Volltext

Der Zusammenhang zwischen mundgesundheitsbezogener
Lebensqualität und Depression bei prothetischen Patienten im Vergleich
zur Allgemeinbevölkerung
Dissertation
zur Erlangung des akademischen Grades
Dr. med. dent.
An der Medizinischen Fakultät
der Universität Leipzig
eingereicht von:
Martin Zietlow
Geburtsdatum:
20.05.1980
Geburtsort:
Stralsund
angefertigt am:
Friedrich-Louis-Hesse-Zentrum für Zahn-, Mund- und
Kieferheilkunde und Orale Medizin, Universität Leipzig
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde
Betreuer:
Prof. Dr. Thomas Reiber
Beschluss über Verleihung des Doktorgrades vom:
14.07.2015
Meinen Eltern
Bibliographische Beschreibung:
Zietlow, Martin
Der Zusammenhang zwischen mundgesundheitsbezogener Lebensqualität und
Depression bei prothetischen Patienten im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung
Universität Leipzig, Dissertation
90 S., 255 Lit., 18 Abb., 15 Tab., 6 Anl.
Referat:
In der vorliegenden Untersuchung sollte ein möglicher Zusammenhang zwischen
mundgesundheitsbezogener Lebensqualität (MLQ) und Depression untersucht und bei
prothetischen Patienten und Personen der Allgemeinbevölkerung vergleichend
betrachtet werden. Es handelt sich um eine Querschnittsstudie, in welche 311
zahnärztlich-prothetische
Patienten
und
811
erwachsene
Probanden
der
Bundesrepublik Deutschland einbezogen wurden. Zur Erfassung von MLQ und
Depression wurden als standardisierte Instrumente zum einen die deutsche Version
des Oral Health Impact Profile (OHIP) und zum anderen das Vereinfachte-BeckDepressions-Inventar (BDI-V) eingesetzt. Die statistischen Zusammenhänge der
Konstrukte
wurden
mit
Hilfe
von
Korrelationsanalysen
sowie
Strukturgleichungsmodellen ermittelt. Die konfundierenden Variablen Alter und
Geschlecht wurden dabei kontrolliert. In beiden Populationen wurde ein signifikanter
Zusammenhang zwischen Depression und MLQ festgestellt. Diese gegenseitige
Beeinflussung zwischen MLQ sowie deren Dimensionen und der Depression war
jedoch zwischen den beiden Probandengruppen signifikant unterschiedlich stark
ausgeprägt. Bei den prothetischen Patienten war der Zusammenhang nur halb so stark
ausgeprägt wie bei den Personen der Allgemeinbevölkerung. Die OHIP-Dimension
„Ps hosoziale Ei fluss“ de MLQ ko elie te in beiden Probandengruppen signifikant
stärker mit Depression als die anderen Dimensionen. Folglich könnte sie auf eine
mögliche Depression hinweisen und als zahnärztliches Diagnostikum eingesetzt
werden. Zudem legt diese Studie nahe, dass eine eingeschränkte MLQ möglicherweise
erst zeitversetzt zu depressiven Symptomen führen kann.
Abkürzungen
ADM
Arbeitsgemeinschaft Deutscher Marktforschungsinstitute
ADS-L
Allgemeine Depressionsskala
ALQ
Allgemeine Lebensqualität
APA
American Psychiatric Association
BDI
Beck Depression Inventory
BDI-V
Vereinfachtes Beck Depression Inventar
CES-D
Center for Epidemiologic Studies Depression Scale
CMD
kraniomandibuläre Dysfunction
DAK
Deutsche Angestellten Krankenkasse
DIP
Dental Impact Profile
DSM-IV-TR
GCPS
Diagnostisches und Statistisches Manual psychischer Störungen, 4.
Version
Skala zur Graduierung chronischer Schmerzen
GOHAI
Geriatric Oral Health Assessment Index
GLQ
Gesundheitsbezogene Lebensqualität
HADS
Hospital Anxiety and Depression Scale
ICD-10
KFO
Internationales Klassifikationssystem psychischer Krankheiten, 10.
Version
Kieferorthopädisch
MLQ
Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität
OHIP
Oral Health Impact Profile
OHIP-14
Oral Health Impact Profile, 14 Fragen
OHIP-E49
Oral Health Impact Profile - englische Version, 49 Fragen
OHIP-G49
Oral Health Impact Profile - deutsche Version, 49 Fragen
OHRQOL
Oral health-related Quality of Life Measure
SDS
Self-Rating Depression Scale
T1 und T2
Messzeitpunkte 1 und 2
WHO
Weltgesundheitsorganisation
WHOQOL
World Health Organisation Quality of Life Assessment
INHALTSVERZEICHNIS
1. EINLEITUNG
1
1.1 Problemstellung
1
1.2 Zielstellung
2
2. LITERATURÜBERSICHT
3
2.1 Formen der Lebensqualität
2.1.1 Allgemeine Lebensqualität
2.1.2 Gesundheitsbezogene Lebensqualität
3
3
3
2.2 Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität
2.2.1 Das Konzept der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität (MLQ)
2.2.2 Definition der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität
2.2.3 Erfassung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität
2.2.4 Gesellschaftliche Bedeutung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität
6
6
7
9
11
2.3 Aktueller Stand der Forschung zur mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität
2.3.1 Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität in spezifischen Populationen und Ländern
2.3.2 Therapieeffekte
2.3.3 Einflussfaktoren auf die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität
2.3.3.1 Soziodemografische Faktoren
2.3.3.2 Klinische Variablen
2.3.3.3 Gesundheitsverhaltensbezogene Faktoren
2.3.3.4 Psychologische Faktoren
13
13
15
17
17
20
21
23
2.4 Depression und mundgesundheitsbezogene Lebensqualität
2.4.1 Symptome der Depression
2.4.2 Diagnostik der Depression
2.4.3 Komorbidität depressiver Störungen
2.4.4 Epidemiologie und gesellschaftliche Bedeutung
2.4.5 Aktueller Forschungsstand zu Depression und mundgesundheitsbezogener Lebensqualität
24
24
25
27
28
29
2.5 Forschungslücke
32
2.6 Fragestellungen und Hypothesen
33
3. MATERIAL UND METHODEN
35
3.1 Design, Probanden und Durchführung der Studie
35
3.2 Erfassung der Zielgrößen
3.2.1 Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität
3.2.2 Depression
36
36
38
3.3 Datenmanagement und statistische Analysen
3.3.1 Charakterisierung der Studienpopulation
3.3.2 Interferenzstatistische Analysen
3.3.2.1 Zusammenhang zwischen mundgesundheitsbezogener Lebensqualität und Depression
auf Ebene der Summenwerte
3.3.2.2 Zusammenhang zwischen mundgesundheitsbezogener Lebensqualität und Depression
auf Ebene der Einzelfragen
40
41
42
42
43
4. ERGEBNISSE
48
4.1 Charakterisierung der Studienpopulation
4.1.1 Soziodemografische und klinische Merkmale
4.1.2 Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität
4.1.3 Dimensionen der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität
4.1.4 Depression
48
48
49
50
55
4.2 Zusammenhang von Depression und mundgesundheitsbezogener Lebensqualität
4.2.1 Depression und mundgesundheitsbezogene Lebensqualität auf Ebene der Summenwerte
4.2.2 Depression und mundgesundheitsbezogene Lebensqualität auf Ebene der Einzelfragen
4.2.3 Depression und einzelne Dimensionen der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität auf
Ebene der Summenwerte
4.2.4 Depression und einzelne Dimensionen der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität auf
Ebene der Einzelfragen
57
57
58
5. DISKUSSION
59
61
64
5.1 Studiendesign
65
5.2 Erhebungsinstrumente
66
5.3 Probanden
5.3.1 Repräsentativität
5.3.2 Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität - Vergleich der Populationen und Subgruppen
5.3.3 Depression - Vergleich der Populationen und Subgruppen
66
66
68
71
5.4 Bedeutung der Ergebnisse
72
5.4.1 Zusammenhang zwischen mundgesundheitsbezogener Lebensqualität und Depression
72
5.4.2 Zusammenhang zwischen den Dimensionen der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität
und Depression
73
5.5 Vergleich mit der Literatur
75
5.6 Stärken und Schwächen der Studie
5.6.1 Stärken
5.6.2 Schwächen
82
82
83
5.7 Schlussfolgerung
85
6. ZUSAMMENFASSUNG
87
7. LITERATUR
91
8. ANLAGEN
108
Anmerkung: In der vorliegenden Arbeit wurde lediglich der Lesbarkeit wegen auf die Verwendung der
weiblichen Form verzichtet.
1. Einleitung
1. Einleitung
1.1 Problemstellung
„A jede
Zah hä gt i
er auch ei ga zer Me sch (Schreckenbach, 2004).
Dieser Satz beschreibt in einfachen Worten, wie komplex die subjektiv erlebte
Mundgesundheit auf das ganze Individuum Mensch wirkt. Die Mundgesundheit
beinhaltet mehr Aspekte als nur Karies und Parodontitis. Viele weitere Faktoren
können dazu führen, dass ein Patient seine Mundgesundheit negativ wahrnimmt und
dass diese Wahrnehmung das alltägliche Leben, das psychische Wohlbefinden und die
sozialen Kontakte eines Menschen negativ beeinflusst (Inglehart & Bagramian, 2002).
Um die Aspekte und die Auswirkungen der wahrgenommenen Mundgesundheit auch
im Sinne der klinischen Relevanz zusammenfassend beschreiben zu können, wurde das
Konzept mundgesundheitsbezogene Lebensqualität (MLQ) geschaffen (Locker, 1988).
Es wurde damit dem Zahnarzt die Möglichkeit gegeben, ein patientenorientiertes
Behandeln und ein effektives Therapieren durch eine adäquate Evaluation der
Behandlung zu gewährleisten.
In vielen Ländern der Erde wurden in den letzten Jahren Daten zur MLQ gesammelt
und potentielle Einflussfaktoren untersucht, welche die MLQ potentiell beeinflussen.
Zu ihnen gehören beispielsweise soziodemografische Faktoren wie das Alter (John et
al., 2003; John & Micheelis, 2003; John et al., 2004b), die ethnische Zugehörigkeit
(Maida et al., 2012; Steele et al., 2004) und der sozioökonomische Status (John et al.,
2004b; Marino et al., 2008; Tsakos et al., 2009). Es gibt Patientengruppen mit
spezifischen gesundheitlichen Problemen wie Tumoren im Kopf-Hals-Bereich (Hassel et
al., 2012) oder mit kraniomandibulären Dysfunktionen (Rener-Sitar et al., 2008; Schierz
et al., 2008; Türp et al., 2007), welche eine eingeschränkte MLQ beschreiben. Klinische
Faktoren wie die verringerte Anzahl der vorhandenen eigenen Zähne (John & Micheelis,
2003; John et al., 2003; John et al., 2004b) sowie das Vorliegen kariöser Läsionen oder
einer Parodontitis verändern die MLQ ebenfalls negativ (Bastos et al., 2012;
Habashneh et al., 2012). Auch gesundheitsverhaltensbezogene Aspekte wie eine
inadäquate Zahnpflege (Gagliardi et al., 2008) oder Rauchen (Morin et al., 2005) sind
MLQ mindernde Faktoren. Darüber hinaus sind besonders die psychologischen
Aspekte, die auf die MLQ negativ wirken können, interessant. So ist die negative
1
1. Einleitung
Affektivität (Brennan et al., 2006), Neurotizismus (Torres et al., 2011) sowie
Zahnbehandlungsangst (McGrath & Bedi, 2004b) mit einer geringeren MLQ assoziiert.
Auch wenn Depressionen sehr häufig sind, ist der Zusammenhang zwischen
Depressionen bzw. depressiver Symptomatik und MLQ weniger gut untersucht.
Innerhalb eines Jahres erkranken 10,7 % der Deutschen an einer depressiven Störung.
Das Morbiditätsrisiko liegt, bezogen auf die Lebenszeit, für Frauen bei 23,3 %, jenes für
Männer bei 11,1 % (Jacobi et al., 2004). Die Prävalenz bei den über 65-Jährigen wird
auf mindestens 10,0 % geschätzt (Bramesfeld & Stoppe, 2006; Laux, 2009). Die
Weltgesundheitsorganisation (WHO, 2001) geht in ihrer Prognose für das Jahr 2020
davon aus, dass die Depression hinter den kardiovaskulären ischämischen
Erkrankungen auf Rang zwei der wichtigsten Gründe für durch Behinderung verlorene
Lebensjahre liegt und 5,7 % de „glo ale K a kheitslast“ aus a he
i d.
Trotz einiger Forschung zur Assoziation zwischen Depression und MLQ waren die
Erkenntnisse über die spezifischen Zusammenhänge limitiert. Es war bis dahin nicht
eindeutig geklärt, welche Dimensionen der MLQ wie stark mit depressiver
Verstimmung korreliert sind. Zwar wurden verschiedentlich Vermutungen geäußert,
dass Depressionen vor allem mit psychosozialen Aspekten der MLQ zusammenhängen,
dennoch stand der Nachweis dieser spezifischen Assoziation und vor allem deren
Größe aus. Des Weiteren fehlte der Nachweis, ob der Zusammenhang zwischen MLQ
und Depression abhängig von den untersuchten Personen ist (z.B. zahnmedizinische
Patienten oder Allgemeinbevölkerung).
1.2 Zielstellung
Ziel der Arbeit war die Untersuchung des Zusammenhanges zwischen MLQ und
Depression in verschiedenen Probandengruppen (prothetische Patienten und
Allgemeinbevölkerung). Dazu sollten einerseits die Assoziationen zwischen Depression
und MLQ allgemein und andererseits zwischen Depression und den einzelnen
Dimensionen der MLQ betrachtet werden. Die gefundenen Zusammenhänge sollen
anschließend zwischen den Populationen auf Unterschiedlichkeit untersucht werden.
2
2. Literaturübersicht
2. Literaturübersicht
2.1 Formen der Lebensqualität
2.1.1 Allgemeine Lebensqualität
Auf Grund der stetigen Entwicklung in vielen Bereichen der Gesellschaft und der
steigenden Lebenserwartung ge i
t die E höhu g de
„Qualität“ des Le e s
zunehmend an Bedeutung. In der wissenschaftlichen Literatur findet sich eine Vielzahl
von unterschiedlichen Definitionen und Konzeptualisierungen von Lebensqualität. Sie
ist ein grundlegendes Thema in der Philosophie, Medizin, Religion, Wirtschaft und
Politik. Mehrere Faktoren spielen eine zentrale Rolle: materieller Wohlstand, Bildung,
Berufschancen, sozialer Status, Gesundheit und Natur (Noll, 2000). Generell gilt
Le e s ualität als ei
„Ko zept, das so ohl
ate ielle
ie au h i
ate ielle,
objektive und subjektive, individuelle und kollektive Wohlfahrtskomponenten
glei hzeitig u fasst u d das , esse ’ gege ü e de
, eh ’ eto t“ (Noll, 2000). Der
finnische Soziologe Erik Allardt (1993) erklärt Lebensqualität durch die Begriffe
„ha i g“, „lo i g“ u d „ ei g“. Er unterstreicht damit, dass das gute Leben nicht nur
durch
Wohlstand
(having),
sondern
wesentlich
auch
durch
die
Qualität
zwischenmenschlicher Beziehungen (loving) sowie die Möglichkeiten, sich am
gesellschaftlichen Leben zu beteiligen und ein aktives, selbst bestimmtes Leben zu
führen (being), bestimmt ist (Ebbinghaus et al. 2007).
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert Lebensqualität als subjektive
Wahrnehmung der Individuen von ihrer Stellung im Leben, in Relation der Kultur- und
Wertesysteme, in denen sie leben und in Bezug auf ihre Ziele, Erwartungen, Standards
und Angelegenheiten (WHO, 1995). Die Lebensqualität meint in diesem Sinne folglich
nicht mehr und nicht weniger als das sehr komplexe, vielschichtige und
multidimensionale Gebilde der Spezifitäten und Eigenschaften menschlicher Existenz
(Radoschewski, 2000).
2.1.2 Gesundheitsbezogene Lebensqualität
Auf Grund vielfältiger Anwendungen des Konzepts „Le e s ualität“ i
de
verschiedensten Wissenschaften scheint es angemessen, zwischen allgemeiner und
3
2. Literaturübersicht
gesundheitsbezogener Lebensqualität zu unterscheiden (Radoschewski, 2000). Die
gesundheitsbezogene Lebensqualität (GLQ) stellt dabei einen bedeutenden Anteil der
allgemeinen Lebensqualität dar. Dahinter verbirgt sich die Antwort auf die älteste und
wichtigste Frage, die ein Arzt an sei e Patie te stellt: „Wie geht es Ih e ?“ (Keil,
1999).
Wurde in früheren Jahren die Therapie einer Erkrankung primär an Kriterien wie dem
Rückgang von Krankheitssymptomen und einer Verlängerung der Lebenszeit beurteilt,
so sind in jüngerer Zeit die Fragen der Lebensqualität in den Vordergrund gerückt und
die Antwort des Patienten komplexer geworden. Besonders in der Krebstherapie
wurde neben der Lebensverlängerung die GLQ das wichtigste Behandlungsziel. Die
häufigen und schwerwiegenden Nebenwirkungen in der Krebsbehandlung und die
subjektiven Ergebnisse der Therapie wie Wohlbefinden und Leistungsfähigkeit waren
gerade in einer palliativen Situation sehr wichtig geworden. Diese psychosozialen
Fakto e ge a
e als „ ei he“ Pa a ete
„ha te “ Fakto e
eso de s do t a Bedeutu g,
ie Ü e le e szeit u d Rezidi f eiheit
o die
i ht e ts heide d
verbessert werden konnten. Gerade bei fehlenden herausragenden Durchbrüchen in
de E t i klu g eue The apie ko
t de Messu g de „ ei he “ Pa a ete i de
Durchführung klinischer Studien besondere Bedeutung zu, um einer ganzheitlichen
Bewertung ärztlichen Handelns nachzukommen (Küchler, 1995).
Die Erweiterung des klinisch erfassten Gesundheitszustandes um die subjektive
Wahrnehmung, sprich um die Bewertung und das Wohlbefinden der Betroffenen,
ermöglicht eine Berücksichtigung der allgemeinen Lebenssituation. Daher ist es zu
einem zentralen Ziel medizinischer und gesellschaftlicher Bemühungen geworden
diese allgemeine Lebenssituation, d.h. die Berücksichtigung und Einbeziehung
individueller Ziele, Einstellungen und Wahrnehmungen der Patienten zu verbessern
(Radoschewski, 2000).
Obwohl der gesundheitsbezogenen Lebensqualität immer mehr Bedeutung zukommt,
ist eine allgemein anerkannte Definition nicht vorhanden. Jedoch gibt es mehrere
umfassende Ansätze, die GLQ zu beschreiben:
Die 1991 gegründete World Health Organisation Quality of Life Assessment (WHOQOL)
beschreibt dieses multidimensionale Konzept als:
4
2. Literaturübersicht
Qualit of life is defi ed as i di idual’s perceptio s of their positio i life i the
context of the culture and value system where they live, and in relation to their
goals, expectations, standards and concerns. It is a broad ranging concept,
i corporati g i a co ple
a a perso ’s ph sical health, ps chological state,
level of independence, social relationships, personal beliefs and relationship to
salient features of the environment. (WHOQOL, 1996)1.
Radoschewski
(2000)
fasst
die
Eigenschaften
der
gesundheitsbezogenen
Lebensqualität, wie sie durch die WHOQOL (WHO, 1995) dargelegt werden, wie folgt
zusammen:
1. Lebensqualität ist subjektiv / eine subjektive Kategorie.
2. Lebensqualität ist multidimensional, minimal umfasst Lebensqualität folgende
Dimensionen:
- die physische (individuelle Wahrnehmung des eigenen physischen Zustandes),
- die psychologische (individuelle Wahrnehmung des eigenen kognitiven und
affektiven Zustandes),
- die soziale (individuelle Wahrnehmung der zwischenmenschlichen
Beziehungen und der sozialen Rolle im Leben).
3. Lebensqualität schließt sowohl positive als auch negative Dimensionen ein und
muss die diesbezügliche individuelle Wahrnehmung enthalten
Patrick und Erickson (1993) definierten hingegen die GLQ folgendermaßen:
Health-Related Quality of Life are the values assigned by individuals, groups, or
society to the duration of survival as modified by impairments, functional status,
perceptions, and social opportunity influenced by disease, injury, treatment, or
policy“. (Patrick & Erickson, 1993)2
“… die i di iduelle Wah eh u g de eige e Le e ssituatio i Ko te t de je eilige Kultur und
des jeweiligen Wertesystems und in Bezug auf die eigenen Ziele, Erwartungen, Beurteilungsmaßstäbe
und Interessen.“
2
(„Die gesundheitsbezogene Lebensqualität sind die Werte, die von Individuen, Gruppen oder der
Gesellschaft definiert werden und sich während des Lebens durch Einschränkungen, Fähigkeiten,
Empfindungen oder soziale Möglichkeiten verändern. Diese Werte werden von Krankheiten,
Verletzungen, Therapien und Handlungsweisen beeinflusst.“)
1
5
2. Literaturübersicht
2.2 Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität
2.2.1 Das Konzept der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität (MLQ)
Die wahrgenommene Mundgesundheit ist die Einschätzung des Patienten über den
Zustand der eigenen Mundgesundheit. Sie beinhaltet mehrere Aspekte wie Schmerzen,
Missgefühl, Kaukomfort sowie Ästhetik und wird von vielen Faktoren beeinflusst.
Solche beeinflussenden Faktoren können beispielsweise parodontale Erkrankungen
und kariöse Läsionen sein, welche dazu führen, dass der Patient seine
Mundgesundheit negativer wahrnimmt (Morin et al., 2005). Um diese Aspekte und die
Auswirkungen auf die wahrgenommene Mundgesundheit auch im Sinne der klinischen
Relevanz
zusammenfassend
beschreiben
zu
können,
wurde
das
Konzept
mundgesundheitsbezogene Lebensqualität (MLQ) geschaffen. Ein Schlüssel für die
Entwicklung und das Verständnis der MLQ in der Zahnmedizin fällt auf das von Locker
entwickelte Modell der Mundgesundheit zurück (Locker, 1988). Es basiert auf der
WHO International Classification of Impairment, Disabilities, and Handicaps (WHO,
1980) und stellt funktionelle Störungen, Schmerzen und psychosoziale Auswirkungen
in einer hierarchischen Rangfolge dar (Abb. 1). Locker betont dabei, dass die
dargestellten Beziehungen nur modellhaft zu sehen sind und nicht zwangsläufig
eintreten müssen. Dies hängt sowohl von der Art und dem Schweregrad der
Erkrankung, aber auch von sozialen und psychologischen Faktoren ab (Locker, 1988).
Krankheit
Strukturverlust
Psychisches Unbehagen
Funktionseinschränkung
Beeinträchtigung
Benachteiligung
Abb. 1: Mundgesundheitsmodell nach Locker (1988)
6
2. Literaturübersicht
Zu Beginn der Kette steht die Erkrankung, ein pathologischer Prozess, der eine
Schädigung eines Organs oder Organsystems verursacht und zu einem Strukturverlust
führt. Die Folgen können Funktionseinschränkungen und Beschwerden sowie
Schmerzen sein. Diese Faktoren können eine Fähigkeitsstörung nach sich ziehen und
damit die Unfähigkeit zur Verrichtung täglicher Aktivitäten wie Sprechen, Essen oder
Schlafen verursachen. Psychische und soziale Benachteiligung als letzte Stufe
bezeichnen einen Zustand, in dem ein Patient als Folge der Behinderungen soziale
Kontakte vermeidet (Heydecke, 2002; Locker, 1988). Als Beispiel dafür könnte eine
Erkrankung wie die Zahnkaries stehen, welche den Zahn schädigt und zu einem
Strukturverlust führt. Die Folgen sind Zahnschmerz und Funktionseinschränkungen,
sowie das Unvermögen, alles kauen zu können. Der nächtliche Schlaf, das Bedürfnis zu
lächeln und die Unfähigkeit des deutlichen Sprechens können daraus resultierend
gestört sein. Diese Beeinträchtigungen wiederum können zu Konzentrationsdefiziten,
Niedergeschlagenheit und Vermeidung sozialer Kontakte bis hin zur Meidung des
Arbeitsplatzes führen (Feitosa et al., 2005; McGrath & Bedi, 2003). Die
wahrgenommene Mundgesundheit bzw. die MLQ gilt demnach als ein bestimmender
Faktor des allgemeinen Gesundheitszustandes und des sozialen Wohlbefindens.
2.2.2 Definition der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität
Als ein integraler Bestandteil der GLQ fügt sich die mundgesundheitsbezogene
Lebensqualität ein (Abb. 2). Beide sind eng miteinander verbunden. Die MLQ fokussiert
auf die spezifischen mundgesundheitsbezogenen physischen, psychologischen und
sozialen Aspekte der Lebensqualität (Inglehart & Bagramian, 2002), welche mit der
GLQ alleine aber nicht ausreichend beschrieben werden können (Allen et al., 1999).
Eine offizielle, international einheitliche Definition ist bisher nicht vorhanden. Jedoch
gibt es eine breite Zustimmung für ein multidimensionales Konstrukt der MLQ (U.S.
Department of Health and Human Services, 2000). Dieses Konzept vertritt auch John
(2004a) und definiert die MLQ wie folgt:
„Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität beschreibt das subjektive Erleben
der Mundgesundheit durch den Patienten selbst. MLQ ist der Teil der
gesundheitsbezogenen Lebensqualität, der sich auf das stomatognathe System
bezieht.
Wesentliche
Teilbereiche
sind:
Funktionseinschränkungen
des
7
2. Literaturübersicht
Kausystems, orofaziale Schmerzen, dentofaziale Ästhetik und psychosozialer
Einfluss der Mundgesundheit.“
Eine schlechte Mundgesundheit kann folglich das alltägliche Leben und die
psychosozialen Interaktionen des Patienten negativ beeinflussen. Ein Patient mit
Totalprothese fühlt sich möglicherweise weniger gut im Stande zu kauen oder mit
anderen kommunizieren. Er erlebt diesen Umstand als negative Auswirkung, welche zu
einer verminderten Lebensqualität führt (Inglehart & Bagramian, 2002).
Abb. 2: Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität, gesundheitsbezogene Lebensqualität und
(allgemeine) Lebensqualität (nach John & Micheelis, 2003)
Eine empirische Studie zeigte, welche komplexen Strukturen die MLQ aufweist (Girardi
& Micheelis, 1988). Hierzu wurde eine qualitative Befragung anhand eines
Stichwortkatalogs
zu
den
verschiedensten
Themenfacetten
(z.B.
allgemeine
Gesundheit, Mundgesundheit, Zahnersatz) bei einer Stichprobe von 64 Personen
durchgeführt. Ziel der Befragung war die detaillierte Wiedergabe der Sichtweisen,
Deutungen
und
Wahrnehmungen
der
Teilnehmenden
in
Bezug
auf
ihre
Mundgesundheit. Zudem sollte die MLQ in seiner Vielfalt und Breite einer genauen
Beschreibung zugeführt werden. Im Wesentlichen lassen sich die Ergebnisse des
Antwortmaterials in vier Schwerpunkte einteilen:
1. Positive Definition:
8
2. Literaturübersicht
Gesunde Zähne bedeuten Wohlbefinden. Dabei ist die Zahngesundheit für die
körperliche
Integrität
von
besonderer
Bedeutung.
Auch
der
soziale,
zwischenmenschliche Aspekt ist im Zusammenhang mit der Mundgesundheit sehr
wichtig. Den jüngeren Befragten waren emotionales Wohlbefinden und die Bedeutung
des Aussehens besonders wichtig. Älteren Studienteilnehmenden war dagegen die
körperliche Integrität bedeutsamer.
2. Negative Definition:
Die Befragten betonten hauptsächlich den Zusammenhang zwischen Mund- bzw.
Zahngesundheit und anderen Krankheiten, i
Si
e o
a de e K a kheite “. Ei e Rolle spielte au h die A gst
“K a ke )äh e
e i ke
o ei e zah ä ztli he
Behandlung.
3. Funktion:
Das Bewusstsein für die physische Funktion der Zähne und des Kauapparates für die
Aufnahme und Verdauung der Nahrung war insbesondere mit zunehmendem Alter ein
wichtiges Thema der Teilnehmenden.
4. Wertausdruck:
Der hohe persönliche Wert der Mund- bzw. Zahngesundheit wurde deutlich
hervorgehoben. Eine gute Mundgesundheit zu haben, wird somit als persönlicher
Wertausdruck erachtet.
Insgesamt lässt diese Einteilung erkennen, dass Zähne in der subjektiven
Wahrnehmung der Mundgesundheit nicht nur als notwendige Kauwerkzeuge
angesehen werden, sondern auch für das Wohlbefinden, die körperliche Integrität, für
die soziale Anerkennung (Ästhetik) und für den persönlichen Wertausdruck dienen.
Allgemeines Gesundheitserleben und spezielles Mundgesundheitserleben zeigen damit
große Parallelen (Girardi & Micheelis, 1988).
2.2.3 Erfassung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität
Es ist von großem Interesse geworden, die komplexen Strukturen der MLQ zu messen
und geeignete Messinstrumente zur Erfassung der MLQ zu entwickeln. Die Messung
der MLQ mittels Fragebögen ist eine weit verbreitete und akzeptierte Möglichkeit, um
den Einfluss einer Erkrankung auf die Lebensqualität einer Person und deren
individuell erlebter Mundgesundheit bestimmen zu können. Eine Vielzahl neuer
9
2. Literaturübersicht
Fragebogeninstrumente zur Erfassung der MLQ wurde in den letzten 30 Jahren
entwickelt (Tab. 1). Die einzelnen Instrumente unterscheiden sich in der Zielsetzung
und Methodik, ihrer Entwicklung, den erfassten Aspekten und Dimensionen sowie den
Auswertungsmöglichkeiten. Die Dimensionen der jeweiligen Instrumente erfassen eine
unterschiedliche Anzahl von positiven und/oder negativen subjektiv erlebten
Einflüssen, welche Rückschlüsse auf die MLQ erlauben (McGrath & Bedi, 2004a). Ein
weiterer Unterschied zeigt sich in der Beschreibung der Häufigkeit und des
Schweregrades von Mundgesundheitsproblemen (Allen, 2003). Zusätzlich ist es ein
Unterschied, ob ein bestimmtes Problem „jemals“ (Lebenszeitprävalenz), „im letzten
Monat“ (Periodenprävalenz) oder „aktuell“ (Punktprävalenz) aufgetreten ist und kann
mit verschiedenen Instrumenten entsprechend erfasst werden (Streiner & Norman,
1995).
Ein ausgereiftes und international weit verbreitetes Instrument zur Erfassung der MLQ
ist das von Slade und Spencer entwickelte Oral Health Impact Profile (Slade & Spencer,
1994).
10
2. Literaturübersicht
Tab. 1: Instrumente zur Erfassung der MLQ (Slade et al., 1998)
Name des
Instruments [Anzahl
der Fragen]
Autor,
Publikationsjahr
Beispiele für die im Instrument
enthaltenen Dimensionen
Sociodental Scale
[14]
Cushing, Sheiham &
Maizels, 1986
Kauen, Sprechen, Lächeln, Lachen,
Schmerz, Aussehen
RAND Dental Health
Index [3]
Gooch, Dolan &
Bourque, 1989
Schmerz, Sorgen, Konversation
Sickness Impact
Profile [7]
Reisine & Weber,
1998
Erholung, tägliche Arbeit zu Hause, soziale
Interaktion, Sprache, Intellekt, Arbeit,
Freizeit
Geriatric Oral Health
Assessment Index
(GOHAI) [12]
Atchison & Dolan,
1990
Kauen, Essen, soziale Kontakte, Aussehen,
Schmerz, Sorgen, Selbstbewusstsein
Dental Impact Profile
(DIP) [25]
Strauss & Hunt, 1993
Aussehen, Essen, Sprache, Vertrauen,
Fröhlichkeit, soziale Kontakte,
Partnerbeziehungen
Oral Health Impact
Profile (OHIP)[49]
Slade & Spencer,
1994
Funktion, Schmerz, physische, psychische
und soziale Beeinträchtigung und
Benachteiligung
Subjective Oral
Health Status
Indicators [42]
Oral Health Quality
of Life Inventory [56]
Locker & Miller, 1994
Kauen, Sprechen, Symptome, Essen,
Kommunikation, soziale Beziehungen
Saunders, 1995
Mundgesundheit, Ernährung,
Selbsteinschätzung der Mundgesundheit,
Gesamtbewertung der LQ
Dental Impact on
Daily Living [36]
Leao & Sheiham,
1995
Wohlbefinden, Aussehen, Schmerz, tägliche
Aktivitäten, Essen
Oral Health-Related
Quality of Life [3]
Kressin, 1996
Tägliche Aktivitäten, soziale Aktivitäten,
Konversationen
Oral Impacts on Daily
Performance [9]
Adulyanon &
Sheiham, 1996
Essen, Sprechen, Schlafen, Aussehen,
Emotionen
OHQoL-UK(W) [16]
McGrath & Bedi,
2001
Einfluss und Effekt der Mundgesundheit auf
die Lebensqualität
2.2.4 Gesellschaftliche Bedeutung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität
Die Anzahl der weltweit publizierten Artikel über die MLQ hat sich zwischen 2000 und
2004 im Vergleich zu dem Zeitraum 1995 bis 1999 verdreifacht, verglichen mit der
Anzahl zwischen den Jahren 1990 und 1994 sogar versechsfacht (Naito et al., 2006).
11
2. Literaturübersicht
OHIP-Treffer
120
100
Anzahl
80
60
40
20
0
Abb. 3: Die Anzahl der Treffer pro Jahr zur MLQ (Suchbegriff „OHIP“ im Januar 2013) in der
medizinischen Literaturdatenbank PubMed/ Medline
Das steigende Interesse an der MLQ kann unter anderem mit dem hohen Anteil der
finanziellen Aufwendungen im Bereich der Zahnmedizin erklärbar sein. So entstanden
im Jahr 2010 dem deutschen Gesundheitswesen Leistungsausgaben in Höhe von 165
Mrd. Euro. Ein Teil dessen entfiel dabei auf Erkrankungen der Mundhöhle,
Speicheldrüsen und Kiefer (11,4 Mrd. Euro; 6,9 %). Darunter fallen beispielsweise
Entzündungen des Zahnfleisches und der Zahnwurzel sowie Zahnkaries. Die dadurch
angefallenen Kosten der zahnärztlichen Behandlung (6,3 Mrd. Euro) und der
Zahnersatzversorgung (3,1 Mrd. Euro) stellen dabei den größten finanziellen Posten in
der zahnärztlichen Behandlung dar (Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung, 2012).
Die steigenden Ansprüche an die Medizin und die wachsenden Möglichkeiten der
Krankenfürsorge für ein patientenorientiertes Behandeln und ein effektives
Therapieren erfordern eine adäquate Evaluation der erfolgten Gesundheitsfürsorge
(Scrivens et al., 1985). Es ist daher verständlich, die MLQ zu messen, um durchgeführte
Therapien und deren Auswirkungen nicht nur objektiv mittels klinischer Zielgrößen zu
betrachten. Die Ausprägung von funktionellen Möglichkeiten, psychosozialen Aspekten
und Schmerzen, die durch Probleme im Mundbereich beeinflusst werden, gehören
dabei zur MLQ und stellen eine patientenorientierte Zielgröße dar. Damit die dabei
entstehenden Kosten der einzahlenden Gemeinschaft verantwortungsbewusst
12
2. Literaturübersicht
eingesetzt werden, ist eine Etablierung der MLQ eines Patienten als Parameter zur
Bewertung der Effektivität zahnmedizinischer Leistungen immer notwendiger
geworden.
Den
rein
klinischen
Zielkriterien
wird
dabei
eine
subjektive
Patientenwahrnehmung zur Seite gestellt. Dieser zusätzliche Parameter erlaubt eine
kritische Gegenüberstellung von objektiv ärztlich klinischer und von Patienten
wahrgenommener Ergebnisqualität. Die Vergleichbarkeit der Ergebnisse setzt dabei
international eingesetzte Instrumente voraus (Schmidt et al., 1999).
2.3 Aktueller Stand der Forschung zur mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität
2.3.1 Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität in spezifischen Populationen und
Ländern
Allgemeinbevölkerung
In vielen Ländern weltweit wurden bevölkerungsrepräsentative Daten zur MLQ
gesammelt. So liegen beispielsweise Daten für Neuseeland (Chen & Hunter, 1996),
Australien (Slade, 1997), USA (Gift et al., 1997), Großbritannien (Grath et al., 2000),
Schweden (Bagewitz et al., 2005), Japan (Ide et al., 2006), Hong Kong (McGrath et al.,
2007), Indien (Acharya, 2008), Thailand (Yiengprugsawan et al., 2011) und
Griechenland (Papaioannou et al., 2011) vor. Im Jahre 2001 untersuchten John und
Kollegen die MLQ und deren Einflussfaktoren von 2050 Personen in Deutschland (John
et al., 2003; John et al., 2004b). Das Augenmerk wurde dabei auf soziodemografische
und sozioökonomische Faktoren bzw. den aktuellen Zahnstatus gelegt. Den bei weitem
größten Einfluss auf die MLQ hatte der Zahnstatus. Im Vergleich wiesen
soziodemografische und sozioökonomische Faktoren nur geringen Einfluss auf die MLQ
auf.
Tumorpatienten
Gerade bei schweren Erkrankungen, wie Tumoren im Kopfbereich, ist die
Mundgesundheit beeinträchtigt und somit auch die MLQ stark gemindert (Hassel et al.,
2012).
In
einer
Untersuchung
mit
104
britischen
Patienten
mit
einer
Prothesenversorgung nach einer erfolgten Oralkarzinomtherapie gaben die Patienten
mehr funktionale Einschränkungen und eine verminderte MLQ an (Pace-Balzan et al.,
13
2. Literaturübersicht
2008). Der Teil der Patientengruppe, welcher Totalprothesen in einem oder beiden
Kiefer trug, war dabei eingeschränkter als Teilprothesenträger.
Eine Untersuchung in den Niederlanden zeigte anhand von 84 Patienten mit
Zahnersatz, dass infolge einer radiologischen Therapie im Kopf-Hals-Bereich fast die
Hälfte der Untersuchten ihre Unterkiefer-Totalprothese nicht mehr regelmäßig trug.
Die Patienten, welche eine implantatgetragene Unterkieferprothese erhielten,
profitierten dagegen durch eine bessere orale Funktion und gesteigerte MLQ
gegenüber den anderen Patienten (Schoen et al., 2007).
In einer deutschen Längsschnittstudie wurden 20 Patienten ca. acht Jahre nach einer
erfolgreichen Behandlung eines Plattenepithelkarzinoms mittels Radiochemotherapie
und chirurgischem Eingriff zur MLQ befragt. Eine zweite Befragung erfolgte wiederum
ein Jahr später. Die Ergebnisse zeigten, dass die MLQ zu beiden Zeitpunkten niedriger
war als die der deutschen Durchschnittsbevölkerung (Hassel et al., 2012).
Prothetische Patienten
Es wurden Erkenntnisse über das Befinden von Erwachsenen bei Zahnverlust und
deren unterschiedlicher prothetischer Versorgung in vielen verschiedenen Ländern
gesammelt, z.B. in Großbritannien (Fiske et al., 1998), USA (Gilbert et al., 2004), Taiwan
(Kuo et al., 2009), Japan (Komagamine et al., 2012), Saudi-Arabien (Albaker, 2013) und
Griechenland (Mamai-Homata et al., 2012).
Die negativen Einflüsse des geminderten Zahnstatus vor einer initialen prothetischen
Versorgung mindert die MLQ der Patienten (Jagger et al., 2006). Es herrscht eine
signifikante Korrelation zwischen der Anzahl der natürlichen Zähne, der Anzahl der
ersetzten Zähne und der MLQ. Prothesenträger geben im Vergleich zu NichtProthesenträger eine verminderte MLQ an (Ekanayake & Perera, 2004).
Kraniomandibuläre Dysfunktionen (CMD)
Die CMD werden oft begleitet durch funktionelle Einschränkungen und Schmerzen,
was mit einer Beeinträchtigung der MLQ verbunden ist (Rener-Sitar et al., 2008;
Schierz et al., 2008; Türp et al., 2007). In Deutschland untersuchten John und Kollegen
416 CMD-Patienten und verglichen die Ergebnisse mit 2026 Probanden der deutschen
Allgemeinbevölkerung (John et al., 2003; John et al., 2007a). Die MLQ war bei den
14
2. Literaturübersicht
CMD-Patienten
signifikant
eingeschränkter
als
bei
der
deutschen
Allgemeinbevölkerung. Die erfassten Werte der MLQ waren bei den Patienten mit
CMD, je nach Schweregrad der Symptome, doppelt bis dreifach so hoch wie die der
deutschen Allgemeinbevölkerung (32,8 – 53,7 Patienten vs. 15,8 Bevölkerung).
Interessant war in dieser Studie auch der Zusammenhang von dem Grad der
chronischen Schmerzen und psychosozialen Einschränkungen. In einem Review zum
Zusammenhang von CMD und MLQ bestätigen alle zwölf untersuchten Artikel den
negativen Einfluss von CMD auf die MLQ (Dahlström & Carlsson, 2010). Es gibt nur
einen kleinen Prozentsatz von CMD-Patienten, welche keinen negativen Einfluss
wahrnehmen. Je mehr Symptome vorliegen, desto eingeschränkter ist die MLQ bei
CMD-Patienten. Substanziell scheint dabei besonders das Symptom Schmerz zu sein.
Reißmann und Kollegen (2008) untersuchten zusätzlich, ob ein psychosozialer Einfluss
von der Lokalisation des CMD-Schmerzes abhängt. Es wurden dazu insgesamt 225
Patienten befragt - 103 Patienten mit Schmerzen der Kaumuskulatur, 56 Patienten mit
Schmerzen des Kiefergelenks und 66 Patienten mit beiden Arten von Schmerzen. Im
Ergebnis hatte die Lokalisation der CMD-Schmerzen keinen signifikanten Unterschied
auf
Depression,
somatoforme
Störungen,
Schmerzintensität
oder
Schmerzchronifizierung der Patienten. Allein die Kaufunktion war bei Patienten mit
Kiefergelenksschmerzen mehr eingeschränkt als bei den anderen Patientengruppen.
2.3.2 Therapieeffekte
Prothetische Patienten
Mit Hilfe von prospektiven Studien kann die Veränderung der MLQ durch eine
spezifische zahnärztliche Behandlung über einen bestimmten Zeitraum hinweg
untersucht werden. Es konnte beispielsweise die MLQ von 107 Patienten, welche mit
einem Zahnersatz versorgt wurden, (42 fester Zahnersatz, 31 abnehmbarer Zahnersatz,
34 Totalprothesen) über einen Zeitraum von einem, sechs und zwölf Monaten nach
erfolgter Zahnersatzversorgung gemessen und verglichen werden (John et al., 2004c).
Die MLQ der Patienten verbesserte sich innerhalb des ersten Monats auf das Niveau
der Bevölkerungsstichprobe, wobei Patienten mit festem Zahnersatz innerhalb der
bewerteten
Patientengruppe
bessere
Werte
erzielten
als
Patienten
mit
herausnehmbarem oder totalem Zahnersatz. Nach sechs und zwölf Monaten der
Behandlung blieb das Niveau ähnlich konstant, aber leicht unter dem Niveau der
15
2. Literaturübersicht
deutschen Bevölkerung. Reißmann und Kollegen (2006) untersuchten 119 prothetische
Patienten vor und nach einer prothetischen Behandlung. Sie konnten anhand einer
einzigen globalen Frage zur MLQ feststellen, dass im Verlauf dieser prothetischen
Behandlung die MLQ mit einer deutlichen Verbesserung einherging.
Im Gegensatz dazu spielt die Zeitspanne von getragenen Totalprothesen, die Anzahl
der schon benutzten Totalprothesen und das Alter des Patienten während der ersten
Prothesenversorgung scheinbar keine signifikante Rolle auf die MLQ (John et al.,
2007b). Awad und Kollegen (2000) untersuchten zwei Gruppen von zahnlosen
Patienten (N=102) vor und nach einer prothetischen Behandlung. Eine Gruppe erhielt
implantatgestützte Prothesen, die andere Gruppe konventionelle Totalprothesen.
Beide Gruppen gaben nach der Behandlung eine verbesserte MLQ an. Die Differenz der
MLQ vor und nach der Behandlung der Gruppe mit implantatgestützten Prothesen war
jedoch im Gegensatz zur Vergleichsgruppe signifikant gesteigert. Dieser Effekt wurde
durch eine ähnliche Studie unterstrichen (Allen et al., 2001).
Kraniomandibuläre Dysfunktionen
Einige Autoren schlossen spezifische Personengruppen in ihre Studien ein. John (1999)
untersuchte eine Gruppe von 50 Patienten in Deutschland mit einer schmerzhaften
kraniomandibulären Dysfunktion vor und einen Monat nach einer Schienentherapie.
Die Ergebnisse zeigten schon in der initialen Phase der Schienentherapie einen
deutlichen positiven Effekt auf die MLQ der untersuchten Personen.
Kieferorthopädische Patienten
Mehrere
Untersuchungen
zeigen
eine
Beeinflussung
der
MLQ
durch
kieferorthopädische (KFO) Behandlungen. Zwei Studien aus China zum Beispiel
untersuchten die MLQ während der KFO-Behandlung von Erwachsenen. Die erste
Studie zeigte eine besonders hohe Verschlechterung der MLQ in den ersten sechs
Monaten der Therapie festsitzender Apparaturen (Liu et al., 2011). Im Verlauf der
Behandlung reduziert sich jedoch die Verschlechterung mit fortschreitender Dauer. Die
zweite chinesische Studie befragte 250 Patienten vor, während und nach einer KFOBehandlung (Chen et al., 2013). Die Patienten mit abgeschlossener KFO-Behandlung
gaben eine bessere MLQ an als vor und während der Behandlung. Die MLQ war dabei
16
2. Literaturübersicht
eine Woche nach dem Einsetzen der KFO-Apparatur am niedrigsten und nach
abgeschlossener Therapie am höchsten. Eine brasilianische Studie untersuchte 1697
Jugendliche zwischen 15 und 16 Jahren (de Oliveira & Sheiham, 2004). Sie wurden in
drei Gruppen geteilt. Eine mit abgeschlossener kieferorthopädischer Behandlung, eine
in aktueller KFO-Behandlung und eine ohne KFO-Behandlung. Das Ergebnis zeigte die
höchste MLQ der Jugendlichen mit abgeschlossener KFO-Behandlung, gefolgt von den
Jugendlichen ohne KFO-Behandlung und als letztes die Jugendlichen in aktueller KFOBehandlung. Eine andere brasilianische Studie mit 579 Kindern zwischen 11 und 14
Jahren bestätigt, dass die Kinder, welche aktuell eine feste Zahnspange tragen, eine
geringere MLQ aufweisen als Kinder ohne Zahnspange (Costa et al., 2011). Ähnliche
Ergebnisse ergab eine deutsche Studie (Bekes et al., 2011). Hier wiesen besonders
Kinder, die sich in einer KFO-Behandlung befanden, eine deutlich geringere MLQ auf
als Kinder ohne kieferorthopädische Behandlung.
Parodontitis
Eine Parodontitisbehandlung kann die MLQ der Patienten steigern. In einer
Untersuchung wird dies anhand von 183 Parodontitispatienten belegt (Nagarajan &
Chandra, 2012). Besonders die Patienten mit einer moderaten und schweren
Parodontitis erlebten eine Steigerung der MLQ nach erfolgter Therapie. Ein
anschließendes einjähriges Recall-Programm, welches im vierteljährlichen Abstand
durchgeführt wurde und Oralhygieneinstruktionen sowie Prophylaxemaßnahmen
beinhaltet, steigerten zusätzlich die MLQ der Patienten (Wong et al., 2012).
2.3.3 Einflussfaktoren auf die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität
2.3.3.1 Soziodemografische Faktoren
In zahlreichen Studien im Bereich der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität
wurden verschiedene relevante Einflussfaktoren auf die MLQ ermittelt. Im Folgenden
sollen sie kurz zusammengefasst werden.
Alter
Munderkrankungen sind allgemein progressiv und kumulativ. Sie werden im Laufe der
17
2. Literaturübersicht
Altersspanne immer komplexer (Shtereva, 2006) und folglich ist auch die MLQ stark
altersabhängig (John & Micheelis, 2003; John et al., 2003; John et al., 2004b).
Der fortgeschrittene orofaziale Strukturverlust im Alter kann beispielsweise zu
Zahnverlust, physischen und funktionellen Störungen sowie oralen Läsionen führen
(MacEntee
et
al.,
1993).
Funktionelle
Einschränkungen,
Schmerzen
und
Mundtrockenheit sind die am stärksten auftretenden altersabhängigen Unterschiede
(Foerster et al., 1998; Gilbert et al., 1993; Locker, 1993). Diese Faktoren führen auch
gehäuft zu einer verringerten MLQ (Locker et al., 2002; Yu et al., 2008).
Auch CMD-Patienten geben zunehmend mit dem Alter eine negative Auswirkung auf
die MLQ an (Dahlström & Carlsson, 2010). Eine oft vorhandene prothetische
Restauration bei älteren Menschen beeinflusst ebenfalls die MLQ oft negativ (Hassel et
al., 2005). Es zeigte sich jedoch, dass einerseits der Einfluss oraler Probleme auf die
MLQ unter Berücksichtigung des Zahnstatus und der prothetischen Versorgung mit
dem Alter abnimmt. Andererseits klagen jüngere Patienten häufiger über schlecht
sitzenden Zahnersatz als ältere (John & Micheelis, 2003; John et al., 2003; John et al.,
2004b; Steele et al., 2004). Der oftmals reduzierte Gebisszustand älterer Personen
durch fehlende okklusale Einheiten oder durch abnehmbare Teilprothesen schmälert
zwar deren MLQ, jedoch ist diese Patientengruppe zufriedener mit ihrer Zahnsituation
als jüngere Patienten (Meeuwissen et al., 1995).
Geschlecht
In Bezug auf das Geschlecht als Einflussfaktor auf die MLQ existieren widersprüchliche
Angaben. John und Kollegen fanden keinen signifikanten Geschlechtsunterschied in
der Selbsteinschätzung der MLQ aber eine geringe Tendenz in Richtung der Männer,
die ihre MLQ nach Kontrolle von Zahnersatzstatus und demografischen Faktoren als
geringer einschätzten (John et al., 2003; John et al., 2004b). Jedoch gab es einen
auffälligen geschlechtsabhängigen Unterschied bei den Personen mit schlecht
sitzendem Zahnersatz (John & Micheelis, 2003). Die Mehrzahl der Symptome bei
Männern könnte mit einer erhöhten Anzahl oraler Defekte zu tun haben (Gift et al.,
1997). Im Kontrast dazu stehen Befunde, die zeigen, dass Frauen eine geringere MLQ
angeben als Männer (Maida et al., 2012; Marino et al., 2008; Mesas et al., 2008). In
diesen Studien konnte die eingeschränktere MLQ der Frauen zumindest zum Teil durch
18
2. Literaturübersicht
den geringeren Bildungsgrad bzw. ein höheres Alter der untersuchten Frauen erklärt
werden. Eine andere Studie hingegen fand keinen Zusammenhang zwischen der MLQ
und dem Geschlecht (de Andrade et al. 2012).
Ethnizität
Es existieren signifikante Unterschiede in der MLQ verschiedener ethnischer Gruppen.
So berichteten beispielsweise Latinos in einer Studie eine signifikant niedrigere MLQ
als hellhäutige Probanden (Maida et al., 2012). Steele und Kollegen stellten in einer
Vergleichsstudie fest, dass australische Patienten ab einer Anzahl von 24 oder weniger
Zähnen eine negative MLQ aufwiesen, während dies bei britischen Patienten erst bei
17 oder weniger verbliebenen Zähnen der Fall war (Steele et al., 2004). Demzufolge
zog schon der Verlust von wenigen Zähnen für die Australier genauso starke
Einschränkungen der MLQ nach sich wie bei Briten der Verlust von weitaus mehr
Zähnen.
Sozioökonomischer Status
Es besteht weitestgehend eine Übereinstimmung darin, dass Bildung einen
signifikanten Einfluss auf die Mundgesundheit hat (John et al., 2004b; Marino et al.,
2008; Tsakos et al., 2009). Ein niedriges Bildungsniveau zieht demnach eine
schlechtere Mundgesundheit nach sich, was sich in einer geringeren MLQ äußert.
Dieser Zusammenhang zeigt sich auch bei älteren Personen über 65 Jahren (Tsakos et
al., 2009). Weitere Umstände wie der Besitz einer Krankenversicherung und der
sozioökonomische Status sind mundgesundheitsbeeinflussende Faktoren (Chisick et al.,
1998; Cruz et al., 2001; Locker et al., 2000). In einer großen amerikanischen Studie aus
den Jahren 2003 bis 2004 war ein signifikanter Einfluss des ökonomischen Status auf
die MLQ ersichtlich (Maida et al., 2012). Je weniger finanzielle Möglichkeiten die
Probanden hatten, desto geringer fiel ihre MLQ aus. Erklärt wurde dieser Umstand mit
einer geringeren Gesundheitsfürsorge der finanziell eingeschränkten Personen, welche
in den USA selbst bezahlt werden musste. In dieser Studie spielte eine geminderte
soziale Stellung der Probanden keine negative Rolle auf die MLQ.
Schon im Kindesalter wird die MLQ durch einen geringen sozioökonomischen Status
der Eltern negativ beeinflusst (Locker, 2007; Sardenberg et al., 2013).
19
2. Literaturübersicht
2.3.3.2 Klinische Variablen
Zahnanzahl
Zu den bedeutsamsten Einflussfaktoren der MLQ zählt die Zahnanzahl (John &
Micheelis, 2003; John et al., 2003; John et al., 2004b). Zahnverlust hat dabei einen
negativen Einfluss auf die MLQ (Gerritsen et al. 2010; Pallegedara & Ekanayake, 2008;
Sheiham & Steele, 2001). In einer repräsentativen Umfrage in Großbritannien wurde
diese negative Beeinflussung bei fast 2000 Personen verschiedener Altersgruppen
bestätigt. Bei den Befragten mit weniger als 20 Zähnen oder bei Zahnlosen war die
Wahrscheinlichkeit größer, eine verminderte Lebensqualität festzustellen als bei
P o a de
it ≥
)äh e (McGrath & Bedi, 2003). Auch in anderen Studien wurden
ähnliche Ergebnisse zum Einfluss von fehlenden Zähnen beschrieben (de Andrade et al.,
2012; Marino et al., 2008; Sanchez-Garcia et al., 2010; Steele et al., 2004). Sie
bestätigten, dass die MLQ geringer war, je weniger Zähne die Probanden hatten. In
einer schwedischen Studie wurde belegt, dass für die MLQ die Anzahl der verbliebenen
Zähne im Mund für die Patienten wichtiger war als die Art der getragenen künstlichen
Prothese (fest oder herausnehmbar) (Bagewitz et al., 2007).
Karies
Schon in früher Kindheit kann Karies auftreten und die MLQ betroffener Kinder
beeinflussen (Abanto et al., 2011). Filstrup und Kollegen (2003) verglichen 69 Kinder
mit und 43 Kinder ohne Karies. Die von Karies betroffenen Kinder hatten eine stärker
eingeschränkte MLQ als die Kinder ohne Karies. In einer deutschen Studie zur MLQ bei
Kindern im Jahre 2000 zeigte sich, dass ein erhöhtes Kariesrisiko die MLQ der Kinder
besonders im physischen und funktionellen Bereich beeinflusst und zusätzlich die
Eltern oft psychisch mit eingeschränkt sind (Hirsch et al., 2000). In einer schwedischen
Studie wurde der Einfluss von Karies bei 19 jährigen Erwachsenen ermittelt. Die
Erhebung verglich 30 Probanden mit hoher Karieserfahrung und 52 Probanden ohne
Karieserfahrung. Hierbei wiesen die Probanden mit Karieserfahrung schlechtere MLQWerte auf (Oscarson et al., 2007). Einen Zusammenhang von MLQ und Karies bei
Erwachsenen ergaben auch zwei brasilianische Untersuchungen (Bastos et al., 2012;
Biazevic et al., 2008).
20
2. Literaturübersicht
Parodontitis
Parodontitis beeinflusst die MLQ ebenfalls negativ (Cunha-Cruz et al., 2007;
Habashneh et al., 2012; Needleman et al., 2004; Ng & Leung, 2006; Saito et al., 2010).
In einer Studie wurden 89 Patienten mit einer chronischen Parodontitis 89 Personen
ohne Parodontitis gegenübergestellt. Die MLQ der Parodontitispatienten war
gegenüber der Kontrollgruppe signifikant eingeschränkt. Die Patienten empfanden
besonders funktionelle, physische, psychosoziale und ästhetische Einschränkungen
(Durham et al., 2013). Eine andere Studie beleuchtet Patienten mit einer aggressiven
Parodontitis und stellt ebenso einen großen Einfluss auf die MLQ der Patienten fest.
Die größten Probleme der Patienten waren der Verlust von Zähnen, Zahnfleischbluten
und Zahnfleischrezessionen (Eltas & Uslu, 2013).
2.3.3.3 Gesundheitsverhaltensbezogene Faktoren
Verhaltensvariablen wie die Mundhygiene haben Einfluss auf die wahrgenommene
Mundgesundheit
(McGrath
et
al.,
2007).
Karies,
Parodontitis
und
Zahnschmelzerosionen werden beispielsweise mit ungenügender Mundhygiene, mit
hochfrequentiertem Trinken von Softdrinks und dem Essen von „Süßigkeite “ i
Verbindung gebracht. Die darin enthaltenen freien Zucker führen zu säurehaltiger
Plaque an den Zähnen und können den Zahnschmelz schwächen und zu Karies führen.
Die durch Karies entstandenen Zahndefekte können wiederum Retentionsnischen für
weitere Bakterien bilden, welche u.a. Parodontitis verursachen können (Moynihan &
Petersen, 2004). Die Folge können zum Beispiel Schmerzen, Zahnverlust sowie
funktionelle und ästhetische Einschränkungen sein, welche zu einer geminderten MLQ
führen können. Das tägliche Zähneputzen mit Fluoriden, eine vollwertige zuckerarme
Ernährung sowie die Aufklärung über eine gesunde Ernährung sind hingegen
präventive Maßnahmen, um die Mundhygiene aufrecht zu erhalten und oralen
Erkrankungen vorzubeugen (Sheiham & Steele, 2001; Tinanoff & Palmer, 2000). Das
Bewusstsein für Zahnpflege ist in diesem Zusammenhang ein wesentlicher
Wirkungsfaktor für die wahrgenommene Mundgesundheit jedes Einzelnen (Gilbert et
al., 2003). Dieser Zusammenhang von adäquater Zahnpflege und der positiven
wahrgenommenen Mundgesundheit ist in Langzeitstudien bestätigt worden (Gagliardi
et al., 2008; Locker, 2001). Eine brasilianische Studie zeigt auf, dass die MLQ im
Erwachsenenalter höher ist, wenn im Kindesalter regelmäßige Zahnarztbesuche
21
2. Literaturübersicht
zusammen mit regelmäßigen Mundhygieneunterweisungen durchgeführt werden. Bei
Zahnarztbesuchen ohne Mundhygieneinstruktionen ist die MLQ im späteren Alter
niedriger (Carvalo et al., 2012). Regelmäßige Zahnarztbesuche geben dem Patienten
zudem einen stärkeren Bezug zu ihrer Mundgesundheit und verbessern ihre MLQ
(Bloom et al., 1992).
Rauchen
Als potenziell wichtiger Einflussfaktor auf die MLQ zählt der Konsum von Tabakwaren.
In einer Studie von 2005, welche die US-amerikanische Bevölkerung in der
Altersgruppe zwischen 20 und 79 erfasste, wurde dargestellt, dass Rauchen einen
negativen Einfluss auf die MLQ hat (Morin et al., 2005). Bestätigt wurden diese
Ergebnisse in einer großen thailändischen Studie (N = 87.134) (Yiengprugsawan et al.,
2011). Nichtraucher hingegen nehmen ihre Mundgesundheit positiver wahr (Gift et al.,
1997).
Viele negative klinische Effekte in der Mundhöhle werden mit dem Rauchen in
Verbindung gebracht. Besonders gingivale und parodontale Erkrankungen und dessen
Auswirkungen
wie
erhöhte
Taschentiefen,
Furkationsbeteiligungen
und
Attachmentverlust sind beispielhaft für die Folgen des Rauchens (Faddy et al., 2000;
Kerdvongbundit, 2000; Razali et al., 2005). Auch eine erhöhte Kariesinzidenz steht im
Zusammenhang mit dem Rauchen (Axelsson et al., 1998). Diese pathologischen
Veränderungen
können
wiederum
zu
einem
Anstieg
des
Zahnverlustes
(Kerdvongbundit, 2000; Krall et al. 1997) und somit zu einer Reduzierung der MLQ
führen (Gerritsen et al., 2010; Sheiham & Steele, 2001).
Tabakrauchen ist auch der einflussreichste Faktor zur Entstehung von oraler
Leukoplakie (Banoczy et al., 2001). Raucher haben ein sechsmal höheres Risiko an
oraler Leukoplakie zu erkranken als Nichtraucher (Bokor-Bratic, 2003). Diese
Erkrankung wird als prämaligne Veränderung der oralen Mukosa bezeichnet und steht
im Zusammenhang mit der Bildung von oralen Tumoren (Ma et al., 2006). Das weltweit
häufigste
Malignom
des
Mund-,
Kiefer-
und
Gesichtsbereiches
ist
das
Plattenepithelkarzinom (Gupta et al., 1996). Die Behandlung dieses Tumors erfordert
eine
weitreichende
radiochemotherapeutische
Therapie,
Verfahren
welche
beinhaltet.
oftmals
Dies
chirurgische
führt
zu
und
erheblichen
22
2. Literaturübersicht
individuellen Einschränkungen der Mundgesundheit eines Patienten. Es beeinflusst
beispielsweise die Funktion und Muskelkraft des Kiefers, das Sprechen, Schlucken und
Essen. Soziale und psychosoziale Funktionen werden gemindert. Depression und
Ängstlichkeit können zur Einschränkung sozialer Kontakte führen, was eine
Reduzierung der MLQ zur Folge hat (Chandu et al., 2006; Rogers et al., 2007). Im
Gegensatz zum Rauchen scheint Alkoholmissbrauch nicht zur Verschlechterung der
MLQ zu führen (Maida et al., 2012).
2.3.3.4 Psychologische Faktoren
Negative Affektivität
Die
Wahrnehmung
der
eigenen
Gesundheit
und
dementsprechend
der
gesundheitsbezogenen Lebensqualität ist von Persönlichkeitseigenschaften wie der
negativen Affektivität abhängig (Kressin et al., 2000; Watson & Pennebaker, 1989).
Negative Affektivität wird als eine generelle überdauernde Disposition/Eigenschaft
beschrieben, wobei Personen mit einer negativen Affektivität eine Tendenz haben,
negative Gefühle zu erleben. Der negative Affekt umfasst negative Anspannung,
Gereiztheit, Nervosität und Angst (Larsen & Ketelaar, 1991). Positive Affektivität
bezeichnet hingegen eine allgemeine Tendenz, positive Gefühle zu erleben. Die
Hemmung positiver Affektivität ist mit der Entstehung von depressiven Symptomen
und negative Affektivität mit Entstehung von Angst- und Depressionssymptomen
assoziiert (Clark et al., 2003).
In Bezug auf die Mundgesundheit tendieren Individuen mit ausgeprägter negativen
Affektivität, Symptome als schlimmer wahrzunehmen als andere Personen und die
MLQ als eingeschränkter anzugeben (Brennan et al., 2006; Thomson et al., 2011).
Besonders die subjektiven Dimensionen der MLQ wie psychosoziale Beschwerden
hängen mit Persönlichkeitseigenschaften wie negativer Affektivität zusammen
(Thomson
et
al.,
2006).
Oftmals
Affektivität/Emotionalität gleichgesetzt
wird
Neurotizismus
mit
negativer
(Brief, 1998). Demnach scheint auch
Neurotizismus mit geringerer MLQ assoziiert zu sein (Al-Omiri et al., 2010; Torres et al.,
2011).
Zahnbehandlungsangst
23
2. Literaturübersicht
Zum
Zusammenhang
zwischen
MLQ
und
Ängstlichkeit,
im
speziellen
zur
Zahnbehandlungsangst, existieren bereits zahlreiche Studien (Armfield et al., 2009;
Boman et al., 2012; Goettems et al., 2011; Klaassen et al., 2009; Kumar et al., 2009;
McGrath & Bedi, 2004b; Ng & Leung, 2008). Zahnbehandlungsangst ist stark mit einer
geringeren Inanspruchnahme einer zahnärztlichen Behandlung verbunden. Dies führt
zu zahn- und mundgesundheitlichen Problemen, wodurch auch die MLQ zum Teil stark
beeinträchtigt wird (Locker, 1998; Mehrstedt, 2004). Eine verminderte MLQ kann
zudem die Zahnbehandlungsangst noch zusätzlich verstärken (Mehrstedt et al., 2007a).
Dabei besteht eine Korrelation zwischen Zahnbehandlungsangst und schlechter
Mundgesundheit (Berggren & Meynert, 1984; Hakeberg & Berggren, 1992). Es wird
davon ausgegangen, dass etwa 5 - 15 % der deutschen Bevölkerung von einer
Zahnbehandlungsangst betroffen sind (Mehrstedt et al., 2007b).
2.4 Depression und mundgesundheitsbezogene Lebensqualität
Im Gegensatz zum Zusammenhang zwischen Zahnbehandlungsangst und MLQ ist der
der Zusammenhang zwischen Depressionen bzw. depressiver Symptomatik und MLQ
weniger bekannt. Im Folgenden wird das Krankheitsbild der Depression vorgestellt und
im Anschluss sollen einige Studien, welche Assoziationen zwischen beiden Konstrukten
untersucht haben, beispielhaft dargestellt werden.
2.4.1 Symptome der Depression
Depressive Störungen gehören zu den affektiven Störungen. Dies sind psychische
Erkrankungen, dessen herausragendes Merkmal eine krankhafte Veränderung der
Stimmung darstellt (Laux, 2009). Schwermütigkeit, Freudlosigkeit, emotionale Leere,
Antriebslosigkeit, Hoffnungslosigkeit, Ängste, Selbstzweifel, Schuldgefühle, Reizbarkeit,
Schlafstörungen oder körperliche Beschwerden, wie zum Beispiel Schmerzen, sind nur
einige der Anzeichen depressiver Erkrankungen (Hautzinger, 2010; Saß et al., 2003).
Viele dieser Gefühlszustände und Beschwerden treten bei allen Menschen als normale,
gesunde Reaktion auf negative Erfahrungen wie Verlust, Misserfolg, Belastung oder
Erschöpfung auf. Wird jedoch eine bestimmte Intensität und/oder Dauer der
24
2. Literaturübersicht
Symptome überschritten, muss von einem klinisch auffälligen Zustand gesprochen
werden (Hautzinger, 2010).
Die Symptome eines akuten depressiven Syndroms betreffen verschiedene Ebenen des
menschlichen Seins wie Gefühle, Motivation, Denken, Motorik, körperliches
Empfinden, Verhalten und Interaktion mit anderen Menschen (Hautzinger, 2010). Die
Intensität der Depressivität reicht von leicht gedrückter Stimmung bis hin zu tiefer,
auswegloser Verzweiflung, in der jede Emotion verloren geht, so dass die Betroffenen
sich innerlich wie versteinert fühlen (Laux, 2009). Das große Leid, das eine Depression
bedeutet, geht ebenso einher mit der Unfähigkeit, Hoffnung auf Besserung zu
empfinden. Häufig treten lebensmüde Gedanken auf. Von denjenigen, die von einer
schweren Depression betroffen sind, begehen 15 % Suizid (Saß et al., 2003).
2.4.2 Diagnostik der Depression
Für die Diagnostik und kassenärztliche Abrechnung von psychischen Störungen in
Deutschland wird aktuell die 10. Version des Internationalen Klassifikationssystems
psychischer Krankheiten (ICD-10) verwendet, das von der WHO (Dilling et al., 2010)
herausgegeben wird. Außerdem liegt das Diagnostische und Statistische Manual
psychischer Störungen der American Psychiatric Association (APA) in der 4. Version
(DSM-IV-TR; (Saß et al., 2003) vor und wird weltweit standardmäßig in der
wissenschaftlichen Forschung verwendet. Da der in dieser Untersuchung verwendete
Fragebogen Beck-Depressions-Inventar (BDI) auf den Diagnosekriterien des DSM-IV-TR
beruht, erfolgt auch die Beschreibung der Depression in Anlehnung an das USamerikanische Manual.
Eine depressive Episode liegt nach dem DSM-IV-TR dann vor, wenn von den folgenden
in der Tabelle dargestellten Symptomkriterien (A-Kriterien) mindestens eines der
beiden ersten Kriterien (A1/A2) sowie mindestens vier der weiteren Kriterien (A3 bis
A
ü e
i deste s z ei aufei a de folge de Wo he „a fast jede
Tag die
eiste
)eit des Tages“ (DSM-IV-TR; Saß et al., 2003) bestehen (Tabelle 2). Die Symptome
müssen dabei in klinisch bedeutsamer Weise zu Leiden oder Beeinträchtigungen in
sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen führen.
25
2. Literaturübersicht
Tab. 2: Kriterien der Major Depression nach DSM-IV-TR (nach Saß et al., 2003)
Kriterium Beschreibung
A1
Dep essi e Ve sti
u g, d. h. die Bet offe e
t au ig, hoff u gslos, e t utigt ode
ge e
a , si h „dep essi ,
iede ges hlage “ zu fühle ; i ei ige
Fällen werden vorrangig oder ausschließlich körperliche Beschwerden
geschildert oder die Betroffenen fühlen sich eher gereizt und verärgert als
traurig
A2
Verlust von Interesse oder Freude an Aktivitäten, an denen früher Freude
empfunden wurde, z. B. Hobbys, bis hin zu einem generellen Desinteresse oder
der vollkommenen Unfähigkeit, Freude zu empfinden; die Interessenminderung
oder Interesselosigkeit kann auch das sexuelle Verlangen betreffen
A3
Verminderter Appetit bis hin zur Appetitlosigkeit, was sich in unbeabsichtigter
Gewichtsabnahme niederschlagen kann bzw. bei Kindern in einem Ausbleiben
der erwarteten Gewichtszunahme; auch der umgekehrte Fall, gesteigerter
Appetit oder Heißhunger mit Gewichtszunahme in der Folge, ist möglich
A4
Schlafstörungen, meist in Form von Ein- oder Durchschlafstörungen oder
frühmorgendlichem
Erwachen;
seltener
auch
der
umgekehrte
Fall,
Hypersomnie mit vermehrtem Nachtschlaf oder Schlafen während des Tages
A5
Psychomotorische Symptome, entweder in Form von Unruhe und Agitiertheit
oder in Form von psychomotorischer Verlangsamung (z. B. Verlangsamung der
Sprache, des Denkens und der Bewegungen); die Symptome dürfen nicht nur
subjektiv empfunden werden, sondern müssen von anderen beobachtbar sein
A6
Müdigkeit oder Energieverlust, die Betroffenen fühlen sich matt oder
empfinden schon kleinste alltägliche Verrichtungen als außergewöhnliche
Anstrengung
A7
Gefühle
von
Wertlosigkeit
oder
auch
übermäßige
oder
inadäquate
Schuldgefühle, die sich z. B. in unverhältnismäßigen Selbstvorwürfen bei
kleineren Versäumnissen manifestieren können; die Wertlosigkeits- oder
Schuldgefühle können soweit gesteigert sein, dass die Wahnkriterien erfüllt
werden
A8
Verminderte
Denk-
oder
Konzentrationsfähigkeit,
Gedächtnisprobleme
und/oder Schwierigkeiten, Entscheidungen zu treffen.
A9
Gedanken an den Tod oder Suizid, Suizidabsichten, -planung und -versuche bis
hin zum vollendeten Suizid
26
2. Literaturübersicht
Das Vorliegen einer depressiven Episode ist die Voraussetzung für die Diagnose einer
Major Depression, also einer akuten Depression (Diagnoseschlüssel: ICD-10 F32; DSMIV 296.2x). Neben dem Vorliegen einer depressiven Episode müssen noch weitere
Bedingungen nach dem DSM-IV-TR erfüllt sein, bevor eine Episode einer Major
Depression angenommen oder die Diagnose einer Major Depression vergeben werden
darf. So müssen andere ebenfalls zu den affektiven Störungen gehörigen Erkrankungen
differentialdiagnostisch abgeklärt werden. Neben den depressiven Störungen, zu
denen die Major Depression und die Dysthymie (Diagnoseschlüssel: ICD-10 F34.1;
DSM-IV 300.4) zählen, existieren die bipolaren Störungen (Diagnoseschlüssel: ICD-10
F31; DSM-IV 296.x). Hier können neben manischen ebenfalls depressive Episoden
auftreten, sind dann aber von zusätzlichen Besonderheiten geprägt. Wichtig ist zudem
auszuschließen, dass die Symptome als direkte körperliche Folge eines medizinischen
Krankheitsfaktors erklärt werden können oder lediglich der direkten körperlichen
Wirkung einer Droge, eines Medikaments oder eines Giftes zuzurechnen sind „A de e
affekti e Stö u ge “ a h DSM-IV-TR).
Die
Major Depression
kann
als
einzelne
Episode
oder
als
rezidivierend
(Diagnoseschlüssel: ICD-10 F33; DSM-IV 296.3) klassifiziert und darüber hinaus als
leicht, mittelschwer oder schwer eingestuft werden (Saß et al., 2003). Die Einstufung
geschieht in Abhängigkeit von der Anzahl der erfüllten Kriterien, dem Schweregrad der
Symptome und dem Ausmaß der Beeinträchtigung in der Ausübung der beruflichen
und/oder
sozialen
Verpflichtungen
beziehungsweise
des
subjektiven,
selbst
berichteten Leidens. Bei einer schweren Episode wird zudem danach unterschieden,
ob
psychotische
Symptome
(z.B.
Wahn,
Halluzinationen
oder
schwere
psychomotorische Hemmungen) vorliegen oder nicht.
2.4.3 Komorbidität depressiver Störungen
Depressive Patienten sind häufig von mindestens einer weiteren körperlichen oder
psychischen Erkrankung betroffen. 77,0 % der depressiven Patienten leiden an
mindestens einer weiteren psychischen Erkrankung, darunter am häufigsten einer
Angststörung, somatoformen Störung oder Substanzabhängigkeit (Hautzinger, 2010).
Auch Substanzmissbrauch, Zwangsstörungen, posttraumatische Belastungsstörungen,
Ess- und Schlafstörungen, sexuelle und schizophrene Störungen und bestimmte
Persönlichkeitsstörungen sind häufig mit Depressionen sowie mit Demenz, Parkinson
27
2. Literaturübersicht
und Schlaganfall assoziiert. Ein erhöhtes Risiko für somatische Erkrankungen besteht
ebenfalls bei depressiven Patienten, dazu zählen Diabetes, koronare Herzerkrankung,
chronisch obstruktive Lungenerkrankung und Arthritis (Laux, 2009). Zwischen
Depression und komorbiden Krankheiten bestehen dabei komplexe Beziehungen und
wechselseitige Beeinflussungen. So verschlechtert eine psychiatrische und körperliche
Komorbidität die Prognose depressiver Erkrankungen, umgekehrt verschlechtert sich
der Zustand körperlich erkrankter Menschen, wenn eine Depression auftritt (Gastpar,
2006;
Laux,
2009;
Lederbogen,
„p i ä e“ E k a ku g sei
ode i
2006).
Dabei
de Folge zu
kann
die
Beispiel als Reaktio
Depression
auf eine
belastende körperliche oder seelische Erkrankung entstehen (vgl. Hautzinger, 2010).
2.4.4 Epidemiologie und gesellschaftliche Bedeutung
In
Deutschland
sind
nach
den
Ergebnissen
des
repräsentativen
Bundesgesundheitssurveys zu jedem Zeitpunkt etwa 5,6 % der Menschen von einer
unipolaren depressiven Erkrankung (Episode einer Major Depression oder Dysthymie)
betroffen. Innerhalb eines Jahres erkranken 10,7 % der Deutschen an einer
depressiven Störung. Das Risiko, im Laufe seines Lebens mindestens einmal an einer an
einer unipolaren depressiven Erkrankung zu leiden, beträgt 17,1 %. Frauen sind dabei,
unabhängig davon, welche Prävalenzraten man betrachtet, etwa doppelt so häufig von
Depressionen betroffen wie Männer. So liegt das Morbiditätsrisiko bezogen auf die
Lebenszeit für Frauen bei 23,3 %, jenes für Männer bei 11,1 % (Jacobi et al., 2004).
Aktuelle Zahlen für Europa zeichnen ein ähnliches Bild. Auf europäischer Ebene leiden
nach einer Auswertung von über 20 populationsbasierten, nach 1990 veröffentlichten
Studien, innerhalb eines Jahres durchschnittlich 18,4 Millionen Menschen (6,9 % der
europäischen Bevölkerung) zwischen 18 und 65 Jahren an einer akuten Depression,
wobei das Risiko für Frauen zweimal so hoch ist wie jenes für Männer (Wittchen &
Jacobi, 2005). Während das Vollbild depressiver Erkrankungen bei Kindern selten ist,
sind Jugendliche in zunehmendem Maße von Depressionen betroffen (Wittchen &
Jacobi, 2006). Bei älteren Menschen sind Depressionen wie bei Erwachsenen mittleren
Alters die häufigste psychische Erkrankung. Die Prävalenz bei den über 65-Jährigen
wird auf mindestens 10,0 % geschätzt (Bramesfeld & Stoppe, 2006; Laux, 2009).
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO, 2001) geht in ihrer Prognose für das Jahr
2020 davon aus, dass die Depression hinter den kardiovaskulären ischämischen
28
2. Literaturübersicht
Erkrankungen auf Rang zwei der wichtigsten Gründe für durch Behinderung verlorene
Lebensjahre liegen und 5,7 % de „glo ale K a kheitslast“ aus a he
i d. Affekti e
Erkrankungen bedeuten dabei nicht nur erhebliches Leid für die Betroffenen und ihr
direktes Umfeld, sie gehen auch mit immensen volkswirtschaftlichen Kosten einher.
Die Kosten für die Behandlung affektiver Störungen belaufen sich in Deutschland auf
jährlich circa 4 Milliarden Euro. Hinzu kommen kaum abschätzbare Kosten aufgrund
von Fehlbehandlungen (Stamm & Salize, 2006; Zielke & Limbacher, 2004).
Menschen, die an einer Depression oder dysthymen Störung leiden, haben im Mittel
übers Jahr etwa doppelt so viele Krankheitstage wie Menschen, die nicht an einer
depressiven Störung leiden (24,9 Ausfalltage vs. 11,5 Ausfalltage; Zahlen des
Bundesgesundheitssurvey 1998/1999; Wittchen et al., 2006). Im Jahre 2003 waren
depressive Erkrankungen für 2,8 % aller Arbeitsunfähigkeitstage verantwortlich und
stellten damit die vierthäufigste Ursache für eine Krankschreibung dar (Zahlen der
Deutschen Angestellten Krankenkasse [DAK]; Wittchen et al., 2006). Depressionen
waren im Jahre 2003 außerdem die häufigste Ursache für Verrentung wegen
verminderter Erwerbsfähigkeit (Bramesfeld & Stoppe, 2006). Viele Betroffene suchen
wegen ihrer Beschwerden jedoch nie einen Arzt auf oder ihre depressive Erkrankung
wird nicht erkannt (Laux, 2009). So gaben im Bundesgesundheitssurvey nur gut 50 %
aller an einer depressiven Störung Erkrankten an, je aufgrund dieser Beschwerden eine
Behandlung aufgesucht zu haben oder dies von einem Arzt empfohlen bekommen zu
haben (Jacobi et al., 2004). Somit dürfte der tatsächliche Umfang des
Produktivitätsverlustes in Folge von Depressionen noch höher liegen als es diese
Zahlen dokumentieren.
2.4.5 Aktueller Forschungsstand zu Depression und mundgesundheitsbezogener
Lebensqualität
Es liegen zahlreiche Studien zum Zusammenhang zwischen zahngesundheitlichen
Parametern wie zum Beispiel Parodontitis oder Zahnverlust und Depressionen vor, die
zum Teil unterschiedliche Ergebnisse zeigten. Einige Studien fanden keinen
Zusammenhang zwischen Parodontitis und Depression (Ababneh et al., 2010; Castro et
al., 2006; Solis et al., 2004), andere fanden einen Zusammenhang (Li et al., 2011;
Saletu et al., 2005; Tang & Cao, 2011). Deutlicher wird der Zusammenhang zwischen
Zahnverlust und Depression. Hier sind sich die Autoren über eine Verbindung beider
29
2. Literaturübersicht
Faktoren weitestgehend einig (Coles et al., 2011; Okoro et al., 2011; Urzua et al., 2012).
Weniger Forschungsliteratur liegt jedoch zur Assoziation von MLQ und Depressionen
und zur Rolle der MLQ im Zusammenspiel zwischen zahngesundheitlicher Erkrankung
und depressiver Symptomatik vor.
Ältere Menschen
Eine der ersten Studien zum Zusammenhang zwischen Depression und MLQ legten
Kressin und Kollegen (2002) vor. Sie untersuchten zwei verschiedene US-amerikanische
Stichproben älterer Personen (N = 1653 und N = 212), die medizinische Hilfe
aufsuchten. Die depressive Symptomatik wurde mit der Center for Epidemiologic
Studies Depression Scale (CES-D) und die MLQ mit dem Geriatric Oral Health
Assessment Index (GOHAI) und dem Oral health-related Quality of Life Measure
(OHRQOL) erhoben. Nach statistischer Kontrolle für sozioökonomische Faktoren wie
Bildung und Einkommen ergaben die Analysen, dass Individuen mit mehr depressiven
Symptomen über eine geringere MLQ berichteten. Dieses Ergebnis bestätigte sich in
beiden Stichproben, mit beiden die MLQ erfassenden Instrumente und sowohl für
Männer als auch für Frauen.
In einer telefonischen Befragung von 8881 Australiern über 65 Jahren wurden unter
anderem Informationen zu ihrer selbst eingeschätzten Mundgesundheit und mentaler
Gesundheit gesammelt. Die Fragen zur mentalen Gesundheit beinhalteten das Gefühl
von Hoffnungslosigkeit und Depressivität. Beide Fragen waren signifikant positiv mit
der Selbsteinschätzung der Mundgesundheit assoziiert (Quine & Morrell, 2009).
In einer brasilianischen Repräsentativbefragung von 857 Älteren (Durchschnittsalter
72,6 Jahre) berichteten diejenigen mit einer Depression signifikant geringere MLQWerte als diejenigen ohne Depression (de Andrade et al., 2012). Dies galt sowohl für
bezahnte als auch für zahnlose Personen. Darüber hinaus war die Depression ein
starker Prädiktor für die MLQ, was in den Augen der Autoren deutlich macht, dass
psychologisches Wohlbefinden und subjektiv wahrgenommene Mundgesundheit stark
zusammenhängen.
Hassel und Kollegen befragten 197 Personen, die zwischen 1930 und 1932 geboren
wurden, mit dem GOHAI und dem OHIP und erfassten die Depression mit der SelfRating Depression Scale (SDS; Hassel et al., 2011). Sie fanden, dass die MLQ signifikant
30
2. Literaturübersicht
mit
Wohlbefinden
und
Depression
zusammenhängen
und
die
subjektiv
wahrgenommene Gesundheit diesen Zusammenhang beeinflusst, indem sie ebenfalls
direkt auf das Wohlbefinden wirkt. Die Autoren schlussfolgerten daraus, dass die MLQ
die Brücke zwischen subjektiv wahrgenommener Gesundheit und allgemeinem
Wohlbefinden direkt und indirekt beeinflusst.
Klinische Patienten
In einer Stichprobe mit 85 von Xerostomia betroffenen Patienten fanden die Autoren,
dass ein Drittel unter klinisch relevanten Depressionen litten, wobei 12,9 % moderate
oder schwere Symptome aufwiesen (Baker et al., 2006). Sie zeigten ferner, dass
Depressionen und MLQ signifikant miteinander korreliert sind und die Depression in
einer Regressionsanalyse 15 % der Varianz der MLQ aufklärt.
Ergänzend konnten Hassel und Kollegen 2012 in einer Längsschnittuntersuchung
zeigen, in der sie eine homogene Gruppe von 24 Patienten mit einem
Plattenepithelkarzinom (Durchschnittsalter 55 Jahre) untersuchten, dass die MLQ eine
Depression besser voraussagt als eine Depression die MLQ. Das gleiche galt für die
Ängstlichkeit, was nach Ansicht der Autoren die Hypothese bekräftigt, dass die MLQ
psychopathologische Symptome besser vorhersagt als umgekehrt (Hassel et al., 2012).
In einer anderen Studie wurden 150 Patienten mit verschiedenen Tumorerkrankungen
in Bezug auf die MLQ untersucht (Ingram et al., 2005). Sie setzten eine Frage des Gerooncology and Quality of Life Assessment ein und fanden, dass die Krebspatienten
(Durchschnittsalter 67 Jahre) über eine signifikant niedrigere MLQ und höhere
Depressionswerte berichteten, wenn Sie aktuell Mund- oder Zahnprobleme hatten.
Andere Populationen
In einer Untersuchung, die Teil einer finnischen Gesundheitsstudie aus dem Jahre 2000
a u d i de
Pe so e
≥
Jah e teilnahmen, wurde der Zusammenhang
zwischen der MLQ und der Fähigkeit, eigene Gefühle beschreiben zu können,
untersucht. Hier konnte unter anderem gezeigt werden, dass Depressionen mit
geringerer MLQ assoziiert waren (Mattila et al., 2012).
In einer australischen Studie, die die MLQ bei jungen erwachsenen Aborigines
untersuchte,
waren
Zahnschmerzen
im
letzten
Jahr
als
Facette
der
31
2. Literaturübersicht
mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität mit Depressionen assoziiert (Jamieson et
al., 2011). Depression und andere Variablen des sozialen und emotionalen
Wohlbefindens wurden in dieser Studie mithilfe eines Fragebogens erhoben, der
speziell für indigene Menschen entwickelt wurde.
Der Zusammenhang von Depression, Zahnstatus und MLQ wurde in einer schottischen
Studie anhand von 853 Obdachlosen beforscht (Coles et al., 2011). Die Probanden
hatten
eine
schlechtere
Zahnbehandlungsangst
und
Zahngesundheit
Depression
und
verglichen
höhere
mit
Werte
der
von
britischen
Normalbevölkerung. Depression wurde in dieser Studie mit dem CES-D und die MLQ
mit dem OHIP-14 erhoben. Die Gesamtwerte der beiden Instrumente korrelierten
signifikant positiv miteinander. Unter Verwendung eines Strukturgleichungsmodells
zeigte die Auto e , dass die Va ia le „fehlende oder krankhafte Zähne“ Depressionen
indirekt über die MLQ und die Zahnbehandlungsangst vorhersagen können. Die
Autoren vermuteten, dass die psychosoziale Dimension der MLQ und die erhöhte
Zahnbehandlungsangst indirekt beeinflussende Faktoren der Depression sind. Eine
weitere vergleichende Querschnittstudie aus England untersuchte anhand von 97
stomatologischen Patienten und 388 Personen der Allgemeinbevölkerung den
Zusammenhang von MLQ und Depression (Llewellyn & Warnakulasuriya, 2003). Die
MLQ wurde mit Hilfe des OHIP-14 und die Depression mit der Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS) erfasst. Das Ergebnis war eine durchweg schlechtere MLQ der
stomatologischen
Patienten
im
Gegensatz
zur
Vergleichsgruppe
der
Allgemeinbevölkerung. Zudem gab es einen schwachen bis mäßigen Zusammenhang
zwischen MLQ und Depression bei den stomatologischen Patienten. Dieser
Zusammenhang wurde bei der Vergleichsgruppe der Allgemeinbevölkerung jedoch
nicht näher beleuchtet und somit auch nicht mit dem der Patienten miteinander
verglichen.
2.5 Forschungslücke
Trotz zum Teil umfangreicher Forschung zu Depression und MLQ sind die Erkenntnisse
über die spezifischen Zusammenhänge limitiert. Es ist bisher nicht klar, welche
Dimensionen der MLQ wie stark mit depressiver Verstimmung assoziiert sind. Zwar
32
2. Literaturübersicht
wurden verschiedentlich Vermutungen geäußert, dass Depressionen vor allem mit
psychosozialen Aspekten der MLQ zusammenhängen, dennoch steht der Nachweis
dieser spezifischen Assoziation und vor allem deren Größe bislang aus. Des Weiteren
fehlen Angaben, ob der Zusammenhang zwischen Depression und MLQ abhängig von
den untersuchten Personen ist (z.B. zahnmedizinische Patienten oder Personen der
Allgemeinbevölkerung).
Zusammenhang
zu
Rein
konzeptionell
erwarten,
da
wäre
ein
nahezu
Patientenpopulationen
identischer
als
Teil
der
Allgemeinbevölkerung aufgefasst werden können.
Eine hohe psychosoziale Beeinträchtigung der MLQ könnte folglich als Indikator für
depressive Verstimmungen dienen. Dies würde die Bedeutung des Zahnarztes als
häufige Kontaktperson für Patienten in seiner Funktion zur Früherkennung psychischer
Beeinträchtigungen deutlich aufwerten. Daher sollten mit der vorliegenden Arbeit
folgende Fragestellungen beantwortet bzw. Hypothesen überprüft werden.
2.6 Fragestellungen und Hypothesen
Fragestellungen:
1. Wie groß ist der Zusammenhang von Depression und MLQ insgesamt und
besteht ein Unterschied zwischen prothetischen Patienten und Personen der
Allgemeinbevölkerung?
2. Bestehen spezifische Zusammenhänge von Depression und den einzelnen
Dimensionen der MLQ und existieren Unterschiede zwischen beiden
Populationen?
Hypothesen:
1. In beiden Populationen besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen
Depression und MLQ.
2. Der Zusammenhang von Depression und MLQ unterscheidet sich nicht
wesentlich zwischen beiden Populationen.
3. Der Zusammenhang von Depression und den einzelnen Dimensionen der MLQ
(„Fu ktio elle
Ei s h ä ku ge “,
„O ofaziale
S h e ze “,
„Aussehe “,
33
2. Literaturübersicht
„Ps hosoziale Ei flüsse“) unterscheidet sich nicht wesentlich zwischen beiden
Populationen.
4. Die Di e sio „Ps hosoziale Ei flüsse“ der MLQ ist signifikant stärker mit
Depression korreliert als die Dimensionen „Fu ktio elle Ei s h ä ku ge “,
„O ofaziale S h e ze “ u d „Aussehe “.
34
3. Material und Methoden
3. Material und Methoden
3.1 Design, Probanden und Durchführung der Studie
Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine Querschnittsuntersuchung, welche
im Zeitraum vom 01/2007 - 07/2007 durchgeführt wurde. Es wurden zwei separate
Stichproben in diese Studie einbezogen:
1. Eine klinische Stichprobe von 311 zahnärztlich-prothetischen Patienten der
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde am Friedrich-LouisHesse-Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde in Leipzig (im nachfolgenden
Text „Prothetische Patienten“ genannt) wurde über einen Zeitraum von sieben
Monaten konsekutiv rekrutiert und mittels Fragebögen befragt. Dabei wurde der
Fragebogen von den Patienten selbstständig ausgefüllt. Bei Bedarf standen
geschulte Mitarbeiter für Hilfestellungen zur Verfügung. Die Zuordnung der
Fragebögen zu den Patienten erfolgte anonym mittels einer für diese Studie
spezifischen Probandennummer.
2. Eine Stichprobe von 811 erwachsenen Probanden i
der
Allgemeinbevölkerung“
ge a
t
laufe de Te t „Personen
u de
von
einem
Meinungsforschungsinstitut (Institut für Marktforschung, Leipzig, Deutschland)
nach dem Quota-Verfahren mit Quoten für Alter und Geschlecht ausgesucht und
befragt. Es wurde eine ADM-Stichprobe (ADM: Arbeitsgemeinschaft Deutscher
Marktforschungsinstitute) genutzt, um eine repräsentative regionale Verteilung
einschließlich der Ortsgrößen zu gewährleisten. Die Altersspanne der Zielgruppe
war 18 bis 99 Jahre mit einem überproportionalen Anteil der Personen ab 40
Jahren [2:1]. Die Stratifizierung erfolgte entsprechend der demographischen
Struktur des Jahres 2006 der Bundesrepublik Deutschland (Statistisches Bundesamt,
2006).
Ausschlusskriterium aller Teilnehmenden (prothetische Patienten und Personen der
Allgemeinbevölkerung) war eine ungenügende Kenntnis der deutschen Sprache, die
für das Verständnis der Fragen notwendig war und ein noch nicht erreichtes 18.
35
3. Material und Methoden
Lebensjahr. Alle Teilnehmenden der Studie wurden umfassend über den Inhalt und
den Zweck der Studie und über den Datenschutz aufgeklärt. Alle stimmten einer
Teilnahme zu. Ein positives Votum der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät
der Universität Leipzig lag vor (Reg.-Nr. 063-2007).
3.2 Erfassung der Zielgrößen
3.2.1 Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität
Die Messung bzw. Erfassung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität erfolgte
mit dem Oral Health Impact Profile (OHIP; Slade & Spencer, 1994). Ursprünglich wurde
der Fragebogen in Australien von Garry D. Slade und A. John Spencer 1994 entwickelt.
Der OHIP ist bezüglich seiner Aussagekraft national und international, sowohl in
klinischen
Studien
als
auch
in
bevölkerungsrepräsentativen
Erhebungen,
wissenschaftlich gut untersucht und anerkannt (John et al., 2003; Slade & Spencer,
1994). Die psychometrischen Eigenschaften (Reliabilität, Validität) werden gegenüber
anderen Instrumenten als überlegen eingeschätzt (Locker, 1996).
Erste Studien mit dem OHIP erfolgten in Australien, USA und Kanada. Eine deutsche
Version wurde von John und Micheelis entwickelt (John & Micheelis, 2000) und in
einer interkulturellen Angleichung ins Deutsche überführt (John & Micheelis, 2003;
John et al., 2003). Neben der englischen und der deutschen Version existieren weitere,
wie beispielsweise eine schwedische (Larsson et al., 2004), eine chinesische (Wong et
al., 2002) und eine japanische Version (Yamazaki et al., 2007).
Die MLQ in der vorliegenden Arbeit wurde mit der deutschen Version des Oral Health
Impact Profile erhoben, welche im Gegensatz zur englischen Originalversion vier
zusätzliche Fragen (insgesamt 53 Fragen) enthält, die für die deutsche Bevölkerung als
bedeutend angesehen wurden (John et al., 2002) und nicht im englischen Original
(Slade & Spencer, 1994) enthalten sind.
Die 49 Fragen der englischsprachigen Originalversion des OHIP wurden sieben
Subskalen zugeordnet. Diese beruhen auf einem von Locker (1988) entwickelten
Modell (Abb. 2), welches die vielfältigen verhaltensrelevanten und psychosozialen
Auswirkungen oraler Erkrankungen verkörpert. Die Unterteilung ermöglicht, die
Probleme des Patienten genauer beschreiben zu können und die Ursache der
36
3. Material und Methoden
Einschränkung dem relevanten Bereich zuzuordnen. Die detaillierten Informationen
aus den einzelnen Dimensionen können somit wichtige diagnostische, prognostische
und therapeutische Bedeutung haben (John et al., 2004). Die sieben Subskalen des
OHIP werden eingeteilt in:
1. Funktionelle Einschränkungen (9 Fragen)
2. Schmerzen (9 Fragen)
3. Psychisches Unbehagen (5 Fragen)
4. Physische Beeinträchtigung (9 Fragen)
5. Psychische Beeinträchtigung (6 Fragen)
6. Soziale Beeinträchtigung (5 Fragen)
7. Benachteiligung/Behinderung (6 Fragen)
John und Kollegen (2004) interpretierten die einzelnen Dimensionen zur Erfassung der
MLQ in Deutschland mit dem OHIP neu. Statt den sieben Dimensionen und 49 Fragen
der englischen Version wurden für die deutsche Bevölkerung vier Dimensionen mit 21
Fragen vorgeschlagen. Auch Experten (Zahnärzte) unterstützen die Annahme, das
Konstrukt MLQ in weniger als sieben Dimensionen einzuteilen, da es gegenüber
methodischen Einflüssen robuster ist (John, 2007). Die vier Subskalen des OHIP werden
eingeteilt in:
1. Funktionelle Einschränkungen (3 Fragen)
2. Orofaziale Schmerzen (6 Fragen)
3. Erscheinung/Aussehen (3 Fragen)
4. Psychosoziale Beeinträchtigung (9 Fragen)
Alle Fragen des OHIP beziehen sich auf den Zeitraum des letzten Monats (John et al.,
2002). Antwortmöglichkeiten zur Häufigkeit eingeschränkter Lebensqualität konnten
vom Patienten auf einer ordinalen Mehrstufenskala angegeben werden, die folgende
Abstufungen umfasst: „ ie“= ; „kau “= ; „a u d zu“ = ; „oft“= ; „seh oft“= 4.
Mit diesen Auswahlmöglichkeiten ist eine Summe zwischen 0 und 196 als Maximalwert
(49 Fragen x 4 Punkte für die Häufigkeit) erreichbar, wobei höhere Punktzahlen einen
37
3. Material und Methoden
schlechtere mundgesundheitsbezogene Lebensqualität bedeuten (John et al., 2003).
Zur besseren internationalen Vergleichbarkeit werden die vier zusätzlichen Fragen der
deutschen Version bei der Summenwertbildung nicht berücksichtigt. In der originalen
englischen Version ist den einzelnen Fragen ein Gewichtungsfaktor zugeordnet,
welcher in weiteren Untersuchungen aber als nicht zweckmäßig erachtet wurde (Allen
& Locker, 1997). Für die deutsche Version wurden ebenfalls Gewichte berechnet,
jedoch werden sie für die Mehrzahl der Anwendungsmöglichkeiten des OHIP nicht
empfohlen. Eine einfache Summenberechnung aller Fragen-Antwortpunkte werden als
Gesamtwert
angesehen
(John
et
al.,
2002).
Die
Auswertung
kann
als
Gesamtsummenwert aller Fragen auf Ebene der jeweiligen Dimensionen oder für die
einzelnen Fragen erfolgen (John & Micheelis, 2000). Da die Anwendbarkeit des langen
OHIP-Instrumentes in bestimmten klinischen Situationen nicht gegeben ist bzw. bei
bestimmten Fragestellungen die Erfassung sehr detaillierter Informationen nicht
benötigt wird, wurde eine verkürzte Version mit 14 (OHIP-14) Fragen und sieben
Dimensionen abgeleitet (Slade, 1997). Allerdings konnte sich dieses Instrument bis
jetzt nicht etablieren, da sich ihre Überlegenheit in anderen Studien nicht bestätigte
(John et al., 2006).
3.2.2 Depression
Die aktuelle depressive Verstimmung wurde mit dem vereinfachten Beck-DepressionsInventar (BDI-V; Schmitt & Maes, 2000) erfasst. Es basiert auf der englischen
Originalversion von Beck (BDI; Beck et al., 1961) und der überarbeiteten Version (Beck
& Steer, 1987). Eine deutsche Version wurde 1994 veröffentlicht (Hautzinger et al.,
1995).
Das BDI ist ein Selbstbeurteilungsverfahren zur Erfassung der Schwere depressiver
Symptomatik und gilt als das weltweit am häufigsten verwendete Depressionsmaß
(Hautzinger & Meyer, 2002). In dem Fragebogen werden 21 Symptome der klinischen
Diag ose „Depression“ nach DSM-IV-TR abgefragt. Die in den Fragen abgefragte
depressive Symptomatik betrifft traurige Stimmung, Unzufriedenheit, Pessimismus,
Versagen,
Schuldgefühle,
Selbstmordimpulse,
Reizbarkeit,
Selbstanklagen,
Weinen,
Selbsthass,
sozialer
Rückzug
Strafbedürfnis,
und
Isolierung,
Entschlussunfähigkeit, negatives Körperbild, Arbeitsunfähigkeit, Schlafstörungen,
38
3. Material und Methoden
Ermüdbarkeit, Appetitverlust, Gewichtsverlust, Hypochondrie und Libidoverlust. Die
Messeigenschaften sind dabei gut untersucht (Beck et al., 1988; Röhrle, 1988). Die
Reliabilität ist hoch und seine Validität belegt (Hautzinger et al., 1995; Richter, 1991).
Das BDI-V ist eine stark vereinfachte Version des weltweit bei Studien und im
klinischen Bereich häufig eingesetzten BDI. Anlass zur Vereinfachung des OriginalFragebogens war das aufwendige Format der Fragen und die suboptimale Ökonomie
und Nützlichkeit des Verfahrens (Schmitt & Maes, 2000). Eine möglicherweise unnötig
hohe Belastung von Probanden durch die angewandte Schwierigkeitsskalierung könnte
ein Abbruch der Bearbeitung des Fragebogens begünstigen (Schmitt et al., 2003).
Infolge dessen wurde basierend auf der Version von Hautzinger und Kollegen (1994)
eine vereinfachte Form des BDI erarbeitet, wobei die Anzahl der Symptome von 21 auf
20
verringert
wurde.
Das
Symptom
Gewichtsverlust
wurde
dabei
aus
psychometrischen Gründen ausgeschlossen (Hautzinger et al., 1994; Kammer, 1983).
Die entscheidende Veränderung lag in der Vereinfachung der Antwortformate. Im BDIV wird jedes Symptom nur noch über eine, statt wie im Original durch vier Aussagen
operationalisiert (siehe Tabelle 3), die nun auf einer sechsstufigen Häufigkeitsskala von
0-
„ ie“ is „fast i
e “ zu ea t o te sind. Die Zahl der Fragen pro Symptom
wurde ebenso minimiert, so dass sich die Zahl der Fragen von 84 auf 20 reduzierte. Der
erreichbare Summenwert des BDI-V liegt zwischen 0 und 100. In einer Studie von
Schmitt und Kollegen (2006) wurden Normwerte für das BDI-V festgelegt. Für die
Allgemeinbevölkerung besteht demnach eine moderate depressive Verstimmung ab
einem Wert von 28 Punkten (75. Perzentil) und eine starke depressive Verstimmung ab
einem Wert von 40 Punkten (90. Perzentil). Dabei gibt es Geschlechterunterschiede in
der Normwertverteilung. Frauen zeigen eine moderate depressive Verstimmung erst
ab 30 Punkten, Männer hingegen schon ab 27 Punkten. Eine starke depressive
Verstimmung ist ab 42 Punkten bei Frauen der Fall, aber schon ab 37
Summenwertpunkten bei Männern. 3
Mit dem BDI-V steht ein vereinfachtes Instrument zur Verfügung, welches in seiner
Messqualität dem Original gleichwertig ist, dieses im Bereich der Messökonomie aber
übertrifft (Schmitt et al., 2003).
3
Der besseren Lesbarkeit wegen wird im Folgenden von Depression statt von depressiver Verstimmung
gesprochen.
39
3. Material und Methoden
Tab. 3: Beispiele für Fragen des BDI (Hautzinger et al., 1995) und entsprechende Fragen des
BDI-V (Schmitt & Maes, 2000)
BDI
BDI-V
Fragen E (Schuldgefühle)
Frage 5
0 = Ich habe keine Schuldgefühle.
Ich habe Schuldgefühle.
1 = Ich habe häufig Schuldgefühle.
0 = nie, 1, 2, 3, 4, 5 = fast
2 = Ich habe fast immer Schuldgefühle.
immer
3 = Ich habe immer Schuldgefühle.
Fragen P (Schlafstörungen)
Frage 16
0 = Ich schlafe so gut wie sonst.
Ich habe Schlafstörungen.
1 = Ich schlafe nicht mehr so gut wie früher.
0 = nie, 1, 2, 3, 4, 5 = fast
2 = Ich wache 1 bis 2 Stunden früher auf als sonst und
immer
es fällt mir schwer wieder einzuschlafen.
3 = Ich wache mehrere Stunden früher auf als sonst und
ich kann nicht mehr einschlafen.
3.3 Datenmanagement und statistische Analysen
Zur Qualitätssicherung wurde eine Zweiteingabe der Daten und ein Abgleich dieser mit
der Ersteingabe durchgeführt. Die Erst- und Zweiteingabe erfolgte durch
unterschiedliche Personen. Wenn beim Abgleich der Daten Unterschiede auftraten,
wurde die Eingabe durch eine dritte Person unter Einsicht des Originalfragebogens
korrigiert.
Fehlende Werte bis maximal 10 % der Gesamtanzahl der Fragen des OHIP wurden
mittels Regressionsverfahren ersetzt, d.h. es wurden maximal fünf Fragen pro OHIP
Fragebogen korrigiert. Das Verfahren ist etabliert und bei John und Kollegen
beschrieben worden (John et al., 2003). War der Anteil der fehlenden Werte höher als
10 %, wurden diese Datensätze nicht in die Analyse miteinbezogen. Im vorliegenden
Datensatz wurden von insgesamt 1123 OHIP Fragebögen 1010 vollständig ausgefüllt.
105 Fragebögen (9,3 %) wurden mittels Regressionsverfahren komplettiert. Dabei
wurden in der prothetischen Gruppe einzelne Werte in 17,9 % der Fälle und in der
Allgemeinbevölkerung die Werte von 5,9 % der OHIP Fragebögen durch das
40
3. Material und Methoden
Regressionsverfahren vervollständigt. Aufgrund von unvollständigen Fragebögen
konnten insgesamt 8 OHIP Fragebögen (0,7 %) nicht ausgewertet werden.
Das BDI-V wurde ebenfalls bis maximal 10% fehlender Werte ausgewertet, d.h.
maximal zwei unbeantwortete Fragen durften im Fragebogen vorliegen, damit er für
die Studie verwendet werden konnte. Fehlende Daten wurden nicht ersetzt. War der
Anteil der fehlenden Werte höher als 10 %, wurden diese Datensätze nicht in die
Analyse einbezogen. Insgesamt 1060 BDI-V Fragebögen wurden vollständig
beantwortet. In 53 Fragebögen (4,7 %) fehlten einzelne (max. zwei) Angaben, welche
ebenfalls in die Analysen aufgenommen wurden. Dabei waren 9,3 % der BDI-V
Fragebögen in der prothetischen Gruppe und 3,0 % der BDI-V Fragebögen in der
Gruppe der Allgemeinbevölkerung geringfügig unvollständig. Aus der Analyse wurden
insgesamt 10 Fragebögen (0,9 %) aufgrund fehlender Daten (> 10 %) ausgeschlossen.
3.3.1 Charakterisierung der Studienpopulation
Der erste Teil der Analyse umfasste die beschreibende Darstellung beider
Studienpopulationen. Die soziodemographischen Merkmale umfassten das Alter und
Geschlecht der Probanden. Depression und MLQ wurden als Mittelwerte und
Standardabweichungen der Summenwerte des BDI-V und des OHIP berechnet. Beim
OHIP wurden zusätzlich die Werte für die vier Dimensionen ermittelt, welche in der
deutschen OHIP-Version enthalten sind. Beim BDI-V wurde eine Kategorisierung der
Werte vorgenommen (Schmitt et al., 2006). Keine Depression galt bis zu einem
Punktwert von 27, eine moderate Depression ab einem Wert von 28 Punkten und eine
starke Depression ab einem Wert von 40 Punkten. Des Weiteren erfolgten die
Berechnungen innerhalb beider Populationen getrennt nach Geschlecht und Alter der
Probanden. Hierbei wurde für das Alter der Median der Gesamtpopulation ermittelt
und in eine jüngere und eine ältere Altersgruppe eingeteilt. Der Median entspricht
dem 50. Perzentil, d.h. 50 % aller Fälle liegen oberhalb bzw. unterhalb dieses Wertes.
Die Summenwerte des BDI-V und des OHIP inklusive der Dimensionen wurden jeweils
mittels eines Boxplots für die Patienten und Personen aus der Allgemeinbevölkerung
graphisch gegenübergestellt. Die Box wird dabei von dem 25. und dem 75. Perzentil
begrenzt. Das 50. Perzentil ist der Median und innerhalb der Box markiert. Die
Antennen begrenzen den maximal 1,5-fachen Interquartilabstand.
41
3. Material und Methoden
Unterschiede in den untersuchten Merkmalen zwischen den beiden Populationen oder
zwischen den Subgruppen wurden mittels nichtparametrischer Tests wie dem Chi2Test für Geschlecht und dem Wilcoxon-Rangsummentest (Mann-Whitney-U-Test) für
Depressionskategorien berechnet. Ebenso wurde mittels parametrischer Tests wie
dem Student t-Test für unabhängige Stichproben bei allen Summenwerten des BDI-V
und des OHIP bzw. beim Alter auf statistische Signifikanz getestet.
3.3.2 Interferenzstatistische Analysen
3.3.2.1 Zusammenhang zwischen mundgesundheitsbezogener Lebensqualität und
Depression auf Ebene der Summenwerte
Um den Zusammenhang von MLQ und Depression miteinander vergleichen zu können,
wurden vorrangig Korrelationsanalysen gerechnet. Dazu wurden die FragebogenSummenwerte von Depression (BDI-V) und der MLQ (OHIP) korreliert. Die Ergebnisse
wurden bei beiden untersuchten Populationen miteinander verglichen. Im nächsten
Schritt wurde der Zusammenhang zwischen den Summenwerten der Depression und
den Summenwerten der vier einzelnen Dimensionen der MLQ („Fu ktio elle
Ei s h ä ku ge “, „O ofaziale S h e z“, „Aussehe “, und „Ps hosoziale Ei fluss“
berechnet und in beiden Populationen verglichen.
Als Korrelationskoeffizienten wird Pearsons r (Produkt-Moment-Korrelation) für
intervallskalierte Merkmale angegeben. Dieser untersucht die Stärke des linearen
Zusammenhangs zwischen den Variablen und kann Werte zwischen -1 und +1
annehmen. Von einen funktionalen, deterministischen Zusammenhang kann
gesprochen werden, wenn ein Korrelationskoeffizient die Extremwerte von -1 oder +1
erreicht, wobei eine Korrelation von +1 einen
linearen
gleichgerichteten
Zusammenhang und -1 einen gegenläufigen linearen Zusammenhang kennzeichnet.
De We t „ “ zeigt a , dass kei li ea e )usa
e ha g z is he de u te su hte
Variablen besteht. Die Pearson Korrelationskoeffizienten wurden einschließlich der
Konfidenzintervalle von 95 % für beide Populationen berechnet. Laut Cohen (Cohen,
1988) wird bei einem Korrelationskoeffizienten von r = 0,10 von einem kleinen, bei r =
0,30 von einem mittleren und bei r = 0,50 von einem großen Effekt gesprochen.
42
3. Material und Methoden
Korrelationen dürfen unabhängig von ihrer Größe nicht als Kausalbeziehungen
verstanden werden (Bortz, 1999).
Die Unterschiede der Korrelationskoeffizienten zwischen den Gruppen (prothetische
Patienten gegenüber Personen der Allgemeinbevölkerung) wurden miteinander
verglichen und auf statistische Signifikanz geprüft.
3.3.2.2 Zusammenhang zwischen mundgesundheitsbezogener Lebensqualität und
Depression auf Ebene der Einzelfragen
Im Gegensatz zu den Korrelationsanalysen, welche auf Ebene der Summenwerte der
Fragebögen getestet wurden, rechnete das Verfahren des Strukturgleichungsmodells
mit Hilfe aller im Summenwert enthaltenen einzelnen Fragen. Es erhöhte damit die
Präzision
der
Ergebnisse
erheblich
und
erlaubte
die
Prüfung
komplexer
Zusammenhänge mit vielen Einzelhypothesen simultan als Ganzes (Schermelleh-Engel
& Werner, 2009). Es wurde getestet, ob eine angenommene Gesamthypothese auf
Ebene der einzelnen Fragen, welche als graphische Übersicht der theoretischen
Überlegungen in einem Pfaddiagramm vereinfacht dargestellt werden kann, mit den
beobachtbaren
Variablen
Strukturgleichungsmodell
übereinstimmt.
einen
nicht
Dabei
berücksichtigte
vernachlässigbaren
Anteil
von
das
nicht
beobachtbaren Wirkfaktoren, welche sich als Messfehler darstellten und denen
Variablen (Residuen ε) zugeordnet wurden. Die Residuen wurden definiert als der
Anteil der Variabilität, der durch ein gegebenes Modell nicht erklärt worden konnte
(Lohninger, 2012). Diese Residuen wurden in dem Strukturgleichungsmodell mit
modelliert.
Durch
die
Maximum-Likelihood-Methode
wurden
diese
Messfehlervariablen berücksichtigt, indem sie die Korrelationen in den Berechnungen
optimierten. Die Maximum-Likelihood-Methode ist eine Methode zur Schätzung der
Parameter von Strukturgleichungsmodellen. Die Wahrscheinlichkeit, die beobachteten
Erhebungsdaten zu erhalten, wurde durch dieses parametrische Schätzverfahren
optimiert (Backhaus et al., 1996). Die Korrelationen zwischen den Variablen wurden
somit nicht durch Messfehler verzerrt und entsprachen den Beziehungen zwischen
perfekt reliablen Variablen (Schermelleh-Engel & Werner, 2009).
In den Pfaddiagrammen wurden die theoretischen Überlegungen der Wirkbeziehungen
zwischen
den
hypothetischen
Konstrukten
dargestellt.
Die
latenten
(nicht
43
3. Material und Methoden
beobachtbaren)
Variablen
waren
dabei
die
„Mundgesundheitsbezogene
Lebensqualität“ bzw. die „Depression“. Diese setzten sich aus den Indikatoren der
beobachteten
Variablen
zusammen.
Sie
wurden
in
Form
der
einzelnen
Fragebogenwerte (OHIP 1–49 bzw. BDI-V 1–20) direkt gemessen, d.h. die einzelnen
Fragen des OHIP als beobachtete Faktoren wurden von der MLQ als latentes Konstrukt
und den Messfehlern beeinflusst. Das Gleiche galt für die Wirkung der einzelnen
Fragen des BDI-V auf die Depression. Die gemeinsamen Varianzparameter (Kovarianz)
des BDI-V und des OHIP wurden berechnet und ergaben eine Korrelationsmatrix
(Kovarianzmatrix), die direkte Rückschlüsse auf Zusammenhänge zwischen MLQ und
Depression zuließen.
Alle Strukturgleichungsmodelle wurden für beide Populationen gerechnet und die
Korrelationskoeffizienten vergleichend gegenübergestellt. Die Unterschiede wurden
dabei auf statistische Signifikanz getestet.
Im ersten Pfaddiagramm (Abb. 4) stellten die latenten Variablen (MLQ und Depression)
die hypothetischen Konstrukte dar. Sie wurden über die Indikatorvariablen (Fragen des
OHIP 1-49 und BDI-V 1-20) gemessen. Die Residuen (ε) beinhalten deren Fehlerterme.
Der lineare Zusammenhang (Kovarianz) von MLQ und Depression wurde aus der
Korrelationsmatrix zwischen allen Indikatorvariablen berechnet. Um den entstehenden
Wert der Kovarianz zwischen den latenten Variablen als Korrelationskoeffizient
interpretieren zu können, wurden die Werte mittels Z-Transformation standardisiert.
Die latenten Variablen erhielten den Mittelwert 0 und die Varianz von 1. Aus dem
Korrelationskoeffizienten
Bestimmtheitsmaß
(r²)
wurden
berechnet.
zur
Beurteilung
des
Ergebnisses
das
Das
Bestimmtheitsmaß
r² ermittelt
den
Varianzanteil von MLQ und Depression und gibt an, wie viel Prozent des einen
Konstrukts (Depression) durch das andere Konstrukt (MLQ) bestimmt wird und
umgekehrt.
44
3. Material und Methoden
ε1
OHIP 1
BDI-V 1
ε50
ε2
OHIP 2
BDI-V 2
ε51
BDI-V 3
ε52
Kov
ε3
OHIP 3
MLQ
Depression
ε47
OHIP 47
BDI-V 18
ε67
ε48
OHIP 48
BDI-V 19
ε68
ε49
OHIP 49
BDI-V 20
ε69
Abb. 4: Erstes Pfaddiagramm zum Strukturgleichungsmodell zur Beurteilung der Kovarianz
über die Korrelationsmatrix der gemessenen Variablen der MLQ (Fragen 1-49 des OHIP) und
der Depression (Fragen 1-20 des BDI-V). Ovale Kreise repräsentieren die latenten Konstrukte,
kleine Kreise die Residuen (ε) und Rechtecke die gemessenen Variablen. Gerade Pfeile zeigen
direkte Beeinflussungen, gebogene Doppelpfeile zeigen Korrelationen. Die Pfeilrichtung
repräsentiert die Wirkungsrichtung.
Das zweite Strukturgleichungsmodell (Abb. 5) beinhaltete zusätzlich die potentiell
beeinflussenden exogenen Faktoren Alter und Geschlecht. Darin wurden die
Korrelationen zwischen Depression und MLQ ebenfalls über die Indikatorvariablen
(Fragen 1-49 des OHIP und Fragen 1-20 des BDI-V) durchgeführt. Diese Analyse
berechnet die Kovarianz zweier latenter Variablen (ε50, ε51), welche die
Informationen (Residuen) der endogenen Variablen MLQ und Depression beinhalteten,
die nicht durch die exogenen Faktoren Alter und Geschlecht erklärt werden konnten.
D.h. es wurden die Residuen der latenten Faktoren zur Kovarianzberechnung genutzt
und nicht die latenten Faktoren an sich. Durch die Standardisierung, d.h. durch die
Transformation einer Zufallsvariablen mit dem Mittelwert 0 und die Varianz 1, konnte
die berechnete Kovarianz als Korrelationskoeffizient interpretiert werden und stellte
den Zusammenhang der beiden Konstrukte MLQ und Depression dar, zusätzlich
kontrolliert für Alter und Geschlecht. Die Präzision der Berechnungen wurde somit
zusätzlich gesteigert. Die Korrelationskoeffizienten wurden in diesem Modell ebenfalls
quadriert, um das Bestimmtheitsmaß (r²) zu erhalten.
45
3. Material und Methoden
ε1
OHIP 1
BDI-V 1
ε52
5
BDI-V 2
ε53
BDI-V 3
ε54
Kov (ε50, ε51)
ε2
OHIP 2
ε3
OHIP 3
ε
MLQ
ε
Depression
ε47
OHIP 47
BDI-V 18
ε69
ε48
OHIP 48
BDI-V 19
ε70
ε49
OHIP 49
BDI-V 20
ε71
Geschlecht
Alter
Abb. 5: Zweites Pfaddiagramm zum Strukturgleichungsmodell zur Beurteilung der Kovarianzen
[Kov (ε50, ε51)] über die Korrelationsmatrix der gemessenen Variablen der MLQ (Fragen 1-49
des OHIP) und der Depression (Fragen 1-20 des BDI-V), welche nicht durch Alter und
Geschlecht beeinflusst sind. Ovale Kreise repräsentieren die latenten Konstrukte, kleine Kreise
die Residuen (ε) und Rechtecke die gemessenen Variablen. Gerade Pfeile zeigen direkte
Beeinflussungen, gebogene Doppelpfeile zeigen Korrelationen. Die Pfeilrichtung repräsentiert
die Wirkungsrichtung.
Im dritten Schritt wurden für alle vier Dimensionen der MLQ
„Fu ktio elle
Ei s h ä ku ge “, „O ofaziale S h e ze “, „Aussehe “ u d „Ps hosoziale Ei fluss“
separate
Strukturgleichungsmodelle
gerechnet.
Dazu
wurden
jeweils
die
Indikatorvariablen gemessen, welche die latenten Variablen (MLQ-Dimension und
Depression) als hypothetische Konstrukte repräsentierten. Beispielhaft wurde in
A
ildu g
das St uktu glei hu gs odell fü die Di e sio „Aussehe “ da gestellt.
Diese beinhaltet drei Fragen des OHIP. Aufgrund der Transformation einer
Zufallsvariablen mit dem Mittelwert 0 und die Varianz 1 konnte der Wert der Kovarianz
zwischen den latenten Variablen als Korrelationskoeffizient interpretiert werden. Die
berechneten Bestimmtheitsmaße (r²) erlaubten die prozentuale Angabe des Einflusses
der Depression auf einzelne Dimensionen der MLQ.
46
3. Material und Methoden
Kov
ε1
ε2
ε3
BDI-V 1
ε4
BDI-V 2
ε5
BDI-V 3
ε6
BDI-V 18
ε21
BDI-V 19
ε22
BDI-V 20
ε23
OHIP 3
OHIP 19
Aussehen
Depression
OHIP 22
Abb. 6: Pfaddiagramm zum Strukturgleichungsmodell zur Beurteilung der Kovarianz über die
Korrelationsmatrix der gemessenen Variablen am Beispiel der Di e sio „Aussehen“ (Fragen
3, 19 und 22 des OHIP) und der Depression (Fragen 1–20 des BDI-V). Ovale Kreise
repräsentieren die latenten Konstrukte, kleine Kreise die Residuen (ε) und Rechtecke die
gemessenen Variablen.
Alle statistischen Analysen und Grafiken wurden mit der Statistiksoftware STATA (Stata
Statistical Software: Release 12. 2011, College Station, TX: StataCorp LP) erstellt. Werte
von p < 0,05 wurden als statistisch signifikant definiert.
47
4. Ergebnisse
4. Ergebnisse
4.1 Charakterisierung der Studienpopulation
4.1.1 Soziodemografische und klinische Merkmale
Insgesamt nahmen 1122 Probanden an der vorliegenden Studie teil. Sie setzten sich
aus 311 prothetischen Patienten (27,8 %) und 811 Personen aus einer Stichprobe der
deutschen Allgemeinbevölkerung (72,2 %) zusammen. Die soziodemografischen und
klinischen Merkmale beider Stichproben sind in Tabelle 4 dargestellt.
Tab. 4: Soziodemografische und klinische Variablen der prothetischen Patienten und der
Personen der Allgemeinbevölkerung
Prothetische
AllgemeinPatienten
bevölkerung
(N = 311)
(N = 811)
MW (SD) oder %
p
Demographie
Alter in Jahren
61,7 (± 13,7)
50,1 (± 16,3)
< 0,001
Frauenanteil
57,2
52,5
0,157
Mundgesundheit
Anzahl der Zähne
15,5 (± 9,6)
23,0 (± 9,8)
< 0,001
Zahnersatz (ZE)
Kein/nur fester ZE
32,0
71,9
Herausnehmbarer partieller ZE
55,7
19,7
< 0,001
8,4
Totaler ZE
12,3
Selbsteinschätzung der Mundgesundheit
Ausgezeichnet
1,0
13,3
Sehr gut
8,8
24,3
Gut
52,5
42,3
< 0,001
18,3
Mäßig
31,0
1,8
Schlecht
6,7
Selbsteinschätzung der Allgemeingesundheit
Ausgezeichnet
1,3
12,0
Sehr gut
13,5
23,4
< 0,001
Gut
48,0
38,1
31,9
21,4
Mäßig
5,3
5,1
Schlecht
Der Altersbereich der prothetischen Patienten reichte von 18 bis 87 Jahren. Bei den
Personen der Allgemeinbevölkerung lag das Alter zwischen 18 und 90 Jahren. Die
Personen der Allgemeinbevölkerung waren insgesamt statistisch signifikant jünger als
die der prothetischen Patienten. Der Altersmedian aller 1122 Probanden lag bei 54
Jahren. Der Frauenanteil der prothetischen Patienten war höher als bei den Probanden
48
4. Ergebnisse
der Allgemeinbevölkerung, jedoch nicht statistisch signifikant. Die Anzahl der
vorhandenen eigenen Zähne war bei den prothetischen Patienten signifikant niedriger
als bei den Personen der Allgemeinbevölkerung. So hatten die prothetischen Patienten
durchschnittlich fast acht Zähne weniger als die Personen der Allgemeinbevölkerung.
Ebenfalls niedriger war der prozentuale Anteil von Personen ohne oder mit rein
festsitzendem Zahnersatz bei den prothetischen Patienten (32,0 %). Hier war der
Anteil der Personen der Allgemeinbevölkerung mit 71,9 % besonders hoch vertreten.
Der Anteil der Personen mit einem herausnehmbaren partiellen und totalen
Zahnersatzes war dagegen bei den Personen der Allgemeinbevölkerung signifikant
niedriger. Nur 28,1 % der Personen der Allgemeinbevölkerung standen 68,0 % der
prothetischen Patienten gegenüber die einen herausnehmbaren Zahnersatz besaßen.
Davon war der Anteil der Träger einer partiellen Prothese bei den prothetischen
Patienten mit 55,7 % am größten. Die Selbsteinschätzung zur Mund- bzw.
Allgemeingesundheit lag bei den prothetischen Patienten statistisch signifikant
niedriger als bei den Personen der Allgemeinbevölkerung. Die prothetischen Patienten
schätzten ihre Mund- bzw. Allgemeingesundheit häufiger nur gut oder mäßig ein als
die Personen der Allgemeinbevölkerung. Hingegen hatten die Personen der
Allgemeinbevölkerung häufiger eine sehr gute oder ausgezeichnete Einschätzung ihrer
Mund- bzw. Allgemeingesundheit als die prothetischen Patienten.
4.1.2 Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität
Die Ergebnisse zu den Summenwerten des OHIP für alle Studienteilnehmer wurden
unterteilt nach Geschlecht und Altersgruppe und sind in der Tabelle 5 aufgeführt. Für
die prothetischen Patienten lagen signifikant höhere Summenwerte vor als für die
Personen der Allgemeinbevölkerung (Abb. 7). Folglich hatten die prothetischen
Patienten eine niedrigere mundgesundheitsbezogene Lebensqualität als die Personen
der Allgemeinbevölkerung. Innerhalb aller untersuchten Subgruppen (Frauen und
Männer, junge und alte Personen) hatten jeweils prothetische Patienten signifikant
höhere Punktwerte als die Personen der Allgemeinbevölkerung.
49
4. Ergebnisse
Abb. 7: OHIP-Summenwerte der prothetischen Patienten und der Personen der
Allgemeinbevölkerung
Tab. 5: Mittelwerte mit Standardabweichungen der OHIP-Summenwerte bei prothetischen
Patienten und Personen der Allgemeinbevölkerung und unterschieden nach Geschlechts- und
Altersgruppen mit statistischer Signifikanz der Unterschiede zwischen beiden Populationen
OHIP-Summenwert
Gesamt
Prothetische Patienten
MW (SD)
34,6 (28,0)
Allgemeinbevölkerung
MW (SD)
19,7 (24,3)
p
< 0,001
Frauen
38,4 (31,8)
21,1 (25,2)
< 0,001
Männer
29,3 (20,7)
18,2 (23,3)
< 0,001
18 - 54 Jahre
33,5 (26,2)
15,2 (20,0)
< 0,001
55 - 90 Jahre
35,0 (28,6)
26,6 (28,5)
< 0,001
4.1.3 Dimensionen der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität
Funktionelle Einschränkungen
Die E ge
isse de Di e sio “Fu ktio elle Ei s h ä ku ge “ sind in der Tabelle 6
aufgeführt. Alle Summenwertpunkte, inklusive die der Subgruppen, waren bei den
prothetischen
Patienten
signifikant
höher
als
bei
den
Personen
der
Allgemeinbevölkerung (Abb. 8).
50
4. Ergebnisse
Abb. 8: Su
e e t de Di e sio „Fu ktio elle Ei s h ä ku ge “ ei de p othetis he
Patienten und bei der Allgemeinbevölkerung
Tab. 6: Su
e e te de Di e sio „Fu ktio elle Ei s h ä ku ge “ ei p othetis he
Patienten und Personen der Allgemeinbevölkerung und unterschieden nach Geschlechts- und
Altersgruppen mit statistischer Signifikanz der Unterschiede zwischen beiden Populationen
Gesamt
OHIP-Dimension
„Fu ktio elle Ei schrä ku ge “
Prothetische Patienten
Allgemeinbevölkerung
MW (SD)
MW (SD)
2,4 (2,3)
1,1 (1,7)
p
< 0,001
Frauen
2,6 (2,6)
1,2 (1,8)
< 0,001
Männer
2,1 (1,8)
1,1 (1,7)
< 0,001
18 - 54 Jahre
2,4 (2,3)
0,8 (1,4)
< 0,001
55 - 90 Jahre
2,4 (2,3)
1,7 (2,0)
< 0,001
Orofaziale Schmerzen
Die Ergebnisse der Dimension „O ofaziale S h e z“ des OHIP sind in Tabelle 7
aufgeführt. Die Summenwerte, einschließlich der Subgruppen, waren bei den
prothetischen
Patienten
signifikant
höher
als
die
der
Personen
der
Allgemeinbevölkerung (Abb. 9).
51
4. Ergebnisse
A . : Su
e e t de Di e sio „O ofaziale S h e z“ ei de p othetis he Patie te
und bei den Personen der Allgemeinbevölkerung
Tab. 7: Su
e e te de Di e sio „O ofaziale S h e z“ ei p othetis he Patie te u d
Personen der Allgemeinbevölkerung und unterschieden nach Geschlechts- und Altersgruppen
mit statistischer Signifikanz der Unterschiede zwischen beiden Populationen
Gesamt
OHIP-Dimension
„Orofazialer Sch erz“
Prothetische Patienten
Allgemeinbevölkerung
MW (SD)
MW (SD)
5,9 (5,2)
2,9 (3,8)
p
< 0,001
Frauen
6,6 (5,6)
3,2 (4,2)
< 0,001
Männer
5,0 (4,3)
2,6 (3,5)
< 0,001
18 - 54 Jahre
5,7 (4,5)
2,4 (3,2)
< 0,001
55 - 90 Jahre
6,0 (5,4)
3,7 (4,5)
< 0,001
Aussehen
Die Ergebnisse in dieser Dimension des OHIP sind in Tabelle 8 aufgeführt. Alle
Summenwerte dieser Dimension, einschließlich der Subgruppen, waren bei den
prothetischen
Patienten
signifikant
höher
als
die
der
Personen
der
Allgemeinbevölkerung (Abb.10).
52
4. Ergebnisse
Abb. 10: Summenwerte der Dimension „Aussehen“ bei den prothetischen Patienten und bei
der Gruppe der Allgemeinbevölkerung
Tab. 8: Su
e e te de Di e sio „Aussehe “ ei p othetis he Patie te u d Pe so e
der Allgemeinbevölkerung und unterschieden nach Geschlechts- und Altersgruppen mit
statistischer Signifikanz der Unterschiede zwischen beiden Populationen
OHIP-Dimension
„Aussehe “
Prothetische Patienten
Allgemeinbevölkerung
p
MW (SD)
MW (SD)
Gesamt
2,6 (2,6)
1,4 (2,2)
< 0,001
Frauen
2,9 (2,8)
1,5 (2,2)
< 0,001
Männer
2,3 (2,2)
1,3 (2,1)
< 0,001
18 - 54 Jahre
2,9 (3,1)
1,2 (2,0)
< 0,001
55 - 90 Jahre
2,5 (2,4)
1,7 (2,4)
< 0,001
Psychosozialer Einfluss
Die Ergebnisse dieser Dimension des OHIP sind in Tabelle 9 aufgeführt. Für
prothetische Patienten lagen signifikant höhere Summenwerte in der Dimension
„Ps hosoziale Ei fluss“ vor als bei den Personen der Allgemeinbevölkerung. Auch in
den Subgruppen waren alle Summenpunkte der prothetischen Patienten höher als die
der Personen der Allgemeinbevölkerung. Innerhalb der Subgruppe der Frauen war
53
4. Ergebnisse
dieser Unterschied der Summenwerte signifikant. Das Gleiche galt für den Unterschied
der Summenwerte zwischen den jüngeren Personen beider Populationen. Dagegen
war der Unterschied der Summenwerte zwischen den Populationen innerhalb der
Subgruppe Männern nicht signifikant. Auch der Unterschied der Summenwerte
zwischen den Populationen innerhalb der Subgruppe der älteren Teilnehmer war nicht
signifikant.
Abb. 11: Su
e e t de Di e sio „Ps hosoziale
Patienten und den Personen der Allgemeinbevölkerung
Ei fluss“
ei de
prothetischen
Ta . : Su
e e te de Di e sio „Ps hosoziale Ei fluss“ ei p othetis he Patie te
und Personen der Allgemeinbevölkerung und unterschieden nach Geschlechts- und
Altersgruppen mit statistischer Signifikanz der Unterschiede zwischen beiden Populationen
OHIP-Dimension
„Psychosozialer Ei fluss“
Prothetische Patienten
Allgemeinbevölkerung
p
MW (SD)
MW (SD)
Gesamt
4,0 (4,9)
2,6 (4,8)
< 0,001
Frauen
4,6 (5,6)
2,8 (5,8)
< 0,001
Männer
3,0 (3,5)
2,4 (4,4)
0,128
18 - 54 Jahre
3,7 (4,6)
1,8 (4,0)
< 0,001
55 - 90 Jahre
4,0 (4,9)
3,8 (5,7)
0,636
54
4. Ergebnisse
4.1.4 Depression
Die Ergebnisse zu den Summenwerten des BDI-V wurden unterteilt nach Geschlecht
und Altersgruppe und sind in der Tabelle 10 aufgeführt. Alle Summenwerte,
einschließlich der Subgruppen, lagen bei den Personen der Allgemeinbevölkerung
höher als bei den prothetischen Patienten. Der Unterschied zwischen beiden Gruppen
war dabei nur innerhalb der älteren Personen signifikant. In Abbildung 12 sind die BDIV-Summenwerte für beide Populationen grafisch dargestellt.
Abb. 12: BDI-V-Summenwert
Allgemeinbevölkerung
bei
den
Patienten
und
bei
den
Personen
der
Tab. 10: BDI-V-Summenwerte bei prothetischen Patienten und Personen der
Allgemeinbevölkerung und unterschieden nach Geschlechts- und Altersgruppen mit
statistischer Signifikanz der Unterschiede zwischen beiden Populationen
BDI-V-Summenwerte
Gesamt
Prothetische Patienten
MW (SD)
19,5 (14,9)
Allgemeinbevölkerung
MW (SD)
21,5 (17,0)
p
0,073
Frauen
21,9 (16,1)
24,4 (17,6)
0,095
Männer
16,3 (12,5)
18,2 (15,6)
0,204
18 - 54 Jahre
19,6 (13,8)
19,8 (16,0)
0,943
55 - 90 Jahre
19,5 (15,3)
24,1 (18,0)
0,002
55
4. Ergebnisse
In der Abbildung 13 sind die Verteilungen der drei Kategorien des BDI-V beider
Populationen grafisch wiedergegeben. Die prothetischen Patienten, die weniger
Symptome einer moderaten Depression aufwiesen, waren mit 74 % geringfügig höher
vertreten als in der Allgemeinbevölkerung. Die Anzahl der Symptome für eine
moderate Depression war bei den prothetischen Patienten mit 17 % ebenfalls etwas
höher repräsentiert als bei den Personen der Allgemeinbevölkerung. Demgegenüber
waren
die
Anzeichen
einer
starken
Depression
bei
der
Gruppe
der
Allgemeinbevölkerung mit 15 % höher vertreten als bei den prothetischen Patienten.
Der Unterschied in den Kategorien der BDI-V zwischen den beiden Populationen war
mit p = 0,099 nicht signifikant.
Abb. 13: BDI-V Kategorien innerhalb der prothetischen Patienten und der Personen der
Allgemeinbevölkerung (Absolutzahlen im Tortendiagramm entsprechen der Probandenanzahl)
Eine Übersicht der Depression zur Geschlechterverteilung ist in Tabelle 11 und zur
Altersverteilung in Tabelle 12 veranschaulicht. Der Unterschied der Verteilung der BDIV Kategorien bei Frauen sowie bei den Männern, zwischen den beiden Populationen
nicht signifikant. Dieselbe Einteilung der BDI-V-Kategorien der jüngeren Probanden
zwischen beiden Populationsgruppen ergab keinen Unterschied. Jedoch war der
Unterschied der BDI-V Kategorien bei den älteren Personen zwischen den beiden
Probandengruppen statistisch signifikant.
56
4. Ergebnisse
Tab. 11: BDI-V Kategorien für Frauen und Männer bei den prothetischen Patienten und bei
Personen der Allgemeinbevölkerung, p-Wert zum Unterschied der BDI-V Kategorien innerhalb
der beiden Probandengruppen aufgeteilt in Frauen und Männer
Frauen
Männer
(N = 598)
(N = 514)
Depression Prothetische
Allgemeinp
Prothetische Allgemeinp
Patienten
bevölkerung
Patienten
bevölkerung
N (%)
N (%)
N (%)
N (%)
Keine
124 (70,4)
275 (65,2)
Moderat
32 (18,2)
70 (16,6)
Stark
20 (11,4)
77 (18,2)
0,120
104 (80,0)
294 (76,5)
19 (14,6)
49 (12,8)
7 (5,4)
41 (10,7)
0,314
Tabelle 12: BDI-V Kategorien für jüngere und ältere Personen bei den prothetischen Patienten
und bei der Allgemeinbevölkerung, p-Wert zum Unterschied der BDI-V Kategorien innerhalb
der beiden Probandengruppen aufgeteilt in jüngere und ältere Probanden
18-54 Jahre
55-90 Jahre
(N = 562)
(N = 550)
Depression Prothetische Allgemeinp
Prothetische Allgemeinp
Patienten
bevölkerung
Patienten
bevölkerung
N (%)
N (%)
N (%)
N (%)
Keine
58 (78,4)
363 (74,4)
Moderat
11 (14,9)
60 (12,3)
5 (6,7)
65 (13,3)
Stark
0,347
170 (73,3)
206 (64,8)
40 (17,2)
59 (18,6)
22 (9,5)
53 (16,6)
0,018
4.2 Zusammenhang von Depression und mundgesundheitsbezogener Lebensqualität
4.2.1 Depression und mundgesundheitsbezogene Lebensqualität auf Ebene der
Summenwerte
Bei den prothetischen Patienten zeigte sich ein mittlerer Zusammenhang von
Depression und MLQ (r = 0,38; KI: 0,28 – 0,47). Im Gegensatz dazu ergab sich für die
Personen der Allgemeinbevölkerung ein starker Zusammenhang (r = 0,53; KI: 0,48 –
0,58). Der Test auf Unterschiede zwischen den Korrelationskoeffizienten beider
Populationen war statistisch signifikant (p = 0,005), d.h. der Zusammenhang zwischen
Depression und MLQ war bei den Personen der Allgemeinbevölkerung signifikant
stärker als bei den prothetischen Patienten. Eine graphische Übersicht über den
Zusammenhang der Summenwerte des OHIP und des BDI-V in beiden Populationen
zeigt die Abbildung 14.
57
4. Ergebnisse
Abb. 14: Punktwolke mit Regressionsgrade und 95 %-Konfidenzintervall für den
Zusammenhang zwischen den OHIP-Summenwerten und dem BDI-V-Summenwerten bei den
prothetischen Patienten (links) und bei den Personen der Allgemeinbevölkerung (rechts)
4.2.2 Depression und mundgesundheitsbezogene Lebensqualität auf Ebene der
Einzelfragen
Die Berechnung des ersten Strukturgleichungsmodells zur Beurteilung der Kovarianz
über die Korrelationsmatrix der gemessenen Variablen der MLQ und der Depression
wurde auf Grundlage der einzelnen Fragebogenwerte von MLQ und Depression
durchgeführt.
Es
ergab
bei
den
prothetischen
Patienten
einen
Korrelationskoeffizienten von 0,40 (KI: 0,29 – 0,50) und bei den Personen der
Allgemeinbevölkerung von 0,53 (KI: 0,48 – 0,59). Das bedeutet, dass die Depression
einen maximalen Anteil von 16 % bei den prothetischen Patienten bzw. 28 % bei den
Personen der Allgemeinbevölkerung der MLQ ausmacht. Der Unterschied zwischen
den Korrelationskoeffizienten der beiden Gruppen war statistisch signifikant (p =
0,013).
Die Berechnungen des zweiten Strukturgleichungsmodells beinhalteten zusätzlich zum
ersten Strukturgleichungsmodell die Faktoren Alter und Geschlecht. Die Ergebnisse in
diesem Modell führten zu Kovarianzen, welche in der Analyse ähnliche Werte
hervorbrachten wie im ersten Modell. Bei den prothetischen Patienten ergaben die
Berechnungen r = 0,38 (KI: 0,27 – 0,49) und bei den Personen der
Allgemeinbevölkerung war r = 0,53 (KI: 0,47 – 0,58). Dies machte einen maximalen
Anteil der Depression von 14 % bei den prothetischen Patienten und 28 % bei den
Personen der Allgemeinbevölkerung der MLQ aus. Der Unterschied zwischen den
Korrelationskoeffizienten war in beiden Gruppen wiederum statistisch signifikant (p =
0,010).
58
4. Ergebnisse
4.2.3 Depression und einzelne Dimensionen der mundgesundheitsbezogenen
Lebensqualität auf Ebene der Summenwerte
Die
Korrelationskoeffizienten
und
Konfidenzintervalle
zwischen
den
BDI-V
Gesamtwerten und den einzelnen vier Skalenwerten des OHIP wurden für beide
Populationen berechnet und sind in Tabelle 13 dargestellt. Die Korrelation zwischen
beiden
Konstrukten
Studienpopulationen
konnte
in
beobachtet
allen
Dimensionen
werden.
Insgesamt
des
OHIP
ergaben
sich
in
beiden
in
allen
Dimensionen höhere Korrelationskoeffizienten in der Gruppe bei den Probanden der
Allgemeinbevölkerung. Das heißt, der Zusammenhang zwischen Depression und den
einzelnen Dimensionen der MLQ war bei den Personen der Allgemeinbevölkerung
stärker als bei den prothetischen Patienten.
Tab. 13: Korrelationen des BDI-V und den Dimensionen des OHIP für prothetische Patienten im
Vergleich zur Allgemeinbevölkerung
BDI-V-Summenwert
Prothetische Patienten
Allgemeinbevölkerung
OHIP(N = 311)
(N = 811)
Dimensionen
r
KI
r
KI
p
Funktionelle
Einschränkungen
Orofazialer
Schmerz
0,20
0,09 – 0,30
0,38
0,32 – 0,44
0,003
0,24
0,13 – 0,34
0,38
0,32 – 0,44
0,017
Aussehen
0,29
0,19 – 0,39
0,37
0,31 – 0,42
0,179
Psychosozialer
Einfluss
0,37
0,27 – 0,47
0,50
0,45 – 0,55
0,019
Funktionelle Einschränkungen
Die Su
e
e te de Di e sio „Fu ktio elle Ei s h ä ku ge “ ko elie te ho h
signifikant (p < 0,001) mit den Werten des BDI-V in beiden Gruppen (Abb. 17). Bei den
prothetischen Patienten war der Korrelationskoeffizient in dieser Dimension niedriger
als in den anderen Dimensionen. Der Unterschied der Korrelationskoeffizienten
zwischen den beiden Gruppen war sehr signifikant (p = 0,003).
59
4. Ergebnisse
Abb. 15: Punktwolke mit Regressionsgrade und 95 %-Konfidenzintervall für den
Zusammenhang zwischen der OHIP Di e sio „Funktionelle Einschränkungen“ und dem BDIV-Summenwerten bei den prothetischen Patienten (links) und bei den Probanden der
Allgemeinbevölkerung (rechts)
Orofazialer Schmerz
Die Su
e
e te de Di e sio „O ofaziale S h e z“ ko elie te ho h signifikant
(p < 0,001) mit den Werten des BDI-V in beiden Gruppen (Abb. 16). Der Unterschied
der Korrelationskoeffizienten zwischen den beiden Gruppen war signifikant (p = 0,017).
Abb. 16: Punktwolke mit Regressionsgrade und 95 %-Konfidenzintervall für den
Zusammenhang zwischen der OHIP Di e sio „Orofazialer Schmerz“ und dem BDI-VSummenwerten bei den prothetischen Patienten (links) und bei den Probanden der
Allgemeinbevölkerung (rechts)
Aussehen
Die Su
e
e te de Di e sio „Aussehe “ ko elie te ho h signifikant (p < 0,001)
mit den Werten des BDI-V in beiden Gruppen (Abb. 17). Bei den prothetischen
Patienten war der Korrelationskoeffizient in dieser Dimension, im Vergleich zu den
anderen Dimensionen, der zweithöchste Wert. Dagegen korrelierte bei den Personen
der Allgemeinbevölkerung diese Dimension am wenigsten von allen vier Dimensionen.
60
4. Ergebnisse
Der Unterschied der Korrelationskoeffizienten zwischen den beiden Gruppen war nicht
signifikant (p = 0,179).
Abb. 17: Punktwolke mit Regressionsgrade und 95 %-Konfidenzintervall für den
Zusammenhang zwischen der OHIP-Di e sio „Aussehen“ und dem BDI-V-Summenwerten bei
den prothetischen Patienten (links) und bei den Probanden der Allgemeinbevölkerung (rechts)
Psychosozialer Einfluss
I
de
Di e sio
„Ps hosoziale
Korrelationskoeffizienten
aller
vier
Ei fluss“
Dimensionen
u de
zum
die
BDI-V
hö hste
in
beiden
Probandengruppen ermittelt (p < 0,001; Abb. 18). Der Unterschied zwischen den
Werten
bei
den
prothetischen
Patienten
und
bei
den
Personen
der
Allgemeinbevölkerung war signifikant (p = 0,019).
Abb. 18: Punktwolke mit Regressionsgrade und 95 %-Konfidenzintervall für den
Zusammenhang zwischen der OHIP Di e sio „Ps hosoziale Ei fluss“ und dem BDI-VSummenwerten bei den prothetischen Patienten (links) und bei den Probanden der
Allgemeinbevölkerung (rechts)
4.2.4 Depression und einzelne Dimensionen der mundgesundheitsbezogenen
Lebensqualität auf Ebene der Einzelfragen
Signifikante Korrelationen (p > 0,001) zwischen BDI-V und den Dimensionen des OHIP
konnten in beiden Studienpopulationen durchweg beobachtet werden (Tab. 14), mit
61
4. Ergebnisse
insgesamt etwas höheren Korrelationskoeffizienten in der Allgemeinbevölkerung. Die
Berechnungen des Bestimmtheitsmaßes (r²) ergaben für die prothetischen Patienten
folgende Ergebnisse der Dimensionen: „Fu ktio elle Ei s h ä ku ge “
„O ofaziale S h e z“
%, „Aussehe “
%,
% und „Ps hosoziale Ei fluss“
%. Die
gleichen Berechnungen bei den Personen der Allgemeinbevölkerung ergaben für die
Dimensionen „Fu ktio elle Ei s h ä ku ge “ 18 %, „O ofaziale S h e z“
„Aussehe “
% und „Ps hosoziale Ei fluss“
%,
%.
Die höchsten Koeffizienten konnten dabei für Korrelationen zwischen den
Di e sio e
„Ps hosoziale
Ei fluss“ u d BDI-V in beiden Probandengruppen
beobachtet werden (Tab. 14).
Tab. 14: Ergebnisse der Strukturgleichungsanalyse mit Korrelationen zwischen den Fragen der
Dimensionen des OHIP und den Fragen des BDI-V für prothetische Patienten im Vergleich zur
Allgemeinbevölkerung
BDI-V-Summenwert
OHIPProthetische Patienten
Allgemeinbevölkerung
Dimensionen
(N = 275)
(N = 782)
r
KI
r
KI
p
Funktionelle
0,26
0,12 – 0,39
0,42
0,35 – 0,50
0,007
Einschränkungen
Orofazialer
0,24
0,11 – 0,36
0,41
0,34 – 0,47
0,007
Schmerz
Aussehen
0,37
0,24 – 0,49
0,42
0,36 – 0,49
0,354
Psychosozialer
Einfluss
0,40
0,29 – 0,51
0,50
0,45 – 0,56
0,077
Die Berechnungen der Strukturgleichungsmodelle mit den zusätzlichen Faktoren Alter
und Geschlecht ergaben für die Dimensionen ähnliche Ergebnisse wie die
Berechnungen ohne diese Faktoren (Tab. 15). Alle Korrelationen zwischen BDI-V und
den Dimensionen des OHIP waren in beiden Populationen statistisch signifikant
(p < 0,001). Die Berechnungen des Bestimmtheitsmaßes (r²) ergaben für die
p othetis he
Patie te
Ei s h ä ku ge “
folge de E ge
%, „O ofaziale
isse de
S h e z“
Di e sio e : „Fu ktio elle
%, „Aussehe “
% und
„Ps hosoziale Ei fluss“ 15 %. Für die Personen der Allgemeinbevölkerung waren dies:
„Fu ktio elle Ei s h ä ku ge “
u d „Ps hosoziale Ei fluss“
%, „O ofaziale S h e z“
%, „Aussehe “
%
%.
Die höchsten Koeffizienten konnten für Korrelationen zwischen den Dimensionen
„Ps hosoziale Ei fluss“ u d BDI-V in beiden Probandengruppen beobachtet werden.
62
4. Ergebnisse
Tab. 15: Ergebnisse der Strukturgleichungsanalyse mit Korrelationen zwischen den Fragen der
Dimensionen des OHIP und den Fragen des BDI-V für dessen Kontrolle nach Alter und
Geschlecht für prothetische Patienten im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung
BDI-V-Summenwert
OHIPProthetische Patienten
Allgemeinbevölkerung
Dimensionen
(N = 275)
(N = 782)
r
KI
r
KI
p
Funktionelle
0,25
0,11 – 0,38
0,41
0,34 – 0,49
0,011
Einschränkungen
Orofazialer
0,23
0,11 – 0,35
0,39
0,32 – 0,45
0,012
Schmerz
Aussehen
0,35
0,23 – 0,48
0,41
0,34 – 0,48
0,319
Psychosozialer
Einfluss
0,39
0,28 – 0,50
0,49
0,44 – 0,55
0,078
63
5. Diskussion
5. Diskussion
Die Untersuchungen ergaben folgende Ergebnisse: Die MLQ sowie deren einzelne
Dimensionen waren bei den prothetischen Patienten statistisch signifikant schlechter
als bei den Personen der Allgemeinbevölkerung. Das Ausmaß einer Depression war
dagegen in beiden Populationen ähnlich hoch und ergab keinen signifikant
statistischen Unterschied. Der Zusammenhang zwischen MLQ und Depression war bei
den prothetischen Patienten weniger stark ausgeprägt als bei den Personen der
Allgemeinbevölkerung. In beiden Populationen war der Zusammenhang zwischen der
Di e sio „Ps hosoziale Ei fluss“ u d Depression am deutlichsten ausgeprägt.
Ziel der vorliegenden Untersuchung war zum einen, den Zusammenhang von
mundgesundheitsbezogener Lebensqualität und Depression auf globaler Ebene zu
untersuchen, und dabei mögliche bestehende Unterschiede zwischen prothetischen
Patienten und Personen der Allgemeinbevölkerung heraus zu stellen.
1. Die erste aufgestellte Hypothese, dass in beiden Populationen ein signifikanter
Zusammenhang zwischen Depression und MLQ besteht, wurde mit den
vorliegenden Ergebnissen bestätigt.
2. Die zweite Hypothese, dass sich der Zusammenhang von Depression und MLQ
nicht wesentlich zwischen beiden Populationen unterscheidet, konnte
widerlegt werden. Der Unterschied des Zusammenhanges von MLQ und
Depression zwischen beiden Populationen war statistisch signifikant und
unterscheidet sich demnach wesentlich.
3. Weiterhin sollten spezifische Zusammenhänge von Depression und den
einzelnen Dimensionen der MLQ beleuchtet werden. Dabei wurde die 3.
Hypothese, dass sich der Zusammenhang von Depression und den Dimensionen
der MLQ nicht wesentlich zwischen beiden Populationen unterscheidet,
teilweise
widerlegt.
Zusammenhänge
Die
Ergebnisse ergaben
zwischen
den
einen
Unterschied
MLQ-Di e sio e
der
„Fu ktio elle
Ei s h ä ku ge “, „O ofazialer Schmerz“ u d „Ps hosozialer Einfluss“ beim
Vergleich
beider
Populationen.
Der
Zusammenhang
der
Dimension
„Aussehe “ u d Depression ergab dagegen keinen statistisch signifikanten
Unterschied zwischen beiden untersuchten Probandengruppen.
64
5. Diskussion
4. Die vierte aufgestellte H pothese, dass die Di e sio
Ei flüsse“ de
Di e sio e
MLQ sig ifika t stä ke
it Dep essio
„Ps hosoziale
ko elie t als die
„Fu ktio elle Ei s h ä ku ge “, „O ofazialer Schmerz“ u d
„Aussehe “, konnte bestätigt werden. Der Zusammenhang der Dimension
„Ps hosozialer Einfluss“ u d Depression war in beiden Populationen am
stärksten von allen vier Dimensionen ausgeprägt.
5.1 Studiendesign
Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um eine Querschnittsuntersuchung, im
Rahmen derer beide Studienpopulationen zu einem festen Zeitpunkt befragt wurden,
um aktuelle Ausprägungen der MLQ und der Depression zu erfassen. Bei den
untersuchten Variablen handelt es sich um sich gegenseitig beeinflussende und
überlappende Konstrukte. So könnte einerseits eine geminderte MLQ bzw. die
Ausp ägu g auf de e
ei zel e
Di e sio e
„Fu ktio elle Ei s h ä ku ge “,
„O ofaziale S h e z“, „Aussehe “ u d „Ps hosoziale Ei fluss“ ei e Depression
erhöhen (Baker et al., 2006; Hassel et al., 2012). Dies würde bedeuten, dass orale
Probleme, welche die MLQ einschränken, einen negativen Einfluss auf das psychische
Wohlbefinden haben könnten. Denkbar wäre aber auch, dass eine längerfristig
vorliegende Depression zu einer schlechteren MLQ führen könnte (Llewellyn &
Warnakulasuriya, 2003). Eine aufgrund von Antriebslosigkeit als einem Symptom einer
Depression ist die Vernachlässigung der Mundhygiene und somit wiederum das
Entstehen von oralen Problemen nachvollziehbar. Jedoch war die Richtung der
Zusammenhänge mit der vorliegenden Querschnittsuntersuchung nicht beobachtbar,
da hierfür longitudinale Untersuchungen notwendig sind. Klar ist allerdings, dass sich
Symptome der Depression mit psychosozialen Aspekten der MLQ überschneiden. Es
werden Symptome einer Depression im OHIP i
Einfluss“
de Di e sio
„Ps hosoziale
it a gef agt, o ei diese si h a e ledigli h auf de Mu d e ei h eziehe .
65
5. Diskussion
5.2 Erhebungsinstrumente
Der OHIP ist ein international angewandtes, standardisiertes und gut validiertes
Instrument zur Erfassung der MLQ. In der vorliegenden Untersuchung wurde die
deutsche Version mit den vier faktorenanalytisch berechneten Dimensionen, wie sie
von John und Kollegen vorgeschlagen wurden (John et al., 2004a), eingesetzt. In
internationalen
Studien
wurde
hauptsächlich
die
sieben
Dimensionen
der
englischsprachigen Originalversion eingesetzt, was eine direkte Vergleichbarkeit der
einzelnen Facetten der MLQ mit Studien über den deutschsprachigen Raum hinaus
erschwert. Des Weiteren konnte die siebendimensionale Struktur bis dato nicht
empirisch bestätigt werden und scheint das Konstrukt der MLQ nicht korrekt
beschreiben zu können. Im Gegensatz dazu gibt es aktuell bestätigte Untersuchungen,
welche das Konstrukt der MLQ mit vier Dimensionen korrekt darstellen (John et al.,
2013, 2014). Der OHIP erfragt Aspekte der MLQ im Zeitraum des letzten Monats. Ein
längerer Zeitraum wäre nicht von Vorteil, da sich Probanden in der Regel an
medizinische Probleme, einschließlich oraler Einschränkungen, nicht über einen langen
Zeitraum vollständig erinnern können (John & Micheelis, 2003). Ursprünglich wurde
der OHIP für einen 12-Monatszeitraum entwickelt, jedoch wurde bestätigt, dass ein
kürzerer Zeitraum von insgesamt einem Monat die Beantwortung der Fragebögen
nicht beeinflusst (Sutinen et al., 2007).
Im Gegensatz zum OHIP erfasst das BDI-V das gegenwärtige Lebensgefühl, wie häufig
die erfragte Sichtweise oder Stimmung erlebt wird. Es wird also kein konkreter
Zeitraum vorgegeben, was möglicherweise dazu führte, dass sich Probanden auf
unterschiedliche Zeiträume bezogen und somit eine Messungenauigkeit die Ergebnisse
beeinflusste. Insgesamt handelt es sich beim BDI-V ebenfalls um ein etabliertes
Fragebogeninstrument mit weiter Verbreitung (Schmitt et al., 2006).
5.3 Probanden
5.3.1 Repräsentativität
Mit 811 erwachsenen Personen aus der Bundesrepublik Deutschland und 311
zahnärztlich-prothetischen Patienten der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und
66
5. Diskussion
Werkstoffkunde am Friedrich-Louis-Hesse-Zentrum kann von einer ausreichend großen
Stichprobe gesprochen werden, welche mit engen Konfidenzintervallen die
Zusammenhänge präzise bestimmen konnte und auch die Identifizierung kleiner
Effekte erlaubte. Die prothetischen Patienten wurden über einen Zeitraum von sieben
Monaten konsekutiv rekrutiert. Die Länge des Erhebungszeitraumes und die große
Anzahl der Probanden sprechen dafür, dass es keinen Selektionsbias gegeben hat.
Die Personen der Allgemeinbevölkerung wurden per Randomisierung im QuotaVerfahren
ausgewählt.
Um
die
Übertragbarkeit
der
Ergebnisse
auf
die
Allgemeinbevölkerung und somit auf ihre Allgemeingültigkeit hin untersuchen zu
können, wurden die Daten der Personen der Allgemeinbevölkerung in Anlehnung an
die Zusammensetzung der deutschen Bevölkerung im Jahr 2006 stratifiziert
(Statistisches Bundesamt, 2006). Die Zusammensetzung der prothetischen Patienten
als typische Zahnbehandlungspatienten erlaubte es die Summenwerte der MLQ und
der Depression mit denen der Personen der Allgemeinbevölkerung zu vergleichen.
Im Folgenden soll die Zusammensetzung beider Studienpopulation diskutiert werden:
Die Personen der Allgemeinbevölkerung waren zu 52,5 % Frauen und entsprachen
somit annähernd der Frauenquote der deutschen Gesamtbevölkerung (51,0 %; 41,8
Millionen) (Statistisches Bundesamt, 2009). Das Durchschnittsalter der deutschen
Bürger lag im Jahr 2009 bei 43 Jahren. Die Personen der Allgemeinbevölkerung in der
vorliegenden Untersuchung hingegen waren mit durchschnittlich 50,1 Jahren etwas
älter. Der Altersunterschied liegt darin begründet, dass Kinder und Jugendliche unter
18 Jahren nicht befragt wurden und das Ältere in diese Studie überproportional oft mit
eingeschlossen wurden. Im Jahr 2005 hatte ein erwachsener deutscher Staatsbürger
(35 bis 44 Jahre) durchschnittlich 25,3 Zähne. Bei den deutschen Senioren (65 bis 74
Jahre) lag dieser Wert bei 13,8 Zähnen. In unserer Untersuchung wurden die
Probanden für diese Aussagen nicht in Erwachsene und Senioren aufgeteilt. Die
durchschnittliche Anzahl der Zähne aller Personen der Allgemeinbevölkerung lag in
unserer Erhebung bei 23,0 Zähnen und war damit leicht unter dem Durchschnittswert
der deutschen Erwachsenen. Zahnlosigkeit bestand bei 1,0 % der Erwachsenen und
22,6 % der Senioren in Deutschland (Micheelis & Schiffner, 2006). Circa 8,4 % der
befragten Personen der Allgemeinbevölkerung in der vorliegenden Untersuchung
67
5. Diskussion
hatten keine Zähne bzw. waren mit einer Totalprothese versorgt und lagen somit
zwischen den durchschnittlichen Werten der deutschen Erwachsenen und Senioren.
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die Studienpopulation der Personen
der Allgemeinbevölkerung als bevölkerungsrepräsentativ für die Bundesrepublik
Deutschland angesehen werden kann und Ergebnisse auf diese übertragbar sind.
Die prothetischen Patienten als zweite untersuchte Population repräsentierten
Patienten einer prothetischen Klinik. Einige waren zur regelmäßigen Untersuchung in
der Klinik, andere hatten akute Zahnprobleme oder befanden sich aktuell in einer
prothetischen Behandlung. Bei dem Friedrich-Louis-Hesse Klinikum in Leipzig, in der
die Befragung stattfand, handelt es sich um ein Behandlungszentrum welches mehrere
behandlungsspezifische Abteilungen beinhaltet. So finden sich neben der Poliklinik für
Zahnersatz und Werkstoffkunde auch Zentren für Zahnerhaltung und Parodontologie,
Kieferorthopädie,
Kinderzahnheilkunde,
Mund-,
Kiefer-
und
Plastische
Gesichtschirurgie sowie Klinische und Experimentelle Orale Chirurgie. Es handelt sich
dabei neben einem primären Versorgungszentrum auch um ein sekundäres
Ve so gu gsze t u
u d u te s heidet si h de
a h o de
eiste „ o
ale “
Zahnarztpraxen. Mit 57,2 % Frauenanteil waren die prothetischen Patienten
überproportional weiblich im Vergleich zur deutschen Bevölkerung vertreten. Zudem
waren sie durchschnittlich 61,7 Jahre alt und somit deutlich älter als der Durchschnitt
in der gesamtdeutschen Bevölkerung (43 Jahre). Im Mittel hatten die prothetischen
Patienten 15,5 Zähne und somit eine ähnlich geringe Zahnanzahl wie deutsche
Senioren (13,8 Zähne). Auch die Anzahl zahnloser prothetischer Patienten entsprach
mit 12,3 % eher dem Wert der älteren deutschen Bürger (22,6 %).
5.3.2 Mundgesundheitsbezogene Lebensqualität - Vergleich der Populationen und
Subgruppen
Die Ergebnisse der vorliegenden Studie spiegeln eine signifikant schlechtere MLQ der
prothetischen Patienten gegenüber den Personen der Allgemeinbevölkerung wider.
Sowohl der Gesamtvergleich als auch der Vergleich innerhalb der Subgruppen (Frauen,
Männer, Jüngere und Ältere) zwischen beiden Populationen zeigten einen großen
Unterschied hinsichtlich der MLQ. Hierbei waren alle MLQ Ergebnisse der
prothetischen Patienten schlechter ausgefallen als bei den Personen der
Allgemeinbevölkerung. Es wurde bereits früher schon festgestellt, dass Patienten,
68
5. Diskussion
welche eine zahnärztliche Versorgung benötigten oder erhielten, eine geminderte oder
maximal gleichwertige MLQ wie die der Allgemeinbevölkerung hatten (Jagger et al.,
2006; John et al., 2004b; Reißmann et al., 2006). Dies kann u.a. an negativ
beeinflussenden Faktoren, wie z.B. Zahnverlust oder Zahnersatz liegen. So hatten die
in der vorliegenden Studie untersuchten prothetischen Patienten häufiger
herausnehmbaren Zahnersatz als die Personen der Allgemeinbevölkerung und waren
dadurch in ihrer MLQ negativ beeinträchtigt, wie auch schon andere Studien zuvor
belegten (Ekanayake & Perera, 2004; Ozhayat & Gotfredsen, 2012). Zudem war die
Anzahl der Zähne bei den untersuchten prothetischen Patienten signifikant niedriger
als bei den Personen der Allgemeinbevölkerung, was die MLQ zusätzlich schmälert, wie
ebenfalls andere Studien bereits zeigten (de Andrade et al., 2012; John et al., 2003;
Marino et al., 2008; Sanchez-Garcia et al., 2010; Steele et al., 2004). Diese
Erklärungsversuche einer geminderten MLQ gelten auch für den Vergleich der
jeweiligen Subgruppen (Frauen, Männer, Jüngere und Ältere) beider Populationen.
In Bezug auf die vier einzelnen Dimensionen des OHIP ergaben sich folgende
Besonderheiten für die untersuchten Populationen: Der Gesamtwert der Dimension
„Fu ktio elle Ei s h ä ku ge “ so ie die We te z is he de Su g uppe
F aue ,
Männer, Jüngere und Ältere) der Populationen gaben eine signifikant schlechtere MLQ
der prothetischen Patienten im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung wieder. In einer
japanischen Studie hatte die Einschränkung der Kaufähigkeit einen negativen Einfluss
auf die MLQ, wobei besonders diejenigen Personen betroffen waren, welche einen
herausnehmbaren Zahnersatz im Seitenzahnbereich hatten (Inukai et al., 2010).
Weniger Zähne oder bestehender Zahnersatz können zu dieser Einschränkung führen,
wie eine amerikanische Studie mit Obdachlosen schon nahelegte (Conte et al., 2006).
Ähnlich der funktionellen Einschränkungen hatten Schmerzen im Mundbereich einen
großen negativen Einfluss auf die MLQ, wie eine systematische Literaturübersicht
bereits aufzeigte (Dahlström & Carlsson, 2010). In unserer Erhebung hatten
prothetische Patienten insgesamt und aufgeteilt in deren Subgruppen jeweils mehr
Beeinträchtigungen in der Dimension „Orofaziale Schmerzen“ als die Personen der
Allgemeinbevölkerung. Akute Entzündungsprozesse oder Zahnschmerzen könnten
dabei auch der Grund der befragten Personen gewesen sein, überhaupt als
prothetischer Patient vorstellig zu werden.
69
5. Diskussion
Die Zahnästhetik beeinflusst signifikant die MLQ (Klages et al., 2004). Sie ist Bestandteil
de Di e sio
„Aussehe “ i
e hal
de MLQ und wurde in der vorliegenden
Untersuchung von prothetischen Patienten signifikant negativer bewertet als von den
Personen der Allgemeinbevölkerung. Alle Subgruppen der prothetischen Patienten
gaben dies gleichermaßen an. Eine Ursache könnte die verminderte Zahnzahl der
prothetischen Patienten gewesen sein. Zwar gibt es Befunde, dass ein neuer
Zahnersatz die Zahnästhetik verbessern und positiv auf die MLQ wirken kann (Montero
et al., 2013), dennoch legen die vorliegenden Befunde die Vermutung nahe, dass ein
Zahnverlust von den hier untersuchten prothetischen Patienten möglicherweise als ein
Verlust von Jugendlichkeit und Schönheit gewertet wird. Besonders wenn Zähne im
Frontzahnbereich betroffen sind, tritt ein solcher Effekt auf (Klages et al., 2004;
Ozhayat & Gotfredsen, 2012; Pallegedara & Ekanayake, 2008; Tsakos et al., 2004;
Tsakos et al., 2006). Wie wichtig die Zahnästhetik für das Trageverhalten von
Prothesen und für das Selbstwertgefühl von Patienten ist, zeigten weitere Studien
(Davis et al., 1998; Jepson et al., 1995).
Es ist seit längerem bekannt, dass Zahnverlust große psychosoziale Effekte auf die MLQ
hat (Locker & Slade, 1994). Dies könnte erklären, warum der „Psychosoziale Einfluss“
der MLQ bei prothetischen Patienten höher ist als bei den Personen der
Allgemeinbevölkerung. Dieser Unterschied zwischen den Populationen ist in unserer
Befragung signifikant mit Ausnahme der älteren Personen und der Männer, d.h. die
Werte für diese Beeinträchtigung in beiden Subgruppen unterschieden sich in dieser
Dimension nur geringfügig. Für die älteren Personen liegt dies möglicherweise darin
begründet, dass Zahnersatz im höheren Alter verbreiteter und von den betroffenen
Personen akzeptierter ist. Ältere Menschen mit reduziertem Zahnstatus oder
herausnehmbaren Zahnersatz scheinen trotz ihrer reduzierten Zahnsituation zufrieden
damit zu sein, unabhängig davon, welcher Population sie angehören (Meeuwissen et
al., 1995). Der jüngere Teil der prothetischen Patienten hingegen war im Vergleich zu
den jüngeren Personen der Allgemeinbevölkerung in der vorliegenden Studie
psychosozial stärker beeinträchtigt. Dieser Umstand könnte für eine geringere
Akzeptanz prothetischer Versorgungen im jungen Alter sprechen (Davis et al., 2000).
Die Wahrscheinlichkeit, dass die jüngeren prothetischen Patienten einen Zahnersatz
bzw. weniger eigene Zähne hatten, war demnach größer als bei den jüngeren
70
5. Diskussion
Personen der Allgemeinbevölkerung. Ebenso wenig ergab sich ein Unterschied
zwischen den männlichen prothetischen Patienten und den Männern der
Allgemeinbevölkerung in Bezug auf den psychosozialen Einfluss als Dimension der
MLQ. Die prothetischen Patienten tragen insgesamt mehr Zahnersatz als die Personen
der Allgemeinbevölkerung, was den jeweiligen Unterschied in Bezug auf den
psychosozialen Einfluss zwischen den Frauen und Männern beider Populationen
erklären würde.
5.3.3 Depression - Vergleich der Populationen und Subgruppen
Die Summenwerte des BDI-V ergaben, dass sowohl für die Personen der
Allgemeinbevölkerung als auch für die prothetischen Patienten Depressionswerte
vorlagen, die vergleichbar mit den Normwerten des BDI-V der deutschen Bevölkerung
sind (Schmitt et al., 2006). Demnach waren beide untersuchten Gruppen ähnlich stark
belastet. Es kann folglich davon ausgegangen werden, dass prothetische Patienten
trotz schlechterer MLQ nicht durch mehr depressive Symptome belastet waren als die
deutsche Allgemeinbevölkerung. Die Verteilung der BDI-V Katego ie
„kei e
Depression“, „ ode ate Depression“ u d „sta ke Depression“ unterschied sich in
beiden Populationen nicht signifikant. Innerhalb der Subgruppen zeigten sich
signifikant
höhere
Depressionswerte
bei
älteren
Personen
aus
der
Allgemeinbevölkerung im Vergleich zu den älteren prothetischen Patienten.
Möglicherweise spielt auch die unterstützende Wirkung zahnmedizinischer Betreuung
eine besondere und komplexe Rolle. Gerade bei älteren Patienten übernimmt der
soziale Kontakt im Alltag oftmals eine wichtige Funktion. Dazu zählt auch der ArztPatienten-Kontakt. Zudem sind emotionale und psychologische Belange des Patienten
während einer Zahnbehandlung wichtig und maßgeblich mit einem Therapieerfolg
verknüpft (Patil & Patil, 2009). Es ist mittlerweile auch sehr gut bekannt, dass die
verschiedenen Krankheiten nicht nur körperlich zu verstehen sind, sondern Ausdruck
des seelischen Befindens und der sozialen Situation sind oder erhebliche
Auswirkungen darauf haben (Deter, 2010). Geht man davon aus, dass die
prothetischen Patienten durch ihre zahnmedizinische Behandlung mehr Arztkontakte
hatten als die Personen der Allgemeinbevölkerung, könnte daraus u.U. folglich eine
bessere emotionale Stimmung resultieren.
71
5. Diskussion
5.4 Bedeutung der Ergebnisse
5.4.1 Zusammenhang zwischen mundgesundheitsbezogener Lebensqualität und
Depression
In der vorliegenden Studie war ein geringerer Zusammenhang von MLQ und
Depression bei den prothetischen Patienten im Vergleich zu den Personen der
Allgemeinbevölkerung gefunden worden. Dieser Zusammenhang von MLQ und
Depression war bei den prothetischen Patienten von mittlerer Größe, wohingegen er
bei den Personen der Allgemeinbevölkerung groß war. Der Unterschied der
Korrelationskoeffizienten zwischen den Gruppen war statistisch signifikant, wobei die
Ergebnisse auf Ebene der Einzelfragen im Wesentlichen den Ergebnissen der
Summenwertanalysen entsprachen, auch nach Kontrolle für Alter und Geschlecht. So
beeinflussten sich die MLQ und die Depression gegenseitig bei den prothetischen
Patienten um maximal 16 % und bei den Personen der Allgemeinbevölkerung um
maximal 28 %. Praktisch bedeutet dies, dass Depression einen substantiellen Anteil an
MLQ hat (und vice versa) und dass dieser Anteil in der Allgemeinbevölkerung höher
war als bei den prothetischen Patienten. Insgesamt war dieser Anteil bei den Personen
der Allgemeinbevölkerung fast doppelt so groß wie bei den prothetischen Patienten. In
der vorliegenden Untersuchung wurden prothetische Patienten befragt, deren
Mundgesundheit zum Teil aufgrund einer aktuellen oralen Erkrankung oder als Effekt
einer fortlaufenden prothetischen Behandlung (z.B. provisorische Versorgung)
eingeschränkt war. Dies wirkte sich zwar direkt und somit messbar auf die MLQ aus,
nicht jedoch unmittelbar auf die Depression. Möglicherweise war die Wirkung
eingeschränkter physischer Mundgesundheit nicht langanhaltend genug gewesen, um
als psychosoziale Beeinträchtigung erfasst werden zu können. Dies bedeutet, dass eine
Depression als Folge einer verminderten physischen Mundgesundheit möglicherweise
eine weiter entfernte Wirkung haben könnte als z.B. Probleme beim Kauen. Um diesen
späteren Effekt der MLQ auf eine Depression erfassen zu können, sind prospektive
Studien notwendig.
72
5. Diskussion
5.4.2 Zusammenhang zwischen den Dimensionen der mundgesundheitsbezogenen
Lebensqualität und Depression
Nach detaillierter Betrachtung des Konstruktes der MLQ zeigte sich, dass sich der
Zusammenhang der einzelnen Dimensionen mit Depression in beiden Populationen
unterschied. Am deutlichsten fand sich der Zusammenhang von psychosozialen
Faktoren der MLQ mit der Depression. Dies legt nahe, dass Depression besonders stark
mit
psychosozialen
Aspekten
einer
eingeschränkten
MLQ
zusammenhängt.
Funktionelle Einschränkungen, orofaziale Schmerzen und Aussehen korrelierten zwar
ebenfalls mit Depression, konnten aber nicht das Niveau der psychosozialen Einflüsse
erreichen. Dieser Fakt bestätigt die anfangs aufgestellte Hypothese eines erhöhten
Zusammenhangs zwischen der MLQ-Di e sio
„Ps hosoziale
Ei fluss“ u d
Depression. Zwischen den untersuchten Populationen gab es allerdings auch
Unterschiede. In allen Dimensio e , auße de Di e sio
„Aussehe “,
ae
die
Zusammenhänge beider Konstrukte bei den Personen der Allgemeinbevölkerung
deutlich größer als bei den prothetischen Patienten, wobei nur in den Dimensionen
„O ofaziale Schmerzen“ u d „Fu ktio elle Ei s h ä ku ge “ sig ifika te U te s hiede
zwischen den Populationen bestanden. Die präziseren Strukturgleichungsanalysen
ergaben etwas höhere Zusammenhänge zwischen allen Dimensionen und der
Depression in beiden Populationen. Diese Ergebnisunterschiede sind aber eher als
Ergebniskorrektur zu bewerten, da sie nur geringfügige Veränderungen zur
Summenwertkorrelation wiedergaben. Diese zum Teil moderaten bis großen
Beziehungen zwischen den einzelnen Dimensionen der MLQ und Depression werden
aufgrund der hohen Relevanz für die vorliegende Arbeit für jede Dimension im
Einzelnen besprochen:
Der Zusammenhang zwischen den funktionellen Einschränkungen und einer
Depression war bei den prothetischen Patienten gering und auch im Vergleich zu den
anderen Dimensionen am wenigsten ausgeprägt. Im Gegensatz dazu war dieser
Zusammenhang bei den Personen der Allgemeinbevölkerung moderat ausgeprägt und
signifikant höher im Vergleich zu den prothetischen Patienten. Eine Erklärung für den
niedrigen Zusammenhang der funktionellen Einschränkungen mit der Depression bei
den prothetischen Patienten liegt möglicherweise darin begründet, dass akute orale
Probleme einerseits einen direkten negativen Einfluss auf die MLQ hatten, aber
73
5. Diskussion
andererseits nicht unmittelbar auf die Depression wirkten. Beispielsweise wäre es
plausibel, eine eingeschränkte MLQ als Folge akuter Schwierigkeiten beim Kauen (als
ein Aspekt der funktionellen Einschränkungen) anzunehmen, wohingegen eine
Depression erst bei längerem Bestehen dieser Schwierigkeiten beobachtbar wäre. Das
bedeutet, dass orale Probleme langanhaltend sein müssten, damit eine Verstärkung
der Depression messbar wäre. Diese zum Zeitpunkt der Befragung noch ausbleibende
Wirkung könnte Grund für den nied ige
)usa
e ha g z is he
„Fu ktio elle
Ei s h ä ku ge “ u d Depression sein. Bekräftigt wird diese Annahme durch den
stabileren Zusammenhang zwischen MLQ und Depression bei den Personen der
Allgemeinbevölkerung. Deren Mundgesundheitszustand ist weniger von akuten oralen
Problemen bestimmt, als es bei den prothetischen Patienten der Fall sein dürfte.
Äh li h
e hält es si h
ei „Orofazialen Schmerzen“. Der Zusammenhang dieser
Dimension zu einer Depression stellte sich bei prothetischen Patienten statistisch
gesehen deutlich geringer dar als bei den Personen der Allgemeinbevölkerung. Das
könnte bedeuten, dass die prothetischen Patienten mit potentiell mehr akuten
orofazialen Schmerzen eine schlechtere MLQ aufwiesen, die Wirkung auf eine
Depression aber noch nicht messbar eingetreten war. Die Personen der
Allgemeinbevölkerung
dagegen
hatten
mit
einem
relativ
stabilen
Mundgesundheitszustand weniger akute orofaziale Schmerzen und somit eine bessere
MLQ. Die vorhandenen chronischen mundgesundheitsbezogenen Beschwerden bei
den Personen der Allgemeinbevölkerung könnten aufgrund der längeren Wirkdauer
schon als Depression messbar sein und eine höhere Korrelation mit der Depression
ergeben.
Das
„Aussehen“
Gesichtsbereiches
bzw.
das
persönliche
Erscheinungsbild,
hat
eine
besondere
Bedeutung
für
insbesondere
des
Wohlbefinden
und
Selbstwertgefühl eines Menschen. Dies ergab sich auch in den Summenwertanalysen
beider untersuchten Populationen, nach denen eine eingeschränkte MLQ mit einer
erhöhten Depression korrelierte. Je negativer also die Einschätzung des eigenen
Selbstbildnisses, umso größer war folglich die Depression in beiden Gruppen. Aus
diese
Gu d
a „Aussehe “ diejenige MLQ-Dimension, welche im Zusammenhang
mit der Depression den geringsten Unterschied zwischen beiden Populationen
wiedergab. Diese Ergebnisse lassen vermuten, dass das Aussehen eine direkte
74
5. Diskussion
messbare Wirkung auf das psychische Wohlbefinden hatte und, anders als
beispielsweise funktionelle Probleme beim Essen, schneller eine psychische
Verstimmung auslösen könnte. Die Beeinträchtigung bei der Ästhetik kommt vor allem
beim Kontakt mit anderen Menschen zustande und könnte direkt die psychische
Stimmung beeinflussen. So beinhaltet die Dimension „Aussehe “ u.a. die Frage:
„Ha e Sie si h i
e ga ge e Mo at
ege des Aussehe s Ih e )äh e ode Ih es
Zahnersatzes unwohl/unbehaglich gefühlt?“ Diese F age
ei haltet also s ho
die
psychische Auswirkung eingeschränkter Zahnästhetik und formuliert einen direkten
Zusammenhang beider Konstrukte vor.
Nicht ver u de li h ist die hohe Ko elatio z is he de Di e sio „Ps hosoziale
Ei fluss“ und der Depression in beiden Populationen. Der Zusammenhang zwischen
dieser MLQ-Dimension und der Depression war in der vorliegenden Untersuchung in
beiden Probandengruppen am stärksten ausgeprägt. Damit wird die Wichtigkeit des
psychosozialen Einflusses als eigenständige Dimension, wie sie durch das MLQ-Modell
von John und Kollegen mit den vier Dimensionen vorgeschlagen wurde, bestätigt (John
et al., 2004a). Die hohen Korrelationen kamen vermutlich zu einem Teil durch
inhaltliche Überschneidungen zwischen einzelnen Fragen zum psychosozialen Einfluss
im OHIP und des BDI-V zustande, d.h. teilweise wurden ähnliche Informationen, z.B.
über Reizbarkeit, Leistungsfähigkeit, Motivationsfähigkeit oder Kontaktfreudigkeit der
befragten Personen, erfasst. Im Vergleich der Probandengruppen zeigte sich, dass bei
den prothetischen Patienten der Zusammenhang moderat und somit etwas kleiner als
bei den Personen der Allgemeinbevölkerung war, bei denen ein großer
Zusammenhang gefunden wurde. Dennoch war dieser Unterschied in den
Strukturgleichungsanalysen nicht signifikant. Diese MLQ-Dimension spiegelt von allen
Dimensionen am besten eine Depression wieder. Der populationsunabhängige
Zusammenhang zwischen MLQ und Depression bestätigt wiederum, dass eine große
Überlappung beider Konstrukte vorhanden ist.
5.5 Vergleich mit der Literatur
Die hier verwendeten vier Dimensionen der deutschen Version des OHIP werden
hauptsächlich im deutschen Sprachraum angewendet. Andere Studien nutzten
75
5. Diskussion
vorrangig den OHIP-14 und dessen sieben Dimensionen. Dennoch soll anschließend
eine umfangreiche Einbettung in die Forschungslandschaft, vor allem in Bezug auf die
einzelnen
Dimensionen,
stattfinden.
Eine
vergleichende
Darstellung
des
Zusammenhangs von MLQ und Depression zwischen verschiedenen Populationen war
bis dato in der Literatur nicht zu finden.
5.5.1 Gesamtwert der mundgesundheitsbezogene Lebensqualität und Depression
In der Literatur wurde bereits beschrieben, dass MLQ und Depression in verschiedenen
Populationen miteinander assoziiert sind (Coles et al., 2011; Hassel et al., 2011;
Llewellyn & Warnakulasuriya, 2003; Mattila et al., 2012; Miettinen etal., 2012) und die
MLQ sogar einen Prädiktor für die Depression darstellt (Baker et al., 2006; Hassel et al.,
2012). Allerdings wurden in diesen Untersuchungen Patienten mit chronischen bzw.
langandauernden oralen Erkrankungen (z.B. Xerostomiepatienten, Patienten älter als
80 Jahre, Obdachlose, CMD-Patienten, Krebspatienten) einbezogen, bei denen die
Mundgesundheit und somit auch die MLQ bereits über einen längeren Zeitraum
beeinträchtigt waren:
Im Vergleich zu einer Querschnittsuntersuchung von Llewellyn und Warnakulasuriya
(2003), in der stomatologische Patienten mit Hilfe des OHIP-14 (MLQ) und der HADS
zur Erfassung von Angst und Depression befragt wurden, war der Zusammenhang
zwischen MLQ und Depression etwas niedriger (aber ebenso signifikant) ausgeprägt als
in der vorliegenden Studie. Eine Stichprobe der Allgemeinbevölkerung wurde
herangezogen, um die MLQ zu vergleichen. Alle Dimensionen der MLQ waren bei den
Patienten eingeschränkter als bei der Allgemeinbevölkerung und signifikant mit der
Depression assoziiert (r = 0,21 - 0,41). Möglicherweise sind die Größenunterschiede
der Zusammenhänge auf die unterschiedlichen Erhebungsinstrumente in beiden
Studien
zurückzuführen.
Subjektiv
erlebte
Allgemeingesundheit,
funktionelle
Einschränkungen und soziale Beeinträchtigung waren dabei signifikante Prädiktoren
für die Depression. Die Autoren interpretierten die Ergebnisse dahingehend, dass die
depressive Symptomatik eine Folge oraler Probleme bzw. Erkrankungen etc. sei.
Auch Hassel und Kollegen (2011) fanden in einer Querschnittsuntersuchung von
älteren Personen (66,2 % hatten einen herausnehmbaren Zahnersatz) zur MLQ (OHIP14 und GOHAI) und Depression (SDS) einen mittleren signifikanten Zusammenhang.
76
5. Diskussion
Dieser lag mit r = 0,42 ähnlich hoch wie bei den untersuchten prothetischen Patienten
(r = 0,38) in der vorliegenden Studie. Die komprimierte Version des OHIP, sowie die
geringe Reliabilität (interne Konsistenz) der SDS lassen eher geringere Korrelationen
erwarten. Das hohe Alter der befragten Personen spricht dagegen eher für höhere
Korrelationen. Diese Faktoren könnten ausgleichend wirken und zu einem ähnlich
hohen Zusammenhang zwischen MLQ und Depression geführt haben.
Coles und Kollegen (2011) fanden in einer Querschnittsstudie Obdachlosen eine hohe
Korrelation (r = 0,67) zwischen Depression (erfasst mit der CES-D) und MLQ (OHIP-14).
In dieser Stichprobe befanden sich besonders häufig lange unbehandelte Personen,
was die hohe Korrelation beider Konstrukte erklärt. Auch hier, wie in allen anderen
Studien, sind nicht die Zusammenhänge zwischen MLQ und Depression im Vergleich zu
einer anderen Population betrachtet worden.
Auch eine repräsentative Allgemeinbevölkerungsstichprobe von Mattila und Kollegen
(2012) bestätigten die vorliegenden Ergebnisse. 4460 Erwachsene wurden vor allem
zu
)usa
e ha g z is he Ale ith
Dimensionen der MLQ (OHIP-14)
ie „Gefühls li dheit“ u d MLQ ef agt. Alle
it Aus ah e de „Fu ktio elle Ei s h ä ku ge “
waren mit einer klinischen Depression signifikant assoziiert. Letztere wurde mit Hilfe
eines strukturierten klinischen Interviews (M-CIDI) nach DSM-IV erfasst, was neben der
Größe und Repräsentativität ein großer Vorteil dieser Studie war.
In der Studie von Baker und Kollegen (2006) wurde ein signifikanter mittlerer
Zusammenhang zwischen MLQ und Depression ermittelt (r = 0,32). Zur Erfassung der
MLQ wurde der OHIP-14 und zur Erfassung der Depressivität die HADS eingesetzt, was
zu den etwas geringeren Werten als in der vorliegenden prothetischen
Probandengruppe geführt haben könnte.
Auch in der einzigen Längsschnittstudie zu diesem Thema wurden chronisch Kranke zur
MLQ (OHIP) und Depression (HADS) untersucht. Hassel und Kollegen (2012) befragten
zu
zwei
unterschiedlichen
Plattenepithelkarzinompatienten.
Messzeitpunkten
Im
Vergleich
zu
(T1
zahnlosen
und
T2)
Personen
der
Allgemeinbevölkerung waren die Krebspatienten in ihrer MLQ sehr stark
beeinträchtigt.
Wie
Depressionswerte
auch
nicht
in
der
vorliegenden
signifikant
Untersuchung
unterschiedlich
zur
waren
die
deutschen
Allgemeinbevölkerung zu T1. Der OHIP Summenwert korrelierte zum Zeitpunkt T1
77
5. Diskussion
signifikant mit der Depressivität zu beiden Messzeitpunkten (T1: r = 0,68; T2: r = 0,45),
wohingegen er zu T2 zwar mit Depression zu T2 korreliert war (r = 0,70), aber nicht mit
Depression zu T1. Hieraus schlussfolgerten die Autoren eine Wirkrichtung: Die MLQ
sagte Depressivität besser voraus als umgekehrt. Sie mutmaßten, dass sich mit
Verbesserung der MLQ auch die Depression verbessern könnte. Trotz der Impulse
dieser Studie können die Ergebnisse nicht von dieser speziellen und stark belasteten
Patientengruppe auf andere zahnärztliche Patientengruppen generalisiert werden.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Ergebnisse der vorliegenden
Untersuchung den hauptsächlich
geringen bis mittleren aber signifikanten
Zusammenhang zwischen MLQ und Depression, welcher in der Literatur gefunden
wurde, bestätigten. Dabei liegt jedoch erstmalig ein direkter Vergleich zweier
Populationen vor, der eine differenzierte inhaltliche Diskussion ermöglichte.
5.5.2 Dimensionen der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität und Depression
Nur wenige Studien waren zu einzelnen Dimensionen der MLQ im Zusammenhang mit
Depression zu finden, wobei die meisten die Assoziation zwischen orofazialen
Schmerzen und Depression untersuchten. Doch auch dort wurde nirgends die Größe
des Zusammenhangs mit einer anderen Population verglichen, so dass die
Untersuchungen
nur
Hinweise
zu
einer
Interpretation
der
vorliegenden
Studienergebnisse liefern konnten.
Wie oben bereits beschrieben fanden Mattila und Kollegen (2012) keinen signifikanten
Zusammenhang zwischen Dep essio u d „Fu ktio ellen Einschrä ku ge “, ohl a e
zu allen anderen Dimensionen der MLQ. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie, bei
der mit einer kleinen Korrelation von r = 0,20 der niedrigste Zusammenhang von
„Fu ktio elle
Ei s h ä ku ge “ zu Dep essio
i
Ve glei h zu de
a de e
Dimensionen gefunden wurde, entspricht mit r = 0,23 in etwa den Befunden von
Llewellyn und Kollegen (2003). Alle anderen Untersuchungen haben keine
Auswertungen zu dieser Dimension vorgenommen.
In einer Querschnittsbefragung älterer krebskranker Männer wu de „Orofazialer
Schmerz“ auf ei e Skala o
kei S h e z
is
fast u e t ägli he S h e z , die
MLQ anhand von drei Fragen (Probleme beim Schlucken, Schwierigkeiten bei der
Einnahme von Medikamenten, Zahn- und Mundprobleme, welche Schwierigkeiten
78
5. Diskussion
machen zu essen) und Depressivität mit der HADS erfasst (Ingram et al., 2005). Die
statistischen
Analysen
ergaben,
dass
für
Krebspatienten
mit
Zahn-
bzw.
Mundproblemen signifikant höhere Depressivitäts- und Ängstlichkeitswerte sowie
Schmerzen vorlagen als bei Patienten ohne orale Probleme. Die Autoren leiteten aus
den Ergebnissen ab, dass orofaziale Schmerzen oder Zahn- und Mundprobleme
allgemein einen großen Einfluss auf die Psyche des Menschen haben. Nachteil dieser
Untersuchung ist vor allem, dass kein standardisiertes Instrument zur Erfassung der
MLQ eingesetzt wurde und dass diese Ergebnisse nicht von dieser speziellen und
belasteten Stichprobe generalisiert werden können. Dennoch bestätigen diese
Ergebnisse die Befunde der vorliegenden Studie. Auch hier waren orofaziale
Schmerzen in beiden Populationen korreliert, wobei die Korrelationen in der
Allgemeinbevölkerung stärker ausgeprägt waren als bei den prothetischen Patienten.
Der Unterschied zwischen den Populationen wäre möglicherweise, ähnlich wie bei den
funktionellen Einschränkungen, mit der ausbleibenden Wirkung und Messbarkeit
akuter Schmerzen auf die Depression erklärbar. Ein Beweis für diesen Zusammenhang
zu akuten Schmerzen blieb in anderen Studien bisher aus. Hingegen wurde zu
chronischen bzw. langanhaltenden Gesichtsschmerzen bereits ein statistischer
Zusammenhang zwischen persistierenden Schmerzen und Depression gefunden (Velly
et al., 2011; Yap et al., 2002). Yap und Kollegen (2002) beispielsweise untersuchten
chronische CMD-Patienten. Zudem wurden sie nach depressiven Symptomen befragt.
Diejenigen Gruppen, welche orofaziale Schmerzen angaben, waren signifikant und mit
Abstand am meisten depressiv verstimmt. Insgesamt waren 39,3 % der CMD-Patienten
moderat bis stark depressiv. Doch es gibt auch gegenteilige Befunde zum
Zusammenhang zwischen persistierenden Schmerzen und Depressivität in der
Literatur, nach der kein signifikanter Zusammenhang zwischen beiden Konstrukten
gefunden wurde (Von Korff et al., 1993; Manfredini et al., 2010; Schierz et al., 2013).
Zu erwähnen sei hier die Untersuchung von Schierz und Kollegen, die 402 CMDPatienten untersuchten und eine Unterscheidung zwischen persistierenden und
akuten Schmerzen vornahmen. Schmerzintensität und Schmerzdauer wurden mit der
Skala zur Graduierung chronischer Schmerzen (GCPS) und Depressivität mit der
Allgemeinen Depressionsskala (ADS-L) erfasst. Patienten mit akuten Schmerzen wiesen
eine moderat geringere Schmerzintensität auf als Patienten mit persistierenden
79
5. Diskussion
Schmerzen und zeigten nur halb so viele dysfunktionale schmerzbezogene
Beeinträchtigungen. Dazu zählen auch psychosoziale Beeinträchtigungen (Veränderung
der Arbeitsfähigkeit oder der sozialen Kontaktpflege, Beeinflussung täglicher
Aktivitäten). Der mittlere Summenwert der ADS-L der Patienten lag in der Nähe des
Normwertes der Allgemeinbevölkerung. Die Ergebnisse zum Zusammenhang zwischen
Schmerzen und Depression waren stark abhängig von der Auswertungsform und der
Berücksichtigung anderer Variablen (z.B. Somatisierung). Bei Zugrundelegung der ADS
korrelierte der Ausprägungsgrad der Depression signifikant mit der kategorisierten
Schmerzdauer (r = 0,11). Je länger die Schmerzen vorlagen, umso geringer war die
Ausprägung der Depression. Schierz und Kollegen nahmen mit ihrer Untersuchung, die
auf einem großen Patientenkollektiv fußt, eine Differenzierung zwischen akuten und
persistierenden Schmerzen vor. Dennoch haben auch sie nur Patienten mit
chronischen bzw. langanhaltenden Gesichtsschmerzen befragt. Dies erschwert den
Vergleich mit prothetischen Patienten, die wegen eher aufgrund akuter Schmerzen in
Behandlung sind. Allerdings wurde deutlich, dass CMD-Patienten mit persistierenden
Schmerzen wesentlich häufiger von psychosozialen Beeinträchtigungen betroffen sind,
was die Ergebnisse der vorliegenden Studie unterstützt.
Die meisten Studien, die den Zusammenhang zwischen MLQ und Depression
fokussierten, haben zur Erfassung der MLQ den OHIP-14 eingesetzt. Dieser erhebt aber
it kei e ei zige F age de Aspekt des „Aussehe s“ i
Gege satz zu
OHIP. Die
Langversion wurde zwar in der Längsschnittuntersuchung von Hassel und Kollegen
(2012) eingesetzt, nicht aber nach den Dimensionen ausgewertet. Demnach können
für die Einordnung in die Literatur nur Studien angeführt werden, die ähnliche
Fragestellungen oder Konstrukte untersuchten:
Kolawole und Kollegen (2012) erfassten den Einfluss der Zahnästhetik auf das
psychologische Wohlbefinden bei jungen Erwachsenen. Die Ergebnisse zeigten, dass
das Selbstbewusstsein in Bezug auf die Zähne den stärksten signifikanten Einfluss auf
eine eingeschränkte Zahnästhetik hatte.
In einer kürzlich erschienenen Untersuchung an Patienten mit schwerer Malokklusion,
die vor einer kieferorthopädischen bzw. chirurgischen Behandlung standen, wurde die
Assoziation zwischen der Zufriedenheit, bei dem in Bezug auf die Zahnästhetik (erfasst
auf visueller Analogskala) und MLQ (erfasst mit OHIP-14) bestimmt (Silvola et al.,
80
5. Diskussion
2013). MLQ und Zufriedenheit in Bezug auf die Zahnästhetik verbesserten sich
signifikant nach einer entsprechenden Behandlung, vor allem auf den Skalen
„psychologisches Unbehagen“ und „psychologische Einschränkungen“.
Inwiefern die allgemeine gesundheitsbezogene Lebensqualität und Depression (BDI)
bei Patienten mit orofazialen Deformationen zusammenhängen, wurde in einer
anderen Studie untersucht (de Ãvila, de Molon, Loffredo, Massucato & Hochuli-Vieira,
2012). Vor allem die Dimensionen Vitalität, soziale Aspekte und psychische Gesundheit
korrelierten signifikant mit der Depression. Die Autoren schlussfolgerten, dass eine
Behandlung der orofazialen Deformation nicht nur eine funktionelle Verbesserung mit
sich bringt, sondern auch die Lebensqualität erheblich positiv beeinflusst.
Alle drei angeführten Studien, die Patienten mit starken zahnästhetischen
Einschränkungen untersuchten, machten deutlich, dass das Aussehen einen
wesentlichen Einfluss auf das psychologische Wohlbefinden und somit vermutlich auch
auf Depressivität hat. Dies unterstützt die in der vorliegenden Studie gefundenen
Ergebnisse, verlangt aber deren Bekräftigung durch zukünftige Forschung.
Au h zu Di e sio
„Ps hosozialer Einfluss“ de MLQ kö
e
u a satz eise
Vergleichsstudien herangezogen werden. Wie bereits oben beschrieben, setzten die
meisten Untersuchungen den OHIP-14 zur Erfassung der MLQ ein, der mit jeweils zwei
Fragen
die
Ei s h ä ku g“
Di e sio e
u d
„Soziale
„Ps hologis hes
Ei s h ä ku ge “
U
ehage “,
als
„Ps hologische
ps hosoziale
Aspekte
u te s heidet. Die Di e sio „Ps hosozialer Einfluss“ des OHIP hi gege ist ei e
faktorenanalytisch geschaffene Skala, welche zwar Aspekte des OHIP-14 beinhaltet,
aber darüber hinaus noch weitere Fragen enthält, was eine Vergleichbarkeit
erschwert. Aus den wenigen Studien, die psychosoziale Aspekte der MLQ mit
Depression assoziieren, wurde die Nähe beider Konstrukte deutlich (Llewellyn &
Warnakulasuriya, 2003; Mattila et al., 2012). Die vorliegende Untersuchung
unterstreicht und erweitert dieses Ergebnis insofern, als dass zwei Populationen in
Bezug auf diesen Zusammenhang verglichen wurden.
81
5. Diskussion
5.6 Stärken und Schwächen der Studie
Trotz der Erkenntnisse der vorliegenden Studie sind einige Aspekte in Bezug auf
Methodik und Design der Untersuchung kritisch zu betrachten. Dies beinhaltet die
Analyse
der
methodischen
Stärken
und
Schwächen,
welche
die
Untersuchungsergebnisse in ihrer Aussagekraft beeinflussen können und in der
Interpretation der Befunde berücksichtigt werden müssen. Die Erhebungsinstrumente
und die Repräsentativität der Studienpopulationen wurden bereits weiter oben
ausführlich diskutiert. Im Folgenden sollen die Stärken und Schwächen näher
beleuchtet werden.
5.6.1 Stärken

Die Ergebnisse sind präzise und die Studie hat eine hohe interne Validität.
o Durch
die
hohe
Zahl
der
Studienteilnehmer
waren
die
Konfidenzintervalle eng und die Zusammenhänge konnten präzise
bestimmt werden.
o Die Erfassung der MLQ über den OHIP ist ein reliables und valides
Verfahren, welches methodisch intensiv untersucht und belegt ist (John
et al., 2008; Reissmann et al., 2011; Sierwald et al., 2011).
o Die Erfassung der Depression über den BDI-V ist ein ebenso reliables
und valides Verfahren, welches methodisch intensiv untersucht und
belegt ist (Hautzinger & Meyer, 2002).
o Durch die Strukturgleichungsmodelle konnten die beobachteten
Zusammenhänge für mögliche Einflussfaktoren (Alter und Geschlecht)
statistisch kontrolliert werden. Die Einflüsse von Alter und Geschlecht
auf Depression und MLQ wurden daher herausgerechnet, so dass der
berechnete Zusammenhang zwischen Depression und MLQ als altersund geschlechtsunabhängig erachtet werden kann.
o Die Strukturgleichungsmodelle ermöglichen eine präzisere Schätzung
des Zusammenhangs als einfache Korrelationsanalysen. Ein Vorteil
dieser
statistischen
Analysemethode
ist
die
Reduzierung
der
Messfehler, welche bei den Zusammenhängen der Variablen von
vorneherein berücksichtigt werden. Messfehler entstehen bei der
82
5. Diskussion
Bildung von Summenwerten. Benutzt man in den Analysen aber die
einzelnen Fragen, wird dieser Fehler reduziert und die Präzision dadurch
erhöht. Da sich in der vorliegenden Untersuchung die Ergebnisse auf
Summenwert- und Fragenwertebene kaum unterschieden, scheint der
Messfehler insgesamt aber klein gewesen zu sein.

Die Ergebnisse sind gut verallgemeinerbar und die Studie hat eine hohe externe
Validität.
o Es erfolgte eine konsekutive Rekrutierung „t pis he “ prothetischer
Patienten mit einer hohen Probandenanzahl über einen ausreichend
langen Erhebungszeitraum.
o Eine randomisierte Auswahl der Allgemeinbevölkerung ist repräsentativ
für die deutsche Allgemeinbevölkerung durch Stratifizierung und einer
hohen Probandenanzahl.
o Die eingesetzten Instrumente sind etabliert, gut validiert und
international verbreitet. Der OHIP existiert in vielen Sprachversionen
und neben der englischen Originalversion z.B. in den Sprachen Deutsch,
Portugiesisch, Arabisch, Russisch, Niederländisch, Italienisch, Chinesisch
(Bareret al., 2007; Corridore et al., 2014; John et al., 2002; Al-Jundi &
Szentpétery, 2007; van der Meulen et al., 2008; Pires et al., 2006; Wong
et al., 2002). Das BDI existiert bereits seit 1961 und ist in mehreren
tausend empirischen Studien weltweit erfolgreich zur Anwendung
gekommen. Er wird geschätzt durch eine hohe internationale
Übertragbarkeit,
eine
hohe
Sensitivität
und
Validität
in
der
Differenzierung zwischen Depressivität und keiner Depressivität (Richter
et al.,1998).
o Bei der Eingabe der Daten wurde eine Qualitätssicherung mittels
Zweiteingabe und Abgleich der Daten durch verschiedene Personen
durchgeführt.
5.6.2 Schwächen

Eine Querschnittstudie lässt keine Aussagen über Ursache-BeziehungsZusammenhänge zu.
83
5. Diskussion
o Mittels der durchgeführten Querschnittstudie konnte das Vorliegen und
die Größe eines Zusammenhangs von Depression und MLQ gefunden
werden, was Ziel dieser Arbeit war. Demnach war die Wahl des
Querschnittdesigns adäquat. Da Querschnittsstudien aber nicht
longitudinal sind, kann man nicht belegen, ob und in welche Richtung
sich die beiden erhobenen Konstrukte beeinflussen. Dies bedeutet, dass
anhand des Studiendesigns streng genommen keine Ursache-WirkungsBeziehungen belegt werden können, da keine zeitliche Reihenfolge
vorliegt (Bortz, 1999). Dennoch wäre es in zukünftigen Studien
interessant, die Entwicklung möglicher Depression im Zusammenhang
mit der MLQ über einen längeren Zeitraum in Form einer
Längsschnittstudie zu beobachten. Neben einem Zusammenhang
könnte damit eine eventuelle Kausalität beider Konstrukte adäquat
beschrieben werden.

Die Zusammenhänge zwischen MLQ und Depression werden möglicherweise
durch potentielle Einflussfaktoren moderiert.
o Es gibt vielfältige Zusammenhänge von Depression und MLQ mit
anderen Variablen, die in der vorliegenden Untersuchung nicht näher
beleuchtet wurden. Beispielsweise wurden in früheren Untersuchungen
Korrelationen
zwischen
Depression
und
Somatisierung
gezeigt
(Miettinen et al., 2012; Schierz et al., 2008). Auch der Zusammenhang
zwischen Depression und Zahnbehandlungsangst ist in der Literatur
bereits gut belegt (Mehrstedt et al., 2007a). Klinisch relevante
Depressionen und Angststörungen korrelieren per se miteinander
(Hautzinger, 2010), daher verwundert der Einfluss von Depressivität und
Ängstlichkeit auf die MLQ nicht (Baker et al., 2006; Coles et al., 2011;
Ingram et al., 2005; Llewellyn & Warnakulasuriya, 2003; Mattila et al.,
2012). Dabei sagt die MLQ die Ängstlichkeit besser voraus als
umgekehrt (Hassel et al., 2012). Auch der Einfluss des sozialen Status
auf die MLQ wurde bereits gezeigt (McGrath & Bedi, 2004b). In der
vorliegenden Arbeit wurden die genannten Einflussfaktoren jedoch
nicht berücksichtigt, da nicht zu erwarten war, dass die aufgeführten
84
5. Diskussion
Aspekte den Zusammenhang von Depression und MLQ wesentlich
beeinflussen. Deshalb bleiben trotz der diskutierten Schwächen die
vielseitigen Stärken dieser Studie im Vordergrund, so dass die belegten
Ergebnisse nicht an Aussagekraft verlieren. Auf den neu hinzu
gewonnenen Erkenntnissen sollte weiter aufgebaut werden.
5.7 Schlussfolgerung
Die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität und Depression sind stark miteinander
assoziiert. Die vorliegende Studie zeigte, inwiefern beide Konstrukte zusammenhängen
und wie groß der gegenseitige Einfluss maximal sein kann. Zudem wurde diskutiert,
welche Ursachen dafür in Frage kämen. Durch den Vergleich zweier Populationen, die
sich hinsichtlich aktueller oraler Probleme und wahrgenommener MLQ deutlich
unterschieden, konnte belegt werden, wie wichtig das Vorhandensein und die Dauer
mundgesundheitsbezogener Beschwerden für die Größe des Zusammenhangs
zwischen MLQ und Depression sind. Funktionelle Einschränkungen und orofaziale
Schmerzen bedürfen möglicherweise demnach eine längere Zeit sich aus dem
mundgesundheitlichen Kontext zusätzlich in einer Depression niederzuschlagen. Das
hieße, dass diese Ei s h ä ku ge de MLQ ei e lä ge e „Leide szeit“ des Patie te
bedürften, um sich zusätzlich als Depression zu zeigen. Dagegen scheinen die
Beeinträchtigungen in den Dimensionen „Aussehen“ und besonders „Psychosozialer
Einfluss“ der MLQ sich eher in einer Depression widerzuspiegeln.
Für den zahnärztlichen Experten kann die Zuhilfenahme eines Messinstrumentes wie
dem OHIP ein wichtiges diagnostisches Mittel sein, um eine psychosoziale
Beeinträchtigungen wie eine Depression eher erkennen zu können. Alleinig die
Di e sio „Ps hosoziale Ei fluss“
it u
eu F age s hei t aus ei he d zu sei ,
um einen Hinweis auf eine depressive Belastung zu erhalten. Der Zahnarzt bekommt
damit die Möglichkeit, den Patienten in seiner psychischen Verfassung besser zu
beurteilen, ohne dabei den Patienten mit dem sensiblen Thema einer Depression
direkt zu konfrontieren. Bei Bedarf kann schließlich ein Patient mit stark erhöhter
psychosozialer Beeinträchtigung an einen Psychotherapeuten vermittelt und somit
fachübergreifend betreut werden.
85
5. Diskussion
Die Rolle des Zahnarztes erweitert sich damit durch einfache Fragebogenwerte des
OHIP zur Rolle eines fachübergreifenden oralen Spezialisten. Durch den relativ
häufigen Patientenkontakt ist der Zahnarzt derjenige Experte, welcher sein
medizinisches Wissen nutzen kann, um Patienten auch für andere mögliche
Erkrankungen zu sensibilisieren. Er kann Anzeichen einer psychischen Verstimmung
eines zahnärztlichen Patienten erkennen und notwendige Therapiemöglichkeiten
eröffnen. Der Zahnarzt kann somit eine besondere Stellung im Gesundheitssystem
einnehmen. Im Sinne einer ganzheitlichen Behandlung würde er eine Lücke zwischen
somatischer und psychosomatischer bzw. psychologischer Versorgung schließen
können.
Die vorliegende Studie zeigt, wie komplex die Konstrukte MLQ und Depression für sich
genommen, aber auch deren Zusammenhang ist. Sie hilft einen Teil dieses
Zusammenhanges zu verstehen und wichtige Aspekte der zahnärztlichen Behandlung
mit einfachen diagnostischen Hilfsmitteln zu erkennen, so dass gegebenenfalls
therapeutische Maßnahmen eingeleitet werden können.
86
6. Zusammenfassung
6. Zusammenfassung
Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Dr. med. dent.
Titel
Der Zusammenhang zwischen mundgesundheitsbezogener Lebensqualität und
Depression bei prothetischen Patienten im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung
Eingereicht von
Martin Zietlow
Angefertigt an der
Medizinischen Fakultät der Universität Leipzig, Friedrich-Louis-Hesse-Zentrum für
Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde und Orale Medizin der Universität Leipzig, Poliklinik
für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde
Betreut von
Prof. Dr. Thomas Reiber
Monat und Jahr der Einreichung
September 2014
Die stetige Entwicklung in vielen Bereichen der Gesellschaft und die steigende
Le e se
a tu g lässt zu eh e d die E höhu g de „Qualität“ des Le e s a
Bedeutung gewinnen. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität (GLQ) stellt dabei
einen bedeutenden Anteil der allgemeinen Lebensqualität dar. Dahinter verbirgt sich
die Antwort auf die älteste und wichtigste Frage, die ein Arzt an seine Patienten stellt:
„Wie geht es Ih e ?“. Diese E fassu g des kli is h e
eite ten Gesundheitszustandes
um die subjektive Wahrnehmung, sprich um die Bewertung und das Wohlbefinden der
Betroffenen, ermöglicht eine Berücksichtigung der allgemeinen Lebenssituation. Als
ein Teil der GLQ gilt die wahrgenommene Mundgesundheit als Einschätzung des
Patienten über den Zustand der eigenen Mundgesundheit. Sie beinhaltet dabei
mehrere Aspekte wie Schmerzen, Sprechen, Kaukomfort sowie Ästhetik. Um diese
Aspekte und die Auswirkungen der wahrgenommenen Mundgesundheit auch im Sinne
der klinischen Relevanz zusammenfassend beschreiben zu können, wurde das Konzept
mundgesundheitsbezogene Lebensqualität (MLQ) geschaffen. Dabei kann eine negativ
erlebte Mundgesundheit, z.B. durch einen erkrankten Zahnhalteapparat, das
alltägliche Leben und die psychosozialen Interaktionen des Patienten negativ
87
6. Zusammenfassung
beeinflussen.
Die
Zähne
werden
in
der
subjektiven
Wahrnehmung
der
Mundgesundheit also nicht nur als notwendige Kauwerkzeuge wahrgenommen,
sondern wirken auch auf das allgemeine und psychische Wohlbefinden, die soziale
Anerkennung und auf das persönliche Selbstwertgefühl. Viele Faktoren, wie z.B. die
Anzahl der eigenen Zähne, Kiefergelenkserkrankungen oder auch das Alter sowie der
sozioökonomische Status jedes Einzelnen, können die MLQ verändern.
Es ist jedoch bisher nicht belegt, wie stark die MLQ insgesamt und dessen einzelne
Di e sio e
„Fu ktio elle
Ei s h ä ku ge “,
„Aussehe “ u d „Ps hosoziale Ei fluss“
„O ofaziale
S h e ze “,
it Depression assoziiert sind. Zwar wurden
verschiedentlich Vermutungen geäußert, dass Depressionen vor allem mit
psychosozialen Aspekten der MLQ zusammenhängen, dennoch stand der Nachweis
dieser spezifischen Assoziation und vor allem deren Größe bislang aus. Mit der
vorliegenden Arbeit sollten demnach folgende Fragestellungen beantwortet werden:
Wie groß ist der Zusammenhang von Depression und MLQ insgesamt und gibt es einen
Unterschied
zwischen
unterschiedlichen
Probandengruppen?
Zudem
sollten
spezifische Zusammenhänge von Depression und den einzelnen Dimensionen der MLQ
untersucht werden.
Dazu wurde eine klinische Stichprobe von 311 zahnärztlich-prothetischen Patienten
der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde am Friedrich-LouisHesse-Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde in Leipzig zu MLQ (erhoben mit
dem Oral Health Impact Profile (OHIP)) und Depression (erhoben mit dem
vereinfachten Beck-Depressions-Inventar (BDI-V)) befragt. Die erhobenen Daten
wurden anschließend mit den Antworten einer Stichprobe von 811 erwachsenen
Probanden aus der deutschen Allgemeinbevölkerung verglichen. Für die Auswertung
der statistischen Daten wurden neben deskriptiven Tests und Korrelationsanalysen
zusätzlich Strukturgleichungsmodelle berechnet. Diese wurden zudem unter Kontrolle
der Confounder Alter und Geschlecht durchgeführt, um einen möglichst präzisen
Vergleich zwischen den Populationsdaten zu gewährleisten.
Die Hypothese, dass in beiden Populationen ein signifikanter Zusammenhang zwischen
Depression und MLQ besteht, wurde bestätigt. Diese gegenseitige Beeinflussung
zwischen MLQ und Depression war jedoch zwischen den beiden Probandengruppen
signifikant unterschiedlich stark ausgeprägt. Bei den prothetischen Patienten waren es
88
6. Zusammenfassung
mit maximal 16 % möglicher Beeinflussung beider Konstrukte nur fast halb so viel wie
bei den Personen der Allgemeinbevölkerung mit maximal 28 %. Praktisch bedeutet
dies, dass eine Depression einen substantiellen Anteil an der MLQ hat (und vice versa)
hat und dass dieser Anteil in der Allgemeinbevölkerung höher war als
bei den
prothetischen Patienten. Die Ergebnisse der Zusammenhänge zwischen den vier
einzelnen MLQ-Dimensionen und Depression ergaben einen statistisch signifikanten
U te s hied fü die Di e sio e
„Fu ktio elle Ei s h ä ku ge “ (p = 0,011) und
„O ofaziale S h e ze “ (p = 0,012) beim Vergleich beider Populationen, wobei die
Korrelationskoeffizienten der Personen der Allgemeinbevölkerung stets höher
ausfielen. Keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Probandengruppen
ergaben dagegen der Zusammenhang von Depression mit den MLQ-Dimensionen
„Aussehe “ (p = 0,319) u d „Ps hosoziale Ei fluss“ (p = 0,078), wobei die letztere
Dimension nur knapp die Signifikanz verfehlte. Wie angenommen, war die Dimension
„Ps hosoziale Ei fluss“ de MLQ i
eide P o a de g uppe sig ifika t stä ke
it
Depression korreliert als die anderen Dimensionen (r = 0,39 bei den prothetischen
Patienten und r = 0,49 bei den Personen der Allgemeinbevölkerung).
Diese Ergebnisse könnten bedeuten, dass eine eingeschränkte MLQ eine gewisse Zeit
bedarf, um sich in eine Depression zu entwickeln und messbar zu werden. Diese
Wirkung einer geminderten MLQ auf eine Depression entstünde also nicht direkt und
sofort, sondern erst nach einem gewissen Wirkungszeitraum. Da prothetische
Patienten wahrscheinlich mehr akute mundgesundheitsbezogene Probleme haben, ist
die Korrelation zwischen MLQ und Depression hier geringer. Dagegen weisen die
Personen
der
Allgemeinbevölkerung
mit
einem
relativ
stabilen
Mundgesundheitszustand eine höhere Korrelation von MLQ und Depression auf.
Ähnlich verhält es sich bei den MLQ-Di e sio e „Fu ktio elle Ei s h ä ku ge “ u d
„O ofaziale S h e z“. Sie e i ke ei e s h elle Ve
i de u g de MLQ, e i ke
aber möglicherweise erst nach einem längeren Zeitraum Symptome einer Depression.
Die Aspekte de Di e sio e
„Ps hosoziale Ei fluss“ u d „Aussehe “
i ke
wahrscheinlich schneller auf eine Depression, da sie stark mit psychischem
Wohlbefinden assoziiert sind.
Außerdem könnte aus den Ergebnissen geschlussfolgert werden, dass die Dimension
„Ps hosoziale Ei fluss“ de MLQ auf ei e
ögli he Depression hinweist. Damit zeigt
89
6. Zusammenfassung
die vorliegende Studie, wie komplex die Konstrukte MLQ mit ihren verschiedenen
Dimensionen und Depression für sich genommen, aber auch deren Zusammenhang, ist.
Sie hilft einen Teil dieses Zusammenhanges zu verstehen und wichtige Aspekte der
zahnärztlichen Behandlung mit einfachen diagnostischen Hilfsmitteln zu erkennen.
Dem Zahnarzt könnte es nun möglich sein, die Anzeichen einer Depression über ein
zahnärztliches Diagnostikum zu erfassen und bei Bedarf einen Kontakt zwischen
Patient und Psychologen oder Psychotherapeuten herzustellen.
90
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8. Anlagen
8. Anlagen
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Abbildung A.1: Patientenaufklärung
Abbildung A.2: Deutsche Version des Oral Health Impact Profile (OHIP)/ Seite 1
Abbildung A.3: Deutsche Version des Oral Health Impact Profile (OHIP)/ Seite 2
Abbildung A.4: Vereinfachtes-Beck-Depressions-Inventar (BDI-V)
Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit
Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig und ohne unzulässige Hilfe
oder Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe. Ich versichere,
dass Dritte von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten
erhalten haben, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertation stehen,
und dass die vorgelegte Arbeit weder im Inland noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher
Form einer anderen Prüfungsbehörde zum Zweck einer Promotion oder eines anderen
Prüfungsverfahrens vorgelegt wurde. Alles aus anderen Quellen und von anderen Personen
übernommene Material, das in der Arbeit verwendet wurde oder auf das direkt Bezug
genommen wird, wurde als solches kenntlich gemacht. Insbesondere wurden alle Personen
genannt, die direkt an der Entstehung der vorliegenden Arbeit beteiligt waren.
.................................
....................................
Datum
Unterschrift
Danksagung
Ich möchte mich recht herzlich bei Prof. Dr. Thomas Reiber für die Überlassung dieses
spannenden Themas und die Betreuung meiner Arbeit bedanken.
Dankbar bin ich besonders Herrn Dr. Daniel Reißmann. Er hat mit seinen hilfreichen
Vorschlägen, zahlreichen Korrekturen und mit seiner konstruktiven Kritik die Arbeit
maßgeblich beeinflusst. Ich danke ihm für dieses überaus große Engagement.
Frau Annett Schrock war jederzeit für mich da, wenn es um statistische Fragen ging.
Außerdem hatte sie einen großen Anteil an der Auswertung und Analyse der Daten.
Zusammen mit Ulrich Georgi habe ich die Daten der prothetischen Patienten erhoben und
eingelesen. Er hat mir mit seiner Dissertation den Mut gegeben meine Arbeit auf den Weg zu
bringen.
Ich danke außerdem Martin Zabel, der sich die Zeit genommen hat die Arbeit auf
Rechtschreibung/Grammatik hin zu prüfen.
Nicht zuletzt danke ich meiner lieben Familie, insbesondere meinen Eltern und meinem
Bruder, welche immer an mich geglaubt haben und mich während des Studiums und der
Promotion stets unterstützten und motivierten.
Mein größter Dank gilt allerdings meiner liebsten Grit Klinitzke, ohne deren emotionale und
fachliche Hilfestellung diese Arbeit nicht zum Abschluss gekommen wäre. Du bist mein Glück
und ich danke Dir für Juri. Ich liebe Euch.