DFP Diabet 1

DFP Diabetologie 1_11_DFP Diabet 1 29.04.11 12:57 Seite 1
die
PUNKTE
IHR AKTUELLES UND INNOVATIVES
DIPL OMFORTBILDUNGSMAGAZIN
DFP-Beiträge publiziert im Mai 2011, gültig bis Mai 2013
1/11
SEITE 3
Autor:
Ao. Univ.-Prof. Dr. Thomas C. Wascher
1. Medizinische Abteilung,
Hanusch-Krankenhaus, Wien
2
PUNKTE
Blutzucker-Selbstkontrolle bei
Typ-2-Diabetes: Wer – wann – wie oft?
2
PUNKTE
DIABETOLOGIE
LITERATUR
Diabetes und Komplikationen
mit Fokus Niereninsuffizienz
SEITE 7
Autor:
Ao. Univ.-Prof. Dr. Martin Clodi
Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel,
Universitätsklinik für Innere Medizin III,
Medizinische Universität Wien
Fachkurzinformation siehe Seite 6
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diabetologie 1/2011 DIPLOMFORTBILDUNG
die PUNKTE
3
Blutzucker-Selbstkontrolle bei
Typ-2-Diabetes: Wer – wann – wie oft?
Fachkurzinformation siehe Seite 6
Lehrziel:
Die Aufgaben und Möglichkeiten der Blutzucker-Selbstkontrolle bei Typ2-Diabetes besser einschätzen zu können und Patienten mittels Feedbackunterstützter Blutzucker-Selbstkontrolle zu managen.
Während bei Patienten mit Typ-1Diabetes, die ja überwiegend mit
einer intensivierten Insulintherapie
oder (seltener) einer Insulinpumpe
behandelt werden, die Sinnhaftigkeit
und Notwendigkeit einer BlutzuckerSelbstkontrolle außer Diskussion
steht, wird dieses Thema bei Patienten mit Typ-2-Diabetes wesentlich
kontroversieller gesehen. Insbesondere bei Typ-2-Diabetikern, die nicht
mit Insulin behandelt werden, wird
die Blutzucker-Selbstkontrolle immer
wieder in Frage gestellt.
Die International Diabetes Federation (www.idf.org) vertritt in ihrer
„Global Guideline for Type-2 Diabetes“ eine klare Position zur Blutzucker-Selbstkontrolle bei Typ-2-Diabetes (Tab. 1), von der eigentlich nur in
Schwellen- oder Dritte-Welt-Ländern
aus Kostengründen abgerückt werden
sollte. Allerdings wird dort ebenso
klar festgehalten, dass die Patienten
nicht nur geschult werden müssen,
sondern auch bereit sein müssen, Aufzeichnungen zu führen und den Prozess der Selbstmessung in die Routine
des Krankheitsmanagements einfließen zu lassen. Dafür notwendig sind
natürlich auch Selbstkontrolljournale
zur kontinuierlichen Aufzeichnung
der Messwerte, welche den Ansprüchen an eine zeitgemäße BlutzuckerSelbstkontrolle gerecht werden.
Es bleibt nun zu überlegen, auf welche
Art und Weise die Blutzucker-Selbstkontrolle von Typ-2-Diabetikern
durchgeführt werden soll.
Um sich dem Thema adäquat zu
nähern, soll vorab festgehalten
werden, welche Ziele mit der Blutzucker-Selbstkontrolle bei Diabetespatienten verfolgt werden. Dies
sind:
1. verbesserter Outcome
(Senkung des HbA1c)
2. erhöhte Sicherheit (Reduktion
von Hypoglykämien)
3. Empowerment (verbesserte
Krankheitsbewältigung)
Ebenfalls in solche Überlegungen
einfließen müssen die unterschiedlichen Therapieformen, die zur Blutzuckersenkung bei Typ-2-Diabeti-
Ao. Univ.-Prof.
Dr. Thomas C. Wascher
kern existieren, da diese natürlich
einen ausgeprägten Einfluss auf die
Häufigkeit der Blutzucker-Selbstkontrolle haben. Hier wäre vor allem
zwischen Patienten mit Insulintherapie und jenen, die mit oralen Antidiabetika (OAD) behandelt werden, zu
unterscheiden. In der Gruppe der mit
OAD behandelten Patienten wiederum spielt es eine Rolle, ob Substanzen mit dem Potenzial, Hypoglykämien zu induzieren, zum Einsatz
kommen oder nicht.
Ein wichtiger Grundsatz der Blutzucker-Selbstkontrolle bei Typ-2Diabetikern ist sicherlich, dass die }
• Die Blutzucker-Selbstkontrolle soll für alle neu diagnostizierten Patienten als
integraler Bestandteil des Selbstmanagements zur Verfügung stehen.
• Die Blutzucker-Selbstkontrolle soll für alle Patienten mit Insulintherapie zur
Verfügung stehen.
• Die Blutzucker-Selbstkontrolle sollte auf regulärer Basis auch für Patienten mit
oraler Medikation zur Verfügung stehen, um
– Hypoglykämien zu überprüfen,
– den Einfluss von Medikamenten und Lebensstiländerungen zu überprüfen
und
– Hyperglykämien während interkurrenter Erkrankungen zu verifizieren.
• Die Blutzucker-Selbstkontrolle sollte auf intermittierender Basis auch für
Patienten mit ausschließlich diätetischer Therapie zur Verfügung stehen, um
– den Einfluss von Lebensstiländerungen zu überprüfen und
– Hyperglykämien während interkurrenter Erkrankungen zu verifizieren.
• Die Fähigkeit des Patienten zur Selbstkontrolle soll auf jährlicher Basis überprüft
werden.
Tab. 1: IDF-Position zur Blutzucker-Selbstkontrolle in Industrienationen
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die PUNKTE
dem Patienten vorgeschlagene Form
der Selbstkontrolle immer eine individuelle Entscheidung für einen individuellen Patienten darstellt, in die
eine Reihe von Variablen einfließt.
Wenn es daher auch keine allgemein
gültigen „Kochrezepte“ geben kann,
so sollen im Folgenden doch Ziele
und Möglichkeiten der BlutzuckerSelbstkontrolle näher beleuchtet
werden.
Blutzucker-Selbstkontrolle zur Verbesserung des HbA1c: Bei Patienten
mit Typ-2-Diabetes, die mit Insulin
behandelt werden, scheint, so wie bei
Typ-1-Diabetikern, eine höhere
Intensität der Blutzucker-Selbstkontrolle, gemessen an der Zahl der täglichen Kontrollen, mit einem niedrigeren HbA1c assoziiert zu sein
(SCHÜTT et al., Exp Clin Endocrinol
Diabetes, 2006). In derselben Querschnittsuntersuchung konnte dies für
Typ-2-Diabetiker unter oralen Antidiabetika nicht gezeigt werden. Ein
Cochrane Review aus dem Jahr 2005
(WELSCHEN et al., 2005) kommt zu
dem Schluss, dass die Datenlage zwar
einen bescheidenen Effekt der Blutzucker-Selbstkontrolle auf das HbA1c
bei Typ-2-Diabetikern ohne Insulintherapie vermuten lässt, weitere Studien allerdings dringend notwendig
wären. Eine rezentere Metaanalyse
von JANSEN (Curr Med Res Opin,
2006) zeigt, dass bei Patienten unter
oraler Therapie nur eine so genannte
„Feedback-kontrollierte“ Blutzucker-Selbstkontrolle zu einem gering,
aber signifikant verbesserten HbA1c
führt. Dabei wird das Resultat in
erster Linie von einer Studie
(SCHWEDES et al., Diabetes Care,
2002) getrieben.
Auf das Thema der Feedback-Kontrolle wird weiter unten noch näher
eingegangen. Ein dazu divergierendes Studienresultat wurde aus England berichtet. FARMER et al. (BMJ,
2007) konnten trotz Feedback-Kontrolle keinen Zusammenhang zwischen Blutzucker-Selbstkontrolle
und HbA1c feststellen. Andererseits
zeigen auch die retrospektive
ROSSO-Studie (MARTIN et al., Diabetologia, 2006) sowie eine rezente
große (n = 610), randomisierte Studie
diabetologie 1/2011 DIPLOMFORTBILDUNG
(BARNETT et al., Diabetes Obes
Metab, 2008) Effekte der BlutzuckerSelbstkontrolle auf das HbA1c. Vor
Kurzem wurde zu diesem Thema die
STEP-Studie veröffentlicht (POLONSKY et al., Diabetes Care, 2011).
Dabei wurden insgesamt 483 nichtinsulinbehandelte Patienten mit
einem HbA1c > 7,5% entweder
einer Gruppe mit intensivierter
Standardtherapie oder einer Gruppe
mit intensivierter Standardtherapie
plus strukturierter Blutzucker-Selbstkontrolle randomisiert zugeordnet.
Die strukturierte Blutzucker-Selbstkontrolle wurde mit dem AccuChek® 360°-View Blutzuckeranalyse-System durchgeführt, bei dem 7Punkte-Tagesprofile aufgezeichnet
sowie die Mahlzeitengröße und
Bewegung monitiert werden. In beiden Gruppen verbesserte sich das
HbA1c über die Dauer von zwölf
Monaten. Allerdings war die Verbesserung in der Gruppe mit strukturierter Blutzucker-Selbstkontrolle signifikant größer (0,3% ITT; 0,5% per
Protocol).
Zusammenfassend muss man festhalten, dass der Effekt der BlutzuckerSelbstkontrolle bei nicht mit Insulin
behandelten Typ-2-Diabetikern auf
das HbA1c moderat zu sein scheint
(ca. 0,3%) und offenbar nur unter
Messprotokollen mit Feedback-Kontrolle zu beobachten ist.
Blutzucker-Selbstkontrolle, Hypoglykämien und interkurrente Erkrankungen: Unbestritten ist, dass es dem
Empowerment der Patienten und
der persönlichen Krankheitsbewältigung dient, eigenständig Kontrollen
in Situationen durchzuführen, in
denen mit veränderten Blutzuckerwerten zu rechnen ist, und dazu nicht
zwingend den betreuenden Arzt aufsuchen zu müssen. Dies gilt im Hinblick auf interkurrente Erkrankungen wie beispielsweise grippale
Infekte unbeschadet der antidiabetischen Therapie für alle Patienten.
Im Hinblick auf die Verifizierung
suspizierter Hypoglykämien gilt dies
natürlich nur für Patienten mit einer
Medikation, die auch Hypoglykämien induzieren kann (Sulfonylharnstoffe, Repaglinide, Insulin). Je
komplexer die Insulintherapie und
je niedriger das HbA1c sind, desto
mehr Messungen werden aus diesem
Titel notwendig sein.
Blutzucker-Selbstkontrolle zur kontinuierlichen Therapieüberwachung
und Dosis-Selbstanpassung: Eigentlich benötigt jede Art der antidiabetischen Therapie eine Form des kontinuierlichen Monitorings der Therapie.
Bei Patienten, die mit Diät alleine
oder in Kombination mit OAD
behandelt werden, die keine Hypoglykämien verursachen können,
scheint es jedoch vertretbar, strukturierte Tagesprofile in individuell vereinbarten Abständen als kontinuierliche Therapieüberwachung zu sehen.
In dem Moment, wo eine Medikation
vorhanden ist, die auch Hypoglykämien induzieren kann und die Blutzuckerwerte dadurch variabler bzw.
instabiler werden, sollte auch die
Intensität der laufenden Therapieüberwachung zunehmen.
Die Blutzucker-Selbstkontrolle zur
Dosis-Selbstanpassung ist naturgemäß
jenen Patienten vorbehalten, die ihre
Insulindosis selbst anpassen. Die
Häufigkeit der dazu notwendigen
Messungen ist von der Art der Insulintherapie abhängig und erstreckt sich
von 1x täglich (z.B. BOT, BedtimeInsulin) bis zu 3–4x täglich (BasisBolus-Therapie).
Strukturierte Blutzucker-Tagesprofile: Empowerment und Therapiefindung: Die Feedback-Kontrolle im
Rahmen der Blutzucker-Selbstkontrolle wurde weiter oben schon angesprochen. Sie ist ein unabdingbarer
Bestandteil jedweden Empowerments und sollte darin resultieren,
dass der Patient die für ihn persönlich gültigen Zusammenhänge zwischen Ernährung, Bewegung, Therapie und Blutzucker besser verstehen
kann. Allgemein gültige Anleitungen
dafür existieren nicht, allerdings stellen strukturierte Blutzucker-Tagesprofile unter Führung eines Ernährungsprotokolls eine evidenzbasierte,
klinisch anwendbare Methode dar
(SCHWEDES et al., Diabetes Care,
2002). Blutzucker-Selbstkontrollen
werden vor und 90 oder 120 Minuten
nach den Hauptmahlzeiten (Früh-
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diabetologie 1/2011 DIPLOMFORTBILDUNG
die PUNKTE
12,0 –
Blutzucker (mmol/l)
11,0 –
10,0 –
9,0 –
8,0 –
7,0 –
F
F90
M
M90
A
A90
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
5,0 –
-
6,0 –
N
Uhrzeit
Abb.: Strukturierte 7-Punkte-Blutzucker-Tagesprofile und Spannbreite der Blutzuckerwerte
(Balken) zweier Patienten; Messzeitpunkt jeweils vor und 90 Minuten nach dem Frühstück,
Mittagessen und Abendessen sowie um 22 Uhr
stück, Mittagessen, Abendessen)
sowie eventuell noch um 22 Uhr
durchgeführt. Dazu führen die
Patienten ein (nicht gewogenes)
Ernährungsprotokoll. Solche Protokolle erlauben nicht nur, den Einfluss
unterschiedlicher Mahlzeiten auf den
Blutzucker deutlich zu machen,
sondern ermöglichen es auch, dem
Patienten den Effekt von Ernährungsinterventionen vor Augen zu
führen. Ebenso muss seit Veröffentlichung der STEP-Studie das o.a.
Accu-Chek® 360°-View Blutzuckeranalyse-System als validiertes und
evidenzbasiertes Instrument gesehen
werden. Darüber hinausgehend können die Patienten den Blutzucker
ebenfalls vor und nach unterschiedlichen körperlichen Aktivitäten messen, um auch den Zusammenhang
zwischen Blutzucker und Bewegung
besser zu erkennen.
Über das Empowerment hinaus bieten strukturierte Blutzucker-Tagesprofile die Möglichkeit, Therapieentscheidungen auf Basis des individuellen Blutzuckerverlaufes zu treffen, der
ja die Konsequenz von Insulinresistenz, Sekretionsdefekt und Lebensstil
ist. Die Abbildung zeigt zwei solche
Profile von unterschiedlichen Patienten. Die verschiedenen postprandialen Anstiege des Blutzuckers können
zusammen mit den Ernährungsprotokollen unschwer entweder dem
Sekretionsdefekt oder aber der
Ernährung zugeordnet werden. Ebenso wird evident, dass, je größer die
Schwankungen des Blutzuckers sind,
das Risiko, spät-postprandiale Hypoglykämien zu erleiden, steigen muss.
Das bedeutet, dass immer dann, wenn
aktuelle Therapien überprüft oder
eventuell geändert werden sollen,
eine Folge aus mehreren solchen
strukturierten Tagesprofilen wesentlich mehr relevante Informationen liefern kann als etwa die kontinuierliche,
unreflektierte Blutzucker-Selbstkontrolle des Nüchternblutzuckers, wie sie
von vielen Patienten durchgeführt
wird.
Was die Häufigkeit der Messungen
und damit die Kosten der BlutzuckerSelbstkontrolle angeht, sollte sicherlich beachtet werden, dass ein einmal
pro Woche gemessenes, strukturiertes
Tagesprofil in dieser Form die gleiche
Zahl von Messungen verlangt wie z.B.
eine tägliche Messung des Nüchternblutzuckers. Ebenso können natürlich
einzelne Mahlzeiten prä- und postprandial an unterschiedlichen Tagen
in Form von Stufenprofilen monitiert
werden.
All diesen Modellen der strukturierten Blutzucker-Selbstkontrolle ist
gemeinsam, dass eine Feedback-Kontrolle, d.h. eine Besprechung der Protokolle mit dem betreuenden Arzt,
sowie etwaige therapeutische Konsequenzen unabdingbar folgen müssen.
Blutzucker-Selbstkontrolle vs. Blutzucker-Tagesprofil beim Arzt: Es ist
gängige medizinische Praxis, dass
Typ-2-Diabetiker Blutzucker-Tages-
5
profile bei ihrem betreuenden niedergelassenen Arzt durchführen lassen.
Dabei handelt es sich meist um drei
Messungen, die morgens nüchtern,
einige Stunden nach dem Frühstück
und am frühen Nachmittag durchgeführt werden. Diese Form der Blutzuckerkontrolle hat natürlich einerseits Funktionen, die über die reine
Messung des Blutzuckers hinausgehen und den Bereich der Arzt-Patienten-Interaktion berühren. Andererseits wird aus oben Gesagtem klar,
dass damit niemals die eigentlichen
Aufgaben der Blutzucker-Selbstkontrolle ersetzt werden können. Somit
sollte die regelmäßige Messung von
Blutzucker-Tagesprofilen eigentlich
nur jenen Patienten vorbehalten bleiben, die – aus welchen Gründen
immer – nicht in der Lage sind, eine
adäquate Blutzucker-Selbstkontrolle
durchzuführen.
Kann Harnzucker-Selbstkontrolle
die Blutzucker-Selbstkontrolle eventuell ersetzen? Im Rahmen der oft
kostengetriebenen Diskussion über
die Blutzucker-Selbstkontrolle bei
Typ-2-Diabetikern wird häufig die
Harnzuckerkontrolle als mögliche
Alternative für nicht-insulinisierte
Patienten vorgeschlagen. Auch die
International Diabetes Federation
schlägt die Harnzuckerkontrolle als
eine Möglichkeit des Monitorings
vor – allerdings nur in Ländern,
deren Gesundheitssysteme sich eine
Blutzuckerkontrolle nicht leisten
können.
Aus medizinischer Sicht muss ebenfalls festgehalten werden, dass die
Harnzuckerkontrolle keinesfalls als
Alternative zur Blutzucker-Selbstkontrolle gesehen werden kann und
eigentlich keinen Stellenwert in der
Selbstkontrolle der Patienten mehr
hat. Einerseits ist die Variabilität der
Nierenschwelle hoch, andererseits ist
Glukose im Harn natürlich ein Summenphänomen seit der letzten Entleerung der Harnblase. Damit wird in
keinem Fall der aktuelle Blutzucker
reflektiert und eine ältere Untersuchung an Typ-1-Diabetikern zeigt,
dass bei semiquantitativ „1-Kreuzpositivem“ Harnzucker der Blutzuckerspiegel zwischen 80 und 300 mg/dl
liegt (!!!). Betrachtet man die diffe- }
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die PUNKTE
diabetologie 1/2011 DIPLOMFORTBILDUNG
A
H
STP
TK
Ausschließlich Diät
x
x
OAD ohne Hypoglykämiepotenzial
x
x
OAD mit Hypoglykämiepotenzial
x
x
x
(x)
Insulin (⫾ OAD) ohne Selbstanpassung
x
x
x
x
Insulin (⫾ OAD) mit Selbstanpassung
x
x
x
xx
Intensivierte Insulintherapie oder Pumpe
x
xx
x
xxx
Blutzuckerkontrollen pro Monat, ca.
5
10–15
30
30–120
A: Kontrolle bei Ausnahmesituationen (interkurrente Krankheit etc.)
schnittlich notwendigen Messungen
pro Monat an.
Daher sollte jeder Patient, der im
Rahmen seiner persönlichen Möglichkeiten ausreichend geschult werden kann, eine individuell angepasste
Form der Blutzucker-Selbstkontrolle
n
durchführen.
Lecture Board:
Univ.-Prof. Dr. Monika Lechleitner
Univ.-Prof. Dr. Hermann Toplak
H: Hypoglykämieverifizierung
Korrespondenzadresse:
STP: Strukturierte 7-Punkte-Blutzucker-Tagesprofile
TK: Kontinuierliche Therapiekontrolle
Tab. 2: Indikationen zur Blutzucker-Selbstkontrolle und geschätzte Zahl notwendiger
Kontrollmessungen pro Monat in Abhängigkeit von der antidiabetischen Therapie
renzierten Aufgaben der BlutzuckerSelbstkontrolle, so ist evident, dass
diese keinesfalls durch eine Harnzuckerkontrolle erfüllt werden können.
Zusammenfassung
Die Blutzucker-Selbstkontrolle stellt
für jeden Typ-2-Diabetiker einen
unabdingbaren, integralen Bestandteil eines zeitgemäßen Therapiekon-
zepts dar. Sie spielt dabei eine Rolle
für die erreichbare Stoffwechselkontrolle, die Therapiesicherheit und das
Empowerment der Patienten.
Die Häufigkeit der Messungen hängt
dabei in erster Linie von der Art der
antihyperglykämischen Therapie ab.
Tabelle 2 fasst die unterschiedlichen
Ziele im Rahmen der BlutzuckerSelbstkontrolle zusammen und gibt
eine Näherung an die dazu durch-
Ao. Univ.-Prof.
Dr. Thomas C. Wascher
1. Medizinische Abteilung,
Hanusch-Krankenhaus
Heinrich-Collin-Straße 30
A-1140 Wien
Tel.: +43/1/910 21 85-110
E-Mail:
[email protected]
Akkreditierter Herausgeber:
Österreichische Diabetes Gesellschaft
(ÖDG)
FACHKURZINFORMATION
Onglyza 2,5 mg Filmtabletten, Onglyza 5 mg Filmtabletten.
Pharmakotherapeutische Gruppe: Dipeptidyl Peptidase-4 (DPP 4) Inhibitoren, ATC-Code: A10BH03. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jede Tablette enthält 2,5 mg
bzw. 5 mg Saxagliptin (als Hydrochlorid). Sonstiger Bestandteil: Jede Tablette enthält 99 mg Lactose Monohydrat. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Lactose Monohydrat, Mikrokristalline Cellulose
(E460i), Croscarmellose Natrium (E468), Magnesiumstearat Filmüberzug: Poly(vinylalkohol), Macrogol 3350, Titandioxid (E171), Talkum (E553b), Eisen(III) hydroxid oxid x H2O (E172) (bei 2,5 mg),
Eisen(III) oxid (E172) (bei 5 mg), Drucktinte: Schellack, Indigocarmin, Aluminiumsalz (E132). ANWENDUNGSGEBIETE: Add on Kombinationstherapie Onglyza ist bei erwachsenen Patienten ab 18
Jahren mit Typ 2 Diabetes mellitus zur Verbesserung der Blutzuckerkontrolle indiziert: - in Kombination mit Metformin, wenn eine Metformin Monotherapie, zusammen mit einer Diät und Bewegung, den
Blutzucker nicht ausreichend kontrolliert. - in Kombination mit einem Sulfonylharnstoff bei Patienten, für die die Anwendung von Metformin ungeeignet erscheint, wenn eine Sulfonylharnstoff Monotherapie, zusammen mit einer Diät und Bewegung, den Blutzucker nicht ausreichend kontrolliert. - in Kombination mit einem Thiazolidindion bei Patienten, für die die Anwendung eines Thiazolidindions
geeignet erscheint, wenn eine Thiazolidindion Monotherapie, zusammen mit einer Diät und Bewegung, den Blutzucker nicht ausreichend kontrolliert. GEGENANZEIGEN: Überempfindlichkeit gegen
den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER: Bristol Myers Squibb/AstraZeneca EEIG, Bristol Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex, UB8 1DH, Vereinigtes Königreich. Kontakt in Österreich: Bristol-Myers Squibb GesmbH, Wien, Tel. +43 1 60143 – 0. VERSCHREIBUNGSPFLICHT/APOTHEKENPFLICHT: NR, apothekenpflichtig. Stand: Februar 2011. Weitere Angaben zu den besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln
und sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
COMPETACTTM 15 mg/850 mg Filmtabletten
Zusammensetzung: 1 Tablette enthält 15 mg Pioglitazon als Hydrochlorid und 850 mg Metforminhydrochlorid. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose, Povidon (K30), Croscarmellose-Natrium, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Hypromellose, Macrogol (8000), Talkum, Titandioxid. Anwendungsgebiete: Competact ist angezeigt zur Behandlung des Typ 2 Diabetes mellitus bei Patienten, insbesondere übergewichtigen Patienten, die unter einer oralen Monotherapie mit Metformin trotz der maximal verträglichen Dosen keine ausreichende Blutzuckerkontrolle erreichen. Gegenanzeigen: Competact ist kontraindiziert bei Patienten mit: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile; Herzinsuffizienz oder Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte (NYHA
Klassen I bis IV); Akuten oder chronischen Erkrankungen, die eine Gewebehypoxie verursachen können, wie Herz- oder respiratorische Insuffizienz, kürzlich aufgetretener Myokardinfarkt, Schock; Leberfunktionsstörungen; Akuter Alkoholintoxikation, Alkoholismus; Diabetischer Ketoazidose oder diabetischem Präkoma; Niereninsuffizienz oder Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance < 60 ml/min);
Akuten Zuständen mit dem Risiko einer Veränderung der Nierenfunktion wie: Dehydratation, Schwere Infektionen, Schock, Intravaskuläre Gabe jodhaltiger Kontrastmittel, Stillzeit. Pharmakotherapeutische Gruppe: Orale Antidiabetika. ATC Code: A10BD05. Abgabe: Rp, apothekenpflichtig. Packungsgröße: 56 Stück. Stand der Information: Juni 2010. Zulassungsinhaber: Takeda Global Research and
Development Centre (Europe) Ltd, London, UK. Für weitere Informationen: Takeda Pharma Ges.m.b.H., 1070 Wien, Seidengasse 33-35, Tel. 01/524 40 64, Fax: 01/524 40 66. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, den besonderen Warnhinweisen zur sicheren Anwendung sowie zur Schwangerschaft und Stillzeit sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. 1) www.oedg.org; 2)
Derosa G, Ter Evid Bas 2010; 3: e-pub ahead of print ISSN 2035-3162; 3) Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJA et al, Lancet 2005; 366:1279-1289. Stand 13. Oktober 2010
Impressum
Herausgeber: MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien. Verlagsleitung: Mag. Gabriele Jerlich. Projektleitung: Karin Duderstadt. Produktion: Mag. (FH) Nicole Kaeßmayer. Redaktion: Mag. Sandra Standhartinger. Lektorat: Mag. Andrea Crevato. Layout/DTP: Gerald Mollay. Fotos: Fotolia. Print: „agensketterl“ Druckerei GmbH, Mauerbach. Druckauflage: 14.000. Allgemeine Hinweise: Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des jeweiligen Autors wieder und fallen somit in den persönlichen Verantwortungsbereich des Verfassers. Entgeltliche Einschaltungen gem. § 26 Mediengesetz fallen in
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diabetologie 1/2011 DIPLOMFORTBILDUNG
die PUNKTE
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Diabetes und Komplikationen mit
Fokus Niereninsuffizienz
Lehrziel:
Dieser Artikel gibt eine Übersicht über die Epidemiologie, Pathophysiologie und Therapie der diabetischen Nephropathie.
Diabetes mellitus ist eine schwer wiegende und ernst zu nehmende Erkrankung, welche mit einer Vielzahl an
Komplikationen vergesellschaftet ist.
Die hohe Komplikationsrate, kombiniert mit der rapide steigenden Prävalenz, hat Diabetes mellitus zu einem
globalen Problem gemacht. Eine der
wohl wesentlichsten mikrovaskulären
Komplikationen stellt die diabetische
Nephropathie dar. Diese gilt als die
häufigste Ursache für die Entwicklung eines chronischen Nierenversagens. Etwa 30–50% der Patienten,
welche eine chronische Nierenersatztherapie benötigen, leiden an diabetischer Nephropathie.
Generell sind sowohl an Diabetes mellitus Typ 1 als auch an Typ 2 erkrankte
Patienten davon betroffen. Die Epidemiologie der diabetischen Nephropathie lässt sich jedoch am einfachsten
bei Typ-1-Diabetes erfassen, da man
hier den genauen Zeitpunkt des
Erkrankungsbeginns kennt. In der
EURODIAB-Studie lag die Inzidenz
der Mikroalbuminurie innerhalb von
7,3 Jahren bei 12,6%.
Entsprechend der heutigen Datenlage leiden etwa 15–40% der an Diabetes mellitus Typ 1 erkrankten Patienten an einer Albuminurie. Diese wird
meist nach einer Diabetesdauer von
15–20 Jahren manifestiert.
Ganz allgemein ist bei an DM Typ 2
erkrankten Patienten die Progressionsrate der diabetischen Nephropathie geringer als bei an DM Typ 1
Erkrankten. Man nimmt an, dass das
renale Risiko bei beiden Diabetesfor-
men gleich ist. So hatten in der
UKPDS-Studie nach zehn Jahren
25% der Patienten eine Mikroalbuminurie, 5% eine Makroalbuminurie
und 0,8% ein Kreatinin > 2 mg/dl. Die
jährliche Progressionsrate von der
Diagnose des Diabetes zu Mikroalbuminurie, Makroalbuminurie und
erhöhtem Kreatininspiegel bzw.
Nierenersatztherapie beträgt 2,0%,
2,8% und 2,3%.
Unter guter glykämischer Einstellung
und optimaler Blutdrucktherapie ist
bei beiden Diabetesformen eine
Regression der Mikroalbuminurie
möglich.
Allerdings bedeutet die Manifestation
einer diabetischen Nephropathie in
jedem Fall eine signifikant steigende
Mortalität, da mit der diabetischen
Nephropathie immer auch eine dramatische Zunahme des kardiovaskulären Risikos einhergeht.
Die jährliche kardiovaskuläre Mortalitätsrate liegt bei Patienten mit
Mikroalbuminurie bei 2%, bei Patienten mit Makroalbuminurie bei 3,5%
und bei Patienten mit erhöhtem Serumkreatinin bei 12,1%.
Nicht zuletzt aufgrund multifaktorieller, therapeutischer Interventionen
überleben zehn Jahre nach der
Manifestation einer Albuminurie
heute etwa 80% der Patienten.
Pathologie
Pathologische Veränderungen können bei langer Diabetesdauer bereits
vor dem Auftreten einer Mikroalbuminurie diagnostiziert werden. Gene-
Ao. Univ.-Prof.
Dr. Martin Clodi
rell sind drei morphologische Veränderungen bei diabetischer Nephropathie zu entdecken:
1) Verbreiterung des Mesangiums
2) Verdickung der glomerulären
Basalmembran
3) Glomeruläre Sklerose
Die häufig nodulär erscheinende glomeruläre Sklerose wird auch als Kimmelstiel-Wilson-Läsion bezeichnet.
Diese Läsion ist häufig mit hyalinen
Ablagerungen in den glomerulären
Arteriolen assoziiert.
Pathogenese
Verschiedenste pathologische Prozesse sind an der Entstehung der diabetischen Nephropathie beteiligt.
Glomeruläre Hyperfiltration: Die
Entstehung der glomerulären Sklerose lässt sich durch den intraglomerulären Hochdruck erklären, der durch
eine Vasodilatation oder durch einen
ischämischen Schaden aufgrund hyaliner Ablagerungen entsteht. Die glomeruläre Hyperfiltration verbessert
sich bei medikamentöser Blockade
des Renin-Angiotensin-AldosteronSystems, darüber hinaus werden die
profibrotischen Effekte des Angiotensin II antagonisiert.
Chronische Hyperglykämie: Chronische Hyperglykämie induziert eine
Vergrößerung des Mesangiums möglicherweise über eine Steigerung der
Produktion der Matrix bzw. über eine
Glykosylierung der Matrix. Die Gly- }
DFP Diabetologie 1_11_DFP Diabet 1 29.04.11 12:57 Seite 8
8
die PUNKTE
kosylierung verschiedenster Gewebsproteine ist ein wichtiger Faktor für
die Entwicklung der diabetischen
Nephropathie. Zusätzlich sind bei
chronischer Niereninsuffizienz die
Spiegel der zirkulierenden Advanced
Glycation Endproducts höher, da
diese normalerweise über den Harn
ausgeschieden werden. Die Hyperglykämie aktiviert weiters die Proteinkinase C und steigert die Expression
der Heparanase. Dadurch kommt es
zu einer Abnahme von Heparansulfat
auf der Zelloberfläche und einer
konsekutiven Erhöhung der Permeabilität der Basalmembran für Albumin.
Zytokine: Nicht zu vernachlässigen
ist die Rolle von Zytokinen der
VEGF-Familie, von Transforming
Growth Factor ␤ (TGF-␤) und Bone
Morphogenetic Protein 7 (BMP-7).
So induziert die Hyperglykämie die
Ausschüttung von VEGF und TGF-␤.
Die renale Expression von BMP-7,
welches den profibrotischen Wirkungen von TGF-␤ entgegenwirkt, ist
hingegen reduziert.
Risikofaktoren
Ein wichtiger Risikofaktor ist die
genetische Suszeptibilität, welche die
Inzidenz, aber auch die Schwere der
diabetischen Nephropathie beeinflussen kann. Dieses genetisch bedingte
Risiko ist unabhängig von Diabetesdauer, Hypertonie oder Stoffwechseleinstellung.
Erhöhte Blutdruckwerte sind ebenfalls mit einer höheren Inzidenz der
diabetischen Nephropathie assoziiert, eine frühzeitige Behandlung der
Hypertonie ist daher eine wichtige
Präventionsmaßnahme. Etwa die
Hälfte der Patienten mit Typ-1-Diabetes hat nach fünf Jahren Diabetesdauer eine erhöhte glomeruläre Filtrationsrate (GFR). Dieser Anstieg
der GFR bedeutet auch gleichzeitig
ein höheres Risiko, an diabetischer
Nephropathie zu erkranken. Diese
Tatsache trifft besonders zu, wenn die
initiale GFR größer als 150 ml/min
ist. Typischerweise ist bei an Typ-1Diabetes erkrankten Patienten die
erhöhte GFR mit einer glomerulären
Hypertrophie und einer Zunahme
der Nierengröße assoziiert. Bei Typ-
diabetologie 1/2011 DIPLOMFORTBILDUNG
2-Diabetikern ist der Grad der glomerulären Hyperfiltration geringer
ausgeprägt. Der intraglomeruläre
Hochdruck spielt somit eine wichtige
Rolle bei der Pathogenese der diabetischen Nephropathie.
Die Güte der Stoffwechseleinstellung ist ebenfalls ein Risikofaktor für
die Entwicklung der diabetischen
Nephropathie. Je höher das HbA1c,
desto höher ist auch das Risiko, eine
Nephropathie zu entwickeln.
Auch der Ethnizität kommt eine
bedeutende Rolle zu. So ist zum Beispiel bei Menschen mit schwarzer
Hautfarbe die Inzidenz, aber auch
der Schweregrad der Nephropathie
erhöht.
Rauchen in Kombination mit Diabetes ist besonders ungünstig und
erhöht das Risiko, eine Albuminurie
und ein chronisches Nierenversagen
zu entwickeln.
Screening und Diagnose
Die Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR)
wird heute routinemäßig für die Diagnose der Albuminurie verwendet. Die
Vorteile des ACR sind, dass keine 24h-Harnsammlung mehr nötig ist, die
Werte aber mit den Ergebnissen der
Messungen aus dem 24-h-Harn korrelieren. Im Wesentlichen gilt ein Wert
zwischen 30 und 300 mg/g als Mikroalbuminurie, jeder Wert über 300 mg/g
wird als Makroalbuminurie bezeichnet (Tab. 1). Eine erstmals nachgewiesene Mikroalbuminurie sollte innerhalb der nächsten drei bis sechs Monate mit zwei bis drei weiteren positiven
Proben bestätigt werden. Andere
Faktoren wie extreme körperliche
Anstrengung, Fieber, Herzinsuffizienz
und schlechte Glukosestoffwechseleinstellung können eine transiente
Mikroalbuminurie verursachen und
sollten daher berücksichtigt werden.
Nicht-diabetische Nierenerkrankungen sind in Betracht zu ziehen, wenn:
1) ein pathologisches Harnsediment
vorliegt,
2) die Proteinurie rasch zunimmt,
3) der Grad der Eiweißausscheidung
bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung extrem hoch ist,
4) das Kreatinin rasch steigt,
5) in der Sonographie verkleinerte
oder atypisch veränderte Nieren
auffallen,
6) die Diabetesdauer bei Typ-1-Diabetikern unter fünf Jahren liegt.
Bei Typ-1-Diabetes beträgt die Prävalenz der Mikroalbuminurie nach
15 Jahren Krankheitsdauer etwa
28%. Bei Typ-2-Diabetes ist nach
zehn Jahren bei etwa 26% der
Patienten mit dem Auftreten einer
Mikroalbuminurie zu rechnen.
Eine Niereninsuffizienz ohne Mikrobzw. Makroalbuminurie entsteht
meist durch eine hypertensive (ischämische) Nephropathie, ist jedoch
gleich wie die diabetische Nephropathie zu behandeln.
Therapie
Die therapeutischen Maßnahmen bei
diabetischer Nephropathie beruhen
auf drei Hauptsäulen:
1) Optimale, am besten normnahe
Einstellung der Blutglukosespiegel
2) Optimales Blutdruckmanagment
3) Optimierung des Lipidstatus
In zahlreichen Studien konnte gezeigt
werden, dass sowohl eine schlechte
Blutzuckereinstellung als auch erhöhter Blutdruck zur Progression der diabetischen Nephropathie beitragen.
Normotensive Typ-1- und Typ-2-Diabetiker, die an einer persistierenden
Mikroalbuminurie leiden, sollten
daher mit einem ACE-Hemmer bzw.
einem Angiotensin-Rezeptor-Blocker behandelt werden. Diese Therapie kann in 20–60% der Fälle zu einer
Regression der Mikroalbuminurie
oder zu einer Reduktion der Albuminausscheidung im Harn führen.
Eine zusätzliche Reduktion der Albuminurie kann mithilfe des direkten
Renin-Inhibitors Aliskiren erzielt
werden. Aliskiren in Kombination mit
Losartan ermöglicht bei Patienten mit
Makroalbuminurie eine zusätzliche
Reduktion der Albuminurie um 20%.
Ob eine RAAS-Blocker-Therapie bei
Patienten ohne Mikroalbuminurie
einen Benefit darstellt, ist selbst im
Licht oder gerade wegen einer rezenten Publikation im NEJM noch in
Diskusssion. Erhöhten Lipidwerten
kommt ebenfalls große Bedeutung
zu. Zur medikamentösen Optimierung der Lipidprofile sind Statine
das Mittel der Wahl.
DFP Diabetologie 1_11_DFP Diabet 1 29.04.11 12:57 Seite 9
diabetologie 1/2011 DIPLOMFORTBILDUNG
Stadium
die PUNKTE
Definiert durch
Albuminausscheidung mg/24 h
EGFR
1a
Mikroalbuminurie, normale Nierenfunktion
30–300
> 90
1b
Makroalbuminurie, normale Nierenfunktion
> 300
> 90
2
Nierenschädigung, leichte Niereninsuffizienz
> 300
60–89
3
Nierenschädigung, mittelgradige Niereninsuffizienz
> 300
30–59
4
Nierenschädigung, hochgradige Niereninsuffizienz
> 300
15–29
5
Nierenschädigung, terminale Niereninsuffizienz
abnehmend
< 15
9
Tab. 1: Stadien der diabetischen Nephropathie
Zusätzlich zu den etablierten Therapiesäulen bewirkt laut rezent publizierten Arbeiten eine selektive Aktivierung des Vitamin-D-Rezeptors
mittels Paricalcitol als „Add-on“ zu
einer Therapie mit ACE-Hemmern
oder Angiotensin-II-Rezeptor-Blockern eine siginifkante Reduktion
der Albuminurie.
Allgemein ist bei Vorliegen einer diabetischen Nephropathie die Gabe
von nicht-steroidalen Antirheumatika sowie Röntgenkontrastmitteln zu
vermeiden.
In jedem Fall ist eine Anpassung
der antidiabetischen Therapie an
die reduzierte Nierenfunktion
erforderlich. Im Folgenden soll nun
genauer auf die Anwendbarkeit
der unterschiedlichen Antidiabetika bei Patienten mit chronischer
Niereninsuffizienz eingegangen
werden.
Sulfonylharnstoffe: Sulfonylharnstoffe gelten bei oral behandelten Diabetikern mit chronischer Niereninsuffizienz als Mittel der Wahl. Bei vielen
Sulfonylharnstoffen ist die Anreicherung stoffwechselaktiver Metabolite,
die ein deutlich erhöhtes Hypoglykämierisiko bei eingeschränkter
Nierenfunktion bedingen, problematisch. Eine Ausnahme stellt hier
Gliclazid dar, da dessen Metabolite
laut Hersteller inaktiv sind. Ebenfalls
eine Sonderstellung unter den Sulfonylharnstoffen hält Gliquidon, welches hepatisch zu mehreren inaktiven Metaboliten abgebaut und nur
zu ca. 5% renal eliminiert wird. Gliquidon kann daher bei eingeschränkter Nierenfunktion ohne Dosisanpassung gegeben werden und bleibt
dabei unverändert wirksam.
Befristete
Harnsammlung
(z.B. Nachtharn)
μg/min
24-h-Harnsammlung
mg/24 Stunden
Albumin-KreatininRatio (ACR)
(Spontanharn)
mg/g
< 20
< 30
< 30
Mikroalbuminurie
20–200
30–300
30–300
Makroproteinurie
> 200
> 300
> 300
Normal
Tab. 2: Mikroalbuminurie/ACR-Definition
Sulfonylharnstoff-Analoga: Der bekannteste Vertreter Repaglinid hat
eine sehr kurze Halbwertszeit von
0,5–2 Stunden und wird nach hepatischer Metabolisierung biliär ausgeschieden. Die Elimination ist bei
reduzierter Nierenfunktion zwar verzögert, eine Dosisreduktion ist allerdings erst ab einer GFR < 30 ml/min
nötig. Bei Dialysepflichtigkeit sollte
die Dosis halbiert werden.
Disaccharidase-Hemmer: Acarbose
wird nicht renal eliminiert und kann
daher bei Niereninsuffizienz eingenommen werden. Ab einer KreatininClearance < 30 ml/min sollte man aufgrund der potenziellen Akkumulation
von Metaboliten auf den Einsatz von
Acarbose verzichten. Miglitol, ebenfalls ein Hemmstoff der ␣-Glukosidase, akkumuliert bei chronischer
Niereninsuffizienz und sollte daher
nicht angewendet werden.
Biguanide: Metformin wird glomerulär ultrafiltriert und tubulär sezerniert,
jedoch nicht an Protein gebunden und
nicht hepatisch metabolisiert. Metformin sollte ab einem Serum-Kreatinin
von 1,4 mg/dl abgesetzt werden. Ist
der Patient älter als 65 Jahre, so sollte
das Limit 1,2 mg/dl betragen. Von
Vorteil wäre jedoch die Messung der
Kreatinin-Clearance, wobei hier ab
einer Kreatinin-Clearance < 60 (50)
ml/min Metformin kontraindiziert ist.
Zu beachten ist weiters, dass mit steigendem Alter des Patienten auch die
Metformin-Clearance sinkt. Durch
die Akkumulation von Metformin bei
Niereninsuffizienz ist das Risiko für
eine Laktatazidose deutlich erhöht.
Somit ist diese Substanz bei fortgeschrittenen Stadien der Niereninsuffizienz kontraindiziert.
Glitazone (Thiazolidinedione): Die
derzeit verfügbare Substanz Pioglitazon wird ausschließlich über die
Leber metabolisiert. Die Halbwertszeit von Pioglitazon beträgt etwa elf
Stunden. Ganz allgemein gesehen,
verändert eine Hämodialyse die
Pharmakokinetik von Pioglitazon
nicht. Eine der Nebenwirkungen dieser Substanzen ist die Erhöhung des
Plasmavolumens, welche gerade bei
Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz problematisch sein kann.
DPP-4-Hemmer: Als einziger DPP-4Hemmer ist Saxagliptin bei Niereninsuffizienz in reduzierter Dosis zugelassen. Ab 50 ml/min ist die Dosis auf
2,5 mg zu reduzieren. Saxagliptin ist }
DFP Diabetologie 1_11_DFP Diabet 1 29.04.11 12:57 Seite 10
10
die PUNKTE
diabetologie 1/2011 DIPLOMFORTBILDUNG
erst ab Dialysepflichtigkeit abzusetzen.
Der DPP-4-Hemmer Sitagliptin hat
bis zu einer Kreatinin-Clearance von
50 ml/min keine Einschränkung in der
Dosierung. Bei einer Kreatinin-Clearance unter 50 ml sind für die EMEA
die Daten derzeit nicht ausreichend.
Vildagliptin ist bei Niereninsuffizienz
derzeit ebenfalls nicht zugelassen
(GFR von 50 ml/min).
niert wird, empfiehlt das American
College of Physicians eine 25%ige
Reduktion der Insulindosis, wenn die
GFR auf unter 50 ml pro Minute
absinkt, und eine 50%ige Reduktion
bei einer GFR unter 10 ml/min. Die
Exenatide: Für Exenatide sollte
unter einer Kreatinin-Clearance von
50 ml/min eine Dosisreduktion erfolgen. Unter 30 ml/min wird der Einsatz nicht empfohlen.
Universitätsklinik für Innere
Medizin III, Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel,
Medizinische Universität Wien
Liraglutid: Liraglutid kann bis zu
einer GFR von 60 ml/min bedenkenlos angewendet werden. Da es bei
Patienten, deren GFR unter 60 ml/min
liegt, keine Daten über die Sicherheit
des Präparats gibt, wird die Anwendung derzeit nicht empfohlen.
Insulin: Da exogen zugeführtes Insulin nahezu vollständig renal elimi-
Korrespondenzadresse:
Ao. Univ.-Prof.
Dr. Martin Clodi
Währinger Gürtel 18-20
A-1090 Wien
Tel.: +43/1/40 400-2123
Fax: +43/1/804 805-35153
E-Mail:
[email protected]
benötigte Insulindosis ist indiviudell
sehr unterschiedlich. In einer Studie
aus dem Jahr 2006 (VOGT et al.)
musste bei mäßiggradiger Niereninsuffizienz die Insulindosis bei 70%
der Patienten reduziert werden.
Zusammenfassung: Die diabetische
Nephropathie ist eine häufige und
vor allem schwer wiegende Komplikation, welche die Morbidität und die
Mortalität der Patienten deutlich
erhöht. Aus diesem Grund ist ein
regelmäßiges Screening, kombiniert
mit einer multifaktoriellen Therapie,
essenziell. Bei manifester diabetischer Nephropathie ist immer auch
rechtzeitig eine adäquate Modifikation der antidiabetischen Therapie
n
erforderlich.
Literatur beim Verfasser
Akkreditierter Herausgeber:
Lecture Board:
Österreichische Diabetes Gesellschaft
(ÖDG)
Univ.-Prof. Dr. Renate
Klauser-Braun
Univ.-Prof. Dr. Rudolf Prager
DER EINFACHE WEG, DFP-PUNKTE ZU SAMMELN
Das
Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen
Ärztekammer ist seit 1995 ein
Garant für hochwertige Ärztefortbildung. Mediziner, die innerhalb
von drei Jahren 150 Fortbildungspunkte sammeln, können diese einreichen und erhalten das anerkannte Fortbildungsdiplom. Das DFPLiteraturstudium ist Teil des DFP
und ermöglicht qualitätsgesicherte
Fortbildung durch das Studium von
Fachartikeln nach den Richtlinien
des DFP. Jedem Fachartikel sind
Fragen nachgeordnet.
Online Punkte sammeln
auf www.meindfp.at
Einfach: Erst wird ein Fachartikel
in „die PUNKTE“ gelesen, dann
werden die richtigen Antworten
angekreuzt und die Fragebögen
per Post oder Fax an MedMedia
geschickt. Der Teilnehmer erhält
die Teilnahmebestätigung per Post.
Nach Erhalt besteht die Möglich-
keit, sich die DFP-Punkte selbst
auf dem Online-Fortbildungskonto
gutzuschreiben (Details dazu unter:
Wie kommt der Arzt zum Fortbildungskonto?).
Noch einfacher: DFP-Punkte können durch Beantwortung der Testfragen auf der Homepage der
österreichischen akademie der
ärzte (www.meindfp.at) erlangt
werden, da die Veröffentlichung
der Beiträge in „die PUNKTE“
parallel
auf
www.meindfp.at
erfolgt. Die Fragebögen werden
auf der Homepage online ausgefüllt und bei richtiger Beantwortung die Fachpunkte automatisch
auf das Fortbildungskonto gutgeschrieben. Die Voraussetzung
dafür ist die Eröffnung eines Fortbildungskontos. Der Vorteil des
Kontos: aktueller Überblick über
den persönlichen DFP-Punktestand, vereinfachte Punkteabfrage und automatische Aktualisierung des Punktestandes.
Wie kommt der Arzt zu
seinem Fortbildungskonto?
Der Einstieg in das Fortbildungskonto erfolgt durch einmalige
Registrierung in drei Schritten auf
www.meindfp.at:
1) Anforderung der Registrierungsdaten (ÖÄK-Arztnummer, Eröffnungskennung) und
Registrierung
2) Erstanmeldung mittels Stammdaten (Name, Geburtsdatum)
und Wahl des persönlichen
Passwortes
3) Soforteinstieg mittels zuvor
gewählten Passwortes
Bei Verlust der Daten können
diese jederzeit wieder angefordert
werden:
Tel.: 01/512 63 83-33
E-Mail: [email protected]
DFP Diabetologie 1_11_DFP Diabet 1 29.04.11 12:57 Seite 11
PROMOTION
die PUNKTE
11
Expertenstatement aus dem Nachbarland
Die Diabetestherapie muss sich dem
Patienten anpassen – nicht umgekehrt!
In Deutschland leben derzeit rund 7,5 Millionen Menschen mit Diabetes – so
viele wie in keinem anderen Land der EU.1 Die Versorgungsqualität weist dabei
Redaktion: Prof. Dr. Oliver Schnell, Institut für Diabetesforschung München
ein sehr hohes Niveau auf.
Individuelle Therapie erforderlich:
Aus medizinischer Sicht hat das Erreichen normnaher glykämischer Werte
oberste Priorität in jeder Diabetestherapie. Das ist auch ökonomisch sinnvoll,
denn zur finanziellen Belastung wird
Diabetes in der Regel erst aufgrund
kostspieliger Folgeerkrankungen. Dass
dauerhafte Hyperglykämien zu deren
größten Risikofaktoren zählen, ist
bekannt.2 Bis heute ziehen Ärzte oft ausschließlich den HbA1c als Basis für Therapieentscheidungen heran. Denn man
weiß, dass beispielsweise bereits eine
Senkung des HbA1c um nur 1% das
Risiko, an diabetischer Retinopathie zu
erkranken, um 21% reduziert.3 Wer sich
jedoch allein auf den HbA1c verlässt,
fischt im Trüben, ohne die reale Stoffwechselsituation erfassen zu können.
Denn auch wer einen akzeptablen Langzeitwert unter 7% hat, kann ein signifikantes gesundheitliches Risiko entwickeln.
Die Ursache liegt im individuellen Blutzuckerverlauf: Eine ausgeprägte glykämische Variabilität4, hohe postprandiale Werte5 sowie erhöhte Nüchternblutzuckerwerte6 gelten als ausschlaggebende Faktoren für makrovaskuläre Erkrankungen. Aus diesem Grund ist ein differenzierter Blick auf den Blutzuckerverlauf essenziell für das Diabetesmanagement. Nur so lässt sich die Therapie dem
persönlichen Lebensstil anpassen. Mit
anderen Worten: Je individueller die
Therapieentscheidungen auf den tatsächlichen Blutzuckerverlauf des
Patienten abgestimmt sind, desto effektiver ist die Therapie.
Strukturierte Basis schaffen: Die notwendige Grundlage für diese Form der
personalisierten Diabetestherapie ist die
strukturierte Blutzuckermessung inklusive Datendokumentation. Die finalen
Ergebnisse der STeP-Studie7 belegen,
dass die Kombination aus strukturierten
Testkonzepten und daraus abgeleiteten
Handlungen erfolgreich ist: Patienten
mit Typ-2-Diabetes ohne Insulinbehandlung legten regelmäßige Tagesprofile
an, werteten diese mit ihrem Arzt aus
und passten die Therapie daraufhin an.
Diese Teilnehmergruppe erzielte nach
einem Jahr signifikante Stoffwechselverbesserungen, die deutlicher ausfielen
als in der Kontrollgruppe.
Vorhandene Potenziale ausschöpfen:
Um diese Erkenntnisse im Rahmen täglicher Therapieentscheidungen praktisch
umsetzen zu können, brauchen Ärzte
valide Daten und zuverlässige Metho-
den zur Datenanalyse. Es gibt moderne
Blutzucker-Messsysteme und Softwarelösungen für die Praxis, die dafür ideal
sind. Zusätzlich sparen sie auch noch
Zeit und optimieren das Arzt-PatientenGespräch. Denn durch das gemeinsame
Besprechen anschaulicher Grafiken lassen sich Therapieentscheidungen viel
leichter begründen und verstehen. Darüber hinaus brauchen Patienten Unterstützung, um auch abseits des Arztbesuches den Zusammenhang zwischen
Verhalten und Stoffwechseleinstellung
zu verstehen. Das gezielte Anlegen von
Tagesprofilen hat sich in diesem Zusammenhang als sehr nützlich erwiesen.
Solche Profile stärken die dringend
notwendige Eigenverantwortung der
Patienten, denn sie helfen ihnen konsequent dabei, ihren Diabetes einfach und
effizient zu beeinflussen.
Diese Vorschläge zeigen, dass Arzt und
Patient gleichermaßen gestärkt werden
müssen, um die gesamtgesellschaftliche
und ökonomische Herausforderung des
Diabetes zu meistern. Das individuelle
und zielgerichtete Diabetesmanagement,
gepaart mit der Eigenverantwortung des
Patienten, stellt dafür die derzeit wohl
aussichtsreichste Form der Diabetesthen
rapie dar.
1 IDF: Diabetes-Atlas (2009)
2 EDIC (2007), DCCT (1993), UKPDS (1988)
3 UKPDS (1988)
4 Ceriello A et al., Diabetes 2008; 57: 1349-1354
5 DECODE Study Group (1999)
6 Sarwar N et al., Lancet 2010; 375: 2215-2222
7 Polonsky W et al., Posterpräsentation, 70th Scientific
Sessions, ADA, Orlando, Juni 2010
Entgeltliche Einschaltung
Dieses zu halten ist schon allein aufgrund der demografischen Entwicklung
keine leichte Aufgabe. Hinzu kommt,
dass die vorhandenen Mittel zur Versorgung der Patienten nicht im gleichen
Maße wachsen wie die Fallzahlen. Ohne
erkennbare Gesamtstrategie diskutiert
die Politik weitere Kürzungen der knappen Budgets, eine stärkere Belastung der
Versicherten sowie die Erstattungsfähigkeit der Blutzucker-Teststreifen für
Patienten mit Typ-2-Diabetes. Es ist Zeit
für einen Strategiewechsel: Wir müssen
die Ressourcen dort einsetzen, wo sie
die größte Wirkung erzielen.
Prof.
Dr. Oliver Schnell
DFP Diabetologie 1_11_DFP Diabet 1 29.04.11 12:57 Seite 12
12
die PUNKTE 1/2011
PROMOTION
Onglyza™ (Saxagliptin)
Als erster und einziger DPP-4-Hemmer
auch für Patienten mit mäßiger und
schwerer Niereninsuffizienz
‡, 1
ckerkontrolle erreichen, sobald das
HbA1c > 7% steigt.1
Saxagliptin kann auf umfangreiche
Sicherheitsdaten verweisen. Neben
den Daten zu Niere und Leber
zeigte eine retrospektive Metaanalyse gepoolter Daten der acht klinischen Phase-II/III-Zulassungsstudien
(n = 4.607) bei mit Saxagliptin behandelten Patienten kein erhöhtes Risiko
für kardiovaskuläre Ereignisse.8
Auf diese Vorteile müssen jetzt auch
jene Typ-2-Diabetiker nicht mehr länger verzichten, deren Nierenleistung
unter eine Creatinine-Clearance von
50 ml/min fällt.
n
1 OnglyzaTM Filmtabletten, Fachinformation Stand
Februar 2011
2 Fonseca VA. AM JMed 2011; 124: S54-61
3 Koro CE et al., Clin Ther 2009; 31: 2608-17
4 Coresh J et al., Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-12
5 Middleton RJ et al., Nephro Dial Transplant 2006;
‡ Anwendung bei schwerer Niereninsuffizienz
Fachkurzinformation siehe Seite 6
Wirkweise: Saxagliptin stellt eine
anzustrebende Blutzuckerregulation
wieder her, indem es den DPP-4Enzym-abhängigen Abbau der im
Darm natürlich vorkommenden
Inkretinhormone (GLP-1 und GIP)
verzögert. Bei Nahrungsaufnahme
wird durch die länger anhaltende
Wirkung der Inkretine die Insulinausschüttung aus den Betazellen des
Pankreas gesteigert und gleichzeitig
als regulatorischer Gegenmechanismus auf die Pankreas-Alphazellen
der Glukagonspiegel reduziert. Da
diese Wirkmechanismen durch mit
der Nahrung aufgenommene Glukose
ausgelöst werden, rufen DPP-4-Hemmer wie Saxagliptin kaum Hypoglykämien hervor, was besonders im Vergleich zu Sulfonylharnstoffen einen
großen Therapievorteil darstellt. Auch
die Magenentleerung wird verzögert,
der Insulinbedarf gedrosselt und das
Hungergefühl verringert. Resultat
sind niedrigere Nüchternglukosespiegel (durch die verringerte hepatische
Glukoseproduktion) und verminderte postprandiale Blutzuckerschwankungen (durch die Aufnahme von
Glukose in Muskel und Fettgewebe).1
Die Therapievorteile liegen somit
einerseits in einer schnellen, lang
anhaltenden und umfassenden Blutzuckerkontrolle (HbA1c, NBZ, PBZ)
und andererseits in einer gewichtsneutralen Therapie mit geringem
Hypoglykämierisiko.7 Die Einnahme
erfolgt einmal täglich unabhängig von
Mahlzeiten als Ergänzung für Typ-2Diabetes-Patienten, die unter Monotherapie keine ausreichende Blutzu-
(CrCl < 30 ml/min) mit Vorsicht! Onglyza™ wird für
Patienten mit chronischem Nierenversagen (end stage
renal disease; ESRD), die Hämodialyse benötigen, nicht
empfohlen. Eine Kontrolle der Nierenfunktion vor
Beginn der Behandlung mit Onglyza™ wird empfohlen.9
+ Die Anwendung bei Patienten mit mäßiger Leberinsuffizienz sollte mit Vorsicht erfolgen und wird bei schwerer
Leberinsuffizienz nicht empfohlen.
± Aufgrund von begrenzten Erfahrungen in der Behandlung von Patienten im Alter von 75 Jahren und älter ist
in dieser Altersgruppe Vorsicht geboten.
Entgeltliche Einschaltung
Saxagliptin ist ein selektiver, reversibler, kompetitiver DPP-4-Inhibitor,
der sich durch die Bildung eines
ebenfalls aktiven Metaboliten und
eine renal-hepatische Elimination im
Verhältnis 3:1 auszeichnet. Aufgrund
seiner hohen Affinität (⬃10-fach
höher als andere DPP-4-Hemmer)
kommt Onglyza™ in der Standarddosis mit nur 5 mg 1x täglich aus.
Dank seines Sicherheitsprofils kann es
auch bei Patienten mit leichter Niereninsuffizienz (CrCl > 50–80 ml/min)‡,
leichter bis mäßiger Leberinsuffizienz+
sowie für ältere Typ-2-Diabetiker±
eingesetzt werden und erfordert
keine Dosisanpassung in Bezug auf
das Körpergewicht.
Sinkt die Nierenleistung bei Fortschreiten der Krankheit weiter ab,
bietet die Umstellung auf Saxagliptin
2,5 mg 1x täglich nun auch für Patienten mit mäßiger bis schwerer Niereninsuffizienz (CrCl < 50 ml/min)‡
Blutzuckerkontrolle und gute Verträglichkeit mit einem Sicherheitsprofil auf Placeboniveau, ohne relevante Veränderungen der Nierenfunktionsparameter während der
Behandlung.6
ID 2660 erstellt 04/11
20–40% aller Typ-2-Diabetiker leiden unter einer eingeschränkten Nierenfunktion.2–4 Dieser Anteil steigt
mit zunehmendem Alter weiter an5, 6, daher sollte eine Diabetestherapie von Beginn an auf die Gefahr
einer Nierenfunktionsstörung ausgerichtet sein. Die Behandlungsoptionen für Typ-2-Diabetes-Patienten
mit Niereninsuffizienz sind limitiert.2 Saxagliptin (Onglyza™), der DPP-4-Hemmer der dritten Generation,
ist nun in der neuen 2,5 mg-Dosierung als erster und einziger Vertreter dieser Substanzklasse auch
für Typ-2-Diabetiker mit mäßiger und schwerer Niereninsuffizienz zugelassen und erweitert damit die
therapeutischen Möglichkeiten.1
21: 88-92
6 Seaquist ER, Ibrahim HN. J Clin Endocrinol Metab
2010; 95: 3103-10
7 Adaptiert nach De Fronzo RA et al., Diabetes Care
2009;32: 1649-55
8 Frederich R et al., Postgrad Med 2010; 122: 16
9 Nowicki M et al., Diabetes, Obesity and Metabolism,
accepted Article; doi: 10.1111/j.1463-1326.2011.01382.x
DFP Diabetologie 1_11_DFP Diabet 1 29.04.11 12:57 Seite 13
diabetologie 1/2011 DIPLOMFORTBILDUNG
die PUNKTE
DIE FRAGEN zu Beitrag auf Seite 3
13
Fax an: +43/1/522 52 70 oder Web: www.meindfp.at
Im Rahmen des Diplom-Fortbildungs-Programms ist es möglich, durch das Literaturstudium Punkte für das DFP zu erwerben.
1. Nach der Lektüre des DFP-Artikels beantworten Sie bitte die Multiple-Choice-Fragen. Eine Frage gilt als richtig beantwortet, wenn alle möglichen richtigen
Antworten angekreuzt sind. Insgesamt müssen vier von fünf Fragen korrekt beantwortet sein. Bei positiver Bewertung werden Ihnen zwei DFP-Fachpunkte
angerechnet.
2. Schicken Sie diese Seite per Post oder Fax an Mag. (FH) Nicole Kaeßmayer, MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien,
Fax: +43/1/522 52 70. Bitte geben Sie unbedingt Ihre ÖÄK-Arztnummer an, damit die DFP-Fachpunkte Ihrem Online-Fortbildungskonto gutgeschrieben werden können.
3. Sie haben auch im Internet bei der österreichischen akademie der ärzte die Möglichkeit, den Artikel zu lesen bzw. die Fragen zu beantworten:
www.meindfp.at
4. Ein Patient in Ihrer Betreuung hat einen neu manifestierten Typ2-Diabetes. Welche der folgenden Optionen stellt die optimale
Versorgungslösung dar? (1 richtige Antwort)
1. Welche Patienten mit Typ-2-Diabetes sollten ihren Blutzucker
selbst kontrollieren? (1 richtige Antwort)
a) nur Patienten mit intensivierter Insulintherapie oder Insulinpumpe
b) nur Patienten mit Insulintherapie
c) alle Patienten mit Typ-2-Diabetes
d) nur Patienten mit Insulintherapie oder Sulfonylharnstofftherapie
q
q
q
q
2. Welche Aufgaben hat die Blutzucker-Selbstkontrolle bei Patienten mit Typ-2-Diabetes? (4 richtige Antworten)
q
q
q
q
q
a) Verbesserung des HbA1c
b) Kontrolle bei Hypoglykämieverdacht
c) Empowerment
d) Kontrolle bei körperlicher Aktivität
e) Ersatz der Harnzuckerkontrolle
3. Welche der folgenden Aussagen ist korrekt? (1 richtige Antwort)
a) Die Blutzucker-Selbstkontrolle verbessert das HbA1c auf jeden Fall.
b) Die Blutzucker-Selbstkontrolle verbessert das HbA1c nur bei Patienten
mit Insulintherapie.
c) Die Blutzucker-Selbstkontrolle verbessert das HbA1c nur dann, wenn
es eine Feedback-Kontrolle gibt.
d) Die Blutzucker-Selbstkontrolle verbessert das HbA1c grundsätzlich
nicht.
q
q
a) Ich bestimme nur das HbA1c und den Nüchternblutzucker.
b) Ich schule den Patienten und lasse ihn einige 7-Punkte-Tagesprofile
messen.
c) Ich schule den Patienten und lasse ihn für zwei Wochen den
Nüchternblutzucker messen.
d) Ich erstelle ein Tagesprofil in meiner Ambulanz/Ordination.
q
q
q
q
5. Welche der folgenden Aussagen trifft zu? (1 richtige Antwort)
a) Die beste Methode zur Blutzucker-Selbstkontrolle ist die Messung
des Nüchternblutzuckers.
q
b) 7-Punkte-Tagesprofile sind eine gut dokumentierte, evidenzbasierte
Methode zur Blutzucker-Selbstkontrolle.
q
c) Postprandiale Blutzuckerwerte brauchen nicht selbst gemessen zu
werden.
q
d) Nur Patienten mit Insulintherapie sollten postprandiale Blutzuckerwerte
messen.
q
e) Die Harnzuckerkontrolle ist ein validierter Ersatz für die BlutzuckerSelbstkontrolle.
q
q
q
Arzt/Ärztin für Allgemeinmedizin
–
ÖÄK-Arztnummer*§
Facharzt/Fachärztin für
1 9
Geburtsdatum*
Name*
Adresse*
Telefon
E-Mail
!
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* muss ausgefüllt werden; § Abfragemöglichkeit auf www.arztakademie.at
DFP Diabetologie 1_11_DFP Diabet 1 02.05.11 08:46 Seite 14
14
14
hypertensiologie
die PUNKTE
1/2010 DIPLOMFORTBILDUNG
diabetologie 1/2011
dieDIPLOMFORTBILDUNG
PUNKTE
DIE FRAGEN zu Beitrag auf Seite 7
Fax an: +43/1/522 52 70 oder Web: www.meindfp.at
Im Rahmen des Diplom-Fortbildungs-Programms ist es möglich, durch das Literaturstudium Punkte für das DFP zu erwerben.
1. Nach der Lektüre des DFP-Artikels beantworten Sie bitte die Multiple-Choice-Fragen. Eine Frage gilt als richtig beantwortet, wenn alle möglichen richtigen
Antworten angekreuzt sind. Insgesamt müssen vier von fünf Fragen korrekt beantwortet sein. Bei positiver Bewertung werden Ihnen zwei DFP-Fachpunkte
angerechnet.
2. Schicken Sie diese Seite per Post oder Fax an Mag. (FH) Nicole Kaeßmayer, MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien,
Fax: +43/1/522 52 70. Bitte geben Sie unbedingt Ihre ÖÄK-Arztnummer an, damit die DFP-Fachpunkte Ihrem Online-Fortbildungskonto gutgeschrieben werden können.
3. Sie haben auch im Internet bei der österreichischen akademie der ärzte die Möglichkeit, den Artikel zu lesen bzw. die Fragen zu beantworten:
www.meindfp.at
1. Wie viele Patienten hatten in der UKPDS-Studie nach zehn
Jahren eine Mikroalbuminurie? (1 richtige Antwort)
4. Was sind Hinweise auf eine nicht-diabetische Nierenerkrankung? (3 richtige Antworten)
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a) 15%
b) 25%
c) 35%
d) 45%
2. Die jährliche kardiovaskuläre Mortalitätsrate liegt bei Patienten
mit bereits erhöhten Kreatininwerten bei: (1 richtige Antwort)
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a) 2,1%
b) 4,1%
c) 12,1%
d) 25,1%
a) pathologisches Harnsediment
b) rasch progrediente Proteinurie
c) langsam ansteigendes Kreatinin
d) eine Diabetesdauer unter fünf Jahren bei an Diabetes mellitus
Typ 1 erkrankten Patienten
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5. Welche Faktoren müssen bei manifester diabetischer Nephropathie und Insulintherapie beachtet werden? (1 richtige Antwort)
a) Steigerung der Insulindosis, da Insulin schneller eliminiert wird
b) keine, da exogenes Insulin ausschließlich hepatal metabolisiert
wird
c) Reduktion der Insulindosis, da exogenes Insulin akkumuliert
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3. Welche morphologischen Veränderungen können bei einer diabetischen Nephropathie beobachtet werden? (3 richtige Antworten)
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a) Verbreiterung des Mesangiums
b) Verdickung der Basalmembran
c) Glomeruläre Sklerose
d) Papillennekrose
Arzt/Ärztin für Allgemeinmedizin
–
ÖÄK-Arztnummer*§
Facharzt/Fachärztin für
1 9
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Adresse*
E-Mail
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* muss ausgefüllt werden; § Abfragemöglichkeit auf www.arztakademie.at
!
Telefon
Fachkurzinformation siehe Seite 6
DFP Diabetologie 1_11_DFP Diabet 1 29.04.11 12:57 Seite 15
DFP Diabetologie 1_11_DFP Diabet 1 29.04.11 12:57 Seite 16