sehr geehrte patientin, sehr geehrter patient

SEHR GEEHRTE PATIENTIN,
SEHR GEEHRTER PATIENT,
wir möchten Ihnen die bestmögliche Behandlung zukommen
lassen. Das ist jedoch nur dann möglich, wenn wir Kenntnisse über
Ihren übrigen Gesundheitszustand, Ihre Vorerkrankungen und evtl.
Operationen haben.
Die nachfolgenden Angaben über Ihre Adresse, Telefonnummern etc. benötigen wir
dringend, um Sie schnell informieren zu können. Oft stimmt die auf Ihrer
Krankenversicherungskarte gespeicherte Adresse nicht mehr mit der aktuellen überein.
Wir bitten Sie um die Anfertigung eines Fotos für die elektronische Patientenkartei.
Dies hat zwei Gründe:
1. Vermeidung des Missbrauches der elektronischen Versichertenkarte.
2. Bei sehr häufig vorkommenden Vor- und Nachnamen (Schulze, Meyer, Müller) fällt
es uns bei der Durchsicht von Befunden manchmal schwer, diese sofort gedanklich
einer bestimmten Patientin / einem bestimmten Patienten zuzuordnen. Ein Foto in
der elektronischen Karteikarte ist uns dann eine wesentliche Hilfe und verbessert
und sichert Ihre Information und Ihre Behandlung. Verwechslungen von
Patientinnen/-ten werden noch unwahrscheinlicher.
Wenn Sie dennoch kein Foto in Ihrer Patientenakte wünschen, haben wir dafür natürlich
Verständnis.
Falls Sie einverstanden sind, so unterschreiben Sie bitte die Einverständniserklärung für
Befundanforderungen auf der letzten Seite.
Nachname:
_____________________ _________
Vorname:
_______________________________
Geburtsname bis: _______________________________
ehemaliger Name in Ehe bis: _______________________
PLZ/Ort: ________________________ Straße:
__________________________
Geburtsdatum: __________________
Telefon: __________________
Mobil:
__________________________
Fax:
E-Mail:
__________________________
__________________
o Ich bin mit einem Foto für die elektronische Patientenakte einverstanden.
o Ich wünsche kein Foto.
Sie wünschen die Betreuung in unserer Praxis durch:
o Dr. de Haan
o Frau Strasser
o beide Ärzte, so wie es sich anbietet
2
Beruf/Berufsausbildung: ______________________________________________
Alter: ____Jahre
Größe: _____cm Gewicht: _______kg
Name Ehemann/Partner:._______________ Vorname: ______________________
Geburtsdatum:____________
Beruf/Berufsausbildung:
Wer ist Ihre Hausärztin/ihr Hausarzt?
Wer ist Ihre bisherige Frauenärztin/Ihr Frauenarzt?:
Name:
Adresse (falls bekannt):
Straße:
Ort:
Telefonnummer:
Schwangerschaften insgesamt:
_______
Anzahl der Fehlgeburten:
_______
Anzahl der Schwangerschaftsabbrüche:
_______
Anzahl der Geburten:
_______
Erste Regelblutung im Alter von ________ Jahren.
1. Tag der letzten Regelblutung:_______________
Länge des Zyklus´ wenn Sie keine Antibabypille einnehmen – dies bedeutet Dauer vom 1.
Tag der Blutung bis zum letzten Tag ohne Blutung (bei vielen Frauen 28 Tage):
Gibt es bei Ihnen häufiger Situationen, in denen Sie den
Urin unkontrolliert verlieren?
o nein
o ja
Leiden Sie an sexuellen Problemen?
(Sie müssen diese Frage natürlich nicht beantworten)
o nein
o ja
Möchte Sie über diese Dinge reden?
o nein
o ja
Wurde bei Ihnen schon einmal ein Betäubungsverfahren
(Narkose, örtliche Betäubung) oder eine Operation
durchgeführt?
o nein
o ja
3
Art der OP:
Jahr der OP:
Art der Narkose, z. B.
In welchem Ort:
Vollnarkose / örtliche
Name des Krankenhauses: Betäubung:
Ergaben sich dabei Besonderheiten?
o nein
o ja
Falls ja, welche? _____________________________________________________
Haben Sie schon einmal eine Bluttransfusion bekommen?
o nein
o ja
Wenn ja, ergaben sich dabei Komplikationen?
o nein
o ja
1. Leiden oder litten Sie an einer der folgenden Krankheiten?

Herzerkrankungen
(z. B. Herzinfarkt, Angina pectoris, Herzfehler, Atemnot
beim Treppensteigen, Herzrhythmusstörungen)?
o nein
o ja
Falls ja, welche? _____________________________________________________
__________________________________________________________________

Kreislauf- und Gefäßerkrankungen
(z. B. Durchblutungsstörungen, zu hoher oder zu niedriger Blutdruck, Krampfadern, Thrombose, Embolie,
Schwindel)?
o nein
o ja
Falls ja, welche? _____________________________________________________
___________________________________________________________________________

Lungen- und Atemwegserkrankungen
(z. B. Tuberkulose, Lungenentzündung,
Asthma, chronische Bronchitis, )?
o nein
o ja
Falls ja, welche? _____________________________________________________
4

Lebererkrankungen
(z. B. Gelbsucht, Hepatitis, Leberverfettung)?
o nein
o ja
Falls ja, welche? _____________________________________________________

Nieren- und Harnwegserkrankungen
(z. B. Nieren-/Nierenbeckenentzündung,
Nieren-/Blasensteine)?
o nein
o ja
Falls ja, welche? _____________________________________________________

Erkrankungen des Verdauungstraktes
(z. B. Magenerkrankungen, Sodbrennen, Geschwüre,
Darmerkrankungen)?
o nein
o ja
Falls ja, welche? _____________________________________________________

Stoffwechselerkrankungen
(z. B. Zuckerkrankheit (Diabetes), Gicht zu hoher
Cholesterinspiegel)?
o nein
o ja
Falls ja, welche? _____________________________________________________

Leiden Sie unter Erkrankungen der Füße oder Zehen ?
(eingewachsene Zehennägel, Nagelbettentzündungen)
o nein
o ja
Falls ja, welche Erkrankung und wo? _____________________________________
__________________________________________________________________


Befinden Sie sich in Behandlung bei der Fußpflege
oder Podologie ?
o nein
o ja
Schilddrüsenerkrankungen
(z. B. Über- oder Unterfunktion)?
o nein
o ja
Falls ja, welche? _____________________________________________________

Augenerkrankungen
(z. B. grüner Star)?
o nein
o ja
Falls ja, welche? _____________________________________________________

Nervenleiden
(z. B. Epilepsie, Lähmungen)?
o nein
o ja
Falls ja, welche? _____________________________________________________
5

Gemütsleiden
(z. B. Depressionen)?
o nein
o ja
Falls ja, welche? _____________________________________________________

Erkrankungen des Skelettsystems
(z. B. Wirbelsäulenschäden, Gelenkerkrankungen)?
o nein
o ja
Falls ja, welche? _____________________________________________________

Muskelerkrankungen, -schwäche, Veranlagung zur
malignen Hyperthermie?
o nein
o ja
Falls ja, welche? _____________________________________________________

Bluterkrankungen
oder erhöhte Blutungsneigung (entstehen blaue Flecken
auch ohne besonderen Anlass, Neigung zu Nasenbluten)? o nein
o ja
Falls ja, welche? _____________________________________________________

Allergien/Überempfindlichkeitsreaktionen
(z. B. Heuschnupfen, Überempfindlichkeit gegen Nahrungsmittel, Medikamente, Pflaster, Tierfell, Latexhandschuhe)? o nein
o ja
Falls ja, welche? _____________________________________________________

Leiden Sie an einer Hauterkrankung?
o nein
o ja
Falls ja, welche? _____________________________________________________

Haben Sie in letzter Zeit Veränderungen der Haut beobachtet
(z.B. neu aufgefallene oder sich verändernde Leberflecke?
o nein
o ja
Falls ja, wo? ________________________________________________________

Sonstige, nicht aufgeführte Erkrankungen
(z. B. Erkrankungen des Immunsystems, Hirnhautentzündungen,
Tumorerkrankungen, Vergiftungen)?
o nein
o ja
Falls ja, bitte nähere Angaben: _________________________________________
___________________________________________________________________
6

Sonstige Besonderheiten
(z. B. Unfälle, schwere Verletzungen, besondere
berufliche Verhältnisse)?
o nein
o ja
Falls ja, bitte nähere Angaben: _________________________________________
___________________________________________________________________
2. Lebensgewohnheiten
Rauchen Sie regelmäßig?
Falls ja, wie viele pro Tag?
o nein
o ja
o nein
o ja
______
Trinken Sie regelmäßig Alkohol?
Falls ja, was und wie viel pro Tag? ______
Trinken Sie Kaffee?
o nein
Falls ja, wie viel Tassen pro Tag? _______
Diese Frage ist uns vor allem bei unseren Kinderwunschpatientinnen wichtig.
3. Erkrankungen in Ihrer Blutsverwandschaft
Leiden oder litten Blutsverwandte an einer oder mehreren der
oben aufgeführten Erkrankungen?
o nein
o ja
o ja
Falls ja, an welcher/welchen? ___________________________________________
4. Brust- Eierstocks- oder Bauchspeicheldrüsenkrebs in der Familie
o nein
o ja
Falls ja, wer und in welchem Alter erkrankt und falls verstorben, dann in welchem Alter
verstorben?
__________________________________________________________________
5. Verwandte mit Dickdarmkrebs?
o nein
o ja
Falls ja, wer und in welchem Alter erkrankt?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7
6. Bitte nennen Sie alle weiteren Krebserkrankungen in Ihrer Familie wer und in
welchem Alter erkrankt.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
o nein
o ja
Falls ja, geben Sie bitte die Namen der Medikamente an.
Am liebsten wäre uns ein aktueller maschinengeschriebener Medikamentenplan mit
Dosierungsangabe (können Sie auch anlässlich Ihres nächsten Termins nachreichen)
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8. Bisherige Untersuchungen:
Infektionen mit Chlamydien verursachen Eileiterverschlüsse. Jeder neue Sexualpartner
bedeutet ein Risiko für eine Chlamydieninfektion. Bis zum 25. Geburtstag haben
gesetzlich Versicherte einen Anspruch auf eine jährliche Testung auf Chlamydien.
Chlamydieninfektionen sind sehr häufig.
Wann war Ihr letzter Chlamydientest? _________________
Wenn Sie einen Chlamydientest nach dem 25. Geburtstag wünschen, sprechen Sie uns
an! (31,07 €)
Ist schon einmal eine Röntgenuntersuchung der Brüste durchgeführt worden?
Falls ja, wann und in welcher Praxis.
Radiologische Praxis in ______________________________
im Jahr: ________
Ist schon einmal eine Dickdarmspiegelung durchgeführt worden?
Falls ja wann und wo?
Gastroenterologische Praxis ______
in
____________
im Jahr: ________
Falls Sie 50 Jahre oder älter sind und noch keine Dickdarmspiegelung haben durchführen
lassen, wann und von welchem Arzt veranlasst war der letzte von den Krankenkassen
bezahlte Test auf Blut im Stuhl? Haben Sie schon einmal einen der besseren Teste auf
Vorstufen eines Dickdarmkarzinoms durchführen lassen? Diese Teste suchen nach
Substanzen aus dem Stoffwechsel von veränderten Zellen und sind deshalb früher und mit
größerer Sicherheit positiv (z. B. M2-PK-Test).
Letzter Test auf Blut im Stuhl
durch Praxis
________ in
______________ im Jahr: _______
8
Letzter Test auf Stoffwechselsubstanzen von Karzinomen oder Krebsvorstufen im Stuhl
durch Praxis
_______________ in
______________ im Jahr: _______
Falls Sie den M2-PK-Test für sich und oder Ihre Angehörigen wünschen, so sprechen sie
uns bitte an (28,35€).
9. Weiteres:
Tragen Sie ein Hörgerät?
o nein
o ja
Tragen Sie Kontaktlinsen?
o nein
o ja
Tragen Sie herausnehmbaren Zahnersatz?
o nein
o ja
Falls Sie dazu bereit sind, beschreiben Sie bitte mit nur wenigen Worten den Grund für
Ihren heutigen Besuch in unserer Praxis.
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Bitte füllen Sie die anhängende Einverständniserklärung zur Anforderung von Befunden
aus Krankenhäusern oder von anderen Ärzten zur Vervollständigung Ihrer Krankenakte
aus.
Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit genommen haben!!!
Ihr Praxisteam
Word – Aktuelle BroschüreAnamnese – Anamnese
Aktualisierung 2015
9
EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG
ENTBINDUNG VON DER
SCHWEIGEPFLICHT
Betr.:
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit erkläre ich, dass Sie der Gemeinschaftspraxis Dr. med. Hendrik de Haan und Frau
Aurora Strasser alle über mich vorliegenden Unterlagen zur Verfügung stellen dürfen.
Diese Einverständniserklärung gilt bis auf Widerruf.
___________________________
Erpensen/Fassberg/Meinersen, den
______________
Unterschrift
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