Sofortbelastete Implantate im ästhetischen Bereich
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Sofortbelastete Implantate im ästhetischen Bereich Der Medizinischen Fakultät Der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen- Nürnberg zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med. dent vorgelegt von Katharina Hofmann Aus Neustadt a. d. Aisch Als Dissertation genehmigt von der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler Gutachter: Prof. Dr. Andreas Schlegel Gutachter: Prof. Dr. Friedrich Neukam Tag der mündlichen Prüfung: 03. Dezember 2013 Inhalt 1. Zusammenfassung......................................................................................... - 1 - 2. Abstract .......................................................................................................... - 3 - 3. Einleitung ....................................................................................................... - 5 1.1. Therapieoptionen bei Implantaten ....................................................................... - 5 - 1.1.1. Konventionelle Methode ................................................................................ - 7 - 1.1.2. Sofortbelastung - Sofortversorgung ............................................................ - 7 - Stand der Wissenschaft – Literaturübersicht .................................................. - 9 - 2. 2.1. Voraussetzungen für einen Langzeiterfolg – Osseointegration ...................... - 9 - 2.2. Voraussetzungen für eine Sofortversorgung ..................................................... - 9 - 2.2.1. Primärstabilität .............................................................................................. - 10 - 2.2.2. Vermeidung von Makrobewegungen ........................................................ - 11 - 2.2.3. Implantatdesign ............................................................................................ - 12 - 2.2.4. Implantatoberfläche...................................................................................... - 12 - 2.2.5. Prothetische Konzepte ................................................................................ - 13 - 2.3. Entwicklung des Knochenniveaus um sofortbelastete Implantate ............... - 14 - 2.4. Studien: Sofortbelastung ..................................................................................... - 15 - 3. Ziele ............................................................................................................. - 16 - 4. Material und Methoden................................................................................. - 17 4.1. Methodik zur Gewinnung des Patientenkollektives......................................... - 17 - 4.2. Untersuchungsmethode ...................................................................................... - 17 - 4.2.1. Hart- und Weichgewebsmanagement ....................................................... - 17 - 4.2.2. Plaqueindex (PI) ........................................................................................... - 18 - 4.2.3. Modifizierter Sulkusblutungsindex und Sondierungstiefe ...................... - 18 - 4.2.4. Periotest und klinische Lockerung ............................................................. - 19 - 4.2.5. Sulkusfluidfließrate(SFFR) .......................................................................... - 20 - 4.2.6. Röntgenbefund ............................................................................................. - 20 - 4.2.7. Ästhetik .......................................................................................................... - 21 - 4.2.8. Fotodokumentation ...................................................................................... - 21 - 4.2.9. Patientenfragebogen.................................................................................... - 22 - 4.3. Auswertung und Statistik ..................................................................................... - 22 - 4.4. Risikoabschätzung ............................................................................................... - 22 - 5. Ergebnisse ................................................................................................... - 25 5.1. Patientenkollektiv ................................................................................................. - 25 - 5.2. Lebensgewohnheiten und Vorerkrankungen ................................................... - 28 - 5.3. Implantate .............................................................................................................. - 30 - 5.4. Erfolgsrate der Implantate ................................................................................... - 33 - 5.5. Klinisch erhobene Parameter ............................................................................. - 35 - 5.5.1. Plaqueindex................................................................................................... - 35 - 5.5.4. Sulkusfluidfließrate ....................................................................................... - 41 - 5.5.5. Implantatlockerung ....................................................................................... - 43 - 5.6. Auswertung der röntgenologischen Untersuchung ......................................... - 44 - 5.7. Auswertung des Pink Esthetic Score ................................................................ - 45 - 5.8. Auswertung der Fotodokumentation ................................................................. - 49 - 5.9. Ergebnisse der SAC-Klassifikation .................................................................... - 50 - 5.10. Ergebnisse des Fragebogens ........................................................................ - 53 - 6. Diskussion.................................................................................................... - 59 - 7. Literaturverzeichnis ...................................................................................... - 66 - 8. Abkürzungen ................................................................................................ - 71 - 9. Abbildungs-/Tabellen- und Formelverzeichnis .............................................. - 72 - 10. Anhang ........................................................................................................ - 74 - 11. Danksagung ................................................................................................. - 80 - -1- 1. Zusammenfassung Hintergrund und Ziele Ziel der klinischen, retrospektiven Studie war ein Vergleich sofortbelasteter und spätbelasteter Implantate im anterioren Bereich im Bezug auf Funktion, Ästhetik und Patientenzufriedenheit. Material und Methoden Die Auswahl der Studienteilnehmer erfolgte anhand definierter Ein- und Ausschlusskriterien. Untersucht wurden 20 Patienten mit 41 sofortbelasteten und 15 Patienten mit 34 spätbelasteten Implantaten bei denen in den Jahren zwischen 2000 und 2010 in der Mund- Kiefer- Gesichtschirurgischen (MKG) Klinik Erlangen Implantate im anterioren Bereich inseriert wurden. Im Rahmen einer klinischen Nachuntersuchung wurden eine Anamnese und ein zahnärztlicher Befund erhoben sowie die Taschentiefe, der Bleeding-on-probing-Index, die Sulkusfluidfließrate, die Lockerung und der Plaqueindex an jedem Implantat dokumentiert. Die Erstellung einer Panoramaschichtaufnahme diente der Beurteilung des Knochenniveaus. Des Weiteren wurde eine Ästhetikbeurteilung mittels Pink Esthetic Score und Fotodokumentation sowie eine Risikoanalyse mittels SAC-Klassifikation vorgenommen. Zur Bewertung der Patientenzufriedenheit kam ein eigens für die Studie entworfener Fragebogen mit visuellen Analogskalen zum Einsatz. Ergebnisse Bei den Patienten, die vor bis zu acht Jahren mit sofortbelasteten Implantaten versorgt wurden, wurden insgesamt 47 Implantate inseriert. Davon waren in sechs Fällen Implantatverluste zwischen dem dritten postoperativem Monat und dem vierten Jahr post Implantationem zu verzeichnen. Dies entspricht einer Erfolgsrate von 87,2 % (Maxilla 83,3 %; Mandibula 94,1 %). In der Gruppe der konventionell belasteten Implantate mit Liegedauern von bis zu zehn Jahren ging kein Implantat verloren. Der Plaqueindex lag bei den sofortbelasteten Implantaten bei 0,9 +/- 0,9, bei den spätbelasteten bei 1,6 +/- 0,9. Im Zuge der Taschentiefenmessung (Sofortbelastung: 3,4 +/- 1,1 mm; Spätbelastung: 3,8 +/- 1,2 mm) wurde der BOP bestimmt, der um die sofortbelasteten Implantate 19,2 +/- 25,2 % und um die spätbelasteten 20,3 +/- 23,5 % betrug. Die Sulkusfluidfließrate als Entzündungsparameter ergab in der Gruppe der Sofortbelastung lineare Werte von 31,4 +/- 30,9 Periotron-Einheiten und in der Kontrollgruppe von 61,5 +/- 52,1. Die röntgenologische Nachuntersuchung zeigte bei -2den sofortbelasteten Implantaten in 7,3 % einen Abbau über das koronare Implantatdrittel hinaus, bei den spätbelasteten Implantaten in 6,3 % der Fälle. Um das ästhetische Outcome beurteilen zu können wurde der Pink Esthetic Score erhoben; bei den sofortbelasteten Implantaten betrug der Wert 6,7 +/- 3,1 und bei den spätbelasteten 4,7 +/- 2,8 auf einer Skala von 0 – 14. Die verblindete Beurteilung der Ästhetik durch Zahnärzte ergab eine Spontannote von durchschnittlich 7,8 +/- 2,7 für die Gruppe der sofortversorgten und 5,1 +/- 3,3 für die der spätbelasteten Implantate. Die verblindete PES-Beurteilung durch implantologisch tätige Mitarbeiter der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgischen Klinik Erlangen anhand der Fotodokumentation bestätigt die Werte der Nachuntersuchung (Sofortbelastung: 7,3 +/- 2,9; Spätbelastung: 4,9 +/3,3). Die chirurgische Risikoanalyse, die anhand der SAC-Klassifikation durchgeführt wurde, ergab in 35 sofortbelasteten Situationen (85,4 %) eine komplexe Sachlage (CLevel). In 14,6 % (6 Implantate) der Fälle, die sofort belastet wurden lag ein A-Level (advanced) vor. In der Kontrollgruppe kamen 11,8 % der Konstellationen (4 Implantate) im S-Level (straightforward), 26,5 % (9 Implantate) im A-Level (advanced) und 61,7 % (21 Implantate) im C-Level (complex) zu liegen. Im Fragebogen zur Patientenzufriedenheit wurden das Aussehen (Sofortbelastung: 84 +/- 10 %; Spätbelastung: 75 +/- 24 %), die Kontur (Sofortbelastung: 87 +/- 11 %; Spätbelastung: 60 +/- 28 %) und die Farbe (Sofortbelastung: 91 +/- 8 %; Spätbelastung: 77 +/- 17 %) des Zahnfleisches von Patienten die sofortbelastete Implantate in situ hatten besser beurteilt. Die Suprakonstruktion hingegen wurde von Patienten deren prothetischer Zahnersatz auf spätbelasteten Implantaten befestigt war besser bewertet (Sofortbelastung: 76 +/- 31 %; Spätbelastung: 86 +/- 20 %). Die weiteren Aspekte, welche auch die Zufriedenheit mit dem ästhetischen und dem allgemeinen Gesamtergebnis abfragten lagen im Mittel weniger als 5 % auseinander. Schlussfolgerung Die Sofortbelastung von Implantaten stellt eine vorhersagbare Alternative zur konventionellen Einheilung mit vergleichbarer Erfolgsquote dar. Im vorliegenden Patientenkollektiv konnte ein signifikanter Unterschied der funktionellen klinischen Parameter „Plaqueindex“ und „Sulkusfluidfließrate“ nachgewiesen werden. Das ästhetische Ergebnis, ermittelt anhand des PES sowie einer blinden Beurteilung durch Professionelle, für sofortbelastete Implantate fiel besser aus. Um die Daten zu stützen sind weitere Studien nötig. -3- 2. Abstract Purpose The aim of the clinical retrospective study was to compare immediately loaded implants with conventionally loaded implants concerning functional and esthetic aspects and in reference to patients’ satisfaction. Material and methods The assortment of patients followed a predefined in- and exclusion protocol. The study included 20 patients with 41 immediately loaded and 15 patients with 34 conventionally loaded implants which were inserted in the esthetic area between 2000 and 2010. Within a clinical checkup anamnesis and findings of each patient were made. On each implant probing depth, bleeding on probing index, sulcus fluid flow rate, loosening and plaque index was documented. A radiograph was used to evaluate the bone level. Furthermore the pink esthetic score and photographs served as esthetic assessment. A risk analysis in terms of SAC classification was accomplished by using the tool of ITI. To evaluate patients´ satisfaction a questionnaire was interpreted. Results During a follow up period up to eight years, six of the 47 immediately loaded implants got lost, so the successes rate is 87,2 % (maxilla 83,3 %, mandible 94,1 %). The losses were documented between the third post surgical month and the fourth year after implant insertion. None of the conventionally loaded implants became lost during a follow up period of ten years. The plaque index of the immediately loaded implants was 0,9 +/- 0,9 those of the conventionally loaded 1,6 +/- 0,9. In the course of detecting probing depth (immediate loading: 3,4 +/- 1,1 mm; conventional loading: 3,8 +/- 1,2 mm) the BOP which added up to 19,2 +/- 25,2 around immediately implants and up to 20,3 +/- 23,5 around conventionally loaded implants was collected. The sulcus fluid flow rate which was collected as inflammation parameter reached values up to 31,4 +/30,9 PE in the immediate loading group and up to 61,5 +/- 52,1 PE in the conventionally loaded group. The X-ray check up showed only in 7,3 % of immediately loaded and in 6,3 % of conventionally loaded situations bone loss beyond the first onethird in depth of the implants. By using the pink esthetic score the esthetic outcome was rated with 6,7 +/- 3,1 in cases of immediate loading and with 4,7 +/- 2,8 in cases of conventional loading. The blind appraisal of the esthetic outcome by professionals for dental implantology offered a grad of 7,8 +/- 2,7 for immediately loaded and a grade of 5,1 +/- 3,3 for conventionally loaded implants. The blind PES evaluation by using the -4photo documentation verified the data of those of the clinical checkup (immediate loading: 7,3 +/- 2,9; conventional loading: 4,9 +/- 3,3). The surgical risk analysis based on the SAC classification tool revealed that 35 immediately loaded situations (85,4 %) reached a complex level (C-level) whereas six implantations (14,6 %) were advanced (A-level). 11,8 % (4 implants) constellations of the control group ranged in S-level (straightforward), 26,5 % (9 implants) in A-level (advanced) and 61,7 % (21 implants) in C-level (complex). Patients who were rehabilitated with immediately loaded implants were more satisfied with appearance (immediate loading: 84 +/- 10 %; conventional loading: 75 +/- 24 %) outline (immediate loading: 87 +/- 11 %; conventional loading: 60 +/- 28 %) and color (immediate loading: 91 +/- 8 %; conventional loading: 77 +/- 17 %) of gingival. Otherwise prosthetic prosthesis were evaluated better by patients who had conventionally loaded implants in situ (immediate loading: 76 +/- 31 %; conventional loading: 86 +/- 20 %). All other aspects, which included satisfaction with general and esthetic overall result, did not differ more than 5 %. Conclusions An immediate loading protocol is a predictable alternative with comparable success rate to conventionally healing period. In the present patient collective a significant discrepancy is found in regard to functional clinical aspects like “plaqueindex” and “sulcus fluid flow rate”. The esthetic outcome which was defined by PES turned out better in the immediately loaded group. To back up those data more studies are necessary. -5- 3. Einleitung Der Begriff „dentales Implantat“ definiert sich als ein in Körpergewebe eingebrachtes alloplastisches Material, dass einer künstlichen Zahnwurzel entspricht und zur Aufnahme von Kronen, Brücken, Prothesen oder Epithesen dient [44]. Die KZBVStatistik (Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung) des Jahrbuches von 2009 zeigt, dass die Zahl der Zahnextraktionen in den Jahren zwischen 1991 und 2008 um ca. drei Millionen gesunken ist. Dies entspricht einem Rückgang von ca. 20 Prozent. Wurden 1991 noch rund 16 Millionen Zähne extrahiert waren es 2008 nur noch ca. 13 Millionen [2]. Laut des Berichtes des Berliner Zahnärztetages von 2010 sind in Deutschland, verteilt auf die Implantatträger, rund zehn Millionen Implantate in situ [1], wobei die jährliche Zunahme enorm ist [1, 14]. 2007 wurden in Deutschland fünf Prozent der Patienten die Zahnersatz benötigten mit Hilfe von Implantaten versorgt [3]. Hersteller von Implantaten verkaufen in Deutschland rund eine Million künstliche Zahnwurzeln pro Jahr, unsicher ist jedoch ob all diese Implantate auch inseriert werden [3]. 1.1. Therapieoptionen bei Implantaten Eine der Möglichkeiten Therapieoptionen bei Implantaten zu untergliedern ist die Einteilung nach dem Implantationszeitpunkt. Von Sofortimplantation wird gesprochen, wenn das Implantat in die frische Extraktionsalveole eingebracht wird [49]. Die Implantatinsertion erfolgt spätestens sieben Tage post operationem wobei die Schleimhautbedeckung des Kieferkamms nicht geschlossen ist [ 7 7 ] . Das Implantat heilt offen ein oder kann primär plastisch gedeckt werden. Es gibt in der Literatur Hinweise, dass der Alveolarkammatrophie durch dieses Verfahren, bei gut erhaltener Alveolenkortikalis, vorgebeugt werden kann [77, 86]. Eine große Bedeutung hat die Sofortimplantation beim Einzelzahnersatz im Frontzahnbereich. Vor allem im Oberkiefer-Frontzahnbereich treten häufig traumatisch bedingte Wurzelfrakturen auf, die als klassische Indikation für eine Sofortimplantation gelten [49]. Günstige Voraussetzung ist dabei die anatomische Form der Zahnwurzel welche einwurzelig u n d gerade ist [49, 60]. Daraus ergibt sich eine annähernde Formkongruenz zwischen Extraktionsalveole und Implantatbett [60]. Die Implantatform sollte so gewählt werden, dass ein minimaler Knochenabtrag bei der Implantatbettaufbereitung nötig ist und zugleich das Ziel eine möglichst hohe Primärstabilität zu erreichen ist [77]. -6Ist eine primärstabile Verankerung der Implantate nicht möglich oder ist eine absolute Kontraindikation (infizierte Extraktionsalveole, größere apikale Ostitiden, ausgedehnte Knochendefekte) für eine Sofortimplantation gegeben, gibt es die Möglichkeit einer verzögerten Sofortimplantation [60]. Acht Wochen nach einer Zahnextraktion ist die Alveole noch nicht knöchern regeneriert, die Schleimhaut aber wieder vollständig geschlossen. Wird in diesem Zeitraum ein Implantat an die Stelle der Extraktionsalveole eingebracht stellt dies eine verzögerte Sofortimplantation dar [60, 67, 77]. Unter Spätimplantation versteht man eine Implantatinsertion mindestens drei bis vier Monate nach Zahnextraktion. Nach dieser Zeit ist die Extraktionsalveole vollständig mit neu gebildetem Knochen ausgefüllt, so dass das Implantat in ein allseits knöchern konsolidiertes Lager inseriert wird [71]. Es muss bei der Aufbereitung des Implantatbettes nicht auf den Verlauf der ehemaligen Alveole geachtet und auch das Implantatdesign nicht darauf abgestimmt werden. Vielmehr richten sich Design, Länge und Durchmesser des Implantats nach dem vorhandenen Konchenangebot [77]. Eine weitere Möglichkeit der Einteilung ergibt sich anhand des Belastungszeitpunkts. Unterschieden werden drei Gruppen: sofortbelastete, frühzeitig und spät belastete Implantate. Bei zweiphasigen Implantaten kommt es zur Osseointegration im nicht belasteten Zustand, erst in einem zweiten Schritt wird das Implantat prothetisch versorgt [77]. Da die Rehabilitation in zwei Phasen vonstattengeht wird das Verfahren auch zweizeitiges Verfahren genannt. Die klassische Einheilzeit beträgt drei bis sechs Monate [38]. Nach dieser Phase wird das Implantat mit einer prothetischen Suprakonstruktion belastet und deshalb konventionell oder spät belastet genannt [77]. Die sofortbelasteten Implantate werden auch einphasige Implantate genannt [77] und nach Insertion direkt provisorisch oder definitiv prothetisch versorgt [ 6 0 ] . Es liegt allerdings keine einheitliche Definition vor, die eine genaue zeitliche Abgrenzung zur frühzeitigen Belastung erlaubt. In der Literatur wird von Sofortversorgung gesprochen, wenn die Suprakonstruktion am selben Behandlungstag oder bis zu 24 Stunden nach Implantatinsertion eingegliedert wird. Wenn aber direkt die definitive Suprakonstruktion auf dem Implantat fixiert wird ist der Begriff „Sofortbelastung“ auch akzeptiert, wenn dies bis zu zehn Tage post operationem geschieht [60]. Die Sofortversorgung kann weiter eingeteilt werden in funktionelle und nichtfunktionelle Sofortbelastung. Wird nach der Implantatinsertion eine Suprakonstruktion eingegliedert, die Okklusionskontakt mit den Antagonisten aufweist stellt dies eine funktionelle Sofortbelastung dar. Hat die implantatgetragene prothetische -7Restauration keinen Okklusionskontakt zu den Antagonisten wird dies nichtfunktionelle Sofortbelastung genannt [20]. Bei den frühzeitig belasteten Implantaten handelt es sich um solche die weder der Sofortversorgung noch der konventionellen Methode zugeschrieben werden können. 1.1.1. Konventionelle Methode Branemark, ein Vordenker der modernen Implantologie, beschäftigte sich mit der Grundlagenforschung und prägte den Terminus der Osseointegration. Branemark und Schulte postulierten die Wichtigkeit der funktionslosen Einheilung [74]. Bei der konventionellen Belastung gelten als Richtwerte für die Einheilzeit im Oberkiefer fünf bis sechs Monate und im Unterkiefer drei bis vier Monate bei der Insertion in ortsständigen Knochen [52, 60, 67, 77]. Während Schulte sich für eine transgingivale Einheilung aussprach, befürwortete Branemark eine subgingivale Einheilphase [74], beide Methoden gehören zu den zweiphasigen Implantaten [77]. Wenn Implantate derart in den Kieferkamm eingebracht werden, dass sie primär durch die Schleimhaut hindurch Kontakt zur Mundhöhle haben spricht man von offener oder transgingivaler Einheilung [52]. Bei diesem Verfahren können einteilige Systeme zum Einsatz kommen, die primär in die Mundhöhle hineinragen [74]. Ein Zweiteingriff zur Freilegung der Implantate erübrigt sich hierbei [67, 74, 77]. Bei der gedeckten Einheilung werden die Implantate so im Knochen inseriert, dass sie mit dem krestalen Knochenrand abschließen. Die zur Implantation abpräparierte Schleimhaut wird wieder über dem mit einer Abdeckschraube versehenen Implantat vernäht. Das Implantat hat während der Einheilphase keinen Kontakt zur Mundhöhle [52]. Nach Abschluss der knöchernen Einheilung (Osseointegration) und vor der prothetischen Versorgung des Implantates ist ein Zweiteingriff zur Freilegung des Implantates erforderlich, bei dem eine Einheilkappe auf das Implantat geschraubt wird, die die Distanz zwischen Knochen und Mundhöhle temporär überbrückt [ 5 2 , 6 7 , 7 4 , 7 7 ] . Für dieses Verfahren sind zweiteilige Implantatsysteme notwendig [74]. 1.1.2. Sofortbelastung - Sofortversorgung Die von Branemark geforderte Einheilzeit vor prothetischer Versorgung basieren nicht auf wissenschaftlichen Studien sondern auf seinen empirischen Untersuchungen [38]. Patienten akzeptieren nur schwer eine lange Behandlungsdauer mit multiplen Eingriffen bis zum Ziel einer festsitzenden Versorgung auf Implantaten, die einer -8kaufunktionellen und ästhetischen Rehabilitation nach Zahnverlust entspricht [20, 38]. Gerade im sichtbaren Bereich steht die schnelle Wiederherstellung der Ästhetik im Vordergrund. Schon in den 1970er Jahren ist es erfolgreich gelungen vier interforaminäre Implantate im Unterkiefer über eine Stegversorgung sofort zu belasten [38, 51, 60]. Mit zunehmenden Kenntnissen über die biomechanische Wirkung enossaler Implantate Patienteninteresse [71] auf das stellt periimplantäre auch die DGI Gewebe 2002 und fest, wachsendem dass sich die Behandlungsmethode „Sofortversorgung/Sofortbelastung“ zu etablieren scheint [56]. Da die sofortbelasteten Implantate „ transgingival“ gesetzt werden und damit zu jeder Zeit Kontakt zur Mundhöhle besitzen ist eine Freilegung nicht erforderlich. Nach nur einem chirurgischen Eingriff ist die prothetische Versorgung der Implantate möglich. Risikopatienten, die eine verminderte Behandlungsfähigkeit aus allgemeinmedizinischen oder psychischen Gründen aufweisen, profitieren von dieser Methode [60]. -9- 2. Stand der Wissenschaft – Literaturübersicht 2.1. Voraussetzungen für einen Langzeiterfolg – Osseointegration Entscheidend für einen Langzeiterfolg enossaler Implantate ist das Knochen-ImplantatInterface. In der Vergangenheit wurde angenommen, dass ein Implantat dem entsprechend erst prothetisch belastet werden kann, wenn es zunächst lastfrei eingeheilt ist, somit nach Herstellung eines kraftschlüssigen Kontaktes zwischen Implantatoberfläche und periimplantärem Knochen durch neugebildeten Knochen [71]. Branemarks Definition der Osseointegration, also „der direkte Kontakt zwischen vitalem Knochen und der Oberfläche eines Implantates ohne bindegewebige Trennschicht“, wurde 1985 präzisiert [13]. Demnach wird unter Osseointegration die strukturelle und zweckgerechte, biologisch hochwertige Verbindung zwischen der Außenseite eines belasteten Implantates und organisiertem, regulär strukturiertem, lebendem Knochen verstanden; ein unmittelbarer, weichgewebefreier Verbund [44, 84]. Die periimplantären Einheilungsprozesse können in drei Etappen gegliedert werden. Die erste und wichtigste Phase, die Osteokonduktion, basiert auf der Rekrutierung und Migration osteogener Zellen durch den Kontakt des periimplantären Blutkoagulums zur Implantatoberfläche. Der Dominoeffekt der auf der Implantatoberfläche durch die Aktivierung von Thrombozyten generiert wird spielt eine bedeutende Rolle. In einer zweiten Phase kommt es zu einer Knochenneubildung. Das Resultat ist eine mineralisierte Matrix am Interface äquivalent zu der Zementlinie in natürlichem Knochen [16]. Die Zementlinie ist eine dünne kollagenfreie Schicht auf der Außenseite eines Osteons. Die ersten beiden Schritte der Knochenheilung haben eine Kontaktosteogenese und ein adäquates Bonding zwischen Knochen und Implantatoberfläche zur Folge. Knochenumbauprozesse welche langsamer erfolgen als die Osteokonduktion und de novo Knochensynthese bestimmen den dritten Abschnitt [16]. 2.2. Das Voraussetzungen für eine Sofortversorgung wachsende Interesse an einer verkürzten Behandlungsdauer und das zunehmende Wissen über die biomechanische Wirkung enossaler Implantate auf das periimplantäre Knochengewebe ermöglichen das Konzept der Sofortversorgung - 10 [ 7 1 ] . Durch die Fortschritte auf dem Gebiet der zahnärztlichen Implantologie sind Voraussetzungen für die Sofortbelastung in gewissen Fällen geschaffen worden. Optimierte Implantatoberflächen, neue Insertionsmethoden sowie die Möglichkeit, die Primärstabilität bei der chirurgischen Verankerung objektiv zu messen, sind Hintergrund für eine mögliche Sofortbelastung [56, 68, 69]. 2.2.1. Primärstabilität Einfluss auf die Primärstabilität haben das Implantatdesign wie auch die Präparationstechnik des Implantatbettes [48]. Bei der Präparation des Implantatbettes ist auf ausreichende Kühlung mit steriler Kochsalzlösung zu achten. Nur so kann einer Überhitzung und damit einer Schädigung des periimplantären Knochens entgegengewirkt werden. Bei einer Temperatur über 47°C für eine Minute tritt schon ein relevanter Schaden des Knochens auf, der eine bindegewebige Einheilung des Implantats zur Folge hat [60]. Ohne Kühlung werden binnen Sekunden Temperaturen von über 100°C erreicht [60]. Die Implantatform sollte eine auf den spongiösen und kortikalen Knochen abgestimmte Geometrie des Gewindes aufweisen. Bei verschiedenen Implantatsystemen hat sich eine unterdimensionierte Aufbereitung durchgesetzt [48]. Durch die systembedingte Kompression der Spongiosa beim Eindrehen eines selbstschneidenden Implantates in eine unterdimensionierte Knochenkavität kommt es zu einer „internen Kondensation“, die eine hohe Primärstabilität bewirkt [48]. Das Maß für die Primärstabilität ist das bei der Insertion aufgebrachte Drehmoment. Dieses sollte 50 Ncm nicht überschreiten, da sonst die Gefahr einer Drucknekrose aufgrund einer zu starken Knochenkompression signifikant ansteigt, was eine postoperative Knochenresorption zur Folge hat [44]. Nkenke et al. weisen darauf hin, dass allerdings noch kein evidenzbasierter minimaler Grenzwert bestimmt werden konnte, der eine erfolgreiche Sofortbelastung eines Implantats ermöglicht [ 6 0 ] . In einer Stellungnahme der DGI von 2002 heißt es, dass das Eindrehmoment für sofortbelastete Implantate mindestens 30 Ncm betragen soll [56]. In tierexperimentellen Studien konnte gezeigt werden, dass die Stabilität maßgeblich von der Dicke der krestalen Kortikalis in vertikaler Dimension abhängt [60]. Bei Sofortimplantation bei der das Implantat direkt in die frische Extraktionsalveole inseriert wird, stellt sich allerdings eine Inkongruenz zwischen der Form der Alveole am krestalen Rand, welche triangulär oder oval ist, und dem rotationssymmetrischen runden Implantatdesign dar. Da eine krestale Kortikalis bei Sofortimplantation fehlt wird die Primärstabilität im Wesentlichen nur in der Spongiosa erzielt. Im Bereich der Kompakta besteht nur partiell ein dichter Kontakt zum Knochen, der sich nach apikal, - 11 also zur Spongiosa hin, verstärkt [48]. Eine Ausnahme stellt die Sofortimplantation im Oberkiefer-Frontzahnbereich dar, diese Zähne besitzen einwurzelige gerade Wurzeln. Deshalb stimmt die Form der Extraktionsalveole annähernd mit der Form des zu präparierenden Implantatbettes überein. Bei der Extraktion des nicht erhaltungswürdigen Zahnes muss bei geplanter Sofortimplantation darauf geachtet werden den krestalen Alveolenrand zu schonen. Die nach der Implantatinsertion zur Alveolenwand verbleibenden Knochenersatzmaterialien Spalten und können gegebenenfalls mit in autogenem Knochen Kombination mit und einer Membrantechnik aufgefüllt werden [60]. Bei Spätimplantation kommt es durch eine Kompressionsverschraubung während der Insertion zu einer maximal möglichen Primärstabilität. Allerdings ist zu beachten, dass es im kortikalen Bereich bei einer unterdimensionierten Aufbereitung des Implantatbettes zu einer Überkompression kommen kann, weshalb die Bohrung im Bereich der Kortikalis mit einem speziellen Krestalbohrer und anschließendem Gewindeschnitt vorbereitet werden muss [48]. 2.2.2. Vermeidung von Makrobewegungen Ausschlaggebend für eine erfolgreiche Implantation ist außerdem die Vermeidung von Relativbewegungen [20, 71]. Makrobewegungen sowie pathologische Deformationen des periimplantären Knochens, die zu einer mechanischen Überlastung des Implantatbettes führen müssen verhindert werden [48, 71]. In der Literatur wird von Makrobewegungen ab einem Wert von 100-150 µm gesprochen [48, 49, 60]. Bewegungen der Implantate in dieser Größenordnung können bei subgingival einheilenden Implantaten schleimhautgetragene bereits Prothese durch verursacht eine als werden Provisorium [60]. Um verwendete die Stabilität sofortbelasteter Implantate zu erhöhen sollten diese durch die Suprakonstruktion primär verblockt werden [60, 67, 77]. Kleinere Bewegungen werden als Mikrobewegungen bezeichnet. Solche Mikrobewegungen, das heißt minimale Dehnung und Kompression des Knochens während der Osseointegration vergleichbar mit einer Frakturheilung, werden als physiologisch angesehen. Eine Belastung im physiologischen Bereich stellt ein nützliches Knochentraining dar und ist förderlich für die Knochenheilung [ 4 8 ] . Größere Bewegungen führen zu einer weichgewebigen Einscheidung am Interface [20], wobei das Ausbleiben der Osseointegration zum Verlust des Implantats führen kann [48]. - 12 2.2.3. Implantatdesign Als Standard gilt heute unabhängig vom Belastungszeitpunkt das Schraubenimplantat [60]. Schraubenimplantate differenzieren sich in selbstschneidende Modelle und solche bei denen eine Gewindeaufbereitung nötig ist. Bei den selbstschneidenden Systemen ist der zusätzliche Arbeitsschritt der Gewindeaufbereitung mit dem Gewindeschneider nicht nötig. Die Gewindeaufbereitung erfolgt mit der Implantatinsertion. Bei der Kavitätenpräparation ist darauf zu achten, dass sich die Knochenspäne in den entsprechenden Hohlräumen nicht zu sehr verdichten. Bei den konventionellen Systemen mit vorgeschalteter Gewindeaufbereitung kann es bei weicher Knochenqualität zu einem Überschneiden des aufbereiteten Gewindes durch das Inserieren des Implantats kommen. Dabei kann das Implantatbett geschädigt werden, was in einer verminderten Primärstabilität resultiert. Aus dem Grund, dass sich selbstschneidente Schraubenimplantate auch bei lokal unterschiedlicher Konchenqualität sicher inserieren lassen ist ihnen der Vorzug zu geben [44]. Durch die Oberflächenvergrößerung mit Hilfe der Schraubengewinde ist Kontaktfläche Implantat und Knochen Ein zwischen Schraubenimplantaten ist die ideale Weiterleitung erhöht. der die mögliche Vorteil Druckkräfte in von den periimplantären Knochen und die hohe mechanische Retention. Die Geometrie der Schraubenimplantate minimiert Mikrobewegungen und maximiert die Implantatstabilität und schafft damit gute Voraussetzungen für eine ungestörte Osseointegration. Auch die Implantat-Dimension muss auf eine Sofortversorgung abgestimmt sein. Als empirische Mindestlänge für eine Sofortbelastung gelten 10 mm, manche Autoren verlangen sogar Implantatlängen von 14 mm und einen Durchmesser von 4 mm [60]. 2.2.4. Implantatoberfläche Dank der Forschung und den Erkenntnissen über die biologische Reaktions-Kaskade während des Einheilungsprozesses, ist heute bekannt, dass viele der wichtigsten Schritte des periimplantären Heilungsprozesses von der Mikrotopographie der Implantatoberfläche abhängig sind [16]. Titanimplantate können an der Oberfläche in verschiedener Weise bearbeitet werden. Ohne zusätzliche Oberflächenbearbeitung weist das Implantat eine relativ glatte Außenschicht auf. Dies gewährleistet zwar eine gute epitheliale Anlagerung an das Implantat im Durchtrittsbereich, wirkt sich aber nachteilig auf die Verankerungsqualität bei reduzierter Knochenqualität aus. Um raue - 13 Oberflächen zu erhalten können diese mit mineralischen Säuren, durch Bestrahlung mit Medien wie Aluminimoxid oder Titanoxid oder mit Kombinationen aus Säuren und Strahlen bearbeitet werden [44]. Die Säuren greifen das Titanimplantat an, sodass an der Oberfläche Mikro-Bits mit 1 µm Durchmesser entstehen [44]. Diese bieten den Osteoblastenausläufern Verankerungsmöglichkeiten. Durch das Bestrahlen des Implantats kann eine größere Rautiefe erzielt werden [44]. Auch hier begünstigt die erzeugte Mikrostruktur das Einwachsen von Osteoblasten. Der Nachteil der Methode ist die Möglichkeit, dass Partikel in der Implantatoberfläche verbleiben können und damit nicht die Chance für ein Einwachsen der Osteoblasten besteht. Wird das Implantat erst gestrahlt und anschließend geätzt erlaubt dies eine Kombination aus biologischer und mechanischer Konsolidierung im Mikrobereich. Ein weiterer Vorteil ergibt sich bei der Neutralisation der Säure, bei der sich die Oberflächeneigenschaft des Implantats von lipophil zu hydrophil verändert. Eine hydrophile Implantatoberfläche gestattet eine gute Benetzbarkeit sowie eine frühzeitige Anlagerung von Proteinen [ 4 4 ] . Wegen des signifikant erhöhten Knochen-Implantat-Kontaktes werden heute raue Oberflächen bevorzugt. Die Widerstandskraft gegen Scherkräfte ist bei rauen im Gegensatz zu glatten Oberflächen fünffach gesteigert [60]. 2.2.5. Prothetische Konzepte Häufig wird der Begriff „Sofortbelastung“ und „Sofortversorgung“ synonym verwendet. Im Oberkiefer-Frontzahnbereich steht nach Zahnverlust vor allem das Wiedererlangen der Ästhetik im Vordergrund. Beim Einzelzahnersatz mittels Implantat wird in diesem Bereich zunächst provisorisch ohne kaufunktionelle Belastung versorgt. In den ersten sechs Monaten nach Implantatinsertion wird ein Okklusionskontakt der prothetischen Versorgung streng vermieden indem eine Infraokklusion eingestellt wird [60]. Dazu wird auf dem Implantat ein konfektionierter oder individueller Aufbau befestigt, der zur Aufnahme eines Langzeitprovisoriums dient. Das Provisorium ist so dimensioniert, dass es bei Mastikation, Pro- und Laterotrusion keine Kontakte zeigt und somit osseointegrationshemmende Makrobewegungen vermieden werden [ 4 9 ] . Demnach ist es treffender bei Einzelzahnersatz von Sofortversorgung statt von Sofortbelastung zu sprechen da es sich um eine nicht-funktionelle Sofortbelastung handelt [60]. Im Gegensatz dazu entspricht der implantatgetragene Zahnersatz im Unterkiefer einer funktionellen Sofortbelastung mit kaufunktioneller Belastung. Die prothetische Versorgung weist also Okklusionskontakte auf [60]. Im unbezahnten Unterkiefer werden die Implantate während der Osseointegration durch die Suprakonstruktion polygonal versteift, so dass Rotationsbewegungen und - 14 Makrobewegungen verhindert werden [60]. Die Kräfte sollten vor allem axial auf die Implantate einwirken, da die axiale Belastung von Implantaten als die optimale Richtung der Krafteinleitung angesehen wird [10, 46, 57]. Auch bei Sofortversorgung mittels polygonal Spätimplantation abgestützten sind mehrgliedrigen statische Brückenkonstruktionen Okklusionskontakte nach unproblematisch, da Belastungsspitzen durch die Schubverteilung auf die Pfosten geleitet werden [48]. In der Regel werden sofortbelastete Implantate zunächst provisorisch versorgt. Der definitive prothetische Ersatz wird erst nach Zeiträumen eingebracht, die auch für unbelastet einheilende Implantate gelten. Bei der Versorgung von vier interforaminären sofortbelasteten Implantaten im Unterkiefer wird bei bestimmten Versorgungskonzepten sofort die definitive prothetische Arbeit eingegliedert [60]. 2.3. Entwicklung des Knochenniveaus um sofortbelastete Implantate Schätzungen auf der Basis zahlreicher Untersuchungen zum periimplantären marginalen Knochenniveau gehen davon aus, dass der Verlust der periimplantären Knochenhöhe nach einem Jahr etwa 0,6-1,2 mm beträgt [71]. Bis zum fünften Jahr bewegt er sich im Rahmen der Erfolgskriterien von Albrektsson et al. unterhalb von 0,2 mm pro Jahr [71]. Die derzeitige Literatur erlaubt allerdings noch keine Aussage für alle Indikationsbereiche [71]. Zu unterscheiden sind die Prozesse bei Spät- und Sofortimplantation. Bei der Spätimplantation entsteht im Zuge der Präparation des Implantatbettes eine 1 mm dicke Nekrosezone. Während der Osseointegration wird diese Zone wieder in vitalen Knochen umgebaut [41, 60]. Dies geschieht nicht an allen Bereichen des Knochen-Implantatinterfaces gleichzeitig, sodass die Stabilität während der Umbauprozesse erhalten bleibt [60]. Wird das Implantat in die leere frische Extraktionsalveole eingebracht kommt es zu physiologischen postextraktionellen Knochenumbauprozessen [71]. Diese stellen einen variablen Anteil des periimplantären Knochenverlustes dar [71]. Eine Besonderheit ergibt sich bei Sofortimplantation beim Einzelzahnersatz. Die Nachbarparodontien können stabilisierend auf den angrenzenden Knochen wirken und somit den Knochenverlust minimieren [71]. Die Implantatstabilität in den ersten drei Monaten nach Insertion unterscheidet sich bei sofortbelasteten und konventionell einheilenden Implantaten nicht [11], sie nimmt während der ersten drei Monate ab und steigt im Folgenden wieder an. Der Ausgangswert der Primärstabilität wird jedoch nicht mehr erreicht [60]. Auf die Knochenneubildungsrate während der Osseointegration hat der Belastungszeitpunkt ebenfalls keinen Einfluss [21]. Untersuchungen wiesen mittels - 15 histomorphometrischen Analysen nach, dass es keinen Unterschied im Bezug auf den Knochen-Implantat-Kontakt und die periimplantäre Knochendichte in Abhängigkeit vom Belastungszeitpunkt gibt [22, 60, 64]. In verschiedenen tierexperimentellen Studien zur Sofortbelastung und damit verbundenen Faktoren stellte sich heraus, dass transgingivale Implantate im apikalen Bereich vermehrt Bindegewebe aufweisen als gedeckt einheilende Implantate. Dieses Bindegewebe lagert sich direkt am Implantat an. Im Vergleich zu unbelasteten Implantaten tritt bei sofort belasteten Implantaten im Verlauf ein stärkerer krestaler Knochenabbau auf [60]. 2.4. Studien: Sofortbelastung Mehrere klinische Beobachtungsstudien kommen zu dem Schluss, dass die Sofortbelastung von Implantaten keinen negativen Einfluss auf die Erfolgsquote hat [20, 48, 59, 63, 71]. Auch Studien über einen Beobachtungszeitraum von bis zu sieben Jahren bestätigten, dass die Erfolgsquote bei Sofortbelastung vergleichbar hoch ist wie bei konventioneller Einheilung [71]. Deutsche und europäische Fachgesellschaften stimmen überein, dass die Sofortfunktion und Sofortbelastung von Implantaten ein sicheres und vorhersagbares Behandlungskonzept darstellt [19, 58, 71]. Die deutsche Gesellschaft für Implantologie beschreibt folgende Erfolgsquoten bei Sofortversorgung [71]: 1. Sofortversorgung nach Sofortimplantation: a) im zahnloser Unter-/Oberkiefer > 90% b) Einzelzahnversorgung 82-100% 2. Sofortversorgung nach Spätimplantation: a) im zahnlosen Unter-/ Oberkiefer 91-100% b) im teilbezahnten Kiefer/ Einzelzahnversorgung ≥ 90% Es liegt allerdings auch ein systematischer Review und eine Metaanalyse von Atieh et al. vor, die zeigen, dass sofortbelastete EinzeIzahnimplantate anfälliger für Misserfolge sind, als diejenigen die konventionell belastet werden [6]. - 16 - 3. Ziele Mit zunehmend besseren Erfolgsquoten der chirurgischen Implantation einer künstlichen Zahnwurzel und höheren Implantatüberlebensraten wächst Seitens der Patienten der Anspruch an die Ästhetik [29]. Eine Vielzahl der Publikationen im Bereich der dentalen Implantologie beschäftigt sich mit klinischen Erfolgsquoten, hochwertigen Restaurationstechniken und den Vorgängen der Osseointegration. Dem Gesichtspunkt der Ästhetik trägt allerdings kaum eine Studie Rechnung. Es gilt nun sich mit den ästhetischen Parametern der Implantatrestaurationen wie auch den klinischen Erfolgsparametern zu beschäftigen um eine möglichst genaue Vorhersage des Ergebnisses der ästhetischen und funktionellen Rehabilitation mittels Sofortbelastung zu gewährleisten. Ziel ist es bisherige Studienergebnisse dieses Forschungsgebietes zu untermauern bzw. Differenzen zu diskutieren. Anhand verschiedener Parameter der Erfolgskriterien in der Implantologie soll das funktionelle und ästhetische Ergebnis von sofortbelasteten Implantaten erörtert werden [15]. - 17 - 4. Material und Methoden 4.1. Methodik zur Gewinnung des Patientenkollektives Das Patientengut wurde ermittelt indem aus den Operationsberichten der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischen Klinik Erlangen der Jahre 2000-2010 Implantationen herausgefiltert wurden. Nicht für die Studie herangezogen wurden aus diesem Kollektiv Patienten die an einem Tumorleiden im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich erkrankt waren. Weiterhin wurden Patienten nicht berücksichtigt, die Implantate im Seitenzahnbereich erhielten. Aus den verbliebenen Patienten wurden mittels der ImpDat-Datei (DentalSoftware – Dokumentation, Verwaltung, Auswertung, Studien für Implantologen, Prothetiker, Parodontologen; Kea Software GmbH, Pöcking) und der Information aus den Operationsberichten diejenigen selektiert, die höchstens 72 Stunden nach Implantatinsertion mit einer provisorischen oder definitiven Suprakonstruktion versorgt wurden. Die ausgewählten Patienten wurden mittels eines Rundschreibens kontaktiert und über die geplante Nachuntersuchung informiert. Die Terminvereinbarung erfolgte telefonisch. 4.2. Die Untersuchungsmethode Erfassung von Name, Geburtsdatum und Geschlecht diente zur Patientenidentifikation. Nach Abgleich der allgemeinen Anamnese wurden die Patienten zu Risikofaktoren befragt, die die Ausbildung einer Periimplantitis begünstigen. Ermittelt wurden Rauchgewohnheiten, Erkrankungen an Diabetes und Leiden unter chronischer oder akuter Parodontitis. Es wurde jeweils ein Zahnstatus unter besonderer Berücksichtigung vorhandener Implantate erhoben (siehe Anhang). Des Weiteren wurden die Regionen der sofortbelasteten Implantate, die jeweiligen Suprakonstruktionen und die Liegedauern in einen Erfassungsbogen eingetragen. 4.2.1. Hart- und Weichgewebsmanagement Pro Implantat wurde festgehalten ob im Zuge der chirurgischen Maßnahme ein Knochenaufbau stattfand und ob eine Gingivaplastik vorgenommen wurde. - 18 Differenziert wurde Knochenaufbau mit intra- oder extraoraler Entnahme sowie der Einsatz von verschiedenen Knochenersatzmaterialien. 4.2.2. Plaqueindex (PI) Zur Bestimmung des Mundhygienestatus wurde der Plaqueindex nach Silness und Löe herangezogen. Dieser beurteilt die quantitative Akkumulation von ungefärbten Belägen entlang der marginalen Gingiva an sechs Messstellen pro Implantat (mesio-buccal, buccal, disto-buccal, mesio-oral, oral, distooral). Bei diesem Verfahren sind keine Plaquerelevatoren nötig. Unter Zuhilfenahme einer Sonde und eines Spiegels und vorausgehender Trocknung der Zahnflächen, werden Plaquebefall und Plaquedicke im Zahnhalsbereich unter Berücksichtigung des Sulkus, der Zahnoberfläche und des Gingivarandes bewertet. Folgende Schweregrade werden unterschieden [35] : Grad 0: keine Plaque durch Inspektion und Sondierung zu erkennen Grad 1: nicht sichtbarer, dünner Plaquefilm, der nur durch Abschaben mit der Sonde zu erkennen ist Grad 2: mäßige Plaqueanlagerung, die mit bloßem Auge zu erkennen ist; die Plaque füllt der Interdentalraum nicht aus Grad 3: dicke Plaqueanlagerung, die den Interdentalraum ausfüllt Der Plaqueindex nach Silness und Löe um jedes Implantat wurde als Durchschnittswert aus allen Messstellen um das jeweilige Implantat angegeben. Ein hoher Wert lässt auf eine schlecht Mundhygiene rückschließen [73]. 4.2.3. Modifizierter Sulkusblutungsindex und Sondierungstiefe Die Messung der periimplantären Taschentiefen erfolgte im Sinne einer sechs Punkt Messung (mesio-buccal, buccal, disto-buccal, mesio-oral, oral, distooral). Der Probing depth- Wert (PD), der im Gesunden, wie bei natürlichen Zähnen, der Distanz zwischen marginaler Mukosa und dem Boden des Sulkus entspricht [4], wurde mit einer kalibrierten Parodontalsonde in Millimeter ermittelt. Es wurde darauf geachtet, dass der Sondierungsdruck ca. 0,2 N [4] betrug und die Sondierungsrichtung parallel zur Implantatachse erfolgte, sodass das schwache Attachement zwischen Implantat und periimplantärer Mukosa nicht zerstört wurde. Eine vergrößerte Taschentiefe kann für entzündliche Umstände des periimplantären Gewebes sprechen ist aber nicht - 19 zwingend Hinweis auf einen Knochenabbau. Zur genaueren Differenzierung stehen der Gingivahyperplasie-Wert (GR) und der Wert des klinischen Attachementverlustes (CAL) zur Verfügung. Der GR-Wert (gingival recession) entspricht der Distanz zwischen Implantatschulter und der marginalen Mukosa und der CAL gibt die Distanz zwischen Implantatschulter Taschentiefemessung wurde und Sulkusboden auch der an modifizierte [73]. Im Zuge der Sulkusblutungsindex (BOP) erhoben. Der BOP-Index (bleeding on probing) wurde ebenfalls an sechs Stellen (mesio-buccal, buccal, disto-buccal, mesio-oral, oral, distooral) pro Implantat ermittelt. Es wurde geprüft ob es nach Sondierung innerhalb von 15 Sekunden [73] zu einer Blutung im Sinne einer Ja-Nein-Entscheidung kam. Der Sulkusblutungsindex wurde für jedes Implantat über nachstehende Formel berechnet. Formel 1: Sulkusblutungsindex 4.2.4. Periotest und klinische Lockerung Die Unterscheidung der Beweglichkeit in statisch und dynamisch wie bei einem natürlichen Zahn ist bei einem osseointegrierten Implantat nicht sinnvoll. Trotzdem wurden zur Ermittlung der Implantatlockerung die Tests angewandt, die auch bei natürlichen Zähnen zur Verfügung stehen um die Beweglichkeit zu bestimmen. Entsprechend der Methode zur Überprüfung der statischen Auslenkbarkeit von natürlichen Zähnen wurde manuell getestet, ob die Implantate in vertikaler oder horizontaler Richtung Beweglichkeit aufweisen. Das Ergebnis wurde nicht im Sinne einer graduellen Einteilung der Beweglichkeit, wie bei natürlichen Zähnen üblich, sondern als Ja-Nein-Entscheidung dokumentiert, da eine geringe Lockerung des Implantats als totaler Verlust der Osseointegration zu bewerten ist [73]. Die dynamische Beweglichkeit eines Zahnes ist die Fähigkeit impulsartig auftreffende Kräfte mittels Parodont aufzufangen [35], bei einem osseointegrierten Implantat das kein Parodont besitzt wird es nicht zu einer Dämpfung kommen. Das Periotest-Gerät (Periotest®, Siemens, Bensheim) ermittelt diese Beweglichkeit indem ein Stößel auf die implantatgetragene Suprakonstruktion klopft [35, 73]. Die Dämpfung des Stoßes wird in eine nummerische Skala von -8 bis +50 umgerechnet [73]; nach der Definition von Schwarz und Becker ergibt sich folgende Beurteilung: - 20 -8 bis +9: Lockerungsgrad 0; +10 bis +19: Lockerungsgrad I; palbierbare Lockerung +20 bis +29: Lockerungsgrad II; visuell sichtbare Lockerung +30 bis +50: Lockerungsgrad III; starke Lockerung Tabelle 1: Periotestwerte; Quelle: Schwarz, Becker (2009) Der Test wurde nur bei nicht verblockten Implantaten durchgeführt. 4.2.5. Sulkusfluidfließrate(SFFR) Zur Ermittlung entzündlicher Prozesse wurde die Sulkusfluidfließrate mittels digitaler Messstation (Periotron ®) erhoben. Bei wachsender Plaque-Akkumulation und entzündlichen Veränderungen des periimplantären Weichgewebes steigt das Volumen der Sulkusflüssigkeit [73]. Nach relativer Trockenlegung mit Watterollen wurden pro Implantat an zwei Messstellen (mesial, distal) aufeinanderfolgend je drei Messstreifen für je fünf Sekunden in den Sulkus eingeführt. Die absorbierte Flüssigkeitsmenge wird von dem Gerät ermittelt und in Periotron-Einheiten (PE) angegeben [32]; nach der Definition von Heidemann können die Werte folgendermaßen eingestuft werden: 0-10 PE: normale Gingiva 11-20 PE: leicht entzündliche Veränderung 21-40 PE: Gingivitis >41 PE: schwere gingivale und subgingivale Entzündung Tabelle 2: Periotroneinheiten; Quelle: Heidemann (2005) Aus den sechs Einzelwerten wurde je Implantat ein Mittelwert errechnet. 4.2.6. Röntgenbefund Um die knöcherne Konsolidierung der Implantate überprüfen zu können wurde von jedem Patienten eine Panoramaschichtaufnahme (PSA) angefertigt und soweit vorhanden mit der PSA verglichen, die postoperativ aufgenommen wurde. Aufnahmebedingt ist es nur möglich das distale und mesiale periimplantäre Knochenniveau zu beurteilen. Zur Vermeidung zusätzlicher Strahlenbelastung wurde auf die Anfertigung von standardisierten, konventionellen Zahnfilmen verzichtet. Mit Hilfe der Sidexis-Software wurden der mesiale und distale Knochenabbau - 21 ausgemessen und in einen von drei Schweregraden eingestuft (Knochenabbau: ≤ 1/3 der Implantatlänge, 1/3 bis ≤ 2/3 der Implantatlänge, > 2/3 der Implantatlänge). 4.2.7. Ästhetik Die ästhetische Wahrnehmung des Lächelns wird vor allem von den oberen Frontzähnen und den umliegenden Weichgeweben wie Gingiva und Lippen beeinflusst. Für eine erfolgreiche Implantation im anterioren Bereich ist die dentogingivale und dentofaziale Schönheitslehre unabdingbar [31]. Zur Beurteilung der Ästhetik diente der Pink Esthetic Score (PES) nach Fürhauser et al. [27], der sieben Kriterien der periimplantären Mukosa im visuellen Vergleich zu benachbarten Referenzzähnen berücksichtigt. Die Bewertung der jeweiligen Kriterien erfolgt durch eine Punktevergabe von null Punkten bei sehr schlechtem und zwei Punkten bei sehr gutem Ergebnis. Insgesamt ist eine Höchstpunktzahl von 14 Einheiten pro Implantat möglich, was einer vollständigen Übereinstimmung des Weichgewebes zwischen zu beurteilendem Implantat und Referenzzahn entspricht [29]. Bewertung 0 1 2 mesiale Papille Nicht ausgebildet Unvollständig Vollständig ausgebildet ausgebildet distale Papille Nicht ausgebildet Unvollständig Vollständig ausgebildet ausgebildet Gingivakontur Gingivakontur Große Abweichung Abweichung innerhalb (>2mm) 1mm Unnatürlicher Verlauf Mäßig natürlicher Keine Abweichung Natürlicher Verlauf Verlauf knöchernes Defizit Deutlich erkennbar Gering erkennbar Nicht erkennbar Farbe Gingiva Deutlich unterschiedlich Leicht unterschiedlich Kein Unterschied Textur Gingiva Deutlich unterschiedlich Leicht unterschiedlich Keine Unterschied Tabelle 3: PES nach Fürhauser et al.; Quelle: Fürhauser et al. (2005) 4.2.8. Fotodokumentation Um eine blinde Beurteilung der Ästhetik durch zahnärztliche Mitarbeiter durchführen zu können wurde je Patient eine intraorale Fotoserie erstellt. Fünf Mitarbeiter der Mund-, Kiefer und Gesichtschirurgischen Klinik in Erlangen wurden gebeten die ästhetischen Ergebnisse der Implantate auf den Fotos zu bewerten indem sie pro Implantat entsprechend der Skala des PES maximal 14 Punkte für ein sehr schönes Ergebnis - 22 vergeben konnten. Im Anschluss an die Vergabe einer Spontannote (0-14) wurde für jedes Implantat von jedem Mitarbeiter eine Tabelle ausgefüllt, sodass der PES blind beurteilt werden konnte. 4.2.9. Patientenfragebogen Jeder Patient wurde gebeten einen Fragebogen (siehe Anhang) auszufüllen, der die Zufriedenheit mit dem ästhetischen Ergebnis des sofortbelasteten Implantates abfragt. Die Antworten sollten ohne den Blick in einen Spiegel als rein subjektive Meinung aus dem Gedächtnis gegeben werden. Die Fragen wurden in Anlehnung an die Aspekte die der PES erhebt formuliert. Dementsprechend sollte über das Zahnfleisch aber auch über die prothetische Versorgung und das Gesamtergebnis Auskunft gegeben werden. Als Antwort-Design wurde eine stufenlose Aufzeichnung im Sinne visueller Analogskalen (VAS) gewählt. Die Beantwortung erfolgte dem entsprechend indem ein vertikaler Strich auf einer nicht skalierten horizontalen Skala gesetzt werden sollte. Die horizontale Skala wurde von einem negativen und einem positiven Maxima begrenzt. Die Einteilung der Skala wurde nachträglich im Zuge der Auswertung vorgenommen. VAS bieten im Gegensatz zu gestuften Skalen größere Genauigkeit und reflektieren das Konzept der Zufriedenheit nach Pascoe [79]. 4.3. Auswertung und Statistik Zur Auswertung der Studienergebnisse sowie zur Erstellung der Arbeit und der Abbildungen wurde die Software Office 2007 von Microsoft® und SPSS 19 (Statistical Package of the Social Science; IBM® Ehningen, Deutschland) sowie Portable Adobe Illustrator CS5 v 15.0.0 verwendet. 4.4. Risikoabschätzung Um den Schwierigkeitsgrad der individuellen Implantation festzustellen diente die Einteilung nach der SAC-Klassifikation. Die SAC-Klassifikation wurde erstmals 2007 auf einer Konsensuskonferenz [42] aufbauend auf der Grundlage von Sailer und Pajarola (1996) [40] und der Schweizerischen Gesellschaft für Implantologie entwickelt und 2009 veröffentlicht [42]. Die Klassifikation stellt ein internationales - 23 Instrument des Risikomanagements dar und erlaubt anhand von klinischen Kriterien jede Behandlungssituation individuell nach ihrem Schwierigkeitsgrad zu bewerten und Risiken und Potenziale zu erkennen [42, 81]. Die Schwierigkeits-Level gliedern sich in [40, 81]: S-Level (straightforward): unkomplizierte Fälle, komplikationsarm, ohne anatomische oder operationstechnische Probleme A-Level (advanced): anspruchsvolle voraussehbar, Fälle, Komplikationen anatomische Risiken, geringe operationstechnische Probleme C-Level (complex): komplizierte Fälle, Komplikationen voraussehbar, schwieriger Eingriff, operationstechnisch schwierig und aufwändig Faktoren, die das implantologische und restaurative Gesamtergebnis beeinflussen lassen sich gliedern in allgemeine, chirurgische, restaurative und ästhetische Determinanten. Zu den allgemeinen Einflussfaktoren zählen klinische Kompetenz und Erfahrung der Behandlers, gesundheitliche Defizite des Patienten, Besonderheiten der Wachstumsphase und iatrogene Faktoren [17]. Um ästhetische und funktionelle Komplikationen zu vermeiden sollte eine Implantation erst nach Abschluss des kraniofazialen/skelettalen Wachstums vorgenommen werden, da Implantate im wachsenden Kiefer ähnliche Wirkung entfalten wie ankylosierte Zähne [17]. Mithilfe der in der ZMK (Zahn-, Mund-, Kieferklinik) Erlangen durchgeführten präimplantologischen Dokumentation war es möglich die individuellen klinischen Fälle retrospektiv im Sinne der SAC-Klassifikation zu bewerten. Zur Bewertung steht auf der offiziellen Internetseite des International Team of Implantology (http://www.iti.org) ein öffentlich zugängliches Tool zur Verfügung. Für die Einschätzung der einzelnen Implantationen wurde das Serviceprogramm für die chirurgische Risikoabschätzung zu Grunde gelegt. Für jede Implantation wurden die in Tabelle 4 aufgeführten Fragen individuell beantwortet. - 24 Erwartung der Patienten: Hoch Mittel Niedrig Gesundheitszustand: Gesund Geschwächt PA-Staus Gesund PA oder genetische Disposition Mundhygiene und Gut Ausreichend Schlecht Tabakkonsum Nichtraucher <10 Zigaretten/d >10 Zigaretten/d Kraniofaziales und Wachstum Im Wachstum skelettales Wachstum abgeschlossen Zugang zum Op-Feld adäquat Eingeschränkt Stark eingeschränkt Indikation für Implantation Einzelzahnlücke Lücke von max. 3 Zähnen Lücke von mehr als 3 Zahnloser Zahnloser Zähnen OK UK Patientencompliance: Sichtbarkeit der Nein Ja Keine sichtbare Papille Sichtbare Papille Implantationsregion beim Lachen Lippenlinienverlauf beim Lachen Sichtbare marginale Mukosa Biotyp der Gingiva niedrig-scalloped, dick mittel-scalloped, mittel dick wenig scalloped, dünn Zahnform Dreieckig Rechteckig Infektionen an Nein Akut Chronisch Knochenniveau der max. 5mm zum 5.5- 6.5 mm zum Kontaktpunkt mehr als 7 mm zum angrenzenden Zähne Kontaktpunkt Status der benachbarten Gesund restauriert Größe der Lücke 1 Zahn >7mm 1 Zahn<7mm Anatomie des Gesund Degeneriert ohne Defizite horizontales Defizit Sofortimplantation Ja Nein Alveolentyp (nur bei Einzelne Wurzel Mehrere Wurzeln OK PM OK M UK M Zustand der Alveole (nur Suffizient, mit intakten Vertikales Defizit Ein oder mehr beschädigte bei Sofortimplantation) Knochenwänden Implantatposition Kontaktpunkt Zähne Mehr als 2 Zähne Weichgewebes Anatomie des knöchernen vertikales Defizit Alveolarfortsatzes Sofortimplantation) Zahnposition (nur bei mehreren Wurzeln) Konchenwände, mit oder ohne vertikalem Defizit Knochenangebot angemessen horizontal (bei Spätimplantation) Knochenangebot vertikal angemessen (bei Spätimplantation) Defizitär: Einzeitige Vorgehensweise Defizitär Augmentation mit Augmentation und Implantation erfordert einen separaten möglich Eingriff vor der Implantation kleines krestales Defizit, Implantat Defizitär Augmentation muss etwas tiefer positioniert erfordert einen separaten werden, kleines apikales Defizit Eingriff vor Implantation wegen Nähe zu anatomischen Strukturen: Implantat muss kürzer sein als Standardvariante Belastung konventionell Tabelle 4: SAC-Klassifikation früh sofort - 25 - 5. Ergebnisse 5.1. Patientenkollektiv Aus den Operationsberichten der MKG (Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischen) Klinik Erlangen von den Jahren 2000-2010 konnten 37 Patienten herausgefiltert werden, die mit sofortbelasteten Implantaten im anterioren Bereich versorgt wurden. Davon waren 19 Frauen und 18 Männer. Insgesamt wurden 130 sofortbelastete Implantate im Frontzahnbereich inseriert. 74 Implantate entfielen auf Männer und 56 auf Frauen, was einem prozentualen Anteil von 57 % (männlich) bzw. 43 % (weiblich) entspricht (Abbildung 1) (Abbildung 2). 74 56 Frauen 43% Männer Männer 57% Frauen Abbildung 1: Anzahl sofortbelasteter Implantate nach Geschlecht Abbildung 2: sofortbelastete Implantate nach Geschlecht in Prozent Aus diesem Kollektiv erschienen 20 Patienten, 12 Männer und 8 Frauen zur Nachuntersuchung. Die Implantate verteilten sich bei den erschienenen Patienten zu 46 % (19 Implantate) auf weibliche Patienten und zu 54 % (22 Implantate) auf männliche Patienten (Abbildung 3, Abbildung 4). Insgesamt wurden also 41 sofortbelastete Implantate (Abbildung 5) erfasst. 22 19 Männer Abbildung 3: Anzahl sofortbelasteter Implantate nach Geschlecht Frauen - 26 - Frauen 46% Männer 54% Abbildung 4: sofortbelastete Implantate nach Geschlecht in Prozent 80-84 75-79 Patientenalter 70-74 65-69 Insgesamt 60-64 Frauen 55-59 Männner 50-54 45-49 40-44 0 1 2 3 4 5 Anzahl der Patienten Abbildung 5: Patientenalter zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung Die Kontrollgruppe bestand aus 15 Patienten, davon elf Frauen und vier Männer, mit insgesamt 34 spätbelasteten Implantaten. Die Implantate verteilten sich zu 71 % (24 Implantate) auf die weiblichen Patienten und zu 29 % (elf Implantate) auf die männlichen Patienten (Abbildung 6, Abbildung 7). Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung waren die Patienten zwischen 19 und 77 Jahre alt. Das Durchschnittsalter lag bei 59 Jahren (Abbildung 8). - 27 - 24 10 Männer Frauen Abbildung 6: Anzahl spätbelasteter Implantate nach Patientengeschlecht Männer29% Frauen 71% Abbildung 7: prozentualer Anteil spätbelasteter Implantate nach Patientengeschlecht 75-79 70-74 65-69 Alter der Patienten 60-64 55-59 50-54 45-49 Insgesamt 40-44 Frauen 35-39 Männer 30-34 25-29 20-24 15-19 0 1 2 3 Anzahl der Patienten Abbildung 8: Patientenalter (Kontrollgruppe) 4 5 - 28 - 5.2. Lebensgewohnheiten und Vorerkrankungen Die Anamnese ergab bei 65 % der Patienten mit sofortbelasteten Implantaten einen reduzierten Gesundheitszustand (Abbildung 9). Von den acht Frauen bejahten sieben die anamnestischen Kreislauferkrankungen, Fragen bezüglich Vorerkrankungen, Stoffwechselerkrankungen oder wie Herz- Tumorerkrankungen außerhalb des Mund-, Kiefer - und Gesichtsbereiches, bei den Männern waren dies 50 %. gesund reduzierter Allgemeinzustand 35% 65% Abbildung 9: Gesundheitszustand (Sofortbelastung) Bei 33 % der Patienten der Kontrollgruppe wurde ein reduzierter Gesundheitszustand dokumentiert (Abbildung 10). gesund reduzierter Allgemeinzustand 33% 67% Abbildung 10: Gesundheitszustand (Kontrollgruppe) In der Anamnese wurden Lebensgewohnheiten, wie Tabakkonsum, erfragt. Hierbei zeigte sich, dass 80 % der Patienten mit sofortbelasteten Implantaten Nichtraucher waren, wobei davon 25 % angaben ehemalige Raucher zu sein, weitere 20 % konsumierten regelmäßig Tabak (Abbildung 11). - 29 - Raucher Nichtraucher 20% 80% Abbildung 11: Tabakkonsum (Sofortbelastung) In der Kontrollgruppe konsumierten drei Frauen regelmäßigen Tabak. Acht Frauen und alle Männer der Kontrollgruppe waren Nichtraucher. Dies entspricht einem Prozentsatz von 80 % (Abbildung 12). Raucher ehemalige Raucher 20% Nichtraucher 0% 80% Abbildung 12: Tabakkonsum (Kontrollgruppe) Die Befragung und Untersuchung bezüglich der parodontalen Gesundheit zeigte, dass 55 % der Patienten mit sofortbelasteten Implantaten an Parodontitis erkrankt waren (Abbildung 13). Dies war auch bei einigen Studienteilnehmern der Grund für den Zahnverlust und die Indikation zur Implantation. Parodontal vorgeschädigt Parodontal gesund 45% 55% Abbildung 13: Parodontaler Status (Sofortbelastung) - 30 In der Kontrollgruppe lag bei 53 % der Studienteilnehmer ein parodontal vorgeschädigtes Gebiss vor (Abbildung 14). Pradontal gesund Parodontal vorgeschädigt 47% 53% Abbildung 14: Parodontaler Status (Kontrollgruppe) 5.3. Implantate Die 41 sofortbelasteten Implantate verteilten sich mit 25 (61 %) auf den Oberkiefer und 16 (39 %) auf den Unterkiefer (Abbildung 15). Unterkiefer 39% Oberkiefer 61% Abbildung 15: prozentualer Anteil sofortbelasteter Implantat nach versorgtem Kiefer - 31 Die sofortbelasteten Implantate waren zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung zwischen elf Monaten bis zu acht Jahren in situ und somit unter prothetischer Belastung (Abbildung 16). 14 13 Anzahl (Implantate) 12 10 8 6 6 6 5 4 4 4 2 1 1 < 1 Jahr 1 Jahr 1 0 2 Jahre 3 Jahre 4 Jahre 5 Jahre 6 Jahre 7 Jahre 8 Jahre Abbildung 16: sofortbelastete Implantate: Zeit unter prothetischer Belastung Sechs sofortbelastete Implantate im Oberkiefer und vier Implantate im Unterkiefer waren durch Stegkonstruktionen primär verblockt und mit einer herausnehmbaren Prothese versorgt. Ein Implantat im Unterkiefer war mit einem Kugelkopfanker versehen. Zwölf Implantate im Oberkiefer und elf im Unterkiefer wurden prothetisch festsitzend versorgt. Eine Einzelzahnversorgung kam bei sieben Implantaten, ausschließlich im Oberkiefer, zum Einsatz (Abbildung 17). 17% Einzelzahnkronen 27% 10% Brücken festsitzender hufeisenförmiger Zahnersatz 46% Abbildung 17: sofortbelastete Implantate nach prothetischer Versorgung herausnehmbarer Zahnersatz - 32 In der Kontrollgruppe wurden 18 Implantate (53 %) im anterioren Oberkiefer und 16 Implantate (47 %) im anterioren Unterkiefer untersucht (Abbildung 18). Unterkiefer 47% Oberkiefer 53% Abbildung 18: prozentualer Anteil spätbelasteter Implantate nach versorgtem Kiefer Die Implantate wurden nach den, in der Einleitung beschriebenen, klassischen Einheilzeiten freigelegt und prothetisch belastet. Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung waren 70,6 % der spätbelasteten Implantate seit mehr als sechs Jahren in Funktion. Bei den restlichen 29,4 % betrug die prothetische Funktionsdauer ein bis drei Jahre (Abbildung 19). Die Liegedauer betrug bis zu zehn Jahre (Abbildung 20). 14 12 Anzahl (Implantate) 12 10 8 6 6 4 4 3 2 2 3 2 2 0 0 0 0 < 1 Jahr 1 Jahr 2 Jahre 3 Jahre 4 Jahre 5 Jahre 6 Jahre 7 Jahre 8 Jahre 9 Jahre Abbildung 19: Zeitdauer seit Freilegung (Kontrollgruppe) 10 Jahre - 33 12 10 Anzahl Implantate 10 8 8 6 6 4 3 2 3 2 2 0 0 0 0 0 < 1 Jahr 1 Jahr 2 Jahre 3 Jahre 4 Jahre 5 Jahre 6 Jahre 7 Jahre 8 Jahre 9 Jahre 10 Jahre Abbildung 20: Liegedauer spätbelasteter Implantate zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung 64 % der spätbelasteten Implantate wurden bei Patienten mit der Indikationsklasse „zahnloser Unter- beziehungsweise Oberkiefer“ inseriert. Vier Implantate dienten zur Aufnahme von Einzelkronen. Bei 23 % der Implantationen wurden Lückengebisse mit Brücken versorgt (Abbildung 21). 12% Einzelzahnkronen 24% 23% 41% Brücken festsitzender hufeisenförmiger Zahnersatz herausnehmbarer Zahnersatz Abbildung 21: Implantate nach prothetischer Versorgung (Kontrollgruppe) 5.4. Erfolgsrate der Implantate Von den 24 sofortbelasteten Implantaten bei den männlichen Patienten gingen zwei Implantate verloren. Die nachuntersuchten Frauen wurden mit insgesamt 23 sofortbelasteten Implantaten versorgt, wobei vier Verluste zu verzeichnen waren (Abbildung 22). - 34 - Implantation Explantation 24 23 4 2 Männer Frauen Abbildung 22: Anzahl der Implantationen und Explantationen bei sofortbelasteten Implantaten Daraus errechnet sich eine Verlustrate von insgesamt 12,8 %, bei Männern von 8,3 % und bei den Frauen von 17,4 %. Bezogen auf Ober- und Unterkiefer ergibt sich für die Maxilla ein Wert von 16,7 % (30 Implantationen, 5 Verluste) und für die Mandibula ein Wert von 5,9 % (17 Implantationen, 1 Verlust). Der früheste Verlust erfolgte zwischen dem ersten und zweiten Monat post Implantationem. Der zweite beobachtete Verlust erfolgte zwischen dem dritten und sechsten postoperativen Monat. Zwei Implantatverluste waren zwischen dem sechsten und zwölften Monat nach Insertion zu verzeichnen, wobei ein Patient keiner Risikogruppe angehörte, der andere an einer Parodontitis erkrankt war. Bei einem an Diabetes leidenden Patient kam es nach vier Jahren zu Spätverlusten von zwei Implantaten (Abbildung 23). 2 1 1 1 1 ≤ 3 Monate ≤ 6 Monate ≤ 9 Monate ≤ 12 Monate 0 ≤ 4 Wochen > 12 Monate Abbildung 23: Anzahl der Implantatverluste nach der Zeit in der Gruppe sofortbelasteter Implantate Alle eingebrachten Implantate der Kontrollgruppe waren zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung in situ. Daraus errechnet sich eine Erfolgsrate in der Gruppe der spätbelasteten Implantate von 100 %. - 35 - 5.5. Klinisch erhobene Parameter 5.5.1. Plaqueindex Der Plaqueindex bei den sofortbelasteten Implantaten lag bei Werten von 0 bis 3 nach Silness und Löe, im Durchschnitt bei 0,9, was einem nicht sichtbaren, dünnen Plaquefilm der nur durch Abschaben mit der Sonde zu erkennen ist entspricht. Bei den Frauen lag der PI um die sofortbelasteten Implantate im Mittel bei 0,8 und bei den Männern bei 1,1. Der Plaqueindex um sofortbelastete Implantate aufgeschlüsselt nach der Art der Suprakonstruktion zeigt einen Wert von 0 bei den Brückenkonstruktionen, wobei zu beachten ist, dass in dieser Gruppe nur zwei Implantate nachuntersucht wurden. Der Wert bei bedingt abnehmbaren hufeisenförmigen Brückenkonstruktionen lag im Durchschnitt doppelt so hoch wie bei Einzelzahnersatz und herausnehmbaren implantatgetragenen Prothesen (Tabelle 5). Ein statistisch signifikanter Unterschied der Ergebnisse bezogen auf die Art der Suprakonstruktion konnte anhand eines KruskalWallis-Hypothesentests allerdings nicht nachgewiesen werden (Tabelle 23). PI Gesamt Einzelzahnersatz N (Implantate) 39 7 Mittelwert 0,9 0,6 Standardabweichung 0,9 0,5 Brücken 2 0 0 bedingt abnehmbare hufeisenförmige Brücken herausnehmbarer Zahnersatz 19 1,3 1,0 11 0,7 0,7 Tabelle 5: Plaqueindex sofortbelasteter Implantate In der Kontrollgruppe erstreckte sich der Plaqueindex nach Silness und Löe in seiner ganzen Variationsbreite von null bis drei. Bei den Frauen wurden schlechtere Durchschnittswerte ermittelt (Abbildung 24). Der Mittelwert in der Kontrollgruppe lag bei 1,6 (Tabelle 6). Die Mundhygiene der Kontrollgruppe war im Durchschnitt als ausreichend zu bezeichnen. Beim Vergleich der verschiedenen Suprakonstruktionen zeigte sich im Mittel eine Erhöhung der Werte von 1,0 (Einzelzahnersatz) über 1,6 (Brücken) und 1,7 (bedingt abnehmbaren hufeisenförmigen Suprakonstruktionen) auf 1,8 (herausnehmbaren Prothesen) (Abbildung 24). Die statistische Auswertung mittels Kruskal-Wallis-Hypothesentests - 36 ergab keine signifikanten Unterschiede bezogen auf die Suprakonstruktion in der Kontrollgruppe (Tabelle 24). Anzahl der Implantate 18 16 16 14 12 12 10 7 8 6 4 8 3 4 2 2 4 8 Männer Frauen 3 1 Insgesamt 0 0 PI =0 PI=1 PI=2 PI=3 Abbildung 24: Plaqueindex (Kontrollgruppe) PI N (Implantate) Mittelwert Standardabweichung Gesamt 34 1,6 0,9 Einzelzahnersatz 4 1,0 0,6 Brücken 8 1,6 0,6 bedingt abnehmbare hufeisenförmige Brücken 14 1,7 0,7 herausnehmbarer Zahnersatz 8 1,8 1,2 Tabelle 6: Plaqueindex spätbelasteter Implantate 5.5.2. Taschentiefen In der klinischen Nachuntersuchung wurden die Taschentiefen um jedes Implantat an sechs Messstellen festgehalten und der Mittelwert für jedes Implantat errechnet. War die Erhebung aufgrund der Suprakonstruktion an einer der sechs Stellen nicht möglich - 37 so wurde mit den entsprechend verbleibenden Messstellen ein Mittelwert für das Implantat errechnet. Die Einzelmesswerte in der Gruppe der sofortbelasteten Implantate variierten dabei zwischen 1 und 7 mm. Der Durchschnittswert um die sofortbelasteten Implantate lag bei 3,4 mm mit einer Standardabweichung von 1,1 mm. Die Mittelwerte um die Implantate, aufgeteilt nach der Art der Suprakonstruktion, lagen zwischen 3 und 4 mm. Die geringsten durchschnittlichen Messergebnisse wurden im Bereich der Implantate erzielt, die mit Einzelkronen versorgt waren, wobei die Standardabweichung zeigte, dass die Einzelmesswerte in dieser Gruppe die größte Variationsbreite aller Gruppen aufwies (Tabelle 7). Die Taschentiefen ergaben keinen statistisch signifikanten Unterschied bezogen auf die Art der Suprakonstruktion in der Gruppe der sofortbelasteten Implantate (Tabelle 23). PD Mittelwert (mm) 3,4 3,0 Standardabweichung(mm) Gesamt Einzelzahnersatz N (Implantate) 39 7 Brücken 4 3,8 0,5 bedingt abnehmbare hufeisenförmige Brücken 17 3,2 0,8 herausnehmbarer Zahnersatz 11 3,9 1,2 1,1 1,4 Tabelle 7: Taschentiefen sofortbelasteter Implantate Die Taschentiefen die in der Kontrollgruppe gemessen wurden lagen zwischen einem und sieben Millimetern. Im Mittel betrug die Taschentiefe um die spätbelasteten Implantate 3,8 mm. Die Taschentiefen um spätbelastete Implantate welche mit bedingt abnehmbaren Brückenkonstruktionen zum Zahnersatz eines ganzen Kiefers versorgt wurden lagen im Durchschnitt bei 3,2 mm mit einer Standardabweichung von 1,1 mm. Sondierungstiefen um Implantate die eine Einzelkrone aufnahmen betrugen durchschnittlich 3,8 mm mit einer Standardabweichung von 3,7 mm. Der höchste Mittelwert wurde mit 4,5 mm im Bereich implantatgetragener Brücken dokumentiert. Die Taschentiefen um Implantate welche herausnehmbare Prothesen aufnahmen lagen im Mittel bei 3,9 mm (Tabelle 8). Statistisch waren die Unterschiede nicht signifikant (Tabelle 24). - 38 PD N (Implantate) Mittelwert (mm) Gesamt Einzelzahnersatz 32 4 3,8 3,8 Standardabweichung (mm) 1,2 3,7 Brücken 8 4,5 1,1 bedingt abnehmbare hufeisenförmige Brücken herausnehmbarer Zahnersatz 12 3,2 1,1 8 3,9 1,3 Tabelle 8: Taschentiefe spätbelasteter Implantate 5.5.3. Sulkusblutungsindex Nach der Sondierung wurde im Sinne einer Ja-Nein-Entscheidung dokumentiert ob es innerhalb von 15 Sekunden [73] zu einer Blutung kam. Der Sulkusblutungsindex in der Gruppe der sofortbelasteten Implantate betrug bei den Frauen durchschnittlich 13,0 %, bei Messwerten die von 0-100 % reichten. Der Mittelwert bei den männlichen Untersuchten dieser Gruppe lag bei 24,6 % mit Einzelmessungen von 0-66,7 % (Abbildung 25). Die Ergebnisse für das gesamte Kollektiv der Sofortbelastung lagen im Durchschnitt bei 19,2 %. Bezogen auf die Art der Suprakonstruktion fiel der Blutungsindex in der Untergruppe der Einzelzahnkronen mit durchschnittlich 11,9 % am niedrigsten aus. Bei sofortbelasteten Implantaten, die mit Brücken versorgt waren kam es relativ gesehen am häufigsten zu Blutungen, der mittlere BOP lag bei 37,5 %. Die Unterschiede waren allerdings nicht statistisch signifikant (Tabelle 23). In allen Untergruppen bezogen auf die Suprakonstruktion zeigt die Standardabweichung mit 17,2 % bis 29,3 %, dass die Werte der einzelnen Implantate weit um den Mittelwert pendelten (Tabelle 9). - 39 - 25 Männer Anzahl 20 Frauen 15 insgesamt 10 5 0 0% 16,70% 33,30% 50,00% 67% 100% Männer 7 4 6 1 3 0 Frauen 13 1 2 1 0 1 insgesamt 20 5 8 2 3 1 BOP-Messergebnis (%) Abbildung 25: Häufigkeit der BOP-Messergebnisse bei sofortbelasteten Implantaten BOP N (Implantate) Standardabweichung (%) 39 Mittelwert (%) 19,2 Gesamt Einzelzahnersatz 7 11,9 17,2 Brücken 4 37,5 18,2 bedingt abnehmbare hufeisenförmige Brücken 17 19,6 23,7 herausnehmbarer Zahnersatz 11 16,7 29,3 25,2 Tabelle 9: BOP sofortbelasteter Implantate Der über die Einzelmessstellen ermittelte BOP der spätbelasteten Implantate lag im Durchschnitt bei 20,3 %. Die Ergebnisse pendelten bei Männern und Frauen zwischen 0 % und 66,7 % (Abbildung 26). Die Berechnung der Durchschnittswerte innerhalb der Gruppen, je nach prothetischer Versorgungsart, ergab für Einzelzahnersatz einen Wert von 29,2 %, für Brücken 45,9 %, für bedingt abnehmbaren hufeisenförmigen Zahnersatz 5,6 % und für herausnehmbaren Zahnersatz 12,5 %. Die Standardabweichung aller Untergruppen ist mit 10,4 % bis 20 % hoch und macht die starke Variabilität der Einzelwerte deutlich (Tabelle 10). Die aufgezeigten Differenzen zwischen den Untergruppen, bezogen auf die Art der Suprakonstruktion, sind als statistisch signifikant (p= 0.031) einzustufen (Tabelle 24). Häufigkeit - 40 - 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Frauen Männer Insgesamt 0% 16,70% 33,30% 50% 66,70% 100% Frauen 9 3 5 2 3 0 Männer 6 2 0 2 0 0 Insgesamt 15 5 5 4 3 0 BOP-Messergebnis (%) Abbildung 26: Häufigkeit der BOP-Messergebnisse (Kontrollgruppe) BOP N (Implantate) Standardabweichung (%) 32 Mittelwert (%) 20,3 Gesamt Einzelzahnersatz 4 29,2 18,2 Brücken 8 45,9 20,0 bedingt abnehmbare hufeisenförmige Brücken herausnehmbarer Zahnersatz 12 5,6 10,4 8 12,5 18,2 Tabelle 10: BOP spätbelasteter Implantate Abbildung 27: Kruskal-Wallis Test - Spätbelastung - BOP 23,5 - 41 5.5.4. Sulkusfluidfließrate Die Resultate der Sulkusfluidfließrate, in der Gruppe der sofortbelasteten Implantate, ergab bei den Frauen im Mittel 25,7 Periotron-Einheiten und bei den Männern 36,5 PE. Das mittlere Ergebnis dieser Gruppe lag bei 31,4 PE. Einzelmessungen erreichten bis zu 177 PE (schwere gingivale und subgingivale Entzündung). Am häufigsten deuteten die durchschnittlichen Periotronwerte um die einzelnen sofortbelasteten Implantate auf normale gingivale Verhältnisse oder aber auf eine Gingivitis hin (Abbildung 28). Wenn die verschiedenen Suprakonstruktionsarten miteinander verglichen werden, so ergaben sich keine statistisch signifikanten Unterschiede (Tabelle 23). Die Implantate mit Brückenkonstruktionen wiesen den kleinsten Mittelwert mit 15,3 +/- 13,8 PE auf. Im Bereich bedingt abnehmbarer hufeisenförmiger Brückenkonstruktionen erreichte die SFFR durchschnittlich 37,3 PE und lag somit am höchsten (Tabelle 11). 14 12 12 12 Männer 10 10 insgesamt 8 Häufigkeit Frauen 8 6 6 6 6 6 5 4 4 4 2 1 0 ≤ 10 PE 11-20 PE 21-40 PE >40 PE Abbildung 28: durchschnittliche SFFR-Messwerte sofortbelasteter Implantate - 42 SFFR N (Implantate) Mittelwert (PE) Standardabweichung (PE) Gesamt 40 31,4 30,9 Einzelzahnersatz 7 32,5 15,8 Brücken 4 15,3 13,8 bedingt abnehmbare hufeisenförmige Brücken 18 37,3 36,8 herausnehmbarer Zahnersatz 11 26,8 26,8 Tabelle 11: SFFR sofortbelasteter Implantate In der Kontrollgruppe ergaben sich ein Minimum von 3,2 PE und ein Maximum von 172,8 PE. Das arithmetische lag bei 61,5 PE. Eine Einteilung der Messergebnisse in die vier Klassen, normale Gingiva, leicht entzündliche Veränderung, Gingivitis und schwere gingivale und subgingivale Entzündung zeigt eine deutliche Häufung im Bereich der 3. und 4. Entzündungsklasse (Abbildung 29) um spätbelastete Implantate. Im Vergleich der Untergruppen nach der Art der Suprakonstruktion ergaben sich signifikante (p= 0.003) Unterschiede (Tabelle 24). Für Einzelzahnersatz und Brücken ergaben sich Mittelwerte von 73,2 PE und 74,0 PE. Der Entzündungsparameter fiel bei herausnehmbaren Prothesen mit durchschnittlich 111,0 PE am höchsten und in der Gruppe der bedingt abnehmbaren Konstruktionen mit 24,5 PE am geringsten aus (Tabelle 12). 13 14 11 Häufigkeit 12 9 10 8 6 4 6 4 2 2 Männer 6 0 Frauen 3 3 21-40 PE > 40 PE 1 1 0 ≤10 PE 11-20 PE Abbildung 29: SFFR-Werte spätbelasteter Implantate insgesamt - 43 SFFR N (Implantate) Mittelwert (PE) Standardabweichung (PE) Gesamt 30 61,5 52,1 Einzelzahnersatz 4 73,2 49,0 Brücken 8 74,0 50,3 bedingt abnehmbare hufeisenförmige Brücken 12 24,5 22,0 herausnehmbarer Zahnersatz 6 111,0 41,3 Tabelle 12: SFFR spätbelasteter Implantate Abbildung 30: Kruskal-Wallis Test - Spätbelastung - SFFR 5.5.5. Implantatlockerung Die Messung der Implantatlockerung mit dem Periotestgerät war bei vier sofortbelasteten Implantaten möglich. Der durchschnittliche Periotestwert ergab 2,7 mit einer Standartabweichung von 2,1. Die Einzelmesswerte lagen zwischen -2 und 5, welche dem klinischen Lockerungsgrad 0 entsprechen und im Rahmen der Implantatnachsorge als unauffällige Befunde gelten [62]. Bei klinischer Untersuchung erwiesen sich alle sofortbelasteten Implantate als fest und wurden mit dem Lockerungsgrad 0 entsprechend den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie bewertet. - 44 In der Kontrollgruppe konnte bei einem Implantat ein durchschnittlicher Periotestwert von -0.3 ermittelt werden. Dieses Implantat kann somit als osseointegriert angesehen werden. Klinisch konnte bei keinem spätbelasteten Implantat eine Lockerung festgestellt werden. 5.6. Die Auswertung der röntgenologischen Untersuchung Bewertung der periimplantären Knochendefekte anhand von Panoramaschichtaufnahmen zeigte in der Gruppe der sofortbelasteten Implantate, dass sich der maximale Knochenabbau in 3 Fällen über das coronale Implantatdrittel hinaus nach apikal erstreckte (Abbildung 31). In über 92 % der periimplantären Hartgewebssituationen Implantate um sofortbelastete lag der maximale, röntgenologisch sichtbare Knochenabbau bei durchschnittlich 9,1 % der gesamten Implantatlänge. 38 40 35 Anzahl 30 25 20 21 Frauen 17 Männer 15 insgesamt 10 5 1 1 2 1 0 1 0 coronales 1/3 mittleres 1/3 apikales 1/3 Abbildung 31: Maximaler röntgenologisch feststellbarer Knochenabbau sofortbelasteter Implantate In der Kontrollgruppe zeigte sich bei keinem Implantat ein Knochenverlust distal oder mesial über das mittlere Drittel des Implantates hinaus (Abbildung 32). Bei 94 % der spätbelasteten Implantate lag der maximale periimplantäre Hartgewebsverlust im coronalen Implantatdrittel. - 45 35 30 30 Häufigkeit 25 22 Frauen 20 Männer 15 insgesamt 10 8 5 2 0 2 0 0 0 0 coronales 1/3 mittleres 1/3 apikales 1/3 Abbildung 32: Maximal röntgenologisch feststellbarer Knochenabbau um spätbelastete Implantate 5.7. Auswertung des Pink Esthetic Score Der Pink Esthetic Score (PES) nach Fürhauser et al. ist ein Instrument zur Beurteilung der Ästhetik. Es werden sieben Kriterien (Tabelle 3) der periimplantären Mukosa im visuellen Vergleich zu benachbarten Referenzzähnen bewertet [29]. In der Studie wurde die Indikation des PES von Einzelimplantatversorgungen auf implantatgetragene Brücken ausgeweitet, sofern natürliches periimplantäres Weichgewebe sichtbar war und nicht durch künstlichen Gingivaersatz verdeckt wurde. In der Gruppe der sofortbelasteten Implantate konnten somit elf Implantate auf ihr ästhetisches Outcome hin beurteilt werden. Von den insgesamt elf Implantaten waren sieben mit Einzelkronen versorgt und vier mit Brücken. Die PES-Einzelwerte erstreckten sich von 2 bis 12. Im Durchschnitt lag der PES bei 6,7 (Tabelle 13). Je zwei Implantate erreichten einen Score von 2, 3 und 9. Die Werte 5, 8, 10, 11 und 12 wurden je einmal vergeben (Abbildung 33). Ein Überblick über die Häufigkeiten der Einzelbewertungen wird in Tabelle 14 gegeben. PES N (Implantate) Mittelwert Standardabweichung 11 6,7 3,6 Tabelle 13: PES Sofortbelastung - 46 - Bild 1: Implantat regio 13 mit PES Beurteilung 12 (seitl.) Bild 3: Implantat regio 12 mit PES Beurteilung 2 (frontal) max Bild 2: Implantat regio 13 mit PES Beurteilung 12 (occl.) Bild 4: Implantat regio 12 mit PES Beurteilung 2 (occl.) 14 13 12 11 10 PES 9 8 7 6 5 4 3 2 1 min 0 0,5 1 1,5 Häufigkeit Abbildung 33: Häufigkeit der PES-Werte sofortbelasteter Implantate 2 2,5 - 47 Bewertung 0 1 2 mesiale Papille Nicht ausgebildet Unvollständig Vollständig ausgebildet ausgebildet N (Implantate) 5 6 0 distale Papille Nicht ausgebildet Unvollständig Vollständig ausgebildet ausgebildet N (Implantate) 4 5 2 Gingivakontur Große Abweichung Abweichung innerhalb Keine Abweichung (>2mm) 1mm N (Implantate) 5 4 2 Gingivakontur Unnatürlicher Verlauf Mäßig natürlicher Natürlicher Verlauf Verlauf N (Implantate) 5 3 3 knöchernes Defizit Deutlich erkennbar Gering erkennbar Nicht erkennbar N (Implantate) 4 4 3 Farbe Gingiva Deutlich unterschiedlich Leicht unterschiedlich Kein Unterschied N (Implantate) 0 3 8 Textur Gingiva Deutlich unterschiedlich Leicht unterschiedlich Keine Unterschied N (Implantate) 3 3 5 Tabelle 14: Häufigkeiten der Einzelbewertungen des PES (Sofortbelastung) Die Ermittlung des PES spätbelasteter Implantate ergab einen durchschnittlichen Wert von 4,7 (Tabelle 15). Die Resultate reichten von 1 bis 11. 90 % der spätbelasteten Implantate erreichten maximal ein Ergebnis von 7 und damit die Hälfte der maximalen Punktzahl. Abbildung 34 zeigt die Verteilung der Ergebnisse des Pink Esthetic Score der Kontrollgruppe. Die spätbelasteten Implantate punkteten vor allem bei den Kriterien „Farbe der Gingiva“ und „Textur der Gingiva“. Negativ in die Beurteilung gingen die Kontur der Gingiva, die distale Papille und das knöcherne Defizit ein (Tabelle 16). PES N (Implantate) Mittelwert Standardabweichung 10 4,7 2,8 Tabelle 15: PES (Spätbelastung) - 48 Bewertung 0 1 2 mesiale Papille Nicht ausgebildet Unvollständig Vollständig ausgebildet ausgebildet N (Implantate) 3 6 1 distale Papille Nicht ausgebildet Unvollständig Vollständig ausgebildet ausgebildet N (Implantate) 6 3 1 Gingivakontur Große Abweichung Abweichung innerhalb Keine Abweichung (>2mm) 1mm N (Implantate) 7 2 1 Gingivakontur Unnatürlicher Verlauf Mäßig natürlicher Natürlicher Verlauf N (Implantate) 4 5 1 knöchernes Defizit Deutlich erkennbar Gering erkennbar Nicht erkennbar N (Implantate) 6 4 0 Farbe Gingiva Deutlich unterschiedlich Leicht unterschiedlich Kein Unterschied N (Implantate) 0 8 2 Textur Gingiva Deutlich unterschiedlich Leicht unterschiedlich Keine Unterschied N (Implantate) 3 7 0 Verlauf Tabelle 16: Häufigkeiten der Einzelbeurteilungen des PES (Spätbelastung) PES max min 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0,5 1 Häufigkeit 1,5 Abbildung 34: Häufigkeit der PES-Werte spätbelasteter Implantate 2 2,5 - 49 - 5.8. Auswertung der Fotodokumentation Standardisierte intraorale Fotos dienten der verblindeten Beurteilung der Ästhetik durch fünf implantologisch tätige Mitarbeiter der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischen Klinik Erlangen. Von diesen wurde jedes Implantat analog der PES-Skala mit einer Spontannote von 0 bis 14 beurteilt. Im Anschluss an die Vergabe der Spontannoten wurde für jedes Implantat von jedem Mitarbeiter, ebenfalls unabhängig voneinander, die Tabelle 3 ausgefüllt, sodass eine verblindete PES Beurteilung durchgeführt werden konnte. Es wurden 11 sofortbelastete Implantate insgesamt 55-mal bewertet, hierbei lag die mittlere spontane Wertung bei 7,8 +/- 2,7 für die sofortbelasteten Implantate. Die verblindete PES-Beurteilung stützte die Ergebnisse der Ästhetikbewertung, welche im Rahmen der Nachuntersuchung erhoben wurden. Im Mittel ergab sich ein Wert von 7,3 +/- 2,9 (Tabelle 17) für die sofortbelasteten Implantate. PES N (Implantate) N (Wertungen) 11 53 Mittelwert Standardabweichung 7,3 2,9 Tabelle 17: PES (Fotobeurteilung, Sofortbelastung) Bei den spätbelasteten Implantaten wurden 10 Implantate insgesamt 50-mal beurteilt. Hierbei erhielten die spätbelasteten Implantate eine durchschnittliche Spontannote von 5,1 +/- 3,3. Die verblindete PES-Beurteilung ergab einen Mittelwert von 4,9 +/- 3,3 für Implantate der Kontrollgruppe(Tabelle 18). Dieses Ergebnis stützt die Daten der PES-Beurteilung im Zuge der Nachuntersuchung. Die Einzelwerte die die Mitarbeiter vergaben variierten zwischen 0 und 14. PES N (Implantate) N (Wertungen) Mittelwert Standardabweichung 10 51 4,9 3,3 Tabelle 18: PES (Fotobeurteilung, Spätbelastung) - 50 - 5.9. Mit Ergebnisse der SAC-Klassifikation Hilfe der SAC-Klassifikation konnte eine Einschätzung der einzelnen Implantationen vorgenommen werden [81]. In die Bewertung gehen generelle, modifizierende Faktoren, wie Patientenerwartung und Gesundheitszustand sowie der Indikationstyp, ästhetisch relevante Faktoren, der Zeitpunkt der Implantation bezogen auf die Zahnextraktion, das Knochenangebot und der Belastungszeitpunkt ein [42]. Die individuelle Eingabe aller modifizierender Faktoren ergab bei 35 der insgesamt 41 sofortbelasteten Implantaten komplexe Fälle (C-Level) [40, 81] (Abbildung 35). Dies entspricht 85,4 % aller Fälle in der Gruppe der sofortbelasteten Implantate. Der A-Level (advanced), welches für anspruchsvolle Fälle steht [40, 81, 34, 68], traf auf sechs Implantationen (14,6 %) zu. In keinem sofortbelasteten Fall handelte es sich um eine einfache Situation, also um einen S-Level (straightforward) [40, 81]. 35 6 0 straightforward advanced complex Abbildung 35: SAC-Klassifikation sofortbelasteter Implantate In der Kontrollgruppe handelte es sich bei der Insertion von vier Implantaten, was 11,8 % entspricht, um den S-Level (straightforward), also um unkomplizierte, komplikationsarme Fälle, ohne anatomische oder operationstechnische Probleme [40, 81]. Der A-Level (advanced) traf auf 26,5 % der Implantatinsertionen zu. Es handelte sich demnach in neun Konstellationen um anspruchsvolle Situationen bei welchen Komplikationen voraussehbar und anatomische Risiken vorhanden sind [40, 81]. Bei dem weitaus größten Teil der spätbelasteten Implantate (61,7 %) ergab sich der Level C [40, 81] (Abbildung 36). - 51 - 21 9 4 straightforward advanced complex Abbildung 36: SAC-Klassen (Spätbelastung) Jede Implantation wurde anhand des Tools weiter klassifiziert. Die einzelnen Situationen wurden nach dem anatomischen und ästhetischen Risiko, der Komplexität und dem Komplikationsrisiko beurteilt. Die Häufigkeiten innerhalb der Risikogruppen sind in Abbildung 37 (Sofortbelastung) und Abbildung 38 (Spätbelastung) dargestellt. Zu erkennen ist, dass das anatomische Risiko, in der Gruppe der sofortbelasteten Implantate, im Vergleich zu den anderen Risikogruppen am geringsten war. In 58,5 % der sofortbelasteten Fälle war das anatomische Risiko als niedrig zu beurteilen, in 36,6 % als moderat und in 4,9 % als hoch. Das ästhetische Risiko zeigt eine Polarisation. Ein moderates Risiko bezogen auf das ästhetische Ergebnis lag in keinem sofortbelasteten Fall vor. Bei 65, 9 % der Implantationen dieser Gruppe war das ästhetische Risiko hoch und bei 34,1 % niedrig. Das Tool beurteilte die Komplexität in 75,6 % der sofortbelasteten Situationen als hoch. In 24,4 % lag eine moderate Komplexität vor. In keinem dieser klinischen Fälle war eine komplikationslose Behandlung bzw. ein niedriges Komplikationsrisiko zu erwarten. Die sofortbelastete implantologische Rehabilitation barg in 48,8 % ein moderates und in 51,2 % ein hohes Komplikationsrisiko. - 52 - niedrig moderat hoch 31 27 24 20 15 21 14 10 2 anatomisches Risiko 0 0 ästhetisches Risiko 0 Komplexität Komplikationsrisiko Abbildung 37: SAC-Risikogruppen sofortbelasteter Implantate Innerhalb der einzelnen Kategorien des Risikomanagements zeigte sich für die Kontrollgruppe im Bereich des anatomischen Risikos eine Verteilung von 20,6 % mit niedrigem, 50,0 % mit moderatem und 29,4 % mit hohem Risiko. Die Beurteilung des ästhetischen Risikos ergab in keiner spätbelasteten klinischen Konstellation ein moderates Risiko. In 41,2 % der spätbelasteten Fälle lagen gering riskante und in 58,8 % hoch riskante Situationen vor. Die Komplexität wurde in 5,9 % dieser Implantationen mit niedrig, in 35,3 % mit moderat und in 58,8 % mit hoch beschrieben. niedrig moderat hoch 20 20 20 17 14 12 10 10 7 4 2 0 anatomisches Risiko ästhetisches Risiko Komplexität Komplikationsrisiko Abbildung 38: Häufigkeiten innerhalb der SAC-Risikogruppen (Spätbelastung) - 53 - 5.10. Ergebnisse des Fragebogens Der Fragebogen der mit den ersten vier Fragen das Empfinden der Patienten über natürliches Aussehen des implantatgetragenen Zahnersatzes und des umliegenden Weichgewebes ermittelt und mit den weiteren vier Fragen die Zufriedenheit mit der implantologischen Versorgung abklärt, konnte bei 18 Patienten mit sofortbelasteten Implantaten ausgewertet werden. Die Patienten wurden in Untergruppen in Abhängigkeit der prothetischen Versorgungsart ihrer sofortbelasteten Implantate eingeteilt. Bei Suprakonstruktionen, die das natürliche periimplantäre Weichgewebe zum Großteil überdecken beziehungsweise dieses ersetzten, wurden die ersten drei Fragen, die das natürliche Aussehen des periimplantären Weichgewebes abfragen, nicht berücksichtigt. Abbildung 39: semantisches Differential (Sofortbelastung) In der Gruppe der sofortbelasteten Implantate zeigt die Visualisierung anhand des semantischen Differentials, dass die Patienten mit implantatgetragenem Einzelzahnersatz, das Aussehen der periimplantären Gingiva im Durchschnitt am natürlichsten beurteilen. Mit dem Gesamtergebnis am zufriedensten waren ebenfalls Patienten, die implantologischen Einzelzahnersatz erhalten hatten. Die Bewertung des ästhetischen Gesamtergebnisses fiel bei implantatgetragenen Einzelkronen und Brücken am positivsten aus (Abbildung 39). Die statistische Auswertung mittels Kruskal-Wallis-Hypothesentests wertete die Differenzen der Patientenzufriedenheit zwischen den Untergruppen, bezogen auf die Suprakonstruktionen, als nicht signifikant (Tabelle 23). Die Studienteilnehmer mit sofortbelasteten Implantaten, die mit Kronen versorgt wurden waren mit dem ästhetischen Gesamtergebnis welches im Fragebogen mit der 5. Frage bewertet wurde durchschnittlich zu 96 % zufrieden, die mit Brücken versorgt wurden zu 98 %. Das Gesamtergebnis, welches auch von funktionellen Aspekten abhängt, stellte in dieser Gruppe die Patienten die ein Implantat zum Ersatz eines Zahnes erhielten im Mittel zu 96 %, diejenigen die eine implantatgetragene Brücke in situ hatten zu 98 % zufrieden. Die Studienteilnehmer, die mit bedingt abnehmbaren hufeisenförmigen Suprakonstruktionen zum Zahnersatz eines ganzen Kiefers versorgt wurden, beurteilten das ästhetische Gesamtergebnis mit einer - 54 durchschnittlichen Zufriedenheit von 84 %. Das Gesamtergebnis der implantologischen Rehabilitation stellte diese Patienten im Durchschnitt zu 91 % zufrieden. Die Untergruppe, die implantatgetragene herausnehmbare Prothesen erhielt, bewertete das ästhetische Gesamtergebnis im Mittel mit einer Zufriedenheit von 88 %. Die letzte Frage, die das Gesamtergebnis der sofortbelasteten Implantate erfragte, wurde von diesen Studienteilnehmern mit einer Zufriedenheit von 83 % beurteilt. Die Personen, die ein sofortbelastetes Implantat zur Aufnahme einer einzelnen Krone in situ hatten empfanden das Aussehen, die Farbe sowie die Kontur des Zahnfleisches natürlicher als diejenigen, deren sofortbelastete Implantate Brücken trugen (Tabelle 20). Bezogen auf die Gesamtheit aller Patienten die sofortbelastete Implantate erhalten haben, zeigt sich, dass diese mit dem ästhetischen Gesamtergebnis im Mittel zu 90 % zufrieden sind (Tabelle 19). Patientenzufriedenheit 1. Frage Aussehen des N Mittelwert Standard- (Antworten) (%) abweichung (%) 7 84 10 7 91 8 7 87 11 18 90 12 17 90 11 17 91 12 Zahnfleisches 2. Frage Farbe des Zahnfleisches 3. Frage Kontur des Zahnfleisches 4. Frage Aussehen des Zahnersatzes 5. Frage ästhetisches Gesamtergebnis 6. Frage implantologische Versorgung 7. Frage Suprakonstruktion 18 76 31 8. Frage Gesamtergebnis 18 89 10 Tabelle 19: Patientenzufriedenheit (Sofortbelastung) - 55 Fragebogen: 1. Frage 2. Frage 3. Frage 4. Frage 5. Frage 6. Frage 7. Frage 8. Frage N (Patienten) 5 5 5 5 5 5 5 5 Mittelwert (%) 94 95 92 96 96 97 64 96 Standardabweichung (%) 3 3 7 3 3 2 43 3 N (Patienten) 2 2 2 2 2 2 2 2 Mittelwert (%) 74 81 75 97 98 99 98 98 Standardabweichung (%) 2 8 5 1 2 9 2 1 N (Patienten) 6 6 6 6 6 Mittelwert (%) 87 84 92 80 91 Standardabweichung (%) 15 15 5 28 7 N (Patienten) 5 4 4 5 5 Mittelwert (%) 83 88 81 75 83 2 2 1 Einzelzahnersatz Brücke bedingt abnehmbare hufeisenförmige Brücke herausnehmbarer Zahnersatz Standard9 7 abweichung (%) Tabelle 20: Patientenzufriedenheit nach Art der Versorgung (Sofortbelastung) - 56 Die Patientenzufriedenheit in der Gruppe der spätbelasteten Implantate wurde ebenfalls in vier Fraktionen abhängig von der Art der Suprakonstruktion eingeteilt und anhand eines semantischen Differentials veranschaulicht (Abbildung 40). Abbildung 40: semantisches Differential zur Patientenzufriedenheit (Kontrollgruppe) Das Gesamtergebnis herausnehmbarem wurde von Patienten implantatgetragenen der Zahnersatz Kontrollgruppe versorgt die wurden mit am Schlechtesten bewertet. Diese Studienteilnehmer beurteilten das Gesamtresultat der implantologischen Rehabilitation mit einer durchschnittlichen Zufriedenheit von 80 % und lagen damit 11 % unterhalb des Mittelwertes des Gesamtkollektivs (Tabelle 21, Tabelle 22). Patienten denen spätbelastete Implantate zum Ersatz eines einzelnen Zahnes inseriert wurden befriedigte das Gesamtergebnis zu 89 %, solche die mit Brücken versorgt wurden zu durchschnittlich 94 %. Diejenigen, die bedingt abnehmbare hufeisenförmige Suprakonstruktionen in situ hatten bewerteten das Gesamtresultat im Mittel mit einer Zufriedenheit von 96 % (Tabelle 22). Mit dem ästhetischen Ergebnis waren die Patienten die mit spätbelasteten Implantaten versorgt wurden im Mittel zu 94 % zufrieden (Tabelle 21). Im Vergleich zwischen den Untergruppen in Abhängigkeit von der Art der Suprakonstruktion fällt die Bewertung des ästhetischen Outcomes in der Fraktion der implantatgetragenen Brücken mit 97 %iger Zufriedenheit am Besten aus, gefolgt von den bedingt abnehmbaren hufeisenförmigen Konstruktionen (95 %), den herausnehmbaren Prothesen (92 %) und den Einzelkronen (90 %) (Tabelle 22). Die statistische Analyse der unterschiedlichen Patientenzufriedenheit in Abhängigkeit von der Art der Suprakonstruktion ergab keine Signifikanz (Tabelle 24). Die Fragen, die sich auf das Aussehen, die Kontur und die Farbe des Zahnfleisches bezogen wurden durchschnittlich am Schlechtesten bewertet (Tabelle 21). - 57 - Patientenzufriedenheit 1. Frage Aussehen des N Mittelwert Standardabweichung (Antworten) (%) (%) 5 75 24 5 77 17 5 60 28 12 92 7 12 94 5 12 91 11 Zahnfleisches 2. Frage Farbe des Zahnfleisches 3. Frage Kontur des Zahnfleisches 4. Frage Aussehen des Zahnersatzes 5. Frage ästhetisches Gesamtergebnis 6. Frage implantologische Versorgung 7. Frage Suprakonstruktion 12 86 20 8. Frage Gesamtergebnis 12 91 10 Tabelle 21: Patientenzufriedenheit (Kontrollgruppe) - 58 1. Frage 2. Frage 3. Frage 4. Frage 5. Frage 6. Frage 7. Frage 8. Frage N (Antworten/ Patienten) Mittelwert (%) Standardabweichung (%) 3 3 3 3 3 3 3 3 81 80 77 87 90 89 90 89 12 14 6 9 5 5 6 7 N (Antworten/ Patienten) Mittelwert (%) Standardabweichung (%) 2 2 2 3 3 3 3 3 66 71 35 97 97 95 97 94 29 16 22 2 2 2 1 4 N (Antworten/ Patienten) Mittelwert (%) Standardabweichung (%) 4 4 4 4 4 94 95 96 96 96 4 3 4 3 3 N (Antworten/ Patienten) Mittelwert (%) Standardabweichung (%) 2 2 2 2 2 89 92 80 45 80 2 6 20 9 15 Fragebogen: Patientenzufriedenheit Einzelzahnersatz Brücke bedingt abnehmbare hufeisenförmige Brücke herausnehmbarer Zahnersatz Tabelle 22: Patientenzufriedenheit nach Versorgungsart (Spätbelastung) - 59 - 6. Diskussion 1982 erlangte die zahnärztliche Implantologie die wissenschaftliche Anerkennung durch die DGZMK [79] wobei die lastfreie Einheilung als Goldstandard angesehen wurde. Nach dem Verlust aller Unterkieferzähne und mangelndem Prothesenhalt wand sich eine Patientin 1977 an ihren Zahnarzt Phillipe D. Ledermann. Er inserierte vier interforaminäre Schraubenimplantate und führte mit der sofortigen Verblockung der Implantate mittels Dolder-Steggeschiebe die Sofortbelastung beim zahnlosen Unterkiefer ein [36, 85]. In einer Stellungnahme von 2002 spricht die DGI bei indikationsgerechter Sofortbelastung von einer Alternative zur konventionellen Spätbelastung mit gleich hohen Erfolgsraten [56]. Die beiden untersuchten Varianten bezüglich der Belastungsprotokolle bieten jeweils sowohl Vorteile als auch Nachteile. Vorteil der einphasigen Implantate ist vor allem die sofortige Versorgungsmöglichkeit des Patienten mit implantatgetragenem Zahnersatz, zweiphasige Implantate haben den Vorteil, dass sich diese Methode seit längerer Zeit klinisch bewährt hat [67]. Die Studie erfasst 130 im anterioren Bereich inserierte und sofortbelastete Implantate. Die Sofortbelastung ist an der Klinik ein Therapiekonzept das noch die Ausnahme darstellt, was auf die höheren Kosten und die engere Indikationsstellung zurückzuführen ist. Der weitaus größere Anteil der Patienten wurde nach dem konventionellen Einheilmodus versorgt. Trotz Anschreiben und auf Initiative der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgischen Klinik hin vereinbarter Termine konnten nur 20 Patienten mit insgesamt 41 sofortbelasteten Implantaten nachuntersucht werden. Die Patienten der Kontrollgruppe wurden ebenfalls schriftlich zu Nachuntersuchungen eingeladen, auch hier war die Bereitschaft unzureichend und es wurden zusätzlich Patienten untersucht die im Rahmen einer professionellen Zahnreinigung Termine vereinbarten. Die Gruppe der Spätbelastung bestand aus 15 Patienten mit 34 Implantaten. Eine Sensibilisierung der implantologisch versorgten Patienten hinsichtlich der Notwendigkeit regelmäßiger Recalls ist anzustreben. So können Komplikationen frühzeitig erkannt und therapiert werden und das ästhetische sowie funktionelle Maximum der Versorgung so lange wie möglich erhalten werden [66]. Die zweizeitige Methode der Spätbelastung ist ein Therapiekonzept welches durch Langzeiterfahrung punkten kann [67] und in den ersten Jahren eine nahezu 100 %ige Überlebensrate aufweist [56], nach zehn Jahren sind noch 85-100 % der Implantate in situ [61, 79]. Die DGZMK gibt in ihrer Stellungnahme von 2008 eine 5Jahresüberlebensrate der Implantate bei rein implantatgetragenem Zahnersatz von 95,4 % und eine 10-Jahresüberlebensrate von 92,8 % an [8]. Die durchgeführte Studie - 60 konnte diese Daten unterstützen. Die nachuntersuchten konventionell belasteten Implantate, welche zwischen zwei und zehn Jahren in situ waren, wiesen eine Überlebenssrate von 100 % auf. Hohe Erfolgsraten wie sie für die konventionelle Methode postuliert werden erreichen auch sofortbelastete Implantate. Zunehmendes Wissen über biomechanische Wirkung enossaler Implantate auf das periimplantäre Knochengewebe, sowie optimierte Implantatoberflächen, neue Insertionsmethoden und die Möglichkeit die Primärstabilität bei der chirurgischen Verankerung zu messen sind Hintergrund für eine mögliche Sofortbelastung [56, 71]. Die Sofortversorgung beziehungsweise Sofortbelastung sind Techniken mit vorhersagbaren Überlebensraten, die keinen signifikanten Unterschied zu spätbelasteten Implantaten aufweisen [18, 24, 56, 82, 83]. Diskutiert wird, ob sich die Kombination von Sofortbelastung und Sofortimplantation negativ auf die Überlebensrate auswirkt [5, 7, 18, 24, 56, 78, 82, 83]. Die deutsche Gesellschaft für Implantologie im Zahn-, Mund-, Kieferbereich e.V. beschreibt Erfolgsquoten bei Sofortversorgung im Bereich von 82100 % [71]. Bei den in dieser Studie erfassten sofortbelasteten Implantaten kam es in sechs Fällen zu Verlusten. Dies entspricht einer Erfolgsrate von insgesamt 87,2 %, für den Oberkiefer von 83,3 % und für den Unterkiefer von 94,1 %. Die Ergebnisse der Studie bestätigen die allgemein anerkannte Meinung, dass Oberkieferimplantate eine höhere Verlustrate aufweisen [75]. Vier Implantatverluste erfolgten innerhalb des ersten Jahres, zwei weitere Explantationen wurden nach mehr als vier Jahren dokumentiert. Die Implantate waren zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung bis zu acht Jahre unter prothetischer Belastung. Die Implantatverluste waren in fünf der sechs Fälle bei Patienten zu verzeichnen die als Risikopatienten zu bewerten sind. Aus der Anamnese zweier Patienten ging hervor, dass sie rauchten. In den Veröffentlichungen besteht ein Konsens über den Zusammenhang zwischen Tabakkonsum und erhöhtem Risiko für Implantatverluste sowie postoperative Komplikationen wie Periimplantitis [9, 28, 33, 50, 76]. In zwei Fällen gaben die Patienten an ihre Zähne aufgrund parodontaler Erkrankungen verloren zu haben oder an Parodontitis zu leiden, was ebenfalls einen Risikofaktor für eine erfolgreiche Implantation darstellt [26]. In zahlreichen Studien konnte gezeigt werden, dass die Wahrscheinlichkeit eine Periimplantitis mit erhöhtem Hart- und Weichgewebeabbau zu entwickeln bei den Patienten größer ist, die aufgrund entzündlicher Erkrankungen des Parodontiums ihre Zähne verloren haben [45, 47, 55, 72]. Generalisierte aggressive Parodontitis geht mit einer erhöhten Anfälligkeit für Mukositis, Periimplantitis, geringeren Implantatüberlebensraten und geringeren Erfolgsraten einher [80]. Ein Patient der zwei Implantate verlor leidet an Diabetes mellitus. Mellado-Valero et al und weitere Autoren weisen auf höhere Verlustraten und ein erhöhtes Periimplantitisrisiko bei Diabetespatienten im Gegensatz zur allgemeinen - 61 Bevölkerung hin, welche aufgrund der bekannten Veränderungen an den Blutgefäßen auftreten [26, 53, 54, 60]. Eine systematische Literaturübersicht von Javed et al kommt allerdings zu dem Schluss, dass bei Diabetikern eine ähnlich gute Osseointegration wie bei Nicht-Diabetikern erzielt werden kann sofern diese auf eine gute Stoffwechselleistung eingestellt sind [43]. Ein erhöhtes Risiko für Implantatverluste in den Risikogruppen Diabetiker, Raucher und parodontal geschädigtem Gebiss konnte die durchgeführte Studie aufgrund der geringen Datenlage nicht aufzeigen. Die klinische Untersuchung der Implantate umfasste Parameter wie BOP, Plaqueindex, SFFR, Taschentiefe und die Implantatlockerung und diente der Einschätzung entzündlicher Prozesse. Die Datenerhebung erfolgte minimalinvasiv, auf das Abnehmen verschraubter Suprakonstruktionen wurde verzichtet. Dies birgt allerdings das Risiko von fehlerhaften Messungen der Sulkusfluidfließrate, da es hierzu nötig ist das Areal um das Implantat sorgfältig zu trocknen. Durch konkave, schwer einsehbare und unzureichend erreichbare Zonen, wie sie bei bedingt abnehmbaren hufeisenförmigen Suprakonstruktionen vorkommen, ist eine suffiziente Trockenlegung nur schwer möglich. In der Gruppe der sofortbelasteten Implantate machte der künstlich modellierte Gingivaersatz an bedingt abnehmbaren weitspannigen Brücken die Messung der Taschentiefe und des BOP an zwei Implantaten unmöglich. An einem Implantat war die Bestimmung der Sulkusfluidfließrate nicht durchführbar. Die Messung der Implantatlockerung mittels Periotest-Gerät konnte nur an fünf nicht verblockten Implantaten durchgeführt werden. Ein aussagekräftiges Ergebnis im Vergleich zwischen spätbelasteten und sofortbelasteten Implantaten konnte somit nicht ermittelt werden. Die Durchschnittswerte lagen bei den spätbelasteten wie auch bei den sofortbelasteten Implantaten im Bereich von -0,3 und 2,7, was laut Schwarz und Becker dem klinischen Lockerungsgrad Null gleich kommt. Die in der Studie zitierte Korrelation zwischen Periotestergebnissen und klinischen Lockerungsgraden werden nur von den Autoren Schwarz und Becker referenziert. Erkrankungen des periimplantären Gewebes gefährden den Dauererhalt eines Implantates durch entzündliche Infiltration der Weichgewebe und progredienter Destruktion des Alveolarknochens [66, 70]. Mit dem Modell der experimentellen Gingivitis (Löe et al. 1965) konnte die Ursache-Wirkung-Beziehung zwischen bakterieller Plaque und Gingivitis erklärt werden [66]. Spätere wissenschaftliche Arbeiten konnten zeigen, dass bei der Periimplantitis wie auch bei der Parodontitis vermehrt gram-negative, anaerobe Keime vorliegen [66]. Zwischen Parodontitis und Periimplantitis bestehen also hinsichtlich Ätiologie, Pathogenese und Diagnostik keine grundsätzlichen Unterschiede [34]. Das periimplantäre Gewebe weist gegenüber entzündlichen Prozessen allerdings weniger Schutz auf als die Gingiva weshalb die Destruktion mitunter schneller fortschreitet [34, 66]. Der Plaqueindex lag in der Gruppe - 62 der sofortbelasteten Implantate bei den Frauen bei durchschnittlich 0,8 bei den Männern bei 1,1, Werte die sich auch im besseren Abschneiden der Frauen beim BOP wiederspiegeln. Der BOP lag bei den Implantaten der weiblichen Patienten bei durchschnittlich 13,0 %, bei Männern bei 31,3 %. Die Sulkusfluidfließrate als weiterer Entzündungsparameter machte die Verteilung ebenfalls deutlich, der Vergleich der Durchschnittswerte ergibt 25,7 PE bei Frauen zu 36,5 PE bei Männern. Der BOP kann nicht alleinig als Indikator für zukünftigen Attachementverlust angesehen werden und muss mit anderen Befunden in Bezug gesetzt werden. Dazu kann die Sulkusfluidfließrate dienen, die zum Nachweis periimplantärer Entzündungen genutzt wird [66]. Das Fehlen von Blutung auf Sondierung kann als Nachweis für stabile, gesunde Verhältnisse gewertet werden [66]. Ein BOP von 0 % konnte an 20 sofortbelasteten Implantaten nachgewiesen werden. Diese Implantate wiesen im Mittel einen Periotronwert von 17,6 auf, dies entspricht laut Heidemann leicht entzündlichen Veränderungen. Im Gegensatz dazu ergab sich für das Gesamtkollektiv der Sofortbelastung ein Durchschnittswert von 31,1 PE, welcher auf eine Gingivitis hindeutet. Zu beachten ist, dass die qualitative Bewertung der Periotronwerte wie sie in dieser Studie vorgenommen wurde nur von Heidemann in dieser Weise referenziert wird. Die Kategorisierung der Periotronwerte nach Heidemann ist keine allgemein anerkannte Bewertung des Entzündungsgrades. Die Korrelation zwischen negativen BOP und gesünderen periimplantären Verhältnissen wird von den Ergebnissen der durchgeführten Studie bestätigt. Die Messung der Sondierungstiefe spielt in der Parodontologie eine zentrale Rolle und ist auch in der Implantologie essentiell. Ein Problem im Rahmen der implantologischen Nachkontrolle ist das Fehlen einer anerkannten Sondierungstiefe, die die Grenze zwischen physiologischen und pathologischen Verhältnissen darstellt [66]. Wir konnten bei sofortbelasteten Implantaten Taschentiefen zwischen 1 mm und 7 mm dokumentieren, der Durchschnittswert betrug 3,5 mm. Eine größere klinische Bedeutung als die absolute Sondierungstiefe hat die Veränderung dieser zwischen dem Eingliedern der prothetischen Arbeit und dem Recall [66]. Da dies in der durchgeführten retrospektiven Studie nicht möglich war wurden postoperative Röntgenbilder mit Röntgenaufnahmen die zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung erstellt wurden verglichen. In über 92,0 % der sofortbelasteten periimplantären Hartgewebssituationen lag der maximale, röntgenologisch sichtbare Knochenabbau bei durchschnittlich 9,1 % der Implantatlänge. Bei 38 Implantaten lag die krestale Knochenkante im coronalen Drittel des Implantates. Ein statistischer Vergleich mit den Studienergebnissen der Kontrollgruppe mittels Mann-Whitney U Test ergab einen signifikanten Unterschied im Bezug auf die klinisch funktionellen Parameter „Plaqueindex“ (p= 0.022) und „Sulkusfluidfließrate“ (p= 0.006). In beiden Fällen wurden in der Gruppe der - 63 sofortbelasteten Implantate signifikant bessere Ergebnisse erreicht. Dies bedeutet, dass in der durchgeführten Studie um sofortbelastete Implantate statistisch weniger entzündliche Prozesse zu verzeichnen waren und damit sofortbelastete Implantate bessere funktionelle Erfolge erzielten. Die konventionelle Belastung, basierend auf den Erkenntnissen und Postulaten von Branemark und Schulte [74], bei der Einheilzeiten von bis zu sechs Monaten eingehalten werden [52, 60, 67] fordert vom Patienten ein gewisses Maß an Geduld. Wird ein ganzer Kiefer implantologisch versorgt kann es außerdem nötig werden provisorische Implantate zur Aufnahme einer Prothese zu inserieren um eine komplikationslose Einheilung der definitiven Implantate zu ermöglichen [67]. Für die Dauer der Einheilung wird die Zahnlücke mit einem provisorischen Zahnersatz versorgt der ästhetische und/oder funktionelle Einschränkungen aufweisen kann. Gerade im anterioren Bereich können unter anderem klammerverankerte Provisorien die Ästhetik mindern, ein Kriterium welches die Entscheidung für eine Sofortbelastung gerade bei Patienten mit einem hohen Anspruch an Ästhetik möglicherweise beeinflusst. In der ästhetischen Risikoanalyse der SAC-Klassifikation wird deutlich, dass neben allgemeinen und lokalen objektiven Kriterien auch der ästhetische Anspruch des Patienten eine entscheidende Rolle spielt [42]. Das ästhetische Outcome wird außerdem durch Faktoren wie dem Gesundheitszustand, dem Nikotinkonsum, dem Lippenverlauf, dem gingivalen Biotyp, dem dentalen Formtyp, lokalen Infektionen, dem Knochenniveau an den Nachbarzähnen, der Ausdehnung der Lücke, der Anatomie der Weichgewebe und des knöchernen Alveolarfortsatzes beeinflusst. In der Gruppe der sofortbelasteten Implantate ergab die Analyse bezogen auf das ästhetische Risiko in 65,9 % der Implantationen ein hohes und bei 34,1 % ein niedriges Risiko. In der Fraktion der spätbelasteten Implantate lagen in 41,2 % der Fälle gering riskante und in 58,8 % hoch riskante Situationen im Bezug auf das ästhetische Risiko vor. Für ein natürliches Emergenzprofil sollten die vorhandenen Weichgewebsstrukturen durch prothetische Maßnahmen wie Gingivaformer, oder besser, sofort eingegliederte Versorgungen gestützt und bewahrt werden [31, 39, 87]. Ein weiterer Vorteil der frühzeitigen funktionellen Belastung ist die Stimulation der Knochenbildung, die zu einem höheren Anteil lamellären Knochens führt [87]. Diskutiert wird ob die Sofortversorgung die periimplantäre Gesundheit, den Grad des Knochenverlustes oder das ästhetische Ergebnis beeinflusst [23, 25, 30, 65]. Eine Metaanalyse zu diesem Thema scheiterte an dem Mangel an Langzeitstudien sowie der Heterogenität der vorliegenden Studien [65]. Eine Studie von Block et al., die die Sofortbelastung bei Sofortimplantation und verzögerter Implantation untersuchte kam zu dem Resultat, dass der krestale Knochen bei Sofortimplantation als auch bei verzögerter Implantation mit ähnlichen Vorgängen reagierte. Die Kombination aus Sofortversorgung und - 64 Sofortbelastung führte allerdings zu einer besseren Abstützung der Gingiva [12]. Im Rahmen der Nachuntersuchung wurden allgemeine und lokale Parameter wie der Implantationszeitpunkt im zeitlichen Bezug zur Extraktion des zu ersetzenden Zahnes aufgenommen. Eine Unterscheidung innerhalb der Gruppen zwischen Sofortimplantation und Spätimplantation war allerdings wegen der geringen Fallzahl nicht sinnvoll. Das ästhetische Ergebnis wurde, sofern natürliches periimplantäres Gewebe sichtbar war, mittels PES beurteilt. In der Studie wurde die Indikation des PES von Einzelimplantatversorgungen auf implantatgetragene Brücken ausgeweitet. Lediglich sieben Implantate wurden mit Einzelzahnersatz versorgt, vier weitere mit Brücken ohne Gingivaersatz, sodass eine Beurteilung des Zahnfleisches mittels PES bei sofortbelasteten Implantaten insgesamt in nur elf Fällen möglich war. Die Kontrollgruppe schloss Weichgewebssituationen zehn ein. Implantate In sechs mit sichtbaren Fällen handelte periimplantären es sich um Brückenkonstruktionen, vier Implantate trugen Einzelzahnkronen. Die PES-Einzelwerte sofortbelasteter Implantate erstreckten sich von 2 bis 12. Im Durchschnitt lag der PES bei 6,7. Die Ermittlung des PES in der Gruppe der konventionell belasteten künstlichen Zahnwurzeln ergab einen durchschnittlichen Wert von 4,7. Die Resultate reichten von 1 bis 11. 90 % der Implantate erreichten hier maximal ein Ergebnis von 7 und damit höchstens die Hälfte der Maximalpunktzahl. Die Implantate beider Gruppen punkteten vor allem bei den Kriterien „Farbe der Gingiva“ und „Textur der Gingiva“. Negativ in die Beurteilung ging das weitgehende Fehlen der Papillen ein. Das knöcherne Defizit war bei spätbelasteten Implantaten in 60 % deutlich erkennbar in 40 % gering erkennbar. Bei den sofortbelasteten Implantaten war der Mangel an Hartgewebe in nur 36 % deutlich erkennbar, in weiteren 36 % gering und in 28 % gar nicht erkennbar. Die Studie zeigt, dass der Knochen um sofortbelastete Implantate besser ausgebildet ist, was sich in einem besseren PES und damit besserem ästhetischen Ergebnis auswirkt. Die Fotodokumentation, die im Rahmen der Nachuntersuchung erstellt wurde, und zur blinden Beurteilung der Ästhetik, zum Einen über die Vergabe von Spontannoten, zum Anderen über die blinde Erfassung der PES-Werte diente, konnte in der Studie das durchschnittlich bessere Abschneiden der sofortbelasteten Implantate bestätigen. Im Mittel erreichte das ästhetische Ergebnis der sofortversorgten Implantate einen PESWert von 7,3 +/- 2,9, die durchschnittliche Spontannote lag bei 7,8 +/- 2,7. Für die konventionell belasteten Implantate errechnete sich ein PES-Wert von 4,9 +/- 3,3, die Spontannoten, die die Mitarbeiter vergaben lagen im Mittel bei 5,1 +/- 3,3. Der Fragebogen zur Patientenzufriedenheit wurde in der Gruppe der sofortbelasteten Implantate von 18 Patienten und in der Gruppe der spätbelasteten Implantate von zwölf Patienten ausgefüllt. Die ersten drei Fragen zum Aussehen des periimplantären Weichgewebes konnten bei sieben Studienteilnehmern mit sofortbelasteten und bei - 65 fünf Teilnehmern mit spätbelasteten Implantaten ausgewertet werden. Um valide Daten zu erhalten sind weitere Untersuchungen dieser Art nötig. Die Studie kann eine Tendenz zwischen Sofort- und Spätbelastung geben, ein statistisch signifikanter Unterschied zeigte sich allerdings nicht (Tabelle 25). Die Tendenz zeigt, dass die Patienten, die mit sofortbelasteten Implantaten versorgt wurden das Aussehen (84 % zu 75 %) und genauer gefragt, die Kontur (87 % zu 60 %) und die Farbe (91 % zu 77 %) des Zahnfleisches besser beurteilten als die Patienten mit spätbelasteten Implantaten. Das natürlichere Erscheinen des periimplantären Weichgewebes kann durch den geringeren Mangel an Hartgewebe um sofortbelastete Implantate begründet werden [87]. Der Knochen unterstützt das Zahnfleisch und verleiht diesem somit ein arteigenes Aussehen [37]. Ein weiterer Hinweis für diesen Zusammenhang ist das bessere Abschneiden der sofortbelasteten Implantate bei der PES-Bewertung. Hier erreichten die sofortbelasteten Implantate einen höheren Durchschnittswert der wiederum vor allem durch ein geringer erkennbares Knochendefizit begründet ist. Die Korrelation zwischen der Zufriedenheit der Patienten mit dem ästhetischen Ergebnis des periimplantären Weichgewebes und dem Pink Esthetic Score beschreibt auch Zhibin et al. [88]. Die Suprakonstruktion hingegen wurde von Patienten deren prothetischer Zahnersatz auf spätbelasteten Implantaten befestigt war besser bewertet (76 % zu 86 %). Die weiteren Aspekte, welche auch die Zufriedenheit mit dem ästhetischen und dem allgemeinen Gesamtergebnis abfragten lagen im Mittel weniger als 5 % auseinander. - 66 - 7. Literaturverzeichnis [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] Im Mittelpunkt: Forderung nach Verbesserung der Mundhygiene; Bericht vom Berliner Zahnärztetag 2010. München: Hetz, G. 2010. KZBV Jahrbuch 2009. Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung 2009. Risikomanagement im Fokus von Experten. Hannover: Deutsche Gesellschaft für Implantologie 2010. Abrahamsson I, Soldini C. (2006) Probe penetration in periodontal and peri-implant tissues. An experimental study in the beagle dog. Clin Oral Implants Res. 17(6):601605. Aires I, Berger J. (2002) Immediate placement in extraction sites followed by immediate loading: A pilot study and case presentation. Implant Dent. 11(1):87-94. Atieh M, Atieh A, Payne A, Duncan W. 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Abbildungs-/Tabellen- und Formelverzeichnis ABBILDUNG 3: ANZAHL SOFORTBELASTETER IMPLANTATE NACH GESCHLECHT ..... - 25 ABBILDUNG 1: ANZAHL SOFORTBELASTETER IMPLANTATE NACH GESCHLECHT ..... - 25 ABBILDUNG 2: SOFORTBELASTETE IMPLANTATE NACH GESCHLECHT IN PROZENT - 25 ABBILDUNG 4: SOFORTBELASTETE IMPLANTATE NACH GESCHLECHT IN PROZENT - 26 ABBILDUNG 5: PATIENTENALTER ZUM ZEITPUNKT DER NACHUNTERSUCHUNG........ - 26 ABBILDUNG 6: ANZAHL SPÄTBELASTETER IMPLANTATE NACH PATIENTENGESCHLECHT ..................................................................................................... - 27 ABBILDUNG 7: PROZENTUALER ANTEIL SPÄTBELASTETER IMPLANTATE NACH PATIENTENGESCHLECHT ..................................................................................................... - 27 ABBILDUNG 8: PATIENTENALTER (KONTROLLGRUPPE) ...................................................... - 27 ABBILDUNG 9: GESUNDHEITSZUSTAND (SOFORTBELASTUNG) ....................................... - 28 ABBILDUNG 10: GESUNDHEITSZUSTAND (KONTROLLGRUPPE) ........................................ - 28 ABBILDUNG 11: TABAKKONSUM (SOFORTBELASTUNG) ...................................................... - 29 ABBILDUNG 12: TABAKKONSUM (KONTROLLGRUPPE) ........................................................ - 29 ABBILDUNG 13: PARODONTALER STATUS (SOFORTBELASTUNG) ................................... - 29 ABBILDUNG 14: PARODONTALER STATUS (KONTROLLGRUPPE) ..................................... - 30 ABBILDUNG 15: PROZENTUALER ANTEIL SOFORTBELASTETER IMPLANTAT NACH VERSORGTEM KIEFER ........................................................................................................... - 30 ABBILDUNG 16: SOFORTBELASTETE IMPLANTATE: ZEIT UNTER PROTHETISCHER BELASTUNG ............................................................................................................................... - 31 ABBILDUNG 17: SOFORTBELASTETE IMPLANTATE NACH PROTHETISCHER VERSORGUNG .......................................................................................................................... - 31 ABBILDUNG 18: PROZENTUALER ANTEIL SPÄTBELASTETER IMPLANTATE NACH VERSORGTEM KIEFER ........................................................................................................... - 32 ABBILDUNG 19: ZEITDAUER SEIT FREILEGUNG (KONTROLLGRUPPE) ............................ - 32 ABBILDUNG 20: LIEGEDAUER SPÄTBELASTETER IMPLANTATE ZUM ZEITPUNKT DER NACHUNTERSUCHUNG .......................................................................................................... - 33 ABBILDUNG 21: IMPLANTATE NACH PROTHETISCHER VERSORGUNG (KONTROLLGRUPPE) .............................................................................................................. - 33 ABBILDUNG 22: ANZAHL DER IMPLANTATIONEN UND EXPLANTATIONEN BEI SOFORTBELASTETEN IMPLANTATEN................................................................................ - 34 ABBILDUNG 23: ANZAHL DER IMPLANTATVERLUSTE NACH DER ZEIT IN DER GRUPPE SOFORTBELASTETER IMPLANTATE .................................................................................. - 34 ABBILDUNG 24: PLAQUEINDEX (KONTROLLGRUPPE) ........................................................... - 36 ABBILDUNG 25: HÄUFIGKEIT DER BOP-MESSERGEBNISSE BEI SOFORTBELASTETEN IMPLANTATEN ........................................................................................................................... - 39 ABBILDUNG 26: HÄUFIGKEIT DER BOP-MESSERGEBNISSE (KONTROLLGRUPPE) ...... - 40 ABBILDUNG 27: KRUSKAL-WALLIS TEST - SPÄTBELASTUNG - BOP ................................. - 40 ABBILDUNG 28: DURCHSCHNITTLICHE SFFR-MESSWERTE SOFORTBELASTETER IMPLANTATE .............................................................................................................................. - 41 ABBILDUNG 29: SFFR-WERTE SPÄTBELASTETER IMPLANTATE........................................ - 42 ABBILDUNG 30: KRUSKAL-WALLIS TEST - SPÄTBELASTUNG - SFFR ............................... - 43 ABBILDUNG 31: MAXIMALER RÖNTGENOLOGISCH FESTSTELLBARER KNOCHENABBAU SOFORTBELASTETER IMPLANTATE .................................................................................. - 44 ABBILDUNG 32: MAXIMAL RÖNTGENOLOGISCH FESTSTELLBARER KNOCHENABBAU UM SPÄTBELASTETE IMPLANTATE .................................................................................... - 45 ABBILDUNG 33: HÄUFIGKEIT DER PES-WERTE SOFORTBELASTETER IMPLANTATE . - 46 ABBILDUNG 34: HÄUFIGKEIT DER PES-WERTE SPÄTBELASTETER IMPLANTATE........ - 48 - - 73 ABBILDUNG 35: SAC-KLASSIFIKATION SOFORTBELASTETER IMPLANTATE .................. - 50 ABBILDUNG 36: SAC-KLASSEN (SPÄTBELASTUNG) ............................................................... - 51 ABBILDUNG 37: SAC-RISIKOGRUPPEN SOFORTBELASTETER IMPLANTATE ................. - 52 ABBILDUNG 38: HÄUFIGKEITEN INNERHALB DER SAC-RISIKOGRUPPEN (SPÄTBELASTUNG) .................................................................................................................. - 52 ABBILDUNG 39: SEMANTISCHES DIFFERENTIAL (SOFORTBELASTUNG) ........................ - 53 ABBILDUNG 40: SEMANTISCHES DIFFERENTIAL ZUR PATIENTENZUFRIEDENHEIT (KONTROLLGRUPPE) .............................................................................................................. - 56 ABBILDUNG 41: MANN - WHITNEY U TEST; SFFR ; SOFORT- UND SPÄTBELASTETER IMPLANTATE .............................................................................................................................. - 77 ABBILDUNG 42: MANN- WHITNEY U TEST; PI; SOFORT- UND SPÄTBELASTETER IMPLANTATE .............................................................................................................................. - 77 - TABELLE 1: PERIOTESTWERTE; QUELLE: SCHWARZ, BECKER (2009)............................. - 20 TABELLE 2: PERIOTRONEINHEITEN; QUELLE: HEIDEMANN (2005) ................................... - 20 TABELLE 3: PES NACH FÜRHAUSER ET AL.; QUELLE: FÜRHAUSER ET AL. (2005) ....... - 21 TABELLE 4: SAC-KLASSIFIKATION ............................................................................................... - 24 TABELLE 5: PLAQUEINDEX SOFORTBELASTETER IMPLANTATE ....................................... - 35 TABELLE 6: PLAQUEINDEX SPÄTBELASTETER IMPLANTATE ............................................. - 36 TABELLE 7: TASCHENTIEFEN SOFORTBELASTETER IMPLANTATE .................................. - 37 TABELLE 8: TASCHENTIEFE SPÄTBELASTETER IMPLANTATE ........................................... - 38 TABELLE 9: BOP SOFORTBELASTETER IMPLANTATE ........................................................... - 39 TABELLE 10: BOP SPÄTBELASTETER IMPLANTATE ............................................................... - 40 TABELLE 11: SFFR SOFORTBELASTETER IMPLANTATE....................................................... - 42 TABELLE 12: SFFR SPÄTBELASTETER IMPLANTATE ............................................................. - 43 TABELLE 13: PES SOFORTBELASTUNG ..................................................................................... - 45 TABELLE 14: HÄUFIGKEITEN DER EINZELBEWERTUNGEN DES PES (SOFORTBELASTUNG)............................................................................................................ - 47 TABELLE 15: PES (SPÄTBELASTUNG) ........................................................................................ - 47 TABELLE 16: HÄUFIGKEITEN DER EINZELBEURTEILUNGEN DES PES (SPÄTBELASTUNG) .................................................................................................................. - 48 TABELLE 17: PES (FOTOBEURTEILUNG, SOFORTBELASTUNG) ......................................... - 49 TABELLE 18: PES (FOTOBEURTEILUNG, SPÄTBELASTUNG) ............................................... - 49 TABELLE 19: PATIENTENZUFRIEDENHEIT (SOFORTBELASTUNG) .................................... - 54 TABELLE 20: PATIENTENZUFRIEDENHEIT NACH ART DER VERSORGUNG (SOFORTBELASTUNG)............................................................................................................ - 55 TABELLE 21: PATIENTENZUFRIEDENHEIT (KONTROLLGRUPPE) ...................................... - 57 TABELLE 22: PATIENTENZUFRIEDENHEIT NACH VERSORGUNGSART (SPÄTBELASTUNG) .................................................................................................................. - 58 TABELLE 23: STATISTISCHE AUSWERTUNG DES FRAGEBOGENS UND KLINISCHER PARAMETER SOFORTBELASTETER IMPLANTATE ......................................................... - 74 TABELLE 24: STATISTISCHE AUSWERTUNG DES FRAGEBOGENS UND KLINISCHER PARAMETER SPÄTBELASTETER IMPLANTATE ............................................................... - 75 TABELLE 25: STATISTISCHER VERGLEICH DES FRAGEBOGENS UND KLINISCHER PARAMETER SOFORTBELASTETER UND SPÄTBELASTETER IMPLANTATE .......... - 76 TABELLE 26: BEFUND ...................................................................................................................... - 78 - FORMEL 1: SULKUSBLUTUNGSINDEX ........................................................................................ - 19 - - 74 - 10. Anhang Statistische Auswertung des Fragebogens und klinischer Parameter sofortbelasteter Implantate Tabelle 23: statistische Auswertung des Fragebogens und klinischer Parameter sofortbelasteter Implantate - 75 Statistische Auswertung des Fragebogens und klinischer Parameter spätbelasteter Implantate Tabelle 24: statistische Auswertung des Fragebogens und klinischer Parameter spätbelasteter Implantate - 76 Statistischer Vergleich des Fragebogens und klinischer Parameter sofortbelasteter und spätbelasteter Implantate Tabelle 25: statistischer Vergleich des Fragebogens und klinischer Parameter sofortbelasteter und spätbelasteter Implantate - 77 - Abbildung 41: Mann - Whitney U Test; SFFR ; sofort- und spätbelasteter Implantate Abbildung 42: Mann- Whitney U Test; PI; sofort- und spätbelasteter Implantate - 78 - Befund: Suprakonstruktion Implantatlänge Implantattyp Versorgung (prothetisch/ konservativ) Zahn Zahn 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Versorgung (prothetisch/ konservativ) Implantattyp Implantatlänge Suprakonstruktion Tabelle 26: Befund Legende: K: Krone B: Brücke S: Steg TK: Teilkrone I: Inlay F: Füllung f: fehlt k: kariös - 79 - Fragebogen Bitte beantworten Sie die Fragen indem Sie einen Strich an der für Sie entsprechenden Position machen! Bsp. : Wie zufrieden sind Sie … ? sehr zufrieden 1. komplett unzufrieden Wie natürlich empfinden Sie das Aussehen des Zahnfleisches um Ihr(e) sofortbelastete(s) Implantat(e)? sehr natürlich 2. komplett unnatürlich Wie unterschiedlich erscheint Ihnen die Farbe des Zahnfleisches um Ihr(e) sofortbelastete(s) Implantat(e) im Gegensatz zu der Zahnfleischfarbe um Ihre natürlichen Zähne? komplett gleich 3. sehr unterschiedlich Wie unterschiedlich erscheint Ihnen die Kontur des Zahnfleisches um Ihr(e) sofortbelastete(s) Implantat(e) im Gegensatz zu der Zahnfleischkontur um Ihre natürlichen Zähne? komplett gleich 4. Empfinden sie das Aussehen der implantatgetragenen Krone(n)/Brücke(n) als auffallend unnatürlich? sehr natürlich 5. komplett unzufrieden Wie zufrieden sind Sie mit der Suprakonstruktion des/r sofortbelasteten Implantate(s)? sehr zufrieden 8. komplett unzufrieden Wie zufrieden sind Sie mit der sofortbelasteten implantologischen Versorgung? sehr zufrieden 7. komplett unnatürlich Wie zufrieden sind Sie mit dem ästhetischen Gesamtergebnis Ihres/r sofortbelasteten Implantate(s)? sehr zufrieden 6. sehr unterschiedlich komplett unzufrieden Wie zufrieden sind Sie mit dem Gesamtergebnis des/r sofortbelasteten Implantate(s)? sehr zufrieden Danke, dass Sie sich die Zeit genommen haben diesen Fragebogen auszugefüllen! komplett unzufrieden - 80 - 11. Danksagung Mein Dank richtet sich an Herrn Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. h. c. F. W. Neukam, der es mir ermöglicht hat diese Dissertation studienbegleitend in der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Erlangen durch zu führen und zu verfassen. Des Weiteren bedanke ich mich bei Prof. Dr. med. Dr. med. dent. K. A. Schlegel für die fortwährende, hervorragende Betreuung und das Engagement. Besonders danke ich Frau Dr. med. dent. A. Bauersachs für die Vergabe des Themas, sowie die ausgezeichnete Unterstützung bei der Datenerhebung, der Auswertung und der Interpretation der Ergebnisse. Für die statistische Auswertung bedanke ich mich bei Herrn Dr. med. dent. H. Döring. Außerdem bedanke ich mich bei den Mitarbeitern der Mund- Kiefer- Gesichtschirurgischen Klinik Erlangen, die es mir sehr erleichtert haben die vielen Patientendaten zu erheben und zu dokumentieren. Abschließend gilt mein Dank meinem Kollegen Herrn M. Dahlmann der mir bei der klinischen Nachuntersuchung der Patienten zur Seite stand.
