MedReport - Mukocell

A 30371 D
14
33. Jahrgang
Berlin
April 2009
Internet-Archiv:
www.medreports.de/
publikationen.html
MedReport
Organ für ärztliche Fortbildungskongresse
Gemeinsame Jahrestagung Urologie 2009
7. und 8. Mai 2009 in Chemnitz
Urologie – ein innovatives Fach
DI RK FAH LEN KAMP, CH EMN ITZ
Vom 7. bis 8 Mai 2009 findet in Chemnitz – mitten in Sachsen – die gemeinsame Jahrestagung der sächsischen und
der mitteldeutschen Gesellschaften für Urologie statt. Mit den wissenschaftlichen Schwerpunkten Uroonkologie,
Andrologie, Notfallurologie, Harninkontinenz und Neurourologie stehen Themen von andauernder „Aktualität und
Spannung“ im Mittelpunkt.
it dem Praxisworkshop Endourologie als Kongressauftakt
wird einmal mehr die innovative Kraft unseres Fachgebietes verdeutlicht. Das vom Berliner Maximilian Nitze entworfene und vom
Dresdner Heinrich Wilhelm Deicke
1877 in Sachsen gefertigte Zystoskop
wurde zum instrumentellen Bahnbrecher der Endoskopie und zum Wahrzeichen aller Urologen. Es eröffnete
den Siegeszug endoskopischer Instrumente in vielen medizinischen Spezialdisziplinen.
Die Möglichkeit, mit immer weiter
miniaturisierten
endoskopischen
Instrumenten – entweder über natürliche Körperöffnungen des Menschen
oder über nur kleine Inzisionen von
Haut und Muskulatur – in das Innere
des Körpers vorzudringen, war von
Beginn an faszinierend. Vom reinen
Betrachten anatomischer Strukturen
bis zum Durchführen größerer plastischer oder ablativer operativer Verfahren war es ein langer aber schließlich
erfolgreicher
Weg.
Viele
technische und mentale Schwierigkeiten waren zu meistern. Rückschläge
und Hemmnisse mussten überwunden
werden. Gerade auf endoskopischem
Gebiet haben Urologen innovativ und
visionär die Weiterentwicklung des
eigenen Fachgebietes vorangetrieben
und andere medizinische Disziplinen
befruchtet.
Die Endoskopie und die Chirurgie
sind jedoch nur zwei Wurzeln des sich
aus mehreren medizinischen Quellen
speisenden Faches Urologie. Dies
gerät mitunter zum Nachteil unseres
Faches in Vergessenheit. Was wäre die
Urologie ohne die bahnenden Einflüsse der Inneren Medizin, der Gynäkologie oder der Dermato-Venerologie. Diese Interdisziplinarität erklärt
M
neben der abgegrenzten
uns nur selber helfen könOrganbezogenheit auf die
nen: Nicht in zunehmender
Uro-Genitalorgane auch das
Vereinzelung, ob in der Prarelative weite therapeutixis oder in der Klinik. Wir
sche Spektrum innerhalb
müssen ausgeschlafen bleiunseres „kleinen“ Fachgeben und an der Entwicklung
bietes.
und Lebendigkeit unseres
Die moderne Urologie ist
Faches aktiv teilnehmen. Es
auch 2009 ein anhaltend
wird keiner Einzelpraxis
atemberaubendes Fach mit
oder keiner kleinen urologienormer Spannbreite, die Prof. Dr.
schen Klinik gelingen, alles
Dirk Fahlenkamp
von der Molekularbiologie Kongresspräsident
in der Urologie Mögliche
bis zur Robotorchirurgie
allein in guter Qualität zu
reicht. Aktuelle Entwicklungen aus
praktizieren. Ein Jammern, „früher
der pharmazeutischen und der gerätewar die Zukunft besser“, beruhigt
technischen Industrie versprechen,
weder, noch hilft es weiter.
dass diese Entwicklung weiter anhält.
Angesagt sind also Kooperationen
Eigentlich viele Gründe, optimistisch
in Netzen oder Genossenschaften zwizu sein. Auf der anderen Seite – es wäre
schen einzelnen Praxen, zwischen
seltsam, wenn es bei unserem vielseimehreren Kliniken, noch besser zwitigen Fachgebiet nicht so wäre – werschen Praxen und Kliniken. In Analoden auch immer wieder Begehrlichgie zu Karl Marx – vier Jahrzehnte
keiten anderer Fachgebiete geweckt,
Namensgeber unserer Stadt Chemnitz
die uns das eine oder andere Stückchen
und gegenüber dem Kongresszentrum
Urologie wegnehmen wollen. Ein
als weltweit größte Kopfbüste aus
aktuelles Beispiel ist die moderne
Bronze auf Granit nicht zu übersehen
medikamentöse Tumortherapie, ein
– ist man geneigt zu sagen „Urologen
weiteres die Andrologie. Versäumnisse
vereinigt euch“. Gemeinsam sind wir
vergangener Zeiten werden sofort
stärker. Nur gemeinsam können wir
sichtbar, oft wurden warnende Stimdie Anforderungen an eine moderne
men übertönt. Mitunter haben wir
Urologie innovativ und visionär zum
allzu selbstsicher derartige EntwickNutzen unserer Patienten und zur
lungen ignoriert, institutionell abgeWeiterentwicklung unseres Fachgewiegelt oder uns gelegentlich auch auf
bietes gestalten.
unseren Lorbeeren geruht.
Regionalkongresse – zuweilen geHandlungsbedarf scheint dringend
schmäht als Geldverschwender, weil
nötig, soll die Urologie nicht nach und
aufgebläht oder einfach nicht mehr
nach einige ihrer Spezialitäten verliezeitgemäß, sollten auch im Compuren. Bei derartigen Befunderhebungen
terzeitalter einen Teil dieser notwenkann man sich darauf verlassen, dass
digen Aufgaben wahrnehmen. Sie sind
regelmäßig nach Hilfe von „oben“ –
ein wesentlicher Bestandteil unserer
wer auch immer damit gemeint ist –
beruflichen Weiterbildung, nicht nur
gerufen wird. Wir sollten wissen, dass
für den urologischen Nachwuchs. Sie
dieses Rufen aber ähnlich wie beim
müssen auch in der Lage sein, Denk„Warten auf Godeau“ umsonst sein
anstösse und Ideen an Fortgeschritwird. Wir wissen genauso gut, dass wir
tene zu vermitteln sowie Möglichkei-
Chemnitzer Theaterplatz mit Opernhaus und Petrikirche
ten zum interkollegialen Gespräch zu
bieten.
In diesem Sinne haben wir uns
bemüht, ein interessantes, abwechslungsreiches und zeitgemäßes Programm für Ärzte und unsere medizinischen Assistenzberufe zu gestalten.
Auf allzu viele Parallelveranstaltungen
wurde bewusst verzichtet. Sie sollten
den „ganz großen“ Kongressen vorbehalten sein. Postersitzungen, oft eine
wenig beachtete Randerscheinung
wissenschaftlicher Kongresse, wurden
aufgewertet. Jedes Poster wird während der gesamten Tagung und nicht
nur in einem kurzen Zeitraum zu
sehen sein, zudem wird es von seinen
Autoren in einem Kurzvortrag vor großem Plenum präsentiert. Thematisch
geordnete Sitzungen entsprechend
unserer Schwerpunkte versuchen, den
Überblick zu behalten. Gespannt darf
man auch auf den Teil „Neues aus der
Pharmaindustrie sein“. Nicht wenige
Impulse der vergangenen 10 Jahre finden sich hier wieder. Stichworte dazu
sind Targeted Therapie des Nierenzellkarzinoms, Botulinomtoxin oder
Fina-bzw. Dutasterid. Sie haben ganz
wesentlich unsere therapeutischen
Möglichkeiten erweitert. Freie Themen und Uropolitik werden in eigenen Sitzungen behandelt. Alle Vorträge werden auch nach dem Kongress
unter www.Urologie-Chemnitz2009.de
online verfügbar sein.
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
liebe Freunde der Urologie. Ganz
herzlich möchte ich Sie nach Chemnitz, vor gut 100 Jahren wegen seiner
stürmischen technischen Entwicklung
auch „sächsisches Manchester“ genannt, einladen.
Neben dem wissenschaftlichen Programm sollten Sie auch etwas Zeit einplanen, um einige der Perlen der Industriestadt am Rande des Erzgebirges
kennenzulernen. Die Museumslandschaft, hier besonders die Kunstsammlungen das sächsische Industriemuseum oder der steinerne Wald, sind
wirklich einzigartig. Das Erzgebirge ist
teilweise zu Fuß zu erreichen und versorgt die Stadt mit frischer Waldluft,
was auch nicht schlecht für einen Kon
gress ist.
MedReport
Einladung zum 27. Urologenlauf am Kongressvorabend 6.Mai 2009, 17.00 Uhr in den Chemnitzer Zeisigwald
Der Urologenlauf ist in Sachsen angekommen
Der Urologenlauf, 1982 in Berlin
gegründet, findet nun – nach Berlin,
Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern – das zweite Mal in Sachsen statt.
Im leicht hügeligen Zeisigwald stehen
Starterfeld 2006 am Brandenburger Döllnsee.
zwei Strecken über 2,5 und 10 km zur
Auswahl. Es gilt die Devise „Laufen
und laufen lassen“, jeder der mitmacht
gewinnt. Gesund ankommen ist oberstes Ziel.
Jahr für Jahr fanden sich bis zu 100
Urologen, Schwestern und Gäste zum
Urologenlauf. Einige der Teilnehmer,
mit den Jahren gereift, waren fast jedes
Jahr (bisher 26 mal) am Start. Von
denen, die schon 1982 dabei waren,
werden 2009 Gotthard Heil, Heinz
Raatzsch( beide über 70 Jahre alt!) und
Horst Vogler sowie Dirk Fahlenkamp
dabei sein.
1983 Start zum 2. Urologenlauf in Berlin-Köpenick.
MedReport
2 I Gemeinsame Jahrestagung Urologie 2009
er männliche Altershypogonadismus wird gegenwärtig in den
Medien intensiv thematisiert.
Die nach der nivellierten Weiterbildungsordnung führungsfähige Zusatzbezeichnung „Andrologie“ umfasst u. a. die konservative Behandlung
des Hypogonadismus sowie der Seneszenz des Mannes. Daraus kann
abgeleitet werden, dass die HormonSubstitutionstherapie bei Altershypogonadismus ein andrologisch-medizinisches Aufgabengebiet ist. Ab dem 40.
Lebensjahr weisen durchschnittlich
10 % der Männer Androgendefizite
auf, ansteigend bis zu 50 % im 80.
Lebensjahr. Bedenkt man, dass um
1900 die Menschen in Deutschland
durchschnittlich 46 Jahre lebten und
dagegen heute das mittlere Lebensalter der Männer 75 Jahre beträgt, so ist
in unserer Zeit das Krankheitsbild des
Altershypogonadismus gehäuft gegenwärtig. Das altersbedingte Androgendefizit ist im Wesentlichen dadurch
bedingt, dass eine verminderte Zahl
von Leydigzellen mit reduzierter
Kapazität zur Testosteronsynthese
geringer durch LH stimulierbar ist.
Die resultierenden Folgen können
Abnahme der Muskelproteinsynthese,
Osteoporose, Verminderung des
Hämatokrits, Stimulation von Autoimmunmechanismen, Abnahme der
geistigen Leistungsfähigkeit, Keimzellverluste, erhöhte Apoptose im
Corpus cavernosus u. a. sein. Sie können sich in subjektiven Symptomen
widerspiegeln, die mit dem Fragebogen
zum
Testosteron-MangelSyndrom (TMS) erfasst werden können.
Im Wesentlichen ist das Androgendefizit das vorherrschende Symptom
in der Labordiagnostik und infolgedessen die Testosteronsubstitution die
D
Testosteron – die Wunderwaffe
für alternde Männer?
HANS-J ÜRGEN GLAN DER, LEI PZIG
wichtigste Therapie, die
der Wert unter 180 pmol/l
immer dann durchgeführt
ist von einem relativen Teswerden sollte, wenn zusätztosterondefizit auszugehen
lich klinische Symptome
(Abb. 3 und 4). Eine klare
bestehen. Allerdings besteht
Klassifikation wird nicht
keine allgemein akzeptierte
zuletzt durch die Einorduntere Schwelle für ein nornung der Substitutionsthemales
Serumtestosteron.
rapie als Leistung der GKV
Verschiedene
Fachgeselloder als IgeL gefordert.
schaften empfehlen, TestoEine Androgen-Substitusteronspiegel über 12 nmol/l Univ.-Prof. Dr. Hans- tion sollte folgende vier VorJürgen Glander
als normal zu betrachten,
aussetzungen erfüllen: (1)
während Spiegel unter 8 nmol/l einen
nachgewiesenes Testosterondefizit,
eindeutig therapiebedürftigen Hypo(2) klinische Symptomatik des Defigonadismus repräsentieren (Abb. 1).
zits, (3) Beseitigung der Symptomatik
Es ist allerdings die praktische Erfahunter Androgensubstitution und (4)
rung, dass sowohl die einzelnen LaboAusschluss von Kontraindikationen.
ratorien unterschiedliche ReferenzbeDer Altershypogonadismus muss
reiche ausweisen als auch unabhängig
unbedingt von den Symptomen der
von den Referenzbereichen bei den
„Midlife-Crisis“ abgegrenzt werden.
Männern individuelle TestosteronLetztere sind kein endokrines sondern
konzentrationen zur Verhütung von
ein sozio-psychologisches Phänomen
Testosteron-Mangel-Symptomen erforund deshalb keine Indikation für eine
derlich sind (relativer AndrogenmanHormontherapie.
gel). Die LH-Bestimmung könnte
Problematisch wird von Seiten der
weiterhelfen, sofern durch einen
Patienten das Risiko eines ProstataGnRH-Stimulationstest eine latente
karzinoms unter Testosteron-Substituhypophysäre Insuffizienz ausgeschlostionstherapie gesehen. Das Prostatasen wurde. Ein Testosteronwert in der
karzinom ist derzeit mit 32.000
Grauzone von 8-12 nmol/l kombiniert
Neuerkrankungen pro Jahr das häumit einem erhöhten LH-Wert würde
figste Tumorleiden des Mannes und
das individuelle Testosterondefizit
die zweithäufigste Krebs-Todesursaverifizieren (Abb. 2). Eine andere
che bei Männern in Deutschland.
Möglichkeit besteht in der BerechInteressanterweise steigt die Inzidenz
nung des freien Testosterons aus
des Prostatakarzinoms mit dem Alter
Gesamttestosteron und dem Sexualbei physiologisch sinkenden Testohormon bindenden Globulin (SHBG)
steronspiegeln. Sowohl klinische als
mit Hilfe einer Formel oder praktiauch longitudinale Studien konnten
kabler mit einem Nomogramm. Sinkt
bisher nicht beweisen, dass ein erhöh-
Abb. 1: Serum-Testosteronkonzentration
und Testosteron-Substitutionstherapie
Abb.2: Erfassung des individuellen Androgendefizits
n den letzten Jahren wurden mehrere Strategien mit verschiedenen
Materialien zum Tissue-Engineering der Harnröhre im Tiermodell und
am Mensch untersucht, wobei eine
optimale Methode noch nicht gefunden worden ist. Ziel dieser Studie war
die Etablierung eines Großtiermodells
als Vorstufe zur klinischen Anwendung von autologem, mechanisch stabilem Schleimhautgewebekonstrukt
zum Harnröhrengewebeersatz.
I M G R O S S T I E R M O D E L L U N T E R S U C H T:
I
Materialien und Methoden
Nach einer Biopsieentnahme aus dem
Mund bzw. Harnblase vom Schwein
(n=4) wurden Schleimhautzellen isoliert, expandiert und auf einer Kollagenmembran kultiviert. Nach ca. 4
Wochen erfolgte ein zweiter Eingriff,
wobei zunächst ein Katheter über eine
Perforation der Bauchdecke in die
Harnblase platziert wurde. Anschließend wurde die Harnröhre mit einem
10 Charr. Katheter intubiert und nach
vorsichtiger Lösung vom Penisschwellkörper inzidiert. Das autologe
Konstrukt wurde nun an die Harnröhre gebracht (Abb. 1) und dort mit
Einzelknopfnähten fixiert. Zur Prüfung des in vivo Zellwachstums wurden zusätzlich autologe Konstrukte
subkutan implantiert. Nach 4 Wochen
wurden die Tiere getötet und das
Gewebe histologisch untersucht.
Ergebnisse
Aus 1x1 cm Stücken jeder Gewebe-
Nr. 14 I 33. Jahrgang 2009
tes Risiko von Prostatakarzinom mit
erhöhten Testosteronspiegeln vergesellschaftet ist. Gleichfalls besteht
keine Assoziation zwischen exogener
Testosterontherapie und Neuauftreten von Prostatakarzinomen entsprechend klinischer Studien und der Meldung von Nebenwirkungen. Ebenso
besteht kein Hinweis darauf, dass exogenes Testosteron in der Prostata signifikante biologische Veränderung im
Drüsengewebe hervorruft. Im Gegensatz dazu ist bewiesen, dass geringe
endogene Testosteronspiegel mit
erhöhtem Risiko für Prostatakarzinom
einhergehen. Sicher ist jedoch, dass
Androgene das Wachstum klinisch
manifester Karzinome fördern können. Die maximale Wachstumsstimulation eines vorhandenen Karzinoms
wird jedoch bereits durch sehr niedrige Konzentrationen von Testosteron im Serum erreicht, weshalb eine
Kastration zur Regression des Prostatakarzinoms führen kann. Die erneute
Gabe von Testosteron kann dann zu
einem Wiederaufflammen des Tumors
führen. Bei vorhandener endogener
Testosteronproduktion führt die Substitutionsbehandlung nicht zu einem
weiteren Wachstumsschub. Vor Beginn
einer Testosteronsubstitution ist in
jedem Falle das Vorliegen eines Prostatakarzinoms aber auch eines Mammakarzinoms des Mannes unbedingt
auszuschließen. Die sorgfältige Überwachung von Patienten mit Hypogonadismus unter Testosteron-Ersatztherapie ist deshalb unerlässlich. Dies
betrifft insbesondere ältere Männer,
bei denen jenseits des 70. Lebensjahres eine hohe Prävalenz von Mikroherden maligner Zellen in der Prostata
besteht. Testosteron kann ebenso nach
sicher kurativer Therapie eines Prostatakarzinoms verabreicht werden,
Abb. 3: Erfassung des individuellen Androgendefizits
(Leitlinie der EAU, Eur.Urol.48:1-4;2005)
Harnröhrenrekonstruktion mit einem mechanisch
stabilen, autologen Schleimhautgewebekonstrukt
GOUYA RAM-LI EBIG, DRESDEN*
biopsie konnten jeweils erfolgreich 46x106 Zellen isoliert und expandiert
werden. Die Oberfläche der Trägermatrix konnte >90 % von kultivierten Zellen bedeckt werden.
Bei der Implantation zeigte das
autologe Gewebekonstrukt eine gute
mechanische Stabilität und konnte zur
Abb.1: Anbringen des autologen Schleimhautgewebekonstrukts an der inzidierten
Harnröhre.
Rekonstruktion der Harnpathologischen
Untersuröhre in die entsprechende
chungen zeigten die RegeneGröße geschnitten und an
rierung aller Harnröhrendas umgebende Gewebe
schichten im Sinne einer
genäht werden. Alle Tiere
Resitutio ad integrum. Die
überlebten den Eingriff
Schleimhaut war bei allen 4
ohne Komplikationen. Die
Präparaten mehrschichtig
Harnableitung erfolgte über
und regelmäßig. In den
die gesamte Follow-up-Zeit
immunohistochemischen
von 4 Wochen. Nach der
Untersuchungen der 4 PräTötung waren makrosko- Dr. Goya Ram-Liebig parate zeigten die mehrpisch die 4 Harnröhren
schichtigen
Schleimhautunauffällig. Es gab keine Anhaltsdeckzellen
der
rekonstruierten
punkte für Strikturen, Konkremente,
Harnröhren eine deutlich positive ReFisteln oder Divertikel. Die histoaktion mit Pan-Zytokeratin-Marker
Abb. 2: Immunohistochemische Charakterisierung mit Pan-Zytokeratin 4 Wochen nach
Implantation von autologen Schleimhautgewebekonstrukten an der Harnröhre (A) bzw.
am subkutanen Gewebe (B). Die braune Farbe deutet auf eine positive Reaktion und somit
auf den epithelialen Phänotyp der regenerierten Zellen in vivo
Abb. 4: Nomogramm zur Bestimmung der
Konzentration des freien Testosterons aus
Gesamt-Testosteron und Sexualhormon
bindendem Globulin (SHBG)
wenn ein signifikanter Testosteronmangel bestätigt ist. Die Erfolgskontrolle und die Überwachung der Therapie sollten unter andrologischer
Kompetenz bei regelmäßigen Konsultationen erfolgen. Auf keinen Fall
sollte eine Selbstmedikation erlaubt
werden. Die Prostatavorsorgeuntersuchung ist als Voraussetzung anzusehen
und beinhaltet die Ausgangs- sowie
regelmäßige Kontrolle von PSA, rektalem Tastbefund und Ultraschall, im
ersten Behandlungsjahr aller 3–6
Monate und ab zweiten Behandlungsjahr einmal jährlich.
Die Testosteron-Substitution kann
oral, mit Testosteron-Gel, mit Injektionen in dreiwöchigem (TestosteronEnantat, TE) oder seit kurzem in dreimonatigem Abstand (TestosteronUndekanoat, TU) erfolgen. Ziel der
Substitution ist ein permanenter Testosteronwert im physiologischen
Bereich. Am besten wird dieses Ziel
mit Testosteron-Gel und dem injizierbaren TU erreicht, deren Anwendung
auch eine „Sägezahnkinetik“ mit temporärer Unter- und Überdosierung
ausschließt.
Korrespondenzadresse:
Univ.-Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Glander
European Academy of Andrology Training
Center
Universitätsklinikum Leipzig
Philipp-Rosenthal-Straße 23
04103 Leipzig
hans-juergen.glander
@medizin.uni-leipzig.de
und färbten sich braun. Auch subkutan konnte durch eine immunohistochemische Untersuchung eine gute
Regenerierung von Schleimhautzellen
in vivo erkannt werden (Abb. 2).
Schlussfolgerung
Ein porzines Tiermodell wurde für die
Rekonstruktion der Harnröhre mit
autologem Schleimhautgewebekonstrukt an 4 Schweinen erfolgreich etabliert. Die Regenerierung von
Schleimhautgewebekonstrukten
in
vivo konnte an der Urethra sowie am
subkutanen Gewebe vier Wochen nach
Implantation nachgewiesen werden.
In vitro hergestellte Schleimhautgewebekonstrukte zeigen somit erste
positive Ergebnisse für die autologe
Urethroplastie.
* Weitere Autoren: D. Fahlenkamp1,
T. Schwalenberg2, U. Stolzenburg2, G. Lampanaris1, N. Rößler1 und H. Keller3
1 Klinik und Poliklinik für Urologie, Zeisigwaldklinik Bethanien Chemnitz
2 Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsklinikum Leipzig
3 Klinik für Urologie, Sana Klinikum Hof
Korrespondenzadresse:
Dr. med. Goya Ram-Liebig
UroTec GmbH
Budapester Str. 3
01069 Dresden
Nr. 14 I 33. Jahrgang 2009
MedReport
Gemeinsame Jahrestagung Urologie 2009 I 3
Neue Harnstein-Leitlinien –
Ende der Steinzeit?
THOMAS KNOLL, SI N DELFI NGEN*
Immer mehr Deutsche leiden an Harnsteinen: Die Zahl der Neuerkrankungen
hat sich innerhalb der letzten zehn Jahre verdreifacht. Heute ist fast jeder 20.
Bundesbürger einmal oder mehrfach im Leben betroffen. Die Gründe liegen
in veränderten Lebensumständen, modernen Ernährungsgewohnheiten, aber
auch einer verbesserten medizinischen Grundversorgung. Die allgemeine
Verfügbarkeit bildgebender Verfahren, erhebliche Verbesserungen der interventionellen Möglichkeiten, sowie die Notwendigkeit einer risiko-adaptierten metabolischen Abklärung und Prävention erforderten neu erstellte
Leitlinien.
er Arbeitskreis Harnbei zugleich höherer Steinsteine der Deutschen
freiheitsrate im Vergleich
Gesellschaft für Urozur primären ESWL. Es lielogie e. V. (DGU) hat jetzt in
gen inzwischen gute Daten
Kooperation
mit
dem
zur Entfernung von KelchArbeitskreis „Endourologie
steinen bei engem Kelchhals
und Steinerkrankung“ der
oder aus der unteren KelchÖsterreichischen
Gesellgruppe mit Hilfe flexibler
schaft für Urologie und
Ureterorenoskope
vor.
Andrologie, der Sektion
Nicht zuletzt durch die VerProf. Dr.
„Laparoskopie und Endos- Thomas Knoll
wendung von Holmium:
kopie“ des Arbeitskreises
YAG (Ho:YAG) Lasern und
„Operative Techniken“ und der DeutExtraktionshilfen aus Nitinol konnte
schen Gesellschaft für Stoßwellendie flexible URS ihren Stellenwert
Lithotripsie eine neue S2-Leitlinie zur
erweitern. Die Empfehlung zur routiDiagnostik, Therapie und Nachsorge
nemäßigen Harnleiterschienung nach
von Harnsteinleiden veröffentlicht.
komplikationsloser UreterorenoskoDabei wurde besonderer Wert auf die
pie wurde in den aktuellen Leitlinien
übersichtliche Darstellung der Kerzurückgenommen. Trotzdem bleiben
ninhalte in Form von Tabellen und
im Gegensatz zur ESWL die NotwenAlgorithmen gelegt, um eine einfache
digkeit einer Narkose und das
Nutzung in der täglichen Routine zu
Bewusstsein eines invasiven, instruermöglichen. Die Leitlinie ist im Vollmentellen Eingriffes.
text in der Leitliniensammlung der
Extrakorporale Stoßwellentherapie
AWMF (www.awmf.org) unter der Nr.
(ESWL)
043/025 einsehbar.
Die Relevanz der HarnsteinerkranDie ESWL bleibt beim Nierenstein
kung wird gleichzeitig durch Aktualiunter 20 mm immer dann die erste
sierungen und Neuerstellungen interTherapieempfehlung, wenn anatonationaler Leitlinien unterstrichen.
misch der Fragmentabgang nicht
Die EAU hat nicht die bestehende Leitunwahrscheinlich ist. Geändert hat
linie überarbeitet, für die Harnleitersich die Gewichtung der in situ-ESWL
steine wurde diese sogar erstmals in
beim Harnleiterstein. Je nach Größe
Kooperation mit der AUA erstellt.
und Lage des Steines im Ureter werNachfolgend werden die Inhalte und
den die primäre in situ-ESWL oder die
neuen Gewichtungen in einer kurzen
primäre Ureterorenoskopie von den
Übersicht vergleichend dargestellt.
einzelnen Leitlinien an erste Stelle
ihrer Therapieempfehlungen gestellt.
Medikamentöse Therapie –
Die Leitlinienempfehlungen der
begleiteter Steinabgang
DGU, EAU und AUA zur Therapie der
In allen Leitlinien wird neben der
Nierensteine, proximalen und distalen
symptomatischen Therapie der EinUretersteinen sind in den Tabellen 1
satz einer medikamentösen Therapie
bis 3 vergleichend gegenüber gestellt.
zur Erleichterung des spontanen SteinIn erster Linie führen unterschiedliche
abganges empfohlen. Es stehen unter
Gewichtungen der schnelleren Steinanderem Alpha-Rezeptorblocker (z. B.
freiheit bei endourologischen TheraTamsulosin), nicht-steroidale Antipieverfahren und deren größere Invaphlogistica (z. B. Diclofenac) neben
sivität zu abweichenden Bewertungen.
symptomatischer Therapie zur VerfüLetztlich bleibt dem behandelnden
gung.
Urologen damit die Möglichkeit zur
individuellen Therapieplanung unter
Ureterorenoskopie (URS)
Berücksichtigung vieler Aspekte wie
Die aktuellen Daten zeigen eine
Ausstattung, Expertise oder PatienAbnahme der URS Komplikationen
tenwunsch offen.
D
Tab. 1: Therapieverfahren Nierensteine
ALLGEMEI N E H I NWEISE
7. und 8. Mai 2009
Gemeinsame Jahrestagung Urologie 2009
TAG U N G S P R Ä S I D E N T
Prof. Dr. Dirk Fahlenkamp (Tel.: 0371/430-1701)
KO N G R E S S O R G A N I S ATI O N
Porstmann Kongresse GmbH (Tel.: 030/284499-0)
www.porstmann-kongresse.de
TAG U N G S O RT
Stadthalle Chemnitz, Theaterstr. 3, 09111 Chemnitz
www.Urologie-Chemnitz2009.de
Tab. 2: Therapieverfahren proximale Harnleitersteine
Tab. 3: Therapieverfahren distale Harnleitersteine
Metaphylaxe
Besonders in den deutschsprachigen
Leitlinien nimmt die Metaphylaxe
wieder breiten Raum ein. Letztere
unterscheidet zwischen dem Niedrigund Hochrisikopatienten in Bezug auf
die Rezidiv-Wahrscheinlichkeit und
gibt entsprechend unterschiedliche
diagnostische und therapeutische
Empfehlungen. Schon bei den einfachsten Metaphylaxeempfehlungen
fallen neben der Bedeutung der Flüssigkeitszufuhr auch Änderungen bei
den Diätempfehlungen auf. So ist zum
Beispiel im Fall der Kalziumoxalat-
steinbildner eine Kalziumrestriktion
nur in ausgesuchten Fällen empfohlen,
während die Oxalatrestriktion betont
wird.
Zusammenfassung
Die neuen Leitlinien aller urologischen Organisationen (DGU, EAU,
AUA) stellen in konsentierter Weise
eine evidenzbasierte aktuelle Übersicht der aktuellen Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe der Harnsteinerkrankung dar. Es zeigt sich, dass die
verfügbaren diagnostischen Möglichkeiten zu einer besseren Detektion der
Steine führen. Die interventionelle
Therapie scheint sich zunehmend hin
zu endoskopischen Techniken zu
bewegen. Die Prävention der Steinerkrankung hat einen höheren Stellenwert erhalten, gleichzeitig wird
jedoch dezidiert zwischen Niedrigund Hochrisikopatienten unterschieden. Dies ermöglicht eine individuell
auf den einzelnen Patienten abgestimmte Diagnostik.
Die Harnsteine nehmen in den westlichen Industrienationen zu – Es kann
also eher vom Beginn einer neuen
Steinzeit gesprochen werden. Die großen Fortschritte in allen Bereichen der
Harnsteinbehandlung zeigen aber,
unterstrichen von den mit großem
Aufwand erstellten Leitlinien, dass
von einer Steinzeit im eigentlichen
Wortsinne nicht mehr gesprochen
werden kann.
* Weitere Autoren: Kai Uwe Köhrmann,
Michael Straub, Christian Türk
Für den Arbeitskreis Harnsteine der Akademie der Deutschen Urologen und den
Arbeitskreis „Endourologie und Steinerkrankung“ der Österreichischen Gesellschaft für Urologie und Andrologie
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. Thomas Knoll, MSc
Klinikum Sindelfingen-Böblingen
Urologische Klinik
Arthur-Gruber-Str. 70
71065 Sindelfingen
[email protected]
MedReport
4 I Gemeinsame Jahrestagung Urologie 2009
ur Risikobewertung existieren
etablierte klinische (TNM-Klassifikation) und histopathologische (Grading, Kerngrad nach Fuhrmann) Prognosefaktoren. Trotz ihrer
guten Korrelation mit dem klinischen
Verlauf lassen sie aber im Einzelfall
keine Prognosebewertung für den
individuellen Patienten zu. Die Metastasierung verschlechtert die Prognose
drastisch. Während die 5-JahresÜberlebensrate bei organbegrenzten
Tumoren 70-90 % beträgt, reduziert
sie sich bei Lymphknotenbefall auf
maximal 25 % und liegt bei multipler
Fernmetastasierung unter 10 %.
Z
Nr. 14 I 33. Jahrgang 2009
V E R LU ST VO N C H ROM O S OM 9
Ein Prognosefaktor für das
klarzellige Nierenzellkarzinom
MARTI N MÜH R, JENA*
Etwa 3 % aller bösartigen Tumoren sind Nierentumoren. Davon überwiegt
mit mehr als 85 % das Nierenzellkarzinom (NZK) und ist damit nach dem
Prostata- und Harnblasenkarzinom die dritthäufigste maligne urologische
Erkrankung. Das klarzellige NZK ist mit ca. 80 %, gefolgt von dem papillären
(15 %) und dem chromophoben (5 %) der häufigste Subtyp des Nierenzellkarzinoms. Die Inzidenz ist mit dem Altersgipfel zwischen dem 5. und 7. Lebensjahrzehnt in den Industrieländern steigend. Die Mortalität ist in Deutschland mit 5 Frauen bzw. 8 Männern pro 100.000/Jahr leicht rückläufig.
Welche Optionen gibt es, um eine
individuelle Risikobewertung und
Aussagen über das Metastasierungspotential von Primärtumoren zu
ermöglichen?
kurzen Arm des ChromoNZK untersucht, die im Zeitsoms 9 (9p21), ein Tumorraum zwischen 1994-2004
supressorgen, spielt vermutoperativ entfernt worden
lich eine Rolle in der
waren. 18/43 der Patienten
Entwicklung und vor allem
waren Frauen (42 %) und
Hier bietet sich die genetische Unterin der Progression von klar25/43 Männer (58 %). Das
suchung an. Neben der Diagnostik selzelligen NZK. Die P16-Genmediane Alter lag bei 61 Jahtener familiärer Syndrome und Unterprodukte regulieren u. a.
ren (Spanne 39-78). Alle
stützung bei der Klassifikation
über das RetinoblastomaTumoren wurden histopahistopathologisch schwer einzuordprotein den Zellzyklus und
thologisch klassifiziert und
nender NZK sind genetische Verändeüber das P53 die Apoptose. Martin Mühr
die Patienten im Median 3,7
rungen, die mit der Prognose vergeEin Verlust oder Konzentrationsabfall
Jahre nachbeobachtet.
sellschaftet sind, von besonderem
der P16-Proteine kann zur ungeMit der Komparativen GenomiInteresse. Verschiedene Arbeiten weihemmten Proliferation und/oder zur
schen Hybridisierung (Comparative
sen darauf hin, dass Verluste auf Chro„Unsterblichkeit“ der Tumorzellen
Genomic Hybridisation, kurz CGH)
mosom 9 bei klarzelligen NZK mit
führen.
wurde zunächst ein genomweites
einem schlechteren Krankheitsverlauf
Aus der Tumorbank der Klinik für
Screening Verfahren zur Identifizieeinhergehen. Das P16-Gen auf dem
Urologie in Jena wurden 43 klarzellige
rung genetischer Aberrationen durchgeführt. Dabei konnte eine Assoziation von Verlusten auf 9p mit einer
schlechteren Prognose festgestellt
werden. Zur Überprüfung der Ergebnisse wurde ein hochspezifisches und
hochauflösendes Verfahren, die Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH)
gewählt. Wir kohybridisierten zwei
spezifische Sonden die das Zentromer
des Chromosoms 9 und das P16-Gen
(9p21) in den Zellkernen des aufbereiteten Tumorgewebes markieren.
Anschließend wurden die Signale und
Normal
Verlust Chromosom 9
Spezifischer Verlust P16-Gen
deren Konstellation ausgezählt (Abb.
( je 2 Signale)
( je 1 Signal)
(2 rote und 1 grünes Signal)
1) und statistisch betrachtet.
Der Verlust des kurzen Arms 9p
Abb. 1: FISH-Bilder mit Beispielen für 9p-Verluste; Tumorkerne sind blau, Zentromere des
Chromosoms 9 rot und P16-Gene grün dargestellt.
wurde in 27,9 % der Fälle beobachtet.
n der urologischen Praxis treffen
wir immer wieder retroperitoneale
Raumforderungen
unterschiedlicher Genese und Ausdehnung. Akut
symptomatische Raumforderungen
können unterschiedlicher Genese
sein. Neben großen Tumoren sind
akute Blutungen oder eine Aneurysmabildung großer Gefäße möglich.
Eine schnelle Zuordnung der Pathologie hat eine enorme Bedeutung für die
weitere suffiziente Therapie, die häufig unverzüglich gestartet werden
muss. Bei Nieren(gefäß)verletzungen
ist im Falle eines ausgedehnten retroperitonealen Hämatoms und bei
zunehmender
Kreislaufinstabilität
eine operative Revision meistens
unvermeidbar. Bei der Diagnostik
anderer soliden Raumforderungen
stehen uns verschiedene bildgebende
Verfahren zur Verfügung, die trotz des
hohen technischen Niveaus die histologische Abklärung eines Tumors nicht
ersetzen können.
I
Kasuistik
Wir berichten über die notfallmäßige
Vorstellung einer 69jährigen Patientin
in unsere urologische Klinik im Juni
2008. Der Anlass für die Durchführung einer ambulanten CT-Untersuchung waren die persistierenden seit 4
Wochen abdominellen Beschwerden
ohne B-Symptomatik. Die stationäre
Einweisung der Patientin erfolgte zur
weiteren Diagnostik und Therapie bei
Verdacht auf ein ausgedehntes retroperitoneales Hämatom unklarer
Genese.
Sonographisch entsprach der Aufnahmebefund einem Hämatom. Dieser Befund wurde nach Komplettierung der CT-Diagnostik bestätigt,
dabei wurde eine Nieren(gefäß)läsion
ausgeschlossen. Als Ursache wurde
eine gedeckte Aortenruptur mit erheb-
Abb. 2: Kaplan-Meier-Analyse des kumulativen Überlebens von Patienten mit klarzelligen
Nierenzellkarzinomen in Abhängigkeit von 9p-Verlust der Primärtumore (Mittleres Follow-up 5,2 Jahre).
Dabei trat in 2,3 % ein spezifischer
Verlust des P16-Gens, in 9,3 % ein Verlust des gesamten Chromosoms 9 und
in 16,3 % eine Kombination beider
Varianten auf. Tumoren, die einen Verlust von 9p aufwiesen waren durch
eine höhere T-Kategorie charakterisiert
(pT1=9,5 %,
pT2=40 %,
pT3=50 %; p=0,09), metastasierten
häufiger
(negativ=5,3 %,
positiv=45,8 %; p=0,005) und die Betroffenen starben früher (p<0,001). Nach
2Jahren lebten noch 50 % der Patienten deren Tumoren einen Verlust von
9p aufwiesen (Abb. 2). Für die NKategorie (N0=21,6 %, N1/2= 60 %;
p=0,1) und das Grading (G1=12,5 %,
G2=25,9 %, G3=25 %; p=0,664)
konnte ein Trend, aber keine Signifikanz nachgewiesen werden.
Ausblick
Prinzipiell können genetische Marker,
wie der Verlust von Chromosom 9p
bei klarzelligen Nierenzellkarzinomen
die Prognosebewertung komplemen-
Unklare retroperitoneale Raumforderung –
Notfall mit OP-Indikation?
GEORGI ATANASSOV, BLAN KEN HAI N*
lichem retroperitonealen Hämatom
nach links vermutet. Aus diesem
Grund erfolgte die sofortige Verlegung der sonst stabilen Patientin ins
Gefäßchirurgische Zentrum des nächsten Hauses der Maximalversorgung.
Die weiterführende Diagnostik (Aortographie und MRT) zeigte eine solide
Raumforderung wahrscheinlich malignen Charakters ohne jegliche
pathologische Veränderungen der
Aorta und der Nierenarterien. Daraufhin erfolgte die Punktion zur histologischen Abklärung, es wurde dabei
ein großzelliges diffuses B-Zell-NonHodgin-Lymphom Stadium IVa diagnostiziert. Die weitere Betreuung der
Patientin erfolgte auf einer onkologischen Station, hier wurde auch die
Immunchemotherapie mit R-CHOP
(Rituximab, Cyclophosphamid, Hydroxydaunorubicin = Adriamycin,
Oncovin®=Vincristin, Prednisolon) über 6 Zyklen alle
3 Wochen initiiert. Aktuell
befindet sich die Patientin in
Stadium der kompletten
Remission.
Angiomyolipom, Phäochromozytom, M. Ormond.
2. Bösartige Erkrankungen
Grundsätzlich sind retroperitoneale Tumoren selten
(0,1 % aller Tumoren). Die
Diskussion
nicht organgebundenen priDie retroperitonealen Raummären Tumoren entspringen
forderungen können grundaus dem ortsständigen
sätzlich in zwei Gruppen Georgi Atanassov
Gewebe und entstammen
unterteilt werden:
dem Mesenchym (45–60 %), dem neu1. Gutartige Erkrankungen
rogenen einschließlich sympatischen
Retroperitoneales Hämatom (TrauGewebe (15–25 %) oder sind dysma, spontane Hämatome bei Antiontogenetische Tumoren (5–25 %).
koagulanzientherapie, TumoreinbluDiese Tumoren sind wesentlich häufitung, gedeckte Aortenaneurysmager maligne, können aber in 20–30 %
ruptur),
enzündliche
Prozesse/
benigne sein. Daher muss immer eine
Abszesse. Gutartige Tumoren: Lipom,
histologische Klärung erzwungen werFibrom, Leiomyom, Desmoid, Lymphden.
angiom, Paragangliom/GanglioneuIm Gegensatz dazu handelt es sich
rom, Neurinom/Schwanom, Adenom,
bei den sekundären Tumoren meist um
tieren. Ob diese Prognoseparameter
zur Therapie- und Nachsorgeselektion
in der klinischen Routine geeignet
sind, müssen umfassende, prospektive
klinische Studien zeigen. Zusätzlich
werden molekulargenetische Studien
auf epigenetischer und Proteinebene
dazu beitragen, die Progression und
das Metastasierungsverhalten besser
zu verstehen und Prognoseparameter
abzuleiten. Daraus können sich ferner
Ansätze für neue Therapiestrategien
entwickeln.
* Weitere Autoren: J. Sanjmyatav, T. Steiner,
J. Schubert, K. Junker, alle Klinik für Urologie Jena
Korrespondenzadresse:
Martin Mühr
Klinik für Urologie
Universitätsklinikum Jena
Lessingstr. 1
07743 Jena
[email protected]
Karzinome. Auch Systemerkrankungen (malignes Lymphom) oder Metastasen eines Hodentumors müssen differenzialdiagnostisch berücksichtigt
werden.
Hier einige Beispiele der häufigsten
retroperitonealen Malignomen: Leiomyosarkom, Fibrosarkom, Liposarkom, Rhabdomyosarkom, malignes
fibröses Histiozytom, Hodgkin- und
Non-Hodgkin-Lymphome, Lymphangiosarkom, Ganglioneuro(blasto)m,
Nebennierenrindenkarzinom, Neuroblastom der Nebenniere. Der
Wilms-Tumor ist eher für das Kindesalter typisch.
Fazit
Nach Ausschluss einer urologischen
Ursache für die Raumforderung im
Retroperitoneum soll in Synopsis aller
Befunde die weitere fachspezifische
Diagnostik und Therapie erfolgen.
Das diffuse großzellige B-ZellLymphom gehört zu der Gruppe der
aggressiven Lymphome (intermediate
risk) nach der WHO-Klassifikation
(2001) und soll bei der Differenzialdiagnostik einer retroperitonealen
Raumforderung immer im Betracht
gezogen werden. Eine histologische
Bestätigung ist unerlässlich, die Polychemotherapie soll in entsprechenden
Zentren durchgeführt werden.
* Weitere Autoren: E. Hauschild, M. Ikic, X.
Krah, G. Eschholz, alle Urologische Abteilung, HELIOS Klinik Blankenhain
Abb.: Große retroperitoneale Raumforderung links unklarer Dignität.
Korrespondenzadresse:
Georgi Atanassov
Heliosklinik Blankenhain
Urologie
Wirthstr. 5
99444 Blankenhain
[email protected]
MedReport
Nr. 14 I 33. Jahrgang 2009
Gemeinsame Jahrestagung Urologie 2009 I 5
D I E U N H E I LV O L L E A L L I A N Z :
Harnwegsinfekte und neurogene
Harnblasenfunkionsstörungen
BURKHARD DOMURATH, BAD WI LDUNGEN
Harnwegsinfekte gehören zu den häufigsten Komplikationen neurogener Harnblasenfunktionsstörungen. Im Durchschnitt ist mit 4,3 Harnwegsinfekten pro Jahr bei Männern und mit 6,7 Harnwegsinfekten pro Jahr bei Frauen zu
rechnen. Die Hauptursache für das Entstehen rezidivierender und persistierender Harnwegsinfekte liegt in der neurogenen Harnblasenfunktionsstörung selbst. Exogene Ursachen wie Harninkontinenz oder unsauberer Katheterismus
spielen eine untergeordnete Rolle.
n der Vorantibiotikazeit waren
Harnwegsinfekte die Haupttodesursache querschnittgelähmter Patienten. Die entscheidenden Verbesserungen sind aber nicht auf die
Möglichkeiten der Antibiose zurückzuführen, sondern auf das breite Spektrum an Therapieverfahren bei neurogenen Blasenfunktionsstörungen. Bei
adäquater Behandlung der Blasenfunktionsstörung sinkt die Infektrate
auf durchschnittlich 0,5 bis 0,8
HWI/Jahr. Sind die Harnwegsinfekte
nicht unter Kontrolle zu bringen, so
muss das Therapiekonzept der neurogenen Harnblasenfunktionsstörung
umgestellt werden, mit Orientierung
auf die Wiederherstellung der Speicherfunktion der Harnblase (anticholinerge Therapie, BotulinumtoxinInjektionen, sacrale Deafferentation,
Neuromodulation).
Das Keimspektrum unterscheidet
sich bei Harnwegsinfekten aufgrund
einer neurogenen Harnblasenfunktionsstörung deutlich von dem bei
unkomplizierten Harnwegsinfekten
(Abb. 1).
Während man bei unkomplizierten
Harnwegsinfekten mit etwa 80 %
Sicherheit davon ausgehen kann, dass
der den HWI verursachende Erreger
der Coli-Gruppe angehört, ist bei neurogen verursachten Harnwegsinfekten mit 80 % Sicherheit der Verursacher kein E. coli. Auffallend ist ein
hoher Anteil an Pseudomonaden und
I
Klebsiella, aber auch von
man die Möglichkeit des
Enterobacter, S. aureus und
Absinkens der NierenfunkProteus ssp. Man hat es
tion im Auge behalten. Mitsomit von vornherein mit
unter ist es erforderlich, die
Erregern zu tun, die vom
antibiotische Therapie mit
Wildtyp her auf sehr untereiner anticholinergen Theschiedliche
Antibiotika
rapie zu kombinieren, um
ansprechen. Deshalb kann
eine sichere Infektsanierung
man einer Blindtherapie bei
herbeizuführen. Dies gilt
Vorliegen eines HWI aufganz besonders bei Patienten
grund einer neurogenen Dr.
mit vegetativen DysrefleHarnblasenfunktionsstörung Burkhard Domurath xien, bei denen nicht selten
nur in Ausnahmesituationen zustimunter einem fieberhaften Harnwegsmen. In diesem Zusammenhang sollte
infekt Blutdruckanstiege von mehr als
berücksichtigt werden, dass die Folgen
180mm Hg systolisch auftreten.
der neurogenen HarnblasenfunkBei neurogenen Harnblasenfunktionsstörung durch einen Harnwegstionsstörungen führen das Ausmaß des
infekt deutlich verstärkt werden, so
Handicaps der Patienten, aber auch
dass eine Infekttherapie länger erfoldie enge Auslegung von Wirtschaftgen muss (10Tage). Bei Vorliegen eines
lichkeit und Notwendigkeit durch
fieberhaften Harnwegsinfektes muss
Krankenkassen und den MDK zu mit-
Abb. 1: Keimspektrum bei unkonplizierten Harnwegsinfekten, bei nosokomialen Infektionen und bei neurogenen Harnblasenfunktionsstörungen.
Wie weit kann uns die Sonographie
beim urologischen Notfall helfen?
HANS H EYN EMAN N, HALLE(SAALE)
Die Sonographie ist das erste und häufigste bildgebende Verfahren, das sich unmittelbar der klinischen Untersuchung
anschließt und auch bei urologischen Notfällen weiterführende diagnostische Informationen ermöglicht. Voraussetzung dafür ist selbstverständlich die sehr gute sonographische Erfahrung des jeweiligen Untersuchers für die
Befunderhebung. Die Sonographie vermittelt durch den Einsatz moderner Ultraschallverfahren mit ihren vielfältigen
modernen Techniken (hochauflösende B-Bild-Technik, CT-Technik, harmonic imaging, farbkodierte Duplexsonographie,
Power-mode etc.) – speziell auch beim urologischen Notfall – wichtige Details zur weiteren Diagnostik, Differenzialdiagnostik und der rasch einzuleitenden Therapie.
ie lebensbedrohliche Anurie
kann durch den sonographischen Nachweis einer postrenalen Harnstauung beidseits schnell
einer entsprechenden Therapie zur
Beseitigung der Harntransportstörung
zugeführt werden. Darüber hinaus
wird bei fehlender Urinausscheidung
und dem sonographischen Nachweis
einer extrem gefüllten Harnblase
differenzialdiagnostisch unverzüglich
D
eine Anurie von einem Harnverhalt,
bedingt durch eine benigne Prostatahyperplasie, mittels Ultraschalldiagnostik
problemlos
abgegrenzt.
Ebenso lässt sich durch den Nachweis
einer gestauten Niere bei einer Harnsteinkolik mit schwer beherrschbaren
Schmerzen zügig die rasche, in den
meisten Fällen minimal-invasive
Behandlung durch z. B. Einlegen eines
DJ-Katheters realisieren. Der große
Abb. 1: Harnstauungsniere mit Pyelonventilstein bei Koliken.
Vorteil der Sonographie – ihre fehlende Strahlenbelastung – ist in nahezu
idealer Weise auch während der
Schwangerschaft bei bestehenden
Harntransportstörungen sowohl bei
der werdenden Mutter, so auch beim
Foeten in utero zu nutzen, nicht zuletzt
zur engmaschigen Verlaufskontrolle.
Bei bestehender Makrohämaturie
unklarer Genese ermöglicht die Sonographie schnelle Informationen durch
Abb. 2: Erregerspektrum bei katheterassoziierten Harnwegsinfekten im Vergleich zu community aquired Harnwegsinfekten bei Vorliegen einer neurogenen Harnblasenfunktionsstörung.
unter problematischen Lösungen. So
beobachten wir in den letzten Jahren
einen deutlichen Anstieg der Verwendung von Dauerkathetern bei neurogenen Blasenfunktionsstörungen. Die
Dauerableitung wird zur Behebung
der Harnretention und der Harninkontinenz eingesetzt. Dauerableitungen können aber die Auswirkungen
einer bestehenden Detrusorhyperaktivität verstärken. Die Dauerableitung
lässt sich nicht in jedem Fall umgehen.
Die Anwendungsrate von Harnwegsdauerkathetern (Kathetertage pro 100
Patiententage) ist nach Angaben des
Nationalen Referenzzentrums (NRZ)
in der Neurologie mit 26,4 etwa sechsmal höher als in chirurgischen Disziplinen. Entsprechend hoch ist die Rate
an katheterassoziierten Harnwegsinfekten. Ein Problem bei katheterassoziierten Harnwegsinfekten stellt das
deutlich veränderte Erregerspektrum
dar, mit Zunahme von sonst eher seltenen Erregern wie Candida, Stenotrophomonas und anderen (Abb. 2).
Dazu kommt, dass bei Vorliegen
einer Dauerableitung verstärkt mit
dem Auftreten von Erregern mit
besonderer Resistenz gerechnet werden muss, nach unseren Daten vor
allem bei Pseudomonas, Serratia und
Staphylokokken, was das therapeutische Dilemma nur verstärkt. Mitunter
ist es für eine Infektsanierung erforderlich, vorübergehend den Dauerkatheter zu entfernen und nach der
Infektsanierung die Darmflora wieder
aufzubauen.
Zusammenfassend ist festzustellen,
dass Harnwegsinfekte bei neurogenen
Harnblasenfunktionsstörungen nur
erfolgreich behandelt werden können,
wenn man die Art der Harnblasenfunktionsstörung berücksichtigt, eine
gezielte und ausreichende Antibiose
vornimmt und weitestgehend auf die
Verwendung von Dauerableitungen
verzichtet.
Korrespondenzadresse:
Dr. med. Burkhard Domurath
Klinik für Neurourologie
Werner Wicker Klinik
Im Kreuzfeld 4
34537 Bad Wildungen
z. B. den Nachweis einer
„Akuten Skrotums“ und
Harnblasentamponade bei
fortbestehendem Verdacht
einem Harnverhalt, bedingt
auf eine Hodentorsion
durch eine große BPH, oder
unverzüglich die operative
eines größeren, blutenden
Freilegung anzustreben ist –
Harnblasentumors.
unnötig langes Warten auf
Beim „Akuten Skrotum“,
weitere
diagnostische
dessen differenzialdiagnosBefunde verschlechtert die
tische Abklärung klinisch im
Prognose!
Einzelfall auch für den
Zur weiteren Abklärung
Prof. Dr.
erfahrenen Urologen eine Hans Heynemann
eines Priapismus informiert
echte Herausforderung dardie Duplexsonographie darstellen kann, bietet die farbkodierte
über, ob es sich, wie in den meisten
Duplexsonographie eine wertvolle
Fällen, um einen low-flow-, oder –
Hilfe zur Beurteilung der Durchbluwesentlich seltener – um einen hightung des Hodenparenchyms im Seiflow-Priapismus handelt. Beide Fortenvergleich mit dem „gesunden“
men bedürfen einer grundsätzlich
kontralateralen Hoden, ob eine parunterschiedlichen Therapie.
tielle oder komplette Hodentorsion
Bei Polytraumata mit dem Verdacht
durch Nachweis einer verminderten
auf Mitbeteiligung des Urogenitaloder fehlenden Haemoperfusion vortraktes kann die Sonographie noch im
liegt. Dennoch sei diesbezüglich einNotaufnahme-Raum orientierende
schränkend kritisch und nachdrückInformationen zur weiteren interdislich darauf verwiesen, dass trotz
ziplinären Diagnostik und Therapie
Einsatzes der farbkodierten Duplexvermitteln.
sonographie zur Abklärung eines
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass der Einsatz der Sonographie
beim urologischen Notfall entsprechend der klinischen Fragestellung
eine wertvolle Ergänzung zur weiteren
diagnostischen Abklärung beinhaltet,
auf die nicht verzichtet werden sollte,
ermöglicht sie doch ohne wesentlichen Zeitverzug eine unmittelbar
einzuleitende Therapie.
Abb. 2: Hodenparenchym mit farbkodiert-duplexsonographischem Nachweis (arterielle
und venöse Spektren!) der Durchblutung.
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. med. Hans Heynemann
Klinik und Poliklinik für Urologie
(Direktor Univ.-Prof. Dr. P. Fornara)
Martin-Luther-Universität
Halle-Wittenberg
Ernst-Grube-Str. 40
06120 Halle (Saale)
[email protected]
MedReport
6 I Gemeinsame Jahrestagung Urologie 2009
Nr. 14 I 33. Jahrgang 2009
INFOPROGRAMMÜBERSICHTINFOPROGRAMMÜBERSICHTINFOPROGRAMMÜBERSICHTINFOPROGRAMMÜBERSICHTINFOPROGRAMMÜBERSICHTINFO
Donnerstag, 7. Mai 2009
12.30 Uhr, Eröffnung der Industrieausstellung,
Foyer der Stadthalle
Fahlenkamp D. (Chemnitz)
13.00 – 13.30 Uhr, Großer Saal, Stadthalle
Feierliche Eröffnung
Grußwort des Tagungspräsidenten
Fahlenkamp D. (Chemnitz)
Grußwort des Präsidenten der DGU 2009
Wirth M. (Dresden)
Festvortrag „Chemnitz und die Kunst“
Ingrid Mössinger – Kunstsammlungen Chemnitz
13.30 – 15.00 Uhr, Großer Saal
Sitzung Onkologie – Niere/Nebenniere
Vorsitz: Steiner T. (Jena)
Raßler J. (Leipzig)
Weiser R. (Amberg)
Metastasiertes Nierenzellkarzinom –
risikoadaptierte Therapieoptionen
Rebmann U., Langwald V., Sailer F.-S. (Dessau)
Tumoren nach Nierentransplantation
Heynemann H. (Halle)
Nebennierentumoren – Diagnostik und
Therapie
Fahlenkamp D., Eisenbrandt K., Wolf S.,
Lampanaris G. (Chemnitz)
15.00 Uhr
Kaffeepause in der Industrieausstellung
15.30 – 16.40 Uhr, Großer Saal
Sitzung Andrologie
Vorsitz: Glander H.-J. (Leipzig)
Lammert A. (Görlitz)
Belz H. (Chemnitz)
Chemotherapie des Nierenzellkarzinoms –
ein aktueller Überblick
Roigas J. (Berlin)
Ein erfolgreiches Konzept der Kinderwunschbehandlung bei Azoospermie
Hmeidan F. A., Blumenauer V., Jogschies P.,
Geistert G., Shugair L., Glander H.-J. (Leipzig,
Chemnitz)
Nebenwirkungsmanagement bei Targettherapie
des Nierenzellkarzinoms
Steiner T. (Jena)
Zirkumzision und erektile Dysfunktion –
Fakt oder Mythos?
Hoschke B. (Cottbus)
Die systematische Therapie des Nierenzellkarzinoms mittels Tyrosinkinase-Inhibitoren (P01)
Kröger N., Fritsch T., Steiner T. (Jena)
Testosteron – Die Wunderwaffe für alternde
Männer?
Glander H.-J. (Leipzig)
Verlust von Chromosom 9, ein Prognosefaktor
für klarzelliges Nierenzellkarzinom (P02)
Mühr M., Sanjmyatav J., Steiner T., Schubert J.,
Junker K. (Jena)
Der alternde Mann, das unbekannte Wesen
Fahlenkamp D. (Chemnitz)
Operative Therapie des Nierentumors –
was ist neu?
Fornara P. (Halle)
Vorhersage von Metastasierungsrisiko und
krankheitsfreiem Überleben bei Patienten mit
klarzelligem Nierenzellkarzinom durch Analyse
der Genexpressionsmuster von Primärtumoren
und Metastasen (P03)
Wuttig D., Toma A., Meinhardt M., Zastrow S.,
Grosser M., Baier B., Füssel S., Grimm M.-O.,
Meye A., Rolle A., Wirth M. (Dresden)
Nierenteilresektion bei malignen
Raumforderungen – eigene Daten 2007–2008
(P04)
Kempter J.-U., Wolff U., Trautenhahn H.-C.,
Raßler J. (Leipzig)
Seltene Entität renaler Raumforderungen –
ein Fallbericht (P05)
Rommel G., Rosenberg J., Steiner G.
(Meiningen)
Beeinflusst der Zugangsweg bei der
Tumornephrektomie die Prognose des
Nierenzellkarzinoms (P06)
Balsmeyer U., Rebmann U., Fahlenkamp D.
(Chemnitz, Dessau)
Komplizierte Nierenzyste oder papilläres
Nierenzellkarzinom – eine schwierige
Differentialdiagnose
Hauschild E., Atanassow G., Ikic M., Krah X.,
Eschholz G. (Blankenhain)
Entzündliche, prämaligne und maligne
Veränderungen des Penis (P07)
Sayah M. (Pirna)
ESWT bei IPP – nur ein Abgesang?
Lebentrau S., Fahlenkamp D., Zimmermann R.
(Neuruppin, Chemnitz, Linz/A)
Operative Therapie der Harninkontinenz des
Mannes
Schwalenberg T. (Leipzig)
Unterschiede der sakralen Neuromodulation
bei Patienten mit chronischer Harnretention
und überaktiver Blase
Gonsior A., Schwalenberg T., Stolzenburg J.-U.
(Leipzig)
Operative Therapie der Harninkontinenz der
Frau
Lobodasch K. (Chemnitz)
15.30 Uhr
Kaffeepause in der Industrieausstellung
16.00 – 17.15 Uhr, Salon Tropenhaus, Stadthalle
Seminar II Neurourologie – Harnkontinenz
Vorsitz: Diederichs W. (Berlin)
Domurath B. (Bad Wildungen)
Inkontinenz nach radikaler Prostatektomie –
wann welche Therapieoptionen – eigene
Erfahrungen
Seseke F., Seseke S., Rebmann U. (Halle, Dessau)
Behandlung der postoperativen Stressharninkontinenz bei Männern mit dem Pro-ActSystem – outcome nach 5 Jahren Erfahrung
Paukstadt R., Beier J., Keller H. (Hof)
Die operative Therapie der männlichen
postoperativen Belastungsinkontinenz durch
wenig invasive Verfahren (P08)
Weidemann C., Schweiger J. (Erfurt)
Anticholinergikaresistente Detrusorhyperaktivität: Was nun?
Jünemann K.-P. (Kiel)
ESWT bei IPP – Vorstellung einer Studie
Zimmermann R., Fahlenkamp D. (Linz/A.,
Chemnitz)
Verlaufsbeobachtung nach Botulinumtoxin-A
in den M.detrusor vesicae bei überaktiver
Harnblase (P09)
Frohme C., Olbert P., Schrader A., Hofmann R.,
Hegele A. (Marburg)
Ist die Sperma-Kryokonservierung nützlich
bei der andrologischen Therapie?
Andreeßen R. (Berlin)
Aktuelle Therapiekonzepte neurogener
Blasenfunktionsstörungen
Diederichs W. (Berlin)
16.40 Uhr
Kaffeepause in der Industrieausstellung
Die unheilvolle Allianz von Harnwegsinfekten
und neurogenen Harnblasenfunktionsstörungen
Domurath B. (Bad Wildungen)
17.00 – 18.00 Uhr, Großer Saal
Sitzung Neues aus der Pharmaindustrie
Vorsitz: Fahlenkamp D. (Chemnitz)
Kube U. (Chemnitz)
In der Pipeline von Wyeth Pharma GmbH
Pelz H. (Wyeth Pharma GmbH, Münster)
Urologische Versorgung in einer
neurologischen Rehaklinik
Zellner M. (Bad Griesbach)
19.30 Uhr, Get Together im Karls Brauhaus
Was gibt es neues beim Dutasterid?
Betz R. (GlaxoSmithKline Co KG, München)
In der Pipeline von Novartis Pharma GmbH
Fuchs A. (Novartis Pharma GmbH, Nürnberg)
Freitag, 8. Mai 2009
In der Pipeline von Lilly Deutschland GmbH
Büttner H. (Lilly Deutschland GmbH, Bad
Homburg)
09.00 – 09.30 Uhr, Großer Saal
Begrüßung durch den Tagungspräsidenten
Fahlenkamp D. (Chemnitz)
In der Pipeline von Bayer Vital GmbH
Burtzig C. (Bayer Vital GmbH, Leverkusen)
Festvortrag
„Unterm Rad – Gestaltung im Fahrzeugbau
der DDR“
Herr Clauss Dietel (Chemnitz)
14.00 – 15.30 Uhr, Salon Tropenhaus, Stadthalle
Seminar I Neurourologie – Harnkontinenz
Vorsitz: Jünemann K.-P. (Kiel)
Sünder A.-K. (Chemnitz)
Besonderheiten der Diagnostik neurogener
Harnblasenfunktionsstörungen bei
Querschnittslähmung, multipler Sklerose und
nach Bandscheibenvorfall
Domurath B. (Bad Wildungen)
Conrad Felixmüller, Liebespaar im Regen
Stufentherapie der OAB
Jünemann K.-P. (Kiel)
09.30 – 12.00 Uhr, Großer Saal
Sitzung Onkologie – Prostata
Vorsitz: Rebmann U. (Dessau)
Grimm M.-O. (Dresden)
Stolzenburg J.-U. (Leipzig)
Risikomanagement nach radikaler
Prostatektomie
Stolzenburg J.-U. (Leipzig)
Zentrale Steuerung der Miktion – Gibt es
geschlechtsspezifische Unterschiede?
Seseke S., Baudewig J., Dechent P., Ringert R.-H.,
Seseke F. (Dessau, Göttingen, Halle)
Stellenwert des Hausarztes in der
Prostatakrebsvorsorge – Anspruch und Realität
Fenske S. (Cottbus)
Die Harninkontinenz des Mannes –
der kleine Unterschied
Sünder A.-K. (Chemnitz)
Fast track in der Urologie – am Beispiel der
radikalen Prostatektomie
Wießner D., Rebmann U. (Dessau)
Möglichkeiten der Palliativmedizin beim
generalisierten Prostatakarzinom – ein
universeller Fallbericht
Kühn J., Werner W. (Plauen)
Erfahrungen bei der Etablierung der
endoskopisch-extraperitonealen radikalen
Prostatektomie (EERPE) (P10)
Weirich T., Hentschel H., Janitzky V. (Pirna)
Vorbeugung des Prostatakarzinoms mit
Dutasterid – Ergebnisse einer internationalen
Studie?
Grimm M.-O. (Dresden)
Lebensqualität von Prostatakarzinompatienten
nach endoskopisch-extraperitonealer radikaler
Prostatektomie (EERPE) – Erste Ergebnisse
einer Verlaufsstudie (P11)
Gansera L., Köhler N., Holze S., Truß M. C.,
Stolzenburg J.-U. (Leipzig, Dortmund)
Ergebnisse der radikalen endoskopischen Prostatektomie mit fortlaufender Anastomosennaht
– follow up nach 1000 Operationen
Wolff U., Raßler J. (Leipzig)
Postoperative Schmerztherapie – ein Stiefkind
der Operateure?
Rebmann U., Moormann O. (Dessau)
Postoperatives Schmerzmanagement bei
großen urologischen Operationen
Ikic M., Hausschild E., Atanassov G., Krah X.,
Escholz G. (Blankenhain)
Kaffeepause in der Industrieausstellung
Echtzeit-Elastographie als Ergänzung der
ultraschallgestützten randomisierten TRUSBiopsie zur Detektion des Prostatakarzinoms:
Erste Ergebnisse (P12)
Voigt S., Grimm M.-O., Wirth M. (Dresden)
Zwei Jahre Erfahrung mit der Sentinel-Lymphknoten-Chirurgie im Rahmen der
retropubischen radikalen Prostatektomie
Fritsch T., Geiling N. S., Schubert J., Steiner T.
(Jena)
Transkriptbasierte Biomarkeranalysen an
diagnostischen Prostatabiopsien – ein
möglicher Ansatz zum frühzeitigen
Prostatakarzinom-Nachweis? (P13)
Füssel S., Schneider S., Voigt S., Twelker L.,
Novotny V., Propping S., Hebrling U., LohseFischer A., Tomasetti S., Haase M., Koch R.,
Baretton G. B., Grimm M.-O., Wirt M.
(Dresden)
Ist ein fortgeschrittenes Tumorstadium mit
einer höheren Komplikationsrate nach
radikaler perinealer Prostato-Vesikulektomie
verbunden?
Beyer B., Beier J., Keller H. (Hof)
Intrafaszialer versus klassischer Nerverhalt bei
der radikalen Prostatektomie – eine
vergleichende Studie zum onkologischen und
funktionellen outcome (P14)
Minh D., Rabenalt R., Dietel A., Stolzenburg
J.-U. (Leipzig)
Ergebnisse hinsichtlich Potenz, Kontinenz und
Residualsituation nach nerverhaltender
Prostatektomie an der Friedrich-Schiller-Universität Jena
Heidger N., Wunderlich H. (Jena)
Die Dresdner Erfahrungen mit der roboterassoziierten radikalen Prostatektomie (P15)
Novotny V., Leike S., Grimm M.-O., BaldaufTwelker A., Wirth M. (Dresden)
Hochintensiver fokussierter Ultraschall in der
Therapie des Prostatakarzinoms – Ergebnisse
der mobilen HIFU
Kempter J.-U-, Raßler J. (Leipzig)
Effektivität stationärer Tumornachsorgemaßnahmen zur Behandlung der Belastungsharninkontinenz nach radikaler Prostatektomie
Zermann D.-H. (Bad Elster)
12.00 Uhr
Mittagspause in der Industrieausstellung
MedReport
Nr. 14 I 33. Jahrgang 2009
Gemeinsame Jahrestagung Urologie 2009 I 7
INFOPROGRAMMÜBERSICHTINFOPROGRAMMÜBERSICHTINFOPROGRAMMÜBERSICHTINFOPROGRAMMÜBERSICHTINFOPROGRAMMÜBERSICHTINFO
13.30 – 15.00 Uhr, Großer Saal
Sitzung Onkologie – Harnblase/Penis
Vorsitz: Wirth M. (Dresden)
Richter A. (Leipzig)
Wunderlich H. (Jena)
Indikation zur Zystektomie beim fortgeschrittenen Blasenkarzinom – wo ist die Grenze?
Wirth M. (Dresden)
Wertigkeit von CEA und Ca 19-9 als
Tumormarker beim Urothelkarzinom der
Harnblase
Mecklenburg V., Varga Z., Olbert P., Schrader A.
J., Hofmann R., Hegele A. (Marburg,
Sigmaringen)
siRNA-vermittelte Hemmung antiapoptotischer Gene in Harnblasenkarzinomzellinien
(P16)
Kunze D., Krämer K., Füssel S., Hakenberg O.,
Wirth M., Grimm M.-O. (Dresden, Rostock)
Die optimierte Uro-Karriere – ein Ruheständler
packt aus
Harzmann R. (Augsburg)
Schlusswort zur Jahrestagung Urologie
Chemnitz
Fahlenkamp D. (Chemnitz)
Nach dem Kongress ist vor dem Kongress –
Ausblick auf die Jahrestagung Urologie 2010
Rebmann U. (Dessau)
10.00 – 11.35 Uhr, Salon Tropenhaus, Stadthalle
Sitzung Notfälle und Albträume
Vorsitz: Heynemann H. (Halle)
Beintker M. (Nordhausen)
Werner W. (Plauen)
Wie weit kann uns die Sonographie beim
urologischen Notfall helfen?
Heynemann H. (Halle)
Stellenwert der transurethralen Nachresektion
bei oberflächlichem Harnblasenkarzinom
Lebentrau S., Michl U. (Neuruppin)
Ungewöhnlicher Verlauf nach veralteter
kompletter Hodentorsion
Veit A., Werner W. (Plauen)
Optimierung der TUTUR durch Anwendung
der photodynamischen Diagnostik
Rinke S., Fritsch T., Wunderlich H., Schubert J.,
Junker K. (Jena)
Unklare retroperitoneale Raumforderung –
Notfall mit OP-Indikation?
Atanassow G., Hauschild E., Ikic M., Krah X.,
Eschholz G. (Blankenhain)
Primäres malignes Melanom der Harnblase
(P17)
Langwald V., Rebmann U. (Dessau)
Komplikation im OP – wie weiter?
Fornara P. (Halle)
Einsatz computergestützter Klammernahttechnik in der Chirurgie der Harnableitung (P18)
Sinnreich O., Richter A, (Leipzig)
Akutes Scrotum – wie sicher ist unsere
Diagnose? (P22)
Hegele A., Olbert P., Schrader A. J., Hofmann
R., Varga Z. Marburg, Sigmaringen)
Perioperative Morbidität bei Patienten nach
radikaler Zystektomie in Abhängigkeit vom
Alter
Novotny V., Heberling U., Grimm M.-O.,
Zastrow S., Fröhner M. Wirth M. (Dresden)
Kindesmisshandlung aus urologischer Sicht
Beintker M., Trübner K. (Nordhausen, Essen)
Radikale Zystektomie bei alten Patienten –
erhöhte Morbidität?
Neubert A.-K., Trommer S., Schubert J.,
Wunderlich H., Steiner T. (Jena)
Salmonellenabszess in der Urologie (P24)
Morgenstern S., Fritsch T., Wunderlich H. (Jena)
M-FISH zum Nachweis von Tumoren des
oberen Harntrakts bei Zystektomiepatienten
(P19)
Gruschwitz T., Gajda M., Schubert J., Junker K.
(Jena)
Nicht-invasive Erkennung von Blasenkarzinomen durch die Messung tumor-assoziierter
Marker im Urin (P20)
Schmidt J., Rippel C., Siow W.-Y., Füssel S.,
Meye A., Toma M., Baldauf-Twelker A., Grimm
M.-O., Hakenberg O., Wirth M. (Dresden,
Singapur, Rostock)
Identifizierung von spezifischen Proteinmustern im Serum von Patienten mit
Peniskarzinom (P21)
Dieker W., Pilchowski R., Szendroi A., Rimics I.,
Driesch D., von Eggeling F., Schubert J., Junker
K. (Jena, Budapest)
15.00 Uhr
Kaffeepause in der Industrieausstellung
16.00 – 17.30 Uhr, Großer Saal
Sitzung Uropolitik
Vorsitz: Fahlenkamp D. (Chemnitz)
Rebmann U. (Dessau)
Beintker M. (Nordhausen)
Regionalkongresse – Top oder Auslaufmodell –
eine Stellungnahme aus der Pharmaindustrie
Odenthal G. (Farco Pharma GmbH, Köln)
Haben Regionalkongresse einen Stellenwert für
Urologen und wenn ja, welchen?
Jünemann P. (Kiel)
Interessieren sich niedergelassene Urologen
noch für Regionalkongresse?
Speck T. (Berlin)
Wert, Unwert und Folgen einer Versorgungsstudie am Beispiel von HAROW
Weißbach L. (Fürth)
Testalgie-Ätiologie und Therapie (P23)
Beintker M. (Nordhausen)
Der Fall: Harntrakt-Rektumfistel nach
perinealer Prostatektomie (P25)
Bick A., Vogler H., Roigas J. (Berlin)
Sprengstoffverletzung des Scrotums – ein
urologischer Albtraum (P26)
Wolf S., Sämann R., Fahlenkamp D. (Chemnitz)
Die Nierenverletzung – Diagnostik und
Therapie im Wandel
Eisenbrandt K., Appelt K., Rößler N., Wittig V.,
Fahlenkamp D. (Chemnitz)
Urinphlegmone und Abszessformation in der
Adduktorenloge nach TURP (P27)
Blaut S., Zecha H., Schneider M., Rödel S.,
Steinbach F. (Dresden)
Ethyltoxischer, intermittierender Low-flow
Priapismus – Therapie durch chirurgische
Intervention, Antikoagulation und Narkose
(P28)
Schnarkowski S., Rosenberg J., Rommel G.,
Steiner G. (Meiningen)
Vesikointestinale Fistel nach frustraner
Harnleiterfreiresektion – eine Problemanalyse
Rymatzki T., Rebmann U. (Dessau)
Niereninfarkt mit vital bedrohlicher
Blutungskomplikation (P29)
Steffens B., Stolle H., Freitag K., KrautschickWilkens A. (Gotha)
Die Nierenbiopsie – ein ungefährlicher
diagnostischer Eingriff?
Eisenbrandt K., Fahlenkamp D. (Chemnitz)
Priapismus beim Neugeborenen – Diagnostik
und Management (P30)
Wilkens P., Teichmann H., Freitag K.,
Krautschick-Wilkens A. (Gotha)
Harnblasenkarzinom mit frühzeitiger
atypischer Metastasierung – lesson learned
(P31)
Pekarek A., Sünder A.-K., Eisenbrandt K.,
Fahlenkamp D. (Chemnitz)
Plötzlich inkontinent!? (P32)
Sünder A.-K., Fahlenkamp D. (Chemnitz)
Ausgefallenes in der Uroonkologie:
Hodenmetastase eines Urothelkarzinoms (P33)
Burkert N., Hentschel H., Haroske G., Janitzky
V. (Pirna)
Die Residuen des Urachus – Diagnostik und
Stufentherapie
Belz H., Eisenbrandt K., Sünder A.-K.,
Fahlenkamp D. (Chemnitz)
Diagnostik und Therapie der Rektozele
Krause J., Richter A. (Leipzig)
Gefäßanomalie führt zur Fehldiagnose einer
retroperitonealen Raumforderung (P34)
Lange M., Huschke R., Neumann R.,
Wunderlich H. (Jena)
Operationstechniken: Laparoskopische
Autotransplantation am Tiermodell
Reichelt O., Greco F., Borkowetz A., Schubert
J., Hamza A., Fornara P. (Halle)
11.35 Uhr
Kaffeepause in der Industrieausstellung
Laparoscopic endoscopic single site surgery
(LESS) – erste Ergebnisse bei der
Tumornephrektomie (P39)
Stolzenburg J.-U., Minh D., Haefner T., Dietel
A. (Leipzig)
12.00 – 14.00 Uhr, Salon Tropenhaus
Sitzung OP-Technik – Freie Themen Teil I
Vorsitz: Fornara P. (Halle)
Kelly, L.-U. (Dresden)
Krautschick-Wilkens A. (Gotha)
Sachsen und die Geburtsstunde der
Laparoskopie – Leben und Werk des Dresdner
Arztes Georg Kelling (1866-1945)
Dietrich H. G. (Wittenberg)
Neue Leitlinien Harnsteinerkrankung –
Ende der Steinzeit?
Knoll T. (Sindelfingen)
Interstitielle Zystitis – neue Therapiekonzepte
Schwalenberg T. (Leipzig)
Impfungen bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen – eine Beobachtungsstudie
Lenk S. (Berlin)
OP-Indikation und Management bei
glaubensbedingter Transfusionsablehnung
(P35)
Tietze S., Kelly L.-U. (Dresden)
Expression von Beta-HCG bei chronischer
Zystitis
Schwalenberg T., Stolzenburg J.-U., Mallock T.,
Gärtner F., Thi P.H., Neuhaus J. (Leipzig)
Navigation in der Urologie – überflüssiger
Luxus oder hilfreiche Innovation
Rassweiler J. (Heilbronn)
Die Urogenitaltuberkulose in Deutschland
2009 – alles vergessen?
Lenk S., Vogler U. (Berlin)
Offene Harnröhrenrekonstruktion mit freiem
Mundschleimhauttransplantat: Ergebnisse von
115 Patienten mit einem Follow up von
mindestens 66 Monaten
Pandey A., Dobkowicz .L, Keller H. (Hof)
Lesson learned nach 411 HarnröhrenstrikturRekonstruktionen mit Mundschleimhaut
Keller H., Dobkowicz L., Pandey A., Beier J.
(Hof)
Langzeitergebnisse nach primär offener
Harnröhrenrekonstruktion bei 72 Patienten
mit einer langstreckigen Rezidiv-Harnröhrenstriktur von mindestens 18 cm
Dobkowicz L., Pandey A., Keller H. (Hof)
Diagnostik des Urethraldivertikels – eine
Herausforderung (P36)
Sachsenweger U., Kelly L.-U. (Dresden)
Mittagspause in der Industrieausstellung
15.00 – 16.15 Uhr, Salon Tropenhaus
Sitzung OP-Technik – Freie Themen Teil II
Vorsitz: Schwalenberg T. (Leipzig)
Keller H. (Hof)
Schweiger J. (Erfurt)
Harnröhrenrekonstruktion mit mechanisch
stabilem, autologem Schleimhautkonstrukt im
Großtiermodell (P37)
Ram-Liebig G., Fahlenkamp D., Schwalenberg
T., Stolzenburg J.-U., Lampanaris G., Rößler
N., Keller H. (Dresden, Chemnitz, Leipzig, Hof)
Einfluss der perioperativen Volumensubstitution
auf den Verlauf der postoperativen Infektionen
in klinikmodellierenden randomisierten Tierstudien im Blickfeld der Uroonkologie (P38)
Sevinc S., Schrader A. J., Olbert P., Hegele A.,
Hofmann R., Celik I. (Marburg)
Die transurethrale Enukleation der BPH bei
der TURP (P40)
Raßler J. (Leipzig)
TURP mittels Laser
Kuntz, R. (Berlin)
Weibliche Harninkontinenz – wann Bänder,
wann Netze? (P41)
Rebmann U., Volkert F. (Dessau)
Technik der laparoskopischen Nephropexie –
Indikation, Technik und Ergebnisse in 6 Jahren
Erfahrung (P42)
Eisenbrandt K., Sünder A.-K., Balsmeyer U.,
Lampanaris G., Fahlenkamp D. (Chemnitz)
Ergebnisse und Komplikationen der minimalinvasiven perkutanen Nephrolitholapaxie
(Mini-PCNL) bei 121 konsekutiven Fällen
(P43)
Schneider M., Schuster F., Steinbach F.
(Dresden)
Ein höheres Patientenalter führt bei der
radikalen perinealen Prostatektomie weder zu
einer Zunahme der Morbidität noch beeinflusst
es die Wiedererlangung der Kontinenz (P44)
Wolf S., Beier J., Keller H. (Hof)
Ein höherer Body-Mass-Index (BMI) führt bei
der radikalen perinealen Prostatektomie weder
zu einer Zunahme der Morbidität noch
beeinflusst er die Wiedererlangung der
Kontinenz (P45)
Wolf S., Beier J., Keller H. (Hof)
Einfluss der Blasenhalssuspension auf die
Frühinkontinenz nach endoskopisch-extraperitonealer radikaler Prostatektomie (EERPE) –
eine prospektiv randomisierte Studie (P46)
Nicolaus M., Minh D., Dietel A., Schwalenberg
T., Stolzenburg J.-U. (Leipzig)
Die perineale Prostatabiopsie – indiziert oder
antiquiert?
Auge J.-A-, Schlichter A. (Gera)
16.15 Uhr
Kaffeepause in der Industrieausstellung
20.00 Uhr
Festabend im Kulturkaufhaus „DAStietz“
ANKÜNDIGUNG
16. – 19. September 2009
61. Kongress der
Deutschen Gesellschaft
für Urologie e.V.
TAG U N G S O RT:
Messe Dresden
KO N G R E S S P R Ä S I D E N T:
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Manfred Wirth
Direktor der Klinik und Poliklinik für
Urologie
Universitäts-Klinikum Carl Gustav Carus
Fetscherstraße 74
01307 Dresden
www.dgu-kongress.de
MedReport
8 I Gemeinsame Jahrestagung Urologie 2009
Chemnitz entwickelte sich seit dem
19.Jahrhundert innerhalb weniger
Jahrzehnte zum sächsischen Manchester und zu einer der führenden Industriestädte Deutschlands. Fabriken mit
rauchenden Schloten und schnell
wachsende Wohnquartiere prägten
das Bild der Stadt. Eine typische Industriestadt der damaligen Zeit, eine Stadt
wo schnell Geld zu verdienen war und
sich eine wohlhabende Mittelschicht
bildete. Mit der Zeit entwickelte sich
auch in Chemnitz, stets im Schatten
der sächsischen Kunst- und Kultur-
Nr. 14 I 33. Jahrgang 2009
Kunst in Chemnitz – die Kunstsammlungen Chemnitz
metropole Dresden, ein zunehmendes
Kunst- und Kulturbedürfnis. Da
Chemnitz nie eine Residenzstadt der
wettinischen Herrscher war, mussten
die kulturellen Impulse von den kunstinteressierten Bürgern selbst kommen.
So sammelte sich in Chemnitz gegen
Mitte des 19. Jahrhunderts eine kleine
Gruppe Künstler und Kunstliebhaber,
um zwei städtische Kunstvereine, die
„Chemnitzer Kunsthütte“ und den
„Chemnitzer Kunstgewerbe-Verein“,
zu gründen.
Stand zunächst die Organisation
von Ausstellungen und das Sammeln
von Kunstwerken im Vordergrund,
konnte schließlich 1909 ein Museumsneubau eröffnet werden. In diesem
Neubau – „König- Albert-Museum“
genannt – konnte in auf der Höhe der
Zeit gestalteten Räumen, z. B. einem
prächtigen großen Oberlichtsaal, ein
Teil der in den Jahren zusammengekauften Kunstwerke der breiten
Öffentlichkeit präsentiert werden.
Der zunehmende Bestand an Kunstwerken, nicht zuletzt durch großzügige Spenden industrieller Mäzenaten,
ließ die Sammlungen in den Jahrzehnten kontinuierlich anwachsen. International berühmte Künstler, herausra-
gend solche der frühen Moderne wie
Edvard Munch, Otto Dix, Paula
Modersohn-Becker und die BrückeMitglieder Karl Schmidt-Rottluff,
Erich Heckel und Ernst Ludwig Kirchner, um nur einige bedeutende zu nennen, sind in Chemnitz mit einem großen Teil ihrer Bilder und Graphiken
präsent. Dank der Kunstsammlungen
Chemnitz können wir hier einen kleinen Einblick geben.
Conrad Felixmüller, 1921, Blaue Zirkusreiterin
Paula Modersohn-Becker, 1900, Vier Kinder vor Landschaft mit Moorkanal
Die Kunstsammlungen Chemnitz
sind heute auf vier verschiedene
Standorte angewachsen: die städtischen Kunstsammlungen am Theaterplatz, die von Henry van de Velde
gestaltete Villa Esche, das Schlossbergmuseum sowie seit 2007 das
Museum Gunzenhauser.
Chemnitz als viertgrößte Stadt in
den neuen Bundesländern (Berlin ist
als Nr. 1 mit gezählt!) gehört inzwischen zu den lebendigsten Kunst- und
Kulturzentren unter den Industriestädten Deutschlands.
Gebäude der Städtischen Kunstsammlungen am Theaterplatz (histor.Aufnahme)
Ernst Ludwig Kirchner, 1910, Artistin
Otto Dix, 1931, Rothaarige Frau
eorg Kelling wird am 7. Juli
1866 als Sohn eines Fabrikbesitzers in Dresden-Friedrichstadt geboren und erfährt bereits im
Elternhaus eine ausgeprägt humanistisch-künstlerische Erziehung (Abb.1).
Zwischen 1878 und 1885 besucht er
in seiner Geburtsstadt zunächst das
Gymnasium „Zum heiligen Kreuz“
und später dann das „Vitzthum’sche
Gymnasium“, welches er zu Ostern
1885 nach bestandenem Abitur verlässt. Noch 1885 beginnt er zunächst
in Leipzig mit dem Medizinstudium
und setzt dieses 1887 an der FriedrichWilhelms-Universität in Berlin fort.
Hier kommt er insbesondere mit Männern wie Ernst v. Bergmann
(18361907), Rudolf Virchow (1821–
1902) und Emil Du Bois-Reymond
(1818–1896) in Berührung. Im Sommersemester 1888 geht er wieder
zurück nach Leipzig. In der Messestadt
hat er nunmehr auch näheren Kontakt
zu Felix Birch-Hirschfeld (1842–
1899), Paul Zweifel (1848–1927),
Paul Flechsig (1847–1929) und Friedrich Hoffmann (1843–1924), sämtliche Mediziner, deren Tätigkeit auf
Kelling nachhaltig gewirkt hat. Im Jahr
S A C H S E N U N D D I E G E B U R T S S T U N D E D E R L A PA R O S KO P I E
G
Abb. 1: Georg Kelling (1866-1945)
Carl Gustav Carus, 1822, Dresden bei Sonnenuntergang (Ausschnitt)
Karl Schmidt-Rottluff, 1920, Mädchen
Carl Hubbuch, 1935, Verlobung steht bevor
Leben und Werk des Dresdner Arztes
Georg Kelling (1866–1945)
HOLGER G. DI ETRICH, LUTH ERSTADT WITTEN BERG
Auf dem langen Weg hin zur Etablierung einer neuen Technik sowie ihrer allgemeinen Akzeptanz muss es neben
glücklichen Zufällen wagemutige, experimentierfreudige sowie innovative Männer und/oder Frauen geben, um eine
entsprechende Entwicklung überhaupt erst möglich zu machen. Zweifelsfrei gehört der Dresdner Chirurg und Gastroenterologe Georg Kelling in die Reihe derer, die durch ihre Arbeit am Ende des 19. bzw. zu Beginn des 20. Jahrhunderts
für die Weiterentwicklung der Medizin im Allgemeinen sowie die Herausbildung zukunftsweisender neuer diagnostischer und operativer minimal-invasiver Methoden im Speziellen verantwortlich sind.
1890 schließt er sein Medizinstudium
erfolgreich ab und promoviert noch
im gleichen Jahr zum Doktor der
Medizin bei seinem Lehrer Hoffmann.
Durch diesen inspiriert, beginnt Kelling zunächst in Leipzig eine weiterführende Ausbildung auf gastroenterologischem Gebiet, welche er wenig
später für mehrere Jahre in Berlin fortführt. In diese Zeit fallen auch erste
klinische sowie tierexperimentelle
Arbeiten Kellings.1896 wird er Mitglied der „Gesellschaft deutscher
Naturforscher und Ärzte“ und eröffnet in Dresden eine Praxis als Arzt für
Abb. 2: Gastroskop von Kelling 1897
Magen- und Darmkrankheisiv mit Möglichkeiten der
ten. Gleichzeitig beschäftigt
endoskopischen
Untersuer sich jetzt ganz gezielt mit
chung von Körperhöhlen
Erkrankungen von Speisesowie der damit verbunderöhre und Magen sowie der
nen Problematik einer entMöglichkeit, die daraus
sprechenden Ausleuchtung
resultierenden
Probleme
beschäftigt hat. Man kann
endoskopisch zu erkennen
davon ausgehen, dass Kelund zu lösen. Daneben hat
ling diese Untersuchungen
er mit dem für uns Urologen
bekannt sind, denn er
so bedeutsamen Maximilian Priv.-Doz. Dr.
äußert: „Wir müssen danach
Nitze (1848-1906) für kurze Holger G. Dietrich
streben, das für den Magen
Zeit einen Kollegen in der Stadt, welzu schaffen, was Nitze durch sein Zyscher sich hier schon zu Ende der siebtoskop für die Blase geleistet hat“.
ziger Jahre des 19. Jahrhunderts intenNatürlich weiß Kelling auch, dass sich
zu dieser Zeit insbesondere der Chirurg Johann v. Mikulicz-Radecki
(1850–1905) mit endoskopischen Fragestellungen befasst und bereits
bemerkenswerte Resultate erzielt hat.
Allerdings ist die Handhabung der
benutzten starren Instrumente für den
Arzt nicht einfach und für den Patienten oft sehr unangenehm. So erkennt
Kelling recht schnell, dass diese Instrumente verbessert werden müssen und
schreibt: „Es wird darauf ankommen
ein Instrument zu konstruieren, das
gekrümmt sich einführen und auf
leichte Weise sich dann strecken lässt
...“. Dies gelingt ihm bereits 1897 und
er stellt sein „gebogenes RotationsGastroskop“ während einer Versammlung der „Gesellschaft für
Abb. 3: Titelblatt des Verhandlungsberichtes 1901
Abb. 4: Kellings Apparat zur Luftinsufflation
Fortsetzung auf Seite 9
MedReport
Nr. 14 I 33. Jahrgang 2009
n der vorliegenden Studie wurden
die Genexpressionsprofile von Primärtumoren und pulmonale Metastasen von Patienten mit klarzelligem
NZK untersucht. Es sollten Gene identifiziert werden, die an der Metastasierung im Allgemeinen und an der
Ausbildung der unterschiedlich lange
andauernden Ruhezustände der Tumorzellen beteiligt sein könnten.
I
Material & Methoden
In die Untersuchungen wurden 8 früh,
9 spät und 7 nicht metastasierte primäre NZK sowie 5 früh und 6 spät entstandene pulmonale Metastasen einbezogen (Tab.). Die Patienten
erhielten keine systemische Therapie
vor der Primärtumor- bzw. Metastasenresektion (außer einem Metastasenspender), wiesen keine Zweitmalignome auf (außer einer Patientin mit
primärem NZK); alle Metastasenspender waren nephrektomiert.
Die Gewebeproben wurden direkt
nach der Resektion schockgefroren.
Die anschließend aus den Proben isolierte RNA wurde mittels whole transcriptome-Microarrays
(HG-U133
Plus 2.0-Arrays, Fa. Affymetrix) untersucht, mit welchen die Expressionsniveaus aller bekannten mRNAs in einer
Probe simultan bestimmt werden. In
einer bioinformatischen Auswertung
wurden zunächst solche Gene identifiziert, deren Expression sich zwischen
metastasierten und nicht metastasierten primären NZK unterscheidet
(Fold-Change ⱖ 1,8; t-Test bzw.
ANOVA; False discovery rate ⱕ 5 %).
Mit Hilfe verschiedener mathematischer Algorithmen (k-nearest neighbouring, weighted voting) wurden aus
den identifizierten Genen diejenigen
ausgewählt, die in ihrer Kombination
metastasierte und nicht metastasierte
primäre NZK unterscheiden können
und somit zur Vorhersage des Metastasierungsrisikos der Patienten geeignet sind. Weiterhin wurden die Genexpressionsmuster in Proben von
Patienten mit kurzem und langem PFS
verglichen. Es wurden Gene identifi-
PAT I E N T E N M I T K L A R Z E L L I G E M N I E R E N Z E L L K A R Z I N O M
Vorhersage von Metastasierungsrisiko und krankheitsfreiem Überleben durch Analyse der Genexpressionsmuster von Primärtumoren und Metastasen
DAN I ELA WUTTIG, DRESDEN*
Das Nierenzellkarzinom (NZK) besitzt aufgrund seines hohen Metastasierungsrisikos eine sehr schlechte Prognose
(Jemal A et al. 2008). Die molekularen Prozesse, die bei der Metastasierung sowie bei der Ausprägung verschiedener
Phänomene dieses Prozesses eine Rolle spielen, sind bisher nur unzureichend verstanden. So ist z. B. nicht geklärt,
was die Ursache für den Ruhezustand („dormancy“) von Tumorzellen ist. Tumorzellen werden vom Primärtumor
gestreut und siedeln sich in einem Sekundärorgan an. Einige Zellen wachsen dort sofort zur Makrometastase heran,
andere verbleiben in einem Ruhezustand, der mehrere Jahre andauern kann. Die Dauer dieses Ruhezustands wird
durch das progressionsfreie Überleben (PFS) der Patienten widergespiegelt, das in dieser Studie als der Zeitraum von
der Primärtumorresektion bis zur Diagnose der Metastasen definiert wurde.
ziert, die zwischen früh und spät entstandenen Metastasen bzw. zwischen
früh und spät metastasierten primären
NZK verändert sind.
mären NZK 111 Gene
weisen. Die übereinstim(Abb.) verändert. Viele diemend deregulierten Gene in
ser Gene sind an der Vaskuprimären NZK und Metalarisierung der Tumoren
stasen zeigen, dass tumorbeteiligt. 37 Gene waren
intrinsische Expressionssigdabei sowohl zwischen frünaturen existieren, die den
hen und späten Metastasen
Ruhezustand der Tumorzelals auch zwischen früh und
len im Sekundärorgan und
spät metastasierenden Prisomit das PFS des Patienten
märtumoren verändert. Solbeeinflussen können. Da
che Gene, deren Expres- Dipl.-Chem.
diese Signaturen bereits im
Daniela Wuttig
sionsveränderung bereits im
Primärtumor
eindeutig
Primärtumor sichtbar ist, sind sehr
sichtbar sind, können sie auch zur Vorwahrscheinlich funktionell an der Aushersage des PFS der Patienten heranbildung bzw. Aufrechterhaltung des
gezogen werden.
Tumorzell-Ruhezustands beteiligt. 9
Im weiteren Verlauf des Projekts soll
dieser 37 Gene (z. B. CD31) sind
die funktionelle Beteiligung der idenbesonders interessant, da sie auch in
tifizierten Faktoren im Metastasieanderen Microarray-Studien an prirungsprozess und dem Tumorzellmären NZK (Kosari F et al. 2005, SültRuhezustand charakterisiert werden.
mann H et al. 2005, Takahashi M et
Außerdem wird in laufenden Analysen
al. 2201) als prognostisch relevant
die Eignung dieser Faktoren zur Voridentifiziert wurden. Diese Gene
hersage des Metastasierungsrisikos
waren in primären NZK und Metastasen in dieselbe Richtung reguliert,
also höher in spät im Vergleich zu früh
metastasierten Primärtumoren und
auch höher in spät im Vergleich zu früh
entwickelten Metastasen. Das Ausmaß
der Veränderung (Fold-Change) war in
den Metastasen meist höher als in den
Primärtumoren. Dies deutet darauf
hin, dass sich während der Metastasierung solche Tumorzellen durchgesetzt haben, die diese Gensignatur auf-
Ergebnisse & Diskussion
Metastasierte und nicht metastasierte
primäre NZK unterschieden sich in
der Expression von 156 Genen. Da es
außerdem besonders wichtig ist,
Patienten mit spät von solchen mit
nicht metastasierenden Tumoren zu
unterscheiden, wurden separat auch
diese beiden Gruppen verglichen. Sie
unterschieden sich in der Expression
von 39 Genen. Basierend auf diesen
insgesamt 195 Genen wurde eine
Fünf-Gen-Signatur (IGFBP5, CAPN6,
FABP7, SAA1/2, PRR6) erstellt, die
eine richtige Klassifizierung der
Patienten in die zugehörige Subgruppe, also metastasiert bzw. nicht
metastasiert, ermöglicht und somit
potenziell zur Abschätzung des Metastasierungsrisikos der Patienten herangezogen werden kann.
In einem weiteren Schritt wurden
solche Gene identifiziert, die sich in
Patienten mit unterschiedlich langem
PFS unterscheiden. Zwischen früh
und spät entwickelten pulmonalen
Metastasen waren 306 Gene (Wuttig
et al., Int. J. Cancer, im Druck], zwischen früh und spät metastasierten pri-
Tab.: Klinisch-pathologische Daten der untersuchten Patienten.
Gruppe
ProbenPFS [Mon.]
Geschlecht Primärtumor (mediane Daten der Gruppen) %
zahl
Median
m:w
Stadium
LymphFernTumor
(Bereich)
(T)
knotenmetastagrad (G)
status (N)
sierung (M)
frühe vs. pulmonale Metastasen
früh
5
1
(0–9)
spät
6
92,5
(60–156)
früh vs. spät vs. nicht metastasierte NZK
früh-met. 8
0
(0-8)
spät-met. 9
82
(45–121)
met.
17
45
(früh & spät)
(0–121)
nicht-met. 7
Follow-up 130
(99–155)
5:0
2
0*
1
3$
63
3:3
3§
0§
0§
1#
58
5:3
2
0
0,5
2
56
4:5
2
0
0
2
62
9:8
2
0
0
2
61
3:4
2
0
0
2
59
Natur- und Heilkunde zu Dresden“
vor (Abb.2). Gleichzeitig lässt er sein
Instrument mittels der Schrift „Durch
Zug und Drehung streckbares gegliedertes Rohr zum Einführen in das Körperinnere“ patentieren. Ein Jahr später besucht der inzwischen in Dresden
etablierte Mediziner v. Mikulicz-Radecki in Breslau und lernt dessen starres
Gastroskop vor Ort kennen sowie
benutzen. Im gleichen Jahr wird Kelling Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Rückblickend
schreibt er: „Während meines Aufenthaltes ... hatte ich dank der Güte des
Herrn Geheimrath ... mehrfach Gelegenheit mit dem Gründer der
Methode, der über außergewöhnliche
Geschicklichkeit ... auf diesem Gebiet
verfügt zu oesophagoskopieren und zu
gastroskopieren ... . Ich hatte ... das
Glück durch die Hand dieses Meisters
in die Abdominalchirurgie eingeführt
zu werden ...“. Daneben geht es schon
recht bald nicht mehr nur um die
Inspektion von Körperhöhlen über
natürliche Öffnungen, sondern auch
um das endoskopische „Eindringen“
in die Bauchhöhle durch die Bauchwand zu diagnostischen oder gar therapeutischen Zwecken. Am 23. September 1901 hält Kelling auf der 73.
Versammlung Deutscher Naturforscher und Ärzte einen bahnbrechenden Vortrag zum Thema: „Über die
Besichtigung der Speiseröhre und des
Magens mit biegsamen Instrumenten“
bzw. des PFS validiert. Anschließend
sollen anhand dieser Faktoren und
unter Einbeziehung klinischer Parameter mathematische Modelle zur
Vorhersage des Metastasierungsrisikos und des PFS von Patienten mit
klarzelligem NZK erstellt werden, die
die individuelle Prognoseabschätzung
für diese Patienten verbessern und die
Entscheidung über Überwachungsund Behandlungsmodalitäten erleichtern können.
Die Studie wurde durch die Dr.-RobertPfleger-Stiftung unterstützt.
Weitere Autoren: M. Meinhardt2, M. Toma2,
S. Zastrow1, B. Baier3, A. Herr4, C. Höfling1,
S. Füssel1, M. Großer2, K. Junker5, M.-O.
Grimm1, A. Meye1, A. Rolle3, M.P. Wirth1
1 Klinik für Urologie, 2 Institut für Pathologie, Universitätsklinikum Dresden, Fetscherstr. 74, 01307 Dresden
3 Fachkrankenhaus
Coswig, Abteilung
Thorax- und Gefäßchirurgie, Neucoswiger
Str. 21, 01640 Coswig
4 Institut für Klinische Genetik, Medizinische Fakultät der TU Dresden;
5 Klinik für Urologie, Universitätsklinikum
Jena
Literatur bei der Verfasserin
Korrespondenzadresse:
Dipl.-Chem. Daniela Wuttig
Klinik und Poliklinik für Urologie
Forschungslabor
Fetscherstr. 74
01307 Dresden
[email protected]
medianes
Alter bei
Nephr.
[Jahre]
(% TNM-Klassifikation nach UICC-Kriterien, Grading nach Thoenes; Daten nur von * 3/5, $ 4/5, § 3/6 bzw. # 2/6 Patienten verfügbar)
Fortsetzung von Seite 8
Leben und Werk des Dresdner
Arztes Georg Kelling
(1866–1945)
Gemeinsame Jahrestagung Urologie 2009 I 9
und die Zuhörer erleben hier die
eigentliche Geburtsstunde der Laparoskopie (Abb. 3). Während dieses
Vortrages berichtet der Dresdner über
ein von ihm entwickeltes Verfahren,
welches die Inspektion der Bauchhöhle eines Hundes möglich macht.
Mittels einer Kombinaton aus einer
Apparatur zur oralen Luftinsufflation,
einem speziellen Trokar sowie einem
von Nitze entwickelten Zystoskop
gelingt ihm so im Tierversuch erstmals
der endoskopische Blick ins Abdomen.
Kelling nennt sein Verfahren „Cölioskopie“ und hat damit die noch heute
gültigen Voraussetzungen (Pneumoperitoneum; Optiktrokar; Licht) für
die Laparoskopie geschaffen (Abb.4).
Voller Begeisterung formuliert er
bereits vor über einhundert Jahren:
„... ich will Sie ... von der ... Leistungsfähigkeit der Methode ... über-
Abb.: Hierarchisches Clustern früh und spät metastasierter primärer NZK.
Farbliche Darstellung der Expressionslevel der 111 Gene, die sich zwischen früh und spät
metastasierten primären NZK unterscheiden. Jede Zeile repräsentiert ein Gen, jede Spalte
eine Probe. Die Farbgebung spiegelt die relative Expressionshöhe jedes Gens im Vergleich
zur mittleren Expression des Gens in allen Proben wider: rot = höhere Expression als Mittelwert, grün = geringere Expression als Mittelwert. Beim hierarchischen Clustern werden
die Proben anhand der Ähnlichkeit ihrer Genexpression sortiert. Nahe beieinander liegende und im selben Cluster befindliche Proben haben ähnliche Expressionsmuster.
Somit verdeutlicht die Abbildung die unterschiedlichen Expressionslevel der Gene in den
beiden Subgruppen sowie die mögliche Differenzierung der Gruppen anhand dieser Gene.
zeugen. Ich glaube, ... daß sie in kurzer Zeit so weit ... sein wird, daß sie
aseptisch, ungefährlich, schmerzlos ist
und sogar ambulant beim Menschen
angewendet werden kann ...“. Im Jahr
1904 wird er Privatdozent für Biologie an der „Königlichen Tierärztlichen
Hochschule zu Dresden“. Zwei Jahre
später wird er zum Professor ernannt.
Neben endoskopischen Fragestellungen widmet sich Kelling in den Folgejahren zunehmend der Krebsforschung. Erst die Ereignisse des
Nationalsozialismus beenden Kellings
wissenschaftliche Arbeit und er zieht
sich in den 1930er Jahren ins Privatleben zurück. Im Laufe seines Berufslebens wird er Autor von über 120
Publikationen. Er kommt während der
Bombenangriffe auf seine Heimatstadt Dresden am 13. und 14. Februar
1945 auf tragische Weise ums Leben.
Abschließend bleibt an dieser Stelle
festzuhalten, dass wir im Dresdner
Arzt Georg Kelling einen ganz wesentlichen Begründer moderner laparoskopischer Prinzipien sehen müssen.
Damit verbunden kann sich Sachsen
durchaus als Geburtsland einer Technik betrachten, welche von hier aus
ihren heute auch im Fach Urologie
deutlich spürbaren Siegeszug angetreten hat.
Korrespondenzadresse:
Priv.-Doz. Dr. med. habil. Holger G. Dietrich
Klinik für Urologie und Kinderurologie
Paul Gerhardt Diakonie Krankenhaus und
Pflege GmbH
Paul-Gerhardt-Straße 42-45
06886 Lutherstadt Wittenberg
[email protected]
MedReport
10 I Gemeinsame Jahrestagung Urologie 2009
ei der abnorm beweglichen
Niere kann es aufgrund einer
statischen Verschiebung von
mehr als zwei Wirbelkörpern zu einer
Gefäßabknickung mit nachfolgend
intermittierender Minderperfusion
der Niere kommen. Durch passagere
Abknickung des pyeloureteralen
Übergangs ist das Auftreten einer
Harntransportstörung mit konsekutiven Infekten möglich. Für ausgewählte Indikationen ist eine operative
Fixation erforderlich Für diese Patientinnen bietet sich die minimalinvasive
Methode an.
B
Symptome
Lageabhängige Abdominalschmerzen mit vorwiegend rechtsseitiger
Lokalisation
Verbesserung im Liegen
Verschlechterung nach körperlicher
Tätigkeit
Passagere Harnstauung → zeitweise
Nr. 14 I 33. Jahrgang 2009
6 J A H R E E R FA H R U N G
Laparoskopische Nephropexie – Indikation,
Technik, Ergebnisse
KERSTI N EISEN BRAN DT UN D DI RK FAH LEN KAMP, CH EMN ITZ
kolikartige Schmerzen und Infekte
möglich
und Leidensdruck der
Patientin in Zusammenhang mit den objektiven
Ergebnissen der Diagnostik → Ziel ist die Fixation
der Niere in weitgehend
normaler Position und
Achsenstellung
Diagnose
Lageabhängige Nierenperfusionsszintigrafie
Alternativ AUG mit Aufnahmen im
Liegen und Stehen
Dabei abnorme Beweglichkeit und
Absinken oder Abkippen um mehr
als zwei Wirbelkörper
OP-Indikationen
Ableitung der OP-Indikation in
Abhängigkeit vom Beschwerdebild
Laparoskopische
OP-Technik 1
5 mm-Arbeitstrokare).
Sparsame Inzision des
parietalen Peritoneums über
der Niere, so dass diese gut
erreichbar ist – Mobilisierung des Colons oft nicht
erforderlich (A).
Lösung eventueller Verwachsungen zwischen Niere
und Umgebung.
Dr.
Kerstin Eisenbrandt
Nach Instillation des Pneumoperitoneums von 12 mmHg
werden insgesamt drei Trokare platziert (10 mm-Optiktrokar, zwei
Laparoskopische
OP-Technik 2
Im Bereich des späteren Nierenlagers an der lateralen Bauchwand
wird das ebenfalls spärlich vorhandene Fettgewebe abpräpariert.
An der lateralen Konvexität der
Niere erfolgt eine transparenchymatöse Naht mit aufgebogener
Nadel, die perkutan eingebracht
wird (Vicryl 0, LH-Nadel) (B).
Die beiden Fadenenden werden
über eine Berci-Fasszange perkutan
ausgeleitet (C).
Mit einer Kanüle wird, ebenfalls
perkutan, 1 ml Tissucol-Gewebekleber zwischen Niere und laterale
Bauchwand eingebracht (D/E).
Laparoskopische OP-Technik 3
Die beiden Fadenenden werden
dosiert angezogen und somit die
Niere an der lateralen Bauchwand
fixiert (F).
Abschließend werden die Fadenenden über einem Tupfer verknotet.
Ggf. Verschluss des parietalen Peritoneums mittels fortlaufender Naht
direkt vor der Niere (G).
Kontrolle auf Bluttrockenheit, Entfernung der Trokare, Wundverschluss, steriler Verband.
Postoperativer Verlauf
3 Tage Bettruhe, Entlassung am 4.
p.o. Tag
Entfernung des Nahtmaterials: 8.
p.o. Tag
in Aspekt der Weiterentwicklung
der laparoskopischen OP-Technik war und ist die Reduzierung
der Anzahl der Ports, um portspezifische Komplikationen zu minimieren
und das kosmetische Ergebnis zu verbessern. Das Konzept der narbenlosen
Chirurgie führte zur Entwicklung der
„Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery“ (NOTES). Erste Erfahrungen gibt es hierbei mit der transvaginalen Nephrektomie, bei der das
Präparat vollständig transvaginal
geborgen wird (Branco et al. Eur Urol
2008; 53). Eine weitere Annäherung
an die so genannte narbenlose Chirurgie stellt die „Laparoscopic endoscopic single site surgery“ (LESS) dar.
LESS erlaubt die Durchführung komplexer chirurgischer Eingriffe durch
einen einzigen Trokar (z. B. Triport,
Olympus, Abb. 1). Dieser wird meist
umbilikal platziert. Eine 5mm Optik
(high definition laparoscope, Olympus) und zwei Instrumente können
über insgesamt zwei 5mm und einen
12 mm Kanal eingeführt werden.
Zusätzlich besitzt der sog. Triport einen
Insufflationskanal für das notwendige
CO2-Gas. Als Vorteile der LESS-Ope-
E
Abb. 1: Modell-riport
(copyright: Jens Mondry)
L A PA R O - E N D O S C O P I C S I N G L E S I T E S U R G E R Y ( L E S S )
Erste Ergebnisse bei der Tumornephrektomie
JENS-UWE STOLZEN BURG, LEI PZIG*
Die laparoskopische Nephrektomie wird in den Leitlinien der EAU als Standardtherapie für T1-T2-Nierentumore
empfohlen. Dies ist auch bei einem T3a-Tumor in Zentren möglich. Der laparoskopische Eingriff ist dabei a priori
weniger invasiv als der offene Eingriff, wie Fornara et al. (Eur Urol. 2000; 37) in verschiedenen Studien zeigen konnten. Die laparoskopische radikale Nephrektomie besitzt eine niedrigere Morbidität als die offene Chirurgie (Level of
evidence 3, Leitlinien EAU).
ration werden in der Literatur eine
geringere Invasivität für den Patienten
bei gleichem chirurgischen Ergebnis,
weniger Schmerzen und schnellere
Mobilisation genannt, ohne dass hierfür Evidenz-basierte Daten vorliegen.
Weiterhin besteht für den Patienten ein
kosmetischer Vorteil bei nur einer einzigen umbilikalen Hautinzision.
Bis heute wurden weltweit ca. 120
LESS-Operationen
einschließlich
Donor-Nephrektomien, radikale Tumornephrektomien, Nierenteilresektionen, Pyeloplastiken, Adrenalektomien, renale Kryoablation und
Prostatektomien beschrieben, die bisher an einigen wenigen Zentren
durchgeführt worden sind (Gill et al.
Abb. 2: Modell-Faßzange-RealHand (copyright: Jens Mondry)
J Urol 2008; 180, Desai et
ausführen zu können. Durch
al. BJU Int 2008;101, Stolein Gelenk im Bereich des
zenburg et al. Journal EndoHandgriffs ist es möglich, das
urology, in press).
Ende der Fasszange spiegelIn der vorliegenden Feasibildlich zu bewegen (Abb. 2).
bility-Studie wurden an zwei
Alle Patienten hatten
Zentren (Klinik für Urologie
einen Body mass Index
der Universität Leipzig,
(BMI) ⱕ 30. Das mediane
Department of Urology,
Patientenalter war 60,75
University of Patras) insgeJahre (22-76 Jahre) und der
Prof. Dr. Jens-Uwe
samt 10 LESS-Tumorneph- Stolzenburg
mediane BMI war 22,95
rektomien
durchgeführt
(18,2-26,1). Kein Patient
(Stolzenburg et al. Journal Endourohatte eine abdominelle Voroperation.
logy, in press). Diese single-portDie durchschnittliche Operationszeit
Nephrektomien erfolgten durch zwei
lag bei 141 Minuten (120-180 Minulaparoskopisch erfahrene Operateure.
ten), der mediane Blutverlust bei
Es wurde bei allen Patienten ein Tri103ml (50-150 ml). Die Bergung des
Port genutzt, welcher im Bereich des
intakten Präparates erfolgte jeweils
Nabels eingebracht wurde. Zusätzlich
vollständig durch die umbilikale Inzizu der Standardausstattung bei lapasion in einem Bergebeutel durch
roskopischen Operationen wurden
Erweiterung der Port-Inzisionsstelle
eine flexible Fasszange (RealHand,
auf 4-5cm. Es handelte sich bei 9
Novare Surgical Systems Inc., CuperPatienten um ein T1-T2-Nierenzelltino, USA) und eine 5 mm 30° high
karzinom (4-8cm). Bei einem Patiendefinition Kamera (EndoEye, Olymten wurde postoperativ ein pT3pus Medical, Tokyo, Japan) genutzt.
Tumor diagnostiziert. Es wurden 2
Der Einsatz einer flexiblen Fasszange
rechtsseitige und 8 linksseitige Tumorist derzeit bei LESS zwingend erfornephrektomien durchgeführt. Bei den
derlich, um komplexe Bewegungen
Patienten mit einem rechtsseitigen
Durchschneiden des Fadens, mit
dem der Tupfer eingeknotet wurde,
zwischen 10. und 12. p.o. Tag im
Hautniveau
Ergebnisse
Im Zeitraum von 6 Jahren wurden insgesamt 13 Operationen mit dieser
Methode durchgeführt. Die durchschnittliche Op.-Zeit lag zwischen 30
und 40 Minuten. Es traten keine intrabzw. postoperativen Komplikationen
auf. Die Nachuntersuchung wurde in
allen Fällen durch Befragung und
Sonografie im Liegen und Stehen vorgenommen. Es konnte Beschwerdefreiheit konstatiert werden.
Fazit
Die operative Nephropexie aufgrund
einer diagnostizierten Nephroptose
stellt eine seltene OP-Indikation dar.
Sie bleibt ausgewählten Fällen vorbehalten. Im Falle einer operativen Intervention stellt die laparoskopische
Operation eine effiziente Methode mit
minimalinvasiver Intention dar.
Korrespondenzadresse:
Dr. med. Kerstin Eisenbrandt
Prof. Dr. med. Dirk Fahlenkamp
Klinik für Urologie
Zeisigwaldkliniken Bethanien Chemnitz
Zeisigwaldstraße 101
09130 Chemnitz
[email protected]
Tumor, musste zur Retraktion der
Leber ein zusätzliches 5mm Instrument eingebracht werden. Lediglich
ein Patient benötigte postoperativ eine
Transfusion von zwei Ery-Konzentraten. Weitere intra- oder postoperative
Komplikationen traten nicht auf. Alle
Patienten wurden R0 reseziert. Bei keinem Patienten war eine Konversion
auf eine konventionelle laparoskopische Nephrektomie oder eine offene
Operation notwendig.
Unsere ersten Erfahrungen mit der
LESS-Tumornephrektomie sind positiv und zeigen, dass diese Operationen
technisch sicher durchführbar sind.
Weitere, insbesondere prospektiv randomisierte Studien müssen zeigen,
welchen tatsächlichen Vorteil außer
dem kosmetischen LESS gegenüber
der klassischen Laparoskopie besitzt.
Die Weiterentwicklung des technischen Equipments (doppelt- und einfach-gebogene Instrumente anstatt
abwinkelbarer Instrumente, Instrumente mit verschiedenen Längen,
abwinkelbare Optiken u. a.) wird
sicherlich wesentlich zur Entwicklung
der LESS-Technologie beitragen.
Literatur beim Verfasser
* Weitere Autoren: M. Do, T. Haefner,
A. Dietel, E.N. Liatsikos
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. Jens-Uwe Stolzenburg, FRCS (Ed)
Universität Leipzig
Klinik und Poliklinik für Urologie
Liebigstr. 20, 04103 Leipzig
jens-uwe.stolzenburg
@medizin.uni-leipzig.de
MedReport
Nr. 14 I 33. Jahrgang 2009
umorös verändertes Gewebe
weist höhere Härtegrade als
gesundes Gewebe auf. Bei der
digital-rektalen Untersuchung bleiben
jedoch dem Untersucher tiefer gelegene, kleinere oder aber bei sehr großen Drüsen basal gelegene suspekte
Verhärtungen verborgen. Mit Entwicklung der Elastographie steht ein
Verfahren zur Verfügung, mit dem,
integriert in moderne high-end Ultraschall-Geräte, die Elastizität von
Geweben für den Untersucher farblich
visualisiert werden kann (Abb. 1).
Physikalischer
Hintergrund
der
Methode ist die Erfassung und Rekonstruktion der von Ultraschallechos
abgeleiteten
Gewebeverschiebung
(Dehnungsfelder) (H. Frey 2003, L.
Pallwein et al. 2008).
97 Patienten, die zwischen Juni
2007 und Januar 2009 für eine TRUSBiopsie vorgesehen waren, wurden in
diese prospektive Studie eingeschlossen. Alle Untersuchungen bzw. Biopsien wurden mit dem EBU-6500HV
(Hitachi Medical, Japan) und je nach
Patientenwunsch in allgemeiner oder
lokaler Anästhesie (10 ml Xylocitin
1%) durchgeführt. Die elastogra-
T
Gemeinsame Jahrestagung Urologie 2009 I 11
E R STE E RG E B N I S S E AU S D R E S D E N :
Echtzeit-Elastographie als Ergänzung der
ultraschallgestützten randomisierten TRUSBiopsie zur Detektion des Prostatakarzinoms
SUSAN VOIGT, DRESDEN
Im Rahmen der PCa-Diagnostik befinden sich derzeit verschiedene moderne bildgebende Verfahren wie das MRI oder
eben die Echtzeit-Elastographie auf dem Prüfstand (D.L. Cochlin et al. 2002, l. Pallwein et al. 2007, G. Salomon et al.
2009). Es stellt sich die Frage, ob mit der Anwendung der Echtzeit-Elastographie die Zahl der Biopsiezylinder bei
vergleichbarer oder höherer Karzinom-Detektionsrate reduziert werden kann.
phisch gestützte Entnahme von Biopsiezylindern wurde durch zwei mit
dem Verfahren der Elastographie vertraute Untersucher durchgeführt.
Es wurden im Median 12 (12–28)
randomisierte Biopsien sowie je nach
Art und Anzahl elastographisch suspekter Areale im Median 3 (0–9)
zusätzliche Zylinder entnommen. Das
mittlere Alter betrug 64,6 (45–74)
Jahre. Das PSA lag im Mittel bei 8,71
(0,49–42,35) ng/ml, wobei insgesamt
13 Patienten mit einem 5-␣-Reduktasehemmer vorbehandelt waren. Bei
der rektalen Untersuchung
elastographisch gestützten
wurde in 20 Fällen ein susZylindern war ein Karzinom
pekter Befund erhoben. In
nachweisbar. In 18 von 32
44 Fällen war mindestens
(56,25 %) Fällen gelang
eine Prostatabiopsie (0-4; im
der Karzinomnachweis nur
Mittel 1,4) vorangegangen.
durch die randomisierten
In 32 der 97 Fälle konnte ein
Biopsien und in 3 von 32
Karzinom histologisch gesi(9,38 %) Fällen nur in den
chert werden. Bei 13 dieser
elastographisch entnomme32 diagnostizierten Karzinen Zylindern. In 11 von 32
Susan Voigt
nome lag der Gleason-Score
(34,38 %) Fällen war in den
bei ⱖ 7. In 137 von 1509 (9,08 %) entZylindern beider Verfahren Karzinom
nommenen Standardzylindern und in
enthalten (Abb. 2). In relativ hoher
25 von 295 (8,47 %) zusätzlichen
Zahl (in 61 von 65 Fällen) fanden sich
auch bei den Patienten ohne histologischen Karzinomnachweis für den
Untersucher elastographisch auffällige, d. h. abgrenzbar härtere Areale.
Selten wurde eine Prostata als homogen und gänzlich elastographisch
unauffällig eingestuft. Diese Befunde
erschweren die Tumorsuche und sind
am ehesten darauf zurückzuführen,
dass auch chronisch entzündliches
oder fibrosiertes Gewebe, z. B. nach
mehrfach vorangegangener Prostatabiopsie, weniger elastisch ist.
Zusammenfassung
Abb. 1: TRUS mit Elastographie
links: Prostata von homogener Elastizität – mittlerer Elastizitätsbereich hier grün dargestellt; Kapselbereich typischerweise rot (weicher). rechts: inhomogene Prostata; eine Kapsel ist nicht abgrenzbar; die Pfeile deuten auf elastographisch suspekte Areale, die z.T. auch
im parallelen B-Mode auffällig erscheinen.
u beachten ist jedoch, dass bei
einer Dauertherapie über Monate oder Jahre auch scheinbar
nicht schwerwiegende Nebenwirkungen die Lebensqualität des Patienten
nachhaltig verschlechtern können.
Ein optimales Management aller
unerwünschten Effekte der Therapie
ist essentiell, um langfristig die Compliance des Patienten bezüglich der
Medikamenteneinnahme zu sichern.
Bei der Bewertung von in Studien
berichteten Nebenwirkungen der
neuen Substanzen ist dabei zu beachten, dass ähnlich der Problematik der
RECIST-Kriterien zur Beurteilung des
Therapieansprechens auch die international akzeptierten Common Toxicity Criteria for Adverse Events (CTC)
in der Chemotherapie-Ära entwickelt
und validiert wurden. Diese Kriterien
können bisher unbekannte Nebenwirkungen nur unzureichend abbilden
bzw. sind nicht geeignet die Besonderheiten einer Langzeittherapie widerzuspiegeln.
Aktuell werden die Tyrosinkinaseinhibitoren Sunitinib (Sutent) und
Sorafenib (Nexavar) sowie der
mTOR-Inhibitor Temsirolimus (Torisel) und der monoklonale Antikörper
Bevacizumab (Avastin) im klinischen
Alltag eingesetzt. Bevacizumab wird
dabei in Kombination mit dem Zytokin Interferon-␣ verwandt, dieses
bestimmt vordergründig die Toxizität
der Behandlung. Daher wird im Folgenden nicht explizit auf Bevacizumab
eingegangen.
Das Nebenwirkungsprofil der Tyrosinkinaseinhibitoren ist im Prinzip
ähnlich, die Intensität und Häufigkeit
auftretender Toxizitäten unterscheidet sich jedoch im Detail bzw. abhängig vom Applikationsschema. Sunitinib wird aktuell in einem On/offSchema mit 4 Wochen Therapie
gefolgt von 2 Wochen Pause, Sorafenib als kontinuierliche Behandlung
Z
Die Karzinom-Detektionsrate unterscheidet sich zwischen randomisierten
und elastographisch gesteuerten Biopsiezylinder nicht signifikant. Bei der
Mehrzahl der Fälle wurde die Karzi-
Nebenwirkungsmanagement bei
Targettherapie des Nierenzellkarzinoms
THOMAS STEI N ER, JENA
Die Einführung der Targettherapie in den klinischen Alltag hat die Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit
metastasiertem Nierenzellkarzinom deutlich erweitert. Der differenzierte Einsatz der zur Verfügung stehenden
Substanzen lässt eine Verlängerung sowohl des progressionsfreien als auch des Gesamtüberlebens erreichen. Der
Wirkmechanismus der Substanzen bedingt einen langfristigen Einsatz, sie wirken antiangiogenetisch und antiproliferativ, nicht zytotoxisch. Das Nebenwirkungsspektrum unterscheidet sich daher komplett von demjenigen einer
klassischen zytostatischen oder auch immuntherapeutischen Behandlung.
eingesetzt. Unter Sunitinib erreicht die
Ausprägung von Nebenwirkungen
zyklusabhängig in Woche 3 und 4 das
Maximum, in der Therapiepause klingen diese rasch ab.
Fatigue (Grad 3 in ca. 7 % Su bzw.
6 % So), Haut- und Schleimhautveränderungen (Grad 3 in ca. 5 % Su bzw.
15 % So) sowie gastrointestinale
Nebenwirkungen (Grad 3 in ca. 7 %
Su bzw. 5 % So) standen in der Auswertung prospektiv randomisierter
Studien sowie internationaler Extended Access Programme mit mehreren
Tausend Patienten im Vordergrund.
Typisch für Sunitinib sind Mukositis/Stomatitis mit begleitenden Geschmacksstörungen. Bei der klinischen Untersuchung finden sich dabei
weitgehend unauffällige Schleimhautbefunde. Die Mundschleimhaut wirkt
im Allgemeinen etwas blass, Ulzerationen treten sehr selten auf. Trotzdem
berichten die Patienten über Brennen
insbesondere der Zunge. Die Anwendung von Lokalanästhetika kann
Abhilfe schaffen, bei der Zahnpflege
sollten Produkte ohne reizende
Inhaltsstoffe genutzt werden (z. B.
Kinderzahncreme). Herzhafte und
kräftig gewürzte Speisen – wie teilweise unter Chemotherapie empfohlen – schmecken unangenehm sauer
und bitter, Süßspeisen werden als
wohlschmeckend empfunden. Die
Nasenschleimhaut ist häufig
Therapie eines Kurzdarmtrocken und borkig veränsyndroms kommen daher
dert, sie ist vulnerabel,
Peristaltik hemmende Mittel
Nasenbluten tritt auf. Lin(z. B. Loperamid, Tinctura
dernd kommen Öle und
opii, Racecadotril) in zum
salzhaltige Pflegemittel zum
Teil hoher Dosierung zum
Einsatz. Gegen das in vielen
Einsatz.
Fällen auftretende SodbrenUnter beiden Tyrosinnen können erfolgreich H2kinaseinhibitoren wird reAntagonisten
eingesetzt
gelmäßig eine in dieser Art
Priv.-Doz. Dr.
werden. Neben als unange- Thomas Steiner
zuvor unbekannte Nebennehm empfundenem Aufwirkung, das Hand-Fußstoßen und Blähungen können StuhlSyndrom beobachtet. Es unterscheidet
gangsunregelmäßigkeiten mit sowohl
sich deutlich von analog bezeichneter
Diarrhoe als auch Obstipation auftreToxizität unter Chemotherapie. Insbeten. Diese sind in der Regel rein diäsondere an Arealen mit starker Vertetisch recht gut zu beherrschen.
hornung kommt es zu schmerzhafter
Auch unter Sorafenib wird eine
Blasenbildung und Hautablösungen.
Schleimhauttoxizität beobachtet, die
Die fachgerechte Abtragung von
klinisch ein differentes Bild aufweist.
Hornhaut möglichst vor TherapieViele Patienten berichten über Heiserbeginn, Vermeidung mechanischer Bekeit; Geschmacksstörungen und Sodlastungen, rückfettende Maßnahmen
brennen sind dagegen eher selten.
und bei Bedarf analgetische Therapie
Bezüglich der gastrointestinalen
lindern die Symptome. Unter SunitiNebenwirkungen steht eine bei bis zu
nib klingen die Probleme in der The50 % der Patienten beobachtete Diarrapiepause ab, unter Sorafenib verrinrhoe im Vordergrund. Wechselnd häugert sich die Ausprägung über die Zeit
fig in der Anzahl treten dünnflüssige
häufig auch bei unveränderter DosieStühle mit erheblicher Drangkomporung. Temporäre Dosisreduktionen
nente auf. Diese haben nur selten
können erwogen werden.
CTC-relevantes Ausmaß, belasten die
Generalisierte Exantheme treten
Patienten jedoch durch den kaum
unter Sorafenib nicht selten in den
beherrschbaren Stuhldrang. Ursächersten Therapiewochen auf. Auch
lich ist am ehesten eine beschleunigte
diese klingen in der Regel spontan ab,
Stuhlpassage im Colon, analog der
dies kann durch temporäre Dosis-
Abb. 2: Verteilung des Karzinomnachweises: Von 32 diagnostizierten Karzinomen
wurden 18 nur durch die randomisierten
Biopsien und 3 nur durch die elastographisch entnommenen Zylinder detektiert.
In 11 Fällen war in den Zylindern beider Verfahren Karzinom enthalten.
nomdiagnose durch die randomisierte
Biopsie gestellt. Weitere Analysen an
höheren Fallzahlen werden klären, ob
die zusätzlich diagnostizierten Karzinome durch die erhöhte Zahl an Zylindern oder das bildgebende Verfahren
bedingt sind und ob mit Hilfe der Elastographie mehr signifikante Karzinome entdeckt werden können.
Literatur bei der Verfasserin
*Weitere Autoren: M.-O. Grimm, M. Wirth,
alle Universitätsklinikum Dresden, Klinik
und Poliklinik für Urologie
Korrespondenzadresse:
Susan Voigt
Klinik und Poliklinik für Urologie
UniversitätsKlinikum Carl Gustav Carus
TU Dresden
Fetscherstr. 74, 01307 Dresden
[email protected]
reduktion beschleunigt werden. Die
Therapie sollte nicht komplett unterbrochen werden, da Exantheme nach
erneutem Therapiebeginn wieder auftreten, nach Dosisreeskalation hingegen eher nicht.
Neben diesen durch den Patienten
rasch berichteten Toxizitäten induzieren beide Tyrosinkinaseinhibitoren als
auch der Antikörper Bevacizumab in
ca. 20 % der Fälle eine Hypertonie
bzw. führen zu einer Verschlechterung
vorbestehend erhöhter Blutdruckwerte. Die Patienten sollten daher in
der Häuslichkeit regelmäßig Blutdruckkontrollen vornehmen, ggf. ist
die antihypertensive Therapie entsprechend üblicher Standards anzupassen. Eine optimale Blutdruckeinstellung
unter
Therapie
mit
Tyrosinkinaseinhibitoren
erscheint
besonders wichtig, da von verschiedenen Autoren Hinweise auf eine Kardiotoxizität der Substanzen publiziert
wurden. Die Berichte sind zum Teil
widersprüchlich, klar ist jedoch der
negative Einfluss bei inoptimaler Blutdruckeinstellung.
Unter längerfristiger Behandlung
mit Sunitinib kommt es regelmäßig zur
Ausprägung einer Hypothyreose.
Daher sind regelmäßige Kontrollen
der Schilddrüsenparameter zwingend
notwendig. Die Hypothyreose stellt
eine mögliche Komponente der Fatiguesymptomatik dar, zumindest kann
diese verstärkt werden. Die Substitution von Schilddrüsenhormon orientiert sich am Ausmaß der Hypothyreose, normwertige periphere
Hormonspiegel sind anzustreben.
Die Therapie mit dem mTOR-Inhibitor Temsirolimus wird in der Regel
gut vertragen. In der Zulassungsstudie
der Substanz wurde dies demonstriert.
Erfasste Nebenwirkungen betrafen mit
Hyperglykämie, Hypercholesterinämie und Hyperlipidämie überwieFortsetzung auf Seite 12
MedReport
12 I Gemeinsame Jahrestagung Urologie 2009
Fortsetzung von Seite 11
Nebenwirkungsmanagement bei
Targettherapie des Nierenzellkarzinoms
gend das metabolische System. Zu den
häufigsten unerwünschten Ereignissen Grad 3 und 4 gehörten Anämie
(13 %), Hyperglykämie (9 %) und
Asthenie (8 %).
Im klinischen Alltag stellt die therapieinduzierte Asthenie das größte Problem dar. Beim so genannten Fatiguesyndrom sollten zunächst mögliche
andere Ursachen, insbesondere eine
Hypothyreose ausgeschlossen bzw.
therapiert werden. Die Patienten
berichten in der Regel über Abgeschlagenheit und erhöhtes Schlafbedürfnis am Tag der Therapie sowie am
Folgetag. Dies wird partiell sicherlich
auch durch den erforderlichen Einsatz
eines H1-Blockers im Sinne einer antiallergischen Prämedikation vor der
Temsirolimusgabe verursacht.
Eine kausale Therapie des Fatiguesyndroms ist nicht verfügbar. Den
Patienten sollte bewusst zu Bewegung
an frischer Luft sowie körperlicher
Belastung im Rahmen ihrer Möglichkeiten geraten werden.
Ein weiteres Problem stellt die
Haut- und Schleimhauttoxizität dar.
Exantheme treten selten auf, im
Vordergrund stehen trocken-schuppige Hautveränderungen. Rückfettende Cremes können Abhilfe schaffen. Das Hand-Fuß-Syndrom, das
klassentypisch unter Tyrosinkinaseinhibitoren auftritt, wird unter Temsirolimus nicht beobachtet.
Eine Substanzgruppenspezifische
Nebenwirkung der mTOR-Inhibitoren stellt die Entwicklung einer interstitiellen Pneumonitis dar. Publizierte
Studiendaten sprechen dafür, dass
unter Temsirolimus diese Nebenwir-
Nr. 14 I 33. Jahrgang 2009
kung nur extrem selten klinisch relevant auftritt. Bei einem zweiten kurz
vor der klinischen Einführung stehenden Vertreter dieser Stoffgruppe, Everolimus, scheint dieses Krankheitsbild
etwas häufiger beobachtet zu werden.
Differenzialdiagnostisch kann im Einzelfall die Abgrenzung gegenüber
einer atypischen Pneumonie aber auch
eines Tumorprogresses – insbesondere
einer Lymphangiosis carcinomatosa –
problematisch sein. Sofern computertomografisch keine sichere Klärung
erreicht werden kann, sollte eine bioptische Sicherung angestrebt werden.
Unter Dosisreduktion bzw. in schwer-
wiegenden Fällen auch Pausierung der
mTOR-Inhibitor-Therapie sowie Einsatz von Steroiden sind die interstitiellen Lungenveränderungen in der
Regel reversibel.
Sowohl Tyrosinkinaseinhibitoren
als auch mTOR-Inhibitoren werden
hepatisch über das Schlüsselenzym
Cyp3A4 metabolisiert. Es bestehen
daher multiple Wechselwirkungen mit
anderen Arzneimitteln (z. B. Rifampicin) wie auch Inhaltsstoffen von Heilpflanzen (z. B. Johanneskraut), die im
klinischen Alltag beachtet werden
müssen.
Insgesamt stellt das Nebenwirkungsspektrum der neuartigen in der
Therapie des metastasierten Nierenzellkarzinoms eingesetzten Substanzen den Behandler vor vielfältige und
für viele auch bisher unbekannte
Herausforderungen. Die Kenntnis
möglicher Toxizitäten und ihres
Managements ist essentiell, um die
Lebensqualität der Patienten und
damit auch ihre Compliance bezüglich
der langfristigen Therapie zu erhalten.
Literatur beim Verfasser
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Priv.-Doz. Dr. Thomas Steiner
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Fotonachweise:
S. 1 (Chemnitz) Ludwig Karl; S. 6 und 8
(oben) Kunstsammlungen Chemnitz
Nr. 14 33. Jahrgang
Berlin, im April 2009
ISSN 0934-3148 (Printversion)
ISSN 1439-0493 (Onlineversion)