Rheinhessen-Fachklinik Alzey
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Strukturierter Qualitätsbericht Rheinhessen-Fachklinik Alzey gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Ein Behandlungszentrum des Landeskrankenhauses (AöR): STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Inhaltsverzeichnis Teil A A-1 A-2 A-3 A-4 A-5 A-6 A-7 A-8 A-9 A-10 A-11 A-12 A-13 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses................................7 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ..............................................7 Institutionskennzeichen des Krankenhauses.................................................7 Standort(nummer)..........................................................................................7 Name und Art des Krankenhausträgers.........................................................7 Akademisches Lehrkrankenhaus...................................................................7 Organisationsstruktur des Krankenhauses ....................................................7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ...............................8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses 8 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses .......................................................................................8 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses.........8 Forschung und Lehre des Krankenhauses ....................................................9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V........9 Fallzahlen des Krankenhaus:.........................................................................9 Teil B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen.....................................................................................................11 B-1 B.1.1 B.1.2 B.1.3 Fachabteilung Akutpsychiatrie und Psychotherapie ....................................11 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung ........................................11 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung .......11 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung ............................................................................................12 B.1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung ............................................................................................13 B.1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung .................................13 B.1.6 Hauptdiagnosen nach ICD .........................................................................14 B.1.7 Prozeduren nach OPS ...............................................................................14 B.1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ......................................................14 B.1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V.............................................14 B.1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .....14 B.1.11 Apparative Ausstattung ..............................................................................14 B.1.12 Personelle Ausstattung ..............................................................................15 B-2 Fachabteilung Gerontopsychiatrie ...............................................................16 B.2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung ........................................16 B.2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung .......16 B.2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung ............................................................................................17 B.2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung ............................................................................................18 B.2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung .................................19 B.2.6 Hauptdiagnosen nach ICD .........................................................................19 B.2.7 Prozeduren nach OPS ...............................................................................19 B.2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ......................................................19 B.2.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V.............................................19 Seite 2 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY B.2.10 B.2.11 B.2.12 B-3 B.3.1 B.3.2 B.3.3 B.3.4 B.3.5 B.3.6 B.3.7 B.3.8 B.3.9 B.3.10 B.3.11 B.3.12 B-4 B.4.1 B.4.2 B.4.3 B.4.4 B.4.5 B.4.6 B.4.7 B.4.8 B.4.9 B.4.10 B.4.11 B.4.12 B-5 B.5.1 B.5.2 B.5.3 B.5.4 B.5.5 B.5.6 B.5.7 B.5.8 B.5.9 B.5.10 B.5.11 B.5.12 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft..... 19 Apparative Ausstattung.............................................................................. 20 Personelle Ausstattung .............................................................................. 20 Fachabteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie ............................................ 21 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung........................................ 21 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung....... 21 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung ............................................................................................ 23 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung ............................................................................................ 24 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung ................................. 24 Hauptdiagnosen nach ICD......................................................................... 25 Prozeduren nach OPS ............................................................................... 25 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...................................................... 25 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ............................................ 25 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft..... 25 Apparative Ausstattung.............................................................................. 26 Personelle Ausstattung .............................................................................. 26 Fachabteilung Neurologie und Neurologische Frührehabilitation................ 27 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung........................................ 27 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung....... 27 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung ............................................................................................ 29 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung ............................................................................................ 30 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung ................................. 31 Hauptdiagnosen nach ICD......................................................................... 31 Prozeduren nach OPS ............................................................................... 31 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...................................................... 32 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ............................................ 32 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft..... 32 Apparative Ausstattung.............................................................................. 32 Personelle Ausstattung .............................................................................. 32 Fachabteilung Kinderneurologie.................................................................. 33 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung........................................ 33 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung....... 34 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung ............................................................................................ 35 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung ............................................................................................ 36 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung ................................. 37 Hauptdiagnosen nach ICD......................................................................... 37 Prozeduren nach OPS ............................................................................... 37 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...................................................... 38 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ............................................ 38 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft..... 38 Apparative Ausstattung.............................................................................. 38 Personelle Ausstattung .............................................................................. 39 Seite 3 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Teil C C-1 C-2 C-3 C-4 C-5 C-6 Teil D D-1 D-2 D-3 D-4 D-5 D-6 Teil E Qualitätssicherung ..................................................................................41 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) ..................................................................41 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V ..........41 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V...........................................................................41 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung .......................................................................................41 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V ..........................................................................................................41 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) .....................41 Qualitätsmanagement .............................................................................42 Qualitätspolitik..............................................................................................42 Qualitätsziele ...............................................................................................44 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ...........................46 Instrumente des Qualitätsmanagements .....................................................47 Qualitätsmanagement-Projekte ...................................................................47 Bewertung des Qualitätsmanagements .......................................................54 Anschriften der einzelnen Behandlungszentren ..................................56 Seite 4 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Einleitung Die Rheinhessen-Fachklinik Alzey ist ein Behandlungszentrum für Psychiatrie, Psychotherapie und Neurologie mit 740 Betten in differenzierter Leistungsstruktur in der Trägerschaft des Landeskrankenhauses (AöR). Die Klinik ist Zentrum eines gemeindepsychiatrischen Versorgungsverbundes mit Tagesklinik, Institutsambulanz und komplementären, außerklinischen Versorgungsaufgaben. Sie beschäftigt rund 900 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Bettenführende Fachabteilungen • Abteilung für Akutpsychiatrie und Psychotherapie • Gerontopsychiatrische Abteilung • Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie und – psychotherapie • Forensisch-psychiatrische Abteilung • Abteilung für Neurologie und Neurologische Frührehabilitation • Kinderneurologische Abteilung Zusätzliche Leistungsangebote • Psychiatrische Institutsambulanz • Kinder- und jugendpsychiatrische Institutsambulanz • Tagesklinik Alzey • Psychiatrische und heilpädagogische Heime • Gerontopsychiatrisch-/ geriatrische Tagesstätte • Tagesstätte Bad Kreuznach • Tagesstätte Oppenheim • Außenwohngruppen • Spina bifida-Ambulanz Mainz • Sozialpädiatrische Ambulanz Mainz • Frühfördereinrichtung Mainz • Integrative Montessori-Kindertagesstätte Mainz • Ambulante psychiatrische Pflege Größe • 740 Planbetten / Plätze • ca. 900 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter • über 5.000 Aufnahmen und Entlassungen pro Jahr Pflichtversorgungsgebiet Stadt Worms und Kreis Alzey-Worms, Kreis Mainz-Bingen, Kreis Bad Kreuznach. Seite 5 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Name Alexander Schneider Verantwortlich: Abteilung Verwaltungsdirektor Tel. Nr. Email 06731 / 50 a.schneider@rheinhessen- 1555 fachklinik-alzey.de Frank Müller Pflegedirektor 06731 / 50 f.mueller@rheinhessen-fachklinik- 1562 alzey.de Dr. Wolfgang Ärztlicher Direktor Guth 06731 / 50 w.guth@rheinhessen-fachklinik–1212 alzey.de Name Ansprechpartner: Abteilung Tel. Nr. Email Norbert Finke Geschäftsführer Lan02632 / [email protected] deskrankenhaus (AöR) 407 – 333 Dr. Ralf Werner Qualitätsbeauftragter Medizin 06731 / 50 r.werner@rheinhessen-fachklinik- 1410 alzey.de Christa Tafel Qualitätsbeauftragte Pflege 06731 / 50 c.tafel@rheinhessen-fachklinik- 1286 alzey.de Liane Qualitätsbeauftragte Recktenwald Verwaltung 06731 / 50 l.recktenwald@rheinhessen- 1426 fachklinik-alzey.de Dr. Christof Summa 06731 / 50 c.summa@rheinhessen-fachklinik– 1383 alzey.de Qualitätsbeauftragter Forensik Sabine Kalow Qualitätsbeauftragte Forensik 06731 / 50 s.kalow@rheinhesen-fachklinik– 1291 alzey.de Marita Klotzbach Qualitätsbeauftragte Kinderneurologisches Zentrum Mainz 06131 / [email protected] 378 - 136 Yvonne Piro Stabsstelle QM Pflegedirektion 06731 / 50 y.piro@rheinhessen-fachklinik– 1375 alzey.de Stephan Backs Leiter Referat Qualitätsmanagement 02632 / [email protected] 407 – 298 Wolfgang Willenberg Leiter Referat für Öffentlichkeitsarbeit 02632 / 407 258 [email protected] Links: www.landeskrankenhaus.de www.rheinhessen-fachklinik-alzey.de www.kinzmainz.de Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Dr. Guth, Herrn Müller und Herrn Schneider, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 6 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Teil A A-1 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Rheinhessen-Fachklinik Alzey Dautenheimer Landstraße 66 55232 Alzey Telefon: 06731 / 50 - 0 Fax: 06731 / 50 - 1442 E-Mail: [email protected] Internet: http://www.rheinhessen-fachklinik-alzey.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 260730387 A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Landeskrankenhaus Andernach -Anstalt des öffentlichen RechtsArt: öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Die Rheinhessen-Fachklinik besteht aus: • Akutpsychiatrie und Psychotherapie (mit Tagesklinik) • Gerontopsychiatrie • Kinder- und Jugendpsychiatrie • Neurologie und neurologische Frührehabilitation • Kinderneurologie Seite 7 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung ? Ja A-8 Nr. Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses FachabteilungsübergreiFachabteilungen, die an fende Versorgungsschwer- dem Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses: punkt teilnehmen: VS03 Schlaganfallzentrum A-9 Nr. Kommentar / Erläuterung: Neurologie (Stroke Unit, Früh- Regionale rehabilitation) Schlaganfalleinheit; Zertifizierung beantragt Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP08 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Berufliche Integrationsmaßnahme (BIMA) MP10 Bewegungsbad/ Wassergymnastik im Bewegungsbad MP15 Entlassungsmanagement MP44 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA20 Frei wählbare Essenszusammenstel- Frühstück und Abendbrot werden den lung (Komponentenwahl) Patienten auf verschiedenen Stationen in Buffetform angeboten; Gesonderte Kostformen siehe Kostformkatalog SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Verschiedene Teesorten, Mineralwasser SA22 Bibliothek Patientenbücherei im Sozialzentrum SA23 Cafeteria Im Sozialzentrum SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kiosk im Sozialzentrum, Blumenverkauf durch die Gärtnerei, Spielzeug/Seidenschals etc. durch die Ergotherapie SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Ka- In der klinikeigenen Kirche pelle, Meditationsraum) Seite 8 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher An der Pforte und Patienten SA31 Kulturelle Angebote Tag der Psychiatrie, Vernissagen, Musikdarbie-tungen, Lesungen, Bilderausstellungen SA33 Parkanlage SA36 Schwimmbad Freibad SA42 Seelsorge Klinikeigene Seelsorger (kath./ev.), externe Seelsorger aller Religionsgemeinschaften haben Zugang SA00 Sonstiges Bogenschießen SA00 Sonstiges Öffentlicher Briefkasten an der Verwaltung SA00 Sonstiges Therapiehof SA00 Sonstiges Fussballplatz SA00 Sonstiges Wildgehege SA00 Sonstiges Patienten können bei jeder Mahlzeit einen Speisebewertungsbogen ausfüllen SA00 Sonstiges Kegelanlage SA00 Sonstiges Tennis SA00 Sonstiges Hochseilgarten SA00 Sonstiges Tischtennis SA00 Sonstiges Telefonzellen SA00 Sonstiges Sporthalle SA00 Sonstiges Mini Golf SA00 Sonstiges Interne und externe Dolmetscherliste vorhanden A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V 460 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 5692 Teilstationäre Fallzahl: 94 Sonstige Zählweise: Seite 9 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY 5692 (Bundespflegesatzbereich (Aufnahme+Entlassung)/2; DRGBereich: Entlassung =1 Fall ) Seite 10 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Teil B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Fachabteilung Akutpsychiatrie und Psychotherapie B.1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Akutpsychiatrie und Psychotherapie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2900 B.1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im BeKommentar / Erläuterung: reich Akutpsychiatrie und Psychotherapie: VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen VP05 Diagnostik und Therapie von VerhalDiagnostik und Therapie psychitensauffälligkeiten mit körperlichen Stö- scher Störungen aufgrund organirungen und Faktoren scher Krankheiten. VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Seite 11 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Nr. Versorgungsschwerpunkte im BeKommentar / Erläuterung: reich Akutpsychiatrie und Psychotherapie: VP11 Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kinder- u. Jugendalter VP00 Sonstige Beteiligung am Kompetenznetz Depression des Landkreises AlzeyWorms zur Information und Aufklärung über das Krankheitsbild Depression sowie zum Aufzeigen von Hilfsmöglichkeiten B.1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leis- Kommentar / Erläuterung: tungsangebot: MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ Angehörigenbetreuung/-beratung -seminare MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter MP09 Besondere Formen/ Konzepte der Trauerbegleitung Betreuung von Sterbenden MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP16 Ergotherapie MP17 Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege MP24 Lymphdrainage MP25 Massage MP27 Musiktherapie MP31 Physikalische Therapie MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik MP34 Psychologisches/ psychotherapeu- Einzel- und Gruppenpsychotherapie, tisches Leistungsangebot/ Psycho- Psychoedukation sozialdienst MP40 Spezielle Entspannungstherapie MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Fallmanagement/ Case Management z.B. Autogenes Training, Progressive Muskelentspannung Seite 12 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Nr. Medizinisch-pflegerisches Leis- Kommentar / Erläuterung: tungsangebot: MP00 Sonstiges PIA für nicht wartezimmerfähige Patienten; Ambulante Psychiatrische Pflege (APP) für wartezimmerfähige Patienten in Kooperation mit dem Hausarzt B.1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume SA02 Ein-Bett-Zimmer SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA04 Fernsehraum SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen SA08 Teeküche für Patienten SA10 Zwei-Bett-Zimmer SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA25 Fitnessraum SA27 Internetzugang Haus Nahetal SA32 Maniküre/ Pediküre Fremdleistung SA38 Wäscheservice Im Haus Nahetal, Haus Vorholz stehen für Patienten Waschmaschinen zur Verfügung SA00 Sonstiges Terrassen für Patienten im Haus Nahetal, Haus Vorholz und Haus Jakobsberg Haus Jakobsberg B.1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2271 *Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen. Seite 13 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY B.1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Fallzahl: 1 F10 744 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 2 F20 385 Schizophrenie 3 F43 257 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 4 F19 194 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oder Konsum anderer bewusstseinsverändernder Substanzen 5 F32 149 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 6 F33 120 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 7 F25 70 Psychische Störung, die mit Realitätsverlust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmung einhergeht Schizoaffektive Störung 8 F60 68 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens 9 F31 34 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit 10 F41 33 Sonstige Angststörung B.1.7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B.1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Psychiatrische Institutsambulanz (PIA) Versorgung aufsuchend; Medikamentö- Psychiatrische Instise Therapie, Gespräche, Beratung tutsambulanz nach (auch von Angehörigen), Weitervermitt- § 118 SGB V lung an weitere Hilfsdienste bei sozialpsychiatrischen Fragestellungen B.1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B.1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B.1.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: Seite 14 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA01 Angiographiegerät durch Radiologische Praxis auf dem Klinikgelände AA02 Audiometrie-Labor extern AA04 Bewegungsanalysesystem intern und Uniklinik Mainz AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA11 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) durch Radiologische Praxis auf dem Klinikgelände [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen) durch Radiologische Praxis auf dem Klinikgelände [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät B.1.12 Personelle Ausstattung B-.12.1 Ärzte: Nr. Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 19,4 Davon Fachärzte: 10,5 Belegärzte (nach § 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ42 Neurologie AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie AQ52 Psychiatrie und Psychotherapie, SP Forensische Psychiatrie ZF36 Psychotherapie B-.12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 103,1 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 55,1 Seite 15 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 18,3 Kommentar / Erläuterung: 1 Hygienefachkraft 19,16 Fachkrankenpfleger/innen für Psychiatrie Nr. B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Spezielles therapeutisches Kommentar: Personal: SP05 Ergotherapeuten SP21 Physiotherapeuten SP23 Psychologen SP24 Psychotherapeuten SP25 Sozialarbeiter SP26 Sozialpädagogen B-2 Fachabteilung Gerontopsychiatrie B.2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Gerontopsychiatrie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2900 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Fachabteilung: 2951 Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Gerontopsychiatrie B.2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Gerontopsychiatrie: VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Kommentar / Erläuterung: Seite 16 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Gerontopsychiatrie: Kommentar / Erläuterung: VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen VP00 Sonstige Angehörigengruppen für Depressionen und Demenz VP00 Sonstige Suchtgruppe als Nachbetreuung für suchtkranke ältere Menschen B.2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leis- Kommentar / Erläuterung: tungsangebot: MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ Angehörigenbetreuung/ -beratung -seminare MP04 Atemgymnastik MP06 Basale Stimulation MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter MP09 Besondere Formen/ Konzepte der Trauerbegleitung Betreuung von Sterbenden MP11 Bewegungstherapie MP12 Bobath-Therapie MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP16 Ergotherapie MP17 Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege MP21 Kinästhetik MP22 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung MP23 Kunsttherapie MP24 Lymphdrainage MP25 Massage MP26 Medizinische Fußpflege MP27 Musiktherapie MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik z.B. Feldenkrais, Eurhythmie Fallmanagement im Rahmen der Interdisziplinären Fallbesprechung Fremdleistung Seite 17 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Nr. Medizinisch-pflegerisches Leis- Kommentar / Erläuterung: tungsangebot: MP34 Psychologisches/ psychotherapeu- Einzel- und Gruppen-Psychotherapie, tisches Leistungsangebot/ Psycho- Psychoedukation sozialdienst MP37 Schmerztherapie/ -management MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen In Gruppen; Beratung und Anleitung zum Thema Dekubitus MP40 Spezielle Entspannungstherapie Autogenes Training, Progressive Muskelentspannung MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Ortho- Fremdleistung pädietechnik MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen MP49 Wirbelsäulengymnastik MP51 Wundmanagement spezielle Versorgung chronischer Wunden wie Dekubitus und Ulcus cruris MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Alzheimer-Gesellschaft MP00 Sonstiges Tiergestützte Therapie MP00 Sonstiges Soziales Kompetenztraining (z.B. Kochen) MP00 Sonstiges Psychopharmakotherapie MP00 Sonstiges Mototherapie B.2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume SA02 Ein-Bett-Zimmer SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA04 Fernsehraum SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen SA09 Unterbringung Begleitperson SA18 Telefon SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zim- Tresor im Schrank mer SA32 Maniküre/ Pediküre Fremdleistung SA00 Sonstiges Balkon und Terrasse pro Station SA00 Sonstiges Externer Friseurdienst Seite 18 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY B.2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 985 *Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen. B.2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Fallzahl: 1 F06 240 Sonstige psychische Störung aufgrund einer Schädigung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit 2 F32 153 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 3 F01 108 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit durch Blutung oder Verschluss von Blutgefäßen im Gehirn 4 F03 75 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit, vom Arzt nicht näher bezeichnet 5 F10 65 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 5 F33 65 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 7 F07 54 Persönlichkeits- bzw. Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns 8 G30 48 Alzheimer-Krankheit 9 F20 41 Schizophrenie 10 G20 18 Parkinson-Krankheit B.2.7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B.2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Gerontopsychiatrische Gedächtnisambulanz und Vor- und Nach- Sonstige Ambulanz betreuung älterer Menschen ab 65 Ermächtigungsambulanz nach § 95 Abs. 4 SGB V B.2.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B.2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt Seite 19 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY B.2.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA01 Angiographiegerät AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA08 Computertomograph (CT) AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA11 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit AA12 Endoskop AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Radiologische Praxis auf dem Klinikgelände [24h verfügbar] AA23 Mammographiegerät AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsge- DRK-Krankenhaus Alzey [24h verfügbar] rät (z.B. C-Bogen) AA28 Schlaflabor AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät AA30 SPECT (Single-PhotonEmissionscomputertomograph) Radiologische Praxis auf dem Klinikgelände AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung DRK-Krankenhaus Alzey AA32 Szintigraphiescanner/ Gammakamera (Szintillationskamera) Radiologische Praxis auf dem Klinikgelände AA33 Uroflow/ Blasendruckmessung [24h verfügbar] Dialysezentrum in Alzey Radiologische Praxis auf dem Klinikgelände DRK-Krankenhaus Alzey B.2.12 Personelle Ausstattung B-.12.1 Ärzte: Nr. Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 11,7 Davon Fachärzte: 4 Belegärzte (nach § 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: ZF36 Psychotherapie Seite 20 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY B-.12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 62,5 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 33,0 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 3 B-.12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Per- Kommentar: sonal: SP01 Altenpfleger SP05 Ergotherapeuten SP06 Erzieher SP15 Masseure/ Medizinische Bademeister SP20 Pädagogen SP21 Physiotherapeuten SP23 Psychologen SP24 Psychotherapeuten SP25 Sozialarbeiter SP00 Sonstige B-3 Sport- und Gymnastiklehrerin Fachabteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie B.3.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3000 B.3.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im BeKommentar / Erläuterung: reich Kinder- und Jugendpsychiatrie: VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Diabetel, Schilddrüse Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse, ..) Seite 21 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Nr. Versorgungsschwerpunkte im BeKommentar / Erläuterung: reich Kinder- und Jugendpsychiatrie: VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes Obstipation VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Enkopresis VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Bronchitis, Asthma bronchiale VI22 Diagnostik und Therapie von Allergien Pollen-, Hausstaub-, Tierhaar-, Nahrungsmittel-, Medikamentenallergien in Zusammenarbeit mit der Hautklinik Mainz VI25 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen ADHS, Psychosen, Anorexie VN05 Diagnostik und Therapie von Anfallslei- Epilepsie den VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend VP11 Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kinder- u. Jugendalter VP12 Spezialsprechstunde AHDS, Psychosen, Anorexie VP00 Sonstige Verhaltens- und Familientherapie Seite 22 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Nr. Versorgungsschwerpunkte im BeKommentar / Erläuterung: reich Kinder- und Jugendpsychiatrie: VI00 Sonstige Elterntraining zur Unterstützung der Therapie B.3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leis- Kommentar / Erläuterung: tungsangebot: MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ Elterntraining, Erlebnispädagogik -seminare (Hochseilgarten) MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter MP11 Bewegungstherapie MP13 Diabetiker-Schulung MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP16 Ergotherapie MP17 Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Rollenverteilte kontinuierliche Kommunikation (Nach RoKoKom Konzept), Individuelle Prozessbegleiter, Bezugspflege MP20 Hippotherapie/ Therapeutisches Reiten Hippotherapie, HIPPO-AG (Pflege der Pferde im Therapiehof), Reittherapie als Fremdleistung MP22 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung MP23 Kunsttherapie MP25 Massage MP30 Pädagogisches Leistungsangebot Musik-, Tanz-, Singgruppen; Gruppen zur Steigerung der Sozialen Kompetenz (z.B. Bewerbungsschreiben, Adäquates Benehmen); Klettergruppe im Hochseilgarten unter Anleitung ausgebildeter Ropes Course Trainer; Gartengruppe; Theatergruppe; Sportgruppe; Koch- und BackgruppenTherapiegruppe (kognitivverhaltenstherapeutisch orientiert) zum Erwerb emotionaler und sozialer Kompetenzen; Fitnessgruppe, Schulunterricht in Einzel- oder Kleingruppen innerhalb der Station durch externe Pädagogen, ggf. kann auch ein außerstationärer Schulbesuch in einer der Alzeyer Schulen erfolgen; MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik bei Bedarf MP33 Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse Mototherapie im Rahmen der Genussgruppe z.B. Gesichtsmaske, Igelball Psychoedukation z.B bei Psychosen Seite 23 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Nr. Medizinisch-pflegerisches Leis- Kommentar / Erläuterung: tungsangebot: MP34 Psychologisches/ psychotherapeu- Hochfrequente kognitivtisches Leistungsangebot/ Psycho- verhaltenstherapeutisch orientierte Einsozialdienst zelgespräche und Gruppengespräche, Familiengespräche MP35 Rückenschule/ Haltungsschulung bei Bedarf MP37 Schmerztherapie/ -management bei Bedarf z.B. bei Spannungskopfschmerzen und Migräne MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Elterntraining/-coaching, Einzelförderung von Eltern und Kind MP40 Spezielle Entspannungstherapie Progressive Muskelentspannung MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Ortho- bei Bedarf Fremdleistung pädietechnik MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen MP49 Wirbelsäulengymnastik bei Bedarf MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Angehörigengruppe MP00 Sonstiges Therapiegarten;Tiergestützte Pädagogik B.3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume SA02 Ein-Bett-Zimmer SA04 Fernsehraum SA10 Zwei-Bett-Zimmer SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA24 Faxempfang für Patienten Weitergabe vom Stationszimmer zum Patienten SA25 Fitnessraum Haus Hunsrück SA37 Spielplatz SA38 Wäscheservice Waschmaschinen auf Station SA40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher in Form der ‚Patenschaft’ durch Mitpatienten SA00 Sonstiges Terrassen, Ferienfreizeiten, Feizeitaktivitäten, Kleintierzoo, Billardtisch, Kicker, Klinikeigener Bus für Gruppenausflüge entspricht Aufenthaltsraum B.3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 375 Seite 24 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY *Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen. B.3.6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Fallzahl: 1 F90 120 Störung bei Kindern, die mit einem Mangel an Ausdauer und einer überschießenden Aktivität einhergeht 2 F43 65 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 3 F92 36 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und des Gefühlslebens 4 F91 26 Störung des Sozialverhaltens durch aggressives bzw. aufsässiges Benehmen 5 F50 19 Essstörung 6 F60 13 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens 7 F10 12 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 8 F20 11 Schizophrenie 8 F32 11 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 10 F40 10 Unbegründete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen B.3.7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B.3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Angebotene Leistung: Ambulanz: KJ-PIA Art der Ambulanz: Diagnostik und Therapie sämtlicher Sonstige Kinder- und Jugendkinder- und jugendpsychiatrischer Psychiatrische InstitutsambuKrankheitsbilder lanz Privatambulanz B.3.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B.3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt Seite 25 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY B.3.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie Extern über Konsil AA08 Computertomograph (CT) Radiologische Praxis auf dem Klinikgelände [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA11 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit AA12 Endoskop AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Radiologische Praxis auf dem Klinikgelände [24h verfügbar] AA23 Mammographiegerät AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsge- Radiologische Praxis auf dem Klinikgerät (z.B. C-Bogen) lände [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät AA33 Uroflow/ Blasendruckmessung Extern Radiologische Praxis auf dem Klinikgelände Extern B.3.12 Personelle Ausstattung B-.12.1 Ärzte: Nr. Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 5,9 Davon Fachärzte: 2 Belegärzte (nach § 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ37 Kinder- und Jugendpsychiatrie B-.12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 45,4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 29,8 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): Seite 26 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY 4,9 B-.12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Per- Kommentar: sonal: SP05 Ergotherapeuten SP06 Erzieher SP08 Heilerziehungspfleger SP09 Heilpädagogen SP10 Hippotherapeuten SP13 Kunsttherapeuten SP14 Logopäden SP15 Masseure/ Medizinische Bademeister SP20 Pädagogen SP23 Psychologen SP24 Psychotherapeuten SP25 Sozialarbeiter SP26 Sozialpädagogen SP00 Sonstige B-4 extern extern Kinderkrankenschwestern Fachabteilung Neurologie und Neurologische Frührehabilitation B.4.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Neurologie und Neurologische Frührehabilitation Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2800 B.4.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im BeKommentar / Erläuterung: reich Neurologie und Neurologische Frührehabilitation: VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten In Kooperation mit dem DRK Krankenhaus Alzey VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen In Kooperation mit dem DRK Krankenhaus Alzey VI25 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Seite 27 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Nr. Versorgungsschwerpunkte im BeKommentar / Erläuterung: reich Neurologie und Neurologische Frührehabilitation: VN01 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen VN02 Diagnostik und Therapie sonstiger neurovaskulärer Erkrankungen VN03 Diagnostik und Therapie entzündlicher ZNS-Erkrankungen VN04 Diagnostik und Therapie neuroimmunologischer Erkrankungen VN05 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden VN06 Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen des Gehirns VN07 Diagnostik und Therapie gutartiger Tumoren des Gehirns VN08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute VN09 Betreuung von Patienten mit Neurostimulatoren zur Hirnstimulation VN10 Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen VN12 Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems VN13 Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems VN14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten von Nerven, Nervenwurzeln und Nervenplexus VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems VN16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels VN17 Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen VN18 Neurologische Notfall- und Intensivmedizin Seite 28 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Nr. Versorgungsschwerpunkte im BeKommentar / Erläuterung: reich Neurologie und Neurologische Frührehabilitation: VN19 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen VN20 Spezialsprechstunde VN00 Sonstige Stroke Unit B.4.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leis- Kommentar / Erläuterung: tungsangebot: MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare MP04 Atemgymnastik MP06 Basale Stimulation MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter MP09 Besondere Formen/ Konzepte der z.B. Hospizdienst, Palliativzimmer, Betreuung von Sterbenden Trauerbegleitung MP11 Bewegungstherapie MP12 Bobath-Therapie MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP16 Ergotherapie MP17 Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege MP18 Fußreflexzonenmassage MP21 Kinästhetik MP22 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung MP23 Kunsttherapie MP24 Lymphdrainage MP25 Massage MP26 Medizinische Fußpflege MP30 Pädagogisches Leistungsangebot MP31 Physikalische Therapie MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik MP34 Psychologisches/ psychotherapeu- z.B. psychoonkologische Beratung tisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst MP35 Rückenschule/ Haltungsschulung z.B. Feldenkrais, Eurhythmie Fallmanagement/ Case Management Seite 29 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Nr. Medizinisch-pflegerisches Leis- Kommentar / Erläuterung: tungsangebot: MP37 Schmerztherapie/ -management MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen MP40 Spezielle Entspannungstherapie MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen MP49 Wirbelsäulengymnastik MP51 Wundmanagement MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen MP00 Sonstiges Multimodale Schmerztherapie bei Erkrankungen des Bewegungsapparates und neurologischen Erkrankungen nach OPS 8-918 z.B. Autogenes Training, Progressive Muskelentspannung z.B. spezielle Versorgung chronischer Wunden wie Dekubitus Betreuung von Angehörigen in Angehörigengruppen B.4.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: SA01 Aufenthaltsräume SA02 Ein-Bett-Zimmer SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA04 Fernsehraum SA05 Mutter-Kind-Zimmer SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen SA08 Teeküche für Patienten SA09 Unterbringung Begleitperson SA10 Zwei-Bett-Zimmer SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer SA17 Rundfunkempfang am Bett SA18 Telefon Kommentar / Erläuterung: Seite 30 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY B.4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1695 *Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen. B.4.6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Fallzahl: 1 I63 343 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 2 G40 148 Anfallsleiden - Epilepsie 3 M79 147 Sonstige Krankheit des Weichteilgewebes, die nicht an anderen Stellen der internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) eingeordnet ist 4 M54 87 Rückenschmerzen 5 G35 84 Multiple Sklerose 6 G45 65 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen 7 G20 60 Parkinson-Krankheit 8 I61 46 Schlaganfall durch Blutung innerhalb des Gehirns 9 G62 42 Sonstige Funktionsstörung mehrerer Nerven 10 M51 40 Sonstiger Bandscheibenschaden B.4.7 Prozeduren nach OPS Rang Top 10 Operationen OPS-301 Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Fallzahl: 1 1-206 2285 Untersuchung der Nervenleitung - ENG 2 1-208 1932 Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reize ausgelöst werden (evozierte Potentiale) 3 1-207 1035 Messung der Gehirnströme - EEG 4 8-561 667 Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen 5 1-204 420 Untersuchung der Hirnwasserräume 6 1-205 381 Messung der elektrischen Aktivität der Muskulatur EMG 7 3-200 261 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel 8 8-552 216 Frühzeitige Nachbehandlung und Wiedereingliederung (Frührehabilitation) von am Nervensystem erkrankten oder operierten Patienten Seite 31 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Rang OPS-301 Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Fallzahl: 9 3-800 175 Kernspintomographie (MRT) des Schädels ohne Kontrastmittel 10 3-820 162 Kernspintomographie (MRT) des Schädels mit Kontrastmittel B.4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Neurologische Spezialsprechstunde (über Zuweisung durch Neurologie) Elektrophysiologie Zusatzdiagnostik Sonstige Ermächtigungs- und Privatambulanz des Chefarztes B.4.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B.4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B.4.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA04 Bewegungsanalysesystem AA08 Computertomograph (CT) Radiologische Praxis auf dem Klinikgelände [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA11 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Radiologische Praxis auf dem Klinikgelände [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät B.4.12 Personelle Ausstattung B-.12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 9 Davon Fachärzte: 4 Belegärzte (nach § 121 SGB V): Seite 32 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Nr. 0 Fachexpertise der Abteilung Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ42 Neurologie AQ49 Physikalische und Rehabilitative Medizin ZF37 Rehabilitationswesen ZF42 Spezielle Schmerztherapie ZF00 Sonstige Umweltmedizin B-.12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 67,5 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 42,6 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 1 B-.12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Per- Kommentar: sonal: SP02 Arzthelfer SP05 Ergotherapeuten SP11 Kinästhetikbeauftragte SP14 Logopäden SP15 Masseure/ Medizinische Bademeister SP21 Physiotherapeuten SP23 Psychologen SP24 Psychotherapeuten SP25 Sozialarbeiter SP26 Sozialpädagogen B-5 Fachabteilung Kinderneurologie B.5.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Kinderneurologie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Seite 33 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Fachabteilungsschlüssel: 2891 B.5.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Kinderneurologie: VN01 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen VN02 Diagnostik und Therapie sonstiger neurovaskulärer Erkrankungen VN03 Diagnostik und Therapie entzündlicher ZNS-Erkrankungen VN04 Diagnostik und Therapie neuroimmunologischer Erkrankungen VN05 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden VN06 Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen des Gehirns VN07 Diagnostik und Therapie gutartiger Tumoren des Gehirns VN08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute VN10 Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen VN12 Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems VN13 Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems VN14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten von Nerven, Nervenwurzeln und Nervenplexus VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems VN16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels VN17 Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen VN20 Spezialsprechstunde Kommentar / Erläuterung: Seite 34 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Kinderneurologie: VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend VP11 Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kinder- u. Jugendalter VP12 Spezialsprechstunde VN00 Sonstige Kommentar / Erläuterung: ADHS Diagnostik und Therapie; Intensivbehandlung nach Botulinumtoxininjektionen B.5.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leis- Kommentar / Erläuterung: tungsangebot: MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ Angehörigenanleitung, Angehörigenbe-seminare ratung und Beratung berufsgruppenübergreifend MP04 Atemgymnastik MP06 Basale Stimulation MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter MP11 Bewegungstherapie MP12 Bobath-Therapie MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP16 Ergotherapie MP17 Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege MP22 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung z.B. Feldenkrais, Eurhythmie z.B. Ketogenediät durch Diätassistentin Fallmanagement/ Case Management/ Bezugspflege Seite 35 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Nr. Medizinisch-pflegerisches Leis- Kommentar / Erläuterung: tungsangebot: MP30 Pädagogisches Leistungsangebot Schulleistungsabklärung, Krankenhausschule, Probeschulung, Erziehungsberatung, Elterntraining, Alltagsstrukturierung, Beschäftigungsangebote einzeln und in Gruppen, pädagogisch angeleitete Essenssituation MP31 Physikalische Therapie MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik MP34 Psychologisches/ psychotherapeu- Psychologisch / Neurologische Testdiatisches Leistungsangebot/ Psycho- gnostik, z.B. Schlafstörungen, Einzelsozialdienst psychotherapie, Familientherapie MP35 Rückenschule/ Haltungsschulung MP38 Sehschule/ Orthoptik MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Elternberatung, -anleitung, -training MP40 Spezielle Entspannungstherapie z.B. Snoezeln MP45 Stomatherapie und -beratung MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen MP49 Wirbelsäulengymnastik MP51 Wundmanagement z.B. spezielle Versorgung chronischer Wunden wie Dekubitus MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Selbsthilfegruppen des KINZ Mainz z.B. Arque MP00 Sonstiges Verstärkerpläne (Verhaltensorientierte Coping- und Kontingenzprogramme) B.5.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: SA01 Aufenthaltsräume SA02 Ein-Bett-Zimmer SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA04 Fernsehraum SA05 Mutter-Kind-Zimmer SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen SA07 Rooming-In SA09 Unterbringung Begleitperson SA10 Zwei-Bett-Zimmer Kommentar / Erläuterung: Seite 36 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA37 Spielplatz SA00 Sonstiges Teeküche für Angehörige B.5.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 367 *Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen. B.5.6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Fallzahl: 1 F90 56 Störung bei Kindern, die mit einem Mangel an Ausdauer und einer überschießenden Aktivität einhergeht 2 G40 43 Anfallsleiden - Epilepsie 3 F91 38 Störung des Sozialverhaltens durch aggressives bzw. aufsässiges Benehmen 4 F70 27 Leichte Intelligenzminderung 5 G80 22 Angeborene Lähmung durch Hirnschädigung des Kindes während Schwangerschaft und Geburt 6 F83 18 Kombinierte Entwicklungsstörung z.B. des Sprechens, der Sprache, der Bewegungen oder schulischer Leistungen 7 F80 17 Entwicklungsstörung des Sprechens bzw. der Sprache 7 F92 17 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und des Gefühlslebens 7 Q05 17 Spaltbildung der Wirbelsäule - Spina bifida 10 F98 15 Sonstige Verhaltens- bzw. emotionale Störung mit Beginn in der Kindheit oder Jugend B.5.7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer: Fallzahl: 1 1-207 233 Messung der Gehirnströme - EEG Seite 37 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung: Fallzahl: 2 9-403 72 Behandlung neurologischer oder psychischer Krankheiten von Kindern unter Erfassung des psychosozialen Hintergrundes (z.B. familiäre Situation) bzw. mit Berücksichtigung des Zusammenhangs zwischen psychischen und körperlichen Beschwerden 3 3-800 19 Kernspintomographie (MRT) des Schädels ohne Kontrastmittel 4 1-208 12 Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reize ausgelöst werden (evozierte Potentiale) 5 3-820 11 Kernspintomographie (MRT) des Schädels mit Kontrastmittel 6 1-204 <= 5 Untersuchung der Hirnwasserräume 6 1-210 <= 5 Nicht in den Körper eingreifende, videoüberwachte Messung der Gehirnströme (EEG) bei Anfallsleiden (Epilepsie) vor einer Operation 6 3-200 <= 5 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel 6 3-802 <= 5 Kernspintomographie (MRT) von Wirbelsäule und Rückenmark ohne Kontrastmittel 6 3-823 <= 5 Kernspintomographie (MRT) von Wirbelsäule und Rückenmark mit Kontrastmittel B.5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Angebotene Leistung: Ambulanz: Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ) Art der Ambulanz: z.B. Neurophysiologische Diagnos- Sozialpädiatrisches Zentrum tik (EEG, Evozierte Potentiale), nach § 119 SGB V Ultraschalldiagnostik, Urodynamische Untersuchung, Psychologische Diagnostik, Rehabilitationsdiagnostik, Beratung berufsgruppenübergreifend B.5.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B.5.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B.5.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: AA02 Audiometrie-Labor AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie Kommentar / Erläuterung: Seite 38 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA11 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsge- [24h verfügbar] rät (z.B. C-Bogen) AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät AA33 Uroflow/ Blasendruckmessung B.5.12 Personelle Ausstattung B-.12.1 Ärzte: Nr. Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 3 Davon Fachärzte: 1 Belegärzte (nach § 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ01 Anästhesiologie AQ32 Kinder- und Jugendmedizin AQ35 Kinder- und Jugendmedizin, SP Neonatologie B-.12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 16 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 9,3 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 Seite 39 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY B-.12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Kommentar: Personal: SP02 Arzthelfer SP04 Diätassistenten SP05 Ergotherapeuten SP06 Erzieher SP14 Logopäden SP20 Pädagogen SP21 Physiotherapeuten SP23 Psychologen SP24 Psychotherapeuten SP26 Sozialpädagogen SP00 Sonstige Rehabilitationsberater, Kinderkrankenschwestern Seite 40 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Teil C C-1 Qualitätssicherung Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Leistungsbereich in dem teilgenommen wird: Kommentar / Erläuterung: Schlaganfall C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-ManagementProgrammen (DMP) nach § 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 41 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Teil D D-1 Qualitätsmanagement Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: Die Rheinhessen-Fachklinik Alzey erbringt ihre Versorgungs- und Betreuungsleistungen unter wirtschaftlichen Bedingungen und beachtet dabei die Qualität der Patientenversorgung in gleichem Maße. Qualitätsmanagement betrifft alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sowie alle Bereiche der Rheinhessen-Fachklinik Alzey. Als Einrichtungen des Landeskrankenhauses (AöR) betreibt die Rheinhessen-Fachklinik Alzey bereits heute integrale Versorgungsformen, die von der Teilnahme als ermächtigtes Institut an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung über die teilstationäre Leistungserbringung sowie über die klassische stationäre Versorgung einschließlich der neurologischen Frührehabilitation reichen und auch die Angebote stationärer sowie ambulanter Eingliederungshilfe in den Heimbereichen enthalten. Darüber hinaus bietet die Klinik ambulante psychiatrische Krankenpflege und eine berufliche Integrationsmaßnahme an (BIMA) In der Rheinhessen-Fachklinik Alzey, als Einrichtung des Landeskrankenhauses (AöR), ist das Qualitätsmanagement in der Kultur von Einrichtung und Träger verankert. Das Qualitätsbewusstsein aller MitarbeiterInnen wird durch die Arbeit der Qualitätsbeauftragten der Rheinhessen-Fachklinik Alzey und dem Referat Qualitätsmanagement unterstützt. In Projektgruppen und Qualitätszirkeln wird kooperativ und im Austausch mit den MitarbeiterInnen vor Ort ständig an der Verbesserung von Prozessen, Funktionen und Abläufen gearbeitet. Die Arbeit der Qualitätsbeauftragten ist darauf ausgerichtet, in Zusammenarbeit mit der Geschäftsführung, der Qualitätskommission und dem Referat Qualitätsmanagement des Landeskrankenhauses (AöR) die „Qualitätspolitik des Landeskrankenhauses (AöR)" weiterzuentwickeln und diese an den Konzepten des Landeskrankenhauses (AöR) zu orientieren und umzusetzen. Ferner wird die Qualitätspolitik über das Internet und über die Mitarbeiterzeitschrift Forum transparent. Es ist ein kontinuierliches Bestreben des Direktoriums und seiner Qualitätsbeauftragten, die Qualitätspolitik des Landeskrankenhauses (AöR) weiterzuentwickeln. In Zusammenarbeit mit der Geschäftsführung, der Qualitätskommission und dem Referat Qualitätsmanagement werden in regelmäßigen Treffen Konzepte des Qualitätsverständnisses erarbeitet, an denen sich alle Einrichtungen des Landeskrankenhauses (AöR) orientieren und diese umsetzen. MitarbeiterInnen aller Ebenen, Berufsgruppen und der betrieblichen Mitbestimmung sollen in einem konstruktiv-kooperativen Verhältnis beteiligt werden. Auch die RheinhessenFachklinik Alzey wird diesem Anspruch gerecht. Die Leitsätze zum Qualitätsmanagement im Landeskrankenhaus (AöR) und seinen Einrichtungen Seite 42 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Die Rheinhessen-Fachklinik Alzey als Einrichtung des Landeskrankenhauses (AöR) hat die Einführung des Qualitätsmanagementsystems wesentlich mitgestaltet. In der trägerseitig organisierten Qualitätskommission des Landeskrankenhauses (AöR) ist das Direktorium der Rheinhessen-Fachklinik Alzey mit allen Mitgliedern vertreten. In dieser Zusammenarbeit wurden die nachstehenden Leitsätze zum Qualitätsmanagement durch die Mitglieder der Rheinhessen-Fachklinik Alzey beeinflusst. • Qualitätsmanagement im Landeskrankenhaus (AöR) bedeutet einen umfassenden Unternehmensentwicklungsprozess durchzuführen. Dies entspricht nicht nur dem gesetzlichen Auftrag des SGB V, sondern geht darüber hinaus. • Damit ein solch umfassender Prozess ergebnisorientiert und beständig erhalten werden kann, darf er nicht an einzelne Personen gebunden sein. Vielmehr muss er auf der Basis abgestimmter Konzepte im Rahmen eines Regelsystems und systematisch erfolgen. • Ziel des Qualitätsmanagements ist es, die Umsetzung der bisher entwickelten und noch zu entwickelnden Konzepte des Landeskrankenhauses (AöR) in geregelter Weise zu steuern und zu begleiten. Damit werden neben den allgemeinen Anforderungen des Qualitätsmanagements gleichzeitig die bisherigen Entwicklungsschritte des Landeskrankenhauses (AöR) und seiner Einrichtungen gefestigt und weiterentwickelt. • Instrument zur Erfassung des Status quo, aber auch der erreichten Veränderungen, ist das KTQ-Manual (und ggf. für einige Bereiche zusätzliche, anerkannte Instrumente des Qualitätsmanagements). • Ein QM-System einzuführen umfasst viele einzelne Themen und Aufgaben. Diese können nicht alle gleichzeitig im Arbeitsalltag bearbeitet werden. Demzufolge ist es wichtig, ein konsequentes Projektmanagement zu implementieren. In diesem ist die Qualitätskommission ein Steuerungsgremium. Das Leitbild des Landeskrankenhauses (AöR) Das Leitbild des Landeskrankenhauses (AöR) stellt einen Orientierungsrahmen für MitarbeiterInnen, PatientInnen, BewohnerInnen, NutzerInnen und PartnerInnen dar. Es enthält Werte, Ziele und Grundsätze professionellen Handelns im Landeskrankenhaus (AöR), die alle MitarbeiterInnen in einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess umsetzen und weiterentwickeln. MitarbeiterInnen und Führungskräfte unterschiedlicher Berufsgruppen der verschiedenen Zentren des Landeskrankenhauses (AöR) haben von Sommer 1998 bis Frühjahr 1999 dieses Leitbild als verbindlichen Rahmen erarbeitet und 2006 evaluiert. Die Leitlinien zur Führung im Landeskrankenhaus (AöR) und seinen Einrichtungen Ziele von Führung Führung zielt auf die Stabilisierung des Unternehmens durch seine gezielte Veränderung und Weiterentwicklung ab. Daher muss Führung dynamisch sein. Sie hat zum Ziel, dass sich das Unternehmen kontinuSeite 43 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY ierlich weiterentwickelt und sich gemäß der sich wandelnden Anforderungen verändern kann. Durch dieses Ziel stehen dann im Wechsel jeweils die unternehmensbezogenen, die patientInnen-, die kundInnenbezogenen und die mitarbeiterInnenbezogenen Themen und Aufgaben im Vordergrund. Da eine solche Dynamik nicht von selbst entsteht, ist es Aufgabe des Landeskrankenhauses (AöR) und seiner Führungskräfte, eine Führungskultur zu entwickeln, die diese Dynamik zielgerichtet herstellt. Dieses Ziel wird mit den Leitlinien und deren Umsetzung verfolgt. Zielsetzung der Führungsleitlinien Die Führungsleitlinien stellen einen Rahmen dar, innerhalb dessen sich die Führungstätigkeiten bewegen sollen. Damit ist zum einen ein Regelwerk als Orientierung für alle Führungskräfte erstellt. Zum anderen erhalten die Führungskräfte darin genügend Raum für die Entwicklung einer eigenen und individuellen Dynamik und Ausprägung ihrer Führungsarbeit. Die Führungsleitlinien treffen Aussagen zu den Dimensionen • unternehmensbezogenen Aufgaben von Führung • patientInnen-/ kundInnenbezogenen Aufgaben von Führung • mitarbeiterInnenbezogenen Aufgaben von Führung Qualitätsmanagementansatz Die Qualitätsmanagementgrundsätze orientieren sich am KTQ-Manual Version 5.0 mit den 6 Kategorien • Patientenorientierung • Mitarbeiterorientierung • Sicherheit im Krankenhaus • Informationswesen • Krankenhausführung • Qualitätsmanagement Das Kernelement von KTQ ist der kontinuierliche Verbesserungsprozess in Form des PDCA-Zyklus, inbegriffen Elemente wie Wirtschaftlichkeit, Prozessorientierung, Zielorientierung, Flexibilität, Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern. Darüber hinaus besteht ein einrichtungsübergreifendes Risikomanagement. Für die RFK sind drei Risikobeauftragte aus den Bereichen Medizin, Pflege und Verwaltung benannt. D-2 Qualitätsziele Qualitätsziele Rheinhessen-Fachklinik-Alzey 2006 1. Patientenorientierung • Konzept zum Umgang mit Krisensituationen • Leitlinien zur Entweichung • Leitlinien zu Suizidversuchen • Angehörigenmanagement Seite 44 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY • • • • Konzept zur Vereinheitlichung der Dokumentation Umgang mit Konsilien Klinische Behandlungspfade Schlaganfall 2. Mitarbeiterorientierung • Konzept zum Umgang von Informationsmedien • Einheitliche Auflage von Abteilungs- bzw. Stationskonzepten • Ärztliche Weiterbildung 3. Sicherheit • Richtlinie Apothekenzugang • Konzept zur Lagerung von Arzneimitteln und med. Einmalartikeln • Konzept zum Umgang mit unerwünschten Arzneimittelwirkungen • Konzept zur Bestellung von Arzneimitteln, sterilen Einmalprodukten und Verbandstoffen • Umgang mit BTM • Organisationshandbuch Hygienemanagement • Organisationshandbuch Arbeitssicherheit • Leitlinie Umgang mit Dekubitus • Alarm und Einsatzplan Übertragbare Krankheiten • Umgang mit Zwangsmaßnahmen • Leitfaden Notfallmanagement • Organisationshandbuch Umweltmanagement • Alarm- und Einsatzplan • Organisationshandbuch Brandschutz 4. Informationswesen • Organisationshandbuch Datenschutz • Einführung eines Intranets 5. Führung • Risikorichtlinie • Konzept der Sparkommission • Konzept Ethikkomitee 6. Qualitätsmanagement • Konzept Projektmanagement • Einbindung der Qualitätsbeauftragten in die Schulungen der Mitarbeiter • Organisationshandbuch Geiselnahme Seite 45 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar: Qualitätskommission Die Qualitätskommission des Landeskrankenhauses (AöR) ist ein überregional besetztes Komitee von Direktoren, Führungskräften und MitarbeiterInnen, das die Ziele des Referates unterstützt und festlegt. Die Qualitätskommission ist eine sich selbst organisierende, nur der Geschäftsführung unterstehende, Organisationseinheit. Sie tritt regelmäßig in Zweimonatsrhythmen unter der Moderation des Leiters des Referates QM zusammen. Ziele und Aufgaben sind • Strategieentwicklung und Unterstützung der Leitung des Referates Qualitätsmanagement bei der Gesamtsteuerung der Einführung eines Qualitätsmanagementsystems in den Einrichtungen des Landeskrankenhauses (AöR) • Abstimmung der Prioritäten mit dem Referat Qualitätsmanagement • Verabschiedung der Projektaufträge, des zeitlichen Rahmens und der Erfolgskriterien und gegebenenfalls Controlling sowie Evaluation der Projekte nach Erfolg, Aufwand und Bedeutung hin zu direkten Umsetzungsvorschlägen für die Geschäftsführung • Weiterleitung der Projektergebnisse der Qualitätskommission an die Geschäftsführung • Unterstützung der Entscheidungs- und Verantwortungsträger bei der Umsetzung von Veränderungen • Schlichtung eventuell auftretender Differenzen und Konflikte bei der Entwicklung des Qualitätsmanagements und einzelner Projekte • Multiplikation des Qualitätsmanagements in die Einrichtungen des Landeskrankenhauses (AöR) • Unterstützung durch eine zielgerichtete und systematische Kommunikation innerhalb und außerhalb des Unternehmens Referat Qualitätsmanagement Hauptaufgabe des Referates QM ist es, die QM-Tätigkeiten der Einrichtungen des Landeskrankenhauses (AöR) trägerweit zu steuern und die Qualitätsbeauftragen der einzelnen Einrichtungen hinsichtlich ihrer Funktion zu unterstützen und ihnen in ihrer Tätigkeit beratend zur Seite zu stehen. Als Stabstelle der Geschäftsführung des Landeskrankenhauses (AöR) arbeitet sie unabhängig von der bereits bestehenden Aufbau- und Ablauforganisation mit der Qualitätskommission, den Direktorien der Einrichtungen des Trägers und deren Qualitätsbeauftragten zusammen. Die Mitarbeiter/innen des Referats QM arbeiten hauptamtlich. Qualitätsmanagementbeauftragte Seite 46 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Die QMBs nehmen im Auftrag des Direktoriums die Koordinationsaufgaben zum Auf- und Ausbau des QM-Systems wahr. Sie sind verantwortlich für die jeweiligen Entwicklungs-, Evaluations- und Optimierungsprozesse und erstatten dem Direktorium Bericht. Sitzungen erfolgen im vierwöchigen Intervall. Die QMBs sind in ihrer Arbeit nicht freigestellt. Stabsstelle Qualitätsmanagement Die hauptamtliche Stabsstelle QM der Pflegedirektion steht den QMBeauftragten unterstützend zur Seite. Die Stabsstelle übernimmt gleichfalls kategoriebeauftragt Prozessverantwortung und Koordinierungsaufgaben. Weitere Aufgaben sind die Einführung eines Dekubitusmanagements, die Erstellung des Qualitätsbericht nach §137 SGB V, die Überwachung, Archivierung bzw. Veröffentlichung der Selbstbewertung, erarbeiteter Konzepte, Übersichten, Protokolle etc.. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Unter anderem sind in der Rheinhessen-Fachklinik folgende Instrumente des Qualitätsmanagements im Einsatz: • QM-Beauftragtenstruktur mit einem Referat QM, einer Qualitätskommission im Träger und mehrere QM-Beauftragten in der Einrichtung mit festgelegter Informationsstruktur, • Qualitätsbericht, • Qualitätszirkel in der Einrichtung und trägerübergreifend, • Selbstbewertung nach KTQ-Manual, • Leitbild, • Führungsleitlinien, • Organigramm, • Führung von Mitarbeitergesprächen, • Eigene Akademie zur strukturierten Fort- u. Weiterbildung, • Projektmanagement, • Prozessmodellierung, • Beschwerdemanagement, • Intranet, • Innerbetriebliches Vorschlagswesen, • Krankenhausinformationssystem (KIS), • Zufriedenheitsmessung bei Patienten, Mitarbeitern und Einweisern, • Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V, • D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: Überregionale Projekte des Krankenhausträgers und Projekte der Rheinhessen-Fachklinik Alzey Seite 47 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Überregionale Projekte des Krankenhausträgers und Projekte der RheinhessenFachklinik Alzey Konzeptionalisierung Brand- und Katastrophenschutz im Landeskrankenhaus (AöR) Zielsetzung: • Eine Transparenz über die Konzeptentwicklung in den einzelnen Bereichen/ Einrichtungen herzustellen • Die „Best Practice“ zu erarbeiten • Konzeption einer überregionalen Zusammenarbeit Maßnahmen: • Erstellung des Konzepts Brandschutz (LKH) • Erstellung des Konzepts Alarm- und Einsatzplan (RFK) • Erstellung des Konzepts Alarm- und Einsatzplan „Übertragbare Krankheiten“ • Benennung eines Brandschutzbeauftragten Umsetzung: • Veröffentlichung der Konzepte im Intranet • Brandschutzorder mit entsprechenden Konzepten als Nachschlagewerk auf den einzelnen Stationen und Bereichen präsent mit Unterschrift der Kenntnissnahme durch die MitarbeiterInnen • Praktische und Theoretische Schulungen zum Thema Brandschutz durch Rheinmosel-Akademie und Brandschutzbeauftragten • Begehungen der Stationen zum Thema Brandschutz durch den Brandschutzbeauftragten Evaluation: • Das Konzept wird alle 2 Jahre durch die Verantwortlichen evaluiert. Konzeptionalisierung Medizintechnik im Landeskrankenhaus (AöR) Seite 48 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Überregionale Projekte des Krankenhausträgers und Projekte der RheinhessenFachklinik Alzey Zielsetzung: • Eine Transparenz über die Konzeptentwicklung in den einzelnen Bereichen/ Einrichtungen herzustellen • Die „Best Practice“ zu erarbeiten • Konzeption einer überregionalen Zusammenarbeit Maßnahmen: • Erstellung des Organisationshandbuchs Technische Medizinprodukte • Benennung von Medizingerätebeauftragten und Medizingeräteverantwortlichen Umsetzung: • Veröffentlichung des Konzepts im Intranet • Durchführung von Medizingeräteeinweisungen • Begehungen der Medizingerätebeuaftragte • Erarbeitung eines Nachweishefts über erhaltene Einweisungen zu Medizinprodukten für die MitarbeiterInnen Evaluation: • Das Konzept wird alle 2 Jahre durch die Verantwortlichen evaluiert. Konzeptionalisierung Umweltmanagement (AöR) Zielsetzung: • Eine Transparenz über die Konzeptentwicklung in den einzelnen Bereichen/ Einrichtungen herzustellen • Die „Best Practice“ zu erarbeiten • Konzeption einer überregionalen Zusammenarbeit • Informationsweitergabe über einrichtungsinterne Regelungen zum Umweltmanagement an die MitarbeiterInnen der Landeskrankenhaus (AöR Maßnahmen: • Erstellung des Konzepts Umweltmanagement • Benennung von Abfall-, Gefahrgut- und Gewässerschutzbeauftragten Umsetzung: • Veröffentlichung des Konzepts im Intranet Evaluation: • Das Konzept wird alle 2 Jahre durch die Verantwortlichen evaluiert. Konzeptionalisierung Arbeitssicherheit im Landeskrankenhaus (AöR) Seite 49 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Überregionale Projekte des Krankenhausträgers und Projekte der RheinhessenFachklinik Alzey Zielsetzung: • Eine Transparenz über die Konzeptentwicklung in den einzelnen Bereichen/ Einrichtungen herzustellen • Die „Best Practice“ zu erarbeiten • Konzeption einer überregionalen Zusammenarbeit Maßnahmen: • Erstellung des Konzepts Arbeitssicherheit • Benennung des Beauftragten für Arbeitssicherheit • Begehungen des Beauftragten für Arbeitssicherheit Umsetzung: • Veröffentlichung des Konzepts im Intranet Evaluation: • Das Konzept wird alle 2 Jahre durch die Verantwortlichen evaluiert. Konzeptionalisierung Küchenmanagement im Landeskrankenhaus (AöR) Zielsetzung: • Eine Transparenz über die Konzeptentwicklung in den einzelnen Bereichen/ Einrichtungen herzustellen • Die „Best Practice“ zu erarbeiten • Konzeption einer überregionalen Zusammenarbeit als Qualitätszirkel Maßnahmen: • Erstellung des Konzeptes • Umsetzung:Veröffentlichung des Konzepts im Intranet Evaluation: • Das Konzept wird alle 2 Jahre durch die Verantwortlichen evaluiert. Konzeptionalisierung Umgang mit Blutprodukten im Landeskrankenhaus (AöR) Seite 50 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Überregionale Projekte des Krankenhausträgers und Projekte der RheinhessenFachklinik Alzey Zielsetzung: • Eine Transparenz über die Konzeptentwicklung in den einzelnen Bereichen/ Einrichtungen herzustellen • Die „Best Practice“ zu erarbeiten • Konzeption einer überregionalen Zusammenarbeit Maßnahmen: • Erstellung des Konzeptes Umsetzung: • Veröffentlichung des Konzepts im Intranet Evaluation: • Das Konzept wird alle 2 Jahre durch die Verantwortlichen evaluiert. Konzeptionalisierung Hygienemanagement im Landeskrankenhaus (AöR) Zielsetzung: • Eine Transparenz über die Konzeptentwicklung in den einzelnen Bereichen/ Einrichtungen herzustellen • Die „Best Practice“ zu erarbeiten • Konzeption einer überregionalen Zusammenarbeit Maßnahmen: • Erstellung des Konzeptes Umsetzung: • Veröffentlichung des Konzepts im Intranet Evaluation: • Das Konzept wird alle 2 Jahre durch die Verantwortlichen evaluiert Einheitliche Messung der Patientenzufriedenheit in den Einrichtungen des Landeskrankenhauses (AöR) Zielsetzung: • Eine Transparenz über die Konzeptentwicklung in den einzelnen Bereichen/ Einrichtungen herzustellen • Die „Best Practice“ zu erarbeiten • Konzeption einer überregionalen Zusammenarbeit Maßnahmen: • Durchführung einer Befragung zur Patientenzufriedenheit Seite 51 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Überregionale Projekte des Krankenhausträgers und Projekte der RheinhessenFachklinik Alzey Projekt Implementierung eines Risk-Management-Systems in den Einrichtungen des Landeskrankenhauses (AöR) Zielsetzung: Einführung eines Systems zur Erfüllung der Erfordernisse, die sich durch die Neuregelungen des AktG sowie des HGB durch Gesetz zur Kontrolle und Transparenz im Unternehmensbereich (KonTraG) ergeben: • Gemäß § 91 Abs. 2 AktG hat „der Vorstand einer Gesellschaft geeignete Maßnahmen zu treffen, insbesondere ein Überwachungssystem einzurichten, damit den Fortbestand der Gesellschaft gefährdende Entwicklungen früh erkannt werden“. • Gemäß § 289 Abs. 1 HGB ist im Lagebericht „auch auf die Risiken der künftigen Entwicklung“ einzugehen. Projekt Gesundheitsmanagement im Landeskrankenhaus (AöR), Betriebliche Gesundheitsförderung Zielsetzung: • Gesundheit und Wohlbefinden sollen durch kontinuierliche Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung erhöht werden • Gesunde Verhaltensweisen der Mitarbeiter sollen erhöht werden • Ein positives Betriebsklima im und die Identifikation mit dem Landeskrankenhaus (AöR) und seiner Einrichtungen sollen gefördert werden • Krankheitsbedingte Ausfallzeiten und die Anzahl der Arbeitsunfälle sollen verringert werden • Gesundheitsfördernde Potenziale der Einrichtungen des Landeskrankenhauses (AöR) sollen erschlossen werden • Gesundheitsförderung wird Bestandteil der Qualitätssicherungsmaßnahmen des Landeskrankenhauses (AöR) und seiner Einrichtungen • Es soll zum Ende des Projektes eine Dienstvereinbarung Gesundheitsmanagement/ betriebliche Gesundheitsförderung im Landeskrankenhaus (AöR) existieren Maßnahmen: • Erstellung des Konzeptes • Umsetzung: • Veröffentlichung des Konzepts im Intranet Evaluation: • Das Konzept wird alle 2 Jahre durch die Verantwortlichen evaluiert Seite 52 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Überregionale Projekte des Krankenhausträgers und Projekte der RheinhessenFachklinik Alzey Projekt Implementierung Personalkostencontrolling/ Personalkostenreporting in den Einrichtungen Landeskrankenhaus (AöR) Zielsetzung: • Implementierung eines Personalkostencontrollings • Projekt DRG-Fallkostenkalkulation Zielsetzung: • Einführung der DRG-Fallkostenkalkulation • Projekt Einführung Stationskommunikation (KIS) RFK Zielsetzung: • Einführung Stationskommunikation RFK Projekt Rolle des ärztlichen Dienstes im Landeskrankenhaus (AöR) Zielsetzung: • Festlegung der Rolle des ärztlichen Dienstes Projekt Zukunft der Krankenpflegeschulen in Alzey und Andernach Zielsetzung: • Zukunftsplanung der Krankenpflegeschule der beiden großen Einrichtungen des Landeskrankenhauses (AöR) Projekt Entwicklung von Pflegestandards in der RFK Zielsetzung: • Entwicklung von Pflegestandards in der RFK Projekt Klinische Behandlungspfade Zielsetzung: • Entwicklung von standardisierten klinischen Behandlungspfaden für die Einrichtungen des Landeskrankenhauses (AöR) Projekt Systematisierung und Vereinheitlichung der Abläufe in den Laboratorien des Landeskrankenhauses (AöR) Zielsetzung: • Vereinheitlichung der Laborstandards in den Einrichtungen des Landeskrankenhauses (AöR) Seite 53 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Überregionale Projekte des Krankenhausträgers und Projekte der RheinhessenFachklinik Alzey Projekt zur Integrierten Versorgung Projekt Einheitliches Dekubitusmanagement der Rheinhessen-Fachklinik Alzey Projekt zur Verbesserung der organisatorischen Abläufe im KINZ Mainz Projekt Notfallmanagement in den Einrichtungen des Landeskrankenhauses (AöR) Projekt Ambulante Psychiatrische Versorgung Projekt Tagesstätte Bad Sobernheim Projekt Erweiterung Tagesstätte Bingen um den Psychosozialen Dienst (Frau Schuh) Projekt Umbau der Neurologie bezüglich des Aufnahmestützpunktes Projekt Sanierung Haus Nahetal Projekt Sanierung Personalwohnheim 2 Projekt Sanierung Haus Jakobsberg Projekt Dienstanweisung zur Thematik Mutter- , Unfallschutz, Unfallverhütung, Arbeitssicherheit, Hygiene Projekt Ehrenamtliche Herlferinnen in der Gerontopsychiatrie Projekt Zentralisierung des Finanz- und Rechnungswesens Projekt Zentrales Einkaufsmanagement Projekt Arbeitszeit in den Einrichtungen als Landeskrankenhaus (AöR) Projekt zur Verbesserung der organisatorischen Abläufe im KINZ Mainz Konzepterstellung für ehrenamtliche HelferInnen Konzeptionalisierungs- und Optimierungsworkshop Umgang mit Blutprodukten Verknüpfung arbeitserleichternder Angebote in den Einrichtungen des LKH (AöR) KIS - Einbindung von Pflegestandards D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seit 2004 hat die Rheinhessen-Fachklinik Alzey zwei Selbstbewertungen nach dem Manual der KTQ® vorbereitet und durchgeführt. In intensiver Zusammenarbeit der Qualitätsbeauftragten mit dem Referat Qualitätsmanagement, haben die Qualitätsbeauftragten der Rheinhessen-Fachklinik Alzey die Projektplanung und die, zwischen den Selbstbewertungen liegenden Optimierungsprojekte, erarbeitet und mit ihrem Seite 54 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Direktorium abgestimmt. Zum Start der KTQ®-Selbstbewertungen erfolgten umfassende Informationskampagne für alle Mitarbeiter. Durch eine Sonderausgabe der Mitarbeiterzeitschrift „Forum", Informationsveranstaltungen des Direktoriums und regelmäßigen Newslettern zum Stand der Entwicklungen im Qualitätsmanagement wurde der Durchdringungsgrad der Aktivitäten deutlich gesteigert. Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB VDie RheinhessenFachklinik Alzey nimmt freiwillig an der externen Qualitätssicherung „Schlaganfälle" des Landes Rheinland-Pfalz teil. Seite 55 von 56 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT RHEINHESSEN-FACHKLINIK ALZEY Teil E Anschriften der einzelnen Behandlungszentren Rheinhessen-Fachklinik Alzey Dautenheimer Landstraße 66 55232 Alzey Telefon: 06731 / 50 – 0 E-mail: [email protected] Kinderneurologisches Zentrum Mainz Hartmühlenweg 2-4 55122 Mainz Tel.: 06131 / 378-0 Fax: 06131 / 378-210 E-mail: [email protected] Rhein-Mosel-Fachklinik Andernach Vulkanstraße 58 56626 Andernach Telefon: 02632 / 407 – 0 E-mail: [email protected] Klinik Nette-Gut für Forensische Psychiatrie Am Nette-Gut 2 56575 Weißenthurm Telefon: 02637 / 911 – 0 E-mail: [email protected] Reha-Klinik Rheingrafenstein Bad Münster a. St.-Ebg Berlinerstraße 63 - 65 55585 Bad Münster am Stein-Ebernburg Telefon: 06708 / 620 – 0 E-mail: [email protected] Glantal-Klinik Meisenheim Liebfrauenbergstraße 55590 Meisenheim Telefon: 06753 / 910 –0 E-mail: [email protected] Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo® QB Seite 56 von 56