V. Diabetes-Symposium
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V. Diabetes-Symposium Was gibt es Neues in der Therapie des Diabetes mellitus? Samstag, 3. Dezember 2011 Empire Riverside Hotel, Hamburg Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. Dirk Müller-Wieland Klinik St. Georg V. Diabetes-Symposium Was gibt es Neues in der Therapie des Diabetes mellitus? Samstag, 3. Dezember 2011 Empire Riverside Hotel, Hamburg Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. Dirk Müller-Wieland Inhalt Diabetes und Leber: Wo liegen die Probleme? P. Buggisch, Hamburg 6 Mikroalbuminurie: Bedeutung für das renale und kardiovaskuläre Risiko H. Haller, Hannover 10 Inkretinbasierte Therapie: Kombination mit Insulin? J. Meier, Bochum 14 Diabetische Retinopathie: Etablierte Behandlungsverfahren und neue Therapieoptionen W. Wiegand, Hamburg Hautveränderungen bei Diabetes: Blickdiagnosen Ch. Sander, Hamburg 18 22 Neues aus der Diabetes-Technologie: Von der kontinuierlichen Glukosemessung bis zum „Closed Loop“ A. Burchard, Hamburg 24 Gestationsdiabetes: Wie erkennen und was tun? Aktuelle Aspekte der neuen Leitlinie H. Kleinwechter, Kiel 28 Neue Thrombozytenfunktionshemmer und neue Antikoagulantien bei Diabetikern H. Lawall, Hamburg 32 Diabetes und Leber: Wo liegen die Pobleme? Dr. med. Peter Buggisch ifi–Institut für interdisziplinäre Medizin, Hamburg Die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) beschreibt ein Erkrankungsspektrum, das Leberverfettung, die nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH) und die Fettleberzirrhose umfasst. Der Übergang zwischen den einzelnen Stadien des Spektrums ist fließend. Die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) scheint auch ohne das Vorliegen einer Zirrhose möglich zu sein. Gerade bei fortgeschrittenen Verläufen kann es zum Verlust der charakteristischen Zellverfettung kommen, sodass erklärlich wird, warum ein Großteil der kryptogenen Zirrhosen vermutlich ätiologisch der NAFLD zuzuordnen ist. Die zunehmende Inzidenz des Erkrankungsspektrums geht auf die hohe Prävalenz der assoziierten Risikofaktoren Übergewicht, viszerale Adipositas und Insulinresistenz zurück. Obwohl genaue epidemiologische Daten fehlen, wird davon ausgegangen, dass die NAFLD die häufigste Ursache erhöhter Leberwerte und der kryptogenen Zirrhose ist. Die klinische Relevanz der Erkrankung ist hoch, da die Mortalität von Patienten mit NAFLD auf dem Boden hepatischer Komplikationen und kardiovaskulärer Ereignisse deutlich erhöht ist. Epidemiologische Studien stützen sich weitgehend auf die Analyse von Leberwerten und den sonographischen oder radiologischen (MRT) Nachweis einer Fettleber. Da die Leberwerte stark schwanken können und auch mal normwertig sein sowie ein unterschiedliches Spektrum (nur gGT oder dominierend GOT) zeigen können, wird vermutlich die Prävalenz unterschätzt. Im europäischen Raum wurde die Prävalenz der NAFLD in der Dionysos-Studie (N = 3340) auf 24 % geschätzt. Somit könnten bis zu 19 Mill. Deutscher an einer Fettleber erkrankt sein und dies mit einer hohen Überlappung zur Volkskrankheit Diabetes. Somit ist die NAFLD mit allen Ausprägungen eine bedeutende Krankheitsentität. Wesentliche Risikofaktoren für die NASH sind Insulinresistenz und viszerale Adipositas. Für die Progression der Erkrankung hin zu einer Hepatitis (NASH) wurde eine "two hit" Hypothese postuliert: initial Steatose, sekundär in einer Subgruppe von Patienten durch zusätzliche Faktoren (Genetik, Umwelt, Ernährung) ein Entzündungsreiz. 6 • V. Diabetes-Symposium • Diabetes und Leber: Wo liegen die Pobleme? Die Klinik der NAFLD ist unspezifisch. Neben Abgeschlagenheit und Völlegefühl sollten insbesondere Risikofaktoren wie Diabetes, Adipositas und Fehlernährung einen klinischen Verdacht erwecken. In der weiteren Diagnostik sind neben der Anamnese die Labordiagnostik mit Bestimmung des HOMA-Indexes sowie die Ultraschalldiagnostik sinnvoll. Eine isoliert erhöhte gGT in Verbindung mit erhöhten Blutfetten sowie diabetischer Stoffwechsellage sollten einen klinischen Verdacht wecken. Letztendlich kann die Diagnose nur durch die Leberbiopsie gesichert werden. Die einzig wirklich belegte Therapieoption ist anhaltende Reduktion des Körpergewichtes, Umstellung der Ernährung und insbesondere körperliche Bewegung. Die Modifikation dieser Risikofaktoren ist gerade wegen des deutlich erhöhten kardiovaskulären Risikos von NAFLD-Patienten notwendig. Die medikamentöse Therapie ist bisher leider enttäuschend. Zwar konnte durch den Einsatz von Glitiazonen die Insulinsensitivität gesteigert, die Transaminasen abgesenkt und die Fibrose verbessert werden, jedoch kam es zu einer deutlichen Gewichtszunahme und somit möglicherweise zu einem Anstieg der kardiovaskulären Morbidität, sodass der langfristige Nutzen bisher noch nicht zu beurteilen ist. Ein Effekt von unspezifischen Antioxidanzien, Vitamin C, Vitamin E, N-Acetylcystein oder von Ursodeoxycholsäure konnte in größeren Studien nicht sicher belegt werden. Ganz elementar erscheint auch eine gute diabetische Einstellung, da es insbesondere in dieser Patientengruppe überproportional zur Entwicklung der NASH kommt. Aus hepatologischer Sicht ist der frühzeitige Einsatz von Metformin im Hinblick auf die Entwicklung einer NASH zu unterstützen. Eine frühzeitige Erkennung und eine gute Stoffwechseleinstellung können möglicherweise die Progression und damit die Komplikation reduzieren helfen. Diabetes und Leber: Wo liegen die Pobleme? • V. Diabetes-Symposium • 7 8 • V. Diabetes-Symposium • Diabetes und Leber: Wo liegen die Pobleme? Diabetes und Leber: Wo liegen die Pobleme? • V. Diabetes-Symposium • 9 Mikroalbuminurie: Bedeutung für das renale und kardiovaskuläre Risiko Prof. Dr. med. Hermann Haller Klinik für Nieren- und Hochdruckerkrankungen Medizinische Hochschule Hannover Mikroalbuminurie ist der erste klinisch offensichtliche Marker der diabetischen Nephropathie. Darüber hinaus ist die Mikroalbuminurie ein wichtiger kardiovaskulärer Risikomarker unabhängig von der Entstehung einer Nierenerkrankung. Die medikamentöse Beeinflussung der Mikroalbuminurie ist daher von besonderer Bedeutung. Es konnte gezeigt werden, dass durch Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems eine Verminderung der Mikroalbuminurie bei Patienten mit diabetischer Nephropathie in verschiedenen Stadien zu erreichen ist. Darüber hinaus wurde die Entstehung einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz signifikant vermindert. Offen war die Frage, ob eine Behandlung von normotensiven Typ-2-Diabetikern ohne Mikroalbuminurie durch Angiotensin-Rezeptor-Blockade das Auftreten eine Mirkroalbuminurie und damit die Entstehung einer diabetischen Nephropathie verhindern kann. Dies wurde in der ROADMAP-Studie für Olmesartan 40mg gezeigt. 10 • V. Diabetes-Symposium • Mikroalbuminurie: Bedeutung für das renale und kardiovaskuläre Risiko Mikroalbuminurie: Bedeutung für das renale und kardiovaskuläre Risiko • V. Diabetes-Symposium • 11 12 • V. Diabetes-Symposium • Mikroalbuminurie: Bedeutung für das renale und kardiovaskuläre Risiko Mikroalbuminurie: Bedeutung für das renale und kardiovaskuläre Risiko • V. Diabetes-Symposium • 13 Inkretinbasierte Therapie: Kombination mit Insulin? Prof. Dr. med. Juris J. Meier Medizinische Klinik I, St. Josef-Hospital, Klinikum der Ruhr-Universität Bochum Beim Typ 2 Diabetes finden sich deutliche Einschränkungen von Beta-Zell-Masse und -Funktion. GLP-1 basierte Therapien führen zu einer Verbesserung von Alpha- und Beta-Zell-Funktion, während eine exogene Insulintherapie primär auf einer Supplementierung des fehlenden Insulins beruht. Aktuelle Untersuchungen belegen zudem, dass es unter einer basalen Insulintherapie sekundär auch zu einer Verbesserung der körpereigenen Restsekretion kommt, was insbesondere in der postprandialen Situation vorteilhaft erscheint. Sowohl unter chronischer Insulintherapie als auch unter Gabe von GLP-1 Rezeptor-Agonisten wurde ein Erhalt der Beta-Zell-Funktion über mindestens drei Jahre beschrieben. Insofern erscheint es sinnvoll, GLP-1 basierte Therapien mit Insulin zu kombinieren. Initiale Studien in der Kombination aus langwirkenden Insulin-Analoga und DPP-4 Hemmern oder GLP-1 Analoga haben über eine Zielwert-Erreichung HbA1c (< 7%) bei über 80% der Patienten berichtet. Auch in größeren Phase III Studien zeigt sich eine erhebliche Verbesserung der BlutzuckerEinstellung bei insulinbehandelten Patienten nach Hinzunahme eines GLP-1 Analogs oder DPP-4 Hemmers. Zusätzlich wurden in dieser Kombination deutliche Einsparungen der Insulindosis sowie eine Gewichtsreduktion (nur bei GLP-1 Analoga) verzeichnet. Die sicherlich klinisch relevanteste Beobachtung besteht darin, dass trotz der signifikanten Absenkung der HbA1c-Werte nach Hinzunahme eines GLP-1 Analogs bei insulin-behandelten Patienten mit Typ 2 Diabetes keine Zunahme der Hypoglykämierate verzeichnet wurde. Diese Befunde deuten darauf hin, dass die Kombination aus Insulin und GLP-1-basierten Präparaten (welche aktuell für die meisten Präparate noch nicht zugelassen ist) ein erhebliches therapeutisches Potenzial für die Behandlung des Typ 2 Diabetes beinhaltet. 14 • V. Diabetes-Symposium • Inkretinbasierte Therapie: Kombination mit Insulin? Inkretinbasierte Therapie: Kombination mit Insulin? • V. Diabetes-Symposium • 15 16 • V. Diabetes-Symposium • Inkretinbasierte Therapie: Kombination mit Insulin? Inkretinbasierte Therapie: Kombination mit Insulin? • V. Diabetes-Symposium • 17 Diabetische Retinopathie. Etablierte Behandlungsverfahren und neue Therapieoptionen Prof. Dr. Dr. med. Wolfgang Wiegand Abteilung für Augenheilkunde Asklepios Klinik Nord - Heidberg Die diabetische Retinopathie (DRP) ist die dritthäufigste Erblindungsursache in Industrieländern. Trotz aller therapeutischen Bemühungen kommt es in Deutschland pro Jahr zu 2000 Neuerblindungen durch die DRP. Die Therapie der diabetischen Retinopathie ist abhängig vom Schweregrad der Netzhautveränderungen. Sofern eine nichtproliferative diabetische Retinopathie (NPDRP) vorliegt, ist eine spezifische ophthalmologische Therapie nicht erforderlich. Bei der proliferativen diabetischen Retinopathie (PDRP) ist die Laserkoagulation der Netzhaut die Therapie der Wahl, um das hohe Erblindungsrisiko zu senken. Die schwerste Form der diabetischen Retinopathie stellt die proliferative diabetische Vitreoretinopathie (PDVRP) dar, die nur durch eine Vitrektomie behandelt werden kann. Weitgehend unabhängig von der diabetischen Retinopathie kann sich ein diabetisches Makulaödem entwickeln, von dem drei Formen unterschieden werden: das fokale, das diffuse und das ischämische diabetische Makulaödem (DMÖ). In der Vergangenheit war nur das fokale DMÖ einer Behandlung zugänglich. Die hierbei erforderliche parafoveoläre Laserkoagulation war aber häufig mit einem Visusabfall verbunden. Eine wichtige Bereicherung der Behandlung des diabetischen Makulaödems stellt seit kurzem die intravitreale Injektion des VEGF-Inhibitors Ranibizumab (Lucentis®) dar. Dieses Medikament ist seit kurzem für die Behandlung des diabetischen Makulaödems zugelassen und führt in vielen Fällen zu einer erheblichen Visusverbesserung. 18 • V. Diabetes-Symposium • Diabetische Retinopathie Diabetischen Retinopathie Diabetische Retinopathie • V. Diabetes-Symposium • 19 Mäßig 20 • V. Diabetes-Symposium • Diabetische Retinopathie Diabetische Retinopathie • V. Diabetes-Symposium • 21 Hautveränderungen bei Diabetes: Blickdiagnosen Prof. Dr. med. Christian Sander Eduard-Arning-Klinik für Dermatologie und Allergologie, Asklepios Klinik St. Georg Der Diabetes mellitus zeigt zahlreiche Hautveränderungen, welche aber nur selten richtungsweisend für die Erstdiagnose sind. Dies umfasst beispielsweise ein gerötetes Gesicht (Rubeosis diabetica), Staphylokokkeninfekte (Furunkel, Karbunkel), die Intertrigo, Candidainfektionen im Bereich der Mund- und Genitalschleimhaut, Ulcera im Bereich der Unterschenkel als Folge einer reduzierten arteriellen Versorgung. Wichtig ist, dass bei rezidivierenden Infektionen der Haut immer ein Diabetes mellitus ausgeschlossen werden sollte. Im vorliegenden Beitrag werden Hautveränderungen, die beim Diabetes mellitus auftreten können, diskutiert. 22 • V. Diabetes-Symposium • Hautveränderungen bei Diabetes: Blickdiagnosen Hautveränderungen bei Diabetes: Blickdiagnosen • V. Diabetes-Symposium • 23 Neues aus der Diabetes-Technologie: Von der kontinuierlichen Glukosemessung bis zum „Closed Loop“ André Burchard Allgemeine Innere Medizin: Gastroenterologie, Endokrinologie, Diabetes & Stoffwechsel Asklepios Klinik St. Georg Diabetes mellitus Typ 1 kann nicht geheilt werden. Insulininjektionen stellen die einzige, aber unphysiologische Therapie dar. Technische Entwicklungen richten sich auf eine Vereinfachung der Injektionen, aber auch auf eine möglichst nahe-physiologische Dosierung. Ein erster Schritt hierzu war die Entwicklung der Insulinpumpen (CSII) zur kontinuierlichen Insulininfusion. Während diese Geräte im Verlauf der Zeit kleiner, verträglicher und einfacher zu bedienen wurden, blieb das Hauptproblem der Abhängigkeit von der patientenseitigen und damit in der Regel grobmaschigen Blutzuckermessung. Dennoch sind diese Pumpen etabliert in der Therapie von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1. Ausweitungen der Indikation auf den Diabetes mellitus Typ 2 werden untersucht. In Ergänzung hierzu wurden Systeme entwickelt, die eine kontinuierliche Blutzuckermessung erlauben (CGM). Über einen kathetergestützten perkutanen Sensor wird bei diesen Geräten der Blutzucker konstant gemessen. Probleme bestehen hier in der Messungenauigkeit und -latenz der Sensoren in Abhängigkeit vom Kompartiment, in dem die Messung erfolgt. Weiterentwicklungen finden statt. Aktuelle Daten können eine Verringerung der Hypoglykämieraten zeigen. Eine Weiterentwicklung aus den vorgenannten Geräten stellen die sog. Closed-loopSysteme oder künstlichen Pankreata (AP) dar. Diese Systeme sollen patientenunabhängig über Glucosesensoren kontinuierlich den Blutzuckerspiegel messen und über ein Pumpensystem geeignete Dosen Insulin abgeben. Die ersten klinischen Studien mit diesen Geräten werden veröffentlicht. Der Einsatz unter alltäglichen Bedingungen steht noch aus. Die FDA hat hierzu ein Regelwerk veröffentlicht. 24 • V. Diabetes-Symposium • Neues aus der Diabetes-Technologie Neues aus der Diabetes-Technologie • V. Diabetes-Symposium • 25 26 • V. Diabetes-Symposium • Neues aus der Diabetes-Technologie Neues aus der Diabetes-Technologie • V. Diabetes-Symposium • 27 Gestationsdiabetes: Wie erkennen und was tun? Aktuelle Aspekte der neuen Leitlinie Dr. med. Helmut Kleinwechter Diabetologikum Kiel Die evidenzbasierte S3-Leitlinie von DDG und DGGG zum Gestationsdiabetes mellitus (GDM) erlaubt den Anwendern, im Einzelfall begründete Entscheidungen zu Diagnostik, Therapie und Nachsorge auf der Grundlage bester externer Evidenz zu treffen (AWMF-Leitlinie: 057/008). Die nach Studienqualität und klinischer Relevanz formulierten eindeutigen Empfehlungen schlagen sich auch in der handlungsorientierten, kurzgefassten Praxisleitlinie nieder. Nach Diagnose der Schwangerschaft soll bei Frauen mit Diabetes-Risiken ein manifester Diabetes ausgeschlossen werden. Sind die Blutglukosewerte unauffällig oder bestehen keine Risiken, erhalten alle Schwangeren mit 24+0 bis 27+6 Schwangerschaftswochen vorzugsweise einen 75-g oGTT unter Standardbedingungen mit qualitätsgesicherter Messung der Glukose im venösen Plasma – die Grenzwerte lauten: Nüchtern 92 mg/dl, nach 1 Stunde 180 mg/dl, nach 2 Stunden 153 mg/dl. Ist ein Wert erreicht oder überschritten, so liegt ein GDM vor. Diese neuen Diagnosegrenzen sind prognostisch bedeutsam für die Mütter und ihre Kinder. Die Qualitätsansprüche an die diagnostische Blutglukosemessung sind hoch – so werden falsch positive und falsch negative Ergebnisse minimiert. Für den Fetus sind die Blutglukoseabsenkung seiner Mutter durch medizinische Ernährungstherapie, Bewegung und ggf. Humaninsulin und die Überwachung seines Wachstumsprofils im Ultraschall (Kopf/Abdomen-Ratio) therapeutisch effektiv. Da Mütter nach GDM ein hohes frühzeitiges Konversionsrisiko in einen manifesten Typ-2-Diabetes haben (10-Jahres-Risiko: 50-60%), benötigen sie eine strukturierte Nachsorge und Beratungen zum diabetes-präventiven Lebensstil, auch im Hinblick auf weitere Schwangerschaften. 28 • V. Diabetes-Symposium • Gestationsdiabetes Gestationsdiabetes • V. Diabetes-Symposium • 29 30 • V. Diabetes-Symposium • Gestationsdiabetes Gestationsdiabetes • V. Diabetes-Symposium • 31 Neue Thrombozytenfunktionshemmer und neue Antikoagulantien bei Diabetikern Dr. med. Holger Lawall Gefäßzentrum, Asklepios Westklinikum Hamburg Störungen der Fließfähigkeit des Blutes tragen frühzeitig zur diabetischen Angiopathie und deren deletären Folgen bei. Die pathologischen Veränderungen der zellulären, endothelialen und plasmatischen Gerinnung sind Ansatzpunkte der therapeutischen Möglichkeiten. Dabei kommt den Thrombozytenfunktionshemmern eine herausragende Bedeutung zu. Neue Thrombozytenaggeregationshemmer wie Prasugrel und Ticagrelor scheinen besonders bei Diabetikern eine verbesserte Wirkung zu zeigen. Dabei ist allerdings bei Prasugrel das gesteigerte Blutungsrisiko zu berücksichtigen. Ticagrelor hat in der PLATO-Studie eine im Vergleich zu Clopidogrel deutlich bessere Effektivität bei geringem Blutungsrisiko gezeigt. Subgruppenanalysen für Diabetiker stehen allerdings noch aus. Adipöse Patienten, ältere Patienten und nierenkranke Patienten mit ACS profitieren allerdings gleichermaßen von diesem neuen Thrombozytenaggregationshemmer. Gesicherte Indikationen gibt es für Antikoagulantien. Neue Therapeutika wie die oral verfügbaren direkten Faktor X a-Inhibitoren wie bei Rivaroxaban und Apixaban sowie der orale direkte Thrombininhibitor Dabigatran etexilat erweitern das Spektrum und haben in großen Studienprogrammen zur Prophylaxe von embolischen Ereignissen bei Vorhofflimmern, Thromboeprophylaxe bei internistischen Patienten und Thrombosetherapie ihre Wirksamkeit bewiesen. Dabei zeigte sich eine mindestens vergleichbare Effektivität wie Warfarin. Subgruppenanalysen für Patienten mit Diabetes sind allerdings noch nicht veröffentlicht. Eine weitere Option beim ischämischen diabetischen Fußsyndrom kann die medikamentöse Senkung des Fibrinogens durch die niedrig dosierte systemische Urokinasegabe sein. 32 • V. Diabetes-Symposium • Neue Thrombozytenfunktionshemmer und neue Antikoagulantien Neue Thrombozytenfunktionshemmer und neue Antikoagulantien • V. Diabetes-Symposium • 33 34 • V. Diabetes-Symposium • Neue Thrombozytenfunktionshemmer und neue Antikoagulantien Neue Thrombozytenfunktionshemmer und neue Antikoagulantien • V. Diabetes-Symposium • 35 36 • V. Diabetes-Symposium • Neue Thrombozytenfunktionshemmer und neue Antikoagulantien Neue Thrombozytenfunktionshemmer und neue Antikoagulantien • V. Diabetes-Symposium • 37 Notizen Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. med. Dirk Müller-Wieland Allgemeine Innere Medizin: Gastroenterologie, Endokrinologie, Diabetes & Stoffwechsel Asklepios Klinik St. Georg Gemeinsam für Gesundheit www.asklepios.com
