Erkrankungen von Leber, Gallenwegen und Pankreas: Evidenzbasierte
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Abstracts Erkrankungen von Leber, Gallenwegen und Pankreas: Evidenzbasierte Diagnostik und interdisziplinäre Therapie Halle Bremerhaven 24. April 2010 Berlin 13. Februar 2010 Samstag, 21. August 2010 9.00 – 14.50 Uhr Veranstaltungsort: Hörsäle 3+4 im Lehrgebäude Klinikum Kröllwitz Ernst-Grube-Straße 40 06097 Halle Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. T. Seufferlein, Halle Essen 3. Juli 2010 Halle 21. August 2010 Siegen 17. April 2010 Mainz 20. November 2010 Mannheim 6. November 2010 Augsburg 23. Oktober 2010 Programm 9.00 Uhr Begrüßung Prof. Dr. T. Seufferlein, Halle Stufentherapie des hepatozellulären Karzinoms Vorsitz: Dr. M. Dollinger, Halle Prof. Dr. S. Jonas, Leipzig 9.10 Uhr Hepatozelluläres Karzinom – kurative Therapie durch Resektion oder Lebertransplantation Prof. Dr. U. Settmacher, Jena 9.35 Uhr Lokal-ablative Verfahren (ohne Abstract) Prof. Dr. M. Gebel, Hannover 10.00 Uhr Hepatozelluläres Karzinom (HCC): SIRT oder TACE Prof. Dr. G. Gerken, Essen 10.25 Uhr Medikamentöse Palliation (ohne Abstract) Prof. Dr. T. Berg, Leipzig 10.50–11.10 Uhr Kaffeepause Gallenwege – Intra-und extrahepatisch Vorsitz: PD Dr. G. von Wichert, Ulm Prof. Dr. H. Dralle, Halle 11.10 Uhr Differenzialdiagnose cholestatischer Lebererkrankungen Prof. Dr. F. Lammert, Homburg 11.35 Uhr Interventionelle Endoskopie PD Dr. U. Will, Gera 12.00 Uhr Biliäre Chirurgie – Möglichkeiten und Grenzen (ohne Abstract) Prof. Dr. S. Jonas, Leipzig 12.25–13.10 Uhr Mittagspause mit Imbiss 1 Diagnose und Therapie des Pankreaskarzinoms Vorsitz: Prof. Dr. T. Seufferlein, Halle Prof. Dr. U. Settmacher, Jena 13.10 Uhr Rationelle Diagnostik (ohne Abstract) Prof. Dr. R. Jakobs, Ludwigshafen 13.35 Uhr Aktuelle Situation der Chirurgie des Pankreaskarzinoms Prof. Dr. M. Brauckhoff, Bergen (Norwegen) 14.00 Uhr Stellenwert der Strahlentherapie Prof. Dr. D. Vordermark, Halle 14.25 Uhr Systemische Therapie – „State-of-the-art“ (ohne Abstract) PD. Dr. G. von Wichert 14.50 Uhr Schlusswort Prof. Dr. T. Seufferlein, Halle Anschriften der Referenten und Vorsitzenden siehe Seiten 25–26 2 Hepatozelluläres Karzinom – kurative Therapie durch Resektion oder Lebertransplantation U. Settmacher Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Jena Die Inzidenz des hepatozellulären Karzinoms (HCC) nimmt deutlich zu. Wie bei vielen soliden Malignomen ist bei Erzielen einer R0-Situation durch die chirurgische Entfernung des Tumors die Langzeitprognose der Patienten am besten. Die kann beim HCC durch die Leberteilresektion oder durch die komplette Entfernung der Leber und Transplantation erzielt werden. Auch bei dieser Tumorentität zeigen die klinischen Erfahrungen der letzten Jahre eine weitere Verbesserung der Prognose der Patienten, wenn die radikale Chirurgie durch neoadjuvante und adjuvante Maßnahmen flankiert wird. Man kann 2 völlig unterschiedliche Situationen antreffen – das HCC in einer nicht vorgeschädigten Leber und das HCC in Zirrhose. Ersteres trifft man eher bei jungen Patienten als Zufallsbefund und Patienten mit HCC in Zirrhose entwickeln dies als Komplikation ihrer chronischen Lebererkrankung. In diesen beiden Gruppen sind unterschiedliche Prognosefaktoren für das Langzeitüberleben ausgemacht worden. Patienten mit einem HCC ohne Zirrhose werden meist im kurativen Ansatz durch eine Leberteilresektion behandelt. Hier kann mittlerweile ein 5-Jahres-Überleben von 40–50% erzielt werden. Studien zur adjuvanten Therapie mit Sorafenib laufen derzeit. In ausgewählten Fällen wird hier bei Nichtresektabilität auch eine Transplantation erwogen. Neuere Daten haben nach besserer Auswahl von Patienten auch ein akzeptables 5-Jahres-Überleben gezeigt. Die weitaus größere Gruppe, insbesondere in Europa, stellen Patienten mit einem HCC in Zirrhose dar. Hier wird bei auf die Leber begrenztem Tumor meist dem BCLC-Schema folgend therapeutisch vorgegangen. So kann bei guter funktioneller Reserve der Leber (Child A) durchaus die Leberteilresektion im kurativen Ansatz erwogen werden. Die Inzidenz von Lokalrezidiven in der Leber ist aber weiterhin sehr hoch. Bei geringer Tumorlast in der Leber, dies konnte von Mazzaferro in den 1990er-Jahren gezeigt werden und im Weiteren von vielen anderen Gruppen bestätigt werden, erreicht man durch Lebertransplantation bei diesen Patienten ein nahezu gleiches 5-Jahres-Überleben wie bei Patienten mit einer benignen Grunderkrankung nach Transplantation. Eine Reihe von Zentrumsberichten konnte 3 darüber hinaus auch zeigen, dass diese Ergebnisse besser waren als nach Leberteilresektion. Diese konnten auch unter vorsichtiger Erweiterung der Indikationsstellung hinsichtlich der Tumorlast reproduziert werden. Da weltweit aber ein eklatanter Mangel an Spenderorganen besteht, wird bis heute die Diskussion geführt, welchen Patienten eine Transplantation vorgeschlagen werden soll. Nach neuen Prognosekriterien, insbesondere molekularen Markern, wird intensiv gesucht. Da die Wartezeit auf ein geeignetes Spenderorgan deutlich zunimmt und ein Progress während der Wartezeit verhindert werden soll, werden viele Patienten heute mit lokal ablativen Verfahren als „bridging“ zur Transplantation therapiert. Die Optimierung dieser Therapie und die Modifikation der Indikationsstellung in Abhängigkeit vom Behandlungserfolg des durchgeführten bridgings werden ebenfalls derzeit intensiv diskutiert. Neben der Transplantation mit postmortalen Organen wird auch die Lebendspende bei Erwachsenen alternativ zunehmend durchgeführt. In dieser jeweils persönlich speziellen Situation wird die Indikationserweiterung (größere Tumorlast) ebenfalls diskutiert. Adjuvante Therapien wie der Einsatz von Sirolimus nach Transplantation sind in Studien probiert worden. Insgesamt kann festgestellt werden, dass die Leberteilresektion beim HCC ohne Zirrhose in der Mehrheit und die Lebertransplantation beim HCC in Zirrhose heute die Behandlungsoptionen im kurativen Ansatz darstellen. Großer Bedarf besteht in der Etablierung von relevanten Prognosefaktoren. Eine Verbesserung des Langzeiterfolgs bleibt durch die Optimierung von neoadjuvanten (z. B. bridging) und adjuvanten Behandlungsmaßnahmen (Soranfenib, Sirolimus etc.) zu erhoffen. 4 Hepatozelluläres Karzinom (HCC): SIRT oder TACE G. Gerken Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsklinikum Essen Das primäre Leberzellkarzinom (HCC) gehört zu den häufigsten menschlichen Tumoren mit einer deutlichen Zunahme der Inzidenz und Prävalenz weltweit. Molekulare und immunologische Erkenntnisfortschritte eröffnen erstmals neue therapeutische Optionen, wie z. B. Lebertransplantation, lokal ablative interventionelle Therapieverfahren und neue antiangiogenetische Zielmoleküle wie Sorafenib. Unter Berücksichtigung des Tumorstadiums und der Leberfunktionsparameter hat sich in den letzten Jahren die „Barcelona Clinic Liver Cancer“ (BCLC)-Klassifikation zur Planung einer adäquaten individuellen Therapiestrategie etabliert, die je nachdem Lebertransplantation und -resektion sowie lokal ablative Verfahren (RFA, TACE, SIRT) und systemische Optionen (Sorafenib) differenzialdiagnostisch umfasst. Prinzipiell erreicht dabei die Lebertransplantation bei Patienten mit Leberzirrhose innerhalb der Mailand-Kriterien 5- und 10-Jahres-Überlebensraten von über 60–70%. Hierbei gelten als Grenzindikation maximal 3 Tumorknoten bis zu einem Durchmesser von 5 cm. Das Prinzip der perkutanen lokal ablativen Therapieverfahren basiert auf der lokalen Tumordestruktion durch chemische, thermische oder Strahlenschädigung. Neben der Radiofrequenzablation (RFA) werden hierbei aktuell die transarterielle Chemoembolisation (TACE) und ihre Kombinationen am häufigsten angewandt. Obwohl die TACE ein etabliertes Verfahren darstellt, sind insbesondere technische Aspekte wie die Wahl des Chemotherapeutikums oder Wahl des embolisierenden Trägers noch nicht abschließend geklärt. Die TACE kann auch im Sinne eines Bridging vor Lebertransplantation und in Kombination mit neuen antiproliferativen und anti- angiogenetischen Substanzen im Rahmen von Studien eingesetzt werden. Eine neue therapeutische lokal ablative Alternative stellt der Einsatz der selektiven internen Radiotherapie (SIRT) unter Verwendung von Yttrium-90-Mikrosphären dar. 5 Neben Patienten mit multifokalem HCC profitieren von dieser Methode besonders fortgeschrittene Tumorstadien, einschließlich Pfortaderthrombose, vom Einsatz der SIRT-Technik. Im therapeutischen Algorithmus kommt insbesondere die RFA bei kleineren HCC bis etwa 3 cm Größe zum Einsatz, wobei die besten Ergebnisse bei Tumoren < 2 cm erzielt werden. Hier können auch sehr gute Langzeitergebnisse erreicht werden. Neben der Größe des zu behandelnden Herdes ist oft dessen Lokalisation limitierend (subkapsulär, Gefäßnähe). Ist eine RFA nicht mehr möglich, sollte eine TACE erwogen werden. Diese kann auch bei größeren Herden zum Einsatz kommen. Dann muss diese Behandlung allerdings in mehreren Sitzungen durchgeführt werden. Liegt jedoch eine Pfortaderthrombose oder eine Leberzirrhose im Stadium Child B oder C vor, so ist von diesem Verfahren Abstand zu nehmen. Bei sehr ausgedehnten Tumoren, die für eine RFA oder eine TACE nicht mehr infrage kommen, stellt die SIRT somit die einzige lokal ablative Therapiealternative dar. Hier ist zu beachten, dass nur das TheraSphere-Verfahren auch bei Patienten mit Pfortaderthrombose infrage kommt. Eigene Daten zeigen, dass die Radioembolisation auch bei Patienten im fortgeschrittenen Stadium sicher und erfolgreich durchgeführt werden kann, wobei sich Anzahl und Schwere von Nebenwirkungen in Grenzen halten. Zusammenfassend besteht beim primären Leberzellkarzinom heute kein Anlass mehr zum diagnostischen und therapeutischen Nihilismus. Fortschritte im Verständnis der Pathogenese des HCC sowie die Etablierung neuer molekularer Marker, neuer bildgebender Techniken und deren Kombination stellen die Basis auch für die Anwendung neuer molekularer Behandlungsstrategien für Patienten mit fortgeschrittenem HCC dar. Auch die Weiterentwicklung nicht-invasiver Ablationsverfahren lässt weitere Verbesserungen der Therapie des solitären oder multifokalen HCC erwarten. Nach heutigem Kenntnisstand bietet eine Lebertransplantation Patienten mit einem HCC auf dem Boden einer Leberzirrhose immer noch die beste Chance auf die Möglichkeit zum Langzeitüberleben, wenn klare Selektionskriterien eingehalten werden. 6 7 8 9 10 Korrespondenzadresse: Prof. Dr. G. Gerken Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie Zentrum für Innere Medizin Universitätsklinikum Essen Hufelandstr. 55 45122 Essen Tel.: (02 01) 7 23 36 11 Fax: (02 01) 7 23 59 71 E-Mail: [email protected] 11 Differenzialdiagnose cholestatischer Lebererkrankungen F. Lammert Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg Cholestase bezeichnet eine Störung der Gallesekretion, die sich klinisch durch Abgeschlagenheit, Pruritus – durch Lysophosphatidylsäure induziert (1) – oder Ikterus manifestiert. Frühe biochemische Marker sind AP (> 1,5 x ULN) und Ȗ-GT (> 3 x ULN), gefolgt von konjugierter Hyperbilirubinämie. Es werden akute und chronische (> 6 Monate) sowie intra- und extrahepatische Cholestase unterschieden. Die intrahepatische Cholestase wird durch hepatozelluläre Funktionsstörungen oder Obstruktionen cholestatischen der kleinen Gallenwege Erkrankungen sind verursacht. intrahepatisch Die meisten lokalisiert, chronisch wohingegen sklerosierende Cholangitiden (PSC, SSC) die kleinen und großen intra- und extrahepatischen Gallenwege betreffen können. Die Anamnese muss eine sorgfältige Berufs-, Medikamenten- und Familienanamnese umfassen. Die transkutane Ultraschalluntersuchung differenziert mit hoher Sensitivität intra- und extrahepatische Gallengangsdilatationen. Die Bestimmung antimitochondrialer Antikörper (AMA) muss sich anschließen, da die Diagnose einer PBC, der häufigsten Ursache einer cholangiozellulären Cholestase, bei Titern 1:40 oder positiven AMA-M2 und erhöhter AP auch ohne Leberbiopsie zuverlässig gestellt werden kann (2). Bei negativen AMA und PBC-spezifischen ANA sind MRCP – oder insbesondere bei distaler Gallengangsobstruktion EUS – die weiteren Methoden der Wahl, solange keine endoskopische Intervention per ERC indiziert ist (2). Wenn die Diagnose bei intrahepatischer Cholestase und negativen AMA unklar bleibt, sollte eine Leberbiopsie erfolgen ( 10 Portalfelder!). Das histopathologische Gutachten sollte Erkrankungen der Gallenwege (AMA-negative PBC, Small-ductPSC, ABCB4-Defizienz, Sarkoidose, Duktopenie, DILI), Lebererkrankungen ohne Beteiligung der Gallenwege (Speicherkrankheiten, granulomatöse Hepatitis, NRH, Peliosis, sinusoidale Dilatation, Zirrhose) und hepatozelluläre Cholestase mit minimalen histologischen Veränderungen (FIC, Hormontherapie, Sepsis, parenterale Ernährung, paraneoplastisch) differenzieren. Eine molekulargenetische Untersuchung des ABCB4-Gens, das den hepatokanalikulären PhosphatidylcholinTransporter kodiert, wird bei Patienten mit negativen AMA, deren Biopsie mit PBC oder PSC vereinbar ist, empfohlen (2, 3). 12 Literatur: 1. Kremer AE, Martens JJ, Kulik W, Ruëff F, Kuiper EM, Buuren HR, Erpecum KJ, Kondrackiene J, Prieto J, Rust C, Geenes VL, Williamson C, Moolenaar WH, Beuers U, Oude Elferink RP. Lysophosphatidic acid is a potential mediator of cholestatic pruritus. Gastroenterology. 2010 Jun 19 [Epub ahead of print]. 2. Beuers U, Boberg KM, Chapman RW, Chazouillères O, Invernizzi P, Jones DE, Lammert F, Parès A, Trauner M. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases. J Hepatol. 2009; 51: 237–267 [http:/www.easl.ch/]. 3. Rosmorduc O, Poupon R. Low phospholipid associated cholelithiasis: association with mutation in the MDR3/ABCB4 gene. Orphanet J Rare Dis. 2007; 2: 29 [http://www.ojrd.com/content/2/1/29]. Abbildung: 13 Tabelle 1: Ursachen der intrahepatischen Cholestase Hepatozelluläre Cholestase • Sepsis • Virushepatitis • Steatohepatitis • Medikamente (Drug-induced liver injury, DILI) • Familiäre intrahepatische Cholestasen (FIC) • Malignome, paraneoplastisch • Amyloidose, Sarkoidose, Speicherkrankheiten • Kongenitale Leberfibrose • Noduläre regenerative Hyperplasie (NRH), z. B. bei Zöliakie • Budd-Chiari-Syndrom, kongestive Hepatopathie • Leberzirrhose Cholangiozelluläre Cholestase • Primär biliäre Zirrhose (PBC) • Overlap-Syndrom • Primär sklerosierende Cholangitis (PSC) • Sekundär sklerosierende Cholangitis (SSC) • IgG4-assoziierte Cholangitis (IAC) • Idiopathische Duktopenie • Caroli-Syndrom, von Meyenburg-Komplexe • Mukoviszidose • Medikamente • Graft-versus-host-Erkrankung Tabelle 2: Typische biliäre Läsionen bei Cholestase Nicht-eitrige destruierende Cholangitis PBC PSC Overlap-Syndrom DILI Sarkoidose ABCB4-Defizienz Virushepatitis Fibrosierende obliteriende Cholangitis PSC SSC ICA Sarkoidose Ductal-plate-Fehlbildungen Caroli-Syndrom Kongenitale Leberfibrose von Meyenburg-Komplexe 14 Interventionelle Endoskopie U. Will Medizinische Klinik 3, SRH Wald-Klinikum Gera Indikationen zur endoskopischen Therapie am Gallenwegssystem Endoskopische Therapie Intra-/extrahepatische Cholestase bei malignem inkurablem Tumor Dauerdrainage/SEM/Plaststent Intra-/extrahepatische Cholestase mit Cholangiohepatitis bei malignen Tumoren vor Operation Temporäre Drainage Cholangiolithiasis mit und ohne Cholangitis Steinentfernung, Drainage Biliäre Pankreatitis EPT, Steinentfernung (Photodynamische Therapie) Plaststent Benigne Stenosen nach Operationen, LTX, Temporäre Stents bei chronischer Pankreatitis, Papillitis SEM/Plaststent Galleleckagen nach Operation EPT, Drainage Tab. 1: Indikation und endoskopische Therapie von Gallenwegserkrankungen Die Liste der Indikationen für interventionelle endoskopische Verfahren fokusiert in erster Linie auf Patienten, die wegen kolikartiger Beschwerden oder wegen eines Ikterus mit oder ohne Cholangitis auffällig werden. Daneben sind Patienten mit einer akuten biliären Pankreatitis Kandidaten für eine frühzeitige endoskopische Therapie (ERC mit EPT) (Tabelle 2). Bei Patienten mit Ikterus ist die abdominelle Sonografie vor einer endoskopischen Therapie obligat. Neben dem Ausmaß der Cholestase (intra-/extrahepatisch oder beides) kann die Höhe des Verschlusses sicher lokalisiert werden. In der Detektion 15 der Ursache (benigne, maligne) ist die Endosonografie der konventionellen Sonografie überlegen, zumal mithilfe der EUS bei Verdacht auf einen malignen Prozess gleichzeitig eine bioptische Sicherung gelingt. Patienten mit einer biliären Beschwerdesymptomatik (Koliken, Cholangitis) und laborchemischen Hinweisen auf eine Cholangiohepatitis oder biliäre Pankreatitis sollten bei Verdacht auf Cholangiolithiasis einer ERC mit EPT und Steinextraktion unterzogen werden. Kriterien für das Vorliegen einer Cholangiolithiasis sind neben der klinischen Beschwerdesymptomatik nachweisbare Steine in der Gallenblase und/oder eine Cholestase (mit oder ohne Stein) im Ultraschall und eine Erhöhung der Transaminasen. Bei unklarer, vermeintlich biliärer Beschwerdesymtomatik und fehlenden Steinen in der Gallenblase, fehlender Cholestase im US sowie normalen Leberwerten ist eine initiale ERC kontraindiziert. In diesen Fällen sollte immer eine EUS oder MRCP erfolgen, um ggf. eine Mikrolithiasis oder Probleme an der Papille (Papillitis, Adenom) aufzudecken. Bei auffälligen Befunden kann eine gezielte ERC mit EPT und Biopsie erfolgen (S3 AWMF 2007). Bei Patienten mit schmerzlosem Ikterus und sonografischen Zeichen der Cholestase ohne Cholangitis ist bereits klinisch der Verdacht auf das Vorliegen eines malignen pankreatobiliären Tumors wahrscheinlich. Bei diesen Patienten sollte vor Entlastung der Gallenwege das Staging (CEUS, CT zur Frage Leber-MTS, Infiltration der Gefäße) durchgeführt werden. Wurden im CEUS oder im CT Metastasen ausgeschlossen und zeigt sich im EUS keine Infiltration der Gefäße, kann der Patient bei fehlenden Zeichen einer Leberfunktionsstörung oder Cholangiohepatitis einer primär kurativ intendierten Operation unterzogen werden – eine vorherige Drainage ist nicht zwingend. Patienten mit Cholestase und Metastasen oder mit Zeichen der Cholangiohepatitis sollten ohne weitere Diagnostik eine sofortige endoskopische Drainage erfahren (Moss 2006, AWMF 2007). Die Wahl der endoskopisch zu plazierenden Stents ist abhängig vom klinischen Zustand, der Prognose und dem präferierten therapeutischen Vorgehen, da die Offenheitsraten, aber auch die Kosten von Metallstent und Plaststent erheblich differieren. Patienten mit erhöhter Komorbidität 16 und einem lokal fortgeschrittenen oder systemischen Tumorleiden und einem reduzierten Karnowsky-Index sind mit einem Plaststent adäquat behandelt, während Patienten mit einer günstigeren Gesamtprognose auch im palliativen Setting (Lebenserwartung > 1 Jahr) einen Metallstent erhalten sollten (Moss 2007, S3 AWMF). Die Abwägung ist im Einzelfall schwierig und vom Erfahrungsschatz des Klinikers und Endoskopikers abhängig. Im palliativen Therapiekonzept sollten nach Möglichkeit mehrfache Eingriffe wegen inadäquater Gallenwegsdrainage vermieden werden, um die Lebensqualität dieser Patienten nicht zusätzlich zu beeinträchtigen. Bei Patienten mit benignen Stenosen (PSC, chronische Pankreatitis, Zustand nach Operation) und Zeichen der Cholestase werden je nach vorliegendem Befund verschiedene endoskopische Techniken angewandt. Neben Ballondilatationen bei PSC wird das Multi- und Langzeitstenting mit elektivem Prothesenwechsel bei der chronischen Pankreatitis favorisiert. In der Literatur wird über Erfolgsraten von 40–60% berichtet (Kaya 2001, Sakai 2009). Das Stenting bei chronischer Pankreatitis mit Gallengangsstenose sollte nach spätestens 1 Jahr beendet und der operativen Sanierung der Vorzug gegeben werden. In der neueren Literatur wird auch bei der benignen Stenose des Gallengangs über den Einsatz von gecoverten, extrahierbaren Metallstents berichtet, wobei die Erfolgsraten mit 70% deutlich Erfolg versprechender erscheinen (Cahen 2008). Patienten mit Zustand nach Cholezystektomie und postoperativen Galleleckagen sind ideale Kandidaten für ein endoskopisches Management. In diesen Fällen wird durch die Sphinkterotomie und temporäre Einlage von Plaststents eine Sistierung der Leckage erreicht. Bei Patienten mit veränderter Anatomie nach Operationen und malignem Verschlussikterus, bei denen auf endoskopischem Weg keine Entlastung der Gallenwege gelingt, waren bisher Kandidaten für perkutane Cholangiodrainagen (PTCD). Diese Methode ist im Vergleich zur ERC mit einer höheren Komplikationsrate und Morbidität belastet und zudem gelingt eine extern-interne Drainage nur in 80–85% der Fälle (van Delden 2008). Eine alleinige externe Drainage ist für Patienten mit malignen Tumorerkrankungen nicht nur physisch sondern v. a. psychisch äußerst belastend, sodass nach neuen Wegen gesucht wurde, um eine dauerhafte interne Cholangiodrainage herbeizuführen. Mit der 17 Singleballon- und Doppelballonendoskopie und der interventionellen Endosonografie sind uns Methoden an die Hand gegeben, die dieses Ziel in nahezu 90–95% der Fälle erreichen lassen. Mit der EUS-geführten Cholangiodrainage (EUCD) kann neben einer retrograden Entlastung der Gallenwege des linken Leberlappens in den Dünndarm oder Magen, eine antegrade Entlastung des DHC in den Bulbus oder das Antrum versucht werden (Tabelle 3). Da die Technik eine hohe Expertise erfordert, bleibt in weiteren klinischen Studien abzuwarten, ob die EUCD bei gescheiterter oder unmöglicher ERC sich als die Methode der Wahl vor PTCD etablieren kann oder ob die Methode in Zentren nur für spezielle Fälle als Ersatztherapie vorgehalten wird (Will 2008). Tab. 2: Therapie der akuten Pankreatitis mit ERCP 18 Tab. 3: Studien und Ergebnisse endosonografisch geführte Cholangiodrainagen Ausgewählte Literatur: 1. Moss AC, Morris E, Leyden J, MacMathuna P. Do the benefits of metal stents justify the costs? A systematic review and meta-analysis of trials comparing endoscopic stents for malignant biliary obstruction. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2007; 19 (12): 1119–1124. Review. 2. van Delden OM, Laméris JS. Percutaneous drainage and stenting for palliation of malignant bile duct obstruction. Eur Radiol. 2008; 18 (3): 448–456. Review. 3. Moss AC, Morris E, Mac Mathuna P. Palliative biliary stents for obstructing pancreatic carcinoma. Cochrane Database Syst Rev. 2006; (2): CD004200. Review 4. Kaya M, Petersen BT, Angulo P, Baron TH, Andrews JC, Gostout CJ, Lindor KD. Balloon dilation compared to stenting of dominant strictures in primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol. 2001; 96 (4): 1059–1066. 5. Sakai Y, Tsuyuguchi T, Ishihara T, Yukisawa S, Sugiyama H, Miyakawa K, Kuroda Y, Yamaguchi T, Ozawa S, Yokosuka O. Long-term prognosis of patients with endoscopically treated postoperative bile duct stricture and bile duct stricture due to chronic pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol. 2009; 24 (7): 1191–1197. 19 6. Cahen DL, Rauws EA, Gouma DJ, Fockens P, Bruno MJ. Removable fully covered self-expandable metal stents in the treatment of common bile duct strictures due to chronic pancreatitis: a case series. Endoscopy. 2008; 40 (8): 697–700. 7. Will U. Therapeutic endosonography. Z Gastroenterol. 2008; 46 (6): 555–563. Review. 8. S3-Leitlinie Gallensteine, Pankreaskarzinom, AWMF 2007. 20 Aktuelle Situation der Chirurgie des Pankreaskarzinoms M. Brauckhoff University of Bergen, Haukeland University Hospital, Department of Surgery, Bergen, Norway Die 5-Jahres-Überlebensrate des Pankreaskarzinoms liegt zwischen 5–10% und hat sich in den letzten 20 Jahren nur gering verbessert. Ca. 5–6% aller Krebssterbefälle sind auf diese Tumorentität zurückzuführen. Die Mehrzahl der Patienten (> 75%) sind zum Zeitpunkt der Diagnose bereits inkurabel (Fernmetastasen) oder irresektabel (lokal weit fortgeschrittene Erkrankung). Dennoch stellt die operative Therapie unverändert die einzig kurativ intendierte Therapieoption dar. Im Hinblick auf ihre Lokalisation werden die Pankreaskarzinome in Pankreaskopf- (ICD 25.0), Pankreaskorpus- (ICD 25.1) und Pankreasschwanzkarzinome (ICD 25.2) eingeteilt. In chirurgischen Patientenkollektiven dominieren die Pankreaskopfkarzinome (> 80%) über Korpus- und Schwanzkarzinome (ca. 5% bzw. 10%). Die 5-JahresÜberlebensraten der chirurgischen Patienten unterscheiden sich deutlich (10–15% bei Kopf- und Korpuskarzinomen vs. 40–45% bei Schwanzkarzinomen). Standardresektionsausmaß sind beim Kopf- und Korpuskarzinom die partielle Duodenopankreatektomie (Kausch-Whipple-Operation), beim Korpuskarzinom oft auch die totale Duodenopankreatektomie und beim Schwanzkarzinom die Pankreas- linksresektion (in der Regel mit Splenektomie). In allen Fällen ist eine lokale systematische Lymphadenektomie obligat (die regionären Lymphknotengruppen sind in der aktuellen TNM-Klassifikation definiert). Einen wesentlichen prognostischen Faktor im chirurgischen Patientenkollektiv stellt die R-Kategorie dar. Systematische Untersuchungen haben gezeigt, dass bei der Mehrzahl der Patienten (bis zu > 70%) mikroskopisch infiltrierte Resektionsränder insbesondere nach dorsal nachzuweisen sind. Durch standardisierte Resektion entlang der A. mesenterica superior kann die R0-Rate deutlich erhöht werden. Die Infiltration der mesenterikoportalen Venen stellt keinen unabhängigen Prognosefaktor dar, wenn eine R0-Resektion erfolgt, sodass der bildmorphologische Nachweis der Pfortaderinvasion heutzutage kein Irresektabilitätskriterium mehr sein sollte. Die Beteiligung der großen Arterien wird dagegen kontrovers diskutiert. Nur wenige Zentren führen in dieser Situation noch Resektionen durch. Auch eine erweiterte Lymphadenektomie wird weitgehend zurückhaltend beurteilt, da der prognostische Gewinn höchstens minimal ist und 21 demgegenüber die chirurgische Morbiditätsrate stark ansteigt. Mit Ausnahme neuroendokriner Pankreaskarzinome stellen peritoneale und Fernmetastasen in aller Regel eine Kontraindikation zur Resektion dar. Während der Prognose-verbessernde Stellenwert der adjuvanten Chemotherapie mittels kontrollierter Studien mittlerweile klar nachgewiesen ist, müssen neoadjuvante Konzepte und intraoperative Strahlentherapie noch als nicht ausreichend evaluiert angesehen werden. Während noch vor wenigen Jahren das Lokalrezidiv eines Pankreaskarzinoms als inkurabel angesehen wurde, werden heutzutage zunehmend auch diese Patienten chirurgisch evaluiert und, ggf. in Kombination mit intraoperativer Strahlentherapie, operiert. Sowohl für das unmittelbare chirurgische Ergebnis (Morbidität/Letalität) als auch die onkologische Prognose ist die Erfahrung des behandelnden Zentrums bzw. des Chirurgen entscheidend (Volume-Outcome-Korrelation). Der wichtigste postoperative Letalitätsfaktor bei der Pankreaskopfresektion ist die schwere (revisionspflichtige) Insuffizienz der Pankreasanastomose, bei der die Letalität auf über 40% ansteigt. Abgesehen von der Konsistenz des Pankreasgewebes und der Qualität der Anastomosentechnik hat die Erfahrung des Chirurgen wesentlichen Einfluss auf die Insuffizienzrate. Medikamentöse Maßnahmen (Somatostatin-Analoga) bzw. Konfigurationstechnik (Pankreatikojejunostomie vs. Pankreatikogastrostomie, Pyloruserhalt, Schlingentechnik) haben demgegenüber keine relevante Bedeutung. In den letzten Jahren wurden international zahlreiche Standardisierungen zur Komplikationsklassifizierung implementiert (Blutung, Fistel/Insuffizienz, Magenentleerungsstörung), was zu einer besseren Vergleichbarkeit der Ergebnisse und zu einem verbesserten Komplikationsmanagement führt. Insbesondere die mit der Insuffizienz assoziierte späte (> 2–4 Wochen) Arrosionsblutung aus den retroperitonealen Gefäßen wird heutzutage fast ausschließlich interventionell behandelt, was entsprechende Expertise erfordert, die in der Regel nur an großen und spezialisierten Zentren vorgehalten werden kann. International wird daher zunehmend eine Zentralisierung der Pankreaschirurgie bzw. der Chirurgie des Pankreaskarzinoms durchgesetzt. In Deutschland wurde im Jahre 2006 die (nicht unumstrittene) Mindestmengenregelung eingeführt (10 Pankreaseingriffe pro Jahr). Die dadurch erwarteten Verbesserungseffekte könnten jedoch in Deutschland geringer als erwartet ausfallen, da auch im breiten Versorgungsmaßstab die perioperative Letalität bei ca. 5% liegt (Tabelle 1: Ergebnisse der Prospektiven Evaluationsstudie Elektive Pankreaschirurgie [PEEP]) und damit deutlich niedriger als im internationalen Vergleich ist. 22 Tabelle 1: Morbiditäts- und Letalitätsraten der Pankreaskopfresektion in Abhängigkeit der Eingriffshäufigkeit einer Klinik: Ergebnisse der PEEP-Studie (876 Operationen in 25 mitteldeutschen Kliniken in den Jahren 2006 bis 2008) Anzahl DP einer Klinik pro Jahr Letalität (%) Morbidität (%) Insuffizienz der Pankreasanastomose (%) 2 vs. > 2 0 vs. 5,6 (p = 0,38) 30,8 vs. 44,1 (p = 0,33) 23,1 vs. 10,7 (p = 0,15) 5 vs. > 5 6,7 vs. 5,4 (p = 0,72) 46,7 vs. 43,8 (p = 0,71) 22,2 vs. 10,2 (p = 0,01) 10 vs. > 10 4,8 vs. 5,7 (p = 0,58) 49,8 vs. 41,9 (p = 0,04) 12,1 vs. 10,4 (p = 0,47) 20 vs. > 20 5,8 vs. 5,2 (p = 0,68) 46,5 vs. 41,7 (p = 0,15) 13,6 vs. 8,4 (p = 0,01) DP, Duodenopankreatektomie Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Michael Brauckhoff University of Bergen Haukeland University Hospital Department of Surgery Jonas Lies Vei 65 5021 Bergen Norwegen 23 Stellenwert der Strahlentherapie D. Vordermark Klinik für Strahlentherapie, Universitätsklinikum Halle (Saale) Der Stellenwert der Strahlentherapie beim Pankreaskarzinom wird international kontrovers beurteilt. In der Primärtherapie des nicht fernmetastasierten, aber lokal nicht resektablen Pankreaskarzinoms wird die kombinierte Radiochemotherapie in den USA als ein mögliches Standardverfahren angesehen. In Europa wird dieses Vorgehen überwiegend nicht als Standard betrachtet und ein Vorteil der Radiochemotherapie gegenüber einer alleinigen palliativen Systemtherapie nicht gesehen. Dies schlägt sich auch in der aktuellen S3-Leitlinie nieder. Ähnliche Unterschiede bestehen zwischen europäischen und US-amerikanischen Vorgehensweisen bei der Einschätzung der adjuvanten (ggf. neoadjuvanten) Radiochemotherapie operabler Tumoren. Hier wird jedoch auch in Deutschland eine mögliche Indikation zur Radiochemotherapie (Einzelfallentscheidung) nach R1-Resektion gesehen. Relevante europäische und US-amerikanischen Studien und deren Bewertung werden ausführlich dargestellt. Die Strahlentherapie des Pankreaskarzinoms ist durch die Erfordernis einer Entlastung zahlreicher angrenzender Normalgewebe (Dünndarm, Nieren, Leber, Magen, Rückenmark) charakterisiert. Dies bedeutet einerseits, dass eine Strahlenbehandlung mit einfachen Techniken mit erheblichen Risiken für Nebenwirkungen assoziiert ist (Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö), andererseits, dass hochkonformale (an das komplexe Zielvolumen angepasste) Dosisverteilungen, wie sie mit einer intensitätsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) erreicht werden können, zu einer besseren Verträglichkeit der Therapie führen können. Die Integration einer modernen Strahlentherapie (IMRT) in bewährte Konzepte der Chemotherapie oder moderne Konzepte mit Chemotherapie und Molecular Targeting Agents könnte zu einer Neubewertung der kombinierten Strahlen- und medikamentösen Therapie des Pankreaskarzinoms führen. 24 Anschriften der Referenten und Vorsitzenden Prof. Dr. T. Berg Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und Rheumatologie Sektion Hepatologie Universitätsklinikum Leipzig Liebigstr. 20 04103 Leipzig Prof. Dr. M. Brauckhoff Department of Surgery Haukeland University Hospital University of Bergen Jonas Lies Vei 65 5021 Bergen Norwegen Dr. M. Dollinger Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin I Universitätsklinikum Halle (Saale) Ernst-Grube-Str. 40 06120 Halle (Saale) Prof. Dr. H. Dralle Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Halle (Saale) Ernst-Grube-Str. 40 06120 Halle (Saale) Prof. Dr. M. Gebel Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1 30625 Hannover Prof. Dr. G. Gerken Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie Zentrum für Innere Medizin Universitätsklinikum Essen Hufelandstr. 55 45147 Essen Prof. Dr. R. Jakobs Innere Medizin C Klinikum der Stadt Ludwigshafen Bremserstr. 79 67063 Ludwigshafen Prof. Dr. S. Jonas Chirurgische Klinik II Klinik für Visceral-, Transplantations-, Thorax- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Leipzig Liebigstr. 20 04103 Leipzig Prof. Dr. F. Lammert Klinik für Innere Medizin II Universitätsklinikum des Saarlandes Kirrberger Str. 66424 Homburg Prof. Dr. U. Settmacher Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Erlanger Allee 101 07747 Jena Prof. Dr. T. Seufferlein Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin I Universitätsklinikum Halle (Saale) Ernst-Grube-Str. 40 06120 Halle (Saale) Prof. Dr. D. Vordermark Universitätsklinik und Poliklinik für Strahlentherapie Universitätsklinikum Halle (Saale) Dryanderstr. 4 06110 Halle (Saale) PD Dr. G. von Wichert Klinik für Innere Medizin I Universitätsklinikum Ulm Albert-Einstein-Allee 23 89081 Ulm 25 PD Dr. U. Will 3. Medizinische Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie, Nephrologie und Allg. Innere Medizin SRH Wald-Klinikum Gera gGmbH Straße des Friedens 122 07548 Gera 26