dass sich der Betroffene ein wenig verlegen gefühlt habe. Diese Frage wurde am
häufigsten im Einsatz positiv beantwortet (Mittelwert 0,21, SD 0,56). Tabelle 4.9 zeigt
die errechneten Mittelwerte der Einzelfragen im Vergleich.
4.2.5 Zusammenfassende Auswertung OHIP-G 14
Insgesamt wird die MLQ vor dem Auslandseinsatz signifikant schlechter wahrgenommen, gefolgt von den Befragungszeitpunkten während des Einsatzes und nach dem Einsatz. Dementsprechend sinken die erzielten Punktwerte im Laufe der Befragung. Dieses
Ergebnis gilt auch, wenn der Fragebogen nach seinen sieben Subskalen oder den vier-
47
pre
inter
post
Frage
Mittelwert Standard- Mittelwert Standard- Mittelwert Standardabweichung
abweichung
abweichung
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
0,21
0,18
0,26
0,47
0,32
0,19
0,45
0,26
0,22
0,08
0,19
0,33
0,63
0,44
0,49
0,47
0,56
0,78
0,69
0,55
0,81
0,58
0,56
0,34
0,55
0,68
0,91
0,84
0,18
0,10
0,22
0,44
0,27
0,13
0,31
0,22
0,13
0,04
0,21
0,19
0,45
0,29
0,50
0,37
0,56
0,79
0,62
0,46
0,69
0,55
0,44
0,22
0,56
0,55
0,75
0,63
0,14
0,13
0,19
0,37
0,28
0,08
0,24
0,15
0,09
0,05
0,12
0,16
0,46
0,36
0,37
0,37
0,49
0,70
0,60
0,33
0,59
0,42
0,32
0,28
0,43
0,45
0,73
0,70
Tabelle 4.9: Mittelwerte und Standardabweichungen der OHIP Einzelfragen zu den drei
Befragungszeitpunkten.
zehn Einzelfragen ausgewertet wird. Im Vergleich zu Normwerten der Allgemeinbevölkerung [36] liegen die Mittelwerte dieser Stichprobe noch im statistischen Durchschnittsbereich, aber über dem Median und rangieren zwischen den Prozenträngen 60 und 70
(P R = 60 ≈ (1 − 2) < (2,55 − 3,98) < (3 − 4) ≈ P R = 70).
4.3 Auswertung des Fragebogens ADS-L
Zur Auswertung des ADS-L Fragebogens wurden die Item Gesamtwerte ermittelt. Dabei
wurde jeder gegebenen Antwort einer von vier entsprechenden Itemwerten (von 0 bis 3)
zugeordnet und diese addiert. Bei den negativ gepolten Fragen wurde jeweils der umgekehrte Punktwert vergeben. Auf diese Weise ergeben sich mögliche Gesamtwerte für
diesen Fragebogen von 0 bis 60 Punkten. Die Lügenskala wurde bereits bei der Eingabe
der Fragebögen berücksichtigt und auffällige Fragebögen mit einem Lügen-Score von weniger als -28 Punkten nicht mit in die Auswertungen einbezogen. Dies traf auf insgesamt
18 Fragebögen von 10 Untersuchungsteilnehmern zu, vergleiche Tabelle 4.10.
48
Registriernummer
pre
inter
post
3
136
148
174
182
205
213
228
239
244
-33
-35
.
.
-40
.
-35
-35
.
.
-33
.
-28
-32
-34
-30
-36
.
-30
.
-36
.
-29
-32
-40
.
.
.
-34
-29
Tabelle 4.10: Untersuchungsteilnehmer mit einem ADS-L Gesamtwert ≤ −28 zu den
drei Befragungszeitpunkten.
4.3.1 Vergleich der ADS-L Gesamtwerte zu den verschiedenen
Befragungszeitpunkten
Entsprechend der Fragestellung dieser Studie war es wichtig, die ermittelten Mittelwerte der Gesamtsummen des ADS-L Fragebogens zu den drei Befragungszeitpunkten zu
vergleichen. Tabelle 4.11 gibt Auskunft über Mittelwerte, Minimal- und Maximalwerte.
Befragungszeitpunkt
Anzahl
Minimum
Maximum
Mittelwert
Standardabweichung
pre
inter
post
231
231
231
0
0
0
34
36
32
9,17
10,23
7,70
6,597
6,582
5,684
Tabelle 4.11: ADS-L Gesamtwerte zu den drei Befragungszeitpunkten.
Der Gesamtmaximalwert von 36 Punkten wurde während des Auslandseinsatzes ermittelt, gefolgt von 34 Punkten vor und 32 Punkten nach dem Einsatz. Der errechnete
Median war vor dem Einsatz mit 9,17 Punkten und einer SD von 6,6 niedrig, stieg im
Einsatz leicht auf 10, 23 Punkte (SD 6,58) an und sank nach Rückkehr ins Heimatland
auf 7,70 Punkte (SD 5,64) ab. Die Unterschiede der ADS-L Gesamtwerte sind signifikant
zwischen den drei Befragungszeitpunkten (p = 0,000).
Der paarweise Vergleich der Mittelwerte zeigt signifikante Unterschiede zwischen den
Werten zu allen drei Untersuchungszeitpunkten (p < 0,05).
49
Quadratsumme df
(Typ III)
Mittel der
Quadrate
F
Signifikanz
749,657
381,870
13,488
0,000
1,963
Tabelle 4.12: ADS-L Varianzanalyse (mit Huynh-Feldt-Epsilon-Korrektur).
Abbildung 4.4: Boxplot der ADS-L Gesamtwerte (y) zu den drei Befragungszeitpunkten
(x).
50
4.3.2 Vergleich mit Normwerten der Gesamtbevölkerung und Cut-Off-Werte
Die Allgemeine Depressionsskala ist ein Screening-Instrument zur Erfassung von psychischen Beeinträchtigungen. Durch Validierungsverfahren ermittelte Bezugspunkte, sog.
Cut-Off-Werte, erlauben die Bewertung der gesundheitlichen Relevanz vor allem einzelner Testergebnisse [13].
Ein Screeningergebnis von mehr als 23 Punkten deutet auf das Vorliegen einer ernsthaften
depressiven Störung hin, sichert jedoch nicht eine Diagnose „Depression“.
Zum Befragungszeitpunkt vor dem Auslandseinsatz lagen 12 Befragte über dem Cut-OffWert, was 5 % der Stichprobe sind. Im Einsatz erreichten 11 Befragte einen Gesamtwert
von mehr als 23 Punkten, nach dem Einsatz waren es 8 Personen. Insgesamt überschritten
22 Befragte im Verlauf der Untersuchung mindestens einmal den Cut-Off-Wert, was einem
Anteil von 9,5 % entspricht. 6 Personen überschritten den Wert zweimal und eine Person
zu allen drei Befragungszeitpunkten. In Tabelle 4.13 ist zu den drei Befragungszeiträumen die Anzahl derjenigen Befragten dargestellt, die im Screening mit einem ADS-L
Gesamtwert über dem Cut-Off-Wert, also von über 23 auffielen.
Tabelle 4.14 zeigt die Normwerte, wie sie für Allgemeinbevölkerung, depressiv Erkrankte
und Schmerzpatienten ermittelt wurden [11]. Zum Vergleich zeigt Tabelle 4.11 die Ergebnisse der Stichprobe dieser Studie. Das Screeningergebnis dieser vorwiegend männlichen
Stichprobe liegt deutlich unter dem Mittelwert der gemischtgeschlechtlichen Normalbevölkerung, der bei 14,3 liegt. Mehr als 14 Punkte erreichten prä 14,7 %, inter 22,5 % und
post 11,7 % der Befragten.
4.3.3 Zusammenfassende Auswertung ADS-L
Die Gesamtwerte des ADS-L Fragebogens der hier untersuchten Stichprobe liegen zum
Befragungszeitpunkt während des Auslandseinsatzes signifikant höher, als davor oder
danach. Der Anteil der Befragten, die den Cut-Off-Wert von mehr als 23 Punkten überschritten und bei denen vom Vorliegen ernsthafter depressiver Merkmale ausgegangen
werden kann, liegt zu allen drei Befragungszeitpunkten unter 5 %. Im Mittel liegen die
Ergebnisse dieser Stichprobe unter denen der Referenzwerte der Vergleichsstichprobe auf
Bevölkerungsebene.
51
ADS Gesamt > 23
Reg. Nr.
prä
42
43
44
54
74
81
88
89
x
x
x
x
x
116
149
151
168
176
>23 mind. einmalig
>23 zweimal
>23 dreimal
Gesamtergebnis
inter
x
x
x
178
202
x
x
220
x
228
237
x
249
263
x
x
304
307
x
x
Anzahl
1
1
1
1
1
1
1
x
x
x
x
post
x
x
2
1
x
x
2
1
1
x
3
1
x
2
x
x
2
1
x
2
1
x
2
1
1
22
6
1
30
Tabelle 4.13: Registriernummern mit ADS-L Gesamtwert mehr als 23 prä, inter, post
52
Normalbevölkerung
(Männer)
(Frauen)
Depressive
Schmerzpatienten
N
M
SD
1205
634
562
86
60
14.3
13.0
15.8
36.7
17.6
(9.7)
(8.4)
(10.8)
(8.4)
(8.8)
Tabelle 4.14: Normwerte ADS-L bei Vergleichsstichproben auf Bevölkerungsebene [11]
Befragungszeitpunkt
Anzahl
Minimum
Maximum
Mittelwert
Standardabweichung
pre
inter
post
241
241
241
0
0
0
100
100
100
30,07
43,96
37,86
18,476
20,945
20,683
Tabelle 4.15: API Gesamtwerte zu den drei Befragungszeitpunkten.
4.4 Auswertung der zahnärztlichen Untersuchung
Nachfolgend finden sich die Ergebnisse der zahnärztlichen Untersuchung und der erhobenen Mundhygieneparameter.
4.4.1 Approximalraum-Plaque-Index
Die höchsten Plaque-Werte wurden bei der Untersuchung im Einsatzland festgestellt
und ergaben einen Mittelwert von 43,96 % bei einer SD von 20,96. Das entspricht einer
unzureichenden Mundhygiene. Etwas darunter, jedoch immer noch im erhöhten Bereich,
lag der nach dem Einsatz gemessene Mittelwert von 37,86 % (SD 20,68). Der vor dem
Einsatz ermittelte Messwert von 30,07 % (SD 18,48) liegt im Bereich guter Mundhygiene
(Tabelle 4.15). Der API war während des Auslandseinsatzes signifikant höher. (p = 0,000)
als davor und danach (Tabelle 4.16).
Der paarweise Vergleich (t-Test) ergab jeweils signifikante Unterschiede zwischen allen
drei Untersuchungszeitpunkten (p = 0,000).
53
Quadratsumme df
(Typ III)
Mittel der
Quadrate
F
Signifikanz
23370,523
12060,006
38,000
0,000
1,938
Tabelle 4.16: API Varianzanalyse (mit Huynh-Feldt-Epsilon-Korrektur).
Abbildung 4.5: API (y) mit Standardfehler zu den drei Befragungszeitpunkten (x).
54
Befragungszeitpunkt
Anzahl
Minimum
Maximum
Mittelwert
Standardabweichung
SBI pre
SBI inter
SBI post
241
241
241
0
0
0
68
100
100
18,85
29,99
27,06
15,096
21,581
21,297
Tabelle 4.17: SBI Gesamtwerte zu den drei Befragungszeitpunkten.
4.4.2 Modifizierter Sulkusblutungsindex
Entsprechend der Messwerte des API wurden auch bei der Erhebung des modifizierten
SBI im Einsatz mit einem Median von 29,99 % (SD 21,58) die höchsten Werte ermittelt.
SBI Werte im Bereich zwischen 10–20 % deuten auf eine schwächere, Werte zwischen 20
und 50 % bereits auf eine mittelschwere Entzündung der Gingiva hin. Ebenfalls noch
in diesem Bereich bewegten sich die Messwerte nach dem Einsatz, aus welchen ein nur
geringfügig kleinerer Mittelwert von 27,06 % (SD 21,3) ermittelt wurde. Die besten Werte konnten mit einem Median von 18,85 % (SD 15,1) bei der Untersuchung vor dem
Auslandseinsatz festgestellt werden, siehe Tabelle 4.17.
Die Varianzanalyse ergab einen im Auslandseinsatz signifikant höheren SBI in dieser
Stichprobe (p = 0,000) Im paarweisen Test (t-Test) unterschieden sich die Werte inter
und post signifikant von prä (p = 0,000).
Des Weiteren ist zu berichten, dass zum Untersuchungszeitpunkt prä und zum Untersuchungszeitpunkt post die ADS-L Gesamtwerte signifikant (p = 0,02 und p = 0,033)
positiv mit den SBI-Werten prä und post korrelieren.
4.4.3 Parodontaler Screening-Index
Jeweils der höchste pro Untersuchungsteilnehmer festgestellte Messwert (PSI Gesamt,
von 1 bis 4) floss in die Auswertung ein. Auffällig ist, dass sich die Anzahl der Untersuchten, die vor dem Einsatz im Bereich eines PSI-Wertes von 0 oder 1 lagen (also im
gesunden oder weitgehend gesunden Bereich), sich im Laufe der Untersuchungen drastisch verringerten. Im Einsatz sank die Anzahl von 74 auf 40 und bis zur Untersuchung
nach dem Einsatz sogar auf 32. Die Anzahl der Untersuchten, denen in mindestens einem Sextanten ein Wert von 3 oder 4 vergeben werden musste, stieg von anfänglich 8
Personen bei der Voruntersuchung, auf 21 bei der Zwischenuntersuchung und sank da-
55
Abbildung 4.6: SBI Gesamtwerte (y) zu den drei Befragungszeitpunkten (x).
PSI Code
prä
inter
post
0
1
2
3
4
7,9
22,8
66,0
3,3
0
2,9
13,7
74,7
7,9
0,8
4,1
9,1
79,7
6,6
0,4
Tabelle 4.18: PSI Werte in Prozent zu den drei Befragungszeitpunkten.
nach leicht auf 17 Personen. Diese Unterschiede sind statistisch signifikant (p = 0,000).
Um die Screeningergebnisse der drei Untersuchungszeitpunkte miteinander vergleichen
zu können, wurde ein Mittelwert errechnet (z. B. 2,8), der im PSI klinisch nicht existiert.
Tabelle 4.18 zeigt die gemessenen PSI Werte prä, inter und post in Prozent.
4.4.4 Zusammenfassende Auswertung der Mundhygieneparameter
Die Mundhygiene der untersuchten Stichprobe war zum Untersuchungszeitpunkt im Auslandseinsatz signifikant schlechter, als vor oder nach dem Einsatz (API, SBI). Fast ein
Drittel der Untersuchungsteilnehmer verschlechterte seinen PSI-Wert während des Einsatzes.
56
Quadratsumme df
(Typ III)
Mittel der
Quadrate
F
Signifikanz
10,293
5,245
17,032
0,000
1,962
Tabelle 4.19: PSI Varianzanalyse (mit Huynh-Feldt-Epsilon-Korrektur).
Abbildung 4.7: DFC Verteilung in Prozent (y) zu den drei Befragungszeitpunkten (x).
4.5 Auswertung Dental-Fitness-Class
Vor dem Auslandseinsatz konnten 18,3 % der Untersuchten der Dental- Fitness-Class 1
zugeordnet werden, 80,5 % DFC 2 und nur 1,2 % fielen in DFC 3. DFC 4 wurde nicht
vergeben. 6 der 241 Studienteilnehmer konnten nach zahnärztlichen Behandlungen im
Einsatz nicht mehr in DFC 1 eingestuft werden. werden konnten. Die DFC 1 Quote sank
geringfügig auf 15,8 %, DFC 2 stieg leicht auf 82,2 %, hier wurden 4 der 6 Untersuchten
jetzt eingestuft, 2 fielen in DFC 3 – der Anteil stieg auf 2,1 %. Bei der Untersuchung
nach der Rückkehr ins Heimatland konnte weiteren 10 Teilnehmern nicht mehr die DFC
1 vergeben werden. 5 von ihnen erhielten nun DFC 2 (84,2 %) und 5 wurden in DFC 3
eingestuft (4,1 %) (Abbildung 4.7).
57
Anzahl
Personen
Prozent
Prozent kumulativ
0
1
2
3
4
5
Total
178
48
9
3
1
2
241
73,9
19,9
3,7
1,2
0,4
0,8
100,0
73,9
93,8
97,5
98,8
99,2
100,0
Tabelle 4.20: Anzahl der Zahnarztbesuche während des Auslandseinsatzes.
4.6 Anzahl der Zahnarztbesuche im Einsatzland
Insgesamt wurden während des Aufenthaltes im Einsatzland bei den Soldaten der gesamten Untersuchungsgruppe 146 zahnärztliche Sitzungen durchgeführt. 178 der Studienteilnehmer suchten den Zahnarzt vor Ort nicht auf, 48 waren einmalig in Behandlung,
9 zweimal, 3 dreimal, 1 Teilnehmer viermal und 2 begaben sich fünfmal in Behandlung
(Tabelle 4.20).
4.7 Auswertung des Fragebogens zur Selbsteinschätzung
Alle Fragen dieses Fragebogens wurden auf einer 10 cm langen visuellen Analogskala angekreuzt, wobei 0 das beste und 10 das schlechteste vorstellbare Befinden markierte. Es
wurden Minimum, Maximum, Mittelwert und Standardabweichung ermittelt. Außerdem
wurde eine Varianzanalyse zur Unterscheidung der Ergebnisse zu den drei Befragungszeitpunkten durchgeführt.
Der ermittelte Minimalwert war bei allen Fragen 0, der Maximalwert 10.
Frage 1 erfragte die Einschätzung der eigenen allgemeinen Mundgesundheit und wurde
im Mittel vor dem Einsatz mit 2,79 als gut empfunden, im Einsatz noch besser mit
2,67 und danach am besten mit 2,32.
Frage 2 erfragte die Beurteilung der eigenen allgemeinen Gesundheit und wurde im Median vor dem Einsatz gut mit 2,14, noch besser im Einsatz mit 1,70 und danach
mit 1,92 eingeschätzt.
Frage 3 erfragte die Höhe der eigenen psychischen Belastung. Der Mittelwert vor dem
58
Abbildung 4.8: Darstellung der Mittelwerte des Fragebogens zur Selbstbeurteilung zu
den drei Befragungszeitpunkten.
Einsatz betrug 3,60 und stieg im Einsatz geringfügig auf 3,78 um nach dem Einsatz
auf 2,80 zu sinken.
Frage 4 erfragte das Vorhandensein von Schmerzen im Mund. Diese Frage wurde im
Mittel vor dem Einsatz nur mit einem Wert von 0,91 angegeben und sank inter
und post weiter auf 0,89.
Frage 5 erfragte Schmerzen im Kopfbereich, einschließlich Kiefergelenk, Muskulatur und
Kopfschmerzen. Mit nur 1,27 wurde auch hier prä ein sehr geringer Wert ermittelt,
der inter auf 1,06 und post auf 1,09 weiter sank.
Frage 6 erfragte eine generelle Angst vor Zahnarztbesuchen. Vor dem Einsatz gaben die
Befragten im Median einen Wert von 1,94, im Einsatz von 1,80 und nach dem
Einsatz von 1,83 an, also auch hier sehr geringe Werte.
Abbildung 4.8 fasst die Befragungsergebnisse in einem Balkendiagramm zusammen.
Die Varianzanalyse ergab eine signifikant schlechtere (p = 0,014) Einschätzung der
allgemeinen Mundgesundheit (Frage 1) vor dem Einsatz und eine signifikant höhere
(p = 0,001) Einschätzung der psychischen Belastung (Frage 3) im Einsatz.
Bei den vier anderen Fragen ergaben sich keine statistisch relevanten Unterschiede.
59
5 Diskussion
Ziel der Studie war es, Erkenntnisse über Veränderungen hinsichtlich der MLQ, dem Auftreten depressiver Merkmale, der Selbstbeurteilung und der MH in Zusammenhang mit
einer zeitweisen, gravierenden Veränderung der Lebensumstände am Beispiel eines mehrmonatigen Auslandseinsatzes zu gewinnen. Anhand der erhobenen Daten ist es möglich,
Aussagen zu jeder der genannten Fragestellungen zu treffen.
5.1 Diskussion der Methode
Wenn im Verlauf dieser Arbeit von Veränderungen der Lebensumstände gesprochen wird,
so ist damit der militärische Auslandseinsatz als solcher gemeint. Alle Studienteilnehmer
waren zur gleichen Zeit am gleichen Einsatzort und wurden annähernd zeitgleich vorund nachuntersucht. Da sich unter den Teilnehmern Soldaten aller Dienstgradgruppen
und verschiedenster Verwendungen befinden, ist jedoch davon auszugehen, dass sich die
Art der ausgeführten Tätigkeit und des Funktionsbereiches am Heimatstandort und auch
im Einsatzland, je nach Dienstposten, stark voneinander unterscheiden. Auf diese Unterschiede wurde bewusst nicht eingegangen und sie wurden auch nicht explizit erfragt.
Es mag relevant erscheinen, welche genaue Tätigkeit ein Soldat im Einsatz ausübt, ob er
innerhalb eines Lagers Dienst tut oder häufiger auf Patrouillenfahrten ist, ob er anderen
Soldaten vorgesetzt ist oder andere Verantwortungen trägt, ob er eher mit Routineaufgaben betraut ist oder seine Verwendung sogar als „gefährlich“ bewertet. Letztendlich
befindet sich jeder Einzelne für die Dauer des Einsatzes nicht in seiner gewohnten Umgebung, ist weit weg von seinem sozialen Umfeld, muss sich vorübergehend auf eine vollkommen neue Lebenssituation einstellen und damit umgehen, muss auf vertraute Dinge
und Menschen verzichten und in einer Gemeinschaft funktionieren. Diese Tatsache allein
ist eine Anforderung, die alle Studienteilnehmer gemeinsam haben und die einen aussagekräftigen Rahmen für diese Untersuchung bildet: planbarer vorübergehender Stress.
Eine genaue Erhebung der Art oder Qualität des Stresses hätte bei dieser Untersuchung
keinen Einfluss auf die Bewertung der Ergebnisse, weil der Umgang mit Stress und dessen Folgen sehr individuell ist und wesentlich umfangreichere, die besondere Situation
60
jedes Studienteilnehmers betreffende Daten erhoben werden müssen. Veränderte Lebensumstände stellen also bei der Bewertung der Ergebnisse die „unabhängige Variable“ dar,
wobei deren Auswirkungen von Interesse sind.
5.1.1 Fragebögen und Screeninginstrumente
Zur Erhebung der Daten wurde, mit Ausnahme der zahnärztlichen Untersuchung, von
Selbstbeurteilungsverfahren Gebrauch gemacht.
Diese Art des Informationsgewinns stellt gewisse Anforderungen an die Fähigkeiten des
Befragten bzw. sich selbst Beurteilenden, die im Rahmen dieser Studie nicht überprüft
werden konnten. So ist es wichtig, dass der Befragte ausreichend Konzentration aufbringt,
um die gestellten Fragen richtig zu lesen und in der Lage ist, diese zu verstehen. Da die
Fragebögen bei der Vor- und Nachuntersuchung in größeren Räumen in Gruppen von
20–30 Personen ausgefüllt wurden, ist hier eine Fehlerquelle zu sehen. Die Teilnehmer
wurden zwar gebeten, während des Ausfüllens nicht miteinander zu sprechen oder gar
voneinander „abzuschreiben“, dennoch ist hier eine gewisse Verzerrung der Ergebnisse
einzuräumen. Da fehlerhafte, unvollständige oder teilweise unleserliche Fragebögen jedoch in den Ergebnissen nicht berücksichtigt wurden, ist davon auszugehen, dass diese
Fehlerquelle zu vernachlässigen ist. Stieglitz und Freyberger [88] stellen des Weiteren
fest, dass seitens des Befragten ausreichend kognitive, motivationale und intellektuelle
Voraussetzungen erfüllt sein müssen, um sich selbst oder sein Befinden beurteilen zu
können. Außerdem sollten die Befragten fähig zu Introspektion und Selbstreflexion sein,
besonders bei Fragen nach ihrer psychischen Verfassung.
Zu Beginn der Studie wurde jeder Teilnehmer gebeten, eine Einverständniserklärung
unter Angabe von Vor- und Zunahmen zu unterschreiben. Nur Fragebögen mit vollständiger Einverständniserklärung wurden weiterverwendet. Vor jeder Befragung wurden die
Teilnehmer erneut über die Anonymisierung der Fragebögen aufgeklärt. Dennoch ist es
möglich, dass einzelne Antworten auf den Fragebögen aus Zweifel an der anonymen Auswertung der Daten absichtlich verfälscht gemacht wurden. Auch Antwortmuster mit Tendenz zur Mitte oder zu Extremantworten sind denkbar. Mit den verwendeten Fragebögen
standen jedoch ausreichend valide Messinstrumente zur Verfügung, die bereits Mechanismen zur Überprüfung der Richtigkeit der Angaben enthalten (Negativformulierungen,
Lügenkriterium).
Der Fragebogen zur Selbstbeurteilung wurde als Instrument zur Messung der persönlichen
Einschätzung des Studienteilnehmers zu bestimmten Fragen der körperlichen Selbstwahr-
61
nehmung für diese Untersuchung entworfen. Dabei wurde auf die Methode der visuellen
Analogskala zurückgegriffen, weil diese für derartige Fragestellungen einige Vorteile vereint und im Bereich der Medizin, besonders der Schmerzforschung, regelmäßig Anwendung findet [20]. Zum Beispiel ist es möglich, bereits kleinste Veränderungen im Antwortverhalten zu messen, da die Selbsteinschätzung des Befragten frei angegeben wird,
und nicht in einer mehrstufigen Antwort kategorisiert werden muss. Des Weiteren sind
visuelle Analogskalen beim Ausfüllen des Fragebogens sehr effizient, da sie geläufig sind
und intuitiv erfasst werden. Eine Empfindung auf einer „Skala von eins bis zehn“ zu bewerten, ist eine vertraute Aufgabe. Außerdem können mittels einer visuellen Analogskala
erfasste Daten als intervallskaliert betrachtet werden, was die statistische Auswertung
erleichtert [25].
5.2 Diskussion der Auswirkungen auf die MLQ
Soldaten durchlaufen spezifische Einsatzvorbereitungsmaßnahmen und erleben daher gewissermaßen „geplanten“ Stress. Sie haben die Chance sich im Vorfeld auf die bevorstehenden Veränderungen einzustellen, private und dienstliche Angelegenheiten zu regeln,
und sie werden speziell ausgebildet und beraten. Dennoch bleibt eine Unsicherheit darüber, was genau sie im Einsatzland erwartet. Gerade für Soldaten, die zum ersten Mal
einen Auslandseinsatz absolvieren, ist die Zeit unmittelbar vorher mit besonderen Belastungen verbunden. Das Gefühl, dem bevorstehenden Ereignis möglicherweise nicht
gewachsen zu sein, individuelle Vorbereitungsmaßnahmen die Familie betreffend (organisatorische Dinge) und die Ungewissheit haben ein großes Stresspotential.
Dieser Umstand spiegelt sich in den Ergebnissen der Befragung zur MLQ wider. Anders
als zunächst angenommen, ist es nicht die Zeit während des Auslandseinsatzes, in der
die MLQ als schlechter wahrgenommen wird, sondern die Zeit davor. Soldaten, denen ein
mehrmonatiger Auslandseinsatz unmittelbar bevorsteht, haben eine signifikant schlechtere MLQ als während des Einsatzes und danach. Die Vermutung, die MLQ würde sich
während des Einsatzes verschlechtern, konnte nicht bestätigt werden. Vielmehr scheinen
sich die Aussicht auf den Einsatz, die damit verbundene Ungewissheit und die zeitintensiven Vorbereitungsmaßnahmen negativ auf die MLQ der befragten Soldaten auszuwirken.
Die Betrachtung der Ergebnisse hinsichtlich der Dimensionalität des Fragebogens untermauert diese Annahme. In den Subskalen „Schmerzen“, „physische Beeinträchtigung“
und „soziale Beeinträchtigung“ finden sich hochsignifikant schlechtere Befragungswerte
vor dem Einsatz und nicht, wie zunächst erwartet, im Einsatz. Einzig die Frage, ob es
62
während des vergangenen Monats aufgrund von Problemen mit den Zähnen, im Mundbereich oder mit dem Zahnersatz vorkam, dass sich der der Befragte ein wenig verlegen
gefühlt habe, wurde im Einsatz am häufigsten positiv beantwortet, was auf die verminderte Privatsphäre im Einsatzland zurückzuführen ist.
Die Sicherung und Verbesserung der MLQ sind Ziel jedes zahnärztlichen Handelns. Zahlreiche Untersuchungen belegen den Einfluss zahnärztlicher Intervention auf die subjektive
Mundgesundheit [35, 70, 71, 65].
Ebenso ist der Einfluss von Erkrankungen des oralen Systems auf Wohlbefinden und
Lebensqualität unumstritten [19]. Die Ergebnisse der hier vorliegenden Untersuchung
zeigen nun auf, dass auch in umgekehrter Weise psychosoziale Aspekte und Einflüsse
des täglichen Lebens sich, unabhängig von zahnärztlichem Handeln oder Änderung der
klinischen Mundgesundheit, auf die MLQ auswirken.
Anders als die meisten der genannten Studien bei denen der OHIP zur Anwendung
kam, wurde hier nicht betrachtet, wie sich die MLQ in Bezug auf eine unmittelbare
zahnärztliche Behandlung, die Veränderung der Mundgesundheit durch zahnärztliche
Intervention [27, 35, 70, 71, 65, 46] verändert, sondern, wie sich eine Veränderung der
Lebensumstände, die zunächst keinen offensichtlichen Einfluss auf die Mundgesundheit
haben, jedoch einen erheblichen Einschnitt in das allgemeine Wohlbefinden einer Person
bedeuten können, auf die MLQ auswirkt. Das ist eine neue Herangehensweise und ein
Alleinstellungsmerkmal dieser Studie.
5.3 Diskussion des Auftretens messbarer depressive Merkmale
Anders verhält es sich bei der Bewertung der Befragungsergebnisse, die mit Hilfe der
Allgemeinen Depressionsskala ermittelt wurden. Die ADS-L ist ein Screeninginstrument
und eignet sich allein nicht zur Diagnose einer Depression. Bei einer größeren Stichprobe
wie in dieser Studie angewendet, ist es jedoch möglich, Tendenzen und Veränderungen in
der Ausprägung depressiver Merkmale abzulesen. Zunächst lässt sich feststellen, dass sich
insgesamt und zu allen drei Befragungszeitpunkten ein sehr positives Bild abzeichnet. Die
ADS-L Gesamtwerte sind als niedrig einzuordnen und liegen unter den Mittelwerten der
Allgemeinbevölkerung [32]. Nur wenige Befragte (< 5 %) überschritten den Cut-Off Wert
von 23 Punkten, was auf das Vorliegen einer depressiven Störung hinweist [16]. Dennoch
erlauben die vorliegenden Ergebnisse die Einschätzung, dass während des Auslandseinsatzes signifikant mehr depressive Merkmale vorliegen, als vor oder nach dem Einsatz.
63
Die ADS-L Gesamtwerte steigen im Einsatzland signifikant an (10,23 Punkte, SD 6,58),
(p = 0,000), verbleiben jedoch auf einem insgesamt niedrigen Niveau. Dieses Ergebnis
bestätigt die Anfangshypothese und damit eine der wesentlichen Fragestellungen dieser
Studie. Um weiterführende Aussagen über Veränderungen des psychischen Gesundheitszustandes von Soldaten in Auslandseinsätzen treffen zu können, sind umfangreichere
Untersuchungen notwendig. Zum Beispiel wäre wünschenswert, den Faktor „Stress“ präziser abzufragen. Hierzu sind ebenfalls geeignete Selbstbeurteilungsverfahren verfügbar,
die ermitteln, ob und wie stark sich eine Person in einer bestimmten Situation gestresst
fühlt [59]. So könnte weiterführend ermittelt werden, ob die veränderte Lebenssituation
tatsächlich die Belastung darstellt, die zum Auftreten depressiver Merkmale führt.
5.4 Diskussion der Auswirkung auf die Selbstbeurteilung
Zusammenfassend ist zu sagen, dass die gegebenen Antworten in diesem Fragebogen sich
alle im unteren Bereich, das heißt dem Bereich geringer Ausprägung der erfragten Empfindung, bewegen. Dennoch lassen die Ergebnisse Tendenzen erkennen und im Vergleich
der drei Befragungszeitpunkte interessante Bewertungen zu. Hier kommt der Vorteil einer visuellen Analogskala zum Tragen, auch kleinste Veränderungen in den Antworten
messbar zu machen, die in Fragebögen anderer Art verborgen bleiben.
So wurden alle Fragen, die sich auf die Einschätzung der eigenen Gesundheit bzw.das
Vorhandensein von Schmerzen beziehen, zum Befragungszeitpunkt vor dem Einsatz am
schlechtesten bewertet, etwas besser im Einsatz und am besten nach dem Einsatz. Ebenso die Frage nach dem Vorhandensein von Angst vor einem Zahnarztbesuch. Das Maß
der Höhe der eigenen psychischen Belastung dagegen wurde im Einsatz im Mittel am
höchsten eingeschätzt, Die Antworten im Fragebogen zur Selbstbeurteilung decken sich
mit den Antworten aus den Fragebögen OHIP-G 14 und ADS-L und zeigen, dass „gesund zu sein“ und sich „gesund zu fühlen“ oder den eigenen Gesundheitszustand auch
als gut zu bewerten, stark von der Gesamtsituation des Patienten abhängt. Die Teilnehmer dieser Studie fühlten sich zu dem Zeitpunkt am ungesündesten im Mund, als sie
nachweislich am gesündesten waren. Welche Rolle die individuellen Persönlichkeitsmerkmale eines Patienten dabei spielen, untersuchten Abu Hantash et al. [3] in ihrer Studie
zur Verbesserung der MLQ nach einer Implantatversorgung. Hier wurde der Einfluss der
sogenannten „Big Five“ untersucht, welche die Merkmale Neurotizismus, Extraversion,
Verträglichkeit, Offenheit und Gewissenhaftigkeit umfassen und ebenfalls mit einem Fragebogen, dem „Neuroticism Extraversion Openness Five-Factor Inventory“ (NEO-FFI)
64
erfasst werden können. Festgestellt wurde dabei ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Ausprägung dieser Merkmale und der Zufriedenheit der Patienten mit ihrer
Mundgesundheit und MLQ. Höhere Neuritizismus- Werte gingen einher mit schlechterer
Akzeptanz von Zahnersatz und schlechterer MLQ. Ein interessanter Ansatz für eine weiterführende Untersuchung, die diese Untersuchungsergebnisse mit den hier vorliegenden
kombiniert, wäre herauszufinden, wie sich veränderte Lebensumstände oder Stress auf
die Ausprägung der „Big Five“ und die MLQ auswirken.
5.5 Diskussion der Auswirkung auf die Mundgesundheit
5.5.1 Mundhygiene
Hein [34] untersuchte die Veränderung der MH bei Soldaten während eines fünfmonatigen
Auslandseinsatzes und stellte eine deutliche Verschlechterung fest. Ein direkter Vergleich
der Untersuchungsergebnisse ist jedoch nicht möglich, da andere Indizes erhoben wurden.
API, SBI und PSI sind Standardparameter, die von den Truppenzahnärzten der Bundeswehr routinemäßig bei jeder eingehenden zahnärztlichen Untersuchung erhoben werden.
Diese Indizes sind definitionsgemäß anzuwenden und ermöglichen vergleichbare Ergebnisse. Ein geringfügiger Untersuchungsfehler ist dennoch nicht auszuschließen. Becker [15]
untersuchte bei Soldaten eines Bundeswehrstandortes die Veränderung der MH vor, während und nach Durchführung einer Gruppenprophylaxe und erhob auch den API. Auffällig sind dort die wesentlich höheren Ausgangswerte. 70,3 % der Untersuchten wiesen im
Anfangsbefund einen API Wert von mehr als 70,0 % auf und selbst nach Durchführung
der Gruppenprophylaxe hatte nur ein Anteil von 15,8 % einen API Wert von 25–35 %.
Soldaten, die für die Teilnahme an einem Auslandseinsatz vorgesehen sind, durchlaufen
im Rahmen der Vorbereitung auch diverse medizinische Untersuchungen zur Feststellung
ihrer gesundheitlichen Eignung. Routinemäßig gehört dazu auch eine zahnärztliche Untersuchung. Im Rahmen dieser Tauglichkeitsuntersuchung wurden auch die Befunde und
Mundhygieneindizes erhoben, die als Ausgangsdaten für diese Studie dienen (prä). Diese
zahnärztlichen Untersuchungen sind „angekündigt“ und die Soldaten haben in der Regel
ein Interesse daran, „gut abzuschneiden“. Eine Einstufung in „vorrübergehend nicht verwendungsfähig“ aufgrund eines mangelhaften Zahnstatus ist, so kurz vor einem geplanten
Auslandseinsatz, nicht wünschenswert. Jeder Soldat ist angehalten, rechtzeitig im Rahmen der Auslandsvorbereitung, bei seinem Truppenzahnarzt vorstellig zu werden und
den Zahnstatus überprüfen zu lassen. Gegebenenfalls werden dann notwendige zahnärzt-
65
liche Behandlungsmaßnahmen eingeleitet, zu denen auch professionelle Zahnreinigungen
und Maßnahmen zur Verbesserung der MH gehören. Ziel ist es, die Verwendungsfähigkeit
des Soldaten jederzeit sicherzustellen. Dies gehört, bei der zunehmenden Häufigkeit der
Auslandseinsätze, zu den Hauptaufgaben des Truppenzahnarztes. Zahnärztliche Notfälle
und Schmerzbehandlungen im Einsatzland sollen so vermieden werden. So ist es auch zu
begründen, dass die MH bei dieser Stichprobe vergleichsweise gut war. Ein API Median
von 30,07 % (SD 18,48) und ein SBI Median von 18,85 % (SD 15,1) zum Untersuchungszeitpunkt vor dem Einsatz entsprechen einer guten MH. Das ist ein erfreuliches Ergebnis
und ein Indiz für die positive Auswirkung zahnärztlicher Intervention im Rahmen der
Auslandsvorbereitung, auf die seitens des zahnärztlichen Dienstes der Bundeswehr seit
Jahren zunehmend Wert gelegt wird. So fordert Hein [34] die routinemäßige Erhebung
des PSI bei jeder zahnärztlichen Untersuchung zur Früherkennung von parodontalen
Erkrankungen und die Durchführung von gezielten Prophylaxemaßnahmen. Lüpke und
Geven [60] fordern die konsequente parodontale Sanierung im Heimatland um parodontale Notfälle und damit verbundene Ausfälle von Soldaten im Einsatz zu vermeiden. Diese
Maßnahmen sind inzwischen Standard in jeder zahnärztlichen Behandlungseinrichtung
der Bundeswehr. Die Soldaten sind besser aufgeklärt und sensibilisiert und wissen, dass
ein unzureichender Gebisszustand, zu dem auch mangelhafte MH mit entsprechenden
Folgeerkrankungen zählt, ihre dienstliche Verwendungsfähigkeit einschränken und sich
unter Umständen auch nachteilig auf ihre berufliche Eignung als Soldat auswirken kann.
Die Auswertung der Untersuchungsergebnisse vom Messzeitpunkt während des Auslandseinsatzes ergab erwartungsgemäß eine signifikante Verschlechterung der MH. Ein API
Mittelwert 43,96 % (SD 20,96) und ein SBI Median von 29,99 % (SD 21,58) entsprechen einer verbesserungsbedürftigen MH und einer mittleren Zahnfleischentzündung mit
Behandlungsbedarf. Dieses Ergebnis deckt sich mit den Ergebnissen anderer Autoren,
wenngleich die Messwerte dieser Studie eine insgesamt bessere MH der Studienteilnehmer abbilden [34]. Die Verschlechterung der Mundhygiene im Einsatzland ist auf die
Besonderheiten der Unterbringung in Gemeinschaftsunterkünften, den Verlust an Privatsphäre, die räumliche Trennung von Unterkunft und Waschraum und dienstliche Verpflichtungen zu ungünstigen Zeiten zurückzuführen. Die Soldaten haben im Einsatz eine
geänderte Routine und Mundhygiene ist eine Sache der Gewohnheit.
Der Anstieg von Plaque und das vermehrte Auftreten entzündungsbedingter Sulkusblutung sowie der Anstieg des PSI sind als Merkmale vollständig positiv miteinander korreliert. Die Überprüfung des Pearson- Korrelations- Koeffizienten ergab eine statistisch
signifikante Abhängigkeit (r < 0,05) dieser drei Merkmale zu allen drei Messzeitpunk-
66
ten. Des Weiteren sind SBI und ADS-L Gesamtwert prä und post ebenfalls signifikant
korreliert. Andere Parameter korrelieren nicht in statistisch relevanter Weise miteinander.
5.6 Diskussion der Ergebnisse in Bezug zu aktuellen Publikationen
Direkt vergleichbare Studien als Längsschnitt mit ähnlichen Untersuchungsparametern
und ähnlichem Patientenkollektiv sind aktuell nicht vorhanden. Besonders Untersuchungen an militärischem Personal mit vergleichbarer Fragestellung gibt es in der aktuellen
Literatur nicht. Die vorhandenen Studien zur MLQ und Studien zu den Einflussfaktoren auf depressive Merkmale unterscheiden sich stark bezüglich des Alters und der
Geschlechterverteilung des Patientenkollektivs, was eine Vergleichbarkeit der Ergebnisse
nur bedingt zulässt. Dennoch gibt es Untersuchungen, die sich mit ähnlichen Aspekten
befassen und interessante Parallelen aufweisen.
Zimmer et al. [99] untersuchten die Zusammenhänge zwischen MLQ, gesundheitsbezogener Lebensqualität und Wohlbefinden bei 12,392 Patienten in 1,113 deutschen Zahnarztpraxen. Zusammenhänge wurden u. a. bei der Beantwortung des SF-12, einem Fragebogen, der das allgemeine Befinden und die Fähigkeit Alltagsanforderungen zu erfüllen
erfragt, und dem OHIP-G 14 festgestellt. Ähnlich der Ergebnisse dieser Studie zeigt dies,
dass die MLQ weit mehr Einflüssen unterliegt, als reiner Mundgesundheit und zahnärztlicher Intervention.
Kressin et al. [48] untersuchten den Zusammenhang zwischen MLQ und dem Auftreten
depressiver Affekte unter Verwendung der CES-D (englische Version der Allgemeinen
Depressions Skala) und des OHIP und fanden heraus, dass Personen mit mehr Depressionssymptomen auch eine schlechtere MLQ angaben. Dieser Zusammenhang konnte in der
hier vorgelegten Untersuchung nicht festgestellt werden, was damit zu erklären ist, dass
Kressin et al. ein älteres und potentiell ungesünderes Patientenkollektiv, rekrutiert aus
betreuten Wohngemeinschaften und Einrichtungen für Kriegsveteranen mit ambulantem
Pflegedienst, betrachteten.
Kudo et al. [49] untersuchten orale Gesundheit und MLQ bei 911 Soldaten der Japan Self
Defence Forces unter Verwendung der japanischen Kurzform des Oral Health Impact Profile (OHIP-J 14). Der mittlere OHIP Gesamtwert wurde bei 4,6 (SD 6,7) ermittelt und
lag damit geringfügig über den Messergebnissen dieser Untersuchung. Nach Altersgruppen unterschieden, wurden Mittelwerte von 4,1 (SD 6,9) bei den 15–24 Jährigen und 3,0
(SD5,3) bei den 25–34 Jährigen angegeben.
67
Lawrence et al. [54] führten in Neuseeland eine Untersuchung mit 924 Personen der
Allgemeinbevölkerung, alle im Alter von 32 Jahren, zur MLQ durch. Verwendet wurde auch hier der Selbstbeurteilungsfragebogen OHIP-14. Es wurde ein mittlerer OHIPGesamtwert von 8,0 (SD 8,1) festgestellt, was deutlich über dem Ergebnis dieser Studie
liegt.
Jamieson et al. [36] untersuchten die Zusammenhänge von sozialem und emotionalem
Wohlbefinden und Faktoren der Mundgesundheit in einer Kohorte von 336 jungen Aborigines (geboren zwischen 1987 und 1990). Die Autoren stellten Abhängigkeiten zwischen
den mit schlechter Mundgesundheit (DMFT und Risikofaktoren) verbundenen Items und
allen Bereichen des sozialen und emotionalen Wohlbefindens (Angst, Resilienz, Depression, Selbstmord-Risiko und mentale Stärke) fest und empfehlen eine Einbeziehung von
Faktoren der Mundgesundheit in weitere Beurteilungen von Gesundheit und Wohlbefinden bei australischen Ureinwohnern. Ein direkter Vergleich ist auch in diesem Fall nicht
möglich, aber diese Studie bei ebenfalls jungen Erwachsenen belegt soziale und emotionale Einflüsse auf die Mundgesundheit, die weit über klinische Parameter hinausgehen.
Wie Abu Hantash et al. [3] nachweisen konnten, werden zu erwartende oder eintretende
Veränderungen in der Lebensqualität nicht nur von der prothetischen oder implantatprothetischen Versorgung beeinflusst, sondern auch von der Persönlichkeitsstruktur der
Patienten.
5.7 Abschlussdiskussion
Die Ergebnisse der hier vorgelegten Studie belegen Zusammenhänge zwischen den untersuchten Parametern im Kontext Wohlbefinden und Gesundheit in einer Ausnahmesituation. Am Beispiel eines mehrmonatigen Auslandseinsatzes konnten die Auswirkungen
auf verschiedene Bereiche der Mundgesundheit, der psychischen Gesundheit und der körperlichen Selbstwahrnehmung vor, während und nach einer Periode vollkommen veränderter Lebensumstände untersucht werden. Das ist in dieser Form noch nicht geschehen.
Insgesamt zeichnet sich dabei ein positives Bild. Die 241 Soldaten, die in dieser Studie
untersucht wurden, haben keine wesentlich eingeschränkte MLQ, weisen kaum depressive
Merkmale auf, beurteilen ihren Gesundheitszustand selbst als gut bis sehr gut und haben
eine vergleichsweise gute MH. Ziel der Studie war es außerdem, Veränderungen zwischen
den drei Untersuchungszeitpunkten (prä, inter, post) zu evaluieren. Hypothetisch wurde
dabei von einer Verschlechterung aller Untersuchungsparameter während des Auslandseinsatzes ausgegangen. Trennung von Familie und Freunden, Wohnen in Gemeinschafts-
68
unterkünften mit einhergehendem Verlust an Privatsphäre, klimatische Veränderungen
usw. sind ungewohnte Umstände, denen Soldaten im Einsatz ausgesetzt sind und die als
möglicherweise ursächlich für eine Verschlechterung erachtet wurden [85, 47].
Die Untersuchung der MLQ mit Hilfe des OHIP-G 14 Fragebogens bestätigte diese Annahme nicht. Wahrgenommene „Schmerzen“ und „psychisches Unwohlsein/ Unbehagen“
führten zu einer vor dem Auslandseinsatz am stärksten beeinträchtigten MLQ. Auch der
„Fragebogen zur Selbstbeurteilung“ zeigt die schlechteste Beurteilung des eigenen Befindens vor dem Einsatz. Einzig die „psychischen Belastung“ wurde von den Befragten im
Einsatz als am höchsten eingeschätzt.
Die Untersuchung zum Auftreten depressiver Merkmale ergab die höchsten Werte im
Auslandseinsatz, was die Anfangshypothese bestätigte. Obgleich die Werte insgesamt
niedrig ausfielen, ließ sich eine signifikante Steigerung der ADS-L Gesamtwerte verzeichnen. Das Gleiche lässt sich über die MH der untersuchten Soldaten berichten, die während
des Einsatzes signifikant schlechter war, als davor und danach.
5.8 Grenzen der Studie und Ausblick
Was empfinden die Untersuchungsteilnehmer als Stress? Diese Frage lässt sich aus dieser
Untersuchung nicht beantworten. Dazu wäre es notwendig, weitere Merkmale wie die Art
der beruflichen Tätigkeit zu Hause und im Einsatzland, die Bedrohlichkeit des Einsatzes
und besondere, als traumatisch einzustufende Erlebnisse zu erfassen und auf mögliche
Zusammenhänge zu den weiteren Untersuchungsergebnissen zu prüfen. Eine solche Untersuchung würde weitreichende Erkenntnisse zu Fragen der psychischen Belastung der
Soldaten im Einsatz, Stressfaktoren oder dem Auftreten von psychischen Krankheitsbildern wie posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) und Depressionen, ermöglichen.
Einen interessanten Ansatz verfolgt hierzu die PTBS Studiengruppe des Instituts für
Klinische Psychologie und Psychotherapie und „Center for Clinical Epidemiology and
Longitudinal Studies“ der Technischen Universität Dresden unter der Leitung von Prof.
Dr .H.-U. Wittchen und Dr. S. Schönfeld [95]. Das Forschungsvorhaben „Traumatische
Ereignisse, PTBS und andere psychische Störungen bei Soldaten mit und ohne Auslandseinsatz“ ist ein wissenschaftlicher Forschungsauftrag des Bundesministeriums der
Verteidigung, Führungsstab Sanitätsdienst, an die Technische Universität (TU) Dresden. Ziel ist es, Prävalenz und Inzidenz traumatischer Ereignisse, PTBS und anderer
psychischer Störungen in einer querschnittlichen Untersuchung zu erforschen. Des Weiteren sollen in einer längsschnittlichen Untersuchung (vor und nach einem Auslandseinsatz)
69
Determinanten, Verlauf und Prädiktoren von PTBS identifiziert und abschließend Konzepte zur Verbesserung möglicher Versorgungsdefizite vorgelegt werden. Die seit 2009
durchgeführten und noch laufenden Untersuchungen verfolgen u. a. die Fragestellung,
wie häufig Soldaten im Einsatz welcher Art von traumatischen Ereignissen ausgesetzt
sind und wie häufig diese zu mittel- und langfristigen psychischen Störungen führen. Besonderes Augenmerk wird hierbei auf das Auftreten von PTBS gelegt aber auch andere
nach DSM-IVTR codierte psychische Störungen wie Angststörungen, somatoforme Störungen oder Depressionen werden erfasst. Erste Ergebnisse der Studie zeigen, dass bis auf
erhöhte Raten für Erschöpfungs-und Angstsyndrome keine Hinweise für erhöhte Raten
anderer psychischer Störungen vorliegen. Die Autoren führen dies bislang auf einen „Effekt von Selektion und Vorbereitung“ zurück [95]. Die Untersuchung der Häufigkeit von
potentiell traumatischen Ereignissen zeigt Unterschiede zwischen Gruppen verschiedener
Verwendungen, Dienstgrade, Geschlechter und Einsatzorte. Inwieweit diese Unterschiede
mit der Ausprägung klinisch relevanter gesundheitlicher Störungen assoziiert sind, wird
ein aufschlussreiches Ergebniss, vor allem nach Abschluss der Längsschnittuntersuchungen, sein. Auch deshalb, weil sie Aufschluss über die Vergleichbarkeit von Studien dieser
Art in verschiedenen Einsatzorten geben wird.
5.9 Falsifikation der Hypothesen
1. Unter den Bedingungen eines Auslandseinsatzes verschlechtert sich die Mundhygiene der Patienten. (Während des Einsatzes sind API/SPI Werte höher als vorher
bzw. nachher.)
Diese Hypothese trifft zu. Die Mundhygiene der untersuchten Stichprobe verschlechterte
sich im Auslandseinsatz signifikant.
2. Die MLQ wird von den Patienten unter den Bedingungen eines Auslandseinsatzes
als schlechter wahrgenommen. (Während des Einsatzes ist der OHIP-Gesamtwert
höher als vorher bzw. nachher.)
Diese Hypothese trifft nicht zu. Die OHIP Gesamtwerte der befragten Stichprobe waren
vor dem Auslandseinsatz signifikant höher, gefolgt von den Werten im Einsatz und nach
dem Einsatz.
70
3. Während eines Auslandeinsatzes liegt der Anteil der Patienten, bei denen messbare
depressive Merkmale vorliegen höher, als vor Beginn und/oder nach Beendigung des
Auslandseinsatzes. (Während des Einsatzes ist die Anzahl der Studienteilnehmer
mit einem ADS-L von über 23 größer als vorher bzw. nachher.)
Diese Hypothese trifft nicht zu. Zum Zeitpunkt vor dem Einsatz überschritten 12 Befragte den Cut-Off Wert von 23. Im Einsatz waren es 11 und nach dem Einsatz 8 Personen.
Die Unterschiede sind nicht statistisch signifikant.
4. Patienten, die eine eingeschränkte MLQ aufweisen, haben auch eine schlechtere
Mundhygiene. (Korrelation zwischen hohem OHIP-Gesamtwert und hohen API/SBI
Werten.)
Diese Hypothese trifft nur zum Untersuchungszeitpunkt vor dem Einsatz zu. Es wurde eine signifikante Korrelation zwischen den Messwerten OHIP-Gesamtwert prä und API prä
festgestellt (r = 0,042). Zu den Untersuchungszeitpunkten inter und post konnten keine statistisch relevanten Zusammenhänge zwischen Mundhygiene und MLQ festgestellt
werden.
71
6 Fazit
Wir leben in einer Zeit großer Anforderungen. Stress ist ein Wort, mit dem bereits Schulkinder vertraut sind. Burn-Out und Depression sind in aller Munde. Wir wissen, dass es
oft nicht möglich ist, die Taktzahl des Alltags zu verringern, aber auch, dass es Möglichkeiten gibt, sich auf potentiell belastende Situationen einzustellen und besser mit ihnen
umzugehen. Es ist wichtiger denn je, mehr darüber zu wissen, wie Stress sich auf die
physische und psychische Gesundheit auswirken kann.
Diese Arbeit stellt in ihrem theoretischen Teil Modelle der Stressbewältigung vor, die
Erklärungen dafür liefern, warum Menschen unterschiedlich Stress empfinden und mit
Veränderungen in ihrem Alltag so unterschiedlich umgehen. Solche Veränderungen und
Ereignisse sind jedoch selten planbar und die Auswirkungen auf die Gesundheit daher
auch schwer zu erfassen. Ein militärischer Auslandseinsatz ist eine derartige Situation
mit viel Stresspotential, ein Einschnitt in alle wichtigen Lebensbereiche eines Menschen
und in der Regel langfristig geplant. Für eine Längsschnittuntersuchung wie diese, über
gesundheitliche Auswirkungen einer Ausnahmesituation, bietet er einzigartige Bedingungen. Trotzdem gibt es nur eine überschaubare Zahl von Publikationen, die sich mit der
Gesundheit von militärischem Personal im Zusammenhang mit Auslandseinsätzen befassen, weil Gesundheitsstudien mit einer repräsentativen Anzahl an Untersuchungsteilnehmern in einem Einsatzverband nur mit großem Aufwand zu realisieren sind. Der Fokus
der laufenden Arbeiten liegt hier vor allem auf Untersuchungen nach dem Einsatz zur
wichtigen Erfassung der Prävalenz von PTBS.
Die hier vorgelegte Studie beleuchtet die Veränderung von MLQ und Depressionsmerkmalen und der Mundhygiene vor, während und nach einem mehrmonatigen Auslandseinsatz.
Damit wurden Parameter erfasst, die als wesentliche Teile des Konstruktes gesundheitsbezogener Lebensqualität anerkannt sind. Die Ergebnisse zeigen deutliche Veränderungen
zwischen den drei Untersuchungszeitpunkten. Insbesondere die Ergebnisse der Untersuchung unmittelbar vor dem Einsatz zeigen, dass nicht zwangsläufig die Ausnahmesituation selbst, sondern bereits das Bevorstehen und die Aussicht darauf, zu Veränderungen
der Selbstempfindungen führen kann. Die zunehmende Bedeutung von Auslandseinsätzen für die Bundeswehr, macht weiterführende Untersuchungen über die Auswirkungen
72
von Stress auf die Gesundheit von Soldaten wünschenswert. Auch wenn die Ergebnisse
auf die Allgemeinbevölkerung nicht grundsätzlich übertragen werden können, so liefern
sie dennoch mögliche Anhaltspunkte und Erklärungsmodelle für die Einflussnahme der
Psyche auf die Mundgesundheit im zivilen Alltag.
73
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[88] Stieglitz R, Freyberger H. Selbstbeurteilungsverfahren. In: Stieglitz R, Baumann U,
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80
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Office. Healthy people 2010. Washington DC; 2000.
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Available from: tu-dresden.de/aktuelles/news/pdf/Wittchen.
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between oral health-related and general health-related quality of life in subjects
attending dental offices in Germany. J Public Health Dent. 2010;70(2):167–170.
81
8 Abkürzungen
Abkürzung
Bedeutung
ADS
Allgemeine Depressionsskala
ADS-K
Allgemeine Depressionskala, Kurzform
ADS-L
Allgemeine Depressionskala, Langform
API
Approximalraum-Plaque-Index
BMVg Fü San
Führungsstab des Sanitätsdienstes
CES-D
Center for Epidemiologic Studies Depression Scale
DFC
Dental Fitness Class
DMFT
Decayed Missed Filled Tooth- Index
DSM-IV
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV
ICD
International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems
ISAF
International Security Assistance Force
KFOR
Kosovo Force
MH
Mundhygiene
MLQ
Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität
NATO
North Atlantic Treaty Organization
PSI
Parodontaler Screening-Index
PTBS
Posttraumatische Belastungsstörung
SBI
Modifizierter Sulkusblutungs-Index
SD
Standardabweichung
SFOR
Stabilisation Force
STANAG
Standardization Agreement
OHIP-G 14
Oral Health Impact Profile, deutsche Kurzform
WHO
World Health Organization
82
Korrelationen
Kolmogorov-Smirnov Test
Messpunkt = pre One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
c
ADS-L_gesa
OHIP_gesamt
N
Normal Parameters
a,,b
Mean
Std. Deviation
mt
API
SBI
PSI gesamt
241
241
241
241
241
3,98
9,24
30,07
18,85
1,65
5,553
6,524
18,476
15,096
,674
Most Extreme
Absolute
,237
,166
,118
,124
,393
Differences
Positive
,220
,166
,118
,124
,267
Negative
-,237
-,113
-,068
-,106
-,393
3,680
2,576
1,834
1,926
6,094
,000
,000
,002
,001
,000
Kolmogorov-Smirnov Z
Asymp. Sig. (2-tailed)
a. Test distribution is Normal.
b. Calculated from data.
c. Messpunkt = pre
Messpunkt = inter One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
c
ADS-L_gesa
OHIP_gesamt
N
Normal Parameters
a,,b
Mean
Std. Deviation
mt
API
SBI
PSI gesamt
241
241
241
241
241
2,95
10,25
43,96
29,99
1,90
4,573
6,459
20,945
21,581
,597
Most Extreme
Absolute
,260
,113
,052
,106
,400
Differences
Positive
,233
,113
,052
,106
,347
Negative
-,260
-,063
-,033
-,085
-,400
4,032
1,759
,813
1,640
6,213
,000
,004
,524
,009
,000
Kolmogorov-Smirnov Z
Asymp. Sig. (2-tailed)
a. Test distribution is Normal.
b. Calculated from data.
c. Messpunkt = inter
83
Messpunkt = post One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
c
ADS-L_gesa
OHIP_gesamt
N
Normal Parameters
a,,b
Mean
Std. Deviation
mt
API
SBI
PSI gesamt
241
241
241
241
241
2,55
7,79
37,86
27,06
1,90
3,714
5,710
20,683
21,297
,576
Most Extreme
Absolute
,246
,149
,088
,122
,436
Differences
Positive
,230
,149
,088
,122
,361
Negative
-,246
-,092
-,047
-,102
-,436
3,824
2,306
1,367
1,900
6,766
,000
,000
,048
,001
,000
Kolmogorov-Smirnov Z
Asymp. Sig. (2-tailed)
a. Test distribution is Normal.
b. Calculated from data.
c. Messpunkt = post
Korrelationskoeffizient nach Spearman
Messpunkt = pre Correlations
a
ADS-L_gesam
OHIP_gesamt
Spearman's rho OHIP_gesamt
Correlation Coefficient
Sig. (2-tailed)
N
ADS-L_gesamt Correlation Coefficient
API
SBI
PSI gesamt
t
API
SBI
PSI gesamt
-,031
-,131*
-,061
-,009
,631
,042
,342
,892
241
241
241
241
241
-,031
1,000
,120
,208**
,046
,062
,001
,482
1,000
.
Sig. (2-tailed)
,631 .
N
241
241
241
241
241
-,131*
,120
1,000
,643**
,418**
,000
,000
Correlation Coefficient
Sig. (2-tailed)
,042
,062 .
N
241
241
241
241
241
-,061
,208**
,643**
1,000
,308**
Sig. (2-tailed)
,342
,001
,000 .
N
241
241
241
241
241
-,009
,046
,418**
,308**
1,000
Sig. (2-tailed)
,892
,482
,000
,000 .
N
241
241
241
241
Correlation Coefficient
Correlation Coefficient
,000
241
84
*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
a. Messpunkt = pre
Messpunkt = inter Correlations
a
ADS-L_gesam
OHIP_gesamt
Spearman's rho OHIP_gesamt
Correlation Coefficient
Sig. (2-tailed)
1,000
ADS-L_gesamt Correlation Coefficient
SBI
PSI gesamt
API
SBI
PSI gesamt
,082
-,069
-,067
-,001
,203
,287
,299
,983
241
241
241
241
241
,082
1,000
-,056
,012
-,013
,390
,855
,838
.
N
API
t
Sig. (2-tailed)
,203 .
N
241
241
241
241
241
-,069
-,056
1,000
,590**
,417**
,000
,000
Correlation Coefficient
Sig. (2-tailed)
,287
,390 .
N
241
241
241
241
241
-,067
,012
,590**
1,000
,383**
Sig. (2-tailed)
,299
,855
,000 .
N
241
241
241
241
241
-,001
-,013
,417**
,383**
1,000
Sig. (2-tailed)
,983
,838
,000
,000 .
N
241
241
241
241
Correlation Coefficient
Correlation Coefficient
,000
241
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
a. Messpunkt = inter
Messpunkt = post Correlations
a
ADS-L_gesam
OHIP_gesamt
Spearman's rho OHIP_gesamt
Correlation Coefficient
Sig. (2-tailed)
N
ADS-L_gesamt Correlation Coefficient
1,000
t
API
SBI
PSI gesamt
,068
,037
,105
-,049
,295
,563
,105
,451
241
241
241
241
241
,068
1,000
,173**
,199**
,201**
,007
,002
,002
241
241
241
.
Sig. (2-tailed)
,295 .
N
241
241
85
API
SBI
PSI gesamt
,173**
,682**
,449**
,000
,000
241
241
241
,682**
1,000
,481**
Correlation Coefficient
,037
Sig. (2-tailed)
,563
,007 .
N
241
241
Correlation Coefficient
,105
,199**
Sig. (2-tailed)
,105
,002
,000 .
N
241
241
241
241
241
-,049
,201**
,449**
,481**
1,000
Sig. (2-tailed)
,451
,002
,000
,000 .
N
241
241
241
241
Correlation Coefficient
1,000
,000
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
a. Messpunkt = post
Varianzanalyse Fragebogen zur Selbsteinschätzung
Frage 1-6 folgend
Tests of Within-Subjects Effects
Measure:MEASURE_1
Type III Sum of
Source
MZP
Squares
Huynh-Feldt
27,734
df
1,919
Mean Square
14,454
F
4,405
Sig.
,014
Tests of Within-Subjects Effects
Measure:MEASURE_1
Type III Sum of
Source
MZP
Squares
Huynh-Feldt
22,484
df
1,966
Mean Square
11,436
F
3,040
Sig.
,050
Tests of Within-Subjects Effects
Measure:MEASURE_1
Type III Sum of
Source
MZP
Squares
Huynh-Feldt
129,603
df
2,000
Mean Square
64,801
F
7,613
Sig.
,001
241
86
Tests of Within-Subjects Effects
Measure:MEASURE_1
Type III Sum of
Source
MZP
Squares
Huynh-Feldt
0,032
df
Mean Square
1,983
0,016
F
0,009
Sig.
,991
Tests of Within-Subjects Effects
Measure:MEASURE_1
Type III Sum of
Source
MZP
Squares
Huynh-Feldt
6,303
df
Mean Square
1,948
3,235
F
1,218
Sig.
,296
Tests of Within-Subjects Effects
Measure:MEASURE_1
Type III Sum of
Source
MZP
Squares
Huynh-Feldt
2,778
df
1,773
Mean Square
1,567
F
0,530
Sig.
,568
87
Zahnklinik 2 - Zahnärztliche Prothetik
Glückstraße 11 91054 Erlangen
Zahnklinik 2 Zahnärztliche Prothetik
Direktor: Prof. Dr. Manfred Wichmann
Implantatprothetik
Hypnose, Akupunktur
Reg.-Nr.:
Priv.-Doz. Dr. Stephan Eitner
Leitender Oberarzt
Telefon: 09131 85-33604
Fax: 09131 85-36781
E-Mail: [email protected]
Web: www.prothetik-erlangen.de
Glückstraße 11, 91054 Erlangen
Buslinie 293, Haltestelle Lorlebergplatz
Erlangen, 19.04.2007
Aufklärungsbogen und Einverständniserklärung
für die
Klinische Studie zur Evaluation von Zusammenhängen patiententypischer Verhaltensmuster, der
Selbsteinschätzung, sowie des Mundhygienestatus in der Zahnmedizin bei Soldaten
vor, während und nach einem Auslandseinsatz.
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
herzlichen Dank, dass Sie sich entschlossen haben, sich über die geplante Studie zu informieren. Wenn Sie an der Studie teilnehmen möchten, müssen wir Sie zuvor über den „Inhalt“ der
Studie sowie die „Risiken und Nebenwirkungen“ informieren und Ihr schriftliches Einverständnis, welches Sie zu jedem Zeitpunkt widerrufen können, einholen.
Diese Studie dient vor allem Ihnen als Patient. Ziel ist es u. A. folgendes herauszufinden:
Was löst bei den Patienten Angst aus? Was macht eine Behandlung angenehmer? Wie schätzen Sie Ihre Mundgesundheit selbst ein? Welche Gefühle sind mit einem Zahnarztbesuch verbunden? Es sind Ergebnisse zu erwarten die Ihnen und vielen anderen Patienten in Zukunft zu
Universitätsklinikum Erlangen
Anstalt des öffentlichen Rechts
Aufsichtsrat (Vorsitzender):
Staatsminister Dr. T. Goppel
Telefon: +49 9131 85-0
www.uk-erlangen.de
Zahnklinik 2 Direktion
Telefon: 09131 85-33604
www.prothetik-erlangen.de
Patienten-Anmeldung:
Telefon: 09131 85-33636
88
Gute kommen können, denn bevor Zahnärzte auf Ihre Wünsche und Ängste eingehen können,
müssen diese erst erkannt werden.
Die Zahnärztin der Bundeswehr Kerstin Wenzel führt zusammen mit der Zahnklinik 2 - Zahnärztliche Prothetik des Universitätsklinikums Erlangen, vertreten durch ihren Leitenden Oberarzt
Priv.-Doz. Dr. Stephan Eitner, die o.g. Studie durch.
Die Studie ist durch den Zahnärztlichen Dienst der Bundeswehr genehmigt und findet auch die
Unterstützung Ihres Kommandeurs.
Studieninhalt, –ablauf, -ziel: Nachdem Sie diesen Aufklärungsbogen gelesen und Ihr schriftliches Einverständnis gegeben haben, kann mit der Studie, die im Zusammenhang mit Ihrem
Auslandseinsatz durchgeführt wird, begonnen werden. Die Befragung und Untersuchung wird
jeweils einmalig in drei zeitlichen Abschnitten durchgeführt. Vor Ihrem Auslandseinsatz, während des Einsatzes und nach Ihrem Einsatz. Die Studie gliedert sich in zwei inhaltliche Abschnitte:
1. Wissenschaftliche Fragebögen aus der Soziologie und Psychologie
Wir möchten Ihr Verhalten als Patient und die Auswirkungen auf Ihre Mundgesundheit in
Erfahrung bringen. Dazu zählt z.B.:
-
Ihre Erfahrung mit Zahnärzten, Ihre Ängste, Ihre Einstellung zum eigenen Körper und
Ihr körperliches Empfinden
-
der Einfluss von Stress
-
das Vorhandensein und die Dauer von Beeinträchtigungen durch depressive Merkmale körperliche Beschwerden, motorische Hemmung und negative Denkmuster
-
Ihre Einschätzung der Mundgesundheit in Beziehung zu alltäglichen Tätigkeiten
Der Fragebogen ist so gestaltet, dass Sie die Antworten nur ankreuzen müssen.
2. Eine kurze zahnärztliche Untersuchung
-
Die zahnärztlichen Befunde, die erhoben werden, entsprechen standardisierten
Verfahren
Risiken / Nebenwirkungen: Mit der Studie sind keinerlei Risiken und Nebenwirkungen verbunden. Sie bedarf lediglich etwas Zeit und Geduld bei den Studienteilnehmern für das Ausfüllen der Fragebogen und bei der Befundaufnahme.
Seite 2 von 4
89
Datenschutz:
Die
gewonnen
Daten
unterliegen
dem
schutz und der ärztlichen Schweigepflicht. Alle Antworten
werden streng vertraulich behandelt und nur zur wissenschaftlichen Auswertung benutzt.
Zur Auswertung werden die Fragebogen anonymisiert den Befunden zugeordnet. Die im Fragebogen und Befund gewonnen Daten sind in keinem Fall Dritten zugänglich.
Es ist außerordentlich wichtig, dass Sie die Fragen ehrlich beantworten.
Einverständniserklärung: Bitte füllen Sie nun die nachfolgende Einverständniserklärung
aus und unterschreiben diese. Sie können zu jeder Zeit Ihr Einverständnis zur Teilnahme an der
Studie widerrufen.
Falls Sie Fragen haben, wenden Sie sich bitte zuerst an Ihre Zahnärzte Wenzel, Freier, Paulsen
vor Ort oder PD Dr. Eitner, der für Sie unter 09131-8533604 zu erreichen ist.
Falls Sie noch Fragen oder Anmerkungen haben, können Sie Diese auch jetzt gerne unter
„Sonstiges“ notieren.
Sonstiges:
Priv.-Doz. Dr. S. Eitner, Ltd. OA
OSA K. Wenzel
Seite 3 von 4
90
Einverständniserklärung
Bitte tragen Sie zunächst Ihren Namen, Vornamen, ihre Adresse und Telefonnummer sowie Ihr
Geburtsdatum in die dafür vorgesehenen Felder ein.
Name:......................................................
Vorname:..............................................
Straße:....................................................
Ort:................ ...................................
Geb.-Datum:.............................................
Telefon:................../............................
Ich erteile hiermit mein Einverständnis zur Teilnahme an o.g. Studie, welches ich zu jeder Zeit widerrufen kann.
......................., den ……………..
___________________________
Unterschrift des Patienten
......................., den ……………..
__________________________________________
Unterschrift K.Wenzel, Zahnärztin
Erlangen, den ……………..
______________________________________
Unterschrift Priv.-Doz. Dr. S. Eitner, Ltd. OA
Seite 4 von 4
91
Reg.-Nr.:
Prä/Inter/Post
FRAGEBOGEN
Fragebogen zur Mundgesundheit
OHIP-G-14
Bitte kreuzen Sie für jede Frage die Antwort an, die - Ihrem Befinden - am meisten entspricht:
Hatten Sie im vergangenen Monat aufgrund von Problemen
mit Ihren Zähnen, im Mundbereich oder mit Ihrem
Zahnersatz....
1. Schwierigkeiten bestimmte Worte auszusprechen?
2. das Gefühl, Ihr Geschmackssinn war beeinträchtigt?
3. den Eindruck, dass Ihr Leben ganz allgemein weniger
zufriedenstellend war?
4. Schwierigkeiten zu entspannen?
Ist es im vergangenen Monat aufgrund von Problemen mit
Ihren Zähnen, im Mundbereich oder mit Ihrem Zahnersatz
vorgekommen,...
5. dass Sie sich angespannt gefühlt haben?
6. dass Sie Ihre Mahlzeiten unterbrechen mussten?
7. dass es Ihnen unangenehm war, bestimmte Nahrungsmittel zu
essen?
8. dass Sie anderen Menschen gegenüber eher reizbar gewesen
sind?
9. dass es Ihnen schwergefallen ist, Ihren alltäglichen
Beschäftigungen nachzugehen?
10. dass Sie vollkommen unfähig waren, etwas zu tun?
11. dass Sie sich ein wenig verlegen gefühlt haben?
12. dass Ihre Ernährung im vergangenen Monat unbefriedigend
gewesen ist?
Hatten Sie im vergangenen Monat...
sehr
oft
oft ab u. zu kaum nie
sehr
oft
oft ab u. zu kaum nie
sehr
oft
oft ab u. zu kaum nie
13. Schmerzen im Mundbereich?
14. ein Gefühl der Unsicherheit in Zusammenhang mit Ihren
Zähnen, Ihrem Mund oder Ihrem Zahnersatz?
15. Haben Sie herausnehmbaren Zahnersatz (Zahnprothese, künstliches Gebiss), den Sie auch
tragen? (festsitzender Zahnersatz, wie Kronen und Brücken, zählt nicht dazu)
Nein (Ende des Fragebogens)
Ja, ich habe eigene Zähne und zusätzlich in einem oder beiden Kiefern eine herausnehmbare
Prothese
Ja, ich bin zahnlos und habe im Oberkiefer und Unterkiefer eine Totalprothese
92
Reg.-Nr.:
Prä/Inter/Post
Fragebogen zum eigenen Befinden
Bitte kreuzen Sie für jede Frage die Antwort an, die - Ihrem Befinden- während der - letzten Wocheam meisten entspricht:
Bedeutung der Zahlen:
0
1
2
3
selten oder überhaupt nicht (weniger als 1 Tag)
manchmal (1 bis 2 Tage)
öfter (3 bis 4 Tage)
meistens oder die ganze Zeit (5 bis 7 Tage)
Während der letzten Woche...
selten manchmal öfter meistens
0
1
2
3
1.
2.
3.
... haben mich Dinge beunruhigt, die mir
sonst nichts ausmachen
... hatte ich keinen Appetit
4.
... konnte ich meine trübsinnige Laune
nicht loswerden, obwohl mich meine
Freunde/ Familie versuchten
aufzumuntern
... kam ich mir genauso gut vor wie andere
5.
... hatte ich Mühe, mich zu konzentrieren
6.
... war ich deprimiert/ niedergeschlagen
7.
... war alles anstrengend für mich
8.
... dachte ich voller Hoffnung an die
Zukunft
9. ... dachte ich, mein Leben ist ein einziger
Fehlschlag
10. ... hatte ich Angst
11. ... habe ich schlecht geschlafen
12. ... war ich fröhlich gestimmt
13. ... habe ich weniger als sonst geredet
14. ... fühlte ich mich einsam
15. ... waren Leute unfreundlich zu mir
16. ... habe ich das Leben genossen
17. ... musste ich weinen
18. ... war ich traurig
19. ... hatte ich das Gefühl, dass mich die
Leute nicht leiden können
20. ... konnte ich mich zu nichts aufraffen
93
Reg.-Nr.:
Prä/Inter/Post
Fragebogen zur Selbstbeurteilung
Machen Sie bitte für jede Frage auf der Skala von 0-10 einen senkrechten Strich dort, wie Sie sich
selber einschätzen. Beispiel (fetter Strich):
Keine Schmerzen
starke Schmerzen
0
10
Wie beurteilen Sie Ihre...
1. ... allgemeine Mundgesundheit
beste Mundgesundheit
schlechteste vorstellbare Mundgesundheit
0
2. ... allgemeine Gesundheit
beste Gesundheit
10
schlechteste vorstellbare Gesundheit
0
3. ... psychische Belastung
keine psychische Belastung
10
stärkste vorstellbare psychische
Belastung
0
10
Haben Sie ...
4. ... Schmerzen im Mund ?
keine Schmerzen im Mund
stärkste vorstellbare Schmerzen
im Mund
0
10
5. ... Schmerzen im Kopfbereich (z.B. Kiefergelenk, Muskulatur, Kopfschmerzen) ?
keine Schmerzen im Kopfbereich
stärkste vorstellbare Schmerzen
im Kopfbereich
0
10
6. ... generell Angst vor einem Zahnarztbesuch ?
keine Angst
0
extreme Angst
10
94
Reg.-Nr.:
Prä/Inter/Post
(NUR VOM ZAHNARZT AUSZUFÜLLEN)
Untersuchungsbogen
Daten erhoben am:
Anzahl der Zahnarztbesuche im Einsatzland:
API:
%
PSI (SBI):
%
DFC:
Alter:
__________Jahre
Geschlecht:
__________
Datum:
__________