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3.5.2016
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PSA­Bestimmung
Das Prostata­spezifische Antigen (PSA) kommt bei gesunden Männern vor, eignet
sich aber auch als Tumormarker: Sein Blutspiegel kann Hinweise auf Prostatakrebs
geben und zur Beurteilung von dessen Verlauf und Behandlung dienen.
Das Prostata­spezifische Antigen (PSA) wurde 1970 entdeckt und ist ein Protein (Eiweiß),
das von den Prostatadrüsen gebildet wird. Es gelangt mit dem Prostatasekret in den Samen
und verflüssigt ihn nach der Ejakulation. Diese biochemische Reaktion zu ermöglichen, ist
die Aufgabe des PSA. Somit handelt es sich um ein normales Enzym des gesunden
Mannes.
PSA im Blut
Wie andere von Drüsen gebildete Stoffe geht auch das PSA zu einem sehr geringen Teil in
das Blut über. Dort ist es zum kleineren Teil frei im Blutserum gelöst, zum größeren Teil
jedoch an Serumproteine gebunden (man sagt „komplexiert“, weil sich Komplexe bilden).
Die unterschiedlichen Serumkonzentrationen lassen sich einzeln messen: Das Gesamt­
PSA (t­PSA), das freie PSA (f­PSA) und das komplexierte PSA (c­PSA; Näheres zu allen
dreien s.u.).
PSA als Organmarker und Tumormarker
Weil nur Prostatazellen PSA herstellen können, ist es Prostata­spezifisch (daher der Name)
und markiert sein Herkunftsorgan; man bezeichnet es deshalb als Organmarker für die
Prostata. Doch auch die bösartigen Zellen eines Prostatakarzinoms bilden PSA, im Falle
von Metastasen selbst außerhalb der Prostata.
Karzinomzellen bilden erheblich (bis zu 10mal) mehr PSA als normale Prostatazellen.
Deshalb eignet sich das PSA auch gut als Tumormarker: Zwar schließt ein niedriger
Serumspiegel ein Prostatakarzinom nicht aus, jedoch steigt mit dem Spiegel das Risiko,
dass ein solcher Tumor vorhanden ist.
Einflüsse auf den PSA­Serumspiegel
Die Höhe des PSA­Serumspiegels hängt von zahlreichen Faktoren ab: Zunächst ist es
individuell verschieden, wie viel PSA aus der Prostata in das Blut gelangt. Dann beeinflusst
die Menge an (gut­ wie bösartigem) Prostatagewebe den Spiegel. So steigt er mit dem
Prostatavolumen an, in der Regel also mit dem Alter wegen der zunehmenden
Prostatavergrößerung (benigne Prostatahyperplasie).
Auch andere Erkrankungen und Reizungen der Prostata können den PSA­Spiegel (vor
allem das freie PSA) erhöhen, meist jedoch nur kurzzeitig: Zum Beispiel
Prostataentzündung (Prostatitis), Verstopfung (wegen des Pressens), Sport (z.B.
Radfahren, Reiten), Geschlechtsverkehr, Prostatamassage, digitale rektale Untersuchung
(DRU, Abtasten der Prostata), akute Harnverhaltung (Ischurie), Harnblasenkatheter,
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Harnröhren­Blasenspiegelung (Urethrozystoskopie), Darmspiegelung (Koloskopie) und
Probeentnahme (Prostatabiopsie).
Gesenkt wird der PSA­Spiegel hingegen von 5­alpha­Reduktase­Hemmern (5ARI,
Wirkstoffe in manchen Medikamenten gegen Haarausfall und gegen das benigne
Prostatasyndrom, s. Medikamente zur BPS­Behandlung) sowie durch Entfernung oder
Ausschaltung von Prostatagewebe: Zum Beispiel durch TUR­P beim benignen
Prostatasyndrom (s. Operationsverfahren zur BPS­Behandlung) sowie durch eine radikale
Prostatektomie, Strahlentherapie oder Hormontherapie bei Prostatakrebs (s. Behandlung
des Prostatakarzinoms). Deshalb lässt sich auch beim Prostatakarzinom der Verlauf
anhand des PSA­Spiegels beurteilen.
Auch Statine (Wirkstoffe zur Senkung der Blutfette) sollen den PSA­Spiegel senken,
während Auszüge aus der Frucht der Sägepalme (Sabal serrulatum = Serenoa repens, s.
Medikamente zur BPS­Behandlung) wohl keinen Einfluss haben.
Gesamt­PSA (t­PSA)
In den 1980er Jahren wurden erste Verfahren zur PSA­Messung entwickelt. Heute gibt es
verschiedene Testsysteme zur quantitativen (mengenmäßigen) Bestimmung des
Serumspiegels des Gesamt­PSA (t­PSA, von engl. total). Die Ergebnisse werden meistens
in ng/ml angegeben (ng = Nanogramm = milliardstel Gramm, ml = Milliliter = tausendstel
Liter). Diese sind jedoch nur dann direkt miteinander vergleichbar, wenn das gleiche
Testsystem verwendet wurde, vor allem weil die Tests unterschiedlich kalibriert (geeicht)
sind. Die untere Nachweisbarkeitsgrenze beträgt normalerweise 0,1ng/ml.
Um den Messwert des Gesamt­PSA richtig zu beurteilen, müssen Einflüsse auf den PSA­
Spiegel (s.o.) bekannt oder ausgeschlossen sein. Ebenso ist zu bedenken, dass die
Wahrscheinlichkeit für ein Prostatakarzinom mit dem Wert steigt: Je niedriger er ist, desto
unwahrscheinlicher liegt ein solcher Tumor vor, und je höher, desto wahrscheinlicher.
Prostatakrebs ist also weder bei einem niedrigen Gesamt­PSA völlig ausgeschlossen, noch
bei einem hohen Gesamt­PSA absolut sicher. Deshalb lässt sich auch kein Normalwert
oder Maximalwert angeben, sondern nur ein Schwellenwert:
Schwellenwert zur Biopsie
Da das Risiko für Prostatakrebs mit dem Gesamt­PSA steigt, hat man sich auf Basis
zahlreicher Studien auf einen Schwellenwert (cut­off­Wert) geeinigt, ab dem eine
Probeentnahme (Prostatabiopsie) sinnvoll ist. Er beträgt 4ng/ml für Testsysteme, die nach
dem so genannten Hybritech­Standard kalibriert (geeicht) sind. WHO­kalibrierte Systeme
ergeben bei identischen Proben um etwa 20% niedrigere Werte. Deshalb werden dafür
meist 3,2ng/ml angesetzt. Eine generelle Absenkung (z.B. auf 3ng/ml nach Hybritech) wird
derzeit diskutiert.
Weil sich die Prostata mit dem Alter oft vergrößert (benigne Prostatahyperplasie) und der
PSA­Serumspiegel damit steigt, wurden folgende altersabhängige Schwellenwerte für das
Gesamt­PSA veröffentlicht:
40­49 Jahre: 2,5ng/ml
50­59 Jahre: 3,5ng/ml
60­69 Jahre: 4,5ng/ml
70­79 Jahre: 6,5ng/ml Um die Vorteile oder gar Nachteile dieser oder anderer vorgeschlagener Schwellenwerte
abschließend zu beurteilen, gibt es noch zu wenige Untersuchungen. Ziel ist, eine Biopsie
möglichst zu vermeiden, ohne aber deshalb ein behandlungsbedürftiges Prostatakarzinom
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zu übersehen. Hierzu kann man das Gesamt­PSA auch auf die Prostatagröße (PSA­Dichte)
beziehen, seine Anstiegsgeschwindigkeit und Verdoppelungszeit bestimmen sowie den
darin enthaltenen Anteil an freiem bzw. gebundenem PSA messen (f­PSA und c­PSA).
Näheres hierzu in den folgenden Abschnitten.
PSA­Dichte (PSA­D)
Im Vergleich zur gutartigen Prostatavergrößerung steigt bei Prostatakrebs wegen der
stärkeren PSA­Bildung das Gesamt­PSA mehr an, die Prostata, vor allem die so genannte
Übergangszone (s. Anatomie der Prostata) vergrößert sich jedoch weniger. Bildet man den
Quotienten aus dem Gesamt­PSA und dem (mittels TRUS ermittelten) Volumen der
Prostata (bzw. der Übergangszone), erhält man die PSA­Dichte (PSA­D, von engl. density;
Einheit ng/ml2, es ist also keine Dichte im physikalischen Sinn). Die PSA­Dichte ist
demnach beim Prostatakarzinom höher als bei einer gutartigen Vergrößerung. Als
Grenzwert für die Biopsie wurden 0,15ng/ml2 vorgeschlagen. Die Aussagekraft der PSA­
Dichte ist jedoch noch nicht völlig geklärt.
PSA­Anstiegsgeschwindigkeit (PSA­V)
Ein rascher Anstieg des Gesamt­PSA erhärtet den Verdacht auf ein Prostatakarzinom,
selbst wenn weitere Anzeichen wie Auffälligkeiten bei der DRU (Tastuntersuchung) fehlen.
Die PSA­Anstiegsgeschwindigkeit (PSA­V, von engl. velocity) wird meist anhand von drei
Messungen (zwei Kontrollen) bestimmt, in jährlichem Abstand und mit dem gleichen
Testsystem. Sie soll von Vorteil sein, wenn das Gesamt­PSA unter 4ng/ml liegt oder wenn
bei einem höheren Wert eine Biopsie negativ ausfällt.
Ein verbreiteter Grenzwert für die Biopsie ist eine PSA­V ab jährlich 0,75ng/ml. Es gibt aber
auch Vorschläge für niedrigere und höhere Werte (jährlich 0,35­1,25ng/ml). Je niedriger der
Grenzwert, desto größer ist die Gefahr, dass er durch normale PSA­Schwankungen und
nicht durch das Wachstum eines Tumors überschritten wird, vor allem bei einem kurzen
Abstand zwischen erster und letzter PSA­Messung. Die PSA­V wird deshalb derzeit kaum
zur Entscheidung über eine Biopsie verwendet, sondern vor allem zur Beurteilung des
Verlaufs nach einer Behandlung von Prostatakrebs.
PSA­Verdoppelungszeit (PSA­DT)
Auch zur Bestimmung der PSA­Verdoppelungszeit (PSA­DT, von engl. doubling time) sind
mehrere Messungen erforderlich. Diese gibt an, in wie vielen Jahren sich das Gesamt­PSA
rechnerisch verdoppelt (ohne dass eine Verdoppelung stattgefunden haben muss). Eine
kurze PSA­DT spricht also für Prostatakrebs. Unter anderem wegen normaler PSA­
Schwankungen wird auch die PSA­DT weniger zur Biopsie­Entscheidung verwendet. Sie
dient vor allem der Entscheidung, wann eine Überwachung bei Prostatakrebs beendet
werden soll (s. aktive Überwachung) und zur Verlaufsbeurteilung nach Krebstherapie, zum
Beispiel nach radikaler Prostatektomie und nach Strahlentherapie.
PSA­Quotient (f/t­PSA, %­f­PSA)
Aus bisher ungeklärten Gründen ist bei einem Prostatakarzinom weniger PSA frei im
Blutserum gelöst (f­PSA) und mehr darin an Proteine gebunden (komplexiert, c­PSA) als
normal, selbst bei nicht erhöhtem Gesamt­PSA (t­PSA). Der Anteil des freien PSA am
Gesamt­PSA sinkt also. Das f­PSA lässt sich mit einem Test direkt messen, bleibt aber in
der Blutprobe nicht lange stabil. Je niedriger der Quotient aus f­PSA und t­PSA (bzw. der
prozentuale Anteil: %­f­PSA = f­PSA x 100 / t­PSA), desto eher liegt Prostatakrebs vor. Ein
gängiger, aber noch nicht allgemein empfohlener Grenzwert für die Biopsie ist ein %­f­PSA
von 15% (f/t­PSA 0,15). Bei einem Gesamt­PSA von mehr als 10ng/ml lässt sich der
Quotient nicht verwerten.
c­PSA (komplexiertes PSA)
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c­PSA (komplexiertes PSA)
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Zur direkten Bestimmung des im Blutserum an Proteine gebundenen (komplexierten) PSA
(c­PSA) gibt es einen relativ neuen Test. Je nach Testansatz lässt sich damit entweder das
Gesamt­PSA oder das c­PSA messen, das f­PSA kann aus Gesamt­PSA abzüglich c­PSA
errechnet werden. Der Test umgeht so das Problem mit der Instabilität des f­PSA,
berücksichtigt aber dennoch das beim Prostatakarzinom ansteigende c­PSA (s.o. unter
PSA­Quotient). Als Grenzwert für die Biopsie wurde ein c­PSA von 3,2ng/ml vorgeschlagen.
PSA­Bestimmung zur Früherkennung von Prostatakrebs
Die PSA­Bestimmung im Rahmen des Screening (der Reihenuntersuchung) und der
individuellen Früherkennungsuntersuchung auf das Vorliegen eines Prostatakarzinoms wird
nicht nur unter Wissenschaftlern zum Teil heftig diskutiert. Es geht insbesondere um die
Möglichkeit, dass bei einem erhöhten oder gar einem noch niedrigen, aber steigenden Wert
quasi automatisch weitere Untersuchungen veranlasst werden: Digitale rektale
Untersuchung (DRU), transrektaler Ultraschall (TRUS) und vor allem eine Probeentnahme
(Prostatabiopsie). Dabei würden dann auch Tumoren, die nicht zum Tode der Betroffenen
geführt hätten (sog. insignifikante = nicht behandlungsbedürftige Tumoren), entdeckt
(„Überdiagnose“ = unnötige Diagnose) und behandelt („Übertherapie“ = unnötige Therapie).
Grund für die Diskussion sind zahlreiche, schwierig zu interpretierende Studienergebnisse,
zum Beispiel darüber, wie man behandlungsbedürftige Tumoren von nicht
behandlungsbedürftigen unterscheiden kann. Und es kommen ständig neue Ergebnisse
hinzu. Deshalb wird vor der PSA­Bestimmung eine umfassende Aufklärung durch den Arzt
empfohlen. An dieser Stelle sei auf weiterführende Informationen verwiesen (s.u.).
Zur Früherkennung von Prostatakrebs sollen nur quantitative (mengenmäßige) PSA­Tests
verwendet werden. Zur Interpretation der Messwerte sollen bekannt sein: der Name des
Tests, der Hersteller, die Art der Kalibrierung (z.B. Hybritech, WHO) und der an einer
ausreichend großen Zahl von Männern in entsprechendem Alter ermittelte Referenzbereich
(„Normalbereich“). Ein erhöhter PSA­Wert, der zu einer Biopsie führen würde und nicht
wegen vorheriger Messungen plausibel erscheint, soll zunächst unter Berücksichtigung von
Störfaktoren kontrolliert werden (s.o. unter Einflüsse auf den PSA­Serumspiegel).
PSA­Schnelltests
Solche Teststreifen bestimmen das Gesamt­PSA im Blut semiquantitativ (halb
mengenmäßig): Sie zeigen eine farbige Linie, wenn es über 4ng/ml liegt. Vorteil ist die
einfache Anwendung, jedoch überwiegen die Nachteile: Weil kein Messwert erzeugt wird,
lassen sich weder die Dringlichkeit einer Kontrolle beurteilen, noch Werte wie die Dichte,
Anstiegsgeschwindigkeit oder Verdoppelungszeit des PSA (s.o.) berechnen. Zudem sind
die Tests nicht zuverlässig genug, sie liefern zu oft falsche Ergebnisse: Ein falsch­negatives
(Test negativ trotz Krebs) kann die Diagnose verzögern, und bei einem falsch­positiven
(Test positiv, obwohl kein Krebs vorliegt) muss wie auch bei einem richtig­positiven (Test
bei Krebs positiv) das Gesamt­PSA ohnehin nachgemessen werden. PSA­Teststreifen
eignen sich nicht zur Früherkennungsuntersuchung und sollen deshalb nicht eingesetzt
werden.
PSA­Bestimmung bei Erkrankung an Prostatakrebs
Liegt ein Prostatakarzinom vor, trägt die PSA­Bestimmung zur Planung von
Zusatzuntersuchungen und Behandlungsmethoden bei, außerdem dient sie zur
Verlaufskontrolle (Näheres hierzu im Abschnitt „Prostatakarzinom“ unter Untersuchung,
Behandlungsplanung und Nachsorge).
Ausblick: Neue Tests und Tumormarker für Prostatakrebs
Derzeit werden zahlreiche Untersuchungen durchgeführt, um neue Tests zur PSA­
Bestimmung zu entwickeln und bereits eingeführte zu verbessern. Daneben sucht man
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Bestimmung zu entwickeln und bereits eingeführte zu verbessern. Daneben sucht man
nach anderen Verbindungen und prüft sie auf ihre Eignung als Tumormarker und als Marker
für den weiteren Verlauf eines Tumors. Beispiele sind (für Interessierte): PCA3 (mehr dazu
s. PCA3 zur Diagnose des Prostatakarzinoms), hK2 (humanes Kallikrein 2), Pro­PSA
(p2PSA), PSMA (Prostata­spezifisches Membranantigen), ANXA3 (Annexin A3), Sarkosin,
Zitrat, AMACR (ein Enzym) und diverses verändertes Erbmaterial. Manche dieser Stoffe
lassen sich im Urin nachweisen, und für manche sind bereits Tests in Entwicklung.
Quellen (u.a.)
Börgermann, C., et al.: Früherkennung von Prostatakarzinomen. Ist die Untersuchung
des Serum­PSA alleine ausreichend? Urologe 2010; 49: 1351­1355
Börgermann, C., et al.: Probleme, Zielsetzung und Inhalt der Früherkennung beim
Prostatakarzinom. Urologe 2010; 49: 181­189
Börgermann, C., et al.: PSA – Quo vadis? Urologe 2009; 48: 1008­1017
DGU (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.; Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der
Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des
Prostatakarzinoms. Version 1.00, September 2009. Neueste Version verfügbar auf der
Website der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen
Fachgesellschaften e.V.) über die Seite dieser Leitlinie als PDF
Hautmann, R., H. Huland (Hrsg.): Urologie. 3. Auflage, Springer Medizin Verlag,
Heidelberg 2006
Heidenreich, A., et al.: Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology
(EAU) 2011. Neueste Version verfügbar auf der EAU­Website über die Seite der
onkologischen Leitlinien als PDF (englisch)
Rübben, H. (Hrsg.): Uroonkologie. 4. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2007
Swoboda, A., et al.: Der Quotient f/t­PSA in klinischer und ambulanter Anwendung. Sind
unterschiedliche Grenzwerte gerechtfertigt? Urologe 2009; 48: 1002­1007 Weitere Informationen
Zur Probeentnahme in diesem Abschnitt unter Prostatabiopsie, im Magazin unter
Probeentnahme bei Prostatakrebs und in der Rubrik „Weitere Infos“ im Abschnitt
„Broschüren“ in der Broschüre Die Prostatastanzbiopsie ­ Gewebeentnahme aus der
Prostata
Zur Vorsorgeuntersuchung vor Prostatakrebs in dieser Rubrik im Abschnitt
„Prostatakarzinom“ unter Früherkennung
Zum Diskussion um den PSA­Test im Magazin unter Erneut positive Ergebnisse beim
PSA­Screening, Diskussion um das PSA­Screening trotz positiver Ergebnisse und PSA­
Test erneut in der Diskussion
Autor: Dr. med. Hubert E. Weiß, 07.11.2011
Letzte Änderung am 19.11.2015
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